1

Simona Rednic Laura Poanta Raluca Pais

SEMIOLOGIE MEDICAL 100 de scenarii clinice

2

Coperta: Laura Poanta Copyright autorii, 2005 Casa Crii de tiin, pentru prezenta ediie Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei REDNIC, SIMONA Semiologie medical n 100 de scenarii clinice / Simona Rednic, Laura Poant, Raluca Pais. - Cluj-Napoca : Casa Crii de tiin, 2007 ISBN 978-973-686-999-0 I. Poant, Laura II. Pais, Raluca 616-07 Director: Mircea Trifu Fondator: dr. T.A. Codreanu Redactor ef: Irina Petra Tehnoredactare computerizat: Ana-Maria Negrii Tiparul executat la Casa Crii de tiin 400129 Cluj-Napoca; B-dul Eroilor nr. 6-8 Tel./fax: 0264-431920 www.casacartii.ro; e-mail: editura@casacartii.ro

3

Simona Rednic Laura Poanta Raluca Pais

SEMIOLOGIE MEDICAL 100 de scenarii clinice

Casa Crii de tiin Cluj-Napoca, 2006

4

5

n loc de cuvnt nainte....

Un maestru spiritual avea mai muli discipoli, crora le vorbea n fiecare diminea despre ceea ce e bun i frumos, i despre iubire. ntr-o diminea cnd se pregtea s vorbeasc, o pasre s-a aezat pe pervazul ferestrei i a nceput s cnte. A cntat cteva clipe apoi a zburat. nvtorul s-a ridicat i a spus: lecia de azi s-a sfrit.

n medicin, studenii nva uneori mai mult din povestea simpl a unui pacient dect din tratate sau de la profesor. Scenariile clinice sunt mici tentative de a reproduce n cuvinte i imagini nenumratele poveti pe care ni le spun bolnavii. nvei de la ele aa cum nvei practicnd medicina zi de zi, ascultnd istoria unei suferine, ncercnd s-i deslueti tlcul, spernd c vei gsi o ncheiere fericita. nvtura psrii e uneori la fel de bun ca a maestrului.

Simona Rednic

6

1. O femeie n vrst de 65 de ani se prezint la Urgen din cauza unui edem al limbii asociat cu tulburri de deglutiie i modificarea tonalitii vocii, toate debutate n urm cu trei ore. Are un istoric de hipertensiune arterial tratat cu Enalapril. Neag alergii medicamentoase sau modificri recente ale medicaiei personale. Examenul obiectiv la prezentare evideniaz un edem marcat al limbii i al planeului bucal, dar nu i al feei sau al buzelor. Vocea este nfundat, dar respir fr dificulti. n rest, fr modificri patologice evidente (fr stridor, fr modificri la examenul ORL).

1. Care este diagnosticul mai probabil? 2. Care este mecanismul etiopatogenetic al afeciunii? 3. Ce importan are rasa n apariia bolii? 4. Care sunt particularitile terapeutice ale afeciunii?

2. Un pacient n vrst de 24 de ani s-a prezentat la medic pentru dispnee progresiv de efort, tuse cu expectoraie minim mucoas, astenie i pierdere ponderal moderat, fenomene aprute n ultimele luni. Obiectiv se constat prezena ralurilor crepitante fine la auscultaia plmnilor, cianoz perioral i modificarea prezent n imagine la nivelul degetelor, bilateral. Radioscopia toracic evideniaz un interstiiu accentuat, iar probele funcionale ventilatorii disfuncie respiratorie de tip restrictiv.

1. Cum se numete aspectul patologic din imagine? 2. Care este diagnosticul cel mai probabil al bolii de

baz? 3. Cum influeneaz aceast boal riscul de apariie a

carcinomului bronic? 4. Enumerai nc trei boli care se pot asocia cu aceste

modificri ale fanerelor. 3. Pacient n vrst de 34 de ani, schior i alpinist, se prezint la medicul su de familie pentru o erupie cutanat pruriginoas, cu caracter recidivant, care a devenit suprtoare prin frecven (reapare mai ales cu ocazia expunerii la soare i vnt). La examenul obiectiv se constat aspectul eruptiv din imagine.

1. Descriei leziunea. 2. Care este diagnosticul? 3. n ce contexte clinice ar putea s apar erupia? 4. Este aceast suferin contagioas?

7

1.

2.

3.

8

4 a, b.

5. 6.

9

4. Un pacient diabetic se prezint la medicul su de familie pentru c a constatat apariia unei leziuni nedureroase la nivelul piciorului. La examenul obiectiv, medicul observ modificarea din imagine. Pacientul sufer de diabet zaharat de 20 de ani, iar n prezent este tratat cu insulin, glicemiile sale msurate n ambulator avnd totui, permanent, valori crescute.

1. Ce anomalii sunt prezente n imagine? 2. Care este diagnosticul? 3. Care este substratul acestei modificri? 4. Ce modificri sesizai n radiografia din figur?

5. Un brbat n vrst de 70 de ani vechi cardiac, sufer de mai muli ani de hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic cronic, fibrilaie atrial permanent i diabet zaharat diagnosticat n urm cu cinci ani i tratat n prezent cu insulin. Se prezint ntr-un serviciu de gard cu deficit motor pe hemicorpul drept, aprut brusc, n urm cu ase ore, i afazie mixt, iar examenul obiectiv relev la nivelul piciorului drept un reflex patologic, reprezentat n imagine.

1. Care este diagnosticul din urgen? 2. Ce factori de risc predictivi pentru boala n cauz

sesizai la pacient? 3. Descriei modificrile prezente n imagine. 4. Cum ar putea s se prezinte pacientul peste cteva

luni, din punctul de vedere al deficitului motor?

6. O femeie n vrst de 60 de ani vine la medic pentru astenie marcat, fatigabilitate i palpitaii. Examinarea tegumentelor evideniaz paloare cu tent glbuie ca paiull copt i tulburarea de culoare din imagine. Analizele ei arat o hemoglobin de 6,1 g /dl, leucocite de 3100/mm3, trombocite de 98.000/mm3 i aspect de anizocitoz i poikilocitoz pe frotiul din sngele periferic, cu predominana hematiilor de talie mare (volum eritrocitar mediu VEM- crescut).

1. Ce anomalie se evideniaz n imagine? 2. Care este diagnosticul cel mai probabil al bolii de

baz? 3. Ce alte anomalii biochimice se mai ntlnesc n

boala de la punctul 2.? 4. Care este tratamentul bolii de la punctul 2.?

10

7. Tnr n vrst de 17 ani este mai nalt dect alte fete de vrsta ei i este elev la un liceu de muzic, la clasa de pian. Este n evidena unui serviciu de cardiologie cu un suflu diastolic care are urmtoarele caractere: este fin, aspirativ, are intensitate maxim n focarul aortic i iradiaz spre vrful inimii. n timpul unei ore de sport acuz brusc scderea acuitii vizuale la nivelul ochiului drept, iar obiectiv se constat aspectul din imagine.

1. Ce anomalie ocular sesizai? 2. Care este cel mai probabil diagnostic? 3. Ce suferin cardiologic are fata? 4. Vor putea moteni fetele ei aceast boal?

8. Pacientul n vrst de 50 de ani este un mare fumtor i a cltorit recent cu avionul pe o distan lung, la clasa a doua. S-a prezentat la medic pentru durere la nivelul membrului inferior drept, accentuat n ortostatism i la palparea masei musculare a gambei, i tumefacie exprimat. Simptomele descrise sunt nsoite de ascensiuni febrile pn la 38 grade Celsius. Obiectiv se constat aspectul prezent n figura alturat i accentuarea durerii membrului inferior afectat la anumite manevre specifice.

1. Care credei c este diagnosticul? 2. Numii dou manevre de provocare a durerii. 3. Ce complicaie major a acestei boli cunoatei? 4. Ce ali factori predispozani pentru boala de la

punctul 1. cunoatei? 9. Un brbat de 35 de ani se plnge de dureri la nivelul coloanei vertebrale lombare joase care apar n cursul nopii i dimineaa la trezire i se amelioreaz dup mobilizare, redoare matinal exprimat a spatelui i bazinului. Din antecedentele personale reinem o afeciune cutanat eruptiv prezent de mai muli ani. La examenul obiectiv se constat o erupie scuamoas la nivelul pielii proase a capului (figura alturat) i rectitudinea coloanei lombare cu reducerea exprimat a mobilitii acestui segment.

1. Care credei c sunt anomaliile radiologice evideniate la nivelul coloanei vertebrale?

2. Care este diagnosticul acestui caz? 3. Ce alte arii cutanate poate afecta suferina

dermatologic? 4. Ce alte articulaii ar mai putea fi afectate n cadrul

bolii?

11

7.

8. 9.

12

10. 11. 12.

13

10. Pacient n vrst de 72 de ani cu un adenocarcinom prostatic tratat cu citostatice se prezint pentru o erupie cu distribuie la nivelul toracelui, asociat cu durere deosebit de intens cu caracter nevralgic. Apariia erupiei a fost precedat cu cteva zile de durere atroce localizat pe traiectul nervilor intercostali la nivelul hemitoracelui stng.

1. Descriei modificrile vizibile n imagine. 2. Care este diagnosticul cel mai probabil? 3. Ce factori favorizani ai acestei boli cunoatei? 4. n ce alte regiuni ale pielii mai poate aprea

erupia? 11. Un pacient de 65 de ani are o gastrectomie parial efectuat n urm cu cinci ani, pentru un ulcer gastric refractar la tratamentul medicamentos. Se prezint la un consult n cabinetul medicului su de familie pentru astenie, fatigabilitate i glosodinii, iar la examenul obiectiv limba are aspectul caracteristic prezent n imagine. Biochimic: hemoglobina sczut (9,9g/dl) cu volum eritrocitar mediu (VEM) crescut, hematocritul sczut, leucopenie i trombocitopenie moderate.

1. Ce anomalie se remarc n imagine? 2. Care este cauza probabil? 3. Ce investigaie simpl e indicat pentru diagnostic? 4. Ce risc exist la acest pacient, dup mai muli ani

de la intervenia chirurgical? 12. Pacienta din imagine n vrst de 68 de ani a pierdut 10 kilograme n ultimele 3 luni, fr s-i piard i apetitul. Nu este n evidena medicului de familie cu nici o boal cronic i nu folosete nici un medicament n mod constant. La examenul obiectiv se constat prezena tegumentelor calde i umede, este tahicardic n repaus (105 bti/minut) i are un facies sugestiv.

1. Descriei faciesul. 2. Care este diagnosticul cel mai probabil? 3. Cum este modificat reflexul de convergen la

aceast pacient? 4. Ce modificri ale fanerelor pot s existe n aceast

boal?

14

13. Un pacient supraponderal de vrst medie se plnge de dureri retrosternale cu caracter de arsur aprute la efort, dar i postalimentar, n special dup mesele copioase, i n clinostatism. Aceste dureri se amelioreaz parial la administrarea de nitroglicerin sublingual i sunt asociate adesea cu regurgitaii acide. La examenul obiectiv se constat prezena obezitii abdominale, iar traseu electrocardiografic este de aspect normal. Se practic o esofagoscopie ce arat leziuni sugestive pentru o anumit patologie.

1. Despre ce boal credei c este vorba? 2. Electrocardiograma de repaus normal exclude

cardiopatia ischemic? 3. Ce alte simptome ar putea avea pacientul, cu

semnificaie diagnostic? 4. Ce sfaturi ai da pacientului?

14. Un tnr de 15 ani se prezint ntr-un serviciu de urgen pentru c a constatat n ultimele zile prezena sngelui rou, proaspt, n scaun. Din antecedentele familiale ale tnrului se reine prezena cancerului colo-rectal la mai muli membri ai familiei sale, la vrste tinere (sub 50 de ani). Se practic o colonoscopie care evideniaz aspectul din imagine.

1. Ce credei c ilustreaz imaginile? 2. Care ar putea fi diagnosticul? 3. Care este modalitatea de transmitere a bolii? 4. Cum credei c va arta colonul tnrului la 50 de

ani? 15. Pacientul din imagine are un istoric de boal digestiv cu dureri abdominale, scaune diareice intermitente i scdere ponderal. Recent, ntr-un puseu de activitate al bolii, i-a aprut la nivelul membrelor inferioare, pe faa anterioar a gambelor, o leziune dureroas, roie, focal, asociat i cu artralgii.

1. Despre ce suferin digestiv credei c este vorba? 2. Ce este leziunea din imagine? 3. Cum credei c vor evolua leziunile n timp? 4. Este caracteristic aceast localizare a leziunilor ?

15

13.

14.

15.

16

16. 17.

18.

17

16. Pacientul din imagine a primit n urm cu mai muli ani o transfuzie dup o intervenie chirurgical pentru colecistectomie. Se prezint la medic pentru modificrile din imagine survenite la nivelul abdomenului, pe care le-a constatat de mai mult timp i care sunt asociate cu balonri postprandiale exprimate, inapeten i somnolen diurn.

1. Descriei anomaliile prezente n imagine. 2. Care este diagnosticul? 3. Ce v ateptai s gsii la percuia abdomenului? 4. Cum explicai somnolena acestui pacient?

17. Mna din stnga imaginii aparine unui brbat cu sindrom de tunel carpian bilateral. Brbatul a observat n ultimul timp c a fost nevoit s i schimbe numrul la pantofi de la 42 la 43.

1. Care credei c este diagnosticul? 2. Ce modificare seric hormonal ntlnim? 3. Ce anomalii se ntlnesc la nivelul feei acestui

pacient? 4. Ce modificri pot aprea la nivelul fanerelor?

18. O femeie cu poliartrit reumatoid activ i-a autoadministrat Prednison n doze relativ mari timp de mai muli ani. A observat n timp o modificare a feei, iar la prezentarea la medic avea o obezitate cu dispoziie particular, vergeturi roii pe abdomen i coapse, tensiunea arterial crescut i un facies caracteristic.

1. Cum se numete boala? 2. Cum se numete faciesul i care sunt

caracteristicile lui? 3. Ce tip de obezitate are pacienta? 4. Ce modificri poate avea la fanere?

18

19. Pacientul din imagine are 15 ani i a suferit de numeroase angine acute streptococice n toat copilria sa, din momentul n care a nceput s mearg la grdini. La trei sptmni de la ultimul episod de angin acut dovedit streptococic au aprut dureri articulare cu caracter saltant, articulaiile afectate fiind calde i roii. Asociat a remarcat apariia pe piele a leziunilor din imaginea alturat.

1. Ce credei c sunt leziunile din imagine? 2. Care credei c este diagnosticul? 3. Ce alt modificare poate aprea la examenul general? 4. Ce alt complicaie tardiv a bolii de la punctual 2.

cunoatei?

20. Unui tnr i s-a recomandat un tratament injectabil cu penicilin pentru o angin acut streptococic confirmat prin examenul secreiei faringiene. Dup prima zi de tratament a constatat apariia pe piele a unei erupii cutanate, reprezentat n figura alturat.

1. Care credei c este semnificaia erupiei din imagine? 2. Cu ce se poate face diagnosticul diferenial? 3. Ce element anamnestic este util pentru diagnostic, n

acest caz? 4. Ce localizare poate avea erupia de la punctul 1.?

21. Un brbat aflat n eviden cu o valvulopatie se prezint la medic pentru un deficit motor brusc instalat pe hemicorpul stng. Probele de parez efectuate n camera de gard sunt pozitive, iar pacientul spune c n ultimele sptmni s-a simit slbit i a avut ascensiuni febrile de pn la 38,5 grade Celsius. La examenul obiectiv se constat paloare tegumentar, splenomegalie, un suflu cardiac sistolic la focarul mitral, cu caracter de regurgitare, precum i prezena unor leziuni cutanate palmo-plantare, ca cele din imagine.

1. Care este diagnosticul din urgen? 2. Care este contextul clinic actual? 3. Ce a determinat acest accident? 4. Ce sunt leziunile din imagine?

19

19.

20.

21.

20

22.

23.

24.

21

22. Pacient cunoscut cardiac, cu insuficien aortic, prezint dup o lucrare stomatologic alterarea progresiv a strii generale, cu subfebriliti, astenie, fatigabilitate. La examenul obiectiv se constat culoare cafe au lait a pielii, ,splenomegalie i aspectul din figur la nivelul minilor bilateral.

1. Despre ce boal credei c este vorba? 2. Ce v ateptai s gsii la auscultaia cordului? 3. Ce investigaii sunt necesare diagnosticului? 4. Ce este anomalia din imagine?

23. Un pacient de 60 de ani, mare fumtor, prezint de mai muli ani tuse productiv cu expectoraie mucoas i/sau muco-purulent, dispnee progresiv la eforturi din ce n ce mai mici i un uierat caracteristic n expir. Presiunea venoas jugular este crescut. Electrocardiograma nregistrat este cea din figur.

1. Descriei aspectul electrocardiografic. 2. Care credei c este problema pacientului? 3. Descriei faciesul pe care acest pacient l-ar putea

avea. 4. Ce modificare putei ntlni la nivelul fanerelor? Dar

la auscultaia toracelui?

24. O pacient n vrst de 52 de ani se prezint n serviciul de urgen pentru o durere retrosternal intens, aprut n cursul primelor ore ale dimineii i iradiat n menton. Pacienta relateaz c a mai avut astfel de episoade dureroase, aprute aproximativ la aceeai or. Electrocardiograma arat ca n figur. Dup cteva minute, durerea pacientei a disprut complet, iar electrocardiograma nregistrat acum este de aspect perfect normal.

1. Descriei modificrile electrice. 2. Care credei c este diagnosticul? 3. Cu ce se face diagnosticul diferenial? 4. Este important, din punct de vedere diagnostic, un

test de efort?

22

25. Pacientul din imaginea alturat a suferit n urm cu mai multe luni de o tromboflebit profund a membrului inferior stng, ca urmare a unei intervenii chirurgicale n micul bazin. A evoluat cu persistena unui edem al membrului inferior stng, accentuat dup ortostatism, i ulterior cu dezvoltarea aspectului din figur. Leziunea are o evoluie cronic, fr tendin la vindecare spontan, fapt ce a dus la prezentarea pacientului la medic.

1. Care este diagnosticul? 2. Care este localizarea preferenial a acestei leziuni? 3. Cu ce alte leziuni cutanate se mai poate asocia? 4. Enumerai ali factori de risc pentru tromboflebit.

26. Brbat n vrst de 50 de ani, mare fumtor, solicit un consult medical pentru tuse seac, persistent i uneori chinuitoare, fr rspuns la tratament, asociat cu astenie progresiv. La examenul radiologic se constat o opacitate ru delimitat, flu conturat, n zona supraclavicular a lobului superior stng. De asemenea, medicul generalist a identificat, la nivelul feei acestui pacient, modificrile din imagine.

1. Care e diagnosticul cel mai probabil? 2. Descriei modificrile de la nivelul feei. 3. Care este mecanismul lor de apariie? 4. Ce alte modificri pot aprea la extremitatea cefalic

(opusul celor descrise)?

27. Nicolo Paganini, violonist de excepie, avea o constituie cu totul particular: nalt, dar deirat i strmb, adus de spate, semnnd mai degrab cu o maimu de piatr dezgropat din ruinele Pompeiului... Se mpleticea n propriile sale picioare. Minile cnd le ridica n sus ctre cer, cnd le lsa in jos...Alteori ncremenea cu minile n lturi ca un rstignit...brae lungi, picioare subiri cu labe enorme, degete prelungi la mini deirate.... Pe de alt parte, dexteritatea special pentru vioar i se datora unei tehnici care se datora desvritei dezvoltri a degetelor, a palmelor i a ncheieturilor sale. Minile lui zboar ca fulgerul pe vioara ce st parc de la sine agat de cer...". n copilrie cnd nva s cnte la vioar profesorul su i ddea lovituri aparent uoare, care l umpleau de vnti...Braele, picioarele, faa i gtul ii erau numai vnti.

1. Ce constituie are Paganini ? 2. Care este cauza dexteritii sale particulare ? 3. Care este sindromul de care suferea Paganini ? 4. Ce alte manifestri pot s apar n acest sindrom ?

23

25. 26.

27.

24

28. 29.

30.

25

28. 1. Ce credei c este leziunea din imagine? 2. Numii o asociere frecvent.

29.

1. Ce credei c este anomalia cutanat prezentat n imagine?

2. Numii cteva cauze posibile ale acestei afeciuni.

30.

1. Ce v sugereaz aspectul din imagine? 2. Ce evideniaz aspectul microscopic?

Aspect microscopic in biopsia leziunii.

26

31. O femeie de 45 de ani, diabetic de 30 de ani, este adus de aparintori la camera de gard pentru alterarea strii generale, cu obnubilare, greuri, vrsturi, dureri abdominale difuze, respiraie ampl cu pauze de apnee. Pacienta este primit n camera de gard unde intr n com n cteva minute. Studentul atent simte cauza i poate s-i comunice medicului de gard cauza decompensrii.

1. Ce form de diabet are bolnava i ce tratament trebuie s fac?

2. La nivelul gambelor are modificrile din imagine. Ce v sugereaz ele?

3. Ce a sesizat studentul ca i cauz a comei? 4. Bolnava are edeme albe, pufoase la nivelul gambelor

i pleoapelor. Ce complicaie a diabetului v sugereaz ele?

32. Un pacient tnr sesizeaz apariia la nivelul minilor a leziunilor din imagine. n cursul examenului obiectiv, medicul descoper hepatomegalie, iar probele funcionale hepatice sunt alterate.

1. Descriei leziunile din imagine. Ce v sugereaz? 2. Ce legtur facei ntre acestea i suferina hepatic? 3. Ce etiologie credei c are suferina hepatic? 4. Ce determinri de laborator solicitai pentru a v

confirma diagnosticul de la punctul 1?

33. Un pacient n vrst de 60 de ani, se adreseaz medicului su de familie pentru cefalee temporal intens, persistent, localizat la tmple, debutat de aproximativ 1 lun. n urm cu o sptmn pacientul a prezentat un episod de pierdere tranzitorie a vederii cu durat de cteva minute. La examenul obiectiv general se constat subfebrilitate 37,2C, arter temporal sensibil la palpare, cu aspectul din imagine.

1. Ce alte caracteristici credei c are la palpare artera temporal ilustrat n imagine?

2. Cum se numete manifestarea ocular ? 3. n ce afeciune apar n mod caracteristic aceste

modificri ale arterei temporale? 4. Ce alte manifestri mai apar n tabloul clinic al

mbolnvirii ?

27

31. 32. 33.

28

34. 35.

29

34. O pacient n vrst de 18 de ani face gimnastic ritmic de la vrsta de 6 ani. A fost remarcat de antrenorul su pentru mobilitatea articular bun pe care o are. De cteva luni, pacienta a observat c obosete foarte repede n timpul antrenamentelor i are palpitaii din cauza crora a trebuit s se opreasc n timpul exerciiilor pentru a se odihni. La examenul obiectiv general medicul de medicin sportiv a evideniat modificrile din imaginile alturate.

1. Ce modificri sunt ilustrate n aceste imagini? 2. Din prezentarea cazului reiese c este vorba despre

o afeciune ereditar. Care este n acest caz modul de transmitere al bolii?

3. Ce afeciune v sugereaz modificrile tegumentare i articulare din imaginile de mai sus?

4. Ce anomalii vasculare poate avea aceast pacient? 35. Un adolescent este elev la un liceu de matematic fizic i joac baschet n echipa liceului. La un control medical periodic fcut de ctre medicul de medicin sportiv, pe electrocardiogram s-a nregistrat traseul alturat. Tnrul nu este n evidena medical cu nici o alt afeciune (cardiac), nu relateaz nici un fel de simptome i nu face nici un tratament medicamentos. A avut un frate mai mare, fotbalist, care a murit subit la vrsta de 18 ani, n timpul antrenamentelor de fotbal.

1. Ce modificri apar pe electrocardiograma din imagine? 2. Care credei c este cauza modificrilor

electrocardiografice de mai sus? 3. Ce tulburare de ritm apare mai frecvent la aceti

pacieni? 4. Cum se transmite aceast boal ?

30

36. Tnr n vrst de 17 ani are de o sptmn are febr (38,5C), artralgii localizate la nivelul genunchilor i gleznelor. Cu cteva zile nainte de apariia febrei a avut rinoree, odinofagie i tuse seac. La nivelul membrelor inferioare constat apariia unei erupii tegumentare ceea ce l determin s consulte un medic. La examenul obiectiv prezint congestie faringian, edeme palpebrale mai accentuate matinal, mici papule eritematoase, care nu dispar la digito-presiune distribuite mai ales pe suprafaa extensoare a membrelor inferioare bilateral, tumefacie sensibil a genunchilor i gleznelor. Are zgomote cardiace ritmice, cu frecvena de 110/minut i TA = 110/60 mmHg. Explorrile paraclinice au evideniat urmtoarele modificri: VSH = 38 56 mm/h, leucocite = 10000/mm3 cu 84% polimorfonucleare, Hb = 12,5 mg%, Ht = 33%, trombocite = 254000/ mm3; examenul de urin: 10-15 hematii pe cmp, cilindrii hematici, proteinurie 1,5 g/24 ore.

1. Cum se numete erupia de la nivelul membrelor inferioare?

2. Ce afeciune credei c are acest pacient ? 3. n ce sindrom se ncadreaz modificrile din

sumarul de urin? 4. Cum credei c sunt testele de fragilitate

vascular la acest pacient? Ce test de evideniere a fragilitii vasculare cunoatei?

37. Un pacient n vrst de 35 de ani, de profesie barman, se adreseaz serviciului de dermato-venerologie pentru leziunile tegumentare din imagine. n urm cu 6 luni pacientul a avut o leziune similar de aproximativ 3 cm localizat la nivel scrotal, foarte dureroas, i care s-a vindecat dup trei sptmni lsnd cicatricele din imagine. La examenul cavitii bucale medicul a constatat o leziune caracteristic. Pacientul i-a spus c a observat leziunea respectiv de cteva zile i c este extrem de dureroas. S-au recoltat probe de laborator, iar la locul punciei venoase a aprut a doua zi o mic pustul nconjurat de halou eritematos, cu aspectul din imagine. Testele pentru virusul HIV i pentru sifilis (VDRL) au fost negative.

1. Descriei leziunile tegumentare din imagine. 2. Ce caractere semiologice are leziunea din cavitatea

bucal? Cum se numete ea? 3. Cum se numete leziunea aprut dup puncia

venoas? 4. Ce diagnostic credei c are pacientul?

31

36.

37.

32

38.

39.

33

38. Hadrian (76-138 en), mprat al Romei ntre anii 117-138, a murit departe de Roma dup ce ultimii ani din via a suferit de o boal cronic care l-a afectat profund. Simptomatologia lui din ultimii ani este descris n romanul Memoriile lui Hadrian scris de Maguerite de Yourcenar. Ce simptome, semne sau sindroame v sugereaz fiecare din descrierile de mai jos ?

1. Deja anumite sectoare din via mi seamn cu slile dezafectate ale unui palat prea mare, pe care proprietarul srcit renun s-l mai ocupe n ntregime.Nu mai merg la vntoare.Am renunat apoi la clrie, care e un sacrificiu i mai dureros..Tot aa i cu notul: am renunat acum, . S alerg, chiar pe distana cea mai scurt, mi-ar fi astzi imposibil ca i unei grele statui, unui Cezar de piatr..A mnca mult este un viciu roman, dar eu am fost cu voluptate sobru i totui astzi obosesc mncnd

2. Somnolez seznd, mai degrab dect culcat. Unul din avantajele morii va fi acela c m voi fi gsind din nou ntins pe un pat

3. Picioarele umflate nu m mai in n timpul lungilor ceremonii romane ...Medicamentele nu mai au nici un efect, umflarea picioarelor continu. Te scutesc de detaliile care i se vor prea la fel de neplcute ca mie nsumi, precum i de descrierea trupului unui om naintat n vrst care va muri de hidropizie la inim: buhit, umflat teribil mai ales la picioare. 39. Un pacient n vrst de 37 de ani este de 10 ani n evidena clinicii de reumatologie cu diagnosticul de boal Behet. n urm cu 5 ani a avut episoade repetate de durere, tumefacie i roea la nivelul cartilajelor nazale, care dup vindecare au determinat modificrile din figur.

1. Ce modificare a piramidei nazale este ilustrat n imagine?

2. n ce afeciuni poate s apar aceast modificare a piramidei nazale?

3. De cteva sptmni pacientul are dispnee inspiratorie cu caracter progresiv, stridor, tuse neproductiv. La nivelul urechii drepte au aprut modificrile ilustrate n imagine.

4. Ce modificare a pavilionului urechii este prezentat n imagine?

5. Care este numele sindromului ce asociaz modificrile ilustrate, cu afte bucale i genitale (Behet)?

34

40. O pacient n vrst de 35 de ani lucreaz ca muncitoare la o fabric de chibrituri. De o lun are subfebriliti, anorexie, mialgii, tuse seac. Medicul su de familie i-a recomandat un tratament simptomatic. Pentru cteva zile pacienta s-a simit mai bine, ns ulterior simptomele au reaprut, nsoite de artralgii de repaus, redoare articular, tumefacii bilaterale ale genunchilor i gleznelor. La examenul obiectiv medicul de familie constat febr 38C, tumefacie sensibil, nefluctuent, simetric, la nivelul genunchilor i gleznelor, i leziunile cutanate din imagine; medicul de familie a interpretat cazul ca i reumatism articular acut (RAA). Paraclinic, sindrom inflamator, testul pentru sifilis (VDRL) a fost pozitiv, intradermoreacia la tuberculin negativ. Radiografia toracic a evideniat modificrile din imagine.

1. Cum se numesc leziunile din imagine? 2. Credei c este justificat diagnosticul de RAA stabilit

de medicul de familie? 3. Ce modificri observai pe radiografie? 4. Care ar fi diagnosticul dumneavoastr pentru acest

caz?

41. Imaginile alturate ilustreaz trei tipuri diferite de leziuni trofice.

1. Descriei caracterele semiologice ale fiecrui tip de leziune.

2. Numii fiecare leziune din imagine. 3. Denumii afeciunea n care apare caracteristic

fiecare din leziunile prezentate. 42. Mihaela are 40 de ani i este n evidena clinicii de reumatologie cu LES. Pacienta a avut dou avorturi spontane la vrsta de 28 i 30 de ani. La vrsta de 32 de ani a fost internat pentru durere i tumefacie la nivelul membrului inferior drept. Medicul a constatat edem al membrului inferior drept, cianoz, i creterea temperaturii locale. La dorsiflexia pasiv a piciorului, cu genunchiul flectat, pacienta a acuzat durere la nivelul moletului.

1. Cum se numete manevra de provocare a durerii?. 2. Care este cauza modificrilor? 3. V reconsiderai diagnosticul iniial? Dac da, care

este diagnosticul dumneavoastr n acest moment? 4. Ce explorri paraclinice solicitai pentru

confirmare?

35

40.a i b.

41 a, b, c.

36

43.

44.

37

43. Alexandru este elev n clasa a treia. Dup o vacan la ar, acuz ascensiuni febrile pn la 38 grade Celsius, mialgii difuze, artralgii, odinofagie. Medicul de familie a constatat la examenul obiectiv al cavitii bucale modificrile din imagine.

1. Care sunt modificrile constatate de medic la examenul cavitii bucale?

2. Care credei c este diagnosticul stabilit de medicul de familie, i care este etiologia cea mai frecvent?

A urmat tratament antibiotic cu Penicilin timp de 7 zile, cu ameliorarea simptomelor din primele zile de tratament. La o sptmn de la ntreruperea tratamentului antibiotic prezint reapariia febrei, grea, durere lombar difuz bilateral, continu, de intensitate moderat, cu urini nchise la culoare. Copilul afirm c urineaz mai rar i mai puin dect de obicei. La examenul obiectiv general are edeme palpebrale, fr edeme ale membrelor inferioare, TA = 110/60 mmHg. La examenul de urin s-a evideniat proteinurie de 1,5 g/24 de ore.

1. Cum se numete modificarea diurezei pe care o are copilul?

2. n ce sindrom ncadrai modificrile urinare descrise?

44. O pacient de 30 de ani a acuzat n ultimele luni astenie progresiv, dar nu a dat importan acestui fapt, creznd c se datoreaz programului ncrcat de lucru. S-a hotrt s plece n concediu pe litoral, ns dup primele zile de plaj remarc la nivelul feei apariia unei erupii cu aspectul prezentat n imagine. ngrijorat de aceste manifestri pacienta s-a ntors acas i s-a adresat medicului. Pacienta mai prezint subfebrilitate, adenopatie latero-cervical, minim tumefacie i sensibilitate la nivelul articulaiilor radio-carpiene bilateral i leziuni nedureroase ale cavitii bucale. Paraclinic: VSH crescut, anticorpi antinucleari (AAN) pozitivi cu aspect omogen i inelar n imunofluorescen, anticorpi antiADN dublu catenar (ADNds) pozitivi. Medicul a stabilit diagnosticul de lupus eritematos sistemic (LES).

1. Descriei i denumii modificrile tegumentare din imagine.

2. Ce modificri sunt prezentate la nivelul cavitii bucale?

3. Este corect diagnosticul de LES stabilit pacientei? Sub tratament adecvat, evoluia a fost favorabil, dar dup

civa ani pacienta revine cu edeme masive ale membrelor inferioare. Explorrile paraclinice au evideniat hipercolesterolemie, azot i creatinin seric crescute, proteinurie.

4. n ce sindrom ncadrai manifestrile clinice i urinare pe care le are pacienta?

38

45. Un pacient mare fumtor are de 10 ani tuse productiv, cu expectoraie mucoas, mai ales matinal i la contactul cu aerul rece. Toamna i iarna are frecvent infecii ale cilor respiratorii superioare, cu tuse cu expectoraie muco-purulent.

1. Care credei c este diagnosticul pe care l-a stabilit medicul de familie?

n ultimul an a fost de patru ori internat cu diagnosticul de pneumonie bazal dreapt, iar n ultimele 6 luni a slbit 10 kg. La examenul obiectiv se constat paloare teroas, facies zigomatic, cianoza extremitilor i modificri la nivelul fanerelor, prezentate n imagine. Pe radiografia toracic efectuat la internare s-au evideniat modificrile din figur.

2. Descriei modificrile pe care pacientul le are la nivelul minilor. Cum se numesc aceste modificri?

3. Ce atitudine terapeutic ai adopta pentru a obine ameliorarea imediat a simptomelor?

4. Care este diagnosticul final al pacientului?

46. Pacient n vrst de 55 de ani, fumtor, prezint de 6 luni dureri la nivelul umrului drept, cu limitarea dureroas a mobilitii. Medicul su de familie i-a prescris tratament simptomatic i i-a fcut o infiltraie cu Diprophos la nivelul articulaiei scapulo-humerale. Iniial durerea s-a ameliorat, dar a reaprut n scurt timp, fiind permanent, de repaus, i nsoit de parestezii la nivelul membrului superior drept. La examenul obiectiv: limitarea dureroas a mobilitii articulaiei scapulo-humerale n toate planurile, atrofie uoar a deltoidului i bicepsului brahial. Pe radiografia toracic se constat liza coastelor 2 i 3 n dreapta si opacifierea vrfului plmnului drept.

1. Ce diagnostic are pacientul? 2. Ce modificri v ateptai s gsii la nivelul feei? 3. n ce afeciune mai pot aprea aceste modificri ale

feei? 4. Ce factor de risc pentru boala de baz sesizai

n anamnez?

39

45 a, b 46.

40

47. 48 a, b, c. 49.

41

47. Un pacient n vrst de 60 de ani, fumtor, se prezint pentru cefalee intens, persistent, scderea acuitii vizuale. La nivelul extremitilor acuz accese dureroase cu caracter de arsur nsoite de parestezii i roea, accentuate de expunerea la cldur. Examenul obiectiv general: cianoz, splenomegalie, TA = 180/100 mmHg. Nu are semne de deficit motor sau reflexe patologice. Paraclinic: VSH = 40-60 mm/h, Hb = 17 g/dl, Ht = 64%, leucocitoz i trombocitoz moderat.

1. Ce semnificaie au simptomele pe care le are pacientul la nivelul membrelor inferioare?

2. Care este diagnosticul pacientului? 3. Ce alt cauz de poliglobulie are pacientul?

Dup 2 ani pacientul se prezint pentru dureri retrosternale cu caracter constrictiv.

4. Ce complicaie credei c a fcut pacientul?

48. Numii modificrile ilustrate n fiecare dintre cele 3 imagini. 1. n ce afeciuni apar modificrile ilustrate n fiecare

dintre imaginile de mai sus? 2. Care dintre aceti pacieni pot s prezinte sacro-

ileit? 3. Ce alte modificri tegumentare poate prezenta

pacientul din imaginea b? 49. Un pacient n vrst de 35 de ani, se prezint pentru dureri la nivelul clciului stng, debutate de aproximativ o sptmn. De doi ani are dureri lombare de repaus i nocturne, cu redoare matinal. La examenul obiectiv: sensibilitate la locul de inserie al tendonului lui Achile n stnga i tergerea lordozei lombare fiziologice cu limitarea flexiei anterioare la nivelul coloanei. Medicul ridic suspiciunea de spondilit anchilozant (SA).

1. Ce alt test care s exploreze mobilitatea la flexie anterioar a coloanei lombare cunoatei?

2. Credei c este corect diagnosticul ? 3. Ce explorare paraclinic credei c a solicitat

medicul pentru a-i confirma diagnosticul? Dup 15 ani de evoluie a bolii pacientul are atitudine de

schior, iar aspectul radiologic al coloanei este cel prezentat mai jos.

4. Ce aspect caracteristic al coloanei vertebrale este prezentat n imagine?

42

50. Un brbat n vrst de 43 de ani se prezint de urgen la medic pentru durere i tumefacie la nivelul halucelui stng. Durerea a debutat brusc n cursul nopii i a fost de intensitate mare, nsoit de hiperestezie cutanat. Pacientul povestete c n urm cu dou zile a fost cu prietenii la vntoare, dup care au mncat i au but pn trziu. Medicul a constatat la nivelul halucelui modificrile din imagine.

1. Care sunt modificrile pe care medicul le-a observat la nivelul halucelui?

2. Ce diagnostic credei c are pacientul? Cum argumentai acest diagnostic?

3. Ce factori declanatori ai episodului acut identificai la acest pacient?

Dup cteva luni pacientul revine n serviciul de urgen pentru dureri n regiunea lombar stng brusc aprute n timp ce alerga dup autobuz. Durerea este intens i iradiaz spre organele genitale externe i rdcina coapsei. La examenul obiectiv se constat instabilitate poziional, manevra Giordano pozitiv n stnga, punct ureteral superior stng sensibil.

4. Cum interpretai aceast stare a pacientului? 51. Andrei are 7 ani i este elev n clasa nti. Colegul su de banc lipsete de o sptmn, deoarece are o boal infecto-contagioas. De cteva zile Andrei are febr, rinoree, tuse seac. La examenul obiectiv medicul de familie observ la nivelul cavitii bucale, pe faa intern a obrajilor, n dreptul celui de-al doilea molar, nite pete albe asemntoare cu grunele de gri, pe un fond hiperemic. A doua zi copilul are la nivelul trunchiului i membrelor o erupie ale crei caracteristici sunt cele din figur.

1. Cum se numete modificarea pe care medicul a observat-o la nivelul cavitii bucale?

2. Ce caracteristici are erupia din imagine? 3. Ce diagnostic credei c are pacientul? 4. Numii alte boli eruptive ale copilriei.

43

50. 51 a, b.

44

52. 53. 54.

45

52. George are 5 ani, i merge la grdini. De cteva zile, are febr, mialgii, odinofagie. Dup o zi, mama copilului observ la nivelul trunchiului o erupie micropapuloas, aspr, pe un fond hiperemic. La nivelul plicii cotului i n fosa poplitee erupia are un aspect liniar hemoragic. Se adreseaz medicului de familie, care la examenul obiectiv constat eritem faringian, amigdale hipertrofice, cu depozite alb glbui la nivelul criptelor amigdaliene. Faciesul copilului este prezentat n imagine. La sfritul perioadei eruptive copilul prezint descuamri tegumentare palmo-plantare, iar aspectul limbii este cel din imagine.

1. Descriei modificrile de la nivelul feei. 2. Cum se numete aspectul de la nivelul plicilor de

flexie? 3. Ce diagnostic credei c are pacientul? 4. Ce modificri ale limbii observai?

53. Un copil n vrst de 15 ani, tocmai s-a ntors din vacana de var din tabr de la mare. La cteva zile dup ce a ajuns acas, prezint febr i constat apariia unei erupii maculopapuloase pruriginoase la nivelul feei i poriunii superioare a trunchiului. Dup cteva zile erupia s-a generalizat i are aspectul prezentat n imaginea de mai jos.

1. Descriei aspectul erupiei. 2. Ce diagnostic credei c are copilul? 3. Ce afeciune poate s prezinte pacientul la vrsta

adult? 4. Ce poate semnifica prezena afeciunii de la punctul

3?

54. O pacient n vrst de 35 de ani, de origine greac, se adreseaz medicului su de familie pentru astenie progresiv. La examenul obiectiv se constat paloare, splenomegalie. Paraclinic pacienta prezint un sindrom anemic moderat, cu valori ale Hb de 10 mg%, Ht = 30%, scderea volumului eritrocitar mediu (VEM = 65fl), i a hemoglobinei eritrocitare medii (HEM = 21pg), sideremie crescut. Frotiul sangvin periferic are aspectul din imaginea de mai jos.

1. Ce modificri apar pe frotiul din imagine? 2. Care este cel mai probabil diagnostic? 3. Care este cauza acestei afeciuni? 4. Ce importan are originea pacientei?

46

55. Un pacient n vrst de 45 de ani s-a prezentat n serviciul de gard pentru vrsturi n za de cafea, scaune negre lucioase ca pcura. La vrst tnr a avut episoade repetate de epistaxis, crora ns nu le-a dat importan. La examenul obiectiv general medicul de gard a constatat paloare tegumentar, tahicardie, hipotensiune arterial i leziunile din imaginile alturate, la nivelul mucoasei bucale i perioral. Tatl pacientului a avut leziuni identice la nivelul tegumentelor, i a decedat n urma unui episod de hemoptizie masiv. Pacientul mai are un frate sntos.

1. Descriei leziunile. 2. n ce sindrom se ncadreaz simptomele cu care s-a

prezentat pacientul? 3. Care este diagnosticul cel mai probabil al acestui

pacient? 4. Care este modul de transmitere a bolii?

56. Mihai are 12 ani i s-a dus s-i petreac vacana de var la ar, la bunici. n timp ce se juca prin grdin a fost nepat de o albin. La o jumtate de or de la neptur prezint o erupie generalizat, pruriginoas, care are aspectul din imagine. La o or dup apariia erupiei, pacientul acuz constricie toracic, dispnee de tip inspirator, palpitaii. n timp ce bunicii l-au dus de urgen la spital, la nivelul feei au aprut modificrile din imagine. Copilul este tahicardic, are frecvena cardiac de 110bti/min, iar TA = 85/60 mmHg.

1. Ce caracteristici are erupia din imagine? Cum se numete aceasta?

2. Ce modificare a buzelor este prezentat n imagine? 3. Ce diagnostic credei c are pacientul? 4. Ce modificri v ateptai s gsii la examenul

obiectiv al aparatului respirator?

47

55 a, b.

56 a, b.

48

57 a, b, c..

58 a, b, c..

49

57. Veronica are 35 de ani i este contabil. De aproximativ 6 luni are astenie progresiv, mai accentuat n a doua parte a zilei, anorexie neselectiv, i a sczut n greutate 5 kg. Dimineaa la ridicarea din pat are frecvent ameeli nsoite de tulburri de vedere. De o sptmn are diaree, cu 5-6 scaune apoase pe zi. ngrijorat de aceste simptome s-a prezentat la medic. La examenul obiectiv medicul a constatat la nivelul tegumentelor i mucoaselor modificrile prezentate, TA = 100/60 mmHg n clinostatism i 80/50 mmHg n ortostatism.

1. Descriei modificrile tegumentare i mucoase prezentate n fiecare dintre imaginile alturate.

2. Crui fapt se datoreaz ameelile pe care pacienta le are dimineaa la ridicarea din pat?

3. Care credei c este diagnosticul pe care l are pacienta?

4. V-ai reconsidera diagnosticul n cazul n care modificrile tegumentare i mucoase ar fi absente?

58. Maria are 51 de ani i este croitoreas. De cteva luni are dureri musculare difuze, iniial la nivelul feselor i coapselor, ulterior i la nivelul umerilor. Pacienta se plnge de slbiciune muscular progresiv manifestat mai ales la urcatul scrilor, apoi ns i la ridicarea de pe scaun, mbrcat, pieptnat. La examenul obiectiv medicul a observat hipotrofie muscular la nivelul centurilor scapular i pelvin, masele musculare afectate fiind sensibile la presiune. La nivelul feei se constat edem dur al pleoapelor (pleoape de porelan) i modificrile tegumentare periorbitare din imagine. Pe faa dorsal a minilor pacienta prezint modificri caracteristice.

1. Ce modificri de culoare a tegumentelor din regiunea periorbitar observai la pacienta din imagine? Cum se numesc aceste modificri?

2. Ce modificri are aceast pacient pe faa dorsal a minilor i periunghial?

3. Ce diagnostic credei c are pacienta? 4. Ce explorri paraclinice ai recomanda acestei

paciente pentru a confirma diagnosticul?

50

59. George este un ofer de taxi n vrst de 38 de ani. De aproximativ ase luni are dureri la nivelul coloanei cervicale, pentru care ns nu s-a prezentat la medic, lund din proprie iniiativ tratament cu diclofenac. De cteva zile degetele 3 i 4 de la piciorul stng sunt dureroase, tumefiate, cu tegumente ntinse, lucioase. Se hotrte s se prezinte la medic. La o anamnez atent, pacientul i amintete c a avut i dureri lombare joase, crora nu le-a dat importan. La examenul obiectiv medicul constat limitarea marcat a mobilitii coloanei cervicale, minim limitare a mobilitii coloanei lombare. Pe faa extensorie a antebraului i la nivelul genunchilor observ nite leziuni tegumentare al cror aspect este cel prezentat n imagine. Pe radiografia de bazin se evideniaz ngustarea spaiului articular sacroiliac n stnga. Medicul a stabilit diagnosticul de sondilit anchilozant.

1. Cum se numete aspectul degetelor prezentat n imagine?

2. Descriei leziunile tegumentare. 3. Ce modificri ale unghiilor observai? 4. Credei c este corect diagnosticul de spondilit

anchilozant stabilit de medic pentru suferina articular pe care o are pacientul? Care ar fi diagnosticul dumneavoastr n acest caz?

60. Paul are 18 ani i se prezint la medic pentru tremor al extremitilor prezent in repaus dar accentuat la micrile voluntare, tulburri de mers i de meninere a echilibrului. La examenul obiectiv, medicul constat modificrile oculare prezentate n imaginea de mai jos. Mersul pacientului este cu baz larg de susinere, iar proba Romberg este pozitiv. n plus, medicul constat hepatosplenomegalie. Testele hepatice sunt nemodificate. Ceruloplasmina seric este mult sczut, eliminarea cuprului prin urin este crescut (100 mcg/24 de ore).

1. Ce tip de mers are pacientul? 2. Ce modificare ocular observai n imaginea de mai

sus? Cum se numete aceasta? 3. n ce afeciune apare patognomonic aceast

modificare? 4. Cum se transmite aceast boal?

51

59 a, b, c.

60.

52

61 a,b. 62 a,b.

53

61. Ana este o tnr de 29 de ani care practic yoga de la vrsta de 19 ani; este vegetarian. n ultimul an s-a plns de astenie progresiv, fatigabilitate. De cteva luni are tulburri de deglutiie, cu dificulti la nghiirea alimentelor att solide ct i lichide. La examenul obiectiv, medicul constat paloare tegumentar generalizat; la nivelul unghiilor sunt prezente tulburrile trofice. La inspecia cavitii bucale medicul observ limba depapilat i fisuri dureroase ale comisurilor bucale.

Explorrile paraclinice evideniaz un sindrom anemic moderat cu valori ale hemoglobinei de 9 mg% i ale hematocritului de 29%; indicii eritrocitari ( volumul eritrocitar mediu VEM, hemoglobina eritrocitar medie HEM) sunt sczui.

1. Descriei modificrile unghiale. Cum se numesc aceste modificri?

2. Cum se numete leziunea de la nivelul comisurii bucale?

3. Ce tip de anemie credei c are pacienta? Argumentai.

4. Ce factor credei c a determinat sindromul anemic la aceast pacient?

62. Pacienta din imagine are 65 de ani i se prezint la consultaie pentru astenie marcat, anorexie, greuri i vrsturi cu coninut alimentar fr relaie cu orarul alimentar, scdere ponderal (6 kg n ultimul an). De cteva luni are parestezii distale la nivelul membrelor inferioare i tulburri de mers.

Pacienta relateaz c a avut o operaie la stomac la vrsta de 40 de ani. La examenul obiectiv, medicul constat paloare generalizat cu aspectul prezentat n imagine, splenomegalie. La examenul cavitii bucale se evideniaz modificrile linguale din imagine. Explorrile paraclinice au evideniat valori sczute ale hemoglobinei i hematocritului (Hb = 7mg%, Ht = 17%), volum eritrocitar mediu (VEM) crescut, bilirubin total 3,5mg% cu predominana bilirubinei indirecte, lactidehidrogenaza (LDH) crescut. Valorile sideremiei sunt nemodificate.

1. Ce caracteristici ale palorii observai? 2. Ce modificri are aceast pacient la nivelul limbii? 3. Care credei c este diagnosticul acestei paciente i

ce anume l-a determinat? 4. Cum explicai paresteziile i tulburrile de mers de

care se plnge pacienta?

54

63. Un pacient n vrst de 20 de ani, student la medicin, n timp ce cobora din autobus s-a lovit la glezna piciorului drept. Dup cteva ore prezint la nivelul maleolei externe tumefacie fluctuent, sensibil, cu aspectul din figur. La puncie s-a extras snge. Din copilrie, pacientul are echimoze la traumatisme minime, gingivoragii frecvente dup periajul dentar. A fost diagnosticat cu hemofilie de la vrsta de patru ani. Mai are un frate i o sor care sunt sntoi.

1. Cum se numete modificarea din imagine? 2. Ce factor al coagulrii este deficitar n hemofilie? 3. Cum credei c este timpul Quick la acest pacient?

De ce? 4. Dar timpul Howell? De ce?

Ce personaj celebru din istorie suferea de hemofilie? 64. Studenilor din anul trei de la medicin li s-au prezentat patru pacieni care aveau la nivelul minilor modificrile ilustrate n imaginile de mai jos. Studenilor li s-a spus c pacienii sufer de aceeai afeciune, i au fost rugai s descrie modificrile pe care le-au observat la nivelul minilor fiecrui pacient.

1. n ce afeciune apar deformrile articulare ilustrate n imagini?

2. Care sunt elementele pe care studenii ar fi trebuit s le menioneze pentru fiecare imagine?

Ce pictor celebru a suferit de aceasta afeciune?

65. O pacient prezint la examenul obiectiv general tegumente uscate cu descuamare furfuracee, voce ngroat, bradipsihie, bradilalie, frilozitate.

1. Ce tip de facies credei c are pacienta? 2. Ce afeciune are pacienta?

Pacienta se prezint pentru dureri precordiale permanente, de repaus. Pe ECG se nregistreaz aspectul din imagine.

3. Ce afeciune sugereaz aspectul ECG din imagine? 4. Ce caractere credei c a avut durerea precordial?

55

63.

64 a, b, c, d.

56

66 a, b.. 67.

68 a,b.

57

66. Pacienta din imagine prezint la examenul obiectiv modificrile tegumentare din imaginile alturate.

1. Descriei modificrile. 2. Ce diagnostic sugereaz aceste modificri? 3. Care este modul de transmitere al bolii?

67. Pacient in vrst de 69 de ani, fumtoare, se prezint pentru dureri in etajul abdominal superior, cvasi-continue, inapeten, scdere ponderal (10 kg in ultimele 6 luni). n urma cu trei luni a prezentat la nivelul coapsei stngi un cordon venos indurat, sensibil, cu semne celsiene prezente, care a remis sub tratament local. Peste o lun prezint modificri asemntoare la nivelul gambei drepte. La examenul obiectiv n momentul prezentrii: icter sclero-tegumentar, hepatomegalie sensibil. La ecografia abdominal s-a decelat o formaiune tumoral n capul pancreasului.

1. Ce semnificaie au modificrile cutanate? 2. Ce tip de icter credei ca are pacienta? Care

fraciune a bilirubinei credei c este crescut ? 3. Ce semn va ateptai sa gsii la palparea

hipocondrului drept? 4. Care este diagnosticul pacientei?

68. Pacient n vrst de 52 de ani, se prezint pentru otalgie dreapt brusc debutat, scderea acuitii auditive, tinitus, vertij. La examenul obiectiv se constat modificrile din imaginile alturate, proba Romberg pozitiv, sistematizat, cu lateropulsie de partea dreapt.

1. Descriei leziunile de la nivelul pavilionului urechii. 2. Descriei modificrile de la nivelul feei. 3. Ce diagnostic are pacientul? 4. Care este etiologia bolii?

58

69. Pacient in vrst de 10 ani prezint rinoree, tuse seac, alterarea moderata a strii generale. La cteva zile prezint ascensiuni febrile ( 39 - 40C), mialgii, artralgii, greuri, cefalee si fotofobie. La nivelul tegumentelor apare erupia din imaginea de mai jos. La examenul obiectiv se constat redoarea cefei.

1. Descriei leziunile. 2. Ce poziie credei c va adopta pacientul pentru

ameliorarea simptomatologiei? 3. Ce diagnostic are pacientul?

Dup 2 zile, starea pacientului se agraveaz brusc, leziunile tegumentare devin hemoragice, apare tahicardie, hipotensiune si colaps hemodinamic.

4. Ce complicaie a fcut pacientul?

70. Pacient n vrst de 45 de ani se prezint pentru febr, frison, mialgii, artralgii. La examenul obiectiv se constat leziunea din imagine. Simptomele au cedat sub tratament simptomatic.

1. Descriei leziunea din imagine. Dup 2 ani, pacienta revine pentru durere, tumefacie la

nivelul genunchiului drept. Obiectiv se constat semne celsiene la acest nivel, minim hidrartroz.

2. Care este cel mai probabil diagnostic? 3. Ce explorare paraclinic solicitai pentru

confirmarea acestuia? 4. Ce complicaii tardive ale bolii cunoatei?

71. Pacient in vrst de 68 de ani prezint brusc un episod de pierdere a cunotinei, cu durat scurt (aproximativ 15 secunde). Pe traseul ECG se nregistreaz aspectul de mai jos.

1. Ce modificare apare pe traseul ECG? 2. Ce modificare a zgomotului I v ateptai s gsii la

auscultaia cordului? 3. Cum se numete episodul sincopal pe care l-a avut

pacientul? 4. Ce alte cauze ale acestuia mai cunoatei?

59

69 a, b. 70.

71.

60

72. 73 a, b. 74.

61

72. Pacient n vrst de 45 de ani se prezint pentru disfagie pentru solide, uscciunea mucoasei bucale, xeroftalmie. La examenul cavitii bucale se constat aspectul din imagine, iar la examenul obiectiv general se constat tumefacia bilateral a parotidelor.

1. Descriei modificrile din imagine. 2. Ce diagnostic sugereaz modificrile pe care le are

pacienta? Dup civa ani, pacienta revine cu sindrom asteno-adinamic

exprimat, scdere ponderal. La examenul obiectiv general se constat n plus adenopatie, hepatosplenomegalie. Paraclinic se constat pancitopenie.

3. Ce caractere credei c are adenopatia? 4. Ce complicaie a fcut pacienta?

73. Pacient n vrst de 70 de ani se prezint pentru fractur spontan la nivelul humerusului drept. De mai mult timp, pacienta prezint cefalee i dureri osoase permanente. n urm cu o lun a avut un episod de epistaxis anterior. La examenul obiectiv se constat paloare, echimoze, sensibilitate osoas. Paraclinic se constat: VSH = 110/138 mm/h, pancitopenie, hipercalcemie, hiperuricemie. Radiografia de craniu evideniaz modificrile din imagine.

1. Ce modificri apar pe radiografia de craniu? 2. Care este cel mai probabil diagnostic? 3. Ce explorare paraclinic solicitai pentru

confirmarea diagnosticului? La explorarea paraclinic pe care ai solicitat-o apare aspectul

din imagine. 4. Ce v sugereaz acesta?

74. Pacient n vrst de 55 de ani se prezint pentru dureri in regiunea dorsala inferioara, cu limitarea consecutiva a mobilitii coloanei vertebrale. La examenul obiectiv se constat sensibilitate la nivelul coloanei dorso-lombare. La examenul obiectiv general se constat n plus xantodermie palmo-plantar. Radiografia de coloana evideniaz modificrile din imagine.

1. Ce afeciune sugereaz modificarea de la nivelul palmelor?

2. Ce modificri apar pe radiografie? 3. Ce diagnostic sugereaz aceste modificri? 4. Credei c exist vreo asociere intre cele doua

afeciuni?

62

75. Pacient n vrst de 21 de ani prezint sindrom asteno-adinamic, febr, mialgii, odinofagie. La examenul obiectiv s-au constatat modificrile din imagine, adenopatie, splenomegalie. Paraclinic: L = 10000/mm3, limfocitoza > 50%, cresterea moderata a VSH. Pe frotiul sangvin s-au evideniat cteva limfocite atipice.

1. Descriei modificrile de la nivelul cavitii bucale. 2. Ce caractere va ateptai sa aib adenopatia? 3. Care este cel mai probabil diagnostic? 4. Ce explorare solicitai pentru confirmarea

diagnosticului?

76. Bolnav de 15 ani vine de urgen la 2 noaptea cu criz de dispnee sever aprut brusc, de circa 30 de minute. Este luna mai. De 5 ani, n fiecare lun mai i iunie, are ochii roii, nasul nfundat i tuete uneori chinuitor.

1. Descriei caracterele semiologice ale crizei de dispnee i ce boal v sugereaz ea?

2. Ce vei gsi la examenul obiectiv local i la cel general?

3. Ce investigaii paraclinice vei solicita pentru confirmarea diagnosticului?

4. Dup 20 de ani de tratament al bolii de baz examenul obiectiv general evideniaz o serie de modificri patologice sugestive. Descriei-le i precizai cauza probabil a acestor modificri.

77. 1. Ce v sugereaz acest facies? 2. Descriei-l! 3. Cum se transmite aceast boal? 4. Cu ce afeciune se poate confunda, la o prim vedere?

63

75 a, b. 76. 77.

64

78.

79. 80 a, b.

65

78. Bolnav n vrst de 50 de ani, inginer constructor cu munc de antier, divorat, vine pentru c a prezentat un episod de vrstur cu coninut alimentar, dar i cu material nchis la culoare, cu aspect de za de cafea. Dup mai multe vrsturi, a prezentat i cteva urme de snge proaspt. Recunoate c a avut de mai muli ani dureri epigastrice pe care le-a tratat singur cu alcaline. Nu are alte simptome.

1. nirai cinci cauze posibile ale simptomului principal. 2. Care ar trebui s fie caracterele durerii pentru a

afirma c bolnavul are ulcer gastric? 3. Ce explorare este reprezentat n imagine i ce

diagnostic sugereaz ea? 4. Ce alte explorri ai mai solicita, pentru confirmarea

diagnosticului?

79. Pacientul din imagine este de mai mult timp n evidena unui serviciu de hematologie cu leucemie limfatic cronic i se afl sub tratament cu citostatice per os (clorambucil). Se prezint la cabinet cu aceast erupie diseminat, maculo-veziculoas i hemoragic, asociat cu modificarea strii generale i prurit cutanat intens, simptome aprute cu 48 de ore n urm. Leziunile nu respect mucoasele, nici pielea proas a capului.

1. Care este diagnosticul mai probabil al afeciunii actuale?

2. Care este cauza ei i cum poate fi simplu demonstrat?

3. Ce alte modificri se pot ntlni la examenul obiectiv, legat de boala de baz?

4. Ce putem constata dup dispariia erupiei?

80. Pacientul din imagine este pensionar i este un mare fumtor (dou pachete pe zi de peste 20 de ani). n ultimele luni s-a plns de modificarea strii generale, astenie, fatigabilitate, scdere ponderal moderat prin inapeten, tuse intermitent hemoptoic i subfebriliti. La examenul obiectiv general se constat paloare i prezena hipocratismului digital. La examenul radiologic al scheletului osos al minilor se constat modificrile din imagine.

1. Despre ce diagnostic credei c este vorba? 2. Ce semnificaie au modificrile radiologice? 3. Dai nc trei exemple de boli care se pot asocia cu

aceste anomalii osteoarticulare. 4. Ce anomalii pot aprea la nivelul scalpului?

66

81. O femeie de 34 de ani a observat n ultimele luni c devine dispneic n timpul unui efort fizic pe care nainte l desfura fr probleme (de exemplu n timp ce urc cele trei etaje pn la apartamentul n care locuiete) i obosete uor, motiv pentru care se prezint la medic. n copilrie a avut numeroase episoade de angin acut streptococic i, la vrsta de 12 ani, un episod cu tumefiere articular migratorie, asimetric, articulaiile afectate fiind calde, roii i dureroase. Suferina articular a remis prompt la administrarea de aspirin. La dou sptmni de la acel episod a avut i o suferin neurologic ce avea n tabloul clinic micri involuntare ale membrelor.

1. Care este boala actual, mai probabil? 2. Cum se numete episodul de la 12 ani? 3. Suferina neurologic are legtur cu acest context

morbid? 4. Ce anomalii evideniai la nivelul radiografiei toracice?

82. Un brbat tnr, fr factori de risc cardiovascular i fr antecedente patologice deosebite, este gsit de ctre aparintori decedat la domiciliu. Din datele obinute de la familie reiese c n ultimele luni a fost mai astenic i a avut dou episoade de palpitaii de scurt durat, autolimitate. Autopsia medico-legal a gsit un cord cu aderene pericardice extinse, iar la nivelul ventriculului drept, care era dilatat, muchii papilari erau mai evideni. Ventriculul stng era indemn; examenul histopatologic a evideniat esut adipos intramiocardic i fibroelastoz endomiocardic.

1. Despre ce suferin cardiac ar putea fi vorba? 2. Care sunt principalele manifestri clinice ale bolii? 3. Care este modalitatea de transmitere a acestei boli? 4. Cum arat electrocardiograma la aceti pacieni?

83. Un pacient tnr se plnge de disfagie cu debut insidios, care s-a manifestat iniial pentru lichide, iar apoi i pentru solide, asociat intermitent cu durere retrosternal. La examenul baritat al esofagului se constat aspectul din figura alturat.

1. Care sunt modificrile evideniate radiologic? 2. Care este diagnosticul? 3. Ce complicaii ale bolii cunoatei? 4. Ce alt simptom ar putea s apar n evoluia bolii?

67

81. 82. Fara imagine

83.

68

84. 85. 86.

69

84. Un pacient de vrst medie, fr antecedente patologice deosebite, vine la un consult la medicul de familie pentru astenie, fatigabilitate, inapeten i creterea n volum a abdomenului, observate de cteva luni. La examenul obiectiv se constat prezena icterului sclero-tegumentar, abdomen voluminos, n tensiune i prezena unor modificri vasculare caracteristice la nivelul tegumentelor, n partea superioar a toracelui, iar din anamnez se reine consumul cronic i n cantiti importante de alcool. La endoscopia digestiv superioar se constat, la nivelul esofagului, aspectul din imagine.

1. Despre ce diagnostic credei c este vorba? 2. Cum interpretai imaginea ilustrat? 3. Cum se numesc modificrile vasculare pomenite i

ce alte semne mai putei gsi la examenul obiectiv? 4. Ce analize de laborator ai recomanda pacientului,

n scopul stabilirii etiologiei bolii? 85. Un tnr se prezint la medic pentru sngerri digestive repetate exteriorizate sub form de melen i un istoric de fragilitate cutanat cu apariia echimozelor la traumatisme minime. La examenul obiectiv se constat macroglosie i hepato-splenomegalie. Biochimic se constat anemie moderat cu leucocitoz i trombocite n limite normale. Explorarea tubului digestiv evideniaz mucoase friabile, iar bioptic s-a obinut un rezultat pozitiv la coloraia cu rou de Congo.

1. Despre ce boal credei c este vorba? 2. Ce alte organe mai poate afecta aceast boal? 3. Enumerai cteva cauze ce pot asocia aceast boal. 4. Ce complicaii credei c pot aprea la nivelul

cordului? 86. Pacienta din imagine s-a prezentat ntr-un serviciu de urgen anxioas, hiperventilnd i cu o contractur particular la nivelul minilor.

1. Descriei aspectul din imagine. 2. Care este diagnosticul? 3. Ce modificare ar putea exista la nivelul feei la

aceast pacient? 4. Dar dup terminarea crizei actuale?

70

87. Un pacient vrstnic se prezint la medic pentru c n ultimele luni a constatat apariia unor simptome alarmante: astenie marcat, fatigabilitate, ameeli i tendina la hemoragii mucoase i apariia rapid a echimozelor cutanate.

1. Ce dou anomalii distincte constatai n imagine? 2. Cum ar putea fi ele corelate? 3. Ce anomalii de laborator ai putea gsi? 4. Dai dou exemple de boli posibil corelate cu aceste

anomalii. 88. O femeie de 40 de ani folosete de mult timp antiinflamatoare nesteroidiene, pentru c sufer de sindrom premenstrual. n ultimul timp, a constatat c este astenic, obosete uor i are scaune negre, lucioase i moi. Hemoleucograma i aspectul frotiului sanguin au condus la stabilirea diagnosticului.

1. Care credei c este acesta? 2. Ce anomalii se sesizeaz n imagine? 3. Cum se numesc scaunele cu aspectul descris? 4. Care este boala care a condus la starea de la

punctul 1.?

89. Un mare fumtor prezint de circa un an disfonie progresiv, iniial intermitent i care a devenit permanent n ultimele dou luni. De dou sptmni prezint dispnee cu respiraie zgomotoas n cursul inspirului, inapeten i scdere ponderal de 3-4 kilograme. La examenul obiectiv se constat prezena unei formaiuni tumorale laterocervical drept, de consisten ferm, fr sensibilitate la palpare.

1. Care e cauza tumefierii? 2. Ce investigaie paraclinic e obligatorie pentru

diagnostic? 3. Numii alte trei afeciuni care ar putea determina

tumefierea de la punctul 1. 4. Ce mai putei sesiza n cursul anamnezei?

71

87 a, b.

88. 89.

72

90 a, b.

91. 92 a, b..

73

90. Un brbat de vrst medie, care a lucrat ntr-o sticlrie, se prezint pentru dispnee, tuse cu expectoraie minim, mucoas, astenie. Obiectiv se constat c pacientul este supraponderal, cu un torace cu modificri globale, simetrice i cu modificri ale feei ce alctuiesc un facies specific. Pacientul respir cu buzele protruzionate, cu micri mai ample i mai frecvente ale toracelui.

1. Cum se numete acest facies i n ce const el? 2. De ce boal sufer pacientul? 3. Ce anomalii sunt prezente pe radiografia toracic? 4. Este obinuit obezitatea la aceti pacieni?

91. Un pacient de 68 de ani se prezint la medic pentru fatigabilitate, apatie i dureri osoase sfredelitoare, profunde, la nivelul membrelor inferioare. La acest nivel, a constatat apariia unor deformri osoase, reprezentate n imaginea alturat.

1. Despre ce boal credei c este vorba? 2. Ce anomalii celulare are la baz? 3. Ce risc de transformare malign exist? 4. Ce anomalie biochimic putei ntlni?

92. Tnr de 22 de ani, baschetbalist profesionist, este adus pentru durere retrosternal atroce aprut n timpul unui antrenament susinut. La examenul clinic se constat o talie de 195 cm i modificrile taliei i extremitilor vizibile n imagine. n plus, la examenul obiectiv cardiovascular se constat un suflu diastolic, aspirativ, fin, n zona aortic. Are i o modificare a tensiunii arteriale. Electrocardiograma este normal. Rmne n observaie la clinic, timp n care durerea progreseaz n regiunea dorsal superioar, iar TA i pulsul radial nu mai pot fi determinate.

1. Descriei modificrile constituionale i de la nivelul minilor; care credei c este boala de baz a tnrului?

2. Cum se transmite boala? 3. Ce semnific suflul din zona aortic? 4. Care este complicaia care a determinat internarea?

74

93. Bolnav de 70 de ani este adus de aparintori pentru c este apatic, somnolent, nelege i rspunde greu, are vocea i fizionomia schimbate. Un examen obiectiv sumar evideniaz obezitate, puls periferic n jur de 40/minut, deformare a regiunii cervicale anterioare vizibil din profil.

1. Descriei faciesul. 2. Care este afeciunea la care v gndii n primul

rnd? 3. Dac aceast afeciune ar fi aprut n copilrie, ce

date n plus ar fi existat la examenul obiectiv general? 4. Ce modificri pot aprea la nivelul lipidelor serice?

94. Bolnav n vrst de 45 de ani cu boal articular cronic de aproximativ 25 de ani cu tratamente intermitente vine pentru precizare de diagnostic i terapie.

1. Descriei modificrile din imaginile alturate i ce diagnostic v sugereaz ele?

2. Ce explorare biochimic v-ar confirma diagnosticul? 3. Cu ce alte boli se asociaz aceast patologie? 4. Pe parcursul evoluiei bolnavul a prezentat mai

multe episoade de durere lombar violent cu iradiere anterioar i inferioar pn la nivelul organelor genitale externe, pentru care a solicitat Salvare. Ce v sugereaz acest tablou clinic?

95. Un brbat de 66 de ani a prezentat durere precordial de efort care trecea la repaus. Episoadele erau rare, izolate. n urm cu o lun, a nceput s prezinte durere toracic la eforturi din ce n ce mai mici, localizat retrosternal, iradiat n mandibul i n membrul superior stng, cu durata de 1 2 minute. n ultimele zile, durerea apare de cteva ori n cursul unei zile i chiar n repaus. Este fumtor i sufer de hipertensiune arterial.

1. Care este diagnosticul cel mai probabil? 2. Ce explorri paraclinice solicitai? 3. n timpul consultaiei, relateaz durere precordial

persistent i sever, ncepe s transpire abundent, este palid. La examenul obiectiv este tahicardic, cu multe extrasistole, cu tensiunea arterial 110/90 mmHg, zgomot de galop la auscultaie. Ce credei c s-a ntmplat?

4. Ce modificri apar pe ECG?

75

93.

94. 95.

76

96. 97. 98.

77

96. Pacient tnr, gravid n luna a 3-a, vine la medicul de familie pentru evaluarea de rutin la nceput de sarcin. Medicul remarc o erupie la nivelul feei pe care pacienta o pune pe seama expunerii la soare. Nu prezint alte simptome sau semne.

1. Ce poate semnifica aceast erupie? 2. n luna a 7-a prezint edeme generalizate, albe, moi,

gambiere i palpebrale, predominant matinale. Care credei c ar putea fi cauzele?

3. Ce explorri paraclinice solicitai pentru confirmarea diagnosticului?

4. n cteva zile, ncepe s aib greuri, vrsturi, alterarea strii generale, dispnee. n timpul transportului spre spital intr n com. Ce credei c s-a ntmplat?

97. Bolnav n vrst de 45 de ani, muncitoare la o fabric de frigidere, prezint de 25 de ani durere i modificare de culoare la nivelul minilor la expunerea la frig i la imersia n ap rece.

1. Cum se numete acest fenomen? Descriei-l. 2. La examenul obiectiv bolnava are faciesul din

imagine. Descriei modificrile faciale i ce boal v sugereaz ele?

3. Bolnava are dificulti la nghiirea alimentelor. Care vor fi caracteristicile semiologice ale acestui simptom?

4. Ce investigaii vei solicita pentru clarificarea suferinei esofagiene?

98. Bolnav n vrst de 35 de ani, mare fumtor (20 40 igri pe zi), prezint de aproximativ o sptmn durere persistent la nivelul moletului stng, aprut iniial dup un efort fizic susinut, n condiii de frig, dar permanentizat n prezent, cu exacerbri nocturne, i cu minim ameliorare dac ine picioarele atrnate. Soia, care este cadru medical, i-a administrat Fortral. Anamneza evideniaz faptul c a avut acuze la nivelul membrelor inferioare de mai bine de 10 ani.

1. Descriei ce anamnez ar putea avea acest pacient pe parcursul celor 10 ani de evoluie a bolii?

2. Ce modificri gsii la nivelul membrelor inferioare? 3. Ce diagnostice intr n discuie? 4. Bolnavul este sirian i a avut repetate episoade de

cordoane venoase inflamate i dureroase pe traiectul venelor superficiale ale membrelor. Ce semnific aceste date i spre ce diagnostic v ndreapt?

78

99. Bolnav n vrst de 65 de ani vine de urgen pentru dureri n hipogastru i imposibilitatea de a miciona. A prezentat n ultimul an senzaia c elimin dificil urina, tulburri ale jetului urinar (scderea forei acestuia, jet ntrerupt) i durere la debutul miciunii.

1. La ce afeciune v gndii? 2. Examenul obiectiv evideniaz o formaiune

hipogastric, suprapubian, cu convexitatea n sus, net delimitat, la palparea creia pacientul recunoate necesitatea imperioas de a miciona. Ce manevr terapeutic e necesar n acest moment?

3. Ce vei gsi la tueul rectal? 4. Interpretai urmtorul buletin de analiz: examen

de urin cu reacia sulfosalicilic A+, reacia Donne P++, Trommer Z-; sediment 5 hematii, 20 leucocite, celule n form de rachet, germeni microbieni, pH 8; urocultura peste 50.000 germeni/ml, Proteus; biochimie: azot 85 mg%, creatinin 1,8 mg%.

100. Pacienta din imagine se plnge de palpitaii cu ritm neregulat, ameeli, dureri precordiale nesistematizate. La examenul obiectiv al cordului se constat prezena unui clic mezosistolic urmat de un suflu telesistolic fin, aspirativ, n focarul de auscultaie al mitralei. Se constat, de asemenea, prezena unor anomalii articulare, ilustrate n imagine.

1. Care este diagnosticul anomaliilor articulare? 2. Ce suferin cardiac credei c are pacienta? 3. La ce alt nivel mai pot aprea anomalii i despre ce

boal ar putea fi vorba? 4. Care este modalitatea de transmitere abolii de la

punctul 1.?

79

99 a, b.

100 a, b.

80

RSPUNSURI 1.

1. Angioedem indus de inhibitorii enzimei de conversie (IECA). 2. IECA inhib metabolismul bradikininei i astfel apar nivele

crescute de bradikinin tisular, responsabil de producerea angioedemului.

3. Angioedemul apare mai frecvent la rasa neagr, la care nivelele endogene ale bradikininei sunt joase, ceea ce crete sensibilitatea la efectul IECA.

4. Tratamentul standard include medicaia antihistaminic i corticoterapia, dar efectul acestora nu este ntotdeauna benefic.

Angioedemul este o suferin cu potenial letal care poate s apar ca reacie advers la terapia cu IECA. Se caracterizeaz prin edem exprimat al feei, buzelor i orofaringelui. Cel mai frecvent afecteaz capul i gtul, dar pot fi implicate i viscerele. n unele cazuri apare doar edem al limbii. Incidena angioedemului este de 0,1 0,2%. Aproximativ 60% dintre cazuri apar n prima sptmn de tratament, dar s-au descris cazuri n care edemul a survenit dup mai muli ani de tratament. Incidena este de circa 3 ori mai mare la rasa neagr, din motivele expuse mai sus. Incidena angioedemului Indus de IECA este mai mare la cei cu polimorfism al genei ECA i cu defecte enzimatice, ceea ce susine mecanismul expus ca cel mai probabil n apariia acestei afeciuni. Rspunsul slab la tratamentul standard se datoreaz implicrii mai ales a bradikininei n producerea edemului, fa de edemul alergic clasic, n care pe prim plan se afl histamina. n cazurile severe se indic intubaia endotraheal.

2.

1. Hipocratism digital. 2. Fibroz pulmonar idiopatic. 3. Crete riscul de apariie a carcinomului bronic. 4. Hipocratismul digital mai poate s apar n neoplasmul

bronhopulmonar, ciroza hepatic, bronhopneumopatia cronic obstructiv.

81

Fibroza pulmonar idiopatic este o pneumopatie interstiial difuz care afecteaz exclusiv plmnul i evolueaz cu fibroz difuz alveolar, progresiv, mutilant i de regul letal prin insuficien respiratorie. n prezent este larg acceptat patogenia imun a bolii. Clinic pot aprea: dispnee progresiv de efort, tuse seac sau cu minim expectoraie mucoas, astenie, pierdere ponderal. Hipocratismul digital apare frecvent, pn la 80% din cazuri, i constituie un semn precoce care poate precede toate celelalte simptome sau semne. n stadiile avansate ale bolii apar cordul pulmonar cronic i insuficiena respiratorie

3.

1. Vezicule cu lichid clar grupate la nivelul liniei cutaneomucoase nazale.

2. Herpes simplex. 3. n cadrul unor boli febrile (pneumonii, meningit, grip,

pielonefrit etc.), catamenial la femei. 4. Da.

Herpesul este o boal eruptiv care ncepe ca o maculopapul pruriginoas, urmat n scurt timp de apariia veziculelor cu coninut clar, apoi opalescent. Dup ruperea veziculelor, rmne o regiune umed, cu contur neregulat, care se acoper de cruste. Vindecarea se poate face printr-o zon de hiperpigmentaie. Transmiterea virusului herpetic se face prin contact direct: oral (srut) i genital (contact sexual), mai rar prin picturi nazofaringiene.

4.

1. Ulceraie de dimensiuni mari i deformare a piciorului. 2. Ulcer neuropatic i picior Charcot. 3. Neuropatia diabetic secundar diabetului zaharat sever. 4. Edem al esuturilor moi i distrucii osoase la nivelul

tarsului (osteomielit).

Neuropatia diabetic este una dintre complicaiile redutabile ale diabetului. Frecvena ei crete cu durata de evoluie a bolii i cu gradul controlului metabolic. Una dintre complicaiile majore ale neuropatiei diabetice este piciorul cubic sau piciorul neuropatic Charcot. Acesta apare ca urmare a afectrii oaselor i

82

articulaiilor tibiotarsiene (osteoartropatie diabetic), cu atrofii ale muchilor interosoi i tulburri trofice. Are drept cauz att neuropatia somatic (denervarea motorie a muchilor ce susin bolta plantar) ct i neuropatia vegetativ, de care depinde vacularizaia nutritiv i inervaia glandelor sudoripare. Debutul bolii poate fi insidios sau brusc, iar factorul declanant poate fi un traumatism minor. Bolta plantar este sediul predilect al ulcerelor trofice, din cauza zonelor de presiune. Tratamenul este echilibrarea ct mai corect a diabetului, tratament simptomatic al durerii, dac apare, i vitamine din grupul B.

5.

1. Accident vascular cerebral posibil embolic (datorit prezenei fibrilaiei atriale).

2. Vrsta naintat, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial (ultimii doi sunt factori de risc major pentru ateroscleroz).

3. Extensia halucelui (reflex Babinski pozitiv). 4. Sindrom piramidal hiperton cu fixarea n flexie a

membrului superior drept i n extensie a membrului inferior drept.

Fibrilaia atrial este cea mai frecvent aritmie cardiac cronic, prevalena ei crescnd cu vrsta. Un element foarte important n tratamentul pacienilor care rmn n fibrilaie atrial este decizia asupra tratamentului anticoagulant pentru a reduce riscul de trombembolie cerebral. Fibrilaia crete de 5 ori riscul de accident vascular cerebral n cazul afeciunilor non-reumatismale i de 17 ori n cazul valvulopatiilor. Decizia administrrii anticoagulantului trebuie s se bazeze pe riscul individual de tromboembolism i pe compliana pacientului. Prezena asociat a altor boli de tipul hipertensiunii arteriale sau diabetului zaharat crete suplimentar riscul de accident vascular cerebral ischemic sau hemoragic la aceti pacieni.

6.

1. Vitiligo. 2. Anemie megaloblastic, mai probabil Biermer. 3. Neutrofile cu nucleu hipersegmentat, lactat dehidrogenaza

(LDH) mult crescut, fier seric normal sau crescut, mduva osoas hiperplazic.

4. Vitamina B12 parenteral, toat viaa.

83

Anemiile megaloblastice se caracterizeaz prin creterea VEM peste 100 fl, secundar unei hematopoieze anormale, ca rezultat al deficitului de vitamin B12 i /sau acid folic. Anemia Biermer, component a anemiilor megaloblastice, se caracterizeaz printr-un deficit de vitamin B12, asociat cu atrofia mucoasei gastrice i lipsa factorului intrinsec Castle, cu patogenez mai probabil imun. Este mai frecvent la femei, cu debut mai frecvent peste 40 de ani, iar clinic apar: anemie cu consecinele ei, glosit, cheilit angular, tulburri neurologice (sindrom de cordon posterior). Paraclinic: anemie macrocitar cu leucopenie i trombocitopenie, LDH crescut, hemoliz, atrofia mucoasei gastrice cu anaciditate refractar la stimulare cu histamin. Se asociaz frecvent cu alte manifestri autoimune: vitiligo, boal Basedow. Vitiligo este o tulburare de pigmentaie secundar distruciei melanocitelor n diferite regiuni, piele, mucoase, retin i este caracterizat de zone de depigmentare neregulate cu contur de hart geografic, uneori nconjurate de un halor de hiperpigmentaie. Leziunile pot fi unice, multiple sau generalizate.

7.

1. Subluxaie de cristalin. 2. Sindrom Marfan. 3. Insuficien aortic. 4. Da, n proporie de 50%.

Sindromul Marfan este o boal a esutului conjunctiv care poate afecta diferite structuri: scheletul osos, plmnii, ochii, cordul, vasele. Indivizii sunt n general mai nali (nlime peste medie), cu membrele lungi i cu degete lungi i subiri (arahnodactilie), au cvasiconstant scolioz, torace infundibuliform i probleme oculare diverse (subluxaii sau dislocaii ale cristalinului, miopie, cataract, glaucom). La nivelul cordului apar: anevrismul aortei ascendente cu insuficien aortic i leziuni ale valvei mitrale (prolaps de valv mitral, insuficien mitral). Manifestrile clinice rezult din anomaliile esutului de susinere cauzate de dezordini ale esutului conjunctiv (n cazul sindromului Marfan este vorba de defecte ale fibrilinei, o component glicoproteic a microfibrilei extracelulare). Anevrismul disecant al aortei este cea mai grav complicaie. Riscul de apariie a bolii la urmaii prinilor bolnavi este de 50-50, boala fiind transmis AD.

84

8.

1. Tromboz venoas (tromboflebit) profund a membrului inferior drept.

2. Semnul Homans (dorsiflexia piciorului) i percuia tibiei. 3. Embolia pulmonar. 4. Imobilizarea prelungit, sarcina, neoplaziile, consumul de

contraceptive orale.

Tromboza venoas profund (TVP) este o afeciune datorat producerii unui tromb care obstrueaz total sau parial vena respectiv. Cauza TVP este sintetizat de triada lui Virchow: staza venoas, leziunea peretelui venos i hipercoagulabilitatea sngelui. Pacientul tipic cu tromboflebit profund se prezint la medic cu durere i edem la nivelul membrului inferior afectat i febr moderat. La factorii de risc clasici, amintii mai sus, se adaug i poziia eznd i imobilizarea prelungit n poziii incomode n cltorii prelungite cu avionul, n special la fumtori, n cazul consumului excesiv de alcool i al aportului insuficient de lichide. n timpul celui de-al doilea rzboi mondial a fost descris pentru prima dat asocierea dintre poziia eznd n condiii incomode i moartea prin embolie pulmonar, la civilii care se ascundeau de bombardamente. Boala are potenial letal (prin embolia pulmonar) i invalidant (prin sindromul posttrombotic).

9.

1. Sindesmofite. 2. Spondilartropatie psoriazic. 3. Coate, genunchi, ombilic, regiunile perineal, fesier,

inghinal, subunghial, retroauricular, axilar i palmo-plantar.

4. Interfalangiene distale (IFD), metacarpofalangiene, metatarsofalangiene, articulaii mari periferice.

Artrita psoriazic este inflamaia articular ce apare n cursul evoluiei psoriazisului i preced, nsoete sau urmeaz manifestrile cutanate. Etiopatogenetic se accept rolul predispoziiei genetice i agregarea familial a bolii; se cunoate, de asemenea apartenena la anumite grupe de histocompatibilitate (HLA-B27) i se incrimineaz rolul asociat al factorilor de mediu (traumatisme, infecii). Tabloul clinic const n manifestri cutanate (erupie scuamoas

85

caracteristic distribuit pe anumite zone de elecie) i manifestri articulare care pot fi: oligoartrit asimetric, poliartrit asimetric, artrit a articulaiilor IFD, artrite mutilante i spondilita psoriazic, ce apare la circa 20% dintre bolnavii cu psoriazis. Explorrile paraclinice utile sunt examenul hematologic (sindrom anemic moderat, sindrom inflamator, HLA B27), examen radiologic standard (la nivel axial se evideniaz sacroileit, spondilit cu sindesmofite asimetrice, grosolane), scintigrafia osteoarticular, examenul computer tomografic. Evoluia variaz n funcie de forma clinic; pot s apar amiloidoza i o serie de reacii adverse la tratamentul medicamentos.

10.

1. Erupie alctuit din numeroase vezicule grupate pe traseul unui nerv intercostal..

2. Zona zoster. 3. Vrsta naintat, neoplaziile, bolile febrile, imunodepresia

(citotoxice, radioterapie, etc) 4. Abdominal, genital, oftalmic, otic.

Zona zoster este produs de virusul varicelo-zosterian (dup varicel, virusul rmne dormant n organism i se poate reactiva dup muli ani) la adult i evolueaz cu o erupie ce se aseamn morfologic i evolutiv cu cea herpetic. Veziculele sunt de obicei numeroase i se grupeaz pe traseul unui nerv senzitiv (intercostal, oftalmic etc.). Erupia este precedat, nsoit i / sau urmat de dureri cu caracter nevralgic, uneori de intensitate deosebit i se poate nsoi de alterarea strii generale.

11.

1. Glosit atrofic (Hunter). 2. Anemia megaloblastic. 3. Tabloul sanguin cu aspectul hematiilor. 4. Riscul dezvoltrii neoplasmului gastric de bont.

Anemiile megaloblastice sunt caracterizate prin creterea VEM i au numeroase cauze posibile, printre care se numr i rezeciile gastrice care determin reducerea absorbiei vitaminei B12 prin deficit de factor intrinsec. Lipsa legrii vitaminei B12 de acesta la nivel gastric afecteaz absorbia de la nivelul ileonului terminal. La aceti pacieni apare n timp o anemie de tip megaloblastic (este posibil asocierea i cu deficitul de fier i

86

apariia concomitent a anemiei feriprive) cu toate simptomele tipice sindromului anemic i cu asocierea glositei Hunter n peste 50% dintre cazuri. La pacienii cu gastrectomie este important urmrirea endoscopic anual dup 10 ani de la intervenia chirurgical, deoarece dup acest interval crete n mod semnificativ riscul dezvoltrii cancerului gastric.

12.

1. Lrgirea fantei palpebrale, descoperirea scleroticii superioare, facies viu, expresiv.

2. Hipertiroidism. 3. Apare imposibilitatea convergenei (semnul Moebius). 4. Unghii friabile, moi, pr subire, fin, poate aprea alopecia

difuz.

Hipertiroidismul, indiferent de forma sa etiopatogenetic, se caracterizeaz printr-un exces de hormoni tiroidieni. Din punct de vedere clinic apar o serie de simptome i semne, debutul fiind adesea insidios: tahicardie de repaus i nocturn, palpitaii, tensiune arterial divergent, tahifagie ineficient, tranzit accelerat, polidipsie, oligurie (din cauza transpiraiei excesive), tahipsihie, iritabilitate, intoleran la cald. Toate formele prezint fals exoftalmie prin retracia pleoapei superioare i uneori i a celei inferioare. Aceast manifestare trebuie difereniat de oftalmopatia infiltrativ din cadrul bolii Graves-Basedow, care asociaz tiromegalie, oftalmopatie i dermopatie (reprezentat de mixedem pretibial).

13.

1. Boala de reflux gastroesofagian, cu esofagit de reflux. 2. Nu. Poate fi necesar testul de efort. 3. Pirozis (izolat sau nsoit de durere), odinofagie (durere

aprut la nghiit), sialoree, regurgitri alimentare, influenate de poziie, simptome respiratorii (dispnee nocturn, apnee de somn, pneumonii de aspiraie).

4. S evite clinostatismul postalimentar, efortul fizic postalimentar, alimentele care favorizeaz refluxul (cafea, ciocolat, ceai negru).

Boala de reflux gastroesofagian reprezint totalitatea simptomelor digestive nsoite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, rezultat al refluxului coninutului gastric n esofag.

87

Prevalena bolii este mai mare peste 55 de ani, iar clinic apar simptomele descrise mai sus. Pirozisul i durerea retrosternal, alturi de regurgitaia acid, sunt cele mai importante simptome. Metodele cele mai sensibile de diagnostic sunt manometria i pH-metria esofagian (dar nu sunt folosite n mod curent). Endoscopia digestiv superioar este deosebit de util n diagnosticarea esofagitei de reflux, precum i n clasificarea ei i identificarea altor complicaii de tipul sindromului Barrett (metaplazie gastric sau intestinal), iar examenul radiologic baritat evideniaz refluxul (dar numai n proporie de 20%).

14.

1. Prezena polipilor colonici. 2. Polipoza adenomatoas familial. 3. Autosomal dominant. 4. Din cea de-a doua decad de via, numrul adenoamelor

crete pn la sute sau chiar mii, iar riscul de malignizare este de 100% pn la 50 de ani.

Sindroamele ereditare de polipoz adenomatoas colonic sunt caracterizate fenotipic prin prezena a sute i mii de adenoame, de la vrste tinere. Primele simptome apar de obicei nainte de 20 de ani. Cu ct numrul polipilor este mai mare, cu att riscul de malignizare este mai ridicat. Distribuia adenoamelor este distal (stng) sau total, iar polipoza adenomatoas familial este cel mai frecvent ntlnit, alturi de sindromul Gardner (polipoz colonic, osteoame, lipoame i fibroame).

15.

1. Boal Crohn. 2. Eritem nodos. 3. Evoluia este similar cu cea a echimozelor, erupia

disprnd n interval de 2-4 sptmni. 4. Este caracteristic.

Bolile inflamatorii intestinale (rectocolita ulcero-hemoragic i boala Crohn) sunt afeciuni inflamatorii cronice de etiologie necunoscut ale tractului gastrointestinal. Simptomele principale n boala Crohn sunt: diareea, durerile abdominale i scderea ponderal, iar n rectocolita ulcero-hemoragic: diareea, rectoragiile i tenesmele rectale. Eritemul nodos se

88

asociaz mai frecvent colitei Crohn (circa 2% din cazuri), iar apariia sa este dependent de activitatea bolii.

16.

1. Abdomen voluminos, n tensiune, cu circulaie colateral vizibil, cap de meduz, stelue vasculare i leziuni hemoragipare (echimoze).

2. Ciroz hepatic viral, posttransfuzional. 3. Matitate abdominal, semnul valului prezent. 4. Prin prezena encefalopatiei portale.

Ciroza hepatic postviral este cea mai frecvent form de ciroz hepatic, iar evoluia este progresiv spre decompensare. Sursa de infecie este reprezentat de snge i produse biologice de la un pacient cu replicare viral prezent. De multe ori, n special n cazul hepatitei virale C, episodul acut este asimptomatic. n cadrul cirozei hepatice decompensate, sunt prezente toate semnele hipertensiunii portale i ale decompensrii parenchimatoase, dar splenomegalia este mai important dect n ciroza alcoolic Encefalopatia hepatic are evoluie cronic (luni, uneori chiar ani) i are un caracter ondulant n c