CUPRINSUL I STADIUL REVIZIILOR

EFECTUAREA DE ANALIZE MEDICALE

PRELEVAREA PROBELORGESTIUNEA DESEURILOR

1. Scop

Prezenta procedur are drept scop stabilirea metodologiei de lucru i a responsabilitilor pentru inerea sub control a proceselor de analize medicale, prelevare (recoltare) probe primare de la pacieni i gestionare deeuri medicale i menajere n cadrul spitalului.2. Domeniu de aplicare

Procedura se aplic pentru toate tipurile de analize medicale i investigaii chimice de laborator efectuate n cadrul Laboratorului de Analize Medicale.

obiecte:

- probe medicale, deeuri sanitare, bilete de trimitere, buletine de analiz, fie deeuri

activiti: - analize medicale, prelevare (recoltare) probe primare de la pacieni i gestionare deeuri medicale i menajere personal: personal Laborator Analize Medicale (Medic ef Laborator, Biolog, Asistent Medical, Biochimist) RMCM i Responsabil Gestionare Deeuri. 3. DEfiniii I PRESCURTRI

Definiii

Produs = rezultat al unui proces.

Not: Exist patru categorii generice de produse, dup cum urmeaz:

servicii;

software (de exemplu un program de calculator, un dicionar);

hardware (de exemplu o parte mecanic a unui motor);

materiale procesate (de exemplu lubrifiant).

Multe produse cuprind elemente care aparin diferitelor categorii generice de produse. Depinde de elementul dominant ca produsul s fie desemnat serviciu, software, hardware sau material procesat De exemplu produsul oferit automobil const din hardware (de exemplu anvelope), materiale procesate (de exemplu combustibil, lichid de rcire), software (de exemplu programul software de control a motorului, cartea mainii) i servicii (de exemplu explicaii de operare date de vnztor).

Cerin = nevoie sau ateptare care este declarat, n general implicit sau obligatorie. Nota 1: n general implicit are nelesul c aceasta reprezint o practic intern sau o obinuin pentru organizaie, pentru clienii acesteia i pentru alte pri interesate, la care nevoia sau ateptarea luate n considerare este implicit.

Nota 2: Pentru a desemna un tip specific de cerine, ca de exemplu cerine ale produsului, cerine ale managementului calitii, cerine ale pacientului, poate fi utilizat un calificativ.

Nota 3: O cerin specificat este una care este declarat de exemplu ntr-un document.

Nota 4: Cerinele pot fi generate de diferite pri interesate. Satisfacia clientului = percepie a clientului despre msura n care cerinele clientului au fost ndeplinite.

Nota 1: Reclamaiile clientului constituie un indicator obinuit al satisfaciei sczute a clientului, dar absena acestora nu implic n mod necesar o satisfacie nalt a clientului.

Nota 2: Chiar dac cerinele clientului au fost stabilite cu acesta i au fost ndeplinite, aceasta nu asigur n mod necesar o satisfacie nalt a clientului.

Proceduri preexaminare (faza preanaliz) = o serie de etape pornind, n ordine cronologic, de la cererea clinicianului, cuprinznd cererea analizei, pregtirea pacientului, prelevarea probelor i transportarea lor la i n laborator i terminnd cu nceperea procedurii de examinare analitic;

Prob primar (specimen) = una sau mai multe pri luate dintr-un sistem ; n unele ri, termenul specimen este utilizat n loc de prob primar (sau o parte a acesteia) care reprezint proba pregtit pentru a fi trimis sau aceea care este primit la laborator i care urmeaz s fie analizat;

Prob = una sau mai multe pri luate dintr-un sistem i menite s furnizeze informaii despre sistem, adesea servind la luarea unei decizii asupra acestui sistem sau asupra generrii acestuia (ex. : un volum de ser luat dintr-un volum mai mare de ser) ;

Trasabilitate = proprietate a rezultatului unei msurri sau a valorii unui etalon de a putea fi raportate la referinele stabilite, de regul, etaloane naionale sau internaionale, prin intermediul unui lan nentrerupt de comparri, avnd incertitudini determinate ;

Valori calitative = se noteaz cu diferite calificative, care arat absena sau prezena unei investigaii care urmeaz a fi analizat astfel : absen, prezen, normal, rar, frecvent, numeros, negativ, pozitiv. Alteori, cu ajutorul unor plusuri sau cruci se poate indica cu aproximaie i intensitatea reaciei sau a concentraiei investigaiei de analizat.

Pentru o reacie pozitiv se utilizeaz de la 1 4 cruci +, iar pentru o reacie negativ se utilizeaz o linie -.

Valori cantitative = arat cantitatea de substan analizat de la 1 100 ml sau 1l de produs lichid de analizat.

Dei valoarea unei analize poate fi aceeai, ea se poate exprima n uniti de msur diferite de la un laborator la altul, datorit faptului c nu se utilizeaz uniti de msur unificate. Din aceast cauz rezultatele unor analize de laborator pot produce confuzii persoanelor neavizate, dac nu tiu s converteasc o unitate de msur n alta (ex. : valoarea glicemiei este de 80mg % sau poate fi scris sub alt form - 0.8 g ; calciu de 9mg % corespunde valorii de 4,5 mEq / l.

n prezent unitile de msur ale analizelor sunt : g, mg, g, mEq/l, mol, nemoli, moli, UI, UF. S-a propus de ctre ISO (Organizaia Internaional de Standardizare) ca laboratoarele chimice s adopte uniti internaionale de msur, avantajul fiind acela c un buletin de analiz poate fi interpretat n acelai mod de ctre oricine i se vor evita confuziile i erorile de interpretare a analizelor medicale.

4. Documente de referin SR EN ISO 9001:2001- Sisteme de management al calitii. Cerine; SR EN ISO 14001:2005 - Sisteme de management de mediu - specificaii i ghid de utilizare;

SR EN ISO/ CEI 17025 : 2001 - Cerine generale pentru competena laboratoarelor de ncercri i etalonri; SR EN ISO 15189: 2003 - Laboratoare medicale. Cerine particulare pentru calitate i competen; Analize medicale n viaa noastr - Editura 13 decembrie 1918; Medicina de laborator - Editura militar; MCM - Manualul sistemului integrat de management Calitate i Mediu - paragraf 7.5 Producie i furnizare de servicii; Legi, Hotrri de Guvern i Ordonane (de Urgen). SR EN ISO 9004:2001 - Sisteme de management al calitii. Linii directoare privind mbuntirea performanelor;

SR EN ISO 14004:1998 - Sisteme de management de mediu. Ghid privind principiile, sistemele i tehnicile de aplicare;

Reglementrile i deciziile aplicabile proceselor n cadrul organizaiei OG 99/2000 - Comercializarea produselor i serviciilor pe pia;

Legea 469/2002 Legea privind unele msuri pentru ntrirea disciplinei contractuale;

HG 1022 / 2002 Hotrre privind regimul produselor i serviciilor are pot pune n pericol viaa, sntatea, securitatea muncii i protecia mediului.

5. MANAGEMENTUL PROCESULUI

Managementul procesului se realizeaz prin aplicarea metodologiei PDCA (planific, efectueaz, verific, acioneaz). Corelarea activitilor n cadrul procesului este realizat prin faptul c ieirile dintr-o activitate devin intrri n activitatea ce urmeaz.

Colectarea probelor primare. Etapele necesare efecturii analizelor medicale:Etapa 1 = Programul de recoltare este ntre orele 700 1000 ; n cazul urgenelor, recoltrile pot fi efectuate i n afara programului de recoltare, dar numai sub recomandarea medicului solicitant. n Registrul de Eviden pacieni/analize se va meniona Urgen ! ;Etapa 2 = Sosirea pacientului n cadrul clinicii medicale i prezentarea Biletului de trimitere (de la medicul de familie / specialist) n dublu exemplar, parafat i cu data eliberrii bilet de trimitere ce trebuie s conin urmtoarele informaii pentru identificarea pacientului: - unica identificare a pacientului (CNP) ;

- numele sau alt identificare unic a medicului sau altei persoane autorizate s solicite analizele sau s utilizeze informaiile medicale, precum i destinatarul raportului ;

- tipul probei i locul anatomic de origine, dac este cazul ;

- analiza(ele) solicitate ;

- informaii clinice despre pacient, care trebuie s cuprind cel puin sexul i data naterii, pentru interpretarea rezultatelor ;

- data i ora recoltrii probei primare ;

- data i ora la care laboratorul a primit proba ;

- semntura obligatorie a pacientului (pentru motivul executrii acelor investigaii).

Etapa 3 = Personalul medical (asistente) aloc un numr de ordine pacientului, numr care va corespunde att pe vacuete ct i pe Biletul de trimitere. Pe lng acest numr de ordine se trece i numele pacientului. Biletele de trimitere se nregistreaz n Registru Eviden pacieni/analize (formular FS 02-03) i n programul PC pacieni.

Etapa 4 = Se elibereaz vacuete cu specificul fiecrui tip de analiz ;

Etapa 5 = Pacienii sunt ndrumai n Sala de recoltare unde pacientul este aezat comod pe scaun sau canapea (n funcie de caz), se degajeaz zona pentru puncia venoas, se pune garoul, se dezinfecteaz zona destinat recoltrii i se recolteaz proba primar n vacuetele destinate nvestigaiilor, cu datele de identificare ale pacientului (nume, premune, ID) ;

Etapa 6 = Dup recoltarea probelor de snge pacienii sunt rugai s in o compres pentru a evita sngerarea dup puncia venoas i sunt ndrumai spre Sala de ateptare pentru a staiona o perioad de timp necesar evitrii oricror stri de disconfort ;

Etapa 7 = La plecare, pacienilor li se va comunica ziua i ora eliberrii Buletinului de Analize Medicale (rezultatelor) ;

Etapa 8 = La sfritul perioadei de recoltare, datele pacienilor din ziua respectiv sunt introduse n baza de date a calculatorului (n cadrul programului specializat pentru acest domeniu de activitate) i n Registru Eviden pacieni / analize;

Etapa 9 = Probele primare se depoziteaz n spaiile corespunztoare prelucrrii, cu respectarea condiiilor de temperatur i umiditate, specifice fiecrui tip de prob ;

Etapa 10 = Cadrele medicale cu studii superioare din cadrul laboratorului (Medic ef Laborator, Medic Rezident, Biochimist) i cu autorizaii de liber practic (Biolog) efectueaz analizele medicale conform planificrii (listelor de lucru) i a metodelor de lucru corespunztoare fiecrui tip de prob (ML) ;

Etapa 11 = n cazul n care probele nu sunt corect recoltate (prelevate) se menioneaz n registrul cu specific corespunztor ; (ex. : n cazul vacuetelor cu dop bleu, se va respecta linia menionat pe vacuet, reprezentnd nivelul pn la care se recolteaz, dup care se agit - sus-jos - pentru a se obine omogenizarea probei primare cu anticoagulantul existent n vacuet. Dac nu se respect aceast condiie proba este improprie lucrului. Exist i situaii n care pacientul omite s specifice c se afl sub un anume tratament medicamentos, aspect sesizat la citirea probei, aparatul dnd o eroare de tipul ++++. n aceast situaie se menioneaz suspectarea pacientului care a luat medicamente n dimineaa recoltrii probei primare i se solicit repetarea analizelor, aspect ce se menioneaz i n registrul de eviden analize sub forma : Repet !).

Etapa 12 = n cazul repetrii unei analize din diferite motive, se i-a lua n calcul tipul erorii i se analizeaz conform diagramei cauz - efect sau schemei flux ;

Etapa 13 = Materialele i consumabilele destinate recoltrii (obiectele tioase/ascuite) sunt depozitate, dup utilizare, n cutiile galbene, special destinate, ulterior fiind transportate de ctre firma specializat cu care organizaia are semnat un contract de prestri servicii, la crematoriul Spitalului de Obstetric Ginecologie, n vederea incinerrii. n acelai mod se procedeaz i cu alte consumabile din cadrul Laboratorului care sunt colectate n saci de plastic de culoare galben ;

Etapa 14 = Probele prelucrate sunt serate de pe cheag, numerotate de la 1.n, se trece ziua corespunztoare recoltrii, se aeaz n platan i se pstreaz timp de 24 48 ore n condiii de refrigerare (congelator/frigider), condiii care asigur stabilitatea proprietilor probei primare, necesare pentru repetarea analizei dup raportarea rezultatului, n cazul n care se solocit acest lucru;

Etapa 15 = n situaia n care recoltarea probei primare se face la un punct extern, Laboratorul monitorizeaz transportarea acesteia n condiii corespunztoare, care asigur temperatura necesar pstrrii probei primare (se utilizeaz geanta frigorific) i ntr-un timp util pentru a putea fi prelucrat

Identificarea i Manipularea probelor primare

Fiecare prob trebuie s fie n mod unic identificat, prin marcare sau etichetare.

Manipularea probelor presupune :

- pstrarea strii de agragare iniial a probei ;

- condiii care s nu permit suprainfectarea probei ;

- respectarea limitelor de temperatur i timp admise de metoda de lucru (ML) ;

- condiii care s nu permit contaminarea mediului nconjurtor i a persoanei care manipuleaz.

Toate procedurile efectuate asupra unui pacient se pot face numai cu consimtmntul acestuia informat n prealabil. n cazuri de urgen, atunci cnd se poate s nu fie posibil obinerea acordului pacientului, se pot urma procedurile necesare, dac acestea sunt n interesul pacientului.

Pregtirea i Prelucrarea probelor primare

Probele destinate prelucrrii (snge) se las la serare, dup care se vor centrifuga (vezi metode de lucru), cu excepia probelor din vacuetele mov i negru - respectiv VSH i hematologie, care se preluceaz ca atare.

Probele de lucru sunt distribuite fiecrui compartiment, conform specificului analizelor (probelor) de efectuat, unde se vor nregistra numele/prenumele pacientului, numrul de ordine de pe biletul de trimitere / ID calculator, data zilei de lucru, tipul de analize solicitate.

Fiecare compartiment i ntocmete lista de lucru (planificarea).

Probele pregtite pentru lucru sunt aduse n ordinea recoltrii (conform nr. ordine / ID calculator) i sunt supuse prelucrrii conform metodelor de lucru (ML) specifice fiecrui tip de analiz.

La finalul perioadei de prelucrare, valorile sunt verificate, trecute n registre, introduse n calculator (PC) i se tipresc (listeaz). Buletinele de Analiz sunt semnate de personalul medical care a efectuat proba (analiza i contrasemnat (aprobat) de ctre Medicul ef de Laborator.

Buletinele de analiz sunt introduse n plicuri (pentru fiecare pacient) i depozitate n sertare, pe litere, corespunztoare iniialei fiecrui nume al pacienilor.

Probele destinate investigrii chimice se mpart n 4 categorii i pentru recoltarea acestora sunt necesare recipiente specifice dup cum urmeaz :

SngeUrinMaterii fecaleDiferite secreii

1) Biochimie

- vacuete cu dop rou, vidate cu ac steril de unic folosin ;

2) Hematologie

- vacuete cu dop mov, vidate Aceste vacuete conin anticoagulant K3EDTA

- dup recoltare vacueta se va roti de cteva ori pentru o bun omogenizare a sngelui cu anticoagulantul ;

3) Vac VSH

Destinate pentru viteza de sedimentare a hematiilor

- vacuete cu dop negru, vidate - dup recoltare vacueta se va roti de cteva ori pentru o bun omogenizare a sngelui cu anticoagulantul ;

4) Vac coagulare

- vacuete cu dop bleu, vidate - dup recoltare vacueta se va roti de cteva ori pentru o bun omogenizare a sngelui cu anticoagulantul ;

Not : n cazul n care pacientul are tratament cu anticoagulant se recomand neutilizarea acestuia n ziua recoltrii probei deoarece poate conduce la rezultate eronate.1) Destinat examenului bacteriologic

- n recipiente sterile, individual ambalate cu termen de garanie nscris pe el ;

2) Destinate examenului de sediment i sumar

- probele pot fi colectate n orice tip de recipiente dar s fie curate.

Not : n cazul uroculturilor pacientul este ntrebat dac urmeaz un tratament cu antibiotice, iar n cazul n care rspunsul este pozitiv se recomand pacientului finalizarea tratamentului, o pauz de 710 zile i apoi s recolteze urina pentru urocultur. n caz contrar putem avea rezultate false. Recipiente de unic utilizare prevzute cu o spatul colectoare de probTampoane sau exudate sterile ambalate, de unic folosin (n termen de garanie).

Not : naintea prelevrii probei primare pacientul este ntrebat dac urmeaz un tratament cu antibiotice, iar n cazul n care rspunsul este pozitiv se recomand pacientului finalizarea tratamentului, o pauz de 710 zile i apoi s se prezinte pentru recoltarea probei. n caz contrar putem avea rezultate false.

Not : Toate vacuetele cu anticoagulant au nscris pe ele o linie (nivel) de recoltare. Se va ine cont de acest aspect.

Evidena i monitorizarea gestiunii deeurilor

Deeurile rezultate din activitile organizaiei sunt evideniate n:

facturile de la furnizorii de utiliti (energie electric, gaze, ap potabil, canalizare), de la colectorii de deeuri menajere i medicale / sanitare pentru deeurile menajere i deeurile medicale / sanitare.

formularul tabel centralizator privind Evidena gestiunii deeurilor la nivel de organizaie/compartiment formular cod FO1-05 (cap. I Generarea deeurilor, cap.II Stocarea provizorie, tratarea i transportul deeurilor, cap.III Valorificarea deeurilor i cap.IV Eliminarea deeurilor conform HGR 856 / 2002 Hotrre de Guvern privind evidena gestiunii deeurilor i pentru aprobarea Listei cuprinznd deeurile, inclusiv deeurile periculoase).

n conformitate cu Lista cuprinznd deeurile, inclusiv deeurile periculoase, adoptat prin HG 856/2002, spitalul are obligaia de a elabora, un registru de evidena a cantitii, naturii, originii i, atunci cnd este cazul, a destinaiei, frecvenei de colectare, mijloacelor de transport i a metodei de tratare a deeurilor, n conformitate cu modelul prevzut n anexa nr. 1 de la HGR 856/2002, pentru fiecare tip de deeu pe formularul Evidena gestiunii deeurilor la nivel de spital din prezenta procedur care cuprinde:

Evidena cantitii de deeuri generate;

Evidena privind stocarea provizorie, tratarea i transportul deeurilor;

Evidena privind valorificarea deeurilor;

Evidena privind eliminarea deeurilor.

Evidena pe formular se va ine de ctre Responsabilul Gestionare Deeuri pe baza datelor transmise de ctre efii compartimentelor funcionale pe acelai formular la nivel de compartiment.

Formularul Evidena gestiunii deeurilor la nivel de compartiment se va completa pe suport de hrtie de ctre eful de compartiment implicat care o va nainta semestrial la RMCM.

RMCM ntocmete pe baza situaiilor primite de la Responsabilul Gestionare Deeuri i de la efii compartimentelor funcionale, situaiile anuale solicitate de ARPM sau alte instituii implicate n activitatea de gestionare a deeurilor care va fi supus aprobrii Directorului General.

6. RESURSE

identificate de proprietarul de proces;

aprobate de Directorul General;

se refer la:

instruirea persoanelor implicate n activitatea de efectuare analize medicale, prelevare probe i gestionare deeuri (dac sunt persoane nou angajate sau dac necesit instruire);

timp alocat derulrii procesului (termen contractual).

7. MBUNTIREA PROCESULUI

Pe baza analizei rezultatelor nregistrate sunt stabilite i aplicate aciuni corective/preventive/de mbuntire a performanelor procesului (atunci cnd este cazul se actualizeaz indicatorul de performan).8. RESPONSABILITI

Personalul medical de la recepie (asistent manager) rspunde de verificarea corespunztoare a biletelor de trimitere ale pacienilor, introducerea acestora n baza de date a calculatorului i n registru intrare pacieni i de eliberarea Buletinelor de analiz.

Personalul medical de laborator clinic (asistent medical) rspunde de recoltarea, repartizarea probelor i de pregtirea acestora.

Personalul medical cu studii superioare / autorizaii de liber practic (medic ef laborator, medic rezident, biolog, biochimist) din cadrul laboratorului rspunde de efectuarea probelor / investigaiilor i de validarea acestora.

Reglementrile i deciziile ulterioare completeaz responsabilitile din prezenta procedur.

PAGE 1