Anexa I Lista cu denumirile comerciale, formele...

Anexa I

Lista cu denumirile comerciale, formele farmaceutice, concentraţiile medicamentelor, calea de administrare, deţinătorii autorizaţiei de punere

pe piaţă în statele membre

1

Medicamente pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol

Stat Membru (în SEE)

Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă

DCI Numele inventat Concentraţia Forma farmaceutică

Calea de administrare

Austria Pharmazeutische Fabrik Montavit GesmbH Salzbergstraße 96 6067 Absam Austria

estradiol Linoladiol Estradiol - Emulsion

10mg/100g (0.01%)

Emulsie vaginală Cutanată, Vaginală

Austria Pharmazeutische Fabrik Montavit GesmbH Salzbergstraße 96 6067 Absam Austria

estradiol Montadiol 0,01 % Creme

10mg/100g (0.01%)

Cremă Cutanată, Vaginală

Bulgaria Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany

estradiol Linoladiol N 10mg/100g (0.01%)


Republica Cehă

Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany

estradiol Linoladiol N 10.33mg/100g (10mg/100g; 0.01%)


Estonia Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany



2





Germania Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany


Cremă Topică care

Ungaria Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany

estradiol Linoladiol 0.1 mg/g gél

0.1mg/g Cremă Cutanată, Vaginală

Letonia Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany

estradiol Linoladiol N 0,1 mg/g vaginal cream

10mg/100g (0.01%)

Cremă vaginală Vaginală, topică care

Lituania Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany



Republica Slovacă

Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany


Cremă Cutanată

3

Medicamente pentru utilizare topică care conţin 0,005 % g/g estradiol/0,4 % g/g prednisolon





Estonia Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany

estradiol prednisolon

Linoladiol HN 0.05mg/g 4mg/g

Cremă Cutanată

Germania Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany


Linoladiol HN 0.005g/100g (0.005%)

Cremă Topică care

Letonia Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany


Linoladiol-HN 0,05 mg/4 mg/g cream

0.05mg/g 4 mg/g

Cremă Cutanată

Lituania Dr. August Wolff GmbH&Co. KG Arzneimittel Sudbrackstrasse 56 33611 Bielefeld Germany


Linoladiol HN 0.05mg/g 4 mg/g

Cremă Cutanată

4

Anexa II

Concluzii ştiinţifice şi motive pentru modificarea condiţiilor autorizaţiilor de punere pe piaţă

5

Concluzii ştiinţifice Rezumat general al evaluării ştiinţifice pentru medicamentele pentru utilizare topică care conţin concentraţii mari de estradiol În mai 2012, Germania (BfArM) a solicitat evaluarea raportului general beneficiu-risc pentru medicamentele care conţin concentraţii mari de estradiol (E2) indicate pentru utilizare topică în tratamentul atrofiei vaginale (intravaginal şi pe pielea vulvei şi a vaginului). Germania era preocupată de faptul că aceste produse care conţin estradiol şi care sunt indicate numai pentru uz local prezintă o concentraţie plasmatică mare după aplicare, care se observă numai la produsele autorizate pentru uz sistemic.

În cadrul acestei proceduri au fost evaluate două grupe de produse, reprezentate de Linoladiol N (cremă, 0,01 % g/g estradiol) şi Linoladiol HN (cremă, 0,005 % g/g estradiol şi 0,4 % g/g prednisolon). Linoladiol N şi Linoladiol HN sunt aprobate în diferite state membre prin intermediul procedurilor naţionale.

Medicamente pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol (Linoladiol N)

CHMP a avut în vedere toate datele disponibile privind farmacocinetica, stabilirea dozei, eficacitatea şi siguranța, inclusiv siguranţa endometrială, a produselor care conţin estradiol destinate administrării intravaginale şi/sau administrării pe pielea vulvei, precum şi riscurile binecunoscute ale terapiei de substituţie hormonală (TSH) sistemică în indicaţia terapeutică aprobată.

Studiile principale care susţin aplicarea intravaginală sunt studiile SCO 5109 şi SCO 5174.

Studiul SCO 5109, un studiu explorator, monocentric, cu o singură perioadă, privind estradiolul a fost realizat pentru a determina biodisponibilitatea estradiolului din Linoladiol N la 16 femei sănătoase în postmenopauză, cu vârste cuprinse între 45 şi 70 de ani. Obiectivul primar al studiului a fost să estimeze gradul de expunere la estradiol după aplicarea formulei de test a Linoladiol N.

Variabilele primare au fost ASCδ0-36 şi Cδmax ale estradiolului, adică gradul expunerii a fost estimat ca aria de sub curba concentraţiei de estradiol ajustată în raport cu valoarea iniţială şi concentraţia plasmatică maximă a estradiolului ajustată în raport cu valoarea iniţială. Valoarea medie a ASC0-36 (1 285,2 pg/ml·h) şi a Cmax (103,5 pg/ml) indică expunerea sistemică la estradiolul din crema intravaginală. Concentraţiile serice de estradiol au fost determinate obţinându-se următoarele rezultate principale: ASCδ0-36 ajustată în raport cu valoarea iniţială 900,8 pg/ml h, Cδmax ajustată în raport cu valoarea iniţială 92,2 pg/ml. Media ajustată a Cδmax (92,2 pg/ml) a reprezentat 89 % din totalul Cmax. Concentraţia plasmatică maximă de estradiol a fost atinsă la 6 ore după aplicare (perioadă mediană). La majoritatea subiecţilor, concentraţiile de estradiol au revenit la concentraţia iniţială, pre-doză, la 36 de ore după aplicare. Concentraţia serică medie iniţială a estradiolului a fost de 11,3 pg/ml. Concentraţia serică medie a estradiolului la 36 h, care este ultimul moment evaluat la care au fost recoltate probe de sânge, a fost de 10,7 pg/ml.

În studiul SCO 5174, un studiu post-autorizare, randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, cu grupuri paralele, care a investigat eficacitatea şi siguranţa Linoladiol N în tratamentul a 48 de femei în postmenopauză cu atrofie vaginală, parametrul principal al testului a fost indicele de maturare vaginală. Parametrii secundari ai testului au inclus simptomele de atrofie vaginală şi pH-ul vaginal. Referitor la indicele de maturare vaginală, Linoladiol N a fost mult superior din punct de vedere statistic faţă de placebo (media indicelui de maturare vaginală în grupul tratat cu Linoladiol N: 24,47 %

6

la momentul iniţial, 64,23 % în ziua 31; grupul placebo: 32,01 % la momentul iniţial, 37,17 % în ziua 31).

În acest studiu, media concentraţiilor serice ale estradiolului la momentul iniţial şi în ziua 31 (adică la aproximativ 36 h după administrarea medicaţiei studiate în ziua 29) a fost de 6,4 pg/ml şi, respectiv, 15,1 pg/ml în grupul tratat cu Linoladiol N şi de 4,4 pg/ml şi, respectiv, 6,2 pg/ml în grupul placebo.

Nu au fost prezentate studii privind utilizarea cutanată a Linoladiol N în zona genitală externă.

CHMP a remarcat că datele farmacocinetice demonstrează că estradiolul este absorbit după aplicarea vaginală a Linoladiol N. Se pot preconiza efecte sistemice, întrucât nivelurile de estradiol sunt crescute peste cele aferente postmenopauzei, care variază între 10-20 pg/ml.1

Nivelurile sistemice ale estradiolului din aceste două studii au ridicat motive de îngrijorare. Pe baza studiului SCO 5109, s-a concluzionat că, de două ori pe săptămână, se constată niveluri serice de estradiol similare cu cele obţinute în terapia de substituţie hormonală sistemică. În plus, în studiul SCO 5174 s-a observat că nivelurile serice de estradiol nu au revenit la nivelurile iniţiale după aproximativ 36 h de la administrarea Linoladiol N.

S-a realizat o comparare a datelor farmacocinetice cu alte medicamente cu aplicare locală. CHMP a remarcat că doza de întreţinere recomandată pentru Linoladiol N este de aproximativ 8 ori mai mare decât doza de întreţinere a comprimatelor vaginale cu 25 mcg estradiol şi a inelului vaginal cu estradiol şi de 20 de ori mai mare decât doza de întreţinere a comprimatelor vaginale cu 10 mcg estradiol.

CHMP a convenit cu deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă că nu numai doza, ci şi absorbţia şi concentraţiile sistemice alte estradiolului cu administrare topică prezintă interes. A fost efectuată o analiză istorică a datelor farmacocinetice din mai multe studii publicate privind estradiolul după aplicarea vaginală. Dintre cei trei comparatori analizaţi (comprimatele vaginale cu 10 şi 25 mcg şi inelul vaginal), comprimatele vaginale cu 25 mcg estradiol sunt asociate cu expunerea sistemică cea mai mare la estradiol şi au fost comparate cu Linoladiol N. După o doză unică de comprimate vaginale cu 25 mcg estradiol, Cmax fără corecţie de bază a fost de 206 pmol/l, în timp ce Cmedie fără corecţie de bază în cursul primelor 24 h a fost de 86 pmol/l, pe baza studiilor realizate de Notelovitz (2002) şi Nilsson şi Heimer (1992). Prin comparaţie, după o doză unică de Linoladiol N, Cmax fără corecţie de bază a fost de 393 pmol/l, iar Cmedie fără corecţie de bază în cursul primelor 24 h a fost de 178 pmol/l (Lauritzen, 1992; Göres, 1995 şi Mazur, 2003).

Ţinând cont de valorile iniţiale corectate, Cmax şi Cmedie din intervalul de 24 h după administrarea medicamentului au fost de 175 pmol/l şi, respectiv, 55 pmol/l pentru comprimatele vaginale cu 25 mcg estradiol şi de 331 pmol/l şi, respectiv, 120 pmol/l pentru Linoladiol N.

În ciuda oricăror limitări ale comparaţiilor istorice cu alte medicamente cu aplicare locală, se poate concluziona că expunerea la estradiol după administrarea Linoladiol N este considerabil mai mare decât după administrarea altor produse pentru terapia topică intravaginală care conţin estradiol în concentraţii mai mici. Expunerea săptămânală este mai mare pentru Linoladiol N decât pentru alte produse, iar aceasta ridică motive de îngrijorare, în special ţinând cont de potențialul de expunere sistemică pe termen lung în practica clinică curentă. Farmacocinetica regimului de dozare pentru Linoladiol N administrat pe pielea vulvei nu a fost investigată şi, prin urmare, CHMP a considerat că indicaţia trebuie restricţionată numai la tratamentul vaginal (şi nu pe pielea vulvei) după ce un tratament cu o doză mai mică de estrogen a eşuat, iar durata tratamentului trebuie limitată la patru săptămâni. Punctul „Doze” trebuie să reflecte informaţii clare.

1 Clinical Gynaecologic Endocrinology and Infertility, 8e, Marc A Fritzand, Leon Speroff (Chapter 17: menopause and the peri-menopausal

transition)

7

CHMP a remarcat că există puţine date disponibile privind siguranţa Linoladiol şi că nu era disponibilă o evaluare prospectivă a siguranţei, în special a siguranţei endometriale. Din punct de vedere al datelor de farmacovigilenţă, a fost raportat un număr total de 11 cazuri, care au inclus raportări spontane şi cazuri din literatura de specialitate. Totuşi, pe baza datelor post-autorizare, nu pot fi formulate concluzii cu privire la siguranţa endometrială, din cauza numărului mic de cazuri raportate pentru Linoladiol N şi a cazurilor confundabile care au raportat evenimente endometriale. Pe lângă motivele de îngrijorare privind siguranţa endometrială, riscurile cunoscute pentru medicamentele care conţin estrogeni sistemici pentru TSH sunt cancerul mamar, cancerul ovarian, tromboembolia venoasă, accidentul vascular cerebral ischemic. Prin urmare, CHMP a considerat că, date fiind riscurile potenţiale asociate cu toate tratamentele TSH, la punctul corespunzător din informaţiile referitoare la produs trebuie să se regăsească informaţii despre supravegherea şi avertismente adecvate privind, de exemplu, hiperplazia endometrială şi carcinomul, cancerul mamar şi ovarian.

În plus, limitarea utilizării acestor medicamente la 4 săptămâni este justificată de datele clinice disponibile în prezent. Totuşi, din cauza absenţei unor raportări specifice privind siguranţa până în prezent şi a cunoscutei lipse de sensibilitate a raportărilor spontane, sunt preconizate numai riscurile bine cunoscute ale TSH sistemice. Restricţionarea indicaţiei numai la utilizarea intravaginală (şi nu pe pielea vulvei) după ce tratamentul cu o doză mai mică de estrogen a eşuat, precum şi limitarea duratei tratamentului vor reflecta mai bine datele ştiinţifice şi clinice disponibile şi cunoştinţele clinice actuale privind utilizarea medicamentelor cu administrare topică care conţin estradiol şi a Linoladiol N.

Medicamente pentru utilizare topică care conţin 0,005 % g/g estradiol/0,4 % g/g prednisolon (Linoladiol HN)

De asemenea, CHMP a ţinut cont de datele disponibile pentru Linoladiol HN, care s-au limitat în principal la datele post-autorizare. Nu au fost prezentate studii clinice care să investigheze farmacocinetica/absorbţia estradiolului şi prednisolonului, stabilirea dozei şi eficacitatea Linoladiol HN în indicaţiile terapeutice aprobate.

Linoladiol HN conţine atât estradiol, cât şi prednisolon şi poate fi preconizat un efect antiinflamator al prednisolonului asupra pielii inflamate. În plus, din cauza conţinutului de corticosteroid (prednisolon), utilizarea Linoladiol HN este recomandată numai pentru tratamentul de scurtă durată (până la patru săptămâni). CHMP a considerat că Linoladiol HN ar putea continua să fie utilizat în tratamentul extern iniţial de scurtă durată al bolilor de piele acute, uşoare ale zonei genitale externe la femei, caracterizate prin inflamaţii, senzaţie de arsură şi mâncărimi, pentru care sunt indicaţi corticosteroizi cu acţiune slabă şi doze mici de estradiol. În plus, trebuie adăugate referinţe clare la populaţia de pacienţi (femei în postmenopauză) pentru tratarea cărora urmează a fi utilizat. În plus, CHMP a considerat că durata maximă a tratamentului trebuie să fie limitată în continuare la patru săptămâni, iar punctul „Doze” trebuie să reflecte informaţii clare conform cărora tratamentul mai lung de patru săptămâni nu este recomandat.

În ceea ce priveşte utilizarea Linoladiol HN pentru tratamentul lichen sclerosus genitalis, CHMP a remarcat că, în conformitate cu cunoştinţele clinice actuale privind tratamentul acestei afecţiuni, estradiolul nu reprezintă o opţiune de tratament. Prin urmare, CHMP a recomandat eliminarea indicaţiei din informaţiile referitoare la produs.

În plus, deşi Linoladiol HN conţine o concentraţie mai scăzută (jumătate) de estrogen decât Linoladiol N, CHMP a considerat că informaţiile referitoare la produs trebuie totuşi să reflecte avertismente corespunzătoare privind riscurile terapiei de substituţie hormonală. Se impune monitorizare clinică şi se recomandă prudenţă, de exemplu la pacientele cu antecedente de tumori maligne dependente de estrogen sau cu tumori ale uterului. Se impune atenţie pentru posibilele efecte

8

secundare sistemice şi atrofie tegumentară. Nu se recomandă utilizarea prelungită, iar la „Reacţii adverse” au fost reflectate iritarea pielii, hipersensibilitatea şi hemoragia uterină. De asemenea, în informaţiile referitoare la produs au fost reflectate clarificări cu privire la natura substanţei active, estradiolul, ca estrogen cu potenţa cea mai mare, precum şi informaţii genetice şi informaţii despre efectul potenţial asupra pielii, în conformitate cu datele ştiinţifice actuale.

Raportul general beneficiu-risc

Comitetul a concluzionat că raportul beneficiu-risc pentru medicamentele care conţin 0,01 % g/g estradiol pentru tratamentul extern de scurtă durată al atrofiei vaginale la pacientele în postmenopauză, atunci când cel puţin un tratament cu estrogen topic a eşuat, rămâne pozitiv sub rezerva restricţiilor, avertismentelor şi modificărilor convenite pentru informaţiile referitoare la produs.

Comitetul a concluzionat că raportul beneficiu-risc pentru medicamentele pentru utilizare topică care conţin 0,005 % g/g estradiol, 0,4 % g/g prednisolon pentru tratamentul extern iniţial de scurtă durată al bolilor de piele acute, uşoare ale zonei genitale externe la paciente în postmenopauză, caracterizate prin inflamaţii, senzaţie de arsură şi mâncărimi, pentru care sunt indicaţi corticosteroizi cu acţiune slabă şi doze mici de estradiol, rămâne pozitiv sub rezerva restricţiilor, avertismentelor şi modificărilor convenite pentru informaţiile referitoare la produs.

Procedura de reexaminare

În urma adoptării avizului şi a recomandărilor CHMP în cursul reuniunii CHMP din decembrie 2013, s-a primit o solicitare de reexaminare de la un deţinător al autorizaţiei de punere pe piaţă, privind numai medicamentul Linoladiol N.

Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă a fost de acord să limiteze durata maximă a tratamentului la patru săptămâni şi să restricţioneze calea de administrare numai la administrarea intravaginală, abordând, astfel, motivele de îngrijorare cu privire la datele de expunere pe termen lung şi lipsa datelor din studiile în discuţie privind tratamentul pielii vulvei.

În motivele reexaminării prezentate de deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă existau două puncte principale de dezacord cu caracter ştiinţific.

În primul rând, deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă nu a fost de acord cu restricţionarea indicaţiei recomandată pentru Linoladiol N pentru „Tratamentul atrofiei vaginale din cauza deficitului de estrogen la femeile în postmenopauză când cel puţin un tratament cu o doză mai mică de estrogen a eşuat”. Deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă a fost în favoarea indicaţiei iniţiale de „Tratament al atrofiei vaginale din cauza deficitului de estrogen la femeile în postmenopauză”.

În al doilea rând, deţinătorul autorizaţiei de punere pe piaţă nu a fost de acord cu evaluarea CHMP privind profilul general pentru produsul Linoladiol N. Acesta a argumentat că profilul farmacocinetic, expunerea sistemică şi riscurile potenţiale nu trebuie evaluate în legătură cu TSH sistemică şi că utilizarea topică a Linoladiol N nu poate fi comparată cu TSH sistemică. Prin urmare, acesta nu a fost de acord cu unele dintre modificările propuse de CHMP spre a fi introduse în informaţiile referitoare la produs.

Concluziile CHMP privind aceste puncte ridicate în motivele deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă sunt prezentate mai jos.

9

CHMP a efectuat o nouă evaluare a datelor disponibile privind eficacitatea în indicaţia vizată. CHMP a reevaluat, în special, datele farmacocinetice disponibile, precum şi compararea tratamentelor existente prin consultarea ghidurilor internaţionale.

Ghidul clinic2,3 propune utilizarea estrogenilor topici ca a doua opţiune de tratament, după lipsa răspunsului/răspunsul inadecvat la produsele de lubrifiere/hidratare vaginală non-hormonale şi la alte metode non-hormonale. Produsele cu doză mare de estradiol precum Linoladiol N nu sunt luate în considerare în mod specific în aceste recomandări. Autorii afirmă că la femeile în postmenopauză care au raportat simptome vaginale ca unic simptom, acestea pot fi tratate sigur şi eficace prin tratamentul cu doză mică de estrogen, care reduce riscurile asociate terapiei hormonale sistemice pe termen lung.

Din punct de vedere al datelor farmacocinetice, nivelurile sistemice de estradiol sunt de interes din cauza motivelor de îngrijorare bine cunoscute. În cursul procedurii de sesizare s-a realizat o comparaţie a datelor farmacocinetice disponibile pentru Linoladiol N cu cele ale altor medicamente aplicate local. În această comparaţie au fost incluse alte trei medicamente cu aplicare intravaginală: comprimate vaginale cu 10 mcg şi 25 mcg şi inel vaginal cu 2 mg. Pe baza comparaţiei prezentate a valorilor Cmax şi Cmedie pentru Linoladiol N, se pare că expunerea sistemică la estradiol la starea de echilibru (de două ori pe săptămână) este de aproximativ 2,5-3 ori mai mare în comparaţie cu comprimatele cu 10 mcg şi cu aproximativ 25 % mai mare pentru Linoladiol N cremă decât pentru comprimatele cu 25 mcg. În ciuda oricăror limitări datorate comparaţiilor istorice, se poate concluziona că expunerea sistemică la estradiol, observată pentru Linoladiol N, este mai mare decât cea pentru alte produse care conţin estradiol destinate utilizării topice vaginale. Nivelurile sistemice observate pentru acest produs cu administrare de două ori pe săptămână sunt comparabile cu cele observate pentru produsele din gama medie a dozelor de estradiol. Nu se ştie dacă administrarea de două ori pe săptămână (cu apariţia unei expuneri sistemice mari la estrogen de două ori pe săptămână) se traduce într-un risc mai mic decât administrarea zilnică, iar acest lucru reprezintă un motiv de îngrijorare important.

Datele farmacocinetice disponibile demonstrează că estradiolul se absoarbe sistemic după aplicarea intravaginală a Linoladiol N. Datele farmacocinetice din studiul SCO 5174 indică faptul că, la 6 ore după administrare, concentraţiile de estradiol (Cmax 92,2 pg/ml) s-au situat cu mult peste nivelurile recomandate pentru postmenopauză şi nu au mai revenit la nivelurile iniţiale după 36 de ore de la administrare (reflectând probabil niveluri minime). Au fost observate, de asemenea, niveluri reduse ale FSH şi LH, ceea ce reflectă, de asemenea, existenţa unei expuneri sistemice relevante.

Întrucât expunerea sistemică observată pentru Linoladiol N este mult mai mare decât cea raportată pentru alte produse care conţin estradiol disponibile pentru uz intravaginal, limitarea duratei de tratament la patru săptămâni se consideră a fi o măsură adecvată de reducere la minimum a riscurilor având în vedere motivele de îngrijorare privind siguranţa existente şi incertitudinile cu privire la expunerea sistemică la estradiol în legătură cu acest produs la populaţia ţintă de femei în postmenopauză.

Expunerea sistemică nu este nici necesară, nici recomandată pentru terapia topică şi ridică motive de îngrijorare cunoscute privind siguranţa şi recunoscute pentru pentru TSH sistemică. Pe baza dozei mai mari şi a expunerii sistemice substanţiale la estradiol, din punct de vedere al siguranței acest produs este mai comparabil cu produsele pentru TSH sistemică. Întrucât atrofia vaginală din cauza deficitului de estrogen la femeile în postmenopauză este o afecţiune cronică, se preconizează recurenţa semnelor şi simptomelor când tratamentul topic cu estrogen este oprit. Nu poate fi exclusă o creştere a riscurilor asociate estrogenului în asociere cu utilizarea recurentă a acestui produs. Din acest motiv, CHMP a

2 Rees et al. EMAS clinical guide: Low-dose vaginal estrogens for postmenopausal vaginal atrophy. Maturitas. 2012; 73: 171–174. 3 Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause,

2013. 20(9): 888-902

10

recomandat restricţionarea utilizării acestor medicamente la doar 4 săptămâni (fără repetarea utilizării) şi a recomandat ca, în cazul în care simptomele atrofiei vaginale reapar, să fie avute în vedere terapii alternative, fie metode non-hormonale, fie produse topice care să conţină o doză mai mică de estradiol.

Comitetul a acceptat argumentul deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă conform căruia,deşi ghidurile clinice actuale fac o diferenţiere între utilizarea tratamentelor sistemice şi topice cu estrogen şi recomandă în mod clar tratamentele topice pentru această afecţiune, acestea nu fac recomandări cu privire la un clasament al diferitelor tratamente topice. Astfel, o indicaţie de linia a doua astfel cum a fost propusă în avizul iniţial al CHMP, adică utilizarea Linoladiol N după ce tratamentul topic cu doză mică de estradiol a eşuat, deşi avută în vedere, nu este enunţată în mod clar în ghidurile internaţionale. Prin urmare, comitetul a fost de acord că indicaţia ar putea fi „Tratamentul atrofiei vaginale din cauza deficitului de estrogen la femeile în postmenopauză”, în conformitate cu motivele deţinătorului autorizaţiei de punere pe piaţă, cu condiţia unei limitări a duratei de utilizare a acestor medicamente la doar 4 săptămâni (fără repetarea utilizării), astfel cum a fost menţionat mai sus.

Pentru a aplica această durată scurtă de utilizare, CHMP a solicitat retragerea mărimilor de ambalaj de 100 g din toate statele membre ale UE în care sunt autorizate produsele, deoarece această mărime mare a ambalajului pentru cremă se consideră a fi redundantă conform noilor recomandări pentru durata de utilizare. În plus, pentru reducerea suplimentară a oricărui risc potenţial privind siguranţa, s-a solicitat deţinătorilor autorizaţiilor de punere pe piaţă să prezinte un plan detaliat care să includă termene scurte şi exacte privind adaptarea mărimilor de ambalaj mai mici (25 g), pentru a adăuga un aplicator în ambalaj, şi retragerea mărimilor de ambalaj de 35 g şi 50 g din toate statele membre ale UE în care sunt autorizate acestea în prezent.

Evaluarea generală beneficiu-risc

Ghidurile actuale de tratament pentru atrofia vaginală recomandă utilizarea estrogenilor vaginali locali în doză mică, împreună cu produse de lubrifiere sau hidratare non-hormonale. S-a dovedit că terapia cu estrogeni vaginali asigură o ameliorare a semnelor şi simptomelor atrofiei vaginale. Pe baza tuturor datelor disponibile până în prezent privind siguranţa şi eficacitatea medicamentelor care conţin 0,01 % g/g estradiol, CHMP a confirmat că raportul beneficiu-risc rămâne favorabil sub rezerva restricţiilor, avertismentelor, modificărilor informaţiilor referitoare la produs şi a măsurilor convenite de reducere la minimum a riscurilor.

Motive pentru modificarea condiţiilor autorizaţiilor de punere pe piaţă

Întrucât

• Comitetul a analizat procedura în temeiul articolului 31 din Directiva 2001/83/CE pentru medicamentele pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol, precum şi pentru produsele în asociere în doză fixă pentru utilizare topică care conţin 0,005 % g/g estradiol în asociere cu 0,4 % g/g prednisolon.

• Comitetul a evaluat toate datele disponibile obţinute din studiile clinice, studiile farmacoepidemiologice, literatura de specialitate publicată, experienţa dobândită ulterior punerii pe piaţă, inclusiv răspunsurile prezentate de deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă, în scris şi în cursul explicaţiilor verbale, cu privire la eficacitatea şi siguranţa acestor medicamente pentru utilizare topică.

11

• Pentru medicamentele pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol, comitetul a considerat că, ţinând cont de datele disponibile în prezent, raportul beneficiu-risc este favorabil în indicaţia autorizată în prezent sub rezerva restricţiilor, avertismentelor şi a celorlalte modificări ale informaţiilor referitoare la produs, precum şi a măsurilor suplimentare convenite de reducere la minimum a riscurilor. În special, tratamentul se aplică pentru atrofia vaginală la femeile în postmenopauză, durata tratamentului trebuie limitată la patru săptămâni şi produsul este destinat numai administrării intravaginale. În plus, contraindicaţiile şi avertismentele au fost actualizate pentru a ţine cont de ghidurile internaţionale şi de cunoştinţele clinice actuale privind siguranţa TSH sistemice, în special cu privire la tromboembolie şi cancerul mamar şi endometrial, şi, de asemenea, de cunoscuta lipsă de sensibilitate a raportărilor spontane.

• Pentru a se asigura că medicamentele pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol nu sunt folosite pentru perioade mai mari de 4 săptămâni, comitetul a impus retragerea mărimilor de ambalaj de 100 g din toate statele membre ale UE în care sunt autorizate produsele. În plus, s-a solicitat deţinătorilor autorizaţiilor de punere pe piaţă să prezinte un plan detaliat care să includă termene scurte şi exacte privind adaptarea mărimilor de ambalaj mai mici (25 g) şi retragerea mărimilor de ambalaj de 35 g şi 50 g din toate statele membre ale UE în care sunt autorizate acestea în prezent.

• Pentru medicamentele pentru utilizare topică care conţin 0,005 % g/g estradiol în asociere cu 0,4 % g/g prednisolon, comitetul a considerat că, ţinând cont de datele privind siguranţa disponibile în prezent, aceste produse trebuie utilizate în tratamentul extern iniţial de scurtă durată al bolilor de piele inflamatorii acute, uşoare ale zonei genitale externe la femei în postmenopauză, pentru care sunt indicaţi corticosteroizi cu acţiune slabă şi estradiol. Au fost propuse restricţii, avertismente şi alte modificări ale informaţiilor referitoare la produs pentru a reflecta cunoştinţele clinice actuale privind siguranţa TSH sistemice, în special cu privire la tromboembolie şi cancerul mamar şi endometrial.

• Comitetul consideră că, în conformitate cu cunoştinţele clinice actuale, beneficiile nu depăşesc riscurile în indicaţia lichen sclerosus genitalis pentru medicamentele care conţin 0,005 % g/g estradiol în asociere cu 0,4 % g/g prednisolon, şi, prin urmare, această indicaţie trebuie eliminată.

În consecinţă, comitetul a concluzionat că raportul beneficiu-risc al medicamentelor pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol, precum şi al medicamentelor pentru utilizare topică care conţin 0,005 % g/g estradiol, 0,4 % g/g prednisolon rămâne favorabil sub rezerva modificării condiţiilor autorizaţiilor de punere pe piaţă constând în restricţii, avertismente şi alte modificări ale informaţiilor referitoare la produs, precum şi în măsurile convenite de reducere la minimum a riscurilor, după caz.

12

Anexa III

Modificări ale punctelor relevante din rezumatele caracteristicilor produselor şi din prospecte

Notă:

Modificările punctelor relevante din rezumatul caracteristicilor produsului şi din prospect sunt rezultatul procedurii de sesizare.

Informaţiile referitoare la produs pot fi actualizate ulterior de autorităţile competente din statele membre, în consultare cu statul membru de referinţă, după caz, în conformitate cu procedurile prevăzute în titlul III, capitolul 4 din Directiva 2001/83/CE.

13

Partea A. - Medicamente pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol (conform Anexei I)

[Informaţiile existente referitoare la produs trebuie modificate (inserare, înlocuire sau eliminare a textului, după caz) pentru a reflecta textul convenit mai jos]

I. Rezumatul caracteristicilor produsului

Punctul 4.1 – Indicaţii terapeutice

[Textul indicaţiei trebuie eliminat, iar în locul lui trebuie inserat textul de mai jos]

Tratamentul atrofiei vaginale din cauza deficitului de estrogen la femeile în postmenopauză.

Punctul 4.2 Doze şi mod de administrare

[Trebuie inserat textul de mai jos, care înlocuieşte textul existent de la acest punct] Pentru iniţierea şi continuarea tratamentului simptomelor postmenopauzei trebuie utilizată cea mai mică doză eficace pentru cea mai scurtă durată (vezi şi pct. 4.4). Calea de administrare: cremă pentru utilizare vaginală [numele inventat] trebuie aplicat cu un aplicator. Se introduce o doză echivalentă unui aplicator plin (= 2 g de cremă) înainte de a merge la culcare. În prima săptămână de tratament, [numele inventat] trebuie aplicat o dată la două zile, adică la intervale de 48 de ore, iar apoi de două ori pe săptămână (doza de întreţinere). După fiecare utilizare, aplicatorul trebuie curăţat cu apă caldă. Tratamentul poate fi început în orice zi convenabilă. Durata maximă a tratamentului este de 4 săptămâni. Nu se cunoaşte siguranţa endometrială a tratamentului prelungit sau a ciclurilor repetate de tratament. Dat fiind faptul că în timpul tratamentului apare expunerea sistemică în asociere cu [numele inventat], nu se recomandă tratamentul cu durata mai lungă de 4 săptămâni. În cazul în care simptomele persistă după 4 săptămâni, trebuie avute în vedere tratamente alternative.

14

În cazul apariţiei sângerării neaşteptate, tratamentul cu [numele inventat] trebuie întrerupt până la clarificarea cauzei sângerării (vezi pct. 4.4 privind siguranţa endometrială). Dacă este omisă o doză, pacienta trebuie să și-o administreze imediat ce îşi aminteşte. Trebuie evitată administrarea unei doze duble. Experienţa în tratamentul femeilor cu vârsta mai mare de 65 de ani este limitată.

Punctul 4.3 Contraindicaţii

[Trebuie inserat textul de mai jos, care înlocuieşte textul existent de la acest punct]

[numele inventat] nu trebuie utilizat în următoarele cazuri:

- cancer mamar cunoscut, în antecedente sau suspectat

- tumori maligne dependente de estrogen cunoscute sau suspectate (de exemplu, cancer endometrial)

- hemoragie genitală de etiologie neprecizată

- hiperplazie endometrială netratată

- tromboembolie venoasă prezentă sau în antecedente (tromboză venoasă profundă, embolie pulmonară)

- afecţiuni trombofilice cunoscute (de exemplu, deficit de proteină C, deficit de proteină S sau deficit de antitrombină, vezi pct. 4.4)

- afecţiuni tromboembolice arteriale recente sau active (de exemplu, angină pectorală, infarct miocardic)

- afecţiuni hepatice acute sau boli hepatice în antecedente, atâta timp cât rezultatele testelor funcţionale hepatice nu s-au normalizat

- hipersensibilitate cunoscută la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi

- porfirie.

Punctul 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare [Textul actual de la acest punct trebuie eliminat complet şi înlocuit cu textul de mai jos]

În ceea ce priveşte tratamentul simptomelor postmenopauzei, terapia de substituţie hormonală (TSH) trebuie iniţiată numai pentru simptomele care afectează în mod negativ calitatea vieţii. În toate cazurile, cel puţin o dată pe an, trebuie efectuată o evaluare atentă a riscurilor şi beneficiilor, iar TSH trebuie continuată numai atâta timp cât beneficiile sunt mai mari decât riscurile.

[Numele inventat] este contraindicat la pacientele care urmează terapia de substituţie hormonală (TSH) sistemică.

15

În cursul tratamentului cu [numele inventat], după fiecare aplicare se produce o creştere tranzitorie a nivelurilor plasmatice de estradiol peste limitele fiziologice ale femeilor la postmenopauză. Prin urmare, din motive de siguranţă, durata maximă a tratamentului este limitată la 4 săptămâni. Se impune atenţie pentru posibilele efecte sistemice.

Examinare medicală/monitorizare

Înaintea începerii sau reintroducerii terapiei de substituţie hormonală trebuie efectuată o anamneză completă, personală şi familială. Examinarea fizică (inclusiv a pelvisului şi sânilor) trebuie ghidată de aceasta şi de contraindicaţiile şi atenţionările pentru utilizare. În cursul tratamentului, se recomandă controale periodice a căror natură şi frecvenţă trebuie adaptate fiecărei femei în parte. Pacientele trebuie sfătuite să informeze medicul sau asistenta medicală despre apariţia oricăror modificări ale sânilor. Investigaţiile, inclusiv instrumente de imagistică adecvate, de exemplu, mamografie, trebuie efectuate în conformitate cu practicile de screening curente acceptate, adaptate necesităţilor clinice individuale.

Profilul farmacocinetic al [numele inventat] indică existenţa unei absorbţii sistemice a estradiolului în cursul tratamentului, în concentraţii tranzitorii peste nivelurile aferente postmenopauzei (vezi pct. 5.2). Totuşi, fiind un medicament pentru TSH, trebuie avute în vedere următoarele:

Afecţiuni care necesită supraveghere

Dacă oricare dintre următoarele afecţiuni sunt prezente, au apărut anterior şi/sau s-au agravat în timpul sarcinii sau în timpul unui tratament hormonal anterior, pacienta trebuie supravegheată atent. Trebuie avut în vedere că aceste afecţiuni pot reapărea sau se pot agrava în timpul tratamentului cu estrogeni, în special:

- leiomiom (fibroame uterine) sau endometrioză

- factori de risc pentru afecţiuni tromboembolice (vezi mai jos)

- factori de risc pentru tumori dependente de estrogen, de exemplu rude de gradul întâi cu cancer mamar

- hipertensiune arterială

- afecţiuni hepatice (de exemplu, adenom hepatic)

- diabet zaharat cu sau fără complicaţii vasculare

- litiază biliară

- migrenă sau cefalee (severă) - lupus eritematos sistemic

- hiperplazie endometrială în antecedente (vezi mai jos)

- epilepsie

- astm bronşic

- otoscleroză

16

În cursul tratamentului cu [numele inventat], după fiecare aplicare se produce o creştere a nivelurilor plasmatice de estradiol peste limitele fiziologice ale femeilor la postmenopauză. Prin urmare, din motive de siguranţă, durata maximă a tratamentului este limitată la 4 săptămâni. Se impune atenţie pentru posibilele efecte sistemice.

[Numele inventat] este contraindicat la pacientele care urmează terapia de substituţie hormonală (TSH) sistemică.

Motive pentru întreruperea imediată a terapiei

Terapia trebuie întreruptă în cazul apariţiei oricăreia dintre situaţiile care reprezintă o contraindicaţie şi în următoarele situaţii:

- icter sau deteriorarea funcţiei hepatice

- creştere semnificativă a tensiunii arteriale

- debutul unei cefalee de tip migrenă

- sarcină

Hiperplazie endometrială şi carcinom

Femeile cu uter intact care prezintă hemoragii anormale de etiologie necunoscută sau femeile cu uter intact care au fost tratate anterior cu estrogeni în monoterapie trebuie examinate cu atenţie deosebită pentru a exclude posibila hiperstimulare/malignizare a endometrului înaintea iniţierii tratamentului cu [numele inventat].

La femeile cu uter intact, riscul de hiperplazie endometrială şi carcinom este crescut atunci când sunt administraţi estrogeni în monoterapie pe perioade prelungite. Creşterea raportată a riscului de cancer endometrial în rândul utilizatoarelor monoterapiei cu estrogeni sistemici este de 2 până la de 12 ori mai mare în comparaţie cu cele care nu o utilizează, depinzând atât de durata tratamentului, cât şi de doza de estrogen. După oprirea tratamentului, riscul se menţine crescut timp de cel puţin 10 ani.

Siguranţa endometrială a tratamentului de lungă durată (mai mult de un an) sau utilizarea repetată a estrogenului administrat local vaginal este incertă. Prin urmare, înainte de repetarea unui ciclu de tratament de 4 săptămâni cu [numele inventat], tratamentul trebuie reevaluat, acordându-se o atenţie specială oricăror simptome de hiperplazie endometrială sau carcinom.

În cazul apariţiei unor hemoragii sau a unor sângerări uşoare (pete) la un interval de timp de la iniţierea tratamentului, trebuie investigată cauza, inclusiv prin biopsie endometrială pentru a exclude malignitatea endometrială.

Femeia trebuie sfătuită să se adreseze medicului în cazul apariţiei hemoragiilor sau a sângerărilor uşoare (pete) în cursul tratamentului cu [numele inventat].

Stimularea cu estrogeni administraţi în monoterapie poate duce la transformarea premalignă sau malignă a focarelor reziduale de endometrioză. Prin urmare, se recomandă prudenţă în utilizarea acestui medicament la femeile cărora li s-a efectuat histerectomie din cauza endometriozei, în special dacă sunt diagnosticate cu endometrioză reziduală.

Estimările riscului au fost deduse din expunerea sistemică (TSH) şi nu se cunoaşte modul în care se aplică acestea pentru tratamentul local.

17

Cancer mamar

Dovezile în ansamblu sugerează un risc crescut de cancer mamar la femeile care utilizează tratamentul combinat estrogen-progestativ şi, eventual, de asemenea, doar TSH cu estrogen în monoterapie, risc care este dependent de durata administrării TSH.

Studiul WHI nu a constatat o creştere a riscului de cancer mamar la femeile cu histerectomie care utilizează TSH cu estrogen în monoterapie. Studiile observaţionale au raportat, în cea mai mare parte, o creştere mică a riscului de a fi diagnosticate cu cancer mamar, care este substanţial mai mică decât cea constatată la utilizatoarele combinaţiilor estrogen-progestativ.

Riscul suplimentar devine evident în câţiva ani de utilizare, însă revine la starea iniţială după câţiva ani (cel mult cinci) de la oprirea tratamentului.

Existenţa unei relaţii între riscul de cancer mamar şi terapia vaginală locală cu estrogen este incertă.

TSH, în special tratamentul combinat estrogen-progestativ, creşte densitatea imaginilor mamografice, ceea ce poate influenţa nefavorabil detectarea radiologică a cancerului mamar.


Cancer ovarian

Cancerul ovarian este mult mai rar decât cancerul mamar. Utilizarea pe termen lung (cel puţin 5-10 ani) a medicamentelor TSH cu estrogen în monoterapie a fost asociată cu o uşoară creştere a riscului de cancer ovarian. Unele studii, inclusiv studiul WHI, sugerează că utilizarea pe termen lung a TSH combinate poate conferi un risc similar sau uşor mai mic (vezi pct. 4.8).

Existenţa unei relaţii între riscul de cancer ovarian şi terapia vaginală locală cu estrogen este incertă.


Tromboembolie venoasă

TSH este asociată cu un risc de 1,3-3 ori mai mare de dezvoltare a tromboemboliei venoase (TEV), adică tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară. Apariţia unui astfel de eveniment este mult mai probabilă în primul an de TSH decât mai târziu.

Pacientele cu stări trombofilice cunoscute prezintă un risc crescut de TEV, iar TSH poate creşte acest risc. Prin urmare, TSH este contraindicată la aceste paciente (vezi pct. 4.3). În general, factorii de risc recunoscuţi pentru TEV includ utilizarea estrogenilor, vârsta înaintată, intervenţii chirurgicale majore, imobilizarea prelungită, obezitatea (IMC > 30 kg/m2), sarcina/perioada post-partum, lupusul eritematos sistemic (LES) şi cancerul. Nu există un consens cu privire la rolul posibil al varicelor în etiologia TEV.

Existenţa unei relaţii între tromboembolia venoasă şi terapia vaginală locală cu estrogen este incertă.

18

La fel ca în cazul tuturor pacienţilor aflaţi în fază post-intervenţie chirurgicală, trebuie luate în considerare măsuri de profilaxie pentru a preveni apariţia TEV după intervenţiile chirurgicale. Dacă urmează o imobilizare prelungită în urma unei intervenţii chirurgicale elective, se recomandă întreruperea temporară a TSH cu 4 până la 6 săptămâni înaintea intervenţiei. Tratamentul nu trebuie reînceput înainte ca pacienta să fie mobilizată complet.

La femeile fără antecedente personale de TEV, însă cu o rudă de gradul întâi cu antecedente de tromboză la o vârstă tânără, se poate face un screening după o consiliere atentă cu privire la limitările acestuia (screeningul identifică numai o parte din defectele trombofilice).

TSH este contraindicată dacă este identificat un defect trombofilic care predispune la tromboză la membrii familiei sau dacă defectul este „sever” (de exemplu, deficit de antitrombină, deficit de proteină S sau deficit de proteină C sau o combinaţie de defecte).

Femeile care urmează deja tratament cronic cu un anticoagulant necesită o evaluare atentă a raportului beneficiu-risc al utilizării TSH.

Dacă TEV se dezvoltă după iniţierea terapiei, medicamentul trebuie întrerupt. Pacientele trebuie sfătuite să se adreseze imediat medicului lor când prezintă un potenţial simptom tromboembolic (de exemplu, edem dureros la nivelul unui membru inferior, durere precordială acută, dispnee).


Boală arterială coronariană (BAC)

Din studiile randomizate, controlate nu s-a evidenţiat efect protector împotriva infarctului miocardic la femeile cu sau fără BAC cărora li s-a administrat tratament combinat cu estrogen-progestativ sau estrogen în monoterapie.

Datele din studiile randomizate controlate nu au determinat o creştere a riscului de BAC la femeile cu histerectomie care utilizează estrogen în monoterapie.


Accident vascular cerebral ischemic

Tratamentul combinat estrogen-progestativ şi monoterapia cu estrogen sunt asociate cu o creştere de până la 1,5 ori a riscului de accident vascular cerebral ischemic. Riscul relativ nu se modifică odată cu vârsta sau cu durata de timp de la instalarea menopauzei. Cu toate acestea, având în vedere că riscul de referinţă de accident vascular cerebral este puternic corelat cu vârsta, riscul global de accident vascular cerebral la femeile care utilizează TSH creşte cu vârsta.

Existenţa unei relaţii între accidentul vascular cerebral ischemic şi terapia vaginală locală cu doză mică de estrogen este incertă.


19

Alte afecţiuni

Estrogenii pot determina retenţie hidrosalină, motiv pentru care pacientele cu disfuncţie cardiacă sau renală trebuie atent monitorizate.

Femeile cu hipertrigliceridemie preexistentă trebuie monitorizate atent în timpul terapiei de substituţie estrogenică sau al terapiei de substituţie hormonală, deoarece, în timpul tratamentului cu estrogeni în această afecţiune, au fost raportate cazuri rare de creştere importantă a trigliceridelor plasmatice, care a dus la pancreatită.

Nu este cunoscută relaţia dintre hipertrigliceridemia preexistentă şi terapia vaginală locală cu doză mică de estrogen.

Estrogenii cresc cantitatea de globulină care leagă hormonii tiroidieni (TBG), determinând creşterea valorilor hormonilor tiroidieni totali din circulaţie [măsurate prin iodul legat de proteine (PBI)], concentraţiile de T4 (pe coloana cromatografică sau prin dozarea radioimunologică) sau concentraţiile de T3 (prin dozarea radioimunologică). Captarea pe răşini a T3 este scăzută, ceea ce reflectă creşterea TBG. Concentraţiile de T4 şi T3 libere nu sunt modificate. Alte proteine de legare pot avea valori serice crescute, şi anume globulina care leagă hormonii corticosteroizi (CBG), globulina care leagă hormonii sexuali (SHBG), determinând creşterea corticosteroizilor şi, respectiv, a steroizilor sexuali din circulaţie. Concentrațiile de hormoni liberi sau biologic activi sunt neschimbate. Valorile altor proteine plasmatice pot fi crescute (substratul angiotensinogen/renină, alfa-1 antitripsina, ceruloplasmina).

TSH nu ameliorează funcţia cognitivă. În rezultatele studiului WHI există unele dovezi ale creşterii riscului de demenţă probabilă la femeile care au început TSH combinată continuu sau în monoterapie cu estrogeni după vârsta de 65 ani.

În cazuri rare, au fost observate tumori hepatice benigne, iar în cazuri şi mai rare tumori hepatice maligne, care au determinat, în cazuri izolate, hemoragii intraabdominale care au pus în pericol viaţa după utilizarea substanţelor hormonale cum sunt cele conţinute în [numele inventat]. În cazul în care apar simptome severe în etajul abdominal superior, mărire a ficatului sau semne de hemoragie intraabdominală, în diagnosticul diferenţial trebuie luată în considerare o tumoră hepatică.

Notă: Aplicatorul intravaginal poate produce traume locale minore, în special la femeile cu atrofie vaginală gravă. [Numele inventat] nu trebuie utilizat imediat înainte de actul sexual sau ca lubrifiant, pentru a evita posibilele reacţii adverse la partener. Utilizarea [numele inventat] împreună cu produse din latex (de exemplu, prezervative, diafragme) poate reduce funcţionalitatea acestor medicamente, făcându-le astfel mai puţin fiabile, deoarece [numele inventat] conţine excipienţi (alte componente, în special stearaţi). Alcoolul cetil stearilic poate determina iritaţii cutanate locale (de exemplu, dermatită de contact).

20

Punctul 4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune

[Textul actual de la acest punct trebuie eliminat complet şi înlocuit cu textul de mai jos]

Nu au fost investigate interacţiunile [numele inventat] cu alte medicamente.

Totuşi, metabolizarea estrogenilor poate fi crescută prin utilizarea concomitentă a substanţelor despre care se cunoaşte că induc enzimele de metabolizare a medicamentelor, în special enzimele citocromului P450, cum sunt anticonvulsivantele (de exemplu, fenobarbital, fenitoină, carbamazepină) şi antiinfecţioasele (de exemplu, rifampicină, rifabutină, nevirapină, efavirenz).

Ritonavirul şi nelfinavirul, deşi cunoscuţi ca inhibitori puternici, prezintă, din contră, proprietăţi inductoare când sunt utilizaţi concomitent cu hormoni steroidieni. Preparatele din plante care conţin sunătoare (Hypericum perforatum) pot induce metabolizarea estrogenilor.

Clinic, creşterea metabolizării estrogenilor poate duce la scăderea efectului şi la modificări ale profilului hemoragiilor uterine.

Punctul 4.6 Fertilitatea, sarcina şi alăptarea

[La acest punct trebuie inserat textul de mai jos, iar textul existent trebuie eliminat]

Sarcina

[Numele inventat] este contraindicat în timpul sarcinii. În cazul apariţiei unei sarcini în timpul tratamentului cu [numele inventat], tratamentul trebuie întrerupt imediat. Rezultatele celor mai multe studii epidemiologice realizate până în prezent, relevante pentru expunerea fetală accidentală la estrogeni, nu au indicat efecte teratogene sau fetotoxice.

Alăptarea

[Numele inventat] nu trebuie utilizat în timpul alăptării.

Punctul 4.7 Efecte asupra capacităţii de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje


Este puţin probabil ca [numele inventat] să afecteze atenţia sau coordonarea.

Punctul 4.8 Reacţii adverse


Experienţa după introducerea pe piaţă

Au fost raportate următoarele reacţii adverse în asociere cu [numele inventat]:

21

Clasificare pe aparate, sisteme şi organe

(MedDRA)

Mai puţin frecvente

(≥ 1/1000 până la < 1/100)

Foarte rare (< 1/10000)

Tulburări generale şi la nivelul locului de administrare

Iritaţie locală uşoară, tranzitorie (de exemplu, prurit, senzaţie de arsură). Secreţii uşoare

Reacţie cutanată de hipersensibilitate (eczemă alergică de contact)

Următoarele reacţii adverse au fost asociate cu terapia cu estrogeni administrată pe cale orală şi/sau transdermică (efecte de clasă):

Clasificarea pe aparate, sisteme şi organe

Frecvente ≥ 1/100 până la < 1/10 (≥ 1 % şi < 10 %)

Mai puţin frecvente ≥ 1/1000 până la < 1/100 (≥ 0,1 % şi < 1 %)

Infecţii şi infestări Vaginită, inclusiv candidoză vaginală

Tulburări ale sistemului imunitar

Hipersensibilitate

Tulburări psihice Depresie Modificări ale libidoului, tulburări de dispoziţie

Tulburări ale sistemului nervos

Ameţeală, cefalee, migrenă, anxietate

Tulburări oculare Intoleranţă la lentilele de contact

Tulburări vasculare Tromboză venoasă, embolie pulmonară

Tulburări gastrointestinale

Greaţă, balonare, durere abdominală

22

Tulburări hepatobiliare Afecţiuni ale vezicii biliare

Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat

Alopecie Cloasmă/melasmă cutanată, hirsutism, prurit, erupţie cutanată

Tulburări musculoscheletice, ale ţesutului conjunctiv şi osoase

Artralgie, crampe la nivelul membrelor inferioare

Tulburări ale aparatului genital şi ale sânilor

Sângerare uterină anormală [sângerare neregulată/sângerări uşoare (pete)], dureri la nivelul sânilor, sensibilitate la atingerea sânilor, creşterea în volum a sânilor, scurgeri mamelonare, leucoree


Edem

Investigaţii diagnostice Modificări ale greutăţii corporale (creştere sau scădere), valori crescute ale trigliceridelor

Risc de cancer mamar

Estimările riscului au fost deduse din expunerea sistemică şi nu se cunoaşte modul în care se aplică acestea pentru tratamentele locale.

- A fost raportată o creştere de până la de 2 ori a riscului de a fi diagnosticate cu cancer mamar la femeile care urmează terapia combinată estrogen-progestativ timp de mai mult de 5 ani.

- Orice creştere a riscului la utilizatoarele monoterapiei cu estrogen este substanţial mai scăzută decât cea observată la utilizatoarele combinaţiei estrogen-progestativ.

- Nivelul riscului este dependent de durata utilizării (vezi pct. 4.4).

- Sunt prezentate rezultatele celui mai mare studiu randomizat, controlat cu placebo (studiul WHI) şi ale celui mai mare studiu epidemiologic (MWS).

23

Studiul Million Women Study – Risc suplimentar estimat de cancer mamar după 5 ani de utilizare

Interval de vârstă (ani)

Cazuri suplimentare la 1000 de utilizatoare ale TSH pe o perioadă de 5 ani*

Risc relativ Cazuri suplimentare la 1000 de utilizatoare ale TSH pe o perioadă de 5 ani (IÎ 95 %)

TSH cu estrogen în monoterapie 50 – 65 9 – 12 1,2 1 – 2 (0 – 3) Combinaţie estrogen-progestativ 50 – 65 9 – 12 1,7 6 (5 – 7) * Preluate din ratele de incidenţă iniţiale din ţările dezvoltate. # Risc relativ global. Riscul relativ nu este constant, ci va creşte odată cu creşterea duratei de utilizare. Notă: Întrucât incidenţa de fond a cancerului mamar diferă de la un stat din Uniunea Europeană la altul, numărul de cazuri suplimentare de cancer mamar se va modifica, de asemenea, proporţional.

24

Studiile WHI (SUA) – risc suplimentar de cancer mamar după 5 ani de utilizare Interval de vârstă (ani)

Incidenţă la 1000 de femei - grupul placebo tratat pe o perioadă de 5 ani*

Risc relativ şi IÎ 95 % Cazuri suplimentare la 1000 de utilizatoare ale TSH pe o perioadă de 5 ani (IÎ 95 %)

CEE estrogen în monoterapie 50-79 21 0,8 (0,7-1,0) -4 (-6-0)* CEE+MPA estrogen şi progestativ$ 50-79 17 1,2 (1,0-1,5) +4 (0-9) * Studiul WHI la femeile cu histerectomie, care nu arată o creştere a riscului de cancer mamar. $ Atunci când analiza a fost limitată la femeile care nu au utilizat TSH înainte de studiu, nu a existat un risc crescut evident în primii 5 ani de tratament: după 5 ani de tratament, riscul a fost mai mare decât la femeile care nu au utilizat TSH.

Hiperplazie endometrială şi carcinom

La femeile cu uter intact, riscul de hiperplazie endometrială şi carcinom este crescut atunci când sunt administraţi estrogeni în monoterapie pe perioade prelungite. Vezi pct. 4.2 şi 4.4.

Cancer ovarian


Utilizarea pe termen lung a TSH cu estrogen în monoterapie şi a combinaţiei estrogen-progestativ a fost asociată cu o uşoară creştere a riscului de cancer ovarian. În studiul Million Women Study, utilizarea TSH timp de 5 ani a dus la apariţia unui caz suplimentar la 2500 de utilizatoare.

Risc de tromboembolie venoasă


TSH este asociată cu o creştere a riscului relativ de 1,3-3 ori mai mare de dezvoltare a tromboemboliei venoase (TEV), adică tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară. Apariţia unui astfel de eveniment este mult mai probabilă în primul an de utilizare a TH (vezi pct. 4.4). Sunt prezentate rezultatele studiului WHI: Studiile WHI – risc suplimentar de TEV în cursul a 5 ani de utilizare Interval de vârstă (ani)

Incidenţa la 1000 de femei- grupul placebo pe o perioadă de 5 ani

Risc relativ şi IÎ 95 %

Cazuri suplimentare la 1000 de utilizatoare

Monoterapie cu estrogen cu administrare orală* 50-59 7 1,2 (0,6-2,4) 1 (-3-10) Combinaţie estrogen-progestativ cu administrare orală 50-59 4 2,3 (1,2-4,3) 5 (1-13) *Studiu la femei cu histerectomie

25

Risc de boală arterială coronariană


Riscul de boală arterială coronariană este uşor crescut la utilizatoarele TSH cu combinaţia estrogen-progestativ după vârsta de 60 de ani (vezi pct. 4.4).

Risc de accident vascular cerebral ischemic


Utilizarea monoterapiei cu estrogen şi a terapiei cu estrogen-progestativ este asociată cu o creştere de până la 1,5 ori a riscului relativ de accident vascular cerebral ischemic. Riscul de accident vascular cerebral hemoragic nu este crescut în timpul utilizării TSH.

Acest risc relativ nu este dependent de vârstă sau de durata de utilizare, dar întrucât riscul iniţial este puternic dependent de vârstă, riscul global de apariţie a accidentului vascular cerebral la femeile care utilizează TSH va creşte odată cu vârsta, vezi pct. 4.4.

Studii WHI combinate – Risc suplimentar de apariţie a accidentului vascular cerebral ischemic* în cursul a 5 ani de utilizare

Interval de vârstă (ani)

Incidenţa la 1000 de femei - grupul placebo pe o perioadă de 5 ani

Risc relativ şi IÎ 95 %

Cazuri suplimentare la 1000 de utilizatoare pe o perioadă de 5 ani

50 – 59 8 1,3 (1,1 – 1,6) 3 (1 – 5)

* Nu s-a făcut nicio diferenţiere între accidentul vascular cerebral ischemic şi accidentul vascular cerebral hemoragic

Au fost raportate şi alte reacţii adverse în asociere cu tratamentul cu estrogen/progestativ. Estimările riscului au fost deduse din expunerea sistemică şi nu se cunoaşte modul în care se aplică acestea pentru tratamentele locale:

- afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat: eritem polimorf, eritem nodos, purpură vasculară

- apariţia probabilă a demenţei după vârsta de 65 de ani (vezi pct. 4.4)

- afecţiuni ale vezicii biliare

Raportarea reacţiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu-risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, aşa cum este menţionat în Anexa V*.

26

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Template_or_form/2013/03/WC500139752.doc

[*For the printed material, please refer to the guidance of the annotated QRD template.]

Punctul 4.9 Supradozaj

[Textul de mai jos trebuie inserat la acest punct. Orice punct existent trebuie eliminat.]

După administrarea accidentală sau intenţionată a unor cantităţi mari de [numele inventat], pot apărea reacţii adverse cum sunt simptome gastro-intestinale, greaţă etc. Tratamentul este simptomatic.

Punctul 5.1 Proprietăţi farmacodinamice

[…]

[Textul de mai jos trebuie eliminat de la acest punct]

[Numele inventat] conţine ca substanţă activă 17ß-estradiol, un hormon sexual natural, cu o concentraţie de 0,01 %. Estradiolul este cel mai puternic estrogen natural care acţionează la nivel intracelular. Pe lângă efectele sale hormonale tipice în cursul perioadei de reproducere, estradiolul exercită şi efecte cutanate caracteristice. La concentraţii de aproximativ ≥ 0,01 % administrat topic sau sistemic, estradiolul lărgeşte vasele capilare şi favorizează circulaţia sanguină generală. Estrogenii stimulează proliferarea celulară epitelială la nivelul zonei genitale şi al tractului urinar, crescând totodată sinteza de colagen la nivel cutanat.

În mod similar altor hormoni steroidieni, estradiolul acţionează direct asupra informaţiei genetice (ADN) prin intermediul receptorilor specifici. Astfel, estradiolul afectează transcrierea (sinteza ARN) şi, prin urmare, stimulează sinteza proteinelor specifice. În plus, estradiolul are şi efecte rapide, non-genomice (transducţia semnalului).

[Textul de mai jos trebuie inserat la acest punct.]

Substanţa activă, 17β-estradiol obţinută prin sinteză, este identic din punct de vedere chimic şi biologic cu estradiolul uman endogen.

17β-estradiolul endogen induce şi menţine caracteristicile primare şi secundare sexuale feminine. Efectul biologic al 17β-estradiolului este realizat prin acţiunea la nivelul unor receptori specifici pentru estrogen. Complexul hormon-receptor se leagă de ADN-ul celular şi induce sinteza de proteine specifice.

Maturarea epiteliului vaginal este dependentă de estrogeni. Estrogenii cresc numărul celulelor superficiale şi intermediare şi scad numărul celulelor bazale la nivelul stromei vaginale.

Estrogenii menţin pH-ul vaginal în jurul valorii normale (4,5), ceea ce duce la creşterea florei bacteriene normale.

27

Punctul 5.2 Proprietăţi farmacocinetice


Atunci când este aplicat vaginal, estradiolul este absorbit din epiteliul vaginal şi intră în fluxul sanguin în concentraţii care, tranzitoriu, se situează peste limitele aferente postmenopauzei.

Au fost determinate următoarele valori după administrarea unei doze unice de 2 g de [numele inventat], echivalentul a 200 µg E2: ASCδ0-∞ = 887,5 pg/ml*h; ASCδ0-tz = 799,5 pg/ml*h; Cδmax = 86,2 pg/ml. Media geometrică a timpului de înjumătăţire plasmatică pentru E2 a fost de 5,05 ore, cu o mare variabilitate interindividuală. Într-un alt studiu, media concentraţiilor serice ale estradiolului la momentul iniţial şi în ziua 31 (adică la aproximativ 36 h după administrarea medicaţiei studiate în ziua 29) a fost de 6,4 pg/ml şi, respectiv, 15,1 pg/ml în grupul tratat cu [numele inventat] şi de 4,4 pg/ml şi, respectiv, 6,2 pg/ml în grupul placebo.

Estradiolul este metabolizat rapid la nivel hepatic şi la nivelul tractului intestinal în estronă şi ulterior în estriol. Conversia estradiolului în estriol este ireversibilă. Peste 95 % din estriol este eliminat în urină, în principal sub formă de glucuronide.

Punctul 5.3 Date preclinice de siguranţă


17β-estradiolul este o substanţă bine cunoscută. Studiile non-clinice nu au furnizat informaţii suplimentare privind relevanţa pentru siguranţa clinică, în afara celor deja incluse la alte puncte din RCP.

Punctul 6.5 Natura şi conţinutul ambalajului


[…] şi utilizarea cutanată în zona genitală externă.

28

II. Prospectul


1. CE ESTE [numele inventat] ŞI PENTRU CE SE UTILIZEAZĂ


[Numele inventat] este o cremă care conţine estradiol pentru utilizare vaginală.

[Numele inventat] se utilizează: Pentru tratamentul tulburărilor atrofice ale vaginului şi vulvei, care se datorează lipsei de estrogen, de exemplu, vaginita atrofică, probleme coitale, stenoză vaginală (îngustare), atrofie vulvară asociată cu senzaţii de arsură şi mâncărime


[Numele inventat] este o cremă pentru utilizare vaginală care conţine estradiol.

– Estradiolul este un hormon sexual feminin.

– Acesta aparţine unui grup de hormoni numit estrogeni.

– Este identic cu estradiolul produs de ovarele femeii.

[Numele inventat] aparţine unui grup de medicamente numite medicamente pentru terapie de substituţie hormonală locală (TSH).

Este utilizat pentru ameliorarea simptomelor menopauzei la nivelul vaginului, cum sunt uscăciunea sau iritaţia. În termeni medicali, această situaţie este denumită „atrofie vaginală”. Aceasta este cauzată de o scădere a nivelurilor de estrogen din organismul dumneavoastră, care apare în mod natural după menopauză.

[Numele inventat] acţionează prin înlocuirea estrogenului care este produs în mod obişnuit în ovarele femeilor. Se introduce în vagin, hormonul fiind astfel eliberat acolo unde este necesar. Aceasta poate ameliora disconfortul de la nivelul vaginului.

2. Înainte să utilizaţi [numele inventat]

[Textul existent în prezent trebuie eliminat de la acest punct şi înlocuit cu textul de mai jos.]

În cursul tratamentului cu [numele inventat], după fiecare aplicare se produce o creştere de scurtă durată a nivelurilor plasmatice de estradiol peste limitele fiziologice ale femeilor la postmenopauză. Prin urmare, din motive de siguranţă, nu trebuie să utilizaţi [numele inventat] mai mult de 4 săptămâni.

Nu utilizaţi [numele inventat] atunci când utilizaţi alte medicamente pentru TSH, cum ar fi comprimate cu estrogen, plasturi sau gel pentru tratamentul bufeurilor sau pentru prevenirea osteoporozei.

29

Antecedente medicale şi controale periodice

Utilizarea TSH prezintă riscuri de care trebuie să se ţină cont atunci când se ia decizia dacă începeţi să luaţi [numele inventat] sau dacă veţi continua să îl luaţi.

Înainte de a începe (sau relua) TSH, medicul dumneavoastră vă va întreba despre antecedentele medicale ale familiei şi ale dumneavoastră. Medicul poate hotărî să realizeze o examinare fizică. Aceasta poate include o examinare a sânilor dumneavoastră şi/sau o examinare internă, după caz.

Faceţi periodic controale ale sânilor, conform recomandării medicului dumneavoastră.

Nu utilizaţi [numele inventat] dacă - sunteţi alergică (hipersensibilă) la estradiol sau la oricare dintre celelalte componente ale

[numele inventat] (enumerate la punctul 6 „Alte informaţii”) - aveţi, aţi avut vreodată sau dacă sunteţi suspectă a avea cancer mamar - aveţi, aţi avut vreodată sau dacă sunteţi suspectă a avea cancer sensibil la estrogeni, cum

ar fi cancer al mucoasei uterine (endometru) - aveţi orice sângerare vaginală inexplicabilă - prezentaţi o îngroşare excesivă a mucoasei uterine (hiperplazie endometrială) netratată - aveţi sau aţi avut vreodată un cheag de sânge în vene (tromboză), cum ar fi la nivelul

membrelor inferioare (tromboză venoasă profundă) sau al plămânilor (embolie pulmonară)

- aveţi o tulburare de coagulare a sângelui (cum ar fi deficit de proteină C, deficit de proteină S sau deficit de antitrombină)

- aveţi sau aţi avut recent o boală cauzată de cheaguri de sânge în artere, cum ar fi infarct miocardic, accident vascular cerebral sau angină pectorală

- aveţi sau aţi avut vreodată o afecţiune hepatică, iar testele funcţiei hepatice nu s-au normalizat

- aveţi o boală rară a sângelui numită „porfirie” care se transmite ereditar.

Dacă oricare dintre afecţiunile de mai sus apare pentru prima dată în timpul utilizării [numele inventat], întrerupeţi imediat utilizarea medicamentului şi adresaţi-vă imediat medicului dumneavoastră.

Aveţi grijă deosebită când utilizaţi [numele inventat] Înainte de a începe tratamentul, spuneţi medicului dumneavoastră dacă aveţi sau aţi avut vreodată oricare dintre următoarele probleme. În caz afirmativ, trebuie să mergeţi la doctor mai des pentru controale. [Numele inventat] este destinat tratamentului local pe termen scurt (4 săptămâni) la nivelul vaginului, iar absorbţia în sânge este redusă. Prin urmare, este mai puţin probabil ca afecţiunile menţionate mai jos să se agraveze sau să reapară în timpul tratamentului cu [numele inventat].

- Astm bronşic - Epilepsie - Diabet - Litiază biliară

30

- Tensiune arterială crescută - Migrene sau dureri de cap severe - O afecţiune a ficatului, cum ar fi o tumoră hepatică benignă - Creşterea mucoasei uterine în afara uterului (endometrioză) sau antecedente de

creştere excesivă a mucoasei uterine (hiperplazie endometrială) - O boală care afectează timpanul şi auzul (otoscleroză) - O boală a sistemului imunitar care afectează mai multe organe din corp (lupus

eritematos sistemic, LES) - Risc crescut de apariţie a cancerului sensibil la estrogen (de exemplu, dacă mama,

sora sau bunica a avut cancer mamar) - Risc crescut de dezvoltare a cheagurilor de sânge [vezi „Cheaguri de sânge în vene

(tromboză)”] - Fibroame în uter - Un nivel foarte mare al grăsimilor din sânge (trigliceride) - Retenţie de lichide din cauza problemelor cardiace sau renale.

Nu utilizaţi [numele inventat] atunci când utilizaţi alte medicamente pentru TSH, cum ar fi comprimate cu estrogen, plasturi sau gel pentru tratamentul bufeurilor sau pentru prevenirea osteoporozei.

Încetaţi să mai luaţi [numele inventat] şi consultaţi imediat un medic Dacă observaţi oricare dintre următoarele atunci când utilizaţi TSH: - dureri de cap asemănătoare migrenei care apar pentru prima dată - îngălbenire a pielii sau a albului ochilor (icter). Acestea pot fi semnele unei boli de ficat; - o creştere considerabilă a tensiunii arteriale (simptomele pot fi dureri de cap, oboseală,

ameţeală) - oricare dintre afecţiunile menţionate la punctul „Nu utilizaţi [numele inventat]”

Dacă rămâneţi gravidă

Dacă observaţi semnele unui cheag de sânge, cum ar fi:

- umflare dureroasă şi înroşirea picioarelor - durere bruscă în piept - dificultăţi de respiraţie

Pentru mai multe informaţii, consultaţi „Cheaguri de sânge în vene (tromboză)”.

Următoarele riscuri sunt aplicabile medicamentelor pentru TSH care circulă în sânge. Nu se ştie dacă aceste riscuri sunt aplicabile tratamentelor administrate local, cum este [numele inventat].

TSH şi cancerul

Îngroşarea excesivă a mucoasei uterine (hiperplazie endometrială) şi cancerul mucoasei uterine (cancer endometrial) Administrarea comprimatelor TSH în monoterapia cu estrogen pentru o perioadă lungă de timp poate creşte riscul de apariţie a cancerului mucoasei uterine (endometrului). Nu este sigur

31

dacă utilizarea pe termen lung (mai mult de un an) sau utilizarea repetată a medicamentelor care conţin estrogen administrate local vaginal prezintă un risc similar. De obicei, dacă aveţi sângerări neregulate în afara ciclului sau sângerări uşoare (pete), nu trebuie să vă îngrijoraţi, însă trebuie să vă faceţi o programare la medic. Acestea ar putea fi un semn că endometrul dumneavoastră s-a îngroşat.

Cancer mamar

Dovezile sugerează că administrarea combinaţiei estrogen-progestativ şi, posibil, a TSH cu estrogen în monoterapie creşte riscul de cancer mamar. Riscul suplimentar depinde de durata de administrare a TSH. Riscul suplimentar devine clar în decurs de câţiva ani. Totuşi, acesta revine la normal la câţiva ani (cel mult 5) după oprirea tratamentului. La femeile cărora li s-a extirpat uterul şi care utilizează TSH cu estrogen în monoterapie timp de 5 ani, s-a dovedit că riscul crescut de cancer mamar este redus sau inexistent.

Comparaţie Dintre femeile cu vârsta între 50 şi 79 de ani care nu iau TSH, vor fi diagnosticate cu cancer mamar, în medie, 9 până la 14 femei din 1000, într-o perioadă de 5 ani. La femeile cu vârste cuprinse între 50 şi 79 de ani care iau TSH cu estrogen-progestativ pe parcursul a 5 ani, vor exista 13 până la 20 de cazuri din 1000 de utilizatoare (adică 4 până la 6 cazuri suplimentare). Examinaţi-vă sânii în mod regulat. Consultaţi medicul în cazul în care constataţi modificări cum ar fi: - neregularităţi ale pielii - modificări la nivelul mameloanelor - orice umflătură pe care o puteţi vedea sau simţi

Cancer ovarian

Cancerul ovarian este rar. A fost raportată o uşoară creştere a riscului de cancer ovarian la femeile care iau TSH timp de cel puţin 5 până la 10 ani.

Dintre femeile cu vârsta între 50 şi 69 de ani care nu iau TSH, vor fi diagnosticate cu cancer ovarian, în medie, 2 femei din 1000, într-o perioadă de 5 ani. La femeile care au luat TSH timp de 5 ani, vor exista între 2 şi 3 cazuri la 1000 de utilizatoare (adică până la 1 caz suplimentar).

Efectul TSH asupra inimii şi circulaţiei Cheaguri de sânge în vene (tromboză) Riscul de formare a cheagurilor de sânge în vene este de aproximativ 1,3 până la de 3 ori mai mare la utilizatoarele de TSH decât la cele care nu utilizează TSH, în special pe parcursul primului an de administrare.

Apariţia cheagurilor de sânge poate fi gravă, iar dacă unul ajunge în plămâni poate cauza dureri în piept, greutate în respiraţie, leşin sau chiar deces.

Sunteţi mult mai predispusă la formarea unui cheag de sânge în vene pe măsură ce avansaţi în vârstă şi dacă oricare dintre următoarele situaţii este valabilă în cazul dumneavoastră.

32

Spuneţi medicului dumneavoastră dacă oricare dintre aceste situaţii este valabilă în cazul dumneavoastră:

- nu vă puteţi deplasa o perioadă îndelungată din cauza unei intervenţii chirurgicale majore, a unei accidentări sau a unei boli

- sunteţi mult supraponderală (IMC > 30 kg/m2) - aveţi probleme de coagulare care necesită tratament pe termen lung cu un medicament

utilizat pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge - dacă oricare dintre rudele dumneavoastră apropiate a avut vreodată un cheag de sânge la

nivelul membrelor inferioare, al plămânilor sau al unui alt organ - aveţi lupus eritematos sistemic (LES) - aveţi cancer

Pentru semnele apariţiei cheagurilor de sânge, consultaţi „Încetaţi să mai luaţi [numele inventat] şi consultaţi imediat un medic”.

Comparaţie Urmărind femeile în jurul vârstei de 50 de ani care nu iau TSH, se preconizează că, în medie, pe parcursul unei perioade de 5 ani, la 4 până la 7 femei din 1000 vor apărea cheaguri de sânge în venă.

La femeile în jurul vârstei de 50 de ani care iau TSH cu estrogen-progestativ timp de mai mult de 5 ani, vor exista 9 până la 12 de cazuri din 1000 de utilizatoare (adică 5 cazuri suplimentare).

La femeile în jurul vârstei de 50 de ani cărora li s-a extirpat uterul şi care au luat TSH cu estrogen în monoterapie timp de mai mult de 5 ani, vor exista 5 până la 8 de cazuri din 1000 de utilizatoare (adică un 1 caz suplimentar).

Boli cardiace (infarct miocardic)

Nu există dovezi că TSH va preveni infarctul miocardic.

Femeile cu vârsta peste 60 de ani care utilizează TSH cu estrogen-progestativ prezintă o probabilitate uşor mai mare de apariţie a bolilor cardiace faţă de cele care nu iau TSH.

Pentru femeile al căror uter a fost extirpat şi care urmează terapia cu estrogen în monoterapie, nu există o creştere a riscului de apariţie a bolilor cardiace.

Accident vascular cerebral

Riscul de apariţie a accidentului vascular cerebral este de aproximativ 1,5 ori mai mare la utilizatoarele TSH decât la femeile care nu utilizează TSH. Numărul suplimentar de cazuri de accident vascular cerebral din cauza utilizării TSH va creşte odată cu vârsta.

Comparaţie Urmărind femeile în jurul vârstei de 50 de ani care nu iau TSH, se preconizează că, în medie, pe parcursul unei perioade de 5 ani, 8 femei din 1000 vor avea un accident vascular cerebral. La femeile în jurul vârstei de 50 de ani care iau TSH, vor exista 11 cazuri la 1000 de utilizatoare, pe parcursul a 5 ani (adică 3 cazuri suplimentare).

33

Alte afecţiuni TSH nu va preveni pierderea memoriei. Există mai multe dovezi privind un risc crescut de pierdere a memoriei la femeile care au început să utilizeze TSH după vârsta de 65 de ani. Discutaţi cu medicul dumneavoastră pentru a-i cere sfatul.

Notă

Alcoolul cetil stearilic poate cauza iritaţii cutanate locale (de exemplu, dermatită de contact).

Nu utilizaţi [numele inventat] imediat înainte de actul sexual sau ca lubrifiant, pentru a preveni posibilele reacţii adverse la partener.

Aveţi grijă deosebită când utilizaţi [numele inventat] împreună cu produse din latex (de exemplu, prezervative, diafragme), deoarece acesta conţine excipienţi (alte componente, în special stearaţi) care pot reduce funcţionalitatea acestor produse, făcându-le astfel mai puţin fiabile.

În cazul în care pielea vaginului dumneavoastră este foarte vulnerabilă, aveţi grijă când introduceţi aplicatorul în vagin.

Utilizarea altor medicamente Nu au fost investigate interacţiunile [numele inventat] cu alte medicamente.

Sarcina şi alăptarea [Numele inventat] este destinat numai pentru utilizarea la femeile în postmenopauză. Dacă rămâneţi gravidă, opriţi utilizarea [numele inventat] şi adresaţi-vă medicului dumneavoastră. [Numele inventat] nu trebuie utilizat în timpul alăptării.

Conducerea vehiculelor şi folosirea utilajelor Nu are efecte cunoscute.

3. Cum să utilizaţi [numele inventat] [La acest punct trebuie inserat textul de mai jos, iar orice text existent trebuie eliminat]

Utilizaţi întotdeauna [numele inventat] exact aşa cum este prescris în instrucţiunile date în acest prospect. Trebuie să discutaţi cu medicul dumneavoastră sau cu farmacistul dacă nu sunteţi sigură.

Instrucţiuni de dozare, metodă şi durată de administrare Sunt aplicabile următoarele informaţii, cu excepţia cazului în care [numele inventat] v-a fost prescris altfel de către medicul dumneavoastră. Trebuie să urmaţi întotdeauna instrucţiunile de utilizare; în caz contrar, este posibil ca [numele inventat] să nu acţioneze corespunzător.

34

Cum să utilizaţi [numele inventat] [numele inventat] este o cremă pentru utilizare vaginală.

Experienţa în tratamentul femeilor cu vârsta mai mare de 65 de ani este limitată.

Puteţi începe să utilizaţi [numele inventat] în orice zi pe care o consideraţi potrivită.

[Numele inventat] trebuie aplicat cu un aplicator.

Introduceţi conţinutul unui aplicator plin (= 2 g de cremă) înainte de culcare. În cursul primei săptămâni de tratament, [numele inventat] trebuie aplicat o dată la două zile – adică la intervale de 48 de ore – iar, apoi de două ori pe săptămână (doza de întreţinere). După fiecare utilizare, aplicatorul trebuie curăţat cu apă caldă. Tratamentul nu trebuie să depăşească 4 săptămâni. Nu mai utilizaţi conţinutul rămas după finalizarea ciclului de tratament.

[La acest punct se inserează utilizarea cremei cu aplicatorul. Această parte a punctului 3 nu a fost modificată în cursul prezentei proceduri]

[…]

[Textul următor trebuie inserat după punctul „Curăţaţi aplicatorul după utilizare”]

În cazul în care aplicatorul este deteriorat, acesta nu trebuie utilizat şi trebuie să informaţi producătorul.

Cât timp trebuie să utilizaţi [numele inventat]?

[Numele inventat] nu trebuie utilizat mai mult de 4 săptămâni.

Nu se ştie dacă ciclurile de tratament prelungite sau repetate vor cauza îngroşarea mucoasei uterine (hiperplazie endometrială) şi cancerul uterin (cancer endometrial). Prin urmare, nu se recomandă tratamentul mai lung de 4 săptămâni. În cazul în care simptomele atrofiei vaginale persistă după 4 săptămâni, trebuie avute în vedere alte tratamente. Vă rugăm să vă adresaţi medicului dumneavoastră.

Dacă aveţi sângerări neregulate în afara ciclului sau sângerări uşoare (pete), trebuie să opriţi utilizarea [numele inventat]. De obicei, nu trebuie să vă îngrijoraţi, însă trebuie să vă faceţi o programare la medic.

Dacă utilizaţi mai mult [numele inventat] decât trebuie Dacă, la un moment dat, utilizaţi prea mult [numele inventat], este posibil să apară reacţii adverse, cum ar fi greaţă. Adresaţi-vă medicului sau farmacistului.

35

Dacă uitaţi să utilizaţi [numele inventat] Nu utilizaţi o doză dublă de [numele inventat] pentru a compensa doza uitată. Continuaţi tratamentul în mod normal.

Dacă încetaţi să utilizaţi [numele inventat] Medicul dumneavoastră vă va explica efectele opririi tratamentului şi când trebuie oprit. De asemenea, medicul va discuta cu dumneavoastră alte posibilităţi de tratament.

4. Reacţii adverse posibile [La acest punct trebuie inserat textul de mai jos, iar orice text existent trebuie eliminat]

Ca toate medicamentele, [numele inventat] poate provoca reacţii adverse, cu toate că nu apar la toate persoanele.

Pentru a exprima frecvenţa reacţiilor adverse se utilizează următoarele categorii:

Foarte frecvente: mai mult de 1 din 10 paciente tratate Frecvente: 1 până la 10 paciente tratate din 100 Mai puţin frecvente: 1 până la 10 paciente tratate din 1000 Rare: 1 până la 10 paciente tratate din 10000 Foarte rare: mai puţin de 1 din 10000 paciente tratate Cu frecvenţă necunoscută: frecvenţa nu poate fi estimată din datele disponibile

Mai puţin frecvente: pot apărea iritaţii locale uşoare, trecătoare (de exemplu, mâncărime, senzaţie de arsură) şi secreţii uşoare Foarte rare: reacţii alergice.

Următoarele reacţii adverse pot apărea în asociere cu tratamentul cu estrogen administrat oral şi/sau transdermic: - afecţiuni ale vezicii biliare - diferite afecţiuni cutanate: o decolorări ale pielii, în special la nivelul feţei şi al gâtului, cunoscute ca „pete de

sarcină” (cloasmă) o noduli dureroşi roşiatici la nivelul pielii (eritem nodos) o erupţie cutanată cu leziuni în formă de ţintă de culoare roşie sau puncte sensibile

(eritem polimorf)

Frecvente Depresie, alopecie, artralgie, crampe la nivelul membrelor inferioare, sângerare uterină anormală, dureri la nivelul sânilor, sensibilitate la atingerea sânilor, creşterea în volum a sânilor, scurgeri mamelonare, creştere sau scădere în greutate, creşterea valorilor grăsimilor din sânge (trigliceride) Mai puţin frecvente Vaginită, inclusiv infecţii ale organelor genitale cauzate de o ciupercă, modificări ale libidoului, tulburări de dispoziţie, ameţeală, cefalee, migrenă, anxietate, intoleranţă la

36

lentilele de contact, cheaguri de sânge în venă (tromboză), greaţă, balonare, durere abdominală, hirsutism, prurit, erupţie pe piele, edem Următoarele evenimente adverse au fost asociate, de asemenea, cu terapia cu estrogeni administrată pe cale orală şi/sau transdermică: - cancer mamar - hiperplazie endometrială şi carcinom - cancer ovarian - cheaguri de sânge în venele de la nivelul membrelor inferioare şi al plămânilor

(tromboembolie venoasă) - boli ale inimii - accident vascular cerebral - pierdere probabilă de memorie dacă terapia de substituţie hormonală este iniţiată după

vârsta de 65 de ani

Pentru mai multe informaţii privind aceste reacţii adverse, consultaţi pct. 2. Dacă manifestaţi orice reacţii adverse, adresaţi-vă <medicului dumneavoastră> <sau> <,> <farmacistului> <sau asistentei medicale>. Acestea includ orice reacţii adverse nemenţionate în acest prospect. De asemenea, puteţi raporta reacţiile adverse direct prin intermediul sistemului naţional de raportare, aşa cum este menţionat în Anexa V*. Raportând reacţiile adverse, puteţi contribui la furnizarea de informaţii suplimentare privind siguranţa acestui medicament.


Dacă vreuna dintre reacţiile adverse devine gravă sau dacă observaţi orice reacţie adversă nemenţionată în acest prospect, adresaţi-vă medicului dumneavoastră sau farmacistului.

37


Partea B. - Medicamente care conţin 0,005 % g/g estradiol / 0,4 % g/g prednisolon


I. Rezumatul caracteristicilor produsului

Punctul 4.1 – Indicaţii terapeutice


Pentru tratamentul iniţial extern, de scurtă durată, al bolilor de piele acute, uşoare, ale zonei genitale feminine externe, caracterizate prin inflamaţii, senzaţie de arsură şi mâncărime, la pacientele în menopauză, pentru care sunt indicaţi corticosteroizi cu acţiune slabă şi estradiol.

Punctul 4.2 Doze şi mod de administrare

[Trebuie inserat textul de mai jos care înlocuieşte textul existent de la alineatele relevante]

[Numele inventat] (aproximativ 1 cm de cremă) se aplică în strat subţire, o dată pe zi, cu degetele, pe suprafeţele afectate ale pielii din zona genitală feminină externă, iar apoi se masează uşor.

Doza maximă este o dată pe zi.

[Numele inventat] nu trebuie aplicat intravaginal sau pe alte părţi ale zonei genitale interne.

În cele mai multe cazuri, [numele inventat] se utilizează timp de 2-3 săptămâni. Aplicarea timp de mai mult de 4 săptămâni nu este recomandată din cauza expunerii sistemice potenţiale la estradiol în timpul tratamentului. În plus, din cauza conţinutului de corticosteroid (prednisolon) din [numele inventat], la utilizarea prelungită este posibil să apară atrofia tegumentară, crescând şi mai mult expunerea sistemică la estradiol.


Medicul va hotărî asupra duratei tratamentului şi dacă este necesară continuarea tratamentului cu o cremă cu doză mare de estradiol, fără corticosteroizi, sau cu o cremă fără substanţe active.

[Textul de mai jos trebuie inserat la acest punct]

[Numele inventat] nu trebuie utilizat la copii sau adolescenţi.

38

Punctul 4.3 Contraindicaţii

[Acest punct trebuie să conţină în întregime textul următor]

[Numele inventat] nu trebuie utilizat în următoarele cazuri:

- hipersensibilitate cunoscută la estradiol, prednisolon, alcool cetil stearilic sau la oricare dintre excipienţii din [numele inventat].

- tumori dependente de estrogen, benigne sau maligne, cunoscute sau suspectate (de exemplu, leiomiom uterin, cancer endometrial)

- antecedente de tumori dependente de estrogen maligne - hemoragie genitală de etiologie nespecificată - hiperplazie endometrială netratată - boli de piele în zona genitală externă cauzate de infecţii bacteriene, fungice sau virale

Punctul 4.4 Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare

[Textul de mai jos trebuie inserat la acest punct. Textul existent relevant trebuie modificat corespunzător]

Terapia cu [numele inventat] trebuie administrată numai în asociere cu monitorizarea clinică. În cazul apariţiei hemoragiilor genitale neaşteptate, tratamentul trebuie întrerupt şi trebuie investigate cauzele, care pot include investigaţii vaginale cu ultrasunete şi biopsie endometrială, pentru a exclude hiperplazia endometrială sau malignitatea.

Stimularea cu estrogeni administraţi în monoterapie poate duce la transformarea premalignă a focarelor reziduale de endometrioză. Prin urmare, se recomandă prudenţă în utilizarea acestui medicament la femeile cărora li s-a efectuat histerectomie din cauza endometriozei, în special dacă sunt diagnosticate cu endometrioză reziduală.


[Numele inventat] poate fi utilizat numai cu atenție deosebită, după o evaluare clinică amănunţită a riscurilor şi beneficiilor, în următoarele cazuri:

- antecedente de tumori dependente de estrogen maligne - tumori uterine (leiomiom, miom uterin)

Utilizarea prelungită a [numele inventat] pe zone extinse poate începe numai cu măsuri speciale de precauţie, după o evaluare clinică amănunţită a riscurilor şi beneficiilor, în cazurile de: - endometrioză.


[Numele inventat] nu trebuie utilizat imediat înainte de actul sexual sau ca lubrifiant.


În cursul utilizării prelungite, se impune atenţie pentru posibilele efecte sistemice. Ca măsură de precauţie, [numele inventat] nu poate fi utilizat la copii sau adolescenţi.

39

Punctul 4.5 Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune

[Textul de mai jos trebuie inserat la acest punct]

Nu există date disponibile. [Textul de mai jos trebuie eliminat de la acest punct]

Nu se cunosc.

Punctul 4.8 Reacţii adverse [Textul de mai jos trebuie inserat la acest punct. Textul existent relevant trebuie modificat corespunzător]

Se impune atenţie pentru posibilele reacţii adverse sistemice şi atrofie tegumentară. Prin urmare, este contraindicată, în special, utilizarea prelungită (> 4 săptămâni).

Clasificare pe aparate, sisteme şi organe (MedDRA)

Mai puţin frecvente (≥ 1/1000 până la < 1/100)

Foarte rare (< 1/10000)


Iritaţie cutanată uşoară, tranzitorie (de exemplu, senzaţie de arsură, eritem).

Reacţie cutanată de hipersensibilitate (eczemă alergică de contact)

Tulburări ale aparatului genital şi ale sânilor

Sângerări uşoare (pete)

[…]


Raportarea reacţiilor adverse suspectate

Raportarea reacţiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului este importantă. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu-risc al medicamentului. Profesioniştii din domeniul sănătăţii sunt rugaţi să raporteze orice reacţie adversă suspectată prin intermediul sistemului naţional de raportare, aşa cum este menţionat în Anexa V*.


Punctul 5.1 Proprietăţi farmacodinamice

[…]

40


Estradiol [Textul de mai jos trebuie inserat la acest punct. Textul existent relevant trebuie modificat corespunzător]

[Numele inventat] conţine substanţa activă 17ß-estradiol (0,005 %). Estradiolul este cel mai puternic estrogen natural care acţionează la nivel intracelular.


Pe lângă efectele sale hormonale tipice în cursul perioadei de reproducere, concentraţiile mai mari de estradiol exercită şi efecte cutanate caracteristice. La concentraţii de aproximativ ≥ 0,01 % administrat topic sau sistemic, estradiolul lărgeşte vasele capilare şi favorizează circulaţia sanguină generală. Estrogenii stimulează proliferarea celulară epitelială la nivelul zonei genitale şi al tractului urinar, crescând totodată sinteza de colagen la nivel cutanat.

În mod similar celorlalţi hormoni steroidieni, estradiolul acţionează direct asupra informaţiei genetice (ADN) prin intermediul receptorilor specifici, ca urmare a administrării sistemice. Astfel, estradiolul afectează transcrierea (sinteza ARN) şi, prin urmare, stimulează sinteza proteinelor specifice. În plus, estradiolul are şi efecte rapide, non-genomice (transducţia semnalului).

[…] Prednisolon


În conformitate cu sistemul de clasificare standard actual pentru corticosteroizii topici, adică slabi (I), cu potenţă moderată (II), potenţi (III) şi foarte potenţi (IV), prednisolonul – foarte asemănător cu hidrocortizonul produs în mod natural (= cortizol) – aparţine primului grup. Astfel, prednisolonul este adecvat în special pentru tratamentul dermatozelor inflamatorii din zonele cu probleme, deoarece are slabe proprietăţi antiinflamatorii, antialergice şi antipruritice.

Punctul 5.2 Proprietăţi farmacocinetice Estradiol


Nu au fost realizate studii privind absorbția dermică a estradiolului din [numele inventat] în zona genitală feminină externă.

[…]

41

II. Prospectul


1. CE ESTE [numele inventat] ŞI PENTRU CE SE UTILIZEAZĂ [Numele inventat] este un medicament care conţine estradiol şi prednisolon.

Indicaţii terapeutice (domenii de utilizare):


Pentru tratamentul iniţial extern, de scurtă durată, al bolilor de piele acute, uşoare ale zonei genitale feminine externe, caracterizate prin inflamaţii, senzaţie de arsură şi mâncărime, la femei după menopauză, pentru care sunt indicaţi corticosteroizi cu acţiune slabă şi estradiol.

[Textul de mai jos trebuie eliminat]

[Numele inventat] cremă se utilizează la femei pentru tratamentul afecţiunii vulvei atrofice, care poate fi atribuită deficitului de estrogen, şi al Lichen sclerosus (semne pe piele de lungă durată cu senzaţie de mâncărime) pe organele genitale externe.

2. ÎNAINTE SĂ UTILIZAŢI [numele inventat] Nu utilizaţi [numele inventat] [Acest punct trebuie să conţină în întregime numai textul următor]

− dacă ştiţi că sunteţi alergică (hipersensibilă) la estradiol, prednisolon, alcool cetil stearilic sau la oricare dintre celelalte componente ale [numele inventat]

− dacă aţi avut sau sunteţi suspectată că aţi avea o tumoră benignă sau malignă sensibilă la estrogeni, cum ar fi fibroame in interiorul uterului sau uterine sau cancer al mucoasei uterine

− dacă aţi dezvoltat vreodată tumori maligne sensibile la estrogeni

− dacă aveţi orice sângerări vaginale inexplicabile

− dacă aveţi hiperplazie endometrială netratată (adică îngroşarea mucoasei uterine)

− dacă aveţi boli de piele în zona genitală externă cauzate de infecţii bacteriene, fungice sau virale

Aveţi grijă deosebită când utilizaţi [numele inventat] [Textul de mai jos trebuie inserat la acest punct. Textul existent relevant trebuie modificat corespunzător]

42

− trebuie să utilizaţi [numele inventat] numai sub supraveghere medicală. Trebuie să întrerupeţi tratamentul cu [numele inventat] şi să consultaţi un medic, în special dacă prezentaţi sângerări genitale neaşteptate.

− dacă suferiţi sau aţi suferit de endometrioză şi vi s-a efectuat histerectomie (extirparea uterului).

− atunci când utilizaţi [numele inventat] în acelaşi timp cu produse din latex (de exemplu, prezervative, diafragme). Acest medicament conţine componente inactive (în special stearaţi) care pot reduce funcţionalitatea acestor produse, făcându-le astfel mai puţin fiabile.

− Nu trebuie să utilizaţi [numele inventat] imediat înainte de actul sexual sau ca lubrifiant.


În cursul utilizării prelungite, trebuie să urmăriţi apariţia posibilelor efecte sistemice (care afectează întregul organism).

Ca măsură de precauţie, [numele inventat] nu poate fi utilizat la copii sau adolescenţi.

[…]

3. CUM SĂ UTILIZAŢI [numele inventat] […]


[Numele inventat] se aplică în strat subţire (aproximativ 1 cm liniar de unguent) pe suprafaţa pielii afectate a zonei genitale feminine externe, o dată pe zi, iar apoi se masează uşor. [Numele inventat] nu trebuie aplicat intravaginal sau pe alte părţi ale zonei genitale interne.

Doza maximă este o dată pe zi.

În cele mai multe cazuri, [numele inventat] se utilizează timp de 2-3 săptămâni. Nu se recomandă tratamentul mai lung de 4 săptămâni.


Medicul dumneavoastră va hotărî cât timp trebuie să utilizaţi crema şi dacă este necesară continuarea tratamentului cu o cremă fără corticosteroizi, dar cu doză mare de estradiol, sau cu o cremă care nu conţine substanţe active.

[Textul de mai jos trebuie inserat]

[Numele inventat] nu trebuie utilizat la copii sau adolescenţi.

43

[…]

4. REACŢII ADVERSE POSIBILE […]


La utilizarea prelungită (peste 4 săptămâni), trebuie să urmăriţi apariţia posibilelor efecte sistemice (de exemplu, durere în piept) şi a atrofiei pielii.

[…]

[Textul de mai jos trebuie inserat]

Dacă manifestaţi orice reacţii adverse, adresaţi-vă <medicului dumneavoastră> <sau> <,> <farmacistului> <sau asistentei medicale>. Acestea includ orice reacţii adverse nemenţionate în acest prospect. De asemenea, puteţi raporta reacţiile adverse direct prin intermediul sistemului naţional de raportare, aşa cum este menţionat în Anexa V*. Raportând reacţiile adverse, puteţi contribui la furnizarea de informaţii suplimentare privind siguranţa acestui medicament.


44


Anexa IV

Condiţiile autorizaţiilor de punere pe piaţă

45

Condiţiile autorizaţiilor de punere pe piaţă

Autorităţile naţionale competente din statele membre sau din statele membre de referinţă, dacă este cazul, se asigură că deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă îndeplinesc următoarele condiţii:

Condiţii

Data

Pentru medicamentele pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol

Durata maximă a ciclului de tratament cu medicamente pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol este limitată la 4 săptămâni (fără repetarea utilizării). Prin urmare, mărimile de ambalaj de 100 g trebuie retrase din toate statele membre ale UE în care sunt autorizate acestea în prezent.

În termen de 3 luni de la decizia Comisiei

Pentru medicamentele pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol

Întrucât durata maximă a ciclului de tratament cu medicamente pentru utilizare topică care conţin 0,01 % g/g estradiol este limitată la 4 săptămâni (fără repetarea utilizării), deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă trebuie să prezinte un plan detaliat care să includă termene scurte şi exacte privind adaptarea mărimilor de ambalaj mai mici (25 g) şi retragerea mărimilor de ambalaj de 35 g şi 50 g din toate statele membre ale UE în care sunt autorizate acestea în prezent.

În termen de 3 luni de la decizia Comisiei

46

Anexa I Lista cu denumirile comerciale, formele...

Documents

Transcript of Anexa I Lista cu denumirile comerciale, formele...