chestionar_LAZARUS
Transcript of chestionar_LAZARUS
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 1/14
FIŞĂ DE CUNOAŞTEREChestionar multimodal al istoriei vieţii
(ARNOLD LAZARUS)
Scopul acestui chestionar este obţinerea unui cadru comprehensiv / cuprinzător asupra problemelor dvs. pentru a oferi posibilitatea unei abordări mai directe a acestora. Completând acestchestionar cât mai sincer şi detaliat, veţi facilita procesul de cunoaştere. Sunteţi rugaţi săcompletaţi răspunsurile la aceste întrebări de rutină în loc să folosiţi timpul real de consultaţie.Estede înţeles dacă vă preocupă ce se întâmplă cu informaţiile despre dvs.,pentru că multe sau aproapetoate aceste informaţii sunt în cel mai înalt grad personale. Aceste fişe sunt strict confidenţiale.
Nici o altă persoană nu are acces la aceste fişe fără permisiunrea dvs. Dacă nu doriţi sărăspundeţi la unele întrebări, vă rugăm să scrieţi :,, nu doresc să răspund”.
I. Informaţii generale Nume:_________________________________________________ Adresă:________________________________________________
Numere de telefon: ______________________________________ Vârsta: Ocupaţia: Sex:De cine aţi fost trimis:___________________________________
____________________________________ Statutul marital (încercuiţi) :______________________________
Singur Logodit CăsătoritSeparat Divorţat VăduvRecăsătorit (de câte ori)_________ Trăiesc (locuiesc) împreună cu cineva____________________________ Locuiesc în : casă, hotel, cameră,apartament
Data completării______________________
II. Descrierea problemelor prezentateDescrieţi cu cuvintele dumneavoastră problemele dvs. principale:
Pe scala de mai jos apreciaţi severitatea problemei ( problemelor) dvs.:
Uşor moderat foarte severe extrem de severe total invalidantesupărătoare supărătoare
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 2/14
Când au început probleme dvs.? ( oferiţi date)
Vă rugăm descrieţi evenimentele semnificative care au avut loc atunci sau au avut locîncepând de atunci, care ar putea fi legate de apariţia sau menţinerea problemelor dvs.
Ce soluţii la probleme s-au dovedit mai utile? _____________________________________ _________________________________________________________________________
_ _________________________________________________________________________
_ _________________________________________________________________________
_ Aţi mai primit asistenţă psihologică pentru problemele dvs. ? Dacă da, vă rugăm
specificaţi numele specialistului, tipul intervenţiei, durata şi rezultatele :__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
III. Istorie personală şi socialăData naşterii________________locul naşterii___________________________ Fraţii: numărul fraţilor________vârsta fraţilor___________________________
Numărul surorilor_______vârsta surorilor_________________________ Tatăl: în viaţă________vîrsta actuală_______________
Ocupaţia__________________starea de sănătate___________________________ Decedat________la ce vârsta _____data decesului___________________________
Ce vârsă aveaţi atunci?______________________ Cauza morţii__________________________________________________________ Mama : în viaţă________vîrsta actuală_______________
Ocupaţia__________________starea de sănătate__________________________ Decedată________la ce vârsta _____ data decesului__________________________ Ce vârsă aveaţi atunci?______________________ Cauza morţii__________________________________________________________
Religia :în copilărie_____________________la maturitate_________________________ Educaţia : (care este ultimul nivel absolvit)_______________________________________ Puncte forte şi puncte slabe în şcoală :
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 3/14
Subliniaţi ceea ce se potriveşte copilăriei / adolescenţei dvs. :
Copilărie fericită probleme medicaleCopilărie nefericită probleme şcolare
Probleme legale probleme familialeProbleme educaţionale convingeri religioase puterniceProbleme comportamentale abuz de drogAbuz de alcool altele_______________________________
Ce fel de muncă desfăşuraţi acum?( ocupaţia)____________________________________ Locul____________________________________________________________________
Ce fel de slujbe aţi avut în trecut ?______________________________________________ Munca actuală vă satisface ? dacă nu, vă rugăm să explicaţi
Care este venitul lunar al familiei ?_____________________________________________ Care sunt cheltuielile pentru existenţă ?_________________________________________ Care au fost abilităţile dvs. în trecut ?___________________________________________
Care sunt abilităţile dvs. actuale?______________________________________________
Care este înălţimea dvs.?__________Care este greutatea dvs.?____________________
Aţi mai fost spitalizat pentru probleme psihiatrice?Da ( detalii)______________________________________________________
_________________________________________________________________________ Nu
Aveţi medic de familie ?Da ( nume, nr. de telefon)___________________________________________ Nu
Aţi avut tentative suicidare ?Da(detalii context, consecinţe)_______________________________________
_________________________________________________________________________ Nu
Suferă cineva din familia dvs. de : alcoolism_____________________________________ depresie______________________________________ epilepsie______________________________________
orice altceva care poate fi considerat ,, tulburare mentală “? _________________________ _________________________________________________________________________ A avut / comis vreo rudă tentativa de suicid ?_____________________________________ A avut / are vreo rudă probleme cu legea?_______________________________________
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 4/14
Analiza, pe modalităţi, a problemelor dvs. actuale
Secţiunea următoare este concepută pentru a vă ajuta să vă descrieţi problemele curente îndetaliu şi pentru a le identifica pe cele care ar putea trece neobservate. Aceasta ne va permite săconcepem un program de asistare cuprinzător şi adaptat nevoilor dvs. specifice.
1. ComportamentSubliniaţi fiecare din comportamentele următoare care vă caracterizează :
Supraalimentaţie retragereConsum de droguri ticuri nervoaseVomă dificultăţi de concentrareComportament ciudat tulburări de somnConsum prea mare de băutură evitare fobicăMuncă prea multă / grea incapacitate de a desfăşura un anumitAmânare tip de muncă( mutări frecvente )
Reacţii impulsive insomniePierderea controlului leneAsumare a prea multor riscuri probleme de alimentaţieTentative suicidare comportament agresivCompromisuri plânsFumatIzbucniri de furie ( ieşit din sărite)
Există comportamente, acţiuni sau obiceiuri pe care aţi dori să le schimbaţi ?____________ ________________________________________________________________________
Care sunt talentele/ aptitudinile/ abilităţile cu care vă mândriţi ? _____________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Ce aţi vrea să faceţi mai mult?________________________________________________ Ce aţi vrea să faceţi mai puţin ?_______________________________________________ Ce aţi vrea să începeţi să faceţi ?______________________________________________
________________________________________________________________________ Ce aţi vrea să încetaţi să mai faceţi ? ___________________________________________
_________________________________________________________________________ Cum vă petreceţi timpul liber ?________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ În compania cui ?(detalii anturaj) _____________________________________________
_________________________________________________________________________ Vă menţineţi ocupat în mod compulsiv făcând un şir nesfârşit de activităţinesemnificative ?
_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________
2. SentimenteSubliniaţi fiecare din sentimentele următoare care vi se potrivesc ( pe care le resimţiţi)
adesea :
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 5/14
furios energic plin de speranţă mulţumit plictisit invidios relaxat stimulatsupărat vinovat gelos optimistdeprimat fericit nefericit tensionatanxios conflictual trist altele
temător plin de regrete fără odihnă panicat lipsit de speranţă singur
Listaţi principalele frici/ temeri ale dvs. :
1._______________________________________________________ 2._______________________________________________________ 3._______________________________________________________ 4._______________________________________________________ 5._______________________________________________________
Care sunt sentimentele pe care le încercaţi cel mai des ?____________________________ _________________________________________________________________________ Ce sentimente / emoţii aţi vrea să trăiţi mai puţin des ?_____________________________
_________________________________________________________________________ Enumeraţi câteva din sentimentele/ emoţiile pozitive pe care le-aţi trăit de curând ?_______
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Când sunteţi cel mai adesea pe cale să vă pierdeţi controlul asupra sentimentelor /emoţiilor dvs. ?____________________________________________________________ Descrieţi o situaţie semnificativă pentru acest lucru _______________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Descrieţi situaţiile care vă fac să vă simţiţi calm, relaxat ___________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Vă rugăm să completaţi :
Dacă v-aş spune ce simt acum ________________________________________________ Unul din lucrurile de care mă simt mândru este ___________________________________ Unul din lucrurile de care mă simt vinovat este ___________________________________ Sunt cel mai fericit când_____________________________________________________ Unul din lucrurile care mă supără cel mai tare este ________________________________ Dacă nu mi-ar fi teamă să fiu eu însumi, aş putea să _______________________________ Dacă mă supăr pe tine _______________________________________________________
Ce fel de lucruri recreative sau hobby-uri vă fac plăcere, vă relaxează ? _______________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 6/14
Aveţi dificultăţi să vă relaxaţi / odihniţi / distraţi în weekend-uri şi vacanţe ? Dacă da, vărugăm să explicaţi_________________________________________________________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
3. Senzaţii fiziceSubliniaţi senzaţiile pe care le resimţiţi adesea :
Dureri de cap deranj stomacal probleme de pieleAmeţeală ticuri gura uscatăPalpitaţii oboseală mâncărimi sau arsuri de pieleSpasme musculare contracţii musculare dureri de pieptTensiune dureri de spate bătăi rapide de inimăTulburări sexuale tremurături neplăcerea de a fi atins
Incapacitate de relaxare momente de leşin/slăbiciuneTulburări intestinale zgomote auzite transpiraţie excesivăFurnicături ochi apoşi tulburări de vedereŢiuituri în urechi probleme de auz amorţeală
4. Imagini
Subliniaţi fiecare din elementele care vă caracterizează :
Imagini sexuale plăcute imagini sexuale neplăcuteImagini de neajutorare imagini de singurătate imagini de a fi iubitImagini agresive imagini de seducţie
Verificaţi care din următoarele vi se potrivesc :Mă văd pe mine însumi ( mă imaginez) ca:
Fiind lovit fiind bârfit fiind ridiculizat Neputând să fac faţă lovind pe alţii făcând promisiuniAvând succes fiind responsabil altele________________ Pierzându-mi controlul eşuând _____________________ Fiind urmărit fiind prins în cursă
Ce imagine vă vine în minte cel mai des ? _______________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Descrieţi o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte plăcută ___________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Descrieţi o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte neplăcută _________________
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 7/14
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Descrieţi imaginea dvs.despre un loc complet sigur ________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
5. Gânduri Subliniaţi fiecare din următoarele gânduri care vi se potrivesc:
- Sunt lipsit de valoare, un nimeni, inutil şi/ sau nedemn de a fi iubit- Sunt neatrăgător, incompetent, stupid şi/ sau indezirabil- Sunt rău, nebun, degenerat şi/ sau deviant- Viaţa este goală, un pustiu, nu este nimic spre care să cauţi să te îndrepţi ( în viitor)
- Fac prea multe greşeli, nu fac nimic corect, bine
Subliniaţi fiecare din următoarele cuvinte pe care le-aţi putea utiliza pentru a vădescrie:
Inteligent degenerat incompetentÎncrezător moral cu gânduri oribileMeritoriu (valoros) atent conflictualAmbiţios un deviant cu dificultăţi de concentrareSensibil neatrăgător cu probleme de memorieLoial nedemn de a fi iubit atrăgător De încredere inadecvat nu pot lua deciziiPlin de regrete confuz cu idei suicidareLipsit de valoare urât perseverentUn nimeni prost încăpăţânatInutil stupid bun simţ al umoruluiRău naiv muncitor
Nebun onest
Care consideraţi că este cel mai iraţional gând (idei pe care le aveţi)? ________________ ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ Sunteţi deranjat de gânduri care revin mereu ? ___________________________________ ________________________________________________________________________
Pentru fiecare din itemii următori, vă rugăm încercuiţi numărul care reflectă cel mai fidelopiniile dvs. :
1.dezacord 2.dezacord 3. neutru 4. acord 5. acord puternic
a) Ar trebui să nu fac greşeli a) 1. 2. 3. 4. 5.
b) Trebuie să fiu bun în tot ce fac b) 1. 2. 3. 4. 5.c) Când nu ştiu, ar trebui să pretind că ştiu c) 1. 2. 3. 4. 5.
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 8/14
d) Ar trebui să nu dezvălui informaţii personale d) 1. 2. 3. 4. 5.e) Sunt o victimă a circumstanţelor e) 1. 2. 3. 4. 5.f) Viaţa mea este controlată de forţe exterioare f) 1. 2. 3. 4. 5.g) Alţi oameni sunt mai fericiţi decât mine g) 1. 2. 3. 4. 5.h) Este foarte important să-i mulţumeşti pe ceilalţi h) 1. 2. 3. 4. 5.
i) Joacă singur; nu-ţi asuma nici un fel de riscuri i) 1. 2. 3. 4. 5. j) Nu merit să fiu fericit j) 1. 2. 3. 4. 5.k) Dacă îmi ignor problemele, ele vor dispărea k) 1. 2. 3. 4. 5.l) Este responsabilitatea mea să-i fac pe ceilalţi oameni fericiţi l) 1. 2. 3. 4. 5.m) Trebuie să tind/ să mă străduiesc spre perfecţiune m) 1. 2. 3. 4. 5.n) La bază sunt două moduri de a face lucrurile : modul bun n) 1. 2. 3. 4. 5.corect şi modul prost, greşit
Vă rugăm să completaţi următoarele :
Sunt o persoană care _______________________________________________________ Toată viaţa mea ___________________________________________________________ Încă de când eram copil _____________________________________________________ Este greu pentru mine să admit _______________________________________________ Unul din lucrurile pe care nu le pot ierta este ____________________________________ Când îţi faci probleme ______________________________________________________ Lucrul rău când creşti mare este _______________________________________________ Unul din modurile în care aş putea să mă ajut , dar nu o fac este ______________________
_________________________________________________________________________
6. Relaţiile interpersonale
A. Familia de origine1. Dacă nu aţi fost crescut de părinţi, cine v-a crescut şi între ce ani ?
______________________________________________________________________________ 2. Daţi o descriere a personalităţii tatălui ( sau a substitutului tatălui) şi a atitudinii
lui ( prezente şi trecute) faţă de dvs. __________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
3. Daţi o descriere a personalităţii mamei ( sau a substitutei mamei ) şi a atitudiniiei ( prezente şi trecute) faţă de dvs. __________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
4. În ce moduri aţi fost disciplinat ( pedepsit) de părinţi când eraţi copil ? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
5. Relataţi o impresie asupra atmosferei casei dvs. ( casa în care aţi crescut).Menţionaţi starea de compatibilitate dintre părinţi şi dintre părinţi şi copii. ___________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 9/14
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
6. Puteaţi să aveţi încredere/ să vă confesaţi părinţilor dvs. ? _______________________________________________________________________________
7. Vă înţelegeau părinţii dvs. ? ________________________________________
______________________________________________________________________________ 8. În fond, v-aţi simţit iubit şi respectat de părinţi ?
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
9. Dacă aveţi un părinte vitreg, precizaţi vârsta la care părintele s-a recăsătorit ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
10. S-a amestecat vreodată cineva ( părinţi, rude, prieteni) în mariajul sau munca
dvs., etc. ? _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
11. Care sunt cei mai apropiaţi oameni din viaţa dvs. ? ______________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
B. Prietenii1. Vă faceţi prietenii cu uşurinţă________________________________________ 2. Îi păstraţi ?_______________________________________________________ 3. Aţi fost vreodată terorizat sau ironizat dur ?____________________________ 4. Descrieţi o relaţie care vă oferă:
Bucurie __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Supărare
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Notaţi măsura în care vă simţiţi în general confortabil şi relaxat în situaţiilesociale ( încercuiţi) :
Foarte relaxat relativ confortabil relativ inconfortabil foarte anxios
6. În general, vă exprimaţi sentimentele, opiniile sau dorinţele într-un mod deschisşi adecvat ?_______________________________________________________
Descrieţi indivizii faţă de care ( sau întrebările în care ) aveţi dificultăţi să fiţiasertivi. ____________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 10/14
__________________________________________________________________ 7. Aveţi unul sau mai mulţi prieteni cu care să vă simţiţi confortabil, să vă
împărtăşiţi cele mai intime gânduri sau sentimente ? ________________________________________________________________
________________________________________________________________
C. Mariaj1. De cât timp vă cunoşteaţi soţia / soţul înainte de a vă logodi ?
__________________________________________________________________ 2. Cât timp aţi fost căsătorit ? _________________________________________ 3. De cât timp sunteţi căsătorit ? _______________________________________ 4. Care este vârsta soţiei/ soţului dvs. ? __________________________________ 5. Care este ocupaţia soţiei/ soţului dvs. ?________________________________ 6. Descrieţi personalitatea soţiei / soţului dvs. _____________________________
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
7. În ce arii sunteţi compatibili ? ______________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
8. În ce arii sunteţi incompatibili ? ______________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
9. Cum vă înţelegeţi cu rudele dvs. prin alianţă ( socrii, cumnaţi,etc.) ? ________________________________________________________________
___________________________________________________________________ 10. Câţi copii aveţi ? ____________Nume ________________________________
_____________________________Vârsta ________________________________ 11. Prezintă vreunul dintre ei probleme speciale ? ___________________________
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
D. Relaţii sexuale1. Descrieţi atitudinea părinţilor dvs. faţă de sex. Se discuta despre sex acasă?
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Când şi unde aţi obţinut primele informaţii despre sex?
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3. Când aţi devenit prima dată conştient de propriile impulsuri sexuale ? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Aţi trăit vreodată sentimente de anxietate sau vinovăţie provocate de sex saumasturbare ? Dacă da, vă rugăm să explicaţi_____________________________
___________________________________________________________________
5. Detalii relevante privind prime experienţă sexuală sau cele ulterioare ________________________________________________________________
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 11/14
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
6. Viaţa dvs. sexuală prezentă este satisfăcătoare? Dacă nu, vă rugăm explicaţi
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
7. Oferiţi informaţii despre orice reacţie sau relaţie homosexuală ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
8. Vă rugăm notaţi orice problemă / preocupare sexuală nediscutată mai sus ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
E. Alte relaţii1. Sunt probleme în relaţiile cu oamenii la serviciu ? Dacă da, vă rugăm descrieţi
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
2. Vă rugăm completaţi următoarele :a) unul din modurile în care oamenii mă rănesc este
___________________________________________________________________ __________________________________________________________________
b) aş putea să şochez prin________________________________________________
c) o mamă ar trebui _____________________________________________________
d) un tată ar trebui ______________________________________________________
e) un prieten adevărat ar trebui
____________________________________________ 3. Daţi o scurtă descriere a dvs. aşa cum aţi fi descris de :a) soţia/ soţul dvs._______________________________________________________
b) cel mai bun prieten ____________________________________________________ c) cineva care vă agrează _________________________________________________ d) cineva care nu vă agrează ______________________________________________
4. Sunteţi în mod obişnuit afectat de faptul de a fi respins în trecut sau de pierdereaunei relaţii de prietenie/ colegialitate ?Dacă da, vă rugăm explicaţi__________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 12/14
5. Sunteţi în mod obişnuit afectat de faptul de a fi respins în trecut sau de pierderea unei relaţii de dragoste ?Dacă da, vă rugăm explicaţi_____________
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
F. Factorii biologiciAveţi preocupări curente legate de sănătatea dvs. fizică ? Vă rugăm explicaţi
________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Vă rugăm enumeraţi medicamentele pe care le luaţi în mod curent sau pe care le-aţi luat înultimele 6 luni ( inclusiv aspirină, pilule anticoncepţionale sau medicamente prescrise sauautoadministrate)________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ Aveţi în fiecare zi trei mese echilibrate ? ________________________________________ Dacă nu, vă rugăm explicaţi __________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Faceţi în mod regulat exerciţii fizice ? Dacă da, ce tip şi cât de des ?
_________________________________________________________________________ Verificaţi ( încercuiţi ) care din următoarele vă caracterizează ( vi se potrivesc) :
Marijuana stimulante insomnieTranchilizante halucinogene( LSD,etc.) dureri de capSedative diaree dureri de spateAspirină constipaţie treziri timpurii dimineaţaCocaină alergii somn sănătos( potrivit)Analgezice pusee de tensiune mâncat excesivAlcool probleme cardiace apetit săracCafea greţuri mese de proastă calitateŢigări vomă
Subliniaţi oricare din următoarele care se aplică membrilor familiei dvs. : boli tiroidiene,
boli de rinichi , astm, boli neurologice, boli infecţioase, diabet, cancer, boligastrointestinale, probleme de proststă, glaucom, epilepsie, altele ____________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Aţi avut vreodată boli ale corpului sau pierderi de conştiinţă ? Vă rugăm daţi detalii
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Vă rugăm descrieţi orice operaţie chirurgicală pe care aţi avut-o( daţi date)
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ Descrieţi orice fel de accidente sau traumatisme de care aţi suferit ( daţi date)
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 13/14
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Istoria etapelorVă rugăm subliniaţi ( scrieţi) cele mai semnificative amintiri sau experienţe de ţaurmătoarele vârste :0-5______________________________________________________________________ 6-11_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 11-15 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 16-20 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 21-25 ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 26-30 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 31-35 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 36-40 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 41-45 ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 46-50 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
51-55 ___________________________________________________________________
5/10/2018 chestionar_LAZARUS - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/chestionarlazarus 14/14
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 56-60 ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________ 61-65 ____________________________________________________________________