Anexa 1

Formularul de aplicaie pentru finanare din Fondul pentru Relaiile Bilaterale la Nivel Naional

Nr de nregistrare aplicantNr. de nregistrare Registratura General MFENr. de nregistrare DGMIFN

Denumire Aplicant

Tipul Aplicantului

Cod Fiscal

Titlul Proiectului

Reprezentantul legal al aplicantului

Funcia

Semnturatampila

Data

Adresa

Email:

Persoan de Contact:

Numr de telefon:

Sistem de plat: Avans Rambursare

Msura ISprijin pentru deplasri

Msura IIJustiie i afaceri Interne, consolidarea capacitii judiciare i cooperarea Schengen

Sntate

Cooperare cultural, diversitate cultural, patrimoniu i schimb cultural

Mediu

Copii i tineri aflai n situaii de risc

Prioriti generale i orizontale

Se va selecta o singur opiune

Descrierea aplicantului i a partenerilorDescriei pe scurt organizaiile implicate n aceast activitate: Domeniul de activitate Statutul juridic i organizatoric, Misiunea i viziunea organizaional Proiecte desfurate Experien etc. Pentru Autoriti sau instituii finanate din fonduri publice care aplic n parteneriat cu entiti private: descrierea procedurii de selecie a partenerilor

Obiectivul/ele aplicaieiV rugm s descriei obiectivul principal i alte obiective secundare pe care dorii s le ndeplinii n urma implementrii aplicaiei

Contextul aplicaieiRelevana proiectului din punct de vedere al domeniului prioritar

Descrierea i justificarea aplicaiei/activitilorDescriei i justificai iniiativa, participanii la activitate i locul de desfurare al activitilor. Prezentai o invitaie de la organizatorul evenimentului, inclusiv programul/ agenda edinei / corespondena pe acest subiect (dac este cazul).Descriei obiectivele activitilor n legtur cu ntrirea cooperrii bilaterale i ariile prioritare. Cum vor contribui rezultatele activitilor individuale la consolidarea relaiilor bilaterale? Cum vor contribui activitile propuse la atingerea obiectivelor ntr-un domeniu prioritar specific?V rugm s descriei aciunile care vor promova evenimentul i informaiile despre activiti i rezultate, inclusiv implicarea mass-media, dac este cazul.Detaliai modul n care vei asigura vizibilitatea evenimentului / activitii i valoarea adugat a aciunilor pentru a promova vizibilitatea Granturilor SEE i Norvegiene 2009 - 2014.

Sustenabilitatea aplicaieiV rugm s descriei modul n care se va asigura continuitatea proiectului dup ncheierea finanrii i cum planificai s obinei un efect de multiplicare i un impact sustenabil. V rugm s descriei modul n care rezultatele proiectului vor fi utilizate dup finalizarea acestuia, cum vor fi copiate i difuzate i modul n care alte pri interesate relevante vor beneficia de acestea, descriei rolul partenerilor, dac este cazul.

IndicatorValoarea estimatDetalierea indicatorilor

Selectai numai indicatorii relevani cu aplicaia, enumerai n cadrul Anexa 6 Lista de indicatoriDai o valoarea estimat numeric a indicatorului/indicatorilor realizai prin punerea n aplicare a activitilor relevante Descriei exact indicatorii activitilor propuse. Dac este necesar, adugai explicaii suplimentare.

Perioada de implementareData de ncepere:Data terminrii:

Cheltuieli(Bugetul va fi construit ntr-o singur moned Lei sau Euro)Denumire UnitateNumr UnitiValoare UnitateTotal cu TVA

T O T A L*

GRANT SOLICITAT: ...............Moneda: Euro/Lei

1