RezumatColangiocarcinomul este o afeciune rar (0,15-0,16% n populaia general). Prezentm cazul unui brbat n vrst de64 de ani care se interneaz de urgen n clinica noastr pentru icter sclero-tegumentar intens, dureri abdominale netajul supraombilical. Analizele de laborator au revelat valoricrescute ale bilirubinei totale (23,5 mg/dl), cu predominanbilirubinei directe i creterea fosfatazei alcaline, precum i aGGT, AST, ALT. Se efectueaz TC abdominal ce evideniazo tumor coledocian infiltrativ la nivel suprapancreatic cudilataie important a cilor biliare supraiacente i oadenopatie retropancreatic de 8 mm. Se intervine chirurgicalsub AG-IOT pentru a se efectua ntr-o prim etap o explorarechirurgical privind rezecabilitatea tumorii i un drenaj biliarintern - colecisto-gastrostomie, urmnd ca operaia radical sse efectueze ntr-un timp ulterior, dup remiterea icterului. Lao lun de zile s-a practicat duodenopancreatectomie cefalic.Rezultat histopatologic: adenocarcinom de tip intestinal moderat difereniat (G2) pT2N0M0 (stadiul II). Evoluie post-operatorie lent favorabil, grevat de o fistul pancreaticrezolvat conservator.

Cuvinte cheie: colangiocarcinom, coledoc, icter, duodeno-pancreatectomie

Abstract

Cholangiocarcinoma of the distal bile duct - case presentation

Cholangiocarcinoma is a rare disease (0,15-0,16% in the general population). We present the case of a man 64 years oldwho was admitted in our clinic for emergency with intensejaundice, abdominal pain in supraombilical region. Laboratory analysis revealed elevated total bilirubin (23.5 mg /dl), with predominant direct bilirubin and an increased serumlevel of alkaline phosphatase and GGT, AST, ALT. The abdominal CT shows an tumor infiltrating distal bileduct, with important dilatation of proximal biliary tree andenlarged retro pancreatic lymph node (8 mm). The first therapeutic procedure was an surgical exploration of theabdomen to asses the resectability of the tumor and an inter-nal biliary drainage colecisto-gastrostomy to allow improving ofpatients biological and clinical state and a latter radical operation, after remission of jaundice. After a month we performed cephalic duodenopancreatectomy. Pathology result:moderately differentiated adenocarcinoma of intestinal type(G2) pT2N0M0 (stage II). The postoperative evolution wasfavorable encumbered by a small pancreatic fistula healed byconservative method.

Key words: Cholangiocarcinoma, choledoc, jaundice, duo-denopancreatectomy

Adenocarcinom de coledoc distal prezentare de caz

S. Constantinoiu1, R Brl1, C. Iosif2, L. Cociu3, C. Gndea1, P. Hoar1, F. Achim4

1Clinica de Chirurgie General i Esofagian, Spitalul Clinic Sf. Maria, UMF Carol Davila, Bucureti2Laboratorul de Anatomie Patologic, Spitalul Clinic Sf. Maria, Bucureti3Secia ATI, Spitalul Clinic Sf. Maria, Bucureti4Clinica de Chirurgie General i Esofagian, Spitalul Clinic Sf. Maria, Bucureti

Imagini pentru chirurgi

Chirurgia (2010) 105: 279-285Nr. 2, Martie - AprilieCopyright Celsius

Coresponden: Prof. Dr. Silviu Constantinoiueful Clinicii de Chirurgie General i Esofagian,Spitalul Clinic Sf. Maria, UMF Carol DavilaBd. Ion Mihalache 37-39, BucuretiE-mail: silviuconstantinoiu@yahoo.com

280

Prezentarea cazuluiPrezentarea cazului

Prezentm cazul pacientului M.H, n vrst de 63 ani, carese interneaz de urgen pentru icter sclero-tegumentar,dureri n hemiabdomenul superior, inapeten i scdere ponderal, simptomatologie care a debutat n urm cuaproximativ o lun, nsoit de scaune acolice i urini hiper-crome (FO: 645/21-01-2009). Din antecedentele personalepatologice reinem un traumatism abdominal pentru care s-a practicat enterectomie.

La examenul clinic local, icter sclero-tegumentar,abdomen suplu, fr semne de iritaie peritoneal, sensibilla palpare n epigastru i hipocondrul drept, unde se palpeaz fundul colecistului (semnul Courvoisier-Terrier),cicatrice postoperatorie median xifo-subombilical supl,la tueul rectal resturi de scaun acolic.

Analizele de laborator la internare deceleaz semnele decolestaz cu bilirubina total de 23,5 mg/dl prin componentadirect de 21,14 mg/dl, transaminaze cu valori crescute de 3-4ori fa de valorile normale i mult crescute ale GGT i ALP;anemie i leucocitoz moderat.

Examenul CT abdominal cu substan de contrast evideniaz ficat mrit de volum, cu dilataie de ci biliare nambii lobi, fr procese nlocuitoare de spaiu heterodense saudup administrare de substan de contrast i.v.; colecistul icanalul cistic sunt mult dilatate, cu perei subiri, fr calculihiperdeni; calea biliar principal se decalibreaz brusc imediat deasupra capului pancreatic, unde se evideniazngroare marcat a pereilor; coledocul intrapancreatic nu seindividualizeaz; adenopatie retroduodenopancreatic de 8mm; pancreas cu dimensiuni normale, fr leziuni heterodensenativ sau dup administrare de substan iodat. Concluzii:tumor coledocian infiltrativ cu obstrucie biliar la nivelsuprapancreatic i adenopatie retroduodeno-pancreatic. (Fig. 1)

Avnd n vedere starea clinico-biologic alterat, se decideintervenia chirurgical pentru efectuarea unui drenaj biliar iaprecierea rezecabilitii tumorale. Se intervine chirurgicalprin laparotomie subcostal dreapt tip Kocher, dar peri-viscerita postoperatorie intens mpiedic o explorare corecta regiunii hepato-bilio-pancreatice i impune o adezioliz minuioas care se realizeaz cu dificultate, dat fiind tipul deabord ales.

Se exploreaz manual regiunea pancreatico-duodenaldup decolarea duodeno-pancreatic constatndu-se prezenaunei formaiuni tumorale la nivelul coledocului i absenaadenopatiilor n anul interaorticocav. Pediculul hepatic cuaxul hepato-coledocian se exploreaz bidigital la nivelul hiatusului lui Wislow. Prin secionarea omentului mic septrunde n bursa omental pentru cutarea adenopatiilor lanivelul trunchiului celiac. Colecistul este mult destins de volum,canal cistic permeabil, iar ficatul are aspect de colestaz.

n urma examinrii intraoperatorii se apreciaz localizareastenozei coledociene ca fiind situat la 1 cm distal de convergena cii biliare principale cu canalul cistic, extinderealeziunii stenozante ca fiind sub 1 cm cu dilataie important acanalului hepatic comun, absena adenopatiilor pericoledo-

ciene, a metastazelor hepatice decelabile macroscopic sau acarcinomatozei visceroperitoneale.

n aceste condiii se apreciaz c tumora de coledoc distal este rezecabil, i se decide operaia seriat conformtacticii iniiale, practicndu-se un drenaj biliar intern ct maisimplu. Dat fiind colecistul mult destins i fr o patologie preexistent s-a practicat colecisto-gastroanastomoza L-L ndublu strat cu fir surjet.

Evoluie postoperatorie favorabil, cu scderea lent abilirubinemiei, a enzimelor hepatice i mbuntirea striigenerale.

Pacientul revine la aproximativ o lun fr acuze subiective,anicteric, echilibrat clinic i biologic. Pregtirea preoperatoriea pacientului a constat n: profilaxia bolii trombembolice cuClexane 0,4 u.i cu 12 ore nainte de intervenia chirurgical iantibioterapie profilactic. Pacientul este instalat pe mas ndecubit dorsal, s-a creat un cmp operator larg. Se intervinechirurgical sub AG-IOT prin laparotomie iterativ extins spredreapta i se constat dup adezioliz, prezena colecisto-gastrostomiei L-L funcionale, absena macroscopic a carcino-matozei viscero-peritoneale i a metastazelor hepatice, tumorde coledoc distal fr modificri semnificative fa de explo-rarea iniial. Se decide practicarea duodeno-pancreatectomieicefalice cu limfodisecie loco-regional. Se desfiineaz anastomoza colecisto-gastric i se practic colecistectomieanterograd.

Se efectueaz decolare duodeno-pancreatic pn lasanul interaorticocav fr a se identifica adenopatii, dupcare se efectueaz decolare colo-epiploic cu eliberareaunghiului colic drept. Prin aceast manevr s-a stabilitraportul esutului pancreatic cu tumora coledocian situatn poriunea retroduodenal a coledocului.

Se efectueaz clivajul ntre faa anterioar a axului mezenterico-portal i faa posterioar a istmului pancreasului.(Fig. 2) Deoarece tumora coledocian nu invada esutul pancreatic, clivajul a fost facil.

Se scheletizeaz marea curbur gastric cu Ligasure ise stabilete linia de seciune gastric plasat la 10 cm

Figura 1. TC abdominal tumor stenozant de coledoc distal

281

proximal de pilor.Se secioneaz arcada gastro-epiploic i artera piloric.

S-a utilizat pentru secionarea i nchiderea parial atranei gastrice stappler liniar GIA cu un rnd de agrafe TA45. Sutura mecanic a fost consolidat de o sutur manualcu fir surjet. S-a pstrat nesuturat viitoarea tran gastric pentru anastomoz, iar marginile sale s-au marcat cu fire dereper (Fig. 3).

Seciunea istmului pancreatic s-a efectuat n dreptul marginii stngi a venei porte cu bisturiul i s-a realizathemostaza pe ambele trane de seciune cu fire n X dupidentificarea i canularea canalului Wirsung n poriuneacorporeo-cefalic (Fig. 4).

Urmtorul timp operator a constat n disecia elementelorpediculului hepatic.

Deoarece tumora stenozant era situat la 1 cm distal dezona de confluen a canalului cistic cu calea biliar

principal, linia de seciune a canalului hepatic comun a fostplasat la 2 cm deasupra bontului canalului cistic.

Cantul stng al canalului hepatic comun a fost relativuor de disecat de artera hepatic proprie, disecia planuluiposterior de vena port a fost dificil datorit prezeneiaderenelor, ceea ce a impus secionarea iniial a pereteluianterior al canalului hepatic, identificarea rapoartelorperetelui posterior canalar cu planul portal, urmat desecionarea acestuia i eliberarea pe aproximativ 2 cm nvederea anastomozei (Fig. 5).

Se izoleaz artera gastrodudenal la emergena dinartera hepatic comun, se penseaz, se verific pulsul npediculul hepatic i se secioneaz ntre ligaturi (Fig. 6).

Blocul duodeno-pancreatic este uor tras spre dreapta,evideniind astfel venele arcadelor pancreatico-duodenale cese vars n vena mezenteric superioar respectiv venaport, cu seciunea lor ntre ligaturi (Fig. 7).

Figura 3. Trana gastric de anastomoz

Figura 4. Seciunea istmului pancreatic cu identificarea canaluluiWirsung

Figura 5. Secionarea canalului hepatic comun

Figura 2. Izolarea istmului pancreatic

Deoarece tumora nu prezint extensie n capul pancreasuluise decide secionarea duodenului III la dreapta pediculuimezenteric superior (fr descruciare duoeno-mezenteric),dup nchiderea captului distal cu un stappler liniar GIA cu unrnd de agrafe TA 45. (Fig. 8, 9)

Rezultatul histopatologic: pies de duodenopancreatec-tomie prezentnd la nivelul coledocului intrapancreatic, la 3 cmde peretele duodenal, formaiune tumoral circumferenial, de 2 cm lungime, infiltrativ, cu dilatarea coledocului distal; pancreas cu structur lobular pstrat. (Fig. 10)

Microscopic: adenocarcinom de tip intestinal, moderatdifereniat, invadnd esutul conjunctiv perifibro-muscular alperetelui canalului coledoc, fr a invada esutul pancreatic;invazie perineural prezent; nu se observ invazie n spaiileangiolimfatice. Limite de rezecie fr invazie neoplazic. S-auexaminat 6 limfoganglioni, acetia avnd aspect reactiv.pT2NoMx G2. (Fig. 11)

S-a confecionat o ans jejunal de 30 cm pentru derivarea

282

Figura 6. Secionarea arterei gastroduodenale Figura 7. Secionarea venelor pancreatico-duodenale

Figura 8. Secionarea duodenului III la dreapta pedicululuimezenteric superior

Figura 9. Aspectul final dup exereza chirurgical

Figura 10. Piesa de duodenopancreatectomie cefalic cu tumora infiltrativ de coledoc distal

283

biliar i pancreatic care s-a nchis pe tran cu fire separatede nylon subire. Refacerea continuitii bilio-pancreatico-digestive s-a realizat prin efectuarea anastomozei pancreatico-jejunale: anastomoza Wirsunogo-jejunal cu fire lent resorbabile de acid poliglicolic 4.0, separate, cu protezareaanastomozei pe tub pierdut de politen i sutura tranei pancreatice la seroasa jejunal cu fire separate de acid poliglicolic 4.0. (Fig. 12)

Anastomoza hepatico-jejunal s-a efectuat n manier T-L, monostrat, cu fire separate de mtase 3.0. (Fig.13)

Ultima anastomoz efectuat a fost cea gastro-jejunal T-L, monostrat, cu fire separate de mtase 3.0. Dup lavajulcavitii peritoneale, s-au montat tuburi de drenaj subhepaticdrept, juxtaanastomotic pancreatico-jejunal i n fundul de sacDouglas i s-a practicat parietorafie monostrat cu fire separatede polipropilen 0.

Evoluie postoperatorie lent favorabil, grevat de apariiaunei fistule pancreatice cu debit mic, rezolvat conservator.Bolnava este n via, fr semne clinice i imagistice de recidiv, la 11 luni postoperator.

DiscuiiDiscuii

Colangiocarcinomul este o afeciune rar (0,15-0,16% npopulaia general a SUA), dar cu o inciden n cretere (1),ntlnit predominent la brbai n decada a 6-a de vrst.

n etiologia cancerului de coledoc sunt incriminate chisturile de CBP, parazii (ascarizi, clonorchis), colangita sclerozant, colita ulcerativ, o serie de compui chimici (nitro-zamine, pesticide, benzidina) i, discutabil, litiaza biliar (2).

Tumorile sunt n general de dimensiuni mici, dar intereseaz n ntregime peretele ductului. Aproximativ 2/3din tumori sunt localizate n poriunea proximal, deseori laconfluena ntre ductele principale drept i stng (tumoriKlatskin), urmate de tumori de segment distal (coledocretropancreatic) i cele ale segmentului mediu (hepato-coledocpedicular) (2).

Dintre formele macroscopice, cea infiltrativ este cea maifrecvent, determinnd obstrucie ductal, urmat ca frecvende forma nodular, cu caracter circumferenial. Forme rare suntcele papilare i polipoide, care apar ca mase proliferative nlumen (3).

Microscopic, majoritatea sunt adenocarcinoame bine saumoderat difereniate cu variate tipuri histologice (4): papilar,de tip intestinal, mucinos, celule clare i celule cu inel cupecete. Mai puin frecvente sunt carcinomul adenoscuamos,carcinomul scuamos, carcinomul cu celule mici, carcinomulnedifereniat i carcino-sarcomul.

Propagarea procesului neoplazic se face pe mai multe ci nfuncie de forma macroscopic. Extensia canalar i extra-canalar pre domin n forma nodular i ndeosebi n cea infil-trativ interesnd celelalte elemente ale pediculului hepatic.Diseminarea limfatic se face n raport cu localizarea tumorii nganglionii regio nali. Invazia filetelor nervoase este frecvent,fiind probabil substratul durerii continue ce nsoete icterul.Metastazele peritoneale i hepatice nu sunt foarte frecvente.

Figura 11. Adenocarcinom de tip intestinal moderat difereniat,HE, 4x

Figura 12. Anastomoza pancreatico-jejunal

Figura 13. Anastomoza hepatico-jejunal

284

Metastazarea la distan n mo mentul stabilirii diagnosticuluieste apreciat ntre 15 i 30% din cazuri; studiile necroptice pebolnavi decedai cu colangiocarcinoame au artat prezenametastazelor n 75-80% din cazuri. Me tastazele cele maifrecvente sunt la nivelul ficatului i a peritoneului, mai rar nplmn, schelet, muchi i creier.

n mod caracteristic, pacienii se prezint cu debut recent alicterului, scaune acolice i urini hipercrome. Icterul apare deobicei cnd tumora este relativ mic, nainte de diseminarea sistemic a bolii. Aproape toi pacienii au o scdere ponderalsemnificativ asociat cu scderea apetitului. Jumtate dintrepacieni au dureri n hemiabdomenul superior, grea, vom iprurit. Vezica biliar este palpabil (semnul Courvoisier Terrier)la o treime dintre pacienii care au leziunea situat distal i nueste decelat n tumorile proximale.

n aproape 25% din cazuri apar, febra i frisoa nele, generate de angiocolit secundar obstruciei neoplazice saude leziunile asociate (colecistit acut).

Datele de laborator sunt compatibile cu diagnosticul deicter obstructiv, cu creterea bilirubinei i a fosfatazei alcalinei o cretere medie a transaminazelor.

Examenul ecografic demonstreaz dilataia ductelor intra-he patice i distensia ductelor extrahepatice proximal de loculobstruciei. Examenul CT va descrie extensia i locali zareadilataiei ductale; rareori se depisteaz nsi tumora.Performane imagistice mai bune n aceas t direcie suntobinute prin rezonana magnetic (colangiografia IRM)(5).

Decelarea exact a nivelului de obstrucie este realizat prinERCP. Aceast metod radiologic poate fi folosit i pentru o terapeutic paliativ a icterului prin decompresiune endos-copic a cilor biliare supratumorale cu ajutorul unor cateterein troduse pe aceast cale (6).

Tratamentul este direcionat ctre rezecia tumorii, daceste posibil, sau ctre paliaie, pentru decomprimarea arboreluibiliar.

Rezecia curativ presu pune, n general, rezecia coledocu-lui i a ductului hepatic comun pn la, i uneori incluznd confluena ductelor hepatice stng i drept, urmat de anasto-mozarea ductului proximal dilatat la o ans de intestin subiren Y a la Roux.

Tumorile coledocului distal, retropancreatic, im pun, ca itumorile regiunii vateriene sau cele ale pancreasului, duodeno-pancreatectomia cefalic cu sau fr conservarea pilorului, operaie de exerez larg care ndeprteaz blocul duode no-pancreatic cu ntreruperea cilor biliar, diges tiv i pancrea-tic i refacerea acestor circuite dup diferite procedee folosindjejunul proximal. Rata de supravieuire la 5 ani este 20-43%,cu rate mai mari obinute prin selecia atent a cazurilor (7).

n prezena unor tumori considerate nerezeca bile este posibil realizarea unor operaii paliative, de derivaie externsau intern n scopul rezolvrii sindromului icteric (8).Derivaiile interne realizeaz, n funcie de localizarea obsta-colului tumoral, anasto moza ntre un segment al arborelui biliar situat dea supra obstacolului i un segment al tubuluidigestiv. Procedura necesar depinde de sediul obstacoluluitumoral. n cazul tumorilor joase ale canalului co ledoc,derivaia bilio-digestiv se face ntre calea biliar principal

supratumoral (canalul hepatic, de obicei) i duoden sau jejun.Aceste derivaii interne sunt grevate ns de o morbiditate

postoperatorie apreciabil (dezunirea suturilor, coleperitoneu,abces subhepatic, fistul biliar extern) i de o eficacitate demulte ori par ial privind degrevarea stazei biliare. Un procedeu mai simplu i mai uor de realizat n comparaie cu oanasto moz intrahepatic este drenajul intern prin intu baietranstumoral ce folosete un tub n T (Kehr) care depeteproximal tumora. Atunci cnd nu exist alte posibiliti sepoate realiza un drenaj exten total supratumoral, exteriorizattrans hepatic sau prin poriunea de canal restant supra tumoralatunci cnd exist un segment accesibil.

Este preferat drenajul intern, mai degrab dect extern,deoarece drenajul ex tern al bilei mpiedic un circuit entero-hepatic i este acompaniat de inapeten.

Eficacitatea chimioterapiei (5 Fluorouracil)(9) ca i adiferitelor metode de radioterapie (10) (extern, in tern, intra-operatorie, radioimunoterapie) nu a fost probat de studiiprospective la bolnavii operai sau neoperai.

Prognosticul bolnavilor cu tumori maligne ale canalelorbiliare este sever i depinde n principal de extensia tumorii ide tipul ei histopatologic. Invazia perineural i limfatic suntfactori semnificativi de prognostic. n cazurile n care tumoraa putut fi rezecat, cele mai bune rezultate find obinute prinduodeno-pan createctomie n tumorile coledocului distal. Ratamedie de supravieuire dup tratamente paliative este cuprinsntre 2 i 8 luni.

Concluzii Concluzii

1. Diagnosticul colangiocarcinoamelor este dificil, nciuda multiplelor investigaii imagistice posibile imai mult sau mai puin disponibile.

2. Utilizarea unui drenaj biliar intern este necesar pentrucorectarea insuficienei hepatice i pregtirea bolnavuluipentru efectuarea operaiei radicale.

3. Duodeno-pan createctomia cefalic este operaia deelecie pentru tumorile maligne rezecabile ale coledocu-lui distal.

BibliografieBibliografie

1. Patel T. Increasing incidence and mortality of primary intra-hepatic cholangiocarcinoma in the United States. Hepatology.2001;33(6):1353-7.

2. Khan SA, Davidson BR, Goldin R, Pereira SP, RosenbergWM, Taylor-Robinson SD, et al. Guidelines for the diagnosisand treatment of cholangiocarcinoma: consensus document.Gut. 2002;51 Suppl 6:VI1-9.

3. Lim JH, Park CK. Pathology of cholangiocarcinoma. AbdomImaging. 2004;29(5):540-7. Epub 2004 Jun 23.

4. Malhi H, Gores GJ. Cholangiocarcinoma: modern advancesin understanding a deadly old disease. J Hepatol. 2006; 45(6):856-67. Epub 2006 Sep 25.

5. Braga HJ, Imam K, Bluemke DA. MR imaging of intrahepaticcholangiocarcinoma: use of ferumoxides for lesion localizationand extension. AJR Am J Roentgenol. 2001;177(1):111-4.

285

6. De Palma GD, Galloro G, Siciliano S, Iovino P, Catanzano C.Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage inpatients with malignant hilar biliary obstruction: results of aprospective, randomized, and controlled study. GastrointestEndosc. 2001;53(6):547-53. Comment in: Gastrointest Endosc.2001;53(6):681-4.

7. Yeh CN, Jan YY, Yeh TS, Hwang TL, Chen MF. Hepatic resec-tion of the intraductal papillary type of peripheral cholangiocar-cinoma. Ann Surg Oncol. 2004;11(6):606-11.

8. Nimura Y. Preoperative biliary drainage before resection forcholangiocarcinoma (Pro). HPB (Oxford). 2008;10(2):130-3.

9. Raderer M, Hejna MH, Valencak JB, Kornek GV, WeinlnderGS, Bareck E, et al. Two consecutive phase II studies of 5-fluo-rouracil/leucovorin/mitomycin C and of gemcitabine in patientswith advanced biliary cancer. Oncology. 1999; 56(3):177-80.

10. Urego M, Flickinger JC, Carr BI. Radiotherapy and multi-modality management of cholangiocarcinoma. Int J RadiatOncol Biol Phys. 1999;44(1):121-6.