Anatomie-cervicocefalica

5/10/2018 Anatomie-cervicocefalica - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/anatomie-cervicocefalica 1/94

CAPUL ŞI GÂTUL

CRANIULAspectul exterior al craniului

Scheletul craniului este format din oasele care alcătuiesc cutiacraniană - neurocraniul (adăposteşte encefalul) şi din oasele scheletului feţei – viscerocraniul (include segmentele cefalice ale sistemului digestiv şirespirator, precum şi organele de simţ).

Craniul în incidenţa superioară (norma superioară)

Din această poziţie observăm anterior osul frontal (care poate prezenta pe linia mediană sutura metopică), lateral cele două oase parietale,

iar posterior osul occipital. Între aceste oase se formează suturile (articulaţiifibroase specializate):

- între oasele parietale şi osul frontal sutura coronală sau fronto- parietală;

- între cele două oase parietale sutura sagitală sau interparietală;- punctul de întâlnire al acestor două suturi se numeşte bregma;- între cele două oase parietale şi osul occipital sutura lambdoidă sau

parieto-occipitală;- punctul de întâlnire al suturii lambdoide cu sutura sagitală se

numeşte lambda;În apropierea acestuia se pot observa cele două găuri parietale princare trec venele emisare de la scalp la sinusurile venoase intracraniene.

Arcul zigomatic este situat în porţiunea laterală a craniului, iar dinmasivul facial (din această incidenţă) se poate vedea doar o mică parte dinoasele nazale. (fig.9.1)

Craniul în incidenţă posterioară (norma occipitală)

Cele două treimi inferioare sunt formate de solzul occipitalului, iar treimea superioară porţiunile posterioare ale oaselor parietale, unite prinsutura sagitală. Pe părţile laterale avem mastoidele oaselor temporale, careformează procesele mastoidiene proiectate inferior. Oasele temporale searticulează cu osul occipital la nivelul suturilor occipito-mastoidiene;superior de acestea se află gaura mastoidă, prin care trec vene emisare.Procesele stiloidiene ale oaselor temporale se pot vedea din această incidenţă,fiind situate sub procesele mastoidiene.

Osul occipital prezintă o creastă mediană verticală – creasta occipitalăexternă; punctul cel mai proeminent al acesteia este dat de protuberanţa

occipitală externă. De la nivelul crestei se desprind lateral trei perechi de liniinucale: supreme, superioare şi inferioare.

1



Proeminenţele marginii inferioare a occipitalului sunt date de condili,care se articulează cu prima vertebră cervicală - atlasul. (fig.9.2).

Craniul în incidenţa anterioară (norma frontală)

Treimea superioară este reprezentată de oase ale neurocraniului, ceamai mare parte fiind formată din osul frontal; lateral de acesta se situeazăsuperior parietalele, iar inferior solzul temporalului şi aripile mari alesfenoidalului. Pe osul frontal se remarcă două proeminenţe rotunjite – tuberculi sau eminenţe, de o parte şi de alta a liniei mediane, sub care sesituează arcurile supraciliare, convexe superior (deasupra marginii superioarea orbitei osoase).

Cele două treimi inferioare sunt reprezentate de oase ale scheletuluifacial, grupate pentru a forma cavităţi – nazală, median şi orbitale, laterale.

Inferior de acestea avem maxila şi mandibula.Baza orbitei osoase are formă patrulateră, cele patru margini fiind

formate astfel:- superioară – marginea supraorbitală a solzului frontalului (limita

dintre solz şi partea orbitală), procesul zigomatic al acestuia (prelungirealaterală a marginii supraorbitale); aici observăm găurile supraorbitală şifrontală;

-inferioară – marginea infraorbitală a corpului maxilei, osulzigomatic; se evidenţiază gaura infraorbitală;

- laterală – procesul frontal al osului zigomatic (prelungirea supero-laterală);- medială – procesul frontal al maxilei (prelungirea antero-medială a

corpului).Între marginea medială a bazei orbitei şi procesul frontal al maxilei se

găseşte osul lacrimal. Faţa laterală a acestuia priveşte spre cavitatea orbitalăşi prezintă creasta lacrimală posterioară şi şanţul lacrimal. Faţa medială saunazală priveşte spre cavitatea nazală.

În centrul masivului facial se situează cavitatea nazală osoasă, cuorificiul anterior numit apertura piriformă. Acesta este format din oaselenazale unite prin sutura internazală, incizura nazală a maxilei (scobitură pemarginea medială a feţei anterioare a corpului) şi spina nazală a frontalului(de pe partea nazală). Cavitatea nazală este împărţită în două de un septverical format superior de lama perpendiculară a etmoidalului şi inferior deosul vomer. De pe peretele lateral proemină în cavitate două lame osoaseîncurbate (convexe medial) numite cornete: cel de sus este cornetul nazalmijlociu (de pe faţa medială a labirintului osului etmoidal) şi cornetul nazalinferior (os de sine stătător). Faţa internă, concavă a acestora delimitează cu peretele lateral al cavităţii nazale meaturile omonime.

Cele două oase zigomatice se unesc superior cu frontalul prin suturafronto-zigomatică şi medial cu maxila la nivelul suturii zigomatico-maxilare.

2



Pe faţa anterioară a osului se deschide orificiul zigomatico-facial. Subapertura piriformă, maxilele sunt unite median prin sutura intermaxilară.

Partea inferioară a fiecărei maxile se numeşte proces alveolar,împreună formând arcada alveolară superioară, suport pentru rădăciniledinţilor superiori. Arcada alveolară inferioară este formată de procesulalveolar al mandibulei. Pe procesele alveolare ale maxilei şi mandibulei seremarcă eminenţele alveolare, date de relieful alveolelor. Locul de sudare alhemimandibulelor este marcat printr-o creastă mediană, verticală – simfizamandibulei/mentonieră, care se termină inferior prin protuberanţamentonieră. Lateral protuberanţei sunt găurile mentoniere (prin care trecelementele mănunchiului vasculonervos omonim) şi liniile oblice, care setermină pe ramura osului. (fig.9.3)

Craniul în incidenţa laterală (norma laterală)

Dintre oasele neurocraniului, cea mai mare suprafaţă o ocupă parietalul, pe care se remarcă două linii sagitale convexe superior - liniiletemporale superioară şi inferioară. Parietalul este mărginit:

- anterior de osul frontal, unite prin sutura coronală;- inferior de solzul temporalului, legate prin sutura scuamoasă şi de

feţel temporală şi infratemporală ale aripii mari a sfenoidalului (aceastaformează cu oasele învecinate suturile sfeno-frontală, sfeno-parietală şisfeno-scuamoasă);

- postero-inferior de solzul occipitalului, unite prin sutura lambdoidă.Inferior şi posterior de solzul temporalului se situează porţiuneamastoidiană, iar inferior şi anterior porţiunea timpanică. Pe faţa externă a porţiunii mastoidiene remarcăm procesul mastoidian, prelungire conicăinferioară, gaura mastoidiană (posterior) pentru o venă emisară. Porţiuneatimpanică este despărţită de solz prin fisura timpano-scuamoasă, iar de porţiunea mastoidiană prin fisura timpano-mastoidiană. Această regiune prezintă porul acustic extern cu meatul acustic extern, delimitate superior derădăcina posterioară a procesului zigomatic desprins de pe faţa externă asolzului. Porţiunea timpanică trimite inferior o mică lamelă (vagina/teaca procesului stiloidian) care ocoleşte baza procesului stiloidian, situat pe faţainferioară a stâncii temporalului.De pe marginea inferioară a procesuluizigomatic se desprind două mici proeminenţe conice, tuberculul postglenoidal, anterior meatului acustic şi tuberculul articular, mai anterior.Între cele două se delimitează o depresiune elipsoidală – fosa mandibulară.Aceasta, împreună cu tuberculul articular, serveşte articulării cu capulmandibulei în cadrul articulaţiei temporo-mandibulare. Vârful dinţat al procesului zigomatic al temporalului se articulează cu procesul temporal alosului zigomatic, formând arcada zigomatică.

Scheletul viscerocraniului este reprezentat de zigomatic, lacrimal,nazal, maxila şi mandibula. Corpul osului zigomatic trimite câteva prelungiri:

3



procesul frontal spre superior, delimitează marginea laterală a bazei orbitei; procesul maxilar, spre antero-inferior, se uneşte cu procesul zigomatic almaxilei; procesul temporal, spre posterior, descris mai sus. Osul lacrimal estesituat între frontal (superior) şi procesul frontal/superior al maxilei. Faţaexternă a sa prezintă creasta lacrimală posterioară şi şanţul lacrimal, caredelimitează fosa sacului lacrimal, împreună cu procesul frontal al maxilei.

Faţa anterioară a corpului maxilei este uşor concavă şi prezintă laextremitatea superioară marginea infraorbitală, anterior incizura nazală(scobitură medială care delimitează aperura piriformă), fosa canină(depresiune deasupra alveolelor premolarilor), fosa incisivă (micădepresiune deasupra incisivilor) şi gaura infraorbitală, prin care se deschidecanalul omonim. Prelungirea superioară sau frontală a corpului prezintă omargine superioară (articulată cu frontalul), o margine medială spre osulnazal şi o margine laterală sau lacrimală cu creasta lacrimală anterioară.

Această margine este prelungită inferior de marginea infraorbitală. Procesulzigomatic ia naştere din vârful corpului şi se îndreaptă lateral spre procesulmaxilar al zigomaticului. Se remarcă spina nazală anterioară, care limiteazăinferior apertura piriformă.

Procesul frontal al maxilei se articulează antero-medial cu osul nazal.Acesta are o formă dreptunghiulară, cu patru margini: laterală-spre maxilă,medială-se uneşte cu osul nazal contralateral prin sutura internazală,superioară-spre porţiunea nazală a frontalului şi inferioară-care contribuie laformarea aperturii piriforme.

Mandibula este osul cel mai inferior al scheletului viscerocraniului. Seformează prin sudarea hemimandibulelor pe linia mediană, la nivelulcorpului. În incidenţa laterală hemimandibula prezintă o porţiune anterioară,orizontală – corpul şi una posterioară, oblică supero-posterior. La unireacorpului cu ramura se formează unghiul mandibulei –unghiul gonic, maiînchis la adulţi (110-125º) decât la copii sau bătrâni (135-150º). Pe faţaexternă a corpului, dinspre anterior spre posterior avem: protuberanţa mentalăsau mentonieră (proeminenţa anterioară, care poate varia ca formă), fosetamentonieră, lateral, gaura mentală sau mentonieră (orificiul anterior alcanalului mandibulei) şi linia oblică întinsă de la tuberculul mentonier spremarginea anterioară a ramurii mandibulei. Deasupra acestora avem arculalveolar inferior format din porţiunea alveolară a corpului. Se remarcă, ca şi pe arcul superior, eminenţele alveolare. Ramura mandibulei are o formă patrulateră cu patru margini: inferioară-se continuă cu corpul, posterioară-netedă, anterioară-în continuarea liniei oblice, terminându-se în procesulcoronoid al marginii superioare. Aceasta din urmă se divide în două procese,între care există o scobitură numită incizura mandibulei. În unghiul antero-superior se găseşte procesul coronoid, triunghiular; posterior este procesulcondilar, turtit antero-posterior şi format dintr-un cap şi un col. Capul sau

condilul mandibulei, are axa mare postero-medială şi prezintă o suprafaţăarticulară (pentru articulaţia temporo-mandibulară). Colul sau coletul susşine

4



capul şi are pe faţa anterioară o depresiune numită foseta pterigoidiană. Îaapropierea unghiului mandibulei observă o suprafaţă rugoasa – tuberozitateamaseterică. (fig.9.4)

Craniul în incidenţa inferioară (norma bazală)

Baza externă a craniului sau exobaza are în componenţă oase aleneurocraniului şi ale viscerocraniului. Pornind dinspre anterior spre posterior,exobaza se divide în trei zone: anterioară sau facială, mijlocie sau jugulară şi posterioară sau occipitală.

Zona anterioară este formată din oase ale neurocraniului peste care sesuprapun oase ale viscerocraniului. Împreună cu oasele feţei (ce aparţinviscerocraniului) delimitează cavitatea nazală, orbita şi fosa pterigopalatină.Oasele neurocraniului devin vizibile doar după îndepărtarea masivului facial.

Limita anterioară este reprezentată de arcurile supraciliare ale feţei externe aosului frontal, iar limita posterioară este dată de transversala care uneştemijlocul arcurilor zigomatice. Frontalul participă prin cele două porţiuniorbitale, între care se intercalează porţiunea nazală. Porţiunile orbitale,concave, alcătuiesc tavanul orbitelor, iar de partea nazală se prind oaselenazale şi procesul frontal al maxilei. Cele două părţi orbitale ale frontaluluisunt separate prin incizura etmoidală, în care este fixată lama orizontală(ciuruită) a osului etmoidal. Aceasta are o formă patrulateră şi participă cufaţa inferioară la alcătuirea tavanului cavităţilor nazale. Este străbătută de

numeroase orificii care servesc drept pasaj filetelor nervului olfactiv. Spre posterior scheletul regiunii este format de feţele orbitale şi maxilare aleosului sfenoidal. Faţa maxilară participă la delimitarea fosei pterigopalatine, pe ea deschizându-se gaura rotundă. Faţa orbitală participă la formareaorbitei şi delimitează cele două fisuri orbitale, superioară (împreună cu aripamică a osului) şi inferioară (împreună cu maxila).

Zona mijlocie este delimitată anterior de linia bizigomatică, iar posterior de linia bimastoidiană (transversala prin procesele mastoidiene).Platoul osos al regiunii este format din trei oase: sfenoidalul cu faţa inferioarăa corpului, procesul pterigoidian şi creasta infratemporală a aripii mari,temporalul cu faţa inferioară a stâncii şi cu partea inferioară a solzului şioccipitalul cu baza şi părţile laterale ale sale. Pe faţa inferioară a corpuluisfenoidalului se găseşte ciocul sfenoidal, care se articulează cu aripilevomerului. Procesul pterigoidian se desprinde de pe faţa inferioară a corpuluişi a aripilor mari; ele este alcătuit dintr-o lamă laterală şi una medială, carefuzionează anterior, în timp ce posterior delimitează o depresiune care senumeşte fosa pterigoidiană. Lamele mediale se încurbează la extremitateainferioară formând cârligul pterigoidian. Faţa anterioară a proceselor estestrăbătută de şanţul pterigoidian, în timp ce canalul pterigoidian (Vidian)

străbate în sens sagital baza de implantare a lor. La extremitatea superioară afeţei posterioare există o depresiune care poartă numele de fosa scafoidă. Faţa

5



inferioară a stâncii temporalului prezintă, dinspre anteromedial spre posterolateral, următoarele detalii anatomice: orificiul extern al canaluluicarotic, fosa jugulară (din care se desprinde canaliculul mastoidian spreinteriorul stâncii), fossula petrosa între orificiul extern al canalului carotic şifosa jugulară (în interiorul acestei depresiuni se deschid canaliculul timpanicşi canaliculul cohleei), gaura stilomastoidiană, care corespunde orificiuluiextern al canalului facialului şi procesul stiloidian, prelungire inferioarăascuţită. Faţa externă a bazei osului occipital prezintă în mijlocul suprafeţei omică rugozitate numită tubercul faringian. Condilii osului occipital sunt douăeminenţe pe faţa exocraniană a porţiunii laterale a osului occipital, orientatecu axa lungă oblic anteromedial.

Zona mijlocie a exocraniului este străbătută de numeroase orificii şicanale, care asigură comunicarea cu etajul mijlociu al endocraniului, cu fosa pterigopalatină şi cu cavităţile stâncii temporalului. Aceste, împreună cu

conţinutul lor (în paranteze) sunt:- canalul pterigoidian, traversează anteroposterior rădăcina proceselor

pterigoidiene (artera canalului şi nervii pietroşi mare şi profund);- gaura ruptă, între vârful stâncii temporalului, corpul şi rădăcina

aripilor mari ale sfenoidalului (nervii pietroşi mare, mic şi profund);- gaura ovală, pe faţa cerebrală a sfenoidalului (nervul mandibular,

plexul venos al găurii);- gaura spinoasă, pe faţa cerebrală a a sfenoidalului (artera şi vena

meningee mijlocie, nervul meningeu recurent);

- canalul musculotubar, în apropierea feţei inferioare a stânciitemporalului, este divizată printr-un sept orizontal într-un semicanal superior,al muşchiului tensor al timpanului şi într-un semicanal inferior, al tubeiauditive;

- canalul carotic, la nivelul sinusului cavernos situat pe faţa laterală acorpului sfenoidalului (artera carotidă internă, plexurile venos şi nervoscarotic intern);

- gaura stilomastoidiană, pe faţa inferioară a stâncii (nervul facial);- canaliculul mastoidian, desprins din fosa jugulară (ramura auriculară

a nervului vag);- canaliculul timpanic, în interiorul fosssulei petrosa (nervul timpanic,

artera timpanică inferioară);- fisura pietrotimpanică, situată între părţile timpanică şi solzoasă ale

temporalului (coarda timpanului, artera timpanică anterioară).Zona posterioară se situează înapoia liniei bimastoidiene, fiind

limitată posterior de linia nucală superioară a osului occipital. Platoul ososeste format din solzul occipitalului şi din porţiunea mastoidiană atemporalului. Faţa externă a solzului occipitalului prezintă central protuberanţa externă, de la care coboară spre gaura mare creasta externă.

Lateral de protuberanţă se desprind simetric liniile nucale superioare, subcare se plasează liniile nucale inferioare. Lateral de gaura mare avem condilii

6



occipitali, delimitaţi posterior de fosa condiliană. Aceasta este străbătută deun canal condilian, în timp ce locul de implantare a condililor este traversatde canalul hipoglosului. Partea mastoidiană a temporalului prezintă procesulmastoidian, care este o prelungire conică inferioară. Pe faţa internă a procesului mastoidian se află incizura omonimă, medial de precedenta fiindşanţul arterei occipitale. În apropierea marginii posterioare a mastoidei sesituează gaura mastoidiană. Zona este traversată de:

- gaura occipitală sau mare, între baza şi părţile laterale aleoccipitalului (bulbul cerebral, meningele, arterele vertebrale şi cele spinale, plexul venos vertebral intern, plexul bazilar, rădăcina spinală a nervuluiaccesor);

- canalul hipoglosului, străbate baza condililor (nervul hipoglos şi plexul venos al canalului);

- canalul condilian, străbate fosa omonimă (vena emisară);

- gaura mastoidiană (vena emisară).Comunicările sunt realizate cu canalul vertebral şi cu etajul posterior

al endobazei. (fig.9-5).

Dezvoltarea craniului

Se realizează prin osteogeneză membranoasă pentru calvarie şimajoritatea oaselor feţei şi prin osteogeneză cartilaginoasă pentru bază. Înluna a doua embrionară în capsula membranoasă apar centrii de osificare

primari: doi pentru frontal şi câte unul pentru parietale, solzul temporalelor şisolzul occipitalului. Zonele membranoase rămase între oasele calvarieiformează suturile şi spaţiile dintre acestea, numite fontanele. Procesul deosificare membranoasă continuă şi postnatal, asigurând creşterea calvariei şiexpansiunea cutiei craniene, prin persistenţa fontanelelor şi a activităţiisuturale. La nou născut şi până la doi ani postnatal, neurocraniul areurmătoarele fontanele: anterioară (bregmatică) între suturile sagitală şicoronală, posterioară (lambdatică) între suturile sagitală şi lambdoidă, antero-laterală (sfenoidală sau pterică) între aripa mare a sfenoidalului, frontal şi parietal şi postero-laterală (mastoidiană sau asterică) între temporal, occipitalşi parietal. (fig.9.6).

Proporţia dintre scheletul feţei şi cel al craniului este de 1:8 la naştere,1:5 la vârsta de 5 ani şi 1:2 la maturitate. Aceste modificări ale proporţiei,odată cu înaintarea în vârstă sunt mari datorită apariţiei dentiţiei şi creşteriisinusurilor aeriene la nivelul oaselor feţei.

Cutia craniană

Cutia craniană conţine encefalul şi învelişurile sale reprezentate de

meninge. Deşi encefalul este studiat mai profund la neuroanatomie şineurologie, este necesară descrierea succintă a unor elemente de anatomie şi

7



embriologie, precum şi a vascularizaţiei şi inervaţiei, incluzând aici şi nerviicranieni.

Creierul se dezvoltă din trei vezicule ce apar la capătul proximal altubului neural embrionar (porţiunea cea mai mare a tubului neural dă naşteremăduvei spinării). Din aceste vezicule primare se dezvoltă creierului anterior,mijlociu şi posterior. Din creierul anterior apar bilateral două mari veziculesecundare, emisferele cerebrale. Cele două emisfere sunt separate prin fisuralongitudinală, adâncă, fiind legată între ele printr-o bandă subţire de fibrenervoase comunicante (comisurale) numită corpul calos. Ceea ce rămâne dincreierul posterior şi cel mijlociu este acoperit de emisfere. Creierul mijlociuare dimensiuni mici şi prezintă anterior două formaţiuni longitudinale carerealizează legătura între creierul anterior şi cel posterior - pedunculiicerebrali. Posterior, creierul mijlociu prezintă patru mici proeminenţe numitecoliculi superiori şi inferiori. Creierul posterior este format din punte, trunchi

şi emisfere cerebeloase şi este situat inferior emisferelor cerebrale.Trunchiul cerebral se continuă cu măduva spinării de la nivelul marii

găuri occipitale. (fig. 9.20).Cavitatea tubului neural este reprezentată de un canal central care

străbate măduva spinării, iar în interiorul emisferelor cerebrale de niştecavităţi dilatate (rămase la nivelul creierului anterior şi a celui posterior) – ventriculii; toate aceste cavităţi comunică între ele. În interiorul ventriculilor se gasesc plexurile coroide. Membranele care căptuşesc ventriculii(ependima) şi pia mater sunt specializate în formarea lichidului

cefalorahidian (LCR). Acesta iese din sistemul ventricular prin nişte orificiimici situate în tavanul ventriculilor creierului posterior şi circulă în spaţiulsubarahnoidian. LCR este absorbit în alte regiuni specializate numitegranulaţiile arahnoide, unde arahnoida este adiacenta stratului endotelial carecăptuşeşte sinusurile venoase.

Pentru a examina interiorul craniului îndepărtăm scalpul şicalota/calvaria craniană; ceea ce rămâne este baza internă a craniului sauendobaza, divizată în trei regiuni sau etaje. După ce a fost îndepărtată calotacraniană, observăm că oasele craniene sunt formate din două straturi subţiride os compact, separate între ele printr-un strat neregulat de os spongios.Oasele compacte formează tăbliile internă şi externă ale craniului, iar osulspongios conţine măduvă osoasă roşie.

Suprafaţa internă a calotei craniene (endocraniul)

Este formată din feţele interne ale frontalului, parietalelor şioccipitalului. (fig.9.22).

Pe faţa internă a solzului frontalului există o creastă mediană, care arela limita inferioară o gaură oarbă şi care este continuată spre posterior de

şanţul sinusului sagital superior. Faţa endocraniană a părţilor orbitale ale

8



frontalului sunt brăzdate de reliefuri ale amprentelor cerebrale, numiteimpresiuni digitiforme şi eminenţe mamilare.

Faţa internă, concavă, a parietalului prezintă impresiuni digitiforme,şanţuri arteriale şi foveole granulare – granulaţii arahnoidiene. De-a lungulmarginii superioare îşi continuă traiectul spre posterior şanţul sinusuluisagital superior. De asemenea mai avem şanţul dat de artera meningeemijlocie.

Osul occipital prezintă cele mai multe repere anatomice endocraniene.Faţa internă a bazei (porţiunea situată anterior găurii occipitale) conţineclivusul, o pantă concavă şi şanţul sinusului pietros inferior. Pe faţaendocraniană a părţilor laterale (de o parte şi de alta a găurii occipitale) seremarcă tuberculul jugular, incizura jugulară, procesul jugular şi şanţulsinusului sigmoidian. Posterior de gaura occipitală este solzul, care areendocranian protuberanţa internă. La nivelul acesteia se termină dinspre

superior şanţul sinusului sagital superior; inferior este continuată de creastaoccipitală internă, iar lateral avem şanţurile sinusului transvers. Ansamblulformat din protuberanţă, central şi de şanţurile care o abordează superior,inferior şi lateral, determină eminenţa cruciformă. Între braţele acesteia sedelimitează patru depresiuni, două superioare – fosele cerebrale şi douăinferioare- fosele cerebeloase. Reţelele de şanţuri se observă pe suprafaţaoaselor parietale şi adăpostesc în timpul vieţii vasele meningee.

Baza internă a craniului (endobaza)

Este constituită prin asamblarea unor părţi ale oaselor etmoidal,sfenoidal, temporale şi occipital. Endobaza este dispusă în trepte descendentedinspre anterior spre posterior; ea este împărţită de câteva reliefuri osoase întrei etaje (fose) – anterior, mijlociu şi posterior. (fig.9.23, 9.24).

Etajul anterior Este limitat posterior de marginea posterioară a aripilor mici ale

sfenoidalului şi de şanţul prechiasmatic.Platoul osos este reprezentat de părţile orbitale ale frontalului, lama

orizontală a etmoidalului şi aripile mici ale sfenoidalului.Faţa endocraniană a frontalului a fost descrisă mai sus. Între cele două

părţi orbitale se situează incizura etmoidală în care se fixează lama orizontalăa etmoidalului, delimitând celulele etmoido-frontale şi găurile etmoidaleanterioară şi posterioară.

Lama orizontală a etmoidalului are formă patrulateră şi este străbătutăde găurile cribroase sau orificiile olfactive, de unde denumirea de lamacribroasă (ciuruită). De pe linia mediană a lamei orizontale coboarăendocranian lama perpendiculară, sub forma unei formaţiuni triunghiularenumită crista galli (creasta cocoşului), pe care se inseră dura mater.

Pasajele acestei regiuni sunt reprezentate de lama ciuruită (osuletmoidal), gaura oarbă (solzul frontalului)şi găurile etmoidale anterioară şi

9



posterioară (partea orbitală a frontalului). Prin ele trec în ordine: nerviiolfactivi, vena emisară (la copii) şi mănunchiurile vasculo-nervoaseetmoidale anterior şi posterior. Comunicările sunt cu cavitatea nazală, orbitaşi celulele etmoidale.

Etajul mijlociuEste limitat posterior de marginea superioară a stâncii temporalului şi

de dosul şeii turceşti. Platoul osos este format din faţa endocraniană asolzului temporalului, faţa anterioară a stâncii temporalului, feţele superioarăşi laterale ale corpului sfenoidalului şi de faţa cerebrală a aripilor mari alesfenoidalului.

Faţa cerebrală a solzului temporalului este traversată de impresiuniledate de ramurile arterei meningee mijlocie şi de circumvoluţiile cerebrale.

Pe faţa anterioară a stâncii evidenţiem impresiunea trigeminală (aganglionului trigemenului), eminenţa arcuată (dată de canalul semicircular

superior al melcului), tegmen tympani, care corespunde peretelui superior alcavităţii timpanice şi orificiile nervilor pietroşi mare şi mic.

Faţa superioară a corpului osului sfenoidal este scobită în formă de şa – şaua turcească şi prezintă central fosa hipofizei, delimitată anterior de untubercul, iar posterior de o lamă patrulateră – dosul şeii; acesta se termină cudouă proeminenţe numite procese clinoidiene posterioare. Anterior tuberculului selar se situează transversal şanţul prechiasmatic. De o parte şide alta a corpului, reprezentând limita acestuia faţă de rădăcinile aripilor mari, avem şanţul carotic.

Faţa cerebrală a aripilor mari este concavă şi este traversată dinspreanterior spre posterior de trei găuri: rotundă, ovală şi spinoasă.Etajul mijlociu este străbătut de un număr mare de pasaje, care asigură

comunicarea cu orbita, fosa pterigo-palatină, exobaza şi cavităţile stânciitemporalului.

În ordine antero-posterioară aceste pasaje sunt (în parantezăconţinutul):

- canalul optic, între corpul şi rădăcinile aripilor mici ale sfenoidalului(nervul optic, artera oftalmică);

- fisura orbitală superioară, între aripile mari şi cele mici alesfenoidalului (nervii oculomotor, trohlear, abducens, oftalmic şi venaoftalmică superioară);

- gaura rotundă, pe faţa cerebrală a aripii mari a sfenoidalului (nervulmaxilar);

- gaura ovală, pe faţa cerebrală a aripii mari a sfenoidalului (nervulmandibular, plexul venos al găurii);

- gaura spinoasă, pe faţa cerebrală a aripii mari a sfenoidalului (arteraşi vena meningee mijlocie, nervul meningeu recurent);

- gaura ruptă, între vârful stâncii temporalului, corpul şi rădăcina

aripilor mari ale sfenoidalului (nervii pietroşi mare, mic şi profund);

10



-canalul carotic, la nivelul sinusului cavernos situat pe faţa laterală acorpului sfenoidalului (artera carotidă internă, plexurile venos şi nervoscarotic intern);

- orificiul canalului nervului pietros mare, pe faţa anterioară a stânciitemporalului (nervul pietros mare);

- orificiul canalului nervului pietros mic, pe faţa anterioară a stânciitemporalului (nervul pietros mic).

Şaua turcească adăposteşte loja hipofizară cu glanda omonimă. Înzona preselară avem şanţul prechiasmatic şi canalul optic. Pe faţa laterală acorpului sfenoidalului trece sagital sinusul cavernos, al cărui lumenadăposteşte artera carotidă internă, nervul abducens; în peretele lateral alsinusului sunt nervii oculomotor, trohlear şi oftalmic.

Etajul posterior Este situat înapoia marginii superioare a stâncii temporalului. Platoul

osos este reprezentat de clivusul şi părţile laterale ale occipitalului, faţa posterioară a stâncii temporalului şi de solzul occipitalului până la protuberanţa internă.

Clivusul este o pantă concavă orientată spre gaura occipitală mare,având lateral şanţurile sinusului pietros inferior.

Faţa internă a părţilor laterale conţine tuberculul jugular, incizura jugulară, procesul intrajugular (la limita posterioară a scobiturii jugulare) şişanţul sinusului sigmoidian.

Faţa endocraniană a solzului occipitalului prezintă la limita superioară

protuberanţa; de la aceasta coboară creasta occipitală internă, iar lateral sedesprind şanţurile sinusurilor transverse.Pe faţa posterioară a stâncii temporalului observăm orificiul acustic

intern, continuat printr-un meat spre profunzimea stâncii. Supero-lateral demeat avem fosa subarcuată (pe care se prinde dura mater), iar lateral deorificiul acustic intern este situat orificiul extern al apeductului vestibulului.

Comunicările sunt cu exobaza, canalul vertebral şi cavităţile aflate înstînca temporalului.

Pasajele şi conţinutul lor:- gaura occipitală/mare, delimitată de baza, părţile laterale şi solzul

occipitalului( bulbul, meningele spinal, arterele vertebrale şi spinale, plexurile bazilar şi venos vertebral intern, rădăcina spinală a nervuluiaccesor);

- orificiul acustic intern, pe faţa posterioară a stâncii temporalului(nervii facial – intermediofacial, vestibulocohlear, artera şi vena labirintică);

- gaura jugulară, între scobiturile jugulare ale occipitalului şi stânciitemporalului (nervii glosofaringian, vag şi accesor, vena jugulară internă şiartera meningee posterioară);

-canalul hipoglosului, străbate transversal baza condililor occipitali

(nervul hipoglos şi un plex venos);

11



- canalul condilian, străbate fosa situată posterior de condilii occipitali(vena emisară);

- gaura mastoidiană, în vecinătatea marginii posterioare a porţiuniimastoidiene a temporalului (vena emisară).

În profunzimea stâncii temporalului, având raporturi cu etajelemijlociu şi posterior, se situează organul vestibulocohlear.

Meningele

În cutia craniană, encefalul este învelit de trei membrane concentricecare alcătuiesc meningele. De la suprafaţă spre profunzime aceste membranesunt: dura mater, arahnoida, pia mater.

Dura mater

Dura mater este membrana cea mai groasă şi mai rezistentă, numită şi pahimeninge. Ea are contact direct cu oasele cutiei craniene, astfel încât nuexistă spaţiu epidural intracranian. Trimite prelungiri de pe faţa internă,compartimentând cavitatea craniană. În grosimea ei se găsesc sinusurilevenoase. Dintre prelungirile durei amintim aici (fig.9.25):

- cortul cerebelului (tentorium cerebelli)), de formă semilunară cuconcavitatea inferioară; acesta împarte cavitatea craniană într-o lojăsubtentorială (fosă posterioară), care conţine trunchiul cerebral şi cerebelul şio lojă supratentorială, care cuprinde emisferele cerebrale;

- coasa creierului (falx cerebri), lamă sagitală în fisura interemisferică;- coasa cerebelului (falx cerebelli), sept sagital între cele douăemisfere cerebeloase;

- diafragma selară (cortul hipofizei), sept orizontal deasupra hipofizei,între dosul şeii şi şanţul optic.

ArahnoidaEste o foiţă subţire, lipită de faţa profundă a durei mater. În mod

normal, între cele două foiţe există doar un strat fin de lichid. În condiţii patologice, spaţiul devine real, fiind ocupat de sânge sau revărsat plasmatic(hematom subdural, hydroma). Arahnoida trece ca o punte peste şanţurile şifisurile emisferelor, formând un spaţiu subarahnoidian cu lărgime diferită.Este îngust pe suprafaţa girusurilor, mai larg la nivelul şanţurilor şi mult mailarg în regiuni care reprezintă depozite de LCR, numite cisterne (mare, pontină, chiasmatică, ambiens, etc) (fig.9.26).

Pia mater Pia mater acoperă suprafaţa externă a creierului. Faţa sa externă

priveşte spre spaţiul subarahnoidian, fiind scăldată de LCR. Faţa internă se

mulează pe contururile encefalului. În grosime prezintă o bogată reţea

12



vasculeră. Pia mater trimite prelungiri spre sistemul ventricular şi formează pânzele şi plexurile coroide (care secretă LCR).

Inervaţia şi vascularizaţia durei mater

Dura mater este inervată de cele trei ramuri ale nervului trigemenchiar direct din ganglionul trigeminal sau de ramuri din nervii oftalmic,maxilar şi mandibular. Dura mater de la nivelul fosei posterioare este inervatăde ramuri din primii trei nervi cranieni, care intră în craniu prin gauraoccipitală, gaura jugulară şi canalul hipoglos.

Vascularizaţia arterială este asigurată de arterele meningee şietmoidale, iar cea venoasă de vene satelite arterelor.

Sinusurile venoase ale durei mater

Sunt canale săpate în grosimea durei mater craniene, prin care sângelevenos este drenat spre vena jugulară internă. Dintre caracteristicile lor celemai importante sunt: pereţii lor sunt formaţi prin dedublarea durei; suntlipsite de valvule; comunică între ele. (fig.9.27, 9.28).

În funcţie de localizare sunt sinusuri ale bolţii şi sinusuri ale bazeicraniului.

Sinusurile bolţii craniului

Acestea sunt: sagital (longitudinal) superior, sagital (longitudinal)inferior, drept, transvers şi sigmoid.(fig.9.28).

Sinusul sagital superior Este situat în marginea superioară a coasei creierului, întins între

gaura oarbă a frontalului şi protuberanţa occipitală internă. Posterior setermină la nivelul unui confluent venos larg, numit confluentul lui Herophile(torcula). Primeşte numeroase vene cerebrale superficiale.

Sinusul sagital inferior Este situat în marginea inferioară a coasei creierului. Posterior, se

varsă în sinusul drept. Primeşte o parte a venelor corpului calos şi a coaseicreierului.Acesta este dispus la margina liberă a falx cerebri şi merge posterior pentru a se uni cu sinusul drept pe linia mediană a cortuluicerebelului.

Sinusul dreptSe situează la baza coasei creierului, pe mijlocul feţei superioare a

cortului cerebelului. Uneşte extremităţile posterioare ale sinusurilor sagitale.Primeşte vena cerebrală mare Galen.

Sinusurile transverse

13



Reprezintă prima porţiune a sinusurilor laterale, întinse de laconfluenţa sinusurilor la gaura jugulară. Se plasează în şanţul orizontal de pefaţa endocraniană a solzului occipitalului.

Sinusurile sigmoideContinuă sinusurile precedente. Sunt situate într-un şanţ aflat la limita

externă a feţei postero-superioare a stâncii temporalului.Fiecare sinussigmoid este situat în câte un şanţ de forma literei “g” în porţiunea pietroasă aosului temporal şi a celui occipital.

Sinusurile laterale se varsă în vena jugulară internă.

Sinusurile bazei craniului

Însumează sinusurile cavernoase, coronare, occipital transvers, sfeno- parietale, pietroase superioare, pietroase inferioare, pietro-occipitale şi

occipitale posterioare.

Sinusurile cavernoaseSunt situate pe laturile corpului sfenoidalului, întinse sagital, între

fisura orbitală superioară şi vârful stâncii.(fig.9.29). Lumenul lor estestrăbătut de artera carotidă internă, venele oftalmice superioară şi inferioarăşi nervul abducens. Nervii oculomotor, trohlear şi ramura oftalmică anervului trigemen străbat peretele lateral al lojei.

Sinusurile coronare

Reprezintă canale de comunicare între venele lojelor cavernoase bilateral. Sunt plasate anterior şi posterior de tija hipofizei.Sinusul occipital transvers (bazilar)Este plasat pe clivus, posterior dosului selar. Are direcţie transversală,

unind extremităţile posterioare ale lojelor cavernoase. (poate uni cele douăsinusuri pietroase inferioare).

Sinusurile sfeno-parietaleApar la nivelul şanţului dintre aripa mare a sfenoidalului şi osul

parietal. Trece de-a lungul marginii posterioare a aripii mici a sfenoidalului şise varsă în venele lojei cavernoase.

Sinusurile pietroase superioareSe găsesc pe marginea superioară a stâncii temporalului. Leagă venele

lojei cavernoase de sinusul transvers. Primesc o parte den venele cerebeluluişi casei timpanului.

Sinusurile pietroase inferioareUnesc extremitatea posterioară a venelor lojei cavernoase cu gaura

jugulară, mergând de-a lungul marginii posterioare a stâncii temporalului; sevarsă în vena jugulară internă. În ele se varsă venele trunchiului cerebral şicele condiliene.

Sinusurile pietro-occipitaleInconstante; dublează traiectul sinusurilor precedente, inferior lor.

14



Sinusurile occipitale posterioareInconstante şi uneori impare; pornesc de la marginea găurii occipitale,

de-a lungul marginii posterioare a coasei creierului, de o parte şi de alta acrestei occipitale interne şi se varsă în confluenţa sinusurilor.

Arterele cutiei craniene

Encefalul este irigat de două artere carotide interne şi de două arterevertebrale. Arterele carotide împreună cu ramurile lor formează sistemulcarotidian. Acesta este dispus anterior şi vascularizează cele 2/3 anterioareale emisferelor cerebrale. Arterele vertebrale formează, prin unire, trunchiul bazilar, din care prin bifurcare iau naştere două artere cerebrale posterioare.În acest mod se formează sistemul vertebro-bazilar, care irigă extremitatea

posterioară a emisferelor cerebrale, cerebelul şi trunchiul cerebral.La baza creierului cele două sisteme se unesc prin arterele

comunicante posterioare, formînd poligonul arterial al lui Willis.

Artera carotidă internă

Artera carotidă internă străbate stânca temporalului prin canalulcarotidian şi ajunge în cutia craniană. Aici, iese prin gaura ruptă anterioară şi pătrunde în loja sinusului cavernos, până la nivelul proceselor clinoidiene

anterioare, de unde se angajează în spaţiul subarahnoidian la originea fisuriilaterale. Se termină la nivelul marginii laterale a chiasmei optice, unde se bifurcă în arterele cerebrale anterioară şi laterală. (fig. 9.30).

Artera vertebrală

Artera vertebrală intră în cutia craniană prin gaura occipitală pe faţaanterioară a punţii, unde se uneşte cu artera vertebrală de pe partea opusă şiformează artera bazilară.

Artera bazilară se formează la nivelul marginii inferioare a punţii prinunirea celor două artere vertebrale. La nivelul extremităţii superioare a punţiise împarte în cele două artere cerebrale posterioare. Irigă puntea, cerebelul,urechea internă şi lobul occipital.

Cercul arterial cerebral (poligonul arterial al lui Willis)

Este situat endocranian, la baza encefalului. Are o formă de heptagon,laturile sale fiind formate astfel:

- anterior, bilateral de segmentul precomunicant al arterei cerebrale

anterioare (din artera carotidă internă), care se anastomozează între ele prinintermediul arterei comunicante anterioare;

15



- posterior, bilateral de artera cerebrală posterioară, ramură terminalăa arterei bazilare;

- lateral, de fiecare parte, de artera comunicantă posterioară, ramură aarterei cerebrale mijlocii (din artera carotidă internă). (fig.9.33)

Cercul arterial este situat în cisterna interpedunculară şi înconjoarăchiasma optică tuber cinereum şi regiunea interpedunculară.

Arterele cerebrale

Arterele cerebrale sunt în număr de trei, anterioară, mijlocie (sylvianăsau laterală) şi posterioară. Arterele cerebrale anterioară şi laterală suntramuri terminale ale arterei carotide interne, iar artera cerebrală posterioarărezultă din bifurcarea arterei bazilare.

Artera cerebrală anterioară

De la origine se îndreaptă spre fisura interemisferică, iniţial fiindaşezată lateral de chiasma optică, apoi încrucişează superior nervul optic şitrece anterior de genunchiul corpului calos. Trece deasupra corpului calos, pefaţa medială a emisferului cerebral, de unde devine arteră pericaloasă. Esteunită cu omologa sa prin artera comunicantă anterioară. Artera cerebralăanterioară irigă suprafaţa orbitală a lobului frontal şi suprafaţa medială aemisferelor cerebrale, cu excepţia lobului occipital (fig.9.34) .

Artera cerebrală mijlocie

Artera cerebrală mijlocie, laterală sau sylviană este ramura cea maivoluminoasă a arterei carotide interne. De la origine se îndreaptă lateral, sprefisura laterală, apoi are un traiect superior şi posterior pe faţa laterală ainsulei, părăseşte fisura şi devine superficială. Se termină prin numeroaseramuri, care irigă suprafaţa laterală a emisferelor cerebrale (fig.9.35) .

Artera cerebrală posterioară

Artera cerebrală posterioară se situează iniţial pe faţa anterioară a pedunculului cerebral, infratentorial, în cisterna interpedunculară. Apoi,artera înconjoară faţa laterală a mezencefalului, se plasează în cisternaambiens; se angajează prin incizura tentoriumului şi ajunge supratentorial, îndreptul coliculilor cvadrigemeni. Trece pe sub spleniul corpului calos pe faţainferomedială a lobului temporal. De aici, se îndreaptă posterior şi se împarteîn două ramuri terminale. Irigă faţa medială a lobul occipital şi lobultemporal (fig.9.36) .

16



Nervii cranieni în cutia craniană

Există 12 perechi de nervi cranieni care, în interiorul cutiei craniene, parcurg până la orificiul de ieşire un traseu mai lung sau mai scurt. În timp ceunii dintre aceşti nervi sunt exclusiv motori sau senzitivi, alţii cuprind fibremixte senzitive şi motorii, pentru structuri viscerale sau somatice sau pentrustructuri derivate din arcurile branhiale. Fiecare nerv poate totodată să aibelegături cu un număr de nuclei centrali.

Fibrele motorii sunt destinate muşchilor scheletici şi au un corpcelular situat în trunchiul cerebral şi un axon neîntrerupt - de la acesta lamuşchiul pe care îl inervează; pe traiect nu există sinapse sau corpuri celulare periferice.

Fibrele senzitive merg de asemenea neîntrerupte de la periferie la

locul din trunchiul cerebral în care fac sinapsă cu un neuron secundar; deşi nuexistă o sinapsă periferică, există un corp celular periferic, care formeazăganglioni (ganglionul trigeminal sau ganglionul facial). Aceşti ganglionicorespund ganglionilor spinali medulari. Există o excepţie de la aceastăregulă - fibrele proprioceptive ale nervului cranian V îşi au corpurile celulareîn trunchiul cerebral. Retina, nervul optic, bulbul şi tractul olfactiv sunt prelungiri periferice ale creierului. Astfel, fibrele pe care le conţin nu sunt periferice în mod real.

Fibrele parasimpatice care părăsesc trunchiul cerebral prin nervii

cranieni sunt fibre preganglionare, al căror corp celular este situat în trunchiulcerebral. Într-un ganglion periferic, fibra preganglionară sinapsează în jurulcorpului celular al unei fibre postganglionare. Fibrele postganglionare se potîntoarce la un nerv cranian pentru a se redistribui.

Fibrele simpatice de la nivelul craniului şi al feţei sunt întotdeauna postganglionare. Fibrele lor preganglionare se formează doar de la nivelul primelor două segmente superioare ale măduvei toracale şi urcă pentru a facesinapsă în jurul corpurilor celulare ale fibrelor postganglionare din ganglioniisimpatici cervicali. Acestea se distribuie ramurilor arterelor carotide internăşi externă.

În continuare descriem doar segmentul intracranian al fiecărui nervcranian, menţionând nucleii centrali, analiza detaliată şi conexiunile centralefacând obiectul neuroanatomiei. Originea craniană a fiecărui nerv se poatevedea în fig.9.37.

Fibrele motorii sunt fibre descendente, cu origine în trunchiulcerebral, destinate muşchilor sau glandelor. Fibrele senzitive sunt fibreascendente, care transmit encefalului informaţii de la o gamă largă dereceptori. Fibrele somatice sunt fibre motorii sau senzitive care inerveazăstructuri derivate din somatopleura embrionară. Fibrele viscerale sunt fibre

motorii sau senzitive care inervează structurile derivate din splanhnopleuraembrionară. Fibrele senzoriale sunt speciale şi generale, primele îşi au

17



originea în organele de simţ (exemplu - fibrele gustative) şi pot fi visceralesau somatice; cele generale sunt reprezentate de restul fibrelelor şi pot fi, deasemenea, viscerale sau somatice. Fibrele branhiale sunt fibre motoriidestinate muşchilor striaţi derivaţi din arcurile branhiale.

Ι. Nervul olfactiv

În regiunea olfactivă a mucoasei nazale există receptori olfactivi, caresunt neuroni bipolari şi care reprezintă protoneuronul căii olfactive.Dendritele acestor celule receptoare se îndreaptă spre suprafaţa mucoasei,terminându-se prin porţiuni dilatate numite bastonaşe olfactive. Axoniiconverg în fascicole fine spre lama ciuruită a etmoidului şi formează nervulolfactiv. Fibrele nervului străbat orificiile lamei ciuruite a etmoidalului, intrăîn cutia craniană şi fac sinapsă în bulbul olfactiv, situat în şanţul orbitar intern

al feţei orbitare a lobului frontal. Bulbul este continuat posterior de tractulolfactiv, care se termină prin striile olfactive.

ΙΙ. Nervul optic

Cel de-al doilea nerv cranian se formează la ieşirea din sclerotică dinaxonii neuronilor ganglionari ai retinei. Străbate orbita şi prin orificiulcanalului optic pătrunde în craniu. Aici, descinde prin spaţiul subarahnoidianla şanţul prechiasmatic de pe faţa superioară a corpului osului sfenoidal,

formând cu nervul de pe partea opusă chiasma optică. Din unghiul postero-lateral al acesteia porneşte tractul optic, care se termină la nivelul corpuluigeniculat lateral.

ΙΙΙ. Nervul oculomotor

Nervul oculomotor are originea aparentă la nivelul foseiinterpedunculare, pe faţa medială a pedunculului cerebral. De aici,traversează cisterna interpedunculară şi penetrează dura mare, posterior de procesele clinoidiene anterioare. Ajunge pe peretele superior şi apoi pe peretele lateral al sinusului cavernos până la fisura orbitală superioară. Lanivelul peretelui lateral al sinusului cavernos are raporturi cu porţiuneacavernoasă a arterei carotide interne şi cu nervii cranieni trohlear IV, oftalmicV1 şi abducens VI. La extremitatea anterioară a peretelui lateral al sinusuluicavernos se împarte într-o ramură superioară şi una inferioară. Ramurasuperioară inervează muşchiul ridicător al pleoapei superioare şi muşchiuldrept superior. Ramura inferioară inervează muşchii drept medial, dreptinferior şi oblic inferior (nervul oculomotor inervează toţi muşchiiextraoculari cu excepţia oblicului superior şi dreptului lateral).

Nervul oculomotor conţine şi fibre preganglionare ale sistemului parasimpatic autonom, care părăsesc ramura inferioară a nervului şi merg la

18



ganglionul ciliar. Aici fibrele preganglionare fac sinapsă cu corpurile celulareale fibrelor postganglionare. Acestea părăsesc ganglionul sub forma nervilor ciliari scurţi şi inervează muşchiul ciliar al cristalinului şi muşchiul sfincter al pupilei (muşchi netezi ai globului ocular). Fibrele componente ale nervuluioculomotor sunt motorii somatice (originare din nucleul oculomotor saucentral al lui Perlia) şi parasimpatice (provenite din nucleul accesor, al luiEdinger Westphal).

ΙV. Nervul trohlear

Nervul trohlear este singurul nerv cranian cu origine aparentă pefaţa posterioară a trunchiului cerebral, inferior coliculilor cvadrigemeniinferiori. Fibrele sale sunt motorii, originare din nucleul trohlear şi suntdestinate muşchiului oblic superior al globului ocular. Intracranian nervul

înconjoară lateral mezencefalul, trece în spaţiul subarahnoidian, traverseazădura mater craniană şi parcurge peretele lateral al sinusului cavernos. Laacest nivel are raporturi cu artera carotidă internă şi cu nervii oculomotor şioftalmic. Traversează apoi fisura orbitală superioară, pătrunde în orbită şi se plasează medial de muşchiul oblic superior.

V. Nervul trigemen

Acest nerv mixt are originea aparentă pe faţa anterioară a punţii, din

două rădăcini: senzitivă – laterală, mai groasă şi motorie – medială, subţire.De la origine, cele două rădăcini ale nervului se orientează oblic superior,anterior şi lateral către cavitatea trigeminală, situată pe faţa anterioară astâncii osului temporal. La acest nivel se plasează ganglionul trigeminal (allui Gasser), din care pornesc cele zrei ramuri terminale ale nervvului: nerviioftalmic V1, maxilar V2 şi mandibular V3.

Nervul oftalmic este ramura cea mai medială, senzitivă. Străbatemedial cavitatea trigeminală, trece printr-o dedublare a peretelui lateral alsinusului cavernos (aici are raporturi cu nervii oculomotor şi trohlear) şiînainte de a pătrunde în orbită se divide în ramuri terminale: nervii lacrimal,frontal şi nazociliar. Nervul lacrimal traversează lateral fisura orbitalăsuperioară şi este destinat conjunctivei şi tegumentului lateral al pleoapeisuperioare. Nervul frontal traversează medial fisura orbitală superioară şi setermină prin doi nervi, supratrohlear şi supraorbital Nervul supratrohlear (situat deasupra trohleei muşchiului oblic superior) părăseşte orbita pringaura supratrohleară şi este destinat tegumentelor regiunii frontale, a celor învecinate unghiului intern al pleoapelor şi conjunctivei adiacente. Nervulsupraorbital iese din orbită prin gaura supraorbitală şi inervează tegumentulregiunii frontale până la nivelul vertexului. Nervul nazociliar trece prin inelul

tendinos comun, superior de nervul optic, însoţind artera oftalmică. Din el pornesc nervii etmoidali anterior şi posterior şi nervul infratrohlear. Nervii

19



etmoidali părăsesc cutia craniană prin găurile omonime şi inerveazăsinusurileetmoidal şi sfenoidal, cavitatea nazală, aripa şi vestibulul nazal. Nervulinfratrohlear inervează tegumentul adiacent unghiului intern palpebral, pleoapele, fundul de sac şi caruncula lacrimală.

Nervul maxilar este a doua ramură senzitivă, destinată tegumentelor regiunilor infraorbitală, nazală şi orală superioară. De la origine, între nerviioftalmic şi mandibular, nervul se orientează anterior de-a lungul porţiuniiinferioare a sinusului cavernos şi iese din cutia craniană prin gaura rotundă.Pătrunde în fosa pterigopalatină, traversează fisura orbitală inferioară şiajunge în orbită. Din orbită se plasează în şanţul infraorbital, traverseazăcanalul infraorbital şi gaura omonimă (de unde devine nerv infarorbital), iar pe faţa naterioară a maxilei dă naştere ramurilor palpebrale inferioare, nazaleexterne şi interne şi labiale superioare. În fosa pterigopalatină nervul areataşat ganglionul pterigopalatin, care din punct de vedere funcţional aparţine

însă nervului facial. Nervul maxilar emite numeroase ramuri: orbitale, nazale posterosuperioare şi posteroinferioare, nervul nazopalatin, nervul faringian,nervul palatin mare, plexul dentar superior, nervul zigomatic şi nervulinfraorbital.

Nervul mandibular este ramura mixtă a nervului trigemen, asigurândinervaţia dinţilor şi gingiei inferioare, a tegumentelor regiunilor temporală, parotidomaseterică, bucală, a buzei inferioare, o parte a pavilionuluiauricular, a muşchilor masticatori, precum şi a mucoasei porţiunii anterioarea limbii şi a planşeului cavităţii bucale. Nervul se formează dintr-o rădăcină

senzitivă şi una motorie, care părăsesc cavitatea trigeminală prin tunelullateral. Părăseşte cavitatea craniană prin gaura ovală şi ajunge în fosainfratemporală. După ce traversează gaura ovală dă naştere ramurilor terminale. În fosa infratemporală are ataşat ganglionul otic, care funcţionalaparţine nervului glosofaringian. Ramurile nervului mandibular suntcolaterale - meningee, nervii pterigoidieni lateral şi medial, nervul maseterin,nervii temporali profunzi, nervul bucal şi terminale - nervulauriculotemporal, nervul lingual şi nervul alveolar inferior. Ganglioniisubmandibular şi sublingual sunt ataşaţi nervului, dar funcţional aparţinnervului intermediar.

În concluzie, nervul trigemen are în compoziţie fibre somatomotorii(originare în nucleul motor trigeminal), fibre senzitive – epicritice (dinnucleul pontin) şi termoalgice (din nucleul spinal inferior) şi fibre proprioceptive (din nucleul mezencefalic).

VΙ. Nervul abducens

Este un nerv cranian motor, destinat muşchiului drept lateral alglobului ocular. Are originea aparentă pe faţa anterioară a trunchiului

cerebral, în şanţul bulbopontin. De aici, traversează cisterna pontinăsuperioară şi dura mater craniană, pe marginea laterală a clivusului. Străbate

20



peretele lateral al sinusului cavernos, încrucişează lateral artera carotidăinternă, plasându-se inferior de ea. Părăseşte cavitatea craniană prin fisuraorbitală superioară. Fibrele nervului sunt somatomotorii cu origine în nucleulabducens.

VΙΙ. Nervul facial

Nervul facial este un nerv motor pentru muşchii pieloşi ai feţei şigâtului. Fibrele somatomotorii provin din nucleul facial, cele senzoriale dinnucleul solitar, iar cele vegetative secretomotorii din nucleul salivar superior.Pe porţiunea iniţială este însoţit de nervul intermediar. Originea aparentă anervului este pe faţa anterolaterală a trunchiului cerebral, la nivelul şanţului bulbopontin, medial de originile aparente ale nervilor intermediar şivestibulocohlear, cu care este învelit într-o teacă arahnoidiană comună. De la

origine urcă pe faţa posterioară a stâncii temporalului şi pătrunde, împreunăcu nervii intermediar şi vestibulocohlear şi artera labirintică. Traverseazăstânca temporlului între orificiul acustic intern şi gaura stilomastoidiană. Laieşire prin gaura stilomastoidiană, coboară lateral pentru a pătrunde în loja şigalnda parotidă, de unde prin plexul intraparotidian dă naştere ramurilor extrapietroase ale sale. Până în regiunea parotidiană emite nervul stapedian şinervul auricular posterior (cu ramurile occipitală, auriculară, digastrică,stilohioidiană). Din plexul intraparotidian format din ramurile terminale alenervului pornesc ramurile: temporale, zigomatice, bucale, linguală, marginală

a mandibulei şi cervicală.

Nervul intermediar (al luiWrisberg)

Este un nerv senzitivo-senzorial şi parasimpatic, alăturat segmentuluiiniţial al nervului facial, până la nivelul ganglionului geniculat. Nervulasigură inervaţia senzitivă a meatului acustic extern, inervaţia gustativă acelor 2/3 anterioare ale dosului limbii şi inervaţia secretorie a glandelor submandibulară, sublinguală, nazale şi lacrimale. De la originea aparentă înşanţul bulbopontin, lateral de nervii facial şi vestibulocohlear, nervulintermediar se alătură porţiunii intracraniene a nervului facial şi se termină îninteriorul stâncii temporalului, în ganglionul geniculat situat la nivelulgenunchiului canalului facialului. Are ataşat funcţional acest ganglion. Totdpv. funcţional nervul intermediar are ataşaţi şi ganglionii pterigopalatin (dincare pleacă nervii pietroşi mare şi profund) şi submandibular.

Coarda timpanului se desprinde din nervul facial în canalul acestuiadin stânca temporalului, puţin deasupra găurii stilomastoidiene. Din canalulfacialului trece în canaliculul corzii timpanului, apoi în cavitatea timpanului.

Traversând fisura pietrotimpanică părăseşte stânca temporalului. Descinde pefaţa medială a spinei sfenoidalului şi intră în nervul lingual. Are ataşat

21



funcţional ganglionul sublingual, care dpv. Morfologic aparţine nervuluilingual.

VΙΙΙ. Nervul vestibulocohlear

Nervul vestibulocohlear este un nerv senzorial, cu două componente,una senzorială auditivă (din nucleii cohleari) şi una de echilibru )originarădin nucleii vestibulari). Originea aparentă a nervului este prin două rădăcini,vestibulară superioară şi cohleară inferioară, pe faţa anterioară a trunchiuluicerebral, la nivelul şanţului bulbopontin. De aici, traversează cisterna pontină, sinusul pietros inferior şi faţa posterioară a stâncii temporalului.Pătrunde în stânca temporalului, la nivelul fundului meatului acustic interndivizându-se în ramuri terminale – nervii vestibular şi cohlear. Nervulvestibular are ataşat ganglionul vestibular (al lui Scarpa), iar nervul cohlear

ganglionul omonim (al lui Corti).

ΙX. Nervul glosofaringian

Nervul glosofaringian este un nerv cranian mixt, pentru faringe şilimbă. Funcţiile sale sunt somatomotorii (prin fibre cu origine în nucleulambiguu), senzitive somatice şi viscerale, senzoriale (fibre din nucleulsolitar) şi vegetative (din nucleul salivar inferior). Originea aparentă anervului este prin mai multe ramuri din şanţul retroolivar al trunchiului

cerebral, inferior de originile aparente ale nervilor facial şi vestibulocohlear şi superior de cea a nervului vag. Intracranian este învelit de pia mater encefalică; străbate cisterna pontină şi iese din cutia craniană prin gaura jugulară. Traiectul cervical cuprinde spaţiul laterofaringian, terminându-seîntre muşchii constrictori ai faringelui. Ramurile nervului sunt: nervultimpanic, ramuri faringiene, ramura muşchiului stilofaringian, ramurasinusului carotic, ramuri tonsilare şi linguale (acestea din urmă suntterminale). Funcţional are ataşat ganglionul otic, din care se desprind nervul pietros mic şi numeroase ramuri comunicante.

X. Nervul vag

Nervul vag este un nerv cranian mixt, cu cel mai vast teritoriu dedistribuţie – gât, torace, abdomen. Majoritatea fibrelor sale sunt parasimpatice. Funcţiile nervului sunt somatomotorii pentru faringe şi laringe(prin fibre din nucleul anbiguu), viscerosenzitive pentru faringe, laringe şiviscerele toracoabdominale (fibre originare din nucleul solitar) şi vegetative pentru glandele faringiene, laringiene şi glandele şi muşchii toracoabdominali(fibre din nucleul salivar inferior şi nucleul dorsal al vagului sau cardio-

pneumo-enteric). Nervul emerge prin mai multe fibre de la nivelul şanţului posterolateral al bulbului, inferior de originea aparentă a nervului

22



glosofaringian şi superior de cea a nervului accesor. Învelit de pia mater encefalică, se îndreaptă lateral, în plan orizontal spre gaura jugulară prin care părăseşte cutia craniană. Are un segment cervical prin spaţiul laterofaringian,trigonul carotic şi regiunea sternocleidomastoidiană, un segment toracic(mediastinul anterosuperior şi cel posterior), un scurt segment diafragmatic,de pasaj şi se termină în cavitatea abdominală. Prezintă pe traiect doiganglioni, ambii în regiunea cervicală: superior (sub gaura jugulară) şiinferior. Ramurile regiunii cervicale sunt: meningee, auriculară, faringiene,cardiace cervicale superioare şi inferioare, nervul laringeu superior, nervullaringeu recurent.

XΙ. Nervul accesor

Nervul accesor este un nerv cranian motor, format prin unirea unei

rădăcini craniene, vagale cu o rădăcină spinală. Originea aparentă a rădăciniicraniene este în şanţul posterolateral al bulbului, inferior de cea a nervuluivag; originea aparentă a rădăcinii spinale este din numeroase filete nervoasela nivelul cordonului lateral medular din segmente cervicale superioare.Rădăcina vagală se uneşte cu cea spinală (care urcă prin gaura occipitală îninteriorul cutiei craniene) formând un trunchi accesor. Acesta părăseşte cutiacraniană prin gaura jugulară. Traiectul extracranian al nervului este scurt, posterior de artera carotidă internă şi anteromedial de vena jugulară internă.Ramurile sale terminale sunt internă şi externă. Ramura internă pătrunde în

ganglionul inferior al vagului şi se distribuie muşchilor laringelui, faringeluişi al vălului palatin. Ramura externă inervează muşchiisternocleidomastoidian şi trapez.

XΙΙ. Nervul hipoglos

Nervul hipoglos este un nerv cranian motor, destinat muşchilor limbii.Fibrele sale somatomotorii provin din nucleul hipoglos. Originea aparentă anervului este prin mai multe rădăcini din şanţul anterolateral al bulbului(preolivar). Rădăcinile se unesc intracranian şi formează trunchiul nervului,care părăseşte cutia craniană prin canalul omonim. Are un segment cervicallung, arcuat cu concavitatea anterosuperioară, de-a lungul pântecului posterior al muşchiului digastric. Se termină prin ramuri musculare lingualeîntre muşchii milohioidian şi hioglos. Ramura descendentă a nervului saurădăcina superioară a ansei cervicale conţine fibre din ramurile anterioare alenervilor cervicali 1 şi 2, din structura plexului cervical. Ramura inferioară aansei cervicale provine din ramurile anterioare ale nervilor cervicali 2 şi 3.Cele două ramuri se unesc pe faţa laterală a arterei carotide comune, superior de tendonul intermediar al muşchiului omohioidian. Ansa cervicală este

destinată muşchilor infrahioidieni.

23



SCALPUL ŞI FAŢA

Scalpul

Calvaria reprezintă planul osos al calotei, formată din solzul oaselor frontal, occipital şi temporal, la care se adaugă cele două parietale, toateunite prin suturile neurocraniului. Faţa externă, exocraniană a calvariei esteacoperită de periost, în timp ce faţa internă, endocraniană este căptuşită dedura mater encefalică.

Scalpul este format din totalitatea structurilor moi de pe calvarie. Înstructura sa intră mai multe straturi, care dinspre suprafaţă spre profunzimesunt: tegumentul, ţesutul subcutanat, aponevroza epicraniană şi spaţiulsubaponevrotic. (fig.9.12).

Tegumentul este gros şi acoperit de păr, în cea mai mare parte. Subtegument se găseşte subcutisul, fibro-adipos, bine vascularizat, divizat desepturi fibroase care ancorează pielea de muşchiul epicranian (muşchiulcutanat al calvariei) – muşchiul occipito-frontal. Structurile conjunctivedense şi laxe asamblează un sistem complex, adaptat funcţiilor aparatuluidentomaxilar. Aponevroza epicraniană (galea aponevrotică) reprezintă lamatendinoasă intermediară a muşchiului occipito-frontal, cu rol în deplasarea pielii în ansamblu.

Între aponevroza epicraniană şi pericraniu se aşterne spaţiul

subaponevrotic, format dintr-un ţesut conjunctiv lax, care asigură alunecareascalpului pe calvarie.Fasciile sunt ataşate muşchilor, au rol mecanic, iar prin

compartimentare delimitează loji, care asigură mişcările muşchilor şiviscerelor. Fasciile capului sunt ataşate muşchilor masticatori; ele formează omembrană care se continuă cu fascia cervicală.

Inervaţia scalpului este asigurată anterior de nervii supratrohlear şisupraorbital; tegumentul regiunii laterale sau temporale este inervat deramurile zigomaticotemporale ale nervului maxilar şi de ramuraauriculotemporală a nervului mandibular. Porţiunea posterioară a scalpuluieste inervată de nervii spinali cervicali: nervul occipital mare, din ramuradorsală a celui de-al doilea nerv cervical, regiunea postero-superioară, iar nervul occipital mic, din ramura ventrală a nervului cervical doi, regiunea postero-inferioară. (fig.9.11).

Tegumentul feţei

Inervaţia senzitivă a feţei este realizată de nervul trigemen, prin celetrei ramuri de diviziune ale sale, nervii oftalmic, maxilar şi mandibular.

Aceştia părăsesc cutia craniană prin orificii separate şi conform denumirii lor,suplinesc teritorii distincte la nivelul tegumentului feţei.(fig.9.11).

24



Diviziuni ale nervului trigemen Ramuri cutanate

Nervul oftalmic Nervul frontal- nervul supraorbital- nervul supratrohlear Nervul lacrimal Nervul nazociliar - nervul infratrohlear - ramura nazală externă

Nervul maxilar Nervul infraorbital- ramuri palpebrale inferioare- ramuri nazale externe

- ramuri labiale superioare Nervul zigomatic- ramura zigomaticotemporală- ramura zigomaticofacială

Nervul mandibular Nervul auriculotemporal Nervul bucal Nervul alveolar inferior - nervul mental

Nervul facial la nivelul feţei

Nervul facial sau al 7-lea nerv cranian părăseşte cutia craniană pringaura stilomastoidiană şi se orientează inferior şi lateral pentru a pătrunde înloja şi glanda parotidă, unde dă naştere plexului intraparotidian. Înainte de aintra în glandă emite nervul auricular posterior ale cărui ramuri inervează pântecul occipital al muşchiului occipitofrontal, pântecul posterior almuşchiului digastric, muşchiul stilohioidian şi muşchii auriculari. Plexulintraparotidian se formează în interiorul glandei parotide şi dă naştere maimultor ramuri destinate muşchilor feţei: temporale, zigomatice, bucale,marginală a mandibulei şi cervicală. (fig.9.10).

Vascularizaţia feţei şi a scalpului

Vascularizaţia feţei şi a scalpului este asigurată în cea mai mare partede ramuri ale arterei carotide externe. Artera carotidă internă prin ramura saoftalmică participă la vascularizaţia regiunii frontale, a dosului nasului şi pleoapelor.

Ramurile arterei carotide externe cu rol în vascularizaţie sunt arterafacială, artera temporală superficială, artera occipitală şi artera auriculară

25



posterioară. Artera facială străbate loja submandibulară, se orientează sprelateral şi devine superficială, ocolind marginea inferioară a corpuluimandibulei, anterior muşchiului maseter. La nivelul feţei are un traiectflexuos şi se îndreaptă spre unghiul intern al ochiului. Ramurile faciale suntreprezentate de arterele labiale superioară şi inferioară, ramura laterală anasului şi artera unghiulară.

Artera temporală superficială, ramură terminală a arterei carotideexterne, se desprinde în parenchimul glandei parotide, posterior de colulmandibulei. Urcă anterior de pavilionul urechii în regiunea temporală, undeare un traiect superficial şi flexuos. Din ea pornesc numeroase ramuridestinate tegumentului feţei şi scalpului: ramura frontală, ramura parietală,artera zigomatico-orbitală, ramuri auriculare anterioare.

Artera occipitală are un traiect postero-superior profund, fiindacoperită de muşchii cefei. Devine superficială în vecinătatea protuberanţei

occipitale externe. Artera auriculară posterioară are un traiect superior precedentei, anterioară mastoidei şi osului temporal. Aceste artere irigătegumentul regiunii occipitale şi pavilionul urechii. ( fig.9.13).

Drenajul limfatic al feţei şi scalpului

Drenajul limfatic al feţei şi scalpului este asigurat de un sistem denoduli limfatici dispuşi inelar, care formează cercul perivisceral.(vezilimfaticele gâtului). La rândul lor, aceşti noduli sunt drenaţi de nodulii

limfatici cervicali profunzi plasaţi de-a lungul venei jugulare interne. Existămai multe grupuri de noduli limfatici regionali: occipital, mastoidian,cervical superficial (pe faţa externă a muşchiului sternocleidomastoidian), parotidian, submandibular, submental. (fig.9.14)

Limfaticele scalpului, urechii şi regiunii temporale se drenează înnodulii limfatici occipitali, mastoidieni, cervicali superficiali şi parotidieni.

Limfa din regiunea palpebrală se îndreaptă lateral în nodulii parotidieni şi medial în cei submandibulari. Restul drenajului limfatic facialse face în nodulii submandubulari, excepţie reprezentând porţiunea centralălabială inferioară, care se drenează în nodulii submentali.

Muşchii expresiei faciale

Reprezintă grupa muşchilor mimicii, majoritatea fiind dispuşi în jurulorificiului bucal (orofaciali), dar şi periorofaciali.

Aceşti muşchi sunt ataşaţi tegumentului (muşchi cutanaţi) şi suntinervaţi de nervul facial. (fig.9.8, fig.9.9)

Muşchii orofaciali

26



Muşchiul orbicular al guriiEste situat în jurul orificiului bucal şi în grosimea buzelor. Fibrele sale

proprii, concentrice şi extrinseci, derivate din musculatura vecină, se inseră întegumentul şi mucoasa buzelor şi pe un sept vertical situat în profunzimeacomisurilor buzelor, numit modiol – nodul musculotendinos comisural.Modiolul reprezintă locul de interferenţă a fibrelor muşchilor orofaciali.Dintre acţiunile sale amintim: apropie buzele şi în chide gura, presează buzele pe arcadele alveolodentare, subţiază marginea liberă şi proiecteazăanterior buzele.

Muşchiul buccinator Are formă patrulateră şi se situează în profunzimea obrajilor, între

maxilă şi mandibulă. Originea fibrelor sale este pe maxilă şi mandibulă, iar inserţia se face pe modiol, pe buze şi pe mucoasa obrajilor. Muşchiul

expulzează aerul sub presiune din cavitatea bucală, alungeşte orificiul bucal prin tragerea postero-laterală a unghiului gurii şi este un masticator accesor.

Muşchiul ridicător al buzei superioare şi a aripii nasuluiAcesta uneşte procesul frontal al maxilei cu aripa nasului şi pielea

buzei superioare. Acţiunea sa este dată de nume.

Muşchiul ridicător al buzei superioareAre originea pe marginea infraorbitală a maxilei şi pe sutura

zigomaticomaxilară, de unde se inseră pe pielea buzei superioare, fibrele saleintricându-se cu cele ale orbicularului gurii. Ridică partea centrală a buzeisuperioare.

Muşchiul zigomatic mareDe pe faţa laterală a osului zigomatic şi procesul temporal al acestui

os se îndreaptă spre comisura buzelor, în modiol. Trage supero-lateralunghiul buzelor.

Muşchiul zigomatic micAre originea pe faţa laterală a osului zigomatic, medial de precedentul

şi se inseră pe buza superioară, între zigomaticul mare, aflat lateral şiridicător al buzei superioare, medial. Trage posterior buza superioară.

Muşchiul rizoriusPleacă de pe fascia maseterină spre modiol, pielea şi mucoasa

comisurii bucale. Trage lateral unghiul buzelor (surâs).

Muşchiul ridicător al unghiului gurii

27



Are originea în fosa canină a maxilei, inferior muşchilor zigomaticmic şi ridicător al buzei superioare, de unde se inseră pe modiol. Ridică şitrage medial unghiul buzelor.

Muşchiul coborâtor al unghiului guriiDe pe linia oblică a mandibulei (pe flancurile laterale ale corpului

acesteia) pe modiol. Coboară şi trage medial unghiul buzelor.

Muşchiul coborâtor al buzei inferioareOriginar pe linia oblică a mandibulei, intern de precedentul, acesta se

inseră pe tegumentul şi mucoasa buzei inferioare. Trage inferior şi lateral buza inferioară.

Muşchiul mental

De pe foseta mentală a mandibulei pe tegumentul mentonului.Încreţeşte pielea mentonului şi propulsează buza inferioară.

Muşchii periorofaciali

Muşchiul orbicular al ochiuluiEste un muşchi circular, dispus în jurul orificiului extern al orbitei

(aditus) şi în grosimea pleoapelor. Originea este pe procesul frontal almaxilei, de unde se îndreaptă pe marginile aditusului orbitei, pe tegumentul

din jurul acestuia şi în pleoape. Muşchiul este un sfincter al ochiului, dilatăcanalele lacrimale, asigurând scurgerea lichidului lacrimal spre fosele nazale. Muşchiul sprâncenosUneşte suprafaţa internă a arcadei supraciliare cu pielea sprâncenelor.

Încreţeste transversal tegumentul frunţii.

Muşchiul depresor al sprânceneiDe pe procesul frontal al maxilei urcă pe porţiunea internă a

sprâncenei, pe care o coboară.

Muşchiul procerusEste un muşchi al nasului, cu origine pe osul nazal şi cartilajul nazal

lateral şi inserţie pe tegumentul rădăcinii nasului. Trage inferior pieleintersprâncenoasă şi formează cute transversale la rădăcina nasului.

Muşchiul nazalPorneşte de pe faţa anterioară a corpului maxilei spre dosul şi aripa

nasului, fibrele sale fiind orientate transversal. Comprimă sau dilată nările.

28



Musculatura superficială a gâtului

PlatismaPlatisma sau pielosul gâtului este un muşchi plat şi subţire, simetric în

partea antero-laterală a gâtului, între torace, mandibulă şi buza inferioară. Areoriginea pe fasciile pectorală şi deltoidiană, de unde urcă pentru a se insera pemarginea inferioară şi linia oblică a mandibulei, precum şi pe tegumentulcomisurii labiale şi al buzei inferioare; fibrele sale se intrică cu cele alemuşchilor buzei inferioare. Ridică şi pliază pielea gâtului, coboară buzainferioară şi comisura labială.

Musculatura calvariei

Muşchiul occipitofrontal

Este un muşchi digastric, format dintr-un pântec anterior, frontal şiunul posterior, occipital unite prin aponevroza epicraniană. Muşchiul seîntinde între pielea regiunii sprâncenoase şi linia nucală supremă a osuluioccipital şi se inseră pe aponevroza epicraniană. Acest muşchi cuteazătransversal pielea regiunii frontale şi ridică sprâncenele.

Pleoapele, conjunctiva şi aparatul lacrimal

Pleoapele, în număr de două, superioară şi inferioară, sunt pliuri

musculo-membranoase care acoperă polul anterior al globului ocular. Celedouă pleoape sunt separate prin fanta palpebrală. Pleoapa superioară poate firidicată prin acţiunea muşchiului ridicător al pleoapei superioare, ambele putând fi închise de către muşchiul orbicular al ochiului.

În structura unei pleoape, pornind de la exterior spre interior, întâlnimmai multe tunici: pielea, subcutis, tunica musculară, tunica fibroasă şi tunicaconjunctivă. Pielea este subţire şi transparentă, traversată de cute; subcutisuleste lax, cu glande sebacee şi sudoripare, fiind sediul edemelor. La acestnivel se plasează ramurile nervilor senzitivi frontal, supratrohlear şiinfraorbital. Muşchiul orbicular al ochiului formează tunica musculară, careacoperă tunica fibroasă; aceasta din urmă este constituită din două lamefibroase numite tars, superior şi inferior şi din două ligamente, lateral şimedial. Tunica conjunctivă tapetează faţa internă a pleoapelor, se reflectă pe polul anterior al globului ocular la nivelul şanţurile conjunctivale, superior şiinferior şi formează sacul conjunctival. Prin îngroşarea conjunctivei înunghiul intern al ochiului rezultă caruncula lacrimală. (fig.9.16, 9.17, 9.18).

Locurile de unire la extremităţi ale celor două pleoape poartă numelede comisuri palpebrale, laterală şi medială. Unghiurile lateral şi medial aleochiului reprezintă colţurile formate de cele două comisuri. Limbul palpebral

anterior este prevăzut cu cili, iar cel posterior prezintă orificiile punctiformeale glandelor tarsale. (fig.9.15)

29



Aparatul lacrimalAparatul lacrimal este format din glanda lacrimală şi căile lacrimale.Glanda lacrimală este situată supero-lateral şi este alcătuită din două

părţi: orbitală şi palpebrală. Partea orbitală este mai voluminoasă şi se plasează în fosa glandei lacrimale, de pe peretele superior al orbitei. Ducteleexcretoare se deschid în fundul de sac conjunctival superior. Partea palpebrală este superficială, ataşată pleoapei superioare, fiind acoperită desacul conjunctival.

Căile lacrimale au mai multe segmente:- canaliculele lacrimale, superior şi inferior, se situează în grosimea

pleoapelor şi încep cu punctele lacrimale;- sacul lacrimal este format prin unirea canaliculelor lacrimale într-un

canal unic; este un rezervor mic situat în depresiunea osoasă omonimă;

- ductul nazolacrimal continuă sacul înspre inferior şi medial; sedeschide în meatul nazal inferior al foselor nazale. (fig.9.19)

Glanda lacrimală este inervată de fibre secretomotorii postganglionarecare îşi au corpii celularii în ganglionul pterigopalatin. Aceste fibre merg sprenervul maxilar şi ramura colaterală a acestuia - nervul zigomatic. În orbită elesunt transferate nervului lacrimal prin intermediul căruia ajung la glandalacrimală. Detaliile acestei inervaţii sunt prezentate la descrierea ganglionului pterigopalatin.

ORBITAOrbita osoasă

Orbita are forma unei piramide patrulatere, cu axa lungă postero-

medială. Axele orbitelor osoase formează între ele un unghi de aproximativ45ْ , în timp ce axele optice ale celor doi ochi sunt paralele. (fig.9.38). Orbitaare o bază, un vârf şi patru pereţi.

Baza este anterioară şi este formată din aditusul orbitei, de formă patrulateră cu mai multe margini:

- superioară sau supraorbitală: marginea supraorbitală a solzuluifrontalului şi procesul zigomatic al solzului frontalului; aici se găsesc găurilesupraorbitală şi frontală;

- inferioară sau infraorbitală: marginea infraorbitală a corpului maxileişi osul zigomatic; inferior se află gaura infraorbitală;

- laterală: procesul frontal al zigomaticului;- medială: procesul frontal al maxilei.Vârful este format din canalul optic, care este delimitat de rădăcinile

aripilor mici şi corpul osului sfenoidal.

Peretele superior: porţiunea orbitală a osului frontal.

30



Peretele inferior: faţa orbitală a corpului maxilei şi procesul orbital alosului palatin.

Peretele lateral: faţa orbitală a aripii mari a osului sfenoidal şi faţaorbitală a osului zigomatic.

Peretele medial: procesul frontal al maxilei, osul lacrimal şi lamaorbitală a labirintului etmoidal. (fig.9.40, 9.41).

La nivelul orbitei osoase există numeroase pasaje traversate deformaţiuni anatomice, prin intermediul cărora orbita stabileşte numeroaseconexiuni.Pasaj Conţinut Conexiunecanalul optic nerv optic endobaza

artera oftalmică

fisura orbitală sup. vena oftalmică sup. endobaza

nerv trohlear nerv frontalnerv lacrimalnerv abducensnerv oculomotor nerv nazociliar

fisura orbitală inferioară nerv zigomatic fosa pterigopalatinăartera infraorbitală

nerv infraorbitalvena oftalmică inf.

gaura zigomatico-orbitală nerv zigomatic

canalul infraorbital artera infraorbitală regiunile feţeinerv infraorbital

gaura etmoidală ant. artera etmoidală ant. endobazavenele etmoidale ant.nerv etmoidal ant.

gaura etmoidală post. artera etmoidală post. endobazavenele etmoidale post.nerv etmoidal post.

canalul nazolacrimal duct nazolacrimal fose nazale

31



Conţinutul orbitei

Cavitatea orbitală este împărţită într-o lojă precapsulară, care conţine bulbul ocular şi într-o lojă retrocapsulară, cu muşchii şi pediculiivasculonervoşi. Această diviziune este realizată de capsula lui Tenon situată pe faţa posterioară a bulbului ocular şi care provine din fasciile orbitei.

Loja retrocapsulară

Formaţiunile anatomice situate la acest nivel sunt înconjurate de uncorp adipos, care umple întregul spaţiu.

Muşchii

Muşchii orbitei sunt extrinseci globului ocular, în opoziţie cu muşchiiintrinseci care acţionează asupra cristalinului şi coordonează graduldeschiderii pupilare.

Există şapte muşchi, dintre care şase sunt destinaţi globului ocular şiunul pleoapei superioare. Cu excepţia unuia, aceşti muşchi au origineacomună pe inelul tendinos comun, care se găseşte în dreptul canalului optic şial fisurii orbitale superioare. Ei sunt dispuşi sub forma unui con în jurulglobului ocular – con muscular retrocapsular. (fig.9.42, 9.43).

Muşchiul ridicător al pleoapei superioare este un muşchi triunghiular,

cu originea pe aripa mică a sfenoidalului, superior de canalul optic, de careeste separat prin inserţia muşchiului drept superior. Are un tendon îngust,care se îndreaptă anterior, inserându-se cu unele fibre pe suprafaţa anterioarăa tarsului pleoapei superioare şi cu celelalte fibre intricându-se cu cele alemuşchiului orbicular.

Muşchiul oblic superior porneşte de pe corpul sfenoidalului,superomedial de canalul optic. Tendonul său traversează trohleea frontalului(inel fibros, scripete) şi este deflectat posterolateral şi inferior faţă demuşchiul drept superior. Inserţia se face pe scleră, în cadranul superolateral şi posterior, între muşchii drept superior şi drept lateral.asemenea de deasuprainelului, medial muşchiului ridicător al pleoapei superioare.

Muşchiul oblic inferior se plasează în apropierea marginii anterioare a planşeului orbitei. Are originea pe faţa orbitală a maxilei, lateral şanţuluinazolacrimal. Urcă posterolateral între muşchiul drept inferior şi planşeulorbitei, apoi între globul ocular şi muşchiul drept lateral. Inserţia se face în partea laterală a sclerei, în cadranul inferolateral şi posterior, între muşchiidrept inferior şi drept lateral, posterior de inserţia muşchiului oblic superior.

Cei patru muşchi drepţi, superior, inferior, medial şi lateral au originecomună pe inelul tendinos, în jurul canalului optic; se îndreaptă anterior,

cuprind globul ocular şi se insera pe scleră printr-o expansiune tendinoasă, posterior de marginea corneei.

32



Inervaţia acestor muşchi este asigurată de nervul oculomotor, cuexcepţia muşchiului oblic superior, care este inervat de nervul trohlear şi amuşchiului drept lateral inervat de nervul abducens.

Mişcările globului ocular

Mişcările globului ocular se realizează în jurul a două axe, unaorizontală coronală şi una verticală, care trec prin centrul globului. Mişcările pe axa orizontală sunt ridicarea şi coborârea, iar mişcările pe axa verticalăsunt adducţia şi abducţia.(fig.9.44).

Muşchii drepţi medial şi lateral rotesc globul ocular în jurul axeiverticale şi realizează adducţia (dreptul medial) şi abducţia (dreptul lateral),atunci când privirea este îndreptată înainte.(fig.9.45A).

Mişcarea de ridicare este realizată de către muşchiul drept superior,

care roteşte globul ocular în jurul axei orizontale, dar deoarece originea saeste medială produce şi o uşoară adducţie. Muşchiul oblic inferior determinămişcarea de ridicare, la care se adaugă şi o uşoară abducţie. Ca urmare,acţiunea echilibrată a acestor doi muşchi determină în ansamblu doar ridicarea globului ocular (fig.9.45 B şi C).

Mişcarea de coborâre este realizată de muşchii drept inferior şi oblicsuperior, care acţionează similar celor doi ridicători. (fig.9.45 D şi E).

Mişcările intermediare pot fi executate prin combinarea celor patrumişcări precedente. Orice deficit în coordonarea muşchilor celor doi ochi va

duce la perceperea unei imagini duble, cunoscută ca diplopie.

Nervii orbitei

Nervul optic intră în orbită prin canalul optic şi ocupă axa acesteia.Prin fisura orbitală superioară pătrund nervii oculomotor, trohlear, abducensşi ramurile nervului oftalmic – nervii lacrimal, frontal şi nasociliar. Ramurileinfraorbitală şi zigomatică ale nervului maxilar intră de asemenea în orbită prin fisura orbitală inferioară. Pe lângă inervarea muşchilor extraocularinervul oculomotor conţine fibre parasimpatice pe care le conduce laganglionul ciliar situat în orbită, în apropierea globului ocular. Intrat în orbitănervul oculomotor se împarte într-o ramură superioară şi una inferioară.Extremitatea anterioară a sinusului cavernos este dispusă pe partea craniană afisurii orbitale superioare, nervii ajungând în fisură prin peretele şi cavitateasinusului. Sinusul primeşte vena oftalmică, care trece şi ea prin fisura orbitalăsuperioară. (fig.9.46).

Nervul optic

Nervul optic conduce fibre aferente de la retina globului ocular lachiasma optică. Traiectul intraorbital este următorul: se detaşează de la

33



nivelul posterior al globului ocular, uşor medial şi inferior faţă de axa opticăşi are un traiect sinuos în axa orbitei, înconjurat de conul muscular şi corpuladipos al orbitei. Este învelit în două teci vaginale, derivate din meningeleencefalic. Traversează canalul optic împreună cu artera oftalmică, plasatăinferolateral de el. (fig.9.46).

Nervul oftalmic

Nervul oftalmic se detaşează din ganglionul trigeminal, trece printr-odedublare a peretelui lateral al sinusului cavernos şi înainte de a intra înorbită prin fisura orbitală superioară se împarte în ramuri terminale: nerviilacrimal, frontal şi nasociliar.(fig.9.47,9.48).

Nervul lacrimal traversează porţiunea laterală a fisurii orbitalesuperioare şi se plasează în apropierea peretelui lateral al acesteia, superior de

muşchiul drept lateral. Traversează glanda lacrimală şi se termină în unghiullateral al pleoapei superioare. Inervează glanda lacrimală, conjunctiva şitegumentul lateral al pleoapei superioare.

Nervul frontal traversează medial fisura orbitală superioară, deasuprainelului tendinos comun, între peretele superior al orbitei şi muşchiulridicător al pleoapei superioare. Se termină prin două ramuri: nerviisupratrohlear şi supraorbital. Nervul supratrohlear este diviziunea medială şi părăseşte orbita prin gaura omonimă. Este destinat tegumentelor regiuniifrontale şi a celor vecine unghiului palpebral medial şi conjunctivei

adiacente. Nervul supraorbital este diviziunea laterală; iese din orbită pringaura supraorbitală şi se bifurcă în două ramuri, laterală şi medială. Inerveazătegumentul regiunii frontale până la nivelul vertexului.

Nervul nazociliar traversează medial fisura orbitală superioară şiinelul tendinos comun. În orbită trece superior nervului optic şi intră încontact cu muşchiul drept medial. Însoţeşte traiectul arterei oftalmice. Sedivide în nervii etmoidali anterior şi posterior şi nervul infratrohlear.

Nervii etmoidali sunt destinaţi nasului - mucoasei, septului,vestibulului şi tegumentului aripii nasului, precum şi mucoasei sinusurilor etmoidal şi sfenoidal.

Nervul infratrohlear se orientează anterior, de-a lungul pereteluimedial al orbitei, inferior de muşchiul drept medial. Inervează tegumentulunghiului intern al ochiului şi porţiunile adiacente ale pleoapelor, fundul desac şi caruncula lacrimală.

Inervaţia muşchilor extraoculari Nervul trohlear pătrunde în orbită prin fisura orbitală superioară, în

afara inelului tendinos comun; aici, este situat între periorbită şi extremitatea posterioară a muşchilor ridicător al pleoapei superioare şi drept superior. În

final, se plasează pe faţa medială a muşchiului oblic superior pe care îlinervează. (fig.9.47).

34



Nervul oculomotor se împarte în cele două ramuri terminale ale sale,superioară şi inferioară, în peretele lateral la sinusului cavernos. Ramurile pătrund în orbită prin fisura orbitală superioară şi traversează inelul tendinoscomun. Ramura superioară se plasează laterosuperior de nervul optic şi deartera oftalmică şi se distribuie muşchilor drept superior şi ridicător al pleoapei superioare. Ramura inferioară se găseşte medial de nervul abducensşi se distribuie muşchilor drept medial, drept inferior şi oblic inferior.Ramura inferioară emite şi ramuri scurte parasimpatice pentru ganglionulciliar. (fig. 9.48, 9.49).

Nervul abducens intră în orbită prin fisura orbitală superioară,traversează inelul tendinos comun şi se aplică pe faţa intenă a muşchiuluidrept lateral, pe care îl inervează. (fig.9.49.)

Nervul maxilar

Nervul maxilar se detaşează din ganglionul trigeminal. Iese din cutiacraniană prin gaura rotundă şi ajunge în fosa pterigopalatină. Traverseazăfisura orbitală inferioară, pătrunde în orbită şi se plasează în şanţulinfraorbital de pe peretele inferior al acesteia. Traversează canalul infraorbitaldevenind nerv infraorbital. (fig.9.49).

Nervul zigomatic este ramură colaterală a nervului maxilar, cu origineîn fosa pterigopalatină. Pătrunde în orbită prin fisura orbitală inferioară,situându-se lateral de nervul infraorbital. Inervează tegumentul regiunii

temporale şi al feţei. Nervul infraorbital este porţiunea terminală a nervului maxilar.Parcurge peretele inferior al orbitei, prin şanţul şi canalul infraorbital şi sedeschide la nivelul feţei prin gaura infraorbitală. Inervează caninii şi incisiviisuperiori, sinusul maxilar, tegumentul şi mucoasa obrazului, tegumentuladiacent al nasului şi pleoapei inferioare.

Ganglionul ciliar

Este un mic ganglion parasimpatic, situat posterior de bulbul ocular şilateral de nervul optic. Prezintă trei rădăcini:

- rădăcina parasimpatică, oculomotorie este scurtă şi provine dinramura inferioară a nervului oculomotor;

- rădăcina simpatică provine din ganglionul cervical superior, prinintermediul plexului carotic intern şi este formată din fibre postganglionare.Aceste fibre străbat ganglionul şi apoi traversează nervii ciliari scurţi, prinintermediul cărora se distribuie vaselor bulbului ocular şi muşchiului dilatator al pupilei.

- rădăcina senzorială, nazociliară provine din nervul nazociliar şi este

formată din fibre senzoriale din bulbul ocular. De la nivelul polului posterior al bulbului ele traversează nervii ciliari lungi, ganglionul ciliar, rădăcina

35



senzorială a ganglionului şi se încorporează nervului nazociliar. Pe aceastăcale ajung în nervul oftalmic, apoi în ganglionul trigeminal.

- nervii ciliari scurţi pornesc de la nivelul polului anterior alganglionului ciliar şi intră în bulbul ocular. Sunt traversaţi de fibre simpaticeşi parasimpatice. (fig.9.50).

Arterele orbitei

Artera oftalmicaAre originea din artera carotidă internă, de unde se orientează anterior

şi traversează canalul optic, inferior de nervul optic. Ajunge în orbită şi seîndreaptă anterior, pe marginea inferioară a muşchiului oblic superior alglobului ocular. Se termină în unghiul medial al globului ocular prin arteradorsală a nasului.

În cavitatea orbitală emite numeroase ramuri, dintre care celeimplicate în irigarea structurilor orbitei sunt:

- artera lacrimală: se orientează anterolateral, pe marginea superioarăa muşchiului drept lateral. Ajunge pe faţa laterală a glandei lacrimale, pe careo vascularizează şi se termină la nivelul unghiului lateral al ochiului, prinarterele palpebrale laterale, destinate pleoapelor.

- artera supraorbitală: are un traiect anterior între peretele superior alorbitei şi muşchiul ridicător al pleoapei superioare. Iese din orbită prin gauraomonimă şi se distribuie pleoapei superioare şi pântecului frontal al

muşchiului occipitofrontal.- arterele palpebrale mediale: irigă partea medială a pleoapelor şiformează împreună cu cele de partea laterală arcurile palpebrale, superior şiinferior.

- artera supratrohleară: părăseşte orbita prin gaura supratrohleară şiirigă părţile moi ale regiunii frontale.

- arterele etmoidale anterioară şi posterioară se plasează pe peretelemedial al orbitei, pe care o părăsesc prin găurile omonime.

Pentru globul ocular artera oftalmică furnizează artera centrală aretinei. Aceasta porneşte de la extremitatea posterioară a orbitei, se orienteazăanterior, lateral de nervul optic, în care pătrunde la 1 cm posterior de polulsuperior al globului ocular. La nivelul fosetei centrale a maculei se împarte înramurile terminale, vizibile la examinarea fundului de ochi. (fig.9.51, 9.52).

Artera infraorbitalăEste ramură a arterei maxilare; ea parcurge peretele inferior al orbitei,

situată, împreună cu nervul omonim, în şanţul şi canalul infraorbital.Părăseşte orbita prin gaura infraorbitală şi se distribuie părţilor moi aleobrazului.

Venele orbitei

36



Vena oftalmică superioară ia naştere în porţiunea superomedială aorbitei, de unde se îndreaptă spre posterior, inferior de muşchiul dreptsuperior şi deasupra nervului optic. Traversează medial fisura orbitalăsuperioară, în afara inelului tendinos comun şi se termină în sinusul cavernos.Pe traiect colectează venele etmoidale, lacrimală, ciliare, coroidiene aleochiului, centrala a retinei, palpebrale.

Vena oftalmică inferioară se situează inferior de muşchiul dreptinferior al globului ocular. Traversează fisura orbitală superioară, inferior deinelul tendinos comun şi se termină fie în sinusul cavernos, fie în venaoftalmică superioară.

Venele supratrohleare şi supraorbitale sunt satelite arterelor omonime pe peretele superior al orbitei. Sunt afluente ale venei faciale, ramură a venei jugulare interne.

În concluzie, la nivelul orbitei există mai mulţi pediculivasculonervoşi, care pot fi sintetizaţi astfel :

- pedicul vasculonervos central, în interiorul conului muscular : nervuloptic, artera oftalmică, vena oftalmică superioară, nervul nazociliar, nervulabducens, ramura superioară a nervului oculomotor şi ganglionul ciliar ;

- pedicul vasculonervos superior, între peretele superior al orbitei şimuşchiul ridicător al pleoapei superioare : nervul supraorbital, nervulsupratrohlear, artera supraorbitală, artera supratrohleară, vena supraorbitală,

venele supratrohleare ;- pediculul vasculonervos inferior, pe peretele inferior al orbitei :artera infraorbitală, nervul infraorbital, vena oftalmică inferioară, ramurainferioară a nervului oculomotor;

- pediculul vasculonervos lateral, între peretele lateral şi muşchiuldrept lateral : artera lacrimală, vena lacrimală, nervul lacrimal, nervulzigomatic ;

- pediculul vasculonervos medial, pe peretele medial al orbitei : arteraetmoidalp anterioară, venele etmoidale grup anterior, nerv etmoidal anterior,artera etmoidală posterioară, venele etmoidale grup posterior, nerv etmoidal posterior.

Loja precapsulară

Conţine bulbul ocular format din mai multe straturi, de la exterior spreinterior: tunica fibroasă, tunica vasculară, tunica internă şi mediiletransparente.

Bulbul ocular

37



Se aseamănă cu o sferă, a cărei extremitate anterioară este alungită;are un diametru de aproximativ 2,5 cm.

Polul anterior al globului ocular, care poate fi examinat prin fanta palpebrală, este acoperit de conjunctivă, care se reflectă la nivelul pleoapelor şi formează şanţurile conjunctivale. Restul globului ocular este înconjurat deo fascie subţire - bulbară, care fuzionează cu învelişul fibros din jurulglobului ocular la nivelul şanţurilor conjunctivale şi în zonele în care pătrundvasele, nervii şi tendoanele. Această fascie este acoperită de musculaturaextrinsecă.

Tunica fibroasă este reprezentată de scleră, care spre anterior, de lanivelul jonctiunii corneosclerotice sau a limbusului, este continuată decornee. Tunica vasculară cuprinde coroida, corpul ciliar şi irisul. Tunicainternă este retina, fotosensibilă. Învelişul fibros şi cel vascular sunt penetrate posterior de către nervul optic, ale cărui fibre se continuă cu retina şi al cărui

înveliş dural fuzionează cu sclera.Mediile transparente ale globului ocular sunt cristalinul, umoarea

apoasă şi corpul vitros din camerele bulbului, anterioară şi posterioară.Camera anterioară este situată între cornee şi iris şi comunică prinintermediul pupilei irisului cu camera posterioară, situată între iris şi cristalin,acesta din urmă învelit de zonula ciliară.. Cele două camere conţin umoareaapoasă. Camera vitroasă umple porţiunea globului ocular situată în spatelecristalinului şi conţine o substanţă gelatinoasă numită corpul vitros.(fig.9.53).

Tunica fibroasăEste formată dintr-o componentă posterioară opacă – sclera şi unaanterioară, transparentă – corneea. Ambele formează o capsulă de protecţie pentru globul ocular, care asigură geometria optică a aparatului vizual.

Sclera este o membrană formată din ţesut conjunctiv dens, careînconjoară aprox. cinci şesimi din globul ocular. Este mai groasă posterior, învecinătatea nervului optic şi mai subţire la nivelul ecuatorului. Suprafaţaexternă este netedă şi albă şi prezintă contact cu cu tunicile interne. Suprafaţainternă este ataşată coroidei, prin lamina supracoroida. Anterior, este ataşatăcorpului ciliar prin lamina supraciliara. Nervul optic, artera şi vena centrală aretinei o penetrează posterior unde fuzionează cu teaca durală a nervului; laacest nivel există o regiune cu aspect de sită - lama ciuruită, care este ceamai slabă zonă a sclerei.

Corneea este partea transparentă, cu rol în refrecţia luminii. Are oformă eliptică, convexă anterior şi mai încurbată decât sclera. Estenevascularizată şi inervată de ramuri ale nervului oftalmic.

Tunica vasculară sau tractul uvealCoroida este o membrană bine vascularizată, subţire şi pigmentată,

care este ataşată de partea internă a sclerei prin lamina supracoroida. Eaînveleşte 5/6 posterioare ale globului ocular. La nivelul discului optic se

38



continuă cu învelişul dural al nervului optic. Anterior se uneşte cu corpulciliar.

Corpul ciliar este o structură inelară situată în porţiunea anterioară aglobului ocular ; înconjoară şi suspendă lentila/cristalinul. De la nivelulmarginii sale interne pornesc nişte prelungiri digitiforme – procesul ciliar,continuat de zonula ciliară, care reprezintă ligamentul suspensor alcristalinului. Procesul ciliar şi ligamentele suspensoare acţionează asupracristalinului diminuând convexitatea suprafeţelor sale anterioară şi posterioară. Corpul ciliar este format din fibre netede circulare şi radiare, careîn ansamblu reprezintă muşchiul ciliar. Anterior se continuă cu irisul.

Irisul reprezintă structura cea mai anterioară din această tunică, situatanterior cristalinului. Este un disc plan, bine vascularizat şi pigmentat, carecontinuă suprafaţa anterioară a corpului ciliar. Irisul este perforat central lanivelul pupilei. El conţine fibrele musculare netede ale muşchilor sfincter şi

dilatator al pupilei, care acţionează asupra pupilei.

Tunica internăRetina este structura neurosenzorială a globului ocular ; este subţire la

nivelul discului optic şi a maculei lutea şi mai groasă în vecinătatea oreiserrata. La exterior este acoperită de coroidă, iar la interior are raporturi cucorpul vitros. De la nivelul discului optic se continuă cu nervul optic. Retina prezintă anterior o margine neregulată – ora serrata, care se continuă anterior spre iris şi procesele ciliare. Între discul optic şi ora serrata se întinde partea

optică a retinei. Macula lutea este o arie centrală, ovală, de culoare galbenă,care central prezintă o depresiune numită foveea centrală. Aceasta din urmăeste zona de rezoluţie vizuală maximă. La aprox. 3 mm intern de maculalutea retina se continuă cu nervul optic. Discul optic este perforat central devasele centrale ale retinei ; el este insensibil la lumină, neconţinândfotoreceptori. Retina este alcătuită din mai multe straturi, cel mai exterior conţinând celule pigmentare. La interiorul acestuia se află un strat cu celulefotosensibile, numite celule cu conuri şi bastonaşe. Aceste celule sunt mainumeroase la nivelul maculei lutea. Sub stratul celulelor cu bastonaşe şiconuri, se află stratul celulelor bipolare, cu care precedentele fac sinapsă.Urmează stratul celulelor ganglionare, care alcătuiesc stratul cel mai dinintern al retinei. Axonii neuronilor ganglionari ai retinei se unesc la niveluldiscului optic pentru a forma nervul optic. Fibrele nervoase sunt delimitate decorpul vitros printr-o fină lamă, care se numeşte membrana limitantă internă.(fig.9.54).

Umoarea apoasăUmoarea apoasa umple camera anterioară şi cea posterioară a

globului ocular. Ia naştere în camera posterioară printr-un transport activ de

la nivelul capilarele corpului ciliar ; trece în camera anterioaraă prin pupilă şieste absorbită la nivelul unghiului dintre cornee şi iris, în sinusul venos al

39



sclerei (canalul lui Schlemm) şi în venele ciliare anterioare. Umoarea apoasătransportă substanţele nutritive la corneea avasculară şi la cristalin şi esteresponsabilă de menţinerea presiunii intraoculare. Obstrucţia drenajului săuduce la creşterea presiunii intraoculare şi apariţia glaucomului. (fig.9.53).

CristalinulCristalinul sau lentila este situat între camera posterioară şi corpul

vitros. Este transparent, avascular, biconvex, fiind format dintr-o serie delamele concentrice, ataşate de două septuri în formă de ″Y″, anterior şi posterior, care pătrund în interiorul său. Cristalinul este înconjurat înîntregime de o capsulă elastică.

Corpul vitrosCorpul vitros umple cea mai mare parte a globului ocular. Este un gel

transparent, lipsit de structură. Este traversat de canalul hialoid, între cristalinşi discul optic, care la făt era străbătut de artera hialoidă. Anterior corpulvitros se condensează pentru a forma zonula ciliară, dispusă între proceseleciliare şi cristalin. Fibrele radiare ala acesteia sunt cunoscute ca ligamentsuspensor al cristalinului. (fig.9.56).

Vascularizaţia globului ocular

Globul ocular este irigat de ramurile arterei oftalmice:

- artera centrală a retinei pentru tunica internă ;- arterele ciliare posterioare, lungă şi scurte pentru tunica vasculară ;- arterele ciliare anterioare abordează globul ocular la nivelul

inserţiilor muşchilor extraoculari ;- arterele irisului derivă din inelul arterial format la periferia irisului ;- sângele venos se varsă prin intermediul unui plex venos în patru

vene vorticoase, care părăsesc globul ocular înapoia ecuatorului. (fig.9.57).

REGIUNEA TEMPORALĂ

Este o regiune pereche a calotei situată pe faţa laterală a craniului,delimitată superior de linia temporală superioară a osului parietal şi inferior de orizontala care trece între faţa laterală a craniului şi arcul zigomatic.Regiunea se întinde anterior până la punctul de unire al procesului zigomaticde pe frontal cu procesul frontal al osului zigomatic. Posterior nu are limită precisă.

Scheletul regiunii reprezintă peretele intern al lojei temporale ; esteformat din faţa externă a solzului osului temporal, faţa externă a parietalului(inferior de linia temporală superioară) şi feţele temporale ale solzului osului

frontal şi aripii mari sfenoidale.

40



La exterior este deprimată, reliefându-se conturul muşchiuluitemporal în timpul masticaţiei şi traseul arterei temporale superficiale, launele persoane.

Tegumentul regiunii este subţire, acoperit de păr la extremitatea posterioară ; subcutisul este lax şi compartimentat de numeroase septurifibroase. Între planul de acoperire şi fascia temporală se situează pedicululvasculonervos temporal superficial, format din arteră, venă şi nervulauriculotemporal (ramură a nervului mandibular).

Artera temporală superficială este ramură terminală a arterei carotideexterne, care după ce urcă anterior de pavilionul urechii se bifurcă într-oramură frontală şi una parietală. Vena este plasată posterior arterei, iar nervulînapoia vaselor. Drenajul limfatic se realizează înspre nodurile parotidiene şimastoidiene.

Fascia temporală formează peretele lateral al lojei temporale ; ea

coboară de la linia temporală superioară, peste linia temporală inferioară pecare se inseră muşchiul temporal şi se divide deasupra arcadei osuluizigomatic în două ramuri, care se inseră pe suprafeţele laterală şi medială aleacesteia.

Mănunchiul vasculonervos profund al lojei temporale este înglobatîntr-un ţesut celuloadipos, dispus între muşchiul temporal şi peretele osos.Există trei artere temporale profunde, anterioară şi posterioară provenite dinartera maxilară şi una mijlocie, ramură a arterei temporale superficiale. Prinanastomozarea lor rezultă o bogată reţea arterială. Venele temporale

profunde, omonime şi satelite arterelor, se varsă în plexul pterigoidian şi învena maxilară. Muşchiul temporal este inervat de nervii temporali profunzi.(fig.9.60).

REGIUNEA INFRATEMPORALĂ

Este o regiune simetrică profundă a feţei, situată între exobază, fosa pterigopalatină şi regiunile parotidiană şi maseterică. Scheletul regiuniidelimitează fosa infratemporală osoasă, cu mai mulţi pereţi.

Peretele extern : faţa temporală a zigomaticului şi faţa internă amandibulei ;

Peretele intern : lama laterală a procesului pterigoidian alsfenoidalului şi fisura pterigomaxilară ;

Peretele anterior : faţa infratemporală a maxilei ;Peretele superior : faţa infratemporală a sfenoidalului şi orificiul

zigomatic (între suprafaţa internă a arcului zigomatic şi craniu), prinintermediul căruia comunică cu regiunea precedentă.

Regiunea infratemporală conţine mai multe elemente anatomice :- muşchii pterigoidieni, lateral şi medial ;

41



- fascia pterigoidiană, a cărei extremitatea superioară interpusă întremuşchii precedenţi poartă numele de fascie interpterigoidiană şi se fixează deexobază ;

- artera maxilară : pătrunde din regiunea parotidiană prin butonieraretrocondiliană Juvara (între procesul condilian al mandibulei şi ligamentulsfenomandibular)d şi traversează regiunea oblic anteromedial, pentru a treceîn fosa pterigopalatină prin fanta pterigomaxilară. La acest nivel furnizeazăarterele temporale profunde, anterioară şi posterioară, artera maseterică şiartera bucală ;

- venele maxilare : colectează sângele plexului pterigoidian şi al celuialveolar superior ;

- nervul mandibular : pătrunde în regiune prin gaura ovală şi seîmparte în nervii temporali profunzi, bucal, maseteric, pterigoidieni,auriculotemporal, lingual şi alveolar inferior ;

- nervul coarda timpanului : se desprinde din nervul facial în mastoidăşi se alătură nervului lingual pe faţa laterală a muşchiului pterigoidianmedial ;

- ganglionul otic : situat sub gaura ovală, medial de nervulmandibular.

Cei doi muşchi pterigoidieni, împreună cu fascia interpterigoidianăîmpart fosa infratemporală într-un spaţiu interpterigoidian şi unul pterigomandibular.

Spaţiul pterigomandibular este mai superficial, între ramura

mandibulei, extern şi muşchii pterigoidieni, intern. Conţine : porţiunea pterigoidiană a arterei maxilare, venele maxilare, o parte din plexul pterigoidian, artera bucală, artera şi nervul alveolar inferior, nervii lingual, bucal, maseteric şi temporali profunzi.

Spaţiul interpterigoidian este mai profund, delimitat de cei doimuşchi. Conţine : artera meningee mijlocie (din artera maxilară), o parte din plexul pterigoidian, nervul mandibular şi ganglionul otic. (fig.9.60).

MUŞCHII MASTICATORI

Există patru perechi de muşchi masticatori, care au originea peexocraniu şi inserţia pe mandibulă, pe care o mobilizează prin intermediularticulaţiei temporomandibulare. Toţi sunt inervaţi de ramuri ale nervuluimandibular şi vascularizaţi din artera maxilară.(fig.9.62).

Muşchiul maseter

Muşchiul maseter are o formă dreptunghiulară. Originea sa este pemarginea inferioară a osului şi a arcului zigomatic, de unde fibrele coboară

spre mandibulă şi se inseră pe tuberozitatea maseterină, marginea posteroinferioară şi faşa externă a ramurii mandibulei. Inervaţia este asigurată

42



de nervul maseterin, ramură a nervului mandibular. Contracţia unilaterală amuşchiului duce lateral unghiul mandibulei, în timp ce contracţia bilateralăridică mandibula superior şi anterior.

Muşchiul temporal

Muşchiul temporal are forma unui evantai, care ocupă fosa omonimă.Această formă este datorată dispoziţiei fibrelor sale, care sunt grupate în treifascicule : anterior – vertical şi anterior, intermediar – oblic anteroinferior şi posterior – orizontal, oblic anteroinferior. Originea sa este pe fosa temporală,linia temporală inferioară de pe faţa exocraniană a parietalului şi pe fasciatemporală ; fibrele converg într-un tendon, care trece medial de arculzigomatic şi se inseră pe procesul coronoidian şi pe marginea anterioară aramurii mandibulei. Muşchiul este inervat de cei trei nervi temporali profunzi

(anterior, intermediar şi posterior), ramuri din nervul mandibular. Dacă secontractă unilateral, ridică şi împinge posterior mandibula ; contracţia bilaterală ridică mandibula superoposterior.

Muşchiul pterigoidian lateral

Este situat între fosa infratemporală şi colul mandibulei. Fascicululsău superior, slab reprezentat, uneşte faţa infratemporală a aripii marisfenoidale şi creasta infratemporală cu marginea anterioară a discului

ariculaţiei temporomandibulare. Fasciculul inferior, mai puternic, coboară de pe faţa laterală a lamei laterale a procesului pterigoidian în fosa pterigoidianăsituată pe colul mandibulei. Ambele fascicule sunt inervate de nervulomonim, din nervul mandibular. Când se contractă unilateral deplaseazăanteromedial condilul mandibulei ; contracţia bilaterală detemină propulsiacondilului mandibulei.

Muşchiul pterigoidian medial

Are formă patrulateră alungită şi este situat pe faţa internă a ramuriimandibulei. De la originea în fosa pterigoidiană (depresiune posterioară întrelamele procesului pterigoidian al sfenoidalului) fibrele sunt orientate inferior, posterior şi lateral spre tuberozitatea pterigoidiană a mandibulei. Este inervatde nervul pterigoidian medial din nervul mandibular. Contracţia unilateralăduce intern unghiul mandibulei, în timp ce contracţia bilaterală ridicămandibula anterosuperior.

Nervul mandibular

Este a treia ramură a nervului trigemen, desprinsă din acesta lanivelul ganglionului trigeminal. Iese din cutia craniană prin gaura ovală,

43



separat de faringe prin muşchiul tensor al vălului palatin, de unde ajunge înfosa infratemporală, plasându-se între muşchii pterigoidieni. Înainte ca nervulsă se bifurce în diviziunile anterioară şi posterioară furnizează ramurameningeală, care se reîntoarce în cavitatea craniană prin gaura spinoasă şiînsoţeşte traiectul arterei meningee mijlocie şi nervul pterigoidian medial, pentru muşchiul omonim. Din ganglionul otic, ataşat morfologic nervului, sedesprind nervii muşchiului tensor al vălului palatin şi al muşchiului tensor altimpanului, precum şi ramura comunicantă cu nervul pterigoidian medial.(fig. 9.63).

Diviziunea anterioară a nervului mandibular

Toate ramurile diviziunii anterioare conţin fibre motorii, cu excepţianervului bucal care este senzitiv.

- nervii temporali profunzi (anterior, intermediar şi posterior), careapar deasupra marginii superioare a muşchiului pterigoidian lateral, destinaţimuşchiului temporal;

- nervul maseterin, lateral şi superior de muşchiul pterigoidian lateral,traversează posterior incizura mandibulei şi se bifurcă posterior de muşchiulmaseter pe care îl inervează;

- nervul pterigoidian lateral, între fasciculele muşchiului omonim;- nervul bucal, trece printre capetele muşchiului pterigoidian lateral

şi ajunge pe faţa laterală a muşchiului bucinator. Ramurile sale sunt destinate

tegumentelor vecine muşchiului buccinator şi mucoasei bucale şi gingivale.

Diviziunea posterioară a nervului mandibular

Toate ramurile sunt senzitive, cu excepţia nervului alveolar inferior,motor. (fig.9.63)

- nervul auriculotemporal ia naştere în fosa infratemporală, subganglionul otic. Are un traiect spre posterior, deasupra arterei maxilare şi pătrunde profund în regiunea parotidomaseterică. Prin ramurile salecontribuie la inervaţia tegumentului regiunii temporale, pavilionului urechii,meatului acustic extern, timpanului şi articulaţiei temporomandibulare. Nervul auriculotemporal are un rol important şi în distribuţia fibrelor parasimpatice postganglionare de la ganglionul otic la glanda parotidă.

- nervul lingual are originea în fosa infratemporală, de unde trece prinspaţiul interpterigoidian, pterigomandibular, regiunea submandibulară şiajunge în loja sublinguală, intern de glanda submandibulară. Inerveazămucoasa planşeului cavităţii bucale, a extremităţii anterioare a limbii şi agingiei mandibulare.

- nervul alveolar inferior este cea mai voluminoasă ramură, cu origine

în fosa infratemporală. Trece prin spaţiul interpterigoidian, pterigomandibular, canalul mandibular şi iese prin gaura mentală, de unde

44



devine nerv mental. Se distribuie tegumentului regiunii mentale şi dinţilor inferiori. Furnizează nervul milohioidian, ramură motorie pentru muşchiulmilohioidian şi pântecul anterior al muşchiului digastric.

Ganglionul otic

Este un ganglion parasimpatic ataşat morfologic nervului mandibular,dar care din punct de vedere funcţional aparţine nervului glosofaringian. Estesituat în fosa infratemporală, sub gaura ovală. Fibrele parasimpatice preganglionare părăsesc trunchiul cerebral prin nervul glosofaringian şi iesdin cutia craniană; apoi iau calea nervului timpanic pentru a ajunge laurechea medie. De aici, fibrele merg pe calea nervului pietros mic în fosacraniană mijlocie şi ajung la ganglionul otic. În ganglion fibrele preganglionare fac sinapsa cu fibrele postganglionare. Pe calea unei ramuri

comunicante cu nervul auriculotemporal, fibrele parasimpatice postganglionare sunt distribuite glandei parotide.(fig.9.64).

Artera maxilară

Artera maxilară este ramură terminală a arterei carotide externe, de lanivelul lojei parotidiene. Are un traiect anterior, superomedial; trece intern decolul mandibulei, se ataşează feţei laterale a muşchiului pterigoidian lateral şi plasată pe tuberozitatea maxilei intră în fosa pterigopalatină. Se termină prin

artera sfenopalatină destinată cavităţii nazale.Pe parcurs emite numeroase ramuri:- din porţiunea mandibulară (în raport cu colul mandibulei): arterele

auriculară profundă, timpanică anterioară, alveolară inferioară şi meningeemijlocie. Acestea sunt destinate articulaţiei temporomandibulare, meatuluiacustic extern, cavităţii timpanice, muşchiului milohioidian, regiuniimentoniere şi arcadei dentare inferioare.

- din porţiunea pterigoidiană: arterele maseterină, temporale profunde, bucală şi pterigomeningee. Irigă muşchii temporal, maseter şi buccinator, precum şi dura mater craniană.

- din porţiunea pterigopalatină: arterele alveolară superioară şi posterioară, infraorbitală şi artera canalului pterigoidian. Ele se distribuiealveolelor dentare şi dinţilor superiori, feţei, palatului dur, vălului palatin,amigdalei palatine, faringelui şi tubei auditive (prin ramuri faringiene.(fig.9.65).

Anatomia de suprafaţă a arterei meningee mijlocii

Această arteră este ramură din artera maxilară de la nivelul porţiunii

mandibulare. Urcă printre rădăcinile nervului auriculotemporal şi pătrunde încutia craniană prin gaura spinoasă. Aici, se plasează în şanţul omonim al

45



temporalului. În endocraniu furnizează ramura frontală, orbitală, parietală, pietroasă, accesorie, precum şi artera timpanică superioară, care prin canalulnervului pietros mic se distribuie timpanului. (fig.9.66).

Plexul venos pterigoidianPlexul venos pterigoidian este situat în fosa infratemporală. El adună

sângele venos din cavităţile nazale, cavitatea bucală şi de la orbită. Comunicăcu sinusul cavernos şi cu vena facială.

ARTICULAŢIA TEMPOROMANDIBULARĂ

Este o articulaţie sinovială, unica articulaţie mobilă a craniului, foarteevoluată şi de mare importanţă stomatologică.

Aşa cum se poate deduce din denumire, componentele osoase sunt

reprezentate de osul temporal şi mandibulă.Elementele osoase articulare ale temporalului sunt:- fosa mandibulară sau cavitatea glenoidă: depresiune ovalară (aprox.

5-7mm) pe faţa inferioară a solzului temporalului şi pe versantulanteroinferior al părţii timpanice a acestuia. Axa mare a fosei este orientatăfie transversal, fie oblic posteromedial, caz în care prelungirile posterioare alecelor două axe se pot intersecta pe circumferinţa anterioară a găuriioccipitale. Fisura pietrotimpanică Glaser (între partea solzoasă şi timpanică aosului) subîmparte fosa într-o porţiune anterioară articulară, pe solz şi o

porţiune posterioară nearticulară, pe partea timpanică. Fosa mandibulară estemai largă decât condilul mandibulei.- tuberculul articular: situat pe solzul temporalului, anterior fosei

mandibulare. Este o proeminenţă alungită, concavă transversal şi convexăanteroposterior. Extremitatea sa posterioară descrie o pantă (care continuăfosa mandibulară) de aprox. 9 mm lungime, care formează cu orizontală ununghi cuprins între 5 şi 55°. Extremitatea sa anterioară este separată de fosainfratemporală printr-o muchie fină transversală.

Din partea mandibulei avem:- capul sau condilul: cilindric sau elipsoidal, este convex în toate

sensurile. Are un diametru mare transversal (18-20mm) şi un diametru micanteroposterior (8-10mm). Axa mare a condilului este orientată oblic posteromedial, astfel încât prelungirea posterioară a celor doă axe formeazăun unghi anterior de aprox. 145-160° pe circumferinţa anterioară a găuriioccipitale. Asemănător fosei mandibulei, capul are o suprafaţă articularăanterosuperioară şi o suprafaţă nearticulară, posterioară.

Raportat la ramură, capul este orientat intern, putând fi orizontal sauînclinat, caz în care polul său medial este superior şi posterior, iar polullateral anterior şi inferior.

Suprafeţele osoase articulare sunt acoperite de cartilaj hialinmodificat, învelit de o membrană fibroasă avasculară. Concordanţa

46



suprafeţelor articulare (fosa mandibulară mai largă decât condilulmandibulei) este realizată de un disc sau menisc articular, format din fibreconcentrice, care devine la adult fibrocartilaginos.

Discul articular are formă eliptică, orientat transversal. Feţele salesunt adaptate suprafeţelor osoase, astfel faţa superioară este convexă anterior pentru fosa mandibulară şi concavă posterior pentru tuberculul articular. Faţainferioară este concavă şi răspunde capului mandibulei. Marginea disculuieste mai groasă posterior decât anterior. La nivelul celor două extremităţidiscul se bifurcă în câte o lamă ascendentă şi una descendentă:

- anterior, cele două lame se alipesc peretelui anterior al capsuleiarticulare, între ele inserându-se fibrele muşchiului pterigoidian lateral;

- posterior, lama ascendentă, temporală şi cea descendentă,mandibulară se ataşează lax peretelui posterior al capsulei; între ele pătrundeun strat de ţesut conjunctiv vascularizat.

Componentele osoase sunt solidarizate printr-o capsulă fibroasădispusă lax în jurul suprafeţelor articulare. Fibrele capsulei sunt orientatevertical; unele sunt superficiale, între exobază şi mandibulă(bazicraniomandibulare), altele sunt profunde, care unesc exobaza cucircumferinţa discului articular (temporomeniscale). Inserşia capsulei pesuprafeţele osoase se face astfel:

- pe osul temporal: anterior pe marginea tuberculului articular, posterior pe marginea anterioară a fisurii pietrotimpanice (aceasta rămâneextracapsulară), medial la baza spinei sfenoidale, lateral pe versantul anterior

al procesului postglenoidal şi pe muchia osoasă de la rădăcina arculuizigomatic.- pe mandibulă: anterior pe marginea suprafeţei articulare a capului,

posterior inferior de suprafaţa articulară (pe aria triunghiulară a capului),lateral pe poli.

- pe discul articular: lateral pe marginile discului, anterior şi posterior fuzionează cu lamele ascendente şi descendente ale acestuia. Posterior,capsula împreună cu lamele posterioare şi cu ţesutul conjunctiv vascular formează frâul discal posterior Sappey.

La exterior, capsula articulară este întărită de ligamente: capsulare, încontact direct şi accesorii, mai depărtate. Ligamentele capsulare:

- lateral sau temporomandibular: de pe tuberculul osului zigomatic pesuprafaţa laterală şi posterioară a colului mandibulei; fibrele au o direcţie posteroinferioară;

- medial sau lateral intern: între baza spinei sfenoidale şi suprafaţainternă a colului.

Ligamentele accesorii sunt:- sfenomandibular: de la spina sfenoidală la lingula mandibulei şi

marginea inferioară a găurii mandibulei;

- stilomandibular: între vârful procesului stiloidian pe marginea posterioară a unghiului mandibulei.

47



Discul articular compartimentează capsula articulaţiei într-un etajanterosuperior menisco-temporal şi un etaj posteroinferior menisco-mandibular. Fiecare etaj are propria membrană sinovială. (fig.9.67)

Mişcările coordonate ale articulaţiilor temporomandibulare se fac subacţiunea muşchilor masticatori. Deşi discurile articulare compartimenteazăarticulaţiile în patru sectoare, acestea acţionează sincron şi coordonat, unitar dpv. funcţional. Combinarea mişcărilor în cele patru compartimente conferăatributul de pluriaxialitate acestei articulaţii.

În compartimentul meniscotemporal se desfăşoară translaţia. Aceastaeste o alunecare anteroinferioară (cu revenire) a condilului mandibular şi adiscului pe panta tuberculului articular. Axa mişcării este transversală bicondiliană, prin centrul celor doi condili. Deplasarea bilaterală a condililor determină mişcarea simetrică a mandibulei; condilii se deplasează posterosuperior spre anteroinferior. Deplasarea unilaterală determină o

mişcare asimetrică, lateralizată, cu o traiectorie curbă, dinspre posterosuperior şi lateral spre anteroinferior şi medial.

În compartimentul meniscomandibular se desfăşoară mişcarea în„balama” şi rotaţia în jurul axei verticale.

Mişcarea în „balama” constă în rotirea condilului faţă de discularticular, realizându-se coborârea mandibulei.

Rotaţia în jurul axei verticale se realizează în fosa mandibulară, esteunilaterală, de mică amplitudine datorită tensiunii capsulei articulare asupra polului lateral condilian (deplasare anterolaterală – mişcare translaţia.

(fig.9.68, 9.69).

Mişcările mandibulei

Sub acţiunea muşchilor masticatori mandibula efectuează trei tipuri demişcări: coborârea şi ridicarea, propulsia şi retropulsia, lateropulsia.

Coborîrea şi ridicarea mandibulei se realizează simetric în articulaţiiletemporomandibulare.

În mişcarea de coborâre în articulaţie temporomandibulară seefectuează iniţial o mişcare în „balama”, urmată de o translaţie. Muşchiiimplicaţi sunt: geniohioidianul, milohioidianul şi pântecul anterior aldigastricului. Ridicarea mandibulei este o mişcare inversă, determinată demuşchii: maseter, temporal şi pterigoidian medial.

Propulsia şi retropulsia mandibulei sunt mişcări de proiecţieanterioară şi posterioară a mentonului; în propulsie mandibula coboară uşor.Sunt deplasări simetrice, desfăşurate simultan în articulaţiiletemporomandibulare. În timpul propulsiei articulaţia temporomandibularărealizează o translaţie. Muşchiul propulsor este pterigoidianul lateral, prinfasciculele sale. Mişcarea de retropulsie este determinată printr-o translaţie

inversă a articulaţiei temporomandibulare, fiind influenţată de muşchii:temporal, geniohioidian şi pântecul posterior al digastricului.

48



Deplasarea alternativă a mandibulei la dreapta sau la stânga, în timpulmasticaţiei, se numeşte lateropulsie. Mişcările sunt unilaterale şi asimetrice;condilul activ (la nivelul căruia se face mişcarea) se roteşte lateral faţă de oaxă verticală, în timp ce condilul opus efectuează o translaţie, spreanteroinferior şi medial. Muşchiul care intervine este pterigoidianul lateral.

REGIUNEA PAROTIDIANĂ

Ocupă partea posterolaterală a feţei, la limita cu gâtul. Este o regiunesimetrică, de formă patrulateră, care la exterior are următoarele limite :

- superior – arcada zigomatică ;- inferior – orizontala care uneşte unghiul mandibulei cu mastoida

temporalului,- anterior – marginea posterioară a ramurii mandibulei ;

- posterior – procesul mastoidian şi meatul acustic extern.În profunzimea regiunii se află loja care adăposteşte glanda parotidă. Loja parotidiană se situează retromandibular, fiind bine delimitată de pereţifasciali, reprezentaţi de lama superficială a fasciei cervicale, fascia parotidiană, fascia maseterică şi cea bucofaringiană. (fig.9.59)

Peretele superior este delimitat de fixarea foiţelor lamei superficiale afasciei cervicale de marginea inferioară a arcului zigomatic şi de pereteleanterior al meatului acustic extern.

Peretele inferior este format de un sept dependent de lama superficială

a fasciei cervicale, care delimitează loja de loja submandibulară.Peretele anterior este format prin dedublarea fasciei parotidomaseterice, care acoperă marginea posterioară a ramurii mandibuleişi muşchii maseter şi pterigoidian medial.

Peretele posterior rezultă prin contopirea fasciilor de mai sus.Glanda parotidă este cea mai mare dintre glandele salivare perechi

care se deschid în cavitatea bucală. Nervul facial traversează glanda şi odivide într-o parte superficială, laterală şi una profundă, medială nervului.Partea superficială este acoperită de structurile superficiale ale feţei, medialmulându-se pe marginea posterioară a ramurii mandibulei şi pe muşchiimaseter şi pterigoidian medial. Partea profundă se află în raport cu muşchiisternocleidomastoidian şi cu pântecul posterior al muşchiului digastric, prinintermediul căruia se învecinează cu mănunchiul vasculonervos al gâtului.(fig.9.58).

De la marginea anterioară a glandei pleacă ductul parotidian saucanalul lui Stenon. Acesta este situat sub arcada zigomatică şi are un traiectorizontal spre anterior. Trece lateral de muşchiul maseter şi de corpul adiposal obrazului, perforează muşchiul buccinator şi se deschide în vestibulul bucal, în dreptul molarului doi superior. De-a lungul său pot fi prezente

glande parotide accesorii.

49



Nervul facial străbate glanda (la aprox. 2cm sub arcada zigomatică) şise împarte intraglandular într-o diviziune superioară, temporofacială şi unainferioară, cervicofacială. Prin anastomozarea ramurilor acestor diviziuni seformează un plex intraparotidian.

Artera carotidă externă urcă în parenchimul glandei, profund denervul facial. Ea se bifurcă la aprox. 4 cm deasupra unghiului mandibulei înramurile sale terminale : arterele temporală superficială şi maxilară.

Pediculul vasculonervos maxilar trece în regiunea infratemporală, elfiind format din artera şi vena maxilară şi nervul auriculotemporal.

Pediculul vasculonervos temporal superficial urcă în regiuneatemporală şi în afara arterei şi venelor temporale superficiale include şinervul auriculotemporal.

Peretele anterior al lojei este perforat de pediculul anterior ce cuprindeartera şi vena transversă a feţei, împreună cu ductul parotidian.

Vena retromandibulară este formată prin unirea venelor maxilare şitemporale superficiale, la nivelul colului mandibulei. Traversează glanda şi părăseşte loja prin peretele inferior septal.

În lojă există lanţuri de noduli limfatici parotidieni superficiali şi profunzi, care conduc limfa în nodurile jugulare interne şi externe.

STRUCTURILE MEDIANE CERVICOCEFALICE

Includ structuri anatomice care formează căile digestive şi respiratorii

şi care au un segment comun la nivelul faringelui. (fig.9.86).

Regiunea nazală

Este formată dintr-o porţiune proeminentă situată în centrul masivuluifacial – nasul extern şi din cavităţile nazale osoase.

Nasul extern

Are forma unei piramide plasată în mijlocul feţei; poate avea aspectediferite, individuale. Acestei piramide i se descriu:

- rădăcina, superioară, între sprâncene;- vârful, în partea inferioară;- dosul, format prin unirea a două versante laterale;- aripi, lateral de vârf;- nări, orificii delimitate de aripi.Planurile de acoperire sunt reprezentate de tegumentul gros,

subcutisul subţire şi un strat muscular. Acesta este constituit de muşchii procerus, ridicător al buzei superioare şi aripii nasului şi de porţiunea alară a

muşchiului nazal (descrişi la muşchii expresiei faciale). Ultimul plan este cel

50



osteocartilaginos, alcătuit de oasele nazale, procesul frontal al maxilei şicartilajele septal, alare mari şi mici.

Nasul extern este irigat de artera oftalmică (prin artera dorsală şiartera nazală externă) şi de artera facială (prin artera unghiulară şi ramurilenazale laterale). Vena facială colectează venele, iar limfa este drenată înnodurile parotidiene şi submandibulare. Inervaţia este senzitivă, prin ramurinazale externe şi interne ale nervului infraorbital (porţiune terminală anervului maxilar).

Cavitatea nazală

Are forma unui tub turtit transversal, divizat de un sept transversalmedian în două compartimente – fosele nazale. Orificiul anterior sau apertura piriformă permite comunicarea foselor nazale cu exteriorul, în timp ce

orificiul posterior sau coanele, realizează legătura cu nazofaringele. (fig.9.90, 9.91, 9.92, 9.93, 9.94)

Apertura piriformă este delimitată de oasele nazale, spina nazalăanterioară şi de incizura nazală a maxilei. Coanele sunt circumscrise de:corpul şi lama medială a procesului pterigoidian sfenoidale, aripile vomeruluişi lama orizontală a palatinului.

Cele două orificii sunt delimitate de patru pereţi.- Peretele superior este format de porţiunea nazală a frontalului, lama

ciuruită a etmoidalului şi faţa anterioară a corpului sfenoidalului. Are

raporturi cu sinusurile frontal şi sfenoidal şi cu fosa craniana anterioară.- Peretele inferior este format anterior de procesul palatin al maxilei,iar posterior de lama orizontală a osului palatin; separă cavitatea nazală decea bucală.

- Peretele medial este delimitat de: septul nazal osos, lama perpendiculară a etmoidalului, vomer, creasta şi rostrul/ciocul sfenoidal,creasta nazală. Prin intermediul acestui perete are raporturi cu cavitatea bucală.

- Peretele lateral este format de numeroase oase, care dinspre anterior spre posterior sunt: procesul frontal al maxilei, lacrimalul, faţa nazală acorpului maxilei, labirintul etmoidalului, cele trei cornete nazale, lamaverticală a palatinului, lama medială a procesului pterigoidian alsfenoidalului. Raporturile tangente sunt cu cavitatea orbitală, sinusul maxilar,celulele etmoidalului şi cu fosa pterigopalatină. O caracteristică a acestui perete este prezenţa celor trei cornete nazale: superior, mijlociu şi inferior.Primele două aparţin etmoidalului şi sunt lamele sagitale, încurbate cuconvexitatea proeminând în fosele nazale. Cel inferior este o lamă osoasărecurbată pe peretele lateral, fixată superior de maxilă şi palatin. Între faţainternă a peretelui lateral al cavităţii nazale şi concavitatea cornetelelor se

delimitează trei meaturi, superior, mijlociu şi inferior, în care se deschidsinusurile paranazale: celulele etmoidale posterioare în meatul superior,

51



celulele etmoidale anterioare şi mijlocii, sinusul frontal şi sinusul maxilar înmeatul mijlociu, iar în meatul inferior canalul nazolacrimal.

Mucoasa cavităţii nazale

Mucoasa pituitară tapetează scheletul osos şi se continuă cu mucoasasinusurilor paranazale şi cu cea a nazofaringelui.

Mucoasa senzorială, specializată în recepţia stimulilor olfactivi,căptuşeşte peretele superior, cornetul superior şi septul nazal adiacent -regiunea olfactorie.

În restul cavităţii nazale mucoasa conţine glande şi plexuri venoase,cu rol de încălzire şi umectare al aerului inspirat - regiunea respiratorie.

Vascularizaţia cavităţi nazale

Arterele sunt ramuri din artera carotidă externă – prin artera maxilarăşi din artera carotidă internă – prin artera oftalmică.

Artera maxilară se termină prin artera sfenopalatină, care emitearterele nazale posterioare laterale şi ramuri septale posterioare.

Artera oftalmică irigă regiunea prin intermediul arterelor etmoidale,anterioară şi posterioară.

Venele mucoasei sunt drenate în venele faciale, sfenopalatine (prinintermediul cărora ajung în plexul pterigoidian) şi etmoidale.

Limfa se dirijează spre nodurile submandibulare, parotidiene, facialeşi retrofaringiene. (fig.9.95, 9.96).

Inervaţia cavităţii nazale

Inervaţia mucoasei provine din mai multe surse şi este senzitivă,senzorială şi secretomotorie: nervii olfactivi (pentru mucoasa olfactivă),ganglionul pterigopalatin – prin ramuri nazale posterosuperioare laterale şimediale şi nervul nazopalatin (pentru cornete, meaturi superior şi mijlociu,sept nazal, perete superior al cavităţii) şi nervul etmoidal anterior din nervuloftalmic (pentru sept, perete lateral al cavităţii, vestibul).

Fosa pterigopalatină

Este o regiune profundă a feţei, în prelungirea fosei infratemporale.Deşi nu este situată pe linia mediană, fiind bilaterală, simetrică, este descrisăacum datorită conţinutului bogat destinat cavităţilor nazale, bucale, orbitei şifeţei.

Are forma unei piramide patrulatere, cu baza în sus şi prezintă mai

mulţi pereţi osoşi, prin intermediul cărora comunică cu spaţiile învecinate.(fig.9.97).

52



Anterior este tuberozitatea maxilei care delimitează fisura orbitalăinferioară (comunicare cu orbita) şi care este perforată de orificiile alveolare,care se deschid la nivelul alveolelor superioare.

Posterior avem faţa maxilară a sfenoidalului cu gaura rotundă(comunicare cu endobaza) şi procesul pterigoidian al sfenoidalului, traversatla nivelul bazei de canalul pterigoidian sau Vidian (comunicare cu exobaza).

Perete lateral nu există, la acest nivel fosa comunicând direct cu fosainfratemporală prin fanta pterigomaxilară.

Peretele medial este format de lama verticală a palatinului, iar pringaura sfenopalatină comunică cu cavitatea nazală.

Baza este reprezentată de faţa inferioară a corpului osului sfenoidal.Vârful se continuă în canalele palatine mare şi mic, care traversează

palatul dur şi se deschid prin găurile omonime în cavitatea bucală.Fosa infratemporală conţine artera şi nervul maxilar, plexul venos

pterigoidian şi ganglionul pterigopalatin.

Artera maxilară

Artera maxilară ajunge în fosă prin fanta pterigomaxilară şi se plasează pe tuberozitatea maxilei. La acest nivel emite:

- artera alveolară superioară posterioară: coboară pe tuberozitateamaxilei, întră prin găurile alveolare şi dă naştere ramurilor dentale şi peridentale, pentru alveole, molari şi premolari;

- artera infraorbitală trece prin fisura orbitală inferioară în cavitateaorbitală, iar de aici prin şanţul, canalul şi orificiul infraorbital ajunge la faţă;emite arterele alveolare superioare anterioare, care prin ramuri dentale şi peridentale se distribuie dinţilor frontali;

- artera canalului pterigoidian traversează canalul şi irigă faringele şituba auditivă;

- artera palatină descendentă intră în canalul palatin mare şi furnizeazăarterele palatine mare şi mici, pentru vălul palatin, palatul dur şi amigdala palatină;

- artera sfenopalatină este ramura terminală, care trece prin gaurasfenopalatină şi vascularizează cavitatea nazală prin arterele nazale posterioare laterale şi prin ramurile septale. (fig.9.98).

Nervul maxilar

Nervul maxilar traversează anterolateral fosa pterigopalatină, pe careo părăseşte prin fisura orbitală inferioară. Se situează superior de arteramaxilară. Emite:

- ramuri alveolare superioare posterioare, care pătrund prin orificiile

de pe tuberozitatea maxilei; inervează alveolele şi molarii superiori;

53



- nervii pterigopalatini sau sfenopalatini trimit eferenţe ganglionului pterigopalatin; din ei se desprind ramuri nazale posterioare, care trec prinorificiul sfenopalatin, nervul nazopalatin, care traversează canalul incisiv şiinervează extremitatea anterioară a bolţii palatine şi nervii palatini mare şimic, pentru vălul şi bolta palatină;

- nervul zigomatic traversează orbita şi osul zigomatic;- nervul infraorbital continuă traiectul nervului maxilar în orbită, unde se plasează pe peretele inferior, în şanţul infraorbital. (fig.9.99).

Plexul venos pterigoidian este dispus în jurul arterei maxilare;colectează venele satelite arterelor de mai sus.

Ganglionul pterigopalatin se situează medial şi inferior nervuluimaxilar. Primeşte aferenţe de la nervii sfenopalatini şi trimite eferenţe

acestora, precum şi nervului zigomatic. Din punct de vedere morfologic esteanexat nervului maxilar, dar funcţional aparţine nervului intermediar.Prezintă trei rădăcini:

- rădăcina parasimpatică formată din fibre preganglionare îl abordează pe calea nervului sfenopalatin (Vidian). Aici fibrele fac sinapsă cu fibre postganglionare, care părăsesc ganglionul sub mai multe forme: ramurinazale posterioare superioare laterale şi mediale, nerv nazopalatin, nerv palatin mare şi nervi palatini mici, nerv faringian.;

- rădăcina simpatică abordează ganglionul pe calea nervului canalului

pterigoidian – nerv pietros profund. Fibrele traversează ganglionul fără a facesinapsă şi se distribuie glandei lacrimale (pe calea nervului maxilar) şimucoasei nazofaringelui (prin nervul faringian);

- rădăcina senzorială este reprezentată de nervii pterigopalatini, caretransferă în nervul maxilar fibre senzitive de la ramurile nazale posterioaresuperioare şi inferioare, nervii palatin mare şi mici. Şi aceste fibre traverseazăganglionul fără a face sinapsă. (fig.9.100).

Sinusurile paranazale

Sunt compartimente pneumatice perechi situate în jurul foselor nazale, cu care acestea comunică. Sunt căptuşite cu o mucoasă care secontinuă cu cea a cavităţilor nazale; din această cauză procesele inflamatoriinazale pot interesa şi mucoasa sinusală (sinuzite).

Sinusul frontal este o cavitate de formă piramidală cu baza inferioară,situată în grosimea solzului frontalului, lateral de glabelă. Rezultă prinîmpărţirea compactei osoase într-o lamă anterioară şi una posterioară. Suntdespărţite printr-un sept sagital. La nivelul bazei se găseşte un orificiu, care prin canalul nazofrontal, se deschide în meatul nazal mijlociu.

Sinusul etmoidal este format din mai multe cavităţi neregulate, celuleetmoidale, care formează labirintul etmoidal. Există celule anterioare,

54



mijlocii şi posterioare, care se deschid în meaturile nazale superior şimijlociu.

Sinusul sfenoidal are o formă neregulată şi este situat în osulsfenoidal. Are raporturi importante de vecinătate cu sinusurile cavernoase şicu conţinutul acestora. Se deschid printr-un orificiu în recesul sfenoetmoidal.

Sinusul maxilar este cel mai voluminos. Are forma unei piramidetriunghiulare şi este situat în corpul maxilei. La nivelul bazei, situată medial,se găseşte hiatul semilunar, care reprezintă orificiul de deschidere în meatulnazal mijlociu.

Cavitatea bucală

Reprezintă primul segment al aparatului digestiv. Este situată pe liniamediană, în etajul inferior al feţei. Conţine arcadele alveolo-dentare

superioară şi inferioară şi limba. Cavitatea bucală are un orificiu anterior, prin care comunică cu exteriorul şi un orificiu posterior, care se continuă cuorofaringele.

Peretele anterior al cavităţii bucale este format de buze.

Buzele sunt două formaţiuni musculomembranoase, cu rol în definireafizionomiei şi în mimică. Există o buză superioară şi una inferioară, care setermină la extremităţi prin comisuri; acestea se continuă cu unghiul bucal.Buzele şi unghiurile bucale delimitează orificiul bucal, care devine o fantă

transversală, când buzele sunt apropiate.Faţa anterioară diferă la buza superioară faţă de cea inferioară. Astfel,la buza superioară prezintă un şanţ median, subnazal – filtrum, care setermină inferior printr-un tubercul. Buza inferioară prezintă o depresiunemediană, flancată de suprafeţe uşor concave.

Faţa posterioară este mucoasă, cenuşie roşiatică, cu numeroaseglande.

În structura buzelor intră tegument, strat muscular, strat glandular şimucoasa. Tegumentul este gros, prevăzut cu peri, glande sebacee şisudoripare. Stratul muscular este constituit în special din muşchiul orbicular al gurii, căruia i se adaugă şi alţi muşchi pieloşi. În stratul glandular găsimglande labiale, acinoase. Mucoasa de culoare roşie palidă se continuă cu cea aobrajilor şi gingiilor.

Vascularizaţia este dată de artera şi vena facială; limfa se drenează înnodurile submandibulare, submentale şi preauriculare. Inervaţia motorie provine din nervul facial, iar cea senzitivă din nervul trigemen.

Arcadele alveolodentare împart cavitatea bucală într-un vestibul şi ocavitate propriu-zisă.

Vestibulul bucal este cuprins între versantul extern al arcadelor, buzeşi obraji. Comunică posterior cu cavitatea propriu-zisă prin spaţiile

55



interdentare şi prin spaţiul situat posterior de ultimul molar, iar anterior comunică cu exteriorul prin orificiul bucal (delimitat de cele două buze; cu buzele apropiate devine o fantă).

Pereţii vestibulului sunt tapetaţi de o mucoasă care ia numeleformaţiunii subjacente: labială (pe suprafaţa internă a buzelor), bucală(înveleşte muşchiul buccinator), alveolară (aderă de periostul alveolar). Lalocul de reflexie al mucoasei labiale în cea alveolară se formează şanţurilevestibulare, în formă de fund de sac.

La suprafaţă mucoasa prezintă:- frâul buzei superioare: plică mediană între mucoasa alveolară şi buza

superioară;- frâul buzei inferioare: similar precedentului, mai slab dezvoltat;- plicile alveolobucale: cute la nivelul şanţurilor vestibulare, în dreptul

premolarilor;

- papila ductului parotidian: în dreptul coletului molarului doisuperior;

- gaura infraorbitală: în zona bucală a şanţului vestibular superior;- gaura mentală: în şanţul gingivolabial inferior;- fosa canină: depresiune a şanţului vestibular superior, deasupra

caninului şi incisivului lateral;- creasta zigomaticoalveolară: posterior pe vestibul, în dreptul

primilor doi molari superiori;- fosa retroalveolară: posterior de creasta zigomaticoalveolară, în

şanţul vestibular superior;- plica pterigomandibulară: porţiune terminală a şanţurilor vestibulare.Arterele vestibulare sunt ramuri mucoase din arterele: infraorbitală,

mantală, labiale, submentală, bucală. Venele se drenează în vena facială şi plexurile pterigoidian şi alveolar. Nodurile submandibulare colectează limfa,iar inervaţia senzitivă este dependentă de ramuri ale nervilor mandibular şimaxilar.

Cavitatea bucală propriu-zisă este delimitată anterior de versantulintern al proceselor alveolodentare, superior de bolta palatină, inferior de planşeul bucal şi posterior de istmul orofaringian (comunicare cu faringele).

Peretele superior reprezentat de palat este format anterior de palatuldur (procesul palatin al maxilelor şi lama orizontală a palatinelor) şi posterior de palatul moale sau vălul palatin (aponevroză şi muşchi). Are aspectul unei bolte, cu mai multe detalii anatomice:

- torus palatin: proeminenţă osoasă mediană;- rafeu palatin: structură mucoperiostală mediană;- papila incisivă: proeminenţă mucoasă mediană, la 1 cm posterior de

incisivii centrali superiori;

- plici palatine transversale: reliefuri mucoase în partea anterioară a palatului;

56



- gaura palatină mare: simetrică, în unghiul posterolateral al palatuluiosos;

- foveola palatină: depresiune pe palatul moale, aproape de liniamediană (deschiderea glandelor palatine);

- istm orofaringian: delimitat de uvula palatină, pilierii vălului şirădăcina limbii.

Planşeul bucal este acoperit în mare parte de limbă, putându-seexamina după ridicarea segmentului mobil al acesteia. Prezintă următoareledetalii:

- frâul limbii: repliu fibromucos median, între faţa inferioară acorpului limbii şi planşeu;

- caruncula sublinguală: tubercul la baza de inserţie a frâului lingual, perforat de orificiul de deschidere al ductului glandei submandibulare;

- plica sublinguală: repliu mucos simetric dat de glanda sublinguală;

prezintă orificiile de deschidere ale ductelor acestor glande. (fig.9.102,9.103).

Dinţii

Principalele roluri ale dinţilor sunt în masticaţie (fărămiţareaalimentelor), articularea sunetelor şi în fizionomiei.

Sunt situaţi la nivelul celor două arcade alveolodentare, suparioară şiinferioară. Arcada superioară se găseşte la nivelul procesului alveolar al

maxilei şi prezintă opt alveole dentare, a căror formă şi mărime depinde denumărul şi aspectul rădăcinii dinţilor pe care îi conţin. Ele suntcompartimentate prin septuri interradiculare. Arcada inferioară este formatădin procesul alveolar al mandibulei; are aceleaşi aspecte anatomice cu ceasuperioară. (fig.9.104).

Există mai multe tipuri de dinţi:- temporari, deciduali sau prima dentiţie, în număr de 20;- permanenţi sau a două dentiţie, în număr de 32. Dispoziţia dinţilor

permanenţi pentru fiecare hemiarcadă, dinspre medial spre lateral, esteurmătoarea:

- doi incisivi, medial şi lateral (secţionează alimentele);- un canin (sfâşie alimentele);- doi premolari, primul şi al doilea (triturează alimentele);- trei molari, primul, al doilea şi al treilea sau „molarul de minte”

(fărămiţează alimentele). (fig.9.105).Din punct de vedere structural macroscopic, un dinte este compus din:- coroană – porţiunea extraalveolară; este acoperită cu smalţ;- rădăcina – porţiunea intraalveolară; acoperită de ciment;- colul – porţiunea dintre rădăcină şi coroană; corespunde joncţiunii

smalţ – ciment;

57



- cavitatea dintelui sau pulpară – porţiunea internă învelită de dentinăsau ivoriu; conţine pulpa corespunzător coroanei dintelui. Se prelungeşte înrădăcină sub forma unui canal, care se deschide în alveole prin gauraapexului rădăcinii dintelui.

Fiecărui dinte i se descriu mai multe feţe:- vestibulară sau externă, în raport cu vestibulul cavităţii bucale;- linguală sau internă, orientată spre cavitatea bucală propriu-zisă;- ocluzală, superioară, în contact cu omonima dinţilor de pe arcada

opusă;- aproximală, de contact cu feţele corespunzătoare ale dinţilor vecini;

faţa mezială este mai apropiată liniei mediane, în timp ce faţa distală este maiîndepărtată.

Dinţii sunt susţinuţi prin parodonţiu, care reprezintă totalitateaţesuturilor din jurul dintelui. Parodonţiul este format de gingie, periodonţiu,

ciment radicular şi alveolele dentare.Gingia este componentă a mucoasei bucale, care înveleşte alveola şi

coletul dintelui şi care, în spaţiul interdental, formează papila gingivală sauinterdentală.

Periodonţiul cuprinde ligamentele care susţin articulaţia dento-alveolară (un tip particular de articulaţie - gomfoza).

Cimentul radicular este de natură osoasă şi fixează dintele prinancorarea fibrelor periodontale.

Alveolele (os alveolar) sunt structuri dento-osoase de suport; în cadrul

unei alveole, rădăcinile dinţilor multiradiculari sunt separate prin septuriinterradiculare.Vascularizaţia şi inervaţia dinţilor Arterele provin din artera maxilară. Arcada superioară este irigată de

artera alveolară superioară posterioară şi de arterele alveolare superioareanterioare. Arcada inferioară este vascularizată de arterele alveolaresuperioare anterioare. Aceste artere emit ramuri dentale şi peridentaledestinate pulpei şi structurilor osoase şi conjunctivale ale parodonţiului şigingiei.

Venele sunt satelite arterelor şi sunt colectate de plexul pterigoidian,apoi de venele maxilare.

Limfa arcadei superioare drenează în nodurile submandibulare, iar ceaa arcadei inferioare în nodurile submentale.

Inervaţia este realizată prin ramuri ale nervilor maxilar şi mandibular.Arcada dentară superioară este inervată de ramuri alveolare superioare posterioare (molari), ramura alveolară superioară mijlocie (premolari) şiramuri alveolare superioare anterioare (frontali). Arcada dentară inferioarăeste inervată de nervul alveolar inferior. Gingia primeşte inervaţie prinramuri gingivale ale nervilor alveolari superiori, iar parodonţiul de ramuri

peridentale ale nervilor alveolari corespunzători.

58



Limba

Limba are roluri în masticaţie, deglutiţie, fonaţie şi în percepereagustului. Este situată în cavitatea bucală, între bolta palatină şi faţa linguală aarcadelor dentare.

Configuraţie externăLimba are forma unui con turtit superoinferior, cu vârful anterior.

Prezintă o extremitate posterioară – rădăcina şi o extremitate anterioară – corpul, care se termină printr-un vârf. Corpul este flancat de două margini.Partea superioară a limbii sau dosul priveşte spre peretele superior al cavităţii bucale. Această faţă este divizată de şanţul terminal, de forma literei V,deschis anterior, într-o porţiune anterioară (aprox. 2/3 anterioare) presulcală(bucală) şi o porţiune posterioară, retrosulcală (faringiană). Şanţul terminal

delimitează corpul limbii de rădăcina acesteia. La nivelul părţii presulcalegăsim pe linia mediană un şanţ. Acest şanţ median se termină posterior lanivelul găurii oarbe, situată pe şanţul terminal. Faţa inferioară corespunde planşeului cavităţii bucale. (fig.9.106, 9.107).

Mucoasa limbiiCele 2/3 anterioare ale feţei dorsale sunt acoperite cu o mucoasă de tip

senzorial, specializată în perceperea gusturilor. Pe suprafaţă, anterior şanţuluiterminal, prezintă numeroase proeminenţe, numite papile linguale:

- filiforme şi conice – pe faţa bucală;

- fungiforme – pe toată suprafaţa presulcală;- circumvalate sau caliciforme – anterioare şi paralele şanţuluiterminal; formează „V”-ul lingual;

- foliate – pe margini şi în extremitatea posterioară a părţii presulcale.Partea postsulcală a dosului şi faţa inferioară a limbii sunt învelite de

o mucoasă mobilă, care se continuă cu mucoasa planşeului bucal, a vălului palatin şi a orofaringelui. Pe linia mediană prezintă frâul limbii, flancat de plicile fimbriate, vestigii mucoase.

Muşchii limbiiSunt intrinseci, proprii şi extrinseci, scheletici. Musculatura intrinsecă

are originea şi inserţia pe scheletul fibros al limbii.(fig.9.108).Scheletul fibros este alcătuit de un sept fibros mediosagital, întins

între vârful limbii şi osul hioid şi de aponevroza linguală, rezultată prinîngroşarea mucoasei de pe dosul limbii.

Musculatura intrinsecăMuşchiul longitudinal superior – pe faţa dorsală sub aponevroză,

uneşte rădăcina cu vîrful limbii;Muşchiul longitudinal inferior – pe faţa inferioară, cu aceeaşi

dispoziţie;

Muşchiul transvers – dispus orizontal între muşchii longitudinali, dela sept la marginea limbii.

59



Muşchii intrinseci modifică dimensiunile limbii: astfel, muşchiilongitudinali scurtează limba şi o recurbează superior sau inferior, muşchiultransvers o alungeşte şi o îngustează, iar muşchiul vertical o turteşte.

Musculatura extrinsecă are originea pe oasele vecine şi inserţia lanivelul scheletului fibros lingual.

Muşchiul genioglos – de pe spina mentală a mandibulei. La inserţiefibrele sale se intrică cu cele ale muşchiului constrictor superior al faringelui.Menţine limba aplicată pe planşeul bucal şi o proiectează în afara gurii.

Muşchiul hioglos – de pe corpul şi coarnele hioidului. Este antagonistal muşchiului de mai sus, trage limba posteroinferior.

Muşchiul stiloglos – de pe procesul stiloid al temporalului. Fibrelesale se intrică cu cele ale muşchiului hioglos. Trage limba posterosuperior.

Muşchiul condroglos – de pe cornul mic al hioidului. Are acţiuneidentică cu a muşchiului hioglos.

Muschiul palatoglos - de pe aponevroza palatină pe marginilerădăcinii limbii. Contracţia sa apropie arcul palatoglos de linia mediană, fiindun sfincter al istmului faringian.

Cu excepţia muşchiului palatoglos, inervat de plexul faringian prinfibre vagale, toţi muşchii intrinseci şi extrinseci primesc inervaţie de la nervulhipoglos.

Vascularizaţia şi inervaţia limbiiPrincipala sursă de vascularizaţie arterială a limbii este reprezentată

de artera linguală. Aceasta emite ramuri dorsale pentru rădăcina limbii şi

artera profundă pentru corp. O sursă secundară de vascularizaţie a rădăciniieste oferită de artera maxilară, prin arterele faringiană ascendentă şi palatinădescendentă. Prin anastomozarea celor două artere profunde ale limbii seformează la nivelul vârfului limbii arcul ranin.

Venele dorsale, vena profundă, vena sublinguală şi venele ranine sevarsă în vena facială, afluent al venei jugulare.

Drenajul limfatic al limbii urmează următoarele căi: vârful în noduliisubmentali, marginile în nodulii submandibulari şi de aici în nodulul jugulodigastric (se găseşte la intersecţia venei jugulare interne cu pântecul posterior al digastricului), care colectează şi limfa de la nivelul rădăcinii; dinteritoriul central al limbii drenajul este asigurat de nodulii mandibulari. De latoate aceste staţii intermediare limfa este colactată, în final, de noduliicervicali profunzi superiori. (fig.9.109).

Limba primeşte inervaţie motorie, senzitivă şi senzorială. Inervaţiamotorie este asigurată de ramurile nervilor hipoglos şi glosofaringian; ceasenzitivă de nervii mandibular (prin nervul lingual), glosofaringian şi vag(nervul laringeu superior). Receptorii gustativi situaţi anterior şanţuluiterminal sunt inervaţi de nervul intermediar al lui Wrisberg (VII bis), în timpce receptori de la nivelul şanţului şi cei postsulcali sunt deserviţi de nervul

glosofaringian.

60



Planşeul bucal

Formaţiunile planşeului bucal situate superior muşchilor milohioidieniaparţin regiunii sublinguale. Regiunea separă cavitatea bucală de regiunilegâtului.

Explorarea planşeului bucal este posibilă doar după ridicareasegmentului mobil al limbii. Elementele anatomice superficiale au fostdescrise la cavitatea bucală propriu zisă. În profunzime este situată lojasublinguală, delimitată superior de mucoasa sublinguală, lateral de fosetasublinguală de pe corpul mandibulei şi inferior de muşchii milohioidieni, careformează diafragma orală. Loja sublinguală conţine glanda sublinguală,artera şi vena sublinguală, împreună cu nervii lingual şi hipoglos. (fig.9.110).

Muşchiul milohioidian

Face parte din grupa muşchilor suprahioidieni şi împreună cu celcontrolateral formează diafragma gurii. Are originea pe linia milohioidiană amandibulei şi inserţia pe rafeul milohioidian (fibrele anterioare) şi pe faţaanterioară a osului hioid (fibrele posterioare). Inervaţia este asigurată denervul omonim, ramură din nervul mandibular. Contracţia sa coboarămandibula şi ridică osul hioid. (fig.9.111, 9.112).

Muşchiul geniohioidianEste tot un muşchi suprahioidian, situat mai profund decât

precedentul. Uneşte spina mentală cu faţa anterioară a corpului osului hioid.

Muşchiul este inervat de nervul hipoglos. Are acţiune similară muşchiuluimilohioidian. (fig.9.108, 9.110, 9.113).Glanda sublingualăOcupă cea mai mare parte a lojei sublinguale, fiind situată în foseta

omonimă de pe faţa internă a corpului mandibulei. Medial are raporturi cumuşchiul genioglos, nervul lingual şi ductul glandei submandibulare. Prezintăo prelungire anterioară, în contact cu glanda controlaterală şi o prelungire posterioară, orientată spre glanda submandibulară. Glanda se deschide încavitatea bucală prin numeroase orificii, situate la nivelul carunculeisublinguale; aceste orificii aparţin ductului sublingual mare (canalul luiBartholin) şi ductelor mici (canalele lui Rivinius). (fig.9.106, 9.115).

Artera sublinguală este ramura arterei linguale destinată planşeului bucal. Ea se plasează pe faţa internă a glandei sublinguale, sub ductul luiWharton.

Vena sublinguală însoţeşte artera şi se varsă în vena linguală. Nervul lingual ajunge la nivelul lojei din regiunea infratemporală şi

submandibulară, la nivelul molarului trei inferior; se ataşează ductuluisublingual mare şi se divide în ramuri destinate glandei sublinguale şimucoaselor linguală şi sublinguală. (fig.9.112).

Nervul hipoglos însoţeşte vena linguală pe faţa laterală a muşchiuluihioglos, care îl separă de artera linguală. Trece prin intervalul delimitat de

61



muşchii milohioidian şi hioglos şi se împarte în ramuri musculare destinatemuşchilor limbii, cu excepţia palatoglosului.

Istmul orofaringian şi palatul moale

Istmul orofaringian este delimitat între arcurile palatine şi baza limbii.Arcurile palatine sunt două perechi de cute musculomembranoase, care sedesprind de la baza uvulei/luetei. Uvula este o prelungire conică mediană, de pe marginea posteroinferioară a vălului palatin. Arcul palatoglos esteanterior, orientat inferolateral, descriind o curbă concavă medial; se pierde pemarginile limbii, anterior şanţului terminal. Arcul palatofaringian este posterior precedentului, concav medial, orientat posterolateral, spre peretelelateral al faringelui. Datorită faptului că arcurile palatofaringiene depăşescmedial arcurile palatoglose, la examinarea vălului palatin prin cavitatea

bucală se văd toate cele patru. (fig.9.116).Arcurile precedente împreună cu marginile laterale ale limbii

delimitează regiunea tonsilară/amigdaliană, care adăposteşte amigdala palatină.

Muşchii palatului moaleMuşchiul ridicător al vălului palatin (peristafilin intern) are originea

pe vârful stâncii temporalului şi cartilajul tubei auditive; se uneşte cu fibrelemuşchiului controlateral şi formează rafeul median al palatului. Ridică vălul

orizontal şi îl trage posterior, obturând nazofaringele, împiedicândîntoarcerea alimentelor prin nas în deglutiţie; este dilatator al tubei auditive.Muşchiul tensor al vălului palatin (peristafilin extern) are forma literei

L, cu două segmente: segmentul vertical porneşte de pe fosa scafoidă a procesului pterigoidian, de pe aripa mare a osului sfenoidal şi de pe pereteleanterolateral al tubei auditive, se reflectă în unghi drept pe cârligul pterigoidian şi se continuă cu segmentul orizontal, care se confundă cuaponevroza vălului palatin. Muşchiul întinde vălul, care devine o membranăde rezonanţă; lărgeşte lumenul tubei auditive şi participă în ventilarea caseitimpanului.

Muşchiul palatoglos formează scheletul arcului omonim; porneşte de pe aponevroza vălului palatin şi prin arcul palatoglos ajunge la baza limbii,fibrele sale intricându-se cu cele ale muşchiului transvers al limbii. Cei doimuşchi pereche formează un sfincter al istmului orofaringian: apropiearcurile, ridică limba sau coboară vălul.

Muşchiul palatofaringian are originea pe aponevroza palatină, tubaauditivă şi procesul pterigoidian. Fasciculele sale coboară şi se inseră pecartilajul tiroid şi pe feţele laterale ale faringelui. Are mai multe acţiuni:constrictor al istmului în deglutiţie, dilatator al tubei auditive şi ridicător al

faringelui şi laringelui.

62



Cu exceptia tensorului vălului palatin care este inervat de ramuri alenervului mandibular, restul muşchilor primesc inervaţie de la plexul faringianal nervului vag. (fig.9.117).

Amigdala palatinăAmigdala sau tonsila palatină este un organ limfoid (funcţie de

apărare a organismului), de forma unei migdale situate între cele două arcuriale palatului moale. Ea prezintă o faţă laterală despărţită de peretele lateral alfaringelui prin pediculul vasculonervos şi o faţă medială cu mici depresiuni,determinate de deschiderea unor diverticuli - cripte tonsilare. Polul inferior corespunde limbii, iar polul superior priveşte spre fosa supratonsilară (spaţiuldintre amigdală şi arcurile palatine).

Pediculul vasculonervos se găseşte pe peretele lateral. Vascularizaţiaşi inervaţia este astfel: arterele sunt ramuri ale arterei faciale şi arterei

faringiene ascendente; venele sunt drenate de plexul tonsilar, care se continuăcu plexul faringian; limfa se îndreaptă spre nodulii submandibulari, iar inervaţia este dată de un plex format de la nivelul nervilor glosofaringian şitrigemen - prin nervul lingual.

La nivelul istmului şi a intrării în faringe se găsesc formaţiunilimfoide dispuse circular, care reprezintă inelul limfatic al lui Waldeyer.Acesta este format din: amigdala palatină, amigdala faringiană (de pe peretele posterior al faringelui, între orificiile de deschidere ale tubelor auditive), amigdala tubară (în jurul deschiderii tubei auditive în faringe) şi

amigdala linguală (în partea postsulcală a dosului limbii).

Faringele

Faringele reprezintă segmentul comun al căilor respiratorii şidigestive. Este situat anterior coloanei vertebrale cervicale şi a fasciei prevertebrale şi posterior cavităţilor nazală, bucală şi laringelui.

Superior se inseră la nivelul ariei centrale a zonei mijlocii a exobazei,iar inferior, sub extremitatea inferioară a cartilajului cricoid laringian, secontinuă cu esofagul.

Configuraţia externăPrezintă două segmente, delimitate de orizontala dusă prin marginea

bazei mandibulei: cefalic, care aparţine capului şi cervical, care aparţinegâtului. Segmentul inferior este situat dpv. topografic în regiuneaomotraheală, infrahioidian. (fig.9.87).

Esofagul este un conduct fibromuscular, care prezintă mai mulţi pereţi:

- peretele superior sau baza – fixat pe exobază;

- peretele anterior – lipseşte, faringele comunicând direct cu cavitateanazală, cavitatea bucală şi laringe;

63



- peretele posterior – separat de coloana cervicală prin lama prevertebrală a fasciei cervicale;

- pereţi laterali – superior flancaţi de spaţiile laterofaringiene, iar inferior în raport cu pachetul vasculonervos al gâtului.

Configuraţia internăDatorită raporturilor anterioare cavitatea faringelui se împarte în trei

etaje: nazofaringe, orofaringe şi laringofaringe. (fig.9.88). Nazofaringele este segmentul situat posterior cavităţii nazale; superior

este inserţia pe exobază, iar limita inferioară este reprezentată de orizontalatrasată prin vălul palatin. La acest nivel se descriu multe elemente anatomice:

- fornixul – este partea superioară, corespunzătoare inserţiei peexobază;

- amigdala sau tonsila faringiană – organ limfoid pe linia mediană, ce

ocupă partea posterioară a fornixului;- orificiul faringian al tubei auditive – pe peretele posterolateral; în

jurul acestuia se situează- posterior - torusul tubar, deschiderea tubei auditive;- inferior - torusul levatorului, corespunzătoare traiectului muşchiuluiridicător al vălului palatin;- amigdala tubară – ţesut limfoid;- anterior – plica salpingopalatină;- posterior – plica salpingofaringiană.

- recesul faringian (foseta lui Rosenmüller) – depresiune pe peretelelateral, sub torusul tubar.Orofaringele se situează înapoia cavităţii bucale, între limita

inferioară a nazofaringelui şi orizontala care trece prin osul hioid. Prinintermediul istmului orofaringian comunică cu cavitatea bucală. Este unit cu partea postsulcală a dosului limbii prin plicile glosoepiglotice, una mediană şidouă laterale. Cele trei plice delimitează două depresiuni, care se numescfosete sau valecule epiglotice.

Laringofaringele este segmentul inferior, plasat posterior de laringe,întins între osul hioid şi marginea inferioară a cartilajului cricoid al laringelui.Pe pereţii laterali se dispun vertical şi simetric nişte depresiuni numiterecesuri piriforme.

Peretele faringelui este format din trei tunici, de la interior spreexterior: mucoasa, submucoasa şi musculara. Mucoasa continuă mucoasacavităţilor învecinate şi este de tip respirator la nivelul nazofaringelui şi de tipdigestiv în rest. Submucoasa serveşte inserţiei păturii musculare. Faringele prezintă muşchi constrictori şi muşchi ridicători.

Cei trei muşchi constrictori se suprapun pe verticală, înconjoarăfaringele şi formează median rafeul faringian. Fiecare dintre aceştia prezintă

mai multe capete de origine, inserţia fiind comună la nivelul rafeului. Suntinervaţi de plexul faringian. (fig.9.87).

64



Muşchiul constrictor superior – partea pterigofaringiană are originea pe lama internă a procesului pterigoidian; partea bucofaringiană pleacă de perafeul pterigomandibular; partea milohioidiană de pe linia milohioidiană; partea glosofaringiană de pe rădăcina limbii.

Muşchiul constrictor mijlociu – partea condrofaringiană de pe cornulmic al hioidului; partea ceratofaringiană de pe cornul mare al hioidului.

Muşchiul constrictor inferior – partea tirofaringiană de pe cartilajultiroid; partea cricofaringiană de pe cartilajul cricoid.

Cele două perechi de muşchi ridicători descind pe peretele lateral alfaringelui.

Muşchiul stilofaringian – de pe procesul stiloidian al temporalului.Trece printre muşchii constrictor superior şi mijlociu, pentru a se insera pe peretele lateral.

Muşchiul salpingofaringian – coboară de la nivelul tubei auditive la

peretele lateral al faringelui.Inervaţia este asigurată de nervul glosofaringian, prin ramura

stilofaringiană şi de plexul faringian, pentru cel de al doilea.

Vascularizaţia şi inervaţia faringeluiVascularizaţi arterială a faringelui provine din:- artera carotidă externă prin artera faringiană ascendentă, artera

linguală şi artera facială, care emite artera palatină ascendentă;- artera subclaviculară prin artera tiroidiană inferioară. Toate emit

ramuri destinate faringelui.Venele formează plexul perifaringian, colectat de venele faringiene(se varsă în vena jugulară internă) şi plexul submucos, colectat de plexul pterigoidian.

Limfa este drenată în nodurile cervicale profunde anterioare (prinnodulii retrofaringieni) şi laterosuperioare.

Inervaţia faringelui este dată de plexul faringian format din ramuri alenervilor glosofaringian şi vag, precum şi din ganglionul cervical superior simpatic. Din acest plex se desprind ramuri musculare şi ramuri senzitive, pentru muşchi şi mucoase.

Spaţiile perifaringiene

În jurul segmentului cervical al faringelui se descriu spaţiile perifaringiene. În funcţie de situaţia faţă de faringe avem un spaţiuretrofaringian şi spaţiile laterofaringiene, simetrice.

Spaţiul retrofaringian

65



Este situat posterior de faringe şi anterior de coloana cervicală.Delimitările acestui spaţiu sunt:

- anterior – peretele posterior al faringelui;- posterior – fascia prevertebrală şi coloana cervicală;- superior – inserţia faringelui pe exobază;- lateral – septuri sagitale şi lama prevertebrală a fasciei cervicale;- inferior – comunică cu spaţiul retrovisceral al gâtului şi cu

mediastinul posterior.Acest spaţiu conţine, într-o atmosferă celuloadipoasă laxă, ramuri ale

arterei faringiene ascendente, o parte din plexul venos faringian, venelefaringiene şi nodulii limfatici tretrofaringieni.

Spaţiile laterofaringiene

Sunt simetrice, de o parte şi de alta a faringelui. Prezintă următorii pereţi:

- medial – peretele lateral al faringelui şi septul sagital;- lateral – ramura mandibulei, muşchiul sterocleidomastoidian şi lama

superficială a fasciei cervicale;- superior – aria laterală posterioară de la nivelul zonei mijlocii a

exobazei;- inferior – orizontala tangentă la marginea ingerioară a corpului

mandibulei;

- anterior – marginea posterioară a ramurii mandibulei, muşchiimaseter şi pterigoidian medial cu fasciile lor;- posterior – lama prevertebrală a fasciei cervicale.Diafragma stiliană împarte spaţiul laterofaringian într-un spaţiu

prestilian şi unul retrostilian.Diafragma stiliană, orientată superoposterior spre inferoanterior, este

formată din:- procesul stiloidian al temporalului;- pântecul posterior al muşchiului digastric (cu origine pe incizura

mastoidiană a temporalului);- buchetul lui Riolan: cuprinde muşchi şi ligamente cu origine pe

procesul stiloidian al temporalului şi are o dispoziţie oblică, dinspre posterolateral spre anteromedial, după cum urmează:

muşchiul stilohioidian (spre cornul mare al hioidului)

66



muşchiul stilofaringian (spre peretele lateral al faringelui)muşchiul stiloglos (spre aponevroza şi septul lingual)ligamentul stilohioidianligamentul stilomandibular

fascia stilofaringiană.Spaţiul prestilianAre forma unei prisme patrulatere cu vârful inferior. Prezintă

următorii pereţi:- anterior - marginea posterioară a ramurii mandibulei, muşchii

maseter şi pterigoidian medial cu fasciile lor;- posterior – diafragma stiliană;

- lateral – lama superficială a fasciei cervicale, între fasciile muşchilor maseter şi sternocleidomastoidian;

- medial – peretele lateral al faringelui.

Spaţiul cuprinde loja parotidiană (vezi regiunea parotidiană) şi loja paraamigdaliană (formaţiunile destinate amigdalei palatine).

Spaţiul retrostilianAre aceeaşi formă prismatică, dar cu vârful orientat superior. Pereţii

sunt formaţi astfel:- anterior – diafrgma stiliană;- posterior - lama prevertebrală a fasciei cervicale;- lateral – muşchiul şi fascia sternocleidomastoidiană;- medial – sepul sagital.

Conţinutul spaţiului retrostilian este reprezentat de pachetulvasculonervos cervical (artera carotidă internă, vena jugulară internă, nervulvag), nervii glosofaringian, accesor şi hipoglos şi ganglionul cervicalsuperior.

Laringele

Este situat pe linia mediană în regiunea cervicală anterioară. Are rol principal în fonaţie, dar şi în respiraţie. Raporturile laringelui sunt:

- superior – faringele;- inferior – traheea cervicală;- anterior – planurile de acoperire ale regiunii cervicale anterioare;- posterior - porţiunea laringiană a faringelui;- lateral – lobii glandei tiroide.În constituţia laringelui avem un schelet cartilaginos, mijloace de

legătură a cartilajelor între ele şi cu structurile anatomice învecinate şimuşchi.

Cartilajele laringelui

Sunt nouă cartilaje, dintre care trei sunt impare. (fig.9.118, 9.119)

67



Cartilajul tiroid este cel mai mare, impar şi este format din două lame patrulatere, unite pe linia mediană; formează un unghi diedru deschis posterior. Acestui cartilaj i se descriu:

- proeminenţa (mărul lui Adam) de pe linia mediană, care poate fi palpată subtegumentar;

- incizurile superioară şi inferioară, la nivelul extremităţilor linieimediane;

- coarnele superioare şi inferioare, care continuă extremităţileomonime ale laturii posterioare de pe fiecare lamă;

- linia oblică, orientată dinspre posterosuperior spre anteroinferior pefaţa laterală a fiecărei lame;

- tuberculii superior şi inferior, aflaţi la extremităţile liniei oblice;- gaura tiroidiană, dedesubtul tuberculului inferior (pentru trecerea

arterei şi venei laringiene superioare).

Cartilajul cricoid este tot impar, situat inferior cartilajului tiroid. Esteformat dintr-o porţiune anterioară circulară, numită arc şi o porţiune posterioară verticală, lama. Pe marginea superioară a lamei se află (pereche)faţa articulară aritenoidiană, pentru articulaţia cricoaritenoidiană. Pe feţelelaterale ale joncţiunii arc-lamă se găsesc (pereche) feţişoarele articularetiroidiene, pentru articularea cu coarnele inferioare ale cartilajului tiroid.

Cartilajul epiglotic este cel de al treilea cartilaj impar, în parteaanterosuperioară a laringelui; formează scheletul epiglotei. Are formă ovală,cu o faţă convexă superioară şi una concavă inferioară. La extremitatea sa

inferioară se continuă cu peţiolul, care se fixează în incizura tiroidianăsuperioară.Cartilajul aritenoid este un cartilaj pereche, situat pe marginea

superioară a lamei cartilajului aritenoid. Are o formă de piramidalătriunghiulară, cu o bază şi trei feţe – anterolaterală, medială şi posterioară.Baza este prevăzută cu o feţişoară articulară pentru lama cartilajului cricoid.Faţa anterolaterală are un proces vocal, care se îndreaptă spre anterior de lanivelul unghiului anteroinferior al ei (aici se inseră ligamentul vocal); aceastăfaţă este străbătută de creasta arcuată, dinspre anteroinferior spre posterosuperior; suprafaţa situată deasupra crestei se numeşte fosetatriangulară, iar cea situată dedesubt foseta oblonga. Faţa medială esteîndreptată spre faţa medială a cartilajului controlateral. Faţa posterioară prezintă un vârf desprins de la nivelul unghiului superior, care se articuleazăcu cartilajul corniculat. De pe unghiul posteroinferior al acestei feţe sedesprinde procesul muscular (inserţia muşchilor cricoaritenoidieni).

Cartilajul corniculat (Santorini) este un cartilaj mic, pereche, situat lanivelul vârfului cartilajului aritenoid. Cartilajul cuneiform (Wrisberg) este pereche, mic, situat lateral de precedentul.

Mijloacele de legătură ale laringelui

68



Cartilajele laringelui sunt legate între ele, dar şi cu formaţiunileanatomice învecinate prin articulaţii, ligamente şi membrane. Există două perechi de articulaţii, care leagă cartilajele mari ale laringelui.

Articulaţia cricotiroidiană între feţele articulare de pe lama cartilajuluicricoid şi coarnele inferioare ale cartilajului tiroid. Capsula acestei articulaţiieste întărită de ligamentul cricotiroidian median, între marginea inferioară acartilajului tiroid şi marginea superioară a cartilajului cricoid. Este otrohleartroză, cu mişcări de basculare anteroposterioară ale cricoidului în jurul unei axe transversale.

Articulaţia cricoaritenoidiană între feţele articulare de pe lamacartilajului cricoidşi cele de pe baza cartilajelor aritenoide. Capsula acesteiarticulaţii este întărită de ligamentul cricoaritenoidian. Este o trohoidă, cumişcări de rotaţie laterală şi medială a proceselor vocale în jurul unei axeverticale şi mişcări de alunecare, cu apropierea şi îndepărtarea cartilajelor

aritenoide unul faţă de celălalt (are loc îngustarea şi lărgirea fantei glotice).Ligamentele şi membranele extrinseci laringelui sunt reprezentate de:Membrana tirohioidiană între marginea inferioară a hioidului şi

marginea superioară a cartilajului tiroid; este prevăzută cu ligamenteletirohioidiene, median şi laterale, precum şi cu ligamentul tiroepiglotic;

Ligamentul hioepiglotic între hioid şi faţa anterioară a epiglotei;Ligamentele cricofaringian şi cricotraheal unesc cartilajul cricoid cu

faringele şi primul inel traheal.Scheletul cartilaginos al laringelui este tapetat cu:

Membrana fibroelastică, subdivizată într-un segment superior, întrecartilajele epiglotic, tiroid şi aritenoidiene – membrana patrulateră şi unsegment inferior, între cartilajele tiroid şi cricoid – conul elastic. Margineainferioară a membranei patrulatere, întinsă între unghiul cartilajului tiroid şifoseta triunghiulară a cartilajului aritenoid reprezintă ligamentele vestibulare.Ligamentele vocale sunt porţiunea superioară a conului elastic, întinsă întreunghiul cartilajului tiroid şi procesul vocal al cartilajelor aritenoidiene. (fig.9.120).

Muşchii laringelui

Muşchiul cricotiroidian este situat pe faţa anterolaterală a laringelui.Uneşte arcul cartilajului cricoidian cu marginea inferioară şi cornul inferior alcartilajului tiroid. Ridicând arcul cricoidului, coboară lama acestuia împreunăcu cartilajele aritenoide. Astfel, creşte distanţa dintre unghiul cartilajuluitiroid şi procesele vocale ale aritenoidelor, fiind un tensor al ligamentelor vocale. (fig. 9.121).

Muşchiul cricoaritenoidian posterior este pe partea posterioară alaringelui, între faţa posterioară a lamei cartilajului cricoid şi procesul

muscular al aritenoidului. Este un abductor al ligamntelor vocale, îndepărtândcartilajele aritenoide împreună cu procesele vocale. (fig.9.122)

69



Muşchiul cricoaritenoidian lateral situat pe faţa laterală a laringelui,are originea pe marginea superioară a arcului cartilajului cricoid şi inserţie pe procesul muscular al aritenoidului. Este un adductor al ligamentelor vocale,apropiînd cartilajele aritenoide împreună cu procesele vocale. (fig.9.123)

Muşchiul aritenoidian transvers uneşte transversal marginile lateraleale cartilajelor aritenoide. (fig.9.122)

Muşchiul tiroaritenoidian situat în interiorul laringelui, uneşte unghiulcartilajului tiroidian cu procesul muscular şi faţa anterolaterală a cartilajuluiaritenoid. Este adductor al ligamentelor vocale, prin rotirea medială acartilajelor aritenoide. (fig.9.123)

Muşchiul aritenoidian oblic este pereche, superficial muşchiuluiaritenoidian transvers. Este întins între procesul muscular al cartilajuluiaritenoid şi vârful aritenoidului controlateral. Prin apropierea porţiuniiintercartilaginoase a fantei glotice este un sfincter al aditusului laringian.

Câteva fibre musculare continuă traiectul spre marginea laterală a cartilajuluiepiglotic şi formează muşchiul ariepiglotic, sfincter al aditusului şi coborâtor al epiglotei. (fig.9.122)

Muşchiul vocal, pereche, este porţiunea internă a muşchiuluitiroaritenoidian, între unghiul cartilajului tiroid, foseta oblonga şi ligamentulvocal. Este un tensor al ligamentului vocal.

Cavitatea laringelui

Are forma unei clepsidre, formate din mai multe segmente, dinspresuperior spre inferior – aditus, vestibul, etajul glotic şi cavitatea infraglotică.(fig.9.124, 9.125).

Aditusul face legătura dintre cavitatea laringelui şi laringofaringe. Areforma unui ovoid, orientat oblic dinspre anterosuperior spre posteroinferior.Pornind dinspre anterior avem următoarele elemente:

- epiglota – legată de rădăcina limbii prin plicile glosoepiglotice,mediană şi laterale;

- plicile ariepiglotice, pe părţile laterale (date de trecerea mucoasei peste muşchiul omonim);

- tuberculii cuneiformi şi corniculaţi, proeminenţe ale cartilajelor respective,

- incizura interaritenoidiană, între cartilajele aritenoide.Vestibulul este un segment larg, mărginit inferior de plicile

vestibulare, între care se delimitează fanta vestibulară. Plicile vestibulare seformează prin replierea mucoasei pe ligamentul vestibular; împreună poartănumele de coarde vocale false.

Etajul glotic este segmentul îngustat al cavităţii, mărginit de plicilevestibulare, superior şi plicile vocale, inferior. Porţiunea de mijloc este glota,

delimitată de două prelungiri laterale, ventriculii. Plicile vocale sunt pliurimucoase sagitale, ridicate de ligamentul şi muşchiul vocal. Plica, ligamentul

70



şi muşchiul vocal reprezintă coardele vocale adevărate. Între plicile vocale segăseşte fanta glotică, mai largă la sexul masculin. Ventriculii laringieni prelungesc lateral glota, terminându-se superior cu un săculeţ, pe faţa internăa cartilajului tiroid.

Cavitatea infraglotică este un segment îngust superior şi larg inferior (unde se continuă cu lumenul traheei), corespunzând cartilajului cricoid şiconului elastic.

Vascularizaţia şi inervaţiaArterele laringiană superioară şi inferioară sunt ramuri ale arterelor

tiroidiene superioară şi inferioară. Ele irigă muşchii şi mucoasa cavităţiilaringelui. Venele sunt satelite arterelor şi se varsă în vena laringianăsuperioară (afluent al venei tiroidiene superioare). De sus în jos, limfa estedrenată de nodulii jugulari interni, cervicali anteriori profunzi prelaringieni,

pretraheali şi paratraheali.Inervaţia este asigurată de nervul vag (motorie şi senzitivă), de nervul

laringeu superior (muşchiul cricotiroidian, mucoasei vestibulare şi glotice) şinervul laringian inferior (restul muşchilor, cavitatea infraglotică).

Traheea cervicală

Este un organ tubular ce face parte din căile respiratorii. Traheeacontinuă laringele, de la nivelul celei de a şasea vertebre cervicale şi se

termină prin diviziune în două bronhii principale, la nivelul vertebrei toracale patru.Porţiunea cervicală a traheei are următoarele raporturi:- anterior – de la suprafaţă spre profunzime: tegument, extremităţile

superioare ale timusului (la copil), lama superficială a fasciei cervicale,muşchii subhioidieni, lama pretraheală a fasciei cervicale, istmul glandeitiroide;

- posterior – esofagul cervical;- lateral – lobii glandei tiroide, pachetul vasculonervos cervical,

noduli limfatici cervicali, nervii laringei recurenţi, arterele tiroidianăinferioară şi vertebrală.

În structura traheei intră un schelet fibrocartilaginos, căptuşit de omucoasă şi acoperit de adventiţie.

Scheletul fibrocartilaginos este format din 15-20 arcuri cartilaginoaseelastice, de forma unei potcoave incomplete posterior. Ultimul arc are formaunui V şi proemină în interiorul traheei; această proeminenţă se numeşte pintene traheal. Cartilajele sunt unite prin ligamente inelare, primul fiindligamentul cricotraheal, între laringe şi trahee. Peretele posterior incompleteste membranos, tapetat intern de fibre musculare netede – muşchiul traheal.

Adventiţia acoperă scheletul şi este un ţesut conjunctivo-adipos, ce conţine

71



nervi, vase şi formaţiuni limfoide. Mucoasa este formată din epiteliu şicorion. (fig.9.126, 9.127, 9.128).

Vascularizaţia arterială este dată de ramurile traheale ale artereitiroidiene inferioare; venele se varsă prin intermediul plexului venos impar învenele brahiocefalice. Limfa se drenează în nodulii traheali şi traheobronhicisuperiori şi inferiori. Inervaţia este mixtă, parasimpatică din nervul laringeurecurent (din nervul vag) şi simpatică din ganglionii simpatici cervicali.

Glanda tiroidă

Este situată în partea anteroinferioară a gâtului, anterior şi lateral deconductul laringo-traheal. Are forma literei H, cu doi lobi verticali lateraliuniţi de o porţiune transversală îngustă, care poartă numele de istm. Lobii seîntind de la lama cartilajului tiroid până la nivelul celui de al cincilea inel

traheal. În secţiune transversală are forma unei potcoave deschise posterior,cuprinzând în concavitatea sa laringele, traheea şi esofagul. Uneori, de lanivelul istmului sau a unuia dintre lobi porneşte superior lobul piramidalLalouette, pe traiectul ductului tireoglos (uneşte istmul cu gaura oarbă alimbii). (fig.9.126, 9.127).

Raporturile tiroidei se realizează prin intermediul capsulei fibroasecare o înveleşte şi care provine din lama pretraheală a fasciei cervicale.

Raporturile lobilor tiroidieni se bazează pe forma piramidală aacestora, cu trei feţe, o bază şi un vârf:

- baza - cu inelul cinci traheal şi vasele tiroidiene inferioare;- vârful – cartilajul tiroid, vasele tiroidiene superioare;- faţa anterolaterală – planurile de acoperire, reprezentate de

tegument, muşchiul platisma, venele jugulare anterioare, fascia cervicală şimuşchii infrahioidieni;

- faţa medială – conductele laringo-traheal şi faringo-esofagian, vaseletiroidiene inferioare, nervii laringei recurenţi;

- faţa postero-laterală – pachetul vasculonervos cervical, arteracarotidă comună, lanţul simpatic cervical.

Raporturile istmului sunt următoarele:- anterior - planurile de acoperire, reprezentate de tegument, muşchiul

platisma, venele jugulare anterioare, fascia cervicală şi muşchiiinfrahioidieni;

- posterior – cartilajele traheale doi şi trei;- superior – lobul piramidal, dacă este prezent;- inferior – venele tiroidiene inferioare.Capsula glandei împreună cu septele care se desprind din ea formează

stroma conjunctivă, care delimitează parenchimul glandular. Parenchimuleste format din lobuli, aceştia din foliculi; foliculii împreună cu septele

învecinate reprezintă unitatea morfofuncţională a glandei.

72



Arterele tiroidei (care este cel mai vascularizat organ al corpului) suntreprezentate de arterele superioare şi inferioare, din artera carotidă externă,respectiv artera subclaviculară. Arterele sunt perechi, ramurile lor anastomozându-se. În aprox. 10% din cazuri există şi o arteră nepereche,mediană, cu origine în trunchiul brahiocefalic sau în arcul aortic. Veneleformează un plex bogat la suprafaţa glandei, din care iau naştere veneletiroidiene superioare, mijlocii şi inferioare. Drenajul limfei este asigurat denodulii jugulari profunzi, prelaringieni, pretraheali. Inervaţia simpatică estedată din lanţul simpatic cervical şi ganglionul cervicotoracal, iar cea parasimpatică din nervul vag. (fig 9.127).

Glandele paratiroide

Sunt patru glade de mici dimensiuni, două superioare şi două

inferioare, situate posterior de extremităţile lobilor tiroidieni. Celulele lor secretă parathormonul cu rol în menşinerea echilibrului fosfocalcic în sânge.Vascularizaţia arterială provine din arterele tiroidiene superioară şi inferioară;venele se varsă în venele tiroidiene. Limfa este drenată de nodulii jugulariinferiori, iar inervaţia este datorată lanţului simpatic cervical.

ARTICULAŢIILE CRANIOVERTEBRALE

Se realizează între faţa exocraniană a occipitalului şi primele vertebre

cervicale. Osul occicipitalLateral de gaura mare se găsesc condilii occipitali. Aceştia sunt două

eminenţe cu axa lungă orientată oblic anterior şi medial şi prezintă suprafeţearticulare convexe şi eliptice. (fig.9.70).

AtlasulEste prima vertebră cervicală alcatuită din două mase laterale unite

printr-un arc anterior şi unul posterior. Această vertebră nu are corp, iar arculanterior prezintă un mic tubercul, a cărui faţă posterioară este articulară, pentru dintele axisului. Masele laterale prezintă o cavitate articularăsuperioară pentru articulaţia cu condilul occipitalului şi o faţă articularăinferioară pentru procesul articular superior al axisului. Pe feţele interne alemaselor laterale se inseră un ligament transversal, care împarte gauravertebrală într-un segment anterior în care pătrunde dintele axisului şi unsegment posterior, pentru măduvă.(fig.9.71).

Axisul

Este a doua vertebră cervicală, modificată la nivelul corpului. Pe faţasuperioară a corpului se găseşte o proeminenţă verticală numită dinte; acesta

73



are o faţă articulară anterioară pentru feţişoara articulară de pe arcul anterior al atlasului şi o faţă articulară posterioară, în contact cu ligamentultransversal. .(fig.9.71).

Articulaţiile atlantooccipitaleSunt două articulaţii condiliene, care constituie o unitate funcţională.

Suprafeţele articulare sunt reprezentate de condilii occipitalului şi decavităţile articulare ale atlasului. Capsula articulară are forma unui manşon,care se inseră superior la periferia condililor, iar inferior pe marginilecavităţilor articulare superioare ale atlasului. Membrana atlantooccipitalăanterioară închide spaţiul dintre arcul anterior al atlasului şi occipital; esteîntărită anterior de ligamentul vertebral longitudinal anterior. Membranaatlantooccipitală posterioară închide spaţiul dintre arcul posterior al atlasuluişi occipital; are valoare de ligament. (fig.9.71, 9.72).

Articulaţiile atlantoaxoidieneAtlasul se articulează cu axisul prin două articulaţii laterale şi o

articulaţie mediană. Împreună formează articulaţia inferioară a capului.Articulaţiile atlantoaxoidiene laterale sunt plane. Suprafeţele

articulare sunt reprezentate de faţa inferioară a maselor laterale ale atlasuluişi feţişoarele proceselor articulare superioare ale axisului. Ele sunt acoperitede un cartilaj hialin. Ca şi mijloace de unire avem o capsulă şi douămembrane atlantoaxoidiene, anterioară şi posterioară.

Articulaţia atlantoaxoidienă mediană este o trohoidă. Suprafeţelearticulare sunt dintele axisului şi inelul osteofibros al atlasului. Inelulatlasului prezintă anterior arcul anterior prevăzut posterior cu o feţişoarăarticulară circulară şi netedă, iar posterior ligamentul transvers. Acesta esteînsoţit de fasciculul transversooccipital, întins ascendent între ligamentultransvers şi şanţul bazilar al occipitalului şi de fasciculul transversoaxoidian,descendent, care se prinde pe faţa posterioară a corpului axisului. Ansamblulformat din ligamentul transvers şi cele două fascicule de mai sus reprezintăligamentul cruciform al atlasului. Mijloacele de unire sunt reprezentate deligamentul apical al dintelui (întins între vârful dintelui axisului şi parteaanterioară a găurii occipitale), ligamentele alare (de pe faţa internă acondililor pe laturile dintelui axisului) şi membrana tectoria, patrulateră (de pe faţa posterioară a corpului axisului, pe baza occipitalului şi faţa internă acondililor). (fig.9.71, 9.72).

În articulaţiile de mai sus se produc mişcări de flexiune şi extensiune, precum şi rotaţia capului.

REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE GÂTULUI

Gâtul este segmentul corpului intercalat între cap şi trunchi. Limitasuperioară este reprezentată de linia cefalocervicală – orizontala prin

74



marginea inferioară a corpului mandibulei, baza mastoidei, protuberanţaoccipitală externă şi linia nucală superioară, în timp ce limita inferioară estedată de linia cervicotoracică – uneşte marginea superioară a manubriuluisternal, faţa superioară a claviculei, articulaţia acromioclaviculară, procesulspinos al vertebrei cervicale şapte. (fig.9.73).

Gâtul are două zone:- anterolaterală, anterioară coloanei vertebrale cervicale;- posterioară, ceafa, aflată în continuarea spatelui.La rândul ei, zona anterolaterală este divizată în mai multe regiuni

topografice:- regiunea cervicală anterioară sau trigonul cervical anterior;- regiunea cervicală laterală sau trigonul cervical posterior;- zona de tranziţie vasculonervoasă cervicotoracică.

Fascia cervicală

Este formată din trei foiţe sau lame concentrice, conectate între ele pe părţile laterale ale gâtului.

Foiţa superficială sau fascia cervicală superficială se situeazădedesubtul muşchiului platisma. Ea se inseră superior pe marginea inferioarăa mandibulei, coboară pe faţa anterioară a osului hioid şi se prinde inferior pefaţa superioară şi marginea anterioară a claviculei şi pe manubriul sternal.Prin dedublare dă naştere tecii muşchiului sternocleidomastoidian, lojilor

glandelor submandibulară şi parotidă şi septului dintre acestea.Cea de a două foiţă se numeşte lama pretraheală, care, spre deosebirede precedenta, se situează doar infrahioidian; aici dublează foiţa superficială.Se inseră pe faţa anterioară a hioidului, pe marginea posterioară a claviculeişi a manubriului sternal şi pe muşchiul omohioidian. Prin dedublare formeazăteci pentru muşchii infrahioidieni, teaca viscerală pentru viscereleinfrahioidiene – tiroidă, laringe, trahee, esofag şi teaca vasculară sau vaginacarotică. Aceasta reprezintă învelişul fibroconjunctiv al pachetuluivasculonervos al gâtului, de la exobază la mediastin.

Cel mai profund se întinde lama prevertebrală a fasciei cervicale, caredesparte viscerele gâtului de muşchii latero şi prevertebrali şi coloanacervicală. Se întinde de la nivelul exobazei şi până la vertebra toracală trei.(fig.9.73)

Muşchii gâtului

Iau numele regiunii în care sunt plasaţi, în funcţie de poziţia lor faţăde coloana vertebrală: muşchii regiunii anterolaterale şi muşchii regiunii posterioare sau nucale (ultimii descrişi cu regiunea posterioară a trunchiului).

Muşchii anterolaterali sunt muşchii laterali şi cei mediani.

75



Muşchii regiunii mediane se inseră pe osul hioid. După situaţia lor faţă de acest os sunt muşchi suprahioidieni şi muşchi infrahioidieni.(fig.9.82). Acestora li se adaugă muşchii prevertebrali.

Muşchii regiunii laterale sunt reprezentaţi de sternocleidomastoidian,scaleni şi dreptul lateral al capului.

Osul hioidEste un os mic, interpus între corpul mandibulei şi cartilajul tiroidian.

Este format dintr-un corp transversal, de la care pornesc posterior, superior şilateral două perechi de coarne: cele laterale mai mari, iar cele mediale maimici. La nivelul său se inseră ligamente şi muşchii.(fig.9.81).

Muşchii suprahioidieniSunt patru perechi, întinşi între exobază, mandibulă şi osul hioid:

digastric, stilohioidian, milohioidian şi geniohioidian.Muşchiul digastric – este format din două corpuri unite printr-un

tendon intermediar. Pântecul posterior are originea în incizura mastoidiană atemporalului, iar pântecul anterior în fosa digastrică a corpului mandibulei.Inserţia tendonului intermediar se face pe partea laterală a corpului şicornului mare hioidian. Acţionează ca un ridicător al hioidului şi coborâtor almandibulei.

Muşchiul stilohioidian – însoţeşte superior apoi lateral pântecul posterior al digastricului, având originea pe procesul stiloidian al

temporalului. Coboară anteroinferior pe cornul mare al hioidului, pe care îlridică.Muşchiul milohioidian - împreună cu cel controlateral formează

diafragma gurii. Are originea pe linia milohioidiană a mandibulei şi inserţia pe rafeul milohioidian (fibrele anterioare) şi pe faţa anterioară a osului hioid(fibrele posterioare). Contracţia sa coboară mandibula şi ridică osul hioid.

Muşchiul geniohioidian- uneşte spina mentală cu faţa anterioară acorpului osului hioid. Are acţiune similară muşchiului milohioidian.

Inervaţia muşchilor suprahioidieni este dată de nervul milohioidian(ramură din nervul mandibular) pentru pântecul anterior al digastricului şimuşchiul milohioidian, de nervii facial şi glosofaringian pentru pântecul posterior al digastricului, de nervul hipoglos pentru geniohioidian şi denervul auricular posterior (nervul facial) prin ramura stilomastoidiană pentrumuşchiul stilohioidian.

Muşchii infrahioidieniSunt patru perechi de muşchi lungi, dispuşi în două planuri:

sternohioidian şi omohioidian – superficiali, sternotiroidian şi tirohioidian – profund.

76



Muşchiul sternohioidian – porneşte de pe extremitatea sternală aclavicului, articulaţia sternoclaviculară şi manubriul sternal spre margineainferioară a osului hioid, pe care îl coboară.

Muşchiul omohioidian – este un muşchi digastric cu un tendonintermediar. Pântecul inferior se inseră pe marginea superioară a scapulei(omoplat), intern de incizură, iar pântecul superior pe marginea inferioară ahioidului, lateral de precedentul. Coboară osul hioid.

Muşchiul sternotiroidian – uneşte suprafaţa internă a manubriuluisternal şi cartilajul primei coaste cu cartilajul tiroid al laringelui. Coboarălaringele.

Muşchiul tirohioidian – are originea pe cartilajul tiroid şi inserţia pemarginea inferioară a osului hioid. Coboară hioidul şi ridică laringele.

Cu excepţia tirohioidianului inervat de nervul hipoglos, ceilalţi suntdeserviţi de ansa cervicală a plexului omonim.

Muşchii prevertebraliSunt profunzi, aplicaţi direct pe coloana vertebrală.Muşchiul lung al capului – uneşte tuberculii anteriori ai proceselor

transverse ale vertebrelor cervicale trei-şase cu faţa inferioară a bazeioccipitalului, anterior de gaura mare.

Muşchiul lung al gâtului – pleacă de pe corpurile primelor treivertebre toracale, de pe corpurile şi tuberculii anteriori ai ultimelor treivertebre cervicale şi se inseră pe corpurile şi procesele transverse ale

vertebrelor cervicale doi-şase şi pe tuberculul anterior al atlasului.Muşchiul drept anterior al capului – de pe masa laterală a atlasului pe baza occipitalului.

Aceşti muşchi sunt flexori ai capului şi coloanei şi sunt inervaţi dinramurile profunde ale plexului cervical.

Muşchiul sternocleidomastoidianEste un muşchi pereche, lung, situat pe laturile gâtului în teaca

formată de lama superficială a fasciei cervicale; separă trigonul cervicalanterior de cel posterior.

Are originea prin două capete separate, unul de pe faţa anterioară amanubriului sternal, celălalt de pe extremitatea medială a feţei superioare aclaviculei. Capetele delimitează între ele un spaţiu triunghiular cu vârfulsuperior, care se numeşte fosa supraclaviculară mică. Inserţia se face printr-un tendon unic, pe faţa laterală a mastoidei şi pe linia nucală superioară.Contracţia sa unilaterală înclină capul de aceeaşi parte şi rotează faţa spre partea opusă; contracţia bilaterală flectează capul şi gâtul. Inervaşiamuşchiului este asigurată de nervul accesor şi de ramuri ale plexului cervical.(fig.9.75).

Muşchii scaleni

77



Sunt muşchi pereche situaţi profund pe feţeşe laterale ale gâtului.Muşchiul scalen anterior – are originea pe tuberculii anteriori ai

proceselor transverse ale vertebrelor cervicale trei-şase şi inserţia petuberculul muşchiului scalen de pe faţa superioară a primei coaste, anterior deşanţul arterei subclaviculare.

Muşchiul scalen mijlociu – uneşte tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale ultimelor şase vertebre cervicale, cu faţa superioară a primeicoaste, posterior de şanţul arterei subclaviculare.

Muşchiul scalen posterior – pleacă de pe tuberculii posterior ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale cinci-şapte şi se termină pefaţa superioară a coastei a doua.

Între muşchii scaleni anterior şi mijlociu se delimitează un hiat princare trece artera subclaviculară şi plexul brahial.

Contracţia unilaterală a scalenilor înclină coloana de partea lor;

contracţia bilaterală creşte rigiditatea coloanei şi ridică toracele, devenindmuşchi muşchi inspiratori.

Sunt inervaţi din ramurile anterioare ale nervilor cervicali patru-şase.

Muşchiul drept lateral al capuluiUrcă de pe procesul transvers al atlasului pe procesul jugular al

occipitalului. Muşchiul înclină capul lateral; este inervat de ramura anterioarăa primului nerv cervical.

Vascularizaţia arterială a gâtuluiEste asigurată de arterele carotide comună şi externă şi de artera

subclaviculară.

Arterele carotide şi teaca carotică

Este un înveliş fibroconjunctiv dependent de lama pretraheală afasciei cervicale, care înveleşre cele pachetul vasculonervos cervical, de la baza gâtului până la nivelul exobazei craniului.

Artera carotidă comună din partea dreaptă are originea din trunchiularterial brahiocefalic (din arcul aortic), în timp ce în partea stângă provinedirect din arcul aortei. Are un traiect ascendent, fiind situată în teaca carotică,împreună cu vena jugulară internă şi cu nervul vag. La nivelul marginiisuperioare a cartilajului tiroid se bifurcă în arterele carotidă internă (ramură posterolaterală) şi carotidă externă (ramură anteromedială).

Artera carotidă externă de la origine urcă pe sub pântecul posterior almuşchiului digastric şi pe sub muşchiul stiloidian, străbate diafragma stilianăşi ajunge în loja parotidiană. La nivelul colului mandibulei se împarte în

ramuri terminale. La nivelul gâtului emite numeroase artere, care au un

78



teritoriu de distribuţie vast. În ceea ce urmează vom face referiri doar lastructurile cervicale pe care le deservesc. (fig.9.83).

Arterele colaterale anterioare:- artera tiroidiană superioară – destinată extremităţii superioare a

glandei tiroide, muşchilor infrahioidieni, muşchiului sternocleidomastoidianşi laringelui;

- artera laringiană – pentru muşchii suprahioidieni, muşchii planşeului bucal şi faringe;

- artera facială – pentru faringe, muşchiul milohioidian şi glandasubmandibulară.

Artere colaterale mediale:- artera faringiană ascendentă – pentru faringe.Artere colaterale posterioare:- artera occipitală – trece posterior, profund de muşchiul digastric;

vascularizează muşchii cefei şi muşchiul sternocleidomastoidian;- artera auriculară posterioară – pentru glanda parotidă.Ramurile terminale ale arterei carotide externe sunt artera temporală

superficială (emite ramuri pentru glanda parotidă) şi artera maxilară (emiteramuri pentru muşchiul milohioidian).

Artera carotidă internă urcă pe suprafaţa anterioară a proceselor transverse ale primelor trei vertebre cervicale pentru a ajunge la canalulcarotidian din baza craniului. Se plasează lateral de faringe, iar inferior şilateral este acoperită de pântecul posterior al muşchiului digastric şi de

muşchiul sternocleidomastoidian. Traversează regiunile cervicale fără a emiteramuri şi pătrunde în spaţiul retrostilian.

Artera subclaviculară

Artera subclaviculară stângă porneşte direct din arcul aortic, iar ceadreaptă, împreună cu artera carotidă comună dreaptă, din trunchiul brahiocefalic. Urcă din mediastinul superior spre regiunea laterală a gâtului.Prezintă trei segmente:

- prescalenic, de la origine la marginea medială a muşchiului scalenanterior;

- interscalenic, în hiatul scalenic, în şanţul omonim de pe primacoastă;

- postscalenic, între marginea laterală a muşchiului scalen anterior lamarginea laterală a primei coaste. Emite mai multe ramuri, dintre care celeimplicate în vascularizaţia gâtului sunt:

- trunchiul tirocervical cu artera tiroidiană inferioară pentru tiroidă,laringe, faringe, esofag şi trahee; artera cervicală transversă.

- trunchiul costocervical cu artera cervicală profundă;

- artera vertebrală cu ramuri musculare.

79



Venele gâtului

Sunt reprezentate de venele jugulare, externă şi internă, precum şi devenele brahiocefalice. (fig.9.79).

Vena jugulară externăSe formează în parenchimul glandei parotide din unirea venelor

occipitală şi auriculară posterioară. Coboară superficial la gât, până la bazaacestuia; în fosa supraclaviculară mare se varsă fie în vena jugulară internă,fie în vena subclaviculară.

Cele două vene de origine adună sânge de la muşchii nucali şimuşchiul sternocleidomastoidian. Afluenţii venei sunt vena jugularăanterioară, vena suprascapulară şi venele cervicale transverse.

Vena jugulară anterioară este o venă pereche, superficială, care se

formează prin unirea venelor superficiale ale gâtului. Coboară anterior demarginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian şi se varsă în vena jugulară externă. Cele două vene jugulare anterioare se unesc deasupramanubriului sternal şi formează arcul venos jugular.

Uneori, venele jugulare anterioare pot fi înlocuite prin vena mediană agâtului.

Venele cervicale transverse drenează straturile superficiale ale gâtului.

Vena jugulară internă

Continuă sinusul sigmoid şi iese din endocraniu prin gaura jugulară.Coboară profund, lateral de artera carotidă internă şi de artera carotidăcomună, fiind cuprinsă în teaca carotică. La baza gâtului se uneşte cu venasubclaviculară şi formează vena brahiocefalică.

De la nivelul gâtului colectează vene satelite ramurilor arterelor carotidă externă şi comună: faringiene, linguală, tiroidiene superioară şimijlocie, sternocleidomastoidiană, facială, retromandibulară.

Vena brahiocefalicăÎn număr de două, dreaptă şi stângă, se formează prin confluenţa

venelor jugulară internă şi subclaviculară. Colectează sângele venos alcapului şi gâtului, pe care ulterior îl drenează în vena cavă superioară.

Afluenţii cervicali ai aceseia sunt venele tiroidiene inferioare, plexultiroidian impar şi venele vertebrale.

Limfaticele cervicale

La limita cap-gât se situează mai multe grupuri de noduli limfatici,care drenează limfa regiunilor capului şi cavităţilor viscerale craniene:

- noduli limfatici occipitali – pentru regiunea nucală;

80



- nodulii limfatici mastoidieni – pentru regiunile temporală, parietală, pavilionul urechii şi meatul acustic extern;

- nodulii limfatici parotidieni superficiali şi profunzi – dreneazăregiunea frontală, parietală, palpebrală, cavitatea timpanică, glanda parotidă,vălul palatin;

- nodulii limfatici submentali – pentru zona mediană a buzeiinferioare, regiunea mentală, partea naterioară a planşeului bucal, segmentulcentral al arcadei inferioare;

- nodulii limfatici submandibulari – drenează limfa obrajilor, buzelor,arcadelor dentare, boltei palatine.

În jurul viscerelor cervico-faciale se dispun noduli limfatici juxtaviscerali, care drenează limfa în nodurile jugulare interne:

- noduli limfatici faciali - pentru regiunile profunde ale feţei, cavitateanazală, vălul palatin;

- noduli limfatici linguali – pentru limbă;- noduli limfatici retrofaringieni – pentru farnge, cavitatea nazală,

tuba auditivă;- noduli limfatici prelaringieni – pentru limfa laringelui;- noduli limfatici pretraheali şi paratraheali – pentru trahee şi tiroidă;- noduli limfatici tiroidieni.De-a lungul venei jugulare externe sunt grupate nodurile cervicale

superficiale.Lanţul jugular intern este reprezentat de nodulii limfatici cervicali

laterali profunzi, situaţi pe traiectul venei jugulare interne, între exobază şi baza gâtului. Aceşti noduli colectează limfa capului şi gâtului şi prezintă maimulte subgrupe:

- noduli cervicali profunzi superiori – plasaţi în trigonul carotic; ceimai importanţi sunt nodulii laterali, anteriori şi jugulodigastric (aflat laintersecţia venei jugulare interne cu pântecul posterior al muşchiuluidigastric);

- noduli cervicali profunzi inferiori – plasaţi supraclavicular. În afaralimfei capului şi gâtului aceştia colectează şi limfa membrului superior. Larândul lor, vor forma trunchiurile limfatice jugulare drept şi stâng, care sedeschid în unghiul format de vena subclavie cu vena jugulară internă. Ceimai importanţi sunt: nodulii laterali, anteriori şi juguloomohioidian (aflat laintersecţia venei jugulare interne cu muşchiul omohioidian). (fig.9.14).

Inervaţia gâtului

Este asigurată de ramuri ale nervilor cranieni ( perechile V, VII, IX,X, XI şi XII, după cum am văzut la capitolul respectiv), la care se adaugănervii cervicali.

Nervii cervicali sunt opt perechi de nervi spinali, care la nivelulorificiului intervertebral (locul prin care majoritatea părăsesc canalul

81



vertebral) se împart într-o ramură posterioară, destinată tegumentelor muşchilor cefei şi o ramură anterioară, care după inervarea muşchilor prevertebrali, se anastomozează între ele şi formează plexurile cervical şi brahial. (fig. 9.77).

Plexul cervical se formează din ramurile anterioare ale primilor patrunervi cervicali, la care se adaugă fibre ale ganglionului cervical superior. Estesituat profund, medial de vena jugulară internă, acoperit de mumuşchiulsternocleidomastoidian. Acest plex are ramuri senzitive şi motorii.(fig.9.76).

Ramurile senzitive perforează lama superficială a fasciei cervicale lamijlocul marginii posterioare a muşchiului sternocleidomastoidian şi sedistribuie tegumentului anterolateral al gâtului. Dintre ramurile senzitiveremarcăm:

- nervul occipital mic – pătrunde în regiunea laterală a gâtului şi urcăspre mastoidă; se distribuie tegumentului regiunii occipitale laterale şi

pavilionului auricular;- nervul auricular mare - însoţeşte traiectul venei jugulare externe şi se

termină în regiunea parotidiană; inervează tegumentul regiunii parotidomaseterice şi pavilionul auricular,

- nervul cervical transvers – orientat anterior, se plasează pe faţainternă a platismei; se distribuie regiunii submandibulare şi regiunii infrahioidiene;

- nervii supraclaviculari – cel medială inervează tegumentul foseisupraclaviculare mici.

Ramurile motorii inervează muşchii infrahioidieni şi prevertebrali.Prin anastomozarea rădăcinilor primilor trei nervi cervicali, seformează anterior venei jugulare interne şi superior tendonului intermediar alomohioidianului ansa cervicală. Ramurile acesteia inervează muşchiiinfrahioidieni.

Regiunea cervicală anterioară

Este o regiune mediană, impară, între marginile anterioare alemuşchilor sternocleidomastoidieni. Este delimitată superior de margineainferioară a corpului mandibulei, inferior de incizura jugulară a sternului, iar lateral de marginile anterioare ale muşchilor sternocleidomastoidieni. Areforma unui triunghi cu vîrful inferior.

Regiunea se împarte în raport cu osul hioid într-o porţiunesuprahioidiană şi una infrahioidiană.

Regiunea suprahioidiană cuprinde regiunea trigonului submandibular, pereche şi regiunea trigonului submental.

Regiunea infrahioidiană este formată din regiunea omotraheală,flancată de regiunile trigonului carotic, simetrice.

Regiunea trigonului submental

82



Este o regiune mediană, triunghiulară, cu baza spre hioid şi celelaltelaturi formate de pântecele anterioare ale muşchilor digastrici. Straturile deînveliş, reprezentate de tegument, subcutis cu platisma şi lama superficială afasciei cervicale, acoperă loja submentală, care conţine: artera şi venasubmentală (din artera facială, respectiv se varsă în vena facială), nodulilimfatici submentali şi ţesut adipos. (fig.9.78).

Regiunea trigonului submandibular

Este o regiune laterală, pereche, delimitată la suprafaţă de cele două pântece ale muşchiului digastric şi marginea inferioară a corpului mandibulei.(fig.9.78). Planul de acoperire este reprezentat dinspre superficial spre profund de:

- tegument;- subcutis cu muşchiul platisma; la acest nivel avem ramuri din artera

submentală (artera facială), venele se varsă în vena jugulară anterioară, limfaeste drenată de nodulii cervicali anteriori superficiali sau de cei profunzilaterali, iar inervaţia senzitivă aparţine ramurilor plexului cervical;

- lama superficială a fasciei cervicale; care prin dedublare formeazăteaca muşchiului sternocleidomastoidian, participând de asemenea ladelimitarea lojei submandibulare;

- loja submandibulară. Are forma unei prisme triunghiulare, peretele

superior fiind format de foseta omonimă de pe faţa internă a corpuluimandibulei, iar pereţii extern şi intern de dedublarea lamei superficiale afasciei cervicale. Posterior loja este închisă de septul parotido-submandibular,format prin fuzionarea foiţelor lamei superficiale a fasciei cervicale.

Conţinutul regiunii este reprezentat de glanda submandibulară, devase şi nervi.

Glanda submandibularăAre formă prismatică triunghiulară:- faţa superioară este situată în fosa omonimă a mandibulei;- faţa inferioară este acoperită de structurile cervicale superficiale;- faţa internă vine în contact cu musculatura suprahioidiană.Glanda trimite o prelungire anterioară ataşată ductului glandei

(Wharton) şi o prelungire posterioară, spre glanda parotidă, de care estedespărţită prin septul interglandular. Ductul lui Wharton se îndreaptăanteromedial, traversează loja sublinguală şi se deschide pe carunculasublinguală. (fig.9.111).

Vascularizaţia şi inervaţia lojei submandibulare

Artera facială porneşte din artera carotidă externă, ajunge în lojă profund de pântecul posterior al muşchiului digastric şi de muşchiul

83



stilohioidian. Iniţial este posterior glandei, apoi devine superficial, ocoleştemarginea inferioară a corpului mandibulei, anterior muşchiului maseter. Înregiune emite arterele palatină ascendentă, submentală şi ramuri glandulare.

Vena facială coboară de la nivelul comisurii palpebrale interne, trece pe faţa laterală a maseterului, până la marginea inferioară a corpuluimandibulei. În lojă se plasează posterior de arteră, dar extern de glandasubmandibulară.

Vena retromandibulară vine din regiunea parotidiană prin perforareaseptului interglandular; anastomozează vena facială cu vena jugulară externă.

Nervul lingual, ramura terminală a nervului mandibular, ajunge în lojădin spaţiul pterigomandibular (între muşchiul pterigoidian medial şi ramuramandibulei. În regiunea submandibulară se situează superior de glanda şiganglionul omonim. Emite ramuri glandulare.

Nodulii limfatici submandibulari se situează în jurul şi în interiorul

glandei. (fig.9.113).

Ganglionul submandibular Este ataşat morfologic nervului mandibular, dar din punct de vedere

funcţional aparţine nervului intermediar. În lojă se găseşte profund de glandasubmandibulară. Este un ganglion parasimpatic şi are două rădăcini: cea parasimpatică provine din nervul lingual, cu fibre originare din nucleulsalivar superior, iar cea simpatică este formată din fibre ale ganglionuluicervical superior, pe calea plexului facial. (fig.9.114).

Regiunea omotraheală

Se mai numeşte regiunea mediană a gâtului, fiind situatăinfrahioidian. La suprafaţă are forma unui romb, ale cărui laturi suntdelimitate astfel;

- Superolateral – pântecele superioare ale muşchilor omohioidieni;-Inferolateral – marginile anterioare ale muşchilor

sternocleidomastoidieni;- Superior – osul hioid;- Inferior – incizura jugulară a manubriului sternal. (fig.9.78).Dinspre anterior spre posterior regiunea prezintă:- tegument, cu pliuri transversale;- subcutis cu muşchiul platisma doar în partea laterală a regiunii; pe

linia mediană se delimitează un teritoriu fără fibre musculare. În subcutisavem: ramuri arteriale din artera tiroidiană superioară, venele jugulareanterioare, noduli limfatici cervicali anteriori superficiali, ramuri din nerviulcervical transvers;

- lama superficială a fasciei cervicale, contribuie la formarea tecii

muşchiului sternocleidomastoidian şi a liniei albe mediane – împreună culama pretraheală. La acest nivel, deasupra manubriului sternal se găseşte

84



spaţiul suprasternal al lui Burns, care adăposteşte ţesut adipos, nodulilimfatici şi arcul venos jugular;

- muşchii infrahioidieni dispuşi în două planuri: superficialsternohioidianul şi omohioidianul, profund sternotiroidianul şi tirohioidianul;

- lama pretraheală a fasciei cervicale, care formează teci pentrumuşchii infrahioidieni;

- planul visceral, dinsre superficial spre profund: glanda tiroidă cu paratiroidele, laringele şi traheea, faringele şi esofagul;

- planul prevertebral, cu lama prevertebrală a fasciei cervicale,muşchii prevertebrali şi trunchiul simpatic cervical.

Trunchiul simpatic cervicalEste format din trei ganglioni cervicali uniţi prin ramuri

interganglionare. Are o poziţie longitudinală între exobază şi orificiul

superior al toracelui, fiind situat laterovertebral, sub lama prevertebrală afasciei cervicale. Fibrele postganglionare ale acestor ganglioni formează plexuri simpatice, destinate capului şi gâtului.

Ganglionul cervical superior – este cel mai voluminos; se găseşteanterior proceselor transverse ale vertebrelor cervicale a doua şi a treia, posterior de artera carotidă internă. Ramuri: nervul jugular (pentru ganglioniinervilor vag şi glosofaringian), nervul carotic intern, care formează plexulomonim, nervii carotici externi, care formează plexul carotic extern,continuat de plexul carotic comun (plexurile tiroidian superior, lingual, facial,

meningian – situaţi în jurul arterelor respective), ramuri laringofaringiene şinervul cardiac cervical superior (pentru plexul cardiac).Ganglionul cervical mijlociu – este situat în dreptul tuberculului

carotic. Emite: plexul tiroidian impar pentru tiroidă şi nervul cardiac cervicalmijlociu, care se termină în plexul cardiac.

Ganglionul cervicotoracic (stelat) – se formează prin unireaganglionilor cervicali şapte şi opt cu primul toracal, în dreptul colului coasteiîntâi, posterior domului pleural şi arterei subclaviculare. Fibrele saleînconjoară artera subclaviculară şi se reîntorc, formând astfel ansa cervicală(Vieussens). Alte ramuri: nervul cardiac cervical inferior, nervul vertebral şi plexul subclavicular, destinat membrului superior.

Regiunea trigonului carotic

Este o regiune simetrică, de formă triunghiulară, cu vârful intern, spreregiunea omotraheală. (fig.9.78). Delimitarea de suprafaţă este următoarea:

- lateral – marginea internă a muşchiului sternocleidomastoidian;- superomedial – pântecul posterior al muşchiului digastric;- inferomedial – pântecul superior al muşchiului omohioidian.

85



Între muşchiul sternocleidomastoidian, lateral şi formaţiunile situate pe linia mediană se formează o depresiune numită fosă carotică, în care se pot palpa pulsaţiile arterelor carotide.

Dinspre superficial spre profunzime regiunea prezintă:- tegument, traversat de cute orizontale;- subcutis, cu platisma, ramuri din artera tiroidiană superioară, vena

jugulară externă, cu nodulii limfatici omonimi şi ramuri ale nervului cervicaltransvers;

- lama superficială a fasciei cervicale, care la baza triunghiului sededublează pentru a forma teaca muşchiului sternocleidomastoidian;

- loja carotică: delimitată anterior de planurile superficiale, posterior de planul prevertebral, iar intern de viscerele regiunii mediane a gâtului.Această lojă conţine: pachetul vasculonervos cervical, învelit în teacacarotică – arterele carotidă comună, internă şi externă, vena jugulară internă,

nervul vag -, ramuri ale arterei carotide externe (arterele tiroidianăsuperioară, linguală, facială, faringiană ascendentă şi occipitală) şi venoase(trunchiul tiro-linguo-facial), noduli limfatici cervicali profunzi superiori(printre care nodulul jugulodigastric), nervii hipoglos, accesor şi ansacervicală.(fig.9.85).

Regiunea cervicală laterală

Denumită şi trigon cervical posterior, această regiune simetrică se

situează pe părţile laterale ale regiunii omotraheale. Regiunea are forma unuitriunghi cu baza spre claviculă, celelalte laturi fiind reprezentate anterior demuşchiul sternocleidomastoidian, posterior de muşchiul trapez. (fig.9.74,9.75).

Depresiunea aflată deasupra claviculei se numeşte fosăsupraclaviculară mare.

Planurile regiunii sunt următoarele:- tegument subţire;- subcutis, cu platisma situat anteroinferior, ramuri din artera cervicală

transversă, vena jugulară externă cu nodulii limfatici sateliţi, ramuri dinnervii supraclaviculari;

- lama superficială a fasciei cervicale, formează teci pentru muşchiisternocleidomastoidian şi trapez;

- pântecul inferior al muşchiului omohioidian, care traversează oblicregiunea şi o împarte în triunghiul omoclavicular (anteroinferior, mai mic) şiomotrapezoidian (posterosuperior, mai mare);

- lama pretraheală a fasciei cervicale, acoperă doat triunghiulomoclavicular, dublând lama superficială;

- loja supraclaviculară este un spaţiu de forma unei piramide

triunghiular, aflat în profunzimea regiunii. Pereţii sunt delimitaţi astfel:superficial – planurile de acoperire de mai sus, profund – muşchii

86



prevertebrali, intern – muşchii scaleni, baza – clavicula, prima coastă şidomul pleural. Loja este o regiune de tranziţie, asigurând comunicarearegiunilor cervicale cu membrul superior şi cu mediastinul.

Conţinutul lojei supraclaviculare este reprezentat de:- artera subclaviculară – care vine de la baza gâtului şi se îndreaptă

spre axilă; emite trunchiurile tirocervical, costocervical şi artera cervicalătransversă;

- vena subclaviculară – anterior arterei, urcă dinspre axilă;recepţionează vena jugulară externă;

- noduli limfatici cervicali profunzi inferiori şi trunchiurile jugulare;- nervul frenic (format din rădăcinile anterioare ale nervilor cervicali

trei, patru şi cinci), pe suprafaţa anterioară a muşchiului scalen anterior;- plexul brahial cu porţiunea supraclaviculară; în regiune se desprind

nervii suprascapular, subclavicular şi dorsal al scapulei.

ZONA DE TRANZIŢIE VASCULONERVOASĂCERVICOTORACICĂ (BAZA GÂTULUI)

Această regiune se găseşte pe suprafaţa anterioară a gâtului,reprezentând o răspântie vasculonervoasă între regiunile cervicale şi torace.Superficial, regiunea are o formă triunghiulară, fiind delimitată de cele douăfascicule de origine ale muşchiului sternocleidomastoidian şi de articulaţiasternoclaviculară; se mai numeşte fosă supraclaviculară mică. (fig.9.128).

Dinspre superficial spre profunzime întâlnim următoarele steructurianatomice:- tegument;- subcutis, cu platisma, vena jugulară externă, ramuri ale nervilor

cervical transvers şi supraclaviculari;- originea muşchiului sternocleidomastoidian şi fascia, formată prin

dedublarea lamei superficiale a fasciei cervicale;- tendonul muşchiului omohioidian (la extremitatea superioară) şi

lama pretraheală a fasciei cervicale;- loja carotică, continuare a trigonului carotic pe sub extremitatea

inferioară a muşchiului sternocleidomastoidian. Loja este străbătută de pachetul vasculonervos profund al gâtului, fiind interpusă între trigonulcarotic şi mediastinul superior;

- triunghiul scalenovertebral este o regiune triunghiulară profundă,situată posterolateral de loja carotică. Laturile triunghiului sunt formateastfel: lateral – marginea internă a muşchilor scaleni, medial – coloanacervicală, inferior – domul pleural. Conţinutul regiunii este reprezentat însens anteroposterior de:

- vena subclaviculară: continuă vena axilară, traversează triunghiul

omoclavicular, hiatul prescalenic (între muşchiul sternocleidomastoidian şimuşchiul scalen anterior) şi ajunge în regiune. Aici, formează împreună cu

87



vene jugulară internă confluentul subclavio-jugular, posterior de articulaţiasternoclaviculară;

- ductul toracic (în stânga) şi canalul limfatic drept ajung în regiunedin mediastinul posterior, se arcuiesc spre anterior pentru a se drena înunghiul venos al lui Pirogov, aflat la nivelul confluentului subclavio-jugular;

- artera subclaviculară, segmentul prescalenic, între origine şimarginea internă a muşchiului scalen anterior;

- artera tiroidiană inferioară, din trunchiul tirocervical al artereisubclaviculare, trece posterior de artera carotidă comună;

- artera vertebrală, ramură din artera subclaviculară, urcă întremuşchii scalenii şi prevertebrali, spre orificiul transvers al vertebrei cervicaleşase;

- nervul frenic coboară în regiune pe faţa anterioară a muşchiuluiscalen anterior; pătrunde în mediastinul superior lateral de nervul vag;

- ganglionul stelat, anterior de colul coastei întâi şi posterior de arteravertebrală;

- nervul laringeu recurent drept se desprinde din nervul vag, seîncurbează pe sub artera subclaviculară şi urcă în spaţiul dintre trahee şiesofag.

Urechea si aparatul vestibular

Urechea, organ al auzului şi echilibrului, este divizată în trei părţi:

externă, medie şi internă. (fig.9.130).

Urechea externă

Este formată din pavilion şi conductul auditiv extern.

Pavilionul urechii

Este o expansiune lamelară fibrocartilaginoasă, situată anterior mastoidei, posterior articulaţiei tempromandibulare şi inferior regiuniitemporale.

Conformaţia externăFaţa externă prezintă numeroase reliefuri caracteristice:

- conca – excavaţie centrală, care se continuă profund cu conductulauditiv extern;

- helixul – repliu curb situat anterior, superior şi posterior, desprinsdin cavitatea concăi prin rădăcina helixului;

- şanţul helixului – aflat pe faţa internă a acestuia, dispare în parteainferioară;

- antehelixul – relief concentric interpus între helix şi concă;- tragusul – relif triunghiular, anterior de concă şi inferior de helix;

88



- antitragusul – relief neted situat în partea posteroinferioară a concăi,sub antehelix;

- lobulul – formaţiune moale, în partea inferioară a pavilionului.Faţa internă prezintă pe suprafaţa sa negativul reliefurilor şi

depresiunilor de pe faţa externă. (fig.9.131).Inserţia pavilionului urechii se face pe craniu prin ligamente

extrinseci, anterioare şi posterioare: pe apofiza zigomatică, aponevrozatemporală, orificiul conductului osos şi pe partea anterioară a mastoidei.

În jurul pavilionului sunt dispuşi muşchii extrinseci, cu rol înorientarea pavilionului în direcţia undelor sonore; la om sunt rudimentari,acţiunea fiind aproape inexistentă.

Vascularizaţia şi inervaţiaArterele pavilionare provin din artera temporală superficială şi din

artera auriculară posterioară, ramuri ale arterei carotide externe. Venele

auriculare anterioare şi posterioare sunt tributare venelor temporalăsuperficială şi jugularei externe. Limfa este drenată de nodulii preauriculari, parotidieni, mastoidieni şi de aici în nodulii cervicali profunzi laterali.Inervaţia motorie este asigurată de ramuri ale facialului, iar cea senzitivă denervii trigemen, facial, vag şi plexul cervical superficial.

Conductul auditiv extern

Este un canal cilindric, neregulat, întins între meatul extern şi

membrana timpanică. Are o lungime de aprox. 25 mm. Porţiunea externă prezintă un schelet fibrocartilaginos, în timp ce porţiunea internă este osoasă.Raporturile conductului sunt următoarele:

- anterior – articulaţia temporomandibulară;- posterior – celulele mastoide;- superior – regiunea temporală la exterior şi etajul mijlociu al

endobazei la interior;- inferior – loja parotidiană.Arterele sunt ramuri din artera temporală superficială, artera

auriculară posterioară şi ramuri parotidiene; venele se varsă în venatemporală superficială, plexul pterigoidian şi vena auriculară posterioară;limfaticele sunt asemănătoare pavilionului. Inervaţia este dată de ramuri alenervilor auriculotemporal, vag şi intermediar al lui Wrisberg.

Urechea medie

Este o cavitate aerică în grosimea temporalului, între conductulauditiv extern şi urechea internă. Rolul principal este în preluarea undelor sonore de la nivelul conductului extern şi transformarea lor în energie

mecanică.Cuprinde cutia timpanică şi lanţul osicular.

89



Cutia timpanică

Osul temporal ia parte la formarea cutiei timpanice cu stânca, solzul şi porţiunea timpanică.

Cutia timpanică are forma unei lentile biconcave, cu mai mulţi pereţi:extern sau timpanic, intern sau labirintic, anterior sau tubo-carotidian, posterior sau mastoidian, inferior sau jugular şi superior (tegmen tympani).(fig.9.132).

Cutia timpanică este căptusită de o membrană mucoasă, care secontinuă anterior cu cea a canalului auditiv şi a nazofaringelui, iar posterior cu cea a celulelor mastoidiene.

Peretele extern, timpanic

Este format în cea mai mare parte de membrana timpanică, careobturează orificiul profund al conductului auditiv extern. Acest perete esteconstituit inferior din porţiuniunea timpanică a osului temporal şi superior desolzul acestuia. (fig.9.133).

Membrana timpanică are o formă conică, cu dimensiuni de10 mm x 8mm. Este formată din două porţiuni şi are o structură din care se remarcăepidermul şi mucoasa:

- pars tensa sau membrana propriu-zisă, obturează orificiul intern alconductului auditiv. Aceasta este excavată superior şi bombată în rest;

porţiunea centrală este cea mai excavată şi poartă numele de umbo şi includemânerul ciocanului.- pars flaccida este membrana situată deasupra ligamentelor timpano-

maleare, care susţin ciocanul. (fig.9.135).

Peretele intern, labirinticSepară urechea medie de cea internă şi se găseşte în stânca

temporalului. Muşchiul tensor al timpanului (muşchiul ciocanului) şiapeductul Fallope împart peretele intern în două etaje, unul superior şi unulinferior. În ambele etaje se observă reliefuri date de elemente anatomice:

- relieful canalului semicircular lateral (orizontal) în etajul superior;- în etajul inferior: promontoriul, relief dat de prima spiră a cohleei;

fereastra ovală sau vestibulară, depresiune posterosuperioară promontoriului,obturată de scăriţă; fereastra rotundă sau timpanică, posteroinferioară faţă de promontoriu, obturată de o membrană (timpan secundar); sinusul timpanic,dat de ampula canalului semicircular posterior. (fig.9.134).

Peretele posterior, mastoidianPartea superioară este ocupată de aditus, orificiu de comunicare între

etajul superior al peretelui intern cu antrul mastoidian. În partea inferioară,sub aditus, prezintă fosa nicovalei şi piramida - o mica proeminenţă conică de

90



la care pleacă tendonul muşchiului scăriţei. Lateral de piramidă se găseşteorificiul canalului care conduce coarda timpanică, iar medial se află o proeminenţă verticală inferior de care se găseşte segmentul descendent alcanalului facialului. (fig.9.134).

Peretele anterior, tubo-carotidianPrezintă ca repere anatomice superior orificiul tubar şi canalul

muşchiului tensor al timpanului, deasupra şi intern de orificiul tubar; inferior se situează peretele arterei carotide interne, cu orificiile pentru vasele şifiletele nervoase carotico-timpanice.(fig.9.134).

Peretele superior (tegmen tympani)Este format dintr-o lamă osoasă subţire – tegmen tympani, care separă

cavitatea timpanică de etajul mijlociu al endobazei şi lobul temporal.

(fig.9.134).

Peretele inferior, jugular Reprezintă partea cea mai declivă, numită reces hipotimpanic.

Suprafaţa sa este neregulată, putând bomba în lumenul cutiei timpanice,datorită unei fose jugulare proeminente. Asemănător peretelelui superior, peretele inferior este subţire şi separş cavitatea timpanică de bulbul jugular (Fig. 9.134).

Antrul mastoidianEste cea mai mare cavitate a mastoidei, restul celulelor fiind dispuseîn jurul său. Este bine dezvoltat la naştere, situându-se deasupra conductuluiauditiv. Odată cu dezvoltarea sistemului celular mastoidian, urmează untraiect inferointern şi posterior, spre profunzimea spinei Henle.

Cavităţile aeriene mastoidiene şi antrul comunică între ele, dar şi cunazofaringele prin canalul auditiv, astfel încât infecţiile căilor respiratoriisuperioare se pot răspândi la oricare dintre aceste cavităţi.

Canalul auditiv (trompa lui Eustachio)

Este un conduct osteo-fibro-cartilaginos, care uneşte porţiuneaanterioară a cutiei timpanice cu nazofaringele. Are forma a două trunchiuri decon unite prin vârfuri la nivelul unei porţiuni înguste, istmul tubar. Astfel, sesepară un segment posteroextern osos, de unul anterointern, fibrocartilaginos.

Trompa osoasă este delimitată astfel:- superior - faţa anterioară a stâncii şi nervii pietroşi;- inferior – spaţiul retrostilian superior;- anteroextern – fisura pietrotimpanică, capsula articulaţiei temporo-

mandibulare;- posterointern – canalul carotidian.

91



Trompa fibrocartilaginoasă are următoarele raporturi:- anterior – gaura ruptă anterioară, gaura ovală şi gaura spinoasă;- anterointern – lama internă a procesului pterigoidian;- intern – musculatura şi aponevrozele peritubare, care delimitează un

spaţiu între gaura ruptă anterioară şi peretele lateral al nazofaringelui.Orificiul faringian prezintă posterior o depresiune, foseta lui

Rosenmuller, care în profunzime are raporturi cu artera carotidă internă.Mucoasa tubară se continuă cu cea a cavităţii timpanice şi cu cea a

nazofaringelui. În jurul trompei fibrocartilaginoase se inseră pe exobazămuşchii peristafilini, care determină deschiderea sau închiderea trompei.(fig.9.89, 9.130).

Lanţul osicular

Este dispus între membrana timpanică şi fereastra ovală. Asigurătransferul şi transformarea presiunii undelor sonore la nivelul lichidelor labirintice.

Cele trei oascioare sunt ciocanul, nicovala şi scăriţa.(fig.9.137).Ciocanul este cel mai voluminos şi este format din cap, col şi mâner:

- capul, ovoidal, se articulează cu nicovala;- colul răspunde extern membranei timpanice;- mânerul încurbat, concav extern, este încorporat în membrana

timpanică;

- procesul anterior este subţire şi sinuos;- procesul lateral este reper pe membrana timpanică - umbo. Nicovala este cel mai greu dintre cele trei oscioare:- corpul se articulează cu capul ciocanului;- procesul orizontal, intern este scurt;- procesul vertical, inferior este mai lung.Scăriţa este cel mai uşor dintre oscioare şi se găseşte între procesul

inferior al nicovalei şi fereastra ovală:- capul se articulează cu procesul inferior al nicovalei;- colul oferă inserţie muşchiului scăriţei;- cele două braţe sunt inegale, iar baza se fixează în fereastra ovală.

Urechea internă

La nivelul urechii interne undele sonore, sosite la nivelul ferestreiovale sub formă de energie mecanică, sunt transformate în impulsurinervoase şi mesaje auditive, transmise pe căile vestibulocohleare sistemuluinervos central. Urechea internă cuprinde labirintul osos, labirintulmembranos, separate printr-un spaţiu care conţine un lichid numit perilimfă.

Labirintul osos

92



Labirintul osos este format dintr-o serie de cavităţi intercomunicante:vestibulul, canalele semicirculare şi cohleea.(fig.9.139).

Vestibulul este partea centrală, între cutia timpanică şi conductulauditiv intern. Este o adevărată răspântie, comunicând anteroinferior cucohleea, posterosuperior cu canalele semicirculare, extern cu cutia timpanică prin fereastra ovală, iar intern cu conductul auditiv intern, prin orificiistrăbătute de ramurile nervului vestibular.

Canalele semicirculare sunt situate superior şi posterior de vestibul;au forma unor tuburi curbate asemănătoare unor arcuri de cerc, cu deschidere prin ambele capete la nivelul vestibulului. După orientarea spaţială a lor, senumesc: orizontal sau extern, superior şi posterior. Cele trei canale sunt perpendiculare între ele. (fig.9.142).

Cohleea sau melcul osos este un conduct răsucit, care descrie douăture şi jumătate în jurul unei formaţiuni conice centrale, cu aspectul unei

cochilii de melc. Prezintă:- columela sau modiolul, partea centrală străbătută de canalicule

vasculonervoase; are formă conică, largă la bază şi ascuţită la vârf;- canalul osos spiral este un tub cilindric, care se răsuceşte două ture şi

jumătate în jurul columelei;- lama spirală ia naştere de pe planşeul vestibulului, intră în canalul

osos spiral unde descrie spirele cohleei şi se termină delimitând un orificiurotund – helicotrema. Helicotrema face să comunice între ele cele douărampe ale cohleei. Rampele reprezintă o jumătate a tubului cohlear, de forma

unui semicilindru. Rampa superioară este vestibulară, iar cea inferioarătimpanică. (fig.9.141).

Labirintul membranosEste format dintr-un sistem de pungi conjunctivo-epiteliale, care

comunică între ele şi conţin elementele senzoriale ale urechii interne.Formează un sistem cavitar închis, care conţine endolimfa. Între labirintulmembranos şi pereţii osoşi labirintici se află spaţiul perilimfatic, care conţine perilimfa. (fig.9.140).

Labirintul membranos cuprinde vestibulul – utricula şi sacula,canalele semicirculare membranoase, sistemul endolimfatic şi canalulcohlear.

Utricula este o veziculă alungită în care se deschid canalelesemicirculare.

Sacula are o formă sferică şi ocupă poziţia cea mai declivă. Arelegături cu utricula şi cu canalul cohlear. Ambele formaţiuni precedente prezintă pe suprafaţa internă o bombare epitelială numită maculă. Macula,organul senzorial de percepţie a acceleraţiei liniare, are o membrană bazalăcu celule bazale cubice, un strat de celule de susţinere şi celule senzoriale.

93



Canalele semicirculare membranoase ocupă interiorul canalelor semicirculare osoase, având aceeaşi lungime, configuraţie şi orientare.Fiecare canal prezintă două extremităţi, care se deschid în utriculă.

Sistemul endolimfatic cuprinde canalele utricular şi sacular, care seunesc pentru a forma canalul endolimfatic; acesta se termină cu saculendolimfatic, situat extradural şi care aderă intim de dura mater.

Canalul cohlear parcurge în întregime traiectul cohleei. El conţineorganul lui Corti, organ senzorial de percepere a vibraţiilor imprimatelichidelor labirintice de către undele sonore. Organul lui Corti se compunedin celule de susţinere, celule senzoriale, celule accesorii, membranareticulată, membrana tectoria şi spaţii licchidiene.(fig.9.141)

Traiectul nervului facial în stânca temporalului

Nervul facial pătrunde în conductul auditiv intern împreună cu nervulintermediar Wrisberg. După ieşirea din conduct cei doi nervi se unesc laînceputul segmentului labirintic, între fundul conductului auditiv intern şi peretele intern al cutiei timpanice, trecând între vestibul şi cohlee. Nervulface un unghi drept – genunchiul, pe a cărui faţă anterioară se găseşteganglionul geniculat. În segmentul timpanic se situează pe peretele intern alcutiei timpanice, sub canalul semicircular orizontal şi deasupra ferestreiovale. Face al doile cot, devine vertical, în segmentul mastoidian şi iese dinexobază prin gaura stilomastoidiană. (fig.9.138).

Colateralele intrapietroase ale nervului facial sunt:- nervul pietros mare, pleacă din ganglionul geniculat, traversează faţaanterioară a stâncii şi intră în gaura ruptă anterioară unde se uneşte cu nervul pietros profund pentru a forma nervul canalului pterigoidian;

- nervul pietros mic ia naştere tot din ganglionul geniculat; are untraiect paralel cu nervul precedent pe faţa anterioară a stâncii şi iese dinendocraniu printr-un mic orificiu între găurile rotundă şi ovală;

- nervul muşchiului scăriţei pleacă din porţiunea descendentă afacialului şi intră în muşchiul scăriţei;

- coarda timpanului porneşte din facial deasupra găuriistilomastoidiene şi traversează fisura pietrotimpanică.

94

Anatomie-cervicocefalica

Documents

Transcript of Anatomie-cervicocefalica