MOTIVAŢIE

Am ales această temă datorită interesului stârnit în urma controverselor din ultimii 2 ani

în legatură cu eficienţa vaccinurilor împotriva cancerului de col uterin ce subliniaza riscul unor

efecte secundare grave şi dorinţa de a afla cât mai multe despre aceasta formă de cancer şi

tratarea ei.

Statisticile sunt ingrijoratoare, în ţara noastra sunt înregistrate în fiecare an 3.000 de cazuri

noi, situându-ne pe primul loc în Europa în ceea ce priveşte cancerul de col uterin.

În lume, aceasta formă de cancer ocupă locul 2 ca frecvenţă şi locul 3 ca mortalitate,după

cancerul de sân şi cel pulmonar, iar din cele 500.000 de cazuri noi sunt diagnosticate aproximativ

30% femei cu vârste cuprinse între 15 şi 44 de ani, în Europa la fiecare 18 minute o femeie

murind de cancer de col uterin.

Prin această lucrare aduc la cunoştiintă nu numai tehnica ce poate ajuta în ultim moment, dar

şi o educare şi informare asupra faptului că este posibil ca un om să ţină sub control starea

sănătăţii lui, să prevină efectele bolii sau să recunoască la timp simptomele.

Lucrarea mea studiaza în speţă, tratamentul radiologic al cancerului de col uterin fiind

structurată în 4 capitole care descriu succinct în ordine cronologică de la diagnoza la tratare.

Primul capitol cuprinde morfologia colului uterin, unde se ofera informaţii generale din punct

de vedere anatomic al organului, iar în partea a doua a capitolului este descris momentul în care

are loc diagnosticarea din toate aspectele sale, elemente şi investigaţii, cum ar fi: chiuretajul

uterin fracţionat; cervico-termografia; urografia; cistologia; cistografia; limfografia; irigografia;

rectoscopia şi examenul clinic genital.

Cel de-al doilea capitol subliniază tratamentul în sine de cancer de col uterin la nivel de

stadialitate, unde in subcapitolul “Profilactic” discutăm despre gradul de cunoştiinţe pe care un

pacient le acumuleaza despre boala lui, astfel încât la capitolul al treilea se pun în vedere toate

tratamentele de care poate dispune bolnavul de cancer: tratamentul cu energii inalte, tratamentul

chirurgical, imunoterapia şi chimioterapia, implicit pe stadiile de cancer cu riscuri, şi

complicaţiile ulterioare posibile.

1

Cel de-al patrulea capitol dezvoltă un studiu de caz al tratării radiologice a unui pacient

diagnosticat cu neoplasm de col uterin stadiu II B, unde sunt vizate în special două metode care

sunt foarte rare în România în contrast cu nevoia pe care o avem de acestea, radioterapia externă

şi brahiterapia endocavitară.

Radioterapia externă, este folosită deoarece este o disciplină clinică şi ştiinţifică dedicată

tratamentului pacienţilor cu cancer cu radiaţii ionizante sigure, radiaţii care sunt capabile să

producă ioni la trecerea printr-un mediu. Scopul acesteia fiind administrarea unei doze precise de

radiaţie într-un volum tumoral bine definit cu un minimum de efecte toxice posibile pe

ţesuturilesănătoase din vecinătatea acestuia, având ca rezultat iradierea tumorii.

Brahiterapia este şi aceasta folosită în tratarea cancerului,dar în scop curativ, deoarece este o

formă de tratament care utilizează plasarea directă a unor surse radioactive sau a unor materiale

în contact cu tumora prin aplicatoare endocavitare. Această metodă se poate aplica singură sau în

asociere cu radioterapia externă, ca în studiul de caz al acestei lucrări.

Astfel radiooncologia are un rol esenţial în ceea ce priveşte tratarea bolnavilor de cancer , au

fost adoptate recomandări ale ICRU Report 50,Internaţional Comission on Radiological Units

and Measurements,necesare utilizării radioterapiei în clinici şi spitale.

Şi nu în ultimul rând, finalul acestei lucrări cuprinde concluziile cu privire la tratament,

aparatura medicală şi implicit date ulterioare şi impresii, lucrarea incheindu-se cu bibliografia pe

care am utilizat-o precum şi anexele de rigoare.

2

Capitolul 1

MORFOLOGIA COLULUI UTERIN

În România cancerul de col ucide 5 femei în fiecare zi. Ţara noastră se situează pe primul

loc în Europa în ceea ce priveşte mortalitatea prin cancerul de col uterin.

Aceasta reprezintă a doua cauză prin cancer la femeile din România (după cancerul de sân) şi

prima cauză de mortalitate la femeile tinere (25 – 44 de ani).

Îngrijorător este faptul că rata mrtalităţii prin cancerul de col uterin se află într-o continuă

creştere, de la 17,63 cazuri /100.000 de femei în 1987, la 31,5 cazuri /100.000 de femei în anul

2003. Cifrele ridicate de mortalitate prin cancerul de col uterin care se înregistrează în România,

se datorează în primul rând diagnosticării tardive a bolii.

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, rata mortalităţii în România este de 3-3,4ori mai

mare decât în majoritatea ţărilor Europei Centrale şi de Est şi de 7,3 ori mai mare decât media

ţărilor UE. [1]

Fig 1.1 Rata mortalităţii în Europa [2]

3

1.1 Introducere

Cancerul, sub denumirea ştiinţifică de neoplasm malign, reprezintă o categorie de boli

caracterizate printr-o diviziune necontrolată a unui grup de celule care au o capacitate de a invada

alte ţesuturi din organism, fie prin creşterea directă în ţesuturile adiacente, fie prin migraţia

celulelor spre locuri mai îndepartate în organism.

Diviziunea şi înmulţirea necontrolată a celulelor este declanşata de anomalii ale ADN-ului

celulelor nervoase. Aceste anomalii apar ca o consecinţă a integrării unor virusuri în genomul

celulelor sau a mutaţiilor genelor care controlează înmulţirea acestora. Simptomele bolii depind

de ţesutul afectat sau de localizarea tumorii primare, mărimea acesteia, stadiiul bolii, prezenţa sau

absenţa metastazelor. Diagnosticul, de asemenea, necesită examinarea anatomo-patologică a

ţesutului afectat, examenul microscopic confirmând şi precizând natura cancerului.

În ultima perioadă asistam la o dezvoltare impresionantă a cunoştiinţelor specifice diferitelor

domenii din biologie, în special din medicină. Perfecţionările tehnice au permis oinvestigare

complexă a unor aspecte din patologia umană, între care se înscrie şi patologia genitală, mai cu

seamă cea referitoare la colul şi la corpul uterin. [3]

1.1.1 Incidenţă.Epidemiologie

Cancerul este o maladie cronică de mare importanţă medico-socială.

Reprezintă afecţiunea cu prognosticul cel mai infast din întreaga patologie a speciei umane

pentru:

- incidenţa crescută (ocupă locul 2 în lume ca morbiditate şi mortalitate, după bolile cardio-

vasculare);

- larga heterogenitate (afecteaza ambele sexe, toate categoriile de vârstă, indiferent de

condiţiile rasiale, ecologice, medico-sociale şi cultural-educaţionale, având diverse localizari);

- mister etiopatogenic;

- dificultăţile de depistare precoce, diagnostic şi tratament;

Studiile arată că numai în intervalul 1973 - 1975 s-au înregistrat peste 6 milioane de cazuri

noi de cancer pe glob, respectiv peste 5 milioane decese. La noi în ţară încă din anul 1978

cancerul trece pe locul 2 în structura mortalităţii generale, indicele de mortalitate specifică

ridicându-se la 131,6/100.000 locuitori.

Repartizarea pe sexe este sensibil egala, iar în ceea ce priveşte vârsta la bărbaţi incidenţa

maximă este la varsta de 55 ani, iar la femei între 40 - 55 ani, aspect care nu trebuie negjijat.

4

Numai în sfera genitală incidenţa localizării neoplaziei este:

- cancerul de col uterin: 86,6%

- cancerul ovarian: 4,9%

- cancerul de endometru şi miometru: 4,2%

- cancerul de vulvă: 2,5%

- cancerul vaginal: 1,7%

- cancerul de trompă: 0,1%

In ţarile slab dezvoltate, depistarea precoce a cancerului, în special a celui de col uterin lasă

mult de dorit, un număr mare de cazuri fiind luate în evidenţă tardiv, în stadiile III şi IV. Sunt ţări

în care depistarea precoce este foarte bine pusă la punct, aspect posibil datorită unui larg program

de educaţie sanitară a populaţiei, screening-uri citologice în masă, colposcopice sau eventual

biopsice.

În parţile globului unde depistarea bolii lasă mult de dorit aspectul are o importanţa

covăşitoare, de aceea cauzele nedepistării cancerului în stadiul incipient ţin de: neglijenţa

bolnavelor, lipsa educaţiei sanitare, ignoranţa sau evoluţia pauci (erori medicale).

Ratele cele mai înalte de cancer de col uterin faţă de circa 15% în restul lumii sunt întâlnite în

ţările în curs de dezvoltare din America de Sud, Asia şi Africa.

În ţara noastra cei mai crescuţi indicatori de incidenţă şi mortalitate sunt raportaţi în judeţele

vestice: Cluj, Timisoara, Mures, Sibiu, Arad, Bihor. [4]

Fig 1.2 Evoluţia naturala a infecţiei cu HPV [5]

5

1.1.2 Etiopatogenie

Pentru marea majoritate a neoplaziilor mecanismele de apariţie si evoluţie sunt

necunoscute. Fără doar şi poate aspectele multiple pe care le incumbă metabolismul celulei

canceroase nu mai sunt aşa de obscure, oameni de ştiinţă fiind unanim de acord că în privinţa

proceselor carcinogenetice, mutagene şi carcinostatice, s-au realizat progrese mult mai mari decât

în studiul comportamentului celulelor normale. [6]

Predispoziţia

Un prim pas în carcinogeneză ar fi aşadar mutageneza, cromozomul marker fiind raspunzator

de sintetizarea unor proteine straine sau atipice celulei în care a aparut.

Singurele celule pe care nu le poate elimina sunt produsul de concepţie şi celula tumorală

canceroasă (Teoria imuno- genetică a cancerului).

Celulele canceroase sunt celule patologice caracterizate prin lipsa de diferenţiere, anarhie şi

malignitate. Ele duc la apariţia de tumori maligne care invadează organismul care le-a generat şi-

l distrug. Provin din celule normale, transformate în urma unei mutaţii.

În organismul gazdă, celulele canceroase nu vor reuşi să supravieţuiscă, să se reproducă şi să

constituie o tumoră decât atunci când imunitatea este deficitară.

Principalele cauze în care tumora malignă poate scăpa controlului imunităţii sunt:

- capacitatea proliferativa deosebit de puternică a celulelor canceroase, cu depăşirea puterii

normale de apărare imunologică a gazdei.

- stări de imunodeficienţă, produse de diferiţi factori imunodepresori (radiatii, virusuri,

substanţe chimice ).

- imunorezistenţa celulelor canceroase prin selecţionarea unor tulpini celulare.

- scăderea sau lipsa de antigenicitate a celulelor tumorale.

- fenomenul de „furişare” al celulelor tumorale, în numar foarte mic ignorat de imunitatea

organismului.

- blocarea eficacităţii reacţiei imune antitumorale la diferite niveluri, prin apariţia unor

raporturi particulare, inadecvate, intre antigene - anticorpi – limfocite. Anticorpii antitumorali ar

fi incapabili să dezintegreze celule tumorale, limitându-se doar antigenicitatea prin fixarea lor pe

receptorii specifici.

Alte cauze ar fi: infecţia, hormoni, carenţa proteică, metaplazică.

Pentru a se declanşa un proces neoplazic inductorii activează protooncogenele în oncogene,

dar în acelaşi timp inhibă acţiunea antioncogenelor. [7]

6

1.1.3 Factori potenţiali de risc în cancerul de col uterin

Factori care ţin de macroorganism:

a) Vârsta

Are o incidenţă progresiv ascendentă cu două „vârfuri”/20-29 de ani şi 45-50 de ani.

O leziune canceroasă pentru a trece din faza intraepitelială in faza invazivă, necesită o

perioadă de timp cuprinsă între 10-15 ani, fiind vorba despre „cancerul lent” (epitelioame sau

carcinoamele epidermoide – la nivelul exocolului).

A doua formă intalnită mai des este „cancerul rapid” sau „cancerul de interval”, apare la

vârste tinere între două explorări citologice succesive, prima fiind normală.

b) Factorii genetici

c) Factorii imunologici (imunosupresia)

S-a remarcat o frecvenţă mai mare a leziunilor intraepiteliale precursoare (CIN/SIL) la

femeile careau primit medicamente imunosupresive dupa un transplant de rinichi şi la bolnavele

imunodeprimate infestate cu HIV.

d) Factorii hormonali

Unii oameni de ştiinţă susţin rolul în carcinogeneză al estrogenilor, aceştia având rol

cocarcinogenetic în promovarea displaziilor (Kaminetzky-1967, iar Pincus, susţine exact invers,

precum că estrogeni ar inhiba rata carcinogenezei).

e) Fumatul

Înca din 1977, Winkelestein susţine că fumatul are un rol important în cariochineza colului

uterin.Gudroanele din foiţa de ţigară prin componentele bogate în benzpiren pot să inducă

modificări mutagene la nivelul ADN-ului, în urma cercetărilor au existat astfel de descoperiri în

celulele cervicale şi în mucusul cervical. Efectul imunopresor al fumatului îndelungat ar facilita

infecţia HPV şi incidenţa crescută a cancerului cervical.

f) Factorii nutritivi

Regimul vegetarian are un rol protector asupra organismului, susţin: Romne Y.S.L., 1976;

Marchall J.R., 1983; Verreaoult R., 1989; şi Rodica Anghel, 1996.

g) Antecedente ginecologice şi obstreticale

S-a constatat o incidenţă crescută la femeile cu multiple sarcini sau avorturi, spre deosebire

de cele sterile. O ruptură cervicala nesuturată mai mare de 0,5cm poate constitui punct de plecare

pentru displazie. [8]

7

Factori care ţin de mediul înconjurator:

Viata sexuala şi igiena genitală

Agenţii biologici

Rolul virusurilor şi al diferitelor bacterii, paraziţi, ciuperci vine in sprijinul ipotezei că

neoplasmul de col uterin este o leziune direct legată de activitatea sexuala a femeii (exemplu:

herpesul simplex, tipul-2 şi Human Papylloma Viruses –afirma Meisner şi Purola, 1977).

Agenţii chimici şi/sau biochimici (hormoni, antiseptice caustice, săpunuri, detergenţi,

contraceptivele, spermicidele)

Agenţii fizici (traumatismele produseprin contact sexual, rupturi cervicale la naştere)

Mola hidatiformă (tumoră benignă, formată printr-o degenerare a vilozităţilor coriale ale

placentei în timpul sarcinii)

Cert este că în cancerul de col uterin factorii inductivi cei mai importanţi sunt cei legaţi de

activitatea sexuală. [9]

1.1.4 Simptomatologie

Pentru depistarea precoce nu trebuie să ne aşteptăm ca o femeie cu cancer cervical să

solicite un consult de specialitate pentru o simptomatologie patognomic alarmantă. Cancerul

poate fi descoperit la o femeie care nu prezintă nici un simptom, nici o indispoziţie sau jenă

locală.

Fig 1.3 Graficul prevalenţei HPV pentru tipurile 16, 18 şi pentru alte tipuri în afară de cele

două [10]

8

Hemoragia

Reclamă o sângerare intermenstruala mică, intermitentă, caracterul ei fiind cel provocat.

Orice sângerare neregulată cu caracter provocat la o femeie în perioada activă genitală

constituie un semnal de alarma.

Leucoreea

Adeseori, ca expresie a unor modificări inflamatoriide la nivelul mucoasei cervicale, poate

precede o hemoragie mică, care ulterior, pe masură ce boala avanseaza, leucoreea devine galben

murdară, conţinând uneori un amestec de sânge, fetidă („zeamă de carne”).

Durerea

Este o manifestare tardivă a bolii, este o durere mixtă, somatică şi viscerală, referiltă lombo-

sacrat cu iradiere spre membrele inferioare, în concordanţă cu extensia procesului neoplazic.

Febra

Poate să survină uneori ca epifenomen al unei infecţii supraadăugate şi în nici un caz ca

simptom al cancerului de col.

Anemia secundara

Este o consecinţă a sângerărilor repetate, tot mai dese pe măsură ce boala avansează.

Fenomene urinare

Apar în extinderea procesului neopazic tardiv, când este obstrucţionat ureterul cu

hidronefroză consecutivă, pionefroză, uremie.

Fenomene digestive

Sindrom subocluziv, când extinderea cuprinde spaţiul recto-vaginal si rectul.

Menţionăm încă o dată că în stadiile precoce cancerul de col nu se manifestă prin simptome şi

semne patognomonice. Cel mult o leucoree nesemnificativă poate aduce femeia la un consult de

specialitate. [11]

1.2 Anatomia patologică

Uterul este organul ce aprţine sistemului reproducător feminin.

Structura lui anatomică este descrisă ca un trunchi de con cu baza orientată în partea

superioară şi cu vârful în partea interioară, are o porţiune îngustată semicirculară (şanţ vizibil), în

partea mijlocie numită istmul uterului şi împarte uterul în:

9

Fig 1.4 Anatomia şi fiziologia uterului [12]

Corp uterin

Acesta are tot aspectul unui trunchi de con, dar este turtit antero-posterior, prezentând doua

feţe: una anterioară, unde se află vezica, şi una posterioară, spre intestin; două margini laterale

care dau forma fundului uterin (drept la nulipare şi convex la multipare) şi doau unghiuri tubare

numite coarne uterine care se continua cu trompele uterine. [13]

Col uterin

Are forma cilindrică, de butoiaş, iar în descrierea lui avem orificiul uterin (ostiul uterin) şi

este împărţit în partea supravaginală şi intravaginală de către inserţia vaginei la nivelul colului.

Partea supravaginala prezintă:

- anterior: fundul vezicii urinare de care e desparţit colul uterin prin septul vezico-uterin

- posterior: ampula rectală

- supero-lateral: artera uterină

Partea intravaginală delimitează impreună cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale.

Poziţia uterului este determinată de anumite axe şi unghiuri, dintre care:

- unghiul de flexiune – unghiul dintre axul corpului şi axul colului uterin şi are 140-170

grade. Uterul fiind în mod normal în anteflexiune.

- unghiul de versiune – acesta se află între axul colului şi al vaginei. Are în mod normal 90-

110 grade, iar uterul este în anteversiune.

Este foarte importantă poziţia de antero-vesoflexie a uterului în diagnosticul clinic al sarcinii,

deoarece uşurează palparea suprasimfizară a fundului uterin.

La interior, uterul prezintă o cavitate virtuală care comunică cu trompele uterine prin orificiul

uterin al trompelor şi cu vaginul. De asemenea, istmul împarte cavitatea uterină în cavitatea

corpului şi canalul cervical.

10

Rolul uterului este de a fixa blastocistul în sndometrul transformat estrogeno-progestativ şi

asigură hrana şi dezvoltarea ovulul. Peretele uterin are o grosime considerabilă, fiind alcătuit din

trei tunici: miometrul (cel mai gros dintre toate), endometrul, adventicele/seroasa.

Patologia asociată uterului constă în:

- carcinom cervical – are originea în epiteliul pavimentos al colului uterin

- patologii privind poziţia uterului

- anomalii congenitale: uter didelf, uter bicorn, uter septat, uter unicorn sau hipoplazic

- fibromul uterin

- cancer endometrial (cancer de corp uterin).

Leziunea cariochinetică poate apărea în orice zonă a colului, dar mai frecvent afectează

joncţiunea scuamo-cilindrică sau scuamo-columnară (linia de joncţiune epiteliu pavimentos

exocervical/epiteliu cilindric endocervical). [14]

Macroscopic [15]

Trei forme anatomopatologice se întâlnesc mai frecvent:

nodulară sau indurată - colul are aspect de butoiaş, de consistenţă dură (indurat), evoluţia

neoplasmului extinzându-se în profunzimea ţesutului cervical.

ulcerată - neoplasmul se caracterizează prin lipsă de substanţă, cu evoluţie crateriformă

spre profunzime, sfacele si fund murdar, sângerând.

vegetantă - leziunea ia forma unor muguri cu aspect conopidiform, foarte friabili,

sângerânzi spontan şi la cea mai mică atingere.

Microscopic [16]

Se deosebesc patru mari grupe:

Epiteliomul pavimentos - leziune cariochinetică interesează epiteliul pavimentos al

exocolului, excepţional pătrunzând în endocol, în funcţie de nivelul zonei scuamo-columnare.

Are incidenţă de 90% din toate cancerele colului.

Adenocarcinomul - leziune cariochinetică interesează epiteliul cilindric al endocolului

punctul de plecare fiind glandele endocervicale. Incidenţa sa fiind de 10%.

Sarcomul - se dezvoltă în elementele ţesutului conjunctiv al colului, având o incidenţă de

nici 1%.

Hamangiosarcomul - are punct de origine în ţesutul vascular al colului.

Difuziune

Extinderea leziunii neoplazice se poate face:

- continuu

11

De la nivelul colului cancerul se propagă spre parametre şi peretele uterin. El străbate

membrana bazală a epiteliului, invadează parenchimul cervical. Prinderea parametrelor

interesează atât ţesutul subureteral, cât şi supraureteral, cu obstrucţia extrinsecă a uretrelor.

Invadarea pelvisului prinde vezica urinară, spaţiul rectovaginal, vaginul, ligamentele utero-

sacrate, peritoneul pelvian.

- discontinuu

Pe cale limfatică, ganglionii limfatici - regionali fiind cuprinşi în 3 staţii: [17]

Staţia I

Are la rândul ei 3 grupe ganglionare importante:

Grupa 1

Cel mai important ganglion este cel de la încrucişarea arterei uterine cu ureterul / ganglionul

Lucas Championnaière.

Grupa 2

Are 2 ganglioni hipogastrici sau obturatori / Toma Ionecu şi Léveuf-Godard.

Grupa 3

Cuprinde ganglioni iliaci externi, situaţila bifurcaţia arterei iliace primitive în artera iliacă

externă şi artera hipogastrică / ganglionul Cuneo-Marcille şi ganglionul Magara.

Staţia II

Cuprinde:

-ganglioni iliaci primitivi;

-ganglion promontorieni şi presacraţi;

-ganglioni pararectali.

Staţia III

Sunt reprezentaţi de ganglionii pericavi lombo-aortici şi paraaortici.

Ganglionii ultimelor 2 staţi nu sunt abordabili chirurgical.

În mod constant sunt invadaţi ganglioni staţiei I în proporţie de 15%-25%, aceştia fiind

rezistenţi la terapia prin iradiere.

Metastazarea

Survine de obicei după o evoluţie mai mult sau mai puţin lunga.

În funcţie de varietatea de cancer histologic pot fi interesate in ordinea frecvenţei plămânul,

ficatul, creierul.

Exitusul

Poate să survină prin hemoragie masivă, comă uremică, metastazare şi disfuncţii grave în

organele invadate, caşexie.

12

1.3 Diagnosticul pozitiv

Cel mai important aspect al diagnosticului pozitiv este depistarea precoce, adică în stadiul

preclinic, în stadiul 0. În acest stadiu vindecarea este de 100%, în timp ce depistarea îi asigură o

vindecare de 90%, în stadiul II, de numai 65-75%, stadiile III şi IV fiind inoperabile, cu

prognosticul cel mai sever.

Elementele diagnosticului pozitiv

Datele anamnestice

Se vor culege date privind debutul vieţii genitale, antecedente heredo-colaterale, personale

fiziologice şi patologice, în special cele ginecologice sau obstreticale.

Examen clinic genital:

-examen cu valve - are o valoare prospectivă pentru diagnosticul pozitiv prin vizualizarea

macroscopică a colului (Testul Chrobak/Testul Lahm-Schiller)

-tuşeul vaginal - acesta este indispensabil pentru diagnosticul pozitiv in cancerul invaziv,

deoarece el apreciază: poziţia, volumul, consistenţa, mobilitatea.

-tuşeul rectal - în depistarea precoce nu are valoare, dar în cancerul invaziv poate fi mai

valoros decât tuşeul vaginal. [18]

Investigaţii spaciale în diagnosticarea precoce

A.Citologia exfoliativă

Această metodă pune în evidenţă calitatea celulelor descuamate din col şi fundul de sac

vaginal. Deşi citologia poate sugera malignitatea, diagnosticul de certitudine necesită încă doua

metode: examenul histopatologic pe piesele prelevate biopsic şi colposcopia. [19]

Fig 1.5 Mostră de celule pentru citologie [20]

B.Colposcopia

Reprezintă o metodă endoscopică de observare a colului.Prin colposcopie se apreciază:

-topografia leziunilor vulvare,vaginale şi cervicale

13

-diagnosticul pozitiv şi diferenţial al unui col normal,col inflamat sau infectat

-col cu leziuni benigne;

-colul displazic;

-colul neoplazic;

Fig 1.6 Proceduri de investigare-Colposcopie [21]

C. Biopsia cervicală şi examenul histopatologic

Examenul histologic se practică pe cupe seriate din piesa recoltată. Alegerea zonei de biopsie:

se face in plină leziune, în patru unghiuri.

Pentru cazurile cu strictă indicaţie de amputaţie se face:

- biopsia prin chiuretaj al endocolului

- biopsia prin forare - procedeu bun, pentru cazurile ce e drept rare ale unor leziuni maligne

aflate la distanţă de orificiul extern cervical.

Fig 1.7 Mostră de celule pentru biopsie [22]

14

Alte investigaţii,practicate în cancerul de col

Acestea sunt: chiuretajul uterin fracţionat; cervico-termografia; urografia; cistologia;

cistografia; limfografia; irigografia; rectoscopia; investigaţii imunologice şi cele necesare

echilibrului biologic: RMN, Scanner tomo-densitometria, EKG. [23]

Evoluţia stadială

Evoluţia progresivă a cancerului, în general, permite încadrarea unor situaţii evolutive, de

gravitate similară, în aceeaşi etapă. Încercări de clasificare se fac înca din secolul XVIII, în cazuri

operabile şi în cazuri neoperabile.

Ulterior clasificarea îşi extinde sfera de cuprindere pe baza unor criteri clinice, de mărime şi

mobilitate a unor tumori, în 3 stadii.

Scopul universalizarii clasificării cancerului este lesne de înţeles, permiţând conjugarea

eforturilor de pretutindeni în profilaxia, depistarea precoce, tratamentul adecvat şi îmbunatăţirea

prognosticului celei mai grave maladii a secolului.

Sistemul TNM, prin definiţiile categoriilor de T (tumoarea), corespunde stadiilor clinice

elaborate şi de FIGO, cu condiţia ca tumoarea primitivă să fie singura manifestare a cancerului de

col. Se recomandă examenul citologic, prin puncţia aspirativă, atunci când gamglionii regionali

sunt palpabili.

Definirea categoriilor de T şi Mcorespunde stadiilor FIGO. [24]

Reguli: Clasificarea se aplică numai carcinoamelor.

Este necesară confirmarea histologică.

Pentru T – examenul fizic, citoscopie, imagistică, incluzând urografia.

Pentru N – examenul fizic şi imagistică, incluzând urografia şi limfografia.

Pentru M – examenul fizic şi imagistică.

Ganglioni limfatici regionali cuprind: paracervicali, parametriali, hipogastrici, iliaci comun şi

extrerni, latero-sacraţi.

Menţionam ca aceste categorii TNM odată stabilite, trebuie să rămână neschimbate.

Clasificarea preterapeutică este de maximă importanţă pentru necesităţile de descriere şi

evaluare.

Categoriile M¹ şi pM¹ se pot nota cu următoarele simboluri: PUL (pulmonare), OSS (osoase),

HEP (hepatice), BRA (cerebrale), LYM (ganglionare), MAR (maduva osoasă), PLE (pleurale),

PER (peritoneale), SKI (cutanate), OTH (alte metastaze). [25]

În privinţa grading-ului histopatologic/G notaţia este:

Gₓ - gradul diferenţierii nu poate fi precizat

15

– celule cu diferenţiere moderată

– celule cu diferenţiere scăzută

– celule nediferenţiate

Clasificarea R [26]

Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament poate finotată cu simbolul R:

Rₓ - prezenţa tumorii reziduale nu poate fi precizată

– fără tumoare reziduală

– tumoare reziduală microscopică

– tumoare reziduala macroscopică

Capitolul 2

16

TRATAMENT RADIOLOGIC AL CANCERULUI DE COL UTERIN

ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE

2.1 Tratament radiologic

Pofilactic

Aspectul cel mai important al tuturor eforturilor care se fac astazi in lume şi în ţara noastră

pentru combaterea bolii canceroase, trebuie să îl reprezinte prolaxia în primul rând şi depistarea

precoce în al doilea rând. Ele merg mână în mână deoarece nu se poate concepe un succes fără

consulturi genitale periodice în cabinete, dispensare, policlinici, spitale, unde se realizează la cel

mai înalt nivel educaţia sanitară concomitentă. [27]

Fig 2.1 Rata supravieţuirii cancerului de col uterin,în funcţie de vârstă [28]

Dar numai atât nueste de ajuns, ştiut fiind că maladia poate debuta cu 10 până la 15 ani

înainte de a se manifesta clinic şi că în apariţia ei un rol important îl joaca factorii favorizanţi

detipul vietii sexuale dezordonate, igiena deficitară, bolile infecţioase locale, mai ales cele

venerice, tratamentele contraceptive neindicate, traumatismele fizice si chimice, avorturile.

Studiile clinico-statistice privind epidemiologia cancerului de col constituie argumente în acest

sens, boala apărând se pare numai acolo unde, pe lângă o incidenţă mai mare a factorilor de risc,

ar exista şi o supraveghere imunologica deficitară, ale cărei cauze sunt incomplet cunoscute până

în prezent.

În ciuda multor enigme care caracterizează cea mai gravă boală a secolului nostru şi poate a

tuturor timpurilor, oamenii de ştiinţă de pretutindeni fac apeluri nenumărate la conştiinţa fiecărui

individ, prin presă, radio şi televiziune, educaţia sanitară a maselor fiind direct proporţională cu

gradul de cultură şi civilizaţie şi invers proporţională cu incidenţa bolii. Controalele periodice

genitale după vârsta de 25 ani trebuie să se facă cel puţin odată la 2 ani, iar după 30 ani anual.

17

Cu ocazia fiecărui control se pot face prelevări de rigoare, existând la ora actuală un număr

foarte mare de ţări la care sistemul de autorecoltare a dus la unele rezultate deosebit de valoroase.

Procedeul poate fi pus la punct în etapa actuală, existând toate premisele unei bune depistări în

fazele incipiente. Ignoranţa femeilor trebuie de asemenea combătută prin diferite manifestări de

educaţie sanitară anticanceroasă. Nu trebuie slăbită în nici un moment vigilenţa şi munca de

cercetare a oamenilor de ştiinţă, indiferent de specialitate, orice achiziţie în acest domeniu destul

de obscur, având consecinţe de mare valoare practică.

Curativ

Tratamentul curativ al cancerului de col este complex incluzând în prezent cel puţin patru

procedee cu randamente diferite, dar care asociate, cresc imens şansele de vindecare ale bolii.

Aceste procedee se folosesc în funcţie de încadrarea clinică preterapeutică, fiind coordonate

de Institutele Oncologice Bucureşti şi Cluj-Napoca.

Tratamentul cu energii înalte [29]

Terapia adecvată cu energii înalte constă în administrarea unor doze tumoridice în toate

regiunile care sunt sau pot fi afectate de procesul cariochinetic:

-doza de radiaţie livrată este invers proporţională cu distanţa dintre sursa şi punctul sau zona

tratată;

-absorţia radiaţiei de către ţesuturi este invers proporţională cu lungimea de undă a dozei

administrate; prin coborârea lungimii de undă se va spori astfel penetraţia radiaţiei. Acest fapt se

poate realiza prin ridicarea voltajului terapeutic sau prin utilizarea filtrelor care impiedică

trecerea lungimilor de undă mai mari;

-parametri de timp şi de volum au de asemenea importanţă.

Când se administrează o doză - prescrisă pe o perioadă îndelungată de timp, reacţia ţesutului

este mai mică dacă s-ar da intr-un interval mai scurt de timp. Similar, o doză care este distribuită

cu un volum mai mare provoacă deteriorări mai mariale ţesutului decât una care se limitează la

un volum mai mic; unitatea de expunere la radiaţi este de obicei exprimată in”rad”, echivalent cu

transferul de 100 ergi/Gm de ţesut. Practic acesta este echivalentul unui rad.

Uneori dozele de radiu pot fi exprimate in termeni de miligrame-ore, o cantitate determinată

de multiplicarea miligramelor de radiu folosite, cu numărul de ore cât se află în zona de tratat.

Însă acest aspect nu dă nici o relaţie cu privire la efectul global sau distribuţia dozei în raport cu

ţesutul. Prin consens sunt folosite doua puncte de referinţă standard, identificate ca A şi B,

pentru a specifica doza de radiaţie administrată. Punctul A este cu 2cm superior fundului

vaginului şi cu 2cm lateral de canalul cervical; punctul B se află în acelaşi plan, dar este localizat

mai lateral, la5cm de canalul cervical.

18

Radiosensibilitatea unui ţesut este proporţională cu capacitatea sa de diferenţiere şi gradul de

reproductivitate. Întrucât ţesuturile neoplazice sunt în general prost diferenţiate, dar au o

activitate mitotică sporită, sunt de regulă mai sensibile la radiaţii decât ţesutul normal.

Radiosensibilitatea unei tumori este expresia capacităţii ei de a răspunde la o radiaţie,

fenomenul nu trebuie înteles greşit, adică similar capacităţii de a fi vindecat de radiaţie.

Radiocurabilitatea unei tumori depinde de capacitatea de a livra radiaţie, suficientă pentru a

distruge complet tumoarea şi a o elimina din oraganismul gazdă.

Prezenţa în pelvis a unor structuri vitale imediat adiacente distribuţiei anatomice a tumorii

limitează cantitatea şi doza de radiaţie ce poate fi dată, întocmai cum este limitat de astfel şi

tratamentul chirurgical. Utilizarea iniţială a iradierii a constat în administrarea combinată a

radiaţiilor Röentgen şi Radiumului.

Razele Röentgen se administrează:

- extern/percutanat, cu aparate uzuale care pot iradia pelvisul pe 4 câmpuri, cu doze ce pot

atinge 9.000 - 12.000r.

- intravaginal/de contact, cu un aparat special sau colpostate moderne cu doze de până la

10.000-20.000r. Aceste 2 metode se pot executa simultan sau solitar.

Curieterapia endocavitară – este ometodă de iradiere directă a colului, utilizându-se diferite

procedee şi substanţe (radium 226, cesium 137, cobalt 60, iridium 192). [30]

Radiumul se introduce intrauterin şi vaginal, sub formă de ace sau tubuleţe şi perle conţinând

cu aproximaţie 5-10 mg radium-element în cantitate de 30 mg pentruo aplicaţie. Sunt ţinute pe

loc 5 zile, cu doză totală de 27+27=54 milicurie distruşi - metoda de la Paris, o altă metodă este

Stockholm – aplicarea radiumului realizându-se prin intermediul tijei şi cutiuţei. Tija se introduce

intrauterin, iradiind astfel canalul cervical şi ţesutul imediat vecin. Cutia iradiază fundurile de sac

vaginale, pereţii vaginali laterali, colul uterin, pediculul subureteral. Se fac doua aplicaţii şa un

interval de 3 săptămâni. Deoarece radiumul distruge numai tumoarea şi insulele neoplazice din

parametrul juxtacervical, aplicaţia lui se poate combina cu terapia externa şa întregul pelvis, de

obicei cu un scut pe linia mediană. De regulă 5000r sunt livraţi punctului B şi 6000-8000r

punctului A.

Telecobaltoterapia 60 – reprezintă un mijloc adjuvant al terapiei de contact, permiţând în

profunzime doze mult mai mari. [31]

Actualmente se utilizează acceleratori liniari de particule care prin creşterea energiei sporesc

penetraţia în ţesuturile neoplazice, volumul lor de acţiune restrâns permiţând livrarea în zonele

ţintite. Avantajul lor este acela că atacă mai puţin celulele sănătoase, au un timp de acţiune mult

19

mai scurt şi se pare, prind în oricare măsură şi jumătatea externă a parametrelor, respectiv

grupele ganglionare regionale periferice.

În general curieterapia poate fi realizată cu un debit scăzut (iradiere continuă ce implică

spitalizare şi o doză de 10-15 GY/zi ) sau cu debit înalt (iradiere discontinuă, fără spitalizare, 1-2

şedinţe săptămânal, cu 4-7Gy distribuiţi în 10 minute).

Există metode diverse atât pe planul radifer, al dozimetriei, cât şi al modului de specificare a

dozei: tehnica fracţionată de intensitate joasă, tehnica „after loading” cu debit înalt.

Ca metode în tratamentele de specialitate sunt menţionate: Stockholm, Paris, Manchester,

Creteil, Gustave-Roussy, Saint-Cloud, Dijon.

În ciuda achiziţiilor de acest gen, radiorezistenţa cancerului de col, care nu este atât de mare

ca în cazul altor neoplasme, dar mai ales radiorezistenţa ganglionilor invadaţi, impune în mod

absolut obligatoriu asocierea altor metode terapeutice şi în primul rând cele chirurgicale.

Fig 2.2 Rata de supravieţuire pentru diverse tratamente [32]

Tratamentul chirurgical [33]

Atitudinea chirurgicală în cazul cancerului de col a fost de astfel prima care s-a impus. Iniţial

s-a practicat cauterizarea, amputaţia de col, histerectomia totală. Intervenţia de elecţie a devenit

ulterior histerectomia totală lărgită efectuată atât pe cale abdominală cât şi pe cale vaginală.

Pe cale abdominală, Wertheim, a practicat intrevenţia care îi poartă numele

(colpohisterectomia toatală lărgită), operaţie care constă în ablaţia uterului, anexelor, şi a unei

colerete vaginale de 3-4 cm, împreună cu ţesutul conjunctiv parauterin şi paravaginal, cu

scoaterea ganglionilor limfatici constataţi hipertrofiaţi în timpul intervenţiei.

20

Pe cale vaginală, Schauta paractică intervenţia care îi poartă numele, dezavantajele fiind

legate de imposibilitatea explorării grupelor ganglionare şi al extirpărilor chirurgicale. Avantajele

constau în extirparea mult mai largă parametrană şi paravaginală.

Din dorinţa justificată de a face să diminueze numărul recidivelor s-a căutat extinderea

acestei operaţii.

Toma Ionescu, Taussing, Meigs, Brenier au preconizat ablaţia de principiu a ganglionilor

regionali (cel puţin cele trei grupe ale staţiei I), operaţie care se practică astăzi pe scară largă

fiind denumită, limfadeno-colpohisterectomia lărgită.

Magara creşte siguranţa depistării intraoperatorii a lanţurilor şi staţiilor ganglionare

practicând operaţia care îi poartă numele sub ecran, căile limfatice fiind injectate cu substanţe de

contrast.

Pentru stadiul IV, socotit inabordabil chirurgical, Brunswick, a efectuat operaţii ultraradicale,

de tipul pelvectomiei şi hemipelvectomiei. Intervenţia constă intr-un Wertheim mult lărgit,

completat cu extirparea vaginului şi a vezicii, amputaţia rectului, implantarea ureterelor în

sigmoid, anus artificial definitiv. După caz a practicat numai amputaţia rectului sau numai

extirparea vezicii şi a vaginului.

Operaţiile prin aceste procedee sunt grevate de o mortalitate extrem de mare, constituind

numai metode de excepţie, utilizabile eventual în unele cancere de col stadiul IV cu stare

generală foarte bună şi parametre neinvadate decât parţial. De necesitate s-au mai paracticat:

nefrostomia uni- sau bilaterală, în anurie, anus iliac pentru sindrom ocluziv, ligatura arterei

hipogastrice, histerectomii de toaletă în hemoragiile mari. Dintre toate procedeele amintite cea

mai utilizată în practica curentă este limfadeno-colpohisterectomia lărgită.

Fig 2.3 Mortalitatea în Romania [34] Fig 2.4 Evidenţa bolnavilor de cancer de col

uterin în funcţie de stadii [35]

21

Imunoterapia [36]

În general, după clasificarea lui Southam(1975), imunoterapia cancerului poate fi activă ţi

pasivă, fiecare categorie prezentând mai multe variante.

Imunoterapia activă nespecifică

Stimularea comportamentului imunoformator prin substanţe neînrudite antigenic cu

tumoarea. În mod obi.nuit se folosesc imunostimulatori generali sau adjuvanţi care cresc

antigenicitatea vaccinurilor - vaccinul BCG.

A fost mult utilizat ca stimulator general nespecific, dar şi ca antitumoral specific (Biozzi,

Mathé, Amiel ). A dat rezultate foarte bune în terapia leucemiilor acute.

Cea mai convenabilă formă de administrare s-a dovedit a fi prin scarificarea cutanată sau

intratumoral în tumorile superficiale.

Alţi stimulatori nespecifici: Corynebacterium parvum (Amiel), vaccina (Hunter - Craig),

bacilul pertusis (Guyer şi Crowther).

Imunoterapia activă specifică

Ar reprezenta teoretic cea mai eficientă metodă de imunoterapie, cu condiţia separării şi

purificării antigenului tumoral. Ea comportă două aspecte principale:

1) Administrarea de antigen tumoral specific sub formă de celule sau fracţiuni de celule

tumorale sau de antigene extrase din celulele tumorale (celule tumorale autologe atenuate prin

iradiere, prin îngheţare, citostatice sau ser specific; vaccinul s-a aplicat apoi sub formă de grefă

epidermică în cazul de leucemii, limfoame maligne, mastite carcinomatoase, alte tumori

mamare).

Au fost obţinute ameliorări ale pacienţilor.

S-a pus problema creşterii antigenicităţii celulelor tumorale prin cuplarea lor cu antigene

puternice sau tratarea cu neuraminidază care îndepartează stratul de acid sialic de la suprafaţa

celulelor tumorale, făcându-le mai accesibile recunoaşterii imunologice.

Prepararea din celulele tumorale de extracte solubile, din care ulterior antigenul este purificat

şi concentrat.

2) Administrarea de antigene din agentul oncogen care reprezintă în fapt prepararea de

vaccinuri din virusurile virale oncogene ( aşa cum în cancerul de col se poate utiliza un preparat

din virusul herpetic si HPV).

În acest sens ne-am gândit şi noi la prepararea unui ser recoltat de la gravidele cu sarcină

molară.

22

Imunitatea pasivă

Nu presupune producerea unei reacţii imune active din partea organismului purtător de

tumoare. A fost preconizată administrarea de ser de la pacienţi vindecaţi de aceeaşi varietate

tumorală sau de la animale vaccinate faţă de tumoarea respectivă. Nu s-au obţinut rezultate

concludente.

Altă metodă a fost imunoterapia adoptivă care a constat în administrarea de celule imuno

competente. Dificultăţile constau în rezolvarea problemei histocompatibilităţii dintre donator şi

primitor.

Alte metode de imunoterapie

S-a sugerat îndepărtarea din circulaţie a anticorpilor facilitanţi. Suprimarea persistentă a

anticorpilor prin administrarea de ser antiplasmocitar.

Imunoterapia poate avea valoare înaintea constituirii tumorii invazive, prin creşterea

potenţialului specific sau nespecific de combatere a celulelor canceroase, blocarea proliferării.

Chimioterapia [37]

Se utilizează în prezent şi în cancerul de col (în special în stadiul IV, inoperabil ), dar şi în

celelalte stadii prin aplicaţii locale cervicale sau injectare intraarterială.

Este un tratament complementar, dar rezultatele nu sunt dintre cele mai bune.

Prognosticul [38]

În general în stadiul 0 supravieţuirea de durată este de 100 %.

În stadiul I de circa 90% (supravieţuire pe criteriul oncologic/peste 5 ani ), în stadiul II,

supravieţuire de 60-85%. În stadiul III şi IV, prognostic infaust.

Mai multe caracteristici ale pacientei şi ale tumorii s-au corelat cu evoluţia clinică a acestei

boli.

Factorii prognostici principali ai supravieţuirii pacientelor cu cancer cervical:

1. Vârsta

2. invazie vasculară şi limfatică

3. volumul tumorii

4. statusul performanţei

5. gradul de diferenţiere

6. supraexpresia oncogenei Her-2/neu c-myc

7. tip histologic

8. aneuploidia tumorală

9. diseminare limfatică

23

La pacientele cu boală limitată la colul uterin - stadiul I

– cei mai importanţi factori prognostici sunt:interesarea limfo-vasculară, diametrul tumoral şi

profunzimea invaziei tumorale.

La pacientele cu boală mai avansată - stadiile II şi III

– volumul tumoral, prezenţa metastazelor limfatice pelvine şi paraaortice, vârsta şi statusul de

performanţă.

2.2 Tratamentul cancerului de col în funcţie de stadialitate

Cancerul colului uterin –stadii incipeinte CIN 1-3 (inclusiv CIS)

Carcinom in situ

Invazie stromală timpurie

Microcarcinom

Carcinom clinic

Metastazare

Fig 2.5 Stadiile cancerului [39]

Modalităţile terapeutice includ:

1. procedeul de excizie prin electrocoagulare cu ansă diatermică

2. conizaţia

3. histerectomia

Leziunile CIN-I pot fi menţinute în observaţie dacă pacienta este moitorizată sau pot fi tratate

prin terapie ablativă - LEEP, conizaţie.

Leziunile scuamoase cu gradding mare (CIN 2-3) sunt pretabile terapiei ablative:

criochirurgie, laser terapia cu CO2, electrocoagulare dacă întreaga zonă transformată patologic

este vizibilă colposcopic şi chiuretajul endocervical este negativ.

Pentru leziunile CIN 1-3 indicaţiile terapeutice constau în:

24

excizia prin electrocoagulare folosind o ansă cu curent cu radiofrecvenţă alternândă a

zonei transformate patologic a devenit tratamentul preferat pentru leziunile CIN care

pot fi adecvat evaluate colposcopic.

conizaţia, extirparea unui fragment bioptic în formă de con, cu baza mare pe exocol şi

baza mică pe endocol preferabilă pentru leziunile care nu pot fi evaluate colposcopic,

sau în cazul suspiciunii unui cancer în situ.

dacă pacienta are alte indicaţii pentru histerectomie se poate efectua o histerectomie

transvaginală sau o histerectomie abdominală sau extrafascială.

Conduita în cazul pacientelor cu citologie PAP pozitivă sau cancer incipient al colului.

Cancerul colului uterin stadiul I [40]

Stadiul I A

Strategiile terapeutice în acest stagiu sunt frecvent influenţate de necesitatea conservării

fertilităţii.

Din 1974, Societatea de Ginecologie Oncologică (SGO) a definit microinvazia ca fiind orice

leziune neoplazică malignă cu invazie în profunzime mai mică de 3 mm şi neînsoţită de invazie

limfo-vasculară.

Prin urmare, sub regulile lui SGO, tratamentul standard pentru leziunile în stadiul IA ar fi

pentru stadiul IA1 (invazie stromală microscopică) şi IA2 (invazie între 1-3 mm şi fără invazie

limfo vasculară):

- conizaţie cervicală - pentru confirmarea diagnosticului de cancer cervical cu celule scuamoase

microinvaziv, care în cazul în care marginile de secţiune ale colului nu sunt infiltrate neoplazic şi

pacienta doreşte conservarea fertilităţii poate fi altfel tratat.

- histerectomia extrafascială (tip1) - pentru leziuni care nu invadeaza mai mult de 3 mm si fără

dovada invaziei limfo-vasculare.

Stadiul IA2 (leziuni cu invazie cuprinsă între 1-3 mm, dar cu invazie limfo-vasculară, leziuni

cu invazie peste 3mm dar sub 5 mm, riscul metastazelor ganglionare fiind suficient de mare

( până la10 % ) ).

Tratamentul trebuie să cuprindă:

-histerectomie radicală asociată cu limfadenectomie loco-regională

- radioterapie la pacientele inoperabile

25

Stadiul IB (leziuni clinic limitate de col)

(IB1-leziuni clinic cu diametrul mai mic de 4 cm)

(IB2-leziuni clinic cu diametrul mai mare de 4 cm)

Alegerea tratamentului depinde de :

factori ce ţin de pacient

caracteristicile tumorale

experienţa medicului

Tumorile cu diametrul mai mic de 4 cm pot fi tratate eficient, fie prin histerectomie radicală

şi limfadenectomie, fie prin radioterapie.

Fig 2.6 Compararea colul uterin cu displazie şi colul normal [41]

Avantajele histerectomiei faţă de radioterapie includ:

-durata scurtă a tratamentului

-conservarea funcţiei ovariene la pacientele mai tinere

-inexistenţa posibilităţii recidivei la nivelul corpului sau colului uterin.

De asemenea,informaţiile obţinute prin laparatomie – statusul ganglionilorlimfatici sau

prezenţa bolii macroscopice dincolo de col oferă oportunitatea selectării terapiei adjuvante.

Radioterapia include o asociere a iradierii externe cu brahiterapia intravaginală. Iradierea

întregului pelvis, tipic cu 4.000-5.000 cGy se administrează în 4-5 săptămâni şi are indicaţie în

primul rând pentru a trata parmetrele şi pereţii pelvini laterali.

Radioterapia externă precede frecvent brahiterapia, deoarece ea conduce la o reducere a

volumului tumoral şi permite o eficienţă mai buna a dozei de iradiere emise de radioemiţătorul

intracavitar.

Brahiterapia se poate administra, fie în doză cu rată scăzută fie în doză cu rată crescută, cu

rezultate echivalente.

26

Terapia cu doză în rată scăzută (Low dose rate:LDR) – 50-60 cGy/oră necesită plasarea

radioemiţătorului sub anestezic şi o spitalizare de 2-3 zile.

Terapia cu doză în rată crescută ( High dose rate: HDR) -200-300 cGy/min se efectuează la

pacienta din ambulator , tipic cu 3-5 inserţii ale radioemiţătorului plasate la intervale

săptămânale.

Avantajul radioterapiei faţă de intervenţia chirurgicală este aplicabilitatea ei la toate

pacientele indiferent de greutate, vârstă şi de starea generală.

Complicaţiile la distanţă, la nivelul tractului urinar, gastrointestinal, nu sunt obişnuite deşi

dacă apar sunt mult mai dificili de tratat decât complicaţiile unei intrevenţii chirurgicale.

Tumorile mari IB2 [42]

Rata supravieţuirii pentru aceste tumori mai mari este substanţial mai proastă decât pentru

tumorile primare cu volum mai mic.

Metastazele ganglionilor limfatici in cazul tumorilor mai mari sunt mai frecvente şi diametrul

tumorii frecvent se extinde dincolo de curba curativă izodoză a iradierii.

Atât recidivele loco-regionale cât şi metastazarea la distanţă este mai frecventă comparativ cu

leziunile din stadiul IB1.

Din aceste motive, multe centre aleg să trateze aceste paciente cu asociere radioterapie

pelvină externă şi brahiterapie preoperator, urmată de histerectomie radicală şi limfadenectomie

loco-regională cu biopsia ganglionilor paraaortici.

În Europa se obişnuieşte ca tumorile aflate în stadiu mai mare de I să fie tratate iniţial prin

brahiterapie intravaginală urmată de histerectomie radicală şi limfadenectomie loco-regională: se

obţine un control foarte bun al bolii centrale, cum o morbiditate acceptabilă. Recent G.O.G a

studiat rolul chimoiterapiei sistemice în tratamentul cancerului de col uteri – stadiul IB2.

Astfel că într-un studiu randomizat de fază a 3-a, care a cuprins 374 paciente, administrarea

săptămânală a cisplatinului (40 mg/mp, maxima dozei 70 mg/săptămână ) în timpul radioterapiei

a determinat o îmbunătăţire a ratei supravieţuirii generale şi o reducere a ratei recidivei

cancerului cervical tratat prin radioterapie şi histerectomie radicală. Riscul recidivei şi al

decesului prin cancer a fost redus la aproximativ jumătate faţă de cel întâlnit în lotul de control

care nu a primit chimioterapie. Supravieţuirea la 2 ani şi supravieţuirea fără recidivă a fost de

89% şi respectiv 81% în lotul chimiotratat faţă de 79% şi respectiv 69% în lotul de control.

Pacientele ce prezintă metastaze ganglionare sau interesarea neoplazică a parametrelor sau a

tranşei vaginale după histerectomie radicală şi limfadenectomia loco-regională prezintă un risc

particular de crescut pentru recidivă, ceea ce impune radioterapie pelvină postoperatorie.

27

De asemenea, s-a dovedit că asocierea 5-fluorouracilului cu ciplatinul – radioterapii

postoperatorii – ca agenţi radiosensibilizanţi ameliorează ratele supravieţuirii, atunci când se

compară numai cu radioterapia.

Cancerul colului uterin stadiul II [43]

Stadiul II A

Tratamentul optim al celor mai multor cazuri de cancer cervical stadiul IIA – este

radioterapie şi histerectomie lărgită cu limfadenectomie loco-regională.

Rar,invazia cancerului colului la nivelul formixului vaginal poate fi eficient tratată numai

prin histerectomie lărgită cu limfadenectomie loco-regională.

Fig 2.7 Stadiile cancerului de col uterin [44]

Cancerul colului uterin stadiile IIB –III-IVA

Indicaţia terapeutică în acest stadiu este reprezentată de iradierea externă asociată cu

brahiterapia intracavitară.

Tratamentul va fi individualizat în funcţie de volumul tumoral, de gradul extensiei bolii, mai

ales dacă există extensie la nivelul vaginului. Folosind tehnicile moderne de radioterapie,

controlul terapeutic al tumorii primarenumai prin radioterapie este bun, cu o medie de 80%

pentru boala în stadiul II şi 50% pentru boala în stadiul III.

În efortul lor de a îmbunătăţi atât rata recidivei loco-regionale cât şi a metastazării la distanţă,

G.O.G a investigat influenţa agenţilor chemosensibilizatori pentru radioterapie în cancerul

cervical avansat.

Asociat radioterapiei se indică chimioterapie cu agenţi radiosensibilizatori (cisplatin).

Opţiunile terapeutice pentru aceste stadii ale neoplasmului colului uterin includ:

radioterapie asociată cu agenţi citotoxici radiosensibilizanţi;

28

radioterapie şi chimioterapie (secvenţială sau simultană): chimioterapie neoadjuvantă,

radioterapie fracţionată şi brahiterapie;

exenteraţie pelvină care se poate indica la pacientele fără invazie parametrială, dar cu

invazie directă rectală sau vezicală (stadiul IV A).

Ratele supravieţuirii nu sunt comparabil mai bune decât cele obţinute numai prin radioterapie şi

se însoţeşte de rate ale morbidităţii mari.

Intervenţia chirurgicală ar trebui abandonată dacă intraperitoneal există invazie mai extinsă

decât s-a suspicionat clinic (de exemplu dacă există interesare masivă a ganglionilor pelvini sau a

celor paraaortici cu aderenţe importante). Putem considera deci caindicaţie pentru exenteraţia

pelvină: boală locală recidivată dupa terminarea radioterapiei, limitata la pelvis.

Contra indicaţii exenteraţiei pelvine:

tumora fixată la peretele lateral pelvin;

status medical prost ;

stenoza uretrală;

edemul membrului pelvin;

durerea sciatică care sugerează frecvent boală invazivă până la nivelul peretelui

pelvin.

Complicaţiile exenteraţiei pelvine

- mortalitatea preoperatorie este mai mică de 10%;

- perioada de recuperare postoperatorie poate ajunge până la 3 luni, necesitând o

reechilibrare hidro-electrolitică şi hemodinamică foarte bună;

- cea mai importantă morbiditate şi mortalitate postoperatorie o induc infecţiile, dehiscenţa

plagii, embolismul pulmonar, complicaţii ale tractului intestinal: ocluzia intestinului subţire,

fistule intestinale (datorită faptului că se intervine pe un teren iradiat anterior).

Supravieţuirea la 5 ani pentru pacientele supuse exenteraţiei pelvine este între 20%-45 %.

Fig 2.8 Stadiile neoplasmului de col uterin [45]

29

Cancerul colului uterin stadiile IVB şi boala recidivată loco-regional [46]

Aproape toate pacientele cu boală stadiul I – II şi majoritatea pacientelor diagnosticate

cuboală în stadiul III prezintă dispariţia completă a semnelor bolii pelvine în urma intervenţiei

chirurgicale ridicate sau a radioterapiei.

Un procent de 90% din recidivele loco-regională sau diseminate matastatic la distanţă

(plămân, os) sunt depistate într-un interval de 3 ani de la diagnosticul iniţial şi mai puţin de 5 %

din aceste paciente supravieţuiesc 5 ani mai tarziu.

Recidiva pelvină, izolată în urma histerectomiei radicale poate fi tratată prin radioterapie, în

cazul în carepacienta nu a fost anterior iradiată.

În general, potenţial curabile nu sunt decât recidivele cu volum tumoral mic (cu diametrul

mai mic de 2-3 cm).

Recidiva centrală pelvină după radioterapie, în anumite situaţii poate fi tratată printr-o

intervenţie chirurgicală care în mod normal este exenteraţia pelvină, care include în afara

îndepărtării uterului şi colului, cistecomia şi rezecţia majorităţii vaginului şi rectului.

Progresele recente în procedeele de reconstrucţie au condus la o îmbunătăţire a calităţii vieţii

multor paciente ce necesită diversie urinară.

Cu toate acestea, doar o treime din pacientele fără invazia ganglionilor limfatici pelvini şi

paraaortici cu margini de rezecţie neinvadate tumoral, tratate prin exenteraţie pelvină,

supravieţuiesc 5 ani mai târziu.

Pacientele cu boală metastazată (stadiul IV B) potenţial curabile sunt cele care prezintă

metastazări izolate la nivel pulmonar sau la nivelul SNC.

Metastazele pulmonare izolate pot fi tratate prin rezecţie pulmonară în limită de siguranţă

oncologică. Un procent de 25% din aceste paciente supravieţuiesc cel puţin 5 ani.

Radioterapia este o modalitate eficientă pentru paleaţia bolii metastazate la nivel ganglionar,

osos, pulmonar sau la nivelul SNC; majoritatea acestor leziuni răspund la o doză de iradiere de

3000 cGy administrată în 10 fracţionări.

Chimioterapia pentru boala recidivată sau boala metastazată are rol paleativ. Cele mai multe

cancere cervicale sunt chimiorezistente şi numai un procent mic de paciente prezintă răspuns

terapeutic care să îmbunătăţească calitatea vieţii.

Au fost evaluaţi multipli agenţi chimioterapici în mono- sau polichimioterapie, cum ar fi:

cisplatinul, carboplatinul, ifosfamida, mitoxantrona, etoposidul, vincristina, bleomicina,

metotrexatul, 5-fluorauracilul.

Rata răspunsului în trialuri de fază a II-a atinge în medie 10-40 % cu remisiune completă

pentru scurt timp (4- 6 luni ), majoritatea pacientelor decedând în 12 luni din cauza evoluţiei

30

bolii. Ciplatinul este în prezent agentul cel mai activ în terapia cancerului colului uterin şi în

prezent este comparat într-un studiu G.O.G de faza a III-a cu asocierea cisplatin paclitaxel.

Factorii care par să influenţeze eficacitatea chimioterapiei în cancerul cervical includ:

daca recidiva bolii neoplazice a apărut într-un câmp anterior iradiat;

vârsta pacientei, cele mai vârstnice prezentând un răspuns terapeutic mai favorabil

decât cele tinere.

Complicaţiile tratamentului cancerului colului uterin [47]

După ce am descris pe larg aportul fiecărei modalităţi terapeutice în cancerul colului uterin,

redăm mai jos, pe scurt, complicaţiile care însoţesc verigile terapeutice:

procedeul de incizie prin electrocoagulare cu ansă diatermică (LEEP)

sângerare în 1-8 % din cazuri – la nivelul tranşei de secţiune;

stenoză cervicală în 1% din cazuri ;

celulită pelviană sau abcesul anexial – rar;

conizaţia poate determina apariţia:

hemoragia la nivelul tranşei de secţiune;

infecţie locală;

infertilitate;

stenoză cervicală;

histerectomia radicală

complicaţii acute:

- pierdere masă sanguină (în medie 800ml);

- fistula tractului urinar (1-3%);

- embolia pulmonară (1-2%);

- ocluzia intestinului subţire (1%);

- sindrom fevril (25-50%);

complicaţiile subacute:

- disfuncţia temporală a vezicii urinare (30%);

- formarea limfocelului pelvin (< 5%);

complicaţii cronice

- hipo- sau atonia vezicii urinare (3%);

- rar, stenozele uretrale;

radioterapia pelvină

proctită sau enterită radică însoţite de diaree;

cistită radică;

31

disfuncţie sexuală din cauza:

- unor stenoze vaginale;

- secreţii vaginale;

- pierderii functiei ovariene;

- formării fistulei vezico-vaginale sau recto-vaginale;

mortalitate în 0,5% din cazuri;

leziunii intestinului subţire;

infecţiei la nivelul pelvisului.

Cancerul colului uterin.Probleme clinice speciale

1. Descoperirea unui cancer al colului uterin după histerectomie cu altă indicaţie.

Neoplazia malignă identificată pe piesele de histerectomie efectuată cu altă indicaţie are un

prognostic prost, dacă nu este tratată prin operaţie suplimentară saudacă pentru un mai bun

control local postoperator nu se instituie radioterapie pelvină.

2. Incertitudinea recidivei neoplazice

Neoplasmul colului uterin recidivat loco-regional se manifestă obişnuit prin:

-dureri pelvine, în special de-a lungul teritoriului de inervaţie a nervului sciatic;

-sângerare vaginală anormală;

-secreţii vaginale fetide;

-edemul unui membru pelvin.

Recidiva neoplazei trebuie confirmată histopatologic pe un fragment biopsiat din cauză că

aceste simptome şi chiar semnele fizice pot fi similare modificărilor postradice.

3. Displazia postradică

Frotiurile de citologie exfoliativă Babeş-Papanicolau prelevate în cursul monitorizării

tratamentului pot prezenta modificări displazice postradice sau un nou cancer primar; zonele

suspecte trebuie biopsiate.

Dacă fragmentul biopsiat confirmă neoplazia malignă se recomandă intervenţie chirurgicală

cu viză curativă.

32