CARDIOPATIA ISCHEMICA(Boala coronariana aterosclerotica )

DISLIPIDEMIILE

Cea mai frecventa cauzade invaliditate si mortalitate cardiovasculara

Cu un raport global de 4:1 al barbatilor fata de femei, desi inainte de 40 de ani raportul este de de 8:1, iar dupa 70 de ani devine de 1:1.

La barbati incidenta maxima a manifestarilor clinice este de 50-60 de ani, iar la femei la 60-70 de ani.

DEFINITIE

rezultatul unui dezechilibru dintre nevoile de oxigen si aportul de oxigen al miocardului datorita unor tulburari de circulatie coronariana

Poate evolua sub forma unor accese ANGINA PECTORALA sau sub forma unor urgente majore INFARCTUL MIOCARDIC

Etiopatologia cardiopatiei ischemice :

1.Factori coronarieni:

- ASC coronariana 95%- anomalii ale arterelor coronariene- embolii coronariene(FiA)- vasculite(periarterita nodoasa, boala Kawasaky, lues, CMV)- Tromboze(policitemie,dupa iradiere, cocaina,transplant cardiac)- tulburari ale coronarelor mici (DZ,cardiomiopatia hipertrofica, spasm coronarian angina Prinzmetal si sdr X coronarian)

2.Factori extracoronarieni:

- cresterea nevoilor energetice ale miocardului- hipertiroidia- tulburari de ritm cardiac- stari febrile- HTA- scaderea fluxului coronarian- stenoza mitrala- insuficienta aortica- HTP- tulburari metabolice(amiloidoza, hemocistinurie)

Etiopatologia cardiopatiei ischemice :

La scaderea de peste 20% a fluxului coronarian apar tulburari ale functiei sistolice prin reducerea velocitatii contractiei si scurtarea duratei de contractieLa scaderea cu 80% apare o akinezie a miocarduluiDeoarece ischemia duce la modificarea potentialului de membrana, ea produce modificari electrofiziologice ale fazei de repolarizare, evidentiate prin modificari ale fazei terminale (subdenivelare de ST, unde T negative)Durerea cardiaca (angina) este ultima modificare pe care o produce cascada ischemica, de aceea pot exista multe cazuri de ischemie silentioasa care sa evolueze fara dureri precordiale, catre evenimente cardiace subite ca infarctul miocardic sau moartea subita

Etiopatologia cardiopatiei ischemice :

IMPORTANTA PROCESULUI DE ATEROSCLEROZA

In peste 95% de cazuri CI este determinata de ateroscleroza coronariana, evolutia CI identificandu-se cu evolutia procesului de aterosleroza care incepe din copilarie prin aparitia unor striuri lipidice care evolueaza treptat spre constituirea unor placi de aterom:lipidele care provin din LDL, principalul caraus al colesterolului, se vor depune in spatiul subendotelial, avand o actiune citotoxica, chemotactica favorizand atragerea monocitelor din circulatia sanguina care se vor incarca cu colesterol esterificat devenind celule spumoase care la randul lor vor accentua tulburarile endotelialeLDL are rol aterogen, HDL are rol antiaterogen prin preluarea colesterolului liber si transportul lui la ficat unde va fi metabolizat, cat si prin reducerea oxidarii LDL si a toxicitatii sale

Factorii de risc pentru boala coronariana :

antecedentele familiale pozitive (factori genetici)varstasexul masculindislipidemiile : cresterea colesterolului total asociata cu cresterea LDL colesterolului si scaderea HDL colesterolului, reprezinta factorul principal pentru boala coronaniana ischemica HTA si presiunea pulsului (> 66 mmHg)sedentarismulfumatulconsumul excesiv de alcoolobezitatea si diabetul zaharat: dubleaza riscul pentru coronaropatie.infectiile cronicecresterea nivelelor serice de homocisteina si hipoestrogenemia la femei

CLASIFICAREClasificarea cardiopatiei ischemice in functie de durere:

A. Cardiopatia ischemica dureroasa

Angina pectorala stabila

Angina pectorala instabila

Infarctul miocardic acut

B. Cardiopatia ischemica nedureroasa

Moartea subita coronarianaTulburari de ritm de origine ischemicaInsuficienta cardiaca de origine ischemica Descoperirea EKG intamplatoare

CLASIFICAREClasificarea cardiopatiei ischemice dupa Societatea Internationala de Cardiologie

A. Oprirea cardiaca primaraB. Angina pectorala - de efort - de novo - agravata - stabila - spontanaC.Infarctul miocardic - IM acut - IM vechiD. Insuficienta cardiaca de natura ischemicaE. Aritmii cardiace de natura ischemica

CLASIFICAREClasificarea severitatii anginei dupa Canadian Cardiovascular SocietyCLASA I: Activitatea obisnuita nu provoaca angina angina doar la efort fizic intens sau rapid sau de lunga durataCLASA II: Limitare usoara a activitatii obisnuite angina la mers sau urcat scari, deal, la efort fizic postprandial, pe vreme rece, stres emotional sau doar in primele ore dupa trezire.CLASA III: Limitare marcata a activitatii obisnuite- angina la mers pe un teren plan 100-200 m sau la urcat pe scari un etaj in ritm normal, in conditii normaleCLASA IV: Incapacitatea de a desfasura vreo activitate fizica fara disconfort sau angina de repaus

MANIFESTARI CLINICESEMNE SI SIMPTOME

CI poate evolua sub forma unei angine pectorale, a unui infarct miocardic, a unor tulburari de ritm, a unei insuficiente cardiace, sau pur si simplu asimptomatic;

Pentru ca ocluzia arteriala sa poata produce o ischemie miocardica trebuie sa treaca un timp foarte indelungat, manifestarile clinice aparand atunci cand dezechilibrul dintre oferta si nevoia de oxigen a miocardului se accentueaza, de aceea durerea din angina pectorala apare dupa un efort fizic

MANIFESTARI CLINICESEMNE SI SIMPTOMEDurerea pectorala este manifestarea clinica specifica a CI;

apare dupa efort fizic, dupa stres, dupa o alimentatie bogata sau dupa expunerea la frig (factori declansatori);

Este localizata retrosternal, iradiaza in umar, pe fata interna a antebratului, pana in ultimele doua degete ale mainii stangi;

MANIFESTARI CLINICESEMNE SI SIMPTOMEDurerea din CI are un caracter constrictiv, de gheara sau de presiune retrosternala.

Durerea din angina pectorala dispare de obicei dupa incetarea efortului sau dupa administrarea de coronarodilatatoare (nitrati)

Durerea din infarctul miocardic este de obicei mai intensa, dureaza peste 20-30 minute , nu cedeaza la repaus si nici la nitrati si este de obicei insotita de simptome neurovegetative - agitatie phiomotorie, palore, transpiratii reci ,variatii ale tensiunii arteriale si tulburari de ritm cardiac.

Alte manifestari: tulburari de ritm cardiac , semne de insuficienta cardiaca

Forme clinice:

1.Angina Printzmetal

de regula apare la femei peste 50 de aniAngina vasospasticadebut frecvent nocturn cu durere toracica localizataanamnestic, EKG, colesterol, TA sunt normalenu are factori de risc ai anginei - fumat, istoric familialEKG arata o supradenivelare semnificativa a segmentului ST in culegerile anterioare ale -membrelor, dupa care revine la normal in cateva oreEste ameliorata in cateva minute de administrarea de nitrati, blocante de calciu

2.Angina instabila

este o angina accelerata sau in crescendo ce apare la eforturi din ce in ce mai mici sau chiar in repausse datoreaza unei ocluzii intermitente, incomplete a arterelor coronarienetratamentul fazei acute include nitroglicerina i.v. sau a betablocantelor i..v.toti pacientii cu angina instabila trebuie sa primeasca aspirina 80mg/zi

Forme clinice 3. Sindromul X coronarian

Triada:

1. angina tipica indusa de effort cu sau fara angina sau dispnee de repaus 2. rezultatul pozitiv la testul de effort EKG sau la alte teste imagistice de stres 3. artere coronare normale

4. Durere toracica non cardiaca

De regula femei, fara afectare semnificativa a arterelor coronare;Este important de diferentiat sindromul X si angina vasospastica de durerea toracica non-cardiaca.

INVESTIGATII

Investigatii de laboratorEKG de repaus si de efortRx pulmonarEcocardiografiaCoronaroangiografia

INVESTIGATIIInvestigatii de laborator

Hemoleucograma completaCreatininaGlicemie a jeunProfil lipidic (Colesterol, HDL, LDL, Trigliceride)PCR Homocisteina

INVESTIGATIIEKG

EKG de repausevaluare initialain cursul episodului de anginareevaluare periodica la vizitele ulterioaremonitorizare EKG ambulatorie -suspiciune de aritmii -suspiciune de angina vasospastica -angina posibila dar cu test de effort normal

EKG de efortindicatie de prima linie pentru evaluarea initiala cu exceptia situatiilor in care pacientul nu poate face efortpacienti cu BCI cunoscuta si inrautatire semnificativa a simptomelortestare periodica de rutina dupa ce s-a realizat controlul anginei

INVESTIGATIIEKG INTRE CRIZEAspect normal in peste 1/3 cazuriSubdenivelari ST( leziuni subendocardice)Unda T negativa ( leziuni subepicardice)Unda T inalta (idem)Alungirea QT

IN CRIZE Aspect normal in 1/3 din cazuriSubdenivelari STUnda T negativa sau turtitaBlocuri intraventriculare

Posibilitatile de diagnostic in medicina primara.

anamneza EKG semne de ischemie ; EKG de repaus ; EKG de effort (manifestari EKG) -testul de toleranta la efort este pozitiv - excluderea unei tulburari de motilitate esofagiana; - determina severitatea limitarii la effort -permite aprecierea prognosticului si raspunsul la tratament investigatii de laborator (determinarea CK si CKMB exclude posibilitatea unui IMA) scaderea brusca a tensiunii arteriale in timpului testului la efort sugereaza o ischemie severa boli asociate factori de risc diagnosticul precoce al cardiopatiei ischemice

TRATAMENT1.Tratament nefarmacologic : identificarea si combaterea factorilor de risc (modificarea stilului de viata- alimentatia, sedentarismul, fumatul, consumul exagerat de alcool, controlul glicemiei la pacientii diabetici)2Tratamentul farmacologic a). Atacul acut - mediu - nitroglicerina sublingual sau spray - sever - nitroglicerina i.v. b). cronic -dintre medicamentele profilactice pe termen lung recomandate in angina pectorala sunt indicate : 1.Betablocantele (propanololul, atenololul, metroprolol); 2.Nitratii (nitroglicerina, isosorbid dinitrat); 3.Blocantele canalelor de calciu. 4.Reducerea procesului de ateroscreloza: - medicatie hipolimianta - statine, fenofibrati - metabolice trimetazidina - antiagregante - aspirina , clopidogrel) - antioxidante

MEDICAMENTE FOLOSITE IN TRATAMENTUL CRONIC AL ANGINEI PECTORALE

GRUPASUBSTANTA ACTIVADENUMIRE COMERCIALADOZANITRATINitroglicerina retardInsorbid mononitratIsosorbid dinitratPentaenitril - tetranitratPropanololNitroretardPentacard Maycor, IsodinitNitropector

Inderal 6,25 mg 2-3x/zi20 mg 2x /zi20 mg 2 x / zi20 mg 2 x / zi

20 mg 2-3 x /zi

BETA-BLOCANTEPropanololMetroprolol BisoprololAtenolol BetaxololCarvedilol InderalBetaloc zokConcorAtenololLokrenDilatrend 20 mg 3-4/zi50 mg 2 x /zi5 mg 2 x/zi50 -100 mg 1x/zi20 mg 1x/zi12,5-25 mg 2x/zi

MEDICAMENTE FOLOSITE IN TRATAMENTUL CRONIC AL ANGINEI PECTORALE

GRUPASUBSTANTA ACTIVADENUMIREA COMERCIALADOZABLOCANTI AI CANALELOR DE CALCIUNifedipinaAmlodipinaFelodipinaVerapamilDiltiazem CorinfarTenoxPlendilCardamilDiacord20 mg 3x/zi5 mg x2/zi5 mg 1x/zi40-80 mg 4x/zi30-60 mg 4x/z

METABOLICETrimetazidinaPreductal20 mg 3x/zi

ANTI-AGREGANTEAspirinaTiclopidinaclopidogrelAspirinaTiclidPlavix 75-150 mg/zi250 mg 2x/zi75 mg 1x/zi

PRECIZARI-ASOCIERIasocierea cea mai frecvent folosita este intre nitriti si betablocante ( ex. nitrati+ betablocante cu actiune prelungita - atenolol, metoprolol); -alta asociere : nitrati + blocante de calciu;-sau betablocante + blocante de calciu.

Tratamentul chirurgical al angininei pectorale

1). Angioplastia coronaniana percutana ( PTCA ), cu balonas are indicatie la pacientii cu afectarea unui singur vas. Exista insa riscul retrombozarii. Asocierea concomitenta a inhibitorilor glicoproteinei II b / III a s-a dovedit eficienta in privinta ameliorarii riscului de ocluzie acuta si de restenozare. 2). Stentarea

3). Grefa by pass coronanian ( CABG ) - reprezinta tratamentul de alegere in coronaropatia complexa ( afectarea a 3 sau mai multe vase). Desi afectarea unui vas poate reprezenta o indicatie pentru angioplastia coronariana percutana, totusi in privinta sigurantei si certitudinii mentinerii vascularizatiei coronariene, CAGB este superioara;

Tratamentul ischemiei asimptomatice

Trebuie individualizat in functie de urmatoarele: a). gradul pozitivitatii la testul de efort; b). varsta, profesie, conditie medicala generala.

Acestor bolnavi li se recomanda efectuarea angiografiei coronariene asociata sau nu cu by pass coronarian (recomandata la pacientii cu ischemie severa, evaluata anterior prin metode non - invazive);masurile generale de tratament includ beta-blocantele si aspirina

Managementul pacientului coronarian

educatieaspecte de tratamentaspecte de evaluare periodicacomplicatii- abordarestabilirea conditiilor clinice asociate- boli asociate dislipidemii, diabet, obezitate, arteriopatii, HTA stabilirea factorilor de risc cardiovascular ai pacientilor: nivelul TA sistolice si diastolice, nivelul presiunii pulsului la varstnici, varsta, fumatul,dislipidemie, glucoza plasmatica a jeune crescuta ( 102-125 mg/dl test de toleranta la glucoza alterat,istoric familial de boala cardiovasculara sub 55 ani la barbati si sub 65 la femei, obezitate de tip abdominal : la barbati > 102 cm si la femei > 88 cm , sforait apnee in somn si tipul de personalitatemodificarea stilului de viata

Atitudinea M. F. in fata unui pacient cu angina pectorala

1.Informarea pacientului asupra principalilor factori de risc pentru angina pectorala2.Schimbarea stilului de viata si instruirea pacientului pentru ingrijirea propriei boli.3.Stabilirea unui tratament cronic al anginei impreuna cu medicul specialist.4.Monitorizarea compliantei la tratament, si a eficientei acestuia prin examinari si investigatii periodice.5.Recomandari efectuate pacientilor cu angina instabila sau nonresponsivi privind importanta investigatiilor invazive pentru aprecierea oportunitatii tratamentului chirurgical ( angioplastie, by pass ).

Atitudinea M. F. in fata unui pacient cu angina pectorala6.Colaborarea cu specialistii de profil atat in etapa de evaluare a diagnosticului si tratamentului cat si in aprecierea ulterioara a evolutiei sub tratament:pentru a putea aplica un tratament eficace in cazul bolnavului cu cardiopatie ischemica medicul de familie trebuie sa colaboreze cu medicul cardiolog in vedera confirmarii diagnosticului si a stabilirii planului terapeutic.

Rolul medicului de familie este de a pune un diagnostic precoce al CI apoi de a trimite bolnavul la cardiolog in vederea confirmarii diagnoticului, stabilirea cauzei CI si elaborarea planului terapeutic.

Ulterior MF are rolul de a urmari evolutia bolii in contextul clinic al bolnavului , de a supraveghea rezultatele tratamentului , lucruri care se vor reflecta ulterior in caliatatea vietii bolnavului si in prelungirea vietii acestuia.

DISLIPIDEMIILEDislipidemia nu are simptome dar este un factor de risc important pentru boala vasculara sistemica si in special pentru coronare si circulatia cerebralaReprezinta cresterea colesterolului total CT asociata cu cresterea LDL si scaderea HDL (si cresterea VLDL)CT este suma fractiilor lipoproteice serice (LDL, HDL, VLDL)

VALORI NORMALECT= LDL+HDL+VLDLVLDL= TGL/5CT46 mg/dl la femeiTGL

Factorii de risc pentru boala coronariana includ in ordinea importantei:LDL crescutHDL scazutCT crescutTGL crescute (studiile au aratat ca un nivel crescut al TGL anunta cu mult timp inainte aparitia unui diabet!!!)

CAUZELE DISLIPIDEMIILORDislipidemiile pot fi primare sau genetice secundare: - Obezitate, sedentarism - DZ - Consum de alcool - Hipotiroidism - IRC - Contraceptive orale - Diuretice - Betablocante

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU DISLIPIDEMIE

1. depistarea si selectarea dislipidemiilor2.masurarea si inregistrarea factorilor de risc3. evaluarea riscului, se ia in considerare si comorbiditatea

ALIMENTE CU CONTINUT CRESCUT DE COLESTEROLCarne de porcSlaninaMezeluriUnt, margarina, smantana, friscaOuaCascavalFicat de porc, creierNuci, alune, fisticCiocolata, dulciuri concentrate

TRATAMENTAre ca scop reducerea nivelului de CT, LDL, TGL si cresterea HDL dar si inlaturarea altor factori de risc( fumatul, consumul excesiv de alcool, HTA, obezitatea)1. Tratament dietetic indicatii de dieta (6 luni) dar si modificarea stilului de viata2. Tratament medicamentos

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS1. Inhibitori ai HMG COA Reductaza (enzima care intervine in sinteza colesteroluli in ficat) STATINE - scad LDL cu 25-60% -stabilizeaza placile de aterom -influenteaza mai putin HDL si TGL - monitorizare transaminaze si CKSimvastatinum ( Simvacard, Simvor, Vasilip, Zeplan, ZocorLovastatinum (Lovastatin, Medostatin)Pravastatinum (Pravator, Lipostat)Fluvastatinum (Lescol)Atorvastatinum (Sortis)Rosuvastatinum ( Crestor)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS2. Fibratii - scad TGL - cresc HDL - influenteaza mai putin CT si LDLBezafibratum (Regardin)Fenofibratum ( Lipanthyl 160 mg, Lipofib)Ciprofibratum (Lipanor)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS3. Acid nicotinic si derivatiAcipimoxum (Olbetam)Acidum nicotinicum (Niaspan- vit din grupul B) - scad TGL, mai putin LDL

4. Alte hipolipemianteAcid omega 3 (Omacor)Ezetimibum (Ezetrol)

ATITUDINEA MF 1. determinarea periodica a CT la barbatii de varsta medie si a femeilor dupa menopauza si varstnici2. recomandari asupra modificarii stilului de viata3. combaterea factorilor de risc adiacenti4. indicatii de dieta5. initierea tratamentului medicamentos6. monitorizarea efectelor adverse asupra ficatului si muschilor7. tratament profilactic cu aspirina

DUMNEZEU NU A VRUT, DE DRAGUL MEU, SA DESFIINTEZE MOARTEA, CEEA CE MI SE PARE INADMISIBIL

Eugen Ionescu- Le Figaro Paris, o mie noua sute si ceva.