chestionar_LAZARUS

14
 FIŞĂ DE CUNOAŞTERE Chestionar multimodal al istoriei vieţii (ARNOLD LAZARUS) Scopul acestui chestionar este obţinerea unui cadru comprehensiv / cuprinzător asupra  problemelor dvs. pentru a oferi posibilitatea unei abordări mai directe a acestora. Completând acest chest ion ar cât mai sin ce r şi de tal iat , veţ i facili ta proce sul de cun oaş ter e. Sun teţ i rugaţi să completaţi răspunsurile la aceste întrebări de rutină în loc să folosiţi timpul real de consultaţie.Este de înţeles dacă vă preocupă ce se întâmplă cu informaţiile despre dvs.,pentru că multe sau aproape toate aceste informaţii sunt în cel mai înalt grad personale. Aceste fişe sunt strict confidenţiale. Nici o altă persoană nu are acces la aceste fişe fără permisiunrea dvs . Dacă nu doriţi să răspundeţi la unele întrebări, vă rugăm să scrieţi :,, nu doresc să răspund”. I. Informaţii generale  Nume:_________________________________________________ Adresă:________________________________________________  Numere de telefon: ____ Vârsta: Ocupaţia: Sex: De cine aţi fost trimis:__________ __ ____________________________________  Statutul marital (încercuiţi) :___________ _______ Singur Logodit Căsătorit Separat Divorţat Văduv Recăsătorit (de câte ori)_________ Trăiesc (locuiesc) împreună cu cineva_____ ____________ Locuiesc în : casă, hotel, cameră,apartament Data completării_____ ______ II . De scrie re a pro blemelor prezentate Descrieţi cu cuvintele dumneavoastră problemele dvs. principale: Pe scala de mai jos apreciaţi severitatea problemei ( problemelor) dvs.: Uşor moderat foarte severe extrem de severe total invalidante supărătoare supărătoare

Transcript of chestionar_LAZARUS

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 1/14

FIŞĂ DE CUNOAŞTEREChestionar multimodal al istoriei vieţii

(ARNOLD LAZARUS)

Scopul acestui chestionar este obţinerea unui cadru comprehensiv / cuprinzător asupra problemelor dvs. pentru a oferi posibilitatea unei abordări mai directe a acestora. Completând acestchestionar cât mai sincer şi detaliat, veţi facilita procesul de cunoaştere. Sunteţi rugaţi săcompletaţi răspunsurile la aceste întrebări de rutină în loc să folosiţi timpul real de consultaţie.Estede înţeles dacă vă preocupă ce se întâmplă cu informaţiile despre dvs.,pentru că multe sau aproapetoate aceste informaţii sunt în cel mai înalt grad personale. Aceste fişe sunt strict confidenţiale.

Nici o altă persoană nu are acces la aceste fişe fără permisiunrea dvs. Dacă nu doriţi sărăspundeţi la unele întrebări, vă rugăm să scrieţi :,, nu doresc să răspund”.

I. Informaţii generale Nume:_________________________________________________ Adresă:________________________________________________ 

 Numere de telefon: ______________________________________ Vârsta: Ocupaţia: Sex:De cine aţi fost trimis:___________________________________ 

____________________________________  Statutul marital (încercuiţi) :______________________________ 

Singur Logodit CăsătoritSeparat Divorţat VăduvRecăsătorit (de câte ori)_________ Trăiesc (locuiesc) împreună cu cineva____________________________ Locuiesc în : casă, hotel, cameră,apartament

Data completării______________________ 

II. Descrierea problemelor prezentateDescrieţi cu cuvintele dumneavoastră problemele dvs. principale:

Pe scala de mai jos apreciaţi severitatea problemei ( problemelor) dvs.:

Uşor moderat foarte severe extrem de severe total invalidantesupărătoare supărătoare

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 2/14

Când au început probleme dvs.? ( oferiţi date)

Vă rugăm descrieţi evenimentele semnificative care au avut loc atunci sau au avut locîncepând de atunci, care ar putea fi legate de apariţia sau menţinerea problemelor dvs.

Ce soluţii la probleme s-au dovedit mai utile? _____________________________________ _________________________________________________________________________ 

 _ _________________________________________________________________________ 

 _ _________________________________________________________________________ 

 _ Aţi mai primit asistenţă psihologică pentru problemele dvs. ? Dacă da, vă rugăm

specificaţi numele specialistului, tipul intervenţiei, durata şi rezultatele :__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 

 

III. Istorie personală şi socialăData naşterii________________locul naşterii___________________________ Fraţii: numărul fraţilor________vârsta fraţilor___________________________ 

Numărul surorilor_______vârsta surorilor_________________________ Tatăl: în viaţă________vîrsta actuală_______________ 

Ocupaţia__________________starea de sănătate___________________________ Decedat________la ce vârsta _____data decesului___________________________ 

Ce vârsă aveaţi atunci?______________________ Cauza morţii__________________________________________________________ Mama : în viaţă________vîrsta actuală_______________ 

Ocupaţia__________________starea de sănătate__________________________ Decedată________la ce vârsta _____ data decesului__________________________ Ce vârsă aveaţi atunci?______________________ Cauza morţii__________________________________________________________ 

Religia :în copilărie_____________________la maturitate_________________________ Educaţia : (care este ultimul nivel absolvit)_______________________________________ Puncte forte şi puncte slabe în şcoală :

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 3/14

 Subliniaţi ceea ce se potriveşte copilăriei / adolescenţei dvs. :

Copilărie fericită probleme medicaleCopilărie nefericită probleme şcolare

Probleme legale probleme familialeProbleme educaţionale convingeri religioase puterniceProbleme comportamentale abuz de drogAbuz de alcool altele_______________________________ 

Ce fel de muncă desfăşuraţi acum?( ocupaţia)____________________________________ Locul____________________________________________________________________ 

Ce fel de slujbe aţi avut în trecut ?______________________________________________ Munca actuală vă satisface ? dacă nu, vă rugăm să explicaţi

Care este venitul lunar al familiei ?_____________________________________________ Care sunt cheltuielile pentru existenţă ?_________________________________________ Care au fost abilităţile dvs. în trecut ?___________________________________________ 

Care sunt abilităţile dvs. actuale?______________________________________________ 

Care este înălţimea dvs.?__________Care este greutatea dvs.?____________________ 

Aţi mai fost spitalizat pentru probleme psihiatrice?Da ( detalii)______________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  Nu

Aveţi medic de familie ?Da ( nume, nr. de telefon)___________________________________________ Nu

Aţi avut tentative suicidare ?Da(detalii context, consecinţe)_______________________________________ 

 _________________________________________________________________________  Nu

Suferă cineva din familia dvs. de : alcoolism_____________________________________ depresie______________________________________ epilepsie______________________________________ 

orice altceva care poate fi considerat ,, tulburare mentală “? _________________________  _________________________________________________________________________ A avut / comis vreo rudă tentativa de suicid ?_____________________________________ A avut / are vreo rudă probleme cu legea?_______________________________________ 

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 4/14

Analiza, pe modalităţi, a problemelor dvs. actuale

Secţiunea următoare este concepută pentru a vă ajuta să vă descrieţi problemele curente îndetaliu şi pentru a le identifica pe cele care ar putea trece neobservate. Aceasta ne va permite săconcepem un program de asistare cuprinzător şi adaptat nevoilor dvs. specifice.

1. ComportamentSubliniaţi fiecare din comportamentele următoare care vă caracterizează :

Supraalimentaţie retragereConsum de droguri ticuri nervoaseVomă dificultăţi de concentrareComportament ciudat tulburări de somnConsum prea mare de băutură evitare fobicăMuncă prea multă / grea incapacitate de a desfăşura un anumitAmânare tip de muncă( mutări frecvente )

Reacţii impulsive insomniePierderea controlului leneAsumare a prea multor riscuri probleme de alimentaţieTentative suicidare comportament agresivCompromisuri plânsFumatIzbucniri de furie ( ieşit din sărite)

Există comportamente, acţiuni sau obiceiuri pe care aţi dori să le schimbaţi ?____________  ________________________________________________________________________ 

Care sunt talentele/ aptitudinile/ abilităţile cu care vă mândriţi ? _____________________  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ Ce aţi vrea să faceţi mai mult?________________________________________________ Ce aţi vrea să faceţi mai puţin ?_______________________________________________ Ce aţi vrea să începeţi să faceţi ?______________________________________________ 

 ________________________________________________________________________ Ce aţi vrea să încetaţi să mai faceţi ? ___________________________________________ 

 _________________________________________________________________________ Cum vă petreceţi timpul liber ?________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ În compania cui ?(detalii anturaj) _____________________________________________ 

 _________________________________________________________________________ Vă menţineţi ocupat în mod compulsiv făcând un şir nesfârşit de activităţinesemnificative ?

 _________________________________________________________________________  ___________________________________________________________ 

2. SentimenteSubliniaţi fiecare din sentimentele următoare care vi se potrivesc ( pe care le resimţiţi)

adesea :

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 5/14

furios energic plin de speranţă mulţumit  plictisit invidios relaxat stimulatsupărat vinovat gelos optimistdeprimat fericit nefericit tensionatanxios conflictual trist altele

temător plin de regrete fără odihnă  panicat lipsit de speranţă singur 

Listaţi principalele frici/ temeri ale dvs. :

1._______________________________________________________ 2._______________________________________________________ 3._______________________________________________________ 4._______________________________________________________ 5._______________________________________________________ 

Care sunt sentimentele pe care le încercaţi cel mai des ?____________________________  _________________________________________________________________________ Ce sentimente / emoţii aţi vrea să trăiţi mai puţin des ?_____________________________ 

 _________________________________________________________________________ Enumeraţi câteva din sentimentele/ emoţiile pozitive pe care le-aţi trăit de curând ?_______ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

Când sunteţi cel mai adesea pe cale să vă pierdeţi controlul asupra sentimentelor /emoţiilor dvs. ?____________________________________________________________ Descrieţi o situaţie semnificativă pentru acest lucru _______________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

Descrieţi situaţiile care vă fac să vă simţiţi calm, relaxat ___________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

Vă rugăm să completaţi :

Dacă v-aş spune ce simt acum ________________________________________________ Unul din lucrurile de care mă simt mândru este ___________________________________ Unul din lucrurile de care mă simt vinovat este ___________________________________ Sunt cel mai fericit când_____________________________________________________ Unul din lucrurile care mă supără cel mai tare este ________________________________ Dacă nu mi-ar fi teamă să fiu eu însumi, aş putea să _______________________________ Dacă mă supăr pe tine _______________________________________________________ 

Ce fel de lucruri recreative sau hobby-uri vă fac plăcere, vă relaxează ? _______________ 

 ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 6/14

Aveţi dificultăţi să vă relaxaţi / odihniţi / distraţi în weekend-uri şi vacanţe ? Dacă da, vărugăm să explicaţi_________________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

3. Senzaţii fiziceSubliniaţi senzaţiile pe care le resimţiţi adesea :

Dureri de cap deranj stomacal probleme de pieleAmeţeală ticuri gura uscatăPalpitaţii oboseală mâncărimi sau arsuri de pieleSpasme musculare contracţii musculare dureri de pieptTensiune dureri de spate bătăi rapide de inimăTulburări sexuale tremurături neplăcerea de a fi atins

Incapacitate de relaxare momente de leşin/slăbiciuneTulburări intestinale zgomote auzite transpiraţie excesivăFurnicături ochi apoşi tulburări de vedereŢiuituri în urechi probleme de auz amorţeală

4. Imagini

Subliniaţi fiecare din elementele care vă caracterizează :

Imagini sexuale plăcute imagini sexuale neplăcuteImagini de neajutorare imagini de singurătate imagini de a fi iubitImagini agresive imagini de seducţie

Verificaţi care din următoarele vi se potrivesc :Mă văd pe mine însumi ( mă imaginez) ca:

Fiind lovit fiind bârfit fiind ridiculizat  Neputând să fac faţă lovind pe alţii făcând promisiuniAvând succes fiind responsabil altele________________ Pierzându-mi controlul eşuând _____________________ Fiind urmărit fiind prins în cursă

Ce imagine vă vine în minte cel mai des ? _______________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

Descrieţi o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte plăcută ___________________  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ Descrieţi o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte neplăcută _________________ 

 ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 7/14

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ Descrieţi imaginea dvs.despre un loc complet sigur ________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

5. Gânduri  Subliniaţi fiecare din următoarele gânduri care vi se potrivesc:

- Sunt lipsit de valoare, un nimeni, inutil şi/ sau nedemn de a fi iubit- Sunt neatrăgător, incompetent, stupid şi/ sau indezirabil- Sunt rău, nebun, degenerat şi/ sau deviant- Viaţa este goală, un pustiu, nu este nimic spre care să cauţi să te îndrepţi ( în viitor)

- Fac prea multe greşeli, nu fac nimic corect, bine

  Subliniaţi fiecare din următoarele cuvinte pe care le-aţi putea utiliza pentru a vădescrie:

Inteligent degenerat incompetentÎncrezător moral cu gânduri oribileMeritoriu (valoros) atent conflictualAmbiţios un deviant cu dificultăţi de concentrareSensibil neatrăgător cu probleme de memorieLoial nedemn de a fi iubit atrăgător De încredere inadecvat nu pot lua deciziiPlin de regrete confuz cu idei suicidareLipsit de valoare urât perseverentUn nimeni prost încăpăţânatInutil stupid bun simţ al umoruluiRău naiv muncitor 

  Nebun onest

Care consideraţi că este cel mai iraţional gând (idei pe care le aveţi)? ________________  ________________________________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________ Sunteţi deranjat de gânduri care revin mereu ? ___________________________________  ________________________________________________________________________ 

Pentru fiecare din itemii următori, vă rugăm încercuiţi numărul care reflectă cel mai fidelopiniile dvs. :

1.dezacord 2.dezacord 3. neutru 4. acord 5. acord  puternic

a) Ar trebui să nu fac greşeli a) 1. 2. 3. 4. 5.

  b) Trebuie să fiu bun în tot ce fac b) 1. 2. 3. 4. 5.c) Când nu ştiu, ar trebui să pretind că ştiu c) 1. 2. 3. 4. 5.

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 8/14

d) Ar trebui să nu dezvălui informaţii personale d) 1. 2. 3. 4. 5.e) Sunt o victimă a circumstanţelor e) 1. 2. 3. 4. 5.f) Viaţa mea este controlată de forţe exterioare f) 1. 2. 3. 4. 5.g) Alţi oameni sunt mai fericiţi decât mine g) 1. 2. 3. 4. 5.h) Este foarte important să-i mulţumeşti pe ceilalţi h) 1. 2. 3. 4. 5.

i) Joacă singur; nu-ţi asuma nici un fel de riscuri i) 1. 2. 3. 4. 5.  j) Nu merit să fiu fericit j) 1. 2. 3. 4. 5.k) Dacă îmi ignor problemele, ele vor dispărea k) 1. 2. 3. 4. 5.l) Este responsabilitatea mea să-i fac pe ceilalţi oameni fericiţi l) 1. 2. 3. 4. 5.m) Trebuie să tind/ să mă străduiesc spre perfecţiune m) 1. 2. 3. 4. 5.n) La bază sunt două moduri de a face lucrurile : modul bun n) 1. 2. 3. 4. 5.corect şi modul prost, greşit

Vă rugăm să completaţi următoarele :

Sunt o persoană care _______________________________________________________ Toată viaţa mea ___________________________________________________________ Încă de când eram copil _____________________________________________________ Este greu pentru mine să admit _______________________________________________ Unul din lucrurile pe care nu le pot ierta este ____________________________________ Când îţi faci probleme ______________________________________________________ Lucrul rău când creşti mare este _______________________________________________ Unul din modurile în care aş putea să mă ajut , dar nu o fac este ______________________ 

 _________________________________________________________________________ 

6. Relaţiile interpersonale

A. Familia de origine1. Dacă nu aţi fost crescut de părinţi, cine v-a crescut şi între ce ani ?

 ______________________________________________________________________________ 2. Daţi o descriere a personalităţii tatălui ( sau a substitutului tatălui) şi a atitudinii

lui ( prezente şi trecute) faţă de dvs. __________________________________  ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________ 

3. Daţi o descriere a personalităţii mamei ( sau a substitutei mamei ) şi a atitudiniiei ( prezente şi trecute) faţă de dvs. __________________________________  ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________ 

4. În ce moduri aţi fost disciplinat ( pedepsit) de părinţi când eraţi copil ? _______________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________ 

5. Relataţi o impresie asupra atmosferei casei dvs. ( casa în care aţi crescut).Menţionaţi starea de compatibilitate dintre părinţi şi dintre părinţi şi copii. ___________________ 

 _______________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________ 

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 9/14

 _______________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________ 

6. Puteaţi să aveţi încredere/ să vă confesaţi părinţilor dvs. ? _______________________________________________________________________________ 

7. Vă înţelegeau părinţii dvs. ? ________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 8. În fond, v-aţi simţit iubit şi respectat de părinţi ?

 ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________ 

9. Dacă aveţi un părinte vitreg, precizaţi vârsta la care părintele s-a recăsătorit ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________ 

10. S-a amestecat vreodată cineva ( părinţi, rude, prieteni) în mariajul sau munca

dvs., etc. ? _____________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________ 

11. Care sunt cei mai apropiaţi oameni din viaţa dvs. ? ______________________  _______________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________ 

B. Prietenii1. Vă faceţi prietenii cu uşurinţă________________________________________ 2. Îi păstraţi ?_______________________________________________________ 3. Aţi fost vreodată terorizat sau ironizat dur ?____________________________ 4. Descrieţi o relaţie care vă oferă:

Bucurie __________________________________________________________________  __________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ Supărare

 ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________ 

5. Notaţi măsura în care vă simţiţi în general confortabil şi relaxat în situaţiilesociale ( încercuiţi) :

Foarte relaxat relativ confortabil relativ inconfortabil foarte anxios

6. În general, vă exprimaţi sentimentele, opiniile sau dorinţele într-un mod deschisşi adecvat ?_______________________________________________________ 

Descrieţi indivizii faţă de care ( sau întrebările în care ) aveţi dificultăţi să fiţiasertivi. ____________________________________________________________ 

 __________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 10/14

 __________________________________________________________________ 7. Aveţi unul sau mai mulţi prieteni cu care să vă simţiţi confortabil, să vă

împărtăşiţi cele mai intime gânduri sau sentimente ? ________________________________________________________________ 

 ________________________________________________________________ 

C. Mariaj1. De cât timp vă cunoşteaţi soţia / soţul înainte de a vă logodi ?

 __________________________________________________________________ 2. Cât timp aţi fost căsătorit ? _________________________________________ 3. De cât timp sunteţi căsătorit ? _______________________________________ 4. Care este vârsta soţiei/ soţului dvs. ? __________________________________ 5. Care este ocupaţia soţiei/ soţului dvs. ?________________________________ 6. Descrieţi personalitatea soţiei / soţului dvs. _____________________________ 

 ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

7. În ce arii sunteţi compatibili ? ______________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

8. În ce arii sunteţi incompatibili ? ______________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

9. Cum vă înţelegeţi cu rudele dvs. prin alianţă ( socrii, cumnaţi,etc.) ? ________________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________ 10. Câţi copii aveţi ? ____________Nume ________________________________ 

 _____________________________Vârsta ________________________________ 11. Prezintă vreunul dintre ei probleme speciale ? ___________________________ 

 ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

D. Relaţii sexuale1. Descrieţi atitudinea părinţilor dvs. faţă de sex. Se discuta despre sex acasă?

 __________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 2. Când şi unde aţi obţinut primele informaţii despre sex?

 __________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 

3. Când aţi devenit prima dată conştient de propriile impulsuri sexuale ? __________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 

4. Aţi trăit vreodată sentimente de anxietate sau vinovăţie provocate de sex saumasturbare ? Dacă da, vă rugăm să explicaţi_____________________________ 

 ___________________________________________________________________ 

5. Detalii relevante privind prime experienţă sexuală sau cele ulterioare ________________________________________________________________ 

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 11/14

 ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

6. Viaţa dvs. sexuală prezentă este satisfăcătoare? Dacă nu, vă rugăm explicaţi

 ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

7. Oferiţi informaţii despre orice reacţie sau relaţie homosexuală ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

8. Vă rugăm notaţi orice problemă / preocupare sexuală nediscutată mai sus ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

E. Alte relaţii1. Sunt probleme în relaţiile cu oamenii la serviciu ? Dacă da, vă rugăm descrieţi

 ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

2. Vă rugăm completaţi următoarele :a) unul din modurile în care oamenii mă rănesc este

 ___________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 

  b) aş putea să şochez prin________________________________________________ 

c) o mamă ar trebui _____________________________________________________ 

d) un tată ar trebui ______________________________________________________ 

e) un prieten adevărat ar trebui

 ____________________________________________ 3. Daţi o scurtă descriere a dvs. aşa cum aţi fi descris de :a) soţia/ soţul dvs._______________________________________________________ 

 b) cel mai bun prieten ____________________________________________________ c) cineva care vă agrează _________________________________________________ d) cineva care nu vă agrează ______________________________________________ 

4. Sunteţi în mod obişnuit afectat de faptul de a fi respins în trecut sau de pierdereaunei relaţii de prietenie/ colegialitate ?Dacă da, vă rugăm explicaţi__________ 

 ___________________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________ 

 ___________________________________________________________________ 

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 12/14

5. Sunteţi în mod obişnuit afectat de faptul de a fi respins în trecut sau de pierderea unei relaţii de dragoste ?Dacă da, vă rugăm explicaţi_____________ 

 ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________  ___________________________________________________________________ 

F. Factorii biologiciAveţi preocupări curente legate de sănătatea dvs. fizică ? Vă rugăm explicaţi

 ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ Vă rugăm enumeraţi medicamentele pe care le luaţi în mod curent sau pe care le-aţi luat înultimele 6 luni ( inclusiv aspirină, pilule anticoncepţionale sau medicamente prescrise sauautoadministrate)________________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________ Aveţi în fiecare zi trei mese echilibrate ? ________________________________________ Dacă nu, vă rugăm explicaţi __________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ Faceţi în mod regulat exerciţii fizice ? Dacă da, ce tip şi cât de des ?

 _________________________________________________________________________ Verificaţi ( încercuiţi ) care din următoarele vă caracterizează ( vi se potrivesc) :

Marijuana stimulante insomnieTranchilizante halucinogene( LSD,etc.) dureri de capSedative diaree dureri de spateAspirină constipaţie treziri timpurii dimineaţaCocaină alergii somn sănătos( potrivit)Analgezice pusee de tensiune mâncat excesivAlcool probleme cardiace apetit săracCafea greţuri mese de proastă calitateŢigări vomă

Subliniaţi oricare din următoarele care se aplică membrilor familiei dvs. : boli tiroidiene,

  boli de rinichi , astm, boli neurologice, boli infecţioase, diabet, cancer, boligastrointestinale, probleme de proststă, glaucom, epilepsie, altele ____________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ Aţi avut vreodată boli ale corpului sau pierderi de conştiinţă ? Vă rugăm daţi detalii

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ Vă rugăm descrieţi orice operaţie chirurgicală pe care aţi avut-o( daţi date)

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________ Descrieţi orice fel de accidente sau traumatisme de care aţi suferit ( daţi date)

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 13/14

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

Istoria etapelorVă rugăm subliniaţi ( scrieţi) cele mai semnificative amintiri sau experienţe de ţaurmătoarele vârste :0-5______________________________________________________________________ 6-11_____________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________ 11-15 ____________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 16-20 ____________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 21-25 ___________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 26-30 ____________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 31-35 ____________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 36-40 ____________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________ 41-45 ____________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 46-50 ____________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

51-55 ___________________________________________________________________ 

5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 14/14

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 56-60 ____________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________ 61-65 ____________________________________________________________________