Introducere:

d Introducere:

Unul din motivele care m-au facut sa aleg acest subiect pentru proiectul de diploma,a fost multiplele mele vizite pe sectia de ginecologie,deoarece am avut foarte multe prietene cu probleme ginecologice.Fiind si eleva a unei scoli postliceale sanitare am incercat sa-mi aprofundez si mai mult cunostintele in domeniul ginecologic,alegand pentru lucrarea mea de diploma "HEMORAGIILE IN A DOUA JUMATATE A SARCINII".Ideea mi-a venit vazand foarte multe cazuri in perioada internarii mele dar si in stagiul practic.

Hemoragiile din al treilea trimestru de sarcin constituie una dintre cele mai serioase complicaii ale sarcinii i ele se definesc ca hemoragii ce survin dup sptmna 20-a de gestaie.

Incidena 2 - 4% din sarcini.

Partea I a lucrrii cuprinde anatomia organelor genitale feminine deoarece am dorit o aprofundare si o cunoatere a organelor sexuale feminine.

Partea a II a lucrrii cuprinde detalii despre hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii ,clasificarea lor si aprofundarea fiecareia in parte

n partea a IIIa a lucrrii am dorit s aduc la cunotin cateva din tehnicile folosite de asistenta medical pe durata tratrii unei paciente cu hemoragie in a doua parte a sarcinii.

n partea a IV a lucrarii se prezinta planurile de ingrijire a unor paciente internate cu afectiunile prezentate in lucrarea de licen.

CAPITOLUL I:Noiuni de anatomie i fiziologie

Fig 1 uterul i anexeleOVARELE

Suntglandele sexuale feminine, organe perechi situaten pelvis de o parte i de

alta a uterului n spatele ligamentului larg i a trompei.

Dezvoltaten regiunea lombar a embrionului, ele vor migran aceast poziie pe

care o ocup definitivn jurul vrstei de 10 ani.

Au forma de ovoid turtit i mrimea aproximativ a unui smbure de cais (3/2/ 1 cm). Aspectulvariaz cu vrsta fiind:

- la copil neted, alb - sidefiu;

- la adulte cu suprafaa neregulat cu numeroase cicatrici post ovulatorii; - la btrne - scleros,atrofie. Are o consisten ferm putnd fipalpat la examenul ginecologic. Ovarul este singurul organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoper ci se oprete la nivelul hilului su pe care se insera sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) - formnd aripioara postehoar a ligamentului larg(mezoovariumul). Ovarul este un organ relativ mobil pentru c cele 4 ligamente de susinere ale sale sunt laxe. a. Mezoovarium sau aripioara postehoar a ligamentului largphnde ovarul ca ntr-o cup phn inseria sa pe ovar. b. Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovahan) - care este cel mai puternic mijloc de suspensie al su format dintr-un ax conjunctiv phn care trec vaseleutero cvanene. c. Ligamentul tubo ovahan - de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar. d. Ligamentul utero ovahan -ntre cornul utehn i marginea antero - inferioar a ovarului. Prin el trece ramura ovarian a arterei uterine.

Structura ovarului Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), carembrac parenchimul

ovahan format din zona cortical si zona medular

n zona cortical se gsesc:

-foliculii ovarieni n diferitele stadii de dezvoltare (F); - stromaconjunctiv; - corpii galbeni .n zona medular se gsete esut conjunctiv, vase sanguine, limfatice i nervi.

La nivelul hilului ovarian (H) se potgsi diferite incluziuni celulare asemntoare celulelor Leydigh din testicol, care au o secreie endocrin androgen. Ele potfi sediul unordezvoltri tumorale hormono secretante androgene. Zona cortical este zona activ a ovarului care n perioada de activitate genital sufer continue transformri de maturizare folicular, ovulaii, formare de corp galben iinvoluii.

Aici vom gsi: - Folicullprimordiali: fetia se nate cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculi primordiali n cele dou ovare. Ei suntformai dintr-un ovocitnconjurat de un singur strat de celule foliculare. Ei rmn n stare de laten pn n prepubertate, cnd debutul revoluieihormonale determin evoluii ale acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale de cretere. - Foliculul primar: crete ovocitul, se multiplic straturile de celule foliculare. - Foliculii cavitari de diferite mrimi n funcie de cantitatea de lichid ce se secret ntre celulele foliculare formnd cavitilichidiene. - Foliculul matur (De Graff) - de obicei dei exist multipli foliculi n diferite stadii de maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din urmtoarele elemente:

-Ovocitulcareatinge acum 200 microni; -Membrana peUucidnconjoar ovocitul; -Celulele folicularecareprin dezvoltarea cavitiilichidiene sunt mprite n trei zone: -coroana radiantcare nconjoar ovocitul; -un pediculce leag coroana radiant de zona periferic (cumulus oophorus sau disc proliger); -membrana germinativ -ce nconjoar cavitatealichidian.

-Lichidul folicularce se constituie ntr-o cavitate din ce n ce mai mare punnd foliculul n tensiune, fcndu-l s proemine la suprafaa ovarului ca o vezicul ce poate atinge dimensiunile unei ciree. -Membrana Siaviansid-mbrac ntregul foliculla exterior. -Teaca internsituat n afara membranei Slavianski i format din mai multe straturi celulare. Aceasta este glanda endocrin ovarian care secret hormonii estrogeni sub influena FSH hipofizar. -Teaca conjunctiv extern- formatdin fibre conjunctive cu rol exclusiv protector, n momentul ovulaie din folicul se expulzeaz ovocitul nconjurat de coroana radiat i lichidul folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influena LH hipofizar se vortransforma n corp galben care este glanda endocrin secretoare de progesteron. Celulele tecii interne pe cale de involuie continu nc s secrete estrogenii n cantitate descrescanda, n timp ce secreia de progesteron este n cretere pe msura dezvoltrii corpului galben. Acest corp galben ciclic ce intr ninvoluielunar este corpul galben progestativ

TROMPELE UTERINE(tube,salpinge)

Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximal n coarnele

uterine, iar prin cea distal n cavitatea peritoneal.

Trompele realizeaz astfel o comunicare a cavitii peritoneale cu mediul extern. n trompe se produce fecundaia i primele diviziuni ale oului, ele asigurnd i transportul acestuia spre cavitatea uterin.

Trompele au o lungime de 10 -12 cm i o lrgime n funcie de poriune ntre 2 - 8 mm. Din punct de vedere topografic dar cu importan clinic - trompa are patru poriuni: - interstiial - situat nperetele uterin, care se deschide n cornul uterin prin ostiul uterin al trompei; - istmic - cu calibru redus; -ampular- care se lrgete progresiv; -pavilionul - de forma unei plnii franjurate avnd n centru ostiul abdominal al trompei. Unul din franjuri, mai lung(a lui Richard), se continucu un pliu (ligamenttubo-ovarian) pn la polul superior al ovarului. Primele dou poriuni ale trompei - mai nguste i mai rigide din cauza musculaturii mai bogate - nu permit o distensie prea mare, i n cazul grefrii aici a unei sarcini extrauterine, se soldeaz n general cu ruptura trompei i inundaie peritoneal masiv consecutiv (fig. 7). Cele dou poriuni laterale mai laxe i mai evazate permit o dezvoltare mai mare a sarcinii, care se va solda cu tendina de expulzie a ei nspre cavitatea peritoneal, expulzie nsoit de o hemoragie mai mic i mai lent (avortul tubar).

Trompa este alctuit din trei tunici: *Extern - format din peritoneul ligamentului larg care se reflect la acest nivel, trompa formnd muchia superioar a ligamentului larg (aripioara superioar);

Acest peritoneu se continu cu cel a ligamentului larg prin cele dou foie ce se realipesc dup ce mbrac trompa, formnd mezosalpingele prin care se realizeaz vascularizaia trompei. Trompa i mezosalpingele cad peste ovar acoperindu

*Tunica medie (musculoas) este format din fibre netede dispuse pe dou straturi:

- circular intern - mai dezvoltat n poriunea istmic; - longitudinal extern - ce se continu cu cel al uterului.

*Tunica intern (mucoasa) - format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat dispus pe un corion foarte bogat, care-i permite o dispoziie extrem de plicaturat. Epiteliul este prevzut cu cili vibratili. Plicaturarea mucoaseirealizeaz un veritabil labirintn canalul tubar care favorizeaz reinerea ovulului n ateptarea spermatozoidului fecundant.Dac lumenul arfi neted - peristaltismul tubar, curentul lichidian i cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul i nu s-ar putea produce fecundaia.

Fiziologia trompei -Este locul fecundaiei i al primelor diviziuni ale ovulului. - Asigur migrarea oului nspre cavitatea uterin prin contraciile peristaltice tubare

i micrile cililor- care realizeaz un curent lichidiann direcia respectiv.

-Secreiile tubare favorizeaz vitalitatea spermatozoizilor iasigur nutriia i

protecia oului n timpulmigrrii.

- Exist un cicluhormonal tubar corespunztor celuiuterin: nperioada estrogenic avem o proliferare a celulelor ciliate i contracii musculo -tubare mai frecvente, iarn perioada estro - progestativ cresc secreiile tubare i musculatura devine hipokinetic

UTERUL

Este un organ cavitar, musculos, contracii, ce servete ca receptor i hrnitor al oului totcursul sarcinii, i apoi prin contraciile sale expulzeaz produsul de concepie la termen. Este situatn partea mijlocie a micului bazin: n spatele vezicii urinare, n faa rectului i ntre trompe i ovare.

Are forma unui trunchi de con turtitn plan frontal, cu baza n sus i vrful njos. La jumtatea distaneidintre baz l vrf prezint o ngustare - istmul uterin-, care-l mparten corp i col.

1. Corpuluterin- situat cranial,este turtit antero - posterior iare:

- o faanterioar; - o faposterioar; - doumarginilaterale; - un fund; -dou unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se continu cu trompele i din care pleac ligamentele rotunde i ligamentele utero - ovariene.

2. Coluluterin- de aspect cilindric,pe care inseria vaginului l mparte n:

- poriuneasupravaginal; -poriunea intravaginal, aceasta are vrful prevzut cu orificiul extern al canalului cervical - punctiform la nulipare i trasversal la multipare. Orificiul extern mparte vrful colului ntr-o buz anterioar i o buz posterioar. ntruct linia de inserie a vaginuluipe col este oblic n jos i nainte - poriune

supravaginal va fi mai lung anterior iarcea intravaginal mai lung posterior.

Cavitatea cervico - uterin se msoar cu histerometrul i are 7 -8 cm din care 5

- 6 cm corpul i 2 - 3 cm colul.

Uterul se palpeaz prin tueu vaginal sau rectai i are o consisten cartilaginoas. * Direcia uterului n mod normal uterul nu este situatn axul vaginului ci ntr-o poziie de anteversie -flexie, care rezult din combinarea a dou unghiuri:

- unghiul de anteversie - dintre axul vaginului i axul colului, care este deschis anterior avndaproximativ 120. - unghiul de anteflexie- dintre axul colului i axul corpului, la fel deschis

anterior i avnd totnjur de 120

Aceast direcie a uterului face ca presiunea abdominal s nu-l proiecteze n axul vaginului ci pe peretele vaginal posterior, care la rndul lui este sprijinit pe centrul tendinos al perineului din trigonul recto - vaginal - realiznd cel mai puternic mijloc de susinere al uterului.

Uterul este meninutn poziia sa prin diverse mijloace de fixare care sempartn:

- mijloacedesuspensie; - mijloace de susinere.

a.Mijloace de suspensie -Peritoneul reflect de pevezic pefaa anterioar a uterului formnd fundul de sac vezico-uterin, acoper faa anterioar, fundul, faa posterioara, cobornd pn pe 1/3 superioar a vaginului, apoi se reflect cranial pe faa anterioar a rectului -formnd fundul de sac utero - rectal (Douglas) -cel mai decliv punct al cavitiiperitoneale - explorabilprin tueul vagi-nal iprin puncie transvaginal. -Ligamentelelargi - sunt dou formaiuni peritoneale situate de o parte i alta a uterului - fiecare din ele fiind format din dou foie peritoneale ce se continu de pe faa anterioar, respectiv posterioara a uterului nspre peretele lateral al pelvisului pe care se reflect.

Fiecare ligament larg "in situ" este plicaturat i de obicei czut nspre Douglas, dar desfurat are o form ptrat cu dou fee l patru margini. -Faa anterioar este strbtut de ligamentul rotund al uterului care-iridic foia anterioar formnd aripioara anterioar a ligamentului larg. - Foiaposterioara dinseria ovaruluipe care-l prinde "ca ntr-o cup"prinmezoovarium. Acesta mpreun culigamentulutero - ovarian formeaz aripioara posterioara a ligamentului larg. Sub aceast aripioar foia peritoneal a feei posterioare este ridicat n plan sagital de cele dou ligamente utero-sacrate. -Marginea medial corespunde uterului l conine artera uterin i plexurile venoase parauterine. -Marginea lateral corespunde peretelui pelvian - unde foiele peritoneale se continu cu cele parietale ale pelvisului. La unghiul superiorvine pedicolul vasculo -nervos, lombo - ovarian. - Marginea superioar corespunde reflectrii foiei peritoneale anterioare peste tromp pentru a se continua cu foia posterioara a ligamentului larg, care constituie mezosipingele - printre foiele cruia trece arcada arterial tubo - ovarian. -Marginea inferioar (baza ligamentului larg) corespunde liniei biischiatice i st pe planeul pelviperineal (muchii ridictori anali) de care e separat printr-un bogat esut conjunctiv dependent de spaiulpelvisubperitoneal = parametrul.Prinunghiul infero - medial ptrunde artera uterin pentru a urca pe flancurile uterine.

Inseria aripioarei posterioaremparte ligamentul largn 2 poriuni: *poriunea superioar (mezosalpinx) cu foiele alipite i avnd o form triunghiular ce conine trompa, vasele tubo ovariene,limfatice iresturi Wolfiene

*poriunea inferioar,unde foiele se ndeprteaz treptat constituind esutul conjunctiv al parametrului, artera uterin ce vinen plan frontal dinspre peretele pelvian spre uterformnd crosa arterei uterine; ureterul ce coboarn plan sagital nconjurnd artera uterin pe sub crosa acesteia, la o distan de aproximativ 1,5 - 2 cm de istmul uterin; venele utero - vaginale, limfatice o parte din plexul hipogastric i fibre musculare netede situate nbazaparametrelor care formeazligamentul transvers aluiMackenroth

Ligamentele rotunde - sunt cordoane fibromusculare, ce pleac de pe cornul uterin - imediat sub tromp - pe sub foia anterioar aligamentuluilarg (aripioara anterioar) - spre orificiul profund al canalului inghinal pe care-l parcurge terminndu-se n esutul celulo - adipos almuntelui Venus. Ligametele utero sacrate - sunt dou formaiuni fibromusculare ce pleac de pe faa posterioar a istmului la faa anterioar a sacrului - mrginind lateral rectul. Perineul, trecnd peste ele formeaz dou plici falciforme ntre care peritoneul coboar pentru a forma fundul de sac recto - uterin Douglas.

b.Mijloacele de susinere -Aponevrozele sacro - recto - genito - pubiene - condensriale esutului conjunctiv subperitoneal n jurul vaselor hipogastrice, ancoreaz poriunea cervico - istmic a uterului fcnd din istm punctul cel mai fix al uterului, n jurul cruia se execut micrile de basculare ale acestuia. Legat de aceste formaiuni sagitale se formeaz cele dou lame conjunctive musculare frontale de la baza parametrelor (ligamenttransvers a lui Meckenroth). Acesteampart lamele sagitalentr-o poriune anterioar ce ancoreaz istmul colul i vaginul la prile laterale a vezicii i o poriune posterioar ce leag cervico-istmul de faa anterioar a sacrului (ligamentele utero sacrate). -Toate aceste formaiuni, prin aderena la organele vecine, constituie mijloace de susinere a uterului. - Cel mai important mijloc de susinere este perineul, cu centrul su tendinos pe care se sprijin uterul datorit anteversia - flexiei sale prin intermediul pereteluivaginal posterior. Configuraia intern a uterului Cavitatea uterin este aplatizat antero- posterior i divizat la nivelul istmului n: - cavitatea corporeal: de form triunghiular, cu pereiinetezi, care are trei orificii: dou laterale tubare i unul inferior- cervical; -cavitatea cervical: fusiform cuprins ntre cele dou orificii (superior -istmiciinferior - vaginal). Pe peretele anterior i posterior exist cte o plic longitudinal de la care pleac plici transversale (arborele vieii).

Structura uteruiui Tunica extern a uterului (perimetrul) este alctuit de peritoneu, care-l acoper i se reflect anterior pe vezic (fundul de sac utero -vezical), iar posterior coboar pn pe 1/3 superioar a vaginului i apoi se reflect pe rect (fundul de sac utero -rectal, al lui Douglas). Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structur foarte complex care a generat multe teorii i ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat iniial din canalele Muller este constituit din dou straturi: externlongitudinal (perimiometrul);

intern circular (arhimiometrul).

ntre ele se dezvolt stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor uniti musculo-vasculare (metroni), avnd originea n elementele adventiiale vasculare (neomiometrul). *Stratul extern prezint un fascicol ansiform ce strbate faa anterioar, trece peste fundul uterin i faa posterioar coninundu-se pe col i ligamentele utero-sacrate. Alte fibre se continu de aici n ligamente rotunde, trompe i esutul periuterin. Stratul intern dispus circular se dezvolt la nivelul colului unde formeaz un sfincter

*Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare lungi i aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceap sau ntreesute ca reeaua unei plase. De reinuteste modelul descris de GOERTLER-dup care unitile structurale ar fi de forma unor arcuri de ceasornic ce sentreesn mai multe direcii fixndu-sen sus la exterior i n jos la interior.Prin derularea acestor spire ar crete uterul n sarcin. Stratul plexiform sengroa multn sarcin prin fenomenul de hiperplazie, hipertrofie imetaplazie. n ochiurile dintre fibrele musculare se ntreese reeaua vascular (artere i vene) a uterului, avnd pereii foarte subiri adereni la muchi. Se formeaz aici o reea de sinusuri venoasen circulaia crora intervine miometrul. Aceast dispoziie explic rolul contraciei uterinen procesul de hemostazn special n perioada a IV-a a naterii. Stratul plexiform lipseten segmentul inferior i col, unde structura este mai ales fibro - conjunctiv bogat n fibre musculare la nivelul istmului i sracn fibre muscularela col. Aceast zon va suferi o important inhibiie hidric n sarcin, permind destinderea istmului n trimestrulIII de sarcin de unde rezult aa zisul "segment uterin", i apoi dilatarea cervico - segmentar din travaliu. La nateren acestfel corpul uterin cu o musculatur puternic este partea activ iar istmul i colul partea pasiv (care se las dilatat). *Tunica intern a uterului -este mucoasa uterin (endometrul) lipsit de submucoas, fiind aderent de miometru.

Mucoasa corpului uterin difer de cea a colului. La nivelul corpului uterin mucoasa prezint:

-un strat supreficial (funcional) format dintr-o zon superficial (compact) i o poriune profund (spongioas); - unstrat profund

Mucoasa este acoperit de un epiteliu cilindric care formeaz numeroase glande uterine al crorfund ajunge pn la stratul muscular, fiind elementele din care se reface endometrul dup menstruaie. Mucoasa uterin este un receptor hormonal ce sufer transformri ciclice, pregtindu-se lunar pentru nidaie prin hipertrofie, iardac nidaia nu are loc, ntregul edificiu se prbuete i se elimin prin menstruaie. -n faza estrogenic (primele 14 zile) asistm la o proliferare intens pe seama

unor mitoze multiple; -n faza estro - progesteronic (zilele 14 - 18) sub influena progesteronului, mucoasa sencarc cu glicogen i glandele devin sinuoasa

-n faza estro - progesteronic avansat (prenidaie), glandele devin foarte sinuoase, spiralate, apare aspectul dinat al conturului datorit proeminrii esutuluiconjunctiv subepitelial n"spine conjunctive" i se secret o cantitate abundent de glicogen imucin. Endometrul este irigat de dou feluri de ramuri arteriale care ar explica i mecanismul menstruaiei:

-arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazai; - artere spiralate lungi pentru stratul funcional, emergente din arterele bazale i prevzute la acest nivel cu un mecanism sfincterian hormono dependent. n menstruaie, arterele bazale suntfoarte dilatate iar cele spiralate ngustate, infarctizateprin nchiderea sfincterelor dela emergen,avnd ca urmare hemoragii submucoase cu eliminarea stratului superficial. *Mucoasa colului - are dou poriuni distincte ca structur i ohgine. La exteriorn poriune intravaginal colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos stratificat ce se continu cu mucoasa vaginal de aceiai structur. Aceasta sufer o descuamaie permanent, fapt ce st la baza examenului citologic Babe - Papanicolaou - metod de depistare n mas a unor cancere cervicale infraclinice. *Mucoasa endocolului se continu cu endometrul i e format din epiteliu cilindric cu numeroase celule caliciforme i glande mucipare, a cror secreie sufer modificri ciclice legate de ciclul hormonal. Dup menstruaie, colul este nchis i secreia cervical este redus i filant. Pe msur ce ne apropiem de ziua 14-a, secreia este tot mai abundent, mai filant i mai transparent datorit ncrcturii crescute cu NaCI ce reine apa - sub efectul estrogenilor. ntins pe lam, secreia cervical acum se va cristaliza sub forma unei frunze de ferig. Cu ct ne ndeprtm de perioada de ovulaie (faza estro - progesteronic avansat) secreia va fi redus, vscoas, aderent i opac realiznd o nchidere a colului printr-un dop mucos. n faza estrogeno - progesteronic timpurie cristalizarea pe lam este de frunz de ferig dezagregat iarn faza mai trzie cristalizarea este absent. Atracia i ascensiunea spermatozoiziloreste maximn faza de secreie abundent si filant care ofernd i un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul vaginal nociv cu un pH acid. Zona dejonciune a celor dou tipuri de mucoas de la nivelul orificiului extern al canalului cervical este foarte activ n remanieri - aici debutnd multe din cancerele colului uterin.

VAGINUL Este un conduct musculo - membranos elastic cu rol n copulaie i permite

trecerea ftului n timpulnaterii.

Are o direcie oblic n jos i nainte, formnd cu orizontala 60 - 70. Forma vaginului difer dup poriunea descris: extremitatea superioar prin inseria pe col realizeaz o cupol (domul vaginal) cu cele patru funduri de sac: anterior, posterior i 2 laterale; n poriunea mijlocie este turtit antero - posterior iar inferior turtit transversal pentru a se continua cu vulva. Dimensiunile -n medie 8 cm, lungimea difer foarte multn funcie de vrst i paritate. n cursul naterii se destinde pn la pereii peMeni, iar la btrne este ngust i rigid.

Extremitatea superioar este fixat la col prin esutul conjunctiv pelvisubperitoneal i vase iar extremitatea inferioar fixat la perineu. Peretele posterior este culcat pe centrul tendinos al perineului - cel mai important mijloc de susinere a uterului i vaginului. n stri patologice, colpocelul anterior (cistocelul) i colpocelul posterior (rectocelul) sunt faze premergtoare ale prolapsului total, vaginul se exteriorizeaz ca un sac ce conine ninterior uteruldescins. Suprafaa interioar este acoperit de mucoasa vaginal care este roz i foarte plicaturat, colorndu-se violoceu n sarcin. Pliurile vaginale se ngroa pe linia median att anterior ct iposterior formnd cte o coloan vaginal anterioar i posterioar. Coloana anterioar se termin inferior sub meatuluretral formnd tuberculul vaginal,iar superior se bifurc formnd cuun pliu transversal triunghiul lui Pav^lick care corespunde triunghiului Lientand al vezicii. Suprafaa extern a vaginului vinen raport cu elementele anatomice pelviperineale. *Faa anterioar are raporturi cu vezica i uretra.De remarcat aici este septul conjunctiv vezico - vaginal condensat n fascia luiHalban, care permite decolarea vezico - vaginal noperaii. *Faa posterioar are raporturi superior cu fundul de sac peritoneal al lui Dou-glas; la acest nivel se fac punciile exploratorii ale Douglas-ului. n poriunea Inferioar are raporturi cu rectul, cele dou organendeprtndu-se treptat de sus n jospentru a descrie trigonulrecto - vaginal n grosimea cruia se gsete centrul tendinos alperineului.

Structura vaginului Este alctuit din trei tunici: Tunica extern format din esut conjunctiv, fibre musculare netede, vase sanguine i limfatice, elemete ce se continu cu cele ale spaiului pelvisubperitoneal i perineului. Tunica mijlocie format din fibre musculare netede di puse ntr-un strat longitudinal intern i unul circularextern. Tunica intern sau mucoasa vaginal format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat fr glande,prevzut cu corpusculi senzitivi. Mucoasa vaginal este un receptor hormonal i sufer transformri:

n raport cu vrsta femeii; n raport cu fazele ciclului menstrual.

Variaiile legate de vrst se refer la coninutul de glicogen celular, pH-ul vaginal, morfologia celular.

b. Stratul intermediar-cu diferite grade de maturitate, nucleul scznd (cariopicnoza) cu ct ne apropiem de suprafa.

c. Stratul superficial - caracterizat prin cheratinizare i cariopicnoza. Modificrile

citologiei vaginale sunt oglinda strii funcionale a ovarelor.

Examenul cito-vaginal a fost descris pentru prima dat de romnul Aurel Babe n 1927 i americanul Papanicolaou un an mai trziu -avnd astzi o larg utilizare sub aspect citotumoral (depistare n mas a formelor paraclinice de cancer de col) i cito hormonal.

n frotiul citovaginal putem gsi 5 tipuri de celule:

bazale profunde (nedifereniate, bazofile) -n inactivitate hormonal, atrofie vaginal, castrare, menopauz. bazale externe - bazofile n menopauz, castrare, fetie impubere, amenorei hiperestrogenice. -celule intermediare n faza pre ipost menstrual. celule superficiale "profunde" precornificate, mari, poliedrice, bazofile.

ISe gsesc tot timpulactivitiihormonale.

- celule supreficiale propriu zise, foarte mari, acidofile i cu nucleu picnotic. Ele sunt oglinda activitii estrogenice.

Modificrile citoiogiei frotiului vaginal n decursul ciclului menstrual Se refer la morfologia celulelor, reacia citoplasmei, forma de descuamare celular i numrul de leucocite din frotiu.

a. nmenstruaie: hematiiileucocitemulte;

descuamaremare nplacardecelulare; predomin stratul superficial bazofil.b. Dup menstruaie (nceputul fazei estrogenice): descuamare n placarde groase; celule eosinofile rare (10%).c. n faza preovulatorie: crete indicele acidofil (IA) i cahopicnotic (IK); descuamaie nceluleizolate;

leucocite absente.

d. nmomentul ovulaiei: crete descuamaia nplacarde; plicaturareamarginilor celulare;

scadeIA iIK; - reapar leucocitele.

IV.Etapa a IV-a(dup menopauz) dispareactivitateahormonal; atrofiaepiteliuluivaginal; dispare glicogenulcelular; mediul vaginal cu tendin alcalin;

flor vaginal polimorf - (cupuinibaciliDoderlein).

Flora vaginal(gradul de puritate vaginal) indic i ea activitatea hormonal,

:ar poate fi modificat i de infecii intercurente.

Puritate de gradI- bacili Doderlein n exclusivitate, fermentaie lactic intens; indic o activitate foliculinic normal. Puritate de gradII -flor mixtn care predomin bacili Doderlein. Puritate de grad III -flor mixt -cu bacili Doderlein n minoritate. Puritate de grad IV - fr baciliDoderlein i indic o caren foliculinic

VULVA Este alctuit din totalitatea formaiunilor genitale externe:

formaiunilabiale; organe erectile; vestibulvaginal; glandeleanexe.

1.Formaiunile labiale

a. Labiile mari - sunt dou pliuri cutanate, alungite antero-posterior, ce formeaz

planul superficial al vulvei. Fiecare labie mare are:

o fa extern acoperit cu pr i separat de coaps prin anul genito femural; o fa intern roz, prevzut cu glande ce secret smegma; este separat de labia mic prin anul interlabial; o extremitate posterioar ce formeaz cu labia opus comisura posterioar a vulvei (furculia); o extremitate anterioar care cu labia opus formeaz comisura vulvar anterioar confundndu-se cu muntele lui Venus.

b. Muntelelui Venus Este o proeminen rotunjit situat n partea anterioar a vulvei ce se continu n JOS cu labiile mariiar n sus cu abdomenul. ncepnd cu pubertatea este acoperit cu pr. c. Labiile mici - sunt dou pliuri cutanate - situate medial de labiile mari. Faa lor extern e separat de labia mare prin anul interlabial iarfaa intern mpreun cu cea opus delimiteaz intrarea n vestibulul vaginal.

Extremitatea anterioar a lor se dividen dou foie:

anterioar - ce trecenaintea clitorisului i cu cea de partea opus formeaz prepuul clitorisului; posterioar - ce se insera pe faa inferioar a clitorisului i cu cea de partea opus formeaz frul clitorisului. Extremitatea posterioar se unete cu cea de partea opus delimitnd foseta navicular de la nivelul comisurii posterioare a vulvei.

2.Formaiunile erectile Suntformaiuni analoage cu cele ale brbatului i suntformate dintr-un organ

median - clitorisul i dou organe laterale = bulbii vestibulului.

a.Clitorisul - analogul corpilor cavernoiaipenisului, este format dintr-un organ

erectil, cavernos i nveliurile sale.

-Corpii cavernoi ca i la brbat iau natere prin dou rdcini simetrice de pe faa intern a ramurilor ischio pubiene, se unesc pe linia median formnd corpul clitorisului ce se termin prin gland. Conine numeroi corpusculi ai voluptii

b. Bulbii vestibulului - sunt dou formaiuni erectile, ovoide situate pe pereii laterali ai uretrei i ai orificiului vaginal, reprezint omologul corpilorspongioi ai uretrei, la femeie separai datorit persistenei fantei vulvare.

3.Vestibulul vaginal

Este o depresiune interlabial situatntre labiile mici i napoia clitorisului. Este separat de labiile mici prin anul vestibular, n care se deschid glandele Bartholin; aria vestibulului vaginal este ocupat de: orificiul vaginalinferior - delimitat de himen sau vestigiile lui (carunculele mirtiforme); meatul uretral - prin care se deschide uretra - situat anterior de orificiul vaginal. n jurul lui se deschid glandele Skene.

4.Glandele anexe

Glandele uretrale Skene -n numr de dou se deschid pe laturile meatului uretral. Glandele periuretrale - situate pe feele laterale ale uretrei, sunt corespondentul glandelor prostatice.

Glandele vestibulare Bartholin -n numr de dou sunt situate de o parte i alta a 1/2 postehore a orificiului vaginal, avnd o form ovidal de aproximativ 15/8/5 mm. Canalul lorexcretor merge de pe faa intern a glandei i se deschiden anul vestibular (ninfo - himenal), ntre himen i labiile mici.

CAPITOLUL II : HEMORAGIILE IN A DOUA JUMATATE A SARCINIIHemoragiile din al treilea trimestru de sarcin constituie una dintre cele mai

serioase complicaii ale sarcinii i ele se definesc ca hemoragii ce survin dup sptmna20-a de gestaie.

Etiologie

Placenta praevia 20%;

Decolare prematur de placent normal inserat 30%;

Debut de travaliu, leziuni ale cilor genitale, cauze necunoscute - 50%.Leziunile cilor genitale cuprind: polipi cervicali, infecii, tumori maligne.

Examen clinicIn mare, semnele clinice permit un diagnostic diferenial imediat n cele dou

principale situaii de risc.

Placenta praevia

Fr cauz aparent

Nedureroas

Uter relaxat

Prezentaie nalt sau anormal

BCF prezente

oc proporional cu hemoragia

Decolarea piacentar

Poate fi complicaia unei H.T.A. sau traumatism

Durere abdominal sau dorsal

Tonus uterin crescut

Prezentaie fetal normal

Posibil ft mort intrauterin

oc disproporionat n raport cu hemoragia

2.1. PLACENTA PRAEVIA

Placenta inserat pe segmentul inferior ntre orificiile colului uterin (prae via = naintea drumului)

Fig 2- placent praevia Din punct de vedere etimologic, termenul praevia ar trebui utilizat doar n cazul n care placenta se inser n aria orificiului uterin intern, cnd se afl n calea ftului

Fig 3ft aflat n orificiul uterului intern n practic, este utilizat, adesea, sintagma placent jos inserat, aproape sinonim cu hemoragia produs prin decolarea cotiledoanelor placentare

Fig4- placent jos inseratFactori de risc

Multiparitatea (80%)

Vrsta avansat

Sarcina multipl

Cicatricea uterin

Fibroamele uterine

Malformaiile uterine

Avortul indus, fumatul

Varieti topografic

Anatomie patologic

Placenta poate prezenta aderene anormale (accreta, increta, percreta), iar cordonul ombilical este inserat la marginea placentei sau pe membrane (velamentoas)

Fig5- placent prercretaFig 6-inserie velamentoas de cordon

Placenta praevia este n general neregulata ca forma si inegala ca grosime. Este larga, etalata, plata, mai subtire si mai extinsa dect n mod normal.Pe fata sa materna nergulata, se vad zone de marimi diferite avnd cotiledoane izolate hipoplaziate sau atrofiate si de aspect membranos .n alte cazuri placenta ia forma bilobata, ovalara circumvalata, membranacee, anomalii datorate in mare parte leziunilor de endometrita ce preced sarcina. Pe suprafata materna se vor gasi depozite fibrinoase, iar n regiunile marginale orientate spre colul uterin se afla zone de atrofie si fibroza si focare vechi de hemoragie sau cheaguri recente datorate decolarilor repetate ale placentei

Modificarile histologice sunt frecvente si examenul microscopic arata adesea transformari conjunctive ale tesutului placentar, degenerari fibroase, grasoase, ale vilozitatilor, rupturi vilozitare.

Membranele, mai ales n vecinatatea placentei sunt groase, rugoase , friabile, neregulate, rupndu-se de nenumarate ori prematur .Vilozitatile coriale atrofiindu-se treptat spre periferia discului placentar, ele se continua cu membranele fara o limita neta de demarcatie

Insertia cordonului se face la marginea placentei , in apropierea orificiului intern al colului uterin , explicnd astfel frecventa crescuta a procidentei de cordon care intuneca si mai mult prognosticul fetal in palcenta praevia..

Segmentul inferior al uterului nu va mai avea supletea obisnuita, ci va arata ingrosat, si asta datorita vascularizatiei exagerate, imbibitiei edematoase, si hemoragiilor interstitiale.Placenta adera intim de miometru , vilozitatile coriale intricndu-se cu fibrele musculare.Aceste raporturi anormale ntre placenta si peretele uterin sunt caza hemoragiilor grave care apar dupa expulzia sau extractia palcentei. PATOGENEZ

Modalitati de insertie in dezvoltarea heterologica a trofoblastului explica dezvoltarea placentei praevia si variantele anatomo-clinice ale acestuia.

Exista trei categorii : placenta istmica primara

placenta istmica secundara

placenta praevia capsulara

Placenta istmica primara rezulta din implantarea primitiva a oului in regiunea istmica.Dezvoltarea locala a placentei da nastere variantei centrale a placentei praevia ( trofoblastul acopera orificiul intern uterin si se dezvolta in regiunea istmica, mai trziu segment inferior) . Degenerarea centrala a trofoblastului prin lipsa de suport trofic vascular, in zona orificiului intern, unde nu se afla caduca vera da nastere placentei zonaria care se dezvolta in jurul segmentului inferior

Placenta istmica secundara . Oul se grefeaza primitiv in regiunea corporeala dar in apropierea istmului: Conditii locale trofotropice detemina directia de dezvoltare placentara catre regiunea inferioara, realiznd placenta praevia marginala si laterala.

Placenta praevia capsulara : persistenta vilozitatilor coriale si n decidua reflectata care va fuziona cu decidua vera, vilozitatile continund sa se dezvolte.

Dezvoltarea necorespunzatoare a deciduei segmentului inferior att anatomic ct si biologic in ceea ce priveste grefa explica cantitatea imensa a aderentelor anormale ale placentei praevia.

SEMNE I SIMPTOME

Hemoragia este simptomul de baza care domina intreg tabloul clinic.Are urmatoarele caractere : apare n ultimele trei luni ale sarcinii sau n travaliu ,poate fi usoara , moderata sau n cantitate mare,apare brusc, fara o cauza aparenta, este nedureroasa,sngele este rosu, viu, arterial provenind de la locul de insertie al placentei, de obicei survine noaptea, este intermitenta cu faze de acalmie ce pot dura saptamni .

De obicei hemoragia este cu att mai precoce si mai abundenta, cu ct insertia placentei este mai joasa si riscul de prematuritate este mai crescut ( 6 ,7,8 ,10)

Hemoragia poate fi sistata prin repaus absolut la pat si antispastice, si sa nu se mai repete pna la nastere sau poate sa se reinstaleze, repetndu-se devenind chiar grava si necesitnd urgent interventie obstetricala.

Cu repetarea hemoragiei starea generala a gravidei se altereaza progresiv instalndu-se o anemie secundara de intensitate variabila.

Gravitatea hemoragiei este direct proportionala cu gradul de apropiere al insertiei placentare de orificiul intern uterin, forma de insertie centrala fiind cea mai periculoasa.Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei vicios inserate.

Prima hemoragie apare de regula dupa 29-32 saptamni de gestatie .Episodul initial nu ameninta practic niciodata viata mamei si nu compromite dect foarte rar supravietuirea fetala.Insertiile joase care se manifesta printr-o hemoragie nsemnata inainte de 20saptamni au un prognostic foarte rezervat

Un alt simptom ntlnit in placenta praevia este ruperea prematura de membrane mai des ntlnita in formele hemoragice. Concomitent vom avea ca simptom si nasterea de feti prematuri ntr-un procent ridicat.

Semne generale

Hemoragia produsa de placenta praevia poate sa devina din ce n ce mai abundenta, si astfel sa influenteze starea generala a gravidei , manifestata prin paloare, puls accelerat, tensiune arteriala scazuta , si anemie secundara.

Semne fizice

a) La palparea abdominala, gasim uterul relaxat, abdomenul este moale, prezentatia este mai ridicata

b) tuseul vaginal indica un col uterin deviat de partea insertiei placentei, deoarece expansiunea elastica a segmentului inferior este posibila numai n portiunea de miometru dublata doar de membrane.n fundul de sac vaginal se simt uneori batai arteriale sincrone cu pulsul matern.

Tuseul vaginal trebuie sa fi blnd si sub nici un motiv nu este permisa explorarea digitala intracervicala.

Cnd placenta acopera aria orificiului uterin vom gasi la tuseu o ngrosare locala a segmentului, ca o saltea interpusa ntre prezentatie si degetul care palpeaza ;e semnul saltelei

Examenul vaginal se face la nceput si in conditiile n care avem pregatite mijloace de reanimare, transfuzie, sala de interventie. Nu se va repeta dect exceptional.

c) la examenul cu valve vom gasi snge n cantitati variabile, de culoare rosie si coaguli. n momentul consultatiei hemoragia poate fi mult redusa n comparatie cu situatia descrisa de pacienta, fapt ce nu trebuie sa ne determine sa minimalizam simptomul.

Colul l vom gasi dilatat de diferite grade, n functie de momentul examinarii,n travaliu sau antepartum.

nspectia si palparea colului trebuie facuta cu multa prudenta, mai ales cnd se exploreaza si canalul cervical pentru a nu precipita o hemoragie iminenta ( 1)

b) intrapartu

Hemoragia si aici continua sa fie pericolul de baza. Atunci cnd uterul se contracta, si colul se dilata, hemoragia va fi mai intensa. Hemoragia se va opri n urma angajarii prezentatiei , dupa ruperea membranelor.

Mecanica nasterii este dificila din cauza placentei jos situate care stnjeneste progresiunea fetala. Segmentul inferior si colul uterin sunt hiperemiate si friabile

Palparea abdomenului cauta prezentatia si partile fetale. n cazul n care regiunea cefalica este nalta si mobila este important sa ne asiguram daca presiunea pe mobilul fetal permite capului fetal sa se angajeze n filiera pelvigenitala.

Monitorizarea obstetricala cauta semnele de suferinta fetala : atunci cnd conditiile obstetricale par sa permita o nastere pe cale joasa, ntotdeauna, naintea efectuarii unei amniotomii, trebuie sa fie analizate eventualele modificari ale ritmului cardiac provocate prin presiunea exercitata asupra capului fetal angajat n canalul pelvian .O bradicardie grava arata o compresiune a cordonului datorita unui procubitus sau unei laterocidente.

O complicatie ce poate sa apara n unele cazuri n travaliu este procidenta de cordon ce agraveaza si mai mult prognosticul fetal

c) postpartum

Hemorgia este pericolul dominant, cauzata de :

atonia segmentului inferior ( fibre musculare putine)

friabilitatea segmentului inferior si a colului

insertii patologice ale placentei

Se deosebesc patru stadii clinice ale hemoragiei in delivrenta:

stadiul I : pierdera a 15% din volumul sanguin , cu tahicardie si sincope la schimbarile de pozitie

stadiul II : pierderea a 20-25% din volumul sanguin , cu tahipnee, scaderea tensiunii arteriale sistolice si ntrzierea umplerii capilar

stadiul III : pierderea a 30-35 % din volumul sanguin, cu soc, hipotensiune arteriala, oligurie si debutul acidozei metabolice

stadiul IV : pierderea a 40-45 % din volumul sanguin , cu colaps si abolirea pulsului , mai putin la nivel carotidian si acidoza metabolica severa

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

nca de la introducerea sa n medicina n anii'50, ecografia s-a dovedit a fi o investigatie neinvaziva, nedureroasa pentru mama si fat, precisa si accesibila din punct de vedere al raportului cost/beneficiu, devenind astazi un ezamen indispensabil, de rutina, n practica obstetricala, o componenta esentiala n cadrul urmaririi prenatale pentru depistarea sarcinilor cu risc crescut.

Principiul ecografiei consta n emiterea de catre sonda, trasductor, aflat n contact direct cu abdomenul matern, a unui fascicul de ultrasunete, cu frecvente cuprinse ntre 3,5-7 mil.cicli pe secunda; informatiile obtinute prin reflectarea diferita a acestor unde sunt transformate si recompuse n imagine pe un ecran, n timp real. Examinarea n timp real permite aprecierea dimensiunilor embrionului si fatului-biometria fetala ct si a morfologiei acestuia si a anexelor sale-placenta, lichid amniotic, cordon ombilical.

Diagnosticul placentei praevia are la baza examenul ecografic , cu toate ca si aceasta examinare ne poate da rezultate fals negative sau fals pozitive datorate dilatarii colului, umplerii excesive a vezicii , placentei mascate de structurile fetale, sau cheagurilor acumulate la polul inferior al oului. Cu toate acestea , ecografia permite un diagnostic rapid si exact n peste 95 % din cazuri

Este o metoda sigura , eleganta, neagresiva , si ajuta la determinarea sediului placentei n cavitatea uterina, pentru a urmarii evolutia normala sau a unor episoade hemoragice.

Importanta diagnosticului ecografic al sediului placentei care se poate efectua nca din cel de-al doilea trimestru de sarcina, ca un screening la toate gravidele, rezida in special din caracterul profund profilactic al acestei metode. Gravidele a caror placenta este inserata jos , si care nu prezinta nici un simptom pot beneficia de o ocrotire prenatala care ar putea preveni sau atenua patologia potentiala a ultimului trimestru de sarcina.

Alte metode de diagnostic paraclinic folosite nainte de introducerea ecografiei au fost: radiografia directa, termografia ( tehnici de localizare placentara simple dar putin fiabile) sau cistografia, amniografia ( tehnici mai complexe, dar mai periculoase). Rezonanta nucleara magnetica folosita ca explorare a placentei, n prezent este la nceput si nu poate intra n discutie ca o metoda de explorare curenta.

Explorarea RMN poate fi utila n diagnosticul anumitor varietati posterioare ale placentei

O placenta este considerata ecografic, drept jos nserata daca marginea ei inferioara se gaseste la o distanta de sub 5 cm de orificiul cervical intern.

Pentru diagnosticul ecografic al placentei praevia este foarte importanta examinarea gravidei cu vezica urinara plina pentru vizualizarea peretelui anterior al segmentului , si faciliteaza examinarea n cazurile cu simfiza pubiana lata, sau prezentatia fixata.n aceste conditii se poate evidentia si o placenta praevia ce trece de pe peretele anterior uterin pe cel posterior.

Dificultatea de diagnostic este mai mare n cazul placentei inserate pe peretele posterior si pe peretel lateral al segmentului inferior.

Examinarea trebuie efectuata cu rabdare , prin baleaje repetate n planuri diferite, longitudinale, transversale si oblice cu modificarea intensitatii ultrasunetelor, permitnd de cele mai multe ori localizarea imaginii placentare.

Exactitatea diagnosticului ecografic de placenta praevia a fost verificata cu ocazia nasterilor prin sectiune cezariana la cazurile cu placenta praevia centrala si prin examinarea sistematica a sediului orificiului de rupere a membranelor la gravidele ce au nascut spontan

DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul pozitiv de placenta praevia se pune pe baza antecedentelor ( vrsta, multiparitate, chiuretaje si cezariene anterioare ), pe baza caracterelor hemoragiei

( spontana, indolora, recidivanta imprevizibila, cu sge rosu ) dar mai ales pe baza triadei:

hemoragie moderata pe un uter cu pereti supli

prezentatie nalta si mobila

prezenta vitalitatii fetale

Aceasta triada se asociaza cu cautarea urmatoarelor semne negative:

absenta contractiei uterine

absenta semnelor toxemiei

normalizarea craziei sanguine

Confirmarea diagnosticului se obtine prin localizarea placentei praevia cu ultrasuntele. Exista situatii cnd placenta este localizata pe peretele posterior, si atunci este imposibil sa stim ca placenta acopera segmentul inferior (14)

Se poate vorbi de placenta praevia numai ncepnd de la vrsta de gestatie de 28 saptamni. nainte de aceasta data este incorect de a se pune acest diagnostic. Segmentul inferior se afla la 0,5 cm de orificiul intern al canalului cervical la vrsta gestationala de 20 saptamni , iar pna la vrsta de 28 saptamni nu se produc modificari spectaculoase la acest nivel. Dupa aceasta vrsta apare o crestere de circa 10 ori a segmentului pna la vrsta de 38 saptamni.Dezvoltarea aceasta a segmentului este mai mare n portiunea anterioara a uterului astfel nct o placenta jos nserata posterior are sanse mai mari sa devina praevia

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Pentru un diagnostic diferential al sngerarii vaginale este interesant examenul sngelui vaginal pentru a putea aprecia existenta sngelui de origine fetala.

A . n timpul sarcinii

- hemoragia data de insertia istmica a trofoblastului este preupusa de cele mai multe ori ca produsa de avort, endometrite, mola, deciduoza de col, sarcina ectopica sau leziuni nedeterminate de sarcina : leziuni vulvo- vaginale, rupturi de varice vulvare, tumori benigne sau maligneale colului, sau hemoragia de origine urinara.

Problema diagnosticului diferential se pune n ultimele trei luni de sarcina:

cu apoplexia utero-placentara. Sngerarea din ultima parte a sarcinii trebuie sa fie suspectata ca produsa cel mai ades de palcenta praevia sau dezlipirea prematura de placenta normal nserata. n abruptio placentae sngerarea este nsotita de durere, sngele este negricios, uterul hiperton, tetanizat, fatul greu palpabil, bataile cordului fetal alterate sau absente, iar placenta nu poate fi simtita la tact vaginal

cu rupturile uterine care n sarcina sunt rarisime si comporta semne proprii : moarte fetala, stare de soc neconcordata cu absenta sngerarii, antecedente de cicatrici uterine

cu hemoragii fetale : hemoragia lui Benkiser prin ruptura vaselor funiculare nserate pe membrane, melena intrauterina ( hemoragia se manifesta nsa in momentul rupturii membranelor)

cu hemoragii de caza generala ( discrazii sanguine congenitale, posttraumatice, toxice)

cu hemoragii ale cailor genitale : tumori benigne sau maligne, inflamatii, traumatisme, varice

B. n timpul travaliului si delivrentei

Diagnosticul este mai greu la nceputul travaliului cnd colul este nca nchis nu permite de a afirma prin tactul vaginal prezenta palcentei praevia. Antecedentele hemoragice ale ultimelor luni, caracteristicile hemoragiei, deviatia colului senzatia de saltea a prezentei placentei- diferentiaza hemoragia din placenta praevia de hemoragiile din : rupturile uterine totale sau partiale

rupturile de parti moi ale tactului genital

embolia amniotica

apoplexia utero-palcentara

hemoragia n post partum prin decolare incompleta de placenta, resturi placentare, atonie uterina, cuagulopatie

Hemoragia n ultimul trimestru a sarcinii , cu anumite caractere lipsa de durere si celelalte semne sunt suficiente pentru conturarea si diferentierea diagnosticului de placenta praevia.

EVOLUIE

A. FR TRATAMENT

Placenta praevia poate sa determine n absenta interventiei medicale o mortalitate materna de 25% si o mortalitate fetala de 90%. n caz de implantare centrala, expulzia placentei precede expulzia fatului care este ntotdeauna mort. n alte situatii , prezentatia fetala poate comprima placenta n cursul naintarii prin filiera pelvigenitala.

Exista 3 mecanisme incriminate n mod obisnuit n moartea fetala:

Asfixia fetala prin scaderea debitului sanguin al placentei comprimate sau prin comprimarea funiculului;

Hipoxia fetala consecutiva socului hemoragic matern;

Hemoragia masiva cu snge fetal avnd origine n vilozitatile decolate

B. CU TRATAMENT

a) HTA gravidica : Insertia joasa a palcentei praevia poate avea efecte benefice. S-a remarcat faptul ca insertia joasa scade cu 2/3 riscul HTA

b) gravidice.Aceasta actiune favorabila este legata tn parte de efectul benefic al odihnei si de nasterile premature , dar si de prezenta unei hipertrofii compensatoare a palcentei si a unei mai bune vascularizatii placentare datorita insertiei apropiate de ramurile ascendente, groase ale arterei uterine, nconjurate de un tesut mult mai subtire.

c) Recidivele hemoragice : acestea survin n 55-65% din cazuri mpotriva oricaror masuri de spitalizare sau repaus.Ele agraveaza prognosticul fetal crescnd mortalitatea perinatala de 2-2,5 ori si riscul de nastere prematura. Prognosticul copilului este mai putin legat de numarul recidivelor hemoragice fata de cantitatea de snge pierduta de mama.

d) Ruptura prematura de membrane : Aceasta poate sa reprezinte simptomul initial n 4 % din cazuri. Deschiderea precoce a cavitatii amniotice expune la riscul de carioamniotice, unei nasteri premature si a unei prolabari de cordon.

e) Nasterea prematura nainte de saptamna 36 de gestatie : ea reprezinta n medie 54% din totalitatea cazurilor de palcenta praevia, n ciuda atitudinii conservatoare si a tocolizei active

COMPLICAII

Pentru mama

Gravida este expusa in permanenta la hemoragii, n cursul sarcinii, intrapartum si postpartum. Complicatiile sunt legate de socul hemoragic, mortalitatea materna ridicata, afectiuni renale ( necroza tubulara acuta) sau necroza pituitara ( sindromul Shehan's), anemie, placenta acreta , abruptio placentae , ruptura uterina (segment inferior friabil) , infectii , tromboflebite, complicatiile operatiei cezariene.Infectiile sunt favorizate de prezenta locala a cheagurilor, de rezistenta generala scazuta, de ruperea prematura de membrane.(17),(3).

Rata nalta a nasterilor chirurgicale datorita placentei praevia cu hemoragie creste riscul matern n aceasta patologie care deseori se asociaza si cu transfuzii ce aduc nca alte riscuri. Asocierea placentei praevia cu aderente anormale a placentei duce deseori la obligativitatea histerectomiei de necesitate anulnd sansa reproducerii viitoare

Pentru fat

Riscurile date de placenta praevia variaza de la minim pna la risc vital.

Fatul poate sucomba prin anoxie naintea declansarii travaliului, intrapartum sau la cteva ore sau zile de la nastere; poate surveni o ntrziere de crestere (hipotrofie),sau poate avea un inalt grad de prematuritate, poate fi supus de mai multe ori unor manevre traumatizante pentru grabirea nasterii, este anemic prin pierderea sangvina din placenta fetala.(3)

n travaliu, la coborrea prezentatiei se comprima placenta,proces prin care se reduce hemoragia dar creste pericolul hipoxiei la fat. Fatul poate comprima nu numai placenta ci si cordonul ombilical, ceea ce duce inevitabil la comprimarea copilului.

PROGNOSTIC MATERN

Mortalitatea

Prognosticul este favorabil daca gravida este tratata corespunzator si este depistata de la primul episod. Fiecare episod hemoragic poate declansa un travaliu prematur, determinnd nasterea unui fat prematur, hipoxic, suferind cu viabilitate redusa . Pacientele cu o placenta praevia totala tind sa aiba un grad mai ridicat de hemoragie in primele luni de gestatie, si o rata mai ridicata de mortalitate si morbiditate si o incidenta mai mare de repetare a episoadelor de sngerare , dect pacientele cu un alt tip de placenta praevia.

Principala cauza de moarte n placeta praevia o reprezinta hemoragia si socul.

Hemoragia reprezinta principala cauza a mortii. Repetarea hemoragiei , cantitatea de snge pierdut, variatiile tensiunii arteriale, si alterarea starii generale, permit stabilirea unui prognostic.

Hemoragia e periculoasa, mai ales n timpul travaliului si al expulziei placentei, o hemoragie mare putnd duce la anemie acuta mortala.Hemoragia ntuneca si mai mult prognosticul daca se complica cu o infectie sau stare de soc. Infectia puerperala n placenta praevia este favorizata de prezenta cheagurilor, a plagii placentare, de tacturile vaginale repetate, eventualele traumatisme obstetricale, starea generala alterata. Infectia puerperala se poate manifesta prin septicemie mortala, pelviperitonita generalizata sau tromboflebita ( 1)

Placenta praevia reprezinta 2,6 % din mortile materne. 28,5 - 55,2 % din accidente pot fi evitate deoarece hemoragia ramne principala cauza de deces. Prognosticul a fost ameliorat n special prin utilizarea transfuziilor de snge si extractia prin cezariana.

Printre femeile ce au nascut prin operatie cezariana, mortalitatea materna este de patru ori mai mare dect printre femeile ce au nascut pe cale naturala

PROGNOSTIC FETAL

Mortalitatea perinatala

n ceea ce priveste fatul prognosticul este mai rezervat dect cel al mamei. El sufera mult mai mult dect mama deoarece placenta praevia intervine ca un factor feticid; l hraneste insuficient sau determina nasterea prematura.Cauzele suferintei fetale sunt legate de patologia sarcinii si patologia nasterii . n travaliu fatul poate muri prin asfixie, din cauza decolarii placentei sau procidentei cordonului.Asfixia fetala se asociaza mai frecvent cu prezentatia pelviana.

Chiar cnd fatul s-a nascut viu, traumatismul obstetrical este greu de suportat de acesta.

La o decolare de placenta de 1/4-1/5 din suprafata sa, fetii pot supravietui. Decolarile mai ntinse duc la moartea fatului prin asfixie intrauterina.Fetii pot prezenta si grade diferite de anemie n cazul cnd pe lnga deschiderea spatiilor intervilozitare se rup si vilozitati coriale rezultnd astfel si o hemoragie fetala.

n unele cazuri placenta poate fi dilacerata si copilul moare prin hemoragie fetala.

Managementul modern a produs bune rezultate materne si fetale n placenta praevia dar conditia nca ramne o urgenta si o potentiala cauza de moarte

Morbiditatea neonatala

Morbiditatea copiilor proveniti din placenta praevia este crescnda.

Scorul Apgar la 1 minut este de 2 ori mai scazut dect n populatia generala, oricare ar fi vrsta gestationala, dar la 5 minute depresia neonatala nu este gasita dect la copiii cu o greutate sub 2500g

Principalele complicatii neonatale sunt detresele respiratorii prin imaturitate pulmonara ( 8-29%), icterele (13-17%), hipoglicemiile (1,3-6%), hipocalcemiile ( 8,8-19%). Nou nascutii sunt foarte des anemici, cei mai multi dintre ei fiind tratati conservator.

Riscul sechelelor neurologice nu este neglijabil ( convulsii neonatale, leucomalacie periventriculara). Aceste sechele sunt legate cel mai adesea de prematuritate si absenta autoreglarii circulatiei cerebrale a prematurului , dar este adevarat ca un anumit numar de leucomalacii periventriculare vizibile din a 3-a pna n a 7-a zi a perioadei neonatale pot sa fie constituite n uter cu ocazia unui episod hemoragic grav. Un anumit numar de autori a raportat o incidenta crescuta a retardului de crestere intrauterina n cazul placentei praevia. Retardul de crestere se pare ca e mult mai frecvent n variantele centrale dect n variantele laterale si marginale. Malnutritia pare cu att mai grava cu ct recidivele hemoragice sunt mai frecvente.

Malformatiile fetale sunt de 2-3 ori mai frecvente n cazul placentei praevia. Ele ating cel mai frecvent cordul fetal din cauza unei alterari a placentatiei, naintea zilei a 45-a de sarcina.

TRATAMENTUL PLACENTEI PRAEVIA

Decizia terapeutica va depinde va depinde de cantitatea sngerarii, de starea generala a pacientei, de vrsta gestationala , respectiv de gradul de maturitate pulmonara fetala

n cazul pacientelor cu placenta praevia tratamentul depinde de:

felul sngerarilor, ce va influenza decizia de internare a gravidei n spital , necesarul de transfuzii sanguine si stabilirea perioadei de nastere

starea generala de sanatate a mamei, de exemplu, prezenta anemiei n urma pierderilor masive de snge

maturizarea si conditia fizica a copilului. Atunci cnd este posibil nasterea este amnata pna cnd maturarea pulmonara fetala este completa

portiunea de cervix acoperita de placenta. Deoarece n timpul nasterii vaginale se pot produce sngerari masive, pentru placenta praevia se prefera nasterea prin cezariana.

Pacientele cu placenta praevia care nu sngereaza trebuie sa urmeze urmatoarele precautii:

evitarea activitatilor fizice intense de genul alergarii sau a ridicarii unei greutati mai mari de 9 kg

prezentarea de urgenta la medic n cazul sngerarilor

prezenta unui telefon n apropiere tot timpul

avertizarea medicului examinator asupra faptului ca nu trebuie sa efectueze examinare pelvina

evitarea contactului sexual dupa 28 saptamni de sarcina. nainte de acesta perioada se vor stabili riscurile in cazul unui raport sexual

evitarea introducerii de tampoane intravaginale sau de efectuare de dusuri intravaginale

trebuie ca gravida sa se afle n apropierea unui spital care sa poata oferi ngrijire att pentru mama ct si pentru copilul nascut pematur

daca sngerarea este minora si sarcina nu este aproape de termen este recomandat repausul la pat. Excitarea, contactul sexual si orgasmul pot initia contractii uterine si pot cauza de asemenea traumatisme ale colului, deci toate acestea trebuie sa fie evitate

daca sngerarea se opreste tratamentul n ambulator este permis

pacientele cu placenta praevia care sngereaza necesita spitalizare. Pacienta poate fi externata din spital daca sngerarea se opreste si pacienta are acces rapid la spital.

Conduita terapeutica

Managementul placentei praevia necomplicate presupune n principal supraveghere atenta. Aparitia unor sngerari pasagere constituie argumente pentru internare si eventuala supraveghere intraspitaliceasca chiar si dupa sistarea acesteia.

n cazul prezentei hemoragiei conduita terapeutica se va ghida dupa urmatorii patru parametrii majori:

1. volumul de snge pierdut si impactul asupra mamei

2. starea fatului: viabilitate, vitalitate

3. vrsta gestationala

4. varietatea placentei praevia ( centrala, marginala, laterala)

Conduita profilactica

Educatia sanitara prevede:

evitarea chiuretajelor

tratament adecvat al proceselor inflamatorii si a infectiilor din sfera genitala

evitarea factorilor de risc pentru boala inflamatorie pelvina

diagnosticul precoce al sarcinii si luarea n evidenta a acesteia

n cazul unei sarcini cu risc respectarea odihnei si a repausului la pat

ntelegerea necesitatii prezentarii la control periodic. Toate acestea sunt masuri profilactice utile n prevenirea acestei entitati obstetricale.

Mijloacele terapeutice

n prima instanta se adreseaza opririi sau reducerii hemoragiei si consecintelor ei, si sunt reprezentate de:

mijloace medicale : repaus la pat , tocolitice, echilibrare volemica, n special echilibrare sanguina

mijloace obstetricale : ruperea artificiala de membrane, versiune mixta Braxton-Hicks

mijloace chirurgicale : sectiune chirurgicala

Conduita de urgen Orice hemoragie aparuta la o gravida mai ales n trimestrul trei de sarcina, nseamna internarea ei obligatorie n spital pentru precizarea diagnosticului

Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pna nu a fost internata ntr-un spital. Poate fi internata, 1,2 sau 3 luni.

Placenta praevia poate determina hemoragii ce pun n pericol viata mamei si a fatului.

Nu se poate considera oprita definitiv o hemoragie din palcenta praevia deoarece n orice moment poate aparea o hemoragie catastrofal.

n teren se vor lua urmatoarele masuri:

anamneza corecta cu diagnostic cert

repaus la pat pna vine masina salvarii; asezarea n pat n usor plan nclinat spre cap

administrarea de antispastice( la indicatia medicului ): papaverina, scobutil, nospa sau tocolitice

tampon steril n zona vulvara ( nu n vagin), apoi membrele inferioare n extensie si ncrucisate

abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza

transportul se va face cu targa , cu multa atentie, fara zguduituri, trepidatii

Nu trebuie sa se faca:

palpare abdominala energica

tact vaginal- mareste hemoragia, infecteaza

tamponaj vaginal

manevre intravaginale

administrarea de ocitocice n caz ca membranele sunt intacte, si analeptice cardiace, deoarece maresc tensiunea si agraveaza hemoragia.Conduita n spital

n hemoragii de mica importanta se recomanda:

repaus la pat

monitorizarea cu atentie a sarcinii

suplimentarea cu fier si vitamina C

administrare de antispastice (papaverina, atropina), deconectante

administrare de coagulante (calciu, venostat)

vor fi recoltate probe de laborator ( grupa sanguina,Rh, hemograma)

combaterea anemiei(transfuzii de snge sau microtransfuzii)

asistenta medicala va pregati materialele necesare si instrumentele sterile pentru a putea efectua prompt tehnicile indicate de medic

n hemoragiile masive, concomitent cu masurile de reanimare se indica evacuarea sarcinii, prin cezariana, si observatie medicala permanenta, avnd n vedere complicatiile ce pot aparea.

2.2APOPLEXIA UTEROPLACENTARA. DECOLAREAPREMATURA A PLACENTEI NORMAL INSERATA

Prin decolarea prematura a placentei normal inserata , cunoscuta si sub denumirea apoplexie uteroplacentara, intelegem o dezlipire partiala sau totala a placentei normal inserata, in timpul gestatiei sau travaliului , avand ca urmare un hematom retroplacentar.

Decolarea placenteiFig7- decolorarea placentei

Decolarea placentei este uoar, medie sau total

Fig8-decolorarea placentei cu ft mort Etiologie

disgravidia tardiva

procese inflamatoare cronice

multiparitate

carente de acid folic

Simptomatologie

Dezlipirea prematura a placentei este un accident brutal , care survine in plina sanatate aparenta , spre sfarsitul sarcinii sau in cursul travaliului.

In forma majora grava:

durere violenta in abdomen cu instalare brusca , cu iradieri lombo-sacrate

contractura tetaniforma a uterului (uter de lemn).Uter marit mai mult decat varsta reala a sarcinii.Cresterea inaltimii fundului uterului.

hemoragie redusa: sange a carui culoare variaza de la rosu la negricios (semn inconstant).Hemoragia este un semn constant.In cazurile asa-zise interne hemoragia poate lipsi complet

semnele disgravidei prezente: hipertensiune , edem, albumina

zgomotele inimii fatului nu se mai aud

colul este inchis sau dehiscent (deschis) ,iar segmentul inferior dureros si in tensiune lemnoasa,

semne generale: - pierderea cunostintei

- agitatie sau prostratie ,anxietate

- paloare extrema, transpiratii reci

- sete accentuata

- tulburari de simt (vaz ,auz)

- puls filiform , hipertensiune, apoi hipotensiune

- oligo-anurie , stare de soc

Diagnostic pozitiv*

Semne clinice

dureri violente uterine, stare de oc

hemoragie vaginal redus, negricioas

uter de lemn i n acordeon (crete treptat)

bti cardiace fetale alterate sau absente

Ecografie: hematom evident doar n 25% cazuri

Bilan hematologic i al coagulrii:

hemoglobin, hematocrit (anemie acut)

trombocite, fibrinogen, PDF (coagulopatie)

Aspectul ecografic al hematomului retroplacentar

Fig9- ecografia hematomului retroplacentar Conduita

Conduita profilactica

urmarirea atenta a gravidelor in cadru consultatiilor prenatale

tratarea imediata a tuturor disgravidiilor

atentie deosebita la gravidele cu risc crescut

regim igieno-dietetic corespunzator

evitarea efortului fizic, traumatismelor, intemperiilor

internarea de urgenta intr-o maternitate este obligatorie

Pana la internare administrare de antispasmodice: papaverina , atropina si sedative: diazepam, plegomazin.

In spital

desocarea si remontarea starii generale

evacuarea rapida a continutului uterin daca se poate pe cale naturala , in caz contrar se face operatie cezariana.

Precizare.In cazul imposibilitatii executarii unei interventii chirurgicale din lipsa de conditii si starea generala a bolnavei este grava, se va incerca declansarea travaliului.

Mai intai se va incerca sa se obtina relaxarea uterului prin:

administrarea de mialgin i.v. o fiola pentru suprimarea tetanizarii uterine (sau morfina, dilauden). Injectarea se poate repeta.

Travaliul va fi dirijat in functie de necesitati: in caz de hipotonie-hipokinezie se va face perfuzie cu ocitocice; in hipertonie cu hiperkinezie se administreaza antispasmodice.In aceste cazuri fatul fiind mort , la dilatatie completa se extrage. Urmeaza apoi extractia manuala de placenta si administrarea de ergomet.

Rolul cadrelor medii de teren este de a urmarii indeaproape gravidele cu risc, de a avea asigurate la dispensar sau casa de nasteri materialele pentru interventie in caz de urgenta.

2.3.RUPTURILE UTERINE

Este o soluie de continuitate nechirurgical.

Din categoria ruptur uterin sunt excluse rupturile colului i perforaiile accidentale (manevre abortive,chiuretaje).Reprezint o potenial catastrof obstetrical i ocauz major de mortalitate matern.

Clasificare

Pot apare n timpul sarcinii sau n cursul nasterii.

Rupturile uterine n cursul sarcinii sunt exceptionale si pot fi:

Provocate. Sunt foarte rare. Pot fi ntlnite la vrste de sarcina avansate. Cauze: arme albe sau de foc, perforatii prin corn de bovina, contuzii, accidente de circulatie. Se nsotesc de leziunile altor organe si, de regula, constituie urgente obstetricale. n privinta leziunilor uterine, si n functie de importanta lor si vrsta sarcinii, se practica: sutura uterina, cu sau fara evacuarea continutului,histerectomie.

Spontane Sunt exceptionale si survin pe utere cu cicatrici consecutive inventiilor de tip:cezariana segmento-corporeala, miomectomie, histeroplastie.

Rupturi n cursul naterii

spontane(fr intervenia obstetricianului) 15%

provocate(n timpul manevrelor obstetricale) 85%

Fig10-ruptur de uter

Fig10- ruptur de uterAnatomie patologic

Peritoneul decolabil permite acumularea sngelui cu formarea unui hematom subperitoneal, ce bombeaz foiele ligamentului larg i difuzeaz n zona lombar

Fig12-ruptur de uter n general, ruptura este vertical sau oblic i situat pe flancul stng din cauza dextropoziiei uterine

Fig13-imagini chirurgicale ruptur uterinEtiopatogenie rupturi spontane

Cauze materne

multiparitatea 2/3 la multipare, 70% la femei cu cel puin 4 copii. La primipare n vrst

- cicatricile uterine, mai ales distan mic ntre o cezarian i o sarcin ulterioar

- vrsta ntre 35-40 de ani

- mediul social - 71% din mediul rural

- cicatricile colului, rupte i propagate

- inserii vicioase ale placentei, la sarcinile anterioare cu alterarea structurii SI

- tumori praevia

- bazin patologic 20-75%

Cauze fetale prezentaii patologice neglijate

hidrocefalie

exces de volum total

Anatomie patologic

Corpul uterin este gros i cu o contractilitate dominant, peritoneul de la acest nivel ader strns la organ.

Segmentul inferior este subire, cu contractilitate redus; peritoneul

neaderent se decoleaz uor. Cel mai frecvent rupturile intereseaz acest segment.

Ramurile arterei uterine, situate n parametre, abordeaz uterul lateral.

Colateralele corporeale sunt scurte, helicine, cele cervicale sunt lungi i ramificate. Din acest motiv rupturile laterale sngereaz mai mult.

Vezica urinar este solidar uterului. Septurile vezico-vaginal i vezicocervicale sunt dense. Rupturile complicate pot interesa versantul urinar.

Anatomo clinic

Din punct de vedere anatomo-clinic rupturile pot fi:

primitive i complete - toate tunicile uterine (mucoas, musculoas,

seroas) sunt interesate

Incomplete

Ruptura la nivelul cicatricii (complet sau incomplet) se poate face

pe o cicatrice dehiscent sau nu. Ruptura complet apare mai alesdup cicatrice corporeal. Cea incomplet poate evolua mult timp asimptomatic, cu progresarea n continuare a sarcinii.

Dup traiectul lor, rupturile pot fi oblice sau n forma literei L.

n rupturile complete direcia rupturii este vertical, aproape totdeauna pe marginea stng (datorit dextropoziiei uterului).

Rupturile marginei drepte sunt foarte rare i au, de obicei, cauza n

traumatismele anterioare care au lsat cicatrici.

ntinderea rupturilor este variabil. Cel mai frecvent intereseaz ntreaga nlime a segmenului i se pot propaga la col.

Injurierea ramurilor uterine determin formarea de hematoame ce se pot extinde ctre fosa iliac sau regiunea lombar.

Rupturi complicate

Rupturile complicate pot interesa vaginul (explozia domului vaginal

asociat rupturii uterului), vezica urinar.

Rupturi secundare (prin dezunirea cicatricii) sunt cele mai frecvente rupturi ntlnite n practica actual. Adesea, ele sunt incomplete (subperitoneale) marginile rupturilor sunt mai nete i plgile mult mai puin sngernde.

n rupturile uterului, ftul poate rmne n uter sau poate fi n cavitatea abdominal, cu sau fr placent.

Diagnostic clinic

Tabloul rupturii spontane, forma clasic, sentlnete rar.

Perioada prodromic travaliul este trenant

contracii de tip hiperkinetic i hipertonic, cu relaxare insuficient

col gros, edemaiat, inextensibil

parturienta este agitat, anxioas

Diagnostic diferenial

_ n timpul sarcinii intr n discuie toate situaiile de abdomen acut.

_ - placenta praevia absena prodromului

-snge proaspt, cantitate mare, colaps

_ ftul se afl n cavitatea uterin

_ - hematomul retroplacentar semnele generale se pot asemna

_ - circumstanele de apariie diferite

_ - uter cu contur regulat, dur, cu tendina la cretere de volum, eliminarea vaginal de snge negricios

_ - n circa 50% din cazuri se observ semnele disgravidiei tardive

_ - fibromul uterin complicat (torsiune, necrobioz) diferenierea se impune mai mult prin simptomele generale

Prognostic fetal

Foarte grav n rupturile spontane,

De cele mai multe ori ftul moare.

Mortalitatea fetal variaz ntre 50 i 75%.

Singura ans pentru ft este extragerea rapid prin laparotomie

Pronostic matern

n trecut, mortalitate mare (10-40%)

- prognosticul vital poate fi i actualmente interesat (depinde unde se

petrece accidentul) prin: hemoragie i oc, embolie amniotic, CID,

tromboflebite, leziuni asociate, peritonit

- sunt mai grave cele incomplete fa de cele complete, dac ftul a

trecut n cavitate

- prognosticul tardiv poate fi influenat de compromiterea organic a

fertilitii, sindromul de insuficien hipofizar

Tratament

Profilaxia se realizeaz printr-o consultaie prenatal de calitate

(aprecierea canalului, tumori praevia, prezentaii distocice, hidrocefalie,

exces de volum fetal, fixarea corect a prognosticului de natere).

_ Realizarea corect a probei de natere. Utilizarea tempestiv a oxitocinei.

_ Respectarea indicaiilor, condiiilor i tehnicilor manevrelor obstetricale.

_ Sesizarea i apoi tratamentul corect al sindromului de preruptur uterin,

urmrire atent, administrarea cu pruden a ocitocicelor, corectare cu

antispastice puternice, chiar pn la anestezie general.

Tratament chirurgical

La tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie, histerectomie, cura leziunilorasociate) se adaug tratamentul ocului i tratamentul antiinfecios.

Rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine i de calitatea echipei.

Tactica const n instituirea unui cateter vezical (sond a demeure n cazul

leziunilor vezicale), inventarierea leziunilor, este preferabil histerectomia total,se leag arterele hipogastrice n cazurile n care sunt dificulti de hemostaz(hematoame n ligamentele largi).

Se instituie drenaj larg, se face profilaxia trombo-flebitei.

Dac se rezolv cazul prin histerorafie, urmtoarea natere va avea loc prin

operaie cezarian.

CAPITOLUL III- TEHNICI ACORDATE DE ASISTENTA MEDICAL

III.1Punia venoas

SCOP:

Stabileste modul de lucru privind recoltarea sangelui in vederea efectuarii investigatiilor paraclinice.

Crearea accesului la o ven pentru:

recoltare de sange in siguran pentru examene de laborator

extragerea unei cantiti de sange

introducerea medicamentelor in circulaia venoas

DESCRIEREA PROCEDURII:

OBIECTIVELE PROCEDURII

PREGTIREA MATERIALELOR

- Garou

- Mnui de unic folosin

- Seringi; ace; o canul Buterfly (flutura); sistem vacutainer (dup scop)

- Tampon

- Alcool

- Muama, alez

- Etichet

- Eprubete

- Band adeziv non alergic

- Formulare pentru laborator

- Alte materiale in funcie de obiectivul urmrit, tvia renal

- Recipient pentru colectarea materialelor

PREGTIREA PACIENTULUI

Verificai indicaia medicului privind scopul punciei venoase

a) PSIHIC:

- Informai i explicai pacientului necesitatea procedurii

- Explicai pacientului cum poate participa la procedur, anuntai-l c e puin dureroas

- Explica i-i pacientului c ii ve i recolta sange sau ve i introduce medicamente

- Incurajai pacientul pentru a reduce anxietatea

- Intrebai-l dac i s-a mai recoltat sange alt dat; dac a simit lein, transpiraie, stare de grea, vrstur

- Obinei consimmantul informat

b) FIZIC:

- Asigurai poziia corespunztoare in conformitate cu starea pacientului, cu scopul i locul punciei (decubit dorsal sau mai rar ezand)

- Examinai calitatea i starea venelor i alegei locul

EFECTUAREA PROCEDURII:

- Identificai pacientul

- Splai mainile i punei mnuile pentru a preveni contaminarea

- Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cele de pe faa dorsal a mainii

- Punei muamaua sub braul pacientului

- Aplicai garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncie; capetele garoului fiind direcionate departe de zona de puncie

- Palpai vena

- Verificai prezena pulsului distal, radial

- Montai seringa i ataai acul

- Recomandai pacientului s strang pumnul

- Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare incercai urmtoarea tehnic:

a) Rugai pacientul s inchid i s deschid pumnul

b) Dai drumul la garou i rugai pacientul s-i coboare mana sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul i batei incet pe ven pentru a deveni mai vizibil

c) Inlturai garoul i punei o compres cald i umed pe ven timp de 10-15'

- Dezinfectai tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60" folosind micri circulare de la centru in afar cu caiva cm, pentru a evita introducerea potenialei flore de pe piele in interiorul vaselor pe perioada efecturii procedurii

- Poziionai mana nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se intinde pielea dreapt pe ven

- inei acul cu bizoul in sus in mana dominant i introducei-l la un unghi de 10-30, de deasupra venei sau dintr-o parte a venei, in poziie oblic

- Urmrii cursul venei i cand sangele se intoarce prin lumenul acului avansai cu acul in ven 1-2 cm

- In cazul recoltrii continuai puncia conform obiectivului

- Aspirai sangele in sering (cantitatea necesar pentru efectuarea analizelor indicate de medic)

- Dac curgerea sangelui este rapid dezlegai garoul pentru a preveni staza i hemoconcentraia care pot modifica rezultatele testelor de laborator- Dac curgerea sangelui este lent, nu dezlegai garoul decat inainte de a retrage acul cu seringa cu sange (dac tehnica nu impune altfel)

- Plasai un tampon cu alcool pe locul punciei venoase i uor retragei acul cu

seringa

- Aplicai o presiune bland pe tamponul cu alcool, pe locul punciei 2-3' sau pan se oprete sangerarea; aceasta previne extravazarea in esuturile din jur, cu cauzarea hematomului

- Dup oprirea sangerrii aplicai o band adeziv peste tampon

- Transferai sangele din sering in eprubete, dup ce ai detaat acul de la sering

- Aplicai etichetele pe eprubete, indicand numele i prenumele bolnavului, proba recoltat, secia care trimite proba de sange la laborator

INGRIJIREA PACIENTULUI

- Aezai pacientul in poziie comod

- Observai faciesul pacientului, culoarea tegumentelor i msurai pulsul

- Intrebai pacientul dac are stare de grea sau vom

- Verifica i locul punc iei venoase pentru a fi siguri c nu s-a dezvoltat un hematom

- Sftuii pacientul s nu flectrze antebraul pe bra

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC

- Colectai deeurile conform P.U. in recipiente speciale

- Indeprtai manuile

- Splai mainile

NOTAREA PROCEDURII

Notai procedura in fia de proceduri i in dosarul/planul de ingrijire

- Notai data, ora, locul punciei venoase, timpul cand proba a fost trimis la laborator

- Notai orice observaie legat de starea i reacia pacientului

- Notai dac puncia a fost facut pentru recoltarea analizelor i specificai ce probe ai recoltat, cand au fost trimise la laborator

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

Rezultate ateptate/dorite:

- Pacientul are tegumente i mucoase normal colorate

- Semnele vitale sunt normale

- Pacientul a ineles scopul punciei venoase

- Pacientul nu a prezentat lein, stare de greaa, vom, hematom

Rezultate nedorite/ce facei ?

- Leinul, starea de grea sau voma

- anunai medicul

- Anxietatea

- discutai cu pacientul i incurajai-l

- Refuzul pacientului privind puncia venoas

- anunai medicul

- Extravazarea sangelui in esuturile din jur

- Hematomul

- comprimai locul cu un tampon steril

- nu repetai ineptura in aceeai zon

- aplicai compres rece

- aplicai unguente care favorizeaz resorbia

- Hemoliza sangelui recoltat

- repetai recoltarea cu acordul pacientului:

- Recoltarea nu s-a fcut in condiii corespunztoare

- Infecia

- evitarea prin efectuarea procedurii in siguran

CONSIDERAII SPECIALE

- Niciodat nu efectuai puncia venoas pentru recoltarea sangelui dintr-un bra, o ven deja utilizat pentru terapia i.v. sau oprii perfuzia i ateptai 5 min.

- Nu recoltai din locuri aflate deasupra liniei intravenoase, risc de hemodiluie

- Nu efectuai puncia venoas pe un loc deja infectat

- Evitai vena care este dureroas la palpare

- Nu efectuai puncia venoas, nu recoltai sange dintr-o arie edematoas, shunt arteriovenos, locuri ale hematomului anterior, sau rniri

- Dac pacientul are tulburri de coagulare sau primete terapie anticoagulant, se menine o presiune ferm pe locul punciei venoase, minim 5' dup retragerea acului din ven pentru a preveni formarea unui hematom

- Evitarea folosirii venelor de la picioare pentru puncia venoas, deoarece aceasta crete riscul de tromboflebit

- La btrani, dac este posibil evitai venele dorsale ale mainii la braul dominant pentru puncia venoas deoarece aceste locuri interfer mult cu independena varstnicului

- La copii locurile uzuale pentru puncia venoas sunt scalpul sau piciorul.

III.2. Spltura vaginalSpltura vaginal= introducerea unui curent de lichid(ap sausoluii medicamentoase)n vagin, care dup ce spal pereii vaginali, seevacueaz pe lng canul.

SCOPterapeutic :-ndeprtarea coninutului vaginal(produse normale sau patologice).-dezlipirea exudatelor patologice de pe mucoas.-dezinfecia local naintea interveniilor chirurgicale.-calmarea durerilor.-reducerea proceselor inflamatoare

MATERIALE NECESARE:-materiale de protecie:

paravan, prosoape, travers, muama,nvelitori de flanel.-

materiale sterile:

canul vaginal, irigator, vat.-

materiale nesterile:

stativ pentru irigator, bazinet.

-medicamente

:2l soluie medicamentoas(ap oxigenat soluie decloramin, permanganat de potasiu 1/2000,oxicianura de mercur1/4000, solutie sublimat 1%).

Se pregtete pacienta:-psihic:

- se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului.

-fizic:

- se izoleaz patul cu paravan(daca nu se efectueaz n sala detratamente).-se protejeaz patul cu muama i alez.-aezarea pacientei n poziie ginecologic.-se introduce bazinetul sub bazinul pacientei.-se spal organele genitale cu apa i spun.

TEHNICA:-se spal i se dezinfecteaz minile.-se adapteaz canula la tubul irigatorului, se elimin aerul; se aazirigatorul la 50-70cm nlime fa de simfiza pubian.-se verific temperatura soluiei.-se repereaz orificiul de intrare n vagin, se deschide robinetul i seintroduce canula odat cu curentul de lichid pn n fundul de sacposterior al vaginului.-se spal bine fundul de sac posterior i apoi se plimba canula pe toatsuprafaa vaginului.-se retrage canula nainte ca irigatorul s se goleasc, se penseaztubul i se pune n tvia renal.

III.3. Msurarea funciilor vitale

Respiratia: reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediulinconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism,si de a elimina dioxidulde carbon rezultat in urma arderilor celulare.

Elemente de apreciat:

tipul respiraiei, amplitudinea micrilor respiratorii, ritmul, frecvena.

Materiale necesare:

ceas cu secundar,

pix de culoare verde,

foaie detemperatur/carnetel individual.

Interveniile asistentei:

Aezarea pacientului n decubit dorsal, fr a explica tehnica ce urmeaz a fi efectuat.

Plasarea minii cu faa palmar pe suprafaa toracelui.

Numrarea inspiraiilor timp de un minut.

Consemnarea valorii obinuite printr-un punct pe foia detemperatur(fiecare linie orizontal a foii reprezint o respiraie).

Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioar pentru obinereacurbii.

n alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obinut,ct icaracteristicile respiraiei; ex: Rd=20 resp./minRs=18 resp./min Aprecierea celorlalte elemente ale funciei respiratorii se face prin simplaobservare a micrilor respiratorii.

Interpretarea rezultatelor:

Frecvena Micrilor respiratorii variaz n funcie de sex, vrst, poziie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn.

n stare fiziologic, Curba Respiratorie merge paralel cu cea a Temperaturii i a Pulsului

n stare patologic - Respiraia Dificil ( "Sete de aer" ):

1. dispnee cu Accelerarea Ritmului Rrespirator - Tahipnee ( POLIPNEE )

2. dispnee cu Rrirea Ritmului Respirator - Bradipnee (12-10-8 resp./min);

3. dispnee cu Perturbarea Ritmic i Periodic a Respiraiei

VALORI NORMALE A FRECVENTEI ERSPIRATORII: - la nn-30-50 r/min- la doi ani-25-35 r/min - la 12 ani-15-25 r/min- adult -14-16-18 r/min - varstnic-15-25 r/mi

Msurarea i notarea Pulsului (P sau AV)

Scop: evaluarea funciei cardio-vasculare.

Elemente de Apreciat:

Ritmicitate,

Frecven,

Celeritate,

Amplitudine.

Locurile de Msurat: msurarea se face la artera radial sau aceeai succesiune de timp la alte artere:

temporala,

carotida,

cubitala,

humerala,

radiala,

femurala,

poplitee,

tibiala posterioar,

pedioasa.

Materiale necesare:

ceas cu secundar,

pix de culoare Roie,

foaie detemperatura/carnetel individual.

Interveniile Asistentei: -pregtirea psihic a bolnavului

-asigurarea repausului fizic i psihic al bolnavului timp de 10-15 min.

-splarea pe mini -reperarea arterei -fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei

-exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor.

-numrarea pulsaiilor timp de un minut

-consemnarea valorilor obinute printr-un punct pe foaia detemperatur,innd cont c fiecare linie orizontal a foii reprezint 4 pulsaii

-unirea valorii prezente cu cea anterioar cu o linie, pentru obinereacurbei

-Consemnarea n alte documente medicale a valorii obinute i acaracteristicilor pulsului:

Interpretarea Frecvenei pulsului: Frecvena pulsului variaz fiziologic dup vrst, emoii i efort.

A) Variaia fiziologic a frecvenei pulsului:

- Pulsul tahicardic (accelerat) n:

ortostatism,

efort fizic i psihic,

emoii puternice

n cursul digestiei.

- Pulsul bradicardic (rrit) n:

decubit,

stare de repaus,

linite psihic

B) Variaia patologic a calitii pulsului:

- Frecvena - pulsul Tahicardic (mai rapid) sau

- pulsul Bradicardic (mai rrit)

- Ritmicitate - puls Ritmic sau

- puls Aritmic

- Amplitudine - puls cu amplitudine mic -Filiform sau

- puls cu amplititudine crescut

- Volum (tensiunea) - puls Dur sau

- puls Moale

- Celeritate - puls Sltre sau

- puls Tard (cdere lent)

VALORI NORMALE ALE FRECVENTEI PULSULUI :

- la NN:130-140 p/min