Articole originaleJurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341] 35CANCERUL DE COLON COMPLICAT CU OCLUZIE I PERFORAIECtlina Pricop1, S. Pdureanu1, R. Dnil2, C. Burcoveanu1, C. Diaconu2, C. Plea 1 Clinica a IV-a Chirurgie,2 Clinica a III-a Chirurgie 3 Clinica a I-a Chirurgie Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai OBSTRUCTION AND PERFORATION IN COLON CANCER (Abstract): The poor prognostic of the patients with colon cancer becomes more gloomy when it is complicated by obstruction and perforation. The aim of this retrospective study was to evaluate the surgical methods and the perioperative outcome at patientswithobstructiveperforatedcoloncancer.Methods:Themedicalrecordsof25patientswith obstructiveperforatedcoloncancertreatedinourclinicoveran8-yearperiodwereretrospectively analyzed.Dataonage,sex,environmentoforigin,pathologicaltype,tumorandperforationlocation, surgicalmorbidityandmortalityweresimultaneouslytakenintoaccount.Patientsweregroupedas follows:group1-completecolonicobstructionwithproximalperforation(n=5),group2-complete obstruction with perforation at the site of the cancer and peritonitis (n=3), group 3-complete obstruction with perforation at the site of the cancer and peritumoral abscess (n=17). Results: When compared with group3,groups1and2wereofanolderage,hadanincreasedincidenceinthecountryside,agreater perioperativemorbidityandmortality.Conclusions:Diastaticperforationoccuringproximaltoan obstructing colon tumor is associated with higher perioperative morbidity and mortality. The patients with diastaticperforationhaveaworseprognosisthanthepatientswithtumorperforations.Theradical surgicalresectionsuchasthetotalorsubtotalcolectomyisrecommendedindiastaticcolonperforation associated with obstructive colon cancer, despite the age. KEY WORDS: COLON CANCER, OBSTRUCTION, PERFORATION, COLECTOMY. Coresponden:Dr.CtlinaPricop,ClinicaaIV-aChirurgie,SpitalulClinicdeUrgeneSf.Spiridon Iai, str. Independentei, nr. 1, 700111*. INTRODUCERE Cancerul de colon reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate n lume,cuimplicaiideosebitendomeniulmedicalisocio-economic.Afecteaz1/20 persoane n rile dezvoltate, n Europa constituind a 2-a cauz de deces prin cancer [1]. nciudaprogreselorobinutendomeniulmijloacelordediagnostic,n cunoaterea carcinogenezei i istoriei naturale a cancerului colonic, n efortul depistrii precoceaacestorneoplazii,pacieniicareseadreseazlamedicnstadiiavansateale bolii, prezentnd ocluzie sau perforaie, nc reprezint un procent de 8-29% i respectiv 3-8% din totalul cancerelor de colon [2,3]. Prognosticulpacienilorcucancercolonicestengeneralrezervat,maialesn cazulprezentriiitratriinurgenaacesteipatologii,datoritpedeoparte, specificuluiorganului,coninutseptic,vascularizaie,structur,iarpedealtparte, categoriei de bolnavi cu aceast suferin: vrstnici, tarai, imunodeprimai [4]. * received date: 11.11.2009 accepted date: 19.12.2009 Articole originaleJurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341] 36Obstrucia i perforaia sunt complicaii care pot surveni n evoluia unui cancer decolon,fieseparat,fienasociere,situaiencareprognosticulpacientuluidevine rezervat [5,6]. Scopul acestui studiu retrospectiv este de a analiza tipul interveniei chirurgicale practicate,morbiditateaimortalitateaperoperatorielapacieniicucancerdecolon obstructiv i perforat. MATERIAL I METOD Amanalizatretrospectivpacieniicucancerdecoloncomplicatcuocluziei perforaie, internai n Clinica III Chirurgie n perioada ianuarie 2001 decembrie 2008.Cazuisticaareunit25depacienireprezentnd18,5%dintotalulcelor135 bolnavi diagnosticai cu cancer de colon ocluziv, n aceeai perioad. Am luat n studiu parametriprecumvrsta,sexul,mediuldeprovenien,aspecteleanatomo-patologice, sediultumoriiialperforaiei,tratamentulchirurgicalpracticat,morbiditateai mortalitatea peroperatorie. Pacieniiaufostmpriin3loturi:lotul1ceicuneoplasmcolicocluzivi perforaiediastatic;lotul2ceicucancerdecolonocluziviperforat,cuperitonit generalizat; lotul 3 cei cu cancer de colon complicat cu ocluzie i perforaie, cu abces perineoplazic. REZULTATE Amrealizatunstudiuattindividualcticomparativ,pecele3loturide bolnavi. Lotul 1 a reunit 5 pacieni (20%), 2 femei i 3 brbai, cu vrsta medie de 74,6 ani(69-84deani),4dintreeiproveninddinmediulruraliunuldinmediulurban. Tumorileobstructiveaufostlocalizatepecolonulstng(sigmoid4pacieni, descendent 1 pacient) i au fost ncadrate n stadiul IV (2 cazuri), stadiul III (2 cazuri), stadiul II (1 caz). Formele anatomopatologice au fost: adenocarcinom bine difereniat (1 caz),adenocarcinommoderatdifereniat(1caz).Sediulperforaieiafostsituatla nivelulceculuila3dintrebolnaviialsigmoiduluilaceilali2.nmanagementul chirurgicalalacestorbolnavis-aluatncalculattsediultumoriictipecelal perforaiei.Astfelcei2pacienicuneoplasmsigmoidianocluziviperforaii juxtatumoralelanivelulsigmoidului,aubeneficiatdeoperaiaHartmann,iarlacei3 pacienicutumoriocluzivealecolonuluistngiperforaiidiastaticedecec,am practicat:colectomiecvasitotalcuileostomieterminalnprimulcaz,ileo-sigmoido-anastomozicecorafienaldoileacazicolostomiencontinuitatepesigmoid, cecostomiepesondPezzerilaparostomienceldealtreileacaz.Menionmc ultimile dou tipuri de intervenii chirurgicale s-au realizat pentru tumori local avansate. Lapacieniicuperforaiidiastaticeiperitonitgeneralizat,s-apracticatilavajul abundent al cavitii peritoneale, cu drenaj peritoneal multiplu. Amnregistratevoluiepost-operatoriesimpldoarncazulpacientuluilacare ampracticatcolectomiecvasitotal.ncelelalte4cazuri(80%),morbiditatea peroperatorie a fost dominat de sepsis, cu evoluie nefavorabil i deces ntre prima i a 8-a zi postoperator.Lotul 2 a inclus 3 pacieni (12%), 2 femei i 1 brbat cu vrsta medie de 75,6 ani (69-82deani),2bolnavifiinddinmediulruraliunuldinmediulurban.Tumora ocluziv i perforat, asociat cu peritonit generalizat, a fost localizat n toate cele 3 cazuri,pecolonulsigmoidiafostncadratnstadiulIII.Tratamentulchirurgical practicatlatoipacieniiaconstatnoperaiaHartmannasociatculavajidrenaj Articole originaleJurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341] 37peritoneal multiplu. Morbiditatea peroperatorie (66,7%) a constat n infecia plgii post-operatorii (1caz) i oc toxico-septic (1 caz). Aceti pacieni au decedat postoperator, n a 5-a zi postoperator n cazul pacientului cu oc toxico-septic i respectiv la 3 sptmni dup intervenia chirurgical prin infarct miocardic, n cellalt caz, al unui pacient de 82 ani, cu spitalizare prelungit pentru supuraia plgii postoperatorii. Lotul3anumrat17pacieni(68%),7femeii10brbaicuvrstamediede 62,64 ani (50-78 de ani), 4 din mediul rural i 13 din mediul urban. Tumorile de colon ocluziveiperforatecuabcesperineoplazicaufostlocalizatepesigmoid(9cazuri), descendent (2 cazuri), unghiul splenic (3 cazuri), transvers (2 cazuri), ascendent (1 caz), fiind adenocarcinoame bine difereniate (6 pacieni) i moderat difereniate (7 pacieni). Stadializarea acestor tumori a evideniat 9 dintre ele n stadiile III i cte 4 n stadiile II i IV.Coleciapurulentperitumorals-asituatintraperitoneal(la16pacieni),laun singurbolnavfiindlocalizatretroperitoneal,datoritperforaieineoplazice posterioare. LapacieniicutumorisigmoidieneampracticatoperaiaHartmann(5cazuri), colectomiestngjoascuanastomoz(1caz)icolostomncontinuitate(3cazuri), urmat doar la 2 pacieni, ca i timp secund, de colectomie stng cu anastomoz.ntumoriledecolondescendentamefectuathemicolectomiestngcu anastomoz (1 caz) i o operaie seriat (1 caz), presupunnd colostom n continuitate pe transvers urmat la 3 sptmni de hemicolectomie stng cu colostomie terminal. Lapacieniicutumor de unghi splenic am practicathemicolectomiestng cu colostomterminal(1caz),colostomncontinuitatepetransvers(1caz), hemicolectomiestngcuanastomoz(1caz),completatulteriordeoileostomn continuitate, datorit unei fistule anastomotice. Pentrutumoriledecolontransverss-aefectuatileo-sigmoido-anastomoz(1 caz),colectomiesegmentarpetransverscuanastomoziileostomiedeprotecie, urmat dup 10 zile de nchiderea ileostomei. ncazulpacientuluicuneoplasmdecolonascendent,cumetastazehepaticei anemie sever, nu s-a putut practica dect o ileostomie n continuitate. Morbiditateaperoperatories-anregistratla6pacieni(24%)iapresupus infeciaplgiipost-operatorii(3cazuri)asociatla2pacienicuevisceraieblocat, sepsis(1caz),fistulanastomotic(2cazuri).Mortalitateaperoperatorieainteresatun singurpacient(5,85%)careadecedatla3sptmnipost-operator,secundarinstalrii treptate a sepsisului. DISCUII Dinanalizacriteriuluiderepartiieapacienilorluainstudiu,pecele3loturi delucru,respectivadiagnosticului,sepoateconstatacprimele2loturiincludo patologiedeogravitatemaimaredectnlotul3.Explicaiarezidnasocierean proporie mare a peritonitei stercorale generalizate (60% i respectiv 100%, fa de 0%), cusuferinaparietalacolonuluidinamontedetumor.Serealizeazocombinarea invazieiperitonealedectrefloramixtdetipfecalacolonului,acreiproliferare excesivipatogenitatecrescutsuntsecundarestazeiconinutuluiintestinal,cu suferinaischemicamucoaseicolice,urmatdeinvaziaparietalhistoliticmasiva germeniloranaerobi[7].Esteiniiatnacestfel,rsunetulsistemicaldezechilibrului microbian,detipoctoxico-septic.Princomparareacelor3loturidepacieni,semai observaomediedevrst mai mare n primele 2 categorii (74,6 ani, 75,6 ani), fa de Articole originaleJurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341] 38ultima(62,64ani),lucrucarearputeaexplicaincidenacrescutacomplicaiilormai severe la aceti bolnavi. De asemenea, mediul de provenien predominant n loturile 1 i 2 este cel rural, sugerndnivelulsczutaleducaieisanitareabolnaviloriuneleneajunsurimedicale. Tumoradecolonocluzivafostlocalizatnmareamajoritateacazurilorpecolonul stng (Fig. 1). Nuamgsitdiferenesemnificativentrecele3loturidelucru,subaspectul stadializrii tumorale (Fig. 2) i a repartiiei pe sexe. nprivinatratamentuluichirurgicalpracticat,nlotul1nuaexistatdecto interveniecucaracterderadicalitate,colectomiacvasitotalcuileostomieterminal care, n ciuda vrstei pacientului (84 ani) i a diseminrilor tumorale secundare hepatice, s-asoldatcuunrezultatpostoperatorfavorabil.naceastmanier,tratamentul chirurgicals-aadresatattcauzei(tumoracolic)ctiefectuluiei(peritonita hipertoxic, hiperseptic), anastomoza n astfel de condiii fiind proscris de majoritatea autorilor [8-13]. Tratamentul conservator n astfel de cazuri este greu de realizat, sutura perforaiei ineficient datorit friabilitii peretelui colic i peritonitei existente, aa cum s-a observat la ceilali 2 pacieni cu perforaie de cec, la care s-au practicat cecorafie i respectivcecostomie.Curespectareaaceloraiprincipiidemanagementchirurgical, pacienilordinlotul2lis-apracticatoperaiaHartmann,princares-arealizatablaia segmentuluicolictumoralpurttoralperforaiei,nasocierecuunlavajminuiosal cavitii peritoneale i un drenaj peritoneal multiplu. Rezultatele postoperatorii au artat omorbiditateiomortalitatemaisczutefadelotul1.Opiuneaterapeutic intervenional la pacienii din lotul 3 a depins n primul rnd de localizarea tumorii dar Fig. 1 Studiul topografiei tumoriiFig. 2 Analiza stadializrii tumorale Articole originaleJurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 1 [ISSN 1584 9341] 39idevrstitareasociate,iarabcesulperineoplazicafostabordatindiferentde localizareaintrasauretroperitoneal,prinevacuare,lavaj,drenaj.Urmatderezultate favorabile este rezecia ntr-un singur timp operator al colonului tumoral concomitent cu evacuarea abcesului, n absena determinrilor metastatice la distan. La pacienii tarai, cu abcese peritumorale mari, s-au aplicat cu rezultate favorabile, intervenii chirurgicale n2timpi(evacuareaabcesuluiiapoiexereza).Gesturilepaleativeaupresupus drenareaabcesuluiirealizareauneiderivaiiinternesauexterne.Tratamentul chirurgicaladresatunorastfeldetumoriafcutparteintegrantdintr-oterapie complexcareainclusreechilibrarepreipost-operatorieapacientuluiincare antibioterapia a avut un rol bine definit. Morbiditateaperioperatorieafostsemnificativmaicrescutnloturile1i2 (80%, respectiv 66,7%) fa de lotul 3, cu 24%. Mortalitatea perioperatorie a nregistrat valoriasemntoaremorbiditii(lot1-80%,lot2-66,7%,lot3-5,88%),demonstrnd nc o dat efectul nefast al unei perforaii care determin un revrsat masiv de germeni hipertoxici ntr-o seroas cu mare putere de absorbie, la un pacient neoplazic, prbuit imunitar, vrstnic. CONCLUZII Perforaia diastatic survenit proximal unui cancer de colon ocluziv se asociaz cuomorbiditateimortalitateperioperatoriecrescut.Pacieniicuperforaiecolic diastatic au un prognostic mai prost dect cei cu perforaie la nivelul tumorii. Rezecia chirurgicalradicaldetipulcolectomieisubtotalesautotaleestederecomandatn neoplasmele colice ocluzive cu leziuni perforative ale colonului suprajacent destins. BIBLIOGRAFIE 1.Trcoveanu E. Cancerul de colon o problem de sntate public. Jurnalul de Chirurgie. 2007; 3(4): 313-315. 2.KangBD,ShinYC,LeeKJ,ParkCW.MultivariateAnalysisoftheRiskFactorsAssociated withComplicationsandMortalityafterandEmergencyOperationforObstructive,Perforated Colorectal Cancer. The Korean Society of Coloproctology. 2009; 25(3): 165-171. 3.Okita A, Kubo Y, Tanada M, Kurita A, Takashima S. Unusual Abscesses Associated with Colon Cancer: Report of Three Cases. Acta Med. Okayama.2007; 61(2): 107-113. 4.BeuranM.,ChiotoroiuAl.L.,AvramM.,IordacheFl.,TudorCristina,RouOana,Veliscu Andreea,DogaruIulia,DiaconescuB.I.,Managementulrezectiilorcolorectaleinurgenta- atitudine, rezultate. Chirurgia, 2008, 103 (Supliment 1): S85. 5.Carraro PG, Segala M, Orlotti C, Tiberio G. Outcome of large-bowel perforation in petients with colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1998; 41(11): 1421-1426. 6.ChenHS,Sheen-ChenSM.Obstructionandperforationincolorectaladenocarcinoma:an analysis of prognosis and current trends. Surgery. 2000; 127(4): 370-376. 7.Mihalache tefan: Cancerul colonului, Ed. Cronica, Iai, 1994: p. 133-135. 8.Popescu I, Vasilescu C. Peritonitele. Ed Celsiuis. Bucureti. 1998: p. 170-172. 9.Mogo D, Vasile I. Cancerul de colon, Ed. Aius, Craiova, 2000: p. 118-123. 10.AngelescuN,PopaE,AngelescuM.Atitudineterapeuticncancerelerecto-sigmoidienei genitale local avansate i complicate. Chirurgia. 2004; 99 (1): 11-17. 11.JinescuG,MurguC,VoicuC,AndreiS,RdoiM,ChidiosanC,LicaI,BeuranM.Tumori colonice perforate atitudine n urgen. Chirurgia. 2009; 104 (Supliment 1): S 134-135. 12.DefriendD,HillJ.Areviewofemergencycolonicsurgery.BritishJournalofHospital Medicine. 1996; 56 (7): 326-329. 13.Iancu C, Osian G, Mocan L, Mocan T, Zaharie F, Todea-Iancu D, Bodea R, Al-Hajjar N, Pop F, PuiaIC,GraurF,MunteanuD,VladL.Managementulrezeciilorcolorectalentratamentul ocluziilor intestinale neoplazice. Experiena Clinicii Chirurgie III Cluj Napoca. Chirurgia. 2008; 103 (1): 45-51.