Antibiotice.ppt
Click here to load reader
-
Upload
florea-rodica -
Category
Documents
-
view
137 -
download
15
Transcript of Antibiotice.ppt
Antibiotice – definitie, clase, mecanisme de actiune
Definitii• Antibiotice (anti + bios = cu efecte nefavorabile) = grup heterogen de substanţe chimice,
produse de microorganisme prin procese de biosinteză, care omoară sau inhibă creşterea altor specii de microorganisme.
• Agenţii chimioterapeutici = substanţe de sinteză chimică, utilizate în tratamentul infecţiilor produse de diferite microorganisme (bacterii, fungi microscopici şi protozoare) ( P. Ehrlich -l904).
• Definiţia actuala=substanţe chimice obţinute prin biosinteză, semisinteză sau prin sinteză chimică, care, în concentraţie mică inhibă multiplicarea sau omoară microorganismele. = Substante antimicrobiene
• > 500 substanţe cu proprietăţi antibiotice identificate• ~ l00 folosite in terapie • Bacillus, Streptomyces, Micromonospora, Penicillium, Cephalosporium
Istoric1. Producerea antibioticelor =mecanism ecologic de inhibiţie a creşterii altor microorganisme, cu
care intră în competiţie pentru resursele energetice. – antibioză (Pasteur, l877)
• Gratia şi Dath (1924) -filtratul acelular al culturii de actinomicete -actinomicetină.• Fleming (l928)- penicilina • Ernst Chain şi Howard Florey (1939)- purificarea penicilinei, producţia industrială în l943. • R. Dubos (1939) -gramicidina şi tirocidina (Bacillus brevis)• S. Waksman (1944 - 1945) -streptomicina (Str. griseus), propune denumirea de
antibiotic=compus chimic produs de un microorganism, care la concentraţie mică, inhibă sau omoară alte microorganisme.
2. Substante de sinteza• Ehrlich - para-rosanilina (tripanosomoza), sintetizeaza arsfenamina (salvarsan) (sifilis)• Gelmo (1908) sintetizeaza sulfanilamida (sifilis). • Eisenberg (1913) -azo-coloranţii cu grupări sulfonamidice• Domagk (1935)- prontosil (sulfonamide), cu spectru larg de actiune (1945-5488 derivaţi ai
sulfanilamidei (sulfonamidei).
• Selectivitate ridicata• Toxicitate scazuta• Index terapeutic
– Doza toxica/ Doza efectiva >>>• Actiune
– Bactericida– Bacteriostatica
• Index terapeutic >• Reducerea R la antibiotice bactericide• Inhibarea sintezei proteinelor toxice –reducerea severitatii
simptomelor
• Terapia combinata– Previne emergenta tulpinilor R– Tratament empiric temporar– Sinergisme de actiune
• Ex. peniciline si aminoglicozide• NB: antagonism de actiune (peniciline si ATB
bacteriostatice)
Clasificarea antibioticelor în funcţie de structura chimică
• Antibioticele -lactamice• Molecula nativă (benzil-peniclina sau peniclina G) este alcătuită din inelul β-lactamic şi inelul tiazolidinic. • Antibiotice polipeptidice: bacitracina (produsă de B. subtilis), tirocidina si gramicidina (sintetizată de B. brevis), cicloserina
(produsă de Streptomyces), actinomicina, polimixina (sintetizată de B. polymyxa). • Antibioticele aminoglicozidice (Streptomyces, Micromonospora)• Antibioticele poliketide (acetogenine) sunt substanţe naturale derivate din acizi poli-β-cetonici, care la rândul lor se formează
din acetil-CoA şi mai multe molecule de malonil-CoA, după decarboxilare: griseofulvina (produsă de Penicillium patulum), tetraciclina (sintetizată de Streptomyces).
• Antibioticele macrolide. Denumirea de “macrolid” desemnează o structură chimică caracterizată prin prezenţa unui ciclu lactonic cu complexitate variabilă, la care se ataşează componenta glucidică
• Antibioticele steroidice au o structură chimică asemănătoare colesterolului. Acidul fusidic (fusidina) este produs de fungii filamentoşi din g. Fusarium.
• Antibioticele polienice se caracterizează prin prezenţa, în molecula lor, a unui anumit număr de legături duble: nistatina, amfotericina B, candicidina (produse de membri ai g. Streptomyces), iar fumigalina este sintetizată de Aspergillus fumigatus.
• Antibiotice glicopeptidice: vancomicina şi teicoplanina. • Oxazolidinone: linezolid• Antibiotice orfane ex. cloramfenicolul -un antibiotic simplu, sintetizat de Streptomyces sau obţinut prin sinteză chimică. Are un
spectru larg de acţiune: bacteriile Gram pozitive şi Gram negative, dar şi bacteriile parazite obligat intracelulare (chlamidii, rickettsii).
Clasificarea antibioticelor în funcţie de mecanismele de
acţiune• -antibiotice ce acţionează asupra sintezei componentelor chimice ale
peretelui celular (penicilina, cefalosporina, bacitracina, cicloserina, fosfomicina);
• - antibiotice active asupra sintezei proteinelor bacteriene (aminoglicozide, cloramfenicol, tetraciclina, macrolide, streptogramina, lincosamide, linezolid);
• - antibiotice active asupra sintezei acizilor nucleici (rifamicina, novobiocina, quinolone);
• - antibiotice active asupra membranei celulare (polimixina, gramicidina, tirocidina, valinomicina, monensina – ultimele două nefolosite în clinica umană)
• -inhibitori competitivi ai sintezei metabolitilor esentiali (sulfonamide, trimetoprim)
Antibiotice ce acţionează asupra sintezei componentelor chimice ale
peretelui celular
Sac mureinic- structura covalenta continua Matrice, în care se găsesc alţi polimeri: polizaharide, acizi teichoici.
Clasa de antibiotice
Ţinta specifică Structura chimică
-Lactaminele(Peniciline,
Cefalosporine, Carbapenem, monobactami)
inhibă ultima etapă a sintezei peptidoglicanului, transpeptidarea,
PLP/PBP (Penicilin Binding Protein);
Transglicozilaze;Transpeptidaze;
Carboxidaze. analogie structurală cu dipeptidul terminal D - ala - D - ala
Bacitracina Lipidul transportor al precursorilor nucleotidici
(peptid ciclic) împiedică defosforilarea moleculei
lipidice purtătoare, ce transferă molecula de
peptidoglican nou sintetizată, prin membrana celulei, în timpul sintezei
peretelui celular. Toxicitate renala, nu se
administrează sistemic, se aplică local pentru
tratamentul leziunilor tegumentare şi ale
membranelor mucoase.
carbapenem
ON
N
C
CH3
CH3S
COO-
H3C
HO
O
H
cefalosporina
H
N
R2
COOH
S
ON
O
R1 C
• Nucleu carbapenemic
Inhibitori de beta-lactamaze
Sulbactam Tazobactam Acid clavulanic
Cicloserina Inhibarea dipeptid- sintetazeiinhibă competitiv
formarea D-ala din L-ala (analog). relativ toxică
tratamentul infecţiilor cu M. tuberculosis, rezistent
la alte medicamente.
Fosfomicina inhibitor al piruvil-transferazei blochează
sinteza acidului N-acetil-muramic (analog fosfoenolpiruvat).
Vancomicina blocarea creşterii celulei, deoarece formează un complex cu D-ala-D-ala din peptidul mureinic.
+
CO2-
X2OS1
X1
O
O
OS2
AA3O
O
O
X3
NH
O
HOO
R1
R3
R2
NHNH
NHNH
NHN
OHHOHO
OAA1
vancomicina
C CPO3H2H3C
HH
Ofosfomicina
• Rezistenţa la antibioticele β-lactamice:• - sinteza β-lactamazelor;• - mutaţiile PBP, reducerea afinităţii de legare cu antibioticele β-
lactamice;• - înglobarea diminuată a antibioticelor datorată schimbărilor în
structura peretelui sau activităţii pompelor de eflux
• Rezistenta la glicopeptide– Modificarea tintei atb
Antibiotice care modifică permeabilitatea membranei
plasmatice
Polipepdide ciclice (Polimixina B, Polimixina E)
LPS membranei externeFosfolipidele membranei externe/interne
Gramicidinele Fosfolipide
Tirocidina Fosfolipid
• Polimixina -detergent cationic, cu afinitate pentru grupările cationice ale membranei, pe care o fragmentează: acţiune bactericidă şi selectivitatea faţă de bacteriile Gram negative. Nu sunt active pe cocii Gram-– Este singurul antibiotic cu acţiune bactericidă asupra celulelor aflate în faza
staţionară.• Polimixinele nu sunt absorbite după administrare orală sau tegumentară, nu
difuzează semnificativ în ţesuturi• Nu sunt eficiente faţă de infecţiile sistemice difuze sau ale organelor
parenhimatoase profunde. • Tratamentul infecţiilor localizate : răni, arsuri, mucoase ale tractului intestinal,
cavitatea pleurală, spaţiul dural, grefe. • Eficienţă în tratamentul infecţiilor meningeale, pulmonare şi ale tractului urinar. • Polimixinele se asociază frecvent cu alte antibiotice• Sterilizarea tractului digestiv
Antibioticele polienice (nistatin, amfotericina B)
Formează complexe cu sterolii din structura membranei plasmatice cu pierderea permeabilităţii selective, pierderea ionilor de K+ şi Mg2+ şi diminuarea ratei sintezei proteinelor şi a ARN.
• Nu sunt active faţă de bacterii, deoarece membrana lor nu conţine steroli, dar inhibă creşterea micoplasmelor
– se utilizează în tratamentul micozelor. • Amfotericina B (Streptomyces nodosus). • Leaga ergosterolul din membrana plasmatică a celulei fungice, a unor alge şi a unor protozoare, dar
şi celulele umane (efecte secundare foarte frecvente şi uneori severe), cu creşterea permeabilităţii membranei.
• Amfotericina B se absoarbe puţin din tubul digestiv şi de aceea se administrează prin injectare intravenoasă.
• Nistatinul (Micostatin) (Streptomyces noursei), mecanism de acţiune similar cu al amfotericinei B. Se administrează local pentru tratamentul infecţiilor cu Candida. Nu se absoarbe din intestin şi se administrează oral, numai pentru tratamentul suprainfecţiilor intestinale, adeseori sunt consecutive tratamentului cu antibiotice
Atb care inhiba sinteza proteica
• Majoritatea bacteriostatice• Selectivitate de actiune (ribosomi 70 S/
80S)– toxicitate – ribosomii 70S de la nivelul
organitelor
Antibiotice care inhiba initierea sintezei proteice
30S 1 32 GTP
1 2 3 GTPFactori de initiere
mRNA
3
12 GTP
30S Complex de initiere
f-met-tRNA
spectinomicina
Aminoglicozide
12
GDP + Pi 50S
70S Complex de
initiere
AP
Aminoglicozide (bactericide)streptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, neomicina (preparate topice)
• Se leaga la ARNr 16S – blocheaza formarea complexului de intiere 30S (30S-mRNA-tRNA) similar spectinomicina– determina cresterea afinitatii locusului A pentru t-RNA fara specificitate codon-anticodon.– Destabilizeaza membrana bacteriana (structura policationica, interactioneaza cu LPS)
• Spectru larg de actiune (nu anaerobi, nu bacterii intracelulare)• Spectinomicina (Neisseria gonorrhoeae- tulp. R la beta-lactamice)• Rezistenta - frecventa• Sinergisme- cu atb. beta-lactamice (pt anaerobi, enterococi).• Efecte secundare -ototoxicitate, nefrotoxicitate şi hipersensibilitate• Avantaje:• - activitatea bactericidă este dependentă de concentraţie;• - manifestă efect postantibiotic;• - au o farmacocinetică relativ predictibilă;• - manifestă efect sinergic cu antibioticele antiparietale• Tratamentul
– pacienţilor neutropenici febrili – infecţii grave produse de microorganisme Gram negative (enterobacterii, Ps. aeruginosa).– ITU –eficiente, antibioticele administrate intravenos sunt excretate exclusiv pe cale renală.
•
-
O
O
OH
H
H CH3
OHO
HOH2C
OH3CHN
HO
NHHO
HNHO
OH
C NH2HN
C
NH
H2N
H CHO
streptomicina
- aminoglicozid-acetil-transferaze (AAC)- aminoglicozid-adenilil-transferaze (ANT)- aminoglicozid-fosfotransferaze (APH).
Enzima Gene Substratul enzimatic
Comentarii
Acetilare AAC(3)-I aac(3)-Ia
aac(3)-IbGm
AAC(3)-II aac(3)-Iiaaac(3)-Iibaac(3)-Iic
Gm, Tob
AAC(3)-III aac(3)-IIIaaac(3)-IIIbaac(3)-IIIc
Gm, Tob, Km, Neo, Prm
Pseudomonas spp.Rar întâlnite la Enterobacteriaceae
AAC(3)-IV aac(3)-Iva Gm, Tob Salmonella spp.AAC(3)-VI aac(3)-Via Gm Nu conferă resistenţă la Tob şi Km .
Rar întâlnite la EnterobacteriaceaeAAC(6’)-I aac(6’)-Ia
aac(6’)-Ibaac(6’)-Icaac(6’)-Idaac(6’)-Ie aac(6’)-Ifaac(6’)-Igaac(6’)-Ihaac(6’)-Ii
Tob, Amk
AAC(6’)-II aac(6’)-Iiaaac(6’)-Iib
Gm, Tob Numai la P. aeruginosa
AAC(6’)-APH(2”) aac(6’)-aph(2”) Gm, Tob, Amk Enzimă bifuncţională la stafilococci şi enterococci
AAC(2’-I) aac(2’)-Ia Gm, Tob
Adenilare
ANT(2”)-I ant(2”)-Iaant(2”)-Ibant(2”)-Ic
Gm, Tob, Km Larg răspândite la bacteriile Gram-negative
ANT(3”)-I ant(3”)-Ia Sm, SpcmANT(4’)-I ant(4’)-Ia Tob, AmkANT(4’)-II ant(4’)-Iia Tob, AmkANT(6)-I ant(6)-Ia Sm Larg răspândite la bacteriile Gram-pozitiveFosforilare APH(2”)-I aph(2”)-Ia Gm, Tob, AmkAPH(3’)-I aph(3’)-Ia
aph(3’)-Ibaph(3’)-Ic
Km, Neo, Prm
APH(3’)-II aph(3’)-Iia Km, Neo, Prm, GmB
APH(3’)-III aph(3’)-IIIa Km, Neo, Prm, Amk, GmB
S. aureus E. faecalis
APH(3’)-IV aph(3’)-Iva Km, Neo, PrmAPH(3’)-V aph(3’)-Va
aph(3’)-Vbaph(3’)-Vc
Neo, Prm
APH(3’)-VI aph(3’)-Viaaph(3’)-Vib
Km, Neo, Prm, Amk, GmB
Acinetobacter spp.
APH(3’)-VII aph(3’)VIIa Km, Neo Campylobacter jejuniAPH(3”)-I aph(3”)-Ia
aph(3”)-IbSm Streptomyces griseus
APH(6)-I aph(6)-Iaaph(6)-Ibaph(6)-Icaph(6)-Id
Sm Streptomyces spp.
Oxazolidinone • clasă unică de agenţi antimicrobieni sintetici. • necesitatea tratării infecţiilor produse de stafilococii rezistenţi la meticilină, de pneumococii rezistenţi la
penicilină, de enterococii rezistenţi la vancomicină. • elimină riscul rezistenţei încrucişate cu agenţii antimicrobieni disponibili• iniţial utilizate în terapie ca inhibitori ai monoamin-oxidazei, pentru tratamentul depresiei• blochează prima treaptă a asamblării ribosomilor- efect bactericid• !!!! Concentraţiile subinhibitorii de linezolid diminuă producerea hemolizinei şi coagulazei la S. aureus şi
inhibă sinteza streptolizinei O şi DN-azei la streptococi• 2 compusi eperezolid şi linezolid, cu activitate in vitro şi toxicitate diminuată.• Linezolid activ faţă de N. gonorrhoeae, N. meningitidis, bacterii Gram pozitive anaerobe (grupul
Bacteroides fragilis, in vitro fata de M. tuberculosis şi Nocardia)
Atb care inhiba elongarea catenei polipeptidice
GTP
AP
Tu GTP Tu GDP
Ts
TsTu
+
GDPTs
Pi
P ATetracicline
AP
Macrolide
Acid Fusidic
Cloramfenicol
G GTPG GDP + Pi
G
GDP
AP
+GTP
Tetracicline (bacteriostatice) tetraciclina, minociclina, doxiciclina
• Se leaga la ARN r 30 S– Blocheaza legarea AA -ARNt la situsul Acceptor – Unele interacţionează cu membrana citoplasmatică (chelocardina,
tiotetraciclina, anhidrotetraciclina) (caracter lipofil, interactiune cu ionii bivalenti???)
• Spectru larg de actiune (inclusiv bacterii intracelulare) active faţă de protozoarele parazite: inhibă Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Plasmodium falciparumAdministrare PO, se absorb uşor din tubul digestiv şi se distribuie larg în ţesuturi şi fluide, cu excepţia lichidului cefalorahidian.
• Efecte secundare - nivel scazut de toxicitate (distrugerea microbiotei intestinale, pigmentarea si afectarea tesutului osos si a smaltului dentar), administrarea in sarcina (deformarea oaselor cutiei craniene a fatului)
H3C
O OH OCONH2
OH
N(CH2)
OHOH
OH
tetraciclina
Mecanisme de rezistenta
• frecventa (nu se utilizeaza in tratamentul primar al ITRI)
• - pompe de eflux, dependente de energie;
• - protecţia ribosomilor prin intermediul proteinelor solubile (Streptococcus, Neisseria, Haemophilus, Bacteroides, Mycoplasma, Ureaplasma, Streptococcus, Staphylococcus, Campylobacter coli, Campylobacter jejuni, Listeria monocytogenes, Enterococcus faecalis, Clostridium perfringens, Streptomyces rimosus
• - inactivarea enzimatică (degradarea ox)
Macrolide (bacteriostatice)eritromicina, claritromicina, azitromicina,
spiramicina• Inhiba translocatia• Spectru de ativitate – (bact. Gram pozitive, coci Gram negativi, ITR cu Chlamydia,
micoplasme, Haemophilus, Legionella). Absenţa efectului asupra bacililor Gram negativi -incapacitatea de a difuza prin membrana externă, datorită caracterului hidrofob al moleculei lor
• Claritromicina- H. pylori, unele specii de Mycobacterium (M. intracellulare, M. avium, dar nu M. tuberculosis), infecţii ale ţesuturilor moi
• inhibă sinteza citochinelor proinflamatorii (TNF-α, IL-6, IL-8, IL-12 şi IFN-)
• concentraţiile serice sCMI :• - modificarea expresiei unor factori de virulenţă: adezine, toxine, exoenzime,
motilitatea flagelară;• - inducerea unor modificări structurale detectabile la microscopul electronic;• - creşterea sensibilităţii la factorii serici litici (proteinele ce leagă Fe, proteinele de
fază acută, complementul, anticorpi naturali). • - macrolidele se concentrează în leucocite şi pot fi astfel transportate la situsul
infecţiei, unde sunt parţial eliberate.
ON
H3C
H3CO
CH3
HO
O
OH
OCH3
H3C
OCH3
OHCH3
O
CH3
O
CH2CH3O
H3C
CH3
H3COH
OH
CH3
eritromicina
• Rezistenta - frecventa• scăderea permeabilităţii peretelui celular;• - efluxul activ al atb;• - modificarea mutaţională a unei singure proteine a subunităţii 50S;• - modificarea ARNr 23S al subunităţii 50S prin metilare (S. aureus,
Str. pneumoniae, HP, E. coli). Metilazele sunt codificate de genele erm (erithromycin ribosome methylation);
• - inactivarea enzimatică a antibioticelor: enzimele care hidrolizează inelul lactonic al nucleului macrolid şi fosfotransferazele care inactivează macrolidele prin fosforilarea grupării 2’-OH a glucidului aminat
Macrolide noi- ketolide- telitromicina
•Afinitate fata de ribosomi de 10 ori mai mare decât eritromicina•Activa faţă de bacteriile aerobe Gram pozitive, patogenii respiratori atipici (Bordetella sp, Legionella sp., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae), Clostridium sp., Peptostreptococcus sp. şi Bacteroides sp. •Inactivă faţă de enterobacterii si Acinetobacter baumanii • Se acumulează în celulele PMN şi în macrofage, unde atinge concentraţii de 130 şi respectiv de 71 de ori mai mari decât în compartimentul extracelular. Din aceste celule, antibioticul este eliberat lent, ceea ce sugerează că ele acţionează ca vehicule de transport spre focarul infecţios. Telitromicina este metabolizată în ficat. Metabolitul major (un alcool) este de 4-16 ori mai puţin activ decât telitromicina şi este eliminat în proporţie de 80% pe cale digestivă. Excreţia telitromicinei este aproape completă din urină, după 24 de ore, iar în fecale, după 72 de ore.
Cloramfenicol, Lincomicina, Clindamicina (bacteriostatice)
• Se leaga la subunitatea 50S – Inhiba activitatea peptidil transferazei
• Spectru de activitate - Cf – larg, utilizare reduse, in infectii grave (tratamentul meningitei, febrei tifoide);Linco, Cli- ingust
• Resistenta - frecventa, enzime inactivatoare (CAT), permeabilitate redusa, pompe de eflux
• Efecte secundare- Cf- toxicitate medulara (supresia activitatii meduvei osoase)
Acidul fusidic (bacteriostatic)Inhiba factorul de elongare (EF-G) si eliberarea sa din complexul EF-G/GDPSpectru de activitate – Coci Gram-+
CHC
CH3
CH3
CH3
C
O CO CH3
HCH2
CH2
CH3
HO
CH3
HO
H
acid fusidic
O2N C C CH2OH
H
OH
NH
H
C
O
CHCl2
cloramfenicol
N
H7C3O
OHS
OHO
C
C
CH3
HNH
HHO
CO
CH3
CH3
H
lincomicina
Mupirocina (acidul pseudomonic A)
Mupirocina este cel mai eficient agent local utilizat pentru eradicarea stării de purtător nazal de S. aureus rezistent la meticilină (MRSA).
Mupirocina este analogul structural al izoleucinei şi se leagă competitiv de izoleucil-ARNt sintetază, blocând astfel sinteza proteinelor.
Rezistenţa la mupirocină- mutaţii in gena IRS(izoleucil ARNt-sintetază).
Antibiotice care interfera cu sinteza acizilor nucleici
•Spectru de activitate – Coci Gram-poz. si ITU •Ciprofloxacina- efect bactericid rapid de 90% in l9 minute – ITR, ITU, gonoree, diaree cu ETEC, Campylobacter jejuni, Shigella, M. tuberculosis. •Medicamentele antiacide (Maloox) si ionii bivalenti blochează absorbţia ciprofloxacinei•Se leaga la subunitatea A a ADN-girazei•Rezistenta frecventa pentru NAL, in crestere pentru CIP
– modificări ale enzimelor ţintă– alterări care limitează accesul medicamentelor la ţintă– activitatea pompelor de efux
Atb care inhiba sinteza ADNQuinolone (bactericide)
acid nalidixic, ciprofloxacin, ofloxacin, norfloxacin, levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin
Quinolone (4-quinolone) primele substanţe antimicrobiene obţinute pe cale sintetică, nucleul quinolinic
Acid nalidixic Norfloxacin Ciprofloxacin
Ofloxacin Pefloxacin Enoxacin
Amifloxacin Flerofloxacin Lomefloxacin
Temafloxacin Tosufloxacin PD 127, 391
Atb care inhiba sinteza ARNmRifampina, Rifamicina,
Rifampicina, Rifabutin (bactericide)•Se leaga la ARN polimeraza dependenta de ADN si inhiba sinteza mRNA.•Spectru larg de actiune (NB- tratamentul TBC)•Rezistenta- frecventa, se recomanda terapia combinata
N NNHC CH3
rifampicina
• Novobiocina -inhibă ARN-polimeraza dependentă de ADN si actioneaza si asupra subunităţii B a ADN-girazei (topoizomeraza II) care produce şi menţine starea supraspiralizată a ADN.
• Griseofulvina -inhibă replicarea ADN, consecutiv interferenţei cu polimerizarea nucleotidelor purinice.
– tratamentul infecţiilor fungice superficiale. – inhibă creşterea fungilor micelieni, dar nu este activă faţă de bacterii sau levuri. Nu influenţează creşterea fungilor
cu pereţi celulozici, dar inhibă creşterea fungilor care conţin chitină. – Griseofulvina influenţează celulele fungice prin contact direct: creşterea hifelor aeriene nu este modificată.
Concentraţiile mici produc răsucirea hifelor, ramificarea extensivă, micşorarea distanţei dintre pereţii transversali, creşterea diametrului. La concentraţii mari de antibiotic, modificările de creştere se amplifică şi hifele se rup.
• Actinomicina D (Dactinomicina) - inhibă replicarea şi transcrierea. Gruparea aromatică se intercalează în dublul helix al ADN, la perechile GC, iar peptidul ciclic rămâne la suprafaţă.
O O
CH3OH3C
NH2COO OH
O
CH3
OH
HN
O
CO
OH
CH2
CHC
CH3
CH3
CH3
novobiocina
Inhibitori ai sintezei metabolitilor esentiali =Antimetaboliti
Inhibitori ai sintezei acidului folic acid p-aminobenzoic + Pteridina
Acid dihidropteroic
Acid Dihidrofolic
Acid tetrahidrofolic
Pteridin sintetaza
Dihidrofolat sintetaza
Dihidrofolat reductaza
TimidinaPurine
Metionine
Trimetoprim
Sulfonamide
Trimetoprim-sulfametoxazol=cotrimoxazol
Clasa de agenţi chimioterapeutici
Ţinta specifică Structura chimică
Sulfonamide Inhibarea dihidropteroid sintetazei (DHPS)
Diaminopirimidina (Trimetoprim)
Inhibarea dihidrofolat reductazei
Nitroimidazoli Interferă cu biosinteza timinei (produc ruperi ale moleculei de ADN)
Bacterii anaerobe, microaerofile, Helicobacter pylori, Gardnerella
vaginalis
Nitrofurani(Nitrofurantoil)
Interferă cu biosinteza timinei (produc ruperi ale moleculei de ADN).
H2N SO2NH2
sulfonamide
N
N
CH2H2N
NH2 OCH3
OCH3
OCH3trimetoprim N
NO2N CH3
CH2 CH2OHmetronidazol
CH2C
NH
C
O2NO
CH N N
O
O
nitrofurantoil
Acid Folic
Sulfonamide, Sulfone (bacteriostatice)• Analogi ai APAB- inhiba sinteza acidului DHP • Spectru larg- Gram-, Gram +; tratamentul infectiilor cu Nocardia si
ITU• Rezistenta- frecventa, se recomanda terapia combinata cu
trimetropim
Trimetoprim, Metotrexat, Pirimetamina (bacteriostatica)
•Analogi ai APAB- inhiba sinteza acidului THP•Spectru larg- Gram-, Gram +; tratamentul infectiilor cu Nocardia si ITU•Rezistenta- frecventa, se recomanda terapia combinata cu sulfamide Rezistenta la TMP/sulfonamide= cromosomala /plasmidiala
sinteaza unei DHFR mai puţin sensibilă la trimetoprim supraproducţia DHFR mutaţii ale genei structurale a DHFR
Antibiotice tuberculostatice
Acidul para-aminosalicilic (PAS) (bacteriostatic)
• Mod de actiune- inhibarea sintezei DHP• Specific pt. Mycobacterium tuberculosis
Dapsone (bacteriostatic)• Mod de actiune- inhibarea sintezei DHP• Specific pentru Mycobacterium leprae
Structura moleculară a Dapsone Structura moleculară a APAS (acid paraaminosalicilic)
Izoniazida (INH) (bacteriostatic)
• Inhiba sinteza acizilor micolici.• Tratamentul TBC• Rezistenta- mutatii in gena pentru sinteza catalazei
Structura moleculară a izoniazidei Structura moleculară a piridoxinei (vitamina B6)
Etambutol (bacteriostatic) • Mecanisme de actiune• inhibă arabinozil-transferaza, enzimă implicată în biosinteza arabinogalactanului şi
lipoarabinomananului.• inhiba metabolismul ARN şi sinteza fosfolipidelor, transferul acizilor micolici la
arabinogalactanul legat de peretele celular mureinic, sinteza spermidinei şi treapta timpurie de conversie a glucozei în monozaharidele utilizate pentru sinteza polizaharidelor parietale (arabinogalactan, arabinomanan) şi a peptidoglicanului.
• Rezistenta- mecanism necunoscut
Pirazinamida (bacteriostatic) • Pirazinamida - derivat sintetic al nicotinamidei.• Mecanism de acţiune- necunoscut• Rezistenta-partial explicata prin pierderea enzimei pirazinamidaza ce metabolizează
pirazinamida la acidul pirazinoic, intermediarul activ antibacterian.
Etionamida• derivat al acidului izonicotinic• inhibiţia sintezei acizilor micolici (celulele de M. tuberculosis îşi pierd
acidorezistenţa in vitro)• activă faţă de M. tuberculosis şi alte micobacterii.
Testarea sensibilitatii la antibiotice a microroganismelor de interes
medical
ANTIBIOGRAMA
Citirea şi interpretarea diametrelor zonelor de
inhibitie
- rigla precisa - citire- perpendicular pe axa optică;- trebuie verificat daca interpretările (S, I, R) corespund diametrelor masurate;- trebuie evitate erorile prin confuzia diferitelor tabele de citire
Mediu de culturăpH--7,2 - 7,4- aminozide, macrolide, fenicoli.UmiditateaConcentraţia în timidină sau timină>- reducerea sensib. la sulfamide şi trimetoprim, Enterococcus faecalis ATCC 29212, diam. >/= 20 mm.Concentraţia în cationi divalenţi:->( de Ca2+ şi Mg2+) -reducerea diametrelor aminozide (testate pentru P. aeruginosa)-< zone de inhibiţie prea mari- ionii de Zn influenţează activitatea carbapenemelor
Inocul etalonul 0,5 Mc Farland : 0,5ml Mg Cl2 sol 1% (10 g/l) + 95,5 ml H2SO4 1% (10 ml/ l); ~(D.O.) 0,08 - 0,1 la 625 nm
Tulpini de referinţăEscherichia coli ATCC 25922, Escherichia coli
ATCC 35219, Staphylococcus aureus ATCC 25923, Staphylococcus aureus ATCC 43300, Staphylococcus aureus ATCC 25923, Enterococcus faecalis ATCC
29212, Haemophilus influenzae ATCC 49247, Haemophilus influenzae ATCC 49766, Neisseria
gonorrhoae ATTC 49226, Neisseria gonorrhoae ATTC 49226, Streptococcus pneumoniae ATCC
49619.
CONTROLUL CALITATIINCCLS/CLSI
Discurile de antibiotice- Termen de valabilitate - încarcătura coresp.-pastrare la -20 oC; -aplicatorul încărcat cu antibiotice trebuie păstrat la + 4 oC;- discurile umede sau în contact direct cu gheaţa, sau care au fost conservate la temperatura ambiantă nu trebuie utilizate;- cartuşele trebuie scoase din frigider sau congelator cu 1-2 h înainte de utilizare
Mecanismele moleculare ale rezistenţei microoganismelor la
antibiotice
Antibiotic Mecanismul de acţiune MicrorrganismePenicilina, ampicilina, carbenicilina, etc.
Hidroliza mediată de ß-lactamază Stafilococi, enterococi (rareori), Enterobacteriacee, pseudomonade, Bacteroides sp.
Oxacilina, meticilina, etc. Hidroliză prin ß-lactamaze Enterobacterii, pseudomonadeCefalosporine ß-lactamază Stafilococi, enterobacterii,
pseudomonade, BacteroidesTetracicline Blocarea permeabilităţii Stafilococi, enterococi,
streptococi, enterobacterii, pseudomonade, Bacteroides
Aminoglicozide : Streptomicina NeomicinaKanamicina
Acetilare FosforilareAdenilare
Stafilococi, enterococi, enterobacterii, pseudomonade
TobramicinaAmikacin Macrolide- Lincinoide :EritromicinaClindamicina
Alterarea ARN 23S Stafilococi, enterococi, streptococi, Bacteroides
Trimetoprim Alterarea DFHR (Dihidrofolat reductaza)
Stafilococi, enterobacteriacee
Sulfonamide Alterarea Tetrahidropteroic-sintetaza
Stafilococi, enterococi, streptococi, enterobacterii, pseudomonade,
Fosfomicina ? Stafilococi, enterobacterii, Vancomicina Sinteza unei poteine noi Enterococi
Mecanismele moleculare ale rezistenţei mediată de gene plasmidiale sau cromosomale, la diferite antibiotice (după Brock, 2003)
CLSI 2009
• Grup A- panel de rutina• Grup B- raportare selectiva (izolatul este R la antibioticele de clasa A, pacientul
este alergic, nu tolereaza atb de cls A, CGIII la BGN izolati din LCR, SXT pentru izolatele urinare, infectii polimicrobiene, infectii generalizate etc
• Grup C – atb suplimentare/alternative (R la atb primare – spitale cu rate crescute de R, alergii, intoleranta, izolate speciale- Cloramfenicol - Salmonella extraint.)
• Grup O – atb care nu se testeaza in rutina, dar care sunt eficiente in infectiile cu diferiti agenti patogeni
• Grup U – nitrofurantoin, qinolone- prelevate ITU• Inv – Atb care nu sunt aprobate FDA
Categorii clinice• S, I (concentratii active in diferite organe, doze >> CMI), R, NS
QA/QC
• Pattern de sensibilitate corespunzator speciei
• S la CGIII >CGII si CGI• Izolate S la atb pentru care nu s-a evidentiat
mec de R (Streptococcus si Vanco)
Atb active in vitro- inactive in vivo
• Klebsiella, E. coli, P. mirabilis -ESBL+– Aztreonam, Pen, Cefalosp
• Salmonella /Shigella– cefamicine, CG I, CGII, aminoglicozide– Pentru izolatele intestinale numai Amp, SXT, fluoroquinolone se testeaza
de rutina, pentru cele extraintestinale – C, • MR S. aureus
– toate betalactamicele• Yersinia
– Beta-lactamice• Enterococcus
– aminoglicozide, cefalosporine, clinadamicina, SXT• Nu se testeaza izolate din LCR pentru: CG I, CGII (excep. CFM i.v.),
atb p.o., clinda, macrolide, tetracicline, quinolone
FENOTIPURI DE REZISTENTA LA BACILII GRAM-NEGATIVI
FERMENTATIVI
Rezistenta naturala la beta-lactami:mecanism enzimatic (producere de beta-lactamaze)non enzimatic (impermeabilitate, afinitate redusa pentru PLP)
BGN natural rezistenti la:peniciline de spectru ingust (G, V)- impermeabilitatepeniciline M- oxacilina- slaba afinitate +impermeabilitate5 fenotipuri de rezistenta naturala:
* sinergism** absenta sinergismului cu inhibitor de beta-lactamaza
• Fenotip Grup 1= Sensibilitate Diminuata La Cefalosporine De Gen. I (Producerea De Cefalosporinaza Tip Ampc)
• Fenotip Grup II- Penicilinaza Cromosomala De Nivel Scazut, Sensibila La Acidul Clavulanic
• Grup 3- CEFALOSPORINAZA INDUCTIBILA CROMOSOMALA AMP C, De Clasa A (Sensib. La Inhib. ) Sau Clasa C (Rezist. La Inhib.), Inductibila De FOX, AMC, Sau IMP, Sensibilitate Diminuata La IMP
• GRUP IV, V- PENICILINAZA DE NIVEL SCAZUT, Sensibilitate Diminuata La Cefalosporinele Din Clasa I Si II, BETALACTAMAZA DE SPECTRU LARG SENSIBILA LA INHIBITORI, Sinergisme Putin Vizibile
Bacili Gram-negativi non-fermentativiCefalosporinaza slab inductibila
Rezistenta de nivel scazut la aztreonam si latamoxef
a, sinergism; b, sensibilitate buna ( >35mm); c, sensibilitate la sulbactam AMX; AMC; FOX, TIC;
FENOTIPURI DE REZISTENTA DOBANDITA LA BACILII GRAM-
NEGATIVI DE IMPORTANTA MEDICALA
• HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA CLASA A
• HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA CLASA CSENSIBILA LA CLOXACILINA (INCORPORARE IN MEDIU- 200-300 MG)
• CEFALOSPORINAZA CROMOSOMALA HIPERPRODUSA +DEFECT DE IMPERMEABILITATE (PIERDEREA PORINELOR) –R CGIII, FARA SINERGISM, R IMP
• CEFALOSPORINAZE MUTANTE (BLSE CASE) MODIFICAREA AFINITATII PENTRU TINTA =R CGIV
• PENICILINAZE TRANSFERABILE (TRA+) -TEM, SHV , PSE (CLASA A)- R TIC,S TCC, OXACILINAZE (CLASA D)
• HIPERPRODUCERE CEFALOSPORINAZE (AMPC) + PENICILINAZE TEM-SINERGISM, S CGIV
• CEFALOSPORINAZE TRANSFERABILE - REZISTENTA DOBINDITA LA CEFALOSPORINE GEN. III, FARA SINERGISME- K. PNEUMONIAE, K. OXYTOCA, SALMONELLA SPP. PROTEUS MIRABILIS, SENSIB. CONSERVATA LA CEFALOSPORINE GEN. IV SI IMIPENEMSPECTRUL DE REZISTENTA- SIMILAR CU CASE (CEFALOSPORINAZA CROMOZOMALA HIPERPRODUSA), INSA SPRE DEOSEBIRE DE ACEASTA, ESTE DOAR IN MOD EXCEPTIONAL INDUCTIBILA
7. BLSE (afinitate > tinta- extindere spectru)PENICILINAZE MUTANTE (CLASA A)-
K. pneumoniae, E. coli, P. Mirabilis, Salmonella spp. – teste de sinergism
ALTE BLSE TRANSFERABILE (K. pneumoniae, E. coli, P. mirabilis, Salmonella spp., Pseudomonas aeuginosa , Acinetobacter baumannii : céfotaximaza (CTX-M), ceftazidimaza, BES-1, GES-1, SFO-1, PER-1
(clasa A) sau Oxa -11 (clasa D).
Caz, ceftazidima; TIM, Timentin; CRO, ceftriaxona
Veb-1 A. boumannii
BLSE-BL de spectru larg/extinsDEFINITII
• Philippon et al. (1989)- BL codificate plasmidial, de tip TEM sau SHV care confera rezistenta la cefalosporine de gen. a III-a
• Medeiros (1991)- BL codificate plamidial care confera rezistenta la oxi-imino –beta-lactami (ceftazidim, cefotaxim, aztreonam) (tip TEM, SHV, CTX-M- clasa A, AmpC –clasa C, Imp-1- clasa B, Oxa-10- clasa D)
• 2007- BL plasmidiale sau transmise prin transpozoni sau integroni care confera rezistenta la numeroase beta-lactamice, inclusiv CGIII in general clasa A, detectate prin sinergisme intre CGIII si clavulanat.
• Exceptii: BL codificate cormozomal, slab exprimate, specifice• Emergenta de noi beta-lactamaze
Standardul francez screening=sinergism intre C3G si ATM si clavulanat pe placa
Probleme!!!!!!!!!! Zona de sinergism= aspecte diferite in functie de
specificitatea de substrat a enzimei
Philippon, 2005
Probleme!!!!!!!!!!• Detectia sinergismelor mult mai dificila la Pseudomonas sp. si A.
bowmanii (asociere cu alte mecanisme de rezistenta- eflux, cefalosporine hiperproduse)
VEB-1 - P. aeruginosa Acinetobacter boumannii
Confirmare =sinergism cu clavulanat
• diminuarea valorii CMI cu 3 dilutii (microdilutii/E-Test ESBL)
• cresterea diametrului de inhibitie cu 5 mm, in cazul utilizarii discurilor duble
Dificultati
• inocul (K. oxytoca)• impermeabilitate (K. oxytoca)• sinteza BLSE atipice- tip CMT• emergenta ESBL rezistente la inhibitori sau
suprapunerea unei cefalosporinaze cromosomale, inductibile, rezistente la inhibitori
Solutii
• Repetarea testelor de sinergism cu apropierea discurilor
(fenotip CMT)
• Utilizarea discurilor de C3G cu un inhibitor enzimatic de BLSE
• Utilizarea discurilor de cefalosporine rezistente la actiunea BLSE (cefpiroma, cefepima)
9. CARBAPENEMAZE DOBINDITE DE CLASA BIMP-1 -Pseudomonas aeruginosa. V (Verona) IM 1, 2 - P. aeruginosa.- rezistenta la peniciline (TIC, PIP), cefalosporine (CAZ, FEP), IMP, S ATM
VIM-2 (P. aeruginosa) K. pneumoniae VIM-1, SHV-5!!!!!
Detectia carbapenemazelor
20 µl solutie de EDTA adaugata pe discul de cefalosporina
DETECTIA
Enterobacteriile pot produce carbapenemaze care pot fi asociate cu producerea de ESBL!!!!
Rezistenta BGN la aminoglicozideFenotip salbatic- sensibile la toate aminoglicozideleFenotipurile de rezistenţă dobândită ale enterobacteriilor la aminozide
Fenotip Enzime Gm(G) To(T) Nt Ak(A) Is(I) Specii implicate
G AAC(3)-I R S S S S E.coli, P.mirabilis, K.pneumoniae, E. cloacae
A APH(3)-VI S S S R R E. cloacae
GT AAC(3)-VI R R S S S E.coli
TA ANT(4’)-II S R S R R TOATE
GTNt AAC(2’)-IAAC(3)-IV
RR
RR
RR
SS
SS
P.stuartiiE.coli
KTG ANT(2’’)-I R R S S TOATE
KTANt AAC(6’)-I S R R R S S.marcescensE.coli, E.cloacaeK. pneumoniaeE. aerogenes
KTGNt AAC(3)-II R R R S S TOATE
KTGANt ImpermeabilitateAsociaţie de enzime
RR
RR
RR
RR
RR
TOATETOATE
Principalele fenotipuri de rezistenţă dobindita la aminozide la P. aeruginosa
Fenotip Enzima G T Nt A I
G AAC(3)-I R S S S S
GNt AAC(3) R S R S S
G T ANT(2”)-I R R S S S
GNtT AAC(6)-IIAAC(3)-II,IV,V
R R R S S
TntA AAC(6 )-I S R R R ?
GTNtA AAC(6)+ANT(2”)-I R R R R ?
Eflux(30-40%) R S R R R
Fenotipul 1: GM –R-3-aminoacil-acetiltrensferazei AAC; Fenotipul 2: GM-R, NET-R 2-nucleotidiltransferază ANT;Fenotipul 3: TOB-R, NET-R, AMK-R - 6-aminoacilacetiltransferază AAC.
Rezistenta BGN la quinoloneEnterobacteriiFenotipul 1: tulpini sensibile la toate quinolonele;Fenotipul 2: tulpini rezistente la acid nalidixic, dar sensibile la
fluorquinolone;Fenotipul 3: tulpini cu sensibilitate diminuată la pefloxacină şi la
ofloxacină, dar sensibile la ciprofloxacină.Fenotipul 4: tulpini rezistente la toate quinolonele
Principalele fenotipuri de rezistenţă ale P. aeruginosa la quinolone
Fenotip Nofloxacin Pefloxacin OfloxacinLevofloxacin
Ciprofloxacin
I (salbatic) S S S S
II I I I S
III R R R S
IV R R R R
Eflux R S S R
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus (MRSA) (MRSA)
In 2005 ~ 94,360 cazuri de infectii invazive cu MRSA, ~18,650 In 2005 ~ 94,360 cazuri de infectii invazive cu MRSA, ~18,650 mortalitate (2007) mortalitate (2007)
• mecAmecA• mecmecA = PBP2a = Oxa RA = PBP2a = Oxa R• Expresie heterogena – tulpini Expresie heterogena – tulpini mecAmecA S/R S/R• Expresie omogena - tulpini Expresie omogena - tulpini mecAmecA –R –R
Expresie Expresie heterogenaheterogena – tulpini – tulpini
mecAmecA S/R S/R
•Expresie Expresie omogena - omogena - tulpini tulpini
mecAmecA -R -R
• Coci Gram-pozitivi de importanta medicala
S. aureusS. aureusMRSAMRSA
Detectia Oxa RDetectia Oxa R Disc difuzie cu cefoxitin (30 mcg)Disc difuzie cu cefoxitin (30 mcg) S. aureusS. aureus – sensibilitate comparabila cu discul Oxa – sensibilitate comparabila cu discul Oxa SCN – sensibilitate mai ridicata (mec A se exprima mai puternic in prez FOX)SCN – sensibilitate mai ridicata (mec A se exprima mai puternic in prez FOX)Citire cu lumina reflectataCitire cu lumina reflectata
R S• S. aureus ≤19* ≥20**• S. lugdunensis• SCN ≤24* ≥25**
*Oxa R (toate beta-lactamicele R); ** Oxa S (se raporteaza rezultatul pentru alte beta-lactamice)*Oxa R (toate beta-lactamicele R); ** Oxa S (se raporteaza rezultatul pentru alte beta-lactamice)Rezistenta la penicilina – producerea de penicilinaze- testul la nitrocefinRezistenta la penicilina – producerea de penicilinaze- testul la nitrocefin
Pen- R, FOX-S – R la toatePen- R, FOX-S – R la toate penicilinele labile la penicilinaze, penicilinele labile la penicilinaze, S S la penicilinele stabile la penicilinaze la penicilinele stabile la penicilinaze (oxacilină, meticilină, dicloxacilină, nafcilin), la cefeme şi carbapenemi, precum şi la combinaţiile (oxacilină, meticilină, dicloxacilină, nafcilin), la cefeme şi carbapenemi, precum şi la combinaţiile dintre un beta-lactam şi un inhibitor de beta-lactamazădintre un beta-lactam şi un inhibitor de beta-lactamază
MRSAMRSAContagiozitateContagiozitateTratament:Tratament:- VancomicinaVancomicina- Linezolid Linezolid - Daptomicina Daptomicina
- Trimetoprim/sulfametoxazol, gentamicina sau rifampicina = nu sunt agenti de Trimetoprim/sulfametoxazol, gentamicina sau rifampicina = nu sunt agenti de prima alegere. prima alegere.
- Emergenta R la RIF = Foarte rapida = Nu se utilizeaza ca agent terapeutic unicEmergenta R la RIF = Foarte rapida = Nu se utilizeaza ca agent terapeutic unic
• VSSA (0.5 - 2 μg/mL) • VISA (4-8 μg/mL) • VRSA ( ≥16 μg/mL) (achizitia genei vanA de catre S. aureus de la Enterococcus)
(se detecteaza prin microdilutie in agar, mediu lichid, E-test)
- MIC >4 ug/mL = se trimite la laboratorul de referinta!!!!MIC >4 ug/mL = se trimite la laboratorul de referinta!!!!
Rezistenta la macrolide la Rezistenta la macrolide la S. aureusS. aureusRezistenta inductibila la clindamicina
(erm +) Raportare clinda-R
Absenta antagonismului(msrA+)
Raportare clinda-S
“D”++ --
15 - 26 mm15 - 26 mm
E 15
CC 2Cli-2mcg/Ery-15mcg
Se raporteaza:Se raporteaza:clindamycinclindamycin R R erythromycinerythromycin R R
oxacillin oxacillin R R penicillinpenicillin R R vancomycinvancomycin SS
Enterococii• tractul intestinal uman si animal•tractul genital feminin•mediul extern
Vancomicina = antibiotic frecvent utilizat in tratamentul infectiilor cu antibiotic
• vancomycin-resistant enterococci (VRE)•mediul spitalicesc
EnterococcusEnterococcus spp. spp.
Diferentierea la nivel de specieDiferentierea la nivel de specieCaractere de diferentiere•Mobilitate•Teste de pigmentogeneza.
E. faecium si E. faecalis = imobileE. gallinarum si E. casseliflavus/E. flavescens = in general mobileE. casseliflavus/E. flavescens =pigment galben distinct
Importanta pentru diferentierea rezistentei intrinseci (vanC) (netransferabila, infectii usoare, izolate) sau dobindite (vanA sau vanB) (transferabila).
Enterococcus gallinarum si E. casseliflavus/E. flavescens rezistenta intrinseca, de nivel scazut, la vancomicina. E. faecium si E. faecalis, E. raffinosus, E. avium, E. durans =rezistenta dobindita (vanA, vanB, vanC, vanD, si vanE).
Fenotipuri de rezistenta la vancomicinaFenotipuri de rezistenta la vancomicina
E. faecium = rezistenta de nivel inalt la vancomicina= vanA•CMI Van (>128 µg/ml) •CMI Tec (>16 µg/ml)
E. faecium = rezistenta de nivel scazut la vancomicina= vanB
•CMI Van (16 - 64 µg/ml) •Tec S (CMI <1 µg/ml).
E. faecium = rezistenta de nivel mediu la vancomicina= vanD
•CMI Van (64 - 128 µg/ml) •CMI Tec (4-8 µg/ml)
E. gallinarum , E. casseliflavus/E. flavescens =van C•CMI Van (2 - 16 µg/ml).
ScreeningScreening VRE la purtatori VRE la purtatoriEnterococii S la Pen= sunt sensibili la AMP, AMX, AMS, AMC, PIP, PTZ Enterococii S la Pen= sunt sensibili la AMP, AMX, AMS, AMC, PIP, PTZ Enterococii sensibili la AMP nu pot fi declarati Pen S.Enterococii sensibili la AMP nu pot fi declarati Pen S.
Producerea de beta-lactamaza decelata prin testul hidrolizei nitrocefinului.Producerea de beta-lactamaza decelata prin testul hidrolizei nitrocefinului.Control de calitateControl de calitate
- BL - - BL - S.aureus S.aureus 25923 25923 BL-+ BL-+ Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae 3505635056
R Pen= R la peniciline , amino-, carboxi-, ureidopenicilineR Pen= R la peniciline , amino-, carboxi-, ureidopenicilineCefalosporinele, aminoglicozidele, clindamicina, SXT= nu sunt active Cefalosporinele, aminoglicozidele, clindamicina, SXT= nu sunt active in vivoin vivo
Detectarea sinergismelor intre Amp, Pen, Vanco si aminoglicozide (conc. inalta)Detectarea sinergismelor intre Amp, Pen, Vanco si aminoglicozide (conc. inalta)
-comensal in naso-faringe -transmitere interumana -infectii ORL, pneumonie, meningite, bacteriemii, septicemii, endocardite -rezistenta la antibiotice (40% din tulpinile izolate din infectii invazive- EARSS) (monorezistente/multirezistente~3:1)
Streptococcus pneumoniae=pneumococStreptococcus pneumoniae=pneumococ
Colonii de tip S Colonii de tip M Colonii cu centrul invaginat= autoliza
Testul pozitivitatii la bila Sensibilitatea la(+10% deoxicolat Na). Optochin
Antibiograma
Aspectul Gram (diplococi capsulati)
Metoda difuzimetricaMetoda difuzimetrica
Oxa >20 mm (MIC <O.O6 ug/mL)= S la Pen, AMC, AMP-Sulbactam, cefaclor, cefepim, Oxa >20 mm (MIC <O.O6 ug/mL)= S la Pen, AMC, AMP-Sulbactam, cefaclor, cefepim, cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxime, imipenem, ertapenem, loracarbef, meropenem cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxime, imipenem, ertapenem, loracarbef, meropenem (Aceste (Aceste antibiotice nu se testeaza!!!!)antibiotice nu se testeaza!!!!)
Oxa < 19 mm (se testeaza Pen si CRO/CTX/MEM)Oxa < 19 mm (se testeaza Pen si CRO/CTX/MEM)Nu se raporteaza Pen-R sau Pen-I doar pe baza diametrului la oxa!!!!!!!!! Nu se raporteaza Pen-R sau Pen-I doar pe baza diametrului la oxa!!!!!!!!! Tulpinile Pen si CGIII R se trimit la laboratorul de referintaTulpinile Pen si CGIII R se trimit la laboratorul de referinta
Pentru tulpinile izolate din LCR se testeaza CMI– Pen si CRO/CTX/MEM)Pentru tulpinile izolate din LCR se testeaza CMI– Pen si CRO/CTX/MEM)
Rezistenta la Vanco, Linezolid nu a fost raportata Rezistenta la Vanco, Linezolid nu a fost raportata Se repeta identificareaSe repeta identificareaSe testeaza CMI (Se testeaza CMI ( 1.0 =S) 1.0 =S)Se pastreaza izolatulSe pastreaza izolatul
Nu se mai extrapoleaza rezultatele pentru fluorochinolone (se testeaza gatifloxacin, levofloxacin, Nu se mai extrapoleaza rezultatele pentru fluorochinolone (se testeaza gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)- Detectia tulpinilor R se realizeaza la nivel de laboratormoxifloxacin)- Detectia tulpinilor R se realizeaza la nivel de laborator
Tetracicline, eritromicina, clorampenicol, biseptol, penicilina (disc de Oxa), cefalosporina
Streptococcus sp.
Aglutinare
Testul PYR- pirolidonil aril amidaza- separa enterococii (PYR +) de streptoccocii de grup D (PYR-)
Absenta cresterii la 6%NaCl
Hidrolizeaza esculina
ANTIBIOGRAMAANTIBIOGRAMAPen-S= S la Amp, Amx, Amc, ampi-Sulbactam, cefaclor, cefazolin, Pen-S= S la Amp, Amx, Amc, ampi-Sulbactam, cefaclor, cefazolin,
cefepim, cetotaxim, ceftriaxon, cefuroxim, cefalotin, imipenem, cefepim, cetotaxim, ceftriaxon, cefuroxim, cefalotin, imipenem, loracarbef, meronemloracarbef, meronem
Rezistenta inductibila si constitutiva la macrolide (testul dublei Rezistenta inductibila si constitutiva la macrolide (testul dublei difuzii Cli-Ery)difuzii Cli-Ery)
Streptococcus Streptococcus de grup B- prelevate anovaginale, test prenatal (sunt de grup B- prelevate anovaginale, test prenatal (sunt sensibili la Amp, Pen, Cefazolin, poate prezenta sensibili la Amp, Pen, Cefazolin, poate prezenta R la Cli si Ery-R la Cli si Ery-se vor testa in vederea realizarii tratamentuluise vor testa in vederea realizarii tratamentului).).
Haemophylus influenzae - satelitism
Haemophylus influenzae
IZOLAREA SI IDENTIFICAREA BACTERIILOR ANAEROBE
Prelevate cu risc hemocultura– lichid de punctie (pleurala, pericardica, articulara)– abces pulmonar: in masura in care prelevatul a fost realizat corect, fara contaminare buco-dentara– osteite– peritonite– abcese craniene– abcese abdominale si ginecologice
Semne evocatoare– miros urat al probei– prezenta de gaz in leziune– supuratie (abces submaxilar sau cervical, pleurezii purulente, peritonite, abcese ale sferei genitale)
microbiota abundenta si polimorfa, asocieri de bacili si coci G- si G+
1. Infectii cu Clostridium secretoare de toxine. a. toxi-infectii: C tetani, C perfringens, C difficile). b. intoxicatii (Clostridum botulinum)
2.Infectii mixte: se dezvolta in vecinatatea mucoaselor. Strict anaerobii sunt asociati cu alte bacterii, putand da complicatii, infectii la distanta.
Microbiota vaginalaLactobacillus +++Prevotella bivia Prevotella pigmenteesPrevotella disiensPeptostrptococcus ssp.
Microbiota bucala
Prevotella pigmentesPorphyromonas sspPrevotella grup oralFusobacterium nucleatumPeptostrptococcus ssp.Eubacterium sppActinomyces spp.
PielePropionibacterium acnes +++Peptostrptococcus ssp.
Microbiota intestinalaBacterioides grup fragilis +++Bilophila wadworthiaPeptostrptococcus ssp.Clostridium sppBifidobacterium sppEubacterium spp
Anaerobi din microbiota normala
Supuratii abdominale
Puroi ginecologic
Pneumonie ab ingestis
Abcese pulmonarePleurezii purulrnte
Cap si gat
Tesuturi moi
Bacterioides fragilis +++ (+) / + (+) +
Bacterioides grup fragilis
++ (+) (+) + (+) +
Prevotella bivia / +++ / 0 0
Prevotella oralis / + +++ +++ ++ +
Porphyromonas spp / + (+) (+) + ++
Fusobacterium nucleatum
/ + ++ +++ ++ /
Fusobacterium necrophorum
/ / / / ++ /
Peptostreptococcus spp + ++ ++ ++ ++ ++
Actinomyces spp / ++ + ++ ++ (+)
Clostridium perfringens ++ / + / 0 +
Diagnosticul de laboratorMedii de cultura
pentru bacili G- : mediu Schaedler cu sange si cu vancomicina (7,5 mg/l) si neomicina (75mg/l) (Bacterioides grup fragilis, Prevotella, Fusobacterium.
pentru bacteriile G+ si Porphyromonas.- geloza Columbia cu sange si feniletilalcool (4,2g/100ml)pentru Clostridium: TSN, geloza cu galbenus de ou si neomicina, Columbia cu sange, cicloserina, si cefoxitina pentru C difficile. bulion anaerob repicat dupa 48-72 de ore pe geloza selectiva.
Incubare in conditii de anaerobioza
Identificarea prezumtiva-determinarea genului bacterian al majoritatii anaerobilor (suficient!!!!).
- studiul mobilitatii intre lama si lamela in contrast de faza- coloratia Gram- testul oxidazei si catalazei- cresterea in prezenta de antibiotice (kanamicina, colistin, vancomicina) si inhibitori (bila, verde briliant)- Gentamicina DD (10 ~g) si Metronidazol DD (5 ~g) diferentierea anaerobilor stricti ( S Metro) de facultativ anaerobi sau microaerofili (S Genta)- studiul fermentatiei zaharurilor: producere de indol, gelatinaza, cu ajutorul minigaleriilor-studiul caracteristicilor enzimatice cu ajutorul galeriilor de identificare rapidaBacteriile cel mai frecvent izolate prin aceste metode simple sunt: Bacterioides fragilis, Bacterioides ureolyticus, Prevotella melanimogenica, Prevotella bivia, Fusobacterium nucleatum, F. necrophorum, Porphyromonas gingivalis, Bilophila wadsworthia, Clostridium perfringens, C difficile, Propionibacterium acnes, Actinomyces meyeei.
Identificare definitivacromatografie in faza gazoasa, biologie moleculara
• Fusobacterium nucleatum, Actinomyces, Clostridium perfringens – morfologie caracteristica.
• Pleomorfism– Clostridium -Gram-negativ , cu morfologie similara cu
Eubacterium /Propionibacterium. – Bacteroides sp. Cu vacuole – confundati cu forme sporulate vacuoles – Formele cocobacilare de Eubacterium se aseamana cu cocii anaerobi
• Veillonella – poate aparea Gram poz • B. melaninogenicus, B. corrodens si
E. lentum – morfologie de coci
Testul cu KOH (3%) – string test = pt diferentiere Gram +/Gram -
Testul β-LACTAMAZEI• Diferentierea Bacteroides fragilis (confera R la
cefalosporine, iar la B.melaninogenicus la peniciline (testul nitrocefinei)
Testul CAMPIdentificarea prezumptiva a C. perfringens in prezenta de S. agalactiae
Imunufluorescenta• Diferentierea C. septicum/ C. chauvoei/ C. novyi/ C. tetani /
3 grupuri de C. botulinum: ABF/CD/EB. fragilis, B. thetaitaomicron, B. vulgatus, B. ovatus, B.
distasonis, B. melaninogenicus,B. melaninogenicus, B. asaccharolyticus, B. intermedius.
Sistemele microtest
• Dilutie in agar – Brucella agar suplimentat cu vit. K si 5% singe de
oaie, incubare 48 h • Microdilutii in mediu lichid – 48h
– Neadecvata pt fastidiosi Fusobacterium, Bilophila, Peptostreptococcus, Porphyromonas, culturi pigmentate de Bacteroides) si pt metronidazol
• Elutie bulion- disc (disc cu Atb plasat in bulion + cultura microbiana)
• E-Test
Metode de testare a sensibilitatii
M-aerobioza
AMX 0,125µg/ml AMX 32 µg/ml
GM 19,7 µg/ml GM 128 µg/ml
AMP 16µg/ml AMP 64µg/ml
IMP 0,125µg/ml IMP 0,3µg/ml
•Metoda standard – Dilutia Atb in agar
M-anaerobioza
Elutia antibioticului in mediu lichid
M TZP LEV DA IMP CTX FOX AMC AMX
Bacteroides fragilis 21
Actinomyces naeslundii 50
Bifidobacterium ssp.36
AMC AMX E TZP D AN C GM CC CIP IMP FOX
AMC AMX E TZP D AN C GM CC CIP IMP FOX
RR
METODA DISC DIFUZIMETRICA – DIFICULTATI DE CITIRE A DIAMETRELOR
BHI + tioglicolat, 0,8%
Mediu Thioglicolat 0,8%
Mediu Muller-Hinton
Metoda I
Metoda II
Metoda III
Probleme ????Bacteroides fragilis Bacteroides ovatus
Sensibilitatea la antibiotice
Bacterioides grup fragilis multirezistente, secretoare de β-lactamaze, altele sunt rezistente la metronidazol.
Bacterioides grup fragililis Amoxiclina, amoxicilina+acid clavulanic, cefoxitin, cefotaxim, imipenem, clindamicina, metronidazol
Alti bacili Gram- (Prevotella, Fusobacterium) Amoxiclina, amoxicilina+acid clavulanic, metronidazol
Coci Gram+ si bacili Gram+ nesporulati (Propionibacterium, Actinomyces)
Penicilina, metronidazol, vancomicina, ofloxacin (pentru Propionibacterium)
Clostridium Ampicilina, amoxicilina+acid clavulanic, metronidazol, vancomicina, clindamicina
CONCLUZIE– Citirea atenta a antibiogramei– Alegerea judicioasa a discurilor– Ordonarea corespunzatoare a discurilor pe placa– Cunoasterea fenotipurilor de rezistenta naturala si dobindita
• Permite
– Detectarea rapida la nivelul laboratorului a unui nou fenotip de rezistenta la antibioticele beta-lactamice asociat cu producerea uneia sau mai multor beta-lactamaze emergente
Clasificarea clinica a infectiilor fungice
• Infectii superficiale- cutanate, ale scalpului si /sau unghiilor- dermatofiti
• Infectii subcutanate –consecutive unor traumatisme, implica tesutul subcutanat, vasele limfatice, tesuturile adiacente
• Infectii sistemice- gama variabila de la infectii subclinice pina la boli grave grave, debilitante, agentii adesea distributie geografica
• Infectii oportuniste (produse de comensali sau saprofiti la organisme imunodeprimate)
Fungi monomorfi de importanta clinica
CANDIDA ALBICANS si CANDIDA sp.* * * *
CANDIDA (TORULOSPIS) GLABRATA* * * *
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS* * * * *
GEOTRICHUM sp.* * * * *
TRICHOSPORON sp.* * * * *
SACCHAROMYCES sp.* * * * *
HANSENULA ANOMALA
CandidozeleMajoritatea infectiilor sunt endogene- colonizarea pielii si mucoaselor (candidoze orale,vaginale, colonizare pulmonara, bronsite cronice, bronhopneumonii, endocardite, septicemii asociate dispozitivelor proteice, ITU (C. glabrata)
Pseudohife si blastoconidii- col. Lactofenol anilin blue
Cresterea pe Sabauroud (agar dextroza) la 48h
Colonii cu extensii caracteristice, filiforme si tuburi germinative (2-3 h incubare in ser sau plasma)- suspiciune de Candida albicans.
.
Preparat de Candida albicans pe agar cu must de malt
-Producere de clamidospori sferici pe partea laterala sau la virful pseudohifelor , uneori grupati in agregate
Agar cu must de malt
Identificare biochimica cu ajutorul Api ID32C.
Alte specii de Candida
•Candida kefyr (pseudotropicalis): infectii asociate dispozitivelor protetice
•Candida krusei: ITU, ITR in granulopatii medicamentoase, posttransplant medular
•Candida tropicalis: infectii invazive la pacientii cu malignitati
•Candida lusitaniae: infectii oportuniste nosocomiale.
•Candida parapsilosis: fungemii asociate dispozitivelor protetice, endocardite, endofalite post chirurgie oculara
•Candida (Torulopsis) glabrata: ITU, fungemii asociate dispozitivelor protetice.
Morfologia pe agar cornmeal
Candida tropicalis: conidii dispuse de-a lungul hifelor
Candida kefyr: conidia in “logs in a stream” arrangement.
LL: Candida parapsilosis: colonii satelite de tip paianjen.
RL: Candida kruzei: conidii eliptice din hife ramificate.
Indicatiile antifungigramei
• Nu este examen de rutina• La cererea medicului• Testarea de noi agenti• Izolate din cavitati sterile• Noi specii• Esec terapeutic
Se testeaza
Izolatele de Candida spp. din situri sterile fata de fluconazol
C. albicans –la pacienti cu infectii cronice inainte de administrarea fluconazolului
Toate speciile non C. albicans (exceptie C. krusei )Izolatele mucoase de Candida spp. La pacienti cu
esec terapeutic cu azoliIzolate din situri profunde, mai ales non-albicans
Candida la cererea medicului: se testeaza fluconazol si mai rar itraconazol sau 5-FC
Pattern-uri de susceptibilitate• C. albicans
– In general S la Amphotericin, Fluconazol, Itraconazol si 5-FC
• R sau S diminuata la Fluconazol:– C. glabrata, C. krusei (R), Rhodotorula rubra (R) and some
C. tropicalis• R amfotericina
– Candida lusitaniae– Trichosporon sp.
• R Itraconazol– C. glabrata, C. tropicalis Saccharomyces sp and
Rhodotorula sp.
Metode
• Macrodilutii (NCCLS M27-A – pentru alti agenti antigfungici in afara de fluconazol si voriconazol)
• Microdilutii• Disc difuzie (CLSI (NCCLS document M 27)
Subcommittee on Antifungal Susceptibility Testing- doar pentru Candida sp. la fluconazol si voriconazol)
• E-test• Dilutii in agar
Metodologie- microdilutii
• Prepararea inoculului (5 colonii din cultura de 24 – 48 h pe mediu SAB suspendate in SF 0.85%, 0.5 McFarland - 5 x 102 -2.5 x 103 UFC/ml )
• Control de calitate– M-27ACLSI
• Candida parapsilosis ATCC 22019– CMI (game CMI mici – medii)
• Candida krusei ATCC 6258– CMI (game CMI mari)
Metodologie Microdilutii
• NCCLS M27-A– Mediu RPMI-1640– Inocul: 100 ul suspensie 0.5 McFarland
inoculata in microplaci cu dilutii de antifungic– Incubare: 35 C; 48 hr. – C. neoformans - 72 hr– Cea mai mica concentratie la care nu se mai
observa crestere microbiana (pentru amfotericina, 80% reducere a turbiditatii pentru azoli si 5-FC)
Interpretive Guidelines for In Vitro Susceptibility Testing of Candida
Species: CLSI Antifungal Agent -- Susceptible (S) -- Susceptible-dose dependent (S-DD) a-- Intermediate (I)b -- Resistant (R) - Non-susceptible (NS)
Anidulafunginc <2 <=2 - - - >2
Caspofunginc <=2 - - - >2
Fluconazoled <=8 16- 32 - >64 -
Flucytosinee <=4 - 8 – 16 >=32 -
Itraconazolef <=0.125 0.25 – 0.5 - >=1 -
Micafunginc <=2 - - - >2
Voriconazolec <=1 2 - =>4 -Shown are the breakpoints (ug/mL) for Candida species against the indicated
agents. If MIC’s are measured using a scale that yields results falling between
categories, the next higher category is implied. Thus, an isolate with a
fluconazole MIC of 12.5 ug/mL would be placed in the S-DD category.
Susceptibility is dependent on achieving the maximum possible blood level. For fluconazole, doses as high as 400 mg/day may be required; for itraconazole, serum levels of >0.5 ug/mL may be required for optimal response.
Probleme
• Detectia R Amphotericina la C. albicans• Testarea sensibilitatii la C. neoformans• Realizarea de baze de date si profiluri de
sensibilitate in diferite unitati• Interpretarea datelor de sensibilitate pentru
candidoze non-orofaringiene si pentru ale specii non- C. albicans
Voriconazol• -- Aspergiloza
invaziva– Infectii grave cu
Fusarium si Scedosporium sp,(P. boydii) la pacienti refractari sau intoleranti la terapie
• Neaprobat FDA pentru neutropenia febrila si infectii cu Candida
Spectru de activitateCandida sp.
– C. albicans, C. krusei, C. tropicalis, C. glabrata R la fluconazol (CMI mai mari la tulpinile rezistente)
–Mai activ decit ampho, 5-FC, itraconazol si fluconazol; activitate buna fata de C. krusei
Echinocandine: Caspofungin
• Candida sp.– C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis– C. krusei, C. parapsilosis, C. lusitaniae– Mai putin activ fata de C. guilliermondii– Activ fata de tulpinile S sau R la azoli– Nu este activ fata de Cryptococcus
neoformans
Spectru de activitate
Candida albicans 51% - 73%Candida glabrata 22.2%Candida parapsilosis 9.6%Candida tropicalis 4.4%Candida lusitaniae 1.2%
toate C. albicans – S la Fluconazol82% din izolatele de C. glabrata – S diminuata la FluconazolSensibile la Voriconazol si Caspofungin
Sensibilitatea tulpinilor izolate in infectii invazive
Recomandari• Fluconazol – tratament empiric al fungemiilor cu
Candida la pacienti care nu au primit tratamente profilactice cu azoli
• Testarea sensibilitatii- necesitate minimala
Sensititre Yeast-One Assay – metoda altenativa foarte buna
E-test
• In infectiile fungice, se trateaza pacientul– Indepartarea dispozitivelor protetice.– Drenajul abceselor, tratarea imunosupresiei
• Corelarea clinicopatologica cu proprietatile farmacologice ale antifungicului este esentiala
Recomandari clinice• Antibiograma inutilă
– când tulpina izolată nu poate fi considerată responsabilă de infecţia care a determinat prelevarea, ex. microorganism comensal sau contaminant, i.e. streptococi orali sau Haemophilus parainfluenzae în expectoraţii, Bacillus într-o singură hemocultură);
– când numarul de UFC/ml este inferior pragului semnificativ (urina şi expectoraţi);– dacă tulpina izolată patogenă face parte dintre speciile sensibile în mod obişnuit la
tratamentul de referinţă – Str. pyogenes– când nu există nici o corelaţie in vitro-in vivo (ex. Legionella);– în infecţiile cutanate pentru care tratamentul este local sau chirurgical.
• Antibiograma practicată în acord cu clinicianul– daca o bacterie comensală este izolată de la un pacient imunodeprimat;
– în prelevatele plurimicrobiene care conţin specii aerobe/anaerobe•
Fenotip grup 1= sensibilitate diminuata la cefalosporine de gen.
I (producerea de cefalosporinaza tip AmpC)
E. coli E. hermanii 48 h
Proteus mirabilis R colistin Salmonella thyphimurium S. thyphi
Shigella flexneri/dysenteriae
Fenotip grup II- penicilinaza cromosomala de nivel scazut, sensibila la acidul clavulanic
Citrobacter koseri (C. diversus, Levinea spp.) Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae
Grup 3- CEFALOSPORINAZA INDUCTIBILA CROMOSOMALA AMP C, de clasa A (sensib. la inhib. ) sau clasa C (rezist. la inhib.), inductibila de FOX, AMC, sau IMP, sensibilitate diminuata la IMP
Providencia (Proteus) rettgeri Citrobacter freundii
Serratia marcescens Morganella morganii Hafnia halvei
GRUP V- PENICILINAZA DE NIVEL SCAZUT, sensibilitate diminuata la cefalosporinele din clasa I si II, BETALACTAMAZA DE SPECTRU LARG
SENSIBILA LA INHIBITORI, sinergisme putin vizibile
Citrobacter sedlakii Enterobacter cloacae Proteus penneri
Proteus vulgaris Serratia fonticola Kluyvera ascorbata
Acinetobacter boumannii Acinetobacter lwofii (rar) Alcaligenes faecalis
Achromobacter (alcaligenes) xyloxydans/ Bordetella bronchiseptica Burkholderia cepacia B. pseudomallei- penicilinaza de nivel scazut
Chryseobacterium indologenespenicilinaza de nivel inalt
+ Metalo-betalactamaza de clasa B, rezistenta la inhibitoriChryseobacterium meningosepticum-
BLSE non-inductibila, clasa A + carbapenemaza clasa B
Ochrobactrum antropi- beta-lactamaza de clasa C,
alte mecanisme inca nedescoperite
PSEUDOMONAS AERUGINOSAbeta-lactamaza inductibila cromosomala de clasa C + eflux
Pseudomonas stutzeri beta-lactamaza inductibila cromosomala de clasa A
Ralstonia pickettiiRezistenta de nivel scazut la peniciline oxacilinaza inductibila cromosomala
Stenotrophomonas maltophilia ß-lactamaza cromosomala inductibila de clasa B (imipenemaza)
si de clasa A
1. HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA clasa A
Klebsiella penumoniae Citrobacter koseri Klebsiella oxytoca
Kluyvera ascorbata Proteus vulgaris Serratia fonticola
2. HIPERPRODUCERE DE BETA-LACTAMAZA CROMOSOMALA clasa C
sensibila la cloxacilina (incorporare in mediu- 200-300 mg)
E. coli Enterobacter cloacae
Morganella morganii Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa
3. Cefalosporinaza cromosomala hiperprodusa +defect de
impermeabilitate (pierderea porinelor) –R CGIII, fara sinergism, R IMP
Cloxacilina
Enterobacter cloacae
Pseudomonas aeruginosa –pierderea porinei D2
4. Cefalosporinaze mutante (BLSE CASE)
modificarea afinitatii pentru tinta =R CGIV
5. Penicilinaze transferabile (Tra+) -TEM, SHV , PSE (clasa A)- R
TIC,S TCC, Oxacilinaze (clasa D)
E. coli -TEM
P.aer.
PSE
Enterobacter aerogenes
P.aer. Oxa-4
6. HIPERPRODUCERE CEFALOSPORINAZE (AmpC)
+ PENICILINAZE TEM-sinergism, S CGIV
Enterobacter cloacae Acinetobacter boumannii
DETECTIA BETA-LACTAMAZELOR DE SPECTRU LARG SAU SPECTRU EXTINSRecomandarile standardelor americane:-screening- disc difuzie sau CMI pentru cefalosporine CGIII
- carbapeneme (CAZ, CPD, ATM, CTX, CRO)
Fenotipuri de tulpini de E. coli producatoare de beta-lactamaze de spectru larg
SolutiiSinergism slab= Refacerea antibiogramei cu un inocul mai dens
SolutiiInactivarea cefalosporinazei prin includerea cloxacilinei in mediu
Cloxacilina
E. coli CASE +BLSECASE = rezistente la inhibitori si hidrolizeaza variabil cefamicinele (FOX, cefotetan)
SolutiiTESTE CU INHIBITORI SPECIALI CASE
TIP CLOXACILINA 100 / 200 µg, Ro 48-1220 (10 ou 20 µg), BRL42715 (10 ou 20 µg)
8. Enzime tranferabile tip TRI/IRT (afinitate< beta-latamice)/CMT (fenotip ESBL/IRT)
E. coli- fenotip salbatic- fenotip IRT
E. coli -(complex mutant TEM)- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae- sensib. diminuata la peniciline, inclusiv cele anti-pseudomonade, cefalosporine, incl. gen. IV, sinergism foarte slab cu inhibitori de beta-lactamaze
Apropierea discurilor
9. Cefalosporinaze transferabile
Rezistenta dobindita la cefalosporine gen. III, fara sinergisme- K. pneumoniae, K. oxytoca, Salmonella spp. Proteus mirabilis, sensib. Conservata la cefalosporine gen. IV si imipenem
Spectrul de rezistenta- similar cu CASE (cefalosporinaza cromozomala hiperprodusa), insa spre deosebire de
aceasta, este doar in mod exceptional inductibila
E. coli Salmonella sp.