Data vizitei ....../ ............... / ........... Judetul: ............................................ Spitalul: ............................................

Chestionar pentru Farmacia Spitalului(vizita membrilor Comisiei de Supervizori de la Unitatea Centrala a Programului National de Control al TB;

se completeaza cate un formular pentru fiecare unitate vizitata)

Denumirea unitatii in care este amplasata farmacia (Spital, Dispensar TB, alta): …….............………….......…...........................................................…………………Adresa postala .......................................................................……………………….Dotare cu telefon direct: Da Nu Numarul:................................................Dotare cu fax: Da Nu Numarul: ...............................................................Dotare cu calculator: Da Nu Conectare la internet: Da Nu ;Adresa e-mail a unitatii: ....................................................................………………Cladirea: anul constructiei .......... Proprietate de stat privata in litigiu

Autoritatea locala in administratia careia se afla spitalul de care apartine farmacia .............................................................................................................

Numele dirigintelui de farmacie: .........................................................................Adresa e-mail a dirigintelui de farmacie: ................................................................

Unitatile de pneumoftiziologie deservite: Sectii/ spitale de pneumoftiziologie: …………………………………………………Dispensare de pneumoftiziologie: …………………………………………………..

Personal suficient: Da Nu

Modalitatea de ridicare a medicamentelor antituberculoase de la farmacie de catre dispensarele PNF (ambulator): Condica de prescriptii Reteta Daca exista evidenta medicamentelor eliberate si neutilizate in dispensar? Da Nu Daca la eliberarea medicamentelor se tine cont de medicamentele neutilizate in ambulator in perioada anterioara? Da Nu

Au existat perioade in care au lipsit medicamente din farmacie? Da Nu Daca da, pentru care medicamente si in ce perioada in ultimele 12 luni? Medicamentul ................................... Perioada ......................................................Medicamentul ................................... Perioada ......................................................Medicamentul ................................... Perioada ......................................................Medicamentul ................................... Perioada ......................................................

Exista computer pentru evidenta medicamentelor: Da Nu Exista conexiune la internet pentru pentru efectuarea comenzilor: Da Nu Cum se fac raportarile catre CNAS/ CJAS?……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

1

Se vor verifica in farmacie urmatoarele date (pentru 2 medicamente, unul de linia I si unul de linia a II-a alese la intamplare)

Medicamentul Cantitatea comandata in luna anterioara vizitei

Cantitatea consumata in luna anterioara vizitei

Stocul la inceputul lunii anterioare vizitei

Stocul la sfarsitul lunii anterioare vizitei

a) Exista evidenta clara a datelor respective in farmacie? Da Nu b) Corespunde cantitatea comandata celei consumate? Da Nu b) Stocul reprezinta echivalentul consumului pentru:Sub o luna O luna Doua luni Trei luni Peste 3 luni

Depozitarea medicamentelor in farmacie- Spatiul corespunzator (ventilatie, temperatura, umiditate, intuneric):

Da Nu - Termenele de expirare marcate pentru fiecare lot de medicamente:

Da Nu - Medicamentele cu termen de expirare mai apropiat sunt plasate pe raft

mai in fata: Da Nu

Daca farmacia primeste medicamente antituberculoase din alta sursa decat CNAS: Da Nu Daca da, de unde: ................................................................................................Daca primeste medicamente antituberculoase pentru bolnavii TB-MDR de la Unifarm (GLC/IDA): Da Nu Evidenta medicamentelor provenite de la Unifarm: manuala computerizata Separat, in functie de sursa: Da Nu

Persoanele cu care s-a discutat: ......................................................................... ................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………

Concluzii:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Recomandari:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Membrii Comisiei de Supervizare Diriginte farmacie (nume, prenume, semnatura, parafa) (nume, prenume, semnatura, stampila unitatii)

.......................................................... ...............................................................

2

........................................................... ................................................................

3