ATEROGENEZA (ATEROSCLEROZA)

ATEROGENEZA (ATEROSCLEROZA)

DEFINIIE

Ateroscleroza este o boal metabolic a arterelor medii musculare i a arterelor elastice mari, cu determinism plurifactorial i cu multiple implicaii patogenice din partea peretelui arterial, componentelor sangvine (substane i celule) i care determin apariia unor sindroame de ischemie (obstrucii arteriale cu sau fr necroze) pe teritoriul cerebral, coronar, renal, visceral i periferic.

ANATOMIE PATOLOGICA

STRUCTURA PERETELUI ARTERIAL

Peretele arterial este format din endoteliu, lamina elastic intern, media, lamina elastic extern i adventicea. Are o intens activitate metabolic i numeroase aciuni.

1. Intima, unde se dezvolt ateroscleroza, este stratul cel mai fin. Este compus dintr-un strat unic de celule endoteliale, care este desprit de medie prin spaiul subendotelial i lamina elastic intern, n care se pot gsi fibre elastice, colagen, celule musculare netede i fibroblati.

2. Media este format dintr-un aranjament concentric de straturi numite uniti lamelare compuse din celule musculare dispuse n snul unei reele de proteine fibroase (colagen i elastin) i mucopolizaharide. Colagenul i elastina adaug proprieti de rezisten i elasticitate. Arterele elastice (aorta, trunchiul i ramurile arterelor pulmonare) sunt bogate n lamele de elastin care i cresc presiunea parietal n sistol i atenueaz caracterul pulsatil al fluxului sanguin n diastol (recoil), asigurnd astfel distribuia armonioas a sngelui diverselor organe. Arterele musculare cu celule musculare predominant sunt sediul vasomotricitii (vasoconstricia i vasodilataia). Vascularizaia mediei se realizeaz n poriunea extern printr-o reea de vase care provine din adventicie, iar nutriia poriunii interne se face prin constituienii plasmatici care provin din lumenul sanguin ce traverseaz intima.

3. Adventicia este tunica extern format din esut conjuntiv puin organizat coninnd fibroblati i adipocite. Ea este irigat prin vasa vasorum.

Principalele funcii ale endoteliului sunt:

permeabilitatea selectiv pentru substanele circulante prin: transport activ, sinteza propriilor constituente, funcii metabolice;

prevenirea trombozei: eliberarea de prostaciclin (PGI2), formarea de substane fibrinolizante, substane vasodilatatoare (NO);

reglarea vasomotricitii

Principalele funcii ale celulelor musculare netede sunt:

sinteza principalelor componente ale matricei extracelulare ale mediei (colagen, elastin, mucoplizaharide);

catabolism prin enzime: hidrolaze, oxidaze;

catabolismul LDL prin receptori de suprafa de nalt afinitate pentru anumite apoproteine;

vasomotricitatea i tonusul arterial.

n sistemul arterial apar ngrori intimale. Aceste ngrori intimale rezint un strat proteoglicanic alctuit din proteoglicani, fibre elastice, celule musculare netede izolate i macrofage i un strat musculoelastic, care conine celule musculare netede grupate, fibre elastice si colagen. ngrorile intimale se localizeaz n special la bifurcaiile arteriale, pe peretele extern i sunt excentrice sau concentrice.

Aceste modificri intimale stau la baza leziunilor infiltrative generatoare de depuneri lipidice.

ETAPE ANATOMICE ALE CONSTITUIRII LEZIUNILOR

1. Striurile lipidice (fatty streak) sunt leziuni uor proeminente de culoare galben, vizibile macroscopic. Ele apar din copilrie. Sunt formate din macrofage care conin lipide intracelulare, numite celule spumoase i din rare celule musculare netede i celule T. Striurile lipidice pot fi de sine stttoare, n care caz sunt neobstructive, sau pot evolua spre plci fibroase (fibroateroame), care pot da leziuni subocluzive, sau ocluzive total, prin proeminena n lumenul vascular.

2. Placa fibroas este foarte important din punct de vedere terapeutic. Din punct de vedere microscopic placa fibroas prezint:

o capsul de colagen, proteoglicani i celule musculare netede proliferate; este acoperit de endoteliu;

un strat celular cu celule musculare netede, limfocite i macrofage ncrcate cu lipide;

un strat central necrotic, cu resturi celulare, calciu, cristale de colesterol i lipide.

De dispoziia excentric sau concentric depinde indicaia de angioplastie coronarian transluminal percutan cu balon gonflabil (PTCA).

Plcile fibroase pot fi: dens fibroase (conin celule musculare, fibre, proteoglicani) sau "moi" (au un coninut mare de lipide i tendina la complicaii). Menionm caracterul metabolic activ al acestei plci imprimat de migraia celular bidirecional (monocite-macrofage, celule musculare netede).

3. Placa de aterom complicat prin fisur, ruptur, ulceraie hematom intralezional i tromboza intraparietal protruziv. Este o leziune evolutiv=plac instabil. Determin obstrucie i are relaie cu accidentul acut arterial (coronarian), prin intervenia: spasmului vascular (datorit aciunii serotoninei, tromboxanului), prin leziuni endoteliale, scderea activitii fibrinolitice prin producerea de cantiti mari de PAI (inhibitor al activatorului plaminogenului) i prin cantitate sczut de t - PA (activatorul plaminogenului tisular).

FACTORII DE RISC AI ATEROSCLEROZEI

Studiul Framinghan a evideniat factorii de risc i a cuantificat riscul individual.

1) Factorii legai de stilul de via sunt:

a) alimentaia bogat n grsimi,

b) fumatul,

c) consumul de alcool,

d) sedentarismul.

2) Modificrile biochimice sau fiziologice sunt reprezentate:

a) sindromul metabolic (rezistena crescut la insulin, creterea nivelului PAI, modificri de lipoproteina "a", nivelul crescut al fibrinogenului),

b) obezitate,

c) hipertensiunea arterial,

d) dislipidemia,

e) diabetul zaharat,

f) factorii trombogeni.

3) Caracteristicile individuale asociate cu ateroscleroza sunt:

a) vrsta,

b) sexul,

c) istoricul familial de accidente vasculare,

d) istoricul personal de cardiopatie ischemic sau alte boli aterosclerotice.

1.Colesterolul se gsete sub form liber sau legat de LDL si HDL. Colesterolul plasmatic (liber) reprezint 7% din colesterolul total, 93% fiind sub form legat. 2/3 din colesterolul total plasmatic (60-70 %) se gsete legat de LDL i 20 - 25 % legat de HDL.

n celule, colesterolul particip la sinteza de hormoni i intr n componena membranelor celulare.

Valorile normale ale colesterolului plasmatic sunt de maximum 200 mg%.

O cretere a colesterolului peste 200 mg% crete riscul pentru cardiopatie ischemic direct proporional cu numrul de miligrame de colesterol n plus. Hipercolesterolemia este considerat un factor de risc independent pentru cardiopatia ischemic.

Actual, cercetrile s-au focalizat pe rolul formei oxidate de lipoproteine cu densitate joas (LDL) care sunt mult mai nocive la nivelul intimei vasculare dect cele nonoxidate. Astfel leziunea ateromatoas debuteaz prin acumularea de lipide n cadrul peretelui arterial ducnd la forma leziunii caracteristice aterosclerotice - placa.

LDL transport aproximativ 60 - 70% din colesterolul plasmatic. Evaluarea colesterolului total a servit n cele mai multe cazuri n estimarea direct a LDL-colesterol n numeroase studii epidemiologice. Astfel s-a putut arta relaia strns dintre nivelul plasmatic al colesterolului total (LDL - col) i riscul pentru un accident coronarian. Nivelul LDL-col este determinat att de factori genetici, ct i alimentari.

Tratamentul hipercolesterolemiei permite nu numai ntrzierea leziunilor, n special coronariene, dar adesea stabilizarea sau chiar regresia acestor leziuni. Explorrile coronarografice repetate la coronarieni au permis desprinderea unei concluzii: consecinele ocluziilor coronariene se produc mai ales pe stenozele moderate i mai puin pe leziunile foarte stenozante. Aceste leziuni sunt probabil mai recente, mai fragile prin coninutul bogat n lipid a capsulei fibroase subire, i n consecin, mai vulnerabile la rupere i tromboz. Tratamentul hipercolesterolemiei trebuie s vizeze ca obiectiv stabilizarea plcii ateromatoase.

Eficacitatea tratamentului hipolipemiant a fost recunoscut ca urmare a studiului 4S (Scandinavian Simvastatin Survival study), n cursul cruia inhibiia HMGCo-A reductazei n prevenirea secundar reduce mortalitatea cardiovascular cu 42% la lotul de 4444 pacieni, sau dup datele lui PLAC I i II, REGRESS, KAPS - dup administrarea de pravastatin, o reducere cu 62% a deceselor coronariene la un lot de studiu de 1831 pacieni. Aceste date se dovedesc a fi mult prea optimiste. Studii mai recente demonstreaz scderea riscului cu 25-35%.

2.HDL-colesterolul (HDL-C) este o form protectiv, antioxidant i antiagregant a colesterolului. Valorile medii normale ale HDL-C sunt de peste 39 mg/dl pentru brbai i peste 43 mg/dl pentru femei.

3.Trigliceridele (TGL): au valoarea normal sub 200 mg%.Hipertrigliceridemia are rol aterogen n combinaie cu ali factori de risc; nivelul crescut al trigliceridelor reprezint un marker al creterii VLDL, IDL i LDL - C.

4. Indici de risc coronarian:

raportul colesterol / HDL > sau = 5;

trigliceride > sau = 2,3 mmol/l

HDL-col. < 35 mg/dl ;

LDL-col.: valoarea normal este de 160 mg/dl. Creterea valorii peste 160 mg% reprezint un risc pentru cardiopatia ischemic.

5.Lipoproteinele sunt constituite din:

parte transportat, reprezentat de acizi grai esterificai, esteri ai colesterolului. Trigliceridele i esterii de colesterol sunt lipide hidrofobe situate central n macromolecul.

parte transportoare, reprezentat de apoproteine, fosfolipide i colesterol liber. Apoproteina colesterolului liber i fosfolipidele sunt hidrofile.

Lipoproteinele se clasific n raport cu densitatea, compoziia i mobilitatea electroforetic n chilomicroni, VLDL (lipoproteine cu densitate foarte joas), LDL (lipoproteine cu densitate joas), IDL (lipoproteine cu densitate intermediar) i

HDL (lipoproteine cu densitate mare). Dup migrarea electroforetic, ele sunt fraciunile alfa (HDL), beta (LDL) i chilomicronii.

Hiperlipoproteinemiile se clasific n raport cu densitatea n:

tipul I - hiperchilomicronemie,

tipul II a hiperLDL,

tipul II b - hiperLDL i hiperVLDL,

tipul III - cu IDL n condiii bazale,

tipul IV - hiperVLDL,

tipul V - hiperchilomicronemie i hiperVLDL,

tipul VI - hiperHDL.

Chilomicronii sunt forma principal de transport a trigliceridelor exogene provenite din absorbia alimentelor.

VLDL sunt forma principal de transport a trigliceridelor endogene.

LDL reprezint forma plasmatic de depozit a colesterolului.

IDL sunt forme intermediare care provin din transformarea VLDL n LDL.

HDL transport colesterolul de la celule la ficat, avnd proprieti antioxidante i antiagregante.

Din punct de vedere etiopatogenic hiperlipoproteinemiile se clasific n primare i

secundare (n sindromul nefrotic, colestaza intrahepatic, hipotiroidism, sarcin, bulimie, diabet zaharat, pancreatit, n urma tratamentului cu diuretice, contraceptive, anabolizante, progestogene).

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (HTA)

Studiile epidemiologice att pentru sexul masculin ct i pentru cel feminin au permis demonstrarea rolului hipertensiunii arteriale ca factor de risc al bolii coronariene, al insuficienei cardiace i al bolii vasculare cerebrale.

n evoluia hipertensiunii arteriale se observ progresia i agravarea aterosclerozei, hipertrofia ventricular stng, incidena cardiopatiei ischemice este de 3 ori mai mare, crete de 7 ori frecvena accidentelor vasculare centrale, crete incidena localizrii arteriopatiei obliterante la nivelul altor teritorii ca: membre inferioare, viscerale, cerebrale intra i extracraniene.

Hipertensiunea arterial favorizeaz placa ateromatoas i deci ischemia prin mai multe mecanisme :

leziuni fizice la nivel endotelial datorit forelor de forfecare la nivelul bifurcaiei arterelor (mecanisme multiple),

creterea transportului LDL colesterol n peretele vascular,

creterea ratei oxidrii LDL,

favorizeaz tromboza prin activarea simpaticului i a sistemului RAA,

asocierea toleranei sczute la glucoz.

Tratamentul antihipertensiv scade cu 42% riscul de accidente cerebrovasculare i cu 14% riscul de cardiopatie ischemic. Acest lucru se explic prin intervenia i a altor mecanisme la nivelul coronarian.

Normalizarea tensiunii arteriale poate stabiliza sau regresa ateroscleroza.

FUMATULEste un factor de risc major pentru ateroscleroz. Riscul de cardiopatie ischemic este de 2-4 ori mai mare pentru fumtori fa de nefumtori.

Dei mecanismele de intervenie a fumatului nu sunt lmurite, responsabilitatea lui este evaluat la 50% din decesele totale, din care jumtate se datoreaz originii cardiovasculare.

DIABETUL ZAHARAT

a. Dislipidemia prin LDL oxidate, VLDL, particule mici dense,de LDL uor oxidabile, modificri de apoproteine proaterogene.

b. Obezitatea n special de tipul abdominal este asociat n cel puin 52,6% cu diabetul zaharat. Are acelai risc cardiovascular care se nsumeaz cu cel al diabetului zaharat per.se.

c. Hipertensiunea arterial este frecvent asociat la o rat de aproximativ 35% n diabetul zaharat tip 1 i 40% n tipul 2.

d. Hiperinsulinemia este considerat un risc cardiovascular prin ateroscleroz att n cadrul populaiei diabetice ct i a celei nediabetice. Hiperinsulinismul crete sinteza local vascular de lipide, iar LDL glicozilate au efect toxic endotelial.

OBEZITATEA

Rezultat prin aport crescut, cu sau far component endocrin.

Obezitatea (excesul de esut adipos) se apreciaz prin mai muli indicatori. Cel mai recent este indexul de mas corporal definit ca raportul ntre greutate i nlime, cu valoare normal de 25 Kg/m2 . Dup valoarea indicelui de mas corporal, obezitatea se clasific n:

.

TIPUL DE ALIMENTAIE

1. Alimentaia este un element determinant n noiunea de risc pentru aterogenez. Efectele regimului alimentar asupra progresiei aterosclerozei i n particular a bolii coronariene se rsfrnge asupra nivelului plasmatic a LDL colesterol, a acizilor grai saturai i a lipsei de antioxidani. Relaia dintre regimul alimentar i boala coronarian este uneori mult mai complex pentru c anumite componente lipidice au proprieti fie trombotice fie antitrombotice. Un regim bogat n fibre i hidrai de carbon de origine vegetal ar avea un rol protector.

2. Alcoolul. Literatura de specialitate consemneaz o relaie ntre consumul de alcool i riscul pentru aterogenez, cardiopatia ischemic de tipul unei curbe de tipul U, curb ce ar explica efectul la cantiti mici protectoare i la cantiti mai mari de 30 g (alcool pur) ca factor de risc cardiovascular.Alcoolul favorizeaz pe de o parte creterea nivelului HDL colesterol i prin aceasta

SEDENTARISMUL

Lipsa activitilor fizice este asociat cu un risc crescut de cardiopatie ischemic prin aterogenez.

Exerciiile fizice au o aciune benefic prin faptul c mresc tolerana la glucoz, scad raportul fosfat organic/anorganic, reduc obezitatea, cresc HDL-C, scad lipidele plasmatice i cresc capacitatea de efort fizic, cu efect psihic.

CONSUMUL DE ANTICONCEPTIONALE STEROIDE

Au un efect protrombogen, prin creterea adezivitii plachetelor i creterea grsimile n snge. n cazul menopauzei precoce, cnd dispare elementul protectiv hormonal, trebuie introdus tratamentul de substituie cu estrogeni, care reduce riscul pentru ateroscleroz.

VRSTA

Nu reprezint un factor de risc n sine. Incidena crescut a patologiei vasculare odat cu naintarea n vrst se explic prin creterea nocivitii factorilor de risc i prin acumularea acestora n timp.

SEXUL

La sexul masculin incidena aterosclerozei este mai mare, n special dup vrsta de 35-45 ani. La femei incidena aterosclerozei crete dup 45-55 ani, deoarece pn la aceast vrst femeile sunt protejate hormonal (estrogeni).

COMPORTAMENUL INDIVIDUAL PSIHOSOCIALExista 2 tipuri comportamentale: A i B

Tipul A este tipul agresiv, nemulumit, ambiios, decepionat.

Tipul B este calm, linitit, echilibrat.

S-a observat o inciden crescut a bolii coronariene la persoanele de tipul A de personalitate, dar aceste observaii nu se pot extinde pe grupe mari populaionale.

XII. ISTORICUL DE TIP INDIVIDUAL (ORGANOPATIE) I FAMILIAL

Trebuie studiat determinismul genetic n hipercolesterolemii si hipertrigliceridemia familial, alturi de ali factori de risc (diabet zaharat, hipertensiune arterial). Un istoric familial de cardiopatie ischemic la o vrst tnr poate indica un factor de risc familial. Dar trebuie investigai i factorii de mediu comuni care pot interveni n aterogenezei.

Diagnosticul pozitiv

Ateroscleroza poate fi diagnosticat pe baza anamnezei, anchetei genetice, examenului obiectiv, testelor biologie, examinrilor complexe de artere ale organelor afectate (radiologice, ecocardiografice, angiografice etc.).

Examenul obiectiv poate evidenia:

sindroamele de obstrucie arterial (absena pulsatilitii arteriale, prezena de sufluri arteriale), sau dilataii arteriale (aorta abdominal);

modificrile organelor cu suferine ischemice (cardiace, cerebrale, mezenterice, renale, periferice).

modificrile bolilor asociate: HTA, diabet zaharat, obezitate.TRATAMENT

Profilaxia primar urmrete depistarea factorilor de risc la persoanele ce provin din familii cu dislipidemie, cu manifestri de aterogenez, cu diabet zaharat, hipertensiune arterial cu debut precoce, obezitate, gut, rezistena la insulin care prezint creteri patologice de lipoproteine.

Profilaxia secundar aparine medicilor specialiti cardiologi, interniti, neurologi, fizioterapeui, crora le revine principalul rol n depistarea factorilor de risc necorectai individuali, managementul clinic al acestora i monitorizarea organopatiilor aterosclerotice.

Obiectivele programelor de prevenie secundar sunt :

reducerea riscului de accidente coronariene majore,

reducerea riscului de accidente arteriale,

reducerea mortalitii,

prelungirea duratei de via,

creterea calitii vieii.

Modaliti:

controlul stilului de via,

controlul factorilor de risc,

profilaxia medicamentoas,

antiplachetare,

betablocante,

blocante de calciu,

inhibitorii enzimei de conversie,

TRATAMENT

Dieta este individualizat pentru fiecare pacient n funcie de tipul de dislipidemie.

Trebuie fcut educaia pacientului n legtur cu aceasta.

Dieta hipolipidic cuprinde:

carbohidrai > 40 - 50 % din totalul energetic,

fibre celulozice 35 g/zi,din care jumtate s provin din legume i fructe,

grsimi mononesaturate 10 - 15 % din totalul energetic,

grsimi polinesaturate 7 -10 % din totalul energetic,

zahr 10 % din totalul energetic,

colesterol pn la 300 gr/zi,

alcool 20 - 30 g/zi - vin.

Raportul dintre acizi grai polinesaturai i cei saturai trebuie s fie de> 0,5 - 1.

Se evit frica, cremele, zahrul concentrat, alimentele sub form de viscere.Trebuie micorat cantitatea de margarin care prin hidroliz are efect de cretere a grsimilor sanguine. Sunt permise cel mult doua glbenuuri de ou pe sptamn.

Se indic consumul de broccoli, zarzavaturi, fasole, ceap, pete slab i carne de vit (BSE!).

La pacienii care nu rspund la aceast diet se indic o alimentaie semivegetarian.

TRATAMENTUL DISLIPIDEMIIILORMedicaia este reprezentat de hipolipemiante.

1. Rezinele chelatoare de acizi biliari acioneaz prin scderea reabsorbiei intestinale a acizilor biliari. Ca urmare are loc depleia celulelor hepatice de colesterol, cu creterea activitii receptorilor LDL i intensificarea catabolismului LDL.

Medicamentele folosite sunt: Colestiramina (pliculee a 4 g) 8-24g/zi i Colestipolul (pliculee a 5 g).Se administreaz 5-30 g/zi Colestipol. Reaciile adverse produse sunt constipaia si interferena cu absorbia acidului folic al vitaminelor i a altor substane.

2. Statinele acioneaz prin inhibarea hidroximetilglutarilcoenzima A reductazei (HMGCoA-R). mpiedic transformarea HMG - CoA n mevalonat, ntrerupnd sinteza final de colesterol. Medicamentele utilizate sunt statinele: rosuvastatin (Crestor), simvastatin (Zocor), atorvastatin (Sortis), fluvastatin (Lescol), pravastatin, lovastatin.

S-a demonstrat c medicamentele determin creterea receptorilor LDL hepatici, cu reducerea colesterolului i a LDL. Efectele secundare sunt reprezentate de tulburri gastrointestinale, miopatii, creteri tranzitorii ale enzimelor hepatice.

Zocorul se administreaz n doze de 10-40 mg/zi. Studiile de angiografie coronarian au demonstrat dup administrarea prelungit de Zocor, stabilizarea plcii ateromatoase prin scderea coninutului intracelular de colesterol i transformarea plcii noi n plac fibroatenomatoas neevolutiv. Acelai efect s-a evideniat la Sortis i, n curs de publicare, la Crestor.3. FIBRAII

Fenofibratul (Lipanthyl) crete activitatea lipoproteinlipazei cu reducerea sintezei de VLDL, IDL i creterea HDL - colesterolului. Se administreaz 100 mg x 3/zi sau 200 mg x 1/zi. Efecte secundare: miopatii, creteri ale enzimelor hepatice.

Bezafibratul (Regadrin) 200mg, 2-3x/zi.

Clofibratul determin apariia unei patologii neoplazice digestive i creterea colesterolului vezicular cu litiaz, din aceast cauz fiind rar utilizat.

4. Ezetimibul (Ezetrol) este reprezentantul unei noi clase de hipolipemiante cu efect la nivelul marginii n perie a enterocitului cu inhibiia absorbiei colesterolului. Se administreaz 10 mg pe zi NUMAI n asociere cu o statin.5. Acidul nicotinic sub form de Obletan (tablete a 150 mg) produce scderea VLDL i a LDL. Efecte secundare: prurit, eritem cutanat, tulburri hepatice, enzimatice, hiperuricemie.

6. Acizii grai omega-3 sunt utilizati n hipertrigliceridemii. Determin scderea sintezei de VLDL. Diminu prevalena cardiopatiei ischemice i a aterosclerozei coronariene.

Medicamentele pot fi administrate n monoterapie dup tipul de dislipidemie sau combinate: statine cu fibrai, rezine cu acid nicotic.

_950273522.unknown