Patologia nervilor periferici

TermeniMononeuropatie simpla =lezarea tronculara a unui singur nerv periferic.Mononeuropatie multipla=lezarea tronculara a mai multor nervi periferici,ce poate surveni simultan sau succesiv.Polineuropatie = sindromul neurologic caracterizat prin atingeri bilaterale simetrice ale nervilor periferici indiferent de etiologie. Radiculopatie proces patologic la nivelul radacinii nervuluiPoliradiculopatie.

In structura nervilor periferici intra urmatoarele tipuri de fibre: Dupa functie: - fibre motorii - fibre senzitive - fibre vegetative

Dupa marime: -mielinizate, cu diametru mare - au functie motorie si senzitiva pentru tact,vibratii si proprioceptie -mielinizate cu diametru mic - au functie senzitiva termoalgica -nemilinizate diametru mic- au functie vegetativa.

Tabloul clinic al neuropatiilor periferice Motor :-deficit motor,diminuarea sau abolirea ROT,hipotonie,rar fasciculatii,crampe,miochimii. Senzitiv:-scaderea simtului vibrator,mioartrokinetic(secundar ataxie),furnicaturi,intepaturi (leziune de fibre groase mielinice) . -scaderea sensibilitatii termo-algice,arsura, junghi ( leziune de fibre subtiri mielinice ) Vegetativ:- hipotensiune,aritmii cardiace,scaderea sudoratiei,impotenta,retentie de urina..

Etiologie:peste 100 de cauze.TraumatismeCompresiune acutaCompresiune cronica(sindr.de tunel carpian,cubital)Ischemie in colagenoze,diabet.Boli inflamatorii si autoimune.20% idiopatice

Anatomie patologica.

1.Degenerescenta axonala(axonopatie distala)-afectarea initiala a axonului cu conservarea tecii de mielina.Sunt afectate fibrele groase si lungi(dying back neuropathy)2.Demielinizarea segmentara(mielinopatia)- distructia primara a tecii de mielina,lasand initial axonul intact.Ulterior poata sa apara si degenerescenta axonala .3.Neuronopatia consta in degenerarea corpuluicelular al neuronului din cornul anterior sau a neuronului senzitiv .

Tipuri de regenerareRemielinizare segmentara-segmentele remielinizate sunt mai scurte si mai subtiri.

Regenerarea axonala- se formeaza fibre mielinice mici si subtiri.

Plexul brahial

Mononeuropatia de nerv radial.Provine din radacinileC5-C8 din trunchiul secundar posterior al plexului brahial.Parcurge axila in spatele pachetului vasculo-nervos al bratului.Trece prin santul de torsiune al humerusuluiTrece la cot in loja anterioara a antebratuluiSe divide la nivelul interliunului articulatiei cotului,intr-o ramura senzitiva si o ramura motorie.

Semiologie.Atitudini particulare-mana in gat de lebada datorita deficitului m.extensori ai carpului.Deficit motor-extensia antebratului pe brat(triceps si anconeu)Iposibilitatea extensiei mainii pe antebrat(primul si al doilea radial al carpului)Imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor(extensorul comun si propriu)Imposibilitatea abductie si adductiei mainii(lung,scurt extensor radial al carpului)Imposibilitatea supinatiei(scurt,lung supinator)Diminuarea fortei de flexie a antebratului pe brat absenta corzii radialului (brahioradialul)Diminuarea fortei de flexie a degetelor prin lipsa de fixare a mainii,asigurata de contractia antagonista a extensorilor.

Teste de obiectivare.La flexia contrarezistenta a antebratului pe brat nu se reliefeaza coarda lungului supinator.Testul salutului militar(mana in gt de lebada)Strngerea pumnului duce la caderea minii in flexie.Absenta evidentierii tendoanelor extensorilor pe fata dorsala a mainii cu degetele rasfirate.

ROTAbolirea ROT tricipital C7-8

Abolirea ROT stiloradial C5-6

Tulburari de sensibilitateSubiectiv-parestezii pe fata anterioara a antebratului, bratului si mainii.

Hipoestezie pe fata dorsala a policelui si in primul spatiu interosos.

Tipuri topografice.

1/3 medie a bratului-respecta tricepsul-extensia antebratului pe brat este posibila,ROT tricipital conservat.In 1/3 inferioara a bratului-respecta tricepsul si lungul supinator,ROTtricipital si stiloradial.Leziunea de ram motor sub arcada fibroasa intre capetele scurtului supinator-imposibilitatea extensiei degetelor,fara tulburari de sensibilitate.

Nervul median repere anatomiceSe formeaza din radacinile C5 - C7, din trunchiul lateral al plexului brahial) si radacinile C8 si T1(trunchiul medial)Actiune motorie:Flexia primelor 3 degetePronator al mainiiOpozitie policeTeste pentru evaluareMana de predicatorTestul gratajuluiPensa medianaTeritorii senzitiveTulburari troficecauzalgie

Nervul median C6-T1Naste in portiunea axilara a plexului brahial.Descinde in partea antero-interna a bratului impreuna cu artera humerala,n.cubital,n. brahial cutanat. La nivelul cotului,trece prin santul bicipital intern,coboara sub flexorul superficial al degetelor in regiunea mediana a antebratului patrunzand in mana sub ligamentul anterior al carpului.

Functia senzitivaTeritoriul cutanat este suprapus pe cel al cubitalului si radialului.Inerveaza:-fata palmara a mainii in partea externa, deget mare,indice si partial inelarul.-pe fata dorsala:falange 2,3 police si indice,medius, falanga 2,3 a inelarului in partea interna.

Functia motorieInerveaza :rotund si patrat pronator,mare si mic palmar,flexorii mainii pe antebrat,flexorul comun superficial al degetelor,flexorul lung al policelui,musculatura eminentei tenare,primii 2 lombricali care flecteaza prima falanga si le extind pe celelalte.

Semiologia paraliziei de median.Deficit major al flexiei mainii pe antebrat(palmarul mare)Deficit total al pronatiei (patrat si rotund pronator)Imposibilitatea flexiei ultimelor falange ale indexului si mediusului (primii 2 lombricali).Imposibilitatea opozitiei policelui (opozantul policelui)Abductia policelui diminuata.

Teste de evidentiere a deficitului.

Prin lipsa flexiei ultimelor 2 falange nu poate zgaria o suprafata.La flectarea degetelor in pumn, indexul ramane intins,mediusul face flexie incompleta,policele nu face opozitie pentru a cuprinde pumnul.Proba pensei digitale: falangele distale ale indicelui nu se flecteaza iar policele nu este actionat de opozant.Proba incrucisarii degetelor :indicele si mediusul raman intinse.

Manevre de testare a functiei nervului median:pronatia,flexia index-medius,flexia policelui.

Tulburari de sensibilitate.Hipo sau anestezie pe fata palmara a mainii,policelui, indexului, mediusului,1/2 externe a inelarului.Anestezie pe fata dorsala a falangelor 2,3 a indexului si mediusului.

Tulburari trofice.

Atrofia lojei tenare,lojei anterioare a antebratului.

Cianoza, eritem al degetelor,modificarea fanerelor.

Cauzalgia.Durere sub forma de arsura persistenta la nivelul mainii cu exacerbari nocturneSe calmeaza la receDurerea depaseste teritoriul medianului.Tulburari trofice .

Sindromul de tunel carpian.N. este comprimat intre planul osos,tendoane si ligamentul transvers al carpului.Clinic: -amiotrofia eminentei tenare -tulburari de sensibilitate si trofice distal la primele falange ale index,medius, inelar. - durere nocturna -semnul Tinel pozitiv(compresia pe tunelul carpian provoaca durere vie in degete).

Manifestari clinice

Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 aniInitial la mana dominanta, dar ulterior poate apare bilateralDurerea intermitenta; initial mai accentuata in timpul noptii, ulterior si in timpul zilei; Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba durereaParestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a degetelor 2 si 3, varfurile degetelorDeficit motor se instaleaza dupa cel senzitivAfecteaza scurtul abductor al policelui, opozantul policelui.Electrodiagnostictimp de conducere crescut la nivelul ligamentului transvers al carpuluiAfectare in primul rand senzitivamodificari mai tardive- cresterea latentelor motorii, denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de amplitudine redusa

Tratament:OrtezareInjectii locale cu corticosteroiziDecompresiune chirurgicala sectionarea completa a ligamentului transvers al carpuluiTratametnul de prima intentie in sidromul acut de tunel carpalSe evita in sarcina

Nervul cubital C8 TI.Provine din trunchiul secundar antero-intern al plexului brahialCoboara in pachetul vasculonervos al bratului impreuna cu medianul pana in1/3 inferioara unde patrunde in loja musculara posterioara.La cot trece prin santul epitrohleoolecranian,inconjoara diafiza cubitusului si ajunge in loja anterioara a antebratului.La nivelul carpului,trece intre ligamentul transvers al carpului i osul pisiform

n. cubital

Teritoriul de inervatie.La antebrat da ramuri colaterale pentru cubitalul anterior , flexorul comun profund al degetelor si un ram cutanat dorsal al mainii.Palmar se divide intr-un ram superficial senzitiv care se distribuie la tegumentul 1/3interne a fetei palmare a mainii ,degetului mic si inelarului.Ramura terminala motorie profunda se distribuie musculaturii eminentei hipotenare,muschilor interososi palmari si dorsali,ultimilor 2 lombricali,eminentei tenare,adductorului si scurtului flexor al policelui.

Semiologie.Grifa cubitala- prima falanga a inelarului i degetului mic ramane extinsa ,celelalte doua fiind flectate prin abolirea flexiei primei falange si extensiei celorlalte doua.Abolirea abductiei si adductiei ultimelor 4 degete.ROT cubito-pronator abolit.

Paralizia de cubital

Obiectvarea paraliziei.Testul evantaiului-rasfirarea degetelor Testul foii de hrtie Froment-ineficiena adductorului-scapa foaia prinsa intre police si index.Testul gratajului-imposibil cu inelarul si degetul micTestul pensei police-deget micTestul calicelui-nu reuneste cele 5 degete.

Tulburari trofice.Atrofia lojei hipotenare

Atrofia interososilor(mana scheletica)

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubitalAxilar si portiunea superioara a bratului (rar) Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare compresive (anevrism al arterei brahioradiale, schwanom) Clinic: afectarea musculaturii antebratuluiLezarea simultana a medianului si cubitaluluiCotCauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopaticClinic:Durere - maxima la nivelul cotuluiParestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitivDeclansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotuluiDeficit motor: musculatura inervata de cubital, in special primul interososMusculatura antebratului este relativ crutata

Forme topografice.La brat-semiologie integralaLa cot-dureri in teritoriul nervului,amiotrofia hipotenara si primului spatiu interosos,In tunelul Guyon-deficitul lombricalilor,interososilor,adductorilor policelui determina absenta adductiei policelui,miscarilor de flexie a primei falange si extensia celorlalte doua ,deficitul adductiei/abductiei celorlalte 4 degete,deficitul auricularului.

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubitalAntebratTraumatismHematom in muschii antebratului: hemophilici Sunt pentru dializa: ischemiePumn si mana4 locatii posibileCanalul lui GuyonAfectare senzitiva si deficit motor al tuturor muschilor inervati de cubitalCompresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist sinovial), presiune externaDistal de canalul lui GuyonDeficit motor al tuturor muschilor mainii; fara afectare senzitivaDatorat compresiunii externe, compresiunii prin ligamente, tumoriCarligul osului hamatCruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de sensibilitateCompresiune externa, compresiune prin ligamente, ganglioniRamul superficial terminal Doar tulburari de sensibilitateFractura osului hamat, anevrism de artera cubitala

Paraliziile nervilor,ramuri terminale ale plexului lombar.Nervul obturator

Nervul crural

Nervul obturator.Naste din rad.L2-3-4Trece pe partea interna a m.psoas,incruciseaza artic.sacroiliaca si bifurcatia a.iliace primitiveAre raport cu fosa ovarianaTrece prin canalul obturator pe marginea mediala a coapsei,Inerveaza m.obturator extern,adductorii coapsei,dreptul intern,pectineul.Senzitiv inerveaza artic.coapsei si genunchiului,suprafata cutanata afetei interne a genunchiului si gambei.

Simptome.Deficit in:-rotatia externa a coapsei-adductia coapsei-incrucisarea coapselor.

Nervul crural L2-4.N.sezitivo-motorCea mai importanta r. a plexului lombarProvine din radacinile L2,3,4,care se reunesc in profunzimea m.psoas.Trece pe sub arcada crurala ,se imparte in evantai,inerveaza m.croitor,psoas-iliac pectineu,adductor mijlociu si cvadriceps.Teritoriu senzitiv:fata anterioara a coapsei si fata mediala a gambei(n.safen intern).

Semiologia.Paralizia totala este rara.Imposibilitatea flexiei coapsei pe bazinImposibilitatea extensiei gambei pe coapsa Mersul nu este posibil,flexia gambei duce la cadere nefiind posibila extensia,foloseste mbr.inferior ca pe un pilon. Urcatul scarilor nu este posibila,prin deficitul psoasului care nu realizeaza flexia coapsei.ROT rotulian abolit.Tulburari de sensibilitate pe fata anterioara a coapsei

Cauze Tumori pelvineAbcese de psoasInterventii pe micul bazinDiabetPorfirie.

Paraliziile nervilor care provin din plexul sacratSingura ramura terminala este marele sciaticProvine din radacinile L4-S4.Iese din bazin prin marea incizura sciatica,sub m.piriform.Trece intre trohanterul mare si tuberozitatea ischiaticaCoboara pe partea posterioara a coapsei in spatiul popliteu unde se bifurca in SPE(sciatic popliteu extern/peronier) si SPI(sciatic popliteu intern/tibial).Inca de la origine sciaticul contine acesti 2 nervi stransi intr-o teaca comuna.

Plexul sacratPe peretele posterior al pelvisului, pe peretele anterior al muschiului piramidal al bazinuluiDin anastomoza radacinilor L4-S4Paraseste bazinul prin marea gaura ischiaticaL4-S2 formeaza n. SPERadacinile anterioare L4-S3 formeaza n. SPI

Paralizia trunchiului sciaticInerveaza motor m. ce participa la flexia genunchiului,marele adductor si toti m.de sub genunchi.Senzitiv inerveaza piciorul si partea laterala sub genunchi.Paralizia sciaticului se manifesta ca o paralizie combinata de SPE/SPI

Clinic.Leziunea deasupra reg. pentru biceps si adductor: - ortostatiunea si mersul nu sunt posibile - nu sunt posibile flexia genunchiului adductia,miscarile sub genunchi. - ROT ahilian abolit

Sub emergenta ramurilor pentru biceps si adductor: -mersul si ortostatiunea sunt dificile -nici o miscare sub genunchi -ROT ahilian absent.

Etiologie.Traumatisme Compresiuni In sarcinaTumori pelvineFracturi de bazin si femurLuxatii cocxo-femuraleInjectii in trunchiul sciaticNevrite toxice,virale .

Sciatic popliteu externN. Senzitivo-motor Se desprinde din marele n.sciatic in fosa poplitee,inconjoara capul peronier si se imparte in ramuri terminale pentru gambierul anterior(extensor),extensorul comun al degetelor,extensorul propriu al halucelui,pedios,lung si scurt peronier lateral.Inerveaza senzitiv regiunea anteroexterna a gambei,fata dorsala a piciorului.

Semiologie.Anestezie pe fata anteroexterna a gambei si fata dorsa a picioruluiMers stepat prin paralizia gambierului anterior(nu executa dorsiflexia piciorului)Deficit in extensia degetelorDeficit in abductie, adductia,pronatia,supi-natia piciorului.Amiotrofia lojei anteroexterne a gambei.

Teste de obiectivare.Mersul pe calcai nu este posibilNu poate bate tactul cu piciorulRelieful tendoanalor extensorilor piciorului sters la proba de impingere inapoi.In pozitia sezand hiperflexia plantara a piciorului cu pozitie de varus equin.

Cauze.compresiune pe gatul peroneuluiplagifracturidiabet

Sciatic popliteu internProvine din trunchiul sciaticCoboara vertical in spatiul popliteu in continuarea trunchiului sciatic,trece prin inelul solearului in loja posterioara a gambei dand la nivelul gleznei doua ramuri terminale : n plantar medial (echivalentul medianului) si n plantar lateral echivalentul cubitalului.

Teritoriu de inervatieInerveaza gastrocnemianul , popliteu solear, tibial posterior ,flexul lung al degetelor si haluceluiNervul plantar medial inerveaza flexorulul scurt al degetelor ,abductorul halucelui ,flexul scurt al halucelui primilombricali.Nervul plantar lateral : patratul plantar, aductorul degetului mic , flexorul degetului mic ,interososii plantari si dorsaliSenzitiv inerveaza pielea dorsala a gambei ,marginea laterala a piciorului , planta ,degetele Contine fibre vegetative

Semiologia Simptome senzitive : Hipoestezie la nivelul fetei posterioare a gambei , tegumentelor regiunii maleolare externe ,partii externe a talonului si tegumentelor degetelor 4 si 5 Simptome motoriiNu poate ridica calcaiul de pe sol , calca pe marginea interna a plantei (in valg) Relieful boltii plantare stersNu se executa flexia plantara a piciorului Nu poate flecta degeteleROT ahilian abolit

Teste de evidentiereSemnul echerului in pozitia in genunchi pe scaun piciorul sta in unghi drept fata de gamba.Cand bolnavul sta asezat cu gamba atarnand ,marginea piciorului se ridica prin actiunea necompensata a m. peronieri.

SPIFLEXOR PICIOR SI DEGETEADDUCTIE PICIORLATERALITATE DEGETE

Nu merge pe varfuriMers talonat (nu bate tactul cu calcaiul)Aspect de picior plat (stergere bolta plantara)Degete in ciocaneleHipotonia m. posteriori ai gambeiDisparitia corzii tendonului lui achileAbolire reflex achilianHipoestezie plantara si a marginii externe a picioruluiSPEEXTENSIE PICIOR + DEGETEABDUCTIA PICIORULUI (PRIN PERONIERI LATERALI)Nu merge pe calcaieMers stepat (nu bate tactul cu varful)Picior echinPicior scobitHipotonia muschilor anteroexterni ai gambeiNu are modificari de reflexeHipoestezieLoja antero externa a gambeiFata dorsala a piciorului fara sa atinga marginile