Anatomia clinica a glandelor anexe ale tubului digestiv

A. Anatomia clinica a splinei.

1. Ruptura splinei: este un organ intrabdominal cel mai afectat in traumatisme, datorita friabilitatii sale

Raporturile cu coastele, desi o protejeaza, prezinta si un dezavantaj in caz de fracturi costale, coasta

fracturata putand leza splina. Lovituri puternice la nivelul jumatatii stangi a toracelui pot fractura una sau

mai multe coaste, si extremitatea fracturata poate produce lezarea splinei. Splina poate fi rupta si i

traumatisme inchise, care au loc la nivelul abdomenului, producand cresterea brusca si marcata a presiunii

intraabdominale. Cel mai frecvent e lezat parenchimul splenic, cu formarea unui hematom, care initial e

limitat de capsula fibroasa a splinei, care ulterior va determina ruptura capsulei splenice, cu o hemoragie

catastrofala. Daca nu se intervine in scurt timp, duce la la exitus.

2. Splenectomia si splenomegalia: repararea rupturii de splina e dificila, si ca urmare interventia

chirurgicala e splenectomia. Sunt situatii in care e posibila executarea splenectomiei partiale, cand se

produce si regenerarea splinei. Splenectomia totala se spune ca ramane fara consecinte grave, majoritatea

functilor splenice fiind preluate de ficat si maduva hematogena, insa e urmata de cresterea frecventei

infectilor bacteriene.

In cazuri patologice, volumul si greutatea splinei pot creste de pana la 10ori determinand splenomegalie.

Hipertensiunea determina congestie splenica.

La adult splina este nepalpabila, sau mai greu palpabila. In general daca marginea inferioara a splinei

poate fi detectabila prin palpare, si se poate palpa inferior de rebordul costal stang se supe ca este o

splenomegalie moderata, avand un volum de pana la 3x. Splenomegalia e intalnita si in unele forme de

anemie hemolitica sau granulocitara, caracterizata prin distrugere masiva a eritrocitelor.

3. Spline accesorii: prenatal in vecinatateahilului splenic se pot for a 1 sau mai multe spline accesorii

mici,care pot fi incluse total sau partial in epiplonul gastrosplenic, in compartimentul infracolic, in

mezenter, sau chiar in vecinatatea ovarului sau a testicolului. Cel mai frecvent e prezenta o singura splina

accesorie. Sunt relativ frecvent intalnite, de regula au diam de 1 cm, se pot confunda cu noduli limfatici.

Prezenta unei spline accesorii trebuie luata in consideratie, atunci knd se executa o splenectomie.

4. Biopsia splenica si splenoportografia: importanta clinica prezinta raporturile pe care splina re ale cu

recesul costodiafragmatic stang, care poate cobori pe linia medioaxilara pana la nivelul coastei a10a. De

acest fapt trebuie tinut seama atunci k d se realizeaza o biopsie splenica, sau injectare intrasplenica pt a

vizualiza vena porta(splenoportografie). In caz de eroare substanta poate fi injectata in acest

reces=>pleurita.

Splenectomia partiala sau totala e posibila deoarece, in raport cu distributia intrasplenica a arterei

splenice, facanduse scheme de segmentare arteriala a splinei. Si daca nu e o urgenta majora, se recomanda

splenectomia partiala si nu totala, mai ales dsca parenchimul splenic neafectat reprezinta peste 50%.

B. Anatomia pancreasului

1. Obstructia ampulei hepatopancreatice: portiunea terminala a ampulei e ascutita, sipoate fi blocata de

un calcul biliar. Sucul pancreatic poate fi supleat de catre canalul accesor. Dar sunt situatii knd cel

accesor nu se deschide in duoden si se deschide in cel principal. Imposibilitatea deversarii bilei in duoden,

duce la patrunderea acesteia in canalul pancreatic principal, producand o pancreatita. Astfel de reflux

biliar se poate produce si prin spasmul sfincterului. In mod normal sfincterul ductului pancreatic orevine

refluxul bilei in ductul oancreatic, insca cum acest sfincter e slab, acumularea bilei si imposibilitatea

varsarii in duoden il forteaza si bila patrundd in ductul pancreatic si bila va produce pancreatic.

2. Colangiopancreatografie endoscopa retrograda. Endoscopul patrunde in duoden, canula cu care e

prevasut e introdussa in ductul necesar examinarii, sub ghidaj fluoroscopic, injectanduse wubstanta de

contrast.

3. Tesutul pancreatic accesoriu, se poate dezvolta la nivelul duodenului, dar si la nivelul ileonului, intrun

diverticul ileal. Poate contine celule insulare.

4. Pancreatectomia e recomandata in tumora de pancreas si pancreatita. Din cauza rezectiei vaselor care

asigura vascularizatia comuna a duodenului si vasului pancreasului, pt a nu afecta vascularizatia

duodenului, din cauza prezentei coledocului si duodenului, capul pancreasului nu poate fi extirpat si de

aceea se lasa omargine de tesut pancreatic dealungul marginii mediale a duodenuluiII, si astfel aportul

ssngvin al duodenului e pastrat.

5. Ruptura pancreasului: pot fi cauzate de comprimarea brusca, puternica si fortata a abdomenului, cum se

intampla in accidentele de masina, knd volanul loveste trunchiul. Din cauza orientarii transversale a

pancreasului, coloana vertebrala actioneaza ca o nicovala, si astfel forta traunatica poate rupe acest organ.

Ruptura pancrewsului duce la leziuni frecvente ale sistemului ductal si sucul oancreatic patrunde in

parenchimul glandulsr invadand tesuturile invecinate, producand astfel digestia tesutului pancreatic, dar si

s tesuturilor din vecinatate, producand o durere f mare.

6. Cancerul pancreatic: in obstructia extrahepatica a ductelor biliare au dreot cauza o tumora maligna a

capului pancreasului. Din cauza raporturilor pancreasului, in caz de tumora se produce obstructia

canalului coledoc si a ampulei hepatopancreatice. Se produce retentia de pigmenti biliari, dilatatia

veziculei biliare, icter obstructiv. Icterul reprezinta colorarea in galben a tesutului, mucoaselor,

conjunctivelor, ca urmare a depunerii pigmentilor biliari circulari. Maj pacientilor cu cancer pancreatic au

adenocarcinom ductal, prezentand o durere dorsala puternica.

Datorita suprapunerii pancreasului peste vena porta si cava, cancerul poate produce obstructia acestor

vene mari. Drenajul limfatid, catre noduli limfatici greu sau inaccesibili, in asociere cu faptul ca aceste

cancere ale pancreasului metastazeaza la nivelul ficatului, pe calea venei porte fac de multe ori ca

pancreatectomia sa fie inutila.

C. Anatomia clinica a ficatului si a cailor biliare:

1. Palparea ficatului: persoana in decubitus dorsal. Se face bimanual, cu mana stanga se i troduce

posterior in soatele portiunii inf a cutiei toracice, apoi mana dreapta e la niv cadranului superior drept,

lateral de dreptul abdominal si inferior de rebordul costal.. Se pune pacientul sa expire. Cu mana stanga

exerciti o presiune postero ant.

2. Abcesele subfrenice: apar pt ca in caz de apendicita e perforat apendicitele. Abcesele subfrenice se co

tinua cu recesul hepatorenal, care e partea cav peritoneale situata cel mai jos at knd pacientul e in

decubitus dorsal.

3. Lobectomiile hepatice: in urma descrierii circulatiei venoase a ficatului de catre Couinaud. Acesta in

1952, face o schema a segmentarii hepatice descriind 8 segmente hepatice. Pe fata diafragmatica nu e

vizibil I, iar pe fata viscerala nu e vizibil VIII. Aceasta schema e unanim acceptata si practicata astazi.

Aceasta segmentare hepatica a facut posibil, ca in caz de patologie, sa se extirpe kt mai putin din ficat.

In loc sa se estirpe un lob intreg, se extirpa un segment. Prima lobectomie e facuta in 1952. Lortad-jacob

si pettinari fac prima segmentectomie dreapta. In 1911 Wendel a extirpat lobul drept, care era sediul unui

carcinom hepatic. In acelasi ani1952 seneque face prima hepaectomie segmentara stanga. La noi in tara

prima hepatectojie dreapta e executata in 1958 de catre burghele, ptk romanii au inceput cu hepatectomia

stanga.

4. Ruptura ficatului: se poate rupe si in caz de fractura costala, din cauza bogatei vascularizatii si a

friabilitatii, rupturile hepatice determina o hemoragie abundenta care trebuie oprita.

5. Artere hepatice aberante: se poate ca artera hepatica sa isi aibe originea in aorta abdominals si nu din

trunchiuo celiac. Din trunchiul celiac heoatica poate avea origine sub ramificatie. Sunt situatii jnd nu are

originea in trunchiul celiac. Adesea pot gasii 2 artere hepatice: dr3apta din tr celiac, stanga, din gastrica

stanga. Sunt situatii care inafara hepaticei stangi exista ale 2 artere hepatice: una cu originea din trunchiul

celiac, sau ambele, una din trunchiul celiac cealalta din aorta, una din trunchi cealalta din mezenterica. In

ceea ce priveste raporturile arterei hepatice, hepatica proprie merge pe fata anterioara a venei porte in jum

stanga a acesteia. Uneori poate sa mearga si pe fata posterioara a venei porte. In maj cazurilor artera

hepatica trece posterior de ductul hepatic drept sau poate merge posterior de ductul hepatic comun. La

unele persoane poate sa mearga anterior ductului hepatic comun, iar atunci cznd hepatica dreaota, are

originea in mezenterica superioara.

Vena porta la nivelul hilului se ramifica in 2 si mai rar in 3. Se ramifics intrahepatic, intrand in lobulul

hepatic, unde se capilrizeaza dand nastere capilarelor sinusoide,care se varsa in vena centrolobulara. La

periferia lobulului primeste capilarele arterei hepatice, deci lobulul hepatic e vascularizat cu sange

amestecat.

Sistemul venos eferent rep de 2 3 vene hepatice. Difera modul de terminare al venei mijlocii, fie direct in

cava inf, fie in hepatica stanga. Venele hepatice isi au originea in vena centrolobulara si formeaza ramuri

mari un final varsanduse in vena cava inferioara.

Hepatomegalia: vens ports ei hepatice su t lipsite de valvule. Orice crewtere a oresiunii se transmite la

nivelul ficatului care se mareste in volum pe masura ce sangele se acumuleaza. Congestia destinde

capsula fibroasa a ficatului, cu aparitia unei dureriintense. Durerea este cauza asa numitului junghi care

apare frecvent, tranzitoriu, la sportivii care alearga. Alaturi de bolile care produc congestie hepatica, pot

produce hepatomegalie. Cand aceasta e mare, marginea inferioara aficatului, depaseste rebordul costal

putand ajunge la niv crestei iliace. Marirea de volum poate fi produsa si de tumora: primaare, dar mai

frecvent secundare, ficatul fiind sediul unor metastaze, provenind din sistemul venos porrt de la niv

colonului de exemplu dar si la nivelul sanului, prin caile limfatice, toracici interni si aia de ka nivelul ariei

nuda.

Ciroza hepatica: ficatul e principalul organ i care serealizeaza detoxificarea substantelor absorbite in

tractul digestiv. El este vulnerabil, la aparitia unor leziuni celulare si modificari fibrose, urmate de

formarea unor noduli de regenerare. In ciroza are loc distrugerea hepatocitelor si inlocuirea lorcu testut

fibros si grasos. Cauza este alcolismul cronic.se caract prin hepatomegalie.

Se poate face un sunt porto cav, printro anastomoza.

Biopsia hepatica, are drepr scop obtinerea tesutului hepatic pt evaluare in scop diagnostic. Acul de

punctie se introduce in soatiul costal drept 10 in linia medioaxilara. Pacientul e pus sa inspire fortat.

Transplanturile hepatice: in 1963 thomas staralz in denver. Pacientul moare. Dar ii reuseste in 1967.

Initial, nu sa incercat datorita fenomenelor de respiingere a grefei. Jean borell descopera ciclul

imunosupresor, iar roycale pune in practica. La noi in aprilie 2000.

Vezicula biliara este situata in sanatul longitudinal drept, in partea longitudinala a acestuia, fiind bine

fixata. In 4% poate prezenta un mezou scurt, care permite torsionarea vezicii, fiind si o torsiune vasculara,

ce produce obstructia brusca a fluxului sanguin, urmata de un infarct al veziculei biliare.

Variatii ale canalului cistic: in mod obisnuit, inainte de confluare, cele 2 canale, cistic si hepatic comun,

merg alaturat, uneori fiind unite prin tractusuri conunctive, ceea ce ingreuneaza disectia. Acest traseu se

numeste traseu in teava de pusca. Sunt cazuri in care jonctiunea celor 2 canale, se face retroduodenal, sau

retropancreatic, joasa. In alte cazuri in jonctiunea inalta unirea canalelor cistic si hepatic comun se face

imediat sub locul de formare al canalului hepatic comun. Uneori canalul cistic cu traiect ondulat trece

anterior canalului hepatic comun, si se deschide in canalul hepatic pe fata stanga a acestuia. E important

ca aceste variatii de pozitie ale ductelor biliare sa fie cunoscute de catre chirurg atunci knd se realizeaza

ligatura ductului cistic.

Ductele hepatice accesorii: se intalneec intre 5 si 10% din cazuri. Si un duct accesor, e un segment ductal

cu structura normala, care se uneste cu sistemul biliar, inafara ficatului si nu intrahepatic. Deoarece

dreneaza un segment hepatic normal, sectionarea lui neintentionata, conduce la scurgere de bila. Grant si

Daley, in 95 de cazuri gasesc cazuri cu ducte hepatice accesorii. In 4 cazuri acestea se terminau in canalul

hepatic comun, deasupra cisticului, in 2 cazuri se deschideau in canalul cistic si intrun caz era vb de un

canal anastomotic, intre cistic si hepaticul comun.

Calculii biliari sunt structuri conglomerate formate in vezicula biliara, cistic, hepatic, sau coledoc. Ei sunt

formati din cristale de colesterol. Litiaza biliara=prezenta calculilor, frecvent la femeie. In 50% din

cazuri, afectiunea evolueaza asimptomatic, si aceasta lipsa de simptome poate persista multa vreme. Pt a

produce simptomatologie ei tre sa fie voluminosi, pt a leza peretii vezicule7, si a produce obstructia lor.

Capatul distal al ampulei hepatopancreatice, e seg cel mai ingust al cailor biliare si aici se blocheaza

ductul biliar cel ami frecvent. Nu rar se pot fixa la hepaticul comun sau cistic, producand, mai frecvent la

cel cistic o colica biliara, cu durere intensa si spastica. Daca este blocat canalul cistic se produce

colecistita=inflamatie. calculii biliari se pot fixa la niv unei dilatatii sacciforme, anormale, numite

infundibulul vezicii biliare, sau recesul lui hartman, care apare la jonctiunea colului vezicii biliare cu

canalul cistic, fiind o stare patologica. Cand acest reces este mare ductul vine din partea superioara si nu

de la col. Lanivelul recesului se pot acumula msi multi calculi biliari. Dk se produce perforatia unui ulcer

peptic duodenal, intre reces si partea sup a duoden se creeaza o cale falsa de comunicare prin care calculii

pot patrunde in duoden. Durerea produsa apare in reg epigastrica si ulterior migreaaa in hipocondrul

drept, la jonctiunea dintre cart costal 9 si marginea laterala dreapta a dreaptului abdominal. Din cauza

iritatiei diafragmei, inflamatia vezicii biliare poate produce durere iradiata la niv peretelui toracic

posterior, sau umarul drept. Dk bila nu poate fi eliminata din vezicula biliara, patrunde in sange si face

icter. Litiaza biliara se pune frecvent in evidenta prin eco si tomo grafie.

Calculi biliari ajunsi in duoden: knd vezicula biliara prezinta inflamatie si dilatatie, se pot forma aderente

intre vezica biliara si viscerele adiacente, inflamatia putand produce la ulceratia dintre vezica si portiunea

tractului digestiv aderenta, cu formarea unei fistule colecisto enterice, cel mai frecvent cu portiunea

superioara a duodenului si cu colonul. Aceste fistule create permit pasajul calculilor biliari voluminosi in

duoden sau colon, care nu ar putea trece prin canalul cistic. Exista riscul ca un calcul voluminos ajuns in

duoden sa fie blocat la jonctiunea duode o jejunala, frecvent blocajul facanduse at knd trece in colon, la

niv jonctiunii ileocecale, producand ocluzie intestinala, fiind imobilizat la valva ileocecala. Fistulele

colecisto enterice permit patrundeerra in vezicula a gazului din tractul digestiv.

Colecistectomia e rezectia chirurgicala a veziculei biliare, si se practica atunci knd se pun in evidenta

calculii biliari si pacientul prezinta colici biliare severe. Colecistectomia este laparoscopica, si trebuie

disecat imprealabil triunghiul hepatocisticohepatic. Disectia atenta a trigonului, protejeaza aceste

structuri, in cazul existentei unei variatii anatomice. Erorile aparute in cursul interventilor chirurgicale

sunt produse frecvent de aprecierea incorecta a variatilor anatomice ale sistemului biliar, frecvent fiind

variatile vasculare. Inainte de a separa orice structura si a extirpa vezica biliara, chirurgii trebuie sa

identifice toate cele 3 ducte biliare, si de asemenea arrterele cistica si hepatica. De obicei riscul de

rezectie incorecta e maxim pt artera hepatica dreapta, care trebuie localizata inainte de a proceda la

ligatura arterei cistice.

Mult timp anastomozele portohepatice nu au fost admise. Ele sunt admise dupa anii 80 cu evidenta clara