NERVUL TRIGEMEN (NERVUS TRIGEMINUS)I. ANATOMIA NERVULUI TRIGEMEN1. GENERALITI Nervul trigemen este a V-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt: sezitiv i motor. Reprezint nervul primului arc branhial, arcul mandibular. n cadrul nervilor branhiali, nervul trigemen mpreun cu nervul facial constituie grupul preotic. El prezint pe traiectul su un ganglion epibranhial, reprezentat de ctre ganglionul semilunar Gasser. Nervul trigemen este format din dou rdcini: a)rdcina motorie. b)rdcina senzitiv, pe traiectul creia se gsete ganglionul semilunar Gasser. 2. TERITORIUL DE DISTRIBUIE 2.1 Motor: asigur inervaia muchilor mobilizatori ai mandibulei: muchiul temporal, muchiul maseter, muchiul pterigoidian medial, muchiul milohioidian, muchiul digastric (partea mandibular) precum i muchiul tensor al vlului palatin i muchiul tensor al timpanului. 2.2 Senzitiv: asigur inervaia tegumentelor feei, jumtii anterioare a calvariei, a mucoaselor ce tapeteaz cavitatea bucal, precum i a scleroticii, corneei, coroidei i a irisului i o mare parte din dura mater cranian. Asigur sensibilitatea osului maxilar, a dinilor superiori i a mucoasei gingivale,1sensibilitatea mandibulei, a dinilor inferiori i a mucoasei gingivale, precum i articulaia temporo-mandibular. El are n plus un rol neurovegetativ secretor, vasomotor i trofic. Acest rol aparine n realitate fibrelor de mprumut furnizate de ctre diverse formaiuni ganglionare anexate la fiecare din cele trei ramuri terminale, la care se altur fibre simpatice postgangiionare cu originea n simpaticul cervical. 3. EMBRIOLOGIE n unghiul format de ectodermul cutanat i placa neural, pe toat lungimea embrionului, se observ o mas celular ce reprezint creasta ganglionar, din care se vor diferenia celulele ganglionilor nervilor cranieni i spinali. Creasta ganglionar, n regiunea cranian, se difereniaz precoce la embrionul de trei sptmni. Diferenierea ei complet n ganglionii nervilor cranieni ncepe n sptmna a patra. Creasta ganglionar cranian apare mult mai devreme dect cea rahidian i este mult mai complex. Proprietatea de a produce elemente difereniate a crestei ganglionare este comun, n aceiai msur, celor trei vezicule cerebrale. Se difereniaz astfel o creast prozencefalic, una mezencefalic i alta rombencefalic. Creasta mezencefalic i cea rombencefalic se concentreaz n trei complexe celulare: a)primul complex, "creasta trigeminal', din care se va forma ganglionul lui Gasser; b)al doilea complex, "creasta acustico-facial'", din care deriv ganglionul geniculat, ganglionul lui Scarpa i ganglionul lui Corti; c)al treilea complex, "creasta glosofaringian i a vagului", din care se vor forma ganglionii senzitivi ai nervului glosofaringian i ai nervului vag. Nervul trigemen este nervul primului arc branhial, arcul mandibular. Rdcina senzitiv deriv din creasta ganglionar. Ganglionul semilunar Gasser provine din fuziunea a doi muguri, unul anexat nervului oftalmic, cellalt nervului maxilomandibular. Anterior de fiecare mugur se dezvolt o plac, prima, mai voluminoas, se acoleaz la mugurele oftalmic, a doua, mai redus, la mugurele maxilomandibular. Mugurii i plcile formeaz ganglionul definitiv. Din ganglion pleac, ntre ectoi endoderm trei ramuri: prima spre globul ocular, a doua spre somita premandibular, a treia spre somita mandibular.Rdcina motorie face parte din nervii dorsali care inerveaz muchii derivai din lamele laterale sau muchii primului arc branhial, muchii masticatori. 4. ORIGINEA REAL Nervul trigemen este format din fibre motorii i fibre senzitive. 4.1 Fibrele motorii: i au originea n nucleul motor al nervului trigemen (nucleus motorius nervus trigeminus) ce se afl situat profund n calota protuberenial. Numit i nucleul masticator este situat n coloana de substan cenuie ce provine din baza cornului anterior al mduvei spinrii. De form alungit, nucleul motor are raport lateral cu nucleul principal pontin al nervului trigemen, iar anterior cu nucleul motor al nervului facial. 4.2 Fibrele senzitive i au originea n ganglionul semilunar (ganglion trigeminale Gasseri). Ganglion epibranhial, cu valoare senzitiv, ganglionul Gasser reprezint sediul protoneuronilor (NI), al fibrelor senzitive ale nervului trigemen, el fiind echivalentul ganglionilor spinali. Ganglionul semilunar Gasser se afl situat ntr-o loj osteofibroas de pe faa antero-superioar a stncii temporalului. Cel mai voluminos ganglion cerebro-spinal, prezint dou fee: una supero-lateral i alta infero-medial ce se afl n raport cu impresiunea trigeminal (impresio trigemini), o margine anterolateral, convex, din care se desprind cele trei ramuri ale nervului trigemen: nervul oftalmic (nervus ophthalmicus), nervul maxilar (nervus maxillaris) i nervul mandibular (nervus mandibularis), i o margine postero-medial n care ptrunde rdcina senzitiv a nervului trigemen, sub forma plexului triunghiular. Ganglionul semilunar Gasser se afl situat ntr-o loj osteofibroas reprezentat de cavumul lui Meckel (cavum Meckeii), ce se situeaz ntre faa antero-superioar a stncii temporalului i dura mater a etajului mijlociu al endobazei. Foia dural a etajului mijlociu al endobazei se continu posterior cu foia superioar dural a cortului cerebelului. Aceast concepie a fost3fundamentat de ctre Lazorthes i reprezint concepia modern, spre deosebire de concepia clasic, ce consider cavumul lui Meckel ca o dedublare a durei mater din fosa cerebral mijlocie. De la nivelul neuronilor unipolari ai ganglionului lui Gasser fibreleradiculare constituie rdcina senzitiv a nervului trigemen, care ptrunde n puntea lui Varoli i se termin ntr-o coloan de substan cenuie ce provine din capul cornului posterior al mduvei spinrii. Aceast coloan de substan cenuie, care reprezint sediul deutoneuronilor fibrelor senzitive ale nervului trigemen este submprit n trei nuclei: A)Nucleul terminal al tractului spinal (nucleus tenninationis tractus spinalis), sau nucleul gelatinos al lui Rolando are forma unei coloane alungite ce se afl situat n 1/3 inferioar a bulbului rahidian. La acest nucleu ajunge ramura descendent a rdcinii senzitive. Ea vehiculeaz sensibilitatea exteroceptiv protopatic, termic, dureroas i tactil. B)Nucleul terminal principal pontin (nucleus terminationis sensibilis superiores), numit i nucleul lui Dejerine este situat n puntea lui Varolio. Are raporturi: medial cu: - nucleul motor al nervului trigemen, - nucleul motor al nervului facial, - oliva pontin. lateral cu: - rdcina vestibular a nervului acustico-vestibular. anterior cu: - fibrele transverse ponto-cerebeioase. posterior cu: - nucleii vestibulari. La nucleul principal pontin ajunge ramura ascendent, scurt, a rdcinii senzitive, ce conduce sensibilitatea epicritic vehiculat de ctre nervul trigemen, precum i totalitatea fibrelor sensibilitii epicritice ale celorlali nervi branhiali: intermediofacial, glosofaringian i vag. C) Nucleul terminal al tractului mezencefalic (nucleus terminationis tractus mezencefali), de form semilunar, se afl situat n mezencefal, ajungnd cranial pn la nivelul coliculilor cvadrigemeni superiori. Situat ntre lemniscul lateral i substana cenuie a apeductului lui Sylvius, la nivelul acestui nucleu ajung fibrele sensibilitii proprioceptive cu origine la nivelul5muchilor mobilizatori ai mandibulei.5. CONEXIUNILE CENTRALE ALE NERVULUI TRIGEMEN 5.1 Asemntor celorlali nuclei motori din trunchiul cerebral, nucleul motor al nervului trigemen este conectat cu scoara cerebral prin intermediul fascicolului geniculat. Centrul cortical destinat nucleului motor al nervului trigemen se afl situat n circumvoluiunea frontal ascendent, aria 44. Fascicolul geniculat coboar prin capsula intern, pe care o strbate la nivelul genunchiului, apoi trece prin pedunculul cerebral i punte pentru a ajunge la nivelul nucleului motor al nervului trigemen. Asemntor fibrelor fascicolului piramidal, fibrele fascicolului geniculat se ncrucieaz parial. Fibrele radiculare cu originea n nucleul masticator intr n constituia rdcinii motorii a nervului trigemen, apoi se ataeaz nervului mandibular pentru a inerva musculatura mobilizatoare a mandibulei. 5.2 Fibrele radiculare cu originea n neuronii unipolari ai ganglionului semilunar Gasser (protoneuronul) ajung n nucleii tenninali senzitivi ai nervului trigemen, care reprezint sediul deutoneuronului. Axonii deutoneuronilor devin ascendeni, se ncrucieaz pe linia median, formnd lemniscul trigeminal, care se altur fascicolelor spinotalamice ce ajung la talamus, n nucleul arcuat, unde se afla cel de-al treilea neuron. De la nivelul celui de-al treilea neuron, al cii sensibilitii nervului trigemen, pornesc prelungirile axonice, care alturi de un mare numr de fibre se ndreapt ctre scoara cerebral. Aceste fibre talamo-corticale alctuiesc mpreun cu fibrele corticotalamice radiaiile talamice. Fibrele talamo-corticale se angajeaz prin pedunculul superior, strbat braul posterior al capsulei interne, fiind situate posterior de fasciculul piramidal, i se ndreapt ctre circumvoluia pre- i postcentral. 6. ORIGINEA APARENT Originea aparent a nervului trigemen este pe faa anterioar a punii, ntr-un an dispus oblic, sulcus trigemini, ce corespunde limitei dintre faa anterioar a punii i7emergena pedunculilor cerebeloi mijlocii. La nivelul originii aparente nervul trigemen este constituit din dou rdcini: A)rdcina senzitiv, situat lateral, mai voluminoas. B)rdcina motorie, situat medial.TRAIECTUL NERVULUI TRIGEMEN 7.1 Traiectul i raporturile n etajul cranian posterior al endobazei Rdcina senzitiv i rdcina motorie, de la nivelul originii aparente, au un traiect oblic, n sens antero-superior, de aproximativ 15 mm, pn la nivelul marginii superioare a stncii temporalului. Rdcina senzitiv, are la nivelul originii aparente un aspect ovalar, apoi se aplatizeaz, pentru ca la nivelul marginii superioare a osului temporal s formeze plexul triunghiular al lui Valentin. Rdcina motorie, situat, la nivelul originii aparente, medial de rdcina senzitiv, se orienteaz oblic n afar, fiind situat inferior de rdcina senzitiv, pentru ca la nivelul ganglionului lui Gasser s fie situat lateral de aceasta. Pia mater formeaz o teac fiecrei rdcini. Arahnoida realizeaz un manon care nglobeaz ambele rdcini. n traiectul lor cele dou rdcini, traverseaz poriunea supero-medial a cisternei unghiului pontocerebelos, realiznd raporturi: - medial: cu trunchiul bazilar, nervul trohlear (IV), sinusul petros inferior. lateral i inferior: cu nervul facial (VII), nervul acustico-vestibular (VIII). -anterior: cu faa posterioar a stncii temporalului. - superior: cu cortul cerebelului, cu sinusul petros superior; artera cerebeloas superioar, care la acest nivel emite o ramur ce vascularizeaz rdcina senzitiv a nervului trigemen. 7.2 Traiectul i raporturile pe marginea superioar a stncii temporalului Abordnd marginea superioar a stncii temporalului, cele dou rdcini, senzitiv i motorie, perforeaz dura mater i ptrund n cavitatea lui Meckel (cavum Meckeli).9La nivelul marginii superioare a stncii temporalului osul prezint o mic incizur, reprezentat de incizura lui Gruber. Aceast depresiune, tapetat de ctre dura mater, este transformat ntr-un orificiu ovalar osteofibros, de ctre marea circumferin a cortului cerebelului. n grosimea acesteia se gsete, la acest nivel, sinusul petros superior. Dup Tarnoj, marea majoritate a nevralgiilor eseniale de trigemen ar avea drept cauz comprimarea rdcinilor la nivelul marginii superioare a stncii temporalului de ctre dura mater. Dura mater care tapeteaz faa posterioar a stncii temporalului sufer o invaginare la nivelul orifiului osteofibros descris anterior. Punga astfel format, cavitatea lui Meckel este situat ntre faa antero-superioar a stncii temporalului i dura mater a etajului mijlociu al endobazei, care se continu posterior cu foia superioar, dural, a cortului cerebelului.7.3 Traiectul i raporturile pe faa antero-superioar a stncii temporaluluiPe faa anterioar a stncii temporalului ganglionul semilunar Gasser se afl situat n cavitatea lui Meckel. De form triunghiular cavitatea lui Meckel prezint un orificiu posterior prin care ptrund rdcina senzitiv i cea motorie. Anterolateral, cavitatea lui Meckel prezint trei tunele osteofibroase, medial, mijlociu i lateral, prin care ptrund cele trei ramuri ale nervului trigemen. Tunelul medial, cel mai lung, este strbtut de nervul oftalmic. Tunelul mijlociu este strbtut de nervul maxilar, iar prin tunelul lateral se angajeaz nervul mandibular. Prin extremitatea sa anterioar, tunelul mijlociu se termin la nivelul gurii rotunde, iar tunelul lateral se termin la nivelul gurii ovale. n interiorul cavumului, ganglionul lui Gasser ader la dura mater prin intermediul ligamentelor interne i externe ale lui Princeteau. Prin intermediul cavumului Meckel, ganglionul lui Gasser realizeaz urmtoarele raporturi: superior, cu lobul temporal al emisferei cerebrale, inferior, cu artera carotid intern i cu cei doi nervi petroi superficiali, medial, cu sinusul cavernos i nervii cranieni: oculomotor (III), trohlear (IV) i abducens (VI), cu nervul petros superficial mic i nervul petrossuperficial mare.11De la nivelul ganglionului semilunar Gasser, nervul trigemen se mparte n trei ramuri: 81Nervul oftalmic (neivus oftalmicus), ce constituie ramura medial. 82Nervul maxilar (nervus maxillaris), care reprezint ramura mijlocie. 83Nervul mandibular (nervus mandibularis), ce constituie ramura lateral. Rdcina motorie a nervului trigemen, cu originea n nucleul motor al nervului trigemen, situat n punte, ptrunde n cavumul lui Meckel, fiind situat inferior de ganglionul lui Gasser. Apoi, rdcina motorie se altur ramurii laterale, parcurgnd mpreun tunelul lateral al cavitii lui Meckel, pentru ca la nivelul gurii ovale s se uneasc formnd nervul mandibular. Fiecare dintre cele trei ramuri ale nervului emite cte o ramur dural (ramus meningeus) apoi se mpart n trei ramuri: 1. ramura intern, ce asigur inervaia senzitiv a mucoaselor viscerelor situate la nivelul extremitii cefalice, 2. ramura mijlocie, ce asigur inervaia senzitiv a tegumentelor poriunii anterioare a feei, 3. ramura extern, destinat inervaiei senzitive a tegumentelor din regiunile laterale ale feei. 8.1 Nervul oftalmic (nervus oftalmicus) Nervul oftalmic este un nerv senzitiv, care asigur inervaia pentru: 1. Mucoasa sinusului frontal, a sinusului sfenoidal, a celulelor etmoidale, 2. Sclerotica, corneea transparent, coroida i irisul globului ocular; mucoasa cavitii nazale, n zona antero-superioar a acesteia; tegumentul pleoapei superioare, tegumentul regiunii frontale, tegumentul de la nivelul unghiului intern i extern al orbitei, precum i tegumentul regiunii dorsale a nasului. Originea real, a nervului oftalmic, se afl la nivelul ganglionului senzitiv al lui Gasser. Trunchiul nervului oftalmic se desprinde din unghiul antero-intem al ganglionului lui Gasser, el reprezentnd ramura intern a nervului trigemen. Traiect i raporturi Iniial, la emergena sa din ganglionul lui Gasser, nervul oftalmic se afl situat n cavum Meckeli, ocupnd tunelul fioros, intern, al acestuia.Prsind cavum Meckeli, nervul oftalmic are un traiect ascendent, abordeaz peretele lateral al sinusului cavernos i se ndreapt ctre fisura orbital superior. La nivelul sinusului cavernos are raporturi cu nervul oculomotor i cu nervul trohlear, care sunt situai medial de nervul oftalmic. La nivelul sinusului cavernos, nervul oftalmic emite ramul dural i primete anastomoze sub forma fibrelor simpatice postganglionare, din plexul carotic intern. Prsind sinusul cavernos i nainte de a ptrunde n orbit, nervul oftalmic se mparte n cele trei ramuri terminale: 1. Nervul frontal (nerv us frontalis) 2.Nervul nazo-ciliar (nervus nasociliaris) 3.Nervul lacrimal (nervus lacrimalis) 8.1.1. Nervul frontal (nervus frontalis): este ramura mijlocie a nervului oftalmic, fiind dispus ntre nervul lacrimal, situat lateral i nervul nazo-ciliar situat medial. De la locul desprinderii sale din nervul oftalmic are un traiect anterior, abordeaz fisura orbitaL superioar i ptrunde n orbit, unde se afla situat superior de muchiul ridictor al pleoapei superioare. Dup ce parcurge aproximativ jumtate din traiectul su intraorbital, nervul frontal se mparte n dou ramuri: 8.1.1.1 un ram medial: nervul supratrohlear (nervus supratrochlearis), ce merge paralel cu muchiul oblic superior, spre unghiul intern al orbitei. La acest nivel el se mparte n dou ramuri terminale: ramul superior ce asigur inervaia tegumentelor i a conjunctivei pleoapei superioare, ramul inferior ce asigur inervaia tegumentelor i a conjunctivei unghiului intern al orbitei; 8.1.1.2 ramul lateral al nervului frontal, mai gros dect nervul supratrohlear, dup un scurt traiect se mparte n: nervul frontal extern (nervus supraorbitaris, ramus lateralis) ce prsete orbita prin scobitura supraorbital, apoi are un traiect ascendent pn la nivelul vertexului. Inerveaz tegumentul regiunii frontale. Prin ramuri conjunctive i palpebrale, asigur inervaia pleoapei superioare, iar prin ramuri osteo-periostice asigur inervaia osului fomtal, precum i mucoasa sinusului frontal, nervul frontal inten (nervus supraorbitaris, ramus medialis) se angajeaz prin incizura supraorbital, perforeaz muchiul orbicular al ochiului i se distribuie la tegumentul i conjunctiva pleoapei superioare, tegumentele regiunii frontale i a rdcinii nasului.138.12.Nervul lacrimal (nervus lacrimalis): este ramura lateral a nervului oftalmic. Ptrunde prin fisura orbital superioar n orbit, fiind situat lateral de nervul frontal. n orbit se afl situat superior de muchiul drept lateral. Nervul lacrimal realizeaz o anastomoz cu nervul zigomatic. Prin aceast anastomoz nervul lacrimal primete fibre parasimpatice postganglionare, cu originea n ganglionul pterigopalatin. Aceste fibre vegetative, ncorporate nervului lacrimal, asigur inervaia secretorie a glandei lacrimale. 8.13.Nervul nazo-ciliar (nervus nasociliaris), reprezint cea de-a treia ramur, medial, a nervului oftalmic. Este format din dou componente: ciliar, ce asigur inervaia senzitiv a globului ocular; nazal, ce asigur inervaia senzitiv a mucoasei cavitii nazale, a mucoasei sinusului frontal, a sinusului sfenoidal i a celulelor etmoidale, precum i inervaia senzitiv a tegumentului regiunii dorsale a nasului. Nervul nazo-ciliar, dup desprinderea sa din nervul oftalmic, se angajeaz prin fisura orbital superioar i ptrunde n orbit mpreun cu nervul oculomotor comun i nervul abducens. mpreun cu aceti doi nervi strbate inelul lui Zinn, avnd un traiect, n sens antero-medial, ctre peretele medial al orbitei. n traiectul su intraorbital, nervul nazo-ciliar se afl situat ntre muchiul drept superior i nervul optic. Ajuns pe peretele medial al orbitei, nervul nazo-ciliar se mparte n dou ramuri terminale: nervul etmoidal anterior (nervus ethmoidalis anterius). nervul etmoidal posterior (nervus ethmoidalis posterius). Anterior de mprirea n cele dou ramuri terminale, nervul nazo-ciliar emite urmtoarele colaterale: rdcina lung (senzitiv) a ganglionului ciliar (rammus communicans-cum ganglio ciliari). nervii ciliari lungi (nervi ciliares longi). nervul infratrohlear (nervi infratrochlearis). 8.1.3.1 Nervul etmoidal anterior (nervus ethmoidales anterius), se angajeaz prin orificiul i canalul etmoidal anterior pentru a ajunge pe faa endocranian a lamei orizontale a osului etmoid. De la acest nivel, nervul etmoidal anterior ptrunde n cavitatea nazal, trecnd prin orificiul orbitoetmoidal i iadenumirea de nervul nazal anterior, care se mparte n dou ramuri: - ramura medial, care prin ramuri nazale anterioare i laterale i prin ramuri nazale anterioare i mediale asigur inervaia senzitiv a mucoasei peretelui lateral al cavitii nazale, precum i mucoasa regiunii antero-superioare a septului nazal. - ramura lateral, cunoscut i sub numele de nervul nazolobar, care se angajeaz ntr-un an situat pe faa medial a osului nazal, pentru ca n final s devin superficial la limita dintre marginea inferioar a osului nazal i a cartilajului dorsal. Nervul nazolobar asigur inervaia senzitiv a tegumentului lobului nasului. 8.1.3.2. Nervul etmoidal posterior (nervus ethmoidalis posterius), sau nervul sfenoetmoidal ptrunde prin orificiul i canalul etmoidal posterior i asigur inervaia senzitiv a mucoasei sinusului sfenoidal i a celulelor etmoidale. 8.1.3.3.Rdcina lung, senzitiv, a ganglionului ciliar (rammus coinmunicans -cum ganglio ciliari) i are originea n nervul nazociliar, anterior, de inelul lui Zinn, de unde fibrele au un traiect oblic antero-inferior i n final abordeaz ganglionul ciliar. 8.1.34Nervii ciliari lungi (Nervi ciliares longi) reprezentai de ctre 2-3 filete nervoase au un traiect anterior, fiind situai superior de nervul optic. Abordeaz globul ocular mpreun cu nervii ciliari scuri (ramuri eferente ale ganglionului ciliar), perfornd oblic sclerotica. Asigur inervaia senzitiv a scleroticii, a corneei, a coroidei, a proceselor ciliare, a irisului. 8.1.35Nervul infra-trohlear (Nervus infratrochlearis) continu traiectul nervului nazo-ciliar, fiind situat antero-inferior de trohlea muchiului oblic superior. Asigur inervaia senzitiv a sacului lacrimal, precum i segmentul medial al pleoapelor. Ganglionul ciliar (Ganglion ciliari), se afl situat n orbit, lateral de nervul optic, la limita 1/4 posterioare cu 3/4 anterioare a axului anteroposterior ai orbitei De form variabil, ovalar, triunghiular, patrulater, este anexat nervului nazo-ciliar, din punct de vedere morfologic. Din punct de vedere funcional aparine componentei parasimpatice a nervului oculomotor (III). Ganglionul ciliar primete trei ramuri aferente reprezentate de ctre: 1. Rdcina simpatic, care provine din plexul nervos carotic intern. Sunt fibre simpatice postganglionare cu originea n ganglionul simpatic cervical superior.152.Rdcina parasimpatic, este constituit din fibre parasimpatice preganglionare, ce i au originea n nucleul Edinger-Westphal, anexat nervului oculomotor (III). Fibrele parasimpatice preganglionare sunt vehiculate de ctre nervul oculomotor (III) i prin ramura acestuia, nervul muchiului oblic inferior, ajung la nivelul ganglionului ciliar. 3.Rdcina senzitiv, este reprezentat de ctre rdcina lung a nervului nazo-ciliar. Eferenele ganglionului ciliar sunt reprezentate de ctre nervii ciliari scuri, care se ndreapt ctre globul ocular i ptrund n sclerotic, apoi ntre sclerotic i coroid, n profunzimea laminei fusca i ajung n final la nivelul irisului. Nervii ciliari scuri vehiculeaz fibre parasimpatice cu originea n nucleul Edinger-Westphal, situat n mezencefal i care fac sinaps n ganglionul ciliar. n acest sens, ganglionul ciliar este un ganglion parasimpatic ce primete aferene reprezentate de ctre fibrele parasimpatice preganglionare (nervul oculomotor III) i trimite eferene reprezentate de ctre fibrele parasimpatice postganglionare (nervii ciliari scuri). Din punct de vedere funcional sunt fibre iridoconstrictoare ce determin micorarea orificiului pupilar, mioza.8.2' Nervul maxilar (nervus maxillaris).Nervul maxilar (nervus maxillaris), cea de-a doua ramur a nervului trigemen, este un nerv pur senzitiv. Prin ramurile sale, nervul maxilar asigur inervaia senzitiv a: durei mater, tegumentului pleoapei inferioare, tegumentului zonei anterioare a regiunii temporale, a tegumentului i a mucoasei buzei superioare, mucoasei palatului dur, mucoasei zonei postero-inferioare a cavitii nazale, procesului alveolar, a parodoniului i a dinilor de la nivelul maxilarului, precum i a mucoasei sinusului maxilar. Nervul maxilar i are originea n poriunea mijlocie a ganglionului lui Gasser. De la acest nivel nervul maxilar se angajeaz prin tunelul mijlociu al cavumului Meckeli, fiind situat ntre nervul oftalmic situat medial i nervul mandibular situat lateral.Traiect i raporturi n traiectul su nervul maxilar prezint trei poriuni: 1.poriunea intracranian. Dup emergena sa din ganglionul lui Gasser, nervul maxilar, flancat de ctre nervul oftalmic, situat medial, i nervul mandibular, situat lateral, are un traiect postero-anterior i medio-lateral, ndreptndu-se ctre gaura rotund, situat pe aripa mare a osului sfenoid. n aceast poriune nervul maxilar se afl situat pe aripa mare a osului sfenoid. Superior el este n raport cu lobul temporal al emisferelor cerebrale, iar medial cu nervul oftalmic, nervul oculomotor, nervul trohlear i artera carotid intern. 2.poriunea aflat n fosa pterigo-palatin. Dup ce s-a angajat prin gaura rotund, ptrunde n fosa pterigo-palatin, unde are un traiect antero-inferior. Pe traiectul su, n aceast poriune, nervul maxilar prezint ganglionul pterigo-paiatin (al lui Meckel), iar la 1 cm sub aceasta, nervul maxilar este ncruciat de ctre artera maxilar intern. 3. poriunea orbitar. Din fosa pterigo-palain, nervul maxilar se angajeaz prin fisura orbitar inferioar i ptrunde n orbit. Aici nervul maxilar se afl pe peretele inferior al orbitei, strbtnd anul i apoi canalul suborbitar. n acest segment nervul maxilar este nsoit de ctre artera infraorbitar, ramur din artera maxilar intern, fiind n raport inferior cu sinusul maxilar, de care este separat printr-un perete osos subire. 4. poriunea terminal.Nervul maxilar prsete orbita prin gaura suborbitar i ajunge pe faa anterior a osului maxilar. La nivelul fosei pterigo-palatine, nervul maxilar emite urmtoarele ramuri: nervul zigomatic (nervus zygomaticus). nervul infraorbitar (nervus infraorbitaris). nervul pterigo-paiatin (nervus pterigopalatini). 8.2.1 Nervul zigomatic (nervus zygomaticus). Se desprinde din nervul maxilar, n fosa pterigo-paiatin. Situat lateral de nervul infraorbital, are un traiect oblic antero-lateral n fosa pterigo-palatin, pe care o prsete prin fisura orbitar inferioar, ptrunznd n orbit. n orbit merge pe peretele lateral al acesteia pentru ca apoi s ptrund n canalul zigomatic prin orificiul zigomatico-orbital. n canalul zigomatic nervul se mparte n dou ramuri: Nervul zigomatico-facial (ramus zygomaticus facialis), care iese prin orificiul zigomatico-facial. El asigur inervaia senzitiv a tegumentului regiunii zigomatice.17Nervul zigomatico-temporal (ramus zygomaticus temporalis), prsete canalul zigomatic prin orificiul zigomatico-temporal i ajunge n regiunea temporal, asigurnd inervaia tegumentelor din zona anterioar a reginii temporale. nainte de a ptrunde n canalul zigomatic, nervul zigomatic emite o ramur comunicant ce se ndreapt ctre glanda lacrimal, pentru a se anastomoza cu nervul lacrimal. Prin aceast anastomoz, nervul lacrimal primete fibre parasimpatice postganglonare, cu origine n ganglionul pterigopalatin.dentar superior (plexus dentalis superior) din care se desprind ramuri dentare, ramuri alveolare, ramuri gingivale. n traiectul lor pe pereii sinusului maxilar, nervii alveolari dau ramuri pentru mucoasa sinusului maxilar. Ieind prin orificiul infraorbital, nervul infraorbital ajunge pe faa anterioar a osului maxilar, unde se mparte n trei ramuri, care formeaz n totalitate buchetul suborbital format din: ramuri ascendente, palpebrale, destinate pleoapei inferioare (rami palpebraies inferiores) ramuri descendente, labiaie, care inerveaz buza superioar (rami labiales superiores) ramuri mediale, nazale, ce se termin pe pielea aripii nasului (rami nasales externi). 8.2.3 Nervii pterigo-palatini (nervi pterigopalatini), reprezentai de ctre dou, trei, filete nervoase, ce se desprind din nervul maxilar, imediat ce acesta ptrunde n fosa pterigopalatin. n continuare, dup un traiect scurt, orientat n jos i medial, nervii pterigo-palatini intr n ganglionul pterigo-palatin. Dei aparent nervii pterigo-palatini par a se termina n ganglionul palatin, n realitate ei au raport de contiguitate cu ganglionul pterigopalatin, trimind ctre acesta un numr redus de fibre care constituie aferenta senzitiv a ganglionului. Sub ganglionul pterigo-palatin, nervul pterigo-palatin se mparte n urmtoarele ramuri: nervii nazali posteriori (rami nasales posteriores), nervii palatini: nervul palatin mare (nervus palatinus major) i nervii palatini mici (nervi palatini minor). 8.2.3.1 Nervii nazali posteriori (rami nasales posteriores), se desprind din ganglionul pterigopalatin i dup un traiect redus prin fosa pterigopalatin abordeaz orificiul sfeno-palatin, ptrunznd n cavitatea nazal. Ajuni n cavitatea nazal se mpart n dou grupe: a), ramuri nazale posterioare, superioare i laterale (rami nasales posteriores superiores laterales), care asigur inervaia senzitiv a mucoasei ce acoper cornetul nazal superior i cornetul nazal mijlociu. Din aceste ramuri se desprinde nervul faringian al lui Bock (nervus pharingeus), care se angajeaz prin canalul pterigo-palatin i asigur inervatia mucoasei ce nconjoar orificiul faringian al trompei lui Eustachio, n zona de deschidere a acesteia n nazo-faringe.19b. Ramuri nazale posterioare, superioare i mediale (rami nasales posteriores superiores medialis), merg de o parte i de alta a septului nazal, asigurnd inervaia senzitiv a mucoasei din poriunea posterioar a septului nazal. Una dintre ramuri, reprezentat de ctre nervul nazopalatin (nervus nasopalatini), al lui Scarpa, are un traiect oblic de sus n jos i dinapoi nainte, pe septul nazal. Apoi ptrunde n canalul incisiv al osului maxilar i n final iese prin gaura incisiv. El asigur inervaia mucoasei septului nazal, precum i mucoasa ce acoper palatul dur n 1/3 anterioar. Nervii nazali posteriori, pe lng componenta senzitiv, conin i fibre parasimpatice postganglionare, cu originea n ganglionul pterigopalatin, ce asigur inervaia glandelor mucoasei nazale. 8.2.3.2 Nervii palatini, se desprind din ganglionul pterigo-palatin, coboar pe faa lateral a lamei verticale a osului palatin, apoi se angajeaz n canalul pterigo-palatin. Nervii palatini prezint 3 categorii de ramuri: a. nervul palatin mare (nervus palatinus major), reprezint cea mai voluminoas ramur. Parcurge canalul pterigo-palatin i iese prin gaura palatin mare situat pe lama orizontal a osului palatin. Asigur inervaia senzitiv a mucoasei palatului dur n 2/3 posterioare. El se anastomozeaz cu nervul nazopalatin al lui Scarpa. Pe lng componenta senzitiv conine i fibre parasimpatice postganglionare, cu originea n ganglionul pterigopalatin, ce asigur inervaia glandelor palatine. b. nervii palatini mici (nervi palatini minori), ajung n cavitatea bucal prin gurile palatine accesorii. Ei asigur inervaia senzitiv a mucoasei vlului palatin; c. ramuri nazale posterioare i inferioare (rami nasales posteriores inferiores), se desprind din nervii palatini n interiorul canalului pterigo-palatin. Printr-un canal osos situat n lama vertical a osului palatin, ptrund n cavitatea nazal, mergnd inferior pe peretele lateral al fosei nazale n dreptul cornetului nazal inferior, asigurnd inervaia mucoasei nazale, precum i a glandelor acesteia. Ganglionul pterigo-palatin (ganglion pterygopaltinum) Aflat n fosa pterigo-palatin, medial de nervul maxilar, deform variabil, ovalar sau triunghiular, ganglionul pterigo-palatin este anexat morfologic nervului maxilar, iar funcional nervului intermediofacial.21Ganglionul pterigo-palatin primete trei aferente reprezentate de ctre: 1. aferena senzitiv (radix sensoria), reprezentat de ctre nervii pterigo-palatini, 2. aferena simpatic (radix sympathetica), reprezentat de ctre nervul petros profund, cu originea n plexul carotidian intern. n canalul pterigoidian se unete cu nervul petros superficial formnd nervul vidian, 3. aferenta parasimpatic (radix parasympathetica), este reprezentat de ctre nervul petros superficial mare. El conine fibre parasimpatice preganglionare, cu originea n nucleul lacrimo-muco-nazal al nervului facial. Dintre cele trei aferene, numai cea parasimpatic face sinapsa n ganglionul pterigopalatin, ea constituind rdcina real a ganglionului. La nivelul ganglionului pterigo-palatin fibrele parasimpatice preganglionare fac sinaps cu fibrele parasimpatice postganglionare. Ganglionul pterigo-palatin constituie astfel o staie pe traiectul fibrelor parasimpatice, el reprezentnd un ganglion parasimpatic. Ramurile eferente ale ganglionului pterigo-palatin sunt reprezentate de fibre parasimpatice postganglionare. Datorit faptului c aceste fibre nu dispun de traiecte nervoase proprii, ele vor folosi fibrele nervoase senzitive ale nervului maxilar. Sistematiznd eferenele ganglionului pterigo-palatin, acestea sunt: 1.nervul zigomatic, care, prin ramul comunicant, realizeaz anastomoza cu nervul lacrimal. Sunt vehiculate astfel fibrele parasimpatice postganglionare ce ajung la glanda lacrimal, asigurnd inervaia secretorie a acesteia, 2.nervii nazali superiori, ce conin fibre parasimpatice postganglionare destinate inervaiei glandelor mucoasei nazale, 3.nervii palatini, ce conin fibre parasimpatice postganglionare ce asigur inervaia glandelor mucoasei palatine. 8.3 Nervul mandibular (nervus mandibularis) Cea de-a treia ramur a nervului trigemen este singura ramur mixt coninnd fibre senzitive, precum i componenta motorie a nervului trigemen. Nervul mandibular asigur inervaia senzitiv a: - dura mater - tegumentul buzei inferioare, - tegumentul regiunii mentoniere,- tegumentul zonei inferioare a regiunii geniene, - tegumentul regiunii temporale, - tegumentul pavilionului urechii i a conductului auditiv extern cu excepia zonei RAMSAY-HUNT, - articulaia temporo-mandibular;23- mucoasa vestibulului bucal, mucoasa limbii n 2/3anterioare, - mucoasa planeului bucal, - dinii, procesul alveolar, parodoniul de la nivelul mandibulei; - mandibula. motorie: muchii mobilizatori ai mandibulei: muchiul temporal, muchiul maseter, muchiul pterigoidian medial, muchiul pterigoidian lateral, muchiul milohioidian, muchiul digastric (pntecele anterior), precum i muchiul tensor al timpanului i muchiul tensor al vlului palatin. Origine, traiect Nervul mandibular este constituit din dou rdcini: rdcina senzitiv i rdcina motorie. Rdcina senzitiv i are originea n ganglionul lui Gasser fiind situat lateral de nervul maxilar. Rdcina motorie i are originea n nucleul motor, masticator al nervului trigemen, situat n puntea lui Varolio. Rdcina motorie dup ce ptrunde n cavum Meckeli se afl situat inferior de ganglionul semilunar al lui Gasser, apoi se altur rdcinii senzitive a nervului mandibular, n tunelul lateral al cavumului Meckeli. Raporturi Prin intermediul durei mater cele dou rdcini ale nervului mandibular vin n raport: intracranian - inferior, cu aripa mare a osului sfenoid, cu nervii petros superficial mare i petros superficial mic; - superior: cu lobul temporal al emisferelor cerebrale; - medial: cu nervul maxilar. La nivelul gurii ovale. Separate iniial, cele dou rdcini senzitiv i motorie se unesc la nivelul gurii ovale formnd nervul mandibular. La nivelul fosei infratemporale nervul mandibular este situat ntre muchiul pterigoidian medial i muchiul pterigoidian lateral. Dup un parcurs relativ scurt, 5 mm, n fosa infratemporal, nervul mandibular se mparte n dou trunchiuri: trunchiul anterior, nervul masticator, trunchiul posterior.Ramurile nervului mandibular 8.31ramura dural (ramus meningeus) este considerat ramura colateral a nervului mandibular. i are originea imediat sub gaura oval, avnd un traiect recurent, pentru a ptrunde n craniu prin gaura spinoas, mpreun cu artera meningee medie; 8.32trunchiul anterior, cu excepia unui singur ram, reprezentat de ctre nervul bucal, este motor, asigurnd inervaia muchilor masticatori. In acest context trunchiul anterior al nervului mandibular este numit i nervul masticator. Trunchiul anterior se mparte n: 8.3.2.1 nervul temporo-bucal sau bucal (nervus bucalis). Dup ce s-a desprins din trunchiul anterior, se angajeaz ntre fasciculul superior i fasciculul inferior al muchiului pterigoidian lateral. Apoi are un traiect antero-inferior fiind situat ntre tuberozitatea maxilarului i procesul coronoidian al mandibulei, pentru a ajunge pe faa lateral a muchiului buccinator. Nervul temporo-bucal se mparte n dou ramuri: nervul bucal (nervus bucalis), senzitiv, cu ramuri superficiale ce asigur inervaia tegumentelor obrazului i a comisurii buzelor i ramuri profunde, care dup ce perforeaz muchiul buccinator se distribuie mucoasei vestibulului bucal, precum i versantului vestibular gingival; nervul temporal profund anterior (n. temporalis profundi - ramus anterior), cu un traiect ascendent, ptrunde pe faa profund a fasciculului anterior al muchiului temporal; 8.3.2.2 nervul temporo-maseterian sau maseterin (nervus massetericus). Situat iniial ntre cele dou fascicule ale muchiului pterigoidian lateral, se ndreapt ctre creasta infratemporal i se mparte n dou ramuri: nervul maseterin (nervus massetericus), care are un traiect lateral, trece prin scobitura mandibulei apoi se angajeaz pe faa profund a muchiului maseter, pe care l inerveaz prin 4-5 filete nervoase; nervul temporal profund posterior (n. temporalis profundi - ramus posterior) se desprinde la nivelul crestei infratemporale din trunchiul temporo-maseterin, ia un traiect ascendent i posterior i ptrunde pe faa profund a fasciculului posterior al muchiului temporal; 8.3.2.3 nervul temporal profund mijlociu (nervus temporalis profundi 25ramus medius): i are originea n trunchiul anterior, imediat sub gaura oval.Ajungnd la nivelul crestei infratemporale, i schimb directa devenind ascendent, fiind situat pe faa profund a fasciculului mijlociu al muchiului temporal, pe care l inerveaz. 8.3.2.4 nervul pteiigoidian medial (nervus pterygoideus mediais): are un traiect medial, strbate fascia interpterigoidian, apoi devine descendent mergnd pe faa medial a muchiului pterigoidian medial. Din nervul pterigoidian medial se desprinde nervul muchiului tensor al timpanului (nervus musculi tensoris tympani), precum i nervul muchiului tensor al vlului palatin (nervus musculi tensoris veii palatini). Acest nerv vehiculeaz fibre din nervul glosofaringian, care prin nervul petros superficial abordeaz ganglionul otic; 8.3.2.5 nervul pterigoidian lateral (nervus pterygoideus lateralis) se desprinde ntre cele 2 fascicule ale muchiului pterigoidian lateral pe care l inerveaz prin cele doua filete nervoase; 8.3.3 trunchiul posteiior: cu excepia unui singur ram nervul milohioidian - este senzitiv. Trunchiul posterior se mparte n trei ramuri: 8.3.3.1 nervul alveolar inferior (nervus alveolaris inferior), dup desprinderea din trunchiul posterior, se afl situat ntre muchii pterigoidian lateral i pterigoidian medial. Coninnd att fibre senzitive ct i fibre motorii, ce intr n componena nervului milohioidian, nervul alveolar inferior reprezint cel mai voluminos ram al nervului mandibular. Traiectul nervului alveolar inferior este oblic n jos, anterior i lateral, fiind situat ntre muchiul pterigoidian medial, situat medial, i faa medial a ramurii verticale a mandibulei. La origine nervul alveolar inferior este n raport apropiat cu nervul lngual, care este situat anterior. In apropierea gurii mandibulare, nervul se afl n contact cu faa medial a ramurii verticale a mandibulei, fiind situat ntr-o depresiune delimitat anterior de lingula - spina lui Spix, iar posterior de antelingul. n continuarea traiectului su, nervul alveolar inferior se angajeaz n gaura mandibular i ptrunde astfel n canalul mandibular. nainte de a ptrunde n canalul mandibular nervul alveolar inferior trimite dou colaterale: 8.3.3.1.1 nervul milohiodian (nervus mylohyoideus), ce constituie singurul ram motor al trunchiului posterior. Nervul milohioidian merge n jos i anterior,27fiind n raport cu faa medial a ramurii mandibulei. El asigur inervaia motorie a muchiului milohioidian i a pntecelui anterior al muchiului digastric. 8.3.3.1.2 ram anastomotic pentru nervul lingual. Se desprinde la 2 cm sub originea nervului alveolar inferior. Are un traiect oblic, antero-inferior, ndreptndu-se ctre nervul lingual, cu care se anastomozeaz. Ptruns prin gaura mandibular n canalul mandibular, nervul alveolar inferior este nsoit de vasele alveolare inferioare. La nivelul gurii mentoniere se mparte n dou ramuri terminale: a. nervul mentonier (nervus mentalis), care prsete canalul mandibu lar prin gaura mentonier. El d ramuri: labiale mandibulare (rmi labiales), destinate tegumentului i mucoasei buzei inferioare; mentale (rmi mentales), ce asigur inervaia tegumentului regiunii mentoniere; b. nervul incisiv, care asigur inervaia insivilor i a caninului. In interiorul canalului mandibular, nervul alveolar inferior are un mod variabil de diviziune. Se descriu trei posibiliti de mprire: 1.tipul bifurcat, n care nervul alveolar inferior se mparte n dou ramuri: nervul alveolar propiu-zis i nervul mentonier; 2.tipul trif urcat, n care nervul alveolar inferior se mparte n trei ramuri: nervul mentonier nervul incisiv un ram destinat premolarilor i molarilor. Fibrele destinate molarilor se angajeaz prin canalul osos al lui Robinson; 3. tipul plexiform, mai rar ntlnit, n care ramurile nervoase sunt anastomozate ntre ele, formnd plexul dentar inferior (plexus dentalis inferior). Din acest plex se desprind ramuri dentare (rmi dentales inferiores), ramuri gingivale (rmi gingivales inferiores), ramuri periostale i ligamentare.. 8.3.3.2 nervul lingual (nervus lingualis) se desprinde din trunchiul posterior, mpreun cu nervul alveolar inferior, avnd un traiect comun cu acesta pentru o scurt poriune. Apoi se separ de nervul alveolar inferior, fiind situat anterior de acesta. In continuare nervul lingual are un traiect descendent fiind situat ntre muchiul pterigoidian medial i muchiul pterigoidian lateral, apoi ntre muchiulpterigoidian medial i ramura vertical a mandibulei. La acest nivel nervul lingual i schimb direcia, devenind orizontal, ptrunde sub mucoasa planeului bucal, mergnd pe faa medial a glandei sublinguaie. In final ptrunde n limb, fiind situat ntre muchiul genioglos i muchiul hioglos. n ansamblul su, traiectul nervului lingual descrie o curb cu concavitatea orientat anterior i superior. In traiectul su emite ramuri colaterale reprezentate de ctre: 8.3.3.21nervul sublingual (nervus sublinguales): se desprinde la locul unde nervul lingual ncrucieaz canalul lui Wharton . Cu un traiect oblic, antero-inferior, se ndreapt ctre glanda subiingual, terminndu-se pe faa lateral a acesteia. Asigur inervai a mucoasei planeului bucal, gingia versantului lingual, precum i inervaia parasimpatic postganglionar a glandelor salivare subiingual i submandibular; 8.3.3.22ramurile linguale (rami linguales) merg n planul de clivaj dintre muchiul genioglos i muchiul lingual inferior, i n final se distribuie mucoasei linguale, n cele 2/3 anterioare ale limbii. Pe traiectul su nervul lingual primete cinci ramuri comunicante (rami communicantes), de la ali nervi: 1.ramura comunicant de la nervul alveolar inferior; 2.ramura comunicant de la nervul milohioidian; 3.nervul coarda timpanului (ramus communicans - cum chorda tym-pani), ramur din nervul facial; 4.ramura comunicant de la nervul hipoglos (rami communicantes -cum nerv o hypoglosso); 5.ramura comunicant ctre ganglionul submandibular (rami ganglio-nares); 8.3.3.3 nervul auriculo-temporal (nervus aunculotemporalis) se desprinde sub forma a dou rdcini din trunchiul posterior al nervului mandibular; cele dou rdcini, dup un parcurs se unesc ntr-un singur nerv, care n traiectul su iniial strbate regiunea pterigomandibular fiind situat pe faa medial a colului condilului mandibulei, pe care apoi l nconjoar, trecnd prin butoniera retrocondilian a lui Juvara. Prsind fosa infratemporal, nervul auriculo-temporal are un traiect ascendent, anterior de conductul auditiv extern. Ajunge pe faa profund a glandei parotide, apoi ptrunde n fosa temporal, unde se ramific n mai multe ramuri terminale senzitive destinate tegumentului regiunii29temporale. Pe traiectul su, nervul auriculo-temporal emite ramuri colaterale: 8.3.3.31ramuri articulare (r. aniculares) pentru articulaia temporo-mandibular; 8.3.3.32ramuri auriculare anterioare (nervi auriculares anteriores) ce asigur inervaia senzitiv a tegumentului tragusului i a helixului; 8.3.3.33fibre parasimpatice postganglionare, secretorii, pentm glanda parotid (rmi parotidei). Aceste fibre i au originea n ganglionul otic i se altur nervului auriculotemporal. 8.3.3.34ramuri pentru conductul auditiv extern (nervus meatus acustici externi), din care se desprinde un ram pentru faa extern a membranei timpanice (rmi membranae tympani). 8.3.3.35ramuri anastomotice pentru nervul facial (rmi communicantes -cum nerv o faciali). Anastomoza se realizeaz intraparotidian. Ramurile temporales terminale ale nervului asigur auriculo-temporal inervaia sunt a reprezentate de ctre ramurile temporale superficiale (nervi superficiales). Ele senzitiv tegumentelor din regiunea temporal, n zona situat anterior i superior de pavilionul urechii. Ganglionul otic (ganglion oticum) Aflat pe traiectul nervului mandibular, ganglionul otic este situat n fosa infratemporal, imediat sub gaura oval. Anexat morfologic nervului mandibular, ganglionul otic este un ganglion parasimpatic ce conine deutoneuronii la care ajung fibrele parasimpatice preganglionare cu originea (protoneuronul) n nucleul salivator inferior al nervului glosofaringian. In fosa infratemporal ganglionul otic este n raport cu: i anterior cu muchiul pterigoidian medial; posterior cu artera meningee medie; H medial cu trompa lui Eustachio i cu muchiul tensor al vlului palatin; H lateral cu nervul mandibular; 1.aferenta senzitiv este reprezentat de cteva fibre nervoase ce vin din nervul mandibular; 2.aferenta simpatic este constituit din fibre simpatice postganglionare, ce provin din plexul carotidian i care ajung la ganglionul otic prin nervul petros profund mic;3. aferenta parasimpatic vehiculeaz fibre parasimpatice preganglionare, cu originea n nucleul salivator inferior, al nervului glosofaringian. Prin nervul timpanic al lui Jacobson i apoi nervul petros superficial mic, fibrele parasimpatice preganglionare ajung la ganglionul otic unde fac sinapsa cu deutoneuronul acestei ci. Eferenele ganglionului otic sunt reprezentate de ctre fibre parasimpatice postganglionare: 1.ram comunicant cu nervul auriculo-temporal, ce se altur nervului auriculo-temporal i se distribuie acinilor glandulari ai glandei parotide, asigurnd inervaia secretorie a acesteia; 2.ram comunicant cu nervul bucal. Pe aceast cale fibrele parasimpatice postganglionare se distribuie glandelor vestibulului bucal. Ganglionul submandibular (ganglion submandibulare) Ataat morfologic nervului mandibular, din punct de vedere funcional este anexat nervului facial. La nivelul ganglionului submandibular se afl deutoneuronul la care vin fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul salivator superior al nervului facial. Ganglionul submandibular este funcional un ganglion parasimpatic. Aferentele ganglionului submandibular sunt urmtoarele: 1. aferenta senzitiv, constituit din 4-5 filete nervoase ce provin din nervul lingual; 2. aferenta simpatic, ce este reprezentat de fibre simpatice postganglionare, ce provin din plexul arterei faciale i care ajung la nivelul ganglionului nsoind o ramur glandular a arterei faciale; 3. aferenta parasimpatic, constituit din fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul salivator superior, al nervului facial ce ajung la nivelul ganglionului submandibular prin nervul coarda timpanului. Eferenele ganglionului submandibular sunt fibre parasimpatice postganglionare, ce asigur inervaia secretorie a glandei sublinguale i a glandei submandibulare; 1.ramuri glandulare, ce se distribuie glandei submandibulare; 2.ramuri ce merg mpreun cu nervul sublingual, la glanda sublingual.319. VASCULARIZAIA NERVULUI TRIGEMENArterele care asigur vascularizaia nervului trigemen provin din trei surse: artera carotid extern, artera carotid intern i artera vertebral. 91Artera meningee accesorie (ramus meningeus accesorius) i are originea fie n artera meningee mijlocie, fie se desprinde direct din artera maxilar intern. Ea ptrunde prin gaura oval n craniu, avnd un traiect postero-medial i se distribuie ganglionului semilunar Gasser. 92Din poriunea inracranian a arterei carotide interne se desprind ramurile cavernoase ce se distribuie ganglionului semilunar Gasser precum i celor trei ramuri ce i au originea la acest nivel: nervul oftalmic, nervul maxilar i nervul mandibulaT. 9.3Artera cerebeloas postero-inferioar (artera cerebelli postero-inferiores) ramur din artera vertebral vascularizeaz prin ramurile colaterale bulbul rahidian, respectiv zonele situate posterior de nucleul olivar i lateral de nucleul hipoglosului, ce includ nucleul terminal al trunchiului spinal al nervului trigemen precum i ramura descendent -tractul spinal al trigemenului. 94Ramurile colaterale cu originea n trunchiul bazilar vascularizeaz nucleul principal pontin, precum i ramura ascendent a rdcinii senzitive. 95Ramuri cu originea n teritoriul arterial lateral al trunchiului cerebral asigur vascularizarea nucleului motor al nervului trigemen.10. ANASTOMOZELE NERVULUI TRIGEMENNervul trigemen, prin ramurile sale, realizeaz anastomoze cu nervii cranieni, cu parasimpaticul cranian i simpaticul cervical. 1. Anastomozele cu nervii cranieni 1.1 Anastomozele nervului trigemen cu nervul facial 1.1.1 Anastomoza realizat de ctre nervul supraorbitar, ramur a nervului frontal cu ramurile fronto-zigomatice ale nervului facial. 1.1.2 Anastomoza realizat de ctre buchetul suborbitar, din nervul infraorbitar cu ramul temporo-facial al nervului facial. D 1.1.3 Anastomoza realizat ntre nervul auriculo'temporal, ramur din nervul mandibular, cu ramura temporo-facial a nervului facial. 1.1.4 Anastomoza nervului mentonier, ramur a nervului alveolar inferior, cu ramul cervico-facial al nervului facial.331.1.5 Anastomoza nervului lingual, ramur a nervului mandibular, cu nervul coarda timpanului, ramur din nervul intermediarul lui Wrisberg. 1.1.6 Anastomoza ganglionului peiigo-palatin, ataat morfologic nervilor pterigo-palatini cu nervul petros superficial mare. 1.1.7 Anastomoza realizat de ctre nervul bucal, ramur din nervul mandibular, cu ramul marginal al mandibulei, ramur a tranchiului cervico-facial. 1.2 Anastomozele nervului trigemen cu nervul glosofaiingian 1.2.1 Anastomoza nervului petros superficial mic, ramur a plexului timpanic, cu ganglionul otic, ataat morfologic nervului mandibular. 1.3Neivul trigemen i parasimpaticul cranian Nervul trigemen nu are nuclei vegetativi proprii; fibrele vegetative vehiculate de ctre ramuri ale nervului trigemen reprezint fibre parasimp atice postganglionare ce i au originea la nivelul ganglionilor, cu valoare parasimp atic, ce sunt situai pe ramuri terminale ale nervului trigemen. 1.3.1 Sistemul parasimp atic anexat nervului oculomotor. Centrul nevraxial se afla n mezencefal, fiind reprezentat de ctre nucleul accesor autonom (nucleus accesorius autonomicus) EDINGER-WESTPHAL. De la acest nivel pleac fibre parasimp atice preganglionare ce merg pe calea nervului oculomotor, apoi prin ramura acestuia, nervul muchiului oblic inferior, ajung la nivelul ganglionului ciliar, anexat morfologic nervului nazo-ciliar. De la nivelul ganglionului ciliar pleac fibre parasimpatice postganglionare care prin nervii ciliari scuri ptrund n globul ocular pentru a se distribui musculaturii circulare a irisului -produce iridoconstricie-, i muchiului ciliar. 1.3.2 Sistemul parasimpatic anexat nervului facial, este format din doi centrii nevraxiali: a)nucleul lacrimo-muco-nazal situat n punte. b)nucleul salivator superior (nucleus salivatorius superiores) situat n regiunea protuberenial inferioar, inferior de nucleul lacrimo-muco-nazal. De Ia nivelul nucleului lacrimo-muco-nazal pleac fibre parasimpatice preganglionare ce merg pe traiectul nervului facial propriu-zis, pn la nivelulgenunchiului facialului, apoi prin nervul petros superficial mare i nervul canalului pterigoidian ajung la nivelul ganglionului pterigopalatin, anexat morfologic nervului pterigopalatin. De la nivelul ganglionului pterigopalatin pleac fibre parasimpatice postganglionare, ce se ndreapt n trei direcii: a)prin nervul zigomatic, care prin ramul comunicant realizeaz anastomoza cu nervul lacrimal, aceste fibre ajung la glanda lacrimal pe care o inerveaz secretor; b)prin nervii nazali posteriori, superiori i laterali se distribuie glandelor mucoasei pituitare determinnd secreia lor. c)prin nervii palatini mari i mici, ajung la nivelul glandelor mucoasei palatine. De la nivelul nucleului salivator superior pleac fibre parasimpatice preganglionare care prin nervul intermediar al lui Wrisberg i apoi prin nervul coarda timpanului ajung la nivelul ganglionului subman dibui ar, ataat morfologic nervului mandibular. De la nivelul ganglionului submandibular pornesc fibre parasimpatice postganglionare ce asigur inervaia secretorie a glandelor salivare submandibular i sublnguala. 1.3.3 Sistemul parasimpatic anexat nervului glosofaringian Centrul nevraxial este situat n bulbul rahidian fiind reprezentat de ctre nucleul salivator inferior (nucleus salivatorius inferiores), de unde pleac fibre parasimpatice preganglionare ce merg prin nervul timpanic Jacobson i apoi prin nervul petros superficial mic pn la nivelul ganglionului otic, ataat morfologic nervului mandibular, unde fac sinaps cu deutoneuronul acestei ci. De la nivelul ganglionului otic pleac fibre parasimpatice postganglionare care prin: a) Ram comunicant cu nervul auriculo-temporal se altur nervului auriculo-temporal i se distribuie glandei parotide, asigurnd inervaia secretorie. b) Ram comunicant cu nervul bucal se altur nervului bucal, distribuindu-se glandelor vestibulului bucal. 1.4 Anastomozele nervului trigemen cu sistemul simpatic. 1.4.1 Anastomoza nervului trigemen cu nervul carotidian (nervus caroticus internus) Nervul carotidian reprezint prelungirea endocraniana a ganglionului simpatic cervical. El se altura arterei carotide interne formnd n jurul acesteia35plexul carotidian intern (plexus caroticus internus). Din plexul carotidian pornesc ramuri colaterale. Una dintre ele, rdcina simpatic a ganglionului ciliar (ramus sympathicus ad ganglion ciliare) se altur nervului oftaimic i n continuare nervului, nazociliar ajungnd la nivelul ganglionului ciliar 1.4.2 Anastomoza fibrelor simpatice postganglionare cu originea n ganglionul cervical superior cu ganglionul lui Gasser constituind anastomoza cervico-gasserian a lui Francois-Franck. 1.4.3Anastomoza realizat de ctre nervul petros profund mare (nei~vus petrosus profund major) cu originea n plexul carotidian, care intrnd n istituia nervului canalului pterigoidian abordeaz ganglionul pterigo-palatin. 1.4.4Anastomoza realizat de ctre ramuri simpatice postganglionare cu originea n ganglionul cervical superior ce intr n constituia plexului carotidian extern (plexus caroticus externus) i apoi pe colaterala acestuia plexul arterei faciale din care se desprind ramuri simpatice (ramus sympathicus ad ganglion submandibulare) ce ajung la nivelul ganglionului submandibular. 1.4.5 Anastomoza fibrelor simpatice postganglionare cu originea n glionul cervical superior ce intr n constituia plexului carotidian extern, apoi n plexul arterei meningee medii (plexus mening. med.) i n continuare prin nervul petros profund mic, cu ganglionul otic.FIZIOLOGIA NERVULUI TRIGEMENNervul trigemen este un nerv mixt avnd funcie senzitiv i motorie. 1. Funcia senzitiv Teritoriul senzitiv al trigemenului este limitat medial de linia median, n de marginea inferioar a mandibulei, n sus i n afar de o linie ce pleac la vertex i taie vertical urechea la unirea 1/3 anterioare cu cea mijlocie. Trigemenul asigur prin fibrele sale senzitive inervaia tegumentelor feei i wriunii anterioare a capului, conjunctivei, mucoaselor nazale, bucale i usale, dinilor, precum i a unei suprafee ntinse din dura mater. 1.1 Teritoriul nervului oftaimic este reprezentat de: 1.1.1 pielea frunii i poriunii anterioare a scalpului, pleoapelor superioare i nasului cu excepia aripii nasului. 1.1.2 mucoasa poriunii anterioare a foselor nazale, sinusurilor frontale, etmoidale i sfenoidale; conjunctiva. 1.1.3 globul ocular (reflexul corneean n particular). 1.1.4 dura mater a regiunii frontale i occipitale.56NERVII BRANHIALI DATE CIE MORfoloqE CUNC1.2 Teritoriul nervului maxilar cuprinde: D 1.2.1 pielea pleoapei inferioare, poriunii superioare a obrazului, aripii nasului i buzei superioare. D 1.2.2 mucoasa poriunii posterioare a foselor nazale, bolii palatine, vlului palatin, gingiilor i buzei superioare. 1.2.3 dinii, procesul alveolar, paradoniul de la nivelul maxilarului. 1.2.4 dura mater din regiunea temporal i parietal, 1.2.5 artera meningee mijlocie. 1.3 Teritoriul mandibular cuprinde: 1.3.1 pielea regiunii temporale, tragusului i lobului urechii, poriunii inferioare a obrazului, buzei inferioare i mentonului. D 1.3.2 tegumentul obrazului, buzei i gingiilor inferioare, precum i a limbii n cele 2/3 anterioare. D 1.3.3 dinii, procesul alveolar, paradoniul de la nivelul mandibulei. 1.3.4 dura mater din regiunea temporal. 1.3.5 artera meningee mijlocie, artera temporal superficial i artera maxilar intern. 2. Funcia motorie Trigemenul inerveaz prin fibrele motorii muchii masticatori ce imprim mandibulei micri de ridicare, propulsie, retropulsie i lateralitate. 3. Funcia neurovegetativ Este reprezentat de funcia secretorie, vasomotorie, sudoripar i trofic. 3.1 Funcia secretorie Fibrele secretorii de natura parasimpatic ce traverseaz trigemenul vin n realitate de la nuclei ce aparin facialului i glosofaringianului (nucleul lacrirnonazal, nucleul salivator superior i nucleul salivator inferior). 3.2 Funcia vasomotorie Fibre de natur simpatic vasomotorie parcurg ramurile trigemenului. Dup seciunea trigemenului reaciile vasomotorii sunt intense i de durat. 3.3 Funcia sudoral Fibre de natur simpatic sudomotorii parcurg ramurile37trigemenului. Seciunea unui nerv suprim sudaia n teritoriul respectiv. Excitarea unei ramuri cutanate, nazale sau gustative duc la hiperhidroza facial sau sudaie exagerat.3.4 Funcia trofic Aparine ganglionului GASSER. Ea cuprinde toate esuturile feei. Atingerea trigemenului poate determina pierdeera precoce a dinilor. Dup o operaie pe trigemen poate apare descuamarea superficial a corneei ce uneori duce pn la ulceraie.39NERVUL FACIAL (NERVUS FACIALIS)I. ANATOMIA NERVULUI FACIAL (Nervus facialis) l A NERVULUI INTERMEDIAR (Nervus intermedius)1. Generaliti Nervul facial este a VH-a pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt: motor, senzitiv, senzorial i vegetativ. Este nervul celui de al doilea arc branhial, arcul hioidian. El prezint pe traiectul su un ganglion epibranhial, reprezentat de ctre ganglionul geniculat (ganglion geniculis). Nervul facial prezint dou rdcini: rdcina motorie, ce constituie nervul facial propriu- zis, rdcina senzitiva-senzoriala, ce constituie nervul intermedio-facial al lui Wrisberg (nervus intermedio-facialis). 2. Teritoriul de distribuie: 21.Motor: asigura inervaia musculaturii ce deriv din arcul hioidian: muchii mimicii, muchiul stilo-hioidian, pntecele posterior al muchiului digastric, muchiul luetei, muchiul stiloglos, muchiul stilo-faringian, parial muchiul palatoglos i muchiul palato-faringian, precum i muchiul scriei. 22.Senzitiv: asigur inervaia tegumentului conductului auditiv extern, ce constituie zona Ramsey-Hunt; inervaia mucoasei fornixului faringian, mucoasei nazale, mucoasa vlului palatin.2.3. Senzorial, gustativ, de la receptorii situai n 2/3 anterioare ale limbii. 2.4. Vegetativ, parasimpatic: reprezentat de fibre p ar asimp atice preganglionare, ce asigur inervaia glandelor salivare sublingual i submandibulara, a glandei lacrimale, a glandelor labiale, i mucoasei vestibulului bucal. Traiect Fibrele ce constituie rdcina motorie i cele ce constituie rdcina senzitivo-senzorial se unesc ntr-un trunchi comun care, dup ce prsete trunchiul cerebral, se angajeaz prin orificiul acustic intern, situat pe faa posterioar a stncii temporalului, strbate n continuare canalul nervului facial urmnd inflexiunile acestuia, ieind din craniu prin orificiul stilo-mastoidian, pentru a ptrunde apoi n glanda parotid, unde se mparte n doua trunchiuri terminale. Nervul facial, prin componenta motorie, corespunde ca teritoriu de inervaie metamerelor craniene, dependente de arcul hioidian. Fibrele sale motorii se distribuie muchilor ce deriv din mezodermul lateral - muchilor branhiali, astfel nct nervul facial reprezint nervul fizionomiei. El particip i la desfurarea actului masticator, al vorbirii, a deglutitiei (prin inervaia muchilor palatoglos i stiloglos) i auzului (asigur "jocul" oscioarelor auzului). In ansamblul morfologic al nervului facial, "facialul motor" reprezint contingentul cel mai voluminos. Facialul senzitiv, senzorial i vegetativ este constituit dintrun contingent de fibre mult redus, comparativ cu "facialul motor". Totui prin fineea i diferenierea inervaiei teritoriilor ct i prin diversitatea acestora - zona Ramsey- Hunt, o parte a mucoasei pilierului anterior, sensibilitatea gustativ a 3T 2/3 anterioare ale limbii inervaia secretorie parasimpatic a glandelor ivare sublingual i submandibulara, aceast component a nervului facial reprezint o structur calitativ superioar. Strbtnd un teritoriu vast, cruia i cedeaz numeroase colaterale, nervul facial trebuie "ferit" n diferite intervenii chirurgicale buco-maxilo-faciale,n p-arotidectomii ce impun pstrarea lui, precum i n mastoidectomii.412.3. Senzorial, gustativ, de la receptorii situai n 2/3 anterioare ale limbii. 2.4. Vegetativ, parasimpatic: reprezentat de fibre parasimpatice preganglionare, ce asigur inervaia glandelor salivare sublingual i submandibular, a glandei lacrimale, a glandelor labiale, i mucoasei vestibulului bucal. Traiect Fibrele ce constituie rdcina motorie i cele ce constituie rdcina senzitivo-senzorial se unesc ntr-un trunchi comun care, dup ce prsete trunchiul cerebral, se angajeaz prin orificiul acustic intern, situat pe faa posterioar a stncii temporalului, strbate n continuare canalul nervului facial urmnd inflexiunile acestuia, ieind din craniu prin orificiul stilo-mastoidian, pentru a ptrunde apoi n glanda parotid, unde se mparte n dou trunchiuri terminale. Nervul facial, prin componenta motorie, corespunde ca teritoriu de inervaie metamerelor craniene, dependente de arcul hioidian. Fibrele sale motorii se distribuie muchilor ce deriv din mezodermul lateral - muchilor branhiali, astfel nct nervul facial reprezint nervul fizionomiei. El particip i la desfurarea actului masticator, al vorbirii, a deglutiiei (prin inervaia muchilor palatoglos i stiloglos) i auzului (asigur "jocul" oscioarelor auzului). In ansamblul morfologic al nervului facial, "facialul motor" reprezint contingentul cel mai voluminos. Facialul senzitiv, senzorial i vegetativ este constituit dintr-un contingent de fibre mult redus, comparativ cu "facialul motor". Totui prin fineea i diferenierea inervaiei teritoriilor ct i prin diversitatea acestora - zona Ramsey- Hunt, o parte a mucoasei pilierului anterior, sensibilitatea gustativ a :elor 2/3 anterioare ale limbii inervaia secretorie parasimpatica a glandelor vare sublingual i submandibular, aceast component a nervului facial reprezint o structur calitativ superioar. Strbtnd un teritoriu vast, cruia i cedeaz numeroase colaterale, nervul fscial trebuie "ferit" n diferite intervenii chirurgicale buco-maxilo-faciale,m psrotidectomii ce impun pstrarea lui, precum i n mastoidectomii.Embriologie. Formarea nervului ncepe n sptmna a Vi-a corespunztor unui embrion de 10 mm. Dezvoltarea iui este dependent de aceea a nervului acustico-vestibular, iniial existnd o singur mas ganglionar acustico-facial, situat n dreptul celui de al IV- lea neuromer. La embrionul de 7 mm ganglionul facialului se separ de ganglionul acusticului. Din musculatura arcului hioidian - musculatura faciala - se dezvolt din segmentul anterior muchiul stapedian, muchiul stilohioidian, muchiul ridictor al vlului palatin. Restul musculaturii hioidiene se extinde n 2 direcii: caudal pn la stern i clavicul formnd muchiul platisma; cranial formnd musculatura mimicii. Datorit faptului c nervul facial i ramurile sale urmeaz aceast extindere a sistemului muscular, se poate nelege dispoziia supraetajat a ramurilor sale periferice. Fiecare nerv branhial - nervul trigemen, nervul facial, nervul glosofaringian, nervul vag - asigur inervaia senzitiv i motorie a arcului branhial corespunztor. ntocmai ca i nervii spinali, nervii branhiali se mpart n doua ramuri: o ramur anterior i o ramur posterioar, la locul de bifurcatie aflndu-se ganglionul epibranhial, corespondent al ganglionului spinal. 4.1. Ramura posterioar (ramus dorsaiis) Emite o ramur lateral care merge anterior ctre organele liniei laterale, coninundu-se apoi ca ramur cutanat posterioar. 4.2. Ramura anterioar (ramus ventralis) Se mparte n trei ramuri: 19 ramura post-trematic El ramura pre~trematic 1 ramura faringiana A. Ramul post-trematic (ramus post-trematicus) sau nervul Lyomandibularis reprezint ramura principal a nervului. Acesta descrie o rub principal din a crei convexitate se desprind ramurile motorii. Prin nchiderea fantelor branhiale cel de-al doilea arc branhial ajunge n raporturi43apropiate cu mandibula, astfel nct ramul post-trematic va conine i ramuri mandibulare: ramus mandibularis externus (ramus hyoideus) ce conine fibre destinate arcului hioidian; ramus mandibularis internus, ce conine totalitatea fibrelor senzoriale i vegetative, ce vor constitui nervul coarda timpanului. B. Ramul pre-trematic conine doar fibre vegetative ce se anastomozeaz cu ramura palatin a nervului facial destinat inervaiei prii rostrale a cavitii bucale primitive stomodeum. C. Ramul faringian (ramus pharyngicus) conine fibre vegetative destinate poriunii dorsale a arcului branhial precedent. Ramura dorsala, ce ajunge la tegumentul regiunii dorsale a arcului hioidian, este reprezentat de ctre ramul auricular posterior. 5. Originea reala Nervul facial este alctuit din: fibre somato-motorii fibre senzitivo-senzoriale fibre vegetative 5.1. Fibrele somato-motorii: ii au originea n nucleul motor al facialului (nucleus originis ventralis). Situat n puntea lui Varolio, nucleul motor are urmtoarele raporturi: superior: nucleul motor (masticator) al nervului trigemen inferior: nucleul ambigu anterior: oliva pontina posterior: la 5 mm se afla suprafaa planeului ventriculului al IV-lea lateral: nucleul motor al nervului abducens medial: fasciculul central al calotei. Nucleul motor este reprezentat de ctre o coloan de substan cenuie, n lungime de 4 mm, dispus craniocaudal (Hudowering). El este format din celule unipolare, asemntoare cu cele din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, ce se grupeaz n mai multe grupe celulare. grupul extern (facialul inferior), ce asigur inervaia muchilor mimicii; doua grupe interne, ce asigur inervaia muchilor urechii i a muchiului scriei;H grupul superior, destinat muchiului orbicular al ochiului i . muchiului fronto-occipital. ntre celulele constitutive ale nucleului se afl o bogat reea fibrilar, format de ctre arborizaiile terminale ale fibrelor nervoase ce au relaii cu aceste celule. In acest sens fibrele coninute n ramura terminal superioar provin din grupul superior al nucleului motor, iar fibrele ce constituie ramura terminal inferioar provin din grupul celular extern i grupul celular intern al nucleului motor. Aceast sistematizare morfo -funcional a nucleului motor al nervului facial permite explicarea teoriei facialului superior. Conform acesteia n paraliziile faciale are loc pstrarea integritii funcionale a muchilor orbicular al ochiului i frontal.Traiectul intra-protuberenialFibrele radiculare, cu originea n nucleul motor, grupate ntr-un fascicul cilindric, au un traiect: antero-posterior spre planeul ventriculului al IV-lea, ajungnd n partea antero-laterala a eminenei teres, ce corespunde nucleului nervului abducens; a doua poriune, transversal, scurt ca lungime descinde pn aproape de linia median; a treia poriune longitudinala coboar de-a lungul liniei mediane, ridicnd de o parte i alta planeul ventriculului al IV-lea; a patra poriune, cu o direcie transversal, avnd 1 cm lungime, prsete linia median ndreptndu-se n afar; a cincea poriune, dispus oblic postero-lateral. In concluzie, deosebim: o ramur de origine sau ascendent, format de poriunea a 4-a i a 5-a; o ramur mijlocie, intermediar, ce reprezint poriunea a 3a; ramura de ieire, sau descendent, format de ctre poriunea a 2-a i a 1-a. Unghiul format ntre poriunea 1-a i a 2-a n concepia lui Testut formeaz genunchiul facialului. Totalitatea fibrelor motorii vor forma trunchiul principal al nervului facial (porio major), care merge n foseta supraolivar, se ndreapt ctre faa45posterioar a stncii temporalului, abordeaz i ptrunde n conductul auditiv intern, parcurge canalul nervului facial, pentru a prsi craniul prin orificiul stilo-mastoidian, intrnd n glanda parotid, de unde prin intermediul celor doua ramuri terminale: temporo-facial i cervico-facial se distribuie muchilor orofaciali pe care-i inerveaz motor.5.2. Fibrele senzitivo-senzorialeFibrele senzitivo-senzoriale i au originea n ganglionul geniculat. Format din celule pseudo-unipolare, situat la nivelul primei curburi n interiorul canalului nervului facial, ganglionul geniculat este un ganglion epibranhial asemntor ganglionilor spinali. Ganglionul geniculat conine protoneuronul cii sensibilitii nervului facial. Prelungirea periferic a ganglionului geniculat ptrunde n trunchiul nervului facial, intrnd n constituia urmtoarelor ramuri: nervul petros mare nervul coarda timpanului ramura auricular posterioar. Prelungirea central constituie nervul intermediar al lui Wrisberg, ce ptrunde n trunchiul cerebral prin anul bulbopontin. Fibrele senzitivo-senzoriale se termin n: D Nucleul terminal al nervului facial D Nucleii terminali ai nervului trigemen Nucleul terminal al tractului solitar. 1.Nucleul terminal al nervului facial (nucleus terminalis nervi facialis) (nucleul lui Max Clara) situat lateral de nucleul salivator superior reprezint deutoneuronul fibrelor senzitive ale nervului facial. 2.Nucleii terminali ai nervului trigemen Nucleul terminal al tractului spinal primete fibrele sensibilitii exteroceptive protopatice. Nucleul terminal principal pontin la care sosesc fibrele sensibilitii exteroceptive epicritice. Nucleul terminal mezencefalic primete fibrele sensibilitii proprioceptive. 3. Nucleul terminal al tractului solitar (nucleus terminalis tractus solitarii) primete fibrele senzoriale gustative ale nervului facial, nervuluigiosofaringian i nervului, vag. Nucleul tractului solitar reprezint un ansamblu heterogen de fibre nervoase i nuclei aezai n forma de fus, situat profund n partea posterioar a substanei reticulate. Are ca limita superioar aripa cenuie iar ca limita inferioar extremitatea inferioar a bulbului rahidian. Axul nucleului este dispus oblic de sus n jos, i dinafar nuntru astfel nct distana fa de anul median al ventriculului al IV-lea este de 7,5 mm, la extremitatea superioar, i de 1 mm, la extremitatea inferioar. Fibrele senzoriale gustative ale nervilor intermediar, giosofaringian i vag abordeaz nucleul terminai al tractului spinal n primii si 3 mm superiori i nu de-a lungul ntregului su traiect. Astfel, intermediarul lui Wrisberg abordeaz polul superior pe o lungime de 0,1 mm, cele ale glosofaringianului sosesc la circa 1 mm de polul superior ntinzndu-se pe o distan de 0,25 mm, iar vagul ajunge la 1,9 mm de acelai pol superior, ocupnd un spaiu de 0,8 mm. Nucleul tractului solitar, prin aezarea sa, prezint urmtoarele raporturi: postero-medial cu nucleii vegetativi bulbari: nucleul salivator superior nucleul salivator inferior nucleul cardio-pneumo-enteric Mpostero-ateral cu nucleii vestibulari Si anterior cu fasciculul descendent al nervului trigemen. Fibrele aferente se termin n celule multipolare ale nucleului, abordndu-1 etajat. Din celulele nucleului pornesc prelungirile centrale, care se ncrucieaz urcnd prin lemniscul medial i fasciculul spino-talamic, formnd contingentul solitaro-talamic. Fibrele sensibilitii, corespunztoare teritoriului cutanat al intermediarului (zona Ramsey-Hunt) se termin n rdcina aferent a nervului trigemen, mpreun cu fibrele sensibilitii exteroceptive ale nervilor giosofaringian i vag. Fibrele sensibilitii generale i gustative ale nervilor intermediarul lui Wrisberg, giosofaringian i vag traverseaz orizontal trunchiul cerebral sub forma a trei fascicule distincte i suprapuse. Fiecare dintre aceste fascicule, ajungnd n dreptul nucleului tractului solitar, se mparte n dou contingente de fibre: unul superior i altul inferior.4768NERVII BRANHIALI < DATE CIE iwoRfoloqE CINC5.3. Fibrele vegetativeale nervului facial aparin parasimpaticului cranian, ele asigurnd inervaia glandelor salivare sublingual i submandibular, a glandei lacrimale, a glandelor mucoasei cavitii nazale precum i a glandelor mucoasei palatine. Nervul facial prezint doi nuclei vegetativi: nucleul salivator superior nucleul lacrimo-muco-nazal. a) Nucleul salivator superior se afl situat n regiunea protuberenial inferioar, inferior de nucleul lacrimo-muco- nazal. Sub forma unei coloane alungite - constituit dintr-o populaie srac celular - se ntinde n nlime de la nucleul motor al nervului facial la nucleul motor al nervului trigemen. Fibrele preganglionare cu originea n nucleul salivator superior urmeaz traiectul trunchiului nervului intermediar al lui Wrisberg la locul de emergen al nervului coarda timpanului, abordnd traiectul acestuia pentru ca n final s se alture nervului lingual, ramur a nervului mandibular. Acest contingent de fibre parasimpatice preganglionare fac sinapsa n ganglionul submandbuar, unde se afl celulele de origine ale fibrelor parasimpatice postganglionare. b) Nucleul lacrimo-muco-nazal (Yagita) de form ovalar este situat n substana reticulat a punii, posterior de nucleul motor al nervului facial i medial de rdcina descendent a nervului trigemen. Fibrele parasimpatice preganglionare merg pe traiectul nervului facial propriu-zis, pn la nivelul genunchiului facialului, apoi prin intermediul nervului petros mare, i prin nervul canalului pterigoidian pentru a ajunge la nivelul ganglionului pterigo-palatin. La nivelul ganglionului pterigo-palatin anexat morfologic nervilor pterigopalatini, fibrele preganglionare fac sinaps cu fibrele postganglionare care prin intermediul nervului zigomatic i apoi nervul lacrimal asigur inervaia secretorie a glandei lacrimale; prin intermediul nervilor nazali posteriori asigur inervaia glandelor mucoasei nazale; prin intermediul nervilorpalatini asigur inervaia glandelor mucoasei palatine. Nucleul lacrimo-muco-nazal are sub control secreia normal, continu a lacrimilor, precum i secreia nazal, avnd ca excitant periferic senzaiile culese de la nivelul corneei, conjunctivei i a cilor respiratorii superioare.496. CONEXIUNILE CENTRALE ALE NERVULUI FACiAL Nucleul motor La fel ca i ceilali nuclei motori din trunchiul cerebral, nucleul motor al nervului facial este conectat cu scoara cerebral prin intermediul fasciculului geniculat. Centrul cortical destinat nucleului motor al nervului facial se afl situat n circumvoluiunea frontal ascendenta. De la acest nivel fibrele coboar prin fasciculul geniculat, frecnd prin genunchiul capsulei interne, piciorul pedunculului cerebral. La nivelul punii fibrele celor dou fascicule geniculate se ncrucieaz n totalitate, apoi abordeaz nucleul motor al nervului facial. Nucleul motor realizeaz conexiuni cu corpul striat prin intermediul radiaiilor calotei, precum i cu nucleul rou i fasciculul central al calotei. Prin aceste conexiuni extrapiramidale este asigurat mobilitatea cutanat a muchilor mimicii. Nucleul tractului solitar reprezint sediul deutoneuronului cii gustative vehiculat prin nervul facial, nervul glosofaringian i nervul vag. Prelungirile centrale ale nucleului tractului solitar urmeaz calea lemniscului medial, se ncrucieaz formnd decusaia gustativ i ajung la nivelul nucleului arcuat al talamusului. Prelungirile axonice ale neuronului talamo-cortical merg prin pedunculul inferior al talamusului ctre circumvoluiunea hipocampului, n aria 38 gustativa, precum i n corpul gudronat i cornul lui Amon. 7. ORIGINEA APARENT Nervul facial prsete nevraxul la nivelul anului bulbopontin, n foseta supraolivar, sub forma a doua rdcini: a)rdcina intern (portio major), mai voluminoasa, merge lateral i posterior de rdcina nervului abducens. Ea reprezint componenta motorie a nervului facial. b)rdcina extern (portio minor), mai mic, constituind nervul intermediar, al lui Wrisberg se afl ntre rdcina intern i nervul acustico-vestibular. -8. TRAIECTUL NERVULUI FACIAL De la nivelul fosetei supraolivare, rdcina intern- facialul motor - are un traiect oblic superior i lateral, strbtnd etajul posterior al craniului. 8.1. Traiectul i raporturile n etajul cranian posterior. Nervul facial este situat n loja cerebeloas, n zona postero-laterala a unghiului ponto-cerebelos. n acest segment nervul facial este nsoit de ctre nervul intermediar i de ctre nervul acustico-vestibular, pia mater formnd un nveli n jurul fiecrui trunchi nervos. Dispoziia celor 3 formaiuni nervoase este urmtoarea: superior: nervul facial la mijloc: nervul intermediar inferior: nervul acustico-vestibular. In traiectul su normal nervul facial trece peste marginea superioar a flocusului, anterior de braul punii, i apoi peste tuberculul jugular al osului occipital. 8.2. Traiectul i raporturile n conductul auditiv intern Cei 3 nervi, facialul motor, intermediarul i acusticovestibularul ptrund n orificiul auditiv intern, perfornd dura mater ce nchide acest orificiu. In fundul conductului auditiv intern traiectul celor trei formaiuni nervoase se desparte, pentru a se angaja n orificii diferite. Fundul conductului auditiv intern este mprit n patru canale, de ctre dou creste: una dispus orizontal, alta dispus vertical. Nervul facial i intermediarul lui Wrisberg se angajeaz prin fo seta antero-superioar (fovea facialis) i ptrunde astfel in canalul nervului facial. La acest nivel cele doua rdcini ale nervului facial se unesc. 8.3. Traiectul i raporturile n canalul nervului facial Ajuns n fundul conductului facialul se angajeaz n canalul nervului facial, pe care l parcurge pe toat lungimea lui i urmrind toate inflexiunile acestuia. Canalul nervului facial prezint trei poriuni: a) prima poriune - poriunea orizontal - de 6 mm, (pars labyrintica) are o direcie antero-posterioar de la nivelul fundului conductului auditiv pn la prima schimbare de direcie.51n aceast prim poriune nervul facial i nervul intermediar merg paralel, pn la extremitatea acestei poriuni, unde cei doi nervi ii schimb direcia traiectului, n unghi de 75, deschis postero-lateral. La acest nivel formeaz genunchiul extern al facialului, loc unde se afl ganglionul geniculat (ganglio geniculi). Ganglionul geniculat are forma unei piramide triunghiulare (Testut) sau de triunghi isoscel (Poirer) prezentnd o baz i un vrf. El este situat ntr-o excavaie ovalar, loja ganglionului geniculat. Ganglionul geniculat este n raport prin baza sa cu nervul facial, la extremitatea sa intern primind fibrele nervului intermediar, iar la extremitatea lateral fibrele nervului facial. Vrful ganglionului geniculat este orientat antero-lateral, corespunznd canalul nervului facial. La nivelul vrfului emerge nervul petros mare. Pe parcursul acestei poriuni nervul merge ntre melc i vestibul, fiind plasat n acelai plan orizontal cu peretele superior al cavitii vestibulare; b)a doua poriune - poriunea timpanic (pars tympanica) - este situat n peretele medial al casei timpanului. Aceast poriune, cu o direcie transversal, uor oblic dinuntru napoi i de sus n jos, msoar aproximativ 10-12 mm. Nervul facial se afl situat n acest segment, superoposterior de fereastra ovala, antero-inferior de canalul semicircular extern. Aceast a doua poriune se termin inferior de aditusul ad antrum, acolo unde canalul face a doua curbur pentru a deveni vertical. Nervul facial i nervul intermediar al lui Wrisberg sunt fuzionai n acest segment. c)A treia poriune (pars mastoidea), cu o dispoziie vertical, se ntinde de la cea de-a doua curbura pn la nivelul gurii stilo-mastoidiene. In aceast poriune, cu o lungime de 10 - 12 mm, canalul nervului facial este situat ntro scobitur a compactei numit lama arcuat premastoidian a lui Chip aut (masivul osos al lui Galle). Prin intermediul acestui masiv, nervul facial are raporturi posterior i lateral cu celule mastoidiene. Anterior nervul facial vine in raport cu jumtatea posterioar a membranei timpanice, anterior i medial cu canalul muchiului scriei, cu piramida, nconjurat de cele trei fosete: sinus timpani, foseta suprapiramidal a lui Sappy i foseta piramidal a lui Gri vot. Antero-inferior nervul facial este n raport cu conductul auditiv extern. Nervul facial este subiacent antrului, fiind situat la 13 mm posterior de planul frontal ce trece prin spina lui Henle.8.4. Traiectul i raporturile nervului facial n gaura stilomastoidian Prin orificiul stilo-mastotidian intr i ies diferite formaiuni anatomice: nervul facial, artera stilo-mastoidian, un mic plex nervos. Raporturile nervului facial la nivelul orificiului stilomastoidian sunt urmtoarele: anterior: baza procesului stiloidian posterior: sutura occipito-temporal lateral: poriunea timpanic a osului temporal i procesul mastoidian medial: fosa jugular i golful venei jugulare interne. 8.5. Traiectul i raporturile nervului facial n fosa retromandibular n acest spaiu nervul facial are un traiect oblic n jos i anterior, avnd urmtoarele raporturi: anterior cu procesul stiloidian i muchiul stilohioidian. Muchiul stilo-hioidian mpreun cu muchiul stilo-glos i muchiul stilo-faringian formeaz peretele anterior al spaiului retro-stilian; medial cu baza procesului stiloidian, care o separ de vena jugular intern; lateral cu vrful procesului mastoidian, pntecele posterior al muchiului digastric i muchiul sternocleidomastoidian. n spaiul retromandibular nervul facial este nconjurat de ctre artera auricular posterior care la acest nivel d una din colateralele sale: artera stilo-mastotidian. nainte de a aborda glanda parotid nervul facial traverseaz un spaiu triunghiular intermuscular situat ntTe muchiul digastric i muchiul stilohioidian. Este triunghiul retro-stilo-hioidian sau stilodigastric al lui J.L.Faure. 8.6. Traiectul i raporturile nervului facial n glanda parotid Dup ce a strbtut spaiul retro-mandibular, nervul facial abordeaz glanda parotid, de cele mai multe ori pe faa posterioar a glandei. Traiectul nervului facial este curb, descriind o concavitate orientat anterior, el ndreptndu-se inferior, anterior i lateral, devenind superficial la nivelul marginii anterioare a glandei parotide. In glanda parotid nervul facial reprezint elementul anatomic cel mai superficial; artera carotid extern i ramurile sale terminale reprezint planul cel mai profund. Intre nervul facial i53artera carotid extern se afl vena jugular extern i ramurile sale de origine, ntre care se gsesc nenumrai ganglioni limfatici parotidieni. In concluzie, glanda parotida este strbtut n sens vertical i n profunzime de artera carotid extern i de vena jugular extern, iar n sens transversal i superficial de ctre nervul facial. Dup Gregoire, nervul facial traverseaz glanda parotida la circa 2 cm inferior de arcada zigomatic, clivnd-o n dou planuri: unul superficial mai voluminos i altul profund mai redus. De remarcat ca tumorile parotidiene se dezvolt cu predilecie n planul superficial, nervul pastrndu-i situaia obinuit fiind nconjurat de un esut fibro-adipos. In aceste situaii parotidectomia se poate desfura fr lezarea integritii fibrelor nervoase. Masa tumoral poate, dimpotriv, s nglobeze nervul, caz n care punerea n eviden a filetelor nervoase devine deosebit de dificil. Pentru descoperirea trunchiului nervos i disecia intraparotidian a nervului facial se practic dou incizii: S una cu originea la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 inferioar a mastoidei ce se continu n jos de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian; Sa doua, ce ncepe tot la nivelul mastoidei, apoi nconjoar lobului urechii urcnd pn la tragus, mai precis pn n dreptul rdcinii helixului. Se dilacereaz esutul celular subcutanat pn la glanda parotida care se ridic antero- superior. Se repereaz n profunzime procesul stiloidian, iar apoi cu sonda canelat se caut unghiul drept format de marginea anterior a mastoidei i de faa inferioar a stncii temporalului. Acest unghi (triunghiul retro-stilo-hioidian) reprezint un reper anatomic precis pentru descoperirea nervului facial. De la acest nivel nervul facial, dup un scurt traiect oblic n jos i anterior, abordeaz faa posterioar a glandei parotide.9. DIVIZIUNEA NERVULUI FACIALAsigurnd inervaia unui teritoriu ntins de la nivelul feei i a gtului, format din elemente derivate din arcul hioidian, nervul intermedio-facial i distribuie ramurile unor elemente anatomice i unor organe diferite din punct de vedere morfologic i funcional.Nervul facial se mparte, n glanda parotida, n ramurile sale terminale. Dup majoritatea autorilor, nervul facial se termin prin dou ramuri: ramul superior, mai voluminos, temp oro-facial, orientat orizontal, superior de canalul lui Stenon, i inferior de vasele transverse ale feei; nainte de a prsi glanda parotida se mparte n 4 - 5 ramuri divergente, ce se anastomozeaz ntre ele; ramul inferior, orientat oblic n jos i anterior, ramul cervico-facial; prsete glanda parotida la polul su inferior mprit n 2 - 3 ramuri. Diviziunea nervului facial are loc la nivelul unde se ncrucieaz cu venarjugular extern. Abordarea modern a nervului facial stabilete c acest tip de diviziune reprezint aproximativ 10% din cele patru posibiliti existente. Celelalte trei tipuri sunt: 1. Tipul cu trei ramuri de diviziune (aproximativ 55% din cazuri), n care nervul facial se mparte n 3 ramuri: a)ramul superior, temporo-facial b)ramul mijlociu, transverso-facial c)ramul inferior, cervico-facial. 2.Tipul plexiform perivenos (aproximativ 25% din cazuri), n care nervul facial se mparte n cinci pn la opt ramuri, ce se anastomozeaz ntre ele, sub forma unor anse nervoase dispuse perivenos. 3.Tipul plexiform extra-venos (aproximativ 10% din cazuri), similar cu precedentul, dar anastomozeie nervoase sunt plasate pe faa extern a venei jugulare externe. In toate cele patru tipuri de diviziune, nervul facial i ramurile sale terminale sunt plasate n plin parenchim glandular parotidian. 9.1. Ramurile colaterale Ramurile colaterale ale nervului facial se mpart n ramuri intra-pietroase i ramuri extra-pietroase. 9.1.1. Ramurile intra-pietroase 9.1.1.1. Nervul petros superficial mare (nervus petrosus major) Marele nerv petros superficial se desprinde din vrful ganglionului geniculat, prsete stnca temporalului prin hiatul canalului de pe faa anterioar a stncii temporalului, ajungnd sub dura mater n anul care-i55poart numele. Se ndreapt ctre foramen lacerurn, perforeaz fibrocartilajui bazai i se anastomozeaz cu nervul petros profund mare (nervus petrosus profundum) ramur simpatic a plexului caro tic intern formnd astfel nervul canalului pterigoidian (nervus canalis pterigoidei), care ptrunde n fosa pterigopalatin i se termin n ganglionul pterigopalatin, anexat morfologic nervului maxilar. Nervul petros superficial mare conine: a)fibre parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul lacrimomuco-nazal, destinate inervaiei glandelor mucoasei palatine, mucoasei nazale, a fornixului faringian i glandei lacrimale; b)fibre motorii, destinate inervaiei muchiului ridictor al vlului palatin; c)fibre senzitive ce asigur inervaia mucoasei din poriunea posterioar a foselor nazale i de la nivelul peretelui superior al cavitii bucale. 9.1.1.2. Nervul muchiului scriei (Nervul stapedius) Este un filet subire i scurt ce se desprinde din poriunea a treia, vertical, a canalului nervului facial. Se angajeaz printr-un canalicul osos situat n peretele posterior al urechii medii i ajunge n casa timpanului distribuindu-se muchiului scriei. 9.1.1.3 Nervul coarda timpanului (nervus choarda timpany) Reprezint ramura cea mai voluminoas a nervului facial. Se desprinde din nervul'..1, facial cu 3 - 4 mm nainte ca acesta s se angajeze prin orificiul stilo-mastoidian. Nervul coarda timpanului ptrunde, ntr-un canalicul osos ce are un traiect recurent ce merge nainte i n sus, ptrunde apoi printr-o poriune nesudat a scizurii pietro-timpanice, perforeaz peretele posterior al casei timpanului i ptrunde n casa timpanului pe care o traverseaz postero-anterior, descriind o curb cu concavitatea orientat inferior fiind aplicat intim pe peretele medial al casei timpanului, trecnd ntre ramura vertical a nicovalei, situat medial, si mnerul ciocanului situat lateral, in continuare coboar n baza plicii maleare anterioare i se angajeaz ntr-un canal osos cu dimensiunea de 1 mm (canalul lui Hughuer) i prsete stnca temporalului prin fisura pietrotimpanic a lui Glasser, ajungnd astfel din nou la baza craniului. Dup ce a ieit din scizura lui Glasser, nervul coarda timpanului are un traiect oblic antero-inferior prin spaiul maxilo-faringian, unde ocup regiuneainterpterigoidian, trecnd medial de nervul auriculo-temporal, de nervul alveolar inferior. Dup ce primete 3-4 filete nervoase de la ganglionul otic se ndreapt ctre nervul lingual cu care se ntlnete n unghi ascuit, fuzionnd n final cu acesta medial de muchiul pterigoidian lateral. In acest fel senzaiile gustative din 2/3 anterioare ale limbii sunt transmise prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg pn la nivelul nucleului gustativ al lui Nageotte situat n substana cenuie adiacent nucleului tractului solitar. Calea pe care o urmeaz n nervul coarda timpanului fibrele senzitive cu origine la nivelul limbii este deosebit de complex fiind supus unor variaii individuale. Dintre cele 4 ci posibile, 2 sunt mai frecvent ntlnite i constau n: a) calea direct prin nervul coarda timpanului, apoi prin nervul intermediarul lui Wrisberg, pn la nivelul nucleului tractului solitar; b) calea indirect prin nervul coarda timpanului, ganglionul otic, de unde fibrele mprumut calea nervului petros mare superficial spre gangli