COMPLICATIILE MENINGITELOR BACTERIENE

• Complicatiile meningitelor bacteriene sunt printre cele mai grave datorita apropierii strinse dintre procesul supurativ meningeal si parenchimul cerebral.

• In cazurile diagnosticate si tratate cu intirziere ,in care se realizeaza o meningoencefalita,complicatiile sunt mai severe si persistente,conducid la sechele neuropsihice.

• Pacientii tratati prompt si corect au o evolutie favorabila ,complicatiile fiind exceptionale.

ABCESUL CEREBRAL

DEFINITIEAbcesul cerebral este un proces supurativ focal in interiorul parenchimului cerebral, cu diverse patogeneze si etiologii.

• Este o complicatie rara a meningitei bacteriene.• Adesea diagnosticul este dificil,mai ales la nou

nascuti,deoarece semnele si simptomele sunt frecvent fruste si manifestarile clinice pot fi modificate de antibioterapia initiata in tratamentul meningitei.

• Trebuie suspectata cind un copil cu meningita bacteriana prezinta:

*semne neurologice de focar*febra persistenta neexplicata*semne de HIC• Copilul mic poate fi aproape asimptomatic sau prezinta

doar cresterea perimetrului cranian cu bombarea fontanelei anterioare fara semne de focar.

ETIOLOGIA• Aproximativ 50%cazuri-Streptococcus milleri(date

recente)• Date mai vechi-cocii G+ (Streptococcus pneumonie,

Streptococcus viridans…)• Alti agenti patogeni: *bacteriile anaerobe-Bacteroides,Actinomices..) *G- E.coli,H.influenzae,P.aeruginosa,Proteus.)• Consecinta a meningitelor bacteriene.• Paraziti,la imunodeprimati..• Majoritatea - infectii mixte.• 20 - 30 % nu se izoleaza nici un agent.

FIZIOPATOLOGIE• De obicei abcesele cerebrale apar in relatie cu un focar

de infectie din vecinatate.*se face prin doua mecanisme:

- extinderea directa printr-o zona de osteita sau osteomielita asociata- diseminarea tromboflebitica retrograda prin venele diploice sau emisare in compartimentul intracranian.

• Focarele de infectie situate la distanta pot determina si ele abcese cerebrale prin diseminarea germenilor pe cale hematogena.

• Interventiile neurochirurgicale se pot si ele complica cu abcese

• Nou-nascutii care au dezvoltat o meningita cu germeni Gram-negativi, mai ales cu Citrobacter sau Proteus au un potential ridicat de a prezenta si un abces cerebral .

• Anatomopatologic: abcesele cerebrale urmeaza patru stadii evolutive:

1. Stadiul de cerebrita precoce se concretizeaza in primele 3 zile de evolutie a abcesului. In acest stadiu, abcesul cerebral are cinci zone distincte: centrul necrotic, granita inflamatorie, capsula de colagen, zona de neovascularizatie si zona de glioza reactiva si edem cerebral.

2. Stadiul de cerebrita tardiva se concretizeaza intre zilele 4-9 de evolutie a abcesului. Cele 5 zone vor continua sa se dezvolte.

3. Stadiul de incapsulare precoce incepe din ziua 9 si dureaza pana in ziua 13 de evolutie. Si in acest caz cele cinci zone isi vor continua dezvoltarea.

4. Stadiul de incapsulare tardiva se dezvolta dupa ziua 14 de evolutie.

• CLASIFICAREAEtiopatogenetic1.Adiacente-secundare unui proces infectios din

vecinatate: rinogene,otogene,odontogene,secundare altor procese infectioase.

2.Metastatice-secundare focarelor situate la distanta,insamintare pe cale sanguina:de cauzapleuropulmonara,cianogene s.a.

3.Posttraumatice4.De origine necunoscuta

• Morfopatologic:1.Unice,forma regulata si marime variabila.2.Multiloculare,contur neregulat cu septuri

multiple3.Multiple,perfect izolate,la distanta unele de

altele,in numar mare,(metastatice)• Bacteriologic:1.Monomicrobiene(strept.staf.auriu)2.Polimicrobiene(2-4 germeni) G+ si G-3.Cu germeni neidentificati 4. Cu culturi sterile.

TABLOUL CLINIC• Debutul e variat,depinde de:-sediul abcesului-numarul abceselor-etiopatogenie-forma evolutiva-virsta-virulenta microbilor-tratamentele anterioare cu antibioticeLa copii abcesele debuteaza cu febra.Majoritatea debuteaza prin semne de HIC:*subiectiv-cefalee periodica cu greturi,voma*obiectiv-edem sau staza papilara la fundoscopie,marirea

presiunii LCR.*HIC des se asociaza cu un sindrom meningeal

• Perioada de stare3 sindroame cunoscute sub numele de triada

Bergman1. Sindrom infectios(semne generale si de

focar,febra L>,VSH>)2.Sindrom HTI(cefalee,voma,modificalri la fundul de

ochi)3.Sindrom neurologic de localizare.

Diagnostic de laborator• Hemoleucograma - leucocitoza moderata, viteza de

sedimentare a hematiilor (VSH) este crescuta, iar hemoculturile sunt pozitive la mai putin de 10% din pacienti.

• Electroenctroencefalograma este utila in identificarea focarului

• Computer tomografia (CT) si rezonanta magnetica (IRM) cu contrast, sunt investigatii imagistice de electie.

• Radiografia toracica simpla este necesara pentru a exclude un eventual focar de infectie pulmonar.

• Analiza lichidului cefalorahidian

Tratament• Antibioterapia se administreaza in functie de focarul

infectios care este responsabil de producerea abcesului.(Penicilina)

• Cand abcesul este determinat de anaerobi, se introduce in terapie metronidazol.

• Abcesul cerebral unic, in functie de marime, poate fi operat deschis sau aspirat stereotaxic printr-un mic orificiu in craniu.

• In prezenta unui sindrom de hipertensiune intracraniana sever se administreaza ca tratament adjuvant steroizi, manitol si se efectueaza hiperventilatie. Tot ca tratament adjuvant se administreaza anticonvulsivante pentru prevenirea crizelor convulsive.

PROGNOSTICUL• Prognosticul mai este in relatie cu numarul

abceselor, sediul, forma lor si asocierea cu alte afectiuni. Rata mortalitatii a scazut foarte mult prin introducerea tehnicii CT care depisteaza precoce abcesul si eventualele focare infectioase de vecinatate si nu numai.

• Astazi mortalitatea in abcesul cerebral se mentine sub 10%.

• Se mentine insa la o cota destul de ridicata frecventa sechelelor neurologice, cam jumatate din pacienti fiind afectati. De asemenea, crizele convulsive tardive sunt intalnite la majoritatea pacientilor dupa indepartarea abceselor.

Abcesul cerebral

EMPIEMUL

EMPIEMUL• reprezinta o acumulare de puroi intr-o cavitate naturala din

organism. • Empiemul subdural este o colectie de puroi in spatiul dintre

dura mater si arahnoida. Majoritatea empiemelor cerebrale (95%) sunt situate la nivelul creierului, mai ales in zona lobului frontal.

• Restul empiemelor de 5% sunt localizate la nivelul maduvei spinarii.

• Actualmente mortalitatea a scazut intre 10-20%. • Se produce in aproximativ 1% din cazurile de meningita

purulenta.• Se suspecta in caz de persistenta a unei stari septice

+semne de HIC.• La copilulu mic,pot fi sugestive cresterea rapida a

perimetrului cranian cu bombarea fontanelei anterioare

Etiologie • Cei mai frecventi agenti patogeni responsabili de aparitia

empiemului subdural sunt streptococii aerobi si anaerobi. • Restul empiemelor sunt date de stafilococi, bacili Gram-

negativi aerobi si anaerobi.• In cazuri mai rare - Streptococcus pneumoniae sau

Haemophilus influenzae.• Alti agenti etiologici rari: unele tulpini de Salmonella, Neisseria

meningitidis, Campylobacter fetus, tulpini de Pasteurella si de Actinomices.

• In meningita cei mai frecventi agenti etiologici responsabili de empiem subdural sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Neisseria meningitidis.

• Meningita bacteriana determina foarte rar un empiem si poate urma unui revarsat subdural initial steril.

CLASIFICAREA• ETIOPATOGENETICA:1. Prin inoculare directa -posoperator,dupa

drenarea spontanain sp.subdural…2.Adiacente- dupa sinusite,otomastoiditelor…3.Metastatice-dupa abcese pulmonare,empieme

pulmonare,in septicemii…

Manifestari clinice• Semnele si simptomele sunt in relatie cu

prezenta unei hipertensiuni intracraniene, iritatia meningeala si a inflamatiei corticale focale.

• La aceste semne si simptome se adauga si acelea ale afectiunii determinante (sinuzita, otita, otomastoidita) .

• Pacientul se prezinta la medic cel mai adesea cu febra 38-39C, cefalee, confuzie, stupoare, hemipareza sau hemiplegie, greata si varsaturi, ambliopie (slabirea vederii cauzate de leziuni ale mediilor transparente)

• La anamneza se observa ca pacientul a prezentat in antecedente un episod recent de sinuzita, otita, mastoidita, meningita, abces intracranian sau infectie pulmonara.

• Manifestarile neurologice de focar apar in 1-2 zile de la debutul tabloului clinic, mai frecvent intalnindu-se hemipareza sau hemiplegia. In cazul empiemului care se dezvolta in jurul coasei creierului se intalnesc pareze si contracturi ale membrului inferior de aceeasi parte cu empiemul.

• La sugari, empiemul se insoteste de o bombare evidenta a fontanelei anterioare.

• examenul clinic se constata meningism si semne de iritatie meningeala la majoritatea pacientilor (redoarea cefei, semnul Kernig si semnul Brudzinski pozitiv), edem papilar la examenul fundului de ochi, paralizie de nerv III, IV sau VI, hemianopsie homolaterala. La jumatate din pacienti se intalnesc crize convulsive focale sau generalizate.

Diagnosticul• Hemoleucograma -leucocitoza a sangelui periferic.

VSH-ul (viteza de sedimentare a hematiilor) este crescut. Este indicat sa se faca hemoculturi pentru organismele aerobe sau anaerobe.

• Examinarea lichidului cefalorahidian in empiem ne arata: pleiocitoza moderata cu neutrofilie, concentratia proteinelor peste 100mg/dl, concentratia glucozei <40mg/dl. Doar daca se suspicioneaza coexistenta unei meningite se poate incerca o punctie lombara.

• Din punct de vedere imagistic, radiografia simpla de craniu poate pune in evidenta o sinuzita sau o mastoidita daca ele exista.

• Explorarea imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (IRM) este metoda imagistica de electie si este superioara computer-tomografiei (CT), deoarece ofera o mai mare claritate detaliilor morfologice si poate detecta empiemele care nu apar la CT. De asemenea, IRM poate sa faca diferenta intre empiemul subdural si abcesul epidural. Pentru identificarea sinuzitelor si otitelor, CT este superioara IRM in imagistica sistemului osos.

• Daca fontanela anterioara e deschisa se face transiluminarea-o difuziune luminoasa imporanta sugereaza prezenta unei colectii lichidiene subiacente.

• Tomodensitometria –pentru a confirma.

• Empiemul subdural reprezinta o urgenta chirurgicala.• Antibioterapia de urgenta care se administreaza pacientului

imediat dupa internare trebuie orientata in functie de sursa de infectie suspicionata. Antibioterapia se administreaza atat pre cat si postoperator. Antibioterapia empirica include penicilina G si/sau metronidazol.

• Tratamentul medical trebuie insotit neaparat de cel chirurgical. Se fac gauri de trepan urmate de drenajul spatiului subdural. Se fac culturi din materialul purulent extras, folositoare pentru o antibioterapie tintita.

• Ca si tratament adjuvant, se administreaza anticonvulsivante ca fenobarbital pentru tratarea sau prevenirea crizelor convulsive. Presiunea intracraniana crescuta trebuie de asemenea controlata prin utilizarea preoperatorie a manitolului, dexametazonei si hiperventilatiei.

• Prognostic

Mortalitatea este cuprinsa intre 15 si 20%. Sechelele neurologice ca hemipareza sau afaziile invalidante se intalnesc la mai putin de un sfert din pacienti. O parte din bolnavi mai prezinta crize convulsive si dupa tratamentul empiemului. Coma la momentul internarii, initierea intarziata a terapiei antimicrobiene si varsta mai mica de 10 ani a pacientului intuneca prognosticul. Prognosticul este mult mai favorabil daca tratamentul empiric se initiaza precoce, se intervine rapid neurochirurgical si daca starea de constienta nu este puternic alterata.

INFARCTUL CEREBRALDEFINITIE• Reprezinta o necroza focala datorata

ischemiei complete sau prelungite a tesutului cerebral.

• reprezintă a treia cauză de mortalitate după afecţiunile cardiace şi boala neoplazică şi prima cauză în rîndul bolilor neurologice.

CAUZELETromboza.

1. Ateroscleroza 2. Vasculitele : - colagenozele vasculare-arterita temporala,poliarterita

nodoasa,granulomatoza Wegener,arte 535d36f ritaTakayasu. - meningitele,micotice,bacteriene,zosteriene.

3. Disectiile carotidiene,vertebrale. 4. Bolile hematologice - policitemia,trombocitoza,coagularea intravasculara

diseminata,purpura trombocitara trombocitopenica.5. Altele:cocaina,anfetamine,boala Moyamoya,displazia fibromusculara,boala

Binswanger.

Embolia

Cauze diverse : stare de hipercoagulabilitate in cancer,administrare de contraceptive,deshidratare,infectii pericraniene.

Principalele semne ale infarctului• slabiciunea sau amortela a bratului sau piciorului,

pe o anumita parte a corpului, • pierderea brusca a vederii sau vederea dubla ,• tulburari de intelegere si exprimare a limbajului,

instalarea brusca a unei stari puternice de ameteala, pierderea echilibrului si durere puternica de cap, greturi,

• dificultate in coordonarea miscarilor, somnolenta inexplicabila, tulburari bruste de memorie, convulsii, stare de inconstienta.

• Simptomele depind de localizarea AVC si extinderea zonei afectate. Simptomele AVC pot progresa rapid sau treptat. Uneori aceste semne sunt de scurta durata.

Fereastra terapeutica , este cosiderata a fi de 6 ore -reprezinta intervalul de timp in care leziunile cerebrale post-

infarct pot fi minimalizate prin restabilirea fluxului sanguin folosindu-

se tromboliza.•activator tisular de plasminogen•Anticoagulante•Antiagregante.

Infarcte cerebrale(arterite)

VENTRICULITA• Proces inflamator al ventriculilor creerului.• Sinonime:Ependimita, Encefalita purulenta

periventriculara.• 1853 Pirogov si Хольбеком in 1911 primii au

descris ventriculita drept complicatie a ranii prin arma de foc.

CLASIFICAREA

• Ventriculita primara -apare ca rezultat al inocularii agentilor patogeni in ventricoli in urma traumatismelor,plagilor prin arma de foc

• Ventriculita secundara- se dezvolta pe baza unor focare deja existente:meningita,eruperea abcesului cerebral,encefalita purulenta

TABLOUL CLINIC

• Cefalee• Voma repetata• Febra inalta• Tahicardie• Convulsii tonico clonice• Semne meningiene+• Dereglari de constienta• Se asociaza modificari respiratorii si

cardiovasculare

DIAGNOSTICUL

• TC-densitatea lichidului din ventricoli se mareste mai mult de 30 unitati

• LCR-proteine 18-20 %,tulbure+toate elementele celulare caracteristice pentru meningita.

TRATAMENTUL

• Antibioticoterapie cu spectru larg de actiune• Dupa obtinerea rezultatelor insamintarilor-

tratament tintit• Tratament chirurgical-drenarea ambilor

ventricoli si lavaj cu solutie izotonica cu antibiotice 5-9 zile.

• Punctia unica cu lavaj nu este efectiva