NOIUNI DE ANESTEZIE I TERAPIE INTENSIV

ANESTEZIADefiniie- pierderea tuturor senzaiilor i reaciilor fa de mediul nconjurtor, sau - totalitatea mijloacelor farmacologice i tehnice care permit bolnavului s suporte actul terapeutic chirurgical n condiii de securitate i confort optime, iar chirurgului s execute intervenia n condiii de imobilitate i relaxare a bolnavului adecvate actului operator.

Anestezia poate fi: GENERAL LOCO-REGIONAL

Principii generale Examen (consult) preanestezic; Stabilirea riscului anestezico-chirurgical (ASA) Stabilirea momentului optim al interveniei. Alegerea procedeului anestezic

1. Examenul preanestezic Anamneza. Examenul fizic. Examinri paraclinice precedente + suplimentare. Informarea pacientului + certitudinea capacitii sale de a nelege i de a lua decizii. Consimmntul informat. Evidenele primare interaciuni medicamentoase, medicaia preoperatorie. Scala de risc ASA.

2. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical (ASA) ASA 1 - fr suferine organice, funcionale, biochimice, psihiatrice. ASA 2 - tulburri sistemice uoare, moderate, cauz sau nu de intervenii chirurgicale. de exemplu: cardiopatii ce afecteaz uor activitatea fizic, HTA esenial, diabet zaharat, anemie, vrstele extreme, obezitatea morbid, bronita cronic. ASA 3 - tulburri sistemice severe, motiv sau nu al interveniei chirurgicale. de exemplu: boli cardiace ce limiteaz activitatea, HTA esenial greu tolerabil, diabet zaharat cu complicaii vasculare, boli pulmonare cronice care limiteaz activitatea, angina pectoral, IMA n antecedente. ASA 4 - afeciuni sistemice severe periclitante intervenie chirurgical. de exemplu: insuficiena cardiac congestiv, angina pectoral persistent, disfunciile pulmonare, cardiac, hepatic avansate. ASA 5 - muribund, anse limitate de supravieuire, intervenia chirurgical e ultimul remediu. (efort resuscitativ) ASA 6 - pacientul n moartea creierului, donator de organe. exemplu - Orice pacient operat n regim de urgen.

3. Stabilirea momentului optim al interventiei: - URGEN sau - stabilizarea bolii asociate.

4. Alegerea procedeului anestezic se face n funcie de: Afeciuni coexistente cu sau fr legtur cu actul chirurgical, Locul interveniei chirurgicale, Poziia n timpul interveniei, Caracterul electiv, ambulator sau de urgen, One-day surgery, Riscul stomacului plin (ocluzii, postingestie), Vrsta pacientului, Dorina pacientului exprimat verbal i n scris, n cunotin de cauz.

Responsabilitatea anestezistului Evaluarea strii fizice (funcionale a pacientului), Stabilirea riscului anestezic, Individualizare n funcie de comorbiditi, dorinele pacientului, exigenele chirurgului, subjugate interesului pacientului, Alegerea tehnicii adecvate de anestezie.

Tipurile de anestezie AG Anesteziile regionale Blocajele de nervi periferici Anesteziile locale

ANESTEZIA GENERAL

DefiniieAnestezia este metoda terapeutic prin care se obine pierderea temporar a sensibilitii pe baza unor reacii complet reversibile, datorat administrrii unor substane chimice sau aplicriiunor ageni fizici.Anestezia presupune obinerea urmtoarelor 4 obiective: Hipnoza. Analgezia. Relaxarea muscular. Homeostazia.

Medicaia folosit n AG:Droguri administrate pe cale inhalatorie: Gazoase : Protoxid de azot; Volatile : Halotan, Izofluran, Sevofluran, DesfluranDroguri administrate pe cale intravenoasa: Hipnotice : Tiopental, Midazolam, Propofol, Ketamina, Etomidat; Opioide : Fentanyl, Remifentanyl, Sufentanyl. Relaxante musculare: Curare depolarizante: Succinilcolina; Curare nedepolarizante: Atracurium, Pancuronium, Vecuronium, Mivacurium, Rocuronium, Cisatracurium.Anestezicele inhalatorii Sunt substane anestezice care se amestec cu oxigenul n aparatul anestezic, ajungnd n pacient sub form inhalatorie.Evaluarea potenei anestezicelor inhalatorii se face prin intermediul concentraiei alveolare minime (MAC) care este presiunea alveolar parial minim la care 50% dintre persoane nu mic la stimulul produs de incizia chirurgical a tegumentului. Anestezicele intravenoase Barbituricele Tiopentalul sodic, Metohexital aciune hipnotic prin inhibarea SR a trunchiului cerebral. Propofolul hipnotic. Etomidat hipnotic. Ketamina hipnotic i analgetic care produce o anestezie disociativ (catalepsie, sedare, amnezie, analgezie) Benzodiazepinele Midazolam, Diazepam.Analgetice Produc scderea sau inhibarea senzaiei dureroase. Clase: Opioide (analgetice majore sau morfinice): Opioizi = derivai de opiu. Prototip = morfina (Morpheus - zeul viselor). Acioneaz pe receptorii endorfinici. Non-opioide: salicilai, NSAIDs (antiinflamatorii non-steroidiene), paracetamol, adjuvani.Aciunea substanelor opioide Analgezie Depresie respiratorie Constipaie Retenie urinar Supresia tusei Grea Euforie/disforie Sedare Mioz Scderea pre- i postsarcinii (atenie la hipotensiune !) Creterea presiunii intracraniene (secundar creterii CO2)

Relaxantele musculareAcioneaz la nivelul jonciunii neuromusculare; interfer cu transmisia la nivelul plcii neuro-motorii acionnd post-sinaptic. depolarizante: succinilcolina nedepolarizante: cu aciune scurt Mivacurium cu aciune medie Atracurium, Rocuronium cu aciune lung Pancuronium, PipercuroniumDeseori este nevoie de antagonizarea blocului neuromuscular prin administrarea unui inhibitor de acetilcolinesteraz (neostigmin)

Echipamentul anestezicAparatul de anestezie care are urmtoarele pri componente: Ventilatorul este structura tehnic ce permite insuflarea de aer/oxigen/gaze anestezice, cu presiune pozitiv, n plmnii pacientului. Maina de gaze este aparatul propriu-zis de anestezie care permite administrarea anesteziei generale. Are urmtoarele pri: Debitmetru - pentru reglarea fluxului de gaze proaspete. Vaporizorul - n care se realizeaz amestecul ntre gazul anestezic i oxigen. By-pass-ul - care, n situaii de urgen permite administrarea de oxigen 100%.Circuitul anestezic are rolul de a aduce la pacient amestecul de gaze anestezice i oxigen i de a prelua de la acesta CO2 i gazul anestezic eliminat. nchis volumul de gaz proaspt este egal cu volumul consumat de pacient iar ntreaga cantitate de gaze exhalate este reinhalat. Semi-nchis fluxul de gaze proaspt este mai mare dect cel utilizat de pacient, o parte fiind eliminat. Sursa de gaze sub presiune: O2, aer, N2O. Sistemul de evacuare a gazelor anestezice. Sistemul de aspiraie. CO2 care provine de la bolnav n urma expirului este reinut de ctre calcea sodat (unamestec de hidroxid de Ca, Na i K) care este situat pe ramura expiratorie a circuitului anestezic. Tipuri de anestezie general Anestezia volatil pur utilizeaz doar un agent inhalator Anestezia combinat pe pivot volatil fiecare dintre cele 4 componente ale anesteziei generale utilizeaz un anumit agent anestezic Anestezia total intra-venoas (TIVA) nu se utilizeaz un agent inhalator Target controlled anesthesia variant de TIVA n care anestezicele i.v. se administreaz n funcie de caracteristicile farmacologice ale fiecrui drog i de concentraia plasmatic a acestuia, prin intermediul unui program computerizat.

Anestezia general Etape: +/_ premedicaie Inducia Meninerea TrezireaPremedicaia reprezint medicamentele administrate pacientului naintea nceperii anesteziei propriu-zise, cu scopul de a asigura: anxioliza, sedarea, amnezia, diminuarea activitii sistemului nervos autonom, efectul antisialog, profilaxia tromboflebitei profunde, profilaxia pneumoniei de aspiraieInducia anesteziei este perioada de tranziie de la starea de contien la cea de incontien cu instituirea suportul ventilator i meninerea stabilitii hemodinamice.Are urmtoarele etape: Montarea unei linii venoase. Iniierea monitorizrii parametrilor hemodinamici i respiratori. Inducia propriu-zis. Oxigenare prealabil pe masc. Administrarea unui hipnotic obinerea hipnozei. Administrarea unui relaxant muscular. Administrarea unui opioid obinerea analgeziei. Intubarea orotraheal i conectarea la aparatul de anestezie Meninerea anesteziei este perioad n care: Se continu administrarea drogurilor anestezice inhalatorii i/sau intravenoase Se ventileaz bolnavul n regim controlat Se asigur monitorizarea hemodinamic, respiratorie, a temperaturii, blocul neuro-muscular, profunzimea anesteziei, parametri sanguini. Este perioada n care se desfoar intervenia chirurgcal.Trezirea din anestezie este perioada n care pacientului i revine starea de contien i respiraia spontan, n condiii de stabilitate hemodinamic. n aceast perioad se sisteaz administrarea gazelor anestezice, se administreaz doar oxigen i, n condiiile de siguran, se deconecteaz de aparatul de anestezie i apoi se detubeaz. Antagonizare droguri utilizate; Metabolizare si eliminare spontan.

Complicaiile intra-anestezice Hipo- sau hipertensiune arterial, tulburri de ritm cardiac. Hipoxie sau hipercapnie. Vrstur sau regurgitaie. Pneumonie de aspiraie. Laringospasm, bronhospasm. Depresia prelungit a centrilor respiratori.

Anestezia loco-regionalEliminarea senzaiei dureroase dintr-o anumit regiune a corpului fr pierderea strii de contien.Substane anestezice locale Prima substan din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina, descris de Kller i utilizat de Corning dup injectarea accidental a acesteia n LCR. Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina; Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina Tipul de legtur (amid sau ester) determin i efectele secundare, precum i calea de metabolizare.Mecanism de aciune: n funcie de gradul de liposolubilitate substana ptrunde n celula nervoas, se leag de receptorii proteici din interiorul membranei celulare i aflai n imediata vecintate a porului de sodiu, blocheaz porul de sodiu i nu mai permit depolarizarea membranei, blocnd astfel transmisia impulsului nociceptiv.Efectele secundare i toxicitatea anestezicelor locale: Precauii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac sczut), renali, cu insuficien hepatic sau cu scderea colinesterazei plasmatice (nou-nscui, gravide) = hipotensiune Substanele tip ester - reacii de tip alergic pn la oc anafilactic; Toxicitatea local este redus, datorndu-se mai ales injectrii accidentale de substan n spaiul subarahnoidian sau volumelor /concentraiilor crescute de anestezic local utilizate; Toxicitatea sistemic este cea mai important, manifestrile fiind la nivel nervos central i cardiovascular.Etapele anesteziei loco-regonale bloc simpatic cu vasodilataie periferic i creterea temperaturii cutanate; pierderea sensibilitii termice i dureroase; pierderea propriocepiei; pierderea sensibilitii la atingere i aprare; bloc motor.Tehnici de anestezie loco-regional Anestezia regional prin infiltraie. Anestezia de contact. Blocajul de nerv periferic. Blocajul de plex nervos. Blocajele regionale centrale: anestezia subarahnoidian = rahianestezia anestezia epidural = periduralAnestezia prin infiltraieInfiltrarea tegumentului i a esutului celular subcutanat n zona viitoarei incizii, afectnd etapa de recepie a stimulului nociceptiv. Indicaiile sunt limitate la mici intervenii chirurgicale. Important este cunoaterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substan utilizat.Anestezia de contactUtilizat exclusiv la nivelul mucoaselor, cu substane aplicate pe acestea sub form de gel, spray sau soluii, afectnd tot etapa de recepie a stimului nociceptiv. Indicaiile sunt n oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intubaie vigil, sondare vezical, gastric etc.) Blocajul de nerv perifericInfiltrarea la nivelul proieciei cutanate a nervului de blocat dup prealabila infiltraie a tegumentului la nivelul locului de puncie. Mecanismul de aciune este de blocare la nivelul transmisiei influxului nervos. Blocajul de plex nervos Blocajul de plex cervical - pentru intervenii la nivelul capului i gtului; Blocajul de plex brahial - anesteziaz membrul superior cu excepia tegumentului umrului i prii mediale a braului, - indicat pentru intervenii ortopedice sau de chirurgie plastic; Blocajul de plex lombar i de plex sacrat - anestezia membrului inferior - indicat mai ales pentru intervenii ortopedice.Blocajele regionale centrale Anestezia subarahnoidian = rahianestezia Anestezia epidural = peridural Anestezia subarahnoidian - RahianesteziaSe realizeaz prin injectarea n spaiul subarahnoidian (dintre arahnoid i piamater) unde exist lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substanei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevzut cu un mandren. Anestezia epidural - PeriduralSe realizeaz prin injectarea substanei anestezice n spaiul epidural - spaiu virtual aflat ntre ligamentul galben i duramater.

Perioada postoperatoriePn n postoperator bolnavul va fi nsoit de medicul anestezist care va supraveghea funciile vitale, liniile venoase i starea clinica a acestuia Monitorizare postoperatorie: TA, ECG, SpO2, diureza, drenaje (volum, aspect).

NUTRIIA ARTIFICIALEste aportul calorico-azotat de provenien exogen, administrat pentru a acoperi necesarul unui bolnav care nu poate s se alimenteze. Acest aport care cuprinde cel puin 2 din cele 3 principii alimentare de baz (glucide, lipide, proteine) asociate electroliilor, vitaminelor i oligoelementelor. Necesarul energeticSuportul nutritiv trebuie s asigure un aport caloric ct mai apropiat de consumul energetic msurat, cu scopul de a micora ct mai mult balana energetic negativ caracteristic pacienilor aflai n perioada postoperatorie. Standardul de aur pentru evaluarea cheltuielilor energetice l reprezint metoda calorimetriei indirecte (CI) care utilizeaz consumul de O2 (VO2), producia de CO2 (VCO2) i excreia de azot urinar. n absena calorimetriei indirecte pentru determinarea cheltuielilor energetice bazale (Basal Energy Expenditure - BEE) se utilizeaz o formul predictiv: BEE = 25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice).Fiecare dintre cele 3 principii alimentare au o anumit valoare caloric rezultat prin arderea acestora. Astfel: proteinele produc 4,1 kcal/g, glucidele 3,7 kcal/g i lipidele 9,3 kcal/g. Necesarul aportului proteic zilnic este de minimum 0,54 g/kgc/zi, optim fiind de 0,8 g/kgc/zi. n strile catabolice caracteristice bolnavilor critici, aportul trebuie s fie de 1,2-1,6 g/kgc/zi. Acesta trebuie s reprezinte 15% din totalul aportului caloric, n condiii bazale, crescnd n condiii de stress sever pn la 30%. De asemenea, este necesar de a se ine cont i de raportul calorico-azotat care trebuie s fie meninut intre 150-200 kcal/g azot .Necesarul aportului glucidic zilnic de baz este de 3-4 g/kgc/zi care trebuie s acopere 50- 60 % din ntregul necesar caloric. Necesarul aportului lipidic zilnic de baz este de 1,2-2 g/kgc/zi care trebuie s acopere 25-30 % din ntregul necesar caloric.

Ci de suport nutriionalNevoile nutriionale ale pacienilor sunt ndeplinite printr-o varietate de ci de livrare, precum i cu o serie de formule nutriionale si echipamente de administrare.n funcie de contextul clinic asigurarea nutriiei la pacientul critic se poate realiza pe cale: Enteral, Parenteral, Mixt., Obligatoriu trebuie s se in cont de prezena unei ci de alimentaie accesibil, de prezena motilitii intestinale i de accesul la anumite formule nutritive specifice.Nutriia enteral Numele de alimentaie enteral vine din limba greaca: enteron = intestine. Deci alimentaia enteral const n orice form de alimentaie care folosete tractul gastrointestinal.1.Nutriia pe termen lung: gastrostom, jejunostom2.Nutriia pe termen scurt: sonda nazogastric, nazoduodenal, nazojejunal.

Metode de administrareAlimentaia enteral poate fi administrat continu sau intermitent. Alimentaia enteral continu este folosit pentru a preveni intolerana gastrointestinal si de a minimiza riscul de aspiraie. Alimentaia enteral intermitent poate fi utilizat la pacienii stabili care au o capacitate de absorbie adecvat ce permite tolerarea meselor bolus.Un dispozitiv de infuzie enteral (pompa de alimentare) poate spori sigurana i acurateea meselor enterale.Produsele farmaceuticeSunt folosite pentru alimentaia enteral i constau de obicei n formule polimerice administrate prin sonda gastric, duodenal sau jejunal. Au osmolaritatea n jur de 300 mosm/l i conin 1 sau 1,5 kcal/ml.Exemple: Fresubin , Ensure , Survimed , Pulmocare etc. Aceste produse conin toi nutrienii necesari pentru o persoan i anume : proteine, carbohidrai, lipide, fibre, electrolii, vitamine i oligoelemente.

Produse oficinale (de buctrie)Sunt folosite n alimentaia enteral i sunt reprezentate de produse mcinate i dizolvate sau suspendate n ap, pentru a putea fi administrate printr-un tub relativ subire cu diametrul de 2-3 mm. Aceste produse conin : Proteine: din lapte, albu de ou, carne mcinat, mazre. Lipide: uleiuri de msline, soia, floarea soarelui, porumb, glbenu de ou. Glucide: amidon, zaharoz, lactoz, fructoz.

Nutriia parenteral Asigur furnizarea de substane nutritive pe cale intravenoas. Aceasta este utilizat la pacienii care nu pot ndeplini obiectivele lor nutriionale pe cale oral sau enteral.Indicaiile nutriiei parenterale: Aport alimentar oral imposibil (malnutriie, disfuncii gastrointestinale, stri postoperatorii, fistule gastrointestinale, anomalii ale tractului digestiv, anorexia nervoas) Aport alimentar oral insuficient (obstrucii gastrointestinale, malabsorbie, pierderi cronice prin diaree sau vom, arsuri, stri hipercatabolice, sindromul de intestin subire scurt), terapie adjuvant (n boli inflamatorii intestinale, pancreatite, insuficien hepatic, insuficien renal, boli maligne) Aport alimentar oral riscant (com).Alimentaia mixtPoate fi utilizat ca o punte de legtur ntre nutriia parenteral si enteral (sau oral). Se utilizeaz la pacienii a cror stare clinic nu garanteaz o nutriie enteral complet, dar al cror statut nutriional este cel mai bine gestionat cu o anumit form de nutriie enteral.Astfel, pacienii sunt supui unui regim de hrnire mixt, primind att nutriie parenteral ct i enteral simultan. Chiar i o cantitate mic de alimentaie enteral va pstra circulaia entero-hepatic i bariera funcional a tractului gastro-intestinal.Preparate nutritive pentru alimentaia parenteralAdministrarea glucidelorGlucoza este soluia cea mai frecvent administrat, n diverse concentraii, aducnd un aport caloric diferit Cantitatea maxim administrat pe cale parenteral este de 15 g glucoz/kgc/zi tamponat cu 1 unitate insulin la 4-5 g glucoz. La bolnavul diabetic tamponarea se va face cu 1 unitate insulin la 1-2 g glucoz.Administrarea proteinelorSunt soluii levogire de aminoacizi care conin att aminoacizi eseniali ct i neeseniali sau formule modificate. Un criteriu important de definire a acestora este raportul E/T. Acesta reprezint raportul dintre cantitatea de aminoacizi eseniali E (n g) i cantitatea de azot total N (n g). Un raport E/T sub 2 este considerat nesatisfctor n alimentaia obinuit, putnd fi ns acceptat un E/T sub 2 n inaniia de repaus. Un E/T peste 2,5 este necesar n inaniia de stress.Soluiile modificate de aminoacizi: formulele hepatamine - utile n tratamentul encefalopatiei hepatice, n stadiile terminale ale cirozei hepatice (conin aminoacizi ramificai: leucin, izoleucin, valin i nu conin sau conin un nivel minim de aminoacizi aromatici: fenilalanin, triptofan, metionon, tirozin); formulele stress - utile n strile postoperatorii, septice i posttraumatic (conin aminoacizi ramificai). formulele nephramine - utile n tratmentul insuficienei renale cu retenie azotat sever (conin un aport minim de azot provenind numai din aminoacizi eseniali).Administrarea lipidelorLipidele se administreaz sub form de emulsii sau suspensii de chilomicroni, bogate n acid linoleic (un acid gras esenial pe care organismul nu este n stare s-l sintetizeze), acid oleic, acid linolenic i acid palmitic. Formulele comerciale furnizeaz un aport caloric de 1-2 kcal/ml. Osmolaritatea acestor soluii este asemntoare plasmei, putnd fi administrate i pe ven periferic. Doza uzual este de 1-1,5 g/kgc/zi, rata de administrare pentru 500 ml soluie 10% fiind de 50 ml/or.

DUREREA ACUTDurerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil asociat cu o leziune tisular actual sau potenial sau descris n termeni care sugereaz leziunea tisular. Nocicepia reprezint rspunsul neural la stimuli traumatici sau lezionali. Toate nocicepiile determin durere dar nu toate durerile provin din nocicepie. Durerea acut este determinat n principal de nocicepie iar reacia cea mai comun const ntr-o component motorie i una cognitiv. Durerea acut este durerea cauzat de un stimul lezional prin: proces patologic funcie anormal a muchilor i viscerelor alte leziuni.Durerea se asociaz cu un rspuns neuro-endocrin proporional cu intensitatea durerii. LocalizareaDurerea nociceptiv durere somatic superficial - stimulul nociceptiv se afl la nivelul tegumentului, esutului subcutanat sau mucoaselor. Este foarte bine localizat i are senzaie ascuit, de neptur sau arsur. profund - stimulul se afl la nivelul muchilor, tendoanelor, oaselor, articulaiilor. Este mai puin localizat, este surd. durerea visceral - cauzat de un proces patologic sau o funcie anormal a unui organ sau a nveliurilor sale.Rspunsul sistemic la durerea acut Cardiocirculator - tahicardie, hipertensiune, rezisten vascular crescut, cretereanecesarului miocardic de oxigen Respirator - hiperventilaie, travaliu respirator crescut, scderea reflexului de tuse, scderea clearance-lui mucociliar, scderea micrilor toracice, hipoxemie pn la hipoventilaie. Gastrointestinal - hipersecreia aciditii gastrice cu apariia ulcerailor de stres, grea, vrsturi, constipaie, distensie abdominal, ileus. Urinar - creterea tonusului sfincterian, retenie urinar. Hidroelectrolitic - retenie hidrosalin, creterea excreiei de potasiu. Echilibrul fluido-coagulant - creterea adezivitii plachetare, scderea fibrinolizei, hipercoagulabilitate. Imunitar - leucocitoz cu limfopenie, deprimarea sistemului reticulo-endotelial cu predispoziie la infecii Rspuns metabolic (glucidic, proteic, lipidic) - hiperglicemie, rezisten la insulin, intoleran glucidic, balana azotat negativ, creterea acizilor grai liberi Rspuns comportamental - anxietate, reacii emoionale negative, tulburri de somn, depresie sau furie.

Msurarea durerii este important pentru a determina intensitatea, calitatea i durata durerii. pentru a ajunge la diagnostic. pentru a conduce la alegerea tratamentului. pentru a evalua eficiena relativ a diferitelor tratamente.Scala analogic vizual (VAS)

Scala verbal (VS) fr durere, durere uoar, disconfort dureros, durere sever, durere neplcut, durere intolerabil.TratamentTratamentul antialgic se face atunci cnd scala verbal > 1 sau cnd scala VAS > 3.

Mijloace farmacologice: Opiode: morfin, petidin, fentanil administrate im sau iv in bolus sau in perfuzie. Oform mai modern este patient-controlled analgesia (PCA): bolnavul i administreaz singur doza de analgetic, printr-un dispozitiv automat, fr a putea ns trece dincolo de o doz maximal reglat anterior. Exist i calea de administrare a opiodelor transdermal. Antiinflamatoarele nesteroidice (NSAID) i analgeticele minore (metamizol, paracetamol) completeaz posibilitile terapeutice analgetice.Analgezia regional: pe cateter epidural prin care se administreaz un anestezic local +/- un opioid. Este util n analgezia postoperatorie, la bolnavii arteriopai, n decursul travaliului.

BibliografiePaul Barash, Bruce F. Cullen, Michael Calahan:Handbook of Clinical Anesthesia, 6th edition, Lippincott Williams and Wilkins. 2013