CHESTIONAR SPECIFIC PROGRAM FINANTARES.C. ……………… S.R.L.

(punctele marcate cu rosu sau ccu X sunt necesare pentru o societate cu istoric- activitate minim an 2010 si minim pentru testul preliminar de eligibilitate)

1. Vă rugăm să ne comunicaţi datele de identificare:

Adresa firmei (sedii, puncte de lucru) XLocalizarea proiectului: XCod CAEN proiect: XReprezentant legal proiect:Funcţia:Telefon:Fax:E-mail:Persoana de contact proiect: XFuncţia: XTelefon: XFax:E-mail: XBanca (implicata in implementarea proiectului):Adresă/Sucursală:Cod IBAN:Logo-ul societăţii:

2. Vă rugăm să ne expediaţi în copie următoarele documente ( in format electronic, scanat, etc pentru analiza test:

a) Certificatul de Înregistrare emis de Oficiul Registrului Comerţului;b) Actul constitiv al societăţii cu toate modificările până în prezent;c) Actul de identitate al responsabilului legal/persoanei împuternicite să semneze Cererea de finanţare;d) X Bilanţul înregistrat pe anul 2010 (în formatul depus şi înregistrat cu formularele F10, F20, F30, F40),

si Balanţa de verificare ultima luna (sau pe decembrie 2010 (DACA ESTE CAZUL si nu exista alta balanta)

e) Copie după alte documente cu informaţii şi date despre societate existente care pot fi utilizate la realizarea proiectului.

3. Referitor la istoricul societăţii şi al afacerii vă rugăm să precizaţi:

- activităţile pe care firma le-a desfăşurat de la înfiinţare până în prezent

Anul începerii activităţii Activitate X X

_ Daca investitia se va desfasura in mediul urban sau rural

X- - societatea a mai beneficiat din sprijin financiar din fonduri nerambursabile comunitare sau din alte surse publice în ultimii 3ani?

DaNu

- evenimente majore care au marcat dezvoltarea firmei- recunoaşteri (ex. Topul Firmelor)

- informaţii din contractul de vanzare-cumpararea/închieriere/alt tip pentru sediu/punct de lucru unde societatea îşi desfăşoară activitatea (denumire contract, nr. contract, suprafaţă/suprafeţe, componenţă, utilităţi existente) _________________________________________________________________________________

- informaţii din contractul de vanzare-cumpararea/închieriere/alt tip pentru locaţia unde se va implementa proiectul (denumire contract, nr. contract, suprafaţă/suprafeţe, componenţă, utilităţi existente) __________________________________________________________________________________________

4. Prezentaţi activităţile realizate în prezent care să cuprindă următoarele informaţii (Acolo unde este cazul:

5. Prezentaţi câteva date despre principalii clienţi ai societăţii:

Nr.Crt.

Denumire client an 2010 Denumire lucrarare executatăValoare Lei fara TVA

1234567891011 Altii (45%) cifra de afaceri

Total cifra de afaceri

Categorie clienţi producţie vândută/servicii prestate

Procent estimativ din vânzări

Persoane fizicePersoane juridice

Total 100%

6. Prezentaţi principalii furnizori ai societăţii:

Denumire produs/serviciu

Denumire furnizor de materii prime si

materiale

Adresafurnizorului (localitate)

Procent estimativ din total achizitii materii/materiale

Periodicitateşi modalitate de

plată

- Aprovizionarea societăţii se realizează: direct de la furnizor cu mijloace proprii de transport/ furnizorul aduce produsele sau menţionaţi altă modalitate __________________________________________________________

7. Prezentaţi cheltuielile cu utilităţile şi combustibilul:

Nr.crt.

Denumire activitate Caracteristici / tipulValoare Lei fara TVA

1 Servicii prestate2 Productie vanduta3 Vanzare marfuri4 Total cifra de afaceri

Serviciu furnizat U.M.Preţul

Unitar LeiConsum mediu

lunarValoare

totală/lună LeiEnergie electrică KwhEnergie termică (gaz) mcApa/canalizare mcTelefon -Combustibil l

8. Descrieţi modul în care sunt promovate produsele (materiale publicitare, publicaţii de specialitate, presă, radio, tv, panouri, e-mail, bannere, târguri, Internet, alte mijloace) oferite (inclusiv contracte încheiate) şi sumele aferente fiecarui mijloc de promovare pe anul 2010 şi cum intentionaţi să promovaţi produsele după realizarea investiţiei:

Denumire mijloc de promovare

Informatii/CaracteristiciValoare an 2010

Lei fara TVAValoare dupa finalizarea investitiei Lei fara TVA

9. Prezentaţi situaţia rambursării creditelor şi/sau leasingurilor contractate:

Denumire credit/leasing

Perioada de rambursare(data incepere-data finalizare)

Valoare anuală/UMPrincipal Dobanda

10. Prezentaţi situaţia forţei de muncă:

Denumirea postului Nr. în prezentNr. după investiţie

Total X

-

Din care: - direct productiv - indirect productiv Din care: femei barbaţi

Detaliere pe activităţi: Activitatea Număr de salariaţi

Activitatea 1Activitatea 2

Prezentaţi organigrama cu posturile actuale şi cele create după investiţie.

Menţionaţi cum se realizează/ se va realiza instruirea personalului:

Precizaţi programul de lucru actual şi după realizarea investiţiei pentru activitatea de lucrări executate:

11. Prezentaţi lista de inventar cu toate mijloacele fixe utilizate în activitatea pentru care se solicită finanţarea.

Denumire mijloc fix 31.12.2010 Data intrareValoare

LeiDurata de

functionareAmortizare

ramasa

12. Imobile existente (spatiu birouri, spatiu productie):

Denumire Destinaţie Proprietate ÎnchiriateValoare Ipoteci Valoare chirie Perioada de

închiriere

13.Prezentaţi lista cu achiziţiile ce se vor realiza prin proiect şi ofertele anexate.

Denumire utilaje/echipamente Buc.Pret

achizitieCaracteristici tehnice de baza ale achizitiilor

Total -

Precizaţi utilităţile existente în locaţia unde se vor amplasa achiziţiile____________________________________

14. Prezentaţi fluxul tehnologic (etapele de realizare) a produselor care fac obiectul investiţiei / etapele prestarii de servicii dezvoltate;

15. Schema fluxului tehnologic cu poziţionarea echipamentelor înainte de realizarea investiţie şi după realizarea investiţiei.

16. Argumentaţi necesitatea realizării achiziţiei de echipamente/utilaje (cum se realizează în prezent activitatea şi care va fi diferenţa după investiţie).

De asemenea precizaţi din lista de inventar dacă în prezent există utilaje/echipamente asemănătoare cu cele care se vor achiziţiona şi care se vor înlocui.

Denumire utilaje/echipamente

inainte de implementareBuc.

Denumire utilaje/echipamentedupă implementare

Buc.Ce se va face cu acestea după implementarea proiectului?

Total

Estimaţi consumul noilor utilaje:

Serviciu furnizat U.M.Consum mediu

lunarEnergie electrică Kwh

17. Marcaţi rezultatele previzionate în urma includerii utilajelor în proiect:

creşterea capacităţii de producţie /prestari de serviciicreşterea cifrei de afaceriscăderea costurilor (precizaţi costurile)diversificarea produselorcreşterea calităţii produselorscăderea timpului de fabricaţie/ prestare serviciualtele.....

18. Prezentaţi caracteristicile produselor/serviciilor pe care le realizaţi în prezent şi pe care doriţi să le realizaţi în urma investiţiei:

Nr.crt.

Denumire produs în prezent Principalele caracteristici Capacitate de producţie

an 2010/UmPreţ Lei

fără TVA1234

Nr.crt.

Denumire produs/serviciu după investiţie

Principalele caracteristici Capacitate de

producţie anuală/Um /servicii prestate

Preţ Lei fără TVA

1234

19. Prezentaţi cantitatea anuală realizată şi pe care intenţionaţi să o realizaţi:

Nr.crt.

Denumire produs/serviciu

UMAn

2010 implementare 1 2 3 4 51234

20. Prin urmare cifra de afaceri pe care intenţionaţi să o realizaţi este:

Denumire produs/serviciuAn

2010 implementare 1 2 3 4 5

Total CA

21. Pentru a obţine cantitatea preconizată/serviciile prestate sunt necesare următoarele materii prime şi materiale:

Denumire produs Materiale folosite/U.M. Cantitate estimativa/U.M.Pret achizitieLei fara TVA

22. Prezentaţi deşeurile rezultate din procesul de producţie/prestari servicii:

Denumire deşeu UMPierdere (%) din cantitatea estimativa utilizata in procesul de

productie/prestari servicii

Denumire deşeu

UMPret

vanzareAnul 1 Anul 2 Anul 3 Anul 4 Anul 5

Deşeurile vor fi valorificate astfel:________________________________________________________

23. Precizaţi calităţi/avantaje pe care le vor avea produsele/serviciile care se vor realiza prin investiţie faţă de cele ale concurenţei:

1._____________________________________2. _____________________________________3._____________________________________

24. Vă rugăm să caracterizaţi principalii concurenţi pentru produsele/serviciile care fac obiectul investiţiei:

25. Segmentul de piaţă: Definiţi piaţa dumneavoastră (prezentaţi caracteristicile specifice ale segmentului dumneavoastră de piaţă,

căror nevoi se adresează: (de ex. alimentaţie, vestimentaţie, electro-casnice, birotică, turism etc) Localizarea pieţei dumneavoastră ( se va preciza amplasarea pieţei – locală, regională, naţională,

internaţională etc – cu detalii, dacă sunteţi în posesia lor): Tendinţele actuale ale pieţei (care sunt tendinţele actuale ale pieţei produsului/serviciului/comerţului

dumneavoastră – declin, stagnare, progres lent, expansiune rapidă): Caracteristici ale cererii pentru produsul/serviciul dvs. (cerere zilnică, anuală, de sezon, evoluţia în ultimii

ani şi cea previzibilă):

26. Clienţi potenţiali:

(Descrieţi ce strategie de marketing aţi gândit să aplicaţi, cum aţi identificat clienţii potenţiali, cum veţi extinde piaţa sau identifica noi pieţe, etc.)

Care va fi tipul clienţilor dumneavoastră (individuali, comercianţi, cu ridicată, cu amănuntul, societăţi comerciale, agricultori etc):

Ce credeţi că îi va determina pe potenţialii clienţi să cumpere produsul/serviciul dumneavoastră?

27. Referitor la sursele de finanţare ale proiectului: partea societăţii la cofinanţare va fi asigurată din aport propriu ___% şi/sau credit ___% (mentionaţi condiţiile de creditare).

Plan de finanţare a investiţiei: Suma %

Credite bancare

Denumire concurent

Criterii de analiză a concurentului faţă de societatea dvs.

Produs/serviciu Preţ/UM

Calitate Termen de livrare

Infe

rioa

ră

Ase

măn

ătoa

re

Su

peri

oară

Mai

mic

La

fel

Mai

mar

e

AFNAlte surseTOTAL 100%

Garanţiile propuse pentru creditul bancar: Terenuri, Clădiri, Mijloace fixe, Alte garanţii (FNGCIMM)

Declar pe propria răspundere ca datele de mai sus sunt reale şi exacte pentru care îmi asum întreaga responsabilitate

Beneficiar ( semnatura şi ştampila )