I.Date generale:Numele si prenumele pacientului: Davidenco Alexandra

Virsta: 7 ani

Institutia scolara (adresa, telefon): L/T Stefan cel Mare

Domiciliul: Chisinau, Ciocana, str. A. Russo 5/2, 135

Data si ora internarii: 22.09.2014 , 18:55

Data si ora externarii:

Diagnosticul cu care a fost indrumat: Gastroenterita acuta

Diagnosticul in sectia de internare: Gastroenterita acutaDiagnosticul clinic: Gastroenterita acutaDiagnosticul la externare:

d. de baza:Gastroenterita acuta e.complicatii: absente f.boli concomitente: Anemie fierodeficitara usoara. II. Acuze la internare:*De ordin general: febra- 38,5 C; slabiciune generala, scaderea poftei de mincare.*Legate de boala principala: dureri moderate in epigastru, greturi, vome 3 ori, diaree 6 ori, continut apos, voluminos, nedigerat , de culoare galbena.

II. Acuzele bolnavului in ziua curatiei ( la a 4-a zi de boala):

In ziua curatiei pacienta prezenta urmatoarele acuze: subfebrilitate 37,1 C; dureri usoare in epigastru. IV. Istoricul actualei boli: Se consider bolnava din 21.09.14. Debutul bolii acut , pe la orele 19-20 cu : febra 38,5 C , slabiciune generala, greturi, dureri epigastrice moderate, voma singulara, ulterior noaptea a aparut diareea, numarul scaunelor aproximativ de 10 ori. Initial scaunele moi, aspect terciform, culoare obisnuita. Pe 22.09.14, dimineata, febra se mentinea 38,0 C, a vomitat de 3 ori, cu continut alimentar, scaune lichide de 6 ori, continut apos, voluminos , nedigerat , de culoare galbena. Mama a administrat de sinestatator Ibuprofen si Enterofuril. Starea copilului fara ameliorare : febra 38,5 C . A fost solicitat Asistenta Medicala de Urgenta. A fost stabilit diagnosticul preventiv de gastroenterita acuta. Copilul a fost internat in IMSP SCM BCC pentru aprecierea diagnosticului si tratament specializat. In stationar a fost stabilit la internare diagnosticul de:Gastroenterita acuta. Sub actiunea tratamentului la momentul curatiei: febra a cedat 37,1 C , durerile epigastrice sau micsorat in intensitate, vomele si diareea nu s-au repetat. V.Anamneza epidemiologica :

Contact cu bolnav de diaree a avut. Fratele pacientei in vista de 4 ani, s-a imbolnavit pe data de 18.09.14 , si a fost internat in aceeasi sectie cu diagnosticul de Gastroenterocolita. Frecventeaza scoala, data ultimei vizite 19.09.14, in clasa cazuri similare nu sint.

Pacienta se spala pe miini la insistenta mamei. Cu o zi inainte de imbolnavire au consumat impreuna cu fratele : salam Doctorski, Nutela, cipsuri, oua fierte. Adultii nu au mincat impreuna cu copii.

Copilul a fost vaccinat conform calendarului de vacinari.

Contact cu bolnavi de tuberculoza neaga. VI. Anamneza vietii:

Pacienta s-a nascut la termenul de 38 de saptamini, cu masa corporala de 4105 gr, a tipat imediat, icterul neonatal- absent. Alimentata la sin 3 luni, ulterior cu NAN, de la virsta de 6 luni alimentatia a fost diversificata. La moment 3 mese principale pe zi si o gustare.Conditii de viata: familia locuieste in apartament, in orasul Chisinau. Conditiile necesare pentru cresterea si dezvoltarea copilului sunt adecvate.

Antecedente patologice:

-Boli suportate: IRVA, varicela.

-Traume ante, intra, postnatale absente.

-Premorbiditatea neurologica- absenta. VII.Anamneza alergologica:

Reactie alergica la penicilina + novocaina manifestata prin eruptii intense, pruriginoase.

Boli alergice la membrii familiei absente. VIII.Deprinderi daunatoare:

Nu fumeaza, nu foloseste droguri si alte substante toxice.

IX. Date obiective la ziua curatiei: Starea prezenta a bolnavului (Status present)

A.Examen general:

Starea generala: de gravitate medie.

Febra: subfebrilitate 37,1 C .

Cunostinta : clara.

Pozitia bolnavei: activa.

Constitutia.Tip constitutional: normostenic. Dezvoltarea fizica satisfacatoare. Masa corpului= 22 kg.

Tegumentele: roz-pale, elastice, moderat umede, fara eruptii.

Mucoase.Sclerele si conjuntivele de aspect obisnuit.

Tesutul conjunctiv-adipos: Starea de nutritie satisfacatatoare.Grosimea plicii cutanate la nivelul ombilicului 0,7 cm.

Edeme: absente. Sistemul osteo-articular: fara modificari patologice.

Capul: proportional, locuri dureroase la palpare nu s-au evidentiat.

Gitul: proportional, simetric, fara edem sau pulsare de vase sanguine, glanda tiroida nu se palpeaza.

Ganglionii limfatici: nu se palpeaza.

Gl. salivare: fara modificari patologice.

Muschii: dezvoltati satisfacator.

B.Aparatul respirator:

Acuze nu prezinta.

Obiectiv: Modificari patologice nu s-au depistat. Ascultativ in plamini murmur vezicular in toate focarele de auscultatie. FR=22 resp./min.C.Aparatul cardiovascular:

Acuze nu prezinta.

Obiectiv: Modificari patologice nu s-au depistat. Zgomotele cardiace ritmice, clare.

FCC= 92 b/min.

D.Aparatul digestiv:

Acuze: dureri usoare in epigastru.

Inspectia:

Cavitatea bucala: fara miros, mucoasa roz-pala, curata.

Limba cu depuneri saburale. Valul palatin roz-pal, amigdalele cu aspect obisnuit. Forma abdomenului simetrica, particip n actul de respiraie.Palpare: superficiala- abdomenul moale, usor sensibil in epigastru; profunda- formatiuni sau infiltrate patologice nu s-au depistat. Sigmoidul nu este spasmat.

Percutia: la percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.

Auscultatia: la auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.

Ficatul: Palpare: Ficatul marit cu 0,5-1 cm mai jos de rebordul costal drept, marginea ficatului rotungita, elastica, nedureroasa.

Splina: Nu se palpeaza.

Pancreasul : Nu se palpeaza.

Scaunul: absent de o zi.

E.Aparatul urogenital:

Acuze: nu prezinta.

Obiectiv: Modificari patologice nu s-au depistat. Mictiile libere, indolore.

F.Sistemul endocrin:Acuze nu prezinta.

Obiectiv: Modificari patologice nu s-au depistat.

G.Sistemul nervos:

Copilul este activ, sociabil, raspunde adecvat la intrebari. Se joaca, deseneaza.

Este dezvoltat fizic si neuropsihic conform virstei.

Obiectiv: Modificari din partea organelor de simt si a nervilor cranieni nu s-au depistat.Semnele meningiene negative. IX. Diagnostic prezumtiv:

Luind in considerare :-acuzele bonavei la internare , caracteristice sindroamelor: s.toxic: febra -38,5 C , slabiciune generala, scaderea poftei de mincare, vome; s.gastrointestinal: dureri in epigastru, greturi,vome repetate; scaune diareice multiple , apoase voluminoase, nedigerate, de culoare galbena;-istoricul bolii: debutul bolii acut cu febra, greturi, vome si scaune frecvente;

-anamneza epidemiologica: bolnava a avut contact cu bolnav de diaree fratele mai mic, care s-a imbolnavit pe data de 18.09.14, si a fost internat in aceeasi sectie cu diagnosticul de gastroenterocolita;

-datele examenului obiectiv: abdomenul moale, usor sensibil in epigastru, ficatul cu 0,5-1 cm de la rebordul costal drept , nedureros;

putem stabili diagnosticul prezumtiv de : Gastroenterita acuta.

X.Planul investigatiilor de laborator si instrumentale:

1).Analiza generala a singelui.

2)Analiza generala a urinei.

3)Coprocitograma.

4)Analiza materiilor fecale la oua de helminti.

5)Coprocultura.

XI.Rezultate si concluzii:

1)Analiza generala a singelui(22.09.14):

Indici:Rezultat:Norma:

Hb

111g/l120,0-140,0 g/l

Er4,3 * 1012 l4,0-5,0 * 1012 l

IC0,770,85-1,05

Leucocite9,3 * 109 l4,0-9,0 * 109 l

Trombocite191*109 l180,0-320,0 *109 l

Neutrofile:

Nesegmentate0%1-6%

Segmentate41%47-72%

Eozinofile2%0,5-5,0%

Bazofile0%0-1,0%

Limfocite52%19-37%

Monocite5%3-11%

VSH6 mm/h2-10 mm/h

Concluzie : anemie usoara- Hb si indicele de culoare -micsoarate, limfocitoza.2)Analiza generala a urinei (22.09.14):

Cantitatea 20,0 ml;

Culoarea galben;

Transparena transparent;

Densitatea 1005 g/l;

Reacia alcalina;

Proteina neg;

Corpi cetonici neg;

Epiteliu plat 1-3 n c/v;

Leucocite 2-3 n c/v;

Eritrocite 0 n c/v;

Concluzie: In limitele normei.3)Coprocitograma (22.09.14):

Forma pastoasa

Culoare cafenie-negru

Eritrocite 0

Leucocite 6-8 c/v

Celuloz digerabil: +

Amidon-++

Concluzii: sunt prezente leucicite, amidon si celuloz digerabil.4)Analiza materiilor fecale la oua de helminti:

Absent.

5)Coprocultura:

Examenul bacteriologic relev flora acidofila +++.

Rezultatul investigatiei la flora patogena este negativ.

XII.Diagnostic diferential:

Este necesar de efectuat diagnosticul diferential intre urmatoarele maladii:

1)Shigelloza;2)Salmoneloza;

3)Escherichioze;

4)Rotavirus;

5)Boli chirurgicale.

Semne de baz:ShigellozaSalmonelozaEscherichioze EIECRotaviroza

Vrsta Dup 2 ani Pn la 2 ani 2-7 ani 1-3 ani

Sezonalitatea Vara-toamnaIarna-primvara

Vara-toamnaToamna-iarna

Debut AcutAcut, mai rar

treptatAcutAcut

Febr38-390C

1-2 zile39-400C,

ondulant, 2-3

sptmni38-390C 1-2 zileSubfebrila,febrila

2-3 zile

Sindromul

cataral - - - +discret

Vom1-2 ori/zi

1-2 zileFrecvent, 3-5

zile1-2 zile1-3 zile

Dureri

abdominaleDureri spastice,

tenesmeModerate, n zona

epigastric sau/i

paraombilicalDureri spastice n

zona iliac stngRar, moderate

Caracterul

scaunelorFrecvent, lichid,

srac, cu mucus i striuri de snge, scuipat rectalFrecvent, lichid,

voluminos, de

culoare verzuie,

cu miros fetid, cu

mucus, la 50%

copii cu striuri de

sngeFrecvent, lichid, cu mucus i striuri de sngeFrecvent, lichid, spumos, riziform

Fara incluziuni patologice

CoprocitogramaMulte leucocite

polinucleare i

hematiiLeucocite

polinucleare,

uneori i hematiiMulte leucocite

polinucleare i

hematiiParticule

alimentare

nedigerate

XIV.Diagnostic clinic :

Luind in considerare :

-acuzele bonavei la internare , caracteristice sindroamelor: s.toxic: febra -38,5 , slabiciune generala, scaderea poftei de mincare, vome; s.gastrointestinal: dureri in epigastru, greturi,vome repetate; scaune diareice multiple , apoase voluminoase, nedigerate, de culoare galbena;

-istoricul bolii: debutul bolii acut cu febra, greturi, vome si scaune frecvente;

-anamneza epidemiologica: bolnava a avut contact cu bolnav de diaree fratele mai mic, care s-a imbolnavit pe data de 18.09.14, si a fost internat in aceeasi sectie cu diagnosticul de gastroenterocolita;

-datele examenului obiectiv: abdomenul moale, usor sensibil in epigastru, ficatul cu 0,5-1 cm de la rebordul costal drept , nedureros;

-datele examenului paraclinic: analiza generala a singelui- anemie usoara, limfocitoza; coprocitograma- forma pastoasa, culoare cafenie-negru, eritrocite 0, leucocite 6-8 c/v, celuloz digerabil: +, amidon-++- sunt prezente leucocite, amidon si celuloz digerabil.

iar absenta florei patogene in coprocultura- nu ne permite de a stabili etiologia bolii diareice;

am stabilit diagnosticul clinic de : baza: Gastroenterita acuta

complicatii : absente

boli concomitente: Anemie fierodeficitara usoara

XV. Planul de tratament:Regim: repaos la pat in toate zilele febrile, plus 2 zile afebrile.Alimentatia: conform dietei Nr.4 : alimente proaspat pregatite, pireuri, supa din legume, terciuri, carne fiarta tocata, chefir. Frecventa alimentarii 6 ori pe zi.Tratament medicamentos:

1) Antipiretice- paracetamol 500 mg la fiecare 6 ore , in cazul febrei > 38 C.

2)Antimicrobiene- enterofuril 200 mg de 3 ori pe zi.

3) Prebiotice- Linex -1 caps de 3 ori pe zi , pentru prevenirea dismicrobismului intestinal.

4)Vitamine- Revit 1 drj de 3 ori pe zi. XVI.Agenda:Data:Starea bolnavei:

24.09.14

Acuze la: subfebrilitate 37,1 C ; dureri usoare in epigastru. Starea generala de gravitate medie. Constiinta clara. Tegumentele roz-pale. Limba uscata, saburala. Pulsul 92 bat/min. Zgomtele cardiace clare, ritmice.La auscultatia plaminilor murmur vezicular. Abdomenul moale, usor sensibil in epigastru. Marginea ficatului 0,5-1 cm de la rebordul costal. Mictiile libere, indolore, culoarea- galbena .Scaun absent.

25.09.14

Acuze la: scaderea poftei de mincare, slabiciune generala.Starea generala de gravitate medie. Constiinta clara.Tegumentele roz-pale. Limba uscata, saburala. Pulsul 90 bat/min. Zgomtele cardiace clare, ritmice.La auscultatia plaminilor murmur vezicular. Abdomenul moale, sensibil in epigastru. Marginea ficatului 0,5 cm de la rebordul costal. Mictiile libere, indolore, culoarea- galbena. Scaun o data in zi, culoare cafenie.

XVII. Prognostic:In cazul respectarii regimului de tratament si recomandarilor prognosticul pentru viata si sanatate este unul favorabil.

XVII.Epicriza:

Pacienta Davidenco Alexandra , or. Chisinau, de 7 ani , a fost internata pe data de 22.09.14, 18:45 n IMSP SCM BCC. Cu urmatoarele acuze: febra- 38,5 C ; slabiciune generala, scaderea poftei de mincare, dureri moderate in epigastru, greturi, vome 3 ori, diaree 6 ori, continut apos, voluminos, nedigerat , de culoare galbena. A fost stabilit diagnosticul la internare de : Gastroenterita acuta. Au fost efectuate urmatoarele investigatii paraclinice: Analiza general a sngelui : Hb 111 g/l;Eritrocite 4,3x1012/l; IC 0,77; Trombocite 191-109 /l; Leucocite 9,3x109 /l ; segmentate 41%; nesegmentate 0%; Limfocite 52%; Monocite 5% ; Eozinofile -2 %;VSH 6 mm/h anemie usoara, limfocitoza.

Analiza generala a urinei: Cantitatea 20,0 ml; Culoarea galben; Transparena transparent; Densitatea 1005 g/l; Reacia alcalina; Proteina neg; Corpi cetonici neg; Epiteliu plat 1-3 n c/v; Leucocite 2-3 n c/v; Eritrocite 0 n c/v .

Coprocitograma-forma pastoasa, culoare cafenie-negru, eritrocite 0, leucocite 6-8 c/v, celuloz digerabil: +, amidon-++- sunt prezente leucocite, amidon si celuloz digerabil.

Analiza materiilor fecale la oua de helminti:absent.

Coprocultura: Rezultatul investigatiei la flora patogena este negativ.

A fost stabilit diagnosticul clinic de: baza: Gastroenterita acuta

complicatii : absente

boli concomitente: Anemie fierodeficitara usoara.

A fost instituit urmatorul tratament: Regim: repaos la pat in toate zilele febrile, plus 2 zile afebrile.Alimentatia: conform dietei Nr.4 : alimente proaspat pregatite, pireuri, supa din legume, terciuri, carne fiarta tocata, chefir. Frecventa alimentarii 6 ori pe zi.

Tratament medicamentos:

1) Antipiretice- paracetamol 500 mg la fiecare 6 ore , in cazul febrei > 38 C.

2)Antimicrobiene- enterofuril 200 mg de 3 ori pe zi.

3) Prebiotice- Linex -1 caps de 3 ori pe zi , pentru prevenirea dismicrobismului intestinal.

4)Vitamine- Revit 1 drj de 3 ori pe zi.

Starea pacientei s-a ameliorat vadit , vomele si diareea a incetat , durerile epigastrice au disparut, febra se mentine in limitele normei. Pe data de 26.09.14 pacienta a fost externata la dmiciliu, cu urmatoarele recomandari:

1) Respectarea regimului sanitaro-igienic;2)Mentinerea dietei prescris in stationar;

3)Administrarea : Linex -1 caps. 3 ori pe zi pentru 15 zile; preparatelor de fier pentru corectarea starii anemice; drj Revit- 1 drj 3 ori pe zi pentru 15 zile.

4)Supravegerea la medicul de familie pentru o perioada de 3 luni.

Adresarea la medic in cazul agravarii starii sau aparitiei unor simptome noi.