7/24/2019 bilet INTERNARE

1/1

BILET DE INTERNARE

la: ..........................................................................................

Numele ............................................................ Prenumele ............................................

Sexul M / F, vrsta .............. ani. Domiciliul: judeul: ...............................

localitatea ............................. str. ............................................................ nr.......

Diagnosticul: ................................................................................................

........................................................................................................................................

ratamente a!licate: ......................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................

........................................................................................................................................

"xamene de la#orat., radiologice, ex!lor$ri %uncionale e%ectuate &data 'ire(ultatul):

..

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Semn$tura 'i !ara%a medicului,

....................................................................

BILET DE INTERNARE

la: ..........................................................................................

Numele ............................................................ Prenumele ............................................

Sexul M / F, vrsta .............. ani. Domiciliul: judeul: ...............................

localitatea ............................. str. ............................................................ nr.......

Diagnosticul: ................................................................................................

........................................................................................................................................

ratamente a!licate: ..............................................................................................

........................................................................................................................................

.........................................................................................

........................................................................................................................................

"xamene de la#orat., radiologice, ex!lor$ri %uncionale e%ectuate &data 'ire(ultatul):

..

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Semn$tura 'i !ara%a medicului,

....................................................................

*udeul...................................... anul .............. luna ......................... (iua ........

+ocalitatea...............................................

nitatea sanitar$..................................

-odul numeric !ersonal

*udeul...................................... anul .............. luna ......................... (iua ........

+ocalitatea ...............................................

nitatea sanitar$..................................-odul numeric !ersonal