PSIHOTERAPIILE COGNITIV-COMPORTAMENTALE N TRATAMENTUL COPIILOR Curs 2 I. Psihoterapiile comportamentale Interveniile comportamentale pot fi clasificate n trei categorii: psihoterapia comportamental clinic managementul comportamental interveniile cognitiv-comportamentale 1. Psihoterapia comportamental clinic Implic pregtirea prinilor cu scopul implementrii programelor de management al comportamentului cu copiii lor i consultarea cu nvtorul copilului n acelai scop. Psihoterapia const n edine sptmnale cu prinii i ntlniri sptmnale cu nvtorul. Psihoterapeutul le d prinilor materiale informative i acetia sunt nvai tehnici comportamentale standard (time out, sistemul de acordare a punctelor i cum s acorde atenie copilului). nvtorul este ajutat s implementeze programe speciale de management n clas i fie de urmrire zilnic, cu scopul de a asigura prinilor feedback-ul cu privire la performana colar a copilului, iar prinii la rndul lor s acioneze n consecin, cu o recompens sau cu o pedeaps. Ex: pentru tulburri de tip disruptiv Majoritatea studiilor clinice care au utlizat psihoterapia comportamental clinic au durat ntre 8 i 20 de sptmni, iar schimbarea a fost msurat prin scale cu ancore comportamentale i prin observaie direct. n majoritatea studiilor, copiii tratai au demonstrat o mbuntire considerabil a comportamentului att la coal, ct i acas, ns foarte rar aceti copii au atins un nivel normal de funcionare. ntr-un studiu realizat de Pelham n 1988, 45% dintre copii au demonstrat o mbuntire pe planul scalelor completate de prini, 80% pe scalele completate de profesori (dar niciunul nu a ajuns la nivelul colegilor de clas cu comportament normal), 55% n aprecierile colegilor i 60% n observaiile comportamentale din clas. ns doar 20 % dintre copii au demonstrat o mbuntire a comportamentului n toate aceste domenii i doar 10% dintre subieci se situau la sfritul tratamentului ntre limitele normale de funcionare n toate aceste domenii. Punctul slab al acestei abordri este legat de faptul c este una indirect, bazat pe devotamentul i corectitudinea profesorilor i prinilor, care de multe ori pot administra tehnicile defectuos. 2. Managementul comportamental Se caracterizeaz prin intervenii mult mai directe i mai intensive, care sunt implementate direct de psihoterapeut n ntlnirile cu copilul. Majoritatea studiilor ce au avut ca scop msurarea eficienei acestei abordri s-au desfurat n condiii terapetuce speciale, cu o serie de faciliti ce implicau un control maximizat al variabilelor independente. Tehnicile utilizate merg de la implementarea unui sistem de recompense pe baz de punctaj acumulat i time out, pn la manipularea ateniei profesorului i luarea privilegiilor. Problema procedurile negative O problem de interes major a acestor studii a fost legat de ntrebarea dac procedurile negative, cum este pedeapsa, sunt sau nu o componente necesare ale programelor de management comportamental. Astfel, ntr-un studiu realizat n 1984, Rosen, OLeary, Joyce, Conway & Pfiffner au comparat condiiile n care au fost utilizate consecinele pozitive (atenia profesorului i recompensa), consecinele negative (reprimrile verbale, time out i luarea privilegiilor) i combinarea lor. Comportamentul copilului s-a deteriorat atunci cnd consecinele negative au fost ndeprtate i acest lucru nu depindea de prezena sau absena consecinelor pozitive. n schimb, atunci cnd consecinele negative erau de intensitate temperat i formulate prudent, eficiena lor era mult mai mare dect atunci cnd ele erau de intensitate mare, cu rezonane emoionale i formulate pe un ton ridicat. Sullivan & OLeary (1989) ntr-un studiu ulterior, Sullivan & OLeary (1989) au demonstrat c stabilitatea achiziiilor comportamentuale (meninerea comportamentelor pozitive n urma retragerii consecinelor) este mai bun pentru consecinele negative dect pentru cele pozitive. Aceast constatare era extrem de semnificativ la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie care nregistrau scoruri nalte pe Conners Teacher Rating Scale la factorii conduit i hiperactivitate (Pelham & Hinshaw, 1992). 3. Interveniile cognitiv-comportamentale se centreaz n primul rnd pe mbuntirea controlului furiei n situaii sociale provocative 1984, Hinshaw, Henkel i Wallen n 1984, Hinshaw, Henkel i Wallen au creat un program de tratament cognitiv-comportamental pe grupe mici bazat pe proceduri de inoculare a stresului. Dup cteva sptmni n care copiii au fost antrenai n rezolvarea de probleme, acetia (toi biei) au fost nvai cum s fac fa tachinrilor i ironiilor verbale. Apoi, copiii au nvat s identifice semnele cognitive i comportamentale ale furiei incipiente, s dezvolte strategii specifice, la alegerea lor, pentru a-i controla reaciile agresive nepotrivite i s exerseze aceste strategii n condiii de provocare realist din partea unui adult (terapeutul) sau din partea colegilor de grup. Pe ADHD... ntr-un studiu ulterior, aceiai autori au constatat c bieii cu hiperactivitate i deficit de atenie care pe lng antrenamentul de auto-evaluare (tehnic cognitiv) au primit i ntriri prin sistemul de puncte (tehnic comportamental) i medicaie psihostimulant au prezentat un comportament mult mai potrivit n interaciunile cu colegii dect copiii care nu au beneficiat dect de tehnica cognitiv. Cu alte cuvinte, procedurile cognitive de autocontrol nu sunt eficiente dac nu sunt nsoite de tehnici comportamentale. II. Psihoterapiile cognitiveAntrenamentul autoinstructiv Philip Kendall a construit o tehnic de tratament care a fost utilizat n special cu copii hiperactivi i impulsivi. Acest tratament foarte structurat const n serii succesive de lecii care l nva pe copil tehnici rigide de control al comportamentului. Cnd este pus n faa unei probleme, copilul este nvat s urmeze anumii pai prestabilii care s-i permit s fac fa problemei ntr-un mod controlat. Pe msur ce copilul nva aceti pai printr-o serie de lecii, el va fi rspltit pentru performana sa. Metoda se bazeaz pe material extensiv sub forma planurilor de lecii i pe exerciii directe pe cere le face copilul. Comportamentele tratate astfel sunt specifice i terapeutul controleaz cursul tratamentului. Tehnica a fost utilizat cu succes... Tehnica a fost utilizat cu succes n special n tratamentul copiilor hiperactivi, unde este centrat pe autocontrolul priceperilor i deprinderilor, autoghidare i strategii de rezolvare a problemelor. Duce la internalizarea controlului deprinderilor, reducerea deficienelor n gndire i regularizarea propriului comportament. nvarea unui proces de rezolvare de probleme este o component semnificativ a acestei metode terapeutice, deoarece se centreaz direct pe deficitele n rezolvarea de probleme. Propoziiile de autoinstruire i autodirecionare pot determina strategii de gndire i pot servi la ghidarea copiilor de-a lungul procesului de rezolvare de probleme. Vorbirea interiorizat ajut copilul: s recunoasc existena problemei i s identifice datele ei, s iniieze o strategie ce duce spre o soluie a problemei, s ia n consideraie toate opiunile, s acioneze n maniera aleas. O secven tipic n nvarea rezolvrii de probleme este urmtoarea: terapeutul i explic copilului rezolvarea sarcinii, servind drept model; vorbete tare n timp ce este observat de copil; copilul rezolv sarcina, dndu-i instruciuni cu voce tare, cu dirijare extern din partea terapeutului; copilul rezolv sarcina cu autoinstruire cu voce tare; copilul rezolv sarcina cu autoinstruire n gnd. Hinshaw & Erhardt (1991) Hinshaw & Erhardt (1991) susin utilizarea autoevaluarii la copiii cu dificulti colare. Cu alte cuvinte, nva copiii s stabileasc scopuri i standarde pentru comportamentul lor i apoi i ajut s compare performanele proprii cu aceste standarde. Astfel se poate reduce impulsivitatea i lipsa verificrii atente a muncii i performanei (Douglas, 1980). Hinshaw & Erhardt Hinshaw & Erhardt descriu un procedeu de nvare a automonitorizarii i autoevalurii n grup numit jocul potrivirii. Terapeutul anun, discut i modeleaz un criteriu comportamental, cum ar fi s fii atent. Fiecare copil ncearc s obin un scor ct mai mare pe o scal de 5 puncte pe care i-a dat-o nvtorul. Copiii anun cu voce tare scorurile personale obinute i discut motivele acestora. Acelai lucru face i terapeutul. Copiii primesc puncte pentru potriviri. Experienele de automonitorizare i autoevaluare dirijate de terapeut pot ajuta copiii s devin mai eficieni i pot duce la reducerea impulsivitii, dezorganizrii, neateniei i stilului inconsecvent al acestor copii. ADAPTAREA CLASEI LA CERINELE UNUI COPIL CU DEVIERI COMPORATMENTALE Psihoterapeuii comportamentaliti includ n demersul terapeutic programe speciale de antrenare a prinilor care au copii cu tulburri comportamentale. n esen, aceste programe au ca scop modificarea manierei n care prinii interacioneaz cu copilul lor (Dumas, J., 1992). Astfel, prinii sunt nvai: a) s descrie comportamentul copilului (att pozitiv ct i negativ) n termeni observabili; b) s observe i s nregistreze secvene comportamentale; c) s rspund consecvent la comportamentele pe care le observ; d) s utilizeze tehnici specifice de recompens i pedeaps; e) s utilizeze modaliti adecvate de comunicare. Aceste principii pot fi aplicate i de ctre nvtor n clas. dac copilul manifest impulsivitate... Pentru a face fa unui copil cu tulburri de comportament, nvtorul trebuie s-i modifice ntregul stil de lucru n clas. Astfel, dac copilul manifest impulsivitate, cel mai indicat este s se ignore comportamentele necorespunztoare de importan minor, s fie recompensat sau pedepsit imediat ce comportamentul s-a produs, s fie supravegheat n pauze. Este foarte important ca nvtorul s evite criticarea copilului, n special n faa clasei. Fiecare comportament pozitiv, indiferent dac este de importan minor, trebuie imediat evideniat i subliniat. nvtorul poate chiar ncheia un contract comportamental cu copilul, ctigndu-i astfel ncrederea. Copilul trebuie instruit s-i controleze propriul comportament. Astfel, i se spune c nu va fi numit s rspund la lecie dect dac ridic mna. Sub nici o form nu se vor lua n consideraie rspunsurile date de acesta dezordonat. Dac copilul are dificulti n susinerea ateniei la sarcin... Este indicat s fie aezat ntr-o zon linitit a clasei, departe de fereastr, lng un coleg ce poate fi luat ca model. Este bine ca unui astfel de copil s i se acorde mai mult timp pentru realizarea sarcinilor. De regul, sarcinile lungi se fragmenteaz n secvene mai scurte. Cerinele fa de acest copil pentru obinerea unui calificativ mai bun trebuie s fie mai reduse, pentru a-i da sentimentul reuitei. De asemenea, este indicat s i se dea teme mai scurte. Cnd vorbete cu un copil cu dificulti atenionale, nvtorul trebuie s-l priveasc n ochi. Un nvtor experimentat va stabili un semnal confidenial cu copilul. Astfel, atunci cnd acesta iese din sarcin, nvtorul poate s-l atenioneze fr a-l pune n inferioritate n faa colegilor. Cei mai muli copii cu tulburri comportamentale sunt dezorganizai, mprtiai... Este indicat s se utilizeze material vizual n predarea leciei. Copilul va fi ajutat s-i organizeze activitatea. I se poate chiar impune s aib o agend n care s-i noteze toate sarcinile i temele pentru acas. Un astfel de copil trebuie controlat regulat dac i-a fcut temele i ncurajat s-i in lucrurile n ordine. Este bine s i se dea sarcinile pe rnd, pentru a evita confuzia. nvtorul l poate ajuta s-i stabileasc scopuri pe termen scurt, pentru a savura mici succese ce au darul de a-i mbunti stima de sine. De regul aceti copii au o dispoziie proast... Fapt pentru care ei trebuiesc s fie n permanen ncurajai. Este bine s fie ludai pentru rezultatele obinute i pentru comportamentul pozitiv. nvtorul trebuie s-i vorbeasc cu calm, fr ameninare, chiar dac el manifest nervozitate. nainte de a-i face reprouri, trebuie s ne asigurm c a neles instruciunile. Sunt extrem de utile discuiile individuale ale nvtorului cu copilul i consultrile frecvente cu prinii. Este bine s i se dea posibilitatea de a fi lider n clas sau s-i ajute un coleg la o materie la care are rezultate bune. Pe planul socializrii... Este indicat s se evidenieze comportamentul social pozitiv, iar copilul s fie ncurajat s observe un coleg-model. Se evit, pe ct posibil, implicarea copilului n activiti sociale cu grad competiional ridicat, acestea putnd provoca activare, dezorganizare i frustrare. n schimb, se ncurajeaz nvarea n colaborare cu ali colegi i char se dau sarcini de acest tip. Un astfel de copil trebuie recompensat frecvent, pentru a-i crete stima n clas. I se dau chiar responsabiliti sociale (spre exemplu este numit responsabil cu disciplina n clas pe timpul pauzelor), pentru a fi privit ntr-o lumin pozitiv de ctre colegi. Toate aceste msuri au i rolul de a susine un demers psihoterapeutic atunci cnd copilul beneficiaz de un astfel de serviciu. n acest caz, programul implementat n clas se stabilete mpreun cu psihoterapeutul i cu prinii copilului. Un rol extrem de important l are relaia care se stabilete ntre prinii unui copil cu comportament deviant i nvtorul acestuia. Printr-o bun colaborare, prin monitorizarea activ a comportamentului copilului, rezultatele nu vor ntrzia s apar.