ANEMII (II)

ANEMII (II)I. ANEMIA FERIPRIV

Fe nu este excretat din organism => marea majoritate a anemiilor se caracterizeaz prin depozitelor de Fe, cu excepia anemiei feriprive n care depozitele de Fe sunt reduse => evaluarea depozitelor de Fe din macrofagele din maduva hematogen prin biopsie reprezint "standardul de aur" pentru identificarea anemiei feriprive, ns metoda prezint cteva dezavantaje: [1] este o procedur invaziv; [2] depozitele de Fe din macrofage se difereniaz cu greu de artefacte; [3] necesit personal calificat pentru obinerea unui rezultat corect/exact.

feritina seric = investigaia de prim intenie n diagnosticul anemiei feriprive

este singura anemie hipocrom n care scade feritina!!! (Atenie: n bolile cronice, feritina = N/ )

nivelul Fe seric: - este normal n anemia uoar - este sczut n anemia feripriv netratat - poate fi influenat fiziologic de: ritmul diurn ( dimineaa i dup-amiaza trziu i seara), menstruaie ()

- este influenat patologic de: chimioterapie ( ntre ziua 3-7 de la debutul chimioterapiei) i n procese inflamatorii, neoplasme sau post-IMA

cauze:

aportul insuficient (malnutriie)

deficit de absorbie (malabsorbie, excizie chirurgical a duodenului)

deficit de transport (atransferinemie)

deficit de utilizare (intoxicaie cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe [hemosideroz pulmonar]) pierderi n exces (sngerri GI/ genitale, hemoragii, hemoliz, lactaie)

consum crescut (sarcin, lactaie, copii, adolesceni)

paraclinic:

a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari)

b) bilanul Fe (sideremia, saturaia transferinei, CTLF, feritinemia, hemosiderina)

c) examen morfologic: snge i maduv hematogen d) alte teste utile n anemia feripriv:

Protoporfirina eritrocitar:

- este crescut n tulburri ale sintezei hemului (anemie feripriv, intoxicaii cu Pb,

anemie sideroblastic)

- are o bun sensibilitate pentru diagnosticul anemiei feriprive

- poate fi folosit ca test screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a intoxicaiei cu Pb - nu poate face diferenierea ntre anemia feripriv i intoxicaia cu Pb sau anemia din procesele inflamatorii sau neoplasme

Receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin receptor):

- rol: transportul Fe legat transferin n interiorul celulei

- este o form trunchiat de receptor celular, care nu posed domenii celulare i nici transmembranare - este exprimat pe suprafaa celulelor care necesit Fe i acioneaz ca un transportor al moleculelor de Fe - deoarece precursorii eritrocitari prezint cel mai mare numr de receptori pe suprafaa lor i deoarece aceti receptori sunt eliberai n circulaie, nivelul lor reflect masa eritroid din mduva hematogen - nivelurile sTfR sunt invers proporionale cu concentraia Fe din citoplasma celular i cu nivelul Fe circulant

- dei a intrat n uzul clinic, metoda de determinare nu este standardizat i de aceea este dificil de comparat rezultatele din diferite laboratoare

- valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!) - valori crescute: anemie feripriv, anemie hemolitic - nu este influenat de anemia din bolile cronice- deficitul de Fe evolueaz n etape:n fazele iniiale cnd nc mai exist Fe n depozite (stadiul prelatent)

NNE

uorHb

NHct

NMCV

NMCH

NMCHC

N/ uorNR

Frotiul de sngeanemie normocrom normocitar sau hipocrom normocitar; N/ uor NR

NSideremie

CTLF

NSaturaia transferinei

Feritina seric

N/ uorHemosiderina

NPEL (protoporfirina eritrocitar liber) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin)

NLe

Pe msur ce depozitele de Fe se epuizeaz (stadiul latent)

NE

Hb

Hct

MCV

MCH

MCHC

Frotiul de sngeEr hipocrome microcitare; NR

Sideremie

CTLF

Saturaia transferinei

Feritina seric

/absentHemosiderina

PEL (protoporfirina eritrocitar liber) = FEP (free erythrocyte protoporphyrin)

NLe

n stadiile tradive = Anemie feripriv franc

NE

Hb

Hct

MCH

MCHC

MCV

Hipoplazia seriei eritrocitare Reticulocite

/abseni Sideroblati

Frotiul din snge periferic Er hipocrome hipocrome i microcitare. Pe msur ce deficitul de Fe se accentueaz, mecanismele hematopoietice compensatorii sunt depite i se constat apariia: anizocitozei, poikilocitozei, Er n "int", Er n "vrf de creion"/ "plrie de mexican" i uneori a Er nucleate.

NR

Sideremie (< 30 g/dL)

CTLF

Satura ia transferinei (< 15%)

Feritina seric

absentHemosiderin

Tr ( Er determin sintezei de eritropoietin, dar probabil i a altor hormoni [trombopoietin] pentru c se constat i Tr)

PEL (protoporfirina eritrocitara libera) = Free erythrocyte protoporphyrin (FEP)

NLe

Investigaii suplimentare

sTfR (variaz invers proporional cu starea depozitelor de Fe)

Transferina seric

Testul Hemocult: de obicei este pozitiv n sngerri GI

Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei i globinei din eritrocite

Msurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv

Msurarea absorbiei Fe folosind ca trasor Fe radioactiv

Biopsia de mduv osoas - rar indicat pentru diagnosticul anemiei feriprive; dac totui este practicat se poate observa:

celularitate - N/ (hiperplazie eritroid discret)

a) normoblati feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblati): margini zdrenuite, citoplasm bazofil, redus, cu vacuole, multinuclearitate, karioliz, muguri nucleari i mitoze anormale. Toate aceste caracteristici pot fi observate, dar sunt nespecifice anemiei feriprive.

b) sideroblatii i macrofagele ncarcate cu Fe sunt absente

hemosiderina sczut sau absent din macrofagele maduvei hematogene (coloraia cu albastru de Prusia) este caracteristic anemiei feriprive (reprezint standardul de aur pentru diagnosticul anemiei feriprive)

granule de Fe, care n mod normal se gsesc n aproximativ 10% din eritroblati, pot fi sczute, ns niciodat absente

II. ANEMIA DIN BOLILE CRONICE sau ANEMIA DIN INFLAMAII apare la pacienii care dezvolt infecii cronice, inflamaii cronice sau unele neoplasme cauza: CK (cytokines) i IL-6 (interleukin) inhib producia de Er prin stimularea sintezei hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidin), care blocheaz eliberarea Fe din macrofage i hepatocite tratamentul eficient al bolii de baz restabilete eritropoieza normal. Cnd acest lucru nu este posibil, studii clinice au artat c anemia rspunde la doze farmacologice de eritropoietin. la pacienii care asociaz anemie feripriv i inflamaie, nivelurile feritinei pot fi intermediare deoarece pe de-o parte lipsa Fe determin scderea depozitelor de Fe, iar pe de alt parte feritina este o protein de faz acut, iar citokinele inflamatorii cresc sinteza ei. n aceast situaie, anemia feripriv trebuie suspectat dac nivelul feritinei este < 60g/L. Dac etiologia anemiei rmne neelucidat, se determin nivelul receptorului solubil pentru transferin, care este n anemia feripriv (spre deosebire de feritin) i n infecii sau inflamaii CTLF se dezvolt mai ncet dect Fe seric din cauza T1/2 a transferinei [8-12 zile] n comparaie cu T1/2 al Fe [aproximativ 90 minute]Hct (de obicei > 25%, cu excepia insuficienei renale; dac < 25% => trebuie invstigat co-existena unei anemii prin deficit de Fe sau acid folic)

N/ uorMCV

Frotiul din snge periferic Er cu morfologie nediagnostic (de obicei normocrome normocitare)

N/ uor NR

Sideremia

uorCTLF

Saturaia transferinei

N/Transferina seric

N/Feritina seric (< 60 g/L sugereaz co-existena unei anemii feriprive)

N/Depozitele de Fe din mduva hematogen

STfR

Biopsia de mduv hematogen

poate fi considerat standardul de aur pentru diagnsoticul anemiei din bolile inflamatorii, dar este rar indicat din cauza disconfortului pe care l creeaz pacientului i n plus datorit faptului c determinarea nivelului feritinei serice este accesibil pe scar larg sideroblatii sunt sczui, dar macrofagele ncrcate cu Fe sunt crescute caracteristicile anemiei din inflamaie:

- creterea depozitelor de Fe

- scderea nivelului de Fe circulant

- scderea numrului de sideroblati

Diagnosticul anemiei microcitare

TesteAnemie feriprivInflamaie

Frotiul din snge periferichipocrom ( microcitarnormocrom normocitar

Sideremie n asocierea deficitului de cobalamin cu deficit de folat, nivelurile folatului seric sunt N

3. Determinarea aciduriei metilmalonice:

exceptnd defectele genetice, aciduria metilmalonic este un indicator de ncredere pentru deficitul de cobalamin

n mod normal, n urin exist urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)

n deficitul de cobalamin, metilmalonatul urinar

administrarea de cobalamin restabilete excreia normal a acidului metilmalonic urinar n cteva zile

4. Determinare acidului metilmalonic seric i a homocisteinei serice evalueaz depozitele tisulare de cobalamin

nivelurile lor naintea cobalaminei serice sub normal

n deficitul de cobalamin, crete nivelul seric al amndurora, i n plus se observ niveluri marcat ale acidului metilmalonic n LCR

n deficitul de folat, crete numai nivelul seric acidului metilmalonic

nivelurilor lor pot demonstra o deficien a cobalaminei i folatului n organism, chiar i n condiiile unui nivel seric normal al cestora

5. Testul Schilling (investigheaz absorbia de cobalamin i prezena FI)

testul prezint avantajul c poate furniza informaii utile chiar i dup ce deficitul de cobalamin a fost tratat corspunztor

se administreaz pe cale oral o anumit doz de cobalamin marcat radioactiv

dup 2 ore, se administreaz i.m. 1 mg de cobalamin nemarcat radioactiv pentru a acoperi nevoile organismului (n felul acesta este prevenit legarea cobalaminei radioactive n esuturile organismului i este favorizat eliminarea ei urinar) apoi se colecteaza urina pe 24 de ore i i se msoar radioactivitatea

valori normale: n primele 24 de ore se excret cel puin 7% din cobalamina marcat radioactiv administrat

dac excreia este sczut, dup 5 zile se administreaz cobalamin marcat radioactiv mpreun cu FI (intervalul de timp permite cobalaminei administrate anterior s corecteze megaloblastoza intestinal)

dac excretia:

se corecteaz, nseamn c este vorba de deficit de secreie gastric de FI (anemie Biermer)

nu se corecteaz, nseamn c este vorba de alte cauze ce determin malabsorbie ileal de cobalamin

(gastrectomii, vagotomii, deficit de receptori specifici, ageni care blocheaz H+/K+-ATP-aza gastric

[Omeprazol])

un test Shilling normal la un pacient cu cert deficien de cobalamin poate indica o slab absorbie a cobalaminei cnd este amestecat n alimente => se aplic testul Shilling modificat, n care cobalamina marcat radioactiv provine dintr-un ou btut de la o gin hrnit cu cobalamin marcat radioactiv. Uneori, deficitul de cobalamin se poate datora deficitului unei proteine de legare a cobalaminei

rezultatele testului pot fi influenate de: incompleta recoltare a urinei pe 24 de ore, afeciuni renale care ntrzie excreia cobalaminei (de aceea se dozeaz i nivelul creatininei urinare, care n mod normal ar trebui sa fie >15 mg/kg/zi)

IV. ANEMIA APLASTIC etiologie: radiaii; medicamente i substane toxice (cloramfenicol, benzen, etc.); virui (hepatitici, virusul Epstein-Barr, etc.); idiopatic pacienii cu anemie aplastic au diferite grade de pancitopenie %Ret. n ciuda nivelurilor mari de eritropoietin IPR

Le (Ne , Mo , Ly uor) Tr dar funcionale Frotiul de snge: de obicei fr modificri morfologice ale Er (normocrome normocitare), Le, Tr; uneori pot fi prezente macrocite Sideremie (datorit incorporrii lui n Er circulante) Saturaia transferinei

niveluri plasmatice de factori de cretere hematopoietic (eritropoietin, trombopoietin, factorul de stimulare a coloniilor granulocitare, etc.)

uneori numai o singur linie celular este afectat i poate conduce la un diagnostic precoce (aplazie eritroid, amegacariocitoz trombocitopenic). La aceti pacieni, alte linii celulare vor deveni insuficiente n scurt timp (zile-sptmni) permind un diagnostic corect Biopsia de mduv: celularitate ; caracteristic este faptul c celulele normale hematopoietice sunt nlocuite cu esut grsos MRI (Magnetic resonance imaging)

poate fi folosit pentru a diferenia celulele grase de celularitatea hematopoietic ajut la stabilirea densitii celularitii hematopoietice

poate ajuta la diferenierea anemia aplastic de leucemia mieloid hipoplazicV. ANEMIA HEMOLITIC procesul de ndeprtare din circulaie a Er (hemoliza) poate fi:

a) fiziologic: distrugerea Er senescente (durata de via este normal, (120 zile)

b) patologic: distrugerea tuturor Er => duratei lor de via => anemie hemolitic markerii de hemoliz patologic: BN, urobilinogenul urinar, hiperplazie eritroid i reticulocitoz poate avea loc: intravascular (incompatibilitate ABO, protez de valv cardiac, anemie hemolitic microangiopatic)

extravascular (n splin)

Haptoglobina

are un T1/2 = 5 zile

dozarea ei nu este un test sensibil i nici specific

fiecare molecul poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobin-Hb care are un T1/2 = 10-30 min complexul haptoglobin-Hb ajunge la ficat, care transform hemul din Hb n Fe i BV, iar BV este catabolizat n BR haptoglobina liber din plasm cnd se formeaz n exces complexe haptoglobin-Hb (AHAI; situaii n care Er anormale sunt distruse n splin de ctre macrofage)Hemopexina

moleculele de hem libere aflate n circulaie se leag fiecare de cte o molecul de hemopexin => complex hemopexin-hem care are un T1/2 = 7-8 ore complex hemopexin-hem ajunge la ficat, care transform hemul n BR cnd ntreaga cantitate de hemopexin este saturat cu hem, excesul de hem se leag de albumin => methemalbuminEr

Hb

Hct

% Ret. (excepie: malnutriie, infecii, insuficien medular sau datorit bolii de fond)

Ocazional Le, cu Ne

NTr

Titrul complementului (datorit consumului componentelor lui n timpul hemolizei)

Frotiul de sngepolicromazie, sferocitoz, fragmente de Er, Er nucleate

Biopsia de mduv hiperplazie eritroid

Hb plasmatic

BN (o valoare normal nu exclude diagnosticul)

moderat BT (4-5mg/dL)

BD< 15% din BT

Urobilinogenul urinar

AbsentBilirubina urinar

Haptoglobina liber

Hemopexina liber

LDH

PrezentHemoglobinuria - n hemoliza hiperacut

Alte investigaii utile n anemia hemolitic

1. Testul Coombs direct esenial pentru diagnosticul AHAI, este pozitiv

2. Testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor

1. Testul Coombs: direct- detecteaz prezena Ac anti-hematie sau prezena complementului legai de Er in vivo

- Er sunt splate cu ser i apoi se toarn peste ele ser care conine Ac anti-IgG. Dac Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce aglutinarea lor i testul este cosiderat pozitiv

- pozitivarea testului se poate asocia cu: reacii transfuzionale, AHAI, medicamente, hiper--globulinemie

- pozitivarea testului nu semnific ntotdeauna scderea duratei de via a Er, deoarece rezultate pozitive au aprut i la persoane fr indicaie clinic de hemoliz indirect- detecteaz Ac anti-hematie n serul/plasma pacientului

- serul pacientului este incubat cu Er normale, iar Ac anti-hematie sunt detectai cu Ac anti-IgG ca n testul Coombs direct- dac aglutinarea se produce, testul este considerat pozitiv => evideniaz prezena auto-Ac, a allo-Ac sau a unor medicamente (metil-dopa) micro-testul Coombs - este mult mai sensibil i este necesar pentru a stabili diagnosticul n ~10% din cazuri

- este indicat la pacienii cu anemie hemolitic sferocitar dobndit (care poate fi autoimun) i care au test Coombs direct negativ2. Testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor sferocitoza ereditar este o anemie hemolitic ereditar prin defect de membran (este cauzat de anomalii ale unei proteine din citoscheletul membranar care menine forma i elasticitatea membranar), caracterizat prin hemoliz extravascular n soluii hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidrateaz n soluii hipotone, Er se hiperhidrateaz, devin sferice i n final hemolizeaz soluia 0,9% NaCl are aceeai osmolariate ca i plasma (soluie izoton) cnd Er prezint o fragilitate osmotic normal, ele ncep s hemolizeze la o concentraie de 0,5% NaCl. ntre 0,400,42% NaCl lizeaz 50% dintre Er, iar la 0,35% NaCl sunt lizate complet n sferocitoza ereditar (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate mai rapid dect celulele normale n soluii hipotoneVI. ANEMIA DIN INSUFICIENA RENAL Frotiul de snge: anemie normocrom normocitar; ocazional pot aprea i cteva Er deformate (echinocite, acantocite sau schizocite sd. hemolitic uremic) Eritropoietina

N/ NR Le, Tr - uremia i dializa influeneaz numrul i funcia lor ( riscul infeciilor severe; tendina la sngerri)

Boala de baz determin modificri particulare ale nivelului acidului folic, Fe i transferinei, care sunt agravate de insuficiena relativ a mduvei hematogene ce caracterizeaz anemia din bolile renale cronice Biopsia de mduv hematogen: de obicei este normal, ns n IRA este hipoplazic9