Cancerul colorectal• Definiţie: tumorile maligne care au ca origine mucoasa colonului.

• Cancerul colonic > 15 cm de marginea anală la rectosigmoidoscopie sau deasupra vertebrei 3 sacrate• Cancerul rectal < 15 cm

Epidemiologie

Cel mai frecvent cancer digestiv: peste 800.000 cazuri noi anual

ROMÂNIA 1994 - 2971 cazuri CCR 2002 - 5185 cazuri CCR

→ 23,09 %ooo

Etiopatogenie

Rezultatul interacţiunii dintre mediu şi epiteliul mucoasei colonice – proces cumulativ care durează toată viaţa

Factori genetici Factori de mediu - alimentaţia

Majoritatea CCR se dezvoltă din leziuni precanceroase identificabile - accesibile colonoscopic

Factori de risc

Nemodificabili– Sex masculin– Vârstă înaintată– Predispoziţie genetică – Boli inflamatorii intestinale– Istoric de polipi sau CCR

Modificabili– Fibre scăzute – Grăsimi saturate– Obezitate – Sedentarism

Factori protectivi

– Terapie de substituţie hormonală– AINS

Clasificare

ereditar (sub 10% din totalitatea cazurilor de CCR)

dobândit (marea majoritate a cazurilor - cancerul sporadic)

afecţiune ereditară – AD cu penetranţă 80-100%– caracterizată prin prezenţa la nivelul tractului digestiv, în special la nivelul

colonului, a peste 100 (nenumărabili) de polipi adenomatoşi – 30-100 polipi – polipoză familială formă atenuată

gena APC - cromozomul 5 având localizare 5q21

pentru apariţia cancerului de colon trebuie să se acumuleze o succesiune de mutaţii genetice (această mutaţie izolată nefiind răspunzătoare decât pentru polipi).

Sindromul de polipoză adenomatoasă familială (PAF)

CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC)

cea mai frecventă formă de CCR familial AD cu penetranţă de 85%.

mutaţiile la nivelul genelor de reparare (mismatch repair gene)

implicate în identificarea şi repararea ADN – mutaţii hMLH1, hMSH2 (în peste 90% din cazuri aceste

două gene), hMSH6, hMSH2, PMS1, PMS2.

2 variante

Lynch I caracterizat prin apariţia CCR la vârstă tânără, în jurul

celei de 40 de ani, frecvent la nivelul colonului drept

Lynch II se caracterizează prin tumori colonice dar şi

endometriale, ale sistemului nervos central, pulmon şi alte tipuri de cancere digestive

CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC)

Criterii clinice de identificare

A. Criteriile Amsterdam modificate - indică necesitatea testării genetice a membrilor familiei

1. CCR în cel puţin 3 membri ai familiei, unul din membri rudă de gradul I cu celelalte două

2. CCR în cel puţin două generaţii3. CCR diagnosticat măcar la o persoană înainte de 50 ani

CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC)

Criterii clinice de identificare

B. Criteriile Betsheda - indică necesitatea testării tumorii pentru instabilitatea

microsateliţilor

1. Indivizi diagnosticaţi cu CCR din familii care îndeplinesc criteriile Amsterdam

2. Indivizi cu 2 cancere asociate cu HNPCC, incluzând şi CCR meta sau sincron cu unul extradigestiv

3. Indivizi diagnosticaţi cu CCR cu o rudă cu CCR sau cancer extracolonic asociat HNPCC sau polip adenomatos, cu condiţia ca polipul să fie diagnosticat înainte de 40ani şi un cancer înainte de 45 ani

4. Indivizi diagnosticaţi înainte de 45 ani cu CCR sau cancer endometru5. Indivizi cu CCR drept, nediferenţiat, înainte de 45 ani.6. Indivizi cu CCR în ”inel cu pecete” înainte de 45 ani.7. Indivizi cu polipi adenomatoşi înainte de 40 ani.

CCR ereditar nonpolipozic (HNPCC)

CCR sporadic

imensa majoritate a cazurilor de CCR

acumularea de anomalii genetice succesive, sub influenţa factorilor de mediu,

epiteliu normal trece prin stadiu de polip adenomatos, devine CCR precoce şi apoi invaziv.

CCR non-ereditar

în cadrul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice

rectocolita ulcero-hemoragică boala Crohn

nu se identifică mutaţii ras sau APC se identifică mutaţii precoce ale p53 şi

instabilitatea microsateliţilor

Aspect macroscopic/anatomopatologic

forme ulcero-vegetante (masă exofitică, sesilă, friabilă, ulcerată)

forme infiltrative (tumori rare, dure, infiltrative care produc retracţia şi stenoza peretelui)

forme ulcerate

17

Rectosigmoidoscopia flexibilă investighează primii 25-30cm din colon şi nu descoperă 40-50 % din adenoame, 30% din CRC ; are avantajul că nu necesită sedare şi este mai ieftină.

Clisma baritată nu identifică 50% din adenoame Nu identifică 5-10% din CRC.

Diagnostic

Rectosigmoidoscopia flexibilă investighează primii 25-30 cm din colon şi are avantajul că nu necesită sedare şi este mai ieftină

Clisma baritată nu identifică 50% din adenoame nu identifică 5-10% din CRC

Colonoscopia virtuală

Colonoscopia

este cea mai bună metodă de screening vizualizează în peste 90% din cazuri întreaga mucoasa

a colonului, permite biopsierea, polipectomia şi marcarea leziunilor; este standardul de aur în diagnosticul polipilor este baza pentru stratificarea riscului în vederea

screening-ului ulterior.

Investigaţii efectuate pentru stabilirea extinderii

Ecografia abdominală Tomografia computerizată Rezonanţa magnetică – extensie - rect Ecoendoscopia - zona rectală Radiografia pulmonară

Clasificare Dukes TNM