Caz Clinic Chirurgie 1
-
Upload
madytzza-gabryella -
Category
Documents
-
view
358 -
download
5
Transcript of Caz Clinic Chirurgie 1
8/13/2019 Caz Clinic Chirurgie 1
http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic-chirurgie-1 1/8
CAZ CLINIC
Date generale despre pacient.
Nume Prenume: M. F.
Varsta: 44 ani
Sex: feminin
Starea civila: casatorita, are un baiat de 20 ani
Obisnuinte: fumeaza 6-8 tigari pe zi, cafea consuma 2-3/ zi
Nu este alergica la nici un medicament
Nu are proteze
Grupa sanguina: A II, Rh +‚
Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita.
Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin
examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinomepidermoid cu celule mari cheratinizate.
Inaintea operatiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prinaplicarea de Curieterapie uterovaginala.
Inaintea interventiei chirurgicale pacienta este supusa unor examinariparaclinice.
Interventia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomiebilaterala.
APLICAREA PROCESULUI DE NURSING
Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Pacienta prezinta cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normalconformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiratie normala, ampla, cu o
8/13/2019 Caz Clinic Chirurgie 1
http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic-chirurgie-1 2/8
frecventa de 18 respiratii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secretiireduse.
Zgomote cardiace egale, ritmice, bine batute, 75 pulsatii/ minut, tensiuneaarteriala este de: TA=130/80 mmHg.
Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie roza.
2. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase deculoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara,digestia lenta si nestingherita.
Ii plac prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m
3. Nevoia de a elimina
Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avindculoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 deore.
Tranzitul intestinal este normal.
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Pacienta este o fire linistita, prezinta o coordonare armonioasa a miscarilor,este o persoana politicoasa, ii place sa vorbeasca mult.
Dupa operatie este a dinamica, se simte mai slabita, nu are forta fizica totala,sta in pat mai mult si citeste. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii dea nu cade
5. Nevoia de a se odihni si a dormi
Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Areun somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzindsemne de iritabilitate.
6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie eleganta, se machiaza. Seimbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatieproprie.
7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
8/13/2019 Caz Clinic Chirurgie 1
http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic-chirurgie-1 3/8
Este o persoana curata , ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate deaspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate.
8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezinta tegumente caldute cu transpiratii minime. Afirma ca ii placeanotimpul vara. Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,2 - 36,9 .
9. Nevoia de a evita pericolele
Se adapteaza mediului in care traieste si lucreaza, stie sa evite pe cat posibilsituatiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi.
Despre starea sa actuala de sanatate, despre boala ei cunoaste putin, esteingrijorata si vrea sa stie la ce se poate astepta.
10. Nevoia de a comunica
Doamna G. F. Este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea,despre familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbeasca despre MareaNeagra, orasul Constanta fiind orasul ei natal.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de apractica religia
Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roagazilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult sa se vindece.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Afirmativ din spusele ei releva ca este multumita de ceea ce a realizat pina lamomentul respectiv in viata ei. Doreste ca cit mai repede posibil sa poata plecaacasa sa se intilneasca cu familia.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sagateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea „Dansez pentru tine”.
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
Pacienta se intereseaza de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatiipersonalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.
Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obtinutedirect de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator.
8/13/2019 Caz Clinic Chirurgie 1
http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic-chirurgie-1 4/8
In urma culegeri datelor chiar din ziua internarii, am stabilit urmatoarele nevoialterate:
1. Nevoia de a se odihni si a dormi
2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
3. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
4. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
S-au gasit urmatoarele probleme de dependenta:
1. Incomoditate, disconfort
2. Durere
3. Alterarea tegumentelor si a fanerelor
4. Gastrita – greata, varsaturi, dureri localizate epigastric
5. Refuz de a se mobiliza
Planul de nursing
Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizeaza
informatiile despre starea de sanatate a pacientului si a actiunilor asistentei acordate.
Are ca si scop:
Orientarea spre ingrijiri individualizate
Promovarea continuitatii ingrijirilor
Evaluarea activitatii asistentei
8/13/2019 Caz Clinic Chirurgie 1
http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic-chirurgie-1 5/8
Problema
identificata Obiective Interventii Evaluare
Disconfort - Pacienta sa beneficieze
de un confort psihic si
fizic adecvat.
Interventii autonome
- se asigura conditii demicroclimat (lumina de veghe,
salon aerisit, etc.)
- se discuta cu pacienta in
vederea identificarii cauzelor,
creand astfel o senzatie de bine
pacientei
- se faciliteaza contactul cu alte
paciente avind acelasi diagnostic
si cu membrii familiei
Interventii delegate
- administrez tratamentul
prescris de medic, anxiolitice
(alprazolam) tablete, sedative
(midazolam) injectabil.
- Pacienta este linistita in cursul
zilei.
- Dupa 5 zile post operator se
sisteaza administrarea de sedative
i.m. .
- Adoarme linistit, repede, are un
somn odihnitor.
Durere - Pacienta sa resimta
scaderea intensitatii dureri
in urmatoarele 1-2 zile .
Interventii autonome
- se incurajeaza pacienta indescrierea durerii si sa sesiseze
momentul de remisei sau de
exacerbare
- se manifeste totodata intelegere
fata de suferinta pacientei
- asigur confortul pacientei prinasezarea ei intr-o pozitie confortabila ,pozitie antalgica care sa nu deranjezeoperatia
Interventii delegate
- administrez medicatia prescrisacu respectarea orarului si a dozei
prescrise, medicatie antalgica
(Tramadol, Algifen –
metamizol) pe cale injectabila
- Pacienta declara ameliorarea
durerii in decursul a 24 de ore.
Problema
identificata Obiective Interventii Evaluare
8/13/2019 Caz Clinic Chirurgie 1
http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic-chirurgie-1 6/8
- Pacienta sa nu acuze
dureri la mobilizare in
vederea efectuari unor
necesitati fiziologice.
Interventii autonome
- explic pacientei ca durerea estetemporara si cer putina rabdare,
curaj si intelegere din partea ei
- pentru asigurarea confortului
este rugata sa sustine locul
inciziei chirurgicale in timpul
tusei, a exercitiilor respiratorii
efectuate sau la ridicarea din pat
- aplic metode destimulare locala, cutanate,prin aplicarea de agenti
fizici local (gheata).
- Pacienta nu acuza dureri locale in
urmatoarele 2-3 zile.
Alterarea
tegumentelor
si a fanerelor
- Pacienta sa prezinte
tegumente intacte si plaga
chirurgicala sa fie curata.
- Pacienta sa fie capabila
sa efectueze ingrijiri
personale, igiena
personala.
- Pacienta sa nu prezinte
complicatii cutanate,urinare.
Interventii autonome
- pansez plaga chirurgicala in
conditii de asepsie
- aplic comprese sterile pe plaga
- ajut pacienta in efectuarea
igienei personale
- incurajez pacienta in progresele
obtinute
- golesc zilnic, la nevoie punga
colectoare de la cateterizarea
vezicala, notez cantitatea urinei
in foaia de observatie a
pacientei, la fel si aspectul,
cantitatea zilnica este de 500-
800 ml in primele 2 zile
Interventii autonome
- ajut pacienta in vederea
recoltarii urinii, se cere
colaborarea ei
- ajut pacienta in efectuarea
toaletei in vederea asigurari unui
grad de igiena riguros atit local
cit si general
- Plaga chirurgicala este curata, nu
prezinta semne de focar infectios
- Pacienta efectueaza singur igiena
personala dupa 2-3 zile
- Pacienta nu prezinta complicatii.
8/13/2019 Caz Clinic Chirurgie 1
http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic-chirurgie-1 7/8
Problema
identificata Obiective Interventii Evaluare
- Pacienta sa prezinte o
stare de echilibru fizic si
psihic.
Interventii autonome
- asigurarea unei atmosfere placute , secere acceptul pacientei in vedereaefectuarii oricarei tehnici de ingrijire
- se explica necesitatea tubului
de dren si a altor manopere
efectuate
- ajut pacientul in alimentatia saexplicind rolul alimentatiei sanatoase invindecarea boli, asigurind oreechilibrare hidroelectrolitica normala,
bogata in minerale si vitamine
Interventii delegate
- la indicatia medicul seface reechilibrareahidroelectrolitica apacientei pe caleparenterala (i. v.), inprimele doua zile dupa
operatie. Astfel semonteaza perfuziiglucozate cu adaugarede vitamine si in modpreventiv antibiotice
- Pacienta prezinta o stare de
echilibru fizic si psihic dupa
efectuarea interventiilor propuse.
Refuz de a se
mobiliza
- Pacienta sa se
mobilizeze cat mai repede
posibil.
- Pacienta sa fie capabila
sa faca plimbari, singura
in salon.
Interventii autonome
- ajut pacienta la schimbarea
pozitiei in pat
- masez usor regiunile predispuse la escare
- efectuez exercitii active si
pasive la nivelul articulatiilor
- incurajez pacienta sa se ridice
la marginea patului, si sa faca
citeva pasi
Interventii autonome
- explic pacientei necesitatea
- Pacienta se ridica singura la
marginea patului.
- Pacienta se plimba singura in salon
la un interval de 2-3 zile de la
stabilirea interventiilor.
8/13/2019 Caz Clinic Chirurgie 1
http://slidepdf.com/reader/full/caz-clinic-chirurgie-1 8/8
mobilizari
- invat pacienta cum sa tuseasca,
sa protejeze cu mina plaga
- ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze citiva pasi
Problema
identificata Obiective Interventii Evaluare
- incurajez pacienta in progresele
facute
Interventii delegate
- pacienta va primi
antalgice, la nevoieGastrita –
varsaturi,
greturi,
dureri
retrosternale
- Diminuarea
simptomatologiei.
- Respectarea dietei
prescrise.
Interventii autonome
- se instituie regim alimentar
- se recomanda mese mici la
intervale scurte
- asigurarea unei atmosfere
calme in timpul serviri meselor
- pacientul va fi informa t de
nesesitatea respecteri regimului
si a medicatiei prescrise
- sustin fruntea pacientului in
timpul varsaturilor
- educatie pentru sanatate
Interventii delegate
- sa efectuat bariupasaj inaintea
operatiei
- administrez medicatia indicata
de medic, antiacide, inhibitori ai
enzimei protonice
antisecretolitice, pansamente
gastrice, antiemetice, etc.
- Pacienta nu mai prezinta dureri
abdominale, greturi, arsuri
retrosternale.
- Respecta cu strictete regimul
dietetic indicat.