Caso clinico peste neumonica

CASO CLINICO: PESTE NEUMONICA

Dr. Alex Castañeda SabogalEnfermedades Infecciosas y TropicalesHospital “Víctor Lazarte Echegaray”EsSalud – La LibertadTrujillo, Perú

Ingreso EMG HRDT

Varón, 35 años, Medico Residente de 3er Año Hospital Regional Docente de Trujillo, Procedente de Trujillo

4 d. 4 d. adiadi

Malestar general, Fiebre

39-40°C. Dolor

faríngeo

Usa Antipireticos.

2 d. 2 d. adiadi

Persistencia de molestias.

Oseltamivir 75 mg C/12 h

Dia Dia Ing.Ing.

Aumentan molestias.

Ceftriaxona 2g EV

10:00 am taquipnea

12:00 Dolor torácico a la inspiración

14:45 Ingresa EMG HRDT

EMERGENCIA HRDTEMERGENCIA HRDT

PA: 0. Na Cl 0.9% + Poligelina, luego PA 100/60

FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%

Agudamente enfermo, MEG, pálido, disneico, con MV

Pulmones: Disminución de MV en HTD, crepitantes en ½ inferior de HTD

Hm: 11,600 (20-64-0-0-4-12) Plaq. 220,000/mm3. Glucosa 80 mg/dl Creatinina: 2.2 mg/dl TP: 16.6” INR 1.32 TPT 49”

pH: 7.438 pCO2: 20.8 PO2: 66.4 SatO2 94.3% PaFiO2: 316.3

HCO3: 14.2 Na: 142 K: 3.33 Cl 113.1 Lact: 4.4 Urea 64.7 Ca: 0.81 AGAP: 14.8

17:40 Colocación CVC.

IMP. DX.: SHOCK SEPTICO POR NEUMONIA LOBAR , CON FALLA RENAL AGUDA Y COAGULOPATIA

Tratamiento Inicial: Vancomicina 1g/12h, Imipenem 500 mg (1 dosis) Poligelina 500 cc 03 fcos. NaCl 0.9% 1,000 cc Oseltamivir 75 mg

TRANSFERENCIA A HOSP. VICTOR LAZARTE ECHEGARAY

9 Julio9 Julio 11 Julio11 Julio 13 Julio 201013 Julio 2010

Ingreso EMG HRDT

Varón, 35 años, MR 3er Año HRDT, Procedente de Trujillo

4 d. 4 d. adiadi


39-40°C. Dolor

faríngeo

Usa Antipireticos.

2 d. 2 d. adiadi



Dia Dia Ing.Ing.

Aumentan molestias.

Ceftriaxona 2g EV

10:00 am taquipnea





FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%










9 Julio9 Julio 11 Julio11 Julio 13 Julio 201013 Julio 2010


FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%






RX DE TORAX (13 de Julio)

TAC DE TORAX (13 de Julio)

INFORME TAC TORAX (13/8)

Transferencia e Ingreso a Lazarte

Varón, 35 años, MR 3er Año HRDT, Procedente de Trujillo

4 d. 4 d. adiadi


39-40°C. Dolor

faríngeo

Usa Antipireticos.

2 d. 2 d. adiadi



Dia Dia Ing.Ing.

Aumentan molestias.

Ceftriaxona 2g EV

10:00 am taquipnea





FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%










9 Agosto9 Agosto 11 Agosto11 Agosto 13 Agosto 201013 Agosto 2010


FR: 49/m, T° 37.3°C, FC:130/m, Sat O2: 93%










EMG Hosp. Victor Lazarte Echegaray. 18.46 horas

PA: 100/ 50 mmHgFC 140/mFR 28/mSatO2: 88% con Ventilación no invasiva 100%MEG, despierto, colaboradorDisminución de MV y crépitos en base HTDDX.: Shock septico por neumonía severaIC a UCI

TERAPIA (13 de Julio) EMG18:35 horas

UCI Hosp. Víctor Lazarte Echegaray19:10 horas

Dx. Sepsis severa complicado con Insuficiencia Respiratoria tipo I,

Etiol.: Gérmenes comunes (Strep, Staph) Virus (Influenza A H1N1 Atípicos (Mycoplasma, Legionella,

Chlamydophila)

Hipotensión asociada a Sepsis Trastorno de coagulación Insuficiencia Renal Aguda


Soporte Ventilatorio no invasivo Hemocultivo I-II, urocultivo, aspirado

traqueal, aerología atípicos Hm, Hcto, TP, plaquetas, AGA, electr., Posibilidad de soporte ventilatorio

invasivo y de inotropicos Cobertura ATB amplia (incluido antiviral)

TERAPIA (13 de Julio) UCI


Se intuba paciente Aspiración de

secreciones densas, amarillas.

MEG, ingresa a VM, hemodinamicamente inestable. Se inicia soporte inotropico, iniciándose soporte avanzado de vida

13-Ago 14-Ago

Leucocitos 11,600 11,600 10,900

Ab 0 32 29

Seg 64 50 49

13-Ago 14-Ago

Urea 64 58 47

Creatinina 2.2 2.2 1.5

UCI Hosp. Víctor lazarte Echegaray21:30 horas

Paciente no responde con Dopamina, se adiciona noradrenalina

13 de Julio 14 de Julio

13:00 18:26 21:57 00:20 06:09 12:12

FiO2 21% 100% 100% 100% 90% 50%

pH 7.438 7.387 7.039 7.295 7.307 7.333

pCO2 20.8 22.6 72.1 34.8 39 33.3

pO2 66.4 54.2 90.8 91.2 98.7 85.7

SO2 % 94.3 88 91.2 96.3 97.2 96.1

AaDO2 55.7 638.1 555.9 594.1 495.7 233.5

HCO3 14.2 13.7 19.6 17.1 19.7 17.8

pO2/FiO2 316.3 54.2 90.8 91.2 109.7 171.3

Na 142 151 143.5 137.2 145.2 140.3

K 3.33 2.78 4.23 5.66 4.28 3.99

Cl 113.1 115.6 112 114.2 112.6 114.8

Ca 0.81 0.78 1.21 1.09 0.99 1.05

Lact 4.4 4.9 4.4 2.7 2.3 2.3

AGAP 14.7 21.7 11.8 6 12.9 7.6

TERAPIA (14 de Julio)

UCI

Llenado Ficha IRAG (14 de Julio)

15 de Julio 2010

Turno de día: Exámenes para atípicos; Serologías negativas para

Legionella, Mycoplasma y Chlamydia.

12:40 horas Llega información de prueba rápida para Ag de

Yersinia pestis POSITIVO en una paciente atendido por el Residente. Además dicho resultado es POSITIVO en otro estudiante de medicina que estuvo en contacto con la misma paciente en el HRDT.

Médico Residente tiene prueba NEGATIVA

Al haberse realizado un diagnóstico de fuerte sospecha de Peste (por una prueba rápida positiva para Yersinia pestis) en dos personas con quienes estuvo en contacto, se asumió esta posibilidad y se maneja como Peste Neumónica, a pesar de prueba negativa inicial

TERAPIA (15 de Julio)

UCISe cambia terapia antibiótica por una

dirigida a Peste

Evolución temperatura y tto

13 de Julio

16 de Julio

20 de Julio

23 de Julio

28 de Julio

31 de Julio

Durante hospitalización en UCI llega prueba de

hemaglutinacion (detección de anticuerpos contra Y. pestis) positiva y PCR positivo para Y. pestis

Evolución y Alta

Paciente está consciente, LOTEP, colaborador, sin TDT ni requerimiento de O2 suplementario, afebril.

Sale de alta de UCI y pasa a Infectología

Es dado de alta del Hospital el 03 de Agosto

DX FINAL: PESTE NEUMONICA COMPLICADA CON SHOCK SEPTICO.

PESTE NO ES NUEVA EN EL PERU, Y MENOS EN

EL NORTE

DEFINICIONES UTILES

PESTE: DEFINICIONES DE CASOS Caso probable de peste bubónica Febril (Tº axilar > 38ºC) de inicio súbitoDolor en zona ganglionar y/o linfoadenopatía regionalCon antecedente epidemiológico de residencia o procedencia de área endémica de peste. Caso probable de peste neumónica (*) Fiebre: (Tº axilar > 38 ºC), acompañado de uno o más de los siguientes síntomas:Decaimiento, mialgias, apetito disminuido, Nauseas, vómitos, diarrea, dolor abdominalTos con o sin expectoración,Dolor de pecho, Hemoptisis, Postración, Disnea (al inicio no proporcionado a los signos clínicos de encontrados en pulmón)CianosisCon antecedente epidemiológico de residencia o procedencia de área endémica de peste o

haber estado a menos de 2 metros de distancia de caso de peste neumónica.

Contacto Persona que ha visitado y/o permanecido en la casa del enfermo desde 07

días antes y 14 días después de la fecha de inicio de la enfermedad o toda persona que asistió al velatorio de un fallecido por peste.

Personal de salud o familiar que atendió el caso o que ingresa a una localidad en riesgo.

Caso confirmadoTodo caso probable que cumple los criterios de confirmación de laboratorio

(Cultivo, PCR, ELISA)

Tratamientode Casos

EDADESMenores de

6 meses12 meses 12 Años 6 Años 11 Años 14 Años

15 Años a más

PESOSMEDICAMENTOS 3.5 - . 8.1 – 10.1 – 13.1 - 20.1 - 34.1- 40.1 – .

ESTREPTOMICINA (*)Vía I.MCada 12 horasC. grave. Hasta la mejoría del paciente(**)C. No grave: Primer día únicamente

0.1 cc50 mg.

0.15 cc75 mg

0.30cc150 mg

0.5 cc250 mg

0.8 cc400 mg

1.2 cc600 mg

2 cc

CLORANFENICOLVía: ORALPara continuar hasta el séptimo día.

No recomendableContinuar con estrep.x 7días.

Jarabe¾ cucharadita c/6 horas

Jarabe 1 ½ cucharadita c/6 horas

Jarabe 2 cucharaditas c/6 horas

Cápsula 1 cáp 250 mg c/ 6 horas

Cápsula 2 cáp 250 mg c/ 6 horas

Cápsula 3 cáp250 mg c/ 6 horas

Tratamiento de contactos

COTRIMOXAZOLJarabeTableta

Jarabe 200/40½ Cucharaditac/ 12 hrs..m.6 p.m.

Jarabe 200/40½ Cucharadita c/12 hrs.m.6 p.m.

Jarabe 200/401 Cucharadita c/12 hrs.m.6 p.m.

Jarabe 200/401 ½ Cucharaditac/ 12 hrs6am - 6pm

1 Tab.(400/80)c/12 hrs.m.6 p.m.

1 ½ Tab(400/80)c/12 hrs.m.6 p.m.

2 Tab.(400/80)c/12 hrs.m.6 p.m.

CIPROFLOXACINATabletas

X X X X X X

2 Tab, (500 mg) c/12 hrs 6 am, 6 pm

DOXICICLINATabletas

X X X X X X1 tab (100 mg) c/ 12 hrs

Nunca se recuperó Pseudomonas

en este paciente !!!! (pero la prensa

presentó esa noticia)

Y en esa semana se detecto un caso

de Leptospirosis en esta zona!!!!

La noticia “negativa” de la izquierda

tiene mas tribuna que la positiv

a

LECCIONES APRENDIDAS

Peste en el Perú y en el Norte no es una enfermedad nueva

Es endémica en áreas como Cajamarca y reemerge en los departamentos colindantes

Hay asociación con clima, cambios demográficos, migración, formas de transporte, y saneamiento ambiental


En caso de brote: Mantener la prudencia. Evaluar el momento sin “presiones” en

especial políticas Trabajar en equipo y comunicándose a

cada momento Seguir las pautas establecidas ya sea

por estamentos nacionales o regionales o locales


En estos casos no deben existir “héroes” ni gente que oculta la información con las “primicias”. En caso de detectarlos, “eliminarlos” del equipo.

Manejar a la prensa Consultar a verdaderos expertos y

líderes de opinión Trabajo plurisectorial y concensuado

GRACIAS

Dr. Alex Castañeda SabogalEnfermedades Infecciosas y TropicalesHospital “Víctor Lazarte Echegaray”Red Asistencial La Libertad – [email protected]

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