ANTIASTMATICELE

Tratamentul AB:

tratamentul profilactic prevenirea apariiei crizelor de AB

curativ al crizelor de astm bronic tratamentul crizei de AB

AB = crize recurente de dispnee paroxistic; dispneea este expiratorie i nsoit de

tuse i wheezing.

AB se datoreaz bronhoconstriciei urmeaz 2 faze:

a) activarea mastocitelor i degranularea acestora cu eliberare de histamin,

bradikinin, PGD2, PGF2 i TxA2 = reacia de tip imediat apare n 1-2 ore de la

contacul cu factorul declanator

b) activarea eozinofilelor cu apariia de infiltrat inflamator n submucoas LTC4,

LTD4, LTE4 leucotriene responsabile de bronhoconstricie, edem al mucoasei

bronice i stimularea secreiei bronice prin hiperplazia celulelor secretorii = reacie

de tip ntrziat apare n 2-4 ore de la contactul cu factorul declanator

2

Factorii declanatori ai unei crize de AB sunt foarte variai:

alergeni

AINS aspirina

aditivi alimentari

fumatul

infeciile respiratorii virale exacerbeaz crizele de AB

n producerea crizei de AB intervin mai muli factori care determin un status de

hiperreactivitate bronic (HRB) responsabil de apariia crizelor de AB.

HRB este condiionat de 3 factori:

a) status genetic particular care determin producie de Ig E n exces

b) inflamaia mucoasei bronice cauzat de factorii care determin o reacie alergic

c) exagerarea reflexelor colinergice

3

INERVAIA CILOR RESPIRATORII - La nivel respirator predomin tonusul PS.

1. Parasimpatic este realizat de fibre postganglionare ale nv. X care inerveaz musculatura

neted bronic i glandele submucoase (receptori muscarinici M2 i M3); inervaia PS este foarte

important la nivelul cilor respiratorii mari i diminu treptat o dat cu reducerea diametrului

cilor respiratorii; din acest motiv efectul antiasmatic al PSL este limitat. Exagerarea reflexelor

colinergice favorizeaz HRB facilitnd rspunsul bronic la diferii stimuli. n plus descuamarea ce

apare n AB determin expunerea terminaiilor colinergice cu facilitarea contactului cu diferii

stimuli.

2. Simpatic este realizat de fibre din gg. stelat (gg. cervico-toracic rezultat din fuziunea gg.

cervical inferior i primul gg. toracic). Fibre simpatice inerveaz glandele submucoase, vasele

bronice dar NU musculatura neted. Receptorii beta-2 de pe musculatura neted bronic sunt

extrasinaptici. Stimularea beta-2 va produce bronhodilataie i scderea eliberrii de mediatori

mastocitari.

SIMPATOMIMETICELE BRONHODILATATOARE

Simpatomimeticele se utilizeaz att n tratamentul profilactic ct i n tratamentul crizelor

de astm bronic.

Stimularea receptorilor 2 adrenergici determin:

bronhodilataie

creterea clearance-ului mucociliar

4

inhibarea neurotransmisiei colinergice

meninerea integritii vaselor mici

inhibarea degranulrii mastocitelor. Este mpiedicat formarea i/sau eliberarea de

histamin, leucotriene, prostaglandine din mastocite, bazofile i posibil din alte

celule pulmonare. Aceste aciuni nu influeneaz ns semnificativ inflamaia

cronic de fond.

Efectele beta2-adrenergice sunt produse ca urmare a stimulrii adenilat ciclazei i creterii

consecutive a APMc intracelular. Adenilatul ciclic prin intermediul unei proteinkinaze crete

activitatea Na+, K+ ATP-azei membranare i scade nivelul de Na+ citoplasmatic. Consecutiv este

activat schimbul Na+/Ca2+, cu micorarea disponibilului de Ca2+ intracelular. Scderea Ca2+

intracelular determin relaxarea musculaturii netede bronice i inhibarea degranulrii

mastocitelor.

Stimularea adrenergic, produs de simpatomimeticele neselective, cu vasoconstricie i

descongestionarea mucoasei, de asemenea poate fi util n astm, contribuind la dezobstruarea

bronhiilor. Efectul bronhoconstrictor adrenergic al simpatomimeticelor neselective este

nesemnificativ (la nivelul bronhiilor receptorii 2 sunt predominani).

n condiii clinice, stimularea receptorilor beta-2 nltura criza astmatic, mpiedic

producerea crizelor previzibile i realizeaz profilaxia de durat a crizelor de astm bronic,

micornd intensitatea i frecvena acestora. Probele spirometrice i ventilaia sunt ameliorate,

presiunea CO2 n sngele arterial scade.

Se utilizeaz simpatomimetice cu aciuni i adrenergice - de felul adrenalinei -, cu

aciuni beta, dar lipsite de aciuni alfa de exemplu izoprenalina sau agoniti 2 selectivi de

exemplu salbutamol, fenoterol, etc. acestea din urm au avantajul unui risc redus de reacii

adverse.

Un alt aspect cu repercusiuni importante n utilizarea terapeutic a bronhodilatatoarelor

simpatomimetice este durata de aciune a compusului.

Adrenalina i izoprenalina, cu durata scurt de aciune, sunt folosite numai pentru

tratamentul curativ al crizei astmatice

salbutamolul, terbutalina i fenoterolul, cu durat medie de aciune, sunt

avantajoase att pentru tratamentul crizelor ct i pentru profilaxia acestora.

Salmeterolul, care are durat lung de aciune, este folosit exclusiv profilactic.

Bronhodilatatoarele simpatomimetice sunt condiionate n forme pentru administrare

inhalatorie, intern sau injectabil.

Administrarea inhalatorie poate fi util att curativ ct i profilactic, contribuie la

bronhoselectivitate i micoreaz importana reaciilor adverse sistemice. Acesta reprezint modul

5

cel mai frecvent de administrare a 2 simpatomimeticelor. Se pot folosi: aerosoli presurizai dozai,

dispozitive cu pulbere uscat sau dispozitive de aerosolizare (nebulizare).

Administrarea intern poate fi util n cazul unui tratament profilactic de durat al crizelor

de astm, mai ales la copii mici sau cnd aesrosolii nu pot fi utilizai. n acest caz efectul se

instaleaz mai lent dar este de durat mai lung. Dezavantajul principal este reprezentat de riscul

mai mare de reacii adverse comparativ cu aerosolii (concentraiile plasmatice realizate sunt mult

mai mari ceea ce poate duce la pierderea 2 selectivitii).

Injectarea, subcutanat sau intramuscular, este folosit preponderent pentru oprirea crizei

astmatice. De asemenea, poate fi util n astmul sever, n scopul realizrii bronhodilataiei maxime

posibile. Reaciile adverse sunt frecvente i pot fi severe.

Folosirea simpatomimeticelor n tratamentul astmului poate duce la apariia unor reacii

adverse. Numrul, frecvena i intensitatea acestora este cu att mai mare cu ct substana folosit

are un grad mai mic de selectivitate pentru receptorii 2 adrenergici. Dup cum s-a mai artat, calea

de administrare a compusului are i ea importan n ceea ce privete producerea reaciilor adverse.

Simpatomimeticele pot produce:

vasoconstricie i hipertensiune arterial (efecte adrenergice),

stimulare cardiac cu tahiaritmii, palpitaii i crize anginoase (efecte 1 adrenergice)

vasodilataie, relaxarea uterului, stimularea muchilor striai, creterea glicemiei

(efecte 2 adrenergice).

simpatomimeticele pot produce stimulare psihomotorie cu anxietate i nervozitate de

natur adrenergic. Cefaleea, ameelile sau tremorul fin al degetelor minii sunt

alte reacii adverse ce pot fi produse de simpatomimetice care uneori pot fi

suprtoare.

Simpatomimeticele 2 selective pot produce un grad de stimulare cardiac, probabil datorit

creterii reflexe a tonusului simpatoadrenergic ca urmare a vasodilataiei sistemice 2 adrenergice.

Aceste reacii adverse sistemice sunt mult mai slabe n cazul administrrii pe cale inhalatorie,

situaie n care nivelele sistemice de simpatomimetic sunt foarte joase. Practic cele mai frecvente

reacii adverse ale simpatomimeticelor 2 selective administrate sistemic sau administrate

inhalator n doze mari sunt:

tremorul extremitilor

creterea excitabilitii sistemului nervos central.

O problem a tratamentului cronic cu 2 stimulante este reprezentat de diminuarea duratei

efectului bronhodilatator n timp, mai puin micorarea intensitii acestuia. Tolerana se datorete,

n principal, micorrii cantitii de receptori adrenergici prin inhibarea sintezei acestora

(fenomen de "down regulation"). CORTIZONII refac cu repeziciune (n 6-8 ore) aceast

reactivitate.

6

Reaciile adverse cardiace sunt de foarte mic intensitate, aceste medicamente neacionnd

asupra receptorilor 1 adrenergici de la nivelul cordului. Totui, un grad de stimulare a cordului

se ntlnete i n cazul acestor medicamente, deoarece urmare a vasodilataiei sistemice 2

adrenergice sistemice este stimulat tonusul simpatic prin intermediul cruia este crescut

activitatea cardiac.

La unii bolnavi cu astm administrarea de simpatomimetice, mai ales cele selective, poate

determina iniial micorarea saturrii n oxigen a sngelui arterial. Acest efect nedorit este

consecina dezechilibrului ntre ventilaie i perfuzie arteriolele, dilatate prin aciunea beta2-

adrenergic, furnizeaz o cantitate sporit de snge alveolelor, nc insuficient ventilate, dac

bronhodilataia nu este suficient de operant (crize severe).

Prezena tahiaritmiilor, anginei pectorale, infarctului miocardic, hipertensiunii arteriale, a

hipertiroidismului, a diabetului zaharat la bolnavii astmatici necesit pruden n administrare sau

contraindic administrarea simpatomimeticelor. Vrstnicii reprezint, de asemenea, o categorie

social la care aceste substane trebuiesc administrate cu precauie.

Simpatomimeticele antiastmatice folosite actual fac parte n principal din trei grupe

structurale: catecolamine, rezorcinoli i saligenine.

De asemenea mrimea substituenilor de la gruparea amino sunt importani pentru aciunea

asupra diferiilor receptori adrenergici. Creterea dimensiunii substituentului determin creterea

selectivitii pentru receptorii sau 2 adrenergici.

CATECOLAMINELE ADRENALINA, IZOPRENALINA datorit caracterului

polar al substituenilor, trec greu prin membrane (absorbia intestinal este slab, trec puin bariera

hematoencefalic). Administrate intern catecolaminele sunt n mare parte inactivate prin sulfatare n

intestin, iar cantitatea mic absorbit este practic n totalitate degradat prin metilare la gruparea

oxidril din poziia 3. Aceasta explic ineficacitatea cii orale. Durata de aciune este scurt att

pentru adrenalina injectat ct i pentru preparatele introduse prin inhalaie, datorit inactivrii n

organism prin captare tisular i metabolizare de ctre COMT i MAO.

REZORCINOLII - orciprenalina, terbutalina, fenoterolul; prezint 2 grupri oxidril

substituite n poziia 3 i 5 a nucleului benzenic au selectivitate mai mare pentru receptorii 2,.

Molecula este mai stabil ceea ce face ca disponibilitatea dup administrare oral s fie mai bun i

prelungete durata efectului.

SALIGENINELE salbutamol, prezint un substituent -CH2OH n poziia 3 i o grupare -

OH n poziia 4. Au aciuni 2 adrenergice intense. Molecula este stabil, ceea ce confer

posibilitatea administrrii orale i prelungete efectul.

Compuii catecolaminici sunt actual puin folosii n astmul bronic, deoarece spectrul

farmacodinamic este prea larg, efectul este de scurt durat i riscul reaciilor adverse este mare.

7

Stimulantele 2 adrenergice sunt larg utilizate, mai ales n administrare prin inhalaie.

Compuii cu efect de durat medie sunt avantajoi n astmul uor sau moderat ca tratament curativ

al crizelor i profilaxia crizelor previzibile. Cei cu efect de lung durat (salmeterol) sunt

recomandai la bolnavii cu astm moderat sau sever, n administrare zilnic, completnd la nevoie

(pentru oprirea crizei) cu un 2 stimulant cu efect de durat medie.

ADRENALINA (epinefrina) se folosete pentru tratamentul de urgen al crizei astmatice

injectabil subcutanat sau n aerosoli. n ambele situaii efectul se instaleaz rapid i este de

durat scurt.

IZOPRENALINA - catecolamin de sintez cu aciuni predominant beta-adrenergice

administrat inhalator poate fi folosit ca tratament simptomatic al crizei astmatice sau al altor

situaii de bronhospasm (n bronite, broniectazie cu emfizem). Efectul survine rapid n cazul

administrrii inhalatorii, ceva mai lent pentru administrarea sublingual, i dureaz 1/2-2 ore.

Administrat sublingual se absoarbe inegal i limitat.

ORCIPRENALINA (analogul rezorcinol al izoprenalinei) are un efect mai durabil. Este

folosit pentru profilaxia crizelor administrat inhalator (1-2 pufuri de 3 ori/zi). Beneficiul

terapeutic survine rapid i se menine 3-4 ore. Se poate administra i intern (efectul apare dup 15-

30 minute i dureaz circa 4 ore).

TERBUTALINA (analog teriar al orciprenalinei) are o beta2 selectivitate mai mare i efect

ceva mai durabil. Se poate administra inhalator, efectul se instaleaz dup 5-30 minute i dureaz

3-6 ore. n cazul administrrii orale efectul apare dup 1/2 or i dureaz 4-8 ore. Administrat

injectabil subcutanat efectul se evideniaz dup 6-15 minute i se menine 1,5-4 ore.

Administrat inhalator este indicat pentru tratamentul i profilaxia crizelor n astmul de intensitate

medie. Administrarea oral este adecvat atunci cnd crizele sunt frecvente sau dispneea este

continu. Administrarea injectabil este recomand pentru tratamentul de urgen al crizei

astmatice.

FENOTEROLUL (derivat de rezorcinol) are un efect bronhodilatator mai durabil. Se

administreaz inhalator pentru profilaxia crizelor sau intern.

SALBUTAMOLUL (derivat de saligenin) are aciune 2 selectiv i efect relativ durabil.

Se poate administra inhalator sau intern. n cazul administrrii inhalatorii bronhodilataia este

evident dup 15 minute i se menine 3-4 ore; dup administrarea intern efectul ncepe n 30

minute i dureaz 3-4 ore. Aerosolii sunt utili n astmul de intensitate medie n criz sau pentru

profilaxia crizelor. n astmul cu dispnee continu se recomand administrarea intern.

SALMETEROLUL (compus asemntor salbutamolului) are efect relativ lent i de lung

durat. Efectul apare dup 10-20 minute de la inhalare i dureaz circa 12 ore. Este avantajos

pentru profilaxia de durat a crizelor de astm, dar NU pentru nlturarea crizelor odat produse.

8

Durata lung a efectului se datorete fixrii stabile a catenei laterale la nivelul unui situs de pe

receptorul 2 adrenergic apropiat de sediul activ al acestuia.

Se administreaz inhalator (2 pufuri de 1 - 2 ori/zi).

PARASIMPATOLITICELE BRONHODILATATOARE

Parasimpatoliticele inhib bronhoconstricia direct i cea reflex mediat vagal, avnd

predominant efect asupra bronhiilor mari. De asemenea, inhib degranularea mastocitelor atunci

cnd este produs de acetilcolin. Efectele sunt datorate antagonizrii receptorilor colinergici

muscarinici cu modificarea echilibrului nucleotizilor ciclici intracelulari n favoarea GMPc.

Atropina este puin avantajoas ca antiastmatic deoarece, n condiii clinice, efectul

bronhodilatator apare la doze mari, greu suportabile.

IPRATROPIUL (un anticolinergic de sintez asemntor metilatropinei) administrat n

aerosoli are efect bronhodilatator de intensitate moderat, care se instaleaz ceva mai lent dect

pentru simpatomimetice i este relativ durabil; clearance-ul mucociliar, volumul i vscozitatea

secreiilor traheobronice nu sunt modificate semnificativ. Efectele sunt datorate blocrii

receptorilor muscarinici la nivel respirator.

Beneficiul terapeutic este evident la astmaticii la care bronhospasmul are o component

vagal reflex important. Bolnavii cu rspuns slab la stimulantele 2 adrenergice i cei cu

contraindicaii la acestea precum i broniticii cronici (datorit componentei reflexe vagale

importante) reprezint alte indicaii ale compusului.

Ipratropiul are o molecul polar i se absoarbe puin prin mucoasa traheobronic. Este

preluat de escalatorul mucociliar iar la nivelul faringelui este nghiit. Nu se absoarbe din tubul

digestiv i se elimin prin scaun. Absorbia redus explic limitarea efectului la bronhii i lipsa

efectelor adverse sistemice de tip atropinic.

Se administreaz inhalator sub form de aerosoli presurizai dozai. Se poate folosi i n

soluie aerosolizat.

Ipratropiul este n general bine suportat. Uscciunea gurii i senzaie de gust amar sunt

printre reaciile adverse mai frecvente. La bolnavii cu glaucom cu unghi ngust sau cu adenom de

prostat este totui necesar pruden.

Asocierea fenoterol-ipratropiu este avantajoas datorit aciunii bronhodilatatoare sinergice

a celor 2 componente. n aceast situaie efectul bronhodilatator intereseaz att bronhiile mici (prin

agonistul 2 adrenergic) ct i bronhiile mari (prin ipratropiu). Preparatele coninnd semenea

9

asociere se administreaz n aerosoli i sunt indicate mai ales pentru nlturarea crizelor de

dispnee n perioadele de exacerbare a astmului.

BRONHODILATATOARELE MUSCULOTROPE

TEOFILINA (alcaloid xantinic asemntor cafeinei), relaxeaz musculatura bronhiilor i

ali muchi netezi, stimuleaz miocardul, stimuleaz secreia gastric acid, crete diureza i excit

sistemul nervos central.

Poate fi folosit n tratamentul astmului bronic administrat ca atare sau sub form de

AMINOFILIN (un complex de teofilin cu etilendiamin) care este mai solubil i are o

disponibilitate mai mare.

Teofilina are efect bronhodilatator (de intensitate mai mic dect pentru

simpatomimetice) putnd fi eficace la bolnavii la care simpatomimeticele au devenit inactive.

Relaxarea bronhiilor se datorete unei aciuni directe asupra musculaturii netede. n afara

bronhodilataiei intervine favorabil prin stimularea clearance-ului mucociliar.

Pe lng aceste efecte teofilina intervine favorabil n astmul bronic i printr-un efect

antiinflamator i imunomodulator (atribuit micorrii aciunii LTD4 asupra receptorilor specifici

i blocrii eliberrii de substane proinflamatorii din mastocite de ctre adenozin) i printr-un

efect stimulant central care poate avea consecine favorabile n astmul bronic nocturn (crete

minut volumul respirator i reactivitatea centrilor respiratori la bioxidul de carbon). nlturarea

oboselii i creterea contractilitii diafragmului pot fi de asemenea avantajoase.

Efectele hemodinamice ale compusului (mrete fora contractil a miocardului, scade

presarcina i micoreaz presiunea venoas de umplere, dilat arterele pulmonare) pot fi de

asemenea favorabile la bolnavii astmatici.

Mecanismul de aciune al teofilinei este incomplet elucidat, dar, un rol important par a avea

inhibarea nespecific a fosfodiesterazelor i aciunea antagonist fa de adenozin la nivelul

receptorilor membranari ai acesteia.

Efectul bronhodilatator, dilatarea arterelor pulmonare, efectul antiinflamator i

imunomodulator, stimularea central a respiraiei sunt atribuite inhibrii unor diferite tipuri de

fosfodiesteraze. Antagonismul fa de adenozin este, probabil, responsabil de creterea ventilaiei

n timpul hipoxiei, nlturarea oboselii musculaturii diafragmului i mpiedicarea eliberrii

autacoizilor proinflamatori din mastocite.

10

PROPRIETILE FARMACOCINETICE ale teofilinei, n contextul unui indice

terapeutic mic i a unei variabiliti individuale mari, sunt cu att mai importante.

Dup administrare oral, teofilina i aminofilina, se absorb repede i complet din

tubul digestiv. Concentraia plasmatic maxim se atinge dup aproximativ 2 ore.

Efectul terapeutic este evident la concentraii plasmatice de teofilin de 10-15 g/ml.

La concentraii mai mari de 20 g/ml reaciile adverse devin frecvente i pot fi

severe.

Teofilina se leag moderat de proteinele plasmatice.

Epurarea se face predominant prin metabolizare hepatic cu intervenia izoenzimelor

citocrom P450. Capacitatea de metabolizare a ficatului este limitat, ceea ce face ca

cinetica epurrii s fie dependent de doz. Timpul de njumtire mediu este de 8-9

ore. Unii din metaboliii rezultai pstreaz parte din activitatea farmacodinamic.

Metaboliii se elimin urinar.

Ciroza avansat, insuficiena cardiac i hipotiroidismul cresc timpul de njumtire.

Antibioticele macrolidice (eritromicina) i cimetidina inhib metabolizarea teofilinei.

Fumatul, buturile alcoolice, fenobarbitalul i fenilbutazona cresc metabolizarea

compusului.

Utilizarea teofilinei ca antiastmatic este actual controversat. n principiu, se consider c

eficacitatea teofilinei este similar simpatomimeticelor dar teofilina prezint mai multe i mai

frecvente reacii adverse, cel puin prin comparaie cu simpatomimeticele administrate pe cale

inhalatorie. Teofilina poate fi ns util la bolnavii care nu rspund la stimulantele

adrenergice. De asemenea, poate fi avantajoas asociat glucocorticoizilor inhalatori, n

cazurile de astm care nu rspund la acetia sau la persoanele care nu i pot folosi. n general,

teofilina reprezint o alternativ valabil n toate situaiile n care medicaia oral este de preferat

celei inhalatorii. Administrat injectabil intravenos teofilina este un medicament eficace n oprirea

crizei de astm bronic precum i la bolnavii n stare de ru astmatic.

Teofilina este folosit predominant administrat intern sau injectabil.

Administrarea injectabil intravenoas poate fi util n crizele astmatice care nu

cedeaz la simpatomimetice i la bolnavii n stare de ru astmatic.

Injectarea intravenoas se face lent i impune mult grij. Toxicitatea este favorizat de

anoxie i acidoz.

Reaciile adverse sunt frecvente:

anorexie, grea, palpitaii, cefalee, nervozitate, insomnii.

la dozele excesive pot aprea tahicardie, aritmii, convulsii.

11

injectarea intravenoas rapid poate fi cauz de congestie a pielii, hipotensiune,

aritmii severe, dureri precordiale, grea i vrsturi, nelinite marcat, convulsii. Au

fost semnalate cazuri de moarte subit.

Teofilina este considerat contraindicat la bolnavii cu epilepsie, infarct miocardic

acut i la cei cu alergie la teofilin. Ulcerul gastroduodenal reprezint o contraindicaie relativ.

Folosirea la cardiaci, hipertensivi, hipertiroidieni, hepatici, la btrni i la nou-nscui impune

pruden.

INTERACIUNI MEDICAMENTOASE

Nu se administreaz concomitent cu alte preparate xantinice.

Asocierea efedrinei sau altor simpatomimetice crete riscul reaciilor toxice.

Administrarea de halotan sub tratament cu aminofilin poate fi cauz de aritmii

ventriculare,

ketamina crete riscul convulsiilor

teofilina scade efectul sedativ al deprimantelor nervos centrale i se comport

antagonist fa de curarizantele antidepolarizante.

dozele de teofilin sau aminofilin trebuie micorate sub tratamentul cu eritromicin,

troleandomicin, clindamicin sau cimetidin.

la fumtori sunt necesare, de obicei, doze mai mari.

teofilina mrete eliminarea preparatelor de litiu

teofilina antagonizeaz efectele propranololului.

INHIBITORII DEGRANULRII MASTOCITARE

Aceast grup terapeutic include substane capabile s mpiedice eliberarea i/sau

producerea de mediatori chimici ai procesului inflamator de ctre mastocite i alte celule

implicate n inflamaia mucoasei bronice i care sunt eficace PROFILACTIC n astmul

bronic, ndeosebi n cel alergic, situaie n care determin scderea frecvenei crizelor.

Inhibitorii degranulrii mastocitelor NU sunt utili ca tratament curativ al crizei de astm bronic

odat declanat i au un efect bronhodilatator.

ACIDUL CROMOGLICIC este folosit ca medicament sub form de CROMOGLICAT

SODIC (sare disodic), un derivat biscromonic nrudit cu kelina (compus vegetal cu proprieti

12

antispastice slabe). Acioneaz ca antiastmatic datorit proprietilor antialergice i

antiinflamatorii.

Administrat naintea contactului antigenic, mpiedic declanarea crizei de astm

alergic. mpiedic, de asemenea, crizele produse de efort, frig i substane iritante.

Administrarea cronic la bolnavii cu astm uor sau moderat amelioreaz funcia

pulmonar i evit crizele de dispnee provocate de expunerea la antigen i crizele la efort.

Frecvena i intensitatea crizelor scade, necesarul de bronhodilatatoare simpatomimetice sau

de glucocorticoizi poate fi redus. Beneficiile terapeutice se obin la majoritatea bolnavilor cu astm

alergic, ndeosebi la copii. Eficacitatea deplin se manifest dup 3-4 sptmni de tratament. La

bolnavii cu astm intrinsec sau cu bronit astmatiform eficacitatea este mai mic.

Acidul cromoglicic este de asemenea util n rinita alergic i n conjunctivita alergic,

administrat topic. Administrat intern poate fi util n diferite alergii alimentare, ct i la bolnavii cu

mastocitoz sistemic i tulburri gastro-intestinale.

Cromoglicatul stabilizeaz membrana mastocitelor pulmonare i inhib eliberarea de

histamin din acestea precum i formarea excesiv de leucotriene de ctre leucocite, mastocite i

epiteliul traheal, declanate de IgE n astmul alergic sau de diferii stimuli n astmul de alt

patogenie. Aceste efecte sunt puse pe seama scderii disponibilului de ioni de calciu n mastocitele

sensibilizate, fosforilrii unei proteine specifice i inhibrii fosfodiesterazei cu creterea cantitii de

adenilat ciclic. Unele aciuni ale factorului de agregare a plachetelor PAF (acumularea

eozinofilelor la nivel pulmonar i bronhospasmul) sunt de asemenea mpiedicate sub aciunea

cromoglicatului.

Pentru tratamentul astmului bronic cromoglicatul se administreaz inhalator sub form de

aerosoli presurizai dozai sau sub form de pulbere inhalat cu ajutorul unui turboinhalator.

n rinita alergic se folosete soluia pentru instilaii sau se fac insuflaii cu pulbere.

Exist i soluii oftalmice utilizate n afeciuni alergice ale ochiului.

Cromoglicatul trece puin prin membranele biologice. Dup administrare intern se absoarbe

nesemnificativ. Dup administrare inhalatorie se absoarbe de asemenea puin. Medicamentul

absorbit se elimin neschimbat prin bil i urin. Timpul de njumtire este scurt.

Ca reacii adverse au fost raportate: grea, gust neplcut, artralgii, urticarie, infiltraie

pulmonar cu eozinofile, disurie. Administrat inhalator poate produce: bronhospasm trector,

tuse, wheezing (datorate iritaiei locale) care cedeaz la administrarea unui bronhodilatator

parasimpatolitic sau simpatomimetic. Foarte rar se pot produce reacii anafilactice sau

anafilactoide severe.

NEDOCROMILUL are proprieti asemntoare acidului cromoglicic dar o poten mai

mare. Este indicat, asociat, n formele uoare i moderate de astm, de asemenea ca o alternativ a

stimulantelor beta-adrenergice sau a teofilinei administrate oral. Se folosete i n rinitele i

13

conjunctivitele alergice, administrat local. Ca reacii adverse au fost raportate: cefalee, gust amar,

grea, disconfort abdominal, de regul minore i trectoare.

KETOTIFENUL (un derivat de benzocicloheptatiofen) are proprieti antianafilactice i

antihistaminice. La nivel respirator prezint proprieti similare cu acidul cromoglicic la care se

adaug blocarea prelungit a receptorilor histaminergici de tip H1 care poate contribui la efectul

antiastmatic.

Ketotifenul se absoarbe aproape complet din intestin. Aproximativ jumtate din cantitatea

absorbit este inactivat la primul pasaj hepatic. Este metabolizat n majoritate. Are un timp de

njumtire mediu.

Beneficiul terapeutic deplin necesit 4 sptmni de tratament.

Medicamentul nu s-a dovedit eficace n astmul intrinsec i n astmul la efort.

Printre reaciile adverse raportate se pot enumera: sedare i somnolen, uscciunea gurii,

grea, anorexie, epigastralgii, constipaie, rareori ameeli. A fost semnalat, ocazional, o cretere n

greutate. Asocierea cu sedative i hipnotice nu este recomandat (potenarea deprimrii centrale).

Administrarea simultant de ketotifen i antidiabetice orale poate fi cauz de trombocitopenie.

GLUCOCORTICOIZII N ASTMUL BRONIC

Glucocorticoizii sunt foarte eficace n astmul bronic, dar reprezint un mijloc terapeutic de

rezerv, considernd riscul mare al reaciilor adverse.

Provoac, de regul, o ameliorare spectaculoas clinic i a funciei pulmonare, refac

reactivitatea la simpatomimetice. Efectul este evident la bolnavii care nu rspund la

bronhodilatatoare i n cazurile grave de astm bronic.

Beneficiul terapeutic se datoreaz, n principal, aciunii antiinflamatorii precum i capacitii

acestor compui de a inhiba formarea a numeroi mediatori importani n patogenia astmului

bronic.

PREPARATELE CORTIZONICE PENTRU INHALAIE, sub form de aerosoli, de

felul BECLOMETAZONEI DIPROPIONAT, au aciune, n mare parte, limitat la bronii. Sunt

utile pentru profilaxia crizelor de astm i evitarea exacerbrilor n astmul cronic, permind

evitarea cortizonilor pe cale sistemic. Sunt, de regul, bine suportai; favorizeaz uneori

dezvoltarea candidozei orofaringiene i pot produce disfonii.

PREPARATELE ADMINISTRATE PE CALE ORAL sunt oportune n astmul cronic

refractar la bronhodilatatoare. Se folosete obinuit PREDNISONUL, iniial 20-60 mg/zi, reducnd

apoi cte 5 mg n fiecare sptmn, pn la 10 mg. Se ncearc ntreruperea medicaiei prin

reducerea, n continuare, cu l - 2 mg la fiecare 10 zile. Dac ntreruperea nu este posibil, se

administreaz doza de ntreinere, 5-10 mg/zi, ntr-o singur priz, dimineaa la sculare; se ncearc,

eventual, introducerea schemei alternative - o zi doz dubl, o zi pauz. Reaciile adverse i

14

contraindicaiile sunt cele obinuite cortizonilor. Problema principal a tratamentului de durat o

reprezint deprimarea funciei corticosuprarenalelor, care face ca muli bolnavi, crora li se

recomand glucocorticoizi cu intenia unei cure limitate, s devin corticodependeni..

PREPARATELE INJECTABILE INTRAVENOS, cu aciune relativ rapid, sunt indicate

n crizele de astm severe, n starea de ru astmatic. Probele respiratorii ncep s se amelioreze dup

cea. 2 ore de la injectare i efectul este evident clinic dup 6-12 ore. Se recomand doze mari,

administrate precoce i pentru scurt timp. Se folosesc preparate hidrosolubile, de felul

HEMISUCCINATULUI DE HIDROCORTIZON.

PREPARATELE INJECTABILE INTRAMUSCULAR, cu aciune lent i prelungit,

sunt avantajoase pentru cure de cteva sptmni, atunci cnd boala se agraveaz sau la bolnavii

care necesit un tratament oral, dar nu coopereaz. Se pot utiliza metilprednisolonul acetat sau

triamcinolona acetonid, n suspensie apoas, cte 40-80 mg la fiecare l - 4 sptmni. Aceti

glucocorticoizi provoac reaciile adverse obinuite medicaiei cortizonice (a se vedea 28.1.

Glucocorticoizii). Deoarece realizeaz concentraii sanguine active timp ndelungat, pericolul

deprimrii funciei hipofizocorticosuprarenalei este mare, de aceea curele de acest fel trebuie s aib

un caracter ocazional (fac excepie bolnavii deja corticodependeni).

ANTAGONITII LEUCOTRIENELOR I INHIBITORII

LIPOOXIGENAZEI

Leucotrienele, mai ales LTD4 i LTE4 (peptidiloleucotriene cunoscute ca SRS-A, substana

lent reactiv a anafilaxiei) sunt autacoide importantre n patogenia astmului bronic, avnd efecte

proinflamatorii i bronhoconstrictoare.

mpiedicarea sintezei sau a aciunii unor asemenea substane apare ca o posibilitate

important n controlul medicamentos al astmului bronic.

MONTELUKASTUL i ZAFIRLUKASTUL sunt antagoniti competitivi ai

leucotrienelor, blocnd receptorii acestora. Sunt recomandate, administrate intern, pentru

profilaxia de durat a crizelor de astm uor sau moderat. Eficacitatea i riscul reaciilor adverse

nu sunt complet evaluate.

ZILEUTONUL inhib 5-lipooxigenaza, enzim ce intervine n sinteza leucotrienelor.

Substana inhib producerea leucotrienelor implicate n apariia bronhospasmului (LTC4 i LTD4)

precum i a LTB4, autacoid cu aciune chemotaxic i de activare a leucocitelor la nivelul mucoasei

bronice. Este indicat ca tratament profilactic de durat n astmul uor-moderat. Se

administreaz intern.