Capitolul IV Cazuri cliniceCazul nr. 1

Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol DavilaBucureti Aprilie 2007 Secia Cardiologie

I. Culegerea de date 1. Numele i prenumele pacientului: MIHU ROBERT-ANDREI2. Vrsta: 63 ani3. Sex: masculin4. Stare civil: cstorit5. Nr. Copii: 26. Religie: ortodox7. Naionalitate: romn8. Studii: superioare9. Ocupaia: Funcionar public10.Profesia: Inginer agronom11.Domiciliul: Bucureti, complexul rezidenial Aviaiei12.Diagnosticul de prezentare : Suspiciunea de infarct miocardic.13.Diagnosticul la internare : Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic

antero-septal.14.Obinuine de via i de munc :

Consumator de cafea DA (frecvent) Consumator de tutun DA (din relatrile pacientului, consum 1- 11/2

pachet pe zi) Consumator de alcool DA (ocazional) Consumator de alte substane NU

15.Obinuine alimentare : Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate din cauza programului

ncrcat. Mesele i sunt copiaose. Nu respect un regim alimentar specific afeciunii curente.

16.Locul de munc: Ministerul Agriculturii17.Nr. de ore de munc pe zi: 12 ore18.Condiii de munc:Sarcinile de serviciu i termenele scurte reprezint principala problem

actual , solicitant, cu care se confrunt bolnavul la locul de munc.Petrece foarte mult timp n faa calculatorului. De menionat ca monitorul

computerului nu are ecran de protecie.19.Comportament fa de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spaial.

Este comunicativ i sociabil. 20.Semne particulare:

Cicatrice localizat deasupra regiunii externe- arcada drept21.Reacii alergice :

Bolnavul declar c este alergic la substanele de contrast radiologic precum i la Ketoprofen sol.

57

22.Motivele internrii:Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de

infarct miocardic.23.Anamneza :a). Antecedente personale patologice: Purttor HBs Ag +++(depistat ntmpltor) ; Operaie de

simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950); b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neag24.Istoricul bolii:Bolnavul n vrst de 63 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului

reiese c n urm cu o sptmn au aprut dureri n regiunea precordial cu caracter de arsur i cu iradiere n omoplat i n membrele superioare. Aceste manifestri au fost nsoite de febr, dispnee, transpiraii abundente iar apariia manifestrilor fiind dimineaa. Criza dureroas a durat aproximativ 45 de minute chiar o or.

Bolnavul declar c are mai mereu dureri n piept dar care sunt suportabile i apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.

Se prezint la camera de gard a serviciului de cardiologie cu bilet de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu suspiciune de infarct miocardic. Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii i tratament.

27.Examen clinic general :a). Stare general:

Stare general a bolnavului este relativ bun, ameeli, cefalee i anxietate. Temperatur 37,8C.

T= 169 cm G= 86 Kg IMC= 30,5 Obezitate gr. I T.A.= 120/70 mm/Hg; Puls= 96 bti/minut; Resp.= 28 resp./min; Tahipneic tC= 37,8C

II. Analiza datelor culese1. Nevoi perturbate

a) Nevoia de a respira;b) Nevoia de a evita pericolele;c) Nevoia de a se mica;d) Nevoia de a se odihni; e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca;f) Nevoia de a elimina;g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate;h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale;i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca;j) Nevoia de a comunica, a nva.

58

2. Sursele de dificultate: De ordin biofizic: predispoziia pentru complicaii datorit vrstei, a

sexului, organismul supus unui stres fizic i emoional intens. De ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic, teama pentru propria

via. De ordin sociologic: via personal ncrcat de mulimea de sarcini. Lipsa cunoaterii: lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a

complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via echilibrat.

3. Diagnosticul de nursing: Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se intervine prin

impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific bolii. Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinitit i are

palpitaii. Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei i a

strii de nelinite.

4. Diagnosticul posibil:Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i graficul

de odihn risc ca infarctul s reapar n forma complicat; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmat de stop cardio-respirator.

59

Planul de ngrijiriNEVOILE

FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING

(Manifestri + Surse) de dificultate

OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

1. Nevoia de a respira

Dificultate n respiraie din cauza durerii i a anxietii

R = 28 r / minut

18.04.2007 / ora 9.00

Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de o or s respire normal

Intervenii autonome- aez pacientul n poziie semieznd;-i pun sonda endonazal de oxigen pentru oxigenoterapieIntervenii delegate-la indicaia medicului i administrez analeptice respiratorii, bronhodilatatoare;-Algocalmin 2 fiole Anxiolitice.

18.04.2007 / ora 10.00

- pacientul nu mai prezint durere iar respiraia s-a diminuat;- R = 22 r / minut

2. Nevoia de a evita pericolele

Imposibilitatea de a evita pericolele din cauza durerii, anxietii, tulburrilor de ritm cardiac

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de 9 ore s nu mai prezinte durere, anxietate i tulburri de ritm cardiac

Intervenii autonome-poziionez bolnavul n decubit dorsal, cu torace ridicat la 45 i repaus total;-observ, apreciez i notez n foaia de observaie a funciilor vitale (TA, puls, temperatur, respiraie, diurez, scaunul);-l conving s nu fac nici un fel de efort;-i asigur la pat urinar;-asigur toaleta parial a tegumentelor;-pregtesc instrumentele i materialele pentru diferite recoltri;-administrez medi-camentele indicate de medic;-pregtesc perfuzoarele cu soluia de perfuzat;-pregtesc pacientul pentru EKG.Intervenii delegate-la indicaia medicului i fac EKG i radiografie cordpulmonar;-recoltez snge pentru transaminaze, glicemie, leucocite, VSH, examenul de urin;-administrez antialgice, anxiolitice, cardoivasculare, diuretice.

18.04.2007 / ora 18.00

-pacientul a neles c nu trebuie s depun nici un efort;-monitorizarea decurge normal;-pacientul este comunicativ iar durerea s-a ameliorat;

60

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING

(Manifestri + Surse) de dificultate

OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

3. Nevoia de a se mica

Imposibilitatea de a se mica datorit fricii s nu se instalaze durerea i datorit regimului impus de boal

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacientul s aib confortul necesar pentru repa-us absolut la pat i s-i readucem ncrederea efecturii micrilor, n decurs de 3 ore

Intervenii autonome-i indic pacientului repausul absolut la pat fr nici un fel de efort;-supraveghez T.A., pulsul, manifestrile EKG.

18.04.2007/ora 12.00

-pacientul prezint o stare general bun i a neles c nu trebuie s depun efort;

4. Nevoia de a se odihni

Imposibilitatea de a se odihni din cauza crizelor dureroase

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacientul s fie capabil ca n decurs de 4 ore s se odihneasc

Intervenii autonome- i asigur condiii de mediu ambiant propice somnului (aerisire, cldur, linite, umiditate);- i asigur o poziie comod n pat pentru dormit;-discut cu bolnavul explicnd starea actual, l ncurajez, l linitesc c totul va fi bine;Intervenii delegate-administrez tranchi-lizante.

18.04.2007/ora 13.00

-pacientul prezint o stare general bun;-nu mai acuz dureri;-frica nu mai este prezent, i-a cptat ncrederea;-pacientul arat linitit i a reuit s doarm.

5. Nevoia de a se hidrata

Dificultate n a bea i a mnca din cauza durerii, a imobilizrii la pat i a regimului impus de boal

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacien-tul s aib un regim dietetic corespun-ztor

Intervenii autonome- administrez perfuzie intravenos cu substi-tueni;-asigur un regim hidric cu ceai, compot;-explic importana regimului i respectarea acestuia.

18.04.2007/ora 10.00

-perfuzia a decurs normal;-pacientul este linitit, a but o can cu ceai;- T.A.-110/60 mm Hg;-P- 84 p/min-starea general este bun.

NEVOILE FUNDAMENTALE

DIAGNOSTICUL DE NURSING

(Manifestri + Surse) de dificultate

OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

61

6. Nevoia de a elimina

Dificultate n a elimina din cauza imobilizrii la pat

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacien-tul s urineze n decurs de 2 ore

Intervenii autonome-explic pacientului c nu trebuie s se abin s urineze la urinar;-i ngrijesc tegumentele i mucoasele;Intervenii delegate-determin cantitatea de lichide pierdute;-administrez diuretice.

18.04.2007/ora 11.00

-pacientul a urinat fr sondaj vezical;-a neles necesitatea urinatului la pat.

7. Nevoia de a pstra tegumentele

curate

Dificultate n a se pstra curat din cauza repausului obli-gatoriu la pat i a tulburrilor de ritm cardiac

18.04.2004/ora 9.00

Pacientului s i se asigure igiena tegu-mentelor

Intervenii autonome-asigur toaleta tegumentelor dup fiecare miciune;-ngrijesc cavitatea bucal;-schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori este nevoie.

18.04.2007/ora 22.00

-am schimbat bolnavul de pijama, fr efort din partea lui;-l-am ajutat s-i schimbe poziia;-starea general este bun

8. Nevoia de a pstra temperatura n limitele normale

Dificultatea de a-i pstra temperatura corpului n limite normale datorit tulburrilor de ritm cardiac

18.04.2007/ora 9.00

Ca pacientul s fie capabil ca n 4 ore s aib o temperatur normal

Intervenii autonome-s modific mediul ambiant;- monitorizez i nregistrez n foaia de observaie temperatura de dou ori pe zi;Intervenii delegate-administrez antitermice.

18.04.2007/ora 13.00

-stare gene-ral bun;- T.A.-110/60 mm Hg-P-80p/minut-T- 370 C;-nu are modificri EKG.

62

III. Evaluarea finalPacientul n vrst de 63de ani, se prezint personal la camera de

gard a spitalului, n urma unor episoade repetate de angin pectoral (durere n zona precordial) n urma unui efort. Manifestarea de mai sus era precedat i de transpitaii, cefalee, fenomene digestive.

n urma examinrii EKG n camera de gard s-a confirmat existena sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea s se complice daca nu se intervine.

IV. Concluziile asupra cazului:Pacientul n vrst de 63 de ani cu un regim de via anterior

predispozant pentru producerea unui infarct miocardic (oboseala i stresul fizic i psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de educaie) a urmat indicaiile medicului specialist, fapt pentru care se externeaz cu stare ameliorat.

V. Aportul personal: Am recoltat produsele biologice pentru laborator. Am comunicat cu pacientul s se acomodeze cu mediul spitalicesc. Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului,

asigurarea linitii i schimbarea frecvent a lenjeriei de pat). Am pregtit pacientul fizic i psihic pentru efectuarea investigaiilor

imagistice de explorare coronarian. Am administrat delegat medicaia prescris de ctre medicul specialist.

63