angela_ciobanu_thesisESTIMAREA IMPACTULUI PE SĂNĂTATE A UNOR

CENTRUL NAŢIONAL DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

Cu titlu de manuscris CZU: 614.2:612.392.69 + 577.16 + 613.2 + 612.015.6

CIOBANU ANGELA

ESTIMAREA IMPACTULUI PE SĂNĂTATE A UNOR DEFICIENŢE NUTRIŢIONALE (FIER ŞI ACID FOLIC) ŞI

ELABORAREA MĂSURILOR PROFILACTICE

14.00.07 – Igienă

Teză de doctor în medicină

Conducător ştiinţific ______________ BAHNAREL Ion doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar

Autor _____________ CIOBANU Angela

CHIŞINĂU 2010

2

© Ciobanu Angela, 2010

3

CUPRINS Pagina

ADNOTARE ...................................................................................................................................5 АННОТАЦИЯ ................................................................................................................................6 ANNOTATION...............................................................................................................................7 LISTA ABREVIERILOR................................................................................................................8 INTRODUCERE...........................................................................................................................10 1. DEFICITUL DE FIER ŞI DE ACID FOLIC, IMPACTUL ASUPRA SĂNĂTĂŢII ŞI MĂSURILE DE PREVENIRE A STĂRILOR DE DEFICIENŢĂ ..............................................18

1.1. Deficitul de fier şi anemia fierodeficitară: răspândirea în lume şi în R.Moldova ..........18 1.3. Impactul economic al deficienţei de fier ........................................................................23 1.4. Persoanele cu risc sporit pentru deficienţa de fier ..........................................................25 1.5. Sursele alimentare, biovalabilitatea şi dozele de fier zilnice recomandate ....................27 1.6. Importanţa acidului folic ................................................................................................32 1.7. Rolul folatelor şi al acidului folic în procesele metabolice ale organismului uman.

Persoanele cu risc pentru deficienţa de acid folic...........................................................33 1.8. Importanţa acidului folic în prevenirea maladiilor .........................................................34 1.9. Sursele alimentare, biovalabilitatea şi dozele de acid folic zilnice recomandate...........38 1.10. Prevalenţa malformaţiilor congenitale, inclusiv a defectelor tubului neural în Republica

Moldova..........................................................................................................................39 1.11. Programe de prevenire şi control ale deficienţelor de acid folic şi fier; date comparative.

Cunoştinţe, atitudini şi practici privind suplimentele cu acid folic şi fier ......................40 1.12. Concluzii la capitolul 1...................................................................................................44

2. MATERIALE, METODE DE ORGANIZARE A CERCETĂRILOR ŞI DE PRELUCRARE STATISTICĂ A DATELOR..............................................................................46

2.1. Caracteristica generală a metodologiei de cercetare.......................................................46 2.2. Metodologia de selectare şi de calcul al eşantioanelor de studiu. Instrumentele de

colectare a datelor...........................................................................................................48 2.3. Metodele de evaluare statistică a rezultatelor.................................................................52 2.4. Concluzii la capitolul 2...................................................................................................55

3. ANEMIA ÎN PERIOADA DE GRAVIDITATE ŞI LA FEMEILE DE VÂRSTĂ FERTILĂ. MALFORMAŢIILE CONGENITALE LA NOU-NĂSCUŢI ......................................................56

3.1. Caracteristica generală a eşantionului femeilor gravide înainte de gestaţie din mun. Chişinău..........................................................................................................................56

3.2. Evaluarea nivelului anemiei la femeile gravide din mun. Chişinău, a factorilor de risc asociaţi şi determinarea dependenţei statistice a hemoglobinei de ferul seric ...............57

3.3. Corelaţia dintre greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi Hb la mamă......63 3.4. Nivelul anemiei la femeile de vârstă fertilă din Republica Moldova .............................65 3.5. Malformaţiile congenitale la nou-născuţi .......................................................................69 3.6. Concluzii la capitolul 3...................................................................................................72

4. CUNOŞTINŢELE, ATUTUDINILE ŞI PRACTICILE PRIVIND SUPLIMENTELE CU FIER ŞI ACID FOLIC ALE MEDICILOR DE FAMILIE, ALE FEMEILOR GRAVIDE ŞI ALE CELOR DE VÂRSTĂ FERTILĂ .................................................................................................74

4.1. Caracteristica generală a eşantionului medicilor de familie...........................................74 4.2. Cunoştinţele şi practicile medicilor de familie privind suplimentele cu fier şi cu acid

folic recomandate în scop profilactic femeilor gravide ..................................................76 4.3. Cunoştinţele şi practicile medicilor de familie privind suplimentele cu acid folic ........81 4.4. Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor gravide din mun. Chişinău

privind suplimentele cu fier şi acid folic ........................................................................83

4

4.5. Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor de vârstă fertilă din Republica Moldova privind suplimentele cu fier şi acid folic........................................90

4.6. Concluzii la capitolul 4...................................................................................................97 5. IMPACTUL ECONOMIC CAUZAT DE DEFICIENŢA DE FIER ŞI ANEMIA FIERODEFICITARĂ ..................................................................................................................100

5.1. Rolul Fe în activitatea craniană. Mecanismul biologic de acţiune ...............................101 5.2. Alte stări decât anemia maternă care conduc la reducerea transmiterii fierului către făt

102 5.3. Efectele deficienţei de fier şi ale anemiei fierodeficitare asupra dezvoltării cognitive a

copiilor..........................................................................................................................103 5.4. Implicaţiile economice ale deficienţelor cognitive.......................................................106 5.5. Efectele deficienţei de fier şi ale anemiei fierodeficitare din copilărie asupra

productivităţii muncii ...................................................................................................107 5.6. Productivitatea redusă a muncii la adulţi condiţionată de anemia fierodeficitară ........108 5.7. Concluzii la capitolul 5.................................................................................................113

CONCLUZII................................................................................................................................115 RECOMANDĂRI .......................................................................................................................117 BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................118 Anexa 1........................................................................................................................................128 Anexa 2........................................................................................................................................130 Anexa 3........................................................................................................................................132 Anexa 4........................................................................................................................................134 Anexa 5........................................................................................................................................136 Anexa 6........................................................................................................................................137 Anexa 7........................................................................................................................................139 DECLARAŢIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII........................................................146 CV AL AUTORULUI .................................................................................................................147 IMPLEMENTĂRI PRACTICE...................................................................................................148

5

ADNOTARE

Ciobanu Angela. ESTIMAREA IMPACTULUI PE SĂNĂTATE A UNOR DEFICIENŢE NUTRIŢIONALE (FIER ŞI ACID FOLIC) ŞI ELABORAREA MĂSURILOR PROFILACTICE. Teza de doctor în medicină. Chişinău, 2010. Structura tezei: introducere, cinci capitole, concluzii, recomandări practice, bibliografia din 207 titluri, 7 anexe, 117 pagini text de bază, 30 de tabele, 28 de figuri, 4 boxe. Rezultatele obţinute au fost publicate în 9 lucrări ştiinţifice. Cuvinte-cheie: deficienţă de fier, acid folic, anemia, femei gravide, femei de vârstă fertilă, suplimente alimentare.

Lucrarea este axată pe studierea impactului deficienţelor de fier şi de acid folic asupra sănătăţii, a eficacităţii implementării măsurilor de prevenire a acestor deficienţe în rândurile femeilor gravide şi pe propunerea unor măsuri de combatere a stărilor de deficienţă la nivel naţional. Obiectivele cercetării constau în: estimarea prevalenţei anemiilor fierodeficitare în diferite grupuri de populaţie şi a factorilor de risc asociaţi; evaluarea incidenţei malformaţiilor congenitale determinate de deficitul de acid folic; estimarea cunoştinţelor şi practicilor femeilor gravide şi ale medicilor de familie în ceea ce priveşte suplimentele cu fier şi acid folic; estimarea impactului economic al anemiilor fierodeficitare şi fundamentarea elaborării Programului Naţional de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic.

Au fost realizate trei studii. În primul studiu, bazat pe investigaţii de laborator, au fost incluse femeile gravide înainte de naştere (286 de persoane), la care a fost determinat nivelul de hemoglobină şi de fier seric; adiţional am colectat informaţia despre nou-născut. În studiul al doilea a fost determinat nivelul de hemoglobină la femeile de vârstă fertilă (7.099 de persoane). În ambele studii au fost colectate datele epidemiologice şi datele privind CAP cu referire la suplimentele cu Fe şi AF. Studiul al treilea a fost desemnat pentru evaluarea cunoştinţelor medicilor de familie privind dozele şi perioada de prescriere a suplimentelor cu fier şi acid folic femeilor în perioada de graviditate, utilizând un chestionar special elaborat. În cadrul studiilor am stabilit un nivel înalt de anemii la femeile gravide (43%) şi la femeile de vârstă fertilă (27%). Prin intermediul analizei statistice a fost demonstrat că conţinutul fierului seric determină până la 70% din nivelul Hb la femeile gravide; nivelul jos de Hb duce la naşterea copiilor prematuri şi cu o greutate redusă la naştere. Factorii de risc pentru anemie sunt: consumul de carne <1 dată pe săptămână (OR = 1,8), nivelul redus de educaţie (OR = 1,6), prezenţa a trei şi mai mulţi copii în familie (OR = 1,8) şi folosirea pe parcurs a < 60 de zile a preparatelor cu fier în perioada gravidităţii (OR = 2,2). A fost stabilit un nivel jos de cunoştinţe şi o utilizare necorespunzătoare a acestor suplimente în perioada de graviditate. Pierderile economice condiţionate de deficienţa de fier au fost estimate la 62,4 lei pe cap de locuitor anual, echivalenţi cu 0,61% din PIB.

Rezultatele studiului au servit ca bază pentru elaborarea proiectului de Program Naţional

de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic.

6

АННОТАЦИЯ

Чобану Aнжела. ОЦЕНКА ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЗДОРОВЬЕ ДЕФИЦИТА НЕКОТОРЫХ МИКРОНУТРИЕНТОВ (ЖЕЛЕЗА И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТЫ) И РАЗРАБОТКА ПРЕВЕНТИВНЫХ МЕР. Кандидатская диссертация. Кишинэу, 2010. Структура работы: введение, пять глав, выводы, практические рекомендации, библиографический список с 207 ссылками, 7 приложений, 117 страниц основного текста, 30 таблиц, 28 рисунков, 4 бокса. Полученные результаты были опубликованы в 9 научных журналах и сборниках.

Ключевые слова: дефицит железа, фолиевая кислота, анемия, беременные женщины, женщины детородного возраста, пищевые добавки.

Работа направлена на изучение воздействия дефицита железа и фолиевой кислоты на здоровье человека и эффективности осуществляемых мер по предотвращению этого дефицита у беременных женщин, а также на разработку и предложение мер профилактики на национальном уровне. Задачи исследования включают: определение распространенности анемии у различных групп населения и сопутствующих факторов риска; оценку врожденных пороков, обусловленных дефицитом фолиевой кислоты; оценку знаний применения препаратов железа и фолиевой кислоты беременными женщинами и семейными врачами; оценку экономических потерь, обусловленных железодефицитной анемией; и обоснование Национальной Программы по борьбе с дефицитом железа и фолиевой кислоты.

Были проведены три исследования. В первом исследовании, основанном на лабораторном анализе, были включены беременные женщины (всего – 286 человек) в предродовом периоде, у которых определялся уровень гемоглобина и сывороточного железа в крови, а также была собрана информация о новорожденном. Во втором иследовании уровень гемоглобина определялся у женщин детородного возраста (7.099 человек). В обеих случаях проводился эпидемиологический опрос. Третье исследование было направлено на изучение, путем анкетирования, знания семейными врачами порядка назначения препаратов железа и фолиевой кислоты женщинам в период беременности. Результаты исследований показали высокий уровень анемии среди беременных (43%) и женщин детородного возраста (27,3%). Проведенный статистический анализ показал, что содержание сывороточного железа определяет до 70% уровня Нb в крови беременных женщин, низкий уровень которого способствует рождению недоношенных и маловесных детей. В качестве факторов риска анемии идентифицированы: потребление мяса < 1 раза в неделю (OR=1,8), низкий уровень образования (OR=1,6), наличие трех и более детей (OR=1,8) и применение препаратов железа в период беременности < 60 дней (OR=2,2). Установлен низкий уровень знаний и несоответствующее рекомендациям применение этих препаратов в период беременности. Экономические потери, обусловленные железодефицитной анемией, оценены в 62,4 лея на душу населения ежегодно и эквивалентна 0,61 % ВВП страны.

Результаты исследования послужили основой для разработки проекта Национальной Программы по борьбе с дефицитом железа и фолиевой кислоты.

7

ANNOTATION

Angela Ciobanu. ESTIMATION OF HEALTH IMPACTS OF NUTRITIONAL DEFICIENCIES (IRON AND FOLIC ACID) AND THE PREVENTIVE MEASURES DEVELOPMENT. PhD thesis. Chisinau, 2010. Thesis structure: introduction, five chapters, conclusions, practical recommendations, bibliography with 207 references, 7 annexes, 117 pages of basic text, 30 tables, 28 figures, 4 boxes. The results were published in 9 scientific journals and collections.

Keywords: iron deficiency, folic acid, anemia, pregnant women, women of childbearing age, food supplements.

The work is focused on the study of iron and folate deficiencies impacts on human health

and the effectiveness of implemented prevention measures of these deficiencies in pregnant

women, as well as on the development of preventive measures at the national level. The

research’s objectives include: determination of anemia prevalence in different population groups

and associated risk factors; assessment of birth defects caused by folic acid deficiency;

assessment of knowledge on the application of iron and folic acid supplements by pregnant

women and family doctors; evaluation of economic consequences caused by iron deficiency

anemia, and justification of National Program to control iron and folic acid deficiencies.

Three studies have been carried out. The first study, based on laboratory analyses, included pregnant women before delivery (total – 286 persons) whose level of hemoglobin and serum iron in the blood was determined; additionally, the information on newborns was collected. In the second research a hemoglobin level was determined in women of childbearing age (7.099 persons). In both studies, the epidemiological data and data about KAP on folic acid and iron, were collected. The third study was designed to investigate, using a specially developed questionnaire, the knowledge of family doctors in prescribing iron and folic acid supplements for women during a pregnancy. Research results showed the high levels of anemia among pregnant women (43%) and women of childbearing age (27,3%). The statistical analysis demonstrated that the content of serum iron determines up to 70% of Hb level in the blood of pregnant women; in turn, a Hb low level result in the birth of premature and low birth-weight children. As risk factors for anemia there were identified: the consumption of meat <1 time per week (OR = 1,8), low education level (OR = 1,6), the presence of three and more children in the family (OR = 1,8), and < 60 days use of iron supplement (OR = 2,2) during pregnancy. The low level of knowledge and bad practice in using these supplements during pregnancy was established. Evaluated economic loss due to iron deficiency amount about an annual loss of 62,4 lei per capita, equivalent to 0,61 % of GDP. Results of the study have served as a basis to draft the National Program to control iron

and folic acid deficiencies.

8

LISTA ABREVIERILOR

ADN – acidul dezoxiribonucleic

ADR – nivelul recomandat de admitere în dietă

AF – acid folic

ARN – acidul ribonucleic

BC loss – pierderile de productivitate adiţionale, asociate cu o productivitate fizică redusă a

persoanelor adulte anemice, care îndeplinesc un lucru manual

BC share – cota-parte a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual

CA – consumul adecvat

CAP – cunoştinţe, atitudini, practici

CNSP – Centrul Naţional de Sănătate Publică

Cog loss – pierderi ale productivităţii de muncă, condiţionate de dezvoltarea cognitivă afectată în

perioada de copilărie

DS – devierea standard

FAO – Food and Agriculture Organization (Organizaţia pentru Alimentaţie şi Agricultură)

Fe – fier

FS – fier seric

Hb – hemoglobină

HML – cota-parte a lucrului manual greu în PIB (măsurat ca 50% din valoarea producţiei în

agricultură şi construcţii)

HML loss – pierderile de productivitate adiţionale, asociate cu o productivitate fizică redusă în

lucrul manual greu

μg – micrograme

MS – Ministerul Sănătăţii

NM – nivelul maxim admisibil de consum

NME – necesităţile medii evaluate

OMS (WHO) – Organizaţia Mondială a Sănătăţii (World and Health Organization)

OR – raportul probabilităţilor/şanselor (odds ratio)

p – valoarea probabilităţii

PIB – Produsul Intern Brut

Pr (adult) – prevalenţa anemiei la persoanele adulte (se calculează ca media prevalenţei la bărbaţi

şi femei, ţinând cont de cota-parte a femeilor în forţa de muncă)

Pr (copil) – prevalenţa anemiei la copii

9

RM – Republica Moldova

SDSM – Studiul Demografic şi de Sănătate din Moldova

SUA – Statele Unite ale Americii

UNFPA – Fondul Naţiunilor Unite pentru Populaţie

UNICEF – United Nations Children's Fund (Fondul Naţiunilor Unite pentru Copii)

WS – cota salariului în PIB

USAID – Agenţia Statelor Unite pentru Dezvoltare Internaţională

10

INTRODUCERE „Permiteţi ca alimentele să devină medicamente

şi medicamentele – alimente” Hipocrate

Actualitatea şi importanţa temei

Vitaminele şi mineralele, numite generic – micronutrimenţi, sunt componente esenţiale

ale organismului uman ce stimulează creşterea celulară şi metabolismul. Nouăsprezece vitamine

şi minerale sunt considerate fundamentale pentru dezvoltarea fizică şi mentală, pentru

funcţionarea sistemului imun şi a diverselor procese metabolice [2]. Deficienţa de fier este una

dintre formele cele mai răspândite ale malnutriţiei de micronutrimenţi cu consecinţe negative

pentru sănătatea publică, atât pe plan mondial, cât şi pentru Republica Moldova. La rândul său,

acidul folic joacă un rol important în prevenirea unor maladii specifice. Prevalenţa globală a

deficienţei nu a fost stabilită, însă se presupune că este semnificativă.

Deficienţele de micronutrimenţi sunt pe larg răspândite în zonele în care alimentaţia nu

este variată, unde oamenii nu-şi pot permite să-şi diversifice raţia alimentară cu cantităţi adecvate

de fructe, legume, produse de origine animalieră şi alte produse bogate în vitamine şi minerale.

Ca urmare a instalării deficienţelor se înregistrează consecinţe grave asupra sănătăţii, inclusiv

reducerea capacităţii de muncă fizică şi mentală, deprimarea funcţiei sistemului imun, sporirea

mortalităţii infantile, celei materne ş. a. Urmări mai grave condiţionate de deficienţele de

micronutrimenţi se atestă la copii şi femei, în special la femeile gravide.

Două din cele opt Obiective de Dezvoltare ale Mileniului (ODM), stabilite în context

internaţional şi naţional, sunt axate pe reducerea mortalităţii copiilor şi îmbunătăţirea sănătăţii

materne către anul 2015. Motivele ratei ridicate a mortalităţii infantile şi a copiilor sub 5 ani în

Republica Moldova sunt diverse, dar în structura mortalităţii copiilor de până la 5 ani, ca şi în

structura mortalităţii infantile, prevalează malformaţiile congenitale [3]. Rezultatele cercetărilor

au demonstrat că până la 70% din cazurile defectelor tubului neural la făt pot fi prevenite, dacă

femeia va consuma cel puţin 400 µg de acid folic înainte de concepţie şi pe parcursul primului

trimestru de graviditate [4, 5]. Anemia este frecvent întâlnită la femeile de vârstă fertilă din

Republica Moldova, aproape o treime din ele suferă de anemie [6] şi mai mult de jumătate au

deficit de fier. În perioada de graviditate, în cazul rezervelor insuficiente de fier, prevalenţa

anemiei creşte din considerentele hemodiluţiei fiziologice în această perioadă şi a necesităţilor

sporite pentru dezvoltarea fătului. Pe parcursul gravidităţii anemia sporeşte riscurile perinatale

pentru mame şi nou-născuţi, precum şi mortalitatea generală maternă şi infantilă.

11

Fierul este un constituent universal al celulelor şi ţesuturilor din organismul uman, fiind

un element esenţial în desfăşurarea proceselor vitale. Din aceste considerente, deficienţa uşoară

şi cea medie de fier au consecinţe funcţionale adverse la toate vârstele, chiar şi în lipsa anemiei

[7].

Impactul deficienţei de fier se răsfrânge nu numai asupra sănătăţii umane, ci şi asupra

economiei ţării în care aceasta se înregistrează. Analizele efectuate de către profesorul-economist

J. Ross şi epidemiologul S. Horton sugerează că valoarea medie a pierderii productivităţii

cauzată de deficienţa de fier e aproximativ de 4 $ SUA pe cap de locuitor, ori 0,9% din Produsul

Intern Brut [8]. Pierderile economice depind de extinderea deficienţei şi de rentabilitatea

nivelului de educaţie pe piaţa de muncă, dar efectul dominant pentru toate ţările sunt pierderile

asociate cu deficienţele cognitive la copii.

Acidul folic şi derivaţii săi prezintă un mare interes în medicină datorită funcţiilor

enzimatice îndeplinite în organism într-o serie de reacţii metabolice de importanţă vitală. Ei deţin

un rol fundamental în proliferarea şi dezvoltarea celulară, prin transferul sau modificarea unor

grupări monocarbonate participă la formarea timinei pentru ADN, purinelor pentru ARN, la

interconversia aminoacizilor-cheie şi formarea metanoatelor. Datorită rolului acidului folic şi al

derivaţilor săi în biosinteza acizilor nucleici şi a proteinelor, un interes deosebit îl au cercetările

ce studiază implicaţiile acidului folic în diferite situaţii fiziologice (sarcină, copil în creştere etc.)

şi patologice (neoplasme, anemii, maladii cardiovasculare etc.). Astfel, în cadrul studiilor nivelul

înalt al homocisteinei în sânge, cauzat de deficienţa folaţilor, a fost asociat cu preeclampsia,

naşterea prematură şi greutatea mică a copilului la naştere [9, 10], a fost identificat ca factor de

risc pentru dezvoltarea tromboembolismului venos [11, 12], demenţei, maladiei Alzheimer la

persoanele de vârstă înaintată [13]. O asociaţie inversă a fost stabilită între nivelul de folaţi în

sânge şi unele cancere, precum cancerul colorectal, cancerul la plămâni, pancreas, esofag,

stomac şi altele [14, 15]. Una dintre funcţiile principale ale acidului folic în prevenira maladiilor,

pentru care multe ţări au elaborat şi au implementat programe naţionale de îmbunătăţire a

statutului cu acid folic, este acel de prevenire a malformaţiilor congenitale la făt.

Pentru a preveni dezvoltarea deficienţelor de micronutrimenţi, există mai multe strategii.

Strategiile-cheie îndreptate spre prevenirea şi combaterea deficienţelor nutriţionale includ:

suplementarea, fortificarea produselor alimentare şi diversificarea alimentară. Educarea

populaţiei şi măsurile complimentare de control al sănătăţii publice sunt componente

indispensabile ale acestor măsuri.

În Republica Moldova, la iniţiativa Ministerului Sănătăţii, a fost introdusă suplimentarea

cu fier şi acid folic pentru toate gravidele în Programul Unic al asigurărilor medicale obligatorii.

12

Ele sunt oferite gratuit prin intermediul medicilor de familie începând cu finele anului 2004.

Informarea femeilor gravide privind necesitatea administrării acestor suplimente şi perioada de

consum recomandată se efectuează de asemenea de către medicii de familie.

În pofida măsurilor întreprinse, studiile medico-sociale şi medico-demogradice efectuate

pe parcursul ultimilor şase ani în Republica Moldova n-au înregistrat diminuări ale nivelului de

anemie la femeile gravide şi ale malformaţiilor la făt (Raportul Studiului Demografic şi de

Sănătate din Republica Moldova, 2005; Raportul Sănătatea Publică în Moldova, 2006;

Dinamica frecvenţei malformaţiilor congenitale conform datelor Registrului Naţional, 2005-

2007).

În obiectivele specifice ale Politicii Naţionale de Sănătate a Republicii Moldova pentru

anii 2007–2021 [16] (aprobată prin Hotărârea Guvernului R. Moldova № 886 din 6 august

2007) se reflectă necesitatea prevenirii carenţei de micronutrimenţi şi, în special, a fierului şi

acidului folic prin intermediul fortificării făinii, care se consideră o cale mai avantajoasă.

Până în prezent, în Republica Moldova n-a fost efectuat un studiu complex de evaluare a

impactului asupra sănătăţii al deficienţelor nutriţionale de fier şi de acid folic, ceea ce a şi

constituit scopul actualei cercetări.

Scopul lucrării: evaluarea efectului asupra sănătăţii a deficienţei de fier şi de acid folic

prin determinarea răspândirii la unele categorii de populaţie a anemiei fierodeficitare şi a

malformaţiilor congenitale, cu elaborarea măsurilor de prevenire.

Pentru realizarea scopului au fost trasate următoarele obiective:

1. Cercetarea răspândirii anemiilor fierodeficitare în rândurile femeilor gravide şi celor de

vârstă fertilă şi evaluarea factorilor de risc.

2. Cercetarea răspândirii malformaţiilor congenitale la nou-născuţi.

3. Estimarea cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor privind suplimentele cu fier şi acid folic

la femeile de vârstă fertilă, femeile gravide şi la personalul medical.

4. Calcularea impactului economic al anemiilor fierodeficitare pentru Republica Moldova.

5. Fundamentarea elaborării unui Program Naţional de reducere a anemiilor fierodeficitare

şi de îmbunătăţire a statutului de asigurare cu acid folic a populaţiei.

Metodologia cercetării

Lucrarea se bazează pe trei studii ce au inclus următoarele eşantioane: 1) 457 de medici

de familie; 2) 7.099 de femei de vârstă fertilă (15-49 de ani); 3) 1.369 de femei care cinci ani

înainte de studiu au avut cel puţin o naştere; 4) 286 de femei gravide înainte de naştere din mun.

13

Chişinău. La realizarea studiilor au fost utilizate metodele: igienică, descriptivă, analitică,

biochimică, clinică şi de anchetare.

Datele privind malformaţiile congenitale la nou-născuţi au fost colectate de la Centrul

Naţional de Management în Sănătate şi Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică

Medicală.

Impactul economic al deficienţei de fier şi al anemiei fierodeficitare pentru Republica

Moldova a fost calculat după metodologia propusă de către analiştii J. Ross şi S. Horton în

lucrarea Economic consequences of iron deficiency [8].

Toate trei baze de date au fost analizate cu ajutorul softului Statistical Package for Social

Sciences (SPSS) for Windows, versiunea 13.

Noutatea ştiinţifică a rezultatelor obţinute

În premieră a fost argumentat ştiinţific şi elaborat proiectul Programului Naţional de

reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic.

În procesul cercetărilor efectuate, care au stat la baza argumentării şi elaborării

proiectului de program, au fost obţinute următoarele rezultate:

1. A fost stabilită prevalenţa anemiei în diferite grupuri de populaţie şi au fost

identificaţi factorii de risc asociaţi.

2. A fost descrisă şi evaluată incidenţă malformaţiilor congenitale la nou-născuţi,

inclusiv a celor care pot fi ptevenite prin utilizarea acidului folic.

3. Au fost identificate: variabilitatea nivelului de hemoglobină la femeile gravide înainte

de naştere în funcţie de conţinutul fierului în ser; legătura dintre greutatea copilului la naştere,

termenul de gestaţie şi anemia la mamă înainte de naştere.

4. Au fost estimate cunoştinţele, atitudinile şi practicile femeilor de vârstă fertilă,

gravidelor şi medicilor de familie privind suplimentele cu fier şi acid folic.

5. Au fost comparate recomandările naţionale privind dozele şi perioada de administrare

a suplimentelor cu fier şi acid folic indicate pentru prevenirea anemiei la femeile gravide şi a

defectelor tubului neural la făt şi a fost estimat procentul medicilor de familie care se ghidează de

ele.

6. A fost calculat impactul economic al anemiilor fierodeficitare, reieşind din ultimele

date disponibile.

Implementarea programului propus va contribui la: reducerea afecţiunilor determinate de

deficienţa de fier şi acid folic; sporirea nivelului de cunoştinţe în rândurile femeilor de vârstă

14

fertilă şi ale celor gravide privind necesitatea utilizării suplimentelor cu fier şi acid folic, precum

şi la majorarea consumului produselor alimentare bogate în fier şi acid folic de toată populaţia

Republicii Moldova.

Semnificaţia teoretică a lucrării constă în:

1) determinarea prevalenţei anemiei în diferite grupuri de populaţie şi a incidenţei

malformaţiilor congenitale la nou-născuţi;

2) identificarea dependenţei statistice a hemoglobinei (g/l) de fierul seric (μmol/l),

utilizând modelul linear, pătratic şi logaritmic;

3) determinarea legăturii dintre nivelul jos de hemoglobină la mamă şi naşterea copiilor

prematuri şi cu o greutate redusă la naştere;

4) identificarea factorilor de risc asociaţi anemiei la femeile gravide înainte de naştere

din mun. Chişinău şi la femeile de vârstă fertilă din Republica Moldova;

5) evaluarea cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor femeilor gravide şi ale femeilor de

vârstă fertilă, care în ultimii cinci ani au avut cel puţin o naştere, privind suplimentele cu fier şi

acid folic;

6) aprecierea cunoştinţelor medicilor de familie privind scopul administrării preparatelor

cu fier şi acid folic femeilor gravide şi practicile de administrare;

7) determinarea impactului economic al anemiilor fierodeficitare pentru Republica

Moldova.

Rezultatele cercetărilor ştiinţifice au valoare teoretică şi pot servi drept sursă de referinţă

pentru cercetările ulterioare în domeniu.

Valoarea aplicativă a lucrării:

A fost elaborat proiectul Programului Naţional privind reducerea afecţiunilor

determinate de deficitul de fier şi acid folic, care poate fi ajustat şi implementat în Republica

Moldova.

Materialele tezei sunt utilizate în curicula postuniversitară la Şcoala de Management în

Sănătatea Publică a USMF „Nicolae Testemiţanu” în cadrul modulului Nutriţia în sănătatea

publică.

Rezultatele cercetărilor vor fi aplicate în: activitatea ştiinţifică şi cea practică; procesul

didactic, în activităţile de îmbunătăţire a cunoştinţelor şi practicilor medicilor de familie; în

planificarea activităţilor de informare a femeilor de vârstă fertilă şi a celor gravide privind

15

suplimentele cu fier şi acid folic; în revederea şi unificarea dozelor pentru preparatele cu fier

recomandate pentru prevenirea anemiei la femeile gravide în documentele naţionale de referinţă.

Cercetările, de asemenea, au servit parţial drept bază la susţinerea tezei de master în

sănătatea publică A recommended program for control of micronutrient deficiencies in the

Republic of Moldova with focus on iron, vitamin D, and folic acid deficiency, Ierusalim, Israel,

2004.

Aprobarea rezultatelor Rezultatele principale ale studiilor au fost prezentate şi discutate în cadrul următoarelor

foruri ştiinţifice din ţară şi de peste hotare:

1. Congresului VI al Igieniştilor, Epidemiologilor şi Microbiologilor din Republica

Moldova, Chişinău, 23-24 octombrie 2008;

2. Conferinţa ştiinţifico-practică Актуальные вопросы формирования здорового образа

жизни, Kazahstan, Alma Ata, 4-5 decembrie 2008;

3. Congresul VI internaţional al studenţilor şi tinerilor doctori, România, Iaşi, 9-12 aprilie

2009;

4. Congresul Naţional pentru Studenţi şi Tineri-Medici 2009, ediţia 13, România, Bucureşti,

10-13 decembrie 2009;

5. IIIrd International Medical Students and Young Doctors Congress, MedEspera, Chişinău,

19-21 mai 2010.

Teza a fost discutată, aprobată şi recomandată spre susţinere la şedinţa secţiilor Igiena

Alimentaţiei şi Toxicologia Alimentară (proces-verbal nr. 1 din 13.01.2010), la Şedinţa

Consiliului Ştiinţific al Centrului Naţional de Sănătate Publică (CNSP, anterior numit Centrul

Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă; proces-verbal nr. 1 din 19.01.2010) şi la

Seminarul de profil Igiena (proces-verbal nr. 1 din 18.03.2010).

Publicaţii la tema tezei

Rezultatele cercetării sunt reflectate în 9 lucrări ştiinţifice, inclusiv 3 articole în reviste

ştiinţifice cu recenzenţi de circulaţie naţională (fără coautori), 6 lucrări publicate în materialele

forurilor ştiinţifice din ţară şi de peste hotare, un manual - Nutriţia în sănătatea publică, teza de

masterat în sănătatea publică, un material informativ pentru femeile de vârstă fertilă şi gravide.

Sumarul compartimentelor tezei:

Teza este expusă pe 117 pagini, tehnoredactată la calculator şi include: introducere,

sumarul literaturii (capitolul 1), descrierea materialelor şi metodelor de cercetare (capitolul 2),

16

descrierea rezultatelor cercetărilor (capitolele 3, 4, 5), concluzii, recomandări practice. Materialul

ilustrativ include 30 de tabele, 28 de figuri, 4 boxe şi 7 anexe. Bibliografia include 207 surse de

referinţă.

Anemia este o problemă de sănătate publică pentru mai multe ţări ale lumii şi este

asociată cu sporirea riscului morbidităţii şi mortalităţii, în special în rândurile femeilor gravide şi

ale copiilor mici, iar deficienţa de fier are cea mai mare contribuţie la apariţia anemiei. În ceea ce

priveşte povara maladiilor atribuibile, la nivel mondial deficienţa de fier se află printre cei zece

factori primordiali. Variate funcţii celulare sunt afectate în cazul formelor uşoare şi medii de

deficienţă de fier, cu consecinţe funcţionale adverse la toate vârstele.

Acidul folic şi derivaţii săi prezintă un mare interes în medicină datorită funcţiilor

enzimatice îndeplinite în organism într-o serie de reacţii metabolice de importanţă vitală. Unul

dintre rolurile principale ale acidului folic este acel de prevenire a malformaţiilor congenitale la

făt.

Această lucrare este axată pe evaluarea efectului asupra sănătăţii a deficienţei de fier şi

acid folic prin determinerea răspândirii la unele categorii de populaţie a anemiei fierodeficitare şi

a malformaţiilor congenitale, cu elaborarea măsurilor de prevenire. În teză sunt prezentate

consecinţele acestor deficienţe şi grupurile de risc. Se descrie rolul fierului şi al acidului folic în

procesele metabolice umane, sursele alimentare, biodisponibilitatea, dozele zilnice recomandate

şi limitele lor superioare. Sunt discutate datele comparative privind programele aplicate pentru

prevenirea deficienţelor de acid folic şi fier în diferite ţări, precum şi nivelul de cunoştinţe,

atitudini şi practici referitor la aceste suplimente în grupurile de femei gravide şi de vârstă fertilă.

În lucrare sunt prezentate: caracteristica generală a metodologiei de cercetare;

metodologia de selectare şi de calcul a eşantioanelor de studiu; instrumentele de colectare a

datelor şi metodele de evaluare statistică a rezultatelor.

Sunt descrise în detalii rezultatele studiilor efectuate. În procesul cercetărilor am stabilit

că în Republica Moldova anemia la femeile de vârstă fertilă reprezintă o problemă de sănătate

publică de nivel mediu, înregistrându-se la 27,3% din femei, iar la femeile gravide înainte de

naştere din mun. Chişinău am stabilit o prevalenţă înaltă a anemiilor (43%), aceasta fiind o

problemă de o importanţă majoră. Au fost identificaţi factorii de risc asociaţi cu anemia, atât la

femeile de vârstă fertilă, cât şi la cele gravide.

Prin intermediul analizei de regresie neliniară, în particular prin modelul pătratic şi cel

logarifmic, am determinat dependenţa statistică a hemoglobinei de fierul seric, identificând, că

până la 70% din variabilitatea nivelului de hemoglobină la femeile gravide înainte de naştere

17

sunt determinate de conţinutul fierului în ser. De asemenea, a fost stabilită o legătură pozitivă

între greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi nivelul scăzut al hemoglobinei.

În baza datelor colectate de la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetica

Medicală şi de la Centrul Naţional de Management în Sănătate, a fost studiată incidenţa

malformaţiilor congenitale, deformaţiilor şi anomaliilor cromozomiale la nou-născuţi în perioada

2005–2009. Am stabilit că incidenţa generală a acestui grup de maladii la 1000 de copii nou-

născuţi în anii 2005-2009 are o medie de 17,8 şi are tendinţă de creştere.

Au fost studiate şi descrise, de asemenea cunoştinţele, atitudinile şi practicile privind

suplimentele cu fier şi acid folic a femeilor gravide şi celor de vârstă fertilă, care cu cinci ani

înainte de studiu au avut cel puţin o naştere. Au fost studiate şi analizate cunoştinţele şi pracicile

medicilor de familie privind suplimentele menţionate.

Reieşind din considerentele că deficienţa de fier are consecinţe funcţionale cu impact economic, în lucrare a fost calculat impactul economic al deficienţei de fier utilizând metodologia propusă de analiştii Joy Ross şi Susan Horton. Astfel, cuantificând în termeni economici pierderile anuale totale cauzate de afectarea capacităţilor cognitive, a productivităţii reduse a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual moderat şi greu, pentru Republica Moldova au fost estimate la 62,4 lei pe cap de locuitor, fiind echivalente cu 0,61% din PIB.

Pentru a preveni deficienţa de fier şi acid folic şi a reduce afecţiunile determinate de deficienţa aceştor micronutrienţi a fost elaborat şi propus un proiect de Program Naţional.

18

1. DEFICITUL DE FIER ŞI DE ACID FOLIC, IMPACTUL ASUPRA SĂNĂTĂŢII ŞI MĂSURILE DE PREVENIRE A STĂRILOR DE DEFICIENŢĂ

1.1. Deficitul de fier şi anemia fierodeficitară: răspândirea în lume şi în Republica Moldova

Deficienţa de fier este considerată una dintre cele mai răspândite deficienţe nutriţionale în

lume. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a estimat că în jur de două miliarde de oameni –

mai mult de 30% din populaţia lumii – suferă de anemie, iar mai mult de jumătate din cazuri sunt

condiţionate de deficitul de fier [17]. Deficienţa de fier este pe larg răspândită în ţările în curs de

dezvoltare, dar rămâne de asemenea o problemă şi în ţările dezvoltate [18], unde alte forme de

malnutriţie au fost practic eliminate. Utilizând anemia ca indicator al deficienţei de fier şi datele

colectate din mai multe state de OMS, DeMaeyer [19] a evaluat că în ţările în curs de dezvoltare

jumătate dintre copii şi femei şi până la o pătrime din bărbaţi au deficit de fier. Rata evaluată

pentru copiii şi femeile din statele dezvoltate a fost de 7-12%.

Prevalenţa anemiei la femeile gravide e mai mare decât la alte grupuri de populaţie pe

plan global, costituind 41,8%; din care 41,6% – în Asia, 18,7% – în Europa, 6,1% – în America

de Nord [20].

În Republica Moldova de asemenea se înregistrează o prevalenţă înaltă de anemii. Studiul

naţional realizat în anul 1996 a determinat că 47% din copiii de 6-12 luni (Hb<11g/dl), 28%

copii sub 5 ani (Hb<11g/dl) şi 20% femei de vârstă fertilă (Hb<12 g/dl) erau anemici. Prevalenţa

anemiei determinată de Studiul Demografic şi de Sănătate din 2005 [6] este mai înaltă, astfel

52,3% din copiii de 6-11 luni (44,8% – 6-9 luni; 59,8% – 10-11 luni; Hb<12g/dl); 32,2% copii

sub 5 ani (Hb<12g/dl) şi 27,8% femei de vârstă fertilă aveau anemie.

Este necesar de menţionat că criteriile de determinare a anemiei la copii din Studiul

Demografic şi de Sănătate au fost mai înalte decât cele din studiul din 1996. În figura 1.1. sunt

prezentate datele comparative ale anemiei la copiii sub 5 ani şi la femeile de vârstă fertilă din

studiile menţionate mai sus, repartizate pe regiuni.

Studiul Demografic şi de Sănătate a determinat şi nivelurile de anemie la femeile care au

raportat că sunt gravide (168 de femei), la 40,4% din ele a fost identificată anemia (28% –

anemie uşoară, Hb 10-10,9 g/dl, şi 12,5% – anemie moderată, Hb 7-9,9 g/dl).

19

Anemia este un indicator comun utilizat în determinarea nivelului anemiei fierodeficitare

şi această practică deseori duce la utilizarea alternativă a termenilor anemie, deficienţă de fier şi

anemie fierodeficitară, ceea ce este incorect. Variate funcţii celulare sunt afectate în cazul

formelor uşoare şi medii de deficienţă de fier, în această perioadă anemia fierodeficitară încă nu

este stabilită. De asemenea, unele persoane suferă de anemie, cauza fiind alta decât deficienţa de

fier. În boxa 1 sunt prezentate definiţiile deficienţei de fier, anemiei şi anemiei fierodeficitare.

Boxa 1. Definiţii: Deficienţa de fier. Anemia fierodeficitară. Anemia

Deficienţa de fier: deficienţa funcţională de fier a ţesuturilor şi lipsa rezervelor de fier în lipsa sau în prezenţa anemiei. Deficienţa de fier se defineşte prin biochimia anormală a fierului în lipsa sau în prezenţa anemiei. Ea este de obicei rezultatul unei diete inadecvate, ce conţine o cantitate redusă de fier biovalabil, al necesităţilor crescute de fier în perioada de creştere rapidă (graviditate, copilărie) şi/ori al pierderilor de sânge de diferită geneză. Anemia fierodeficitară: deficienţa de fier în organism, severitatea căreia poate cauza apariţia anemiei. Unele consecinţe funcţionale care pot fi observate şi la persoanele care au deficienţă de fier fără anemie sunt: capacitatea cognitivă şi fizică redusă, imunitate redusă ş. a. În cazul anemiei fierodeficitare severe, capacitatea de a menţine temperatura corpului se reduce şi poate aduce la deces. Anemia: nivelul hemoglobinei sub limita normei, condiţionat de stare/stări patologice. Deficienţa de fier este una dintre cele mai răspîndite, dar nu unica cauză a anemiei. Alte cauze sunt maladiile infecţioase cronice (de ex., malaria), hemoglobinopatiile şi deficienţele altor micronutrienţi, în particular a acidului folic. Este necesar de menţionat că mai multe cauze pot coexista la o persoană sau la un grup de populaţie, contribuind la severitatea anemiei. Sursă: Prevention and Control of Iron Deficiency Anaemia in Women and Children. 1999, UNICEF/WHO Regional Consultation, Geneva [21]

Figura 1.1. Anemia la copiii sub 5 ani şi la femeile de vârstă fertilă (15-49 ani), date comparative ale studiilor: 1) Nutriţia Mamei şi Copilului în Moldova, 1996; 2)

Studiul Demografic şi de Sănătate, 2005.

30%

35%

19%

32%27%

36%

21%

31%

22%

31%

13%

26%

1996 2005 1996 2005

copii < 5 ani femei, vârstă fertilă

Nord Sud Centru

20

În prezent este recunoscut faptul că deficienţa uşoară şi cea medie de fier au consecinţe

funcţionale adverse la toate vârstele, chiar şi în lipsa anemiei [7], şi afectează:

dezvoltarea fizică, performanţa cognitivă şi comportamentală la copiii mici, cei de vârstă

preşcolară şi şcolară;

starea imună şi morbiditatea prin maladiile infecţioase la toate grupele de vârstă;

capacitatea fizică şi performanţa de lucru ale adolescenţilor şi adulţilor de toate grupele

de vârstă.

Anemia fierodeficitară pe parcursul gravidităţii sporeşte riscurile perinatale pentru mame

şi nou-născuţi, precum şi mortalitatea generală maternă şi infantilă.

1.2. Importanţa biologică a fierului în organismul uman şi impactul deficienţei lui asupra

sănătăţii

Există două componente importante în organismul uman biologic ce conţin fier: gruparea

hem şi complexele fiero-sulfurice. Gruparea hem se conţine în hemoglobina din eritrocite, în

mioglobină, enzimele implicate în reacţiile peroxidice (importante în protecţia celulei de leziuni

oxidative), mieloperoxidază (unică pentru neutrofile şi monocite). Fierul hemic, de asemenea,

funcţionează drept component activ al citocromelor, enzimelor necesare în lanţul de transport de

electroni. Complexele fiero-sulfurice se găsesc în metaloenzime – monooxigenaze şi

dioxigenazei. Monooxigenazele sunt implicate în sinteza tirozinei (fenilalanin hidoxilaza),

DOPA (tirozin hidroxilaza) – precursorul dopaminei – şi 5-hidroxy-triptofan – precursorul

serotoninei. Un exemplu al dioxigenazei este 5-lipoxigenaza, ce are un rol esenţial în biosinteza

leucotrienelor [1].

În medie, organismul uman conţine 3-4 g de fier. Cea mai mare parte din cantitatea totală

de fier în organism se conţine în hemoglobină (Hb), în medie 2 g (60-70%). Molecula de Hb este

un tetramer format din 4 grupări heminice şi globină constituită din 2 perechi de lanţuri

polipeptidice. Hb se combină în mod reversibil cu oxigenul molecular, astfel „încărcându-se” cu

oxigen în plămâni şi parţial „eliberându-se” în ţesuturi. Mioglobina, de asemenea, conţine o

cantitate suficientă de fier (4-5% din fierul total, 130 mg). Funcţia mioglobinei este de a

transmite celulelor musculare oxigenul transportat până la ele de eritrocite. În plus, mioglobina

are rol de depozit de oxigen în muşchi, ţine oxigenul în rezervă şi îl transmite celulei musculare

în funcţie de necesităţi [22]. Metaloenzimele conţin o cantitate mică de fier – 8 mg, însă au o

mare importanţă biologică. Fierul este depozitat în mare parte în ficat ca feritină şi

21

hemosiderină, unde în stări fiziologice normale atinge o cantitate de 300-1000 mg la fete şi

femei şi 500-1500 mg la bărbaţi [1].

Unele schimbări funcţionale au loc în cazul deficienţei de fier în lipsa anemiei (la o

deficienţă moderată), dar mai multe evidenţe sugerează că majoritatea deficienţelor funcţionale

au loc în prezenţa anemiei, adică în cazul unui grad mai avansat al deficienţei de fier.

Dezvoltarea mentală, motorică şi comportamentală. Asociaţia dintre deficienţa de fier şi

dezvoltarea mentală, cea motorică şi cea comportamentală reduse n-a fost descoperită recent.

Legătura posibilă a fost stabilită la sfârşitul anilor ’70 ai secolului trecut [23], iar studiile

efectuate pe copii de diferite vârste în următoarele decade au confirmat această asociaţie [24].

Malfuncţia neurologică determinată prin intermediul măsurărilor electrofiziologice la copiii

mici, adolescenţi şi adulţi a fost documentată ca fiind asociată cu deficienţa de fier în trei studii

transversale, efectuate în Statele Unite ale Americii [25]. Este bine documentat faptul că

deficienţa de fier afectează dezvoltarea cognitivă şi, respectiv, duce la rezultate de studii mai

mici [26]. Astfel, o capacitate cognitivă mai mică şi întârzierea dezvoltării psihomotorii ca efect

al anemiei fierodeficitare a fost raportat după cercetările efectuate pe copii mici în Chile [27],

Costa Rica [28] şi Indonezia [29]. Asemenea rezultate au fost obţinute şi în cadrul studiilor

efectuate pe copii preşcolari şi de vârstă şcolară în India [30], Indonesia [31, 32], Thailanda [33],

Israel [34] şi SUA [35].

În Costa Rica a fost determinat faptul că acei copii ce au suferit de anemie în vârsta de până

la un an (anemie moderată, Hb ≤ 100 g/l) au avut scoruri mai mici la testele de dezvoltare

mentală şi motorică la vârsta de 5 ani decât copiii care n-au avut anemie [36]. Aceste rezultate au

fost confirmate de un studiu similar efectuat în Chile [37].

Afectarea comportamentului preşcolarilor (47-68 luni) ce suferă de anemie fierodeficitară a

fost observată într-un studiu efectuat recent în India [38]. Copiii anemici, comparativ cu cei non

anemici, erau mai nehotărâţi, mai prudenţi şi mai puţin sociabili. Afectarea comportamentului

copiilor, asociată cu anemia fierodeficitară, a fost identificată şi de alte cercetări [39, 40].

Deficienţa de fier poate afecta performanţa cognitivă la diferite vârste. Totodată, e necesar

de menţionat că performanţa cognitivă a copiilor care au avut anemie fierodeficitară la o vârstă de

până la doi ani este rezistentă la îmbunătăţire după tratament, fapt dovedit de şapte studii de lungă

durată [26]. În studiul din Thailanda performanţa slabă la testele de limbă maternă şi matematică a

copiilor cu anemie fierodeficitară n-a fost îmbunătăţită după suplimentarea cu fier [33].

22

Dezvoltarea fizică. A fost stabilită o legătură între indicatorii de creştere a copiilor şi

concentraţia feritinei. Un studiu efectuat recent în statul Qatar [41] pe 40 de copii de 17,2 ± 12,4

luni cu anemie fierodeficitară a constatat că până la tratament indicatorii de creştere (scorul

standard de deviere a înălţimii, scorul standard de deviere a vitezei de creştere, indexul masei

corpului) erau semnificativ mai mici decât în grupul de control. După tratament, aceşti indicatori

s-au îmbunătăţit semnificativ. De asemenea, a fost stabilită o corelare relativ puternică între

concentraţia feritinei serice şi viteza de creştere (r = 0,48, p < 0,001), indexul masei corpului (r =

0,32, p < 0,1). Rezultate similare au fost obţinute în cadrul studiilor efectuate în Indonezia [42],

Kenya [43], Bangladesh [44], Marea Britanie [45], teritoriul Gaza [46] şi Statele Unite ale

Americii [47].

Intoxicaţia cu plumb. Deficienţa de fier poate duce la sporirea riscului de intoxicaţie cu

plumb. Niveluri mai mari de plumb în sânge au fost determinate la copiii cu deficienţă de fier. În

cazul deficienţei de fier creşte absorbţia intestinală a plumbului, ce posibil, rezultă din sporirea

activităţii transportorului metalelor bivalente în intestin [1]. Acest transportor se potriveşte cu

câteva metale bivalente, inclusiv plumbul. O bază biologică puternică a legăturii cauzale dintre

deficienţa de fier la copii şi contaminarea cu plumb reprezintă rezultatele studiului longitudional

prospectiv efectuat pe 1.275 de copii care au vizitat clinica de îngrijire medicală primară din

Boston, SUA [48]. Astfel, s-a stabilit că copiii cu deficienţă de fier sunt într-un risc sporit de

intoxicare ulterioară cu plumb. Aceste rezultate sugerează că suplimentarea raţiei alimentare cu

fier poate avea un rol important în prevenirea intoxicaţiilor cu plumb de rând cu îmbunătăţirea

mediului ambiant.

Afectarea funcţiei imune a organismului. Morbiditatea prin maladiile infecţioase la

persoanele cu carenţă de fier e mai sporită, din cauza efectului advers al deficitului de fier asupra

sistemului imun [49]. Reducerea rezervelor de fier este critică pentru câteva funcţii imune, ce

includ diferenţierea şi proliferarea limfocitelor T şi generarea formelor reactive de oxigen de

către enzimele fiero-dependente. În perioada răspunsului inflamator acut, nivelul fierului seric

descreşte, pe când nivelul feritinei creşte, fapt ce sugerează că sechestrarea fierului de la

microorganismele patogene este un răspuns al organismului la infecţie [50]. Suplimentarea cu

fier a copiilor şi persoanelor adulte cu deficienţă de fier reduce morbiditatea prin maladii

infecţioase [51, 52].

Capacitatea şi productivitatea de lucru. Un studiu din China a determinat că femeile

anemice au o productivitate a muncii cu 15% mai mică în comparaţie cu femeile non anemice,

23

care a fost îmbunătăţită după 4 luni de tratament cu suplimente cu fier [53]. Legătura cauzală

dintre deficienţa de fier şi capacitatea fizică de lucru a fost evaluată într-o revistă sistematică a

literaturii ştiinţifice, efectuată în baza analizei a 29 de rapoarte ale studiilor efectuate pe oameni

şi animale [54]. Mecanismul presupus al acestui efect este reducerea cantităţii de oxigen

transportat către ţesuturi asociat cu anemia, precum şi deficienţa fierului în ţesuturi, care tot

poate juca un rol prin intermediul reducerii capacităţii oxidative a celulelor.

Graviditatea. Perioada de graviditate este de obicei acompaniată de reducerea rezervelor de

fier, ce duce la sporirea absorbţiei fierului [55]. Cu toate acestea, unii savanţi au adus argumente

că nu este posibil de a menţine un nivel necesar de fier la femeile gravide prin intermediul unei

raţii alimentare obişnuite şi suplimentarea cu preparate cu fier este necesară [56]. Prevalenţa

anemiei la femeile gravide pe plan global este înaltă, constituind 41,8% [20]. O raţie alimentară

normală este insuficientă pentru a atinge necesităţile zilnice de fier pentru un număr mare de

femei gravide [57]. În ţările dezvoltate ≥30% de femei gravide vor avea rezervele de fier

epuizate înainte de naştere, iar la unele grupuri de populaţie (de ex., adolescentele) epuizarea

rezervelor de fier poate ajunge la ≥80% [57, 58].

Femeile intră frecvent în perioada de graviditate cu o cantitate redusă de fier depozitat,

cauza fiind pierderile lunare de sânge şi raţia alimentară, care conţine o cantitate redusă de

proteine, fier cu o biodisponibilitate scăzută şi bogată în substanţe ce inhibă absorbţia fierului,

precum fitaţii, polifenolii ş. a. [59, 60]. Unele categorii de populaţie feminină sunt expuse unui

risc mai sporit de a face anemie, acestea fiind vegetarienele, femeile cu multiple gravidităţi, cu

un nivel socioeconomic redus, adolescentele în perioada de graviditate [22]. La nivel global, cel

puţin o jumătate din cazurile de anemie în perioada de graviditate este cauzată de deficienţa de

fier.

Anemia cauzată de deficienţa de fier în perioada de graviditate a fost asociată cu o perioadă

mai scurtă de gestaţie şi cu o greutate mai mică a copiilor la naştere [1]. Riscul de a naşte copii

cu o greutate mică e de trei ori mai mare la mamele care suferă de anemie în perioada de

graviditate [61].

Anemia fierodeficitară severă la femeile gravide este asociată cu 111.000 decese materne

anual [62].

1.3. Impactul economic al deficienţei de fier

Impactul economic al deficienţei de fier a fost calculat de către profesorul-economist Joy

Ross şi epidemiologul Susan Horton [8]. El a fost măsurat în valoarea productivităţii pierdute pe

24

cap de locuitor şi în procent din Produsul Intern Brut (PIB). Ei au făcut calculele pentru o serie

de ţări în curs de dezvoltare din Asia de Sud, America Centrală, Africa şi Orientul Mijlociu

(figura 1.2.) , prin care au ilustrat că impactul economic al deficienţei de fier şi beneficiile

potenţiale de la măsurile de prevenire a anemiei fierodeficitare sunt impunătoare.

Analizele efectuate de cei doi cercetători sugerează că valoarea medie a pierderii

productivităţii cauzate de deficienţa de fier e aproximativ de 4 $ SUA pe locuitor, ori 0,9% din

Produsul Intern Brut. În cazul calculului pe cap de locuitor, pierderile sunt mai mari în ţările

bogate, unde şi salariile sunt mai mari, iar în cazul procentului din PIB, pierderile productivităţii

sunt mai mari în ţările unde prevalenţa anemiei e mai înaltă. Astfel, pierderile economice depind

de extinderea deficienţei şi de rentabilitatea nivelului de educaţie pe piaţa de muncă, dar efectul

dominant pentru toate ţările sunt pierderile asociate cu deficienţele cognitive la copii.

Consultantul UNICEF, Jack Bagriansky, în premieră a calculat impactul economic al

anemiei fierodeficitare pentru Republica Moldova, bazându-se pe formulele de calcul propuse de

Roos şi Horton. Drept referinţă a nivelului de anemie în diferite grupuri de populaţie a servit

studiul naţional privind statutul nutriţional al mamelor şi copiilor din 1996, realizat de UNICEF.

Rezultatele calculelor efectuate au indicat pierderi anuale de $ 2,93 pe cap de locuitor şi

prejudicii la nivel de stat ce depăşesc suma de circa $10 mln. pe an, reprezentând aproximativ

1% din PIB (0,92%).

0,40

0,92

1,27

1,90

0,85

0,44

Gana

Mali

India

Bangladesh

Pakistan

Egipt

Figura 1.2. Valoarea productivităţii pierdute cauzată de deficienţa de fier în ţările selectate, % din PIB.

25

1.4. Persoanele cu risc sporit pentru deficienţa de fier

Copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 4 ani. Necesităţile mai mari în această perioadă

sunt determinate de creşterea rapidă a organismului [63]. Copiii născuţi în termen, care sunt

alăptaţi la sân, de obicei, au rezerve de fier suficiente pentru perioada de până la 6 luni, după care

o alimentaţie cu produse îmbogăţite sau bogate în fier este esenţială.

Introducerea timpurie a laptelui de vacă în alimentaţia copilului poate cauza probleme

gastrointestinale şi alergice şi este un factor de risc pentru anemia fierodeficitară [64]. Au fost

identificate câteva mecanisme ce pot acţiona sinergistic şi pot aduce la apariţia anemiei. În

primul rând, laptele de vacă conţine puţin fier, în al doilea rând, pierderile intestinale de sânge

ascunse, ce se înregistrează la aproximativ 40% dintre copii în perioada alimentării lor (până la

vârsta de un an). Al treilea factor este conţinutul de calciu şi de cazein din laptele de vacă, ce

inhibă absorbţia fierului non hemic [65].

Adolescenţii. Adolescenţa este o altă perioadă de creştere rapidă şi copiii în această etapă

sunt în risc sporit de a face anemie. La domnişoare riscul de apariţie a anemiei este mai mare şi

este cauzat de pierderile de sânge la menstruaţie [63], de practicarea dietelor de slăbire sau de

faptul că devin vegetariene.

Femeile gravide. Anemia fierodeficitară în perioada de graviditate se întâlneşte des.

Datorită hemodiluţiei şi utilizării sporite a fierului de către făt şi placentă, cresc necesităţile de

fier [63]. În perioada gravidităţii plasma şi compoziţia celulară a sângelui suferă schimbări

semnificative ca urmare a măririi neproporţionale a volumului de plasmă în raport cu cel al

masei celulare roşii (cu o rată de 3:1) [66]. Datorită hemodiluţiei, concentraţia hemoglobinei

scade începând cu săptămâna a 16-a, cel mai jos nivel înregistrându-se în cel de-al doilea

trimestru (105 g/l) şi restabilindu-se în cel de-al treilea (începând cu a 32-a săptămână de

gestaţie). Valorile hemoglobinei rămân constante pe parcursul trimestrului trei sau pot să se

majoreze, dar neesenţial, excepţie sunt femeile cu deficit de fier la care nivelul hemoglobinei

continuă să scadă [67]. Creşterea nivelului de hemoglobină la finele perioadei de graviditate este

un indice al disponibilităţii unei cantităţi suficiente de fier, iar prezenţa rezervelor limitate de fier

în organism şi lipsa unei suplimentări adecvate conduc la apariţia anemiei fierodeficitare.

Persoanele cu pierderi cronice de fier. O femeie sănătoasă (neînsărcinată şi care nu

alăptează) pierde în medie 25–30 ml de sânge în fiecare lună, echivalent cu 0,5 mg de fier zilnic.

Un grup de experţi de la FAO şi OMS [68] au calculat că femeile neînsărcinate necesită o

absorbţie zilnică de 2,4 mg de fier, în comparaţie cu 1,1 mg la un bărbat adult.

26

O altă cauză a pierderilor cronice de fier sunt sângerările gastrointestinale. Este o cauză

frecventă a deficienţei de fier la bărbaţii adulţi [69]. Pierderile de sânge prin tractul

gastrointestinal pot fi provocate de cancerul colo-rectal, hemoroizi, fisuri anale, o serie de

helminţi, sindromul de intestin iritabil, sângerări induse de aspirină, diverticuloză. Există şi

maladii genetice, precum boala von Willebrand ce provoacă hemoragii gastrointestinale.

O cauză obişnuită a pierderilor cronice de sânge şi a deficienţei de fier în ţările în curs de

dezvoltare sunt infecţiile parazitare intestinale. În cele mai frecvente cazuri, deficienţa de fier

este provocată de nematodul Ancylostoma duodenale. Paraziţii adulţi se localizează în duodenul

terminal şi jejun şi provoacă leziuni ale intestinului, ducând la pierderi de sânge. Ei secretă şi

anticoagulanţi ce duc la sângerări secundare. Fiecare nematod poate provoca pierderi de până la

0,25 ml de sânge pe zi. Pierderi de sânge pot cauza şi aşa helminţi ca trematodul Schistosoma

haematobium şi nematodul Trichocephalus trichiuris [70].

Persoanele care donează frecvent sânge trebuie să sporească consumul produselor bogate în

fier sau al suplimentelor cu fier, pentru a preveni deficienţa de fier, din considerentele că 500 ml

de sânge donat conţin între 200 şi 250 mg de fier [71].

Persoanele cu infecţie de Helicobacter pylori. Infecţia cu Helicobacter pylori este asociată

cu anemia fierodeficitară, în special la copii, chiar şi în absenţa sângerărilor gastrointestinale

[72]. O posibilă legătură între anemie şi această infecţie a fost presupusă în anul 1993 [73].

Studiile care au urmat au confirmat faptul că infecţia cu Helicobacter pylori este asociată cu un

risc sporit de epuizare a rezervelor de fier şi poate juca un rol important în anemiile

fierodeficitare rezistente la suplimentarea cu fier [1]. Mecanismul fiziopatologic ce duce la

creşterea riscului de apariţie a anemiei fierodeficitare nu este clar până în prezent, dar faptul că la

pacienţii cu Helicobacter pylori creşte pH gastric şi scade concentraţia acidului ascorbic [74]

poate explica acest risc.

Vegetarienii. Persoanele vegetariene, de asemenea, riscă să aibă rezerve epuizate de fier şi

să facă anemie fierodeficitară, ceea ce se explică prin faptul biodisponibilităţii fierului în raţia

alimentară practicată de către aceştia. Departamentul de Alimentaţie şi Nutriţie al Statelor Unite

ale Americii (US Food and Nutrition Board) a stabilit că biodisponibilitatea fierului din dieta

vegetariană este de doar 10%, pe când în dieta mixtă biodisponibilitatea fierului constituie 18%

[22]. Din aceste considerente, se recomandă ca dozele zilnice de fier din dieta complet

vegetariană să fie ajustată la 14 mg/zi fier pentru bărbaţii adulţi şi femeile după menopauză, 33

mg/zi pentru femeile de vârstă fertilă (înainte de menopauză) şi 26 mg/zi pentru adolescente.

27

Persoanele ce îndeplinesc exerciţii fizice regulate şi intense. Prevalenţa anemiei

fierodeficitare este mai mare la grupurile de atleţi, în special la femeile atlete tinere, în

comparaţie cu persoanele sănătoase care au un stil de viaţă sedentar [75]. Pierderile mai mari de

fier identificate la atleţii care sunt încadraţi în antrenamente intensive pot fi datorate hematuriei,

care a fost identificată la atleţii de pistă medie peste un interval de timp de antrenamente

intensive [76]. Alte cauze posibile ale pierderilor de fier la atleţii care exersează intens sunt

eliberarea în sânge a mioglobinei, sângerările microscopice în tractul gastrointestinal, pierderile

prin transpiraţie şi pierderile masive de sânge în timpul menstruaţiei [77]. Aceste pierderi pot

duce la epuizarea rezervelor de fier şi la anemia fierodeficitară. Departamentul de Alimentaţie şi

Nutriţie al Statelor Unite ale Americii a determinat că necesităţile medii de fier la persoanele

antrenate în efectuarea exerciţiilor fizice intense e mai mare cu 30% [22].

1.5. Sursele alimentare, biovalabilitatea şi dozele de fier zilnice recomandate

Cantitatea de fier din produsele alimentare sau suplimente ce se absoarbe de organism este

influenţată de rezervele de fier din organismul uman şi forma fierului: fier hemic sau non hemic

[78]. Procentul de absorbţie la persoanele anemice sau cele care au rezervele de fier epuizate este

cu mult mai mare decât la persoanele non anemice şi cu rezerve suficiente de fier [79, 80].

Mecanismul de absorbţie a fierului hemic este diferit de cel non hemic şi absorbţia lui este mai

uşoară şi mai puţin afectată de alţi factori.

Fierul hemic, provine din hemoglobina şi mioglobina din carne şi peşte. În pofida faptului

că fierul hemic constituie doar 10-15 % în dieta mixtă, el poate acoperi până la o treime din

fierul total absorbit. Absorbţia fierului hemic este mai puţin influenţată de alţi factori alimentari

în comparaţie cu cea a fierului non hemic [79].

Fierul non hemic se găseşte în produsele de origine vegetală, produsele îmbogăţite cu fier

şi suplimentele cu fier. Absorbţia fierului non hemic este influenţată de „intensificatorii” şi

„inhibitorii” prezenţi în dieta alimentară [79, 80].

„Intensificatorii” absorbţiei fierului non hemic

Vitamina C (acidul ascorbic). Vitamina C sporeşte semnificativ absorbţia fierului non

hemic prin reducerea fierului feric (Fe3+) în fier feros (Fe2+) şi formarea complexului asimilabil.

Alţi acizi organici, aşa ca acidele citric, malic, tartaric, lactic, de asemenea au efecte stimulatoare

de absorbţie a fierului non hemic.

28

Carnea, peştele asigură organismul uman cu fier hemic asimilabil şi în acelaşi timp

intensifică absorbţia fierului non hemic. Mecanismul prin intermediul căruia sporeşte absorbţia

fierului non hemic nu este bine cunoscut [22, 79].

„Inhibatorii” absorbţiei fierului non hemic

Acidul fitic (fitaţii). Acidul fitic prezent în boboase, cereale, orez inhibă absorbţia fierului

non hemic. O cantitate mică de acid fitic (5-10 mg) poate reduce absorbţia fierului non hemic

până la 50%. Absorbţia fierului din boboase precum soia, lintea, mazărea s-a dovedit a fi doar de

2% [22, 71].

Polifenolii. Polifenolii se găsesc în unele fructe, legume, în cafea, ceai, vin şi inhibă

semnificativ absorbţia fierului. S-a identificat că tanina din ceai reduce absorbţia fierului din raţia

alimentară până la 62%, în comparaţie cu apa [60]. Acest efect este micşorat în prezenţa acidului

ascorbic (vitamina C) [22, 71].

Proteina de soe. Proteina din tofu are un efect inhibator asupra absorbţiei de fier, efect ce

nu depinde de conţinutul de acid fitic [22].

Dozele de fier zilnice recomandate

Valorile de referinţă ale componentelor din dietă, inclusiv ale micronutrienţilor, se împart

în câteva categorii. Departamentul de Alimentaţie şi Nutriţie al Institutului de Medicină din SUA

a stabilit patru categorii: necesităţile medii evaluate (NME), nivelul recomandat de admitere în

dietă (ADR), consumul adecvat (CA), nivelul maxim admisibil de consum (NM). Definirea

acestora este prezentată în boxa 1.2.

CA şi ADR sunt utilizate ca obiective pentru consumul micronutrienţilor la nivel

individual. Aceste valori acoperă necesităţile aproximativ a tuturor persoanelor aparent sănătoase

care se află într-o anumită etapă de viaţă. Termenul nivel recomandat de admitere în dietă

utilizat în SUA este similar termenului consumul nutriţional recomandat, utilizat în ţările

europene.

29

Din figura 1.3. se vede că necesităţile medii evaluate reprezintă aportul la care riscul de

necorespundere la persoană este estimat la 50%. Nivelul recomandat de admitere în dietă este

aportul la care riscul de necorespundere va fi foarte mic, în limitele de 2-3%.

Boxa 1.2. Definiţii: necesităţile medii evaluate, nivelul recomandat de admitere în dietă, consumul adecvat, nivelul maxim admisibil de consum

Necesităţile medii evaluate (NME) constituie nivelul mediu zilnic de consum de nutrienţi, estimat să îndeplinească cerinţele la jumătate (50%) din persoanele sănătoase într-o anumită etapă de viaţă sau dintr-o anumită grupă de sex. Nivelul recomandat de admitere în dietă (ADR) este nivelul mediu zilnic de consum suficient să acopere cerinţele în nutrienţi la aproape toate (97-98%) persoanele sănătoase într-o anumită etapă de viaţă sau dintr-o anumită grupă de sex. Consumul adecvat (CA) este nivelul mediu zilnic de consum recomandat în baza aproximaţiilor determinate experimental sau observate, sau a estimărilor consumului de nutrienţi de către un grup de oameni aparent sănătoşi, care se presupune a fi adecvat (se utilizează atunci când valorile ADR nu pot fi determinate). Nivelul maxim admisibil de consum (NM) este nivelul mediu maxim zilnic de consum, care nu are nici un risc de efecte adverse pentru sănătatea a aproape tuturor persoanelor fizice din populaţia generală. Sursă: Maurice Shils, M., ScD; Moshe Shike, MD; James Olson, PhD; A. Catherine Ross, PhD, Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.E. Shils. 2005: Lippincott Williams & Wilkins

Figura. 1.3. Relaţiile dintre aporturile alimentare de referinţă. Figura este adaptată din manualul „odern Nutrition in Health and Disease [1].

30

La aportul de micronutriente în cantităţi ce se situează între nivelul recomandat şi nivelul

maxim admisibil de consum riscul de necorespundere şi al consecinţelor adverse sunt estimate la

nivelul aproape de zero. La aporturi mai mari decât nivelul maxim riscul potenţial al efectelor

adverse creşte.

În anexa 1 sunt prezentate datele comparative ale dozelor de fier zilnice recomandate

(ADR) din SUA, Canada, Marea Britanie, Australia şi Noua Zeelandă, dozele recomandate de

OMS şi Organizaţia pentru Alimentaţie şi Agricultură (FAO), Uniunea Europeană. Dozele

zilnice recomandate repartizate pe grupuri de vârstă, sex sau perioade fiziologice (graviditate,

lactaţie) diferă de la o ţară la alta, dar această diferenţă este neesenţială.

În tabelul 1.1. este prezentat nivelul maxim admisibil de consum stabilit de Departamentul

de Alimentaţie şi Nutriţie al Institutului de Medicină şi Academia Naţională de Ştiinţe din Statele

Unite ale Americii.

Tabel 1.1. Nivelul maxim admisibil de consum pentru fier, stabilit de Departamentul de Alimentaţie şi Nutriţie al Institutului de Medicină şi Academia Naţională de Ştiinţe din Statele

Unite ale Americii, mg/zi [1] Sugari, luni Copii, ani Adulţi, ani

0 - 6 7 - 12 1 - 3 4 - 8 9 - 13 14-18 19-70 >70 Graviditate Lactaţie

40 40 40 40 40 45 45 45 45 45

În Republica Moldova nu sunt stabilite nici dozele zilnice recomandate şi nici nivelul

maxim admisibil de consum. În prezent drept referinţă sunt utilizate recomandările OMS, iar

anterior R. Moldova s-a ghidat de normele Federaţiei Ruse, în care dozele zilnice recomandate

nu sunt stabilite pe grupuri de vârstă sau perioade fiziologice, ci numai pe sex şi constituie 10

mg/zi de fier pentru bărbaţi şi 18 mg/zi pentru femei.

Recomandări privind suplimentarea cu fier în timpul gravidităţii

Necesităţile zilnice totale de fier, ce includ şi pierderile bazale de fier (0,8 mg), cresc în

timpul gravidităţii de la 0,8 mg până la 10 mg în ultimele 6 săptămâni de graviditate. În pofida

sporirii absorbţiei fierului în perioada gravidităţii (în trimestrul 2 absorbţia fierului sporeşte cu

aproape 50%, iar în trimestrul 3 poate creşte până la 4 ori) este imposibil ca viitoarele mame să

acopere necesităţile lor de fier numai prin intermediul alimentaţiei [81]. A fost calculat că prin

dieta ce prevalează în majoritatea ţărilor dezvoltate se va stabili un deficit în jur de 400-500 mg

de fier pe parcursul gravidităţii şi un echilibru adecvat al fierului poate fi stabilit doar în cazul în

care o cantitate de 500 mg de fier este disponibilă din contul rezervelor organismului. Totodată,

este practic imposibil ca femeile în condiţiile actuale să acumuleze aşa rezerve de fier. Din aceste

31

considerente şi din cauza că este dificil de estimat corect rezervele de fier în perioada de

graviditate utilizând metodele de laborator de rutină, se recomandă ca suplimentele cu fier şi cu

acid folic să fie eliberate tuturor femeilor gravide [81].

Atât la nivel internaţional, cât şi la nivel naţional dozele recomandate ale suplimentelor cu

fier în perioada gravidităţii diferă de la o sursă literară la alta. În boxele de mai jos sunt

prezentate dozele suplimentelor cu fier recomandate în literatura de specialitate publicată de

organizaţiile internaţionale (boxa 1.3.) şi cele naţionale (boxa 1.4.) .

Boxa 1.3. Dozele suplimentelor cu fier recomandate în literatura organizaţiilor internaţionale

N/o Sursă Recomandări

1. Human Vitamin and Mineral Requirements, Report of a joint FAO/WHO expert consultation Bangkok, Thailand, Rome 2002, pag. 209

Femeile gravide nonanemice: zilnic 100 mg de fier (de ex. sulfat de fier). Perioada: a doua jumătate a gravidităţii. Femeile gravide anemice: sunt necesare doze mai mari.

2. Food and health in Europe: a new basis for action. Vol. 96, 2004: World Health Organization, pag. 379

Femeile gravide nonanemice: zilnic 100 mg de fier (de ex. sulfat de fier). Perioada: a doua jumătate a gravidităţii.

3. INACG, WHO, UNICEF. Guidelines for use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anaemia. Report of a joint INACG/WHO/UNICEF/consultation. Geneva: World Health Organization, 1998, pag. 19

Femeile gravide nonanemice: zilnic 60 mg de fier elementar (ce se conţine în 200 mg sulfat de fier). Perioada: 6 luni în perioada de graviditate şi 3 luni după naştere. Femeilor gravide care n-au început să utilizeze suplimente cu fier la începutul trimestrului 2, dar le utilizează pe parcursul gravidităţii, li se recomandă să primească aceste suplimente în doză de 60 mg fier elementar pe parcursul a 6 luni după naştere ori să mărească doza până la 120 mg zilnic în perioada gravidităţii.

4. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth. Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice; second edition, World Health Organization, 2006, pag. 102

Femeile gravide nonanemice: zilnic 60 mg de fier pe parcursul întregii perioade de graviditate şi 3 luni după naştere sau avort. Femeile gravide anemice: 120 mg de fier în decursul a 3 luni în perioada de graviditate şi 3 luni după naştere sau avort.

În ultimele recomandări ale OMS, prezentate în Ghidul Îngrijirea în perioadele de

graviditate, naştere, post-naştere şi a nou născutului, suplimentele cu fier sunt recomandate

tuturor femeilor gravide pe parcursul întregii perioade de graviditate şi trei luni după naştere sau

avort în doze de 60 mg de fier. Testarea la prezenţa anemiei se recomandă să fie efectuată la

32

fiecare vizită la medic şi în cazul depistării anemiei se prescriu doze duble de fier – câte 120 mg

pe parcursul a trei luni.

În Republica Moldova dozele de fier recomandate cu scopul de prevenirii anemiei

fierodeficitare în perioada de graviditate variază de la 20 mg de sulfat de fier începând de la 20

de săptămâni de gestaţie, până la naştere, la 640 mg de sulfat de fier de la termenul de 10-12

săptămâni pe tot parcursul sarcinii şi în primele 6 luni de lactaţie. Datele comparative sunt

prezentate în boxa 1.4.

Boxa 1.4. Dozele suplimentelor cu fier recomandate de standardele naţionale

N/o Sursa Recomandările

1. Protocol clinic naţional „Anemia fierodeficitară la adulţi”, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătăţii al RM nr. 285 din 18.07.2008, pag. 16

Femeile gravide (profilaxie primară): de la termenul 10-12 săptămâni câte un comprimat (320 mg sulfat de fier) de 2 ori în zi, pe tot parcursul sarcinii şi în primele 6 luni de lactaţie.

2. Ghidul A Naţional de Perinatologie „Principii de organizare şi acordare a asistenţei perinatale” (destinat medicilor de familie, lucrătorilor medicali medii, specialiştilor din diverse domenii), ediţia a doua, aprobat de Consiliul de Experţi al MS al RM (proces-verbal nr. 4 din 26.07.06), pag. 66

Femeile gravide nonanemice: 60 mg de fier bivalent zilnic pe parcursul a cel puţin trei luni de zile.

3. Supliment la Ghidul C Naţional de Perinatalogie (volumul 2). „Protocoale de îngrijire şi tratament în obstetrică şi neonatologie” (destinat medicilor-obstetricieni, neonatologi şi medicilor de familie), 2005, aprobat de Consiliul de Experţi al MS al RM la 21.03.05 (09-3/13), pag. 11, 20.

Femeile gravide nonanemice: 20 mg sulfat de fier, de la 20 săptămâni de gestaţie până la naştere (pag. 11). Femeile gravide nonanemice: 60 mg de fier elementar zilnic pe parcursul a cel puţin trei luni de zile, începând cu primul trimestru (pag. 20). Femeile gravide anemice: 120 mg de fier elementar zilnic (pag. 20).

1.6. Importanţa acidului folic

Acidul folic este un factor nutriţional care joacă un rol important în patogeneza unor

maladii la om, aşa ca anemia megaloblastică, maladiile cardiovasculare [82, 83], defectele

tubului neural şi altele [5, 84]. Nivelul înalt al homocisteinei în sânge cauzat de deficienţa

folaţilor a fost asociat cu preeclampsia, naşterea prematură şi greutatea mică a copilului la

naştere [9, 10]. Creşterea nivelului de homocisteină în plasmă este un factor de risc pentru

33

dezvoltarea tromboembolismului venos [11, 12], demenţei, maladiei Alzheimer la persoanele în

vârstă [13].

Suplimentele cu acid folic şi fier de mult timp sunt recomandate pentru utilizare pe

parcursul gravidităţii în ţările dezvoltate, pentru a preveni anemiile. Iar studiile efectuate în

ultimele decenii au lărgit viziunea privind rolul acidului folic în prevenirea unor maladii şi

procese patologice, având un impact major în sănătatea publică. Este indiscutabil faptul că

utilizarea suplimentelor de acid folic înainte de naştere previne apariţia defectelor tubului neural

[5, 84]. A fost stabilită o relaţie inversă între nivelul folaţilor din sânge şi cancerul colorectal,

cancerul la plămâni, pancreas, esofag, stomac, cel cervical, mamar, neuroblastomă şi leucemie

[14, 15]. Totodată intensitatea şi natura acestei relaţii inverse nu sunt clar stabilite [14, 15] şi

cercetările în acest domeniu continuă.

1.7. Rolul folatelor şi al acidului folic în procesele metabolice ale organismului uman.

Persoanele cu risc pentru deficienţa de acid folic

Acidul folic întră în grupul vitaminelor B, este solubil în apă şi nu se depozitează în

organism. Astfel, este necesară o continuă suplimentare a dietei cu folaţi, pentru a preveni

deficienţa.

Acidul folic, numit folacin sau vitamina B9, şi folaţii (forma întâlnită în natură) joacă un

rol important în calitate de cofactor pentru enzimele implicate în biosinteza ADN şi ARN şi este

implicat în metilarea ADN-lui. Ca coenzim el acceptă, transferă sau modifică un carbon şi aceste

procese sunt importante în sinteza timinei pentru ADN, purinelor pentru ARN, interconversia

aminoacizilor-cheie şi formarea metanoatelor [1]. În aceste tranzacţii sunt implicate diferite

forme ale folaţilor. Metiltetrahidrofolatul este forma principală a folaţilor întâlnită în plasma şi

ţesuturile umane. Metiltetrahidrofolatul este necesar pentru o reacţie importantă de remitilare a

homocisteinei în metionină, cobalamin-dependentă (cobalamina are rol de catalizator).

Metionina ulterior este transformată în S-adenosilmetionin care participă ca donor de metil în

multe reacţii biologice importante de metilare a proteinelor, nucleoproteinelor, histonelor,

neurotransmiţătorilor, fosfolipidelor.

Persoanele sănătoase au rezerve mici de folaţi, în jur de 500–20.000 mcg. Astfel, pentru

restabilirea pierderilor zilnice necesare pentru diverse funcţii metabolice este necesar ca în

fiecare zi să fie absorbită o cantitate de 50-100 mcg.

Deficienţa nutriţională a folaţilor este frecvent întâlnită la persoanele care practică o dietă

limitată [85]. Aceasta poate fi agravată de stările de malabsorbţie, inclusiv boala Crohn, diareea

34

tropicală şi enteropatia glutenică [86, 87]. Preparatele medicale aşa ca contraceptivele,

anticonvulsanţii, antagoniştii receptorilor H-2, barbituratele, cholestiramina, methotrexatul,

preparatele anti inflamatoare, aspirina, antacidele şi alcoolul de asemenea pot cauza deficienţa de

acid folic [88].

Femeile gravide sunt în risc de a avea deficienţă de folaţi din considerente că graviditatea

sporeşte semnificativ necesităţile, în special în perioadele de creştere rapidă a fătului (de ex.,

trimestrele II şi III) [89]. Având rezerve de folaţi în cantităţi de la adecvate la sărace în primele

săptămâni de graviditate (între a 21-a şi a 27-a zi după concepţie), când se formează tubul neural,

riscul de apariţie a defectelor la făt creşte de 10 ori [90]. În perioada de lactaţie de asemenea

cresc necesităţile de folaţi, din cauza pierderilor acestora cu laptele.

1.8. Importanţa acidului folic în prevenirea maladiilor

Defectele tubului neural. Defectele tubului neural (DTN) reprezintă un grup heterogen de

malformaţii congenitale în care se includ anencefalia, spina bifida, encefalocelul ş. a. Ele rezultă

din închiderea improprie a coardei spinale şi a craniului şi sunt cele mai frecvent întâlnite

anomalii congenitale [91, 92]. Aceste patologii contribuie substanţial la mortalitatea infantilă şi

sporesc numărul de handicapaţi în toată lumea. Anencefalia în majoritatea cazurilor este fatală,

iar rata de supravieţuire, gradul handicapului şi coeficientul de inteligenţă ale copilului cu spina

bifidă sau encefalocel variază şi depind de localizare, severitatea leziunii şi de tratamentul

aplicat. Chiar şi în cazul aplicării chirurgiei extensive, mulţi copii afectaţi de DTN au handicap

fizic, mental, inclusiv paralizii, incontinenţe ale intestinului şi ale vezicii urinare de diferit grad.

În fiecare an în lume, se nasc 300-400 mii de copii cu spina bifida şi anencefalie [93].

Prevalenţa este de aproximativ 1-5 la 1000 de naşteri a feţilor vii şi riscul de repetare este de 2-

3% [94]. Mai mult de 95% din cazuri ţin de naşterile primar afectate [95].

DTN se formează în primele 28 de zile de graviditate, înainte ca femeia să realizeze că este

însărcinată şi cel puţin 40% din gravidităţi sunt neplanificate [96].

Rezultatele cercetărilor randomizate au demonstrat că până la 70% din cazurile de defecte

ale tubului neural pot fi prevenite, dacă femeia va consuma cel puţin 400 µg de acid folic înainte

de concepţie şi pe parcursul primului trimestru de graviditate [4, 5]. Cele mai convingătoare

rezultate au fost obţinute în cadrul Studiului Medical de Cercetare a Vitaminelor (Medical

Research Council Vitamin Study) [5], care s-a început în iulie 1983 şi s-a finisat în aprilie 1991

în 33 de centre din 7 ţări, dintre care 17 situate în Marea Britanie. În studiu au fost incluse 1.817

35

femei care au avut gravidităţi ce au rezultat cu feţi sau copii cu defecte ale tubului neural şi care

planificau un copil. Femeile au fost randomizat atribuite la unul din cele 4 grupuri: grupul A – 4

mg de acid folic; grupul B – multivitamine şi 4 mg acid folic; grupul C – nici multivitamine şi

nici acid folic; grupul D – multivitamine. Informaţia completă a fost disponibilă de la 1.195 de

femei. Defecte ale tubului neural au fost înregistrate la 6 din 593 feţi sau copii (1%) care au

primit acid folic (2 din 298 – grupul A şi 4 din 295 – grupul B) în comparaţie cu 21 (3,5%) din

601 femei care n-au primit acid folic (13 din 300 – grupul C şi 8 din 302 – grupul D).

Suplimentarea cu acid folic a fost asociată cu 71% reducere în recurenţa defectelor tubului neural

(riscul relativ – 0,29; 95% intervalul de confidenţă 0,12-0,71). Acest studiu oferă o bază

ştiinţifică pentru implementarea măsurilor de prevenire a unei părţi substanţiale de repetare a

defectelor tubului neural la feţi.

O altă cercetare randomizată care, de asemenea, a confirmat că utilizarea suplimentelor cu

acid folic de către femeile gravide înainte de concepţie şi în primele săptămâni de sarcină reduce

semnificativ riscul de apariţie a DTN a fost efectuată în Ungaria în 1992 [4]. Doza de acid folic

utilizată în acest studiu a fost cu mult mai mică decât în Studiul Medical de Cercetare a

Vitaminelor şi a constituit 800 μg/zi.

Dovezi privind eficacitatea utilizării suplimentelor cu acid folic în doze de 400 μg/zi

înainte de concepţie şi în primele trei luni de graviditate pentru prevenirea DTN au fost furnizate

de un studiu de proporţii mari (n = 247.831) efectuat în China în perioada 1993–1995 [84]. Au

fost evaluate două zone: 1) zona de Nord, în care se înregistrau rate sporite ale defectelor tubului

neural la făt, şi 2) zona de Sud, cu rate scăzute ale DTN. 130.142 de femei examinate înainte de

căsătorie au utilizat câte o pastilă care conţinea 400 μg de acid folic zilnic de la data examinării

până la sfârşitul primului trimestru de sarcină, iar 117.689 de femei care n-au utilizat acid folic

au servit drept grup de control. Cea mai mare reducere a riscului de apariţie a DTN asociat cu

utilizarea acidului folic a fost înregistrată în zona cu rate înalte ale defectelor tubului neural –

zona de Nord – şi a constituit 80%. O reducere mai mică, dar de asemenea semnificativă a

riscului de apariţie a DTN a fost înregistrată în zona cu rate reduse ale DTN – zona de Sud –

constituind 41%.

În pofida reducerii substanţiale a riscului de apariţie a defectelor tubului neural la făt,

utilizarea suplimentelor cu acid folic nu poate preveni toate cazurile repetate ale defectelor

tubului neural la făt, probabil din cauza că acestea au o etiologie heterogenă [97, 98].

36

Rezultatele studiilor efectuate, care au demonstrat reducerea substanţială a cazurilor de

DTN, au fost atât de convingătoare, încât politicile de sănătate publică care recomandă utilizarea

suplimentelor de acid folic pentru toate femeile de vârstă fertilă au fost implementate în toate

ţările [99-101]. În Republica Moldova acidul folic este inclus în Programul Unic de asigurări

medicale obligatorii şi este oferit gratuit tuturor femeilor gravide.

Maladiile cardiovasculare. Numeroase studii au demonstrat că deficienţa de acid folic

reprezintă un factor de risc pentru creşterea homocisteinei în sânge şi, respectiv, pentru apariţia

maladiilor coronariene ale inimii şi a atacului de cord [83, 102-104]. Excesul de homocisteină

(hiperhomocisteinemia) este considerat un factor de risc pentru maladiile vasculare

aterosclerotice ale vaselor coronariene, cerebrale şi periferice şi pentru tromboembolismul venos

şi cel arterial [83, 105]. Hiperhomocisteinemia determină agregarea plachetară şi modifică

nivelele factorilor coagulării favorizând coagularea; de asemenea, promovează ateroscleroza prin

lezarea endoteliului vascular, facilitarea depunerii lipoproteinelor cu densitate joasă şi

multiplicarea fibrelor musculare netede vasculare. Riscul sporit a fost asociat cu valori ale

homocisteinei mai mari de 11 mmol/l [106], pe când valorile normale ale homocisteinei se află

în diapazonul de 5-15 mmol/l [105]. S-a constatat că şi la populaţia care aparent urmează o raţie

alimentară cu o cantitate adecvată de acid folic se înregistrează valori majorate ale homocisteinei

în plasmă [107], care pot fi reduse prin consumul adiţional a 100 sau 200 µg de acid folic pe zi

[105, 106].

Cancerul. În câteva studii bazate pe populaţie s-a observat legătura dintre nivelul de folaţi

şi unele tipuri de cancer, inclusiv cancerele colorectal, mamar, cervical, cerebral, de pancreas şi

plămâni [108]. Această legătură este mai bine determinată la cancerul colorectal şi stările

precanceroase ale lui. În studiile placebo-verificate la pacienţii cu displazie a colonului sau

neoplazie, suplimentarea cu acid folic a îmbunătăţit procesul de metilare a ADN-lui în mucoasa

colonului şi rectului [109, 110] şi a redus proliferarea celulelor mucoasei colonului [111]. Atât

studiile de cohortă, cât şi studiile de caz-control confirmă asociaţia inversă dintre utilizarea

suplimentelor cu acid folic şi riscul de apariţie a adenoamelor colorectale ori a cancerului [112-

114].

Eficienţa acidului folic, a metioninei în cantităţi mai mari şi a multivitaminelor ce conţin

acid folic utilizate regulat, precum şi evitarea accesului de alcool în diminuarea riscului

cancerului colonorectal asociat cu factorul ereditar a fost stabilită într-un studiu de cohortă de

proporţii mari (n = 88.758) [115]. Riscul cancerului de colon şi rect a fost redus cu 52% la

37

femeile care au consumat mai mult de 400 µg/zi de acid folic, în istoria familiei cărora au fost

înregistrate cazuri de cancer colonorectal, în comparaţie cu femeile care au consumat ≤200 µg/zi

de acid folic. În contrast cu acestea, la femeile în istoria familiei cărora nu s-a înregistrat cancer

de colon efectul protectiv a fost cu mult mai mic. Utilizarea multivitaminelor ce conţin acid folic

în decurs de 5 şi mai mulţi ani a micşorat semnificativ riscul de apariţie a cancerului la femeile în

istoria familiei cărora s-a înregistrat cancer de colon şi rect, iar la cele din grupul de control

durata utilizării nu a avut nici un efect asupra riscului de apariţie a cancerului.

Rezultatele obţinute în două studii epidemiologice mari – Studiul de Sănătate a Asistentelor

Medicale (Nurses’ Health Study) [116] şi Studiul Naţional din Canada privind screeningul

cancerului mamar (Canadian National Breast Screening Study) [117] – sugerează că sporirea

riscului cancerului mamar, asociat cu consumul regulat de alcool, poate fi redus prin folosirea

adecvată de folaţi. În cadrul primului studiu [116], printre femeile care consumau ≥15 g de

alcool pe zi riscul de apariţie a cancerului mamar a fost mai mic la cele care consumau ≥600

µg/zi de folaţi cu produsele şi suplimentele alimentare, în comparaţie cu cele care utilizau 150–

299 µg/zi de folaţi. Femeile care consumau alcool şi utilizau suplimente alimentare cu

multivitamine, inclusiv acid folic, au avut un risc cu 26% mai mic decât cele care n-au folosit

suplimente. Rezultate similare au fost obţinute şi în studiul naţional din Canada [117], unde s-a

stabilit că la femeile care consumă ≥14 g/zi de alcool şi >300 µg/zi de folaţi rata cancerului a fost

cu 43% mai mică decât la femeile care consumau o cantitate similară de alcool, dar o cantitate de

<225 µg/zi de folaţi. Nivelul jos al folaţilor la consumatorii cronici de alcool poate fi cauzat de

consumul redus al folaţilor cu produsele alimentare şi de reducerea absorbţiei sau

metabolismului dereglat al folaţilor. Expunerea cronică la alcool dereglează absorbţia folaţilor

prin inhibarea activităţii şi translaţiei purtătorului intestinal a folaţilor, micşorarea captării

hepatice şi reţinerii renale a folaţilor [118]. În acelaşi timp, deficienţa de folaţi accelerează

schimbările induse de alcool în metabolismul hepatic al metioninei, sporind leziunea oxidativă a

ficatului. Utilizarea cantităţilor mai înalte de folaţi de către consumatorii de alcool poate atenua

influenţa negativă a alcoolului asupra metabolismului folaţilor şi afecţiunilor asociate cu acestea.

În provincia canadiană Ontario au fost cercetate ratele neuroblastomei (la copiii mai mici

de un an), leucemia acută limfoblastică şi hepatoblastoma înregistrate de Grupul Oncologic de

Pediatri din Ontario, înainte şi după introducerea programului de fortificare. Reducerea cu 60% a

cazurilor de neuroblastom a fost asociată cu fortificarea cu acid folic a produselor alimentare

[119].

38

1.9. Sursele alimentare, biovalabilitatea şi dozele de acid folic zilnice recomandate

Folaţii se găsesc practic în toate produsele alimentare: produse lactate, carne şi organe

(ficatul şi rinichii conţin o cantitate mai mare de folaţi), fructe, nuci, boboase, cereale, legume, în

special cele cu frunze verzi, precum spanacul, varza creaţă, dar cantitatea lor în produse este

mică [85]. Folaţii naturali sunt conjugaţi cu mai multe molecule de acid glutamic, de aceea,

pentru a fi absorbiţi, poliglutamaţii alimentari trebuie să fie hidrolizaţi în tubul digestiv în

derivaţi monoglutamaţi. Biodisponibilitatea folaţilor este incompletă şi foarte variabilă, ea poate

fi afectată de detaşarea incompletă de la structura celulară a produselor vegetale [120, 121];

instabilitatea chimică în sistemul digestiv [122]; inhibarea parţială a procesului de deconjugare

sub acţiunea componenţilor alimentari, în special a acizilor organici [123-125].

Conform multor surse de specialitate, absorbţia folaţilor din produsele alimentare se află în

limitele de la 50% [86-88] până la 80% [126] din cea a acidului folic.

Biodisponibilitatea acidului folic consumat înainte de mâncare (pe stomacul gol) este de

două ori mai mare decât folaţii din produsele alimentare, iar disponibilitatea acidului folic

consumat cu alimentele este de 1,7 ori mai mare decât a folaţilor. De exemplu, 400 μg de acid

folic consumat înainte de mâncare sunt echivalente cu 470 μg de acid folic consumat cu

alimentele şi cu 800 μg de folaţi din produsele alimentare [86].

Stocarea, prepararea şi prelucrarea produselor alimentare la temperaturi înalte poate

distruge majoritatea folaţilor naturali din aceste produse [127].

În anexa 2 sunt prezentate datele comparative privind dozele dietetice zilnice recomandate

de acid folic (ADR) din SUA, Canada, Marea Britanie, Australia şi Noua Zeelandă, dozele

recomandate de OMS şi FAO, Uniunea Europeană. Aceste doze repartizate pe grupuri de vârstă,

sex sau perioade fiziologice (graviditate, lactaţie) diferă de la o ţară la alta. Această diferenţă

probabil rezultă din prezenţa programelor la nivel naţional care includ fortificarea produselor

(dozele de fortificare a produselor diferă de la ţară la alta) şi din recomandările privind

diversificarea alimentară. În tabelul 1.2. este prezentat nivelul maxim admisibil de consum

stabilit de Departamentul de Alimentaţie şi Nutriţie al Institutului de Medicină şi Academia

Naţională de Ştiinţe din Statele Unite ale Americii.

În Republica Moldova nu sunt stabilite nici dozele zilnice recomandate şi nici nivelul

maxim admisibil de consum. Ca referinţă în prezent sunt utilizate recomandările OMS.

39

Tabel 1.2. Nivelul maxim admisibil de consum pentru acidul folic*, stabilit de Departamentul de Alimentaţie şi Nutriţie al Institutului de Medicină şi Academia Naţională de Ştiinţe din Statele

Unite ale Americii, µg/zi [1] Sugari, luni

Copii, ani Adulţi, ani

Graviditate, ani

Lactaţie, ani

0-12 1 - 3 4 - 8 9 -13 14-18 19-70+ ≤18 19-50 ≤18 19-50 ND 300 400 600 800 1000 800 1000 800 1000

*Dozele prezentate se referă la formele sintetice ale acidului folic.

Dozele recomandate ale suplimentelor de acid folic, atât la nivel internaţional, cât şi la

nivel naţional, sunt aceleaşi, dar nu şi perioada de administrare. Astăzi în majoritatea ţărilor se

recomandă ca toate femeile de vârstă fertilă, inclusiv cele care îşi planifică sarcina, să consume

0,4–0,5 mg de acid folic zilnic şi minimum pe parcursul a primelor trei luni de sarcină. Dacă

femeia a avut o sarcină cu anomalii de dezvoltare a fătului, se recomandă ca înainte de concepţie

şi pe parcursul primelor trei luni de sarcină să ia câte 4,0 mg de acid folic zilnic [128]. Conform

recomandărilor OMS, administrarea acidului folic este necesară pe parcursul întregii gravidităţi

şi în primele trei luni după naştere [129].

În Republica Moldova recomandările se referă la femeile care îşi planifică sarcina şi la cele

gravide în primele trei luni de sarcină. Astfel, conform Ghidurilor Naţionale în Perinatologie,

femeilor care îşi planifică sarcina şi în primele 12 săptămâni de sarcină li se recomandă câte 0,4

mg acid folic zilnic, iar celor cu antecedente de malformaţii la făt – câte 4,0 mg de acid folic cu

2-3 luni înainte de sarcină şi pe parcursul a 12 săptămâni de sarcină [130].

1.10. Prevalenţa malformaţiilor congenitale, inclusiv a defectelor tubului neural în

Republica Moldova

Malformaţiile congenitale sunt modificări structurale şi/sau morfologice ale organelor sau

ale sistemelor de organe, deformări anatomice drept consecinţă a viciilor de dezvoltare

embrionară sau a morfogenezei alterate, manifestate intranatal sau la etapele de creştere.

Cele mai frecvent întâlnite în Republica Moldova sunt malformaţiile sistemului

osteomuscular (de ex., despicăturile maxilo-labio-faciale: despicăturile labiale – buza de iepure

sau labio-palatine – gura de lup, a sistemului cardiovascular (de ex., defectele pereţilor

septurilor care separă cavităţile inimii), ale sistemului digestiv (ex., stenoza pilorică) şi ale

celui nervos – defectele de „tub neural” din care se formează sistemul nervos central (spina

bifida, anencefalia) [131].

40

Potrivit unei publicaţii bazate pe datele din Registrul Naţional al Malformaţiilor

Congenitale, în structura malformaţiilor congenitale de tip „model” hernia spinocerebrală,

numită spina bifida, în anul 2007 se afla pe locul şapte, constituind 3,2 cazuri la 10.000 de nou-

născuţi [131]. Pe parcursul anilor 2005–2007, această malformaţie a înregistrat o tendinţă de

creştere de la 2,0 cazuri la 100.000 nou-născuţi în 2005 la 3,2 în 2007.

Depistarea la făt a anomaliilor de dezvoltare în timpul diagnosticului prenatal permite

întreruperea de sarcină în 0,6% cazuri [132]; deseori se întâlnesc şi avorturi spontane cauzate de

malformaţiile congenitale. Cauzele întreruperilor planificate şi, în special, spontane de sarcină nu

se notifică în Republica Moldova.

Malformaţiile congenitale reprezintă una dintre cauzele principale de deces în perioada

prenatală a copiilor, în vârstă de până la un an şi de la un an la 14 ani. În structura cauzelor

deceselor infantile în anii 2007-2008 malformaţiile congenitale se plasează pe al doilea loc,

constituind 32,1% în 2008 şi 25,2% în 2007 din totalul copiilor decedaţi în vârsta sub un an [133,

134], iar în structura cauzelor de mortalităţi a copiilor de 1-14 ani, constituie 13% [133].

1.11. Programe de prevenire şi control ale deficienţelor de acid folic şi fier; date

comparative. Cunoştinţe, atitudini şi practici privind suplimentele cu acid folic şi fier

Strategiile eficiente de prevenire şi de combatere a deficienţelor nutriţionale implică forţa şi

resursele unui şir de organizaţii şi sectoare, precum agricultura, sănătatea, educaţia, comerţul,

industria. Aceste sectoare trebuie să lucreze în concordanţă şi să conlucreze cu comunităţile şi

organizaţiile nonguvernamentale locale.

Eforturile generale pentru a îmbunătăţi statutul nutriţional trebuie să fie îndreptate spre

reducerea sărăciei, îmbunătăţirii accesului la o alimentaţie diversificată, îmbunătăţirea serviciilor

medicale, promovarea practicelor de alăptare la sân şi îngrijirea mai bună a copiilor. Pe lângă la

acestea, pentru a primi prin intermediul dietei o cantitate adecvată de micronutrienţi specifici

există strategii-cheie. Acestea includ suplimentarea, fortificarea şi diversificarea alimentară.

Sporirea nivelului de cunoştinţe a populaţiei şi măsurile complementare de control al sănătăţii

publice sunt componente indispensabile acestor măsuri.

Eficienţa celor trei măsuri specifice de intervenţie a fost demonstrată de Cuskelly şi alţii

[135] într-un studiu de intervenţie efectuat pe un grup de femei tinere şi sănătoase pe exemplul

acidului folic. Femeile din studiu au fost repartizate aleatoriu în patru grupuri şi în decurs de 12

săptămâni ele: a) au administrat suplimente cu acid folic (400 μg/zi); b) au consumat produse

41

alimentare fortificate cu acid folic (400 μg/zi); c) au urmat recomandările de consum a

produselor alimentare bogate în folaţi; d) n-au administrat suplimente, n-au consumat produse

fortificate şi n-au urmat alte recomandări (grupul de control). La finele intervenţiilor a fost

măsurată schimbarea concentraţiei de folaţi în sânge. Deşi toate femeile din grupurile de

intervenţie şi-au sporit consumul de acid folic/folaţi, schimbări ce reflectă creşterea nivelului de

folaţi în sânge au fost înregistrate numai la cele care au folosit suplimente de acid folic şi

produse fortificate.

Comparaţia eficacităţii fortificării produselor alimentare cu fier şi a suplimentării cu fier a

fost efectuată într-un studiu de intervenţie din Vietnam, pe copiii de vârstă şcolară cu anemie

moderată (Hb – 70-110 g/l) [136]. 425 de copii din clasele primare au fost repartizaţi la

întâmplare în cinci grupuri, care pe parcursul a 6 luni au consumat: 1) tăiţei fortificaţi (10,7

mg/52 gr tăiţei) şi mebendazol (500 mg); 2) tăiţei nefortificaţi şi mebendazol; 3) tăiţei fortificaţi

şi placebo; 4) tăiţei nefortificaţi şi placebo; 5) suplimente cu fier (200 mg fumarat feros) şi

mebendazol. Prevalenţa anemiei s-a redus în toate grupurile în care copiii au consumat produse

fortificate, suplimente şi mebendazol. Studiul a constatat că îmbunătăţirea nivelului de

hemoglobină în grupurile de copii care au consumat tăiţei fortificaţi a constituit 42%, în raport cu

grupul de copii care au utilizat suplimente cu fier şi de 20% în nivelul feritinei serice.

Prin diversificarea alimentară se poate spori nivelul de microelemente consumate, dar astfel

de programe necesită schimbarea raţiei alimentare la nivel de populaţie, ceea ce este foarte greu

de realizat, iar cantitatea recomandată în anumite stări fiziologice (graviditate, creştere rapidă)

prin alimente practic este imposibil de atins.

Pentru a atinge consumul suplimentar de folaţi recomandat (400 μg/zi) prin intermediul

diversificării alimentare (includerea în alimentarea zilnică a produselor bogate în acid folic), este

necesar de sporit consumul de folaţi de trei ori. S-a constatat că prin intermediul raţiei alimentare

zilnice femeile în medie consumă 200 μg/zi de folaţi. Astfel, numai prin diversificarea

alimentară este imposibil ca majoritatea femeilor care îşi planifică sarcina să atingă consumul

necesar de 400 μg/zi, neluându-le în consideraţie pe cele care nu-şi planifică sarcina [137].

Totodată, programele de diversificare a alimentelor trebuie să ia în consideraţie nu numai

ce fel de produse trebuie de consumat, dar şi metoda de preparare. Ultima este importantă pentru

păstrarea conţinutului de folaţi, în special pentru legumele verzi. Astfel, la fierbere conţinutul de

folaţi din spanac şi broccoli se reduce practic în jumătate ( 44-49 %), iar la prelucrarea cu aburi

conţinutul se modifică nesemnificativ [138]. În cazul produselor bogate în fier este necesar de

42

ţinut cont de mecanismul de absorbţie a fierului şi de inhibitorii de absorbţie care reduc

semnificativ absorbţia acestuia din produse [60, 71].

În Finlanda, până în anul 2004, recomandările oficiale de a spori consumul de folaţi s-au

axat numai pe diversificarea alimentară. Astfel, femeile care îşi planificau sarcina în primele luni

de sarcină trebuiau să respecte o dietă echilibrată cu un conţinut redus de grăsimi, zahăr şi bogată

în legume, pomuşoare şi fructe proaspete, precum şi pâine din grâu integral. Din 2004 a fost

introdus programul de suplimentare, în cadrul căruia se recomandă tuturor femeilor care îşi

planifică sarcina şi în primele trei luni de sarcină să administreze 0,4 mg de acid folic.

În ceea ce priveşte de programele de suplimentare, restricţia primară constă în necesitatea

obţinerii acordului persoanei de a consuma suplimentele de acid folic zilnic. În acest caz multe

persoane cu deficienţe nu vor fi acoperite. Evaluările programelor de suplimentare au demonstrat

că un procent mic de femei au urmat recomandările de administrare a suplimentelor de acid folic,

ce s-a soldat cu o eficienţă mică de diminuare a defectelor tubului neural la feţi.

Analizând rezultatele unui vast program de educare a populaţiei privind importanţa acidului

folic în prevenirea DTN din SUA, desfăşurat după ce Centrul de Control al Maladiilor a venit cu

recomandarea ca toate femeile de vârstă fertilă, odată cu consumul unor produse bogate în folaţi,

să utilizeze zilnic 400 μg de acid folic s-a stabilit că în 1998 numai 29% din femei au urmat

aceste recomandări [139]. S-a constatat că rata defectelor tubului neural în urma aplicării

programului de suplimentare s-a modificat neesenţial [140].

În Europa primele ţări care au aplicat programele de suplimentare au fost Olanda (1992),

Marea Britanie (1992) şi Irlanda (1993). Programele de suplimentare în aceste ţări au fost

însoţite de campanii de educare a populaţiei, organizate în 1995 în Olanda şi Marea Britanie şi în

1993 şi 2001 în Irlanda. Ultimul studiu din Olanda a stabilit că gradul de conştientizare a

necesităţii utilizării acidului folic a crescut semnificativ, însă totuşi discrepanţa dintre clasa

economică şi nivelul educaţiei femeilor este mare. Astfel, numai 20% din femeile dezavantajate

socioeconomic cunoşteau în care perioadă este necesar de consumat suplimentele de acid folic,

în comparaţie cu 50% din clasa socioeconomică superioară. Foloseau corect suplimentele de acid

folic numai 22% din femeile cu o educaţie joasă, cel mai înalt procent înregistrându-se la femeile

din clasa socioeconomică superioară – 59% [141]. În Marea Britanie gradul de conştientizare de

asemenea a sporit după campania de educare, ajungând la 68% în 1998, iar rata femeilor care iau

suplimentele de acid folic constituie 38%, deşi că mai mult de 60% din femei îşi planifică sarcina

[142]. În ultimul studiu efectuat în Irlanda în 2002 s-a stabilit că 95% din femeile gravide care au

43

venit la prima vizită la medic au auzit despre acidul folic, 77% din femei cunosc că acidul folic

previne defectele tubului neural la făt şi numai 23% au folosit acid folic înainte de concepţie

[143], iar rata femeilor care îşi planifică sarcina constituie 45%.

Comparând ratele DTN la 10 000 de nou-născuţi în ţările date în perioadele 1989-1994 şi

1998-2000, putem menţiona că proporţia defectelor tubului neural s-a micşorat semnificativ în

Irlanda – de la 13,7 la 5,95, mai puţin s-au modificat în Olanda – de la 11,0 la 8,58 şi au rămas

nemodificate în Marea Britanie – 15,67 şi 15,98 [128].

Evaluările efectuate de Grupul European de Supraveghere a Anomaliilor Congenitale [128]

şi evaluarea efectuată de Botto L.D. şi alţii [144] privind eficacitatea politicilor şi recomandărilor

de administrare a acidului folic cu scopul reducerii defectelor tubului neural la făt în ţările

europene au constatat că emiterea recomandărilor privind suplimentarea cu acid folic n-au fost

urmate de îmbunătăţirea ratei defectelor tubului neural.

O cale mai avantajoasă este fortificarea produselor alimentare. În acest caz, toată populaţia

beneficiază de produsele fortificate şi probabilitatea de acoperire a femeilor în perioada

preconcepţională şi primele luni de graviditate este mai mare, în special a celor economic

dezavantajate şi cu un nivel mai mic de educaţie [145].

Fortificarea produselor alimentare se practică diferit, în baza unor reglementări obligatorii

sau voluntare. S-a dovedit că programele de fortificare obligatorie au o eficienţă mai mare.

Conform datelor Centrului de Control al Maladiilor din SUA [146], în anul 2007 54 de ţări din

diferite părţi ale lumii aplicau reglementările oficiale de fortificare obligatorie a făinii. 50 din

acestea fortifică făina cu acid folic şi cu fier, 2 – numai cu acid folic şi 2 – numai cu fier. 24 de

ţări din 54 fortifică suplimentar făina cu tiamină, riboflavină şi niacină, 2 – cu tiamină şi

riboflavină şi 2 – cu tiamină.

În Canada, din anul 1998 făina de grâu, pastele făinoase şi făina de porumb sunt fortificate

în mod obligatoriu cu acid folic, la un nivel de 0,15 mg. Fortificarea obligatorie a făinii cu fier a

fost introdusă în anul 1979, adaosul de fier constituind 4,40 mg la 100 gr de făină. Rata

defectelor tubului neural s-a micşorat de la 4,36 cazuri la 10 000 nou-născuţi înainte de

fortificare la 0,96 cazuri după fortificare [147].

În SUA, fortificarea făinii cu acid folic a devenit obligatorie din ianuarie 1998, iar

fortificarea cu fier şi vitaminele grupului B a fost aprobată de preşedintele Roosevelt încă în anul

1942. În conformitate cu reglementările din SUA, produsele cerealiere sunt fortificate cu 0,14

mg de acid folic şi 4,40 mg de fier la 100 gr produs. Evaluând rezultatele implementării

44

programului prin intermediul studiilor epidemiologice ,s-a stabilit creşterea concentraţiei

folatelor în sânge [148] şi micşorarea ratei DTN cu 20-30% [149, 150].

Nivelul de anemie în SUA este unul dintre cele mai mici, astfel numai 3% din femeile de

vârstă fertilă (nongravide) în perioada 1999–2000 aveau anemie [151]. Un nivel mai înalt de

anemie s-a înregistrat în anii 1995-2000 la femeile gravide; prevalenţa anemiei la nivel naţional a

constituit 21,55 femei la 1.000 de gravide [152].

În Chile, după implementarea programului de fortificare obligatorie a făinii de grâu cu acid

folic (2,2 mg/100 gr), s-a înregistrat o reducere cu 43% a defectelor tubului neural la nou-născuţi

[153].

Programele de fortificare cu acid folic şi fier au un cost-beneficiu înalt. În SUA rata cost-

beneficiului fortificării produselor cu acid folic a fost evaluată ca 40:1 [154], iar a fortificării cu

fier – ca 36:1 [155].

Abordările combinate care includ strategiile de asigurare a securităţii alimentare, de

fortificare a produselor alimentare, suplimentare, diversificarea alimentară, educarea populaţiei

au fost recunoscute ca eficiente la nivel internaţional. Pe baza acestor strategii urmează a fi

elaborată o strategie complexă la nivel naţional, atât pe termen lung cât şi pe termen scurt [156].

1.12. Concluzii la capitolul 1

1. Deficienţa de fier este pe larg răspândită în ţările în curs de dezvoltare, însă rămâne de

asemenea o problemă şi în ţările dezvoltate. În mai mult de jumătate de cazuri anemia este

determinată de deficienţa de fier. În Republica Moldova se înregistrează o prevalenţă înaltă de

anemii, în special în rândurile copiilor sub cinci ani şi ale femeilor de vârstă fertilă.

2. Până în prezent, în Republica Moldova nu a fost efectuat un studiu complex privind

determinarea prevalenţei anemiei în grupele specifice de populaţie, cu estimarea ulterioară a

factorilor de risc asociaţi; n-a fost determinată variabilitatea nivelului de hemoglobină în funcţie

de fierul seric şi nu a fost evaluat impactului economic cauzat de anemia fierodefcitară. De

asemenea, n-au fost cercetate cunoştinţele şi practicile de utilizare a suplimentelor cu fier ale

femeilor gravide şi practicile de administrare a acestor suplimente de către medicii de familie.

3. A fost demonstrat faptul că până la 70% din defectele tubului neural pot fi prevenite prin

folosirea de către femei a cel puţin 400 µg de acid folic în perioada preconcepţională şi în

primele trei luni de sarcină. Din aceste considerente, prezintă interes cunoştinţele şi practicile de

consum a suplimentelor cu acid folic în rândurile femeilor din Republica Moldova înainte şi în

45

primele luni de graviditate, precum şi incidenţa malformaţiilor congenitale dependente de acidul

folic.

4. Pentru a controla şi a preveni deficienţele de fier şi de acid folic e necesar de dezvoltat şi

de implementat o politică nutriţională complexă în domeniul dat.

46

2. MATERIALE, METODE DE ORGANIZARE A CERCETĂRILOR ŞI DE PRELUCRARE STATISTICĂ A DATELOR

2.1. Caracteristica generală a metodologiei de cercetare

Cercetările au fost organizate şi desfăşurate în conformitate cu modelul liniar, incluzând

următoarele etape: studierea surselor de specialitate → definirea problemelor şi stabilirea

obiectivelor → calcularea eşantioanelor de studiu → organizarea şi desfăşurarea studiilor →

colectarea datelor → prelucrarea statistică a datelor → analiza şi descrierea lor → validarea

datelor → aplicarea rezultatelor în practică.

La prima etapă a fost studiată literatura existentă la tema cercetării. Un accent deosebit a

fost pus pe studiile anterioare efectuate în Republica Moldova şi peste hotare cu referire la

anemia fierodeficitară, malformaţiile congenitale şi utilizarea suplimentelor cu fier şi acid folic

de către femeile de vârstă fertilă şi gravide. Scopul examinării publicaţiilor în cauză a fost de a

face cunoştinţă cu experienţa existentă în lume la acest capitol, cu rezultatele obţinute de către

diferiţi cercetători, precum şi cu problemele şi avantajele unor practici şi metode aplicate în

studiile similare. Drept surse au fost folosite articole publicate în reviste medicale, în special în

cele europene şi din SUA, precum şi rapoarte ale studiilor anterioare efectuate în ţară. Articolele

şi publicaţiile au fost utilizate în scopul analizei situaţiei din domeniu şi analizei comparative a

rezultatelor studiilor.

La a doua etapă au fost definite problemele şi stabilite obiectivele studiilor. La etapa trei

au fost calculate eşantioanele de studiu. Metodologia şi volumul eşantioanelor este prezentată în

subcapitolul 2.2. La etapa a patra au fost elaborate chestionarele pentru colectarea datelor de la

grupele-ţintă: femeile gravide înainte de naştere, femeile de vârstă fertilă şi medicii de familie

(anexele 3, 4, 5). În scopul elaborării chestionarelor pentru femei, am conlucrat cu Ministerul

Sănătăţii din Israel, care ne-a oferit, în calitate de exemplu, un model al chestionarului aplicat în

anul 2002, ce a servit drept instrument de colectare a datelor privind determinarea cunoştinţelor,

atitudinilor şi practicilor cu referire la acidul folic la femeile de vârstă fertilă din Israel.

Colectarea datelor a fost efectuată pe parcursul anilor 2005 şi 2009. Datele au fost

prelucrate statistic Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versiunea 13.

47

Scopul lucrării

Evaluarea efectului asupra sănătăţii a deficienţei de fier şi de acid folic prin determinarea răspândirii la unele categorii de populaţie a anemiei fierodeficitare şi a malformaţiilor congenitale, cu elaborarea măsurilor de prevenire.

Obiectivul 1 Cercetarea răspândirii anemiilor fierodeficitare în rândurile femeilor gravide şi celor de vârstă fertilă cu evaluarea factorilor de risc.

Obiectivul 2 Cercetarea răspândirii malformaţiilor congenitale la nou-născuţi.

Obiectivul 3 Estimarea cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor privind suplimentele cu fier şi acid folic la femeile de vârstă fertilă, femeile gravide şi personalul medical.

Obiectivul 4 Calcularea impactului economic al anemiilor fierodeficitare pentru Republica Moldova.

Obiectivul 5: Fundamentarea elaborării unui Program Naţional de reducere a anemiilor fierodeficitare şi de îmbunătăţire a statutului de asigurare cu acid folic a populaţiei.

Metode de studiu: sociologică, epidemiologică, statistică, examinare clinică, examinare paraclinică etc.

Populaţia de studiu: femeile gravide internate la una dintre maternităţile din mun. Chişinău; toate femeile de vârstă fertilă, inclusiv cele care cu cinci ani înainte de studiu au avut cel puţin o naştere, din 30 de gospodării a 400 cuiburi; toţi medicii de familie din a câte 4 raioane de la Nord, Centru, Sud, mun. Bălţi şi ¼ din medicii din mun. Chişinău.

Volumul eşantioanelor de studiu: • Femei gravide înainte de naştere din

mun. Chişinău – 286 • Femei de vârstă fertilă – 7.099 • Femei de vârstă fertilă care cu 5 ani

înainte de studiu au avut cel puţin o naştere – 1.369

• Medici de familie – 457

Implementarea: fundamentarea necesităţii şi elaborarea unui proiect de Program Naţional privind reducerea afecţiunilor determinate de deficitul de fier şi acid folic

Instrumente de colectare a datelor: • Chestionarul femeii gravide • Chestionarul pentru femei al SDSM • Chestionarul de evaluare a

cunoştinţelor şi practicilor medicilor de familie privind suplimentele cu AF şi Fe

Figura 2.1. Structura generală a cercetării.

48

Datele privind malformaţiile congenitale la nou-născuţi au fost colectate de la Centrul

Naţional de Management în Sănătate şi Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică

Medicală, care deţine Registrul Naţional al Malformaţiilor Congenitale.

Pentru a elabora proiectul Programului de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa

de fier şi acid folic, au fost studiate materialele programelor aplicate în acest domeniu în diferite

ţări şi evaluate rezultatele lor. Structura generală a cercetării este prezentată în figura 2.1.

2.2. Metodologia de selectare şi de calcul al eşantioanelor de studiu. Instrumentele de

colectare a datelor

Eşantionul medicilor de familie. Modelul studiului: selectiv de tip transversal. Volumul

eşantionului medicilor de familie a fost proiectat după următoarele principii:

1) unitatea de cercetare trebuie să fie aleatorie pentru totalitatea statistică generală;

2) rezultatele obţinute în urma studiului trebuie să fie concludente pentru întreaga

totalitate statistică.

La calcularea volumului eşantionului a fost utilizată formula din manualul Metode

matematice în analiza stării de sănătate [157]:

N t2 P q n = N Δx2 + t2 P q (1)

unde:

n este volumul eşantionului reprezentativ: numărul total al medicilor de familie;

t – 1,96, criteriul Student (t) – pentru atingerea nivelului de confidenţă de 95%.

P şi q – probabilitatea şi contraprobabilitatea de apariţie a fenomenului cercetat;

Δx – este eroarea limită admisă: în cadrul studiului am acceptat eroarea de 0,05 (Δx = 5%);

N – volumul totalităţii generale.

Luând în consideraţie faptul că n este maxim atunci când produsul P q este maxim şi ţinând

cont de faptul că 0 ≤ P ≤ 1 şi q = 1 – P, produsul este maxim atunci când P = q = 0,5.

Incluzând datele în formulă, obţinem:

1919 * 1,96² * 0,5 * 0,5 n = 1919 * 0,05² + 1,96² * 0,5 * 0,5 = 320 (2)

Medicii de familie au fost selectaţi în procesul desfăşurării instruirilor pentru medicii de

familie în domeniu comunicării pentru promovarea sănătăţii, efectuat cu suportul UNICEF şi

49

implementat de CNSP în perioada noiembrie 2008 – iunie 2009. Listele medicilor de familie din

fiecare raion şi municipiu au fost expediate de către şefii oficiilor şi centrelor medicilor de

familie, fiind ulterior compilate la CNSP.

Eşantionarea a fost efectuată în două etape; în prima etapă toate raioanele au fost divizate

în trei regiuni, în conformitate cu amplasarea regională: Nord, Centru şi Sud. În a doua etapă au

fost trase la sorţi câte patru raioane din fiecare regiune. În studiu au fost incluse şi două municipii

– Chişinău şi Bălţi. Chestionarele elaborate în acest scop au fost aplicate tuturor medicilor de

familie care au participat la instruiri, excepţie a fost mun. Chişinău, reieşind din numărul mare de

medici. În tabelul 2.2. este prezentat numărul total al medicilor de familie din raioanele selectate

şi numărul medicilor care au participat la instruiri şi au completat chestionarele.

Tabelul 2.2. Distribuţia medicilor de familie în funcţie de localităţile din eşantion

Regiunea Raionul

Numărul medicilor de familie

Numărul chestionarelor

completate % de

răspuns Basarabeasca 18 13 72,2 Cimişlia 17 13 76,5 Leova 10 7 70,0

Sud

Cantemir 16 14 87,5 Drochia 45 34 75,6 Râşcani 43 31 72,1 Donduşeni 30 22 73,3

Nord Ocniţa 37 34 91,9

Teleneşti 35 25 71,4 Anenii Noi 43 39 90,7 Nisporeni 17 12 70,6

Centru

Hânceşti 31 28 90,3 Municipiul Bălţi 76 55 72,4 Municipiul Chişinău 171 130 76,0

Numărul total al

medicilor de

familie

Total 589 457 77,6 1919

Din considerentele că în municipiul Chişinău, conform listelor, activează 534 de medici de

familie, eşantionarea lor a fost efectuată de asemenea în două etape: la prima etapă toţi medicii

de familie au fost divizaţi în grupe în medie a câte 19 persoane, în conformitate cu sectorul în

care activează, astfel au fost formate 27 de grupe. În a doua etapă au fost trase la sorţi nouă grupe

– 171 de persoane. Au fost prezenţi la instruire şi au completat chestionarele 130 de medici de

familie.

50

Chestionarul a fost instrumentul principal de colectare a datelor în cadrul studiului (anexa

3). După elaborare, chestionarul a fost testat pe 10 medici de familie din municipiul Chişinău şi

ulterior au fost efectuate unele mici corectări.

Colectarea datelor a fost efectuată în perioada mai – iulie 2009. Datele au fost introduse şi

mai apoi analizate cu ajutorul softului Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for

Windows; versiunea 13 [158].

Eşantionul femeilor gravide din municipiul Chişinău.

Modelul studiului este unul selectiv de tip transversal. Populaţia-sursă – toate femeile

gravide internate pentru naştere în maternităţile oraşului Chişinău, iar populaţia de studiu include

femeile gravide internate la una dintre maternităţile din mun. Chişinău. Maternitatea a fost

selectată la întâmplare – prin tragere la sorţi. Dimensiunea eşantionului de studiu a fost calculată

cu ajutorul programului WinPepi [159] şi a constituit 286 de femei. Eşantionul a fost calculat

reieşind din următoarele: semnificaţia statistică < 0,05, puterea – 90%, proporţia aşteptată a

anemiei la femeile gravide – 40%, rata de neincludere presupusă – 5%.

În urma alegerii aleatorii a fost selectat Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul

Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (ICŞOSMC). Ulterior a fost semnat un contract de oferire

a serviciilor medicale şi de laborator (nr. 5/2 din 23 ianuarie 2005) între instituţia în cauză şi

Centrul Naţional de Sănătate Publică. Conform contractului semnat, toate analizele de laborator

au fost efectuate în laboratorul ICŞDOSMC. Colectarea informaţiei a avut loc în perioada aprilie

– noiembrie 2005.

În studiu au fost incluse numai femeile gravide locuitoare ale mun. Chişinău, internate

pentru naştere. Femeile gravide cu diabet zaharat, tuberculoză, maladii cardiovasculare, boli ale

ficatului, rinichilor, maladii metabolice şi respiratorii n-au fost incluse în studiu.

La internare au fost prelevate probe de sânge venos de la toate femeile incluse în studiu (cu

acordul preventiv al lor) şi au fost analizate în laboratorul ICŞD-OSMC. Nivelul hemoglobinei şi

cel al fierului seric au fost determinate prin metoda fotocalorimetrică. Fierul seric (FS) a fost

determinat la aparatul FP–900, cu ajutorul reactivului produs de DAC-SpectroMed SRL.

Hemoglobina a fost determinată la fotocalorimetrul CFC 56 M. Numărul de eritrocite s-a calculat

în camera lui Goreaev sub magnitudine mică în câmp întunecat (indicele normal 3,9-5,0 x 1012/l).

Criteriul de determinare a anemiei a fost scăderea concentraţiei hemoglobinei (Hb) sub 110

g/l [17], iar criteriul de determinare a nivelului scăzut de fier în ser a fost de < 9,0 μmol/l [160].

51

Categorisirea anemiei a fost efectuată în conformitate cu recomandările OMS: 100 g/l ≥

Hb ≤ 109 g/l – anemie uşoară; 70 g/l ≥ Hb ≤ 99 g/l – anemie moderată şi Hb < 70 g/l – anemie

severă [161].

Personalul de laborator, responsabil de colectarea probelor sangvine şi efectuarea testelor, a

conlucrat în direct cu intervievatorii, care au îndeplinit chestionarele aplicate în studiu, în scopul

excluderii cazurilor neidentificate şi a greşelilor care puteau apărea la etapa de colectare a

datelor. În calitate de intervievatori au fost selectaţi doi medici-obstetricieni, care activau în

maternitate.

Pentru colectarea datelor epidemiologice, după naştere femeilor incluse în studiu li s-a

propus un chestionar care a inclus întrebări privind caracteristicile socio-demografice, datele

obstetrice, utilizarea suplimentelor cu fier şi acid folic în timpul gravidităţii ş.a.

În perioada de elaborare a chestionarului a fost consultat chestionarul aplicat în Israel în

anul 2002 de Ministerul Sănătăţii al Israelului prin intermediul Clinicilor de Sănătate a Mamei şi

Copilului, ce a avut ca scop determinarea cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor cu referire la

utilizarea acidului folic de către femeile de vârstă fertilă. După aprobarea variantei finale,

chestionarul a fost pretestat şi au fost efectuate unele corectări minore în varianta finală a

chestionarului (anexa 4).

Femeile gravide din eşantionul de studiu au fost chestionate după naştere, în funcţie de

starea sănătăţii, dar nu mai târziu de o săptămână de la naştere. Informaţia despre perioada de

gestaţie, complicaţiile la naştere, precum şi informaţia necesară despre copil (greutatea la

naştere, scorul Apgar) a fost colectată din fişa medicală.

Datele au fost întroduse şi mai apoi analizate cu ajutorul softului Statistical Package for

Social Sciences (SPSS) for Windows, versiunea 13 [158].

Studiul a fost efectuat cu suportul financiar al Fundaţiei Soros Moldova.

Eşantionul femeilor de vârstă fertilă

Colectarea datelor a fost efectuată în cadrul StudiuluiDemografic şi de Sănătate din

Moldova (SDSM), realizat de CNSP cu asistenţa tehnică acordată de ORC Macro prin programul

MEASURE DHS, finanţat de USAID, cu o finanţare suplimentară oferită de UNICEF şi

UNFPA.

52

SDSM este bazat pe un eşantion reprezentativ constituit din peste 11.000 de gospodării –

1/3 din gospodăriile din Republica Moldova. Toate femeile cu vârsta de 15-49 de ani din aceste

gospodării au fost persoane eligibile pentru a fi intervievate individual.

În cadrul studiului eşantionarea a fost efectuată în două etape. La prima etapă a fost selectat

un eşantion de unităţi primare în baza Recensământului Populaţiei şi Gospodăriilor din Moldova

din 2004, folosind eşantionarea sistematică cu probabilităţi proporţionale mărimilor acestora [6].

În a doua etapă a fost efectuată o selectare sistematică a gospodăriilor dintr-o listă completă a

tuturor gospodăriilor din fiecare cele 400 de cuiburi selectate iniţial. Eşantionul a inclus o

dimensiune standardă – 30 de gospodării în fiecare cuib, atât în cele urbane, cât şi în cele rurale.

În SDSM au fost utilizate trei chestionare: Chestionarul Gospodăriei, Chestionarul Femeii

şi Chestionarul Bărbatului – chestionare-model elaborate de programul MEASURE DHS. Toate

chestionarele au fost traduse în limba română şi au fost pretestate. Pentru a evalua gradul de

conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor de vârstă fertilă privind suplimentele cu fier şi

acid folic la nivel naţional, s-a convenit cu managerii proiectului Worldwide MEASURE DHS

project şi reprezentanţii ORC Macro din Statele Unite ale Americii să fie introdus un set de

întrebări în Chestionarul Femeii (anexa 5).

Toate persoanele din studiu implicate în colectarea informaţiei, editarea ei şi procesarea

datelor au fost instruite teoretic şi practic. Colectarea informaţiei a fost efectuată în perioada 13

iunie – 18 august 2005.

Nivelul de anemie a fost determinat prin măsurarea nivelului hemoglobinei în sânge: a fost

luată o picătură de sânge capilar prin înţeparea degetului (cu instrumente sterile, de unică

folosinţă). Nivelul Hb a fost măsurat utilizând sistemul fotometric HemoCue. Personalul medical

instruit în fiecare echipă de intervievare a realizat procedurile de testare a respondenţilor eligibili,

cu consinţământul acestora.

Datele au fost introduse de două ori în programul CSPro, elaborat şi utilizat în cadrul

studiilor SDS, pentru verificare. Pentru analiza datelor, a fost utilizat softul Statistical Package

for Social Sciences (SPSS) for Windows, versiunea 13 [158].

2.3. Metodele de evaluare statistică a rezultatelor

Toate datele au fost prelucrate computerizat, utilizând soft-ul „Statistical Package for

Social Sciences (SPSS) for Windows” versiunea 13.

53

Prin intermediul analizei statistice am estimat puterea asociaţiei dintre factorii de risc şi

anemie la femeile gravide înainte de naştere din mun. Chişinău şi la femeile de vârstă fertilă din

Republica Moldova; am determinat dependenţa statistică a Hb de FS, precum şi corelaţia dintre

greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi Hb la mamă. Am determinat asociaţia între

durata utilizării suplimentelor cu fier, acid folic şi cunoştinţele femeilor gravide şi ale celor de

vârstă fertilă care au avut cel puţin o naştere în ultimii cinci ani, precum şi factorii asociaţi cu

cunoştinţele despre faptul că preparatele cu fier previn anemia, iar acidul folic previne apariţia

malformaţiilor congenitale.

OR (odds ratio) – raportul şanselor (se mai traduce ca rata de întâmplare) a fost utilizat

pentru a estima asociaţia şi semnificaţia statistică dintre variabilele socio-demografice şi anemie.

N-a fost calculat riscul relativ (RR), din considerente că acesta se aplică în cazul studiilor

perspective şi evaluează legătura dintre expunere şi incidenţa maladiei. OR este utilizat în

studiile selective de tip transversal (cross-sectional) şi alte studii în cadrul cărora se estimează

prevalenţa [162]. În lucrarea noastră toate studiile au fost de tip transversal, caz a fost considerat

grupul de persoane cu anemie şi martor – grupul de persoane sănătoase, fără anemie [158]. Odds

se defineşte ca raportul dintre probabilitatea unui eveniment (boală), ce se întâmplă peste şansa

că nu se va întâmpla.

Odds ratio este egal cu raportul dintre odds (şansele) în grupul expus peste odds (şansele)

în grupul neexpus:

Tabelul 2.3. Tabelul de contingenţă

Maladia este prezentă

(caz) Maladia lipseşte

(martor) Total Expuşi a b a+b Ne expuşi c d c+d Total a+c b+d N

Intervalul de confidenţă pentru OR se calculează după formula [158] :

a/b OR = c/d (3)

IC = OR * e(±1,96√1/a+1/b+1/c+1/d) (4)

54

Analiza univariată a fost efectuată pentru a demonstra relaţia variabilelor socio-

demografice cu cunoştinţele şi cu consumul acidului folic şi fierului în perioada de graviditate.

Parametrii OR au fost calculaţi în cazul în care testul χ2 (chi square test) a indicat că între

variabile există legătură.

Testul χ2 ne permite să determinăm dacă există sau nu o diferenţă semnificativă între

numărul de cazuri observate (O) care intră în fiecare categorie şi numărul aşteptat de cazuri (E),

în baza ipotezei nule. Acest test a fost calculat cu ajutorul pachetului de prelucrare statistică a

datelor SPSS 13 după formula [158]:

(O - E)² n(|ad - bc|)² χ² = ∑ E = (a+c)(b+d)(a+b)(c+d) (5)

Dacă probabilitatea (p) a fost mai mică decât valoarea critică de 0,05, atunci există o

diferenţă semnificativă între cazurile observate şi cele aşteptate şi în acest caz se respinge ipoteza

nulă.

Legătura statistică dintre Hb şi FS şi ecuaţiile de dependenţă statistică au fost determinate

utilizând analiza de regresie. Au fost stabiliţi coeficienţii: de determinare (r2), corelare (r) şi de

regresie (a). Coeficientul de determinare măsoară proporţia de variabilitate în model pentru

variabila dependentă (Hb). Coeficientul de corelare măsoară gradul de apropiere a asociaţiei

liniare între două variabile. Valorile coeficientului pot varia între -1 şi +1. Coeficientul de

regresie (marcat prin a sau b) măsoară unghiul liniei de dependenţă.

În analiza de regresie testul de semnificaţie statistică a coeficientului de regresie presupune

calcularea analizei de varianţă (ANOVA). Ea măsoară dacă un factor (în cazul studiului – FS)

contribuie în mod semnificativ la variaţia de răspuns (Hb) şi determină mărimea variaţiei care se

datorează unei erori pure [158]. Dacă valoarea p din tabelul ANOVA este mai mică de 0,01,

putem afirma că există o legătură statistică semnificativă între variabile (Hb şi FS) la un nivel de

confidenţă de 99%.

Impactul economic al deficienţei de fier şi al anemiei fierodeficitare pentru Republica

Moldova a fost calculat după medodologia propusă de către analiştii Ross şi Horton [8], şi

anume după formulele:

Cog loss + BC loss + HML loss (6)

55

Cog loss = 4% × WS × PIB/cap × Pr (copii), (7)

BC loss = [1% × WS × BC Share × PIB/cap × Pr(adult)], şi (8)

HML loss = [12% × WS × HML × PIB/cap × Pr(adult)] (9)

unde:

Cog loss – pierderile productivităţii condiţionate de pierderile cognitive în copilărie;

PIB/cap – Produsul Intern Brut pe cap de locuitor;

Pr (copil) – prevalenţa anemiei la copii;


persoanelor adulte anemice, care îndeplinesc un lucru manual1;


lucrul manual greu;

WS – cota-parte a salariului în PIB (măsurat după valoarea adăugată);

BC Share – cota-parte a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual;

Pr (adult) – prevalenţa anemiei la persoanele adulte (ea se calculează ca media prevalenţei la

bărbaţi şi la femei, ţinând cont de cota-parte a femeilor în forţa de muncă);

HML – cota-parte a lucrului manual greu în PIB (măsurat ca 50% din valoarea producţiei în

agricultură şi construcţii).


1. Pentru atingerea obiectivelor propuse au fost utilizate metode de cercetare adecvate.

2. Eşantioanele de studiu corespund obiectivelor de cercetare propuse. Volumul

eşantioanelor sunt suficiente şi reprezentative.

3. Abordările epidemiologice şi bio-statistice ale lucrării corespund principiilor moderne de

cercetare.

1 Aceste persoane pot fi lucrători calificaţi sau necalificaţi şi pot include persoane din industria de producere, construcţii, comerţ cu material de construcţii, instruire, persoane care îndeplinesc un lucru mecanic, reparaţia şi întreţinerea instalaţiilor tehnice.

56

3. ANEMIA ÎN PERIOADA DE GRAVIDITATE ŞI LA FEMEILE DE VÂRSTĂ

FERTILĂ. MALFORMAŢIILE CONGENITALE LA NOU-NĂSCUŢI

Unele grupe de populaţie au un risc mai mare pentru deficienţa de fier şi, respectiv, pentru

anemia fierodeficitară, printre care sunt şi femeile gravide. Femeile frecvent întră în perioada de

graviditate cu o cantitate redusă de fier depozitat, cauza fiind pierderile lunare de sânge şi

alimentaţia care conţine o cantitate redusă de proteine, fier cu o biodisponibilitate scăzută şi bogată

în substanţe care inhibă absorbţia fierului, aşa ca fitaţii, polifenolii [59, 60]. Unele categorii de

femei sunt într-un risc mai sporit de a face anemie – vegetarienele, femeile cu multiple gravidităţi,

cu un nivel socioeconomic mic, adolescentele în perioada de graviditate [22].

Malformaţiile congenitale sunt consecinţa viciilor de dezvoltare embrionară sau a

morfogenezei alterate, manifestate intranatal sau la etapele de creştere. Numărul copiilor care se

nasc cu malformaţii congenitale este în creştere, deşi o parte din ele pot fi prevenite, în special

malformaţiile de tub neural, dacă femeile în perioada preconcepţională şi pe parcursul a primelor

trei luni de graviditate ar consuma cel puţin 400 µg de acid folic zilnic.

Reieşind din obiectivele lucrării, a fost studiată prevalenţa anemiei, factorii de risc ce

predispun la apariţia anemiei pe un eşantion de femei gravide înainte de gestaţie din municipiul

Chişinău şi pe un eşantion de femei de vârstă fertilă din Republica Moldova. A fost studiată

dependenţa statistică a anemiei de fierul seric, precum şi corelaţia dintre greutatea copilului la

naştere, termenul de gestaţie şi Hb la mamă. Am cercetat incidenţa generală a nou-născuţilor prin

malformaţii congenitale, deformaţii şi anomalii cromozomiale şi incidenţa nou-născuţilor prin

malformaţii ale sistemului nervos central şi spina bifida.

3.1. Caracteristica generală a eşantionului femeilor gravide înainte de gestaţie din mun.

Chişinău

Eşantionul de studiu a cuprins 286 de femei gravide, locuitoare a mun. Chişinău, internate

pentru naştere la Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi

Copilului în perioada aprilie–noiembrie 2005. Femeile gravide cu diabet zaharat, tuberculoză,

maladii cardiovasculare, boli ale ficatului, rinichilor, maladii metabolice şi respiratorii n-au fost

incluse în studiu.

Femeile din studiu au o vârstă cuprinsă între 17 şi 45 de ani; mai mult de jumătate din ele

(65%) au 20-29 de ani, media constituind 27 de ani (figura 3.1. a); 63,6% sunt femei primipare

(la prima naştere) (figura 3.1. b). Majoritatea femeilor (87%) sunt căsătorite şi aproape jumătate

din ele au studii superioare şi postuniversitare (47,5%).

57

Mai mult de jumătate din femei (68,2%) au menţionat că şi-au planificat ultima graviditate.

Întervalul minim dintre gravidităţi a fost de 6 luni, iar cel maxim - de 18 ani, media costituind 4

ani. Termenul mediu de gestaţie la prima vizită antenatală la medic a fost de 11 săptămâni, cu

minimul de 4 săptămâni şi maximul de 31 de săptămâni. Perioada medie de gestaţie a constutuit

39,3 săptămâni.

3.2. Evaluarea nivelului anemiei la femeile gravide din mun. Chişinău, a factorilor de risc

asociaţi şi determinarea dependenţei statistice a hemoglobinei de ferul seric

Criteriul de determinare a anemiei a fost scăderea concentraţiei hemoglobinei sub 110 g/l

[17], iar pentru determinarea nivelului scăzut de fier în ser – < 9,0 μmol/l [160]. Categorisirea

anemiei a fost efectuată în conformitate cu recomandările OMS: 100 g/l ≥ Hb ≤ 109 g/l – anemie

uşoară; 70 g/l ≥ Hb ≤ 99 g/l – anemie moderată; Hb < 70 g/l – anemie severă [161].

Tabelul 3.1. Datele statistice privind hemoglobina (Hb) şi fierul seric (FS) Variabile

Date statistice Hb, g/l FS μmol/l Numărul total 286 286 Valoarea medie 112,9 9,9 Valoarea minimă 71,0 6,0 Valoarea maximă 141,0 22,0 Amplituda 70,0 16,0 Devierea standardă 13,2 2,6 Coefic. de variaţie, % 11,7 26,3

5.6%

32.2% 32.5%

15.7%

10.8%

3.2%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

< 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40+

Vârsta, ani

63.6%

29.7%

5.6%1.0%

0.0%

20.0%

40.0%

60.0%

80.0%

0 1 2 3+

Numărul de copii din gravidităţi anterioare

a b

Figura 3.1. Distribuţia femeilor însărcinate înainte de naştere în funcţie de vârstă (a) şi numărul de copii din gravidităţile anterioare (b)

58

Valoarea medie a hemoglobinei la femeile incluse în studiu constituie 112 g/l (eroarea

standardă ES± 0,78), având o variaţie de 11,7%. Valorea medie a fierului seric (FS) este de 9,9

μmol/l (ES±0,15). Coeficientul de variaţie a FS constitue 26,3%, depăşind mai mult de două ori

variaţia hemoglobinei (tabelul 3.1).

124 de femei însărcinate (43%) din municipiul Chişinău înainte de naştere au fost

diagnosticate ca fiind anemice (figura 3.2. a). Acest procent este aproape similar cu cel raportat

de Studiul Demografic şi de Sănătate [163], în care 40,4% femei din mun. Chişinău şi 38% în

total pe republică au raportat anemia ca complicaţie în perioada de graviditate.

Prevalenţa anemiei la femeile însărcinate din acest studiu corespunde cu datele observate în

studiile similare realizate în ţările în curs de dezvoltare: Nigeria (40,4%) [164], Pakistan (46,7%)

[165], România (47,9%) [166], fiind cu mult mai mare decât în ţările dezvoltate: Danemarca

(4,9%) [167], Germania (13,6%) [168] şi chiar decât în China (26,2%) [169] – ţară în curs de

dezvoltare.

În studiu am înregistrat numai două forme de anemie – uşoară şi moderată. Din numărul

total de femei anemice 61,0% au o formă uşoară şi 39,0% – o formă moderată de anemie (figura

3.2. b). Din considerentele că criteriile de apreciere a gravităţii anemiei nu sunt identice [161,

166, 168], nu poate fi efectuată analiza comparativă a studiului în cauză cu alte studii similare.

În tabelul 3.2. este prezentată distribuţia femeilor gravide anemice conform caracteristicilor

de bază. La femeile cu studii superioare şi postuniversitare se identifică mai rar anemia, deoarece

ele sunt mai informate despre suplimentele cu fier (OR=8,4; 95% IC= 3,96 – 17,8; p=0,000), iar

femeile care deţin cunoştinţe corecte privind scopul administrării suplimentelor cu fier folosesc

43%

57%

Hb<110g Hb≥110g

39%

61%

anemie moderată anemie usoară

Figura 3.2. Distribuţia femeilor însărcinate din mun. Chişinău înainte de naştere în funcţie de prezenţa Hb<110 g/l sau lipsa anemiei Hb≥110 g/l (a), gravitatea anemiei

(b)

a b

59

de 6 ori mai des aceste suplimente în decurs de 90 şi mai multe zile (OR=6,08, 95% IC = 2,1 –

17,4; p=0,000).

Tabelul 3.2. Ponderea femeilor gravide anemice din mun. Chişinău, conform caracteristicilor de bază (%)

Statutul anemiei

Indicatori

Orice tip de anemie Hb<110

g/l Moderată

(Hb 70-99 g/l) Uşoară

(Hb 100-109g/l) Nr. femei Conform vârstei

<20 ani 68,8 25,0 43,8 16 20-24 ani 37,0 20,7 16,3 92 25-29 ani 38,7 9,7 29,0 93 30-34 ani 42,2 15,6 26,7 45 35-39 ani 58,1 19,4 38,7 31 40+ ani 66,7 33,3 33,3 9

Conform nivelului de studii medii incomplete 45,8 25,0 20,8 24 medii 59,0 24,6 34,4 61 tehnice 57,1 28,6 28,6 21 colegiu 45,5 18,2 27,3 44 superioare 34,1 9,3 24,8 129 postuniversitare 14,3 14,3 0,0 7

Conform venitului familial lunar, lei < 1000 47,2 25,0 22,2 36 1001-1500 56,7 23,3 33,3 60 1501-2500 38,2 18,2 20,0 55 2501-5000 36,4 16,4 20,0 55 > 5000 40,0 5,0 35,0 40 Nu stiu 50,0 0,0 50,0 10

Conform intervalului dintre gravidităţi, luni 0-12 44,8 20,7 24,1 29 13-24 35,5 16,1 19,4 31 25-36 50,0 11,1 38,9 18 37-48 47,8 13,0 34,8 23 49+ 50,0 16,7 33,3 54

Conform numărului de copii din naşterile anterioare Nici unul 41,2 18,1 23,1 182 1 copil 45,9 12,9 32,9 85 2 copii 43,8 18,8 25,0 16 3+ copii 100,0 33,3 66,7 3 Total 43,4 16,8 26,6 286

60

Diferenţe statistice între femeile cu diferit venit familial lunar sau interval între gravidităţi

şi procentul de anemii nu am stabilit.

Utilizând modelele de regresie logistică pentru a estima nivelul de risc (OR) ajustat (după

vârstă) între factorii de risc şi anemie şi determinând semnificaţia statistică a acestora, am stabilit

că numai câţiva factori sunt asociaţi cu anemia la femeile gravide din mun. Chişinău (tabelul

3.3.) şi anume: 1) consumul de carne mai puţin de o dată pe săptămână (OR=1,86); 2)

administrarea preparatelor cu fier mai puţin de 60 de zile pe parcursul gravidităţii (OR=2,02); 3)

nivelul jos de studii (OR=2,5-2,7); 4) 3 şi mai mulţi copii din gravidităţile anterioare (OR=2,42).

Tabelul 3.3. Factorii de risc asociaţi cu anemia la femeile gravide din mun. Chişinău Factori % de anemie OR 95% IC p

Consumul de carne < 1 pe săptămână 55,6 1,86 0,8 – 2,3 0,05 2 - 3 ori pe săptămână 48,1 1,37 0,7 – 4,9 0,19 Aproape în fiecare zi 40,2 referinţă

Administrarea preparatelor cu fier < 60 zile 48,0 2,02 1,1 – 3,6 0,02 60 - 89 zile 43,5 1,68 0,7 – 3,6 0,13 > 90 zile 31,3 referinţă

Nivelul de studii Medii incomplete şi medii 55,3 2,5 1,4 – 4,3 0,001 Tehnice 57,1 2,7 1,1 – 6,8 0,03 Colegiu 45,5 1,7 0,8 – 3,4 0,13 Superioare şi postuniversitare 33,1 referinţă

Numărul de copii din gravidităţi anterioare ≥ 3 copii 100,0 2,42 2,0 – 2,8 0,04 1 - 2 copii 45,5 1,19 0,7 – 1,9 0,28 nici un copil 41,2 referinţă

Studiul a determinat că la 130 femei (45,5%) concentraţia fierului seric este mai mică decât

valorile recomandate (9,0–30,4 μmol/l) (figura 3.3). Acest fapt denotă o cantitate şi

disponibilitate redusă de fier în raţia alimentară, deşi în cadrul studiului femeile raportau

frecvenţă înaltă de utilizare a suplimentelor de fier pe parcursul gravidităţii. Acest fapt poate fi

explicat prin administrarea acestor suplimente în comun cu inhibitorii de absorbţie a fierului [60]

sau prin raportarea falsă.

61

Comparând valorile medii ale FS cu cele ale Hb, categorizate în funcţie de gradul anemiei

(tabelul 3.4.), se observă o legătură între aceste variabile. Astfel, valorile normale ale FS sunt

atinse numai în cazul lipsei anemiei (Hb ≥ 110 g/l). Conform Ghidului de hematologie [170],

determinarea fierului seric se foloseşte pe larg ca metodă biochimică în diagnosticarea anemiilor

fierodeficitare şi în formele uşoare de anemie conţinutul lui se coboară până la 7,2–10,8 μmol/g,

ceea ce corespunde cu rezultatele studiului.

Tabelul 3.4. Valorile medii ale hemoglobinei şi ale fierului seric în funcţie

de gravitatea anemiei

Hb, g/l FS, μmol/l Gravitatea anemiei Total media DS media DS

Lipsa anemiei, Hb ≥ 110 g/l 162 121,4 8,1 11,5 2,3 Anemie uşoară, Hb 100 - 109 g/l 76 105,1 2,9 8,3 1,3 Anemie moderată, Hb 70 - 99 g/l 48 92,4 7,1 7,5 0,9

Rezultatele obţinute ne demonstrează existenţa unei legături statistice pozitive între Hb şi FS,

însă această legătură nu este liniară (figura 3.4. a). Creşterea rapidă a nivelului de hemoglobină la

majorarea neesenţială a conţinutului de fier în ser (aproximativ până la 8-9 μmol/l) treptat apoi se

micşorează şi la nivelul de 13-15 μmol/l are loc o saturare şi majorarea continuă a nivelului de

fier în ser puţin acţionează asupra nivelului de hemoglobină [171].

Din aceste considerente, pentru determinarea dependenţei statistice a Hb de FS a fost utilizată

analiza neliniară şi, în particular, modelul pătratic (figura 3.4. b) şi cel logaritmic (figura 3.4. c).

54,5%

45,5%

9,0-30,4 µmol/l <9,0 µmol/l

Figura 3.3. Distribuţia femeilor însărcinate din mun. Chişinău înainte de naştere în funcţie de valoarea fierului seric.

62

Figura 3.4. Graficul de dispersie, dependenţa liniară a hemoglobinei de fierul seric (a), dependenţa pătratică a hemoglobinei de fierul seric (b) şi dependenţa logaritmică (c).

Toate modelele utilizate au o semnificaţie statistică înaltă (p < 0,001), cu un nivel de

încredere de 99%, însă cel mai bine descrie corelaţia dintre aceste două variabile modelul

pătratic. Valorile coeficientului de determinare (r2) indică că variabilitatea Hb este determinată

de nivelul FS în 66,8% în cazul dependenţei pătratice în comparaţie cu 63,7% în cea logaritmică.

Coeficienţii de corelare (0,817 şi 0,797 respectiv) indică o corelare puternică între variabile.

Datele expuse în tabelul 3.5. reprezintă rezultatele dependenţei statistice a hemoglobinei de

ferul seric pentru fiecare model în parte.

Tabelul 3.5. Dependenţa statistică a hemoglobinei (g/l) de ferul seric (μmol/l)

Coeficienţii de Coeficienţii de regresie Dependenţa determinare, r2 corelare, r p a0 a1 a2 Liniară 0,619 0,786 0,000 70,785 4,169 - Pătratică 0,668 0,817 0,000 26,501 12,891 - 0,404 Logaritmică 0,637 0,797 0,000 15,668 42,549 -

Ecuaţiile dependenţei statistice sunt: în cazul modelului pătratic:

Hb = 26,501 + 12,891*FS – 0,404*FS2

în cazul modelului logaritmic:

Hb = 15,668 + 42,549*lnFS,

unde: Hb – hemoglobina, g/l; FS – fierul seric, μmol/l.

Astfel, putem menţiona că până la 70% din variabilitatea nivelului de hemoglobină la

femeile gravide înainte de naştere sunt determinate de conţinutul fierului din ser.

63

3.3. Corelaţia dintre greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi Hb la mamă

Deficienţa de fier la mamă are efecte negative asupra fătului, condiţionate de afectarea

transportării oxigenului către uter, placentă, făt. Totodată, este necesar de menţionat că

majoritatea dereglărilor funcţionale se dezvoltă în cazul prezenţei anemiei, chiar şi de grad uşor.

Numeroase studii au raportat legătura dintre anemia la mamă în decursul gravidităţii, în

particular anemia fierodeficitară, şi următorii indicatori: greutatea redusă la naştere [172, 173],

naşterea prematură [66, 174], deficienţa de fier [67] şi anemia la nou-născuţi. Anemia maternă a

fost identificată ca factor de risc independent pentru naşterea prematură (OR = 1,2; p < 0,001) şi

greutatea redusă la făt (OR = 1,1; p = 0,001) [175]. A fost stabilit faptul că cu cât este mai gravă

anemia, cu atât este mai mare riscul ca copilul să aibă o greutate mică la naştere sau să se nască

prematur.

Greutatea copiilor la naştere

În cadrul studiului am înregistrat un număr mic de copii cu o greutate redusă la naştere.

Numai doi copii din cei 286 nou-născuţi aveau o greutate mai mică de 2500 g. Majoritatea (86%)

aveau o greutate normală cuprinsă între 2500 şi 4000 g şi 13% din totalul lor erau macrosomi

(figura 3.5).

Pentru determinarea legăturii statistice dintre greutatea copilului la naştere şi nivelul

hemoglobinei la mamă înainte de naştere a fost utilizată analiza de regresie, modelul liniar.

Figura 3.5. Repartizarea copiilor nou-născuţi din mun. Chişinău după greutate.

1%

86%

13%

1500-2499 g 2500-4000 g >4000 g

64

După analiză am determinat că în eşantionul general legătura statistică între aceşti doi indicatori

este aproape de zero, coeficientul de corelare r = 0,024 (tabelul 3.6).

Tabelul. 3.6. Dependenţa statistică a greutăţii copilului la naştere de nivelul Hb (g/l) la mamă înainte de naştere

Coeficienţii de Nivelul Hb, g/l Nr. abs. femei corelare, r determinare, r2

p

≤ 90 12 0,63 39,32 0,13 ≤ 95 29 0,24 5,88 0,25 ≤ 100 54 0,22 4,92 0,12 ≤ 105 86 -0,015 0,023 0,89 Total 286 0,024 0,01 0,686

Lipsa legăturii statistice în eşantionul general poate fi explicată prin faptul că mai mult de

jumătate din femeile incluse în studiu au fost însărcinate prima dată (63,6%), având un risc mic

de a avea deficienţă de fier, precum şi prin valoarea medie a hemoglobinei de 112,9 g/l, care este

în limita normei. Din aceste considerente, pentru a determina existenţa legăturii statistice a

nivelului minim de hemoglobină din acest studiu, femeile gravide au fost repartizate în grupuri

după nivelul hemoglobinei.

O legătură pozitivă între greutatea copilului la naştere şi nivelul hemoglobinei a fost

stabilită în cazul Hb ≤ 90 g/l (tabelul 3.6.). Coeficientul de corelare indică o corelare relativ

puternică, dar semnificaţia statistică este mică, având un nivel de încredere de 85%. Cu creşterea

valorilor hemoglobinei această legătură se egalează cu zero, iar la nivelul de ≤ 105 g/l

coeficientul de corelare are valori negative şi nu are semnificaţie statistică.

Termenul de gestaţie

Majoritatea femeilor însărcinate 94% au avut un termen normal de gestaţie, cuprins între 38

şi 42 de săptămâni (figura 3.6.); 6% din numărul total au născut prematur, având un termen de

gestaţie de ≤ 37 săptămâni, şi nici o femeie n-a născut postmatur (> 42 de săptămâni).

65

Pentru a determina corelarea hemoglobinei la mamă înainte de naştere cu termenul de

gestaţie, la fel am utilizat analiza de regresie, modelul liniar.

Tabelul. 3.7. Dependenţa statistică a termenului de gestaţie de nivelul Hb (g/l) la mamă înainte de naştere

Coeficienţii de Nivelul Hb, g/l Nr. abs. femei corelare, r determinare, r2

p

≤ 90 12 0,51 26,0 0,24 ≤ 95 29 0,17 3,1 0,40 ≤ 100 54 0,24 6,1 0,08 ≤ 105 86 -0,06 0,38 0,58 Total 286 0,027 0,07 0,63

În eşantionul general legătura statistică între aceşti doi indicatori este apropiată de zero

(tabelul 3.7.), coeficientul de corelare r = 0,027 şi nu are semnificaţie statistică (p = 0,63). O

corelare relativ puternică se înregistrează la nivelul hemoglobinei de ≤ 90 g/l, dar ea nu are

semnificaţie statistică. O corelaţie slabă (r = 0,24), ce are semnificaţie statistică, cu un nivel de

încredere de 95 % a fost înregistrată la un nivel de hemoglobină de ≤ 100 g/l.

3.4. Nivelul anemiei la femeile de vârstă fertilă din Republica Moldova

Pentru a estima nivelul anemiei la femeile de vârstă fertilă din Republica Moldova şi

factorii de risc asociaţi, a fost utilizată baza de date a Studiului Demografic şi de Sănătate, 2005.

În cadrul studiului au fost testate 7.099 femei cu vârsta cuprinsă între 15 şi 49 de ani. Nivelurile

Figura 3.6. Repartizarea femeilor gravide din mun. Chişinău după termenul de gestaţie.

6%

94%

≤ 37 săptămâni 38 - 42 săptămâni

66

de anemie au fost determinate prin măsurarea nivelului de hemoglobină în sânge, utilizându-se

sistemul fotometric HemoCue.

Tabelul 3.8. Datele statistice privind hemoglobina (Hb) Statistice Hb, g/l

Numărul total 7099 Valoarea medie 125,6 Valoarea minima 57,0 Valoarea maxima 169,0 Amplituda 112,0 Devierea standardă 13,8 Coeficientul de variaţie, % 11,0

Valoarea medie a hemoglobinei la femeile incluse în studiu constituie 125,6 g/l (eroarea

standardă ES±0,16), având o variaţie de 11,0% (tabelul 3.8).

1.935 de femei de vârstă fertilă (27,3%) au fost diagnosticate ca fiind anemice (figura 3.7

a). Din totalul femeilor cu anemie, 84,5% suferă de anemie uşoară, 15% – de anemie moderată

şi aproape 1% – de anemie severă.

Categorisirea anemiei a fost efectuată în conformitate cu recomandările OMS: 100 g/l ≥

Hb ≤ 119 g/l – anemie uşoară; 70 g/l ≥ Hb ≤ 99 g/l – anemie moderată; Hb < 70 g/l – anemie

severă [161].

27.3%

72.7%

Hb<120 g/l Hb≥120 g/l

0.9%14.6%

84.5%Anemie severă Anemie moderată Anemie uşoară

a b

Figura 3.7. Distribuţia femeilor de vârstă fertilă (15-49 ani) din Republica Moldova în funcţie de prezenţa Hb<120 g/l sau lipsa anemiei Hb≥120 g/l (a),

gravitatea anemiei (b).

67

În tabelul 3.9 este prezentată distribuţia procentuală a femeilor de vârstă fertilă conform

caracteristicilor de bază. Reieşind din datele obţinute, putem menţiona că femeile din mediul

rural suferă mai des de anemie decât cele din mediul urban; la ele mai des se întâlnesc şi forme

mai grave ale anemiei. În funcţie de regiuni, anemia se înregistrează mai frecvent în zonele de

Nord şi Sud şi mai puţin în Centru şi mun. Chişinău. Mai frecvent fac anemie femeile care

utilizează ca metodă de contracepţie steriletul (DIU duce la pierderi sporite de sânge în perioada

ciclului menstrual), femeile din centila inferioară de bunăstare şi cele cu trei şi mai mulţi copii.

Tabelul 3.9. Distribuţia procentuală a femeilor de vârstă fertilă (15-49 de ani) cu anemie conform caracteristicilor de bază

Statutul anemiei

Caracteristici

Orice tip de anemie

Hb<120 g/l Severă,

Hb<70 g/l Moderată,

Hb 70-99 g/l Uşoară,

Hb 100-119 g/l Nr.

femei Conform mediului de trai

Urban 25,1 0,2 3,2 21,7 4014 Rural 30,0 0,3 5,0 24,7 3085

Conform regiunii de trai Nord 30,8 0,2 5,8 24,8 2014 Centru 25,3 0,3 2,9 22,0 1761 Sud 30,9 0,3 4,3 26,3 1409 Chişinău 22,7 0,2 2,8 19,7 1915

Conform vârstei, ani 15-19 24,2 0,1 1,9 22,1 1358 20-24 25,7 0,1 3,1 22,4 1087 25-29 27,3 0,4 2,7 24,2 919 30-34 28,5 0,0 4,7 23,8 866 35-39 27,7 0,6 4,2 22,9 815 40-44 30,1 0,1 6,2 23,8 950 45-49 28,8 0,5 5,7 22,6 1104

Conform nivelului de studii Fara studii/ primare 22,4 0,0 6,1 16,3 49 Secundare 28,2 0,2 3,8 24,1 4176 Secundare speciale 26,3 0,5 5,0 20,9 1304 Superioare 25,7 0,1 3,4 22,1 1570

Conform centilei de bunăstare Inferioară 31,7 0,3 5,0 26,3 934 Joasă 30,2 0,4 4,8 25,0 983 Medie 29,6 0,3 4,8 24,5 1347 Înaltă 26,3 0,2 3,2 22,9 1837 Superioară 23,0 0,2 3,2 19,6 1998

68

Conform utilizării ca metodă de contracepţie a DIU Nu 26,3 0,2 3,6 22,5 5859 Da 31,7 0,4 5,7 25,6 1240

Conform numărului de copii Nici un copil 23,0 0,1 2,0 20,8 2364 1 copil 26,4 0,2 4,5 21,7 1573 2 copii 29,1 0,4 4,5 24,2 2096 3+ copii 34,4 0,4 6,4 27,7 1066 Total 27,3 0,3 4,0 23,0 7099

Diferenţe statistice între nivelul de studii şi prevalenţa anemiei nu au fost constatate. În

ceea ce ţine de vârsta femeilor, se observă o tendinţă de creştere a prevalenţei anemiei odată cu

înaintarea în vârstă, probabil din cauza pierderii de sânge în perioada ciclului menstrual,

necompletarea rezervelor de fier prin intermediul alimentaţiei, ce conduce la epuizarea rezervelor

din organism şi instalarea anemiei fierodeficitare. Aceste date se confirmă de Studiul asupra

consumului alimentar şi aporturilor nutriţionale ale familiilor din Republica Moldova din 1998,

care a constatat că alimentaţia femeilor cu vârsta de la 18 până la 45 de ani conţine doar 53% din

cantitatea necesară de fier (ajustată pentru absorbţie) [176].

Calculând OR la femeile de vîrstă fertilă, am determinat patru factori de risc asociaţi cu

anemia, care au o semnificaţie statistică înaltă, şi anume: 1) mediul de trai rural; 2) utilizarea

steriletului ca metodă de contracepţie; 3) nivelul socioeconomic jos şi 4) un număr de doi, trei şi

mai mulţi copii (tabelul 3.10).

Tabelul 3.10. Factorii de risc asociaţi cu anemia la femeile de vârstă fertilă

Factori % de

anemii OR 95% IC p Mediul

Rural 30,0 1,3 1,1-1,4 0,000 Urban 25,1 referinţă Utilizarea steriletului (DIU) Da 31,7 1,3 1,1-1,5 0,000 Nu 26,3 referinţă

Centila de bunăstare Inferioară 31,7 1,6 1,3-1,8 0,000 Joasă 30,2 1,5 1,2-1,7 0,000 Medie 29,6 1,4 1,2-1,6 0,000 Înaltă 26,3 1,2 1,0-1,4 0,015 Superioară 23,0 referinţă

Numărul de copii

69

≥ 3 copii 34,4 1,8 1,5-2,0 0,000 2 copii 29,1 1,4 1,2-1,6 0,000 1 copil 26,4 1,2 1,0-1,4 0,015 nici un copil 23,0 referinţă

Conform datelor din tabel, odată cu creşterea numărului de copii şi cu micşorarea nivelului

de bunăstare sporeşte riscul de apariţie a anemiei, cel mai înalt înregistrându-se la femeile cu trei

şi mai mulţi copii (OR=1,8, p=0,000) şi la femeile din centila inferioară de bunăstare (OR=1,6,

p=0,000).

3.5. Malformaţiile congenitale la nou-născuţi

Conform datelor Biroului Naţional de Statistică al Republicii Moldova, malformaţiile

congenitale, deformaţiile şi anomaliile cromozomiale sunt cauzele principale ale mortalităţii

infantile pe parcursul mai multor ani (figura 3.8). În anul 2008 acestea s-au întâlnit la 32,1% din

totalul copiilor decedaţi la vârsta sub 1 an. În 2008 rata mortalităţii infantile a crescut ca urmare a

trecerii, începând cu 1 ianuarie 2008, la implementarea standardelor şi criteriilor europene

privind înregistrarea în statistica oficială de stat a naşterii şi copiilor nou-născuţi cu masa de la

500 gr şi de la 22 de săptămâni de gestaţie.

12,711,311,812,4

4,12,8

3,63,7

0

4

8

12

16

20

2005 2006 2007 2008

Mortalitatea infantilă Mortalitatea prin malformaţiile congenitale, deformaţiile şi anomaliile cromozomiale

Figura 3.8. Mortalitatea infantilă şi mortalitatea prin malformaţii congenitale în Republica Moldova la 1000 născuţi vii în perioada 2005-2008.

70

Incidenţa generală a malformaţiilor congenitale, deformaţiilor şi anomaliilor cromozomiale

în Republica Moldova este raportată la două centre: Centrul Naţional de Management în Sănătate

şi Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală, care deţine Registrul

Naţional al Malformaţiilor Congenitale. Instituţiile medicale au început să raporteze cazurile

despre malformaţiile congenitale către Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică

Medicală, începând cu anul 2005, completând şi expediind formularul Bp358-89-32 cu privire la

depistarea malformaţiilor la nou-născuţi. Comparând datele privind incidenţa generală a

malformaţiilor congenitale de la ambele centre (figura 3.9), observăm divergenţe esenţiale. În

primul an de colectare a datelor, Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică

Medicală a înregistrat o incidenţă mai înaltă, iar în anii ulteriori este cu mult mai mică decât cea

raportată la Centrul Naţional de Management în Sănătate, ceea ce ne demonstrează o

subraportare a cazurilor către Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală.

Malformaţiile tubului neural contribuie substanţial la mortalitatea infantilă şi sporesc

numărul de handicapaţi în toată lumea, ele apar în proporţie de aproximativ 1-2 la o mie de copii

nascuţi vii. Dacă mama are o malformatie de tub neural sau are deja un copil născut cu o astfel

de malformaţie, riscul de recurenţă este de 10 ori mai mare. Formele grave, cum ar fi

anencefalia, nu sunt compatibile cu viaţa. Formele mai puţin grave necesită numeroase

18,016,9

15,7

21,4

17,1

8,410,2

12,9

15,9

19,8

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

2005 2006 2007 2008 2009

Date, CentrulNaţional deManagement înSănătate

Date, CentrulNaţional deSănătate aReproducerii şiGenetică Medicalădin RepublicaMoldova

Figura 3.9. Incidenţa generală a malformaţiilor congenitale, deformaţiilor şi anomaliilor cromozomiale, la 1000 de copii nou-născuţi, în Republica Moldova pe anii

2005-2009.

71

intervenţii pentru a fi corectate şi determină invalidităţi semnificative. Rezultatele cercetărilor au

demonstrat că până la 70% din cazurile de defecte ale tubului neural pot fi prevenite, dacă femeia

ar consuma cel puţin 400 µg de acid folic înainte de concepţie şi pe parcursul primului trimestru

de graviditate.

În Republica Moldova cazurile de malformaţii ale tubului neural, inclusiv spina bifida, sunt

înregistrate numai la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală. În figura

3.10 este prezentată incidenţa prin malformaţii ale sistemului nervos central şi spina bifida la

10.000 de copii nou-născuţi, pe anii 2005-2009. Conform acestor date, cea mai înaltă incidenţă

prin spina bifida a fost înregistrată în 2005 – primul an de raportare a acestor cazuri, iar mai apoi

ea brusc a scăzut, atingând în anul 2009 1,2 cazuri la 10.000 de nou-născuţi. Micşorarea

numărului de cazuri prin spina bifida şi al malformaţiilor sistemului nervos central nu poate fi

explicată prin folosirea de către femeile gravide a suplimentelor cu acid folic din considerentele

procentului mic de femei care le utilizează în conformitate cu recomandările naţionale şi

internaţionale. Această situaţie poate fi determinată de raportarea incompletă sau defectuoasă de

instituţiile medicale către Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală.

Figura 3.10. Incidenţa prin malformaţii ale sistemului nervor central şi spina bifida la 10.000 de copii nou-născuţi în Republica Moldova în anii 2005-2009.

4,44,68,9

3,2

15,01,21,3

2,6

1,6

4,2

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

2005 2006 2007 2008 2009

Malformaţii a sistemului nervos central Spina bifida

72


Prevalenţa anemiei, factorii de risc asociaţi cu anemia la femeile gravide şi dependenţa

statistică a hemoglobinei de ferul seric:

1. 43% din femeile însărcinate din mun. Chişinău înainte de naştere suferă de anemie,

dintre care 61% au o formă uşoară şi 39% – o formă moderată de anemie. La 45,5% din

femei concentraţia fierului seric este mai mică decât valorile recomandate (9,0–30,4

μmol/l). Până la 70% variabilitatea nivelului de hemoglobină la femeile gravide înainte

de naştere este determinată de conţinutul fierului în ser.

2. Au fost identificaţi următorii factori asociaţi cu anemia la femeile gravide din mun.

Chişinău: 1) consumul de carne mai puţin de o dată pe săptămână (OR=1,86, p=0,05); 2)

folosirea preparatelor cu fier mai puţin de 60 de zile pe parcursul gravidităţii (OR=2,02,

p=0,02); 3) nivelul jos de studii (OR=2,5-2,7, p≤0,03); 4) 3 şi mai mulţi copii din

gravităţile anterioare (OR=2,42, p=0,04);

Corelaţia dintre greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi Hb la mamă:

2. A fost stabilită o legătură pozitivă între greutatea copilului la naştere şi nivelul

hemoglobinei în cazul Hb ≤ 90 g/l, coeficientul de corelare indică o legătură relativ

puternică (r = 0,63), dar semnificaţia statistică este mică (p = 0,13), având un nivel de

încredere de 85%.

3. O corelaţie slabă (r = 0,24, p= 0,08), cu un nivel de încredere de 95%, a fost înregistrată

la un nivel de hemoglobină de ≤ 100 g/l.

Prevalenţa anemiei, factorii de risc asociaţi cu anemia la femeile de vârstă fertilă (15-49 de ani):

5. 27,3% dintre femeile de vârstă fertilă din Republica Moldova suferă de anemie, dintre

care 84,5% au anemie uşoară, 15% moderată şi 0,9% anemie severă.

6. Au fost determinaţi patru factorii de risc pentru anemie la femeile de vârstă fertilă, şi

anume: 1) mediul de trai rural (OR = 1,3, p = 0,000); 2) utilizarea steriletului ca metodă

de contracepţie (OR = 1,3, p = 0,000); 3) nivelul socioeconomic jos (OR = 1,5-1,6, p =

0,000) şi 4) doi (OR = 1,4, p = 0,000), trei şi mai mulţi copii (OR = 1,8, p = 0,000).

Malformaţiile congenitale.

7. Una dintre cauzele principale ale mortalităţii infantile pe parcursul anilor 2005-2008 în

Republica Moldova este determinată de malformaţiile congenitale, deformaţiile şi

anomaliile cromozomiale. Incidenţa generală a malformaţiilor congenitale, deformaţiilor

73

şi anomaliilor cromozomiale la 1.000 de copii nou-născuţi pe anii 2005-2009 are o medie

de 17,8 şi are tendinţă de creştere.

8. Incidenţa prin spina bifida la 10.000 copii nou-născuţi pe parcursul anilor 2005-2009 este

în descreştere, atingând indicele de 1,2 în anul 2009, ceea ce contravine datelor incidenţei

grupului de maladii în care se include pe aceiaşi perioadă.

74

4. CUNOŞTINŢELE, ATUTUDINILE ŞI PRACTICILE PRIVIND SUPLIMENTELE CU FIER ŞI ACID FOLIC ALE MEDICILOR DE FAMILIE, ALE FEMEILOR

GRAVIDE ŞI ALE CELOR DE VÂRSTĂ FERTILĂ

Stările de deficienţă nutriţională a fierului şi acidului folic sunt întâlnite la diferite grupe de

populaţie, dar prevalenţa şi impactul acestor stări sunt mai mari la femeile gravide, având efecte

negative asupra fătului şi ulterior asupra sănătăţii copilului. Pentru a preveni stările de deficienţă

şi consecinţele nefaste cauzate de acestea, la iniţiativa Ministerului Sănătăţii a fost introdusă

suplimentarea cu fier şi cu acid folic în Programul Unic al asigurărilor medicale obligatorii,

acesteaa fiind oferite gratuit tuturor femeilor gravide prin intermediul medicilor de familie, care

din anul 1997 acordă servicii de îngrijire prenatală. Reieşind din aceste considerente, am decis să

evaluăm cunoştinţele, atitudinile şi practicile medicilor de familie privind suplimentarea cu fier

şi cu acid folic a femeilor gravide înainte de gestaţie şi a celor de vârstă fertilă, care pe parcursul

ultimilor cinci ani au avut o graviditate.

4.1. Caracteristica generală a eşantionului medicilor de familie Eşantionul de studiu a inclus 457 de medici de familie, dintre care 57% activează în

instituţiile din mediul rural, iar 43% – în localităţile urbane (figura 4.1), ceea ce corespunde cu

datele Biroului Naţional de Statistică a Republicii Moldova cu referire la structura populaţiei

generale repartizate pe medii de trai.

57%

43%

Urban Rural

Figura 4.1. Distribuţia medicilor de familie în funcţie de mediu de activitate

75

În funcţie de criteriul regional, 26,5% din medici activează în regiunea de Nord, 22,8% – în

Centru şi 10% – în Sudul Republicii Moldova (tabelul 4.1). Municipiile Chişinău (28,4%) şi

Bălţi (12%) au fost studiate separat.

Vârsta medie a medicilor de familie a constituit 47 de ani, cel mai tânăr fiind de 26 de ani

şi cei mai în etate – de 73 de ani. O pondere mai mare o au medicii cu vârsta cuprinsă între 45 şi

54 de ani (figura 4.2).

În funcţie de vechimea în muncă în calitate de medici de familie, jumătate dintre ei (50,1%)

au menţionat că au un stagiu cuprins între 10 şi 19 ani, o treim

e au un stagiu mai mic de 10 ani şi mai puţin de 13% din medicii de familie au o vechime mai

mare de 20 de ani (tabelul 4.2).

Tabelul 4.1. Distribuţia medicilor de familie după regiuni şi municipii Regiune Nr de medici %

Nord 121 26,5 Centru 104 22,8 Sud 47 10,3 Chişinău 130 28,4 Bălţi 55 12,0 Total 457 100,0

Figura 4.2. Distribuţia medicilor de familie în funcţie de vârstă.

3,7%

19,5%

38,3%

26,5%

11,6%

25-34 35-44 45-54 55-64 ≥65

vârsta, ani

76

4.2. Cunoştinţele şi practicile medicilor de familie privind suplimentele cu fier şi cu acid folic recomandate în scop profilactic femeilor gravide

Toţi medicii de familie (100%) au menţionat că prescriu femeilor gravide preparate cu fier.

În funcţie de scopul prescrierii, 56% din medici au indicat că prescriu preparate cu fier cu scop

de a preveni şi a trata anemia la gravide, 40% – de a preveni apariţia anemiei sau indicând la

general scop „profilactic” şi numai 1,3% au indicat că prescriu preparate cu fier exclusiv pentru

tratamentul anemiei. Alte indicaţii decât prevenirea şi tratamentul anemiei au constituit:

profilaxia ameţelii, preîntâmpinarea maladiilor la nou-născuţi şi suplimentarea raţiei alimentare.

Medicii cu un stagiu mai mare şi cei care activează în regiunea Centru şi municipiul Bălţi mai

des prescriu fier preponderent în scopul prevenirii anemiei (p = 0,000). Medicii cu un stagiu mai

mic de 10 ani în 33% din cazuri prescriu preparate cu fier în scop profilactic, în comparaţie cu

67% din cazuri la medicii cu un stagiu de ≥40 ani; medicii din regiunea Centru – în 41% din

cazuri în comparaţie cu 33% în regiunea Nord, iar în municipiul Bălţi – în 51% cazuri în

comparaţie cu 41% în Chişinău.

Tabelul 4.2. Distribuţia medicilor conform anilor de activitate în calitate de medic de familie

Ani de activitate Nr. de medici % <10 ani 152 33,3 10-19 ani 232 50,8 20-29 ani 33 7,2 30-39 ani 21 4,6 ≥40 ani 3 0,7 Lipsă date 16 3,5 Total 457 100,0

Figura 4.3. Distribuţia medicilor de familie în funcţie de scopul prescrierii preparatelor cu fier femeilor gravide.

1,3%

38,9%

1,5%

55,6%

prevenirea anemiei tratamentul anemieiprevenirea şi tratamentul anemiei alt scop

77

În perioada de graviditate cresc semnificativ necesităţile de fier şi, cu toate că reducerea

rezervelor de fier duce la sporirea absorbţiei fierului, este argumentat faptul că nu este posibil de

a menţine un nivel normal de fier la femeile gravide prin intermediul unei raţii alimentare

obişnuite şi, deci, suplimentarea cu fier este necesară. De aceea, OMS [129] şi alte organizaţii

recomandă suplimentarea cu fier începând cu prima vizită perinatală la medic a femeilor

însărcinate, precum şi pe parcursul întregii sarcini şi minim 3 luni după gestaţie sau după avort.

Analizând chestionarele, am identificat faptul că majoritatea medicilor de familie (84,2%)

consideră că preparatele cu fier sunt indicate de a fi utilizate pe întreaga perioadă de graviditate,

ceea ce corespunde cu recomandările internaţionale şi indicaţiile din Protocolul Clinic Naţional

Anemia fierodeficitară la adulţi [177]. 8,5% din numărul total de medici au menţionat că sunt

indicate numai în primul trimestru de graviditate, iar 7% au indicat diverse perioade de

graviditate (trimestrul II, III sau trimestrele II şi III).

27% din numărul total de medici de familie recomandă folosirea preparatelor cu fier numai

în baza rezultatelor testării hemoglobinei la femeile gravide (figura 4.4). Nivelul de Hb la care

medicii de familie administrează preparatele variază de la 90 g/l la 120 g/l. Majoritatea medicilor

(20% din 27%) au indicat concentraţia hemoglobinei de 110 g/l, ceea ce corespunde cu nivelul

de diagnosticare a anemiei în această perioadă [17, 129]. În ceea ce priveşte dozele de fier

recomandate, 65% din medici au indicat doza în miligrame, 17% au menţionat numărul de

pastile, iar 18% s-au abţinut să răspundă la această întrebare. Dozele indicate în scop de

prevenire sau tratament sunt foarte variate, de la 0,5 mg până la 960 mg de fier pe zi, media fiind

de 225 mg/zi. Această variaţie poate fi datorată lipsei unei recomandări unice privind dozele

indicate în aceste scopuri.

Pentru a stabili dozele de fier recomandate de medicii de familie cu scop de prevenire şi

tratament al anemiei, datele au fost selectate şi divizate după următoarele criterii:

• prescriu preparate cu fier exclusiv pentru tratament;

• prescriu femeilor gravide preparate cu fier numai după rezultatul testării hemoglobinei;

• recomandă consumul preparatelor cu fier la un nivel al hemoglobinei de 110 g/l şi mai

mic.

Astfel, am identificat că din numărul total (457) de medici, 113 au indicat dozele de fier

pentru tratamentul anemiei, iar 334 – pentru prevenirea anemiei. Reieşind din scopul şi

obiectivele tezei, au fost analizate numai datele ce ţin de prevenirea anemiei, şi nu de tratamentul

ei.

78

Deoarece în documentele naţionale de referinţă nu este indicată o doză unică recomandată

pentru prevenirea anemiei la gravide, în tabelul 4.3 am prezentat denumirea documentelor,

pagina unde se face referinţă la doza de fier recomandată pentru prevenirea anemiei şi rata

medicilor de familie care administrează dozele de fier în conformitate cu aceste documente.

Astfel, putem menţiona că un număr mic de medici (16%) se ghidează de ele.

Tabelul 4.3. Rata medicilor de familie care recomandă dozele de fier (mg Fe/zi) în scop de prevenire a anemiei în conformitate cu documentele naţionale de referinţă

Referinţe Doza recomandată

Nr. de medici %

Ghidul A Naţional de Perinatologie, aprobat de Consiliul de Experţi al MS RM (proces-verbal nr. 4 din 26.07.06), pag. 66; Supliment la Ghidul C Naţional de Perinatalogie (volumul 2), aprobat de Consiliul de Experti al MS RM la 21.03.05 (09-3/13), pag. 20

60 (de fier

elementar) 35 15,5

Protocolul Clinic Naţional Anemia fierodeficitară la adulţi, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătăţii al RM nr. 285 din 18.07.2008, pag. 16, 23

640 (320 mg, sulfat de fier de 2 ori

în zi) 2 0,9 Alte doze indicate în mg/Fe/zi 189 83,6 Total 226 100,0 Din 344 de medici: 226 au indicat doza de fier în mg/zi; 52 – în pastile; 66 s-au abţinut să

răspundă.

Figura 4.4. Rata medicilor de familie care recomandă utilizarea preparatelor cu fier femeilor gravide în baza rezultatelor testării Hb sau în lipsa lor.

71,3%

27,2%1,5%

Recomandă utilizarea preparatelor cu Fe numai în baza rezultatelor Hb.Recomandă utilizarea preparatelor cu Fe în lipsa rezultatelor Hb.Lipsă date

79

Tabelul 4.4. Distribuţia medicilor de familie (%) în funcţie de doza de fier prescrisă femeilor gravide în scopul prevenirii anemiei conform caracteristicilor generale

Doza de fier în mg pe zi

Caracteristici Nr. de medici

<60 mg

60 mg*

100 - 300 mg

320 mg**

400 - 639 mg

640 mg*

>640 mg Total

Conform mediului de activitate Urban 119 10,9 8,4 25,3 53,8 0,8 0,0 0,8 100,0 Rural 107 15,0 23,4 20,5 37,4 0,0 1,9 1,9 100,0

Conform regiunii de activitate Nord 53 11,3 20,8 18,9 47,2 0,0 0,0 1,9 100,0

Centru 57 14,0 19,3 19,3 42,1 0,0 3,5 1,8 100,0 Sud 26 50,0 26,9 19,2 3,8 0,0 0,0 0,0 100,0

Chişinău 56 1,8 8,9 39,3 48,2 1,8 0,0 0,0 100,0 Bălţi 34 2,9 2,9 11,8 79,4 0,0 0,0 2,9 100,0

Conform vârstei, ani 25 - 34 27 0,0 14,8 29,6 48,1 3,7 3,7 0,0 100,0 35 - 44 70 5,7 186 20,0 54,3 0,0 0,0 1,4 100,0 45 - 54 83 12,0 18,1 25,3 42,2 0,0 0,0 2,4 100,0 55 - 64 36 30,6 2,8 22,2 41,7 0,0 2,8 0,0 100,0 ≥65 9 44,4 22,2 11,1 22,2 0,0 0,0 0,0 100,0

Conform duratei de activitate în calitate de medic de familie, ani < 10 ani 69 7,2 15,9 18,8 56,5 1,4 0,0 0,0 100,0

10 -19 ani 127 15,0 16,5 20,5 44,1 0,0 1,6 2,4 100,0 20 - 29 ani 16 6.3 12,5 37,5 43,8 0,0 0,0 0,0 100,0 30 - 39 ani 8 37,5 12,5 50,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0

Total 226 12,8 15,5 23,1 46,0 0,4 0,9 1,3 100,0

*Dozele recomandate gravidei pentru prevenirea anemiei în Ghidurile Naţionale de Perinatologie şi în Protocolul Clinic Naţional Anemia fierodeficitară la adulţi; ** doza de 320 mg este formată din dozele cuprinse în diapazonul 320 - 380 mg. Diferenţele dintre dozele recomandate şi mediu, regiune, vârsta şi stagiu de activitate au semnificaţie statistică (p≤0,05).

Analizând distribuţia medicilor de familie în funcţie de mărimea dozei de fier prescrise

femeilor gravide în scopul prevenirii anemiei conform mediului, regiunii în care activează,

vârstei şi stagiului de lucru în calitate de medic de familie (tabelul 4.4), am stabilit următoarele:

medicii care activează în mediul urban administrează femeilor gravide doze mai mari

de fier decât cei din mediul rural;

medicii din regiunile Nord şi Centru recomandă doze mai mari decât cei din Sud;

medicii care activează în mun. Bălţi indică doze mai mari pentru prevenirea anemiei

decât cei din mun. Chişinău;

80

medicii cu o vârstă şi un stagiu mai mic recomandă doze mai mari de fier decât cei cu

o vârstă şi o durată de activitate mai mari;

aproape jumătate din medicii de familie (46%) prescriu o doză de 320 mg de fier pe zi

(jumătate din doza recomandată în Protocolul Clinic Naţional Anemia fierodeficitară

la adulţi).

Din considerentele că o parte din medici au indicat doza recomandată de fier egală cu 320

+ 60 mg, ceea ce corespunde cu doza de 320 mg fier şi 60 mg vitamina C din preparatul sorbifer

durules (oferit gratuit gravidelor în cadrul Programului Unic al Asigurărilor Medicale

Obligatorii), s-a decis ca dozele indicate de medici în diapazonul 320–380 mg să fie egalate la

doza de 320 mg. Din 344 de medici care recomandă suplimente de fier în scopul prevenirii

anemiei, 226 (81,8%) au indicat doza în mg (vezi tabelul 4.4), 52 (15%) au indicat doza în

pastile, nespecificând ce fel de pastile, şi 66 (19%) n-au menţionat nimic.

Perioada recomandată de folosire a suplimentelor cu fier în scop de prevenire a anemiei la

gravide variază de la 2 la 60 săptămâni, media fiind de 31 de săptămâni. În mai mult de jumătate

din cazuri (62%) medicii recomandă un termen de 37-40 de săptămâni (figura 4.5), ceea ce

corespunde cu durata normală de graviditate. Un procent mic din ei prescriu femeilor gravide

Figura 4.5. Ratele duratei de utilizare a preparatelor cu fier recomandate de către medicii de familie pentru prevenirea anemiei la gravide

5,0%

61,7%

9,6%8,3%15,4%

<12 12 13-36 37-40 >40

săptămâni

81

preparate cu fier şi după gestaţie, în conformitate cu recomandările OMS şi ale Protocolului

Naţional Anemia fierodeficitară la adulţi.

4.3. Cunoştinţele şi practicile medicilor de familie privind suplimentele cu acid folic

În conformitate cu recomandările naţionale şi internaţionale, tuturor femeilor care planifică

o sarcină şi gravidelor în primele 12 săptămâni de sarcină li se recomandă să utilizeze câte 400

µg de acid folic zilnic, pentru a preveni defectele congenitale ale tubului neural la făt, iar celor cu

antecedente de malformaţii congenitale la făt li se recomandă o doză de 4000 µg. Din

considerentele că tubul neural se formează în primele 28 de zile de graviditate, înainte ca femeia

să realizeze că este însărcinată, şi cel puţin 40% din gravidităţi sunt neplanificate, politicile de

sănătate publică elaborate în scopul prevenirii DTN recomandă tuturor femeilor de vârstă fertilă

să folosească suplimente cu acid folic în cantitate de 400 µg pe zi. Reieşind din cele expuse, au

fost evaluate cunoştinţele medicilor de familie, pentru a estima cu ce scop prescriu suplimentele

cu acid folic, ce doze recomandă şi pentru ce perioadă.

Studiul a determinat că practic toţi medicii de familie (455 din 457) prescriu femeilor

gravide acid folic. 53,8% din ei au indicat că recomandă acid folic în scopul prevenirii defectelor

tubului neural la făt, 28,7% în scop profilactic (nemenţionând pentru profilactica căror maladii).

12,5% din medici au indicat diverse scopuri, unele din ele fiind: „a suplimenta”, „dezvoltarea

normală a fătului”, „fortificarea sistemului nervos”, „preîntâmpinarea consecinţelor” ş. a.; 2,8%

au menţionat că prescriu acid folic pentru a preveni anemia şi 1,5 % s-au abţinut să răspundă.

În tabelul 4.5. este prezentată distribuţia medicilor de familie (%) în funcţie de mărimea

dozei de acid folic prescrisă şi recomandată femeilor gravide în conformitate cu caracteristicile

generale. Analizând datele obţinute, putem menţiona că numai o treime din medicii de familie

(35%) recomandă o doză adecvată de acid folic pentru a preveni defectele tubului neural la făt.

Aproape jumătate din ei prescriu doze de ≤50 µg acid folic pe zi – cantitate insuficientă pentru

prevenirea malformaţiilor congenitale şi 7% – doze de 4000 µg şi mai mult – cantităţi ce

depăşesc dozele maxim admisibile. Medicii din regiunea de Nord şi din mun. Bălţi au cunoştinţe

mai bune privind doza de acid folic recomandată pentru a preveni DTN decât cei din regiunile

Centru, Sud şi mun. Chişinău. Diferenţele statistice dintre mărimea dozei de acid folic şi mediul

de activitate, vârsta medicilor de familie, stagiul de muncă sunt mici şi cu o semnificaţie mică

(p≥0,05).

82

Tabelul 4.5. Distribuţia medicilor de familie (%) în funcţie de mărimea dozei de acid folic prescrisă femeilor gravide conform caracteristicilor generale

Doza de acid folic în μg Caracte-ristici

Nr de medici ≤50 60-390 400-500* 800-2000 4000** ≥ 4000

Total

După mediu Urban 233 48,5 6,0 34,3 4,3 6,0 0,9 100,0 Rural 189 45,5 5,8 36,5 7,4 4,8 0,0 100,0 Total 422 47,2 5,9 35,3 5,7 5,5 0,5 100,0

După regiuni Nord 113 45,1 3,5 43,4 4,4 3,5 0,0 100,0 Centru 87 44,8 10,3 29,9 8,0 6,9 0,0 100,0 Sud 43 53,5 0,0 30,2 0,0 16,3 0,0 100,0 Chişinău 127 50,4 8,7 29,1 6,3 3,9 1,6 100,0 Bălţi 52 42,3 1,9 46,2 7,7 1,9 0,0 100,0 Total 422 47,2 5,9 35,3 5,7 5,5 0,5 100,0

După vârstă, ani 25 - 34 52 59,6 1,9 28,8 3,8 3,8 1,9 100,0 35 - 44 114 44,7 9,6 33,3 7,0 4,4 0,9 100,0 45 - 54 159 49,1 4,4 37,1 4,4 5,0 0,0 100,0 55 - 64 81 40,7 4,9 37,0 8,6 8,6 0,0 100,0 ≥65 14 42,9 14,3 35,7 0,0 7,1 0,0 100,0 Total 420 47,4 6,0 35,0 5,7 5,5 0,5 100,0

După durata de activitate în calitate de medic de familie, ani <10 145 44,1 3,4 35,9 7,6 8,3 0,7 100,0 10-19 211 47,9 5,7 36,5 4,7 4,7 0,5 100,0 20-29 30 53,3 6,7 36,7 0,0 3,3 0,0 100,0 30-39 20 55,0 15,0 15,0 15,0 0,0 0,0 100,0 ≥41 3 66,7 0,0 33,3 0,0 0,0 0,0 100,0 Total 409 47,4 5,4 35,2 5,9 5,6 0,5 100,0 * doza recomandată femeilor care îşi planifică o sarcină şi gravidelor în primele 12 săptămâni de sarcină; ** doza recomandată femeilor cu antecedente de malformaţii congenitale la făt; ambele doze sunt în conformitate cu recomandările naţionale şi internaţionale.

La întrebarea: „În care perioadă a gravidităţii le indicaţi femeilor gravide să primească

acid folic” 90,8 % din medici au indicat primele trei luni de graviditate, 6,9% – înainte de

concepţie şi în primele trei luni de graviditate, ceea ce corespunde cu recomandările naţionale şi

internaţionale, 1,1% – înainte de concepţie şi câte 0,4% au menţionat: întreaga perioadă de

graviditate; ultimele trei luni de graviditate; s-au abţinut să răspundă. O parte din medici au

menţionat în chestionare că femeile gravide vin la prima vizită destul de târziu, când „nu mai are

rost de prescris aceste suplimente”.

Aproape toţi medicii de familie (99,1%) au susţinut că preparatele de acid folic sunt

oferite gratuit femeilor gravide.

83

4.4. Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor gravide din mun. Chişinău privind suplimentele cu fier şi acid folic

Caracteristica generală a eşantionului de studiu este prezentată în capitolul 3, punctul 3.1

Caracteristica generală a eşantionului femeilor gravide înainte de gestaţie din mun. Chişinău.

Conştientizarea privind necesitatea utilizării suplimentelor cu fier şi acid folic a fost

verificată prin întrebarea: „A-ţi auzit vreodată sau cunoaşte-ţi ceva despre suplimentele cu

fier/acid folic?”. Pentru a evalua cunoştinţele, a fost utilizată o întrebare cu mai multe variante de

răspuns, răspunsul corect în cazul suplimentelor cu fier a fost: „Previne anemia”, iar în cazul

suplimentelor cu acid folic „Previne malformaţiile congenitale”. Folosirea corectă a

suplimentelor cu fier a fost considerată cea de a consuma zilnic, pe parcursul a cel puţin 90 de

zile, preparate cu fier, iar a suplimentelor cu acid folic – de a folosi multivitamine sau/şi

suplimente cu acid folic în decurs de 3 luni până la graviditate şi în primele 3 luni de graviditate

în majoritatea zilelor. De asemenea, femeile au fost întrebate cine le-a recomandat să consume

suplimente cu fier/acid folic şi de unde le-au obţinut, precum şi care este, după părerea lor,

perioada cea mai potrivită pentru folosirea preparatelor.

Suplimentele cu fier. Analizând chestionarele, am stabilit că 93% din femeile gravide

din mun. Chişinău au auzit despre suplimentele cu fier. Cele cu vârsta mai mică de 20 de ani

(69%), cu studii medii incomplete (67%) şi un venit familial < 1000 lei lunar (72%) au un nivel

de conştientizare mai jos decât femeile mai în vârstă, cu un nivel de studiu şi un venit mai înalt

(p < 0,001). Este necesar de menţionat că nivelul de studii corelează cu venitul, iar persoanele cu

un nivel de studii mai înalt au şi un venit mai mare (r=0,33; p=0,000).

În majoritatea cazurilor (252 din 286) sursa principală de informare a fost medicul

(tabelul 4.6). Femeile cu studii superioare şi postuniversitare au menţionat ca a doua sursă de

informare mass-media (21% – femei cu studii superioare şi 43 % – postuniversitare).

Tabelul 4.6. Distribuţia femeilor gravide din mun. Chişinău după sursa de informaţie privind suplimentele cu fier

Medicul Asistentul medical Farmacist Familie Mass media nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. %

252 88,1 1 0,3 1 0,3 3 1,0 39 13,6

82,5% din femei au relatat că au consumat suplimente cu fier pe parcursul gravidităţii.

Frecvenţa şi durata folosirii suplimentelor este prezentată în tabelul 4.7. Zilnic pe parcursul a 90

şi mai multe zile au luat suplimente cu fier numai 29% din femei. Majoritatea femeilor

84

însărcinate au utilizat aceste suplimente pe parcursul a mai puţin de 60 de zile – perioadă

insuficientă pentru suplinirea rezervelor de fier şi prevenirea apariţiei anemiei în timpul sarcinii.

Tabelul 4.7. Distribuţia femeilor gravide (%) din mun. Chişinău după frecvenţa şi

durata utilizării suplimentelor cu fier Nr. femei < 60 zile 60-89 zile ≥ 90 zile Total

Zilnic 226 50,9 20,4 28,8 100,0 4-6 ori/saptămână 6 66,7 0,0 33,3 100,0 1-3 ori/saptămână 4 100,0 0,0 0,0 100,0 Nici o dată 50 100,0 0,0 0,0 100,0 Total 286 60,5 16,1 23,4 100,0

În tabelul 4.8. este prezentată distribuţia femeilor gravide (%) în funcţie de numărul de

zile pe parcursul cărora au folosit suplimente cu fier conform caracteristicilor generale: vârstă,

nivel de studii şi venit familial lunar. Femeile mai tinere (< 20 ani) utilizează suplimente cu fier

în decursul unei perioade mai mici decât cele de 25 de ani şi mai mult. Gravidele cu studii

superioare şi postuniversitare primesc suplimente cu fier în decursul unei perioade mai mari

decât cele cu studii medii incomplete, medii sau tehnice (p = 0,001, OR = 2,64, IC = 1,49 –

4,67). Diferenţele dintre durata utilizării suplimentelor cu fier şi venitul familial sunt neesenţiale,

cu excepţia femeilor cu un venit familial lunar mai mic de 1000 lei.

Tabelul 4.8. Distribuţia femeilor gravide (%) din mun. Chişinău în funcţie de numărul de zile pe parcursul cărora au folosit suplimente cu fier, conform caracteristicilor generale

Catacteristici Nr. femei < 60 zile 60-89 zile ≥ 90 zile Total

După vârstă <20 ani 16 81,3 12,5 6,3 100,0 20-24 ani 92 68,5 9,8 21,7 100,0 25-29 ani 93 52,7 20,4 26,9 100,0 30-34 ani 45 51,1 22,2 26,7 100,0 35-39 ani 31 64,5 16,1 19,4 100,0 40+ ani 9 55,6 11,1 33,3 100,0

După nivelul de studii medii incomplete 24 87,5 4,2 8,3 100,0 medii 61 70,5 13,1 16,4 100,0 tehnice 21 81,0 14,3 4,8 100,0 colegiu 44 59,1 18,2 22,7 100,0 superioare 129 49,6 17,8 32,6 100,0 postuniversitare 7 28,6 42,9 28,6 100,0

85

După venitul familial lunar < 1000 lei 36 80,6 11,1 8,3 100,0 1001-1500 lei 60 65,0 8,3 26,7 100,0 1501-2500 lei 55 65,5 16,4 18,2 100,0 2501-5000 lei 55 45,5 25,5 29,1 100,0 > 5000 lei 40 45,0 22,5 32,5 100,0 Nu cunosc/NR 40 80,0 10,0 10,0 100,0 Total 286 60,5 16,1 23,4 100,0

Analizând chestionarele, am identificat că mai mult de jumătate din femeile gravide au

procurat suplimentele cu fier din farmacii, alte 10% au beneficiat de ele gratis, prin Programul

Unic al asigurărilor medicale obligatorii, adică prin intermediul medicilor de familie, dar şi de la

farmacii, şi numai 31% le-au primit gratis (figura 4.6).

77,3% din femei au cunoştinţe corecte privind necesitatea utilizării suplimentelor cu fier,

menţionând că ele previn anemia. 17% din numărul total nu cunosc pentru ce este necesar de

folosit aceste suplimente, alte 21% au menţionat că: întăresc oasele (11%), previn malformaţiile

congenitale (4,5%), previn avortul spontan (3,5%) şi hipertensiunea arterială (2,4%). Femeile

însărcinate care îşi planifică graviditatea, au o vârstă mai mare de 25 ani, au studii superioare şi

un venit familiar mai mare de 2.500 lei lunar sunt mai bine informate despre necesitatea utilizării

suplimentelor cu fier (tabelul 4.9).

30,8%

10,1%

59,1%

Medic de familie Farmacie Medic de familie şi farmacie

Figura 4.6. Distribuţia femeilor gravide din mun. Chişinău după sursa de obţinere a preparatelor cu fier.

86

Tabelul 4.9. Factorii asociaţi cu cunoştinţele despre faptul că preparatele cu fier previn anemia

Variabilele OR 95% IC p Graviditate planificatăa 2,24 1,27 - 3,97 0,006 Vârsta ≥ 25 anib 2,56 1,46 - 4,51 0,001 Studii superioarec 8,4 3,96 - 17,8 0,000 Venitul familial ≥ 2500 lei lunard 2,67 1,36 - 5,26 0,004 Căsătorităe 1,46 0,68 - 3,14 0,405 aOR: comparativ cu graviditatea neplanificată; bOR: comparativ cu vârsta < 25 ani; cOR: comparativ cu studiile medii şi medii speciale; dOR: comparativ cu venitul familial de <2500 lei lunar; eOR: comparativ cu femeile necăsătorite.

Am stabilit o corelaţie cu o importanţă statistică înaltă între cunoştinţele privind

suplimentele cu fier şi folosirea lor. Femeile gravide care deţin cunoştinţe corecte privind scopul

utilizării lor de 6 ori mai des consumă aceste suplimente în decurs de 90 de zile şi mai mult (p =

0,000, OR = 6,08, IC = 2,1 – 17,4).

Majoritatea femeilor gravide recunosc necesitatea administrării preparatelor cu fier,

numai 0,3% din numărul total au menţionat că aceste suplimente nu sunt necesare, îar alte 13%

nu cunosc. 229 de femei din 286 au răspuns că suplimentele cu fier sunt recomandate în perioada

de graviditate, iar 36% au menţionat ca sunt necesare şi în timpul lactaţiei.

35,7%

13,3%28,7%

80,1%

0,3%

În perioada pre-concepţională În perioada de graviditateÎn timpul lactaţiei Nu este necesarNu cunosc

Figura 4.7. Distribuţia femeilor gravide din mun. Chişinău în conformitate cu opinia lor privind perioada recomandată de folosire a suplimentelor cu fier.

87

Suplimentele cu acid folic. În cadrul studiului am stabilit că 55% din femei au auzit

despre suplimentele cu acid folic. Un nivel de conştientizare mai mic îl au femeile cu o vârstă

mai mică de 20 de ani şi mai mare sau egală cu 40 de ani (19; 22%), cu studii medii incomplete,

medii sau medii speciale (8,3; 32,8 şi 48%) şi cu un venit familial lunar mai mic de 1000 lei

(31%), în comparaţie cu cele cu vârsta cuprinsă între 20 şi 39 de ani (59-68%), cu studii

universitare sau postuniversitare (81; 100%) şi cu un venit familial mai mare (p = 0,000).

Principalele surse de informare a femeilor gravide din mun. Chişinău privind

suplimentele cu acid folic sunt lucrătorii medicali şi mass–media. În comparaţie cu informarea

privind suplimentele cu fier, lucrătorii medicali au un rol de informare cu mult mai mic (88,7

versus 32,9%).

Tabelul 4.10. Distribuţia femeilor gravide din mun. Chişinău după sursa de informaţie privind suplimentele de acid folic

Lucrătorii medicali Familia Prietenii Mass-media nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. %

94 32,9 1 0,3 4 1,4 77 26,9

Din considerentele că DTN se formează în primele 28 de zile de graviditate, înainte ca

femeia să realizeze că este însărcinată, şi cel puţin 40% din gravidităţi sunt neplanificate [96],

toate programele de suplimentare recomandă administrarea suplimentelor cu acid folic (400 μg)

de către toate femeile de vârstă fertilă sau minim 3 luni înainte de sarcină şi pe parcursul

primelor trei luni de sarcină. Astfel, administrarea corectă a suplimentelor cu acid folic se

consideră a fi folosirea preparatelor pe parcursul a 3 luni înainte de graviditate şi în primele 3

luni de graviditate, în majoritatea zilelor. În tabelul 4.11. este prezentată distribuţia femeilor

gravide (%) din mun. Chişinău în funcţie de perioada de folosire a suplimentelor de acid folic,

conform caracteristicilor generale.

Analizând datele, putem menţiona că un număr foarte mic de femei (5,2%) consumă

suplimente cu acid folic înainte de graviditate, deşi 195 de femei (68%) au specificat că şi-au

planificat graviditatea. Mai frecvent au folosit asemenea preparate înainte de concepţie femeile

cu vârsta cuprinsă între 30 şi 34 ani (OR=3,96, 95 % IC 1,33-11,7, p=0,018), cu studii

postuniversitare (OR=8,18, 95 % IC 1,44-46,2, p=0,04) şi cu un venit familial lunar > 5000 lei

(OR=7,09, 95 % IC 2,05-24,5, p=0,003).

88

Tabelul 4.11. Distribuţia femeilor gravide (%) din mun. Chişinău în funcţie de folosirea suplimentelor de acid folic 3 luni înainte sau în primele 3 luni de graviditate în majoritatea

zilelor, conform caracteristicilor generale

Au folosit acid folic 3 luni înainte de graviditate

Au folosit acid folic în primele 3 luni de

graviditate Caracteristici Nr. femei

Nu Da Total Nu Da Total Conform vârstei

<20 ani 16 100,0 0,0 100,0 100,0 0,0 100,0 20-24 ani 92 98,9 1,1 100,0 66,3 33,7 100,0 25-29 ani 93 94,6 5,4 100,0 59,1 40,9 100,0 30-34 ani 45 86,7 13,3 100,0 66,7 33,3 100,0 35-39 ani 31 90,3 9,7 100,0 64,5 35,5 100,0 40+ ani 9 100,0 0,0 100,0 100,0 0,0 100,0 Total 286 94,8 5,2 100,0 66,8 33,2 100,0

Conform nivelului de studii medii incomplete 24 100,0 0,0 100,0 100,0 0,0 100,0 medii 61 96,7 3,3 100,0 78,7 21,3 100,0 tehnice 21 100,0 0,0 100,0 95,2 4,8 100,0 colegiu 44 100,0 0,0 100,0 77,3 22,7 100,0 superioare 129 91,5 8,5 100,0 47,3 52,7 100,0 postuniversitare 7 71,4 28,6 100,0 57,1 42,9 100,0 Total 286 94,8 5,2 100,0 66,8 33,2 100,0

Conform venitului familial lunar < 1000 lei 36 100,0 0,0 100,0 86,1 13,9 100,0 1001-1500 lei 60 100,0 0,0 100,0 83,3 16,7 100,0 1501-2500 lei 55 96,4 3,6 100,0 70,9 29,1 100,0 2501-5000 lei 55 94,5 5,5 100,0 63,6 36,4 100,0 > 5000 lei 40 85,0 15,0 100,0 27,5 72,5 100,0 Nu ştiu 10 100,0 0,0 100,0 70,0 30,0 100,0 Total 256 95,7 4,3 100,0 67,6 32,4 100,0

Conform planificării ultimei gravidităţi Nu 91 97,8 2,2 100,0 79,1 20,9 100,0 Da 195 93,3 6,7 100,0 61,0 39,0 100,0 Total 286 94,8 5,2 100,0 66,8 33,2 100,0

O treime dintre femei au relatat că au utilizat suplimente cu acid folic pe parcursul

primelor 3 luni de graviditate în majoritatea zilelor. Mai frecvent consumă acid folic femeile cu

studii superioare, postuniversitare (OR=5,73, 95 % IC 3,30-9,95, p=0,000) şi cu venitul familial

lunar de > 5.000 lei (OR=8,01, 95 % IC 3,73-17,1, p=0,000).

Numai 22,7% din femei au cunoştinţe corecte privind necesitatea folosirii suplimentelor

cu acid folic, menţionând că ele previn malformaţiile congenitale. 62,2% din numărul total nu

cunosc pentru ce sunt necesare aceste suplimente, alte 19,9% au menţionat că: previn anemia

89

(13,3%), întăresc oasele (2,8%), previn avortul spontan (2,8%) şi hipertensiunea arterială (1,0%).

Femeile cu studii superioare şi postuniversitare, cu venitul familial lunar ≥ 2.500 lei şi cu o

vârstă de mai mare sau egală cu 25 ani sunt mai bine informate despre necesitatea utilizării

suplimentelor cu acid folic (tabelul 4.12).

Tabelul 4.12. Factorii asociaţi cu cunoştinţele, despre faptul că suplimentele de acid folic previn malformaţiile congenitale

Variabilele OR 95 % IC p Graviditate planificatăa 1,95 1,01 - 3,74 0,043 Vârsta ≥ 25 anib 2,18 1,17 - 4,07 0,013 Studii superioare şi postuniversitarec 7,34 3,70 - 14,5 0,000 Venitul familial ≥ 2500 lei lunard 4,11 2,19 - 7,60 0,000 Căsătorităe 2,77 0,95 - 8,13 0,054 aOR: comparativ cu graviditatea neplanificată; bOR: comparativ cu vârsta < 25 ani; cOR: comparativ cu studiile medii şi medii speciale; dOR: comparativ cu venitul familial de <2500 lei lunar; eOR: comparativ cu femeile necăsătorite.

Mai mult de jumătate din femei (53%) nu cunosc când este necesar de utilizat

suplimentele cu acid folic, iar 0,3% au menţionat că nu este necesar de folosit aceste suplimente

[178]. Perioada preconcepţională a fost menţionată de 18% din femei şi 44% cred că acidul folic

este necesar în timpul gravidităţii.

Figura 4.8. Distribuţia femeilor gravide din mun. Chişinău în conformitate cu opinia

lor privind perioada recomandată de utilizare a suplimentelor de acid folic.

4,5%

43,7%

17,8%0,3%

52,8%

În perioada pre-concepţională În timpul gravidităţiiÎn timpul lactaţiei Nu cunoscNu este necesar

90

4.5. Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor de vârstă fertilă din

Republica Moldova privind suplimentele cu fier şi acid folic

Datele au fost colectate de la 1.369 mame care cu cinci ani înainte de studiu (în 2000 sau

mai târziu) au avut una sau mai multe naşteri.

Conştientizarea privind necesitatea administrării suplimentelor cu fier şi acid folic,

cunoştinţele şi folosirea corectă a preparatelor au fost definite ca în studiul descris anterior. De

asemenea, femeile au fost întrebate cine le-a recomandat să consume suplimente cu fier şi acid

folic şi dacă le-au procurat sau le-au primit gratis.

Suplimentele cu fier. Analizând datele statistice, am stabilit că din 1.220 de femei care

au răspuns la întrebarea dacă au auzit sau nu despre suplimentele cu fier 75% au răspuns

afirmativ (tabelul 4.14). Un grad de conştientizare mai mic îl au femeile din mediul rural (64%),

regiunea de Sud (67%), cu vârsta mai mică de 20 ani (68%) şi mai mare de 40 ani (< 50%),

femeile cu studii primare sau secundare (36%, 65%), cu 3 şi mai mulţi copii (59%) şi cu un

indicator de bunăstare mai mic de mediu (49% şi 62%).

În majoritatea cazurilor (98%) sursa de informare a femeilor privind suplimentele cu fier

au fost lucrătorii medicali (medicul sau asistenta medicală), tabelul 4.13.

Din numărul total de femei care au corespuns criteriului de selectare (1.369) – 753 (55%)

au menţionat că au consumat suplimente cu fier pe parcursul gravidităţii, restul au răspuns că nu

cunosc (4,8 %), n-au folosit sau n-au răspuns la întrebare (45%), implicând astfel în evaluare o

marjă de eroare.

Din cota femeilor care au utilizat suplimente cu fier pe parcursul gravidităţii, majoritatea

(35,3 %) le-au consumat pe parcursul a mai puţin de 60 de zile – perioadă insuficientă pentru

prevenirea anemiei. Aceasta explică faptul că cea mai frecventă complicaţie în perioada

gravidităţii raportată de femei în cadrul acestui studiu a fost anemia (38% din 61%), fiind

confirmată şi prin analiza statistică – am determinat o asociaţie cu o importanţă statistică înaltă

între anemie, ca complicaţie în perioada gravidităţii, şi folosirea preparatelor cu fier mai puţin de

Tabelul 4.13. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut o naştere sau mai multe, după sursa de informaţie privind suplimentele cu fier

Lucrători medicali Farmacişti Alţii nr. abs. % nr. abs. % nr. abs. %

734 97,6 6 0,8 12 1,6

91

90 zile (p = 0,000, OR = 2,15, IC = 1,48 – 3,12). O perioadă mai mare au consumat suplimente

cu fier (90 şi mai multe zile) practică numai 9,2% din femei (tabelul 4.14).

Un procent mai mare (12%) a fost înregistrat în mediu urban (figura 4.9). Diferenţele

dintre regiunile Nord, Centru, Sud sunt foarte mici (≈1 %), cea mai mare diferenţă s-a înregistrat

între regiuni şi mun. Chişinău, unde au raportat folosirea suplimentelor cu fier pe parcursul a 90

de zile mai mult 18% din femei. Printre grupurile de vârstă, un procent mai mare de consum a

fost înregistrat în grupul de 25-34 de ani (10-11 %) şi cel mai mic – în grupul de <20 ani (1,6%).

Femeile cu studii superioare şi din centila cea mai înaltă a bunăstării utilizează mai frecvent

suplimentele cu fier pe parcursul a 90 de zile şi mai mult (18%), în comparaţie cu femeile cu un

nivel de studii mai mic sau cu un nivel mai jos de bunăstare (tabelul 4.14). Femeile cu unul sau

doi copii consumă mai frecvent şi o perioadă mai lungă aceste suplimente decât femeile cu 3 şi

mai mulţi copii.

18,9%

8,1%

37,8%

35,2%

5,3%

5,7%

29,8%

59,2%

6,5%

3,6%

36,4%

53,6%

5,1%

5,3%

35,6%

54,0%

>90 zile

60-89 zile

<60 zile

n-au folosit saunu cunosc

Chişinău Sud Centru Nord

12,3%

6,9%

36,8%

44,1%

33,4%

56,9%

5,4%

4,3%

>90 zile

60-89 zile

<60 zile

n-au folosit saunu cunosc

Urban Rural

a) b)

Figura. 4.9. Distribuţia procentuală a femeilor care cu cinci ani înainte de intervievare au avut una sau mai multe naşteri, după durata de administrare a

suplimentelor cu fier şi cu acid folic a) regiune, b) mediu

92

Tabelul 4.14. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut o naştere sau mai multe, în funcţie de gradul de conştientizare, practicile de utilizare şi

cunoştinţele privind suplimentele cu Fe, conform caracteristicilor generale

Au auzit despre suplimentele cu Fe

Au folosit Fe, 90 zile şi mai mult în timpul

gravidităţii

Cunosc faptul că Fe previne anemia Caracteristici

% Nr. total % Nr. total % Nr. total

Conform mediului de trai Urban 83,5 665 12,3 759 83,5 643 Rural 64,3 555 5,4 610 75,4 410

Conform regiunii de trai Nord 70,5 366 5,1 396 78,0 287 Centru 72,5 295 6,5 338 74,9 255 Sud 66,9 248 5,3 265 82,3 181 Chişinău 88,1 311 18,9 370 85,5 330

Conform vârstei, ani 15-19 68,4 57 1,6 63 75,0 44 20-24 72,5 357 8,9 406 74,7 304 25-29 77,3 422 10,3 474 81,6 376 30-34 78,5 256 11,3 284 86,0 228 35-39 74,7 95 5,8 104 82,5 80 40-44 53,6 28 6,1 33 80,0 20 45-49 20,0 5 0,0 5 100,0 1

Conform nivelului de studii Primare/ lipsă 35,7 14 0,0 19 60,0 10 Secundare 64,7 729 5,2 820 73,8 557 Secundare speciale 86,5 200 11,6 215 84,6 188 Superioare 94,6 277 18,4 315 90,6 298

Conform numărului de copii 1 79,5 614 10,6 691 80,0 561 2 74,7 427 8,9 473 81,5 362 3+ 58,7 179 5,4 205 78,5 130

Conform centilei de bunăstare Inferior 48,6 175 1,6 191 64,0 100 Jos 61,9 189 2,8 212 69,3 140 Mediu 73,5 245 7,5 267 80,1 201 Înalt 84,2 292 8,6 324 84,7 275 Superior 89,0 319 18,4 375 86,4 337 Total 74,8 1220 9,2 1369 80,3 1053

Majoritatea femeilor (80,3%) cunosc care e scopul administrării suplimentelor cu fier.

Femeile din mun. Chişinău, cu studii superioare, de 30-34 de ani şi cu un nivel superior de

bunăstare sunt mai bine informate despre necesitatea utilizării preparatelor cu fier (tabelul 4.15).

93

Ca şi în studiul efectuat în mun. Chişinău pe un lot de femei gravide înainte de naştere,

am stabilit o corelaţie cu o importanţă statistică înaltă între cunoştinţele privind suplimentele cu

fier şi consumul lor. Femeile care deţin cunoştinţe corecte în acest sens folosesc de 2 ori mai des

suplimentele cu Fe în decurs de 90 de zile şi mai mult (p = 0,009, OR = 2,10, IC = 1,18 – 3,74).

Mai mult de jumătate dintre femeile intervievate au relevat că au procurat suplimentele cu

fier (figura 4.10). Un procent mai mare de femei din mediu rural (25%), cu o vârstă < 25 de ani

(24%) şi din centila cea mai de jos a bunăstării (39%) au beneficiat de suplimente cu fier pe

gratis. În figura 4.11 este prezentată distribuţia femeilor după centilele de bunăstare şi obţinerea

preparatelor cu fier, din care se observă că odată cu creşterea nivelului de bunăstare creşte şi rata

femeilor care îşi procură preparatele şi scade rata celor care le obţin pe gratis.

Tabelul 4.15. Factorii asociaţi cu cunoştinţele, despre faptul că preparatele cu fier previn anemia

Variabilele OR 95% IC p Mediul urbana 0,60 0,44 – 0,82 0,001 Chişinăub 1,96 1,29 - 2,98 0,001 Studii superioarec 3,42 2,22 - 5,27 0,000 Vârsta 30-34 anid 2,07 1,31 - 3,27 0,001 Nivelul superior al bunăstăriie 3,55 2,13 – 5,94 0,000 aOR: comparativ cu mediul rural; bOR: comparativ cu regiunea Centru; cOR: comparativ cu studiile medii; dOR: comparativ cu vârsta de 20-24 ani; eOR: comparativ cu nivelul inferior al bunăstării.

Figura 4.10. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut o naştere sau mai multe, după modul de obţinere

a preparatelor cu fier.

20%

52%

28%

Da, mi-au fost oferite gratis. Da, le-am procurat. Nu, nu ştiu

94

Suplimentele cu acid folic. 40% din numărul total de femei au menţionat că au auzit

despre suplimentele cu acid folic. Principala sursă de informare a femeilor privind suplimentele

cu AF sunt lucrătorii medicali (tabelul 4.16). Diferenţele dintre mediul de trai, regiune şi alte

caracteristici sunt neesenţiale.

Un nivel de conştientizare mai mic îl au femeile din mediul rural (31%), din regiunile

Centru şi Sud (30% şi 31%), cu vârsta mai mică de 25 de ani şi mai mare de 40 de ani (35% şi

18%), cu studii primare sau secundare (25% şi 29%), cu 3 şi mai mulţi copii (28%) şi din

centilele de bunăstare inferioare (21% şi 29%), tabelul 4.17.

Numai 293 de femei din 1.366 (21,4%) au menţionat că au primit suplimente cu acid folic

oricând în primele trei luni de sarcină, iar în decurs de cel puţin 45 de zile pe parcursul primului

trimestru numai 14,3%. În tabelul 4.17 este prezentată distribuţia procentuală a femeilor, care în

ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut o naştere sau mai multe, în funcţie de practicile

Tabelul 4.16. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut una sau mai multe naşteri după susrsa de informare privind suplimentele cu AF

Lucrătorii medicali Farmaciştii Alţii nr % nr % nr %

283 96,9 5 1,7 4 1,4

Figura 4.11. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut o naştere sau mai multe după nivelul bunăstării şi modul

de obţinere a preparatelor cu fier.

24,6%29,8%27,6%30,4%32,0%

15,7%20,6%16,1%

22,5%39,0%

59,6%49,6%56,3%

47,1%29,0%

Inferior Jos Mediu Înalt Superior

Nu Da, mi-au fost oferite gratis Da, le-am procurat

95

de consum şi cunoştinţele privind suplimentele de AF, conform caracteristicilor

generale, reieşind din numărul de femei care au răspuns la întrebările date, şi nu din numărul

total de femei, evitând astfel unele erori de calcul.

Tabelul 4.17. Distribuţia femeilor, care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut una sau mai multe naşteri, în funcţie de gradul de conştientizare, practicile de folosire şi

cunoştinţele privind suplimentele cu AF, conform caracteristicilor generale

Caracteristici Au auzit despre supl. cu AF

Au primit AF în primele 3 luni de

sarcină

Au primit AF timp de cel puţin

45 zile

Cunosc că supl. AF previn malform.

congenitale Nr. total % Nr. total % Nr. total % Nr. total %

Conform mediului de trai Urban 757 47,4 194 67,5 131 72,5 359 48,2 Rural 609 30,7 99 65,7 65 81,5 186 46,8

Conform regiunii de trai Nord 396 38,9 90 57,8 52 75,0 153 41,8 Centru 337 30,3 43 74,4 32 84,4 102 47,1 Sud 264 31,8 45 66,7 30 73,3 84 56,0 Chişinău 369 55,8 115 71,3 82 73,2 206 49,0

Conform vârstei, ani 15-19 63 34,9 14 50,0 7 85,7 21 33,3 20-24 406 34,5 79 65,8 52 65,4 140 41,4 25-29 472 42,8 106 66,0 70 82,9 202 48,5 30-34 283 46,6 67 70,1 47 76,6 132 56,8 35-39 104 42,3 24 70,8 17 70,6 44 45,5 40-44 33 18,2 3 100,0 3 66,7 6 33,3 45-49 5 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Conform nivelului de studii Primare /lipsă 19 25,0 2 50,0 1 100,0 3 0,0 Secundare 818 28,7 129 61,2 79 75,9 235 40,0 Secundare speciale 215 51,6 62 72,6 45 73,3 111 50,5 Superioare 314 62,7 100 71,0 71 76,1 196 56,1

Conform numărului de copii 1 691 44,3 171 64,3 110 74,5 305 46,2 2 471 38,6 90 68,9 62 77,4 182 49,5 3+ 204 28,4 32 75,0 24 75,0 58 50,0

Conform centilei de bunăstare Inferior 190 20,5 17 58,8 10 90,0 39 12,8 Jos 212 29,2 33 54,5 18 77,8 62 41,9 Mediu 267 34,5 55 65,5 36 77,8 91 51,6 Înalt 323 41,2 70 74,3 52 69,2 133 48,9 Superior 374 58,8 118 67,8 80 76,3 220 53,2 Total 1366 40,0 293 66,9 196 75,5 545 47,7

96

Diferenţele statistice dintre numărul de femei care au consumat preparate cu acid folic

timp de cel puţin 45 de zile pe parcursul primului trimestru de graviditate şi caracteristicile de

bază (mediul de trai, regiune, vârstă ş. a.) sunt mici şi nu au semnificaţie statistică. Aceasta ne

demonstrează că toate femeile din Republica Moldova, indiferent de regiune, grup de vârstă sau

statut socioeconomic, nu sunt informate despre importanţa, necesitatea şi perioada folosirii

suplimentelor cu acid folic.

Numai jumătate (48%) din cele 545 femei care au auzit despre acidul folic cunosc că

acesta previne malformaţiile congeniale. Femeile cu studii superioare, cu vârsta de 30-34 de ani

şi din centila superioară a bunăstării sunt mai bine informate despre necesitatea utilizării

suplimentelor cu acid folic (tabelul 4.18).

Tabelul 4.18 Factorii asociaţi cu cunoştinţele, de faptul că preparatele cu acid folic previn malformaţiile congenitale

Variabilele OR 95% IC p Mediul urbana 0,94 0,66 – 1,34 0,75 Chişinăub 1,08 0,67 - 1,74 0,74 Studii superioarec 1,92 1,30 - 2,81 0,001 Vârsta 30 - 34 anid 1,86 1,15 – 3,01 0,011 Nivelul superior al bunăstăriie 7,72 2,91 – 20,4 0,000 aOR: comparativ cu mediul rural; bOR: comparativ cu regiunea Centru; cOR: comparativ cu studiile secundare; dOR: comparativ cu vârsta de 20-24 ani; eOR: comparativ cu nivelul inferior al bunăstării

Aproape jumătate (46%) dintre femeile care au auzit despre acidul folic (546) nu cunosc sau

n-au primit aceste preparate; mai mult de o treime (36%) le-au procurat şi numai 18% le-au obţinut

pe gratis. Un procent mai mare de femei din mediul rural (23,5%), din regiunea de nord (24%) şi din

centila inferioară a bunăstării (36%) au beneficiat de suplimente cu acid folic pe gratis.

Figura 4.12. Distribuţia femeilor, care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut una sau mai multe naşteri, după modul de obţinere a

preparatelor cu acid folic.

18%

36%

46%

Da, mi-au fost oferite gratis. Da, le-am procurat. Nu, nu ştiu.

97

Ca şi în cazul preparatelor cu fier, se observă că odată cu creşterea nivelului de bunăstare

creşte şi rata femeilor care îşi procură preparatele cu acid folic şi scade rata celor care le obţin pe

gratis (figura 4.13).

4.6. Concluzii la capitolul 4.

Cunoştinţele şi practicile medicilor de familie privind suplimentele cu fier şi acid folic

1. 40% din medici recomandă utilizarea preparatelor cu fier femeilor gravide preponderent

în scop de prevenire a anemiei. Numai 16 % din medici recomandă doze de fier pentru

prevenirea anemiei în conformitate cu documentele naţionale de referinţă şi aproape

jumătate din medicii de familie (46 %) prescriu o doză de 320 mg de fier pe zi (jumătate

din doza recomandată în Protocolul Clinic Naţional Anemia fierodeficitară la adulţi);

62% din medici recomandă consumul suplimentelor cu fier pe întreaga perioadă de

graviditate.

2. 54 % din medici cunosc scopul utilizării suplimentelor de acid folic şi mai mult de 1/3

din ei recomandă o doză adecvată de acid folic pentru prevenirea DTN. 91% din medici

recomandă consumul suplimentelor cu acid folic în primele trei luni de graviditate şi

numai 7% şi în perioada preconcepţională.

46,4%47,4%40,2%46,8%56,4%

12,7%18,0%20,7%

19,4%

35,9%

7,7%

33,9% 39,1% 34,6% 40,9%

Inferior Jos Mediu Înalt Superior

Nu Da, mi-au fost oferite gratis Da, le-am procurat

Figura 4.13. Distribuţia femeilor care în ultimii cinci ani înainte de intervievare au avut o naştere sau mai multe, după nivelul bunăstării şi modul de obţinere a

preparatelor cu acid folic.

98

Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor gravide din mun. Chişinău privind

suplimentele cu fier şi acid folic

1. 93% din femeile gravide din mun. Chişinău au auzit de suplimentele cu fier, sursele

principale de informare fiind medicul (88%) şi mass-media (13,6%). Numai 23 % din

femei au folosit suplimentele cu fier pe parcursul a 90 zile şi mai mult în majoritatea

zilelor. Gravidele cu studii superioare şi postuniversitare consumă suplimente cu fier în

decursul unei perioade mai mari decât cele cu studii medii incomplete, medii sau tehnice

(OR = 2,64); 59% din femei au procurat suplimentele cu fier din farmacie şi numai 31%

le-au primit gratis.

2. 77,3% din femei au cunoştinţe corecte privind scopul administrării suplimentelor de fier;

femeile care îşi planifică graviditatea, cu o vârstă mai mare de 25 de ani, cu studii

superioare şi cu un venit familial lunar mai mare sunt mai bine informate despre

necesitatea suplimentelor cu fier. Femeile gravide care deţin cunoştinţe corecte folosesc

de 6 ori mai des Fe în decurs de 90 zile şi mai mult (OR = 6,08); 80 % gravide recunosc

necesitatea consumului preparatelor cu fier.

3. 55 % din femei au auzit despre acidul folic, sursele de informare fiind lucrătorii medicali

(33%) şi mass-media (27%). 5,2% au consumat acid folic înainte de concepţie. Mai

frecvent au folosit preparate cu acid folic înainte de concepţie femeile cu vârsta cuprinsă

între 30 şi 34 ani (OR=3,96), cu studii postuniversitare (OR=8,18) şi cu un venit familial

lunar > 5000 lei (OR=7,09). 33,2% din femei au consumat acid folic pe parcursul

primelor trei luni de graviditate în majoritatea zilelor.

4. 22,7 % din femei au cunoştinţe corecte privind necesitatea utilizării suplimentelor cu acid

folic, iar 62,2% nu cunosc de ce este necesar acidul folic. Femeile cu studii superioare şi

postuniversitare, cu venitul familial lunar ≥ 2500 lei şi cu o vârstă mai mare sau egală cu

25 de ani sunt mai bine informate despre necesitatea utilizării suplimentelor de acid folic.

Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile femeilor de vârstă fertilă din Republica

Moldova, care cinci ani înainte de studiu au avut cel puţin o naştere, privind suplimentele cu fier

şi acid folic

1. 75% din femeile de vârstă fertilă au auzit de suplimentele cu fier, în majoritatea cazurilor

(98%) sursa de informare a fost medicul sau asistenta medicală; numai 9,2% au folosit

suplimentele cu fier pe parcursul a 90 de zile şi mai mult. Un procent mai mare a fost

înregistrat în mediul urban (12 %), mun. Chişinău (18%), în grupul de vârstă de 25-34 de

99

ani (10-11%), în rândurile femeilor cu studii superioare şi din centila superioară de

bunăstare (18%).

2. 80,3% din femei cunosc care e scopul administrării suplimentelor cu fier. Femeile din

mun. Chişinău, cu studii superioare, cu vârsta de 30-34 de ani şi din centila superioară de

bunăstare sunt mai bine informate. Femeile care deţin cunoştinţe corecte privind scopul

administrării suplimentelor cu fier de 2 ori mai des administrează aceste suplimente în

decurs de 90 zile şi mai mult (OR = 2,10). 52 % din femei au menţionat că au procurat

suplimentele cu fier şi numai 20 % au relatat că le-au fost oferite gratis.

3. 40% din numărul total de femei de vârstă fertilă au auzit despre suplimentele cu acid

folic, în 97% din cazuri sursa de informare fiind medicul sau asistenta medicală; numai

21,4% din numărul total au menţionat că au primit suplimente cu acid folic oricând pe

parcursul primelor trei luni de sarcină, iar în decurs de cel puţin 45 de zile pe parcursul

primului trimestru – numai 14,3%.

4. Numai 48% din cele 545 de femei care au auzit despre acidul folic au cunoştinţe corecte

privind necesitatea folosirii acestuia. Femeile cu studii superioare, cu o vârstă de 30-34

de ani şi din centila superioară a bunăstării sunt mai bine informate despre necesitatea

administrării suplimentelor cu acid folic. 36% din femei au menţionat că au procurat

suplimentele cu acid folic şi numai 18% au relatat că le-au fost oferite gratis. Femeile din

mediul rural (23,5%), din regiunea de Nord (24%) şi din centila inferioară a bunăstării

(36%) au beneficiat mai frecvent de suplimente cu acid folic pe gratis.

100

5. IMPACTUL ECONOMIC CAUZAT DE DEFICIENŢA DE FIER ŞI ANEMIA

FIERODEFICITARĂ

Deficienţa de fier şi anemia fierodeficitară au multiple acţiuni funcţionale asupra

organismului uman, printre care acţiunea asupra funcţiei imune, sensibilităţii la efectele toxice

ale metalelor grele, asupra dezvoltării şi capacităţii cognitive a copiilor, capacităţii de lucru a

adulţilor şi altele. Toate acestea afectează atât sănătatea populaţiei, cât şi economia ţării în care

acestea sunt identificate. Impactul economic al deficienţei de fier şi al anemiei fierodeficitare a

fost evaluat pentru prima dată de către anliştii J. Ross şi S. Horton în anul 1998, în lucrarea

Economic consequences of iron deficiency. Ei au demonstrat că pierderile economice a

deficienţei de fier şi beneficiile potenţiale pe urma măsurilor de prevenire a anemiei

fierodeficitare sunt impunătoare. Efectuând calculele pentru o serie de ţări în curs de dezvoltare

din Asia de Sud, America Centrală, Africa şi Orientul Mijlociu, savanţii au determinat că

valoarea medie a pierderilor economice anuale cauzate de deficienţa de fier este aproximativ de

4$ SUA pe cap de locuitor, ori 0,9% din Produsul Intern Brut. Acestea depind de mai mulţi

factori, dar în special de extinderea şi severitatea fenomenului, de rentabilitatea nivelului de

educaţie pe piaţa de muncă, efectul dominant pentru toate ţările fiind pierderile asociate cu

deficienţele cognitive la copii.

Pentru a ilustra impactul economic al deficienţei de fier în Republica Moldova, în acest

capitol vom dezvălui rolul fierului în dezvoltarea neurală şi activitatea craniană, rezultatele

studiilor epidemiologice privind efectele deficienţei de fier asupra dezvoltării mentale, cognitive

şi motorice a copiilor, asupra productivităţii de muncă a adulţilor. Vom prezenta calculele

implicărilor economice ale deficienţelor cognitive şi ale productivităţii reduse a muncii adulţilor

cauzate de deficienţa de fier, pentru Republica Moldova în baza formulelor propuse de analiştii

Jay Ross şi Susan Horton.

În acest capitol a fost utilizat termenul de „pierderi economice” reieşind din terminologia

propusă de către analiştii menţionaţi. Totodată, vrem să specificăm că ar fi mai corect de

întrebuinţat termenul „câştigul financiar ratat”.

101

5.1. Rolul Fe în activitatea craniană. Mecanismul biologic de acţiune

Mecanismele prin intermediul cărora stările fierodeficitare cauzează dereglări în

dezvoltarea şi funcţionarea normală a creierului rămân până în prezent neclare. Ele pot fi

condiţionate de insuficienţa incorporării posttranslatoare a fierului în proteinele craniene cheie,

de acţiunea asupra proteinelor regulatoare ce conţin Fe şi reglează ratele translării ARN

informaţionale, şi de acţiunea factorilor de transcriere care conţin Fe şi interacţionează cu

genomul, afectând transcrierea. Afecţiunile, de asemenea, pot fi şi indirecte, prin intermediul

efectelor de hipoxie a ţesuturilor cauzate de anemia feriprivă [179].

În ultimele două decade, au fost investigate trei roluri majore directe ale fierului în creier.

În majoritatea cazurilor, în cadrul studiilor specializate au fost generate modelele ale deficienţei

de fier (modificările provocate de deficienţa de fier au fost studiate pe rozătoare). A fost stabilit

faptul că fierul este important pentru dezvoltarea şi funcţionarea normală a sistemelor

neuromediator şi monoaminergic, probabil condiţionat de câteva enzime Fe-dependente din căile

neurale pentru monoamine, receptorii lor şi din conecţiunea dintre neuroni. Rolul fierului în

neurotransmisia dopaminergică este una dintre cele mai detaliat studiate [180]. Fierul este, de

asemenea, important în metabolismul energetic neural în mod potenţial prin intermediul

încorporării posttranslatoare în citocrome şi efectul ulterior asupra transferului de electroni şi

producerea de adenosin trifosfat. De asemenea, fierul este important în sinteza mielinei, anume

prin rolul lui în enzimele care sintetizează acizii graşi [181] şi prin metabolismul energetic glial

(oligodendrocite) [182].

Mecanismul biologic de acţiune a deficienţei de fier în procesele celulare ale creierului

uman în perioada dezvoltării lui a fost schiţat în felul următor [180]:

• Delta 9 – desaturasa, citocromele gliale reglează producerea de către oligodentrocite a

mielinei – deficienţa de fier → demielinizare.

• Citocromele mediază fosforilarea oxidativă şi determină statusul energetic neuronal şi

cel glial – deficienţa de fier → afectează creşterea neuronală, diferenţierea şi

electrofiziologia.

• Tirozin hidroxilaza este implicată în sinteza monoaminelor neuromediatoare

(dopamina, serotonina, norepinefrina) – deficienţa de fier → modifică reglarea

neuromediatoare.

102

Astfel, fierul este un nutrient esenţial pentru creierul în dezvoltare. Subminarea acestor

evenimente majore ale sistemului nervos central prin intermediul devierile în echilibrul fierului

(insuficienţa lui) în procesul de dezvoltare poate cauza dereglări în dezvoltarea creierului şi în

comportament.

În figura 5.1. sunt prezentate multiplele căi prin care deficienţa timpurie a fierului în mod

potenţial afectează memoria şi capacitatea de studiere.

Figura 5.1. Schema de acţiune a deficienţei de fier asupra capacităţii de studiere şi

memoriei [179].

În studiul efectuat de către Barbara T. Felt şi Betsy Lozoff [183], precum şi în alte studii

modelate pe rozătoare [184] s-a stabilit că în pofida tratamentelor cu fier concentraţia redusă de

fier cranian şi unele modificări ale comportamentului persistă.

5.2. Alte stări decât anemia maternă care conduc la reducerea transmiterii fierului

către făt

Anemia maternă nu este unica cauză ce induce reducerea transmiterii fierului către făt.

Descreşterea transferului placental al fierului poate avea loc în sarcinile complicate de

hipertensiune la mamă şi restricţia de creştere intrauterină (IUGR). Până la 50% din pruncii

afectaţi de IUGR au concentraţia feritinei serice din sângele cordonului ombilical mai joasă de

60 μg/l. În acest caz nivelul fierului cranian se reduce aproximativ cu 30% [179].

Reducerea capacităţii de studiere

Deficienţa de Fe

Dezvoltatea dendritelor

Glutamat &GABA

Demielinizare Afectarea metabolismului monoaminelor

Motivaţie redusă

(striatum, amigdala)

Reducerea vitezei de procesare

(global) Reducerea eficacităţii sinaptice

(aria hipocampală CA1)

103

Naşterea prematură, de asemenea, reduce cantitatea de fier acumulată în decursul

perioadei de gestaţie, iar gradul deficienţei craniene de fier la aceşti prunci nu este cunoscut până

în prezent.

Cantitatea fierului cranian fetal, de asemenea, poate fi afectat în condiţiile în care fătul

necesită cantităţi mai mari de fier matern/placentar decât cele obişnuite, de exemplu, în condiţiile

de creştere rapidă a fătului şi hipoxemiei cronice intrauterine – stări caracteristice diabetului

zaharat nedirijat în perioada gravidităţii. Hiperglicemia şi hiperinsulinemia fetală provoacă

creşterea rapidă a fătului şi sporeşte rata metabolică la făt. Creşterea consumului de oxigen într-

un mediu unde cantitatea lui este relativ limitată provoacă eritropoeza fetală compensatoare şi

policitemia secundară. Astfel, pruncii născuţi de mame cu diabet zaharat frecvent au la naştere

policetemie, dar cu rezerve de fier în ficat epuizate, cantitatea totală a fierului cranian fiind

redusă cu aproximativ 40% [185].

5.3. Efectele deficienţei de fier şi ale anemiei fierodeficitare asupra dezvoltării cognitive

a copiilor

Există dovezi clare că scorul testelor pentru dezvoltarea mentală şi motorică este mai mic

la copiii cu anemie fierodeficitară. În rezumatul efectuat de McCann şi Ames privind relaţia

cauzală dintre deficienţa de fier în decursul dezvoltării şi defecienţele în funcţiile cognitive şi în

comportament [24] a fost menţionat că mai mult de 40 de studii cu diferit design au stabilit o

asociaţie între anemia fierodeficitară şi performanţa redusă a testelor. În aceste studii mai mult de

60% din teste au fost efectuate pe copii cu deficienţă de fier şi anemie, cu vârsta mai mică de doi

ani.

Mecanismele ce explică varietatea efectelor anemiei fierodeficitare în diferite grupuri de

vârstă nu sunt pe deplin cercetate. Este posibil ca ele să fie cauzate de schimbările din

neurotransmisia dopaminenergică. În câteva rezumate a fost menţionat [24, 26] că la copiii mai

mari de doi ani rezultatele mai proaste la testele cognitive şi motorice cauzate de anemia

fierodeficitară pot fi îmbunătăţite cu ajutorul tratamentului, iar la copiii mai mici de doi ani sunt

mult mai greu de îmbunătăţit. De asemenea, e necesar de menţionat că există un număr limitat de

experienţe randomizate de termen lung, care ar confirma această afirmaţie.

Studiile observaţionale ce au analizat legătura dintre anemia fierodeficitară şi

performanţa testelor mentale au determinat că pruncii care au anemie fierodeficitară moderată au

scorul testelor mai mic cu 0,5-1,5 devieri standarde decât cei care au depozite suficiente de fier

[186, 187]. Pollitt a menţionat [188] că efectele asupra dezvoltării cognitive atribuite malnutriţiei

104

proteice prezentate în unele studii pot fi rezultatul deficienţei de fier, dar în practică în

majoritatea cazurilor malnutriţia proteică coexistă cu deficienţa de fier. De asemenea, sărăcia,

condiţiile de trai precare şi alţi factori socioeconomici independent pot influenţa dezvoltarea

mentală şi cea motorică ale copilului. Totodată, este necesar de menţionat că atunci când aceşti

factori sunt măsuraţi şi verificaţi prin analiza de regresie, statutul fierului rămâne un predictor

puternic al dezvoltării cognitive, susţinând presupunerea de cauzalitate. Experienţele

randomizate cu selecţia dublu-oarbă, placebo-verificate cu tratament preventiv sau terapeutic cu

fier (randomized, double-blind, placebo-controlled preventive or terapeutic trials) sunt cele mai

informative în ceea ce priveşte asocierea cauzală. În anexa 6 sunt prezentate rezultatele a opt

studii cu design şi metodologie similară pentru copiii de diferite grupe de vârstă.

Rezultatele studiilor pe termen scurt placebo-verificate diferă unele de altele. În unul

dintre primele studii realizate în SUA [189] a fost observată o creştere destul de mare în scorul

testului dezvoltării mentale (cu 7,5 puncte, p=0,01) la copiii de 12-26 luni, care au primit

intramuscular fier în decurs de 5-8 zile, în comparaţie cu cei care au primit placebo (soluţie

fiziologică). Toţi 24 de copii incluşi în studiu aveau anemie fierodeficitară (Hb<105 g/l;

saturaţia transferinei 12%; ferul seric 50 µg/dl). În studiul din Guatemala [190, 191], în care au

fost incluşi 68 de copii de 6-24 de luni cu anemie fierodeficitară de grad mediu şi fără anemie, au

fost făcute două constatări de bază: 1) existenţa deficienţelor de dezvoltare în grupul copiilor

anemici înainte de tratament şi 2) lipsa îmbunătăţirii rapide prin intermediul terapiei cu fier în

decursul unui termen scurt.

Numai în două studii publicate, placebo-verificate se descriu efectele terapiei de lungă

durată cu fier la copiii mici cu anemie fierodeficitară [45, 192]. În studiul desfăşurat în Marea

Britanie de către Aukett şi alţii [45] au fost incluşi 97 de copii anemici şi cu deficienţă de fier, cu

vârsta cuprinsă între 17 şi 19 luni, dintre care 48 au primit tratament cu fier (24 mg sulfat feros)

şi vitamina C (10 mg) zilnic în decurs de două luni, iar ceilalţi 49 de copii din grupul de control –

numai vitamina C. La finele studiului s-a constatat că 31% din copiii trataţi au însuşit şase şi mai

multe deprinderi în comparaţie cu 12% din grupul de control. În al doilea studiu efectuat în

Indonezia [192] au fost incluşi copii cu vârstă cuprinsă între 12 şi 18 luni, 50 de copii cu anemie

şi deficienţă de fier au fost selectaţi randomizat şi au primit sulfat feros ori placebo în decurs de

patru luni. Tratament similar a fost aplicat şi copiilor nonanemici, dar cu deficienţă de fier (29 de

copii) şi celor cu resurse suficiente de fier (47 de copii), selectaţi, de asemenea, randomizat.

Înainte de intervenţie, media scorului de dezvoltare motorică şi mentală la copiii cu anemie şi

deficienţă de fier era cu mult mai mică (p < 0.01) decât la cei nonanemici, dar cu deficienţă de

105

fier, şi la cei cu rezerve suficiente de fier. După tratament scorul la testul de dezvoltare mentală

s-a îmbunătăţit cu 19 puncte, iar cel motoric – cu 18 puncte (în ambele cazuri cu mai mult de o

deviere standardă) comparativ cu copiii care au primit placebo. La celelalte două grupuri efecte

semnificative asupra dezvoltării cognitive şi motorice nu s-au înregistrat. Aceste studii ne asigură

cu dovezi convingătoare privind legătura cauzală dintre deficienţa de fier şi întârzierile de

dezvoltare, care pot fi corectate prin intermediul terapiei cu fier.

Un alt studiu desfăşurat în Canada a estimat efectul laptelui cu formula adaptată şi

fortificat cu fier în prevenirea întârzierii în dezvoltare la un eşantion de nou-născuţi nonanemici,

dar cu risc de a face anemie. Studiul a stabilit că pruncii care au primit lapte fortificat cu fier au

avut scorul dezvoltării motorice mai mare la 9 şi 12 luni (cu 4 şi 6,3 puncte respectiv) decât cei

care au consumat lapte standard (nefortificat cu Fe). La vârsta de 15 luni de la naştere diferenţe

între grupe nu s-au înregistrat [193].

La copiii de doi ani şi mai mult, de asemenea, a fost stabilit faptul că scorul la testele de

inteligenţă este cu o jumătate de deviere standardă mai redus în cazul prezenţei deficienţei de

fier, în comparaţie cu scorul la cei din grupul de control (cu statut normal al fierului) [186].

Această asociere a fost prezentă şi după ajustarea statistică a factorilor socioeconomici.

În cadrul studiului din India [30], în care au fost incluşi copii cu vârsta de 5-6 ani, a fost

estimat cantitativ efectul deficienţei de fier. S-a stabilit că după terapia cu fier a copiilor anemici

a fost marcată o îmbunătăţire cu opt puncte în scara de inteligenţă pentru copii (1/2 din devierea

standardă).

Studiul Naţional de Examinare a Sănătăţii şi Nutriţiei III din SUA (1988-1994) [194] au

examinat copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 16 ani, la care s-a determinat statutul fierului

(protoporfirina eritrocitară liberă, saturaţia transferinei şi feritina serică) şi prezenţa anemiei

(după nivelul hemoglobinei). Scorurile de la testele standardizate au fost comparate între copii:

cei cu statutul normal al fierului, cu deficienţă de fier fără anemie şi cu anemie. Regresia

logistică a fost utilizată pentru a determina asociaţia dintre statutul fierului la copii şi micşorarea

mediei scorului la test. S-a stabilit că media scorului la testul de matematică a fost mai mică la

copiii care aveau deficienţă de fier cu sau fără anemie, în comparaţie cu copiii cu statutul normal

al fierului (86,4 şi 87,4 versus 93,7). Riscul de a avea scorul la testul de matematică mai mic de

medie era de două ori mai mare la copiii care aveau deficienţă de fier, în comparaţie cu cei cu

statutul normal (OR=2,3; 95 % IC=1,1-4,4). Acelaşi risc îl aveau copiii cu deficienţă de fier, dar

fără anemie (OR=2,4; 95 % IC=1,1-5,2).

106

În baza rezultatelor multiplelor studii putem afirma că deficitul de fier cauzează întârzieri în

dezvoltarea cognitivă şi acestea pot fi corectate (cel puţin parţial) prin intermediul terapiei cu fier.

5.4. Implicaţiile economice ale deficienţelor cognitive

Există puţine studii efectuate asupra adulţilor cu referire la realizarea cognitivă şi salariu

(venitul), în special în ţările în curs de dezvoltare, dar toate studiile au stabilit că abilităţile

cognitive şi reuşitele academice sunt asociate cu mărimea salariilor şi a veniturilor. De exemplu,

în Columbia, Psacharopoulos şi Velez [195] au stabilit că îmbunătăţirea cu o deviere standardă a

realizărilor cognitive a fost asociată cu 7-9% creştere în câştigul pe oră, iar îmbunătăţirea în

capacitatea înnăscută (măsurată prin intermediul matricelor Raven2) a unei devieri standardă a

fost asociată cu sporirea cu 5–7% a venitului pe oră. Boissiere şi alţii [196] au studiat efectul

capacităţilor cognitive şi a anilor de studii asupra salariului (veniturilor) angajaţilor din zona

urbană din Kenia şi Tanzania. În cadrul studiului s-a determinat că îmbunătăţirea scorului cognitiv

(calculat în baza notelor primite) cu o deviere standardă, a fost asociată cu sporirea cu 17% a

dobânzii pe oră pentru absolvenţii şcolii primare şi sporirea cu 23% pentru absolvenţii de liceu din

Kenia. Pentru Tanzania îmbunănăţirea scorului cognitiv cu o deviere standardă a fost asociat cu

creşterea cu 8% şi 13% respectiv. Influenţa asupra veniturilor a îmbunătăţirii cu o deviere

standardă a scorului obţinut în cazul măsurărilor prin matricea Raven a fost mai mică şi s-a

observat numai la cei care au absolvit liceul. În Kenia a sporit cu 7%, iar în Tanzania – cu 6%.

Alte două studii efectuate în ţările în curs de dezvoltare au utilizat tehnici ergonomice mai

sofisticate. Studiul din Pakistan [197] pentru lucrătorii din zona rurală a stabilit că îmbunătăţirea

abilităţilor cognitive cu o deviere standardă a fost asociată cu sporirea cu 10-12% a salariului. În

cadrul aceluiaşi studiu [198] a fost dovedit faptul că notele (scorul) la citire şi la matematică au o

influenţă puternică asupra salariului: îmbunătăţirea cu o deviere standardă în scorul la matematică

a fost asociată cu sporirea a 22% a salariului din sectorul public, iar ameliorarea scorului la citire

cu o deviere standardă a condus la o creştere cu 33 % a salariului din sectorul privat.

Studiile realizate în ţările dezvoltate, de asemenea, au stabilit o asociere între abilităţile

cognitive, reuşitele academice şi realizările social-economice. În studiul descris de Hauser şi

Sewell [199] au fost examinaţi absolvenţii (bărbaţi) din anii 1975 şi 1977 ai Colegiului

Wisconsin din SUA şi fraţii lor cu vârsta cuprinsă între 20 şi 55 de ani, care au fost selectaţi la

2 Matricele Progresive ale lui Raven (Raven's Progressive Matrices), sau mai simplu Matricele Raven, sunt teste cu alegeri multiple pentru judecata abstractă, elaborate de Dr. John C. Raven în 1936. În fiecare punct al testului participantul este rugat să identifice segmentul care lipseşte şi care este necesar pentru a completa un model mai mare.

107

întâmplare, pentru a determina efectele mediului social, abilităţilor mentale, educaţiei, ocupaţiei

şi câştigurilor asupra realizărilor social-economice. Autorii au stabilit distinct că capacităţile

mentale şi realizările educaţionale sunt asociate cu veniturile.

5.5. Efectele deficienţei de fier şi ale anemiei fierodeficitare din copilărie asupra

productivităţii muncii

În baza studiilor şi a evaluărilor efectuate de J. Ross şi S. Horton [8], a fost stabilit faptul

că descreşterea cu o jumătate a devierii standarde în marcajul realizării cognitive este asociată în

medie cu 4% de reducere a câştigului pe oră. Aceste estimări sunt relative, dezvoltarea cognitivă

are efecte indirecte adiţionale: un nivel de studii mai înalt, cunoştinţe mai profunde în domeniu şi

alte momente pozitive. Putem să asumăm că aceste 4% de diminuare a venitului, de asemenea,

sunt aplicabile pentru activitatea individuală de antreprenoriat, unde este posibil să aibă un efect

mai mare asupra câştigurilor decât pentru cei angajaţi, deoarece micşorarea preţului deplin al

oricărei productivităţi este limitată de către lucrător. Totodată, presupunem că acţiunea asupra

câştigurilor reprezintă descreşterea productivităţii de muncă şi nu acţionează asupra

productivităţii asociate cu alţi factori. Pierderile productivităţii muncii pe cap de locuitor, cauzate

de anemia fierodeficitară în perioada de copilărie, şi 4% de reducere în productivitatea de muncă

sunt calculate prin următoarea ecuaţie:

Cog loss = 4% × WS × PIB/cap × Pr (copii),

unde

Cog loss – pierderile productivităţii de muncă condiţionate de dezvoltarea cognitivă afectată în

perioada de copilărie (lei/an);

WS – cota salariului în PIB (măsurată după valoarea adăugată, %);

PIB/cap – Produsul Intern Brut pe cap de locuitor (lei);

Pr (copil) – prevalenţa anemiei la copii (%).

A fost utilizată prevalenţa anemiei, şi nu prevalenţa anemiei fierodeficitare, din

considerentele, că 1/2 din devierea standardă a îmbunătăţirii scorului testului cognitiv a fost

media observată în rândurile copiilor anemici trataţi, nu numai la cei cu anemie fierodeficitară.

Pierderile productivităţii pe cap de locuitor din cauza anemiei fierodeficitare în perioada

de copilărie în Republica Moldova au fost calculate reieşind din nivelul anemiei fierodeficitare

identificate în cadrul Studiului Demografic şi de Sănătate din 2005. Din aceste considerente,

toate datele incluse în formule sunt din anul 2005.

108

Cog pierderi = 0,04 x 0,38 x 805 $ x 0,33 = 4,04 $ pe cap de locuitor sau în lei

Cog pierderi = 0,04 x 0,38 x 10225 lei x 0,33 = 51,29 lei MD pe cap de locuitor

Aceste calcule rezultă în pierderi anuale de 51,29 lei MD (4,04$) pe cap de locuitor,

echivalente cu 0,5% din PIB, în anul 2005.

Pierderile productivităţii pe cap de locuitor au fost calculate reieşind din următoarele:

0,04 % reprezintă 4% asumate de pierderi în productivitatea muncii, asociate cu descreşterea a

0,5 din devierea standardă în scorul cognitiv;

WS – datele privind cota salariului în PIB pentru Republica Moldova nu sunt publicate, de aceea

s-a calcuat media pe mai mulţi ani (1995–2006) din şapte ţări postsovietice: Armenia,

Azerbadjan, Belarus, Kazahstan, Kârgâzstan, Federaţia Rusă, Ucraina [200];

PIB/cap – conform Anuarului Statistic al Republicii Mildova [201], PIB pe anul 2005 a

constituit 10.225 lei, iar în conformitate cu cursul mediu al dolarului pe anul 2005 al Băncii

Naţionale, care a constituit 12,70 lei, PIB/cap în dolari este de 805 $;

Pr (copii) – conform Studiului Demografic şi de Sănătate din R. Moldova 2005, prevalenţa

anemiei la copiii sub cinci ani constrituie 33%.

5.6. Productivitatea redusă a muncii la adulţi condiţionată de anemia fierodeficitară

Simptomele anemiei fierodeficitare sunt surmenajul, letargia, oboseala, care survin la un

efort fizic. Aceste manifestări pot fi explicate prin rolul hemoglobinei ca transportor al

oxigenului de la plămâni la muşchi, craniu şi alte ţesuturi ale organismului. De asemenea,

deficienţa de fier afectează şi alte sisteme metabolice, aşa ca neurotransmisia, formarea

mioglobinei şi formarea citocromelor. În cadrul unor studii referitoare la capacitatea fizică şi

productivitatea muncii, s-a stabilit că îmbunătăţiri funcţionale după terapia cu fier s-au înregistrat

înainte de normalizarea nivelului hemoglobinei sau în lipsa normalizării [202], precum şi că

activitatea fizică, care nu cere mult efort, la fel este afectată în cazul deficienţei de fier [203].

Astfel, se dovedeşte că deficienţa de fier, în lipsa anemiei, de asemenea acţionează asupra

productivităţii muncii.

Cele mai informative studii sunt cele care examinează schimbările în capacitatea fizică şi

productivitatea muncii în cazul terapiei cu fier. În continuare vom prezenta rezultatele câtorva

109

studii care au evaluat impactul terapiei cu fier aplicate persoanelor cu deficienţă de fier, cu sau

fără anemie, asupra productivităţii muncii lor.

În Sri Lanka [202] au fost studiate schimbările în nivelul hemoglobinei, timpul maxim

consumat pentru îndeplinirea exerciţiilor în laboratorul de muncă mecanică, rata bătăilor inimii

la activităţi cu diferite încărcături, concentraţia acidului lactic în sânge la 45 de persoane (10

bărbaţi şi 35 de femei) – pacienţi ai unui spital, care au primit intravenos dextran de fier

(imferon), într-o cantitate calculată ca să completeze rezervele de fier (30-50 ml). Pacienţii au

fost divizaţi preventiv în trei grupuri în baza nivelului de hemoglobină şi al fierului seric.

Indicatorii au fost monitorizaţi la două zile, în decurs de 7-8 zile. La începutul studiului s-a

înregistrat o asociaţie puternică între capacitatea fizică şi nivelul hemoglobinei. O creştere uşoară

şi nesemnificativă în concentraţia hemoglobinei a fost observată la persoanele anemice după o

săptămână de tratament cu fier, însă a fost înregistrată o creştere semnificativă a capacităţii

maximale de lucru cu 46-59%. Acestea au fost asociate cu reducerea bătăilor de inimă atât în

timpul odihnei, cât şi în timpul îndeplinirii unei munci cu nivel diferit de intensitate. Pacienţii

care iniţial aveau nivelul hemoglobinei la limita normei, dar un nivel redus de fier seric, la fel au

demonstrat o creştere a capacităţii de lucru şi o reducere însemnată a numărului bătăilor de inimă

în timpul activităţilor cu intensitate diferită; sporirea nivelului hemoglobinei nu s-a înregistrat.

La pacienţii cu nivelul iniţial normal al hemoglobinei şi al fierului seric n-a fost înregistrată nici

o schimbare a indicatorilor biochimici ori a capacităţii de muncă. Concentraţia acidului lactic în

sânge a avut o corelaţie negativă şi relativ puternică cu fierul seric: r = – 0,41 (p < 0,05). Din

cauza duratei scurte a studiului şi nereuşitei de a spori nivelul hemoglobinei în decurs de o

săptămână de tratament, e dificil de a prezice implicaţiile pe termen lung ale tratamentului de

acest fel.

Un alt studiu care a cercetat impactul negativ al deficienţei de fier în lipsa anemiei asupra

capacităţii fizice a fost desfăşurat în SUA în 1998 [204]. În acest experiment au fost incluse 36

de femei nonanemice, dar cu deficienţă de fier, cu vârsta cuprinsă între 19 şi 36 ani, care au

primit în decurs de 8 săptămâni suplimente cu fier (135 mg/zi) sau placebo. Rezistenţă fizică a

fost identificată până la tratament şi după opt săptămâni de tratament cu preparate cu fier.

Femeile incluse în studiu trebuiau sa parcurgă o distanţă de 15 km pe bicicletă ergometrică. După

tratament, femeile din grupul care a primit suplimente cu fier au avut o pierdere de energie cu 2

kJ/min mai mică şi cu 5,1% (p< 0,05) utilizare fracţională a consumului oxigenului de vârf mai

mică în comparaţie cu grupul de control. Astfel, restabilirea rezervelor de fier la femeile

110

nonanemice, dar cu deficienţă de fier, micşorează pierderile de energie necesare pentru realizarea

unui efort fizic.

În Indonezia a fost desfăşurat un experiment terapeutic placebo-verificat pe un grup de

bărbaţi anemici (nr. 152, Hb<130 g/L) şi unul nonanemici (nr. 150), angajaţi ca perforatori şi

plivitori ai copacilor de cauciuc, pentru a determina acţiunea anemiei asupra rezistenţei fizice,

productivităţii muncii şi rolul suplimentelor cu fier în diminuarea anemiei şi sporirea

productivităţii [205]. Lucrătorii aveau o vârstă cuprinsă între 16 şi 40 de ani. 70 de perforatori şi

82 de plivitori au primit zilnic, în decurs de 60 zile, câte 100 mg de sulfat feros, iar grupul de

control (86 perforatori şi 64 plivitori) au primit pastile similare cu dextroză. Înainte de tratament

s-a stabilit o corelaţie puternică între nivelul hemoglobinei şi venit (r = 0,56, p < 0,001) atât la

perforatori, cât şi la plivitori. La lucrătorii non-anemici scorul la testul Pasul Harvard (test ce

monitorizează dezvoltarea sistemului cardiovascular) a fost cu 14,5% (p < 0,001) mai mare decât

la lucrătorii anemici. Perforatorii nonanemici au colectat cu 18,7% mai mult latex decât

perforatorii anemici. Suplimentarea cu fier a sporit semnificativ valorile hemoglobinei, fierului

seric, saturaţia transferinei în comparaţie cu valorile iniţiale şi valorile persoanelor din grupul de

control. A fost înregistrată o creştere a scorului la testul Pasul Harvard la toţi, cu excepţia

grupului de control ce erau nonanemici. Creşterea a fost mai mare la grupul de anemici care au

primit suplimente cu fier (p < 0,001). Productivitatea muncii grupului de perforatori anemici,

care au primit suplimente cu fier, a fost cu 17% mai mare decât la cei anemici din grupul de

control. În cadrul acestui studiu autorii au evaluat rata beneficiu/cost pentru investiţia în

suplimentarea cu fier, bazîndu-se pe rezultatele obţinute la perforatorii copacilor de cauciuc. În

conformitate cu calculele efectuate de ei, această rată a constituit 260/1. Ross şi Horton consideră

că această rată supraestimează rata reală. Rezultatele obţinute în acest studiu confirmă rezultatele

altor cercetări, care sugerează că capacitatea de lucru şi cea fizică sunt compromise la persoanele

cu deficienţă de fier şi că aceste efecte pot fi uşor înlăturate la un cost mic prin intermediul

suplimentării cu fier.

Studiul efectuat în China de către Li şi alţii [203], proiectat pentru a investiga

consecinţele funcţionale ale utilizării suplimentelor cu fier de către femeile cu deficienţă de fier,

angajate la fabrica de coton, care îndeplinesc un lucru fizic uşor, a demonstrat că suplimentarea

cu fier a permis acestor femei să execute acelaşi lucru cu cheltuieli energetice mai mici. În studiu

au fost incluse 80 de femei selectate randomizat, care au primit sulfat feros (60 de ori 120 mg

Fe/zi) sau placebo în decurs de 12 săptămâni şi s-a investigat efectul asupra nivelului

hemoglobinei, feritinei serice, ritmul inimii, cheltuielile de energie în timpul lucrului, în timpul

111

liber, productivitatea (măsurată ca plată pe zi) şi eficienţa de producere (calculată ca rata

productivităţii la cheltuielile de energie). Studiul a stabilit că la persoanele anemice, care au

primit suplimente cu fier, media hemoglobinei a crescut de la 114 la 127 g/l (p < 0,001), media

feritinei serice a sporit de la 9,7 la 30,0 μg/l (p < 0,001). În urma tratamentului s-a redus numărul

bătăilor inimii în timpul lucrului (cu 4,4 %), care a avut o corelaţie inversă cu majorarea

nivelului hemoglobinei (r = -0,60, p < 0,001). La femeile care au primit suplimente cu fier

productivitatea a crescut cu 5%, iar eficienţa de producere – cu 17%; la femeile din grupul de

control (placebo) nu s-a înregistrat nici o modificare a acestor indicatori. Astfel, s-a demonstrat

că terapia cu fier sporeşte productivitatea şi eficienţa de producere datorită reducerii cheltuielilor

de energie. Mai mulţi autori sugerează ideia că deficienţa de fier are efecte directe asupra

metabolismului energetic şi nu are legătură directă cu rolul fierului ca transportor de oxigen.

Un alt studiu efectuat în Indonezia pe un grup de operatoare la războiul de ţesut confirmă

rezultatele studiilor prezentate anterior [206]. Astfel a fost identificată o corelaţie puternică între

nivelul hemoglobinei şi productivitatea muncii, chiar după verificarea factorilor potenţiali de

confundare (nivelul de educaţie, vârsta, indicatorii statutului nutriţional şi experienţa de lucru).

Reducerea cu o deviere standardă a nivelului hemoglobinei (13,3 g/l) a fost asociată cu reducerea

a 3,6% a productivităţii de muncă.

Levin în 1986 [207] a studiat experimentele care au cercetat legătura dintre nivelul

hemoglobinei şi productivitatea lucrului manual şi a estimat că pentru fiecare procent de creştere

a nivelului hemoglobinei persoanelor anemice productivitatea lucrului manual sporeşte cu 1-2%.

Rezultatele studiilor ce dovedesc: a) o creştere rapidă a capacităţii fizice după o terapie de scurtă

durată cu fier în lipsa creşterii nivelului hemoglobinei [202], b) îmbunătăţirea capacităţilor fizice

după completarea rezervelor cu fier la persoanele nonanemice, dar care au deficienţă de fier

[204] şi c) ameliorarea în productivităţii muncii şi a eficienţei de producere la lucrătorii cu

deficienţă de fier cu/fără anemie, care îndeplinesc un lucru fizic uşor [203, 206], ne

demonstrează că beneficiile suplimentării cu fier se extind şi la persoanele nonanemice, care

îndeplinesc un lucru fizic uşor.

Studiile care au cercetat efectele deficienţelor de fier asupra productivităţii muncii la

adulţi au stabilit că aceasta deficienţă reduce capacitatea de lucru şi măreşte pierderile de energie

necesare pentru îndeplinirea acestui lucru, iar suplimentarea cu fier sporeşte productivitatea

muncii cu 5-17%. Ross şi Horton au constatat că terapia cu fier a persoanelor anemice adulte este

asociată cu 1% de creştere a productivităţii muncii lucrătorilor ce îndeplinesc un lucru manual,

cu excepţia celui ce necesită un efort fizic sporit. Pentru lucrătorii care îndeplinesc adiţional un

112

lucru manual greu – încă cu 12 %3. Pentru a calcula pierderile în producţie asociate cu o

productivitate redusă în lucrul manual greu, a fost propus să presupunem că el constituie

jumătate din valoarea producţiei din domeniile agriculturii şi construcţiilor.

Expresia după care se estimează pierderile economice cauzate de anemia fierodeficitară la

adulţi, propusă de Ross şi Horton, este următoarea:

BC loss = [1% × WS × BC Share × PIB/cap × Pr (adult)], şi

HML loss = [12% × WS × HML × PIB/cap × Pr (adult)],

unde:


persoanelor adulte anemice, care îndeplinesc un lucru manual4;


lucrul manual greu;

WS – cota-parte a salariului în PIB;

BC Share – cota-parte a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual;

GDP/Cap – PIB pe cap de locuitor;

Pr (adult) – prevalenţa anemiei la persoanele adulte (ea se calculează ca media prevalenţei la

bărbaţi şi femei, ţinînd cont de cota parte a femeilor în forţa de muncă);

HML – cota parte a lucrului manual greu în PIB (măsurat ca 50 % din valoarea producţiei în

agricultură şi construcţii).

Înlocuind datele pentru Republica Moldova, vom calcula pierderile de productivitate

adiţionale asociate cu o productivitate fizică redusă ale persoanelor adulte anemice, care

îndeplinesc un lucru manual:

BC loss = 0,01 x 0,38 x 0,36 x 10225 lei x 0,195 = 2,73 lei pe cap de locuitor,

sau în dolari SUA

BC loss = 0,01 x 0,38 x 0,36 x 805$ x 0,195 = 0,21$

unde: 3 În baza rezultatelor studiilor s-a stabilit că terapia cu fier este asociată cu 5 % din creştere a productivităţii muncii celor care îndeplinesc un lucru manual şi cu 17% a celor ce îndeplinesc un lucru manual greu. Deoarece efectele productivităţii cognitive şi fizice se suprapun, s-a propus să se calculeze efectele cognitive ca 4%, plus 1% în descreşterea productivităţii celor care îndeplinesc un lucru manual şi plus 12% pentru cei ce îndeplinesc un lucru manual greu. 4 Aceste persoane pot fi lucrători calificaţi sau necalificaţi şi pot include persoane din industria de producere, construcţii, comerţ cu materiale de construcţie, instruire, persoane care îndeplinesc un lucru mecanic, reparaţia şi întreţinerea instalaţiilor tehnice.

113

BC Share este constituit din ponderea agriculturii, industriei şi construcţiilor în crearea

Produsului Intern Brut (Anuarul Statistic al Republicii Moldova [201]);

Pr (adult) a fost calculat reieşind din formula: [Pr(fem.)× F forţa de muncă] + [Pr(bărb.) ×

(100 – F forţa de muncă)]; Pr (fem.) – prevalenţa anemiei la femei, conform Studiului

Demografic şi de Sănătate, constituie 28%, F forţa de muncă – ponderea femeilor salariate în

agricultură, industrie, construcţii în conformitate cu Anuarul Statistic al Republicii Moldova

[201] a constituit pe anul 2005 – 35,3 %; Pr (bărb.) – prevalenţa anemiei la bărbaţi a fost

presupusă ca 15% ( [0,28 × 35,3] + [0,15 × (100 - 35,3) = 19,5 %)

Pierderile de productivitate adiţionale, asociate cu o productivitate fizică redusă în lucrul

manual greu pentru Republica Moldova constituie:

HML loss = 0,12 x 0,38 x (0,575 x 0,16) x 10225 lei x 0,195 = 8,36 lei pe cap de

locuitor, sau în dolari SUA

HML loss = 0,12 x 0,38 x (0,575 x 0,16) x 805 $ x 0,195 = 0,7$

Cota-parte a lucrului manual greu în PIB este estimat ca 57,5% din cota parte a

agriculturii în PIB, astfel s-a format expresia 0,575 x 0,16. Ponderea agriculturii în PIB în anul

2005 a constituit 16%.

Reieşind din expresiile prezentate mai sus, pierderile totale cauzate de afectarea

capacităţilor cognitive, de productivitatea redusă a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual

şi de productivitatea redusă în lucrul manual greu în cazul anemiei fierodeficitare în Republica

Moldova sunt:

Cog loss + BC loss + HML loss = 51,29 lei + 2,73 lei + 8,36 lei = 62,38 lei MD,

sau în dolari SUA

Cog loss + BC loss + HML loss = 4,04 $ + 0,21 $ + 0,7 $ = 4,95 $

În procente ale Produsul Intern Brut pierderile cauzate de anemia fierodeficitară constituie 0,61%.


1. Impactul economic al deficienţei de fier şi anemiei fierodeficitare este impunător,

valoarea medie a pierderilor economice anuale cauzate de această deficienţă fiind de aproximativ

4 $ SUA pe cap de locuitor, sau 0,9% din Produsul Intern Brut.

114

2. Pierderile cauzate de: afectarea capacităţilor cognitive, productivitatea redusă a

lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual mediu sau greu condiţionată de anemia

fierodeficitară în Republica Moldova, calculate în baza datelor din anul 2005, sunt egale cu 61,3

lei anual pe cap de locuitor, sau 0,6% din Produsul Intern Brut.

115

CONCLUZII 1. În Republica Moldova anemia la femeile de vârstă fertilă reprezintă o problemă de sănătate

publică de nivel mediu, înregistrându-se la 27,3% din femei. Majoritatea (84,5%) au o formă

uşoară de anemie, 15% – o formă moderată şi 0,9% – o formă severă de anemie. Au fost

identificaţi următorii factorii de risc asociaţi cu anemia la acest grup de populaţie: 1) mediul

de trai rural (OR=1,3); 2) utilizarea steriletului ca metodă de contracepţie (OR=1,3); 3)

nivelul socioeconomic jos (OR=1,5) şi 4) trei şi mai mulţi copii născuţi (OR=1,8).

2. La femeile gravide înainte de naştere din mun. Chişinău a fost stabilită o prevalenţă înaltă a

anemiilor (43%), care este o problemă majoră pentru sănătatea publică. Analiza statistică

efectuată ne-a demonstrat că concentraţia fierului seric determină până la 70% din nivelul

hemoglobinei la femeile gravide înainte de naştere. A fost stabilită o legătură pozitivă între

greutatea copilului la naştere, termenul de gestaţie şi nivelul jos al hemoglobinei. Au fost

identificaţi următorii factorii de risc asociaţi cu anemia la femeile gravide: 1) consumul de

carne mai puţin de o dată pe săptămînă (OR=1,86); 2) utilizarea preparatelor cu fier mai

puţin de 60 de zile pe parcursul gravidităţii (OR=2,02); 3) nivelul jos de studii (OR=2,7); 4)

3 şi mai mulţi copii din gravidităţile anterioare (OR=2,42).

3. Cauzele principale ale mortalităţii infantile pe parcursul anilor 2005-2008 în R. Moldova sunt

malformaţiile congenitale, deformaţiile şi anomaliile cromozomiale. Incidenţa generală a

acestui grup de maladii la 1000 de copii nou-născuţi pe anii 2005-2009 are o medie de 17,8 şi

are tendinţă de creştere. Totodată, conform datelor Registrului Naţional al Malformaţiilor

Congenitale, incidenţa prin spina bifida la 10.000 copii nou-născuţi pe parcursul anilor 2005-

2009 este în descreştere, atingând indicele de 1,2 în anul 2009, ceea ce contravine cu datele

incidenţei grupului de maladii în care se include pe aceeaşi perioadă, fapt ce poate fi explicat

printr-o evidenţă şi raportare incomplete către Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi

Genetică Medicală.

4. Femeile de vârstă fertilă din R. Moldova au un nivel scăzut de informare privind

suplimentele cu Fe şi AF. ¾ din femei au auzit de suplimentele cu Fe şi numai 40% – de AF,

fiind informate în majoritatea cazurilor de medic. Din femeile care au auzit despre aceste

suplimente 80% deţin cunoştinţe corecte despre Fe şi numai 48% despre AF. Au respectat

perioada recomandată de utilizare pe parcursul gravidităţii 9% din numărul total de femei în

cazul suplimentelor cu Fe şi 14% în cazul AF. Femeile care au cunoştinţe corecte despre Fe

consumă de 2 ori mai des aceste suplimente în decurs de 90 de zile şi mai mult pe parcursul

116

gravidităţii (OR = 2,10). Numai 20% au menţionat că au primit suplimentele cu Fe şi AF

gratis în perioada de graviditate.

5. Un nivel mai înalt de informare şi conştientizare privind suplimentele cu Fe şi AF îl au

femeile gravide din mun. Chişinău. Astfel, 93% din ele au auzit de suplimentele cu Fe şi 55%

– de AF. Deţin cunoştinţe corecte privind scopul administrării suplimentelor cu Fe 77% din

femei şi 23% privind AF. Au respectat perioada recomandată de folosire pe parcursul

gravidităţii 23% din numărul total de femei în cazul suplimentelor cu Fe şi 33% în cazul AF.

Au consumat acid folic înainte de concepţie numai 5% din ele. Femeile gravide care deţin

cunoştinţe corecte privind suplimentele cu Fe le utilizează de 6 ori mai des în decurs de 90 de

zile şi mai mult în majoritatea zilelor (OR = 6,08).

6. În documentele naţionale de referinţă (Ghidurile Naţionale de Perinatologie şi Protocolul

Clinic Naţional Anemia fierodeficitară la adulţi) se recomandă doze de fier şi perioade

diferite pentru prevenirea anemiei la femeile gravide. Respectă dozele indicate în aceste

documente numai 16% din medicii de familie, iar aproape jumătate din ei (46%) prescriu o

doză de 320 mg de fier pe zi. Din numărul total de medici 54% au indicat corect scopul

administrării suplimentelor cu AF femeilor gravide şi 35% – doza adecvată pentru prevenirea

DTN la făt. Majoritatea medicilor de familie recomandă folosirea suplimentelor cu AF în

primele trei luni de graviditate şi numai 7% şi în perioada preconcepţională.

7. Deficienţa de fier are consecinţe funcţionale cu impact economic. Cuantificând în termeni

economici pierderile anuale totale cauzate de afectarea capacităţilor cognitive, de

productivitatea redusă a lucrătorilor care îndeplinesc un lucru manual moderat sau greu,

pentru Republica Moldova aceste pierderi au fost estimate la 62,4 lei pe cap de locuitor,

echivalente cu 0,61% din PIB.

Efectele carenţei de Fe şi AF, asociate cu deficienţele cognitive la copii, productivitatea

redusă la adulţi, handicap fizic şi mental de diferit grad, ne demonsrează necesitatea urgentă

de a preveni aceste carenţe prin implementarea unui Program Naţional complex.

117

RECOMANDĂRI

1. Stabilirea unei doze şi unei perioade unice de administrare a preparatelor cu fier pentru

prevenirea anemiei fierodeficitare la femeile gravide şi revizuirea documentelor naţionale

existente.

2. Stabilirea şi aprobarea pe plan naţional a nivelului recomandat de admitere în dietă şi a

nivelului maxim admisibil de consum pentru micronutrienţi, inclusiv pentru fier şi acid

folic.

3. Optimizarea şi fortificarea sistemului de identificare, raportare şi evidenţă a

malformaţiilor congenitale, inclusiv a defectelor tubului neural, atât la nivel de

raion/municipiu, cât şi la nivel naţional.

4. Informarea medicilor de familie privind dozele recomandate ale preparatelor cu fier şi

acid folic pentru femeile care îşi planifică sarcina şi cele gravide, pentru a preveni

malformaţiile la făt şi anemia fierodeficitară la gravide.

5. Informarea şi sensibilizarea femeilor de vârstă fertilă şi a celor gravide privind

necesitatea consumului suplimentelor cu fier şi cu acid folic, doza şi perioada

recomandate.

6. Promovarea, aprobarea şi implementarea la nivel naţional a Programului Naţional

privind reducerea afecţiunilor determinate de deficitul de fier şi acid folic, ce include

componentele: suplimentarea grupelor de risc, fortificarea făinii de grâu cu fier şi acid

folic, informarea şi sensibilizarea populaţiei privind importanţa fierului şi acidului folic

pentru sănătate ş.a (Anexa 7).

7. Elaborarea şi implementarea unui sistem de supraveghere a stării de nutriţie şi a

produselor alimentare fortificate.

118

BIBLIOGRAFIE 1. Maurice Shils, M., ScD; Moshe Shike, MD; James Olson, PhD; A. Catherine Ross, PhD,

Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.E. Shils. 2005: Lippincott Williams & Wilkins. p. 2146.

2. Kennedy, G., G. Nantel, and P. Shetty, The scourge of "hidden hunger": global dimensions of micronutrient deficiencies. Food, Nutrition and Agriculture, 2003. 32: p. 8-16.

3. Situaţia copiilor în Republica Moldova în anul 2008. 2009 [accesat 2010 februarie]; Available from: http://www.statistica.md/newsview.php?l=ro&idc=168&id=2623.

4. Czeizel, A.E. and I. Dudas, Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N. Engl. J. Med., 1992. 327(26): p. 1832-5.

5. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. MRC Vitamin Study Research Group. Lancet, 1991. 338(8760): p. 131-7.

6. Studiul Demografic şi de Sănătate 2005. 2006, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă, Ministerul Sănătăţii şi Protecţiei Sociale, Chişinău, Republica Moldova; ONG Macro, Calverton, Maryland, SUA: Chişinau. 396.

7. Scrimshaw, N., Functional significance of iron deficiency: an overview., in Functional significance of iron deficiency., C. Enwonwu, Editor. 1990, Nashville, TN, Meharry Medical College. p. 1-13.

8. Ross, J. and S. Horton, Economic consequences of iron deficiency. 1998, Ottawa: Micronutrient Initiative.

9. George, L., et al., Plasma folate levels and risk of spontaneous abortion. JAMA, 2002. 288(15): p. 1867-73.

10. Vollset, S.E., et al., Plasma total homocysteine, pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes: the Hordaland Homocysteine study. Am. J. Clin. Nutr., 2000. 71(4): p. 962-8.

11. Cattaneo, M., Hyperhomocysteinemia and venous thromboembolism. Semin Thromb Hemost, 2006. 32(7): p. 716-23.

12. Ray, J.G., Meta-analysis of hyperhomocysteinemia as a risk factor for venous thromboembolic disease. Arch. Intern. Med., 1998. 158(19): p. 2101-6.

13. Seshadri, S., et al., Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease. N Engl J Med, 2002. 346(7): p. 476-83.

14. Kim, Y.I., Folate and carcinogenesis: evidence, mechanisms, and implications. J. Nutr. Biochem, 1999. 10: p. 66-88.

15. Choi, S.W. and J.B. Mason, Folate status: effects on pathways of colorectal carcinogenesis. J Nutr, 2002. 132(8 Suppl): p. 2413S-2418S.

16. Politica Naţională de Sănătate a Republicii Moldova, 200 -2021, M. Sănătăţii, editor. 2007. p. 64.

17. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. 2001, World Health Organization/United Nations University/ UNICEF: Geneva. p. 33-34.

18. Marx, J.J., Iron deficiency in developed countries: prevalence, influence of lifestyle factors and hazards of prevention. Eur. J. Clin. Nutr., 1997. 51(8): p. 491-4.

19. DeMaeyer, E. and M. Adiels-Tegman, The prevalence of Anemia in the World. World Health Statistics Quarterly. 1985. p. 302-316.

20. Kraemer K., Z.M., ed. Nutritional Anemia. 2007, SIGHT AND LIFE Press: Switzerland. 21. Prevention and Control of Iron Deficiency Anaemia in Women and Children. 1999,

UNICEF/WHO Regional Consultation: Geneva.

119

22. Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Iron, in Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. 2001, National Academy Press: Washington. p. 290-394.

23. Oski, F.A., The nonhematologic manifestations of iron deficiency. Am. J. Dis. Child., 1979. 133(3): p. 315-22.

24. McCann, J.C. and B.N. Ames, An overview of evidence for a causal relation between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral function. Am. J. Clin. Nutr., 2007. 85(4): p. 931-45.

25. Tucker, D. and H. Sandstead, Body iron stores and cortical arousal., in lron Deficiency: Brain Biochemistry and Behavior., E. Pollitt and R. Leibel, Editors. 1982, Raven Press and Co. Ltd.: New York. p. 219-229.

26. Grantham-McGregor, S. and C. Ani, A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J. Nutr., 2001. 131(2S-2): p. 649S-666S; discussion 666S-668S.

27. Walter, T., J. Kovalskys, and A. Stekel, Effect of mild iron deficiency on infant mental development scores. J. Pediatr., 1983. 102(4): p. 519-22.

28. Lozoff, B., Methodologic issues in studying behavioral effects of infant iron-deficiency anemia. Am. J. Clin. Nutr., 1989. 50(3 Suppl): p. 641-51; discussion 652-4.

29. Pollitt, E., et al., Cognitive effects of iron-deficiency anaemia. Lancet, 1985. 1(8421): p. 158.

30. Seshadri, S. and T. Gopaldas, Impact of iron supplementation on cognitive functions in preschool and school-aged children: the Indian experience. Am. J. Clin. Nutr., 1989. 50(3 Suppl): p. 675-84; discussion 685-6.

31. Soemantri, A.G., Preliminary findings on iron supplementation and learning achievement of rural Indonesian children. Am. J. Clin. Nutr., 1989. 50(3 Suppl): p. 698-701; discussion 701-2.

32. Soemantri, A.G., E. Pollitt, and I. Kim, Iron deficiency anemia and educational achievement. Am. J. Clin. Nutr., 1985. 42(6): p. 1221-8.

33. Pollitt, E., et al., Iron deficiency and educational achievement in Thailand. Am. J. Clin. Nutr., 1989. 50(3 Suppl): p. 687-96; discussion 696-7.

34. Palti, H., B. Pevsner, and B. Adler, Does anemia in infancy affect achievement on developmental and intelligence tests? Hum. Biol., 1983. 55(1): p. 183-94.

35. Pollitt, E., Effects of a diet deficient in iron on the growth and development of preschool and school-age children. Food and Nutrition Bulletin, 1991. 13: p. 110-118.

36. Lozoff, B., E. Jimenez, and A.W. Wolf, Long-term developmental outcome of infants with iron deficiency. N. Engl. J. Med., 1991. 325(10): p. 687-94.

37. Walter, T., Effects of iron deficiency anaemia on cognitive skills in infancy., in Iron nutrition in health and disease., L. Hallberg and N. Asp, Editors. 1996, John Libby and Co. Ltd.: London. p. 219-229.

38. Lozoff, B., et al., Preschool-aged children with iron deficiency anemia show altered affect and behavior. J. Nutr., 2007. 137(3): p. 683-9.

39. Lozoff, B., et al., Dose-response relationships between iron deficiency with or without anemia and infant social-emotional behavior. J. Pediatr., 2008. 152(5): p. 696-702, 702 31-3.

40. Williams, J., et al., Iron supplemented formula milk related to reduction in psychomotor decline in infants from inner city areas: randomised study. BMJ, 1999. 318(7185): p. 693-7.

41. Soliman, A.T., et al., Linear Growth in Children with Iron Deficiency Anemia Before and After Treatment. J. Trop. Pediatr., 2009.

120

42. Soewondo, S., M. Husaini, and E. Pollitt, Effects of iron deficiency on attention and learning processes in preschool children: Bandung, Indonesia. Am. J. Clin. Nutr., 1989. 50(3 Suppl): p. 667-73; discussion 673-4.

43. Latham, M.C., et al., Improvements in growth following iron supplementation in young Kenyan school children. Nutrition, 1990. 6(2): p. 159-65.

44. Briend, A., B.A. Hoque, and K.M. Aziz, Iron in tubewell water and linear growth in rural Bangladesh. Arch. Dis. Child., 1990. 65(2): p. 224-5.

45. Aukett, M.A., et al., Treatment with iron increases weight gain and psychomotor development. Arch Dis Child, 1986. 61(9): p. 849-57.

46. Tulchinsky, T.H., et al., Grouth and nutrition patterns of infants associated with a nutrition education and supplementation programme in Gaza, 1987-92. Bull. World Health Organ., 1994. 72 (6): p. 869-875.

47. Judisch, J.M., J.L. Naiman, and F.A. Oski, The fallacy of the fat iron-deficient child. Pediatrics, 1966. 37(6): p. 987-90.

48. Wright, R.O., et al., Association between iron deficiency and blood lead level in a longitudinal analysis of children followed in an urban primary care clinic. J. Pediatr., 2003. 142(1): p. 9-14.

49. Ahluwalia, N., et al., Immune function is impaired in iron-deficient, homebound, older women. Am. J. Clin. Nutr., 2004. 79(3): p. 516-521.

50. Beard, J.L., Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning. J. Nutr, 2001. 131(2S-2): p. 568S-579S; discussion 580S.

51. de Silva, A., et al., Iron supplementation improves iron status and reduces morbidity in children with or without upper respiratory tract infections: a randomized controlled study in Colombo, Sri Lanka. Am J Clin Nutr, 2003. 77(1): p. 234-41.

52. Scrimshaw, N.S. and J.P. SanGiovanni, Synergism of nutrition, infection, and immunity: an overview. Am. J. Clin. Nutr., 1997. 66(2): p. 464S-477S.

53. Li, R., Functional consequences of iron deficiency in chinese female workers. 1993, Wageningen Agricultural University: Wageningen, The Netherlands.

54. Haas, J.D. and T. Brownlie, Iron Deficiency and Reduced Work Capacity: A Critical Review of the Research to Determine a Causal Relationship. The Journal of Nutrition, 2001. 131: p. 676-690.

55. Barrett, J.F., et al., Absorption of non-haem iron from food during normal pregnancy. BMJ, 1994. 309(6947): p. 79-82.

56. Guidozzi, F., R. Patel, and A.P. MacPhail, A prospective study of iron status in white and black pregnant women in an urban hospital. S .Afr. Med. J., 1995. 85(3): p. 170-3.

57. The prevalence of anaemia in women: a tabulation of available information. 1992, World Health Organization: Geneva.

58. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm. Rep., 1998. 47(RR-3): p. 1-29.

59. Fairbanks, V., Iron in Medicine and Nutrition., in Nutrition in Health and Disease, M. Shils, et al., Editors. 2005, Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore. p. 223-239.

60. Hallberg, L. and L. Rossander, Effect of different drinks on the absorption of non-heme iron from composite meals. Hum. Nutr. Appl. Nutr., 1982. 36(2): p. 116-23.

61. Rasmussen, K., Is There a Causal Relationship between Iron Deficiency or Iron-Deficiency Anemia and Weight at Birth, Length of Gestation and Perinatal Mortality? J. Nutr., 2001. 131(2S-2): p. 590S-601S; discussion 601S-603S.

62. United Nations Administrative Committee on Coordination/Subcommittee on Nutrition. 5th report on the world nutrition situation. 2004, World Health Organization: Geneva. p. 32-33.

63. Brody, T., Nutritional Biochemistry. 2nd ed. 1999, San Diego: Academic Press.

121

64. Oliveira, M.A. and M.M. Osorio, Cow's milk consumption and iron deficiency anemia in children. J. Pediatr. (Rio J), 2005. 81(5): p. 361-7.

65. Ziegler, E.E., Adverse effects of cow's milk in infants. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program, 2007. 60: p. 185-96; discussion 196-9.

66. Scholl, T.O., et al., Anemia vs iron deficiency: increased risk of preterm delivery in a prospective study. Am. J. Clin. Nutr., 1992. 55(5): p. 985-8.

67. Colomer, J., et al., Anaemia during pregnancy as a risk factor for infant iron deficiency: report from the Valencia Infant Anaemia Cohort (VIAC) study. Paediatr. Perinat. Epidemiol., 1990. 4(2): p. 196-204.

68. FAO/WHO. Requirements of vitamin A, iron, folate and vitamin B12. Report of a joint FAO/WHO expert group Food and Nutrition. 1989, FAO: Rome.

69. Rufer, A., D. Criblez, and W.A. Wuillemin, Iron-deficiency anemia and gastrointestinal bleeding. Ther Umsch, 2006. 63(5): p. 339-43.

70. Brooker, E., et al., The epidemiology of hookworm infection and its contribution to anaemia among pre-school children on the Kenyan coast. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1999. 93: p. 240-246.

71. Fairbanks, V., Iron in Medicine and Nutrition., in Nutrition in Health and Disease, M. Shils, et al., Editors. 1999, Williams & Wilkins: Baltimore. p. 223-239.

72. Sherman, P.M. and C. Macarthur, Current controversies associated with Helicobacter pylori infection in the pediatric population. Front Biosci, 2001. 6: p. E187-92.

73. Dufour, C., et al., Helicobacter pylori gastric infection and sideropenic refractory anemia. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1993. 17(2): p. 225-7.

74. Annibale, B., et al., Concomitant alterations in intragastric pH and ascorbic acid concentration in patients with Helicobacter pylori gastritis and associated iron deficiency anaemia. Gut, 2003. 52(4): p. 496-501.

75. Beard, J. and B. Tobin, Iron status and exercise. Am. J. Clin. Nutr., 2000. 72(2 Suppl): p. 594S-7S.

76. Jones, G.R., et al., The incidence of hematuria in middle distance track running. Can. J. Appl. Physiol., 2001. 26(4): p. 336-49.

77. Williams, M.H., Dietary supplements and sports performance: minerals. J. Int. Soc. Sports. Nutr., 2005. 2: p. 43-9.

78. Hallberg, L., Bioavailability of dietary iron in man. Annu. Rev. Nutr., 1981. 1: p. 123-47. 79. Lynch, S.R., Interaction of iron with other nutrients. Nutr. Rev., 1997. 55(4): p. 102-10. 80. Yip, R. and P.R. Dallman, Iron, in Present Knowledge in Nutrition, E. Ziegler and L.

Filer, Editors. 1996, ILSI Press: Washington D.C. p. 277-292. 81. Human Vitamin and Mineral Requirements: report of a joint FAO/WHO expert

consultation, Bangkok, Thailand. 2002, Food and Agricultire Organization of the United Nations and World Health Organization: Rome.

82. Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke: a meta-analysis. JAMA, 2002. 288(16): p. 2015-22.

83. Boushey, C.J., et al., A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA, 1995. 274(13): p. 1049-57.

84. Berry, R.J., et al., Prevention of neural-tube defects with folic acid in China. China-U.S. Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention. N. Engl. J. Med., 1999. 341(20): p. 1485-90.

85. Chanarin, I., The Megaloblastic Anaemias. 2nd ed. 1979: Blackwell Scientific Publications Oxford.

86. Hendler, S. and D. Rorvik, PDR for Nutritional Supplements. 2001: Medical Economics, Montvale, NJ. 157-165.

122

87. Shils, M., J. Olsen, and M. Shike, Modern Nutrition in Health and Disease. 8th ed. 1994: Williams and Wilkins, Media, PA. 402-425.

88. Murray, M., Encyclopedia of Nutritional Supplements. 1996: Prima Publishing, Rocklin, CA. 119-126.

89. McPartlin, J., et al., Accelerated folate breakdown in pregnancy. Lancet, 1993. 341(8838): p. 148-9.

90. Daly, L.E., et al., Folate levels and neural tube defects. Implications for prevention. JAMA, 1995. 274(21): p. 1698-702.

91. International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems. Congenital malformations worldwide: a report from the International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems. 1991, Elsevier: Amsterdam. p. 41-51.

92. Scott, J., et al., The role of folate in the prevention of neural-tube defects. Proc. Nutr. Soc., 1994. 53(3): p. 631-6.

93. Shibya, K. and C.J.I. Murray, Congenital anomalies., in Health Divisions of Sex And Reproduction: The Global Burden of Sexually Transmitted Diseases, HIV, Maternal Conditions, Perinatal Disorders and Congenital Anomalies., C.J.I. Murray and A.D. Lopez, Editors. 1998, Harvard University Press: Boston. p. 455-512.

94. Hall, J.G. and F. Sollehhdin, Genetics of neural tube defects. Mental Retarg Div. Disabil., 1999. 4: p. 269-281.

95. Department of Health. Report from an Expert Advisory Group. Folic acid and the prevention of neural tube defects. 1992, Department of Health: London.

96. Marsack, C.R., et al., Pre-pregnancy counselling for the primary prevention of birth defects: rubella vaccination and folate intake. Med. J. Aust., 1995. 162(8): p. 403-6.

97. Khoury, M.J., J.D. Erickson, and L.M. James, Etiologic heterogeneity of neural tube defects. II. Clues from family studies. Am. J. Hum. Genet., 1982. 34(6): p. 980-7.

98. Khoury, M.J., J.D. Erickson, and L.M. James, Etiologic heterogeneity of neural tube defects: clues from epidemiology. Am. J. Epidemiol., 1982. 115(4): p. 538-48.

99. Health Canada. Regulation amending the Food and Drug Regulations. 1997, Canada Gazette, Part 1 131. p. 3702-3737.

100. Center for Disease Control and Prevention. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR Morb Mortal. Wkly. Rep., 1992. 41: p. 1-7.

101. Ministry of Health. Israel. Maternal, Child and Adolescent Health Department. Public health nursing. Guidelines for folic acid administration: pregnant women in their childbearing years. Practice Guidelines. 2000.

102. Ward, M., et al., Plasma homocysteine, a risk factor for cardiovascular disease, is lowered by physiological doses of folic acid. Qjm, 1997. 90(8): p. 519-24.

103. Rimm, E.B., et al., Folate and vitamin B6 from diet and supplements in relation to risk of coronary heart disease among women. JAMA, 1998. 279(5): p. 359-64.

104. Stampfer, M.J. and W.C. Willett, Homocysteine and marginal vitamin deficiency. The importance of adequate vitamin intake. JAMA, 1993. 270(22): p. 2726-7.

105. Refsum, H., et al., Homocysteine and cardiovascular disease. Annu. Rev. Med., 1998. 49: p. 31-62.

106. Wald, N.J., et al., Homocysteine and ischemic heart disease: results of a prospective study with implications regarding prevention. Arch. Intern. Med., 1998. 158(8): p. 862-7.

107. Sauberlich, H., Folate status in the US Population groups. Folate in Health and Disease., ed. L. Bailey. 1995, New York: Marcel Dekker. 171-194.

108. Choi, S.W. and J.B. Mason, Folate and carcinogenesis: an integrated scheme. J. Nutr., 2000. 130(2): p. 129-32.

123

109. Cravo, M.L., et al., Effect of folate supplementation on DNA methylation of rectal mucosa in patients with colonic adenomas: correlation with nutrient intake. Clin. Nutr., 1998. 17(2): p. 45-9.

110. Cravo, M., et al., DNA methylation as an intermediate biomarker in colorectal cancer: modulation by folic acid supplementation. Eur. J. Cancer Prev., 1994. 3(6): p. 473-9.

111. Khosraviani, K., et al., Effect of folate supplementation on mucosal cell proliferation in high risk patients for colon cancer. Gut, 2002. 51(2): p. 195-9.

112. Rampersaud, G.C., L.B. Bailey, and G.P. Kauwell, Relationship of folate to colorectal and cervical cancer: Review and recommendations for practitioners. J. Am. Diet. Assoc., 2002. 102(9): p. 1273-1282.

113. Giovannucci, E., et al., Multivitamin use, folate, and colon cancer in women in the Nurses' Health Study. Ann. Intern. Med., 1998. 129(7): p. 517-24.

114. Ma, J., et al., Methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism, dietary interactions, and risk of colorectal cancer. Cancer Res., 1997. 57(6): p. 1098-102.

115. Fuchs, C.S., et al., The influence of folate and multivitamin use on the familial risk of colon cancer in women. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 2002. 11(3): p. 227-34.

116. Zhang, S., et al., A prospective study of folate intake and the risk of breast cancer. JAMA, 1999. 281(17): p. 1632-7.

117. Rohan, T.E., et al., Dietary folate consumption and breast cancer risk. J. Natl. Cancer Inst., 2000. 92(3): p. 266-9.

118. Halsted, C.H., et al., Metabolic interactions of alcohol and folate. J. Nutr., 2002. 132(8 Suppl): p. 2367S-2372S.

119. Amy, E., et al., Folic acid food fortification is associated with a decline in neuroblastoma. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2003. 74(3): p. 288-294.

120. Castenmiller, J.J., et al., Bioavailability of folate from processed spinach in humans. Effect of food matrix and interaction with carotenoids. Ann. Nutr. Metab., 2000. 44(4): p. 163-9.

121. van het Hof, K.H., et al., Influence of feeding different vegetables on plasma levels of carotenoids, folate and vitamin C. Effect of disruption of the vegetable matrix. Br. J. Nutr., 1999. 82(3): p. 203-12.

122. Seyoum, E. and J. Selhub, Properties of food folates determined by stability and susceptibility to intestinal pteroylpolyglutamate hydrolase action. J. Nutr., 1998. 128(11): p. 1956-60.

123. Wei, M.M. and J.F. Gregory, 3rd, Organic Acids in Selected Foods Inhibit Intestinal Brush Border Pteroylpolyglutamate Hydrolase in Vitro: Potential Mechanism Affecting the Bioavailability of Dietary Polyglutamyl Folate. J. Agric. Food Chem., 1998. 46(1): p. 211-219.

124. Wei, M.M., et al., Bioavailability for humans of deuterium-labeled monoglutamyl and polyglutamyl folates is affected by selected foods. J. Nutr., 1996. 126(12): p. 3100-8.

125. Bhandari, S.D. and J.F. Gregory, 3rd, Folic acid, 5-methyl-tetrahydrofolate and 5-formyl-tetrahydrofolate exhibit equivalent intestinal absorption, metabolism and in vivo kinetics in rats. J. Nutr., 1992. 122(9): p. 1847-54.

126. Winkels, R.M., et al., Bioavailability of food folates is 80% of that of folic acid. Am. J. Clin. Nutr., 2007. 85(2): p. 465-73.

127. Williams, S.R., Nutrition and Diet Therapy. 7th ed. 1993: Mosby-Year Book Inc, St. Louis, MO. 207-208.

128. Group, E.F.A.W. Eurocat Special Report: prevention of neural tube defects by periconceptional folic acid supplementation in Europe. Eurocat Central Registry 2003 [cited 2009 13.09]; Available from: www.eurocat.ulst.ac.uk/pubdata/folic%20acid.html.

124

129. World Health Organization, D.o.M.P.S., Pregnancy, Childbirth, Postpartum and Newborn Care: A guide for essential practice. second ed. 2006, Geneva. p. 180.

130. Stratulat, P., et al., Ghidul A Naţional de Perinatologie „Principii de organizare şi acordare a asistenţei perinatale”. 2006, Chişinău. p. 165.

131. Egorov, V., et al., Dinamica frecvenţei malformaţiilor congenitale conform datelor registrului naţional (2005-2007). Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale, 2008. 5(19): p. 243-248.

132. Gavriliuc, A. and V. Sacară, Practical approch to molecular diagnosis of MDD/B, SMA and CMT1A in republic of Moldova. European Journal of Neurology, 2006. 12, Suppl.2: p. 270.

133. Situaţia copiilor din Republica Moldova în anul 2008. 2009 [cited 2009 Decembrie, 20]; Available from: http://www.statistica.md/newsview.php?l=ro&idc=168&id=2623.

134. Situaţia demografică în Republica Moldova pentru anul 2007. 2008 [cited 2009 Decembrie, 20]; Available from: http://www.statistica.md/doc.php?l=ro&idc=168&id=2040.

135. Cuskelly, G.J., H. McNulty, and J.M. Scott, Effect of increasing dietary folate on red-cell folate: implications for prevention of neural tube defects. Lancet, 1996. 347(9002): p. 657-9.

136. Thi Le, H., et al., Efficacy of iron fortification compared to iron supplementation among Vietnamese schoolchildren. Nutr. J., 2006. 5: p. 32.

137. McNulty, H., G.J. Cuskelly, and M. Ward, Response of red blood cell folate to intervention: implications for folate recommendations for the prevention of neural tube defects. Am. J. Clin. Nutr., 2000. 71(5 Suppl): p. 1308S-11S.

138. McKillop, D.J., et al., The effect of different cooking methods on folate retention in various foods that are amongst the major contributors to folate intake in the UK diet. Br. J. Nutr., 2002. 88(6): p. 681-8.

139. CDC. Knowledge and use of folic acid by women of childbearing age. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1999. 48: p. 325-327.

140. Olney, R.S. and J. Mulinare, Trends in neural tube defect prevalence, folic acid fortification, and vitamin supplement use. Semin Perinatol, 2002. 26(4): p. 277-85.

141. de Walle, H.E. and L.T. de Jong-van den Berg, Growing gap in folic acid intake with respect to level of education in the Netherlands. Community Genet, 2007. 10(2): p. 93-6.

142. Survey of Folic Acid Policy and Practice in European Countries. 2007, EUROCAT. 143. Ward, M., et al., Folic acid supplements to prevent neural tube defects: trends in East of

Ireland 1996-2002. Ir. Med. J., 2004. 97(9): p. 274-6. 144. Botto, L.D., et al., International retrospective cohort study of neural tube defects in

relation to folic acid recommendations: are the recommendations working? BMJ, 2005. 330(7491): p. 571.

145. Caudill, M.A., et al., Folate status in women of childbearing age residing in Southern California after folic acid fortification. J. Am. Coll. Nutr., 2001. 20(2 Suppl): p. 129-34.

146. Trends in wheat-flour fortification with folic acid and iron - worldwide, 2004 and 2007, in Morbidity and Mortality Weekly Report. 2008, CDC.

147. Short, R., Food fortification cuts cases of spina bifida in Canada. BMJ, 2004. 760(7469): p. 329.

148. Lawrence, J.M., et al., Do racial and ethnic differences in serum folate values exist after food fortification with folic acid? Am. J. Obstet. Gynecol., 2006. 194(2): p. 520-6.

149. Mills, J.L. and C. Signore, Neural tube defect rates before and after food fortification with folic acid. Birth Defects Res. A. Clin. Mol. Teratol., 2004. 70(11): p. 844-5.

125

150. Erickson, J.D., Folic acid and prevention of spina bifida and anencephaly. 10 years after the U.S. Public Health Service recommendation. MMWR Recomm Rep, 2002. 51(RR-13): p. 1-3.

151. Iron deficiency--United States, 1999-2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2002. 51(40): p. 897-9.

152. Adebisi, O.Y. and G. Strayhorn, Anemia in pregnancy and race in the United States: blacks at risk. Fam. Med., 2005. 37(9): p. 655-62.

153. Hertrampf, E. and F. Cortes, National food-fortification program with folic acid in Chile. Food Nutr. Bull., 2008. 29(2 Suppl): p. S231-7.

154. Grosse, S.D., et al., Reevaluating the benefits of folic acid fortification in the United States: economic analysis, regulation, and public health. Am. J. Public Health, 2005. 95(11): p. 1917-22.

155. Horton, S., The economics of food fortification. J Nutr, 2006. 136(4): p. 1068-71. 156. Ciobanu, A., Strategiile de prevenire şi combatere a deficienţelor de fier şi acid folic

(date comparative). Sănătate Publică, Economie şi Management în Medicină, 2010. 2(33): p. 50-53.

157. Mureşanu, P., Manual de metode matematice în analiza stării de sănătate., ed. E. Medicală. 1989, Bucureşti. p. 574.

158. Mascie-Taylor, M.H.C.G.N., Data handling and biostatistics: use of SPSS 9.0 for Windows. 1999, Charlottenlund: Danish Bilharziasis Laboratory, Department of Biological Anthropology, University of Cambridge. 203.

159. Abramson, J.H., WINPEPI (PEPI-for-Windows): computer programs for epidemiologists. Epidemiologic Perspectives & Innovations, 2004. 1(6).

160. Determinarea fierului cu ferozin. Metoda fotocalorimetrică. 2003, DAC-SpectroMed S.R.L.

161. Nutritional anemia, in WHO Technical Report Series. 1972, World Health Organization: Geneva.

162. Detels R., et al., Oxford Textbook of Public Health. fourth ed. 2004, New York: Oxford University Press Inc. 1955.

163. Studiu Demografic şi de Sănătate din Moldova, 2005. 2006, Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova, ORC Macro Calverton, Maryland, USA: Chisinau. p. 111-122.

164. Cyril Dim, H.O. (2007) The prevalence of anemia among pregnant women at booking in Enugu, South Eastern Nigeria. Gynecology and Women's Health

165. Umber Jalil Bakhtiar, Y.K., Razia Nasar, Relationship between maternal hemoglobin and perinatal outcome. Rawal Medical Journal, 2007. 32: p. 102-104.

166. Spitalul Clinic "Sf. Ioan". Maternitatea Bucur O.G. Olaru, P.D., Chiriac R, Anemia şi sarcina. Ginecoro, 2007. 3.

167. Mads Nybo, L.F.-H., Peter Felding, Nils Milman, Higher prevalence of anemia among pregnant immigrant women compare to pregnant ethnic Danish women. Annals of Hematology, 2007. 86: p. 647 - 651.

168. Bergmann R., G.-M.L., Hertwig K., Hinkel J, Iron deficiency is prevalent in a sample of pregnant at delivery in Germany. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology, 2002. 102: p. 155-160.

169. Xiong X., B.P., Fraser W., Guo Z., Anemia during pregnancy in a Chinese population. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2003. 83(2): p. 159 - 164.

170. Баркаган З., И.Л., Воробьев А., Руководство по гематологии. второе изд., Том. 2. 1885, Москва: Медицина. 368.

126

171. Ciobanu, A., Prevalenţa anemiei la femeile gravide înainte de naştere în municipiul Chişinău. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale, 2008. 3(17): p. 49-54.

172. Singla, P.N., et al., Fetal growth in maternal anaemia. J. Trop. Pediatr., 1997. 43(2): p. 89-92.

173. Agarwal, K.N., D.K. Agarwal, and K.P. Mishra, Impact of anaemia prophylaxis in pregnancy on maternal haemoglobin, serum ferritin & birth weight. Indian J. Med. Res., 1991. 94: p. 277-80.

174. Scholl, T.O. and M.L. Hediger, Anemia and iron-deficiency anemia: compilation of data on pregnancy outcome. Am. J. Clin. Nutr., 1994. 59(2 Suppl): p. 492S-500S discussion 500S-501S.

175. Levy, A., et al., Maternal anemia during pregnancy is an independent risk factor for low birthweight and preterm delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2005. 122(2): p. 182-6.

176. Chauliac, M., Studiul asupra consumului alimentar şi aporturilor nutriţionale ale familiilor din Republica Moldova. Primăvara-toamna, 1998, UNICEF, Editor. 1999: Chisinau. p. 55.

177. Corcimaru, I., et al., Protocol clinic naţional. Anemia fierodeficitară la adulţi. 2008, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova: Chişinău.

178. Ciobanu, A., Gradul de conştientizare, cunoştinţele şi practicile mamelor din municipiul Chişinău privind suplimentele cu acid folic şi fier. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale, 2009. 4(23): p. 173-178.

179. Georgieff, M.K., Iron in the Brain: Its Role in Development and Injury. NeoReviews, 2006. 17: p. 344-352.

180. Beard, J.L.C., J.R., Iron status and neural functioning. Annual Review of Nutrition, 2003. 23: p. 41-58.

181. Beard, J.L.W., J.A; Connor, J.R., Pre and postweaning iron deficiency alters myelination in Sprague-Dawley rats. Developmental Neuroscience, 2003. 25: p. 308-315.

182. Rao R., T.I., Townsend E.L., Gruetter R., Georgieff M.K., Perinatal Iron Deficiency Alters the Neurochemical Profile of the Developing Rat Hippocampus. The Journal of Nutrition, 2003. 133: p. 3215-3221.

183. Felt, B.T.L., B., Brain Iron and Behavior of Rats are Not Normalized by Treatment of Iron Deficiency Anemia during Early Development. The Journal of Nutrition, 1996. 126: p. 693-701.

184. Bourque, S.L.I., U.; Reynolds, J.N.; Adams, M.A.; Nakatsu, K., Perinatal Iron Deficiency Affects Locomotor Behavior and Water Maze Performance in Adult Male and Female Rats. The Journal of Nutrition, 2008. 138: p. 931-937.

185. Petry, C.D., et al., Iron deficiency of liver, heart, and brain in newborn infants of diabetic mothers. J. Pediatr., 1992. 121(1): p. 109-14.

186. Pollitt, E., Iron deficiency and cognitive function. Ann. Rev. Nutr., 1993. 13: p. 521-37. 187. Lozoff, B., Behavioral alterations in iron deficiency. Adv. Pediatr., 1988. 35: p. 331-59. 188. Pollitt, E., Functional significance of the covariance between protein energy malnutrition

and iron deficiency anemia. J. Nutr., 1995. 125(8 Suppl): p. 2272S-2277S. 189. Oski, F.A. and A.S. Honig, The effects of therapy on the developmental scores of iron-

deficient infants. J. Pediatr., 1978. 92(1): p. 21-5. 190. Lozoff, B., et al., The effects of short-term oral iron therapy on developmental deficits in

iron-deficient anemic infants. J. Pediatr., 1982. 100(3): p. 351-7. 191. Lozoff, B., et al., Developmental deficits in iron-deficient infants: effects of age and

severity of iron lack. J. Pediatr., 1982. 101(6): p. 948-52.

127

192. Idjradinata, P. and E. Pollitt, Reversal of developmental delays in iron-deficient anaemic infants treated with iron. Lancet, 1993. 341(8836): p. 1-4.

193. Moffatt, M.E., et al., Prevention of iron deficiency and psychomotor decline in high-risk infants through use of iron-fortified infant formula: a randomized clinical trial. J. Pediatr., 1994. 125(4): p. 527-34.

194. Halterman, J.S.K., J.M.; Aligne, C.A.; Auinger, P.; Szilagyi, P.G, Iron Deficiency and Cognitive Achievement Among School-Aged Children and Adolescents in the United States. PEDIATRICS, 2001. 107: p. 1381-1386.

195. Psacharopoulos, G. and E. Velez, Schooling, ability and earnings in Columbia, 1988. Economic Development and Cultural Change, 1992. 40: p. 629-643.

196. Boissiere, M., J.B. Knight, and R.H. Sabot, Earnings, schooling, ability, and cognitive skills. American Economic Review, 1985. 75: p. 1016-1030.

197. Alderman, H., et al., The returns to endogenous human capital in Pakistan's rural wage labour market. Oxford Bulletin of Economics and Statistics, 1996. 58: p. 29-55.

198. Glewwe, P., The relevance of standard estimates of rates of return to schooling for education policy: a critical assessment. Journal of Development Economics, 1996. 51: p. 267-290.

199. Hauser, R.M.S., W.H., Family Effects in Simple Models of Education, Occupational Status, and Earnings: Findings from the Wisconsin and Kalamazoo Studies. Journal of Labor Economics, 1986. 4: p. 83-115.

200. Global Wage Report 2008/09. 2008, International Labour Office: Geneva. p. 79-82. 201. Anuarul statistic al Republicii Moldova. 2007, Chişinău: Biroul Naţional de Statistică al

Republicii Moldova. 560. 202. Ohira, Y., et al., Work capacity after iron treatment as a function of hemoglobin and iron

deficiency. J. Nutr. Sci. Vitaminol. (Tokyo), 1981. 27(2): p. 87-96. 203. Li, R., et al., Functional consequences of iron supplementation in iron-deficient female

cotton mill workers in Beijing, China. Am. J. Clin. Nutr., 1994. 59(4): p. 908-13. 204. Zhu, Y.I. and J.D. Haas, Altered metabolic response of iron-depleted nonanemic women

during a 15-km time trial. J. Appl. Physiol., 1998. 84(5): p. 1768-75. 205. Basta, S.S., et al., Iron deficiency anemia and the productivity of adult males in

Indonesia. Am. J. Clin. Nutr., 1979. 32(4): p. 916-25. 206. Scholz, B.D., et al., Anaemia is associated with reduced productivity of women workers

even in less-physically-strenuous tasks. Br. J. Nutr., 1997. 77(1): p. 47-57. 207. Levin, H.M., A Benefit-Cost Analysis of Nutritional Programs for Anemia Reduction.

World Bank Research Observer, 1986. 1: p. 219-246.

Anexa 1 Datele comparative ale dozelor dietetice zilnice recomandate de fier (ADR, mg/zi). Sursa: Maurice Shils, M., ScD; Moshe Shike, MD; James Olson, PhD; A. Catherine Ross, PhD, Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.E. Shils. 2005: Lippincott Williams & Wilkins; Food and health in Europe: a new basis for action. Vol. 96, 2004: World Health Organization

Grupe SUA Grupe Canada Vârsta Marea Britanie Grupe

Australia şi Noua

Zeelandă Vârsta OMS/

FAO5 UE1

Sugari 0-4 luni 0,3 0-3 luni 1,7 Sugari Sugari 0-6 luni 0,27* 5-12 luni 7 4-6 luni 4,3 0-6 luni 0,27* 0-6 luni - - 7-12 luni 11 1 an 6 7-9 luni 7,8 7-12 luni 11 7-12 luni 6 6 Copii 2-3 ani 6 10-12 luni 7,8 Copii Copii 1-3 ani 7 4-6 ani 8 1-3 ani 6,9 1 - 3 ani 9 1 - 3 ani 4 4 4-8 ani 10 Bărbaţi 4-6 ani 6,1 4 - 8 ani 10 4-6 ani 4 4 Bărbaţi 7-9 ani 8 7-10 ani 8,7 Băieţi 7-9 ani 6 6 9-13 ani 8 10-12 ani 8 Bărbaţi 9-13 ani 8 Băieţi 14-18 ani 11 13-15 ani 10 11-14 ani 11,3 14-18 ani 11 10-13 ani 10 10 19-30 ani 8 16-18 ani 10 15-18 ani 11,3 Fete 14-18 ani 12 13 31-50 ani 8 19-24 ani 9 19-50 ani 8,7 9-13 ani 8 Fete 51-70 ani 8 25-49 ani 9 >50 ani 8,7 14-18 ani 15 10-13 ani 9 (22)* 22 >70 ani 8 50-74 ani 9 Femei Bărbaţi 14-18 ani 21 21 Femei >75 ani 9 11-14 ani 14,8 19-30 ani 8 Bărbaţi 9-13 ani 8 Femei 15-18 ani 14,8 31-50 ani 8 19-30 ani 9 9 14-18 ani 15 7-9 ani 8 19-50 ani 14,8 51-70 ani 8 31-50 ani 9 9 19-30 ani 18 10-12 ani 8 >50 ani 8,7 >70 ani 8 51-64 ani 9 9

5 La biodisponibilitatea fierului de 15%

129

Grupe SUA Grupe Canada Vârsta Marea Britanie Grupe

Australia şi Noua

Zeelandă Vârsta OMS/

FAO5 UE1

31-50 ani 18 13-15 ani 13 Graviditate - Femei 65-70 ani 9 9 51-70 ani 8 16-18 ani 12 Lactaţie - 19-30 ani 18 >70 ani 9 9 >70 ani 8 19-24 ani 13 31-50 ani 18 Femei Graviditate 25-49 ani 13 51-70 ani 8 19-30 ani 20 21 ≤18 ani 27 50-74 ani 8 >70 ani 8 31-50 ani 20 21 19-30 ani 27 >75 ani 8 Graviditate 51-64 ani 8 8 31-50 ani 27 Graviditate ≤18 ani 27 65-70 ani 8 8 Lactaţie 1 trimestru 0 19-30 ani 27 >70 ani 8 8 ≤18 ani 10 2 trimestru 5 31-50 ani 27 Graviditate 1006 - 19-30 ani 9 3 trimestru 10 Lactaţie Lactaţie 40 10 31-50 ani 9 Lactaţie 0 ≤18 ani 10 19-30 ani 9 31-50 ani 9 * Consumul adecvat

6 Femeilor gravide nonanemice li se recomandă zilnic suplimente cu fier de 100 mg. pe parcursul jumătăţii a doua de graviditate.

130

Anexa 2

Datele comparative ale dozelor dietetice zilnice recomandate de acid folic (ADR, μg /zi). Sursa: Maurice Shils, M., ScD; Moshe Shike, MD; James Olson, PhD; A. Catherine Ross, PhD, Modern Nutrition in Health and Disease, ed. M.E. Shils. 2005: Lippincott Williams & Wilkins; Food and health in Europe: a new basis for action. Vol. 96, 2004: World Health Organization

Grupe SUA Grupe Canada Vârsta Marea Britanie Grupe Australia şi

Noua Zeelandă Vârsta OMS/ FAO UE

Sugari* 0-4 luni 25 0-3 luni 50 Sugari* Sugari 0-6 luni 65 5-12 luni 40 4-6 luni 50 0-6 luni 65 0-6 luni 80 50 7-12 luni 80 1 an 40 7-9 luni 50 7-12 luni 80 7-12 luni 80 50 Copii 2-3 ani 50 10-12 luni 50 Copii Copii 1 - 3 ani 150 4-6 ani 70 1-3 ani 70 1 - 3 ani 150 1 - 3 ani 160 100 4 - 8 ani 200 Bărbaţi 4-6 ani 100 4 - 8 ani 200 4-6 ani 200 130 Bărbaţi 7-9 ani 90 7-10 ani 150 Băieţi 7-9 ani 330 150 9-13 ani 300 10-12 ani 120 Bărbaţi 9-13 ani 300 Băieţi 14-18 ani 400 13-15 ani 175 11-14 ani 200 14-18 ani 400 10-13 ani 400 180 19-30 ani 400 16-18 ani 220 15-18 ani 200 Fete 14-18 ani 400 200 31-50 ani 400 19-24 ani 220 19-50 ani 200 9-13 ani 300 Fete 51-70 ani 400 25-49 ani 230 >50 ani 200 14-18 ani 400 10-13 ani 400 180 >70 ani 400 50-74 ani 230 Femei Bărbaţi 14-18 ani 400 200 Femei >75 ani 215 11-14 ani 200 19-30 ani 400 Bărbaţi 9-13 ani 300 Femei 15-18 ani 200 31-50 ani 400 19-30 ani 400 200 14-18 ani 4001 7-9 ani 90 19-50 ani 200 51-70 ani 400 31-50 ani 400 200 19-30 ani 4007 10-12 ani 130 >50 ani 200 >70 ani 400 51-64 ani 400 200 31-50 ani 4001 13-15 ani 170 Graviditate +100 Femei 65-70 ani 400 200 51-70 ani 400 16-18 ani 190 Lactaţie 19-30 ani 400 >70 ani 400 200 +70 ani 400 19-24 ani 180 0-4 luni +60 31-50 ani 400 Femei Graviditate 25-49 ani 185 4+ luni +60 51-70 ani 400 19-30 ani 400 200 7 pentru a preveni defectele tubului neural la făt se recomandă ca toate femeile de vârstă fertilă să utilizeze suplimente de acid folic de 400 μg suplimentar la cantitatea de acid folic ce vine din dieta variată; * consumul adecvat pentru copii sugari sănătoşi.

131

Grupe SUA Grupe Canada Vârsta Marea Britanie Grupe Australia şi

Noua Zeelandă Vârsta OMS/ FAO UE

≤18 ani 600 50-74 ani 195 >70 ani 400 31-50 ani 400 200 19-30 ani 600 >75 ani 200 Graviditate 51-64 ani 400 200 31-50 ani 600 Graviditate ≤18 ani 600 65-70 ani 400 200 Lactaţie 1 trimestru +200 19-30 ani 600 >70 ani 400 200 ≤18 ani 500 2 trimestru +200 31-50 ani 600 Graviditate 600 400 19-30 ani 500 3 trimestru +200 Lactaţie Lactaţie 500 350 31-50 ani 500 Lactaţie +100 ≤18 ani 500 19-30 ani 500 31-50 ani 500

132

Anexa 3 Nr. chestionarului_________

CHESTIONAR PENTRU EVALUAREA CUNOŞTINŢELOR ŞI PRACTICILOR MEDICILOR DE FAMILIE PRIVIND ADMINISTRAREA SUPLIMENTELOR

CU FIER ŞI ACID FOLIC

Vă vom adresa câteva întrebări ce ţin de suplimentele cu fier şi acid folic. Răspunsurile la aceste întrebări ne vor ajuta să apreciem care sunt practicile medicilor de familie în administrarea acestor suplimente femeilor gravide. Vă rugăm să bifaţi răspunsul corect. Vă mulţumim anticipat pentru participarea Dumneavoastră şi suntem recunoscători pentru exactitate şi sinceritate. 1. Vârsta___________ani; Câţi ani activaţi în calitate de medic de familie? ______ ani 2. Instituţia în care activaţi se află în municipiul/raionul_____________________________ zona urbană □ zona rurală □ 3. Dvs. prescrieţi femeilor gravide preparate cu

fier? Da □ Nu □ (→ întrebarea 10)

4. Dacă Da, cu ce scop? ______________________________________________________ 5. După părerea Dumneavoastră, la ce termen de graviditate sunt indicate preparatele cu

fier? În primul trimestru □ În al doilea trimestru □ În al treilea trimestru □ Pe parcursul întregii perioade de graviditate □ Nu sunt necesare □ 6. Le prescrieţi femeilor gravide suplimente cu fier numai după ce aveţi rezultatul analizei

hemoglobinei? Da □ Nu □ (→ întrebarea 8) 7. Dacă Da, la ce nivel de hemoglobină le indicaţi femeilor gravide să primească preparate

cu fier? ____________ g/l 8. În ce doze _________ (mg/zi) şi pe ce perioadă__________săptămâni, indicaţi femeilor

gravide să primească preparate cu fier? 9. Preparatele cu fier sunt oferite gratis femeilor gravide? Da □ Nu □ Nu ştiu □ 10. Dvs. prescrieţi femeilor gravide preparate cu acid folic? Da □ Nu □

133

11. Dacă Da, cu ce scop? _______________________________________________ Dacă Nu, de ce? _______________________________________________ 12. În care perioadă a gravidităţii le indicaţi femeilor gravide să primească acid folic? Primele trei luni □ Ultimele trei luni □ Alte opţiuni_____________ 13. Le indicaţi în mod obligatoriu să primească acid folic? Da □ Nu □ 14. Dacă Da, în ce doze ___________ (µg/zi) şi pe ce perioadă?_______________săptămâni 15. Acidul folic este oferit gratis femeilor gravide? Da □ Nu □ Nu ştiu □ 16. Le recomandaţi femeilor de vârstă fertilă să consume acid folic pe parcursul a trei luni

înainte de concepţie? Da □ Nu □

Vă mulţumim pentru participare la studiu!

134

Anexa 4 Chestionar destinat femeilor gravide înainte de naştere

NUMELE , PR ENUME LE01

VÂRSTA (ANI COMPL EŢI)02

NR. FIŞEI MEDICAL E03

STAREA FAMI LIARĂ04 Căsătorită ConcubinajDivorţată 06 Văduvă 06 Celibatară 06

DURATA DE CĂSĂTORI E SAU CONCUBINAJ (ANI COMPL EŢI)05

06 CARE ES TE NIVELU L MAXIM D E S TUDII OBŢINU TE DE DVS?

Şcoala medieColegiu Studii superioare Studii Postuniversitare

Şcoala medie nefinisatăŞcoala tehnică

07 CARE ES TE VENITU L FAMI LIAR LUNAR?

08 AŢI AVUT GRAVIDI TĂŢI AN TERIOAR E? NU 16DA

09 CÂTE GRAVIDITĂ ŢI AN TERIOARE AŢI AVUT?

10 AŢI AVUT AVOR TURI SAU NAŞTERI DE FEŢI N EVIABI LI? NU 13DA

11 CÂTE AVORTURI AŢI AVUT?

12 CÂTE NAŞT ERI D E F EŢ I NEVIA BILI AŢI AVUT?

13 AVEŢI CO PII DIN GRAVIDITĂ ŢI ANT ERIOARE? NU 15DA

14 CÂŢI COPII AV EŢI ÎN URMA GRAVIDITĂŢ ILOR AN TERIOAR E?

15 CARE ES TE INT ERVALUL DIN TRE GRAVIDITAT EA PR ECEDEN TĂ ŞI C EA DIN URMĂ (ÎN LUNI)? Nu cunosc

16 AŢI P LANIFICAT U LTIMA GRAVIDITAT E? NUDA

17 V-AŢI ADRESAT LA LUCRĂTORI M EDICALI ÎN TIMPU L UL TIM EI GRAVIDITĂ ŢI ÎN SCO PUL PRIMIRII ASIST ENŢEI PR ENATAL E? NU 21DA

18 LA CINE V-AŢ I ADRESAT?

Medic de familieAlţi lucrători medicali:

Obstetrician-ginecolog Asistentă medicală/Moaşă

19 CE T ERMEN AL GRAVIDI TĂŢII A ŢI AVUT LA M OMEN TUL PRIMEI ADRESĂRI? (SĂPTĂMÂNI) Nu cunosc

20 DE CÂT E ORI V-AŢI ADRESAT PEN TRU ASIST ENŢĂ ÎN TIM PUL U LT IMEI GRAVIDITĂŢI? Nu cunosc

Completat de: Data: ____/___________________/2005 Chestionar Nr.

21 CÂT DE D ES F OLOSI ŢI CARNE ŞI PRODUSE DIN CARNE ÎN A LIM ENTAŢI E?

Zilnic 2-3 ori pe săptămână4-6 ori pe săptămână O dată pe săptămână1-3 ori pe lună Câteva ori pe an Nici odată

22 CÂT DE D ES F OLOSI ŢI PEŞ TE ŞI PRODUS E DIN PEŞ TE ÎN ALIM ENTA ŢIE?

Zilnic 2-3 ori pe săptămână4-6 ori pe săptămână O dată pe săptămână1-3 ori pe lună Câteva ori pe an Nici odată

23 AŢI ÎNTR EBUIN ŢAT VI TAMINE SAU/ŞI MIN ERAL E ÎNAINT E DE CONCEPŢI E? Nu cunoscNU 25 DA

300 Lei1501-2500 Lei

301-500 Lei2501-5000 Lei

501-1000 Lei> 5000 Lei

1001-1500 LeiNu cunosc

135

29 CÂTE SĂPTĂMÂNI A ŢI UTI LIZA T PR EPARAT E DE FI ER ÎN TIMPUL GRAVIDITĂŢ II? Nu cunosc

30 CINE V-A RECOMANDAT?(mai mul te răspunsuri posibil e)

Nimeni, am decis singură FarmacistulPrietenii

Medicul Asistenţa medicalăCineva din familie Alţii:Mass media

31 DE UNDE A ŢI O BŢINU T PR EPARAT E DE FI ER?(mai mul te răspunsuri posibil e)

FarmacieMedicul de familieAlte surse:

32 CREDEŢI CĂ UTI LIZAR EA SUPLIMEN TE LOR D E FI ER.. .? Previne avortul spontan

Întăreşte oasele Previne hipertensiunea arterialăPrevine malformaţiile congenitalePrevine anemia Altele:Nu cunosc

33 CÂND CREDEŢI CĂ ES TE N ECESAR D E FO LOSI T SUP LIM ENT E DE FIER? (mai mu lt e răspunsuri posibile)

Înainte de graviditateÎn timpul gravidităţiiÎn timpul lactaţiei Nu este necesar Nu cunosc

34 AŢI AUZI T VRE-O DATĂ , SAU CUNOAŞT EŢI CEVA D ESPR E ACIDUL F OLIC? NU 36DA

35 CARE ES TE SURSA DE INFORMA ŢIE? (mai mul te răspunsuri posibil e)

Medicul FarmacistulAsistenta medicală Cineva din familie PrieteniiMass media Alte surse:

36 AŢI FO LOSI T MUL TIVI TAMINE SAU/Ş I SUP LIMEN TE CU ACID FOL IC ÎN DECURS DE 3 LUNI PÂNĂ LA GRAVIDITAT E ÎN MAJORI TAT EA ZI L ELOR? Nu cunosc 38NU 38DA

37 CE PRE PARAT/PREPARAT E A ŢI PRIMI T?(denumirea) Nu cunosc

38 AŢI FO LOSI T MUL TIVI TAMINE SAU/Ş I SUP LIMEN TE CU ACID FOL IC ÎN PRIMEL E 3 LUNI DE GRAVIDITAT E ÎN MAJORITAT EA Z IL ELOR? Nu cunosc 40NU 40DA

39 CE PRE PARAT (PR EPARATE) AŢI PRIMIT?(denumirea) Nu cunosc

40 Am decis singură FarmacistulPrieteniiMedicul Asistenţa medicală

Cineva din familie Alţii:Mass mediaCINE V-A RECOMANDAT SĂ PRIMIŢI ACID FOL IC PÂNĂ LA, SAU ÎN TIMPU L GRAVIDITĂ ŢII?

41 CREDEŢI CĂ UTI LIZAR EA ACIDULUI FOLIC ...? Previne avortul spontan

Întăreşte oasele Previne hipertensiunea arterialăPrevine malformaţiile congenitalePrevine anemia Altele:Nu cunosc

42 CÂND CREDEŢI CĂ ES TE N ECESAR D E FO LOSI T ACIDUL FO LIC? (mai mul te răspunsuri posibil e)

Înainte de graviditateÎn timpul gravidităţiiÎn timpul lactaţiei Nu este necesar Nu cunosc

28 CÂT DE FRECVEN T AŢ I PRIMI T SUP LIMEN TE DE FIER ÎN DECURSUL UL TIMEI GRAVIDITĂŢ I?

Zilnic 4-6 ori pe săptămână1-3 ori pe săptămână Mai rar de o dată pe săptămână

25 AŢI AUZI T VRE-O DATĂ , SAU CUNOAŞT EŢI CEVA D ESPR E SUP LIMEN TE DE FIER? NU 27DA

26 CARE ES TE SURSA DE INFORMA ŢIE? (mai mul te răspunsuri posibil e)

Medicul FarmacistulAsistenta medicală Cineva din familie PrieteniiMass media Alte surse:

27 AŢI FO LOSI T SUP LIMEN TE DE FIER ÎN DECURSUL U LT IMEI GRAVIDITĂŢI? Nu cunosc 32NU 32DA

24 CE F EL DE VI TAMINE SAU M INERAL E A ŢI PRIMIT? (mai mu lte răspunsuri posibil e)

FierMultivitamine Calciu Acid Folic Vitamina EAltele:

INFORMAŢIE DIN FIŞA MEDICALĂ

PERIOADA DE GES TAŢI E (SĂP TĂMÂNI)

COMPLICAŢII LA NAŞTERE:

GREUTAT EA COP ILU LUI LA NAŞTER E (gr)

SCORUL APGAR

ANALIZE DE LABORATOR

CONCENTRAŢIA H EMOG LO BINEI

CALCULAREA ERITROCI TE LOR

CONCENTRAŢIA F IERULUI SERIC

Semnătura intervievatorului _________________

136

Anexa 5

Întrebări incluse în CHESTIONARUL PENTRU FEMEI utilizat în Studiul Demografic şi de Sănătate din Moldova, 2005, pentru a evalua cunoştinţele, gradul de conştientizare şi

practicile privind suplimentele cu fier şi acid folic 413 G Aţi auzit despre pastile sau sirop cu fier, care

sunt recomandate femeilor? DA ................... 1 NU .................... 2 (Treci la 422 C)

421 Pe parcursul gravidităţii date V-au dat sau aţi procurat pastilele sau siropul cu fier? Arătaţi pastilele/siropul

DA, MI-AU DAT .......... 1 DA, AM PROCURAT ... 2 NU .................................. 3 (Treci la 422B) ┤ NU SE ŞTIE .................... 8

422 Pe parcursul gravidităţii timp de câte zile aţi luat aceste pastile sau sirop? DACĂ RĂSPUNSUL NU E NUMERIC, ÎNTREBAŢI DESPRE NR. APROXIMATIV DE ZILE.

NR. DE ZILE _____________ NU SE ŞTIE ...................... 998

422A Cine v-a recomandat să folosiţi pastile sau sirop cu fier? Arătaţi pastilele/siropul

MEDIC/ASISTENT MEDICAL .... 1 FARMACIST .................................. 2 ALTCINEVA (Specificaţi)_______ 6

422B Credeţi Dvs. că suplimentele cu fier: întăresc oasele? previn anomaliile înnăscute? previn tensiunea arterială înaltă? previn anemia?

DA NU NŞ 1 2 8 1 2 8 1 2 8 1 2 8

422C Aţi auzit vreodată despre acidul folic? DA ................... 1 NU .................... 2 (Treci la 423)

422D În timpul gravidităţii date, v-au dat sau aţi procurat pastilele cu acid folic?

DA, MI-AU DAT .......... 1 DA, AM PROCURAT ... 2 NU .................................. 3 (Treci la 422B) ┤ NU SE ŞTIE .................... 8

422E Dvs. aţi folosit acid folic, oricând, pe parcursul primelor trei luni de sarcină?

DA ................... 1 NU .................... 2 (Treci la 422 G)

422F Dvs. aţi consumat acid folic timp de cel puţin 45 de zile pe parcursul primului trimestru de sarcină?

DA ..................... 1 NU ..................... 2 NU SE ŞTIE ...... 8

422G Cine V-a recomandat să luaţi acid folic în perioada sarcinii?

MEDIC/ASISTENT MEDICAL .... 1 FARMACIST .................................. 2 ALTCINEVA (Specificaţi)_______ 6

422H Credeţi Dvs. că suplimentele cu acid folic: întăresc oasele? previn anomaliile înnăscute? previn tensiunea arterială înaltă? previn anemia?

DA NU NŞ 1 2 8 1 2 8 1 2 8 1 2 8

Anexa 6 Rezultatele acţiunii terapiei cu fier asupra dezvoltării comportamentale şi cognitive a copiilor

Tratamentul cu Fe Sursa/

anul Ţara Vârsta Designul

studiului Doza Perioada

Nr de copii

Definirea anemiei

Testul aplicat

Efectul tratamentului la copiii cu AFD

Copii mai mici de doi ani Akman şi alţii/ 2004

Turcia 6-30 luni de intervenţie clinică verificat, unic-orb

2 mg/kg zilnic (oral)

3 luni 37 AFD 40 DFNA 31 control

Hb < 110 gr/l FS 12 μg/l

Testul Denver, scara Bayley

Copiii cu deficit de fier au avut scorul testului cu mult mai mic decât cei cu nivelul FS normal (p<0,05), după tratament diferenţe între grupe n-au fost observate

Moffat şi alţii/ 1994

Canada Nou-născuţi

randomizat, placebo- verificat, dublu-orb

Lapte cu formula adaptată

fortificat cu Fe (12,8 mg/l)

6, 9, 12, 15 luni

225, 204, 186, 154 respectiv

-

Scara Bayley

Mental: - Motoric: 4,0 puncte la 9 luni; 6,3 puncte la 12 luni (p<0,001); nici un punct la 6 şi 15 luni

Idjradinata şi Pollitt/ 1993

Indonezia 12–18 luni randomizat, placebo- verificat, dublu-orb

3 mg/kg de sulfat de fier zilnic (oral)

120 zile 50 AFD 29 DFNA 47 SF

Hb 105 g/l FS 12 μg/l TS 10%

Scara Bayley

Mental:18,8 puncte (p<0,001) Motoric:18,4 puncte (p<0,001)

Aukett şi alţii/ 1986

Marea Britanie

17–19 luni randomizat, placebo- verificat, dublu-orb

24 mg de sulfat de fier zilnic (oral)

60 zile 110 anemici

Hb 80-100, gr/l

Testul Denver

Mai mulţi au atins rata medie de dezvoltare: 31% din cei trataţi şi 12% control (p<0,05)

Copii mai mari de doi ani Stoltzfus şi alţii/2001

Zanzibar 6–59 luni randomizat, placebo- verificat, dublu-orb

10 mg zilnic + dehelminti-

zare

12 luni 614 Hb < 110 gr/l

Scara verbală Scara de

dezvoltare motorică*

Hb a fost pozitiv asociată cu scorul dezvoltării motorice r=0,175, p=0,005 şi dezvoltarea verbală r=0,158, p=0,003

138

Bruner şi alţii/ 1996

SUA 13-18 ani, adoles-cente

randomizat, placebo- verificat, dublu-orb

650 mg de sulfat de fier, de două ori pe

zi

8 săptă-mâni

78 (39 în fiecare grupă)

Hb < 120 gr/l

FS 12 μg/l

TSA, SDMT, VSAT,

Analiza de regresie a demonstrat că adolescentele care au consumat Fe au rezultate mai bune la testele de memorie şi studiere verbală decât cele din grupa de control (p < 0.02).

Seshadri şi Gopaldas/

1989

India 5-6 ani randomizat, placebo- verificat, dublu-orb

40 mg zilnic + dehelminti-zare + acid

folic; control la dehelminti-

zare

60 zile 14 perechi corespun-

zătoare

Hb < 105 gr/l

WISC Total – 8 puncte

Soemantri/ 1989

Indonezia 8-11 ani randomizat, placebo- verificat, dublu-orb

2 mg/kg zilnic + de

dehelminti-zare

12 săptă-măni

58 AFD 72 SF

Hb < 115 gr/l

TS < 12%

EAT S-a observat îmbunătăţirea scorului la testul EAT

Explicaţii: Scara Bayley de Dezvoltare a Pruncilor include indexul de dezvoltare psihomotoare şi de dezvoltare mentală; Testul Denver – Denver scrining test de dezvoltare; AFD – anemie fierodeficitară; DFNA – copii cu deficienţă de fier, nonanemici; SF – suficient fier; FS – feritina serică; Hb – hemoglobina; TS – saturaţia transferinei; WISC – scara Wechsler de inteligenţă pentru copii; EAT – test a reuşitei educaţionale; * - n-a fost utilizată o scară standardă; TCA – test al atenţiei; SDMT – test al modalităţii de substituire a cifrelor cu simboluri (figuri geometrice) (Symbol Digits Modalities Test); VSAT – test al urmăririi vizuale şi atenţiei (Visual Search and Attention); HVLT – testul Hopkins de studiere verbală (Hopkins Verbal Learning Test).

Anexa 7

Proiect al Programului Naţional de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic

1. Programul Naţional de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid

folic (în continuare Program) este elaborat în baza prevederilor Legii nr. 78-XV din 18 martie

2004 privind produsele alimentare (Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2004, nr. 83-87,

art. 431), Legii nr. 10-XVI din 03.02.2009 privind supravegherea de stat a sănătăţii publice, a

Politicii Naţionale de Sănătate a Republicii Moldova pentru anii 2007-2021 şi Obiectivelor de

Dezvoltare ale Mileniului, stabilite în context naţional, axate pe reducerea mortalităţii copiilor şi

îmbunătăţirea sănătăţii materne către anul 2015.

2. În cadrul prezentului Program următorii termeni se definesc după cum urmează:

Fortificare – practică de sporire intenţionată a conţinutului micronutrienţilor esenţiali, şi anume al vitaminelor şi mineralelor (inclusiv oligoelementelor) într-un produs alimentar, astfel încât să îmbunătăţească calitatea nutriţională a produsului şi să ofere un beneficiu sănătăţii publice, cu un risc minim pentru sănătate. Suplimentare – practică de complimentare cu preparate farmaceutice de nutrienţi a dietei tradiţionale. Suplimente alimentare/nutrienţi – substanţe nutritive, cum ar fi vitaminele, elementele minerale, proteinele, lipidele, glucidele, aminoacizii esenţiali şi/sau preparate produse sub formă de tablete, capsule, drajeuri, pulbere sau lichide, care au în componenţa lor macro- şi micronutrimente şi/sau alte substanţe comestibile şi sunt consumate în cantităţi definite, suplimentar la raţia alimentară obişnuită. Premix – amestec de micronutrienţi şi alte ingrediente, de multe ori componente a aceleaşi produse alimentare care urmează să fie fortificate; se adaugă la vehicolul alimentar pentru a îmbunătăţi distribuţia amestecului de micronutrienţi în cadrul matricei alimentare şi pentru a reduce segregarea dintre produsele alimentare şi particulele de micronutrienţi. Deficienţă de fier – deficienţa funcţională de fier a ţesuturilor şi lipsa rezervelor de fier în lipsa sau în prezenţa anemiei. Anemia fierodeficitară – deficienţa de fier în organism, severitatea căreia poate cauza apariţia anemiei. Anemie – nivelul hemoglobinei sub limita normei, condiţionat de stare/stări patologică/ce. Defecte ale tubului neural – grup heterogen de malformaţii congenitale în care se includ anencefalia, spina bifida, encefalocelul ş. a. Ele constau în închiderea improprie a coardei spinale şi a craniului.

140

3. Scopul acestui Program este reducerea prevalenţei anemiei fierodeficitare la toate

grupele de populaţie şi şi a ratei defectelor tubului neural la nou-născuţi.

4. Obiectivele programului sunt:

- Fortificarea obligatorie a făinii de grâu cu fier şi acid folic la întreprinderile de morărit

inclusiv a făinii importate nefortificate.

- Suplimentarea cu acid folic pentru femeile care îşi planifică sarcina, femeile gravide în

primele trei luni de graviditate şi suplimentarea cu fier pentru femeile gravide pe

parcursul sarcinii.

- Sporirea nivelului de cunoştinţe a femeilor de vârstă fertilă şi celor gravide privind

necesitatea administrării suplimentelor cu fier şi acid folic.

- Promovarea consumului produselor alimentare bogate în fier şi acid folic.

5. Prezentul Program se înscrie în eforturile de protecţie şi fortificare a sănătăţii

populaţiei Republicii Moldova, în raport cu deficienţa nutriţională de fier şi acid folic,

contribuind la ameliorarea sănătăţii şi la sporirea calităţii vieţii.

6. Programul este elaborat în contextul Politicii Naţionale de Sănătate a Republicii

Moldova pentru anii 2007-2021 şi este orientat spre atingerea indicatorilor de sănătate incluşi în

Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului.

7. Prezentul Program este destinat protecţiei sănătăţii populaţiei în raport cu factorul

alimentar, în special reducerii incidenţei anemiei feriprive şi defectelor tubului neural la nou-

născuţi. El urmează a fi realizat de ministere, servicii de stat, alte autorităţi administrative

centrale şi autorităţile administraţiei publice locale, în comun cu întreprinzătorii din sectorul

alimentar, alte persoane fizice şi juridice interesate, mass-media.

8. Programul include trei direcţii complimentare: 1) fortificarea făinii de grâu – acţiunea

se extinde asupra făinii de grâu indiferent de provenienţă (de producţie autohtonă sau de import)

sau de scopul producerii (consum intern, plasare pe piaţă, producerea produselor de panificaţie,

pastelor făinoase şi altor produse); 2) suplimentarea cu acid folic şi fier a grupurilor de populaţie

cu risc major: femeile de vârstă fertilă care îşi planifică o sarcină şi femeile gravide pe parcursul

primelor 12 săptămâni de sarcină – cu acid folic; femeile gravide pe parcursul sarcinii – cu fier;

3) promovarea consumului produselor alimentare bogate în fier şi acid folic.

141

9. În conformitate cu legislaţia în vigoare, făina adecvat fortificată cu fier şi acid folic va

fi oferită tuturor întreprinderilor care produc articole de panificaţie, paste făinoase şi alte produse

făinoase, unităţilor comerciale, unităţilor alimentaţiei publice, inclusiv instituţiilor preşcolare şi

de învăţământ, instituţiilor medico-sanitare publice şi private pe întreg teritoriul Republicii

Moldova, pentru a satisface necesităţile nutriţionale ale populaţiei.

Suplimentele cu acid folic în cantitate de 400 μg/zi vor fi oferite gratis tuturor femeilor de

vârstă fertilă, care îşi planifică o sarcină, cu trei luni înainte de concepţie şi femeilor gravide pe

parcursul a primelor trei luni de graviditate în cadrul Programului Unic al asigurărilor medicale

obligatorii.

Suplimentele cu fier în cantitate de 200 mg/zi sulfat feros vor fi oferite gratis tuturor

femeilor gravide pe parcursul întregii gravidităţi în cadrul Programului Unic al asigurărilor

medicale obligatorii.

II. Măsurile de realizare a Programului 10. În scopul realizării prezentului Program, se propun următoarele activităţi în

conformitate cu obiectivele programului:

Obiectivul 1. Fortificarea obligatorie a făinii de grâu cu fier şi acid folic Pentru coordonarea tuturor activităţilor din cadrul Programului Naţional de Fortificare a făinii de

grâu va fi creat Consiliul Naţional Intersectorial de Fortificare, care va constitui un organ

consultativ.

Activităţile Consiliului se vor axa pe:

1. Coordonarea activităţilor din cadrul Programului naţional de reducere a afecţiunilor determinate de deficienţa de fier şi acid folic;

2. Facilitarea comunicării dintre Guvern, societatea civilă şi mediul de afaceri privind produsele fortificate şi strategiile de combatere a deficienţelor nutriţionale;

3. Asigurarea asistenţei în mobilizarea resurselor pentru a asigura durabilitatea Programului Naţional;

4. Colaborarea cu Alianţa Globală pentru îmbunătăţirea Nutriţiei (GAIN), UNICEF, alte organisme şi instituţii internaţionale, regionale şi naţionale în domeniul fortificării produselor alimentare;

5. Monitorizarea activităţilor din cadrul Programului Naţional şi recomandarea acţiunilor de îmbunătăţire a acestuia.

142

Consilul se va întruni în şedinţe pe măsura necesităţilor, dar nu mai rar de două ori pe an,

iar deciziile luate vor purta caracter de recomandare. Deciziile se consemnează prin procese-

verbale.

Toată făina de grâu indiferent de calitatea ei, inclusiv cea importată (cu excepţia celei care

deja este fortificată cu fier şi acid folic) va fi fortificată cu 30 mg/kg de fumarat feros şi 1,4

mg/kg de acid folic. Pentru sporirea absorbţiei fierului din făina cu conţinut sporit de fitaţi se

recomandă complimentarea cu acid ascorbic în raport molar la fier de 2 : 1 sau de EDTA

(sodium etilenediamintetraacetic acid) în aceeaşi proporţie.

Activităţi planificate I. Producerea şi distribuţia făinii fortificate cu fier şi acid folic Nr. d/o

Activităţi Responsabili de implementare

Etapa I 1. Studierea pieţei interne de producere, distribuţie şi a

importului făinii de grîu Ministerul Agriculturii şi Industriei Alimentare Serviciul Vamal

2. Identificarea a trei întreprinderi de morărit pilot şi implementarea procesului de fortificare a făinii de grîu cu fier şi acid folic

Ministerul Agriculturii şi Industriei Alimentare

3. Adoptarea cotei zero pe taxe pentru echipamentului de fortificare a făinii şi premix

Ministerul Finanţelor

4. Instruirea morarilor şi persoanelor responsabile din cadrul întreprinderilor de morărit pilot privind instalarea, deservirea dozatoarelor, utilizarea premixurilor, cerinţe privind depozitarea şi alte momente ce ţin de fortificarea făinii


5. Testarea stabilităţii făinii de grâu fortificate cu fier şi acid folic pe perioada termenului de valabilitate

Ministerul Agriculturii şi Industriei Alimentare Ministerul Sănătăţii

6. Aplicarea practicii de fortificare a făinii la întreprinderile de morărit de capacitate mare şi medie.

Ministerul Agriculturii şi Industriei Alimentare, Ministerul Sănătăţii

7. Monitorizarea circuitului făinii de grâu importate cu prezentarea informaţiei privind cantitatea, calitatea, ţara de provenienţă şi destinatarul

Serviciul Vamal Ministerul Agriculturii şi Industriei Alimentare, Ministerul Sănătăţii

8. Asigurarea fortificării obligatorii a făinii de grâu importate în cadrul întreprinderilor de prelucrare a făinii


9. Prezentarea fişei de distribuţie a făinii fortificate de către morile şi întreprinderile de prelucrare a făinii mari la Ministerul Agriculturii şi Industriei Alimentare, Ministerul Sănătăţii

Agenţii economici

143

Etapa II 1. Identificarea întreprinderilor autohtone care au capacităţi de

producere a dozatoarelor şi premixurilor. Organizarea producerii.


2. Identificarea morilor mici şi medii, evaluarea capacităţilor pentru a procura dozatoare adaptate şi cantităţi optime de premix


3. Instruirea morarilor de la morile mici şi medii privind instalarea, deservirea dozatoarelor, utilizarea premixurilor, cerinţe privind depozitarea şi alte ce ţin de fortificarea făinii


4. Verificarea gradului de pregătire a morilor mici şi medii pentru fortificarea făinii şi controlul calităţii ei


II. Controlul calităţii produselor şi monitorizarea nivelului de fortificare a lor

Nr. d/o


1. Elaborarea şi aprobarea manualului tehnic şi ghidului de fortificare a făinii de grâu pentru întreprinderile de morărit


2. Modificarea reglementării tehnice „Făina, grişul şi tărîţa de cereale”, aprobată prin hotărîrea Guvernului Nr. 68 din 29.01.2009, luând în consideraţie rezultatele testării făinii fortificate


3. Modificarea şi armonizarea SM 202 : 2000 „FĂINĂ DE GRÂU PENTRU PANIFICAŢIE. Condiţii tehnice” şi reglementării tehnice „Produse cerealiere. Producerea şi comercializarea”


4. Elaborarea şi aprobarea Manualului de Bună Practică şi a Sistemului de Analiză a Riscurilor în Punctele Critice de Control (HCCP) pentru făina de grâu fortificată cu fier şi acid folic


5. Implementarea metodei de testare a acidului folic în făină şi produse făinoase

Ministerul Sănătăţii

6. Instruirea personalului din laboratoarele CMP raionale/ municipale, morilor şi întreprinderilor de prelucrare a făinii care deţin laboratoare privind metodele de testare a fierului şi acidului folic în făină şi alte produse de panificaţie


7. Monitorizarea şi evaluarea periodică a corespunderii făinii din reţeaua comercială, mori şi întreprinderile de prelucrare a făinii la conţinutul de fier şi acid folic. Monitorizarea respectării cerinţelor documentelor normative privind condiţiile de producere, transportării, păstrării, utilizării, comercializării, etichetării şi termenilor de valabilitate a făinii fortificate.

Ministerul Sănătăţii Ministerul Agriculturii şi Industriei Alimentare

8. Instituirea unui sistem central de monitorizare a corespunderii făinii din reţeaua comercială, mori şi


144

întreprinderile de prelucrare a făinii la conţinutul de fier şi acid folic cu generalizarea periodică a informaţiei

Obiectivul 2. Suplimentarea cu acid folic a femeilor care îşi planifică sarcina şi în primele trei luni de graviditate; suplimentarea cu fier a tuturor femeilor gravide Nr. d/o


1. Unificarea şi revederea recomandărilor naţionale privind dozele recomandate de fier în perioada de graviditate pentru prevenirea anemiei fierodeficitare


2. Informarea medicilor de familie privind dozele recomandate a preparatelor cu fier şi acid folic pentru femeile care îşi planifică sarcina şi cele gravide, pentru a preveni malformaţiile la făt şi anemia fierodeficitară la mame


3. Oferirea gratuită a suplimentelor cu acid folic femeilor care îşi planifică sarcina şi în primele trei luni de graviditate; a suplimentelor cu fier femeilor gravide şi în primele 3 luni după gestaţie. Monitorizarea administrării suplimentelor de către medicii de familie


4. Informarea şi sensibilizarea femeilor de vârstă fertilă şi a celor gravide privind necesitatea administrării suplimentelor cu fier şi acid folic


Obiectivul 3. Promovarea consumului produselor alimentare bogate în fier şi acid folic.

Nr d/o


1. Elaborarea unui program de informare a populaţiei privind promovarea unei alimentaţii sănătoase, consumului de produse bogate în acid folic şi fier


2. Promovarea producerii şi consumului produselor din făină de grâu fortificată cu fier şi acid folic


3 Promovarea alăptării exclusive la sân a copiilor până la 6 luni şi suplimentării precoce a raţiei alimentare cu produse de origine animalieră


145

Activităţi de coordonare, monitorizare şi evaluare Nr d/o


1. Elaborarea şi aprobarea ordinului MS privind fortificarea obligatorie a făinii de grâu cu fier şi acid folic


2. Întrunirea periodică a Consiliului Naţional de fortificare a produselor alimentare cu micronutrienţi (însă nu mai rar de 2 ori pe an)

Consiliul naţional de fortificare a produselor alimentare cu micronutrienţi

3. Îmbunătăţirea sistemului de înregistrare şi monitorizare a cazurilor de malformaţii congenitale în Republica Moldova


4. Implementarea metodelor de determinare a homocisteinei şi nivelului de folaţi în sânge


5. Evaluarea la nivel naţional înainte de lansarea programului naţional de fortificare şi după 5 ani de implementare:

- anemiei (prin testarea hemoglobinei) la copii până la 5 ani, femeile de vârstă fertilă şi femeile gravide;

- nivelului de folaţi în sânge la femeile de vârstă fertilă;

- malformaţiilor congenitale la nou-născuţi.


6. Evaluarea cunoştinţelor, atitudinilor şi practicilor femeilor de vârstă fertilă, gravide şi medicilor de familie privind suplimentele cu acid folic şi fier, pe parcursul implementării Programului şi după 5 ani de la implementare


7. Evaluarea atitudinii populaţiei şi practicilor privind făina fortificată cu fier şi acid folic şi a produselor fabricate din ea, pe parcursul implementării programului şi după 5 ani de la implementare


146

DECLARAŢIA PRIVIND ASUMAREA RĂSPUNDERII

Subsemnata, Angela Ciobanu, declar pe proprie răspundere că materialele prezentate

în teza de doctor în medicină se referă la propriile activităţi şi realizări, în caz contrar urmând

să suport consecinţele, în conformitate cu legislaţia în vigoare.

11.05.2010 Angela Ciobanu

147

CV AL AUTORULUI 1. Numele şi prenumele Ciobanu Angela

2. Data, anul şi locul naşterii

23 septembrie 1970, mun. Chişinău, Republica

Moldova

3. Locul de muncă, adresa, telefonul

Centrul Naţional de Sănătate Publică, Chişinău, str. Gh. Asachi nr. 67 A, Tel. 574-642

4. Studii: 1987-1993 – USMF Nicolae Testemiţanu, specialitatea – igienă şi epidemiologie; 1993-1994 – Universitatea de Stat de Medicină din Lvov, Facultatea de Igienă şi Epidemiologie, Lvov, Ucraina, internatura, specialitatea – epidemiologie; 1998 şi 2003 – USMF Nicolae Testemiţanu, specializare – igiena alimentaţiei; 2003-2004 – The Joseph H. And Belle R. Braun Hebrew University- Hadassah School of Public Health and Community Medicine, Jerusalem, magistratura, specialitatea – sănătatea publică.

5. Activitatea profesională:

1997 – prezent: Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă, secţia – Igiena Alimentaţiei; medic-igienist 1994 -1997 – Staţia sanitaro-epidemiologică, Ucraina, regiunea Cernăuţi, raionul Glâboca; medic-epidemiolog

6. Domeniile de activitate ştiinţifică:

Nutriţie Sănătate publică Promovarea sănătăţii

7. Participări la foruri ştiinţifice:

o Congresul VI al Igieniştilor, Epidemiologilor şi Microbiologilor din Republica Moldova, Chişinău, 23-24 octombrie 2008;

o Conferinţa ştiinţifico-practică Актуальные вопросы формирования здорового образа жизни, Kazahstan, Alma-Ata, 4-5 decembrie 2008;

o Congresul VI internaţional al studenţilor şi tinerilor doctori, România, Iaşi, 9-12 aprilie 2009;

o Congresul Naţional pentru Studenţi şi Tineri Medici 2009, ediţia 13, România, Bucureşti, 10-13 decembrie 2009;

o IIIrd International Medical Students and Young Doctors Congress, MedEspera, Chişinău, 19-21 mai 2010.

148

IMPLEMENTĂRI PRACTICE

angela_ciobanu_thesisESTIMAREA IMPACTULUI PE SĂNĂTATE A UNOR

Documents

Transcript of angela_ciobanu_thesisESTIMAREA IMPACTULUI PE SĂNĂTATE A UNOR