Alexandrescu Psihicul Bolnavului de Tuberculoza Pulmonara

l. Atarandrescu S. BlumenfeldI. Volosievici

( A s p e c te p s ih o lo g ic e , p s ih o p a to lo g ic eşl d e r e c u p e r a r e s o c lo - p r o f e s lo n a lă)

31 EDITURA JUNIMEA

IAŞI • 1981

34

, fe tf «̂ii|gâl

f . ,O}fS

l» memoriaPraf Dr. N. BVMBĂCESCU

P RE F A Ţ Ă

JT) rezenta lucrare este prima carte despre psihicul bolna-•*• vului de tuberculoză pulmonară tipărită în limba română.Iniţiativa unor explorări psihologice a persoanei tuberculosuluipulmonar la Iaşi, ca şi a redactării acestui opuscul aparţine re-gretatului prof. dr. N. Bumbăcescu, care, datorită morţii sale tra-gice, premature, n-a participat la elaborarea volumului şi n-a maiputut să se bucure de apariţia lui.

Un ajutor deosebit în întocmirea planului lucrării, ca şi înabordarea problematicii — mai ales în primii ani ai preocupări-lor noastre de tema care constituie obiectul cărţii — ni l-a datdr. A. Arbore, pentru care îi mulţumim călduros. Mulţumim, deasemenea, prof. dr. C. lonescu pentru sprijinul pe care ni l-a acor-dat în examinarea psihologico-psihiatrică a unor bolnavi din Cli-nica de Ftiziologie si din Spitalul de Tbc pulmonară din Iaşi,d-rului Mina Afrăsinei care ne-a facilitat întreprinderea unor in-vestigaţii psihologice printre subiecţii P revent ortului de Tbc pen-tru elevi si studenţi din Iaşi, tuturor celor din Spitalul de Tbcpulmonară-Iasi şi de la Sanatoriul Bîrnova, medici şi surori,care ne-au sesizat unele manifestări ale comportamentului bolna-vului de tuberculoză pulmonară, ce trebuiau să intre, în mod obli-gatoriu, în obiectivul atenţiei noastre.

Cartea n-are pretenţia de a epuiza problemele pe care le ri-dică psihologia tuberculosului pulmonar si nici de a fi o aducerela zi a bibliografiei în materie, pe plan mondial. Ea este rodul,în primul rînd, dl unor cercetări de teren, care au durat, c u uneleîntreruperi, din 1970 pînă în 1980 si constituie, în principal, un

mănunchi de constatări şi de recomandări. Lipsurile ei, de carenu-i scutită nici o scriere, vor reieşi din confruntarea pe care o vaavea cu publicul cititor, îndeosebi cu cititorii de specialitate.

Lucrarea este compusă din trei părţi :Prima parte, axată pe studiul personalităţii bolnavului,

tratează aspectul psihologic de fond al bolnavului de tubercu-loză pulmonară, în cadrul acesteia studiindu-se: personalitateapremorbidă a bolnavului, implicaţiile psihosociale ale îmbolnăvirii,factorii si circumstanţele care generează unele modificări psiho-logice.

Partea a Il-a tratează aspectul psihopatologic al bolnavului.Partea IlI-a tratează recuperarea socio-profesională, moda-

lităţile de rcinserţie socială.Conştienţi fiind de cît de puţin am realizat faţă de ceea ce

ne propusesem, ne manifestăm totuşi credinţa că lucrarea de fatăeste binevenită şi în acelaşi timp utilă pentru toţi cei care se ocupăde combaterea tuberculozei pulmonare, dîndu-le, astfel, posibili-tatea de a cunoaşte mai bine psihicul bolnavilor şi de a acţiona.cit mai adecvat. Considerăm ca este utilă bolnavilor, reprezentîndpentru ei nu numai un mijloc de informare asupra modificărilorlor psihice, ci şi de psihoterapie. Considerăm, de asemenea, că esteutilă tuturor acelora pe care-i interesează tuberculoza pulmonară.

Autorii

TUBERCULOZA ŞI BOLNAVULDE TUBERCULOZA PULMONARA

(Preliminarii la studiul psihicului bolnavuluide tuberculoză pulmonară) *

1. Tuberculoza

Este binecunoscută concepţia care a dominat din cele maivechi timpuri, pînă la descoperirea tuberculostaticelor, asupra tu-berculozei. Hipocrat din Kos (460—375 î.e.n.) menţiona în „Epi-demii" că „singura şi cea mai gravă dintre bolile din acest timp(în insula Thasos, la începutul verii, în cursul ei şi spre iarnă, îni impui Pleiadelor) care a prăpădit pe mulţi, a fost ftizia" (1).F.a începutul secolului al XlX-lea Laennec Rene (1781—1826) re-.dirma primejdia maladiei şi sublinia contradicţiile existente întratamentul acesteia, ca şi puţinătatea prescripţiilor rezonabile din.irsenalul de remedii transmise de-a lungul veacurilor. După des-coperirea în 1882 a agentului patogen al bolii de către RobertKoch (1843—1910), s-a crezut că tuberculinoterapia ar putea săconstituie un tratament de mare eficacitate al tuberculozei. Dar,atît speranţele puse în remediul lui Koch, cît şi încercările deseroterapie şi vaccinoterapie (Joussct, Shiga etc.) s-au soldat cueşec. Chimioterapia cu arsenic, aur, creozot, preparate din iod,cupru nu a realizat decît un efect psihologic. Vindecările spontaneale cavernelor, semnalate încă din secolul al XlX-lea, au fost şiulterior înregistrate ca fenomene de excepţie, în condiţiile trata-mentului conservator al tuberculozei, nedepăşind 20%.

Faţă de toate aceste consideraţii, în trecut s-a cultivat opiniaca tuberculoza este o boală incurabilă.

în ţara noastră, la începutul secolului al XX-lea, situaţia bol-navilor de tuberculoză era deosebit de tristă. La conferinţa „Boa-lele ţăranului român" din 1901, V. Babeş, dezvăluind răspîndirealargă a bolii în acea epocă, menţiona că nu se cunoaşte „în mod

I, Alexandrescu, S. Blumenfeld

IU PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

precis ce întindere are", deoarece pînă atunci nu se înregistraserădecît cazurile mortale în oraşe, în spitale, în armată, în închisori,iar pe de altă parte, medicii, cîteodată, ţinînd seama de „prejudi-ciile familiale pe care le-ar fi adus înregistrarea maladiei", în locsă arate adevărata cauză a morţii, declarau o altă boală, numaica să nu se răspîndească zvonul că în acea familie a fost un cazde ftizie (2).

Ulterior, experimentarea pneumotoraxului artificial terapeutic,al colapsului medical şi chirurgical, au reprezentat metode maieficace, faţă de cele anterioare, în terapia tuberculozei.

Cel care a instituit cel dinţii pneumotorax la om a fost CarloForlamini (1847—1918). La noi, primele experimentări au fostefectuate de către Irimescu (Bucureşti) în 1908 şi de către LiviuPop (Cluj) în 1910.

Pneumotoraxul intrapleural a atins apogeul dezvoltării între1920—1945 constituind, alături de cura sanatorială, oei maieficace procedeu de tratament al tuberculozei. Vindecarea obţinutăprin pneumotorax intrapleural a fost destul de frecvent plătităprin empieme, fibrotorace şi alte complicaţii.

în perioada 1930—1940, generalizarea şi perfecţionarea co-lapsoterapiei medicale a ameliorat semnificativ prognosticul, pro-porţia închiderelor cavitare, ca un rezultat al colapsului medical,ajungînd între 44% (Dufourt, 1953) şi 80»/o (Ras, 1955). în me-die, statisticile atribuie aplicării colapsoterapiei medicale 60—70%vindecări (D'Alfonso, 1965), deşi unele studii anglo-saxone şi scan-dinave au contestat, prin date epidemiologice şi clinice, orice in-fluenţa a colapsoterapiei asupra letalităţii tuberculoase.

Dintre metodele de colaps chirurgical, toracoplastia, aplicatăiniţial în tratamentul empiemelor de către Simon (1869), a fostadaptată la terapia cavernei tuberculoase de Cerneville (1885),Quincke (1888), Brauer şi Friederich (1907), Sauerbruch (1922).

S-au aplicat, de asemenea, multiple variante tehnice în vede-rea colaborării selective şi definitive a plămînului.

Graff şi Schmidt, pe baza unor încercări anterioare ale luiTuf fier (1891), au pus la punct, în 1930, pneumotoraxul extraple-ural.

Metoda a cunoscut la început o rapidă ascensiune, dar apois-a soldat cu un veritabil declin, binecunoscut în întreaga lume.Aceeaşi soartă a avut-o şi frenectomia iniţiată de Stuerz (1911) şiSauerbruch (1913), practicată şi la noi din 1923 ; oleotoraxul in-

Tt/nERCULOZA Şl BOLNAVUL DE TUBERCULOZA PULMONARA 11

ira şi extrapleural sau plomba în parafina ; extramusculoperiosta-lul cu diversele variante de plombare a cavităţii create.

Metode de abord direct al cavernelor, drenajul aspirativ Mo-nuldi, cavernostomia sau spleneotomia lui Bernou, cavernectomia,au cunoscut indicaţii rare.

Primele rezecţii pulmonare, efectuate între 1922—1929 de«atre Alexander, Graham, Lilienthal, s-au soldat cu rezultate sublirice aşteptare.

Faţa de toate aceste încercări de a lupta cu tuberculoza, deînecurile înregistrate, de numărul enorm de victime pe care îl dă-dea boala în trecut, de menţinerea unui procentaj foarte ridicatde recidive, tuberculosul pulmonar era privit înainte de apariţiai uberculostaticelor ca un condamnat la moarte. Poporul nostruetichetase tuberculoza pulmonară ca „oftică" sau „atac", despre„atacat" discutîndu-se cu îngrijorare sau cu spaimă. O asemeneaatitudine a fost generată nu numai de destinul personal al bolna-vului, ci şi de gradul de contagiune al bolii, boala întinzîndu-seadesea asupra unor familii şi cartiere întregi din anumite localităţi.

Starea de spirit în legătură cu tuberculosul pulmonar dinaintede era tuberculostaticelor se poate cunoaşte foarte bine şi din unelenotări autobiografice ale unor foşti pacienţi cu talentul scrisului,după cum şi din unele lucrări de literatură propriu-zisă, dintrecare demnă de amintit este „Muntele vrăjit" de T. Mann.

Datorită antibioticelor, mortalitatea prin tuberculoză a cobo-rît substanţial în multe ţări. Astfel, faţă de anul 1934, în Franţa.1 scăzut cu 77%, în Anglia cu 76%, în Danemarca cu 82%ctc. (3).

Descoperirea streptomicinei (1943), a hidrazidei (1952) şiapoi a cîtorva chimioterapice, culminînd cu Etambutholul (1961)şi Rifampicina (1965), a transformat tuberculoza într-o boală cu-i abilă teoretic în 100% din cazuri. Succesul terapiei cu tubercu-lostatice a dobîndit o atît de mare amploare, încît, în ultimultimp, s-a vorbit de posibilitatea eradicării acestei boli.

O consecinţă netă a întrebuinţării tuberculostaticelor în luptaîmpotriva bacilului Koch a constat în faptul că, de unde înaintebolnavul era un client de ani de zile al staţionarelor de tubercu-loză, în prezent, în afara unor cazuri grave, după o scurtă spita-lizare, se tratează ambulator. O alta rezidă în însăşi schimbareade optică asupra bolii, tuberculoza fiind considerată în prezent o

12 PSIHICUL. BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

maladie fără consecinţe sumbre, necesitînd cel mult o chimiotera-pie ceva mai prelungită.

Aceasta pare a fi în prezent orientarea opiniei publice asupratuberculozei. Specialiştii în materie au însă, faţă de optimismulafişat mai sus, unele rezerve şi, în raport de situaţia reală, înclinăa conchide că, în fapt, tuberculoza a rămas mai departe o boalăcare pune probleme serioase şi care ia adesea forme cronice. Ast-fel, dintr-o anchetă efectuată în ţara noastră asupra a 73.000bolnavi aflaţi în evidenţă la 31 decembrie 1968 s-a constatat căcea. 72°7b baciliferi prezentau o vechime a bolii de peste doi ani,durata de dispensarizare pînă în momentul anchetei fiind de 9,3ani (între 3—20 ani). A reieşit, de asemenea, că peste 57% din-tre bolnavii cronici aveau B .K. prezent în spută (4).

Ce rezultă din aceste date ? Că tuberculoza nu mai este cro-nică, în sensul comun, aşa cum este, de exemplu, silicoza, dar, faţade localizările pulmonare, gama ei se deschide larg spre noi formede cronicizare (5), la cronicizare ajungîndu-se prin intermediul anumeroşi factori, unii ţinînd de bolnav, alţii de condiţiile de tra-tament.

Printre cauzele cronicizării, alături de extinderea mare a le*1

ziunilor de depistat, a unei insuficiente terapeutici datorită unorsituaţii anatomo-organice ale unor subiecţi ce nu permit adminisi»trarea medicamentelor, a unei intoleranţe sau rezistenţe primitive('la isoniazid sau la alte tuberculostatice, se notează de pildă şi in-disciplina, după cum şi necooperarea bolnavilor, cauzată de alte»rările de personalitate, bolile asociate, alcoolismul. ,,

în ceea ce priveşte intoleranţa medicamentoasă, aceasta îşîgăseşte frecvent originea în economia psihică a subiectului, rezis-tenţa la unele medicamente observîndu-se cu predilecţie la indiviziicu atitudini negative faţă de terapeut. Un factor important deciîn cronicizarea bolii îl constituie dinamica psihică a bolnavului,De modul cum evoluzează anxietatea bolnavului, angoasa acestuiaidepinde adesea vindecarea sau dimpotrivă cronicizarea bolii, înpractică s-a dovedit că eficacitatea terapeutică în tuberculoză atîr-nă în mare măsură de relaţia medic-bolnav (6).

Un efect al cronicizării constă în pierderea încrederii în posi-bilităţile de vindecare ale medicinei. Aceasta se repercutează deolpotrivă asupra psihicului bolnavului, asupra familiei sale, asuprasocietăţii în general.

*,.

1'UUtRCVLOZA Şl BOLNAVVL DE TUBERCULOZA PULMONARA 13

Ca atare, tuberculoza reprezintă mai departe o maladie careie găseşte în atenţia factorilor de resort şi care implică serioaserăspunderi spciale. Astfel, deşi mortalitatea prin tuberculoză pulmo-nară în ţara noastră a scăzut în 1969 la 19,l%ooo locuitori, nu-mărul cel mai mare de decese înregistrîndu-se la vîrsta de peste5.1) ani, şi, deşi s-au obţinut procentaje foarte ridicate de vindecări,ajungîndu-se pînă la 97% în tuberculozele tratate corect, faptulca aproximativ 30% dintre bolnavii cronici nu au împlinit vîrstade 40 ani (6) atrage atenţia asupra multiplelor implicaţii profe-sionale, economice, sociologice şi psihologice pe care le ridică boa-la, unii indivizi nemaiputînd intra, ani de zile, în procesul de pro-ducţie, aceştia grevînd grav bugetul luptei antituberculoase şi alasigurărilor sociale.

Să revenim totuşi la vindecare. Ce înseamnă vindecarea întuberculoză? Vindecarea în tuberculoză, definită prin sterilizarealucteriană, ştergerea radiologică a leziunilor, funcţii respiratoriinormale, este rar obţinută integral, într-un număr suficient de ca-'/uri, ca urmare a evoluţiei spontane şi a modificărilor pulmonareiul) influenţa chimioterapie! şi a metodelor chirurgicale, se notea-'/..i persistenţa de sechele pleuropulmonare, alterări funcţionale aleamaratului respirator şi ale altor organe. Există, de asemenea, po-sibilitatea unor recidive.

Totuşi, cu toate rezervele expuse, avem datoria de a accentuacil prin posibilităţile pe care le oferă terapeutica modernă şi orga-nizarea socială, în rezolvarea tuberculozei se deschid noi orizon-turi în viaţa omului contemporan, aceasta pierzîndu-şi vechiul ca-racter de flagel al omenirii.

în consecinţă, trebuie conchis că, deşi tuberculoza pulmonarănu poate fi nici în prezent neglijată, ea nu mai constituie un ver-dict fatal. Boala este în prezent în mod cert vindecabilă şi, dacătotuşi se ajunge şi la cronicizări, prin îngrijire şi tratament bolna-vul poate supravieţui pînă la adînci bătrîneţe.

2. Bolnavul de tuberculoză pulmonară

în decursul perioadelor istorice şi al evoluţiei cunoaşterii şti-inţifice, tuberculozei pulmonare i s-au dat diferite explicaţii. Ast-fel, cărţile sanscrite, prin sfatul acordat tinerilor de a nu se căsă-tori cu fete ai căror părinţi au fost tuberculoşi, au acreditat carac-terul ereditar al bolii, în mod similar Hipocrat o privea tot prin

14 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

prisma factorului genetic, aiirmînd ca „un ftizie se naşte dintr-unftizie" (7), în timp ce în epoca modernă, relativ recentă, Bouchar-dat o concepea ca un rezultat al unei durabile degradări de nutri-ţie (8), iar Peter ca „produsul şi mărturia unei decăderi a organis-mului" (8).

în anul 1826, Laennec făcea în tratatul său intitulat „De Pas-cultation mediate" următoarea remarcă : „Printre cauzele ocazio-nale ale ftiziei pulmonare, eu n-am cunoscut altele mai sigure capasiunile triste, mai ales cînd acestea sînt profunde şi de lungădurată" (9).

De-a lungul secolelor, cauzele îmbolnăvirii de tuberculozăpulmonară au fost căutate în diverşi factori : humoral (ereditarsau cîştigat), microbian, social, afectiv, în cele din urmă s-a ajunsla accepţia că la procesul de contractare a maladiei concurează ungermene infecţios şi conivenţa microbiană a organismului, aceastadin urmă facilitînd îmbolnăvirea prin existenţa unor prezenţe„fizice" şi „chimice" specifice (8).

Noţiunea de conivenţă se referă la complicitatea organismuluifaţă de bacilul Koch, la o condiţie subiectivă particulară, eviden-ţiată de mulţi observatori. Astfel, Hipocrat discuta existenţa unoroameni cu „absenţa perilor pe piele, cu pielea albicioasă, carneaflască, faţa buhăită". Pe aceiaşi subiecţi, Aretesu îi prezintă în fe-lul următor : „Ei sînt delicaţi şi subţiri ca scîndura, au laringeleproeminent, pielea albă, toracele îngust, scapulae alatae" (10).

Mai aproape de noi, s-a vorbit despre o constituţie ftizică(Andral, Kretschmer etc.) ; tipul ftizie vizează pe un ind :vidînalt, slab, palid, cu un habitus specific, în raport de cercetărileîn materie însă, Schuler, Riou şi alţi teoreticieni şi practicieni,afirmă că un asemenea tip constituţional nu este mai expus ca al-tele îmbolnăviri de tuberculoză pulmonară.

Cercetările arată că, printre tuberculoşi, se găsesc indivizi cudiferite talii, diferite pigmentaţii ale pielii, slabi şi graşi, atleţi şineatleţi. Dacă totuşi predominenţă au, după cum se pare, cei cutalia înaltă (Baxter), Jacquelin explică faptul printr-o cheltuialăde energie a acestora mai presus de rezervele organismului. Con-statările evidenţiază, de asemenea, că tuberculoza nu este legată— stricto sensu — nici de pătura socială, mizeria favorizînd însăîmbolnăvirea. Ceea ce apare în acelaşi timp paradoxal, este faptulcă cei mai mulţi dintre caşecticii din lagărele de deportare ale ce-lui de-al doilea război mondial n-au contractat tuberculoza pulmo-

Tt7BBRCUI,OZA ŞI BOLNAVUL DX TUBERCULOZA PULMONARA 15

nară şi că sportivii, ca şi inactivii, dau un procentaj de îmbolnă-vire aproape egal cu al surmenaţilor. Analizînd condiţia subiec-tiva a bolnavului de tuberculoză pulmonară, terenul acestuia, sepoate preciza că în afara unui teren congenital, local, poate intraîn acţiune şi un teren produs de disfuncţiile organice (tuberculozaasociată cu diabetul, cu tulburări gastrice, cu sarcină, cu puberta-(ca etc.). în acest sens, se poate vorbi de tuberculozele de familie,de fragilitatea negrilor faţă de boală în raport cu rezistenţa cres-rută a europenilor, ca şi de relativa imunitate a evreilor etc. (7).Toate aceste observaţii demonstrează cîtă relativitate prezintăicrenul, dar şi faptul că tuberculoza pulmonară nu se poate ex-plica în afara acestuia, bacilul Koch nereuşind singur a provocaboala. Ca atare, aşa cum afirmă Lereboullet, Bariety şi Gavros,omul şi nu bacilul constituie „cheia de boltă" a tuberculozei (7).

BIBLIOGRAFIE

1. Hipocrate-Galen, Edit. Enciclopedică Româna, Bucureşti, 1974.

2. Victor Bobeş, Pagini alese, Edit. de Stat, Bucureşti, 1954.3. Dicţionarul Enciclopedic Român, voi. IV, Edit. Politică, Bucureşti. 1966,

p. 730.

4. C. Anastasatu, Gh. Bungeţeanu, D. Plopeanu, Problema bolnavilor cro-nici ţi hipercronici în cadrul endemici de tuberculoză din ţara noastră,„Ftiziologia". 4. 1973, 343-357.

5 Troisieme journee d'etudes sur la colaboration entre phtisiologues etpsychiatres, Brianţon, 1963, p. 95-101.

6. Annuaire de statistiques sanitaires mondiales, 1969, voi. l. Mouvementde la population et causes de deces. Organisation mondiale de lasânte, Geneve, 1972.

7. Jean Le Tacon, Contagion-Heredite. Discussion de leur role dans la ge-nese de l'infection tuberculeuse, Edit. G. Doin, Paris, 1938.

8. Jean Riou, Tuberculose et Psychisme, Edit. G. Doin et &, Paris, 1956,p. 26-43.

9 Dr. Maurice Porot, La Psychologie des tuberculeux, Edit. Delachau etNiestle, S. A. Neuchatel (Suisse), 1950, p. 2.

10. Andre Jacqueiin, A. Opolon, Leş types morphologiques de predisposi-tion â la tuberculose pulmonaire, Presse med., 9, IV, 1938.

PARTEA l

A S P E C T U L P S I H O L O G I C

Privire asupra personalităţii bolnavuluide tuberculoză pulmonară

înainte de îmbolnăvire şi după îmbolnăvire

CAPITOLUL l

S T R U C T U R A P S IH O L O G IC A A B O L N A V U L U I

D E T U B E R C U L O Z A P U L M O N A RĂ*

1. Personalitatea premorbidâ

Dacă tuberculoza pulmonară nu e propriu-zis dependentă derasă, clasă socială şi de constituţia fizică a individului uman, boalaaflîndu-se totuşi în strînsă corelaţie cu persoana acestuia, nu cum-va în procesul de îmbolnăvire o pondere deosebită o au elementelede personalitate ?

Structura personalităţii este în primul rînd generată de însu-şirile fundamentale ale sistemului nervos : forţa, mobilitatea şiechilibrul, în funcţie de cum se combină între ele aceste trei însu-şiri există mai multe tipuri de activitate nervoasă superioară. Ob-servaţiile asupra conduitei umane dovedesc „că tipul de activitatenervoasă superioară influenţează în linii rnari prin forţă (regimulenergetic al activităţii motorii şi psihice), prin mobilitate (tem-poul şi ritmul ei), prin echilibrare (structura energetică a acţiuni-lor) alternanţele între declanşare şi frînare" (1).

Tipul de activitate nervoasă superioară îşi pune deci ampren-ta pe întreaga dinamică a individului. Alături de acesta, un rolînsemnat în dinamica organismului îl au şi glandele cu secreţieinternă. Tipul de activitate nervoasă superioară şi glandele cu se-creţie internă fundamentează temperamentul.

Fiecare om este într-o anumită măsură prizonierul tempera-mentului său. Cercetările în materie de tuberculoză pulmonară nupot omite unele legături între această maladie şi temperament, nuîn sensul existenţei unor temperamente predispuse spre ftizie, ciîn accepţia că printr-un anumit mod de exteriorizare a laturii di-namico-energetice a personalităţii (izbucniri coleroase, afecte pu-ternice, viaţă dezordonată etc.,) se poate pregăti terenul ftiziogen,

* I. Alexandrestu ,


conivenţa, complicitatea organismului la îmbolnăvire. Prin prismaacestui unghi de vedere, sînt unii observatori care pun în relaţiefactura ftiziei însăşi cu particularităţile de temperament. Astfel,unii consideră că temperamentele echilibrate conduc spre tubercu-loze „limitate" sau „recesive", perfect curabile, în timp ce tempe-ramentele „excesive" spre tuberculozele zgomotoase, cu reacţiialergice intense (1).

Personalitatea nu se reduce însă la tipul de activitate nervoa-să superioară şi nici la temperament. Tipul de activitate nervoasăşi temperamentul prezintă prezenţe predominant organice în ma-nifestarea unei persoane, dar omul nu e numai o fiinţă biologică,ci şi una socială. Ca fiinţă socială el suferă, în formarea sa, in-fluenţa valorilor socio-culturale, a moravurilor epocii, a unormodele, în raport cu toate acestea are loc o condiţionare social-istorică, cu note proprii de la individ la individ, privind orienta-rea şi voinţa acestuia, stabilitatea, fermitatea, autocontrolul şiautonomia conduitei sale (2), adică un proces de edificare a unortrăsături morale, prin care omul se prezintă ca posesorul unui ca-racter. Caracterul, fiind un „sistem de trăsături organizate ierar-hic" (4), manifestîndu-se constant în viaţa omului, susţinînd uneleatitudini şi negîndu-le pe altele, constituie şi el un factor impor-tant în adaptarea, integrarea şi echilibrarea persoanei. Prin„lipsă" de caracter sau printr-un caracter „negativ", unii oamenise pot deda la diverse excese, pierzîndu-şi sănătatea. Ca şi tem-peramentul însă, caracterul nu intervine în îmbolnăvirea de tuber-culoză pulmonară decît sub incidenţa implicaţiei.

Tipul de activitate nervoasă superioară, temperamentul, ca-racterul, atitudinile nu se exteriorizează anarhic, ca elemente inde-pendente unele de altele, ci în interacţiune şi sub imperiul uneiunităţi, în realitate, personalitatea este aceea care angajează toateaceste componente în cadrul unei conduite integrative, vizînd peom în unitatea sa, în această viziune persoana umană constituindo sinergie autorealizatoare. Aşa cum susţine Kurt Goldstein, indi-vidul uman reprezintă un tablou holistic, fiind animat de un sin-gur motiv, acela de a ajunge la o performanţă optimă a între-gului său organism (5), de a-şi dezvolta, cum precizează AbrahamMaslow, potenţialitatea-i specifică, în vederea realizării unui modpropriu de expresie (5).

Discutînd personalitatea, psihologia modernă a consacrat, înraport de modalitatea de conjugare a individului cu lumea, doi

STRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVI/LUI DE TUBERCULOZA Bl

termeni puşi în circulaţie de către Jung : de extravertit şi de in-trovertit, iar ulterior, ca pe un concept intermediar şi pe un altreilea, pe cel de ambivert. Tipul extravertit îl defineşte pe omulcu preferinţă pentru lumea socială ; tipul introvertit pe cel cu pro-funde trăiri interioare ; ambivertul exprimă un tip mixt.

Tipologia lui Jung, adoptată de către psihologia contempo-rană, prezintă avantajul, faţă de ake tipologii, că se referă la rea-lităţi psihologice, că explică tipurile ca rezultate ale unui procesde structurare a persoanei în cadrul căreia îşi dă concursul o mul-tiplicitate de factori, evenimente şi situaţii şi nu se rezumă la de-clararea unei singure dimensiuni a individului ca forţă inductoarede conduită.

Care dintre cele trei tipuri psihologice ar constitui fondul destructură cel mai adesea întîlnită, pe care debutează tuberculozapulmonară ?

Dacă ne-am însuşi o oarecare opinie de masă sau am da cre-zare unei anumite literaturi belestristice, am fi tentaţi să admitemcă introvertiţii ar prezenta adevărate predispoziţii pentru îmbol-năvirea de tuberculoză pulmonară. Prin tendinţa lor de refugiu îninteriorul eului, de dialog cu ei înşişi, printr-o viaţă afectivă ex-trem de delicată, prin înfrînarea iritabilităţii, prin gradul marede susceptibilitate, prin sensibilitatea faţă de critică, nu prezintăei o veritabilă fragilitate psihică ? Nu se pretează la acumulăride pasiuni triste ?

Unele investigaţii de specialitate însă, relativ recente, au de-pistat un procentaj mai mare de îmbolnăviri printre extravertiţişi ambiverţi şi nu printre introvertiţi (6).

Care ar fi explicaţia ?Datorită structurii psihologice pe care o prezintă ambiverţii

şi extravertiţii, prin intermediul unui nucleu ciclotim, hipomaniacalsau chiar psihopatoid, aceştia intră frecvent în coliziune cu ambi-anţa socială. Pe cînd introvertiţii, retrăgîndu-se în imperiul eului,complăcîndu-se în meditaţii filosofice, trăiri poetice, reverii, îşirealizează în suficientă măsură echilibrul psihic de care au nevoie,extravertiţii, fiind antrenaţi furtunos de aspiraţii sentimentale,economice, politice, financiare, pe care încearcă să le obiectivezecît mai repede în mediul în care trăiesc, ajung adesea într-un ve-ritabil impas. Orice eşec de satisfacere a dorinţelor poate constituipentru ei o cauză a unei decompensări psihice. Prin nestatornicia

22 PSIHICUL BOLNAVVLU1 DE TUBERCULOZA PULMONARA

firii, prin trecerea de la o extremitate la alta, prin desfăşurareavieţii pe cicluri, prin potenţarea contradictorie a unor sentimente,pasiuni sau dorinţe, nici ambiverţii nu sînt scutiţi de unele per-turbaţii ale personalităţii lor.

Totuşi, cercetările în materie n-au putut îndreptăţi, pînă înprezent, o concluzie netă care să ateste că tuberculoza pulmonarăar fi într-o directa corelaţie cu o anumită structură psihologică.Procentajul mai ridicat de îmbolnăviri dintre extravertiţi şi am-biverţi indică numai că unele structuri psihologice se pretează în-tr-o mai mare măsură, în cadrul impactului individului cu ambi-anţa, la dezvoltarea unor situaţii favorabile demobilizării elanuluivital, a creării conivenţei, iar ca o ultimă consecinţă la pregătireaterenului ftiziogen.

2. Implicaţiile psiho-socialc ale îmbolnăvirii

Dacă nu se poate stabili o dependenţă netă între rasă, clasasocială, constituţia fizică, tip de sistem nervos, temperament, ca-racter, personalitate — în general — pe de o parte, şi tuberculoză,pe de altă, iar factorii analizaţi mai sus intervin într-un fel saualtul în îmbolnăvire, nu cumva tuberculoza pulmonară apare ca unrezultat al unui întreg concurs de circumstanţe biografice ? în cazulacesta, în cercetarea psihologiei tuberculosului pulmonar trebuiesă se ţină seama de personalitatea sa nu numai în accepţia de oanumită structură psihologică, ci şi de istorie a vieţii individului.

într-adevăr, cunoaşterea personalităţii premorbide a tubercu-losului prezintă o mare importanţă (Dv, Dumbay, Hendriks,Ham, Wiliam, Menninger, Racemier şi Pasche, Holme şi Ripley,Merii şi Friedman, Kastlin şi Kooperstein etc.) (7), dar numai încontextul interrelaţiilor sociale ale individului cu mediul la dife-rite nivele (familial, psihosocial, instituţional).

Pe drept cuvînt, cercetătorii moderni abordează personali-tatea tuberculosului pulmonar prin intermediul a două sisteme decoordonate : longitudinală (efectuarea unui studiu cronologic alsubiectului) şi transversală (analiza fiecărei etape a vieţii bolna-vului), dîndu-se astfel posibilitatea de a se vedea cum trecutul seinfiltrează în prezent prin repetarea unor conflicte iniţiale (6).

Pentru analiza psihicului suferindului pulmonar intereseazăîn egală măsură : antecedentele ereditare, caracteristicile afective

KTIIUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 23

ale mediului familial, antecedentele personale (diferitelq maladii şiaccidente, unele rupturi de legături afective — divorţ, abandonfamilial, văduvie, decesul unei fiinţe iubite —), viaţa conjugalăîn general, viaţa profesională, schimbarea condiţiilor de viaţă îndomeniul afectiv (căsătorie, sarcină, avort, copil natural), grijifamiliale, pierderi de situaţii, transplantare în alt mediu, surme-naj, episoade psihiatrice, alcoolism (8).

Cu toată diversitatea aspectelor biografice trecute în revistă,o pondere deosebită în inserarea individului în viaţă are, dupăcum se constată, sfera afectivităţii. Din cele mai vechi timpuripînă în prezent, observatorilor fini nu le-a putut scăpa din ve-dere implicaţiile elementelor afective în procesul îmbolnăvirii detuberculoză pulmonară. De aceea, nu e de mirare că Martin,l.aennec, Sergent, Rist, Besanţon, Cordirr, Hautfeuile, Delore,P. Braun, Arnaud etc., au abordat tuberculoza în strînsă core-laţie cu „moralul", ultimul dintre aceştia punînd accentul chiarpe „legăturile misterioase care unesc pasiunile triste" (2) cu boala,tn prezent nimeni nu mai contestă că unele îmbolnăviri sînt oconsecinţă a unor evenimente sau influenţe pur psihice (9). Oriceboală apare ca o dramă a condiţiei umane, în îmbolnăvire acţio-nînd diverşi factori fizici sau psihici. Evident, unele maladii sedatorec numai acţiunii factorilor fizici, altele însă, printre caretuberculoza, apar ca o consecinţă a numeroşi factori, factorulpsihic neavînd în nici un caz o importanţă mai mică decît celfizic.

Cu această precizare, revenind la ideea celor două sisteme decoordonate (longitudinală şi transversală), prin intermediul cărorase poate investiga bolnavul de tuberculoză pulmonară, acesteaangajînd aspectele fundamentale ale vieţii umane, reiese că tuber-culosul pulmonar nu poate fi studiat eficient decît în cadrul uni-tăţii bio-psiho-sociale a existenţei sale.

Concret, care sînt implicaţiile de personalitate, de afectivi-tate, de motivaţie şi de ambianţă, în debutul şi în evoluţia bolii ?

a) Factorii psiho-sociali şi îmbolnăvirea

într-un studiu efectuat în jurul anului 1950 pe 300 de bol-navi (femei şi bărbaţi) internaţi în Senatoriul Zerlendi, A. Brill,G. Diaconiţă ţi Z. Zelicovici au găsit la toţi subiecţii cercetaţi


implicaţii de mediu care au influenţat terenul, iar la 147, adicăla aproape 50% dintre ei, factori psiho-morali care au contribuitîntr-o măsură apreciabilă la debutul aparent şi la evoluţia bolii.Mai frecvente, autorii au consemnat următoarele categorii de fac-tori psihici : 1) — conflicte familiale ; 2) — emoţii ; 3) — neca-zuri transformate în obsesii ; 4) — surprize cu caracter de amin-tiri triste (moarte, divorţ, decepţii sentimentale, gelozie).

Interesant este faptul că cei trei autori au studiat personali-tatea bolnavilor în cauză prin intermediul testului Rorschach. Dupăcum se ştie, testul Rorschach este singurul test proiectiv care pre-zintă o foarte bună validare. Se bucură de o excelenta apreciereatît în cercurile psihologilor, cît şi în acele ale psihiatrilor şi eun instrument de explorare fsihologică cu caracter multilateral,cu ajutorul lui putîndu-se stabili profilul psihologic al unui su-biect, „rezonanţa" afectivă, tulburările psihice, nivelul intelectual.

în raport cu rezultatele date de acest test, ei au ajuns la con-vingerea că o mare parte dintre bolnavii investigaţi prezentau oproastă adaptabilitate afectivă faţă de mediu. Pentru o cît maicorectă afirmaţie ştiinţifică, autorii s-au folosit în continuare deproba vegetativă a reflexului oculo-cardiac şi de proba cu atro-pină a lui Danielopolu şi au conchis, în ceea ce-i priveşte pe bol-navii cu implicaţii psiho-morale, că şocul psihic, în ranort d$anumite relaţii, a „contribuit la punerea în puternică vibraţie ^ lîntregului sistem vegetativ, în care s-a produs o adevărată zgu-tduire, urmată de prăbuşirea şi răsturnarea tonusului vasomotoriloijşi, prin intermediul tulburărilor vegetative completate de cele umo-rale, factorii psihici au putut avea un rol favorizant în declan-şarea unui puseu evolutiv" (10). *

Constatarea autorilor indică acţionarea asupra subiecţilor?cercetaţi a unor puternice psihotraume, transformarea acestora în*,stressuri, în accepţia lui Selve, stressul producînd modificări în toi?lanţul de reacţii organice, cu implicaţii în sitemul nervos centralneurovegetativ şi endocrin. Constatarea vizează, de asemenea,existenţa unor dificultăţi de ajustare şi adaptare socială.

«La peste 20 ani de la aceste cercetări, N. Bumbăcescu, I.

Alexandrescu, S. Blumenfeld şi A. Arbore, prin investigarea psi-hologică a unui lot de 150 bolnavi de tuberculoză pulmonară dincadrul Spitalului clinic de tuberculoză pulmonară din Iaşi, auconfirmat că bolnavii de tuberculoză pulmonară pun, în antece-dente, probleme de malajustare faţă de mediu. Investigatorii au>

PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

25

i'dsit, la toţi cei 150 bolnavi, implicaţii psiho-sociale. „La majo-i iuţea, acestea au apărut iniţial ca marginale, acţionînd ca factor.idjuvant. La o minoritate însă, ţinând seama de „structura ipre-morbidă" a subiecţilor, implicaţiile au generat psihotraume şistress psihologic care au constituit un acut factor favorizam pen-tru îmbolnăvire. Astfel de cazuri s-au recrutat în special dintrelabilii afectivi, printre aceştia socotindu-i şi pe instabilii psiho-inoton şi pe hipomaniacali". Explicaţia faptului că majoritateaîmbolnăvirilor prin intermediul unui factor favorizam, de na-tură psihica, a fost dată de către labilii afectivi, autorii au găsit-oîn considerentul că labilii afectivi, aşa cum s-a văzut cînd s-aufăcut unele consideraţii despre tipurile psihologice, „dispun de orezistenţă mai mică a echilibrului psihic faţă de acţiunea unor sti-inuli demobilizatori", pentru ei orice eveniment putînd produceo tensiune afectivă de proporţii neobişnuite şi putînd crea o starede alertă care determină modificări în întregul lanţ de reacţiireflexe, automatizate, reflexive (6).

Dintre cei 150 bolnavi investigaţi, 12,6 "/o au motivat îmbol-năvirea lor printr-un proces de stress psihologic, majoritateadintre aceştia fiind femei.

Dintre cazurile de îmbolnăvire favorizate de stressul psiho-logic, autorii au prezentat două observaţii demonstrative, darîntr-un studiu (11) anterior aceiaşi autori au dat trei.

Pentru interesul pe care-J poartă, cî.t şi pentru sugestiile pecare le aduc, redăm mai jos toate cele trei cazuri :

Bolnava L.G., studentă în medicină, cu o structură de tipextravertit, cu elemente hipomaniacale şi etică accentuat conce-sivă, a avut o psihotraumă de natură erotică, după care s-ainstalat senzaţia că totul o apasă, iar atmosfera o sufocă. Conco-mitent au apărut insomnii rebele, modificări în respiraţie şicirculaţie, iar irascibilitatea a început să crească continuu. Pen-tru a masca această stare, pacienta nu şi-a afişat suferinţa,dar a ancorat într-un adevărat coşmar. Reproşîndu-şi viaţa dusăpînâ atunci, a trecut la autopedepsire, avînd concomitent unsentiment de culpabilitate. Chinuită de trăirile interioare, n-amai vrut să se alimenteze, s-a închis în casă, a sporit consumulde alcool si de ţigări si a sfîrşit prin a face o tuberculozăpulmonară.

26 PSIHICUL BOLNAVULV1 DE TUBERCULOZA PULMONARA

Bolnava P.M. a trăit din punct de vedere psihic o situaţiesimilară. Cînd nu se aştepta, în familie totul fiind în ordine,soţul ei a fost privat de libertate.

Acest şoc i-a tulburat întregul stereotip de viaţă.Deşi şi-a îndeplinit în continuare exemplar obligaţiile ma-

terne, fără să dea nimic de bănuit, suferinţa a fost aşa deputernică încît, ca şi în cazul precedent, s-a instalat inapetenţă,modificări de ordin neurovegetativ, insomnii etc., urmate de tu-berculoză pulmonară.

Bolnava B.M., crescută de la 4 ani într-un orfelinat, a avutla 12 ani un sentiment de frustraţie, simţindu-se singură, ne-iubită de nimeni, fără nici un sprijin în viaţă. La 15 ani s-aataşat de primul bărbat care i-a acordat atenţie, cu care s-acăsătorit la vîrsta de 19 ani. Căsătoria, în loc de fericire, i-acreat o stare stressantă. Din această cauză, a început să trăiascăîntr-o marcată tensiune, în incertitudine şi să plîngă zilnic. S-aajuns la divorţ. Divorţul, în loc să lichideze tensiunea, a po-tenţat accentuarea suferinţei morale, aceasta la rîndul său deter-minînd tulburări neurovegetative, inapetenţă, insomnie, consumexagerat de tutun şi în final tubercuio?â pulmonara (9).

Cazuri similare se găsesc expuse şi în lucrarea lui Jean Riou„Tuberculose et psychisme".

Pentru importanţa lor în materie, ca şi pentru notele de ine-dit pe care le prezintă, cităm cîteva dintre ele :

Unul dintre aceste cazuri este al unei tinere franţuzoaicecu o sănătate indiscutabilă, echilibrată, sportivă. Aceasta, la23 ani, s-a căsătorit cu un „contramaistru" cu frumoase veniturimateriale, dar care, fiind un psihopat, i-a impus tinerei salesoţii relaţii sexuale contra naturii. Astfel de relaţii au constituitpentru soţie un puternic şoc, care i-a produs un surmenaj reac-tiv. Fiindu-i ruşine să mărturisească cuiva ce s-a întîrnplatcu ea, s-d închis în sine, iar după un an de zile a ajuns latuberculoză pulmonară.

.STRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 27

Un alt caz îl reprezintă o tînără de constituţie atletica.Aceasta, la 25 ani, s-a căsătorit. Scurt timp după căsătorie aaflat că soţul o înşeală cu propria ei soră. In timp de 6 lunia devenit tuberculoasă.

Al treilea caz este al unui bărbat do 45 ani, secretar denotar, care prezenta o luxaţie congenitală bilaterală a şoldurilor.Fiind un infirm, el îşi revărsă toată dragostea asupra copiluluisău, din care, spre a-şi compensa propria-i neputinţă, a făcutun sportiv. In timpul războiului dintre anii 1940—1945, fiul ufost luat pe front. Un timp tînărul i-a scris tatălui în mod regulat.A urmat apoi o perioadă de întrerupere a corespondenţei. Tatăl începusă fie îngrijorat. Nu mult după aceea a fost înştiinţat oficial de moar-tea fiului său. Intr-un timp record, nefericitul părinte s-a îmbolnăvitde plămîni.

Al patrulea caz este al unui tînăr care, în 1938, s-a căsă-torit din dragoste, avînd după aceea o adevărată pasiune pen-tru soţia sa. Izbucnind războiul şi fiind luat pe front, tînărulcăzu prizonier la germani. In prizonierat a fost supus unui re-gim de subalimentare, pierzînd 20 kg din greutate şi făcîndfurunculoză. Totuşi, în 1945, o dată cu victoria aliaţilor, seîntoarce acasă complet sănătos . în casa sa, găsi în plusfaţă de băieţelul pe care-1 ştia, o fetiţă, al doilea copil alsoţiei sale, fruct al relaţiilor sexuale extraconjugale ale aces-teia. Trei luni de zile soţul trăi într-o adevărată rătăcire şi de-rută psihică. Rezultatul ? Ce n-a putut face războiul, lagărul .şifoametea, a făcut-o stressul psihologic. Tînărul se îmbolnăvi deplămîni (2).

S-ar putea replica, pe drept cuvînt, că incidenţa dintre tuber-culoză pulmonară şi traumă sau stress nu este decît o simplă co-incidenţă.

Doctrina stressului ne îndreptăţeşte însă să credem în capa-citatea de afectare a organismului de către implicaţii psihice. Psi-hologia contemporană, care vede în individul uman o unitate in-divizibilă cu doi versanţi într-o continuă interacţiune, versantulpsihic fiind influenţat de cel organic propriu-zis şi invers, ne în-tăreşte credinţa.

Cele 7 cazuri expuse reprezintă pentru noi îmbolnăviri prinintermediul unui stress psihologic, care acţionează în îmbolnăvire


ca factor principal. N. Bumbăcescu, I. Alexandrescu, S. Blumen-feld şi A. Arbore, în raport de lotul de bolnavi studiat, au găsitun procentaj de 12,6% îmbolnăviri prin intermediul direct al unuistress psihologic. Autorii au descoperit implicaţii psihosociale pre-morbide şi la ceilalţi bolnavi, cu toate că la aceştia nu s-au dece-lat traume psihice favorizante propriu-zise. Astfel, unii dintre su-biecţi au pus în discuţie un trecut afectiv carenţial (copii cu tatăvitreg, viaţă grea în copilărie, familie dezorganizată etc.), alţii ac-centuate nemulţumiri în familie (conflicte maritale, copii cu tul-burări de comportament etc.). Nu în puţine cazuri factorul demo-bilizator a constat în dificultăţi de adaptare la situaţii noi —prin transplantarea unor subiecţi dintr-un mediu social în altul, lao vîrstă matură sau chiar mai tîrziu. Cazuri de dificultăţi de in-tegrare în mediu, de malajustare, s-au întîlnit, de asemenea, prin-tre subiecţii hipersensibili, printre cei care acumulează uşor stăride tensiune psihică, manifestîndu-se prin nelinişte, tristeţe, anxie-tate, deoresiune, asemenea stări afective negative însumînd, faţăde totalul bolnavilor, în raport de autorii citaţi, un procentaj de75%. Şi la restul de 12,4% dintre cazuri s-au găsit implicaţii psi-hosociale, dar aceşti subiecţi s-au arătat mai puţin dispuşi să-şietaleze trecutul. S-au sesizat însă unele indicii de spine iritativevechi, pe care bolnavii, pentru anumite motive, au căutat să lecamufleze cu grijă. Asemenea spine iritative au acţionat la femeiîn special în sfera sexuală (abandon de către iubit, sarcini premari-tale etc.), iar la bărbaţi au constat în general în unele eşecuri (6).

Spre deosebire de psihotrauma netă şi de stressul psihologicpropriu-zis, implicaţiile psihosociale trecute în revistă, după păre-rea autorilor ieşeni, au acţionat în procesul de îmbolnăvire ca fac-tor adjuvant.

Ce reiese din prezentarea celor cîteva cazuri de îmbolnăvirede tuberculoză pulmonară prin intermediul unui stress psihologicşi din consideraţiile întreprinse în jurul existenţei unui factor ad-juvant ? Concluzia generală care se desprinde reprezintă demon-straţia că tuberculoza pulmonară nu e o boală predestinată : exis-tă, e drept, un teren ftaziogen, dar .acesta acre o accepţie dialectica,în sensul că e în strînsă corelaţie cu factorii care constituie uni-tatea individului cu mediul ; că în determinarea sa intră în acţiu-ne numeroşi parametri care se in-Dercondiţionează ; că nu rareoriconstituie o consecinţă a ruperii echilibrului individului cu mediul.

STRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 29

b) Conştiinţa şi traumele psihice

în fond, în ce constă resortul unor mutaţii ale planului umansau aJ unor .tulburam de sursă psihogenă ?

Dintre toate sistemele vii, numai la om conştiinţa joacă unrol preponderent în viaţa cotidiană. Se cunosc mai multe nivelede conştiinţă. Nivelul randamentului maxim este cel în care se în-registrează o conştiinţă optim vigilă, cu o atenţie selectivă, capa-bilă de flexibilitate şi concentrare în funcţie de necesităţile deadaptare, de percepţii corecte (12), de o gîndire coerentă, susţi-nută, logică.

Universul omului se oglindeşte în conştiinţa sa. Orice afecţi-une organică, orice contractură psihică, orice act de impact cuambianţa sau cu sine însuşi, se reflectă în conştiinţă şi influenţea-ză, conştiinţa. Astfel, în planul conştiinţei evoluează fricţiunileintersubiective şi intrasubiective, după cum şi privaţiunile de laexercitarea unui drept, de la stăpînirea unui bun despre careexistă convingerea că-ţi aparţine etc. Cu alte cuvinte, prin inter-mediul conştiinţei se trăiesc frustraţiile şi conflictele — interin-dividuale şi intraindividuale (12). în felul acesta, pentru om,scena conştiinţei sale este arena dramelor sale. Conştiinţa, la rîn-du-i, este dependentă, cum arăta Pavlov, de sectorul superior alcreierului, acesta ţinînd sub controlul său toate fenomenele ce seproduc în corp. Concomitent cu scoarţa cerebrală, după cum seştie, acţionează şi diencefalul, în ceea ce priveşte procesele afec-tive un rol de frunte avîndu-1 hipotalamusul. Nu trebuie uitată,de asemenea, activitatea formaţiei reticulate şi, aşa cum deja s-aaccentuat, a glandelor endocrine. Tot acest complex anatomo-fizi-ologic concurează la trăirea raportului individului cu ambianţa şialimentează fluxul conştiinţei. O situaţie neplăcută, conflictuală,frustrantă, produce o rezonanţă negativă în conştiinţa individuluişi, pentru că există o strînsă interdependenţă între psihic şi orga-nism, determină o serie de reacţii în sistemul nervos central, vege-tativ şi în sitemul endocrin, producîndu-se astfel o diminuare arezistenţei corpului faţă de agenţii invizibili care se găsesc în me-diul de viaţă al omului şi-1 asaltează în fiecare clipă.

Cine nu ştie, de exemplu, în prezent, că o psihotraumă zgu-duie conştiinţa pînă în profunzime, producînd unele efecte ime-diate — afecte, emoţii puternice ? Dar o psihotraumă determinăşi unele efecte tardive — sub formă de mecanisme secundare —


ce nu se pot sesiza decît după multă vreme Acestea din urmă con-stituie, după expresia lui Kretschmer, o „stază afectivă", ce con-sta de fapt într-o sensibilitate extremă, care antrenează în psihiculindividului un sentiment de insuficienţă, de defect (13), acestafavorizînd tulburarea echilibrului psihic şi desigur şi a chimismu-lui organic

Dar stressul psihologic propriu-zis despre care s-a amintit ?Acesta acţionează iniţial asupra individului printr-o reacţie

de alarmă, care din punct de vedere fiziologic constă într-o stimu-lare a glandei pituitare, ce eliberează în asemenea cazuri variaţihormoni, dintre care nu lipseşte adrenocorticotrophinul (ACTH),prin intermediul căruia se secretează cortinul, un component alacestuia, ajutînd corpul să lupte împotriva leziunilor, în felul aces-ta, stressul reprezintă o tentativă a organismului de a lupta îm-potriva factorilor stressanţi (14) Organismul încearcă să facă faţă ,la o situaţie ameninţătoare Reacţia de alarmă în cauză corespun- ;de reacţiilor neuro-vegetative şi endocrine, existînd o netă intri- fcaţie a rolurilor căii nervoase diencefalo-vegetative şi a celei en-docrine hipofizo-suprarenală

Ce rezolvă organismul prin stress ? ^Iniţial o apărare faţă de factorii agresivi. După o perioadă w|

de lezistenţă a organismului însă, urmează o a doua, de epuizare, *tare conduce spre o incapacitate de adaptare. Această incapacitatede adaptare apare însă numai în momentul cînd în planul con-ştiinţei, ca rezultat al unei „epuizări" psihice, se renunţă la luptă.

Prin tulburările organice pe care le produce stressul psiholo-gic, ce se găseşte la originea unor sindroame, sau cel puţin ca ele-ment important în etiologic, se demonstrează o dată mai multunitatea dialectică psiho-organică, ştiindu-se mai de mult că fac-torii emoţionali pot interveni în etiologia unor boli organice : înetiologia maladiilor alergice (astmul, eczema, urticariile), în bolilecardkn asculare (hipertensiunea, sindromul angios), în cele endo-crine şi de nutriţie (maladia Basedow, unele forme de diabet,unele varietăţi de obezitate), în afecţiunile cutanate, în afecţiuniledigestive şi în cele respiratorii.

In ceea ce priveşte afecţiunile respiratorii, rolul emoţiei esterecunoscut de majoritatea cercetătorilor, mai cu seamă în evoluţiatuberculozei (22), dar în egală măsură, după cum s-a văzut, şi înprocesul de îmbolnăvire.

mVCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 31

3. Modificări în personalitatea tuberculosuluipulmonar

Revenind la tuberculosul pulmonar, reiese că boala sa pre-zintă serioase implicaţii psiho-sociale şi că factorul psihologic areun important rol în îmbolnăvire. In cazul acesta se poate vorbidespre o personalitate premorbidă a tuberculosului pulmonar cunote şi trăsături specifice ? Asemenea personalitate nu poate fi ad-misă. Dar despre o personalitate posterioară îmbolnăvirii ?

Ideea poate fi acceptată, în sensul că, deşi personalitatea re-piezintă o existenţă unică, tuberculoşii pulmonari se remarcă to-tuşi, faţă de semenii lor sănătoşi, sau de alţi bolnavi, printr-un„aer de familie" cu note relativ identice Trebuie însă precizat căpersonalitatea bolnavului de tuberculoză pulmonară constă nu în-tr-un „început", ci într-o rezultantă, care se realizează în funcţiede structura psihologică a individului, anterioară îmbolnăvirii, decultura sa, de sex, de faza în care este investigat pacientul, prinintermediul a numeroase modificări psihice pe care le suferă per-soana după îmbolnăvire.

4. Factori şi circumstanţe care pot pune în discuţiegenerarea unor modificări psihologice ale bolna-vului de tuberculoză pulmonară

A) FACTORUL AFECTIV

a) Comunicarea diagnosticuluiTuberculosul pulmonar, în raport de structura sa premorbidă,

nu începe, cel puţin potenţial, să sufere modificări de personali-tate imediat ce ia cunoştinţă de boala sa, manifestîndu-se prin di-verse reacţii ?

Prima reacţie, care constituie un test pentru bolnav, este ceade la comunicarea bolii. Iată, de exemplu, din 785 bolnavi detuberculoză pulmonară chestionaţi de Wittkower, 58% au decla-rat că în momentul cînd li s-a făcut cunoscut diagnosticul, ausimţit un şoc emoţional, 38% că s-au emoţionat dar într-o destulde mică măsură, 8% că nu le-a venit să creadă (12). ^,


Referindu-se la aceeaşi etapă, adică la comunicarea de cătremedic bolnavului a bolii pe care o prezintă, investigaţiile lui N.Bumbăcescu, I. Alexandrescu, S. Blumenfeld şi A. Arbore aratăcă, la primirea neplăcutei veşti, 36% dintre subiecţi s-au manifes-tat printr-o anxietate profundă, afişînd disperare, unii dintre eiexteriorizîndu-se prin crize de plîns, cîţiva dorindu-şi imediatmoartea; 22,6% printr-o teamă de intensitate medie; 13,4%printr-o îngrijorare rezonabilă ; 28% au primit comunicarea cuun calm relativ (4).

Modalitatea de reacţie a bolnavilor la aflarea diagnosticuluiexprimă în primul rînd tipul de personalitate premorbidă, relevîndun anumit comportament, anumite atitudini faţă de neprevăzut şifaţă de tragicul vieţii, un anumit temperament, în acelaşi timp,dă expresie şi diferitelor circumstanţe în care subiectul a primitinformaţia. Altfel reacţionează un individ pregătit pentru primi-rea diagnosticului, care datorită unei vechi jene pulmonare se aş-tepta la confirmarea de către medic a ceea ce el însuşi suspiciona;>i altfel un tînăr ce se ştia perfect sănătos şi care, la un controlde masă, a fost găsit bolnav, în alt mod se manifestă un obosit,un ratat, un învins al vieţii şi în altul cineva care se află în pre-ziua angajării într-un post rîvnit de ani de zile. Dacă pentru bă-trînul blazat tuberculoza poate să însemne o ocazie de a-şi rumegaîn voie plictiseala, de a „respira" liniştit într-un sanatoriu, pentruadolescentul care bate la porţile vieţii, aceeaşi situaţie e văzută caun blestem, ca o nenorocire fără seamăn.

Totuşi, independent de personalitatea premorbidă a subiectu-lui şi de circumstanţele în care acesta primeşte vestea că este bol-nav de tuberculoză pulmonară, anunţarea diagnosticului constituiedeja un element inductor de nelinişte în psihicul celui în cauză.

Demn de remarcat este cazul unui psiholog, în vîrstă de 50ani, om cu experienţa războiului, care lucrase nu cu mult înainteîntr-o echipă de investigare psihologică a bolnavilor cu tubercu-loză pulmonară, deci care era, oricum, familiarizat cu problemeleîn cauză şi la curent cu succesele medicinii contemporane în ceeace înseamnă ftizia. Găsit suspect pulmonar de caravana radiolo-gică, a fost invitat să se prezinte la dispensarul Tbc. Aici a fostîndrumat la unul dintre medici, acesta întîmplîndu-se să fie unuldintre colaboratorii săi din echipa de investigare psihologică. Deşipînă atunci dăduse dovadă de calm, cînd s-a văzut în faţa omuluiîn halat alb, fără să primească nici o comunicare, a izbucnit deo-dată în plîns.

ifl'liiii'l'URA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA'

M

Din momentul în care o persoană află că este bolnav de tu-|i*«'uln/ă pulmonară, indiferent de tipul de personalitate în care«e încadrează, de caracter sau de temperament, de împrejurărilefit rare primeşte \estea, se plasează, conştient sau inconştient, în-II o stare de alertă, în zilele ce urmează, mai ales în primele 2—3tAptumîni, manifestîndu-se printr-o simptomatologie polimorfă,care ar putea uşor să însele pe un neavizat, semănînd aproape întotul . -u unele tablouri clinice dintr-un staţionar de nevroză.

Citam mai jos, în acest sens, cîteva observaţii selecţionateilimre cele întreprinse pe lotul de bolnavi care a făcut obiectulMudiului lui N. Bumbăcescu, I. Alexandrescu, S. Blumenfeld şiA. /Vrbore :

C. V., 24 ani, student ; după confirmarea bolii, adică după comu-nicarea diagnosticului de tuberculoză pulmonară, a început să se exterio-r't/e^e prin nervozitate, dominanta nefericirii, îngrijorare, senzaţia deextenuare, cefalee, insomnii, dificultăţi de concentrare a atenţiei;

U. A., 34 ani, inginer, printr-o stare de distrare, irascibilitate, viseterifiante, cefalee, astenie, conflicte intrasubiective ;

N. A., 23 ani, maistru, prin tanatofobie, anxietate, insomnie, iras-cibilitate, suspiciune, cenestopatii, conflicte interioare ;

P. V., 43 ani, profesor, prin cefalee, o durere afectivă inexprima-bilă, accese de plîns, gînduri de suicid ;

O. F., 38 ani, tehnician, prin stări de tristeţe, scăderea capacităţiide concentrare a atenţiei, obsesii, crize de plîns, oboseală, sentimentulsingurătăţii ;

V. N., 41 ani, agricultor, prin gînduri negre, cenestopatii, somn înrepri/e, nesatisfăcător, gîndul de suicid, crize de plîns, sentimentul cătotul e pierdut.

Acuzele de mai sus, în variate tablouri, cu intensităţi şi gra-de diferite, mergînd de la simple cefalei, de Ia unele fine neli-nişti pînă la sindroamele depresive, manifestări pe care noi le-amprezentat aici sumar, urmînd a le trata sistematic în partea carepriveşte psihopatologia, se întîlnesc la toţi bolnavii de tuberculozăpulmonară cu spitalizare recentă, chiar la cei care primesc comu-nicarea diagnosticului cu o relativă linişte. Acestea constituiegrupul exteriorizărilor nevrotiforme care, la cei mai mulţi dintresubiecţi, cedează cu timpul, dar care în studiul persoanei ou tuber-culoză pulmonară nu pot fi ignorate, întrucît ele reprezintă gamainiţială de trăiri psihice prin care se sensibilizează personalitatea

3 — FMhicul bolnavului de tuberculoză pulmonară.


bolnavului şi sînt, în fond, reale tulburări ideo-afective, atestatede toţi acei care au studiat psihicul bolnavului de tuberculozăpulmonară. Prezenţa lor trebuie căutată în instinctul de conser-vare de sine, reprezentînd un strigăt al acestuia şi demonstreazăponderea pe care o are afectivitatea în întregul plan existenţial alpersoanei, individul uman făcîndu-şi cunoscută ambianţei oricesituaţie existenţială prin reacţii de tip afectiv. Astfel de manifes-tări sînt expresia fricii de moarte. Totuşi, în prezent, spre decse-bire de trecut, datorită efectului salutar al antibioticelor, se con-stată o mai mare încredere a bolnavilor în salvarea vieţii lorAstfel, în raport de investigaţiile autorilor citaţi recent, cu totşocul suferit de comunicarea bolii, 66% dintre bolnavi au răspunsla întrebarea „dacă cred în vindecare", că sînt siguri de aceasta,16,6/o/c că deocamdată nu ştiu ce să gîndească şi numai I6,67°7oau dat un răspuns negativ.

b) Indicarea spitalizării

în strînsă corelaţie cu comunicarea diagnosticului, un alt mo-ment inductor de nelinişte este indicaţia medicului adresată bolna-vului de a se interna într-un staţionar de tuberculoză pulmonară.O astfel de recomandare constituie pronriu-zis o deci/ie de caresubiectul trebuie, în mod obligatoriu, să asculte, neavînd aha al-ternativă, deci reprezintă cel puţin pentru bolnav un evenimentgrav. Evident, şi în privinţa acestei posturi, în funcţie de datelepersonale ale bolnavului, de implicaţiile pe care le poate aducespitalizarea, de modul cum se efectuează recomandarea, de cumaceasta îşi face ecou în conştiinţa celor depistaţi ca purtători debacili, există mai multe modalităţi de o reacţiona.

Iată ce arată în această privinţă datele lui N. Bumbăce^cu şicolaboratorii :

Dintre bolnavii chestionaţi, 25,33% au recunoscut că au pri-mit cu mare greutate să fie internaţi ; 38°/o că au încercat unelerezerve şi că s-au integrat greu în atmosfera de spital ; 36,67%au afirmat că au acceptat cu destulă uşurinţă recomandarea despitalizare (6).

Trebuie să subliniem faptul că atît comunicarea diagnosticu-lui cît şi indicarea spitalizării constituie două secvenţe ale biogra-fiei în dinamica bolnavului de tuberculoză pulmonară, două mo-mente determinate de două aserţiuni cu mari sarcini afective şi cuserioase consecinţe. Aserţiunile avînd un caracter indubitabil şi

H III 'TURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 35

M otic fără posibilitatea de sustragere a subiectului de sub impe-il unei decizii date, întrucît au fost făcute de către o persoanăim statui social care se bucură de o autoritate deplină în socie-

Mi'A modernă, aceasta fiind considerată un om de ştiinţă, un spe-i l i s t , un cunoscător perfect în materie, mobilizează total con-niU. sondîndu-i adîncurile şi îngrămădind în focarul său toti «c subiectul a aflat de-a lungul istoriei sale personale despre

iiiruiiloză. în felul acesta se trezesc din somn griji adormite, în-Iliuplari petrecute într-un trecut mai îndepărtat sau mai apropiatuu unii ftiziei, mergîndu-se pînă la reînvierea unor temeri ances-ir.ilc I , i ultimă instanţă se potenţează enorm sfera emoţională a

indi \idului, generîndu-se unele stări afective speciale, binecunos-• utc de către ftiziologi si mult discutate. Aceste stări afective sînti niioscute sub numele de anxietate şi de angoasă.

In fond cele două fenomene sînt înrudite şi dificil de despăr-ţi) unul de altul în mod practic, dacă nu teoretic. Adesea ele seeon f undă, de aceea acelaşi fenomen este denumit de unii ftiziologi•inxieiate, iar de către alţii angoasa.

Stricto sensu, anxietatea este o teamă fără obiect, pe cînd.1 igoasa o teamă însoţită de elemente de angor ; faţă însă de com-plexitatea acestor manifestări este greu de trasat graniţe preciseintre ele.

Important este nu definiţia lor, ci prezenţa lor în exteriori-u ea bolnavului de tuberculoză pulmonară după aflarea diagnos-i ului, deci în faza I-a a spitalizării sale.

Prin pronunţarea diagnosticului şi prin recomandarea inter-ii irii, substratul afectiv al persoanei irupe în conştiinţă şi se ma-nilestă atît la nivel inconştient cît şi conştient, luînd adesea formeideonafective accentuate, dominînd tiranic comportamentul.

Psihopatologia tuberculozei cunoaşte numeroase forme de ma-ifestări ideo-afective. Cei mai mulţi ftiziologi le înglobează pei >ate, chiar simpla nelinişte, în anxietate sau angoasă.

Abţinîndu-ne de la comentarii şi apreciind la justa valoareprezenţa angoasei (sau anxietăţii) în viaţa bolnavului de tubercu-lo/ă pulmonară în perioada de debut, nu putem să nu menţionămca aceasta determină unele modificări în comportamentul subiec-tului. Centrîndu-se pe teamă, anxietatea determină o tendinţă spreanaliza obsesivă, spre autoanaliză, spre suspiciunea celor din jur,


spre neîncrederea în sine. în final, produce un fenomen de hiper-sensibilizare.

Alături de anxietate, pronunţarea diagnosticului şi indicareaspitalizării produc stări de depresie, care se manifestă prin : plîns,dorinţa de a termina cu viaţa etc.

B) FACTORUL BIOLOGICO-FIZIOLOGIC.- BOALA

în ce măsură boala, bacilul Koch, influenţează personali-tatea ?

Porot, uzînd de o bogată bibliografie, pune în discuţie douăcategorii de influenţare : a) — directe ; b) — indirecte.

a) Influenţele directe

Prin influenţe directe, Porot înţelegea consecinţe'e pe care ledetermină asupra psihicului bacilul Koch sau toxinele fabricatede către acesta.

Chestiunea influenţei directe a tuberculozei asupra psihiculuiconstituie o problemă mult disputată, dat fiind absenţa de speci-ficitate a manifestărilor psihice la bolnavul de tuberculoză şi da-torită datelor statistice contradictorii privind incidenţa cazurilorde tuberculoză la bolnavii mintali, iar în ultimul timp apariţiei detulburări mintale sub influenţa tratamentului antibacilar.

Totuşi, unii vorbesc net despre implicaţia tuberculozei înunele boli psihice.

Anticul Hipocrat, care a numit ftizia consumpţie, a indicatchiar prin această denumire implicaţia psihică a bolii (Cornea).Relaţia ftiziei cu psihicul este enunţată de Hipocrat şi în aforismul„suprimarea sputelor ftizicilor duce la rătăcirea raţiunii".

Mead descrie primul, în 1767, psihoze de origine tuberculoa-să, fără a da însă o explicaţie precisă asupra agentului patogen,fiind urmat apoi de numeroşi autori. Printre aceştia cităm peClouston (1864) şi Voisin (1878), care vorbesc despre „monomaniisau hipermanii ftizice". După 1900 se neagă orice specificitate sin-dromică, elementul confuzional fiind însă subliniat de majoritateaautorilor.

Mai tîrziu, bacilul Koch a fost incriminat, în mod expres, înunele tulburări mintale şi îndeosebi în demenţa precoce. Inoculîn-du-se cobailor lichid cefalo-rahidian de la bolnavi cu demenţă pre-

'. I'HIHTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 37

Htfe (Puca) sau sf arinii turi cerebrale (CIaude şi Gostie ; Beerus ;llrck), s-a constatat prezenţa în organele acestor animale a baci-lului Koch.

Cercetările lui Claude, Dublineau, Borel şi Ronart asupra unorpersoane bolnave de boli mintale, au arătat că tuberculoza s-a gă-Mt în antecedentele personale sau ereditare ale demenţilor precoci.

Se poate pune însă problema şi invers şi anume a incidenţeii l m i i c schizofrenie şi tuberculoză, a existenţei unui număr de bol-n.u i mintali afectaţi de către bacilul Koch, deşi în această situaţieimplicaţia îmbolnăvirii de plămîni poate fi găsită în multiple cir-uimstanţe: într-o îndelungată spitalizare care facilitează conta-giunea intraspitalicească ; în negativismul alimentar ; în scădereainsiinctului de autoconservare ; într-o constelaţie de reactivitatev i rezistenţă imunologică asemănătoare (16).

într-un fel sau altul, datele de mai sus analizează legăturailintre bacilul Koch şi tulburările mintale. Unii cercetători însă(Kinderman şi Hoffman, Baruk), prin găsirea de anticorpi tuber-t mloşi în serul schizofrenilor, sau prin observarea unor reacţii aler-ii c, cred mai degrabă că toxinele pe care le fabrica bacilul Kochilci'-rmină modificări psihice. Tot prin acţiunea toxinelor explicăKaithel diminuarea concentrării atenţiei şi predispunerea sp.e fati-K-ibilitate a bolnavilor de tuberculoză pulmonară (17).

Ce po/iţie poate fi adoptată în raport de ipotezele trecute înrevista ?

Etiologia tuberculoasă a unor tulburări mintale e dificil dedemonstrat (TouJouse) Concepţia puţin simplistă a acţiunii direc-ic a bacilului Koch asupra funcţionării celulelor cerebrale nu poateli în mod serios susţinută. Dealtfel, experienţele „in vivo" ale lui(niillain y Guy-Laroche pnr a permite eliminarea acestei iootezeţii a conclu'iona că centrii ™ervosi beneficiază de o anumită pro-iecţie faţă de bacilul tuberculozei. Dacă se injectează bacili în ca-lotidă sau chiar direct în creierul unor pisici sau iepuri, se poateconstata că pe secţiunile unui organ în care s-au injectat cu o ziînainte mii de bacili, e^te imposibil de a se colora unul singur.

Aceste experienţe reluate de numeroşi autori au dat rezultatenegative.

După cum s-a văzut, rolul bacilului Koch a fost incriminat,l.i sfîrşitul secolului trecut, în etiologia îndeosebi a demenţei pre-coce, atenţia fiind atrasă de frecvenţa foarte mare a tuberculozeil.i schizofreni Dar dacă Puca a pus în evidenţă granule aci do-


rezistente şi bacili în organele cobailor inoculaţi cu L.C.R. al schi-zofrenilor, inoculările de triturate cerebrale, L.C.R. şi sînge, n-aupermis lui Claude şi Coste, lui Beerens şi Beck să pună bacilul înevidenţă.

S-a trecut atunci la ipoteza rolului formei filtrante a virusu-lui tuberculos, însă şi aici rezultatele destul de contradictorii alecercetărilor biologice, nu permit a se afirma rolul acestui ultravi-rub, cel puţin ca agent al modificărilor psihice.

Nici ipoteza acţiunii directe a unei toxine a bacilului Kochnu a putut fi în mod cert dovedită.

Ca atare, deocamdată, în acest domeniu ne aflăm în stadiuldiscuţiilor şi al ipotezelor. Aşa de exermlu, continuînd trecereaîn icvistă a acestor presupuneri, dacă unii autori fac afirmaţia că„nu există nici un criteriu clinic sau evolutiv care să confirmeetiologia tuberculoasa" a unor boli mentale (Porot şi Destaing),pentru Hyvert, Jacquelin, Burnard, tuberculoza „tipică" ar fi res-ponsabilă de marea majoritate a psihozelor, în special a psihozelorprimitive şi subfebrile. L. Van Miiralt, Van Kraft-Ebing, Ewaldinsistă asupra rarităţii acestor psihoze. Donady şi Cohen nu gă-sesc decît 28 cazuri de psihoze la 2900 dosare de studenţi tuber-culosi. J. Alliez şi P. Laval, efectuând unde anchete în serviciilede psihiatrie şi de ftiziologie, relevă 11 psihoze grave pe 400 pneu-motorace. Begoin descoperă la 300 subiecţi examinaţi de el, 88 debolnavi care ar putea intra în una din categoriile psihiatriei cla-sice : stări depresive, nevroze grave, stări de excitaţie, schizofre-nie, a căror semiologie este dominată, în general, de elemente con-fuzi1, e şi halucinaţii, dar care se caracterizează prin lipsa lor despecificitate. Alţi autori, pe de altă parte, arată că psihozele parceva mai frecvente actualmente din cauză ca un mare număr dementali sînt grupaţi în sanatoriu, graţie analepticelor, dar că ni-mic nu dovedeşte că aceste tulburări sînt de origine bacilară (18).

în ceea ce însemnează neurastenia bacilară, se pare că aceastaar însoţi tuberculozele cu potenţial slab evolutiv, tuberculozelelente „atipice". In cazul acestora, tabloul clinic este dominat deastenie intensă, maximă la trezire, agravată prin staţiunea în pi-cioare prelungită, bolnavii manifestîndu-se prin tendinţa de a sea^eza în orice moment, intoleranţă la frig, zgomot, lumină, alergiidiverse si adesea impotenţă sexuală. Pe lîngă acestea se mai con-stată : denresiure, uneori idei suicidare, dar puţin active, tendinţehipocondriace, iritabî'itate. în alte cazuri, dimpotrivă, pacienţii

PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 39

Mutnifcstă un optimism activ, cu o autentică dorinţă de vindecare.< ii priveşte fatigabilitatea tuberculoşilor, oboseala propriu-zisă,m nana poate să aibă într-adevăr o origine toxicoinfecţioasă. Dariilinicala tuberculosului nu se rezumă totdeauna la acest aspectImopatologic. Se remarcă o disociaţie netă între oboseală şi evo-luţi.i leziunilor organice. Astfel, unii bolnavi cu noduli fără im-pui i.tnţa acuză o oboseală intensă, pe cînd alţii cu masive infil-li.tlii nu simt nici una. Faptul în sine conduce spre supoziţia că,tn Kcnc/a oboselii, intervin factori psihcafectivi sau psihosociali,f dl lizibilitatea nefiind specifică tuberculosului, dar căpătînd laAI csi.i un relief deosebit, avînd ca semnificaţie demisia bolnavuluii l i u lata vieţii, fuga, căutarea protecţiei. La tuberculos, obosealauri veste în acelaşi timp de alibs de justificare, de apărare şi tra-diii'c un sentiment de incapacitate şi de descurajare, putîndu-seU'.tlcl ajunge pînă la o reacţie depresivă. Originea psihoafectivă aoboselii la un astfel de bolnav se confirmă şi prin faptul că acesta0 simte numai cînd ia cunoştinţă de boală şi nu înainte, deşi şifn.iinic era bolnav (19).

b) Influenţele indirecte

Mai importantă pare a fi influenţa indirectă a bacilulu' Kochasupra psihicului. Organismul reacţionînd nu numai la nivelulorcanului atacat de bacii, ci şi Ia nivelul altor organe, precum şiiii creierului, nu e deloc exclus ca modificările organice si humo-1 ale să nu producă un efect asupra comportamentului. Un astfelc Ic efect poate fi produs prin intermediul ficatului, care, .datorităi olului său în metabolismul lipidelor, poate acţiona direct asuprai ciulei cerebrale şi influenţa funcţionarea creierului (Lepine), prininiennediul rinichiului — organ de epuraţie — mai ales în cazulii'lburărilor de ventilaţie şi de hematoră, cauzate, cum se ştie, dei,urc bolile de plăn/âni, care conduc adesea la unele forme de ano-xie, iar în consecinţă la tulburări mintale manifeste, sau, în fine,nrin intermediul unor edeme cerebrale (Puech, M l le Parat si ?.l uquet) (16)

Implicaţia organică '"esenţă în modificările psihice, unanim.idmisă, rămîne, după toate probabilităţile, cea a sistemului endo-crino-vegetativ, mai cu seamă în ceea ce priveşte funcţiile instinc-livo-afective.

Efectuarea unor reglări hormonale a psihicului trebuie înţe-leasă ca o acţiune la nivelul ţesuturilor receptoare în stadiul re-

M PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

acţiilor enzimatice. Reglarea marilor metabolisme cu răsunet asu-pra psihicului reprezintă un alt mod de acţiune al hormonilor.

După Friedgold (1956), în schema de funcţionare a ansamblu-lui neuroendocrin, hormonii hipofizari ar fi secretaţi de nucleiisupraoptici şi paraventriculari. Totul pare a se petrece ca şi cumar exista la acest nivel o dublă comanda endocrină : una fiinddată de sistemul parasimpatico-neurohipofizar, procesul efectuîn-du-se prin intermediul acetilcholinei, avînd loc o veritabilă secre-ţie internă a neuronilor cholinergici din regiune, care acţioneazăîn felul stimuiinelor hipofizare, declanşînd secreţia de adrenalinăşi noradrenalină, de hormoni posthipofizari şi de insulina, cealaltăfiind o comandă hipotalamo-antihipofizară, procesul realizîndu-seprin intermediul sistemului simpatico-medulo-suprarenal.

Hipotalamusul este punctul de impact al stressului, despre caream amintit. Stressul poate veni din afară, prin antenele senzorialeşi senzitive, fiind în acest caz exogen (verbal, vizual) sau se poateproduce în interiorul subiectului prin binecunoscutele mecanismebiologice ale conflictului.

Tulburările psihice din cadrul tuberculozei glandelor endocri-ne au fost descrise de către numeroşi autori. Printre aceştia, Şt.Milcu şi N. Catargi notează, în astfel de cazuri, predominenţaunor manifestări polimorfe (depresiune, iritabilitate, confuzie min-tală), în special în formele bolii Addison cu hipoglicemie mani-festă. Aceiaşi autori evidenţiază o hiperexcitabilitate nervoasăcrescută şi în fenomenul de oboseală continuă (20).

I. Dichter şi I. Gherasimescu, studiind aspectul clinic şi bac-teriologic al glandelor endocrine la 25 bolnavi de tuberculoză pul-monară, au constatat, la aceştia, o simptomatologie endocriniană,inclusiv tulburări psihice, iar histologic aspecte de insuficienţă cor-ticosuprarenală, tiroidiană şi ovariană în aproape 75% dintre ca-zuri >i insuficienţă testiculară în 50% (21).

în privinţa implicaţiilor glandelor cu secreţie internă în mo-dificările psihice la tuberculosul pulmonar, Porot citînd constată-rile lui Ivan Bertrand şi ale colaboratorilor, bazate pe efectuareade trasee electroencefalografice pe 14 bolnavi purtători de leziunipleuro-pulmonare unilaterale, arată că :

— la 11 dintre cei 14 bolnavi s-au găsit importante modifi-cări ale traseului (la 7 bolnavi acestea interesînd emisfera situatăde aceeaşi parte a plămînului atins, la 2 bolnavi, emisfera opusă,

' l'rtUCTUKA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 41

hi 2 bolnavi ambele emisfere), prin aceste modificări traducîndu-seu hipertonie corticală.

în repercusiunile mai importante se înregistrează adevăratel uriuni electrice.

înţepăturile pleurale declanşează potenţiale cerebrale enorme.Constatările lui Ivan Bertrand şi colab. evidenţiază, după

l'oro t, două lucruri: realitatea reflexului pleuro-cerebral şi faptul< .i tuberculoza, prin mecanismele endocrino-vegetative, poate in-ilucnţa psihicul (16).

Cercetări în legătură cu sistemul endocrino-vegetativ la nive-lul teritoriilor pulmonare, vizînd variate aspecte ca : relaţia din-tre tulburările vaso-motorii şi moralul bolnavilor (Michon, Chai-/c, şi Mollard), infiltraţia ganglionului stelar (Michon), infiltraţiaprimilor trei ganglioni simpatici dorsali (Chaize şi Mollard), eon-ii rmă în totul rolul pe care-1 are acest sistem în modificările psi-hice ale tuberculosului pulmonar (16).

Efectele tuberculozei asupra psihicului se pot explica şi printulburările metabolice pe care aceasta le induce. Astfel, hipercap-nia, care apare în emfizemul obstructiv, astmul bronşic, în leziu-nile peretelui toracic, în atelectazie, pneumotorax şi edemulpulmonar sever, în cursul evoluţiei tuberculozei, determină, prin•iltcrări ale concentraţiei ionilor de hidrogen ori ale pH-ului, o se-ric de manifestări neurologice : stări de confuzie, manii, somno-lenţă, crize convulsive, cefalee. Westlake, Simson şi Kaye (1955).iu constatat că bolnavii cu insuficienţă pulmonară nu-şi pierd luci-ditatea cît pH-ul arterial este mai mare de 7,3 sau PCO? mai micăde 80 mm Hg. Dacă pH coboară sub 7,1 sau PCO2 depăşeşte 120mm Hg, apare semicoma sau coma. între aceste extreme asociereaiu diferite grade a unor valori scăzute ale pH-ului cu valori cres-> ute de PCC*2 provoacă tulburări psihice. Fiziopatologia şi sub-stratul metabolic al sindromului neurologic care însoţeşte hipercap-nia nu au fost încă bine elucidate (22).

Unii autori au semnalat că adesea simple elemente pleuraledau manifestări de tip anxios, hipocondriac sau psihastenie. Alţii«u arătat că formele de tuberculoză pleuro-pulmonară intoxică şiinfluenţează negativ comportamentul. Davy a atras atenţia în pri-vinţa efectelor neplăcute provocate asupra psihicului de către toxi-nele secretate de leziunile minime, iar Burnand şi Jacquelin destările bacilare cronice (16).


în afara glandelor endocrine şi a tulburărilor metabolice men-ţionate, cum s-a specificat deja, influenţă asupra psihismului întuberculoză pot să aibă şi bolile asociate. In ordinea frecvenţei sepot cita : hepatita cronică, ciroza hepatică, ulcerul gastro-duode-nal, cardiopatiile, diabetul, alcoolismul cronic, supuraţiile bronho-pulmonare, pcieumoconiozele, distrofiile, bolile de nutriţie, bolilecontagioase, sifilisul. Acestea determină tulburări psihice prin me-canisme metabolice (22).

Sugestivă pentru cumularea de factori cu influenţă asupra psi-hismului ni se pare observaţia asupra bolnavei B. M., de 43 ani,internată la Sanatoriul Tbc Bîrnova la 27.XI.1973, cu diagnosticulde tuberculoză fibro-cazeoasă cavitară dreaptă.

Din istoric reţinem debutul insidios al bolii în 1966. Bolnava afăcut un tratament cu SM, HIN şi PAS discontinuu, în diferite sanatoriişi ambulatorii. La ultima internare a prezentat o leziune cavitară gigantăa lobului superior drept, B. K. prezent, rezistenţă la tuberculostatice.Bolnava s-a remarcat prin insuficienţă hepato-renală, gastrită cronica,hipertiroidism, prin acţiune neurotoxică la streptomicină, amenoree.

La examenul clinic s-au notat accentuate tulburări neurovegetativepe fond de hipertiroidism si nevrotic. A decedat prin insuficienţă car-dio-respiratorie şi hepato-renală. La examenul necropsie s-au constatat :plămîni emfizematosi, cavernă gigantă, vîrf drept pulmonar, cord dilatat,ficat dur cirotic, splină mare friabilă. Examenul histopatologic al glan-delor endocrine a pus în evidenţă : în t iroidă zone de hiperactivitate,în suprarenale lipoid parţial dispărut, păstrat în plaje celulare, un micnodul adenomatos corticosuprarenal de 1,5 mm, în ovar un corp galben-corpi albicioşi şi rare chiste foliculare (21).

r5. Influenţa medicamentelor ''

Din cele relatate, pînă la urmă reiese că tuberculoza influen-ţează în mod sigur psihicul. Cercetări contemporane arată că nunumai bacilul, implicaţiile glandelor cu secreţie internă, unele tul-burări vaso-motorii etc., provoacă modificări de comportament, c!şi medicamentele utilizate împotriva bacilului, această afirmaţieavînd valoare, bineînţeles, numai pentru epoca prezentă.

în epoca actuală, în tratamentul tuberculozei se uzează frec-vent de antibiotice. Printre acestea o mare eficienţă asupra baci-lului Koch o are izoniazida. Dar în tratamentul masiv cu izonia-

' K l U'TURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 43

• cU sa constatat că pot apare unele accidente, după cum şi o se-< întreagă de manifestări digestive, alergice, renale, hematologice,ii.maie v neuropsihice.

„Manifestările psihice sînt întîlnite destul de des în tratamen-< i l ui HIN, dar nefiind de importanţă mare trec deseori neobser-.it c >i neinterpretate corect, nelegate de administrarea acestor•ibciTulostatice. Majoritatea bolnavilor cărora li s-a instituit acest.itament au o bună dispoziţie, o stare de euforie ; uneori pot' \ ca unele atitudini care contravin regulilor de disciplină din spi-• îl sau din societate" (25).

Cercetările psihometrice şi biochimice „au lămurit mecanis-mul stimulant asupra sistemului nervos pe care îl are izoniazida.l ,',vc vorba atît de acţiunea excitantă directă pe care o exercită.iMipra sistemului nervos central, cît mai ales indirectă, prin inhi-liarca monoaminoxidazei. Inhibarea acestei enzime responsabile deinactivitatea monoaminelor biogene duce la acumularea acestoraîn organism, manifestările clinice principale fiind, în acest caz,i rlc psihice. In acest caz pledează şi constatarea că iproniazida(<k-ri\atul izo-^ropilic al HIN), care are acţiune inhibitorie asupra.imino-oxidazei mult mai puternice decît HIN, are acţiune exci-untă centrală mult mai pronunţată decît aceasta" (25). Tulbură-i l l e care se semnalează sînt insomniile, iar în fazele cînd bolnaviilotuşi dorm, somnul este agitat, neodihnitor. In unele cazuri, camla 3—4 săptămîni după începerea tratamentului, apar ameţeli şii cfalee (25). „La bolnavii cu manifestări psihice în antecedentel>ot apărea : tulburări mintale, stări maniacale care pot ajungepînă la psihoze, în general, acestea sînt persistente şi, în cazul înrare se repetă, sînt din ce în ce mai greu de influenţat prin tna-ument" (25).

Ca manifestări neurologice cităm : nevritele hidrazidice şi ac-cesele convulsive.

6. Factorul instituţionalo-social

Evident, şocul afectiv reprezintă elementul principal de per-turbaţie pentru stereotipia dinamică a conduitei premorbide a per-soanei bolnave de tuberculoză pulmonară. Boala, în înţelesul deagent patogen, de bacii Koch, afectează funcţionalitatea fiziolo-gică, biochimică a organismului şi numai ca o consecinţă, indirect


deci, şi pe cea psihologică. Psihologic, orice individ este influenţatcontinuu de mediu şi de cadrul în care trăieşte. Cadrul care pre-zintă direct implicaţii psihologice şi care determină o influenţă cucaracter persistent în personalitatea tuberculosului pulmonar, acţi-onînd implicit asupra sferei afective a acestuia, constituindu-se înfactor, pare a fi cel instituţionalo-social. Dintre cadrele instituţio-nalo-sociale cităm : spitalul, dispensarul, pteventoriul.

a) SpitalizareaMomentele principale în inducerea unor perturbări psihologi-

ce în personalitatea bolnaxului de tuberculoză pulmonară sînt co-municarea diagnosticului şi indicarea spitalizării. Schimbările psi-hologice nu se produc însă brusc, ci în timp. De aceea, în modifi-carea personalităţii bolnavului de tuberculoză pulmonară impor-tanţa capitală nu o are nici comunicarea diagnosticului, nici indi-carea spitalizării, nici boala în sine cu consecinţele pe care le pro-duce bacilul Koch şi utilizarea antibioticelor, care sînt teoreticpasagere, ci întreaga odisee pe care o trăieşte subiectul de la lua-rea la cunoştinţă a bolii de care suferă pînă la redarea lui socie-tăţii sub formă de reinserţie socio-profesională.

înseşi tulburările produse de bacilul Koch trebuie văzute înacest context Cu cît bacilu! este mai repede „lichidat" cu atît maipuţin tulburările produse de el găsesc ecou în psihismul subiectu-lui. Prezenţa lui în organism pe o perioadă îndelungată de timpdă însă posibilitatea transformării unor stări psihice temporare înveritabile „sta/e".

Odiseea tuberculosului pulmonar are profunde implicaţii psiho*sociale. Pentru cei mai mulţi subiecţi ea începe cu spitalizarea»

Ce înseamnă spitalizarea pentru tuberculosul pulmonar ?Aceasta constituie o ierioadă din viaţa sa, marcată de situa-

ţii bine definite, concretizată într-un conţinut de evenimente, înobligativitatea unui comportament ngiiros etc.

3

Contactul bolnavului cu spitalul sporeşte traumatizarea sapsihică. Dacă luarea la cunoştinţă de boala pe care o are înseam-nă pentru bolnav un şoc psihic, spitalizarea conduce la fixarea, lareţinerea în conştiinţa sa din tot ceea ce vede, a variatelor aspectemorbide (26).

Dar spitalizarea influenţează personalitatea bolnavului înprimul rînd prin obligaţiile pe care le impune. Prima obligaţiedintre acestea este aşezarea la pat într-o stare de inactivitate cvasi-

l

l

KUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 45

totală, favorabilă fenomenelor de ruminaţie mentală. A doualoiisia în obligati\ itatea pacientului de a se supune unei ordini to-tul deosebită de cea din afara staţionarului, ordine dictată de•copul vindecării, în care cuvîntul hotărîtor nu-1 are bolnavul, cimedicul curant, rersonalul sanitar şi personalul administrativ. Atreia, în strînsâ dependenţă cu a doua, se referă la acceptarea detitre subiect a unui statut social şi a unui rol social de bolnav detuberculoză pulmonară. A patra şi ultima constă în plasarea bol-navului într-un mediu social cu membri preocupaţi de o anumităproblematică, cu o anumită tradiţie şi cu o anumită stare deipirit.

Văzută astfel, spitalizarea priveşte integrarea subiectului în-ti o lume nouă, lumea bolnavului de tuberculoză pulmonară cuvariate faţete, toate dominate însă de nuanţe sumbre. Integrareapresupune intrarea în acţiune a unor mecanisme de ajustare şi deadaptare, exteriorizate în unele tatonări, tentative de reglare, actede iniţiativă, fenomene de feed-back, acceptări, eschivări, toate«n'cstea solicitînd, cel puţin în faza iniţială, întreaga personalitatei subiectului de a se mula după tipare noi.

Avînd încă proaspăt în conştiinţă verdictul medicului, carei ,i produs primul şoc, ordinea de spital, climatul nou în care sei'de deodată subiectul, nu fac altceva decît să mărească cît maimult tensiunea psihică a acestuia.

în condiţii de tensiune psihică, procesul adaptării evolueazăinsă deficitar. Imaginaţia acţionează febril, iar afectivitatea inter-v i n e perturbator în activitatea cotidiană. Aşa se explică de ce înprima fază a spitalizării, este posibilă apariţia unor tulburări ne-vrotice, iar în perioada de desfăşurare a bolii chiar unele de tippsihotic, cu stări crepusculare, delirante, amenţiale şi de delir.vait (27).

Spitali?area, în acelaşi timp, ridică probleme prin lungimea ei•)i prin eventualele reveniri. Pacientul nu ştie cu precizie cînd vaj).irasi patul spitalului şi nici de cîte ori se va întoarce la el. îni onştiinţa lui se furişează nesiguranţa şi neîncrederea.

De obicei, tulburările psihice de tip psihiatric, cu excepţia ce-lor nevrotice, sînt rare şi apar ca manifestări episodice, fără a ca-racicriza personalitaea bolnavului în discuţie. Spitalizarea însă,prin ordinea pe care o impune şi mai ales prin climatul său, îşipune adînc pecetea pe psihicul bolnavului, puţind produce unele


modificări de comportament şi de personalita te cu caracter de tră-sături permanente .

Prin ce influenţează pe bo lnav spita lizarea ?In p rim ul r înd prin tr-un s ta tu t soc ia l în care se încadrează

b o ln a vu l de tu b e rc u lo ză p u lm on ară ş i în c on sec in ţă ş i p r in ro lu lde pacient.

b) Statutul social si rolul bolnavului (

de tuberculoză pulmonară (.

în sensul cel m ai la rg , s ta tu tu l soc ia l reprezin tă , dură cum seşt ie , poz iţ ia pe care i-o recunoaşte sau pe care i-o acordă ind ivi-dului grupu l soc ia l în care tră ieşte . Ţinîndu-se seam a de existenţaunei stări ierarhice , a unei ord ini soc iale , în orice soc ieta te ia naş-te re o anum ită op t ică so c ia lă ş i in tră în ac ţ iun e regul i ca re s tab i-lesc cadrul de expunere a individului, postura cu caracter institu-ţiona l iza t , pub lic , a acestu ia . Se poate vorb i astfe l de s ta tu tu l dec o p i l , a d o l e sc e n t , m a tu r s a u b ă t r î n , c a d e s p r e n i ş te s t a tu t e d ev î r s ta ; d e s ta tu tu l d e f e m e ie ş i b ă rb a t c a d e sp re s ta tu te d e s e x .în u l t im ă ins tan ţă , to a te acestea v izează s tă r i so c ia le de te rm in a tede naşte re ş i îng lobează aşa-num ite le sta tu te prescrise . In egalămăsură însă, se poate discuta despre categoria de orăşean, de ţăran,despre rangul de medic , profesor, ofiţer etc . Acestea d in urmă ex-prim ă s itua ţi i la care se a junge p rin îndep lin irea unor cer in ţe so-ciale şi însumează sta tute le cîştigate.

Rolul, în esenţă , se re feră la ceea ce se aş teaptă de la indiv iz iîn rapo r t de s ta tu te le lo r so c ia le . G ro ss , M aso n ş i M c E ache rn auo viziune globală despre sta tut şi ro l, ca şi despre raportu l din trea ce s tea . E i in t rod u c , în c ee a c e p r ive ş te r ap or tu l d in tr e s ta tu t s iro l, subdiviz iuni pe care le numesc „sector de statu t" şi „sector dero l" . Sec to ru l de s ta tu t reprez in tă o po z iţ ie focală fa ţă d e sec to a-rele de ro l, acestea d in urm ă desem nînd adaptări le specif ice în ra-port de „sectorul poz iţ ional ş i focal" (28).

Referindu-ne la bolnavul de tuberculoză pulm onară, s ta tu tu lsoc ia l ş i ro lu l pr im esc u rm ătoru l a spec t: poz i ţ ia foca lă e s te aceead e bo ln av ş i co n s t i tu ie sec to ru l d e s ta tu t ; în fun c ţ ie de p oz i ţ iafocală, bolnavul stabileşte interre la ţii cu medicul curant, cu soram ed ica lă , inf irm iera şi personalul adm in is tra t iv ; aceste im plica ţi ide com p ortam en t de te rm ină sec toarele de ro l . Poz iţ ia foca lă esteînsuşi sta tutul, sectoarele de ro l exprim ă rolul bolnavului faţă dediversele ipostaze. r.)

, i'HUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 47

Care-i importanţa statutului social al bolnavului de tubercu-lu/ii pulmonară şi implicit a rolului de bolnav ? în ce măsură potrtiitrena acestea modificări de personalitate ?

Statutul social de bolnav reprezintă o situaţie analoagă cucea de vîrstă şi de sex. Orice boală este expresia unor abateri deU normal, provocate de cauze independente de voinţa omului,care produc însă dereglări organice şi, într-o măsură variabilă, şiric conduită, boala impunîndu-se subiectului şi ambianţei ca un„obiect" cu caractere proprii, evidente, de ordin constatativ. Oricelw>ală, cît ar fi de uşoara, apare ca o stare de fapt pe care n-ol» U i ignora, cu atît mai mult această constatare priveşte tuber-culoza pulmonară.

Tuberculoza pulmonară generează în viaţa bolnavului o gamăîntreagă de stări de ordin biologic, sociologic şi patologic, su-biectiv şi interrelaţional, pentru o lungă perioadă de timp, uneorii h i ar pînă la sfîrşitul vieţii. Antrenează o motivaţie nouă, suscitîndsi contorsionînd toate planurile motivaţionale : homeostazic, social,psihic. Creează dominante, alimentează temeri şi nelinişti, predis-pune la lichidarea unor cercuri sociale şi la iniţierea altora. Faţat le bolnavul de tuberculoză, grupul social nu face altceva decît săconfirme realitatea în sine a bolii de „fapt", de „lucru" cu o ex-terioritate pregnantă, obiectivă, adică să recunoască de jure exis-tentul, îngrădindu-1 în norme, în legi, luînd măsuri de colaborarei ii el şi de apărare împotriva lui. Statutul social al bolnavului detuberculoză pulmonară constă deci în stabilirea poziţiei sociale ai'iberculosului. Aceasta este bine precizată în texte de legi privi-toare la apărarea sănătăţii publice şi în regulamente interioarei ,irc se ocupă de drepturile şi datoriile bolnavului : dreptul său laasistenţă, Ia tratament, de obligaţia de a coopera cu medicul şi dei» urma riguros tratamentul. Poziţia bolnavului de tuberculozăpulmonară nu este fixată numai în legi ; ea se reflectă foarte clarni în conştiinţa socială, constituind un obiect de opinie în multmai mare măsură decît poziţia altor bolnavi.

Dintr-o serie întreagă de caractere, conştiinţa socială este pre-i u-u pată îndeosebi de două : de periculozitatea tuberculozei pulmo-nare şi de gravitatea bolii.

în toate timpurile, la fel $1 astăzi, tuberculosul a fost şi estev.i/ut ca un bolnav ieşit din comun, prin gradul mare de conta-Kiune al bacilului Koch, deci prin periculozitatea bolii, prin trata-mentul de -lungă durată, precum şi printr-o medicamentaţie pre-

•48 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

tenţioasă. în această privinţă cercetările demonstrează că, deşi tti-berculostaticele au revoluţionat tratamentul tuberculozei, maladiaa rămas încă o problemă de mîna întîia pentru omenire, iar dinpunct de vedere al conştiinţei sociale, ca şi al conştiinţei subiective,n-au apărut schimbări accentuate în raport cu trecutul mai înde-părtat sau mai apropiat (cel puţin pînă la o anumită dată).

Faţă de gradul de periculozitate pe carc-1 prezintă tubercu-loza, societatea s-a simţit obligată să decreteze măsuri pentru apă-rarea sănătăţii publice, fie sub forma de tradiţie în timpurile maivechi, fie ca norme scrise, instrucţiuni obligatorii etc., în timpurilemai noi. Starea de fapt a bolii, tradiţia în legătură cu ea şi ma-surile de profilaxie constituie un întreg complex care, în raport decele trei nivele ale relaţiei individului cu lumea — subiectiv, inter-subiectiv şi social — fixează poziţia bolnavului de tuberculozăpulmonară, statutul său social, analog unui act de instituţionali-zare (29). Ca o consecinţă a gravităţii şi periculozităţii maladiei,statutul social de bolnav de tuberculoză pulmonară vizează izola-rea subiectului, scoaterea lui pentru un timp îndelungat din pro-ducţie etc.

Prevederile legilor şi regulamentelor referitoare la tuberculo-sul pulmonar sînt măsuri impuse de către societate în vederea vin-decării bolnavului şi a apărării societăţii de boală. Aceste măsurisînt luate în afara consimţămîntului bolnavului, vizînd unele ca-ractere şi definind o poziţie. Caracterele care determină izolareaşi tratarea bolnavului sînt percepute însă şi de subiect. Deci, faţăde aceste caractere şi bolnavii la rîndul lor îşi definesc o poziţieproprie în conştiinţă.

Astfel, datele culese de noi atestă că starea de alertă de caresînt cuprinşi bolnavii la începutul spitalizării este determinată şi destatutul social, îngrijorarea pe care o manifestă nu se referă exclu-siv la sănătatea lor, ci dă conţinut şi unor situaţii care angajeazăfamiliile cărora aparţin, interrelaţiiîe sociale, capacitatea profesio-nală etc., toate acestea în raport de imaginea socială şi individualape care o au despre boala pe care o prezintă.

Iată deci cum statutul social de bolnav tuberculos antreneazăîn mod conştient sau la nivel inconştient, prin el însuşi, o stare denelinişte, de anxietate, nu în mică măsură el fiind acela care ge-nerează stările nevrotiforme, unele acuze cenestopate, obsesiile, ce-faleele, tulburările psihice.

.»,

KTKUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULV1 DE TUBERCULOZA 49

în afara acestora, nu trebuie uitat că, odată ce bolnavul areconştiinţa noului său statut social, îşi pierde încrederea în sine, semanifestă printr-o iniţiativă restrînsă, se comportă ca un depen-dent, afişînd dependenţa faţă de medic, de sora medicală, infirmi-eri etc., tocmai datorită poziţiei sale focale. Sentimentul de de-pendenţă gestează însă o serie întreagă de resentimente, iar ca oreacţie de apărare a eului dă naştere egocentrismului. Cu cît cine-vi se crede mai puţin liber, mai puţin ajutorat, deci într-o mă-sură mai mare în pericol, cu atît mai mult caută să se retragă încui său ca într-o cetate şi cu atît mai mult îşi teme propria saexistenţa, iubirea de sine luînd proporţii deosebite.

O altă reacţie de apărare a eului legată de statut, în strînsăcorelaţie cu egocentrismul, este afectarea suferinţei şi a neînţelege-rii de către cei din jur.

în plus, statutul de tuberculos pulmonar predispune spre auto-analiză.

Dar statutul de bolnav determină — aşa cum s-a arătat —intrarea în rol, asumarea rolului de bolnav de tuberculoză pulmo-nară, adaptarea specifică la situaţie.

Dacă bolnavii de tuberculoză pulmonară sînt urmăriţi pînă laobsesie de ceea ce gîndeşte societatea despre ei, sînt, de asemenea,extrem de atenţi faţă de rolul pe care îl joacă. Afec*ind îngrijo-i'ire, suferinţă, teamă de situaţia prezentă şi incertitudine faţă deviitor, deşi îşi mulează comportamentul în funcţie de contextulinterrelaţiilor sociale cotidiene, nu se abat niciodată de la liniaînscrisă de rol. în felul acesta se comportă totdeauna ca nişte su-lerinzi şi nu scapă niciodată prilejul de a fi revendicativi. Deiceea, cu toate că faţă de medic sînt foarte atenţi, politicoşi, re-vcrenţioşi, faţă de personalul de îngrijire mai deschişi, mai confe-.ivi, degajaţi chiar, şi într-un caz ca şi în celălalt, se exteriorizeazăurin aceleaşi tendinţe egoiste şi nu scapă nici o ocazie de a soli-• iţa, de a reclama sau a revendica ceva. Chiar în cadrul interre-1 Utilor de salon, care au o aură de uşor convenţionalism, fiecarel>olnav îşi etalează suferinţa faţă de celălalt, îşi expune „situaţia.1 !>ravă" personală şi familială, suspecînd avantajele pe care ce-lalalt le deţine în comparaţie cu el, şi alimentînd, prin comporta-mentul său, egocentrismul generat de către starea lui de bolnav detuberculoză pulmonară.

în ceea ce priveşte reîntoarcerea tuberculosului pulmonar înlumilie, în societate, se constată o amplificare a egocentrismului.

« — FMtucul bolnavului de tuberculoză pulmonară.

50 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARĂ.

Astfel, acasă el devine foarte bănuitor faţă de fidelitatea con-jugală a soţiei ; la locul de muncă se crede persecutat şi ajungeadesea la conflicte ; în acelaşi timp, cere să fie tratat de către co-lectivul în care lucrează cu cît mai multă indulgenţă şi să i se deamuncile cele mai uşoare, invidiază pe cei sănătoşi şi nu scapă nicio ocazie de a bîrfi.

Ca o concluzie, statutul social şi rolul bolnavului de tuber-culoză pulmonara au o deosebită pondere în apariţia fenomenuluide interiorizare şi introspecţie şi un potenţial ridicat în generareaconflictelor intersubiective şi intrasubiective, a stărilor clinice ne-vrotiforme şi a egocentrismului.

!

c) Mediul şi ordinea de spital, aşezarea la pat

în afara statutului de bolnav şi al rolului, psihicul bolnavuluide tuberculoză pulmonară poate fi şi este influenţat şi de mediulde spital : de atmosfera generală, de prezenţa continuă a halateloralbe, de mirosul de medicamente, de aspectul pe care-1 prezintăunii bolnavi cronici, în plus, populaţia dintr-un salon de bolnaviconstituie pentru subiect un grup social, un grup restrîns, un grup„faţă în faţă". Spre deosebire de grupurile mari, în care indiviziiîşi percep mai puţin apartenenţa, în grupurile mici ei devin foartesensibili la interacţiunea dintre persoane (30). Grupul poate influ-enţa astfel pe membrii săi, în sens instituţional, în sens de psiho-logie colectivă, dar şi în sens de inducere reciprocă, în ultimă ac-cepţie, un interes deosebit prezintă liderii negativi şi liderii pozi-tivi : persoane care se evidenţiază rrintre celelalte şi care polari-zează în jurul lor pe membrii grupului, influenţînd conduita aces-tora din urmă prin sugerare de atitudini, elemente ideo-afective,sentimente. Tabloul mediului de spital se încheie prin obligativita-tea unui număr de ore de stat la pat şi printr-un regulament deordine interioară.

d) Opinia publică

Opinia publică despre tuberculoza pulmonară se află încor-porată, într-un fel, în statutul social al bolnavului sub formă delege, de obligaţii şi datorii. Aceasta acţionează însă asupra bolna-vului şi în afara statutului, ca atitudine generală a oamenilor să-nătoşi faţă de bolnavi, ca stare de conştiinţă socială, sub formăde cod a numeroase eresuri, sub forma unei modalităţi de compă-timire etc. >.» -

STRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUB"TtCULOZA 51

Opinia publică dă exnresie adesea unei tradiţi' anacronice,ronscrvînd în prezent unele fapte rămase de domeniul credinţei,<lar care nu pot să nu afecteze pe bolnav.

7. interacţiunea factorilor. Factorul motivaţionaiDin materialele analizate pînă aici reiese că psihicul bolnavu-

lui de tuberculoză pulmonară este influenţat de diverşi factori.Kvidcnt, este foarte greu şi probabil imposibil de a stabili cu pre-i'i/ic care-i ponderea fiecăruia în procesul de restructurare, demodificare a personalităţii bolnavului, pentru două motive prin-* ipnle :

a) fiecare pacient constitui? o ecuaţie specifică ;b) efectul stimulilor care operează asupra organismului şi psi-

hicului cuiva depinde şi de vn anumit moment, context etc. Dealt-Irl. factorii care acţionează asupra unui subiect nu constituie„forţe" independente unel<= de altele, după cum nici faţă de per-soana umană, ci se găsesc tot timpul în interacţiune, apărînd cîndMib f^rmă de cauze, cînd sub formă de efecte.

Depinzînd de un anumit context, totdeauna factorii în dis-i tiţic intervin într-o anurrita „situaţie", în cazul studiat de noi însituaţia de bolnav de tuberculoză pulmonară.

Situaţia de bolnav d? tuberculoză pulmonară reprezintă oitare anormală, care condrce la o viaţă anormală şi genereazănumeroase consecinţe, în ultimă instanţă se pare că anormalitateavieţii joacă un rol mult mai important în modificarea psihiculuidecît boala în sine, anormalitatea vieţii fiind aceea care antrerea-/ă implicaţii de ordin afectiv, social, profesional şi individual.

Condamnaţi la o inactivitate aproape totală, despărţiţi del'.xmiliile lor, trăind în stare de incertitudine atît în ceea ce pri-veşte viitorul lor, precum şi al familiilor cărora aparţin, minaţide angoasă sau de anxietate, tuberculoşii devin astfel subiecţi aiunor seni întregi de motivaţii de ordin homeostazic, social şipsihologic.

După cum se ştie, o persoană se motivează printr-o varietatei le elemente interne şi externe. Intervenţia fiecărui motiv influen-ţca/a modul cum noi interpretăm lumea şi, de asemenea, acţiuneanoastră. Motivele sînt însă în strînsă legătură cu organismul nos-tru şi au un caracter în mare parte intrinsec, nu extrinsec ; nu|C impun organismului, ci răspund tendinţei acestuia de buna func-


ţionare, generînd consideraţii proprii pentru o plăcere sau o sa-tisfacţie inerentă (31).

Cel mai de seamă motiv al acţiunii noastre este trebuinţa,sursa primară a acţiunii, iar printre trebuinţe, aşa-numitele tre-buinţe primare : foamea, setea, trebuinţa sexuală, care asigurăhomeostazia organismului. Astfel, cînd condiţiile interne ale orga-nismului se schimbă sub o anumită limită, se produce un dezetşchilibru homeostazic şi, în această situaţie, se declanşează un,număr întreg de mecanisme pentru a se ameliora situaţia (31). ;,

Ca o urmare a satisfacerii trebuinţelor primare, iau naşteretrebuinţele secundare sau culturale.

Dar dacă trebuinţele primare sînt motive intrinseci, aceleaşicaractere le capătă şi trebuinţele secundare, în ultimă instanţă,atît trebuinţele primare cît şi cele secundare se subordonează unuiimpuls general care se manifesta ca o trebuinţă generală, ca otendinţă de a se ajunge la o „performanţă optimă a întreguluiorganism, ceea ce se traduce prin termenul de autoactualizare sauautorealizare" (32).

Trebuinţele tuberculosului pulmonar, ca ale oricărui om, sîntmultiple şi variate.

Printre trebuinţele primare, în cazul tuberculosului, o forţădeosebită prezintă trebuinţa de hrană şi trebuinţa sexuală.

Cum se explică acest fenomen?Trebuinţele, chiar la nivel homeostazic, sînt în strînsă inter-

relaţie cu afectivitatea.în privinţa afectivităţii, a emoţiilor, există o serie întreagă

de teorii. Dintre cele mai cunoscute este teoria fiziologică a luiJames-Lange. Walter Cannon a arătat însă că, la animalele culegăturile neurale dintre creier şi viscere întrerupte, se produc totuşireacţiile de furie, frică etc. (31), ceea ce ar însemna că emoţiilenu au un caracter net fiziologic.

Pe linia cercetărilor lui Cannon, în raport de unele ipotezeale Magdei Arnold, fenomenul emoţional ar înscrie următoarelesecvenţe : prima secvenţă (a) ar consta într-o recepţie neutră aunor stimuli externi ; a doua (b) într-un proces de evaluare dacăstimulii sînt vătămători sau nu ; a treia (c) în emoţie, în simţi-rea tendinţei : a patra (d) în expresia emoţională, în unele schim-bări fiziologice în legătură cu abordarea situaţiei ; a cincea (e)în acţiunea individului — apropierea sau îndepărtarea de sti-muli (31). >••*-

li l l!l i TURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 53

După cum se vede, Magda Arnold interpretează emoţia însci^ motivaţional, ca pe un motiv, prin intermediul teoriei apro-pierii şi evitării.

Prin unele experienţe oarecum recente, întreprinse de W. Vogel,'• Kaymond şi R. S. Lazarus, s-a confirmat că reacţia la o si-nuiţie ameninţătoare depinde într-adevăr de o evaluare personalău naturii ameninţării. Faptul evaluării a fost demonstrat şi de cătreJ C. Speisman, R. S. Lazarus, A. Mordkoff şi L. Davison, prinfilmarea unor ceremonii ale pubertăţii (incizia penisului) la tribulArunta şi prezentarea filmului la mai multe grupe de subiecţi.H.tspunburile fiziologice ale acestora au fost diferite în funcţie deevaluarea personală, într-un fel au reacţionat indivizii cărora lis a prezentat filmul ca un interesant obicei primitiv, într-altfeltei cărora li s-a sugerat că operaţia e o ocazie de bucurie, şi cuumil în alt mod cei cărora li s-a expus incizia ca o traumă, ca ooi a/ie de durere (31).

Experienţele citate demonstrează, oricum, dacă nu explicareaemoţiei prin intermediul motivaţiei, cel puţin strînsa interdepen-denţa dintre motivaţie şi emoţie.

în ceea ce-i priveşte pe tuberculoşii pulmonari, după şoculemotiv suferit prin diagnosticarea bolii, prin invitarea la spitali-/.ire şi prin luarea primului contact cu spitalul, interrelaţia dintreii.irile afective şi motivaţie apare ca evidentă. Mai precis, stările.ilcctive care însoţesc comportamentul bolnavului pe traseul evolu-ţiei bolii cîştigă un accentuat caracter motivaţional.

Nu-i normal ca ameninţarea bolii să nască noi motivaţii, noincbuinţe, sau ca, în faţa acesteia, trebuinţele vechi să se adaptezela necesităţile actuale ale organismului ? Bolnavul ştiind astfel căl mala se învinge printr-o alimentaţie bogata, substanţială, transfor-ma relaţia în motivaţie şi nu numai că abuzează de grăsimi, căr-nuri, zaharoase etc., dar are tot timpul impresia că nu-i bine hră-nit. Reclamă că mîncarea e slabă. Protestează. Teama conduce lalupraalimentaţie. Pentru bolnavul de tuberculoză pulmonarăi'î>tigă în felul acesta valenţe inestimabile hrana. Teama de moarteincită şi susţine, de asemenea, dorinţa de a trăi clipa din plin. Deaici abuzul sexual, de băuturi alcoolice, de distracţie. Egocen-trismul nu-i şi el un efect al motivaţiei neputinţei, al fricii demoarte prin efort, al nepăsării altora ?

Dragostea de viaţă şi teama de moarte incită în psihicul tu-lurculosului pulmonar, sub variate forme, numeroase motive. Afir-


maţia reprezintă o constatare generală. Dar, în afara acestei moti-vaţii generale, în strînsă legătură cu experienţa sa de viaţă, cuidealul său, cu o concepţie despre lume şi viaţă, fiecare bolnavîşi are motivaţia sa. Iată de exemplu :

A. G., 16 ani, elev de liceu, fost sportiv, prezintă stări de depre-sie mai ales cînd citeşte despre sport. Este ocrotit de bolnavii maturicare, gîndindu-se la copiii lor, se întreţin cu el cu apelativul de „copilulmeu".

M. M., 42 ani, casnică, explică că s-a îmbolnăvit de tuberculozădin cauza tulburărilor de comportament ale fiului său. Tulburările decomportament ale fiului au echivalat pentru ea cu un ideal prăbuşit.

I. L, 21 ani, student, afirmă că se simte demoralizat nu pentrufaptul în sine că este bolnav, ci pentru că îşi iroseşte timpul necesarpentru studii.

B. N., 42, ani, asistentă universitară, observă că boala i-a deter-minat modificarea atitudinilor faţă de anumite aspecte majore ale vieţii,în ceea ce priveşte interrelaţia individ-societate, individ-individ, bolnav-sănătos, manifestîndu-se în prezent printr-o ironie caustică, toate acesteaavîndu-şi sursa în conflictul intrasubiectiv : „Tuberculoza este o boală amizeriei. De ce eu, asistentă universitară, cu posibilităţi de viaţă destulde bune, să mă îmbolnăvesc de această boală ? Ţinînd seama de atmo-sfera spitalelor de T.B.C., a sanatoriilor, a condiţiei umane decrepită— prin afectarea de către bacilul Koch — mai putem întreţine uncult al omului ?".

U. A., 24 ani, inginer, recunoaşte cu cinism că aflînd că este bol-nav de T.B.C. pulmonară a căutat, prin toate mijloacele, să îmbolnă-vească şi pe alţii şi în primul rînd pe prieteni, zicîndu-ş-i :

„Dacă eu sînt bolnav, dacă nu mă mai pot bucura din pl in deviaţă, de ce n-ar fi în aceeaşi situaţie ca mine şi cei pe care îi iubesc ?".

Pentru aceleaşi motive, un bolnav de sex feminin arată căoferă la surori bomboane pe care anterior le-a ţinut în gură.

C. V., 31 ani, învăţător, susţine că prin interzicerea unei activi-tăţi multilaterale, plenare, este dominat de „spectrul" unui complex deinferioritate faţă de cei sănătoşi. Datorită acestui complex, zice el, arcinsomnii şi este foarte irascibil, dar în acelaşi timp sentimental faţă decei umili şi foarte sensibil la vederea unor nedreptăţi sau neajunsuri.

M. M., 59 ani, profesoară, bolnavă de T.B.C. din timpul pubertS-

PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

55

ţii, cu repetate internări, atestă următoarele : „Constatarea îmbolnăviriini-a copleşit. Cînd însă, după patru ani de boală, mi s-a permis să-micontinui studiile, mi-am recăpătat subit încrederea în viaţă şi dinamicavieţii mele a prins un nou relief. Am ajuns profesoară. In ciuda repeta-telor internări, avînd un scop precis în viaţă, activitatea mea intelec-tuală nu a cunoscut încetinire, iar personalitatea degradare".

O. O., 32 ani , muncitor calif icat , afirmă că şti ind bine că tuber-i ulo?a, mai devreme sau mai tîrziu, nu iartă, îl interesează prea puţince se va întîmpla cu el . De aceea nu scapă ocazia de a mînca bine, dea bea şi mai ales de a se bucura din plin de o femeie. Ceea ce preţu-ieşte este doar momentul. Prin el trăieşte.

Carurile expuse mai sus converg spre confirmarea că bolnaviide uiberculoză pulmonară trăiesc multiple motivaţii. Unele mo-i i \ aţii sînt determinate de stările afective, dar la rîndul lor moti-v.iţiilc gestează stări afective. Se poate vorbi de motivaţii pozi-tive, cu ridicarea tonusului afectiv şi consecinţe salutare în com-portament şi de motivaţii negative, care constituie surse de con-Ilicte interioare, cu dezorganizarea mai mult sau mai puţin sesiza-l ) i lă a comportamentului sau generarea unor tulburări de compor-i.iment.

Motivaţiile depind, bineînţeles, de structura psihologică aluilnavului, de vîrstă, sex, studii, dar şi de circumstanţe. Astfel,u-internările altora scad entuziasmul bolnavilor şi încrederea învindecare.

Corect, motivaţia bolnavului de tuberculoză pulmonară tre-Ixiie examinată în cunoştinţa de cauză a stării de tensiune psihicăin care se află subiectul; aceasta fiind determinată de reflectareaideo-afectivă a pericolului pe care-1 reprezintă boala şi întreţinutăde elemente congenere de ordin biologic, social, cultural. Aşa seexplică speranţa pe care şi-o pun unii bolnavi în ingerarea unorsubstanţe pe care le cred a avea virtuţi miraculoase (de ex. unturade cîine), sau în unele practici sau rituri. Astfel, de la caz lai-.i/, substanţele organice, practicile sau riturile, cîştigă calităţicare vin în întîmpinarea scopului urmărit, în raport de individ,i .ipătă în felul acesta valenţe rugăciunea, credinţa în vindecareprin intermediul unei puteri supranaturale, trăirea mistică, în timp(c pentru alţii reculegerea filosofică, potenţarea voinţei, praoti-i .irea trainingului autogen, supraalimentaţia.

56 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PVLMONARA

8. Exteriorizarea trebuinţelor

a) Trebuinţele primare

Se vede deci că motivaţia are un rol regent în comportamentulindividului bolnav de tuberculoză pulmonară. Fenomenul motiva-ţional nu se rezumă la „trebuinţă", dar piatra de încercare a com-portamentului uman este constituită de către aceasta, iar pe scaratrebuinţelor, cele care se manifestă cu mai multă acuitate sînt tre-buinţele primare, fiindcă de satisfacerea lor depinde conservareaindividului şi a speciei.

Studiind trebuinţele primare ale tuberculosului, în primul rindtrebuinţa de hrană, reiese net că aceasta se exteriorizează în modexacerbat. Nu Centru că ar fi expresia unui regim alimentar caren-ţial, ci pentru că, prin intermediul conştientizării şi prin intervenţiaclementelor afective, se transformă în dominantă psihologică. Nucu multe decenii în urmă, în tratamentul bolnavului de tubercu-loza pulmonară intrau obligatoriu : repaosul, cura de aer şi supra-alimentaţia. Elementele de mai sus, inclusiv ideea de „masă bogată"fac parte şi azi dintr-un plan terapeutic, dar datorită antibioti-celor nu mai au ponderea de altădată. Totuşi, conştiinţa bolnavuluieste încă stăpînită de ele.

în ceea ce priveşte trebuinţa sexuală, deşi bolnavii sînt sfă-tuiţi să evite abuzul sexual, deşi în condiţiile spitalizării viaţasexuală nu intră în „normalul" unui staţionar spitalicesc, deşiunele medicamente prin conţinutul lor ar trebui să diminuezeinstinctul sexual, datorită unei alimentaţii bogate, inactivităţii,dar mai ales dominării obsedante a conştiinţei de către „faptulsexual", pulsiunea sexuală devine foarte activa, în această privinţaThomas Mann scrie : „Ftizia este nedespărţită de o anumită poftăde desfrînare" (33).

Cercetările noastre ne îndreptăţesc a vorbi de fenomenul ero-tismului, care prezintă aspectul unei psihoze colective, constîndîntr-o stare de spirit şi fiind extrem de contagios. Se întîlneşte maiales la tineri, dar în general se poate spune că nu respectă vîrsta.Astfel, una dintre primele acţiuni pe care le întreprind bolnaviila intrarea lor într-un sanatoriu este căutarea „partenerului*?"

PSIHOLOGICA A. BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 57

l>) Trebuinţele secundare

Dacă viaţa omului normal nu se reduce Ia satisfacerea tre-buinţelor primare, ci este antrenată şi de numeroase trebuinţe deordin social şi cultural, poate tuberculosul pulmonar să se exte-liori/eze altfel decît semenul său sănătos? Dar în unele cazurinu se converteşte ceea ce este primar în secundar şi nu apar unelelenomene de „emanaţie" ?

Toată lumea ştie că în sanatoriile de tuberculoză bărbaţiii aută societatea femeilor, iar femeile pe cea a bărbaţilor. De ce ?l ).uorită manifestării instinctului sexual. Totuşi, sanatoriile, cu totrxccsul sexual despre care se vorbeşte, sînt instituţii serioase, n-autlrloi- aspectul unor case de „rendez-vous". De exces sexual facu/, doar puţini bolnavi, în afară de unele cazuri binecunoscute,populaţia sanatoriilor este compusă din subiecţi care sînt animaţiilc Irumoase sentimente morale. La aceştia întîlnirea dintre sexe se<l.uoreşte trebuinţei de „cozerie", trebuinţa sexuală transformîndu-seiu prietenie. Acelaşi lucru se poate spune despre tandreţea şi curtoa-/u mc\nifestate de către unii bărbaţi faţă de tinerii de acelaşi sexdin sanatorii.

în aceeaşi ordine de idei, trebuinţa exacerbată de hrană dege-nerează în preocuparea de reţete culinare, de reţete de prăjituri,de răcoritoare, de băuturi alcoolice, iar în final în trebuinţa deinformare în materie, de acumulare de tot mai multe date despreniîncaruri şi băuturi, devenind deci o trebuinţă „culturală", ala-iuri de variatele trebuinţe culturale propriu-zise.

Prin condiţiile sale specifice, boala suscită o complexă şi mul-tilaterala motivaţie a sferei intelectuale. Printre numeroasele tre-buinţe de ordin intelectual, cea mai frecvent întîlnită j~are a fiuebuinţa de cugetare. Nevoia de a cugeta, de a se pune problemeasupra sensului existenţei, asupra scopului ei, asupra fericirii de aic na>te, sau a inutilităţii vieţii, se întîlneşte, la diferite nivele, latcţi pacienţii cu o spitalizare mai Tungă. Tot aşa de vie este sitrebuinţa de critică. Dezvoltîndu-şi simţul observaţiei, precum şicapacitatea logică, tuberculosul pulmonar simte nevoia să ia pozi-ţie în toate domeniile în care este implicat, spunîndu-şi răspicatciivîntul.

Ca o consecinţă a trebuinţei de informaţie se acutizează tre-buinţa cititului. Se simte astfel nevoia de a citi presa, pentrurt şti ce se petrece în lumea largă şi care sînt evenimentele deultimă oră, cu toate că pacienţii ascultă şi radioul şi mulţi dintre

5(| PSIHICUL, BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

ei au aparate mici la ei. Se citesc reviste de diverse orientări, pre-cum şi cărţi literare şi ştiinţifice, în raport de o anchetă între-prinsă în spitalul Bîrnova, 90 °/0 dintre cititori citesc beletristicăîn ordinea : cărţi de aventuri, poezie, călătorii, romane. Intelec-tualii îşi aduc cărţi de specialitate de acasă, în legătură cu celecitite se angajează diverse discuţii. Pe lîngă discuţiile în jurul căr-ţilor citite, ca şi pe lîngă cele de ordin filosofic, se discută multprobleme de religie.

în sfîrşit, nu se pot omite din preocupările bolnavului deftizie, generate de o mnth aţie a sferei intelectuale, preocupărileartistice. Acestea se întîlnesc în toate spitalele de tuberculozăpulmonară şi constau din : desene, picturi, încercări de poezie, deproză artistică ; de asemenea în : cusături, împletituri, modelaj etc.Să nu uităm a aminti preocupările sportive.

9. Unele fenomene particulare în manifestarea tu-berculosului pulmonar \

it

A) Fenomenul evadării

Alimentaţia, preocupările sexuale, preocupările culturale, apar-ţin, cu toate particularităţile pe care le prezintă într-un sanateriu,oarecum, normalului vieţii, în afara acestora însă, datorită izo-lării bolnavilor de societate, datorită unei spitalizări de luni dezile, datorită poziţiei orizontale la care se reduce pentru ore în-tregi dintr-o zi conduita existenţială a insului, în sanatoriile detuberculoză se constată manifestarea unor fenomene specifice. Celmai cunoscut este fenomenul evadării.

în viaţa tuberculosului, fenomenul evadării reprezintă tot unfapt motivaţional.

Se cunosc două modalităţi de evadare : evadare spre interiorşi evadare spre exterior.

a) Evadarea spre interior

în ce constă evadarea spre interior ?Datorită condiţiilor speciale, după cum se ştie, bolnavii se

autoanalizează, se examinează continuu. Dar subiectul oboseştedialogînd cu el însuşi, de aceea simte nevoia unui divertisment,pe care-1 caută fie în afară, fie înăuntrul său, şi-1 realizează în

l IlUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 59

.(lunecarea în fantezie. Evadarea spre interior se concretizeazăpi iu refugiul în sine din contextul ambianţei palpabile, din cadrulrelaţiei pacientului cu lumea exterioară, prin ignorarea legilorobiective care acţionează într-un sistem fizic sau psihic, ajungîn-du-ie la o scufundare anarhică a subiectului, ca într-o apă caldă,tn profunzimea eului său. Evadarea spre interior e deci o deta-şare de realitate. La unii bolnavi fenomenul evoluează pînă lapierderea contactului cu lumea exterioară. La alţii ia forme devi-.are. La foarte mulţi consta într-o uitare de sine, de boală, debacii şi în construirea unui univers metafizic, moral, ideal (34).

în asemenea situaţii, perceperea realităţii interesează foartepuţin. Mai mult chiar, mediul devine sujărător pentru subiect.M reţine din ceea ce se întîmplă în jurul său numai ceea ce poateintra în trama universului în care se plasează, sub formă de : re-v crie, ideal metafizic, religios, politic.

La unii bolnavi reveria capătă caracter de vid intelectual, la alţii<le trăire imaginativă, de act compensativ, vizînd viitorul. Intro-uTtiţii găsesc în reverie o adevărată satisfacţie, extravertiţii închimb sînt torturaţi de imagini sumbre, apăsătoare (16).

Este aproape imposibil, indiferent de structura individuală,i a bolnavii cu spitalizare lungă să nu se piardă din cînd în cîndîn reverii, după cum, de asemenea, nu este posibil să nu se retragăm meditaţii filosofice, să nu-şi pună probleme în legătură cu scopulvieţii, cu implicaţiile acesteia, cu necesitatea organizării unei.Dcietăţi mai dreote, cu forma ideală a lumii.

!•) Fif.darca, spre exterior

Evadarea spre interior răspunde unei necesităţi psihice umane :i abandonării din cînd în cînd a lumii şi a retragerii în sine, în«x>puil explorării universului interior şi al descoperirii sensului vieţii,l .i tuberculos apare ca o trebuinţă psihologică, hipertrofiată dei omponentele motivaţiei bolnavului. Aceeaşi afirmaţie se poatel'.ue si despre evadarea spre exterior a pacientului, ce se concre-li/.ează în acte de devotament şi generozitate, în organizarea dedilerite jocuri, în orientarea spre unele activităţi de ordin profe-sional (34), în unele tulburări de comportament. Şi tendinţa deevadare*spre exterior este o pulsiune profund umană. Condiţiilede viaţă ale tuberculosului îi dau acesteia unele caractere particu-lare.


Se poate vorbi de o evadare de aspect pozitiv şi despre unade aspect negativ. In ceea ce priveşte comportamentul bolnavuluide tuberculoză pulmonară, la acesta, atât una, cît si cealaltă se ca-racterizează prin forţa de acţiune, persistenţă, brutalitate chiar.Aşa de exemplu, în ciuda cunoscutei convertiri a tuberculosului laegocentrism, unii dintre bolnavi se remarcă printr-un efort mar-cat susţinut, metodic organizat, uneori dur, în condiţiile unei dă-ruiri totale, pe care-1 depun zilnic, ajutînd pe semenii lor suferinzi,ameliorînd durerile altora, ridicînd moralul noilor internaţi, înraport de sex, vîrstă şi preocupări, aceştia nu precupeţesc timpulşi oboseala în a întîmpina disponibilitatea afectivă a altora cupropria lor disponibilitate. Deşi această manifestare de generozi-tate şi de devotament implică anumite surse şi direcţii filosofice,politice, religioase (16) şi deşi este explicată de către unii ca oconsecinţă a egoncentrismului însuşi, ca o modalitate de reechili-brare a psihicului altora în scopul reechilibrării propriului psihic,în \iata tuberculoşilor atitudinea apare ca un fapt în sine. Repre-zintă, desigur, un transfer de iubire de sine, constituie o satisfacţiepersonală avîndu-şi sursa în însăşi condiţia umană, dar în acelaşitimp se materializează în acte de pură abnegaţie

Cum se pot interpreta organizările de diverse jocuri sau spec-tacole (jocuri de şah, de tenis, serbări, distracţii colective), preocu-pările profesionale ? Prin nevoia stringentă a bolnavului de a sedetaşa de realitatea crudă în care se află, orientîndu-se de dataaceasta nu spre interior, ci spre exterior, urmînd direcţii trasatede lunga experienţă umană, adaptate la condiţiile sale specifice deviaţă.

Aspectele negative ale evadării spre exterior sînt binecunos-cute. Acestea constau în diverse intrigi, în provocarea unor scanda-luri, în tulburarea liniştii altora prin trîntirea uşilor, comentareacu voce tare a ştirilor zilei, în consumul de alcool, în abuzul sexual,în jocul de cărţi, într-o propagandă desfăşurată împotriva trata-mentului aplicat în sanatoriu. Un loc aparte îl au în cadrul eva-dării spre exterior acţiunile protestatoare şi revendicative. Ase-menea acţiuni sînt rezultatul dispoziţiei extrem de crescute a iri-tabilităţîi bolnavului de tuberculoză pulmonară spre iradiere. Darîn acelaşi timp, acestea nu sînt străine de existenţa unor liderinegativi. Maurice Porot crede, pe de altă parte, că manifestărilerevendicative îşi au baza într-un instinct profund, şi anume în instinctul de justiţie. Bazîndu-se pe afirmaţiile lui De Greef, după

II'HUCTURA PSIHOLOGICĂ A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA fii

< .irc sentimentul justului şi injustului reprezintă o traducere aunor valori universale, Porot afirmă că la tuberculoşi noţiunea deinsiiţie, avînd o profundă amprentă egocentrică, incită compor-i.imentul, în cazuri speciale, întocmai ca şi instinctul de conser-^.uc. In acest sens el atrage atenţia că acţiunile revendicative latuberculos sînt legate cel mai adesea de sănătate şi se manifestăni strînsă corelaţie cu îngrijirea medicală şi cu hrana (16).

Interpretarea pare într-adevăr justă. Trebuie însă văzut ca,c Ic cele mai multe ori, asemenea acţiuni sînt iniţiate de către bol-navii cronici, cu tulburări de comportament, cu vicii, cu perver-•.iuni de diverse categorii, care reuşesc sa cîştige simpatia bolnavi-Im noi, adică de liderii negativi.

B) Convertirea timpului Timpul bolnavuluide tuberculoză pulmonară

Evadarea spre interior sau spre exterior constituie o modali-ute motivaţională de adaptare la condiţiile spitalizării de lungiermen. O altă modalitate motivaţională de a reacţiona la viaţat le spital este trăirea timpului personal.

Una dintre proprietăţile fundamentale ale \ietii constă în re-petiţia ritmică a aceloraşi succesiuni de procese. Se pare că perio-dicitatea este determinată de ritmul divers al rotaţiei pămîntuluiîn jurul axei sale, care dă loc la alternanţe regulate de lumină şiobscuritate şi la fluctuaţii de temperatură, umiditate, presiune ba-lometrtcă, nivel de radiaţiuni cosmice (35). Toate fenomenele careI I M de lumea cosmică, precum şi biologia materiei vii, se supununor ritmuri ineluctabile care condiţionează noţiunea de timp.„Indiferent însă de substratul conceptual, ritmul reprezintă o for-in.i finită de exteriorizare a timpului, după cum celula reprezintăn formă finită de exteriorizare a spaţiului El face parte în modorganic din făptura umană, reglîndu-i reactivitatea şi evoluţia,l )in acest punct de vedere, cronologia şi biologia sînt fluvii carei ui g întotdeauna aceleaşi şi totuşi diferite" (36).

După cum se vede, pentru animal există un ritm exogen, rit-mul rotaţiei pămîntului, şi un ritm endogen, ritmul proceselor salefiziologice

în ceea ce-1 priveşte pe om, ritmul endogen seamănă cu unorologiu intern şi se poate localiza în regiunea hipotalamusului, deunde el exercită o reală influenţă asupra proceselor fiziologice.

B2 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

Ideea de orologiu intern concurînd la aprecierea timpului ogăsiră la Descartes, iar în zilele noastre la H. Pieron. Orologiulinterior nu măsoară însă timpul în mod mecanic, în funcţionaiealui depinde de anumite condiţii, asupra lui influenţînd o multipli-c'tate de factori. Aşa, de exemplu, aprecierea timpului poate fiafectată de schimbările de temperatura. Astfel, în hipertermie, me-tabolismul fiind accelerat, timpul orologiului interior pare a seprelungi pentru bjbiect, a du^a mai mult, pe cînd în hipoiermie,metabolismul desfăşurîndu-ce cu lntîrzie"e, timpul orologiului in»terior pare subiectului mai accelerat (35).

/l

Fenomenul în discuţie este destul de interesant pentru psiho-logia bolnavului de tuberculoză pulmonară.

Modificările termice conduc, în raport de aprecierile ds maisus, la modificări de metabolism şi acestea la perceperea unui altritm, al unui alt timp, iar modificările de ritm personal nu potsă nu aibă ecou în modalitatea subiectului de a acţiona şi a re-acţiona.

Să examinăm cum trece timpul la bolnavii de tuberculozăpulmonară.

în raport de datele lui N. Bumbăcescu, I. Alexandrescu, S.Ulumenfeld şi A. Arbore, pentru 55% dintre bolnavi timpul trecegreu ; bolnavii au impresia că zilele sînt lungi, interminabile.

Fenomenul sesizat să fie oare numai o problemă de metabo-lism r

în această privinţă nu este lipsită de interes analiza pe care oface Thomas Mann în cartea sa „Muntele vrăjit".

Cauza sentimentului de rămînere a lumii pe loc ar fi, dupăThomas Mann, „trăirea timpului ameninţat să se piardă în mij-locul unei monotonii neîntrerupte, trăire care este ea însăşi atît desirîns înrudită şi legată de sentimentul vieţii, încît una nu poatefi stabilită fără ca cealaltă să nu lîncezească şi să se stingă larîndul ei" (33).

Timpul trece greu deci şi din cauza plictiselii. Dar care-iesenţa plictiselii ?

„în general se crede" — spune Thomas Mann — „că valoa-rea conţinutului şi a noutăţii sale gonesc timpul, adică îl scurtează,pe cînd monotonia şi pustiul îl îngreuează şi-i încetinează curge-rea (33). Nu-i în totul exact" — apreciază acelaşi autor. „Fărăîndoială — continuă el — „ca uneori pustiul şi monotonia lun-gesc clipa sau ora şi le fac plictisitoare, dar ele scurtează şi gră-

VTJH/CTI7RA PS/HOLOGJCA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA «3

l>psc pînă a reduce la neant marile şi extrem de marile cantităţi alelimpului. Dimpotrivă, un conţinut bogat şi interesant este, desigur,i .ipabil să scurteze o oră sau chiar o zi, dar luat în mare, ace-,t«oniinut dă curgerii timpului întindere, greutate şi trăinicie, ast-Icl că anii bogaţi în întîmplări trec mult mai încet deot anii sa-t . u i , pustii şi neînsemnaţi pe care vîntul îi mătură, spulherîndu-i.l'rin urmare, ceea ce se numeşte plictis nu-i în realitate decît.tp.irenţa bolnăvicioasă a scurtimii timpului pricinuită de mono-tonie : marile intervale de timp, cînd curgerea lor este de o neîn-treruptă monotonie, se chircesc într-o măsură care îns'-ăimîntă demoarte inima ; cînd o zi seamănă cu toate, ele nu sînt decît oMMtţură zi ; iar într-o desăvîrs.ită uniformitate, viaţa cea nai lungă.ir fi percepută ca foarte scurtă şi ar trece cît ai bate din palme.Obişnuinţa este o somnolenţă sau cel puţin o istorie a ideii detimp si cînd anii copilăriei au fost trăiţi încet iar restul vieţii s-adesfăşurat din ce în ce mai repede, faptul acesta ţine tot de obiş-nuinţă. Noi ştim bine că însuşirea unor schimbări ale obişnuinţei,•..ui ivirea unor obişnuinţe noi, reprezintă singurul mijloc de caredispunem pentru a ne putea păstra viaţa, pentru a ne împrospătapercepţia timpului şi prin însăşi aceasta o reînnoire a sentimentu-lui vieţii în general.

Acesta este scopul schimbării aerului şi al locului : binefa-cerea modificării şi a evenimentului. Primele zile ale şederii în-ir un loc au un ritm tineresc, adică viguros şi vast, care ţin vreoşase sau opt zile. După aceea însă, chiar pe măsură ce ne aclima-li/iim le simţim cum se scurtează : oricine depinde de viaţă, saumai bine zis voieşte să depindă de viaţă, îşi dă seama degrabă cîtdr uşoare şi fugare trec zilele : şi ultima săptămînă din patru, depildă, este de o repeziciune şi o superficialitate îngrijorătoare" 03).

„Timpul se dilată sau se contractă numai în funcţie de pro-pria noastră experienţă" (33).

Timpul este o tendinţă spre meditare, spre vis. Timpul per-ii m al se calculează numai de către cei noi. Cei vechi se mulţumescni eternitatea imperceptibilă.

Consideraţiile lui Thomas Mann constituie o admirabilă ana-li/.i a timpului psihologic, a timpului personal al tuberculosuluipulmonar, într-adevar, pentru bolnavii de tuberculoză pulmonara,i impui personal constituie o problema. Depinde el numai de modi-lic.irile termice? După cum se constată, se vede bine că nu. Eldiferă de la individ la individ, de la vîrstă la vîrstă şi mai ales

S'} PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

de la stadiu la stadiu, în general, timpul trece greu în perioadelede aclimatizare, prin ruperea bolnavilor de mediul lor obişnuit,prin plasarea într-o ambianţă monotonă şi mai ales prin procesulde autoanaliză minuţioasă, care generează şi întreţine un tonusafectiv vital scăzut, mai ales la bolnavii măcinaţi de grijile caseişi ale familiei.

Timpul personal, pentru orice individ, dar mai ales pentrutuberculosul pulmonar este un dat motivaţional. Este un timp alunui anumit bolnav şi reprezintă o îmbinare de contrarii. El de-pinde de ceasul interior, dar la rîndul sau ceasul interior este con-diţionat de variaţiile de mediu, de circumstanţe. Atît puşcăriaşulvechi, cît şi tuberculosul cronic — cum scrie Mann — se cu-fundă în eternitatea imperceptibilă a timpului. Aceştia nu maimăsoară timpul. Ei merg împreună cu el, trezindu-se mereu înaltă zi. în ceea ce-1 priveşte pe tuberculos, o pondere deosebită înmodificarea perceperii timpului o are fenomenul evadării. Evadînd— fie în interior, fie în exterior — bolnavul uită să-şi măsoaretimpul, în final însă simbioza dintre bolnav şi timp reprezintă otrăsătură a psihologiei tuberculosului pulmonar.

Faţă de cele afirmate despre timpul bolnavului de tuberculozăpulmonară, se impune ca o datorie obligatorie organizarea ştiinţi-fică a timpului liber al acestuia care — dacă la indivizii normalia devenit o problemă vitală urmărită cu atenţie — la bolnavitrebuie să facă parte integrantă din însuşi planul terapeutic (34).

10. Conflictul, frustraţia, stressul psihologicîn complexu! motivaţional al bolnavului [de tuberculoză pulmonară

în decursul acestei lucrări am studiat psihotrauma, stressulpsihologic şi conflictul ca implicaţii în procesul îmbolnăvirii.

După conştientizarea bolii, bolnavul nu este mai apărat, caînainte de îmbolnăvire, de trăirea unor situaţii conflictuale, frus-trante, traumatizante. Dimpotrivă. Prin slăbirea sistemului frena-toriu, tuberculosul pulmonar este expus mai uşor unor asemeneafenomene. De data aceasta, frustraţia şi conflictul mai ales, intrăfrecvent în motivaţia sa. Devenit suspicios, bolnavul găseşte foartelesne motivul de a-şi provoca prietenul, tovarăşul de lucru, soţia,de a declanşa certuri, de a profera insulte. Datorită timpului ne-

', VltUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 65

utilizat, ca şi înclinaţiei spre autoanaliză, el este predispus, de ase-menea, spre numeroase conflicte intrasubiective. In mintea sa re-4par situaţii lichidate, acestea prinzînd din nou viaţă, de dataaceasta fiind văzute şi interpretate într-o altă lumină. Fie dinperspectiva trecutului sau a prezentului, fie angajînd viitorul, prinnmpul conştiinţei sale se perindă numeroase personaje (rude, pri-rteni, colegi, persoane imaginare) cu care subiectul intră în dialog.Atîi personajele reale cît şi cele create imaginar capătă pentru eli .ilitatea de parteneri care îl aprobă sau de inamici care i se opun.Adesea el alunecă în conflict chiar cu sine însuşi, ca fiinţă reală,HAU în ipostaza de alter-ego, care anterior a greşit, sau cu care nuse înţelege asupra viitorului, asupra procedeelor de refacere avieţii.

Exemple de conflicte intrasubiective din viaţa bolnavilor unui«pital de tuberculoză se pot da multe. Toate sînt, în ultimă inistan-\A. efectul motivării unor eşecuri, al luării unor altitudini, al priviriivieţii prin prizma unor valori, al unor tentative neduse pînă lai .ipat.

Tot datorită excesului de motivaţie, tuberculosului pulmonarmi-i lipsesc ocaziile de a se simţi frustrat (de o hrană corespunză-toare, de un tratament adecvat, de un medicament străin), dupăi uni şi psihotraumatizat, în unele cazuri psihotrauma căpătînd pro-porţii de stress psihologic.

11. Mutaţii psihologice

Faţă de complexitatea vieţii tuberculosului pulmnar, de inedi-tul ei, de situaţiile prin care trece bolnavul, de varietatea şi, maiales, de intensitatea trăirilor, se poate aprecia cu adevărat că,după o perioada de ani de zile de menţinere în boală, structurapsihologică a acestuia capătă noi faţete ? Cu alte cuvinte, produceboala modificări de personalitate, se ajunge la un subiect cu o altăpersonalitate în raport de cea premorbidă ?

în urma unei analize a personalităţii a 20 de bolnavi de tu-berculoză pulmcnară, întreprinsă pe o durată de mai mulţi ani,prin intermediul a două grupe de metode de cercetare : 1) nesitan-il.irdizate (observaţie, anamneză) şi 2) standardizate (testul Ror-M hach, testul frazelor de completat, testul Murray şi testul de per-

» ruihlcul bolnavului de tuberculoză pulmonară.

66 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZĂ PULMONARA

sonalitate al lui Zorwazk), cercetătoarea poloneza Slawomira Tro-janec, pe baza de comparaţie a datelor privitoare la personalita-tea premorbidă cu cele ale profilului personalităţii prezente, ajungela concluzia că nu se constată existenţa unei personalităţi specifi-ce a tuberculosului pulmonar. Părerea autoarei este că tuberculozapulmonară nu face altceva decît să intensifice unele trăsături ca-racteristice pe care persoanele respective le-au prezentat înaintede îmbolnăvire (37). Cercetătoarea poloneză neagă astfel uneleafirmaţii ale unor autori, care pot fi consideraţi clasici, ai psiho-logiei tuberculosului pulmonar.

Ştiut fiind că personalitatea constă într-o construcţie psiho-logică, într-un sistem deschis a cărei caracteristică principala estedevenirea, că pe traseul vieţii unei persoane, în funcţie de unelesituaţii ieşite din comun, prin intermediul plasticităţii, au loc realerestructurări, este posibil ca personalitatea tuberculosului, în ciudamultiplicităţii de factori şi de situaţii care o angajează în poziţiaindividului de bolnav, să nu sufere unele modificări ? Este posibilca aceste modificări să se rezume numai la accentuarea unor tră-sături premorbide ?

însuşindu-ne concluziile autoarei poloneze, nu ne plasăm pe opoziţie fixistă în materie de personalitate ? Nu rămînem adepţiiteoriilor consdtuţionaliste ?

Se pare că adevărul se află la mijloc. Se pare că tuberculozapulmonară accentuează unele caractere premorbide, cînd la acestlucru concurează, în mod necesar, noile condiţii de viaţă, dar că,în acelaşi timp, prin intermediul factorilor specifici, în cadrul că-rora se desfăşoară viaţa bolnavului, determină si modificări aleunor trăsături, în final ajungîndu-se la configurarea unui profilpropriu tuberculosului pulmonar.

Existenţa unui profil psihologic al bolnavului de tuberculozăpulmonară nu poate fi abordată, bineînţeles, decît la modul celmai general, întrucât nu există psiholog care să nu recunoască capersoana umană este o fiinţă unică şi ca atare, dacă s-ar efectuao cercetare detaliata a bolnavilor, s-ar constata mari diferenţe psi-hologice de la individ la individ, fiecare bolnav avîndu-şi propriasa personalitate.

Revenind la investigaţiile lui N. Bumbăcescu, I. Alexandrescu,S. Blumenfeld, A. Arbore, la ce concluzii ajung aceştia în legă-tură ou tema cercetată de autoarea poloneză ? în raport de datele

l

/ KUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 67

lor, recoltate prin intermediul chestionarului şi al observaţiei di-icae, al relatărilor date de către personalul mediu cu o vechimede peste zece ani în aceeaşi unitate spitalicească despre bolnavii cunumeroase internări, al anamnezei, al testului de introversiune-i-xtraversiune Eysenck, al frazelor de completat (Serraf) şi al al-in r teste, lucrurile se prezintă astfel:

Din totalul bolnavilor investigaţi, 72% au recunoscut, ca oConsecinţă a implicaţiilor bolii, o accentuare a sensibilităţii, însensul creşterii iritabilităţii, subiecţii exteriorizîndu-se, faţă deponderea excitaţiilor, prin vizibile hiperdimensionări ale reacţiilor.Bolnavii din această categorie au atestat cu toţii că sistemul lorIrcnatoriu, după luni de boală, se dezechilibrează cu mare uşu-rinţă, intrînd astfel într-un deficit funcţional accentuat şi, că, da-lorită unei asemenea reactivităţi, se produc adesea situaţii neplă-< ute, penibile, cu dificultăţi în procesul de coabitare. Investigatoriiiu găsit şi fenomene inverse, adică de calmare după internarea înspital, dar numai într-un procentaj de 7%. Ceilalţi bolnavi, adi-că 21%, au susţinut că spitalizarea n-a determinat nici o modifi-care în reactivitatea lor (6).

Pare paradoxală reacţionarea prin calm a unor subiecţi şimanifestarea altora printr-un statu-quo ante. Fenomenul se explicăîn strînsă corelaţie cu structura premorbidă, cu vîrsta, sexul, gra-dul de instrucţie, precum şi cu situaţia premergătoare spitalizării.Bolnavii care au afirmat că au devenit mai calmi după internaresi n t în general subiecţi care suspicionau existenţa unei boli de plă-mîni cu mult înainte ca aceasta să fie confirmată, manifestîndu-se.nunei prin nelinişte şi nervozitate, confirmarea tuberculozei şi in-icrnarea a\înd ca efect tocmai calmarea lor. Bolnavii care nu ausesizat nici o modificare de reactivitate se recrutează dintre per-soanele trecute de jumătatea vieţii, cu problemele de familie în-cheiate, în acelaşi timp fiind toţi de sex masculin.

Concluziile investigatorilor ieşeni confirmă afirmaţia cercetă-toarei poloneze că tuberculoza accentuează unele trăsături ale per-sonalităţii premorbide. Investigatorii ieşeni cred însă că iritabilita-tca apare ca o caracteristică a personalităţii bolnavului de tuber-culoză pulmonară, manifestîndu-se, în general, la toţi bolnavii,chiar şi la cei care înainte de îmbolnăvire n-au fost nervoşi.


Faţă de tulburările nevrotiforme cu caracter pasager de la în-ceputul spitalizării, iritabilitatea crescută, cu excepţiile sesizate, aapărut investigatorilor ieşeni ca o veritabilă trăsătură a persona-lităţii tuberculosului pulmonar.

în raport de cercetările consemnate, efectuate pe bolnavii spi-talului de tuberculoză din Iaşi, completate prin noi investigaţii peun lot de 100 bolnavi din Sanatoriul Bîrnova, iritabilitatea tuber-culoşilor ia diverse forme. Dintre acestea, atenţia noastră a fostreţinută de trei : 1) nervozitate în mod special acuzată de 70,83%)dintre subiecţii cu iritabilitate crescută ; 2) sensibilitatea la jignire,de către 41,66% ; 3) irascibilitate reţinută, de către 37,50%.

Dar studiul nostru arată a fi intervenit modificări de struc-tură nu numai în ceea ce priveşte iritabilitatea, ci şi afectivitatea,comportamentul. Astfel, 37,50% dintre bolnavii celor două spita-le, examinaţi psihologic, au acuzat labilitate afectivă cu caracterpermanent; 25,40% schimbări de dispoziţie în conduita cotidiana ;41,66% o stare de spirit proastă fără un motiv evident; 8,33%sentimentul nemulţumirii. Un procentaj care nu poate fi neglijat,31%, a pus în evidenţă reverii. Bolnavii au afirmat că imaginaţialor „zboară" în timpul zilei fără control. Un alt procentaj a măr-turisit o adevărată trebuinţă de singurătate. Referindu-ne la aceas-tă trebuinţă, cifrele noastre arată următoarele : 50% au recunos-cut net trebuinţa specificată mai sus; 12,25% au afirmat că nuse mai manifestă firesc în societate ; 12,25% că în societate se re-trag în planul al doilea ; 16,16% că în mulţime nu se mai potexprima normal, nu găsesc cuvîntul potrivit etc. Dealtfel, gradulcrescut de iritabilitate nu se poate explica decît în strînsă legăturăcu afectivitatea, prin iradierea irascibilităţii în sfera afectivităţii,în triada intelect-afectivitate-voinţă, ponderea cea mai ridicată înviaţa tuberculosului avînd-o afectivitatea.

Evident, la unii bolnavi nu se pot ignora nici după luni despitalizare, sau chiar după ani, tulburările nevrotiforme : cefaleele,insomnia, astenia, neliniştea, obsesia, în această privinţă se poatepreciza : tuberculosul pulmonar, chiar dacă nu se exteriorizeazăprin forme manifeste de nevroză, prezintă aproape continuu uneleelemente perturbatorii virtuale, potenţiale, unele tendinţe psihone-vrotice. Afirmaţia noastră se bazează pe observaţia comportamen-tului a mai multor serii de bolnavi, în decurs de mai mulţi ani,

••TIWCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 69

piccum şi pe documentaţia prezentată pînă aici. Pentru confir-marea sau infirmarea acestor constatări mai vechi, deci în scop devciificare, spre sfîrşitul anului 1979 am întreprins un sondaj pe opopulaţie de 100 bolnavi, de ambele sexe, prin intermediul ches-i liniarului W — M (chestionar de tendinţe psihonevrotice), al ches-nonarului „DE-AN" adaptat de I. M. Nestor după Costello, Com-i c y şi Zunk şi al „Frazelor de completat", adaptate după Serraff.

In ciuda numărului restrîns de bolnavi testaţi, sondajul nostrueste semnificativ prin următoarele considerente : în primul rîndpentru că a fost întreprins pe trei grupe distincte de subiecţi : gru-pa bolnavilor cronici din Sanatoriul Bîrnova, grupa bolnavilornoi din acelaşi sanatoriu, grupa bolnavilor aparţinînd Preventoriu-lui Tbc de studenţi şi elevi din Iaşi ; în al doilea rînd prin mareavarietate a vîrstelor (între 16—65 ani), iar în al treilea rînd prindiversitatea provenienţei sociale, a studiilor şi a profesiunilor.

Chestionarul „W—M" şi chestionarul „DE—AN" sînt două«hcstionare cu răspuns forţat, frecvent utilizate în psihopatologie,l'rimul este întocmit cu scopul de a explora 8 tendinţe : tendinţaspre emotivitate (deci labilitatea emoţională), tendinţa spre obsesiisj fobii, tendinţele schizoide (noi am zice spre solitudine, spre izo-lare, spre neîncredere, spre nefericire), tendinţele paranoide (noicredem că este mai bine a relata că acestea se referă mai degrabăla sentimentul insecurităţii, al pericolului), tendinţa spre depresie)\ hipocondrie (în realitate aceasta priveşte în primul rînd preocu-parea neliniştită şi astenia şi numai în al doilea rînd elementele de-presive şi hipooondriiace), tendinţa spre irascibilitate, tendinţa spreinstabilitate şi tendinţele antisociale (mai indicat este a le numipsihopatoide). Al doilea vizează, în mod special, depresia şi anxie-tatea. Testul frazelor de completat aparţine tehnicilor proiectivesi este apreciat a da bune rezultate în investigarea diverselor con-flicte (intrasubiective sau intersubiective), ce stau la baza declan-şării unor stări nevrotice.

Pentru a se putea judeca cît mai corect răspunsurile subiecţi-lor testaţi, credem că nu este lipsit de interes a se reda în întregi-me, în continuare, conţinutul testelor menţionate mai sus.

70 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAJfM

a. Chestionarul „W —M"

Nr.crt. Puncte Coeficient Total

l2345678

2824302026365252

(/.4.) /. £îîi totdeauna pornit pe ceartă ?.....................Da Nu(/.) 2. 7"z-e frica de întuneric ?.......................................Da Nu(2.) 3. Ţi-e frica de furtuna ?......................................Da Nu(2.) 4. Ţi-e frica de apă ?.................................................Da Nu(2.) 5. Ţi-e frică să treci printr-un tunel ? . . . . Da Nu(2.) 6. Ţi-e frică să treci un pod peste apă ? . . . Da Nu(2.) 7. N'ai dorinţa de a sări atunci cînd te afli pe

un pod ? . . .......................................Da Nn(/.) 8. Eşti mai fricos decît alţii?...............................Da Nu(1.6.) 9. Te sperii în mijlocul nopţii ?............................Da Nu(l 6.) 10. Auzi noaptea zgomote care îţi pricinuiesc

frică?.......................................................................Da N H

(/.) //. Visezi cîteodată persoane care sînt moarte ? . Da Nu(/.) 12. îţi rozi cîteodată unghiile aşa de tare încît te

doare ?.....................................................................Da Nn(/.) 13. Ţi se întîmplă să te bîlhîi din pricina emoţiei ? Da Nu(7.) 14. Poţi să stai multă vreme fără să spui vreun

cuvînt ?....................................................................Da Nu(7.) 15. Ai avut obiceiul de a, mişca gîtul, capul,

umerii ?....................................................................Da Nu(7.) 16. îţi place să-ţi schimbi des ocupaţia,

activitatea ?.............................................................Da Nu(7.) 17. Ţi se face des observaţie că eşti distrat ? . . Da Nu(7.) 18. Iţi place să ai mult timp aceeaşi activitate ? Da Nu

' IWCTVRA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 71

(/ J.) 19. Plîngi uneori din pricina piedicilor care ţise pun ?..............................................................Da Nu

(t ,V ) 20. Ţii la durere tot atît de mult ca si celelaltepersoane ?................................................................Da Nn

(/.) 21. Iţi face rău cînd vezi sînge ?.............................Da Nuî.) 22. Ai des dureri (de orice fel)?.............................Da Nuf .) 23 . S imţ i adesea că n-ai mai putea resp ira ? , . Da Nu5.) 24. De obicei, te simţi bine, puternic si sănătos? Da Nu2.5.) 25. Cînd te scoli dimineaţa, te simţi obosit ? . . Da Nu

,'.î.) 26. Te simţi aproape totdeauna obosit? . . . . Da Nu,).J.) 27. Te plictiseşti (ţi se urăşte) cea mai mare parteÎ

de timp ?............................................................Da Nu( f . ) 28. Ai deseor i durer i de cap?....................................Da Nu(1 ) 29. Sînt minca.ru.ri care îţi fac foarte rău? . . . Da Nu( î . ) 30. Sînt mîncăruri care te scîrbesc atît, încît nu le

mai poţi mînca ?...................................................Da Nu( 5 6 ) 31. De obicei dormi bine ?.........................................Da Nn(2 ) 32. Ştii totdeauna bine ceea ce vrei să faci ? . . Da Nu(2.) 33. Iţi este greu să te hotărăşti atunci cînd trebuie

să faci ceva ?.........................................................Da Nu(/.) 34. Ai superstiţi i ?...........................................................Da Nu(j.4.7.) 35. Ai vrut pînă acum să fugi vreodată de acasă ? Da Nu(2.7.) 36. Te-ai simţit pînă acum înclinat, împins, să fugi

de acasă ?...........................................................Da Nu(t>.) 37. Ai fugit pînă acum de acasă ?..............................Da Nu(. ') 38. Ţi-e frică uneori să traversezi (să treci)

strada, sau o piaţă largă ?..................................Da Nui ') 39. Ţi-e frică uneori să stai într-o cameră mică,

închisă ?..............................................................Da Nu(1.2.) 40. Ţi-e frică mult de foc ?........................................Da NuC? ) 41. Ai avut pînă . acum dorinţa să dai foc ? . . Da Nu(.') 42. Obişnuieşti să te uiţi sub pat înainte de a te

culca ?.................................................................Da Nu( f 4) 43. I ţ i place să f i i împreună cu cei lal ţ i ? . . . Da Nu(3.4.) 44. Iţi place mai mult să fii singur, decît cu

ceilalţi ?...............................................................Da Nu(4 ) 45. Te lasă. ceilalţi să fii cu ei?................................Da Nu(3.5.) 46. Te mînii des?.........................................................Da Nu(4.) 47. De obicei, îţi place să comanzi (să

porunceşti) ?............................................................Da Nu

72

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

(3 . ) 48 . în genera l , e ş t i f e r ic i t , mu l ţu mi t ? . . . . Da Nn(3.) 49. Ai uneori credinţa că tu nu eşti la fel cu

ceilalţi ?...................................................................Da Nu(3.) 50. îţi vine cîteodată gîndul că nimeni nu te înţe-

lege pe tine ?..........................................................Da Nu(3.) 51. Iţi închipui adesea ca tu ai si o altă viaţă

dectt aceea de toate zilele ?.................................Da Nu(3.) 52. îţi închipui ca eşti un copil adoptat şi îţi este

greu să scapi de acest gînd ?.............................Da Nu(3.4.) 53. Ai şi alte gînduri de acest fel ?.......................Da Nu(3.5.) 54. Eşti adesea întărîtat, plictisit si supărat de

gîndul că lucrurile din jurul tău nu sînt înrealitate ţ.................................................................Da Nu

(4.) 55. Te împrieteneşti repede?.....................................Da, Nu(4.5.) 56. Ai avut uneori credinţa că ai săvîrşit fapte

vinovate ?................................................................Da Nu(4.) 57. Crezi că lumea te iubeşte aşa cum iubeşte şi

pe ceilalţi ?.............................................................Da Nu(4.) 58. Te gîndeşti uneori că nimeni nu te iubeşte ? Da Nu(4.) 59. Iţi este greu să te obişnuieşti acolo unde mun-ceşti f.............................................................................................Da Nu(4.) 60. îţi este greu să trăieşti în linişte acasă la tine? Da Nu(4.) 61. Familia ta se poartă bine cu tine (corect, fără

nedreptăţi) ?............................................................Da Nu(4 .) 62 . Super ior i i tă i se poartă bine cu t ine ? . . . Da Nu(4.) 63. Eşti adesea supărat de gîndul că cineva vrea

să te urmărească ?.................................................Da Nu(4.) 64. Ai uneori impresia că cineva vrea să-ţi facă

rău?.........................................................................Da Nu(6.4.) 65. Te superi cînd se arată împotrivire la ceea

ce vrei tu?.............................................................Da Nu(6.) 66. Ti se întîmplă să spargi lucruri atunci cînd

te mînii ?................................................................Da Nu(6.) 67. Te mînii uneori pentru pricini care n-au

însemnătate ?..........................................................Da Nu(6.) 68. Ai leşinat vreodată ? .....................................Da Nu(6.) 69. Leşini adeseori ?......................................................Da Nu(6.) 70. Simţi uneori că vederea ţi se tulbura f" . . . Da Nu(8.) 71. Ţi-ar place o meserie unde s-ar ucide animale ? Da Nu(8.) 72. Ai dorit ţină acum cuiva răul ?........................Da Nu

' Kf'CTUIU MIMOZ.OOICA A BOLNAV V LU t DX TVBXKCVLOtA 73

( H ) 73. Superi (necăjeşti în glumă) pe ceilalţi, ţinăcînd H faci să plîngă ? ............................Da Nu

(H,) 74. Simţi cîteodata plăcerea să faci râu uneipersoane ?................................................................Da Nu

(f.) 75. Simţi uneori o anumita plăcere sa jad râuunui animal ?..........................................................Da Nu

(|,) 76. Ai avut pînă acum dorinţa să furi ? Da Nu

Pentru acest test se dau subiectului următoarele instrucţiuni: „Citiţi cu atenţie întrebările care vă sînt adresate şi, în ra-ţxtrt de starea psihică în oare vă aflaţi, încercuiţi ca răspuns pe.Da" sau pe „Nu" din dreptul fiecărei întrebări. Răspundeţi cumată seriozitatea".

b. Chestionar „DE-AN".

Sînteţi rugat(ă) să completaţi cu grijă datele de mai jos şiapoi să răspundeţi la chestionar, conform instrucţiunilor :

INSTRUCŢIUNI

Citiţi cu multă atenţie propoziţiunile (enunţurile) care urmea-y.yi (tir. l—40) şi — după o suficientă gîndire — puneţi semnulDC în dreptul acelui răspuns care vi se pare mai indicat (Mai de-grabă Da, Oarecum, Mai degrabă Nu) şi care arată cel mai bine«tarea în care vă aflaţi în perioada de faţă. Lucraţi cu desăvîrşire»ingur(ă). Răspundeţi cu toată seriozitatea. Nu vă consultaţi cunimeni. Dacă terminaţi îmi aduceţi formularul şi rămîneţi liniş-ti t(ă) la locul dv.

Mai Q M

1 — Simt că viaţa merită să fie trăită2 — Cînd mă trezesc dimineaţa mă aş-

tept să am o zi nenorocită . . .


3 — Viitorul mi se arata promiţător şiplin de speranţe ............................................................................

4 — Ar fi fost mai bine daca nu m-aş fi )născut niciodată.............................................................................

5 — Simt că în viaţă am parte de mai '*)multă dezamăgire, decît de satisfacţie .......................................

6 — Cînd mă scol dimineaţa, mă aşteptsă am o zi interesantă ................................................................

7 — Pentru mine a trăi înseamnă o mi-nunată aventură ........................................................................

8 — Vreau să scap de toate .............................................................' .9 — Sint un om fericit ....................................................................... .

10 — Pentru mine lucrurile (situaţiile) auieşit bine .............................................................................'!'.

11 — Viitorul îmi apare atît de întunecat(sumbru), încît mă întreb daca me-rită să merg mai departe ...........................................................

12 — Simt că viaţa înseamnă trudă şiplictiseală ...................................................................................

13 — Mă simt amărît(ă) şi trist(ă) ................................................', .14 — Cînd privesc înapoi, constat că

viaţa a fost bună cu min e.............................................î J . . .15 — Am crize de plîns sau simt că-mi ,»

vine să plîng....................................................................^ ,. . .16 — Noaptea am somnul agitat .............................................'"•'. . .17 — Mănînc cam tot atît de mult ca şi

înainte.......................................................................................\, .18 — Viaţa sexuală continuă să-mi dea

satisfacţii............................................................................, r r . .19 — Observ că pierd din greutate ..................................f , j L. . .20 — Sufăr de constipaţie ......................................................................21 — Inima îmi bate mai repede decît

deobicei.................................................................................* '. . .22 —- Obosesc din nimic .......................................................,, . .23 — Am mintea tot atît de limpede ca

şi mai înainte...................................................................""•,••24 — îmi este uşor sa. fac lucrurile pe care "^

obişnuiam să le fac mainte ..........................................................25 — Sînt neliniştit(ă), nu pot sta locului ...................' . . .26 — Am speranţe in viitor .........................................' . . .

fHVCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 75

- Sînt mai nervos decît de obicei......................- îmi este uşor să iau botărîri............................

Simt că sînt folositor si că lumeaare nevoie de mine............................................

JO — Viaţa mea este destul de plină, des-tul de bogată în evenimente..............................................................................

/ — Simt că alţii ar duce-o mai binedacă eu as muri.................................................

' — încă îmi procură plăcere lucrurilepe care obişnuiam să le fac...............................

i / — Mă enervez uşor.................................................J4 — Cînd sînt emoţionat(ă) sau pus(ă) în

faţa unor situaţii neaşteptate devinnervos (nervoasă) si iritabil(ă)........................

" — Sînt calm(ă) si greu de supărat.....................'o — Cînd lucrurile merg prost, mă ener-

vez şi mă supăr în loc să mă gîndesccalm(ă) la o soluţie............................................

'/ — Sînt nervos(ă) cînd trebuie să aştept . . .,tN — Sînt o persoană cu nervii foarte în-

cordaţi ..................................................................J" — Sînt mai sensibilă) decît majorita-

tea oamenilor...............................................................................

40 — îmi tremură mîna cînd încerc să facceva , , , .............................................

NU reveniţi asupra răspunsurilor.NU confruntaţi între ele răspunsurile.Dacă aţi terminat, predaţi formularul.

"S

DE + AN Sco

r

DE (l —32)

AN (33—40)

Chestionar tradus, experimentat şi adaptat de L. M. Nestor,după Costello, Comrey şi Zunk. — Seria 1970.

76 PSIHICUL BOLNAVUr-UI PE TUBERCULOZA PULMONARA?

î

c) Fraze de completat t(Adaptare după Serraff)

1. — Ion se simte cel mai fericit cînd.......................................~.

2. — înainte de orice lucru el prefera . ' '...............................

3. — Cînd Petru a fost descoperit că are încurcături . . . .

4. — Nimic nu-l jenează pe Virgil mai mult ca.......................\i v t

5 — Cea mai mare ambiţie a lui Mihai este.................................

6. — Cînd Alexe l-a văzut pe şeful său venind............................

7. — Paul se simte nemulţumit cînd . . ..............................

8. — Mi-e frică întotdeauna de........................................................

9 — Cînd lui Dumitru i se dă un ordin .............................

10. — Ceea ce Toma regretă în primul rînd...................................

11. — Eu doresc din tot sufletul . . ...............................

12 — Nimic nu-l face pe Radu mai furios ca.................................

13 — Stan se simte rău pentru că......................................................

14 — Bucur gîndeşte că viitorul său.................................................

15 — Faptul că n-a reuşit în.............................................................

16. — Viaţa unei persoane cere . . ....................................

17 — Cînd şi-a dat seama că alţii au ajuns mai bine decît el .

18. — De fiecare dată cînd nu este invitat . .........................

19 — Fiind copil .............................................................................

NWVCTVRA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 77

}Q — Eu fac un efort ca ....................................................................

|f. — Cu toate necazurile prin care am trecut, în viitor . . .

?? — Nefiind nimeni care să-l ajute, Florin....................................

>' — Ceea ce-l îngrozeşte pe Florin este.........................................

l —• Ceea ce l-ar stimula de acum încolo.......................................

' i — Familia lui Stelian era. . . ....................................

,'ti. — Cînd este liber îi place..............................................................

17. — Pierderea pe care a avut-o l-a făcut......................................

ii. — Nu mă simt în apele mele cînd....................... . . . .

}9. — Singurul lucru pe care-l cer de la viaţă este.........................

10 — Nimic nu este aşa de obositor ca.............................................

'/ — Destinul meu este............................................... . . . .

' ' — Este neîncrezător în viaţă din cauză că . ...................

' ' — Nicolae va face totul pentru- . . . . . . . .

' f — Marin suferă foarte mult din pricină că.................................

'> — Subordonaţii mei ....................................................................

Jrf. — Constantin ar fi preferat să nu.....................................................................................................................

17 — Cînd Tonder a intrat la director . . . ....................

IR. — Tatăl lui Stan..............................................................................

W. — George s-a plictisit după ce.....................................................................................................................


40. — Ceea ce iubea cel mai mult în el însuşi.............................

41. — Cînd Aurel a aflat că a fost înşelat..................................

42. — Se gîndeşte despre mine că.......................... . j t

43. — Se rîdea de Gabriel de felul cum vorbea, In aşa fel că ti

44. — Dumitru ar fi putut să muncească mai bine...........................

• . . . . . . . • • . • • • . . . . . . i *

45 — Visul meu de totdeauna este......................................... .

46. — Se simţea micşorat în faţa propriilor săi ochi cînd . „. ,.

.......................................................................................^ i ţ ,— t . ' .47. — El se reprezenta în fiecare zi în chip de . . . . >. .

* . . . . . . • .........................................* • • •

48. — Cînd i s-a spus că este periculos

49. — Experienţa l-a învăţat că

.......................................................................................................t

$0 — Datoria......................................................................................

Pentru acest test se dau următoarele instrucţiuni :„Completaţi fiecare început de frază cu ce vă vine imediat

pe limbă cînd 1-aţi citit. Lucraţi în aşa fel ca şi cum n-aţi ţineseama deloc de judecată".

Menţionăm că versiunea de mai sus a testului este o adaptareîntreprinsă de I. Alcxandrescu.

-•*

1FHVCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 79

Iată cum se concretizează în cifre, în procentaje, rezultatelei Ic la chestionarul „W—M" la cele trei grupe de bolnavi:

Tabelprivind tendinţele psihoneorotice la bolnavii noi din Sanatoriul Blrnova

Total bolnavi = 24I^uinnreatendinţelor

Procentajulla %albol-narilor careprezintătendinţe

Forma (nivelul, gradul} tendinţelor Bol nan 1» %

U«oare La nivelde filtra)

Puternicaccentuate

La nivelpatologic

1 2 3 4 5 e

Spre emotivitate 100 6,66 33,34 33,34 26,66

Spre obsesii, fobii 100 6,66 6,67 46,67 40

Tend schizoide (spreIzolare, neîncredere etc.) 100 6,66 6,67 60 26,67

Tend. paranoide (senti-mentul insecurităţii,pericolului) 100 ___ _ 40 60

Spre depresie, hipocon-drle (nelinişte, astenie) 100 6,66 6,66 53,34 33,34 Spre irascibilitate 100 - 6,66 46,67 46,67

Spre instabilitate 93,33 6,66 6,67 46,67 33,33

Tend antisociale 93,33 — — 26,67 66,66

Tabelprivind tendinţele psihonevrotice la bolnavii cronici din Sanatoriul Bîrnova

Total bol rtavi=- 26Denumireatendinţelor

Procentajulla% al bol-navilor careprezintătend.

Forma (nivelul. -jraduDtendintelor

Bolnavi la %

TJSoare La nivelde ultraj

Puternicaccentuate

La nivelpatologic

1 2 3 4 | 5 6

Spre emotivitate 94,11 17,64 11,76 47,07 17,64

Spre obsesii, fobii 100 17,64 5,88 52,84 23,54

Tend. schizoide (sprel/olare, neîncredere etc.) 88,35 11,76 17,65 29,42 29,52


l 2 3 4 5 8

Tend. paranoide (sen-timentul insecurităţii,al pericolului) 94,74 11,76 11,76 29,41 41,81 /

Spre depresie, hipocon-drie (nelinişte, astenie) 100 11,77 11,77 58,72 17,64 Spre irascibilitate 100 5,88 11,77 70,57 11,78

Spre instabilitate 94,21 5,88 5,88 52,84 29,61

Tend. antisociale 88,28 5,88 — 17,64 64,76

l Tabel '

privind tendinţele psihonevrotice la bolnavii de la Preventorial Tbc de elevi ţi studenţi

Total bol uavi = 50Denumireatendinţelor

Procentajulla%albol-navlloreareprezintătend.

Forma (nivelul, gradul) tendinţelor Bolnavi la %

TTeoare La nivelde filtra]

Puternicaccentuate

La n;velpatologia

1 2 3 4 5 8

Spre emotivitate 71,43 11,96 21,43 28,52 9,52

Spre obsesii, fobii 70 14,99 23,55 19 2,46

Tend. schizoide (spreizolare, neîncredere etc.) 36 14,29 6,34 11,95 2,42

Tend. paranoide (sen-timentul insecurităţii,al pericolului) 64,50 28,41 15,90 14,19 7

Spre depresie, hipocon-drie (nelinişte, astenie) 77 26,49 17 23,80 9,71 Spre irascibilitate 71,37 11,90 19 30,95 9,52

Spre instabilitate 70 30,95 17 17 5,05

Tend. antisociale 37 11,90 7,14 11,96 5

iTRUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 81

Ce s-ar putea reţine din compararea cifrelor care angajeazăiele trei grupe de bolnavi, în afara prezenţei unor asemenea ten-dinţe ? Existenţa unor valori marcat semnificaitive la toate grupeleyi a unor valori mai mari la grupa bolnavilor noi din SanatoriulHîrnova în comparaţie cu grupa bolnavilor cronici.

Existenţa unor valori mai mari la bolnavii noi faţă de cei cro-nici se explică, după cum se ştie, prin efectul de şoc.

La studenţi şi elevi valorile sînt mult mai coborîte. Diferenţamare dintre procentajele bolnavilor din Sanatoriul Bîrnova faţăde cei din Preventoriul de Tbc reflectă foarte bine dinamica bolii>i, concomitent, dinamica modificărilor sau a tulburărilor psihicepe care le generează.

La studenţi şi elevi, care se tratează în condiţii de pneven-toriu, deci a căror boală nu prezintă în prezent o formă gravă,subiecţii nefiind ca atare scoşi de la locul lor de activitate cotidiană,tendinţele psihonevrotice sînt mai puţin accentuate, se găsesc laim număr mai restrîns de subiecţi şi evoluează mai puţin zgomotos.Aceste constatări ale noastre vin în întîmpinarea observaţiilor unorftiziologi contemporani, care arată că în condiţiile erei antibio-ticelor, cînd bolnavul poate fi scos după un timp din spital şitratat ambulatoriu, boala şi manifestările psihice ale bolnavuluiprezintă cu totul alte aspecte faţă de trecut.

Faţă de aceste observaţii, noi credem că nu se poate tragelotuşi o linie netă între trecut şi prezent, cel puţin în ceea ce în-semnează manifestările psihice ale bolnavului de tuberculoză pulmo-nară. Existenţa unor manifestări psihice la bolnavii din Prevento-riul de studenţi şi elevi, similare cu ale acelora din Sanatoriul Bîr-nova şi cu ale tuberculosului pulmonar în general, este un argumentîn acest sens Diferenţa dintre valori explică evoluţia firească a di-namicii psihice a bolnavului de tuberculoză pulmonară din con-textul societăţii contemporane, dar existenţa, la majoritatea zdro-bitoare a subiecţilor, a tendinţelor psihonevrotice dovedeşte că men-talitatea care-1 stăpîneşte pe om de veacuri n-a dispărut şi că ele-mentele impuse acestuia de străbunele arhetipuri n-au fost lichi-date încă. Cu alte cuvinte, era antibioticelor a revoluţionat trata-mentul bolnavului de tuberculoză pulmonară, dar n-a putut, pînăîn prezent, să facă acelaşi lucru şi cu conştiinţa sa.

Dar să vedem ce arată testul de „DE — AN".La bolna\ii din Sanatoriul Bîrnova depresia şi anxietatea

înscriu următoarele cifre :

, , 6 — Rsihicul bolnavului de tuberculoză pulmonară.H*

r

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAHA

Depresia la bolnavii cronici = 100 %

Forme Procentaje %

uşoară -

medie 11,60

accentuată 88,90

Depresia la bolnavii noi=100%

Forme Procentaje % /

uşoară 20

medie 33,34

accentuată 46,66

ffarwe Procentaje %

uşoară —

medie 5,9

accentuată 94,1

Forme Procentaje %

uşoară 24,67

medie 20

accentuată 46,66

Iată mai jos cum se reflectă depresia şi anxietatea la studenţişi elevi :

Depresia^ 85,11% Anxietatea — HJ, "4%

Forme Procentaj %

uşoară 23,80

medie 14,31

accentuată 47,60

Forme Procentaj %

uşoară 22,80

medie 33,71

accentuată 38,73

Dintre itemurile prin care se semnalează depresia în testul„DE — AN", două surprind mai pregnant agitaţia depresivului :„Am crize de plîns sau simt că-mi vine să plîng" şi „Noaptea amsomnul agitat". •*-

Anxietatea la bolnavii cronici = 100"'0 Anxietatea la bolnavii noi —91,33%

STHUCTC7RA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 83

Iată cum se prezintă aceste două tendinţe în cifre la cele trei'grupe de bolnavi: 31,25% dintre bolnavii cronici investigaţi aurecunoscut crize de plîns, 50 °/o somn agitat; 44,44 % dintre bol-navii noi crize de plîns, 50 % somn agitat; 55 % dintre studenţi

DI elevi crize de plîns, 46 % somn agitat.Ca atare, testul „DE — AN" confirmă la cele trei grupe de

bolnavi depresia şi anxietatea şi prin acestea existenţa unor ten-dinţe psihonevrotice.

In ceea ce priveşte rezultatele explorării aceloraşi bolnaviprin intermediul frazelor de completat, pe acestea le vom analizal.i momentul potrivit, în special cînd vom discuta prezenţa unordominante ideo-afective.

Dar să revenim la tulburările sau modificările psihice pe carele-am constatat în general la tuberculosul pulmonar, în afara decia tendinţelor psihonevrotice.

Un procentaj mare de subiecţi din loturile vechi, 75 %, auinsistat asupra dificultăţilor de concentrare a atenţiei şi unul destulde grăitor, 41,66°'0, asupra scăderii randamentului mnezic. Tre-buie precizat, dealtfel, că unele manifestări ale tuberculosuluipulmonar ca : dispoziţia scăzută, tulburările funcţiilor fiziologice,tendinţa de prelungire a senzaţiilor interoceptive, ca şi spre izo-l.ire, închiderea în sine, superstiţia, religiozitatea, sugestia, depri-marea şi neliniştea, reacţiile emoţionale, labilitatea afectivă, seiiitîlnesc în majoritatea bolilor interne. Labilitatea emoţională şideprimarea apar în asemenea cazuri ca o consecinţă a evoluţieiuenante a bolii, observîndu-se în acelaşi timp astenii din ce îni c mai manifeste. Nu trebuie uitat, de asemenea, că pe fondul pre-valării inhibiţiei pasive, în cortex se produc focare inerte de exci-taţii, ceea ce clinic se manifestă prin fenomene obsesive cu caracterIiipocondriac. Specifice tuberculosului pulmonar, pe lîngă fatiga-Kilitate şi lipsa de voinţă, se pare că sînt iritabilitatea, instabili-utea emoţională (fie euforia, fie dispoziţia scăzută) şi tendinţaspre sentimentalism (38).

Alături de tulburările sau dificultăţile trecute în revistă lamajoritatea bolilor interne, la tuberculoşii pulmonari se constată înplus, cum s-a văzut, o netă tendinţă spre concentrarea interioară,•pre replierea pe poziţi legate mai intim de viaţa lor, tendinţă cuun viu răsunet asupra comportamentului.

„Bolnavii simt nevoia de a întreţine dialoguri cu ei înşişi,avînd ca subiect autoanaliza trăirilor şi evenimentelor consumate,

.84 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

sau prospectarea viitorului, toate acestea apreciate de pe poziţii/de plecare noi, create în prezent, în cadrul acestei autoanalize,'cei mai mulţi dintre bolnavi sînt neliniştiţi, asaltaţi de gînduri, de-»venind victime ale unui fenomen apropiat de cel de ruminaţiemintală" (6) Totuşi, în pofida tendinţei de introvertire, la tuber-culos nu dispare nevoia de exteriorizare periodică a trăirilor, deconfesare către o terţă persoană. Necesitatea de a menţine un con-tact uman se evidenţiază la el, în evoluţia bolii, ca o rezervă sănă-toasă.

Iritabilitatea ca şi labilitatea emoţională s-au confirmat de cătrenoi şi prin intermediul testelor aplicate în 1979, precum şi prinalte mijloace de investigaţii de care am uzat în anii anteriori. Chiarla bolnavii care au afirmat că sînt mai calmi după îmbolnăvire,sau că n-au observat nici o modificare în ceea ce priveşte gradulde iritabilitate, probele psihologice au evidenţiat un potenţialcnescut de excitabilitate, — deşi şi capacitate de auuocontrol —ceea ce constituie pentru noi o demonstraţie că iraseibilitatea re-»prezintă întrnadevăr o trăsătură a personalităţii tuberculosuluipulmonar

La fel se poate spune despre labilitatea emoţională.Labilitatea emoţională începe să se manifeste din primele

zile ale cunoaşterii diagnosticului de către bolnav şi mai ales dinpnmele zile ale spitalizării. Aşa se explica faptul că unii bolnaviau la începutul bolii tentathe de suicid. Dar ea se menţine tottimpul. In această privinţă, demonstrativ este faptul că bolnavii-cronici sînt măcinaţi mereu de dominanta sinuciderii.

Labilitatea emoţională se află în strînsă legătură cu anxieta-tea (sau angoasa) care după unii autori (8) face parte integrantădin maladia tuberculosului, împotriva căreia bolnavul reacţioneazăprintr-o serie de mecanisme de apărare a eului : proiecţia, ideali-zarea, negarea, încrederea în forţa magică.

S-a arătat mai sus că unii bolnavi acuză o tendinţă spre soli-tudine Indiferent dacă o asemenea trăsătură este manifestă saunumai virtuală, cum se întîmplă la bolnavii gălăgioşi, comporta-mentali, turbulenţi, această tendinţă este expresia trebuinţei bol-navului de a se retrage în şinele său şi a reflecta mai orofund asu-pra vieţii Boala, prin intermediul numeroşilor factori care acţio-nează asupra individului şi a circumstanţelor specifice, în ciudastructurii psihologice premorbide a acestuia, măreşte capacitateasa de interiorizare şi reflecţie, în această privinţă se poate vorbi


<le o adevărată mutaţie psihologică. La fraza „înainte de oricelucru el preferă..." din contextul „Frazelor de completat", majori-tatea bolnavilor a completat „să gîndească" sau „să mediteze".Interiorizarea la bolnavul de tuberculoză pulmonară consti-tuie un simptom sau mai curînd un sindrom. Replierea pe poziţiiinterioare a tuberculosului este însă departe de autismul schizo-Ireniei unde nu se descoperă decît „cenuşă", în timp ce în tuber-< uloză retragerea în universul propriu lasă suficienţi „cărbuniaprinşi" cu potenţial de a se conserva legăturile cu mediul am-Iliant, cu societatea.

în tuberculoză, interiorizarea se identifică cu centrarea dis-proporţionată a intereslor şi năzuinţelor persoanei, fenomen ca-ic determină, în mod evolutiv, o hipertrofie a eului. Prin acelaşiunghi de vedere trebuie privite şi alte aspecte clinice ca irascibi-li lăţea şi tendinţa spre îndoială, care generează motivaţii cu sub-slrat abundent biologic, avînd ca punct de plecare ipostaza ego-tentristă a bolnavilor.

Toţi cercetători confirmă egoncentrismul tuberculoşilor. Inpaginile anterioare am citat şi noi cîteva exemple de egocentrism,tmele dintre acestea dînd expresie unui comportament aberant, lalimită cu psihopatia, în strînsă legătură cu egocentrismul, cu ego-lilia, sesizăm manifestarea unor tendinţe net psihopatoide. Esteoare de neglijat că la cronicii din Sanatoriul Bîrnova tendinţele.intisociale figurează în proporţie de 88,28 %, la cei noi în pro-porţie de 93,33 °/o iar la cei din Preventoriul Tbc de studenţi şielevi în proporţie de 37 % ? Cînd vorbim de egocentrici ne re-Icrim, în general, la bolnavi egofili ieşiţi din comun, care în mod< onştient caută, de exemplu, crin diferite mijloace, să-i îmbolnă-vească pe cei din jur (prieteni, rude etc.). Nu este exclus ca ego-centrici din categoria lui D. N, care la aflarea ştirii că este bol-nav de tuberculoză pulmonară a acţionat prin toate mijloacelesa-şi contamineze prietenii, sau din categoria bolnavei croniceS. D., cu peste 15 ani de boală, care susţine că ştiind că-i con-damnată la moarte sau la suferinţă pe viaţă îi vine să vîre cuţitulîn oamenii sănătoşi, să fi fost prin însăşi personalitatea lor pre-morbidă nişte structuri psihopatoide. Este posibil ca asemenea ma-nifestări să reprezinte deci unele cazuri patologice, la care egocentris-mul să se exteriorizeze pînă la limita extremă. Dar şocul suferit debolnav la comunicarea bolii, anxietatea sa, teama continuă demoarte, coroborată cu fatigabilitaitea, cu fenomenele obiective con-

86 PSIHICVL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

statate în spital (febră, expectoraţie, unele intervenţii chirurgicale), /conştiinţa gravităţii bolii etc., — nu determină dilatarea eului puia lla punerea în stare de vibraţie a stratului celui mai profund al pconştiinţei ? Nu concurează la acest lucru şi sfaturile medicului/işi ale tuturor celor din jur date bolnavului de a fi foarte ateniţcu el însuşi ? Fenomenul în cauză nu se numeşte egocentrism ?Că la unii bolnavi acesta are un aspect cras, iar la alţii este diluat,de o concepţie morală, religioasă sau filosofică a individului, ego-'centrismul rămîne totuşi o trăsătură principală de personalitate atuberculosului pulmonar. Deci, dacă acţiunile de generozitate şi de,devotament pot fi tratate ca încercări de evadare a bolnavuluidin propriul său eu, spre a uita de boală, egocentrismul caracte- jrjzează însăşi personalitatea bolnavului.

Ca o consecinţă a egocentrismului, datorită ca atare egofiliei,grijii continue de sănătatea lor, unii bolnavi — afirmă Porot — {

ajung chiar la unele stări de obnubilare a spiritului critic. Printreaceştia pot fi citaţi credulii.

De obicei, credulii se recrutează dintre oamenii simpli. Astfelde bolnavi cad uşor victimă şarlatanismului, crezînd în medica-mente miraculoase. Ca o consecinţă, unii dintre bolnavi uzează dediferite ritualuri, de paralogisme, de unele formule matematicemiraculoase. Astfel de pervertiri ale bunului simţ evoluează pînăla unele devieri de judecată (16).

In concluzie, trei sînt trăsăturile principale prin care se ca-racterizează personalitatea tuberculosului pulmonar: egofilia sauegocentrismul, tendinţa spre interiorizare şi conflictualitatea (gradcrescut de irascibilitate, suspiciune, tendinţe psihonevrotice etc.).Atitudinea bolnavului faţă de sine, de lume şi de moarte se reflec-tă prin intermediul acestor trei trăsături.

O altă trăsătură care se impune la foarte mulţi tuberculoşi etocirea sensibilităţii, deci dispariţia cunoscutei hipersensibilităţi abolnavului.

Timpul, după cum s-a văzut, este un bun prieten al bolnavu-lui. Datorită timpului, bolnavii se obişnuiesc cu ideea bolii, accep-tă boala ca pe o realitate şi ţin în general cont de sfatul medicu-lui. Fac, de asemenea, apel la o optică serioasă, realistă, în ceea 'ce priveşte evenimentele care apar în familiile lor şi în societate. 'In felul acesta apreciază judicios competenţa profesională a medi- 'cului şi a personalului sanitar, grija acestora faţă de bolnavi, pre- 'cum şi problemele de ordin profesional, social şi familial pe care


le ridică întoarcerea acasă. Pe de o parte, bolnavii, în virtuteaunei reacţii de apărare, exagerează tot ceea ce se referă la sănă-tatea lor, la persoana lor ; pe de alta, analizează realist relaţiilecu mediul şi chiar cu necunoscutul, în ciuda egocentrismului mani-fest, ei nu se sperie de ideea morţii, căci după un timp sensibili-tatea lor faţa de moarte slăbeşte. „Se ajunge astfel, la o rigiditatepsihică, care impune o rezervă şi o reţinere faţă de toate mani-festările afective" (Abely) (39). O altă raţiune ar fi că într-unsanatoriu de Tbc moartea nu-i un fapt anormal, ci unul -familial.A. treia, că aici moartea este mai puţin tragică (16).

Ca atare, tuberculoşii pulmonari obişnuiţi cu ideea morţii,<lupă un timp nu se mai îngrozesc de ea.

în unele cazuri, intervine şi un factor organic : survenireaunei morţi rapide sau, faţă de progresul bolii, intervenţia uneistări confuzionale — prin intoxicarea centrilor nervoşi, cum aratăDupre, prin acţiunea toxaminei bacilare, asociată cu insuficienţahepato-renală şi cu anoxemia. în plus, nu se poate trece cu vede-rea rolul pe care-1 joacă anoxia singură asupra centrilor nervoşidatorită insuficienţei progresiv-crescînde a hematozei asupracîmpului respirator, din ce în ce mai redus (16).

Toate constatările noastre de pînă acum privitoare la unelemanifestări şi modificări psihice ale bolnavului de tuberculozăpulmonară s-au referit la subiectul care în evoluţia bolii sale atrecut prin modalităţile clasice de asistenţă medicală, ce în ultimăinstanţă constau, în principal, într-o lungă spitalizare, în condiţiide preventoriu şi de dispensar unele manifestări ale bolnavului seîntîlnesc foarte rar sau deloc, aşa cum se poate spune, de exem-plu, despre fenomenele de evaziune. Se schimbă, de asemenea, per-cepţia timpului personal.

Totuşi, indiferent de locul unde este tratat subiectul, dupăluni sau poate ani de boală, psihicul său suferă reale modificări,putîndu-se ajunge în ceea ce priveşte personalitatea acestuia la oadevărată mutaţie psihologică.

Afirmaţiile în legătură cu moartea se referă la o epocă tre-cută, în prezent moartea nu mai reprezintă un „spectru" pentrupopulaţia sanatoriilor de tuberculoză pulmonară. Dacă totuşi amamintit de ea, am făcut-o pentru a arăta că pînă la urmă omul seobişnuieşte cu orice. Cu toate acestea, în prezent, tuberculoza totmai constituie un pericol, dar un pericol din ce în ce mai mic,


care îmbracă aspecte noi. De aceea insistăm asupra studiului boliiîn dinamica sa.

Mutaţia psihologică în personalitatea bolnavului de tubercu-loză pulmonară trebuie înţeleasă însă în sensul lămuririlor dateanterior.

Aceasta constă pe de o parte în accentuarea unor trăsături alepersonalităţii premorbide, iar pe de altă parte în producerea unormodificări psihologice, concurîndu-se astfel la stabilizarea uneimodalităţi de reactivitate, acţiune şi retroacţiune, a unei anumiteconduite, a unui profil psihologic. Evident, profilul psihologic altuberculosului reprezintă un „model", un „tip", o „expresie gene-rală" care însă, în ciuda trăsăturilor prin care se caracterizează, înpractică se concretizează într-o varietate de exemplare. Ceea cetrebuie remarcat neapărat este faptul că modificările psihice aletuberculosului, în timp ce în prima fază a bolii au un predomi-nant caracter psihologic, reprezentînd o bulversare a întregului forinterior, în celelalte faze, păstrîndu-şi pregnanţa cîştigată, îmbracăaspecte psiho-sociale, legate de diversele situaţii prin care trecebolnavul.

BIBLIOGRAFIE

1. Popescu-Neveanu, „Temperamentul" Psihologia general ă de sub re-dac ţia lui Al. Ro şea, Edit. Did. şi Ped., Buc., 1966, p. 452.

2. Jean Riou, Tuberculose et Psychisme, Edit. G. Doin et C-ie, Paris, 1956.pp. 43-88.

3.. H. G. Eysenck, Leş dimensions de la personnalite, P.U.F., 1950, pp.28-34.

4. A. Chircev, Caracterul, Psihologia general ă de sub redac ţia lui Al.Roşea, Edit. Did. şi Ped., Buc., 1966, p. 457.

5. R. S. Woodworth in colab. with Mary Scheehan, Contemporary schoolsof psychology, London, 1956, p. 352.

6. N. Bumb âcescu, l. Alexandrescu, S. Blumenfeld, A. Arbore, Aspectepsihologico-sociale ale tuberculozei, „Ftiziologia", 2, 1973, pp. 135-146.

7. Alecsander Nauman and colab., Professional reeducation of tubercu-losis patient as aspect of complex rehabilitation, Otwack - Poland,1969, p. 34.

8. R. Reiss-Brion, L'examen psycho-somatique du tuberculeux pulmonaire.„Troisieme Journee d'etudes sur la colaboration entre phtisiologues etpsychiatres", Briancon, 1963, pp. 22-29.

9. H. Wallon, Psychologie pathologique, Paris, F. Alean, f. a., p. 15.10. A. Brii!, G. Diaconiţă, şi Z. Zelicovici, Factori patogeni secundari in

determinismul tuberculozei pulmonare. Rolul traumatismului psihic, .Cer-cetări de ftiziologie", voi. II, 1950, pp. 59-80.

flTItUCTURA PSIHOLOGICA A BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 8.9

11. N. Bumbăcescu, A. Arbore, I. Alexandrescu, S. Blumenfeld, Observaţiicu privire la personalitatea bolnavului de tuberculoză pulmonară, „Rev.Med. Chir.", laşi, 3, 1970, pp. 753-755.

12. Jean Delay et Pierre Picriot, Abrege de psychologie, Masson et C-ie,Paris, 1964, p. 248-249 ; p. 296 ; pp. 426-427.

13. Jean Cuillaumin, La dynamique de l'examen psychologique, P.U.F.,1965, p. 265.

14. H. H. Kendler, Basic psychology, London, 1963, p. 433.15. H. Wallon, De l'acte ă la pensee, Paris, 1945.16. Maurice Porot, La psychologie des tuberculeux, Edit. Delachau et Niestle,

S. A. Neuchatel (Suisse), 1950, pp. 47-50 ; pp. 147-150.17. Carnea şi colab., Tuberculoza pulmonară la bolnavii psihici, „Medicina

internă", 7, 1969, pp.. 831-836.18. H. Danon-Boileau, Janine Cor, Tuberculose et troubles mentaux, Encycl.

Med. Chir. Psychiatrie, 37610 A10, p. 1-10.19. J. P. Scherding et E. Suerinck, La fatigue du tuberculeux et son trăite-

ment en milieu senatorial, „Travaux du troisieme Congres internaţionalde Medicine psychosomatique", Toulouse, pp. 246—252.

?0. St. Mi leu, A!ex. N. Catargi, Tuberculoza glandelor endocrine şi tulbu-rările endocrine în tuberculoză. „Tuberculoza", voi. II, Edit. Med., Bucu-reşti, 1958.

?1. l. Dichter, l. Cherasimescu, Aspecte clinice şi anatomopatologice pri-vind raporturile dintre glandele endocrine şi tuberculoz ă. (ComunicareSoc. Şt. Med. Ia şi, 5. V. 1973).

?2. Robert L. Mayock, Martin Goldberg, Consideraţii metabolice în bolileaparatului respirator, „Bolile metabolismului", voi. II, Edit. Med., Buc.,1966, 1681-1708.

23. C. Anastasatu, Rolul factorilor de mediu social în dinamica endemicituberculoase, „Ftiziologia", 3, 1961, 193-205.

24. l. Dichter, l. Gherasimescu şi L. Baichis, Un caz de mezoteliom pleura),„Medicina internă", voi. XVII, nr. 1, 1965.

25. Gh. Panaitescu, Emil A. Popescu, Accidentele medicamentoase, Edit.Medicala, Buc., 1969, pp. 91-93.

26. P. Cornea, V. Gheorghiu, l. Moscu, Profilul psihologic al bolnavului detuberculoză pulmonară, „Ftiziologia", 4, 1965, pp. 289-296.

27. P. Popescu-Neveanu, Psihologie si pedagogie medicală, defectologie,Edit. Med., Buc., 1962, pp. 360-361'.

28. Anne-Marie Rocheblave-Spenle, La notion de role en psychologie so-ciale, P.U.F., 1962, pp. 157-160.

29. l. Alexandrescu, S. Blumenfeld, A. Arbore, Statutul social şi rolul bol-navului de tuberculoză pulmonară, „Rev. Med. Chir.", laşi, 3, 1970,pp. 751-753.

30. A. Nicolau şi colab., Probleme psihosociologice într-un spital de tu-berculoză pulmonară, „Rev. Med. Chir.", laşi, 3, 1970, pp. 755-758.

31. Edward J. Murray, Motivation and Emotion, London, 1964, pp. 22-74.32. I. Alexandrescu, Personalitatea in dinamica integrării vocaţionale, Teză

de doctorat, laşi, 1971, p. 253.33. Th. Mann, Muntele vrăjit, E.L.U., Buc, 1969, p. 452, pp. 133-134, p. 418.34. N. Bumbăcescu, Psihologia bolnavului de tuberculoză, „Rev. Med. Chir.",

laşi, 1972, 2, pp. 496-501.


35. John Cohen, Homo psychologicus, „Bull. de psych.", 287, XXIV, 1-2,1970-1971, pp. 3-84.

36. A. Percek, Ritm şi activitate umană, „România literară", 19, 1972, p. 28.37. Slawomira Trojanec, Wyiki Badan nad osabowoscia chorych na gruzlic»

ptuc. Gruzlica l choroby, Ptuc Tuberculosis et Pneumonologia, 1972, 11,1059-1066.

38. V. N. Banscikov, l. F. Miagkov, V. S. Guskov, Psihologia medicala, (inl. rusă), Moscova, 1967, pp. 185-191.

39. E. Minkovski, Trăite de psychopathologie, P.U.F., 1956, pp. 2/9-280.40. J. Begom, Relation malade-medicin-malade et tuberculose pulmonaire,

„Troisieme Journees d'etudes sur la coloboration entre phtisiologues etpsychiatres", Briancon, 1963, pp. 90—91.

' * < "

nî»,

t

l

b

>8 ,H

CAPITOLUL

B O L N A V U L D E T U B E R C U L O ZĂ P U L M O N A RĂ

Şl C A T E G O R I I L E P R O C E S E L O R P S I H I C E *

1. Afectivitatea *

Se pare, după cum s-au făcut unele aluzii, că există deosebiriîntre afectivitate şi emotivitate. Pe cînd emotivitatea se referă lamanifestări psihosomatice prin excelenţă, situîndu-se pe versantulsomato-psihic al vieţii, afectivitatea angajează interrelaţiile uma-ne, planul antropologic sau antropocosmic, concretizîndu-se însentimente şi pasiuni (1). Totuşi, fenomenele emotive nu pot fiseparate în mod tranşant de ce'e afective, ambele constituind douafascicole mereu în intercorelaţie ale aceluiaşi tot, deosebindu-sedoar prin predominanţa fie a elementelor somatice, fie a unortrăiri psiho-sociale.

Tuberculoza pulmonară, prin implicaţiile sale de ordin orga-nico-fiziologic, psihic şi social, produce, cum s-a văzut, unele dez-ordini în planul emotivo-afectiv al unui subiect uman, acestarăpătînd astfel unele caractere specifice.

Prin ce se caracterizează afectivitatea (termenul fiind luat înaccepţia generală de plan emotivo-afectiv) tuberculosului ?

Viaţa acestuia este dominată de frică, ce se manifestă fie subformă de teama obiectivă a bolii şi de consecinţele ei, fie ca an-goasă sau ca anxietate (2). Prezenţa fricii în planul emotivo-afec-tiv al bolnavului determină creşterea emotivităţii în general, subi-ectul manifestîndu-se în felul acesta prin hiperemotivitate, dar înacelaşi timp, datorită obişnuinţei cu pericolul, şi prin stări dehiposensibilitate într-adevăr, aşa cum observă Minkovski, obişnu-inţa conduce spre tocirea sensibilităţii, această tocire întinzîndu-semai ales asupra domeniului afectiv, traducîndu-se prin atonie şipasivitate, sau prin duritatea inimii cu privire la tot şi la toate (4).

* I. Alexandrescu

92 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMOWAB4

Alături de obişnuinţa ou o anumirtă stare de lucruri, la tocireasensibilităţii concurează şi replierea bolnavului asupra sa însuşi,alungarea celorlalte preocupări în favoarea îngrijirii excesive .1sănătăţii în felul acesta mentalitatea vegetativă tinde să invade'/cpsihismul Tuberculosul pulmonar devine foarte atent la cît mănîncă, la ce mănîncă şi la ce bea, la cît a crescut în greutate, interesîndu-1, în mod destul de exagerat, persoana sa. Ca o consccinţă, se exteriorizează — cum s-a accentuat — printr-un egocentrism extrem, în asemenea situaţie, în cadrul egocentrismului seconstată o hipotrofiere a sentimentelor. La acest nivel al condui-tei creierul este mai puţin accesibil subtilităţilor şi furtunilor vieţiiafective evoluate (1). Evident, însăşi ambianţa de spital concu-rează la slăbirea afectivităţii, în raport de plenitudinea vieţii dinafara zidurilor sanatoriului, oamenii dintr-un staţionar, trăind dinamintiri, hrănindu-se cu speranţe, proiectîndu-se anemic în diversesituaţii, sentimentele lor se subţiază. Faţă de viaţa care curge şu-voi dincolo de incinta spitalului, în interiorul acestuia oamenii semanifestă prin tenuitate. Reacţiile rarefiate ale acestora reprezintăînsă o uşa de pătrundere în psihic a anesteziei afective. Ca să avemo reprezentare a modalităţii de manifestare a anesteziei afectiveeste suficient să ne gîndim la deportaţii din timpul celui de-al doi-lea război mondial care-şi povestesc nenorocirile Povestitorul re-latează cu un ton monocord, cu o voce ternă şi incoloră, cu omimică săracă. El nu este mişcat deloc de ceea ce relatează. Negăsim în faţa unui lezat al forţelor vii şi în acest caz sîntem în-dreptăţiţi a vorbi despre o anestezie afectivă (1). Sau sa pătrundemcu imaginaţia într-un lagăr de prizonieri. „Acestor oameni cărorali s-a impus un număr matricol şi li s-a smuls numele, li s-a ridi-cat totodată tot ce-i lega de societate". Prizonierul nu mai e nici„mecanicul", nici „jucătorul din echipa de fotbal", nici „membrulde partid", nici soţul, nici tatăl. El a lăsat acasă „personajul său,toate responsabilităţile sale". Este singur, privat de imensa forţăa unui mediu organic. Este într-o lume unde el nu are loc, într-ovacanţă a vieţii (3). Prizonierul prezintă un fel de rană a vieţiisale sentimentale — zice Fraisse —, aşteaptă mereu ştiri, cu ne-răbdare şi cu teamă, trăind ca într-un deşert. Ajunge astfel la unfel de indiferenţă faţă de ce-i în jurul său, înoereînd totodată asimţi şi a iubi. în felul acesta se lasă în voia imaginaţiei şi anco-

ou runnnr vLO M A PIU-H O N A ţţ

f arii forţă în depresiune. La un moment dat el nu mai ştietrăieşte >i se postc.i/.i într-o lunga aşteptare a vieţii.

Viaţa psihica a tuberculosului cronic seamănă întrucîtva cut r a a pri/.onicrului. Suferinţa sa morală se epuizează, devine.nonă.

Cu alte cuvinte, printr-o adaptare extremă, prin repetiţiaevenimentelor cotidiene, se slăbeşte sensibilitatea, se atenuează to-nalitatea afectivă. De aceea bolnavii cronici de tuberculozăpulmonară se exteriorizează mare parte din timp printr-un fel de„pustiire afectivă". Totuşi, din cînd în cînd, ca nişte „jupuiţi devii", devin extrem de sensibili, în astfel de situaţii, alimentîndu-seilmtr-o disponibilitate emotivo-afectivă, păstrată în adîncul sufle-tului lor, ei se manifestă prin emoţii puternice şi sentimente demare fineţe şi de o deosebită intensitate. In asemenea împrejurări,(endinţele afective sînt trăite profund, însă cu specificarea că aparunele încercări de mascare a realităţii. Ca o consecinţă, ei nu potrămîne mult timp disponibili şi astfel caută să se fixeze din nou.Pentru acest lucru li se oferă două şanse : 1) o învestire afectivăîn ei înşişi, ceea ce este egal cu egocentrismul ; 2) o învestire sprelumea exterioară prin intermediul imaginaţiei (3).

Acestea sînt cele două perspective ale exteriorizării tubercu-losului pe plan emotivo-afectiv, care trebuie înţelese ca doi poli aiafectivităţii bolnavului, aceasta dirijîndu-se pe fondul unei angoa-se sau anxietăţi continue, care niciodată nu dispare total, cîndspre unul, cînd spre celălalt. Insistînd asupra anxietăţii, se poatespune că aceasta, stăpînind psihicul bolnavului în toată profunzi-mea sa, poate cel mult a fi disimulată sau voalată, dar nu li-chidată.

în fond, cei doi poli afectivi ai tuberculosului reprezintă li-mite extreme, în realitate, viaţa afectivă, sau mai bine-zis ideo-afectivă a bolnavului, este mult mai nuanţată şi dinamizată sauatenuată de numeroase mobiluri şi elemente de conţinut Totuşi,unele sînt mai frecvente. Iată, în raport de rezultatele obţinute denoi prin aplicarea pe un lot de 150 bolnavi din Sanatoriul BîrnovaIaşi (100 în 1972 şi 50 în 1979) şi pe un lot de 50 de studenţi şielevi de la Preventoriul de tuberculoză pulmonară din Iaşi, mobi-lurile cele mai des întîlnite, prin aplicarea frazelor de completat.

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZĂ PULMONARA

Ion se simte cel maifericit cînd

înainte de orice lu-cru, el preferă

Mi-e frică întotdea-una de...

Eu doresc din tot su-fletul...

Bucur gîndeşte că vi-itorul său

Ceea ce-l îngrijoreazăpe Florin este...

— doarme... stă la masă... se distrează...(bolnavii cronici)

— se plimbă... doarme... (bolnavii noi)— doarme... poate să viseze... se plim-

bă... ascultă muzică... este iubit... (ele-vii şi studenţii)

— o masă bună... să gîndească... să bea...(bolnavii cronici)

— să gîndească... liniştea... mîncarea...(bolnavii noi)

— să gîndească... să cugete... liniştea...să citească... să mănînce... (elevii ţistudenţii)

— moarte... întuneric... (bolnavii cronici)— moarte... boală... necazuri (bolnavii

noi)— întuneric... moarte... diavol... (elevii

şi studenţii)

— sănătate... fericire... (bolnavii cronici)— sănătate... un viitor bun... (bolnavii

noi)— să fiu sănătos... să trăiesc... fericire

(elevii şi studenţii)— este nesigur... periculos... relativ...

încărcat cu necazuri... (bolnavii cro-nici)

— va fi puţin fericit... este în mina doc-torilor., este parţial primejduit...(bolnavii noi)

— este nesigur... este cu surprize... esttnefericit, nu e*te frumos... (elevii ţistudenţii)

— boala situaţia moartea... (bolnaviicronici)

— boala... moartea... neajutorarea... (bol-navii noi)

— singurătatea... întunericul... soarta...viitorul... moartea... (elevii şi studen-ţii)

HOLNAVVL DS TUBERCULOZA PULMONARA

— sănătatea... să supravieţuiesc... Bol-navii cronici)

— sănătate... fericire... (bolnavii noi)— sănătate... linişte... o clipă de ferici-

re... noroc... (elevii şi studenţii)

— de om bolnav... nesigur... greu. . (bol-navii cronici)

— nesigur... întunecat. . scris pe frunte(bolnavii noi)

— necunoscut... nesigur... necruţător... im-previzibil... (elevii şi studenţii)

— este bolnav... (bolnavii cronici)— nu este sigur pe ziua de mîine... nu

ştie dacă va scăpa... suferă... (bolnaviinoi)

— a avut numai decepţii... este neputin-cios... îi lipseşte sănătatea... a suferitmult... (elevii şi studenţii)

— sănătatea... (bolnavii cronici)Visul meu de totdea- — sănătatea... (bolnavii noi)una este — să trăiesc... să fiu iubit... un colţ de

verdeaţă... (elevii şi studenţii)

Din completarea frazelor de mai sus, orice neavizat constatăo tematică comună la cele trei categorii de bolnavi şi-şi dă seamai\i tuberculoza generează o ideatic depresivo-nostalgică, în sferaafectivă vibrînd prelung corzile cu tonalitatea cea mai gravă.

Comentariile sînt de prisos.După toate acestea nu ne mai rămîne altceva de făcut decît să

dăm cîteva procentaje prin care să surprindem prezenţa în dina-mica psihică a bolnavilor a unor dominante, a unor conţinuturiideo-afective şi a unor elemente specifice.

A) Existenţa unor dominante

1. Dominanta sănătăţii : bolnavi preocupaţi ideo-afectiv con-tinuu de sănătate = 96%.

2. Dominanta bolii : bolnavi obsedaţi de boală = 52<!7«-

Singurul lucru pe ca-fe-l cer de la viaţa«iţe...

Destinul meu este...

F.ite neîncrezător înviaţă din cauză că...

96 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARAt

B) Existenţa unor conţinuturi ideo-aţective >'inhibitoare faţă de viaţă '"

1. Reprezentarea nefericirii la 10% dintre bolnavi2. Neîncredere în viaţă la 18% „ „3. Grijă manifestă faţă de boală la 22% „ „4. Deznădejde la 8% „ »» , fv5 Teamă de moarte la 10% „ „ ' *"6. Gînduri de suicid la 4% „ „7. Teama de a nu mai fi iubit la 2% „ „8. Depresie manifestă la 24% „ „9. Teama de muncă la 2% „ „

10. Sentimentul nerealizării la 10% „ „11. Teama de oboseală la 12% „ „ ^12. Ideea de repaus excesiv la 18% „ » '«13. Decepţie faţa de viaţă la 12% „ „14. Irascibilitate la 68%15. Anxietate manifestă la 42% „ „16. Regretul nefolosirii raţionale a vieţii la 4% „ „17. Fin£ nelinişte la 54% „ „ ţ

18. Suspiciune a tot şi a toate la 16% „ „19. Plictiseală la 6%20. Preocupare excesivă faţă de

consecinţele alcoolului la 6% „ „

C) Existenţa unor conţinuturi ideo-afectiveexcitative faţa de viaţă

1. Dorinţa de realizare la 16% dintre bolnavi2. Speranţă faţă de viitor la 34% „ „3. Aspiraţie către fericire la 38% „ „4. Dorinţa de distracţie la 38% „ „ m5 Gînduri de „mărire" la 16% „ „6. Iubire de viaţă la 10%7. Dorinţ a de succes la 2% „ „8. Dorinţa de a munci la 26% „ „9. Dorinţa de a-şi realiza idealul la 4% „ „

10. Tendinţe hedonice la 18% „ „11. Dorinţă în accepţia de voinţă la 20% „ „12. Copiii ca dominantă la 20% „ „13. Creaţia ca ideal la 4% „ „

11 i /V A V U L, DE TUBERCULOZA PULMONARA

D) Convertiri excltative

i l'reocupare de hainel'reocupare de modă

lala

4% dintre bolnavi4°/0 dintre bolnavi

E) Elemente specifice

l InsomnieLrotismInteriorizare excesivă

l Capacitate crescută de reflecţieReligiozitate

*», Grijă de alimentaţie?, Existenţa unui „violon d'Ingres"

la 6%dintre bolnavila 32o/0 M

la 86«/o „la 40o/„ H

la 8<>/o „l a 2 0 o /0 n

la 60/0

'l inînd seama de precizările de mai sus, se vede, deci, că nu11 cl)uic să înţelegem că tuberculoşii pulmonari nu-s capabili de sen-timente nobile, sau că pe acestea şi le manifestă numai în perioa-dele de excitare a afectivităţii. Dimpotrivă, trecînd peste noteleupeiifice ale personalităţii tuberculosului, în raport de personali-iiUe.i premorbidă a bolnavului, de vîrstă, studii, de educaţia pri-inii.i si de circumstanţele în care-şi manifestă personalitatea, aşarum există tuberculoşi psihopaţi, există destul de mulţi care sîntanimaţi de cele mai frumoase sentimente.

2. Voinţa

După şocul emotiv suportat de subiect la înştiinţarea că esteb,»lnav de tuberculoză pulmonară şi după scurgerea perioadei deobişnuinţă cu ideea maladiei, adică după trecerea cu succes a fazeide criză psihică, acesta începe să fie animat de voinţa de vin-decare

Voinţa de vindecare la tuberculos nu rezidă numai în cuget,în actul de deliberare şi de decizie, iar ca o consecinţă numai în-tr-o acţiune dirijată conştient, ci prezintă caracter de mobilizare acelor mai profunde substraturi psihice şi organice, caracter de actinstinctual în vederea vindecării, bolnavii fac tot ce le stă în pu-tinţă în ceea ce priveşte alimentaţia şi medicaţia Voinţa de vin-decare susţine, în acelaşi timp, speranţa vindecării şi reintegrăriiîn societate şi conservă interesele bolnavilor, structurate în cursul

7 — Psihicul bolnavului de tuberculoză pulmonară 218

98 PSJHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

vieţii premorbide. Actul voluntar, în genere, dublat de speranţareintegrării în societate, este confirmat de activităţile trecute denoi în revistă în cursul lucrării : citit, activităţi artistice, manualeetc. Mulţi dintre bolnavi, concomitent cu executarea minuţioasă aordonanţelor medicale în vederea vindecării, învaţă limbi străine,activitate care cere disciplină, voinţă fermă, îşi completează cul-tura de specialitate, se iniţiază în probleme de filosofic. La uniicronici însă, cu numeroase internări, cu unele intervenţii chirurgi-cale etc., ca o consecinţă a multiplelor stressuri apropiate cronolo-gic, adeseori în serie, intervine o sleire a capacităţii de rezistenţaorganică şi psihică şi se instalează un autentic „taedium vitae".Nu este vorba numai de o scădere a capacităţii de acţiune, ci de ocopleşire a tendinţei de a acţiona. In acest caz, bolnavii nu maisperă, nu-şi mai pun probleme, iar în ultimă instanţă devin inca-pabili de a lua o decizie.

Perspecma de mai sus este cunoscută prin termenul de abu-lie. Cazurile de abulie printre tuberculoşi sînt însă foarte rare.Mai frecvente sînt cazurile de hipobulie, de scădere a activităţiivoluntare, de subiecţi care, sub diferite pretexte, încep un lucru ">irepede îl abandonează, nu din pricina oboselii, ci pentru că dorin-ţa de a acţiona este parazitată de o motivaţie negativă sau deintrarea în acţiune a mecanismelor de apărare a eului, voinţa de-venind astfel deficitară.

Nu rar într-o clinică de ftiziologie se întîlnesc şi hiperbulici,bolnavi cu o activitate exagerată. Aceştia însă, acţionînd necontro-lat, dezordonat, se epuizează uşor şi după o perioadă hiperbulică,urmează una hipobulică.

3 . I n t e l e c t u l

Investigarea funcţiilor cognitive demonstrează că, în linii ge-nerale, suferinzii de tuberculoză pulmonară se exteriorizează printr-un intelect plenar, că boala nu provoacă, nici chiar prin impli-caţiile pe care le nrezintă, o diminuare a activităţii intelectuale înansamblul ei. E drept, la unii bolnavi, în perioada de evoluţie,concomitent cu unele tulburări afective acute, se constată şi o scă-dere a stării vigile a conştiinţei şi, ca o consecinţă, în unele ca-zuri, o dezorganizare a funcţiilor intelectuale. Toate acestea re-prezintă cazuri accidentale, legate de unele perturbaţii afective, la

cian tttdsuym ' , - v g ( r e * f < ( <

DE TUBERCULOZA PULMONARA

unii subiecţi acestea fiind generate de grave tulburări organice, în• *** ce priveşte funcţionalitatea fiecărui proces psihic în parte,datorită situaţiei specifice în care se găseşte bolnavul, pot apare|i0i indic unele dificultăţi, în această perspectivă, pentru a avea oImagine netă asupra capacităţii intelectuale a bolnavului de tuber-i iilo/,a pulmonară, să trecem în revistă procesele de cunoaştere.

a) Percepţia

Cu excepţia unor cazuri cu evoluţie gravă, cu stări preletale,organice, cînd pierderea conştiinţei stimulilor lumii exterioare estepi BI i ic totală, iar bolnavii se manifestă prin fenomene deliranteţi prin halucinaţii, în general prin halucinaţii vizuale, în care si-iiuiic se menţin uneori timp mai îndelungat unele elemente rezi-duale, percepţia bolnavului de tuberculoză pulmonară nu este afec-ui.i Asemenea subiecţi se exteriorizează printr-o conştiinţă vigilă,4ictnie selectivă, flexibilă, în raport de necesităţile adaptării, prin-ii o bună aşteptare perceptiva, prin percepţii clare, integrale.A< este afirmaţii sînt valabile şi pentru senzaţii.

Datorită unor tulburări nevrotiforme însă, la unii bolnavi sepoate constata episodic creşterea gradului de perceptibilitate a ex-citanţilor reali sau scăderea gradului de percepţie a aceloraşi exci-tanţi, deci fenomene de hiperestezie ori de hipoestezie. De aseme-nea, tot în cadrul tulburărilor nevrotiforme, sînt posibile : mani-festarea unor parestezii, diverse cenestopatii, unele derealizări ca :Mmţămîntul de „presiune a evenimentelor", lipsa perceperiitimpului.

b) Observaţia

Strîns legată de percepţie, observaţia bolnavului de tubercu-loză pulmonară evoluează în limitele normalului. Datorită uneimobilizări motivaţionale, printr-o stimulare a aşteptării de cevanou, de ceva salutar, neaşteptat, uneori spiritul de observaţie altuberculosului pulmonar este mai viu decît cel al omului sănătos.

c) Atenţia

Dacă bolnavul de tuberculoză pulmonară este antrenat de sen-zaţii şi percepţii, ca şi de un spirit de observaţie, care nu prezintăîn general deficienţe sau dificultăţi, nu acelaşi lucru se poate afir-ma despre atenţie. Tuberculosul pulmonar se exteriorizează în viaţasa cotidiană obişnuită printr-o atenţie mai slabă, mai cu seamă în


ceea ce priveşte concentrarea. Aplicînd pe lotul de bolnavi de laSanatoriul Bîrnova, consemnat deja în lucrare, proba tăbliţelor decorectură Bourdon-Amfimov, care constă în bararea unor litereîntr-un termen dat, la peste 50% dintre subiecţi s-au găsit nume-roase omisiuni, ceea ce înseamnă confirmarea unei diminuări Jatenţiei ca : fixare, susţinere, concentrare.

Cum se explică dificultăţile de atenţie în cazul tuberculosuluipulmonar ?

Se pare că acestea au două cauze : a) atenţia se află în strînsă legătură cu motivaţia. Numeroasele motivaţii negative ale bol-navilor, multiplele conflicte intrasubiective pe care aceştia le tră-iesc, concurează la fenomenul de distractivitate sau de distragerea atenţiei. Ca atare, bolnavii nu mai prezintă o capacitate integra-lă de fixare şi urmărire pe termen lung a unor obiective ; b) difi-cultăţile de atenţie pot fi determinate, de asemenea, de gradul cres-cut de fatigabilitate al bolnavilor pulmonari, fatigabilitatea tuber-culoşilor fiind constatată de către toţi cercetătorii în materie, fiecă aceasta este obiectivă, fie că este doar un fenomen subiectiv deautosugestie, o falsă oboseală.

Specific tuberculosului este şi faptul că, în ciuda predispozi-ţiei sale spre diminuare a capacităţii de concentrare a atenţiei, înîmprejurările în care se angajează starea sanitară a sa, deci direciperspectiva sa de viaţă, potenţialul de concentrare a atenţiei se accentuează.

d) Memoria

Memoria bolnavului de tuberculoză pulmonară, ca proces dememorare, conservare, recunoaştere şi reproducere a „obiectelor"percepute sau a trăirilor subiective, nu este afectată bazai. Dacătotuşi se constată unele tulburări, acestea sînt determinate de im-plicaţiile memorării şi actualizării.

Aşa după cum se ştie, memorarea presupune între altele şiconcentrarea atenţiei în bune condiţii asupra obiectelor din cîmpulperceptiv sau asupra elementelor noţionale pe care un subiect vreasă le încorporeze mintal. Dificultăţile de atenţie determină difi-cultăţi de memorare şi de reproducere.

Memorarea se sprijină, de asemenea, ca şi actualizarea, pe legi-le asociaţiei şi pe motivaţie. Elementele motivaţional-afective nega-tive parazitează procesele memoriei şi astfel unii subiecţi, în anu-mite situaţii, se prezintă ca nişte deficitari mnezici. K •, <

<HH,NAVUL DE TUBERCULOZĂ PULMONARA 101

Tulburările de memorare ale tuberculosului pulmonar sînt în•.irînsă corelaţie şi cu evoluţia bolii. Aşa de exemplu, în stărileInai ie grave, se pot constata chiar amnezii; în cazurile cu delir,rrmnezii sau paramnezii. în general însă, tuberculosul pulmonar• n tulburări de memorie se exteriorizează printr-o memorare nesa-m făcătoare şi prin uitarea unor evenimente din trecut, adică prinhi i omnezii sau prin forme foarte uşoare de amnezii anterograde şi«Ic rememorare.

e) Imaginaţia

Prin faptul unei spitalizări de lungă durată, deci prin scoate-ica subiectului din cadrul preocupărilor sale diurne şi prin obliga-ţ i a de a sta ore întregi întins la orizontală, tuberculosul pulmonarprc/intă o imaginaţie bogată, vie. El retrăieşte imaginativ scene«lin viaţa sa trecută şi construieşte tablouri care privesc viitorul,l.iră a cădea însă în mitomanie sau a aluneca în pseudologii. Prin-ire bolnavi se găsesc şi cazuri de mitomanie şi de pseudologii, dariNCsiea sAnt în strînsă corelaţie cu psihopatia sau cu alcoolismul.

f) Gîndirea

Ca şi celelalte procese intelectuale, gîndirea bolnavului de tu-l>ciculoză pulmonara evoluează normal. Specificul ei se pare cănvidă în creşterea gradului de reflexivitate. Interiorizarea tuber-< tilosului se traduce printr-o mobilizare a cugetului, printr-o con-I1 untare a motivelor, printr-o ascuţire a simţului critic. Bolnavulii/cază deci abuziv de gîndire, fără însă a se abate de la legile lo-p.icii, deşi gîndirea sa are un net caracter afectiv, în acest sens, înf.îndirea bolnavului se pot semnala continuu prezenţa unor ele-mente afective, pozitive sau negative, după caz şi situaţie, după< iun şi unele dorinţe care pun problema unui transfer afectiv. Aşa,unele bolnave tinere, sub 30 de ani, doresc ca după însănătoşires.i urmeze o şcoală de surori medicale, să devină surori medicalespre a trata bolnavii, spre a alina suferinţa, iar unii bărbaţi, în.icclaşi scop, sînt dominaţi de ideea de a deveni medici. O doam-nă în vîrstă de 55 ani, profesoară pensionară, celibatară, s-a ex-primat faţă de noi în felul următor : „Doresc să nu mai stau sin-Rură. Aş vrea ca, într-o formă sau alta, să mă întorc în mijloculTineretului pe care să-1 iubesc, să-1 sprijin, să-1 ajut să-şi îndepli-nească toate dorinţele".


Corelate cu unele psihoze sau cu suferinţe nevrotice, se întîl-nesc şi la tuberculoşii pulmonari unele tulburări ale gîndirii careconstau în idei prevalente, obsesive sau delirante. Cel mai des în-tîlnit este sindromul hipocondriac, în sensul unui raţionament deexistenţă eronat, în trama căruia îşi afirmă prezenţa unele suferinţegrave. Astfel de tulburări însă nu sînt o consecinţă a tuberculozei,ci a bolii psihice.

g) Concluzii privitoare la intelectul tuberculosuluiIntelectul tuberculosului pulmonar nu prezintă ca atare defici-

enţe sau dificultăţi manifeste majore, nici în poziţia de bolnavacut, nici în poziţia de bolnav cronic. Totuşi, la bolnavii cu untonus vital scăzut, la cei măcinaţi de un pesimism sui-generis, ca şila unii psihopaţi, prin implicaţii afective şi de mediu, se pot con-stata unele degradări intelectuale, la unii intelectul degradîndu-sepînă la un adevărat marasm intelectual.

BIBLIOGRAFIE

1. E. Mmkovski, Trăite de Psychopathologie, P.U.F., 1956. pp 222-2962 Alexander Nauman and colab., Profesional reeducation of tuberculosif

patients as aspects of complex rehabilitation, Otwack-Poland, 1969,p. 75.

3. Maurice Porot, La psychologie des tubercuieux, Edit. Delachau etNiestle S. A Neuchatel (Suisse), 1950, pp. 66-69.

4. J. C. Coleman, Abnormal psychology and modern life, Chicago, ScotForesman, 1950.

5 A Kre.ndler, Dinamica proceselor cerebrale, Edit. Acad. Soc. România,Bucureşti, 1967.

6. Kurt Lewin, Psychologie dinamique. Leş relations humaines, P. U. F.,1959.

7. P Pichot, Leş tests mentaux, P.U.F., 1971.8. H. Wallon, De l'acte â la pensee, Paris, 19459. J. Delay et P. Pichot, Abrege de psychologie, Masson et C-ie, Paris.

1967.10. C. Dumas, Trăite de psychologie, (Voi. l şi II). F. Alean, Paris, 1924,

/ .h ' .« î "

. ffl î' i

CAPITOLUL III

S T U D IU L U N O R M A N IF E S TĂR I P S IH IC E P A R T IC U L A R E

A L E B O L N A V IL O R D E T U B E R C U L O ZĂ P U L M O N A RĂ*

1. Meditaţia filosofică

Izolat de familie, de prieteni, de colegii de profesiune, vieţu-ind luni de zile în sanatoriu, tuberculosul pulmonar se adapteazăLi „lumea sa", la condiţiile vieţii de spital şi acţionează în raportde acestea. Ce reprezintă cufundarea bolnavului, ca într-o baiei aida, în sinea sa, ca şi fenomenul interiorizării, dacă nu o soluţie1.1 problematica vieţii sale ? Dar evadarea cînd în reverie, cînd în.u te de dăruire, sau decăderile unor bolnavi în alcoolism, joc dei arţi etc. ? Toate acestea nu sînt altceva decît încercări de adap-i.ire şi în acelaşi timp reacţii de apărare a eului. Deşi tuberculosulpulmonar tinde să se integreze într-o societate nouă, el îşi păs-ii cază tot timpul conştiinţa că se află într-un mediu străin şi în-(rarcă să-şi menţină nealterată personalitatea. Bolnavul duce ast-lel un război tacit de guerilă, am putea spune, cu un duşman pre-zent tot timpul în jurul său şi cu sine însuşi. Lupta aceasta îlpredispune însă la cugetare, la meditaţie asupra vieţii, asuprascopului pe care-1 are omul în cosmos. Astfel, tendinţa spre inte-riorizare se traduce prin lungi incursiuni în trecutul personal, înistoria omenirii, prin analiza unor planuri de viaţă anterioare, princompararea acestora cu cele prezente. Se reînnoadă mintal situaţiide mult apuse, legături de familie, de amiciţie, se judecă, se dausentinţe, se ^mînă execuţia, se iartă. Viaţa se apreciază cînd din-ir-un unghi de vedere nostalgic, cînd dintr-unul umanitarist reven-dicativ. Meditaţia de\ine pentru bolnav o categorie de existenţă.De aceasta uzează atît femeile cît şi bărbaţii, tinerii ca şi vîrstnicii,intelectualii ca şi muncitorii şi ţăranii. Subiectul asupra căruia sediscută, asupra căruia „se cugetă" sub diferite forme şi la diferite

I. Alexandrescu


nivele, este „umanul" în multiplicitatea sa de aspecte. Valoareaumanului este cînd exacerbată, cînd minimalizată, dar totdeaunaabordată prin intermediul a numeroase faţete, în felul acesta, înmeditaţia bolnavului intră probleme de religie, de etică, de esteti-că, de economie politică, de umanitarism în general, de destin, deepistemologie şi metafizică, în ultimă instanţă, toate aceste pro-bleme se reduc la încercarea bolnavului de a pune în ecuaţie ra-portul dintre om şi cosmos, dintre om şi forţele nevăzute care-1asaltează, şi de a răspunde la întrebările : Cine-i mai puternic,omul sau partea adversă ? Viaţa omului e nimicnicie sau gran-doare ? Merită a trăi sau nu ?

2 . C o r e s p o n d e nţa >,,;,.!

Dacă evadarea spre interior şi meditaţia ajută la creştereagradului de reflexivitate, în egală măsură conduc spre reificare,spre transformarea gîndurilor în obiecte, luînd naştere, mai multsau mai puţin, sub o formă atenuată, bineînţeles, o lume interioară.Viaţa de spital cu implicaţiile sale si ca o expresie a interiorizării,dar şi a necesităţii de exprimare, determină o extrem de variatămanifestare, constînd în corespondenţa cu cei de afară, întocmireade jurnale intime, încercări artistice, în care cercetătorul poate săsurprindă unele interesante tendinţe psihice.

Dintre toate acestea, modalitatea cea mai simplă, şi universalăîn acelaşi timp, a bolnavului de exprimare a preocupărilor sale,este corespondenţa, întreţinerea legăturilor sale cu exteriorul prinintermediul scrisorilor. Cercetările noastre, efectuate printre bolna-vii sanatoriului Bîrnova-Iaşi şi printre cei ai spitalului de tuber-culoză pulmonară din Iaşi, arată că tuberculoşii — excepţie fă-cînd unele scrisori scurte cu un scop lucrativ (solicitarea unei sumede bani, a unor obiecte) —- scriu în general scrisori lungi. Se scriecelor rămaşi acasă, soţ, soţie, copii, părinţi, prietenilor sau priete-nelor, iubitelor sau iubiţilor. Ruralii relatează patetic în scrisorilelor despre tot ce-i impresionează în spital şi se interesează deta-liat de tot ce au lăsat acasă, în scrisorile urbanilor sau ale intelec-tualilor, nu lipseşte ironia fină privitoare la viaţă. Corespondenţafemeilor este dominată de o notă nostalgică şi de sentimentalism ;în ea se analizează sentimente, se expun regrete, speranţe, se iauangajamente. Se întîlnesc cazuri frecvente de bolnavi tineri, mai

l U UI VI. UNOR MANIFESTĂRI PSJH1CE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR 105

printre bărbaţi, care scriu şi la soţie dar şi la unele prietene!•• care şi le-a făcut în timpul spitalizării şi care, între timp, aupărăsit spitalul, în asemenea cazuri, scrisorile adresate soţiilor sîntl e i i , lapidare, conţin indicaţii de ceea ce pacientul are nevoie saui «comandări privitoare la familie, la rezolvarea unor problemeftonomice, financiare, educative, în timp ce celelalte sînt compusedin pagini întregi în care bolnavul dă amănunte despre ce s-a în-lîmplat în spital după plecarea celei căreia i se adresează, sau îni ,nv se referă la unele scene trăite în doi în trecutul apropiat.

Dincolo de rolul pe care îl are corespondenţa de a întreţinelegătura bolnavului din spital cu lumea din afară, se pare că scri-M tarea îndeplineşte, în viaţa tuberculosului pulmonar, şi o funcţiei Ic descărcare a sufletului, de încredinţare a unor preocupări aleMihiectului unei terţe persoane, unei fiinţe de la care aşteaptă•i (iilor, uşurare, aceasta echivalînd astfel cu un act de catharsis.

3. Jurnalele intime

Jurnalul reprezintă o modalitate a intelectualului de a-şi ţinesi.iţa la zi, de a-şi consemna meditaţiile, de a imortaliza eveni-mentele care-i atrag atenţia.

In tuberculoza pulmonară faza propice jurnalului nu-i ceainiţială, ci aceea care urmează după adaptarea subiectului la situa-ţie, după restabilirea echilibrului psihologic al acestuia. Chiar în,K castă fază însă, cu tot timpul liber de care dispune bolnavul, cui oată predispoziţia sa snre interiorizare, puţini sînt acei care în-ncţin un jurnal intim. Practic noi n-am descoperit decît două ca-/uri în decursul mai multor ani de investigaţii psihologice între-i ţ i inse printre bolnavii Sanatoriului Bîrnova-Iaşi şi printre bolna-vii Spitalului de tuberculoză pulmonară din Iaşi.

Jurnalele sînt totuşi consemnate de către cercetătorii în ma-icrie de tuberculoză pulmonară.

în ce constă raritatea lor ?în primul rînd, jurnalele intime aparţin unei epoci. Bolnavul

de tuberculoză pulmonară reflectă şi el spiritul epocii, în epocanoastră, faţă de nenumăratele solicitări ale vieţii, oamenii sînt maipuţin dispuşi de a se confesa în jurnale. Cu toate acestea, tuberculo-sul, datorită timpului liber de care dispune şi mai ales datoritău-ndinţei spre .interiorizare, ar trebui să facă excepţie. Jurnalul in-

106 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA&A

tim nu reprezintă o modalitate de exprimare a interiorului, demărturisire către tine însuţi ? Desigur, dar jurnalul intim solicită odisciplină categorică de spirit, o deprindere şi în acelaşi timp osusţinută energie psihică. Tuberculosul pulmonar, în ciuda evadă-rii sale mintale spre interior, nu poate fi un consecvent. Perioadelesale de evadare spre interior alternează cu cele de evadare spreexterior, în al doilea rînd, el se exteriorizează prin fatigabilitate,mare parte din timp simţindu-se un obosit şi nu rareori plictisit,încît dispoziţia sa de spirit nu este favorabilă unor însemnări dis-ciplinate a evenimentelor trăite.

în ciuda lipsei unor astfel de exteriorizări, trebuie consemnatcă jurnalele intime constituie admirabile piese de dosar, cu toatăsubiectivitatea lor, în ceea ce priveşte studiul personalităţii bolna-vului de tuberculoză pulmonară, a psihicului acestuia, din analizalor putîndu-se urmări evolutiv, pe o lungă perioadă de timp, com-portamentul bolnavului, manifestările sale afective, curba iritabili-tăţii, aspiraţiile.

în jurnalele intime se încearcă să se trateze cu seriozitate problemele legate de viaţă. Prin acestea se poate constata, ca urmare,ce citeşte bolnavul şi ce crede el că este demn de reţinut din lec-tura făcută. Din consultarea lor se pot cunoaşte reflecţiile între-prinse asupra vieţii din sanatoriu, după cum se pot vedea şi uneleprezentări ale medicilor şi personalului mediu.

Iată, de exemplu, o admirabilă portretizare a profesorului drN. Bumbăcescu din 1967, a^arţinînd bolnavei G. N.

„Vizita profesorului. Urmat de un grup de medici şi studenţi,trece din salon în salon, se opreşte la paturile bolnavilor, îi inte-roghează meticulos, şoşoteşte cu cei din imediata apropiere şi trecemai departe. . .

De statură potrivită, adus de spate şi capul puţin plecat spredreapta, prof. N. B. arborează o ţinută protocolară. Figură aus-teră, aristocratică, cu trăsături energice, din care se remarcă nasulpuţin acvilin, ochii pătrunzători şi o podoabă capilară ca argintuloxidat, punctată cu vagi fire negre ostentativ scoase în evidenţa.Nimic nu trădează vîrsta, mişcările sînt studiate parcă şi vădesco vitalitate ce la prima \edere pare consumată. El însuşi a trecutprin stadiul de bolnav şi a ajuns să fie considerat pneumolog cureputaţie".

, Jurnalele intime consemnează diversele sentimente generated1* înterrelaţiile de spital, evenimentele trăite şi analiza lor. Un loc

UNOR MANIFESTĂRI PSIHICE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR 107

important îl ocupă autoanaliza. Prin intermediul acesteia se poate• nnMata că bolnavul „tînjeşte după o vorbă duioasă, după un gestl i l î n d şi plin de afecţiune", că adesea îşi exprimă convingerea căi cntru el viaţa este neîndurătoare, şi crede în „iminenţa morţii".In jurnal se tratează deschis problema sexualităţii şi se discutăfiiră jenă despre prietenul de sex opus, căci aici dispar reticenţelepe care le impune societatea din planul concret. De aceea, nu-i«•xclus ca în jurnal pacientul să-şi mărturisească sentimentele faţă«k- „iubit" în mod crud, pătimaş. Să urmărim în acest sens cîteva\ersuri din jurnalul bolnavei A. L. care a trecut prin sanatoriilel'ulgheş şi Bîrnova.

Dor în deal şi dor în vale,Numai flori şi dor în cale,Tu cu ochii şi cu guraMi-ali ucis de dor făptura.

Doamne, ce-aşi mai sărutaOchii tăi şi gura ta !Dar tu nu ştii niciodatăCit pot ji de vinovată.

în jurnal se scrie, de asemenea, sentimental, despre cei rămaşiacasă şi dacă pacientul este părinte, în mod deosebit despre copii.

Este posibil ca jurnalele intime să consemneze cele mai puresentimente pentru unii dintre medici, după cum şi unele pasiunipentru alţii. Numele medicilor devotaţi „se rosteşte în gînd, cuevlavie şi căldura". Uşor însă se poate trece la consemnarea unormomente de nelinişte. Jurnalele pot fi considerate astfel nişte clişeeradiografice ale psihicului bolnavului, luate zilnic.

Exact ceea ce spunem noi afirmă bolnava G. N.„Dealtfel, eu nu am pretenţia că scriu. Eu însemn ceea ce gîn-

desc şi ceea ce vorbesc şi, fiind femeie, nu trebuie să mai adaugaltceva. Redau, ca să spun aşa, ceea ce mi se întîmplă şi ce întîl-nesc în cale, ca o fotografie şi dacă fotografia nu este artistic exe-cutată, are totuşi meritul autenticităţii, ea imortalizează o situaţiede fapt, existenta la un moment dat, deci o certitudine, o exis-tenţă, un aspect de viaţă, chiar dacă aparatul meu nu este un ori-ginal „Kodak"

în ele se găsesc descărcări rapide de trecere de la veselie latristeţe, dar şi de la tristeţe la veselie, exuberanţă, fericire. Ele


conţin admirabile pagini privitoare la stările de aşteptare, de re-dare ale unor crize psihice în legătură cu aşa-numitele „slăbiciuniomeneşti", de descriere a luptei dintre „carnal" şi tendinţa de arămîne o fiinţă pură, minunate evocări ale unor renaşteri sufle-teşti în felul acesta se poate zice că, pe lîngă altele, unele jurnalereprezintă o lungă spovedanie a luptei conştiinţei cu „carnea".

4. Produsele artistice

Tuberculoşii pulmonari sînt mai degrabă predispuşi spre ma-nifestări artistice spontane, decît spre întreţinerea riguroasă a unuijurnal intim. Printre ei se găsesc cîntăreţi amatori, caricaturist! detalent, povestitori remarcabili, poeţi de fină sensibilitate. Toateaceste modalităţi de manifestare prezintă avantajul, faţă de psihi-cul lor, că au un caracter episodic. Bolnavul cîntă, scrie, desenea-ză cînd i-o cere un impuls lăuntric, cînd simte nevoia unei des-cărcări a sufletului, fie spre a-şi exterioriza cunoscuta sa angoasă,fie spre a-şi exprima bucuria de a trăi, ironia faţă de viaţă etc.

a) Literatura

Printre tuberculoşi s-au găsit întotdeauna oameni de litere.Este suficient să amintim — dintre aceştia — numai pe Cehov şipe Thomas Mann.

Cum reacţionează în scris oamenii de litere faţă de boală ?în această privinţă nu există reţete. Unii dintre ei s-au mani-

festat ca nişte pesimişti. Alţii prin opiimism. Aşa, de exemplu,Cehov, în lucrarea sa „Livada cu vişini", a înălţat adevărate im-nuri de dragoste vieţii. Thomas Mann este mai degrabă un prezen-tator obiectiv al unui sanatoriu de tuberculoză.

Dintre poeţii ieşeni contemporani, George Mărgărit şi-a pe-trecut ani întregi în sanatoriul Bîrnova. Iată cîteva din versurilelui în care transpare boala, starea de spirit a bolnavului, atmos-fera sumbră a spitalului de Tbc pulmonară :

Eu sînt poetul mîinii de ivoriu, 'Cine mi-a furat braţele gigante '*'• **Picurînd în creier diamanteîn balu-ngeresc din sanatoriu ? '*•'"'

Mi-e pasul greu si gestul nu m-ajută,

Vroiam un pumn slobozilor de flux,Să sfarm din beznă Fiat lux,Dar braţu-i slab, privirea mută.

Puhavă mină, mină flască,Vezi porumbelul ce te-a desenatCu un zbor în coca de scurmat ?Pămînteană mină de iască

Iată şi cîte\a versuri ale altor poeţi ieşeni mai puţin cunos-cuţi, tare au trecut prin sanatoriul Bîrnova :

Statornic noroiul din veci paste crinul,Cenuşa, aiipa. ţîşnită spre soare,Mierea împlinirii o paşte veninul,Securea în umbră copac să doboare.

O, solitudine tot mai marea sufletelor aruncate în neant,Tu viitor de lacrimi grelede eşti aicea, eu nu sînt.

Iată acum strigătul de disperare al Adrianei Lişman-Fumu(Sanatoriul Tulgheş) :

Rînduri din sanatoriu

Sîntem copiii nimănui,Bătuţi de Dumnezeu şi soartă,Nici să ne plîngem n-avem cuiIn salul mic, pierdut pe hartă.

Sîntem doar stafii umblătoare,Ia, nişte umbre în halat. ... . Mai ţine minte fiecareDe cîte luni zăcem în pat ?

L UNOR MANIFESTAM PSIH/CE PARTICULARE ALE

HO PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMQJMUX^---------------------------------------------_----------------.----------------_----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------^̂ rtHWMM»

Unii mai mor, alţii dau singe,Alţii strîng chetă pentru flori,Doar cîte-o mamă fiu-si plîngeŞi trei o ţin de subţiori.

Am reprodus cîteva versuri ale unor poeţi care şi-au începutactivitatea poetică înainte de prima lor internare într-un sanato-riu Tbc. Dar sînt unii care au început să scrie în spital şi să-şipublice primele versuri ca bolnavi. Pe Ungă aceştia se găsesc şibolnavi care scriu pentru ei înşişi, întreţinînd un caiet de versuri,fără intenţia de a publica. Toţi aceştia sînt lirici.

Alături de lirici, într-un sanatoriu de tuberculoză nu lipsescprozatorii : autori de schiţă, de nuvelă, de roman şi cu atît maimult autori de consideraţii filosofice.

b) Arta plastica

în sanatoriile de tuberculoză arta plastică este reprezentaţiprin toate speciile în materie : desen în creion, în peniţă, lucrăriîn tuş, acuarelă, caricaturi etc. Temele şi tonul lucrărilor variazăîn raport de echilibrul psihic al bolnavului, de tendinţa sa spreoptimism sau pesimism, de concepţia de viaţă şi de cultura autorului.

c) Lucrul de mină

Poezia, ca şi lucrările de artă plastică, solicită talent. Cîndîntr-un spital de tuberculoşi lipsesc oamenii de talent, lipsesc, bine-înţeles şi preocupările artistice. Bolnavii simt însă nevoia să-şi fo-losească într-un fel timpul liber. Unii şi-1 ocupă cu plimbările, cuantrenarea în jocuri distractive, cu flirturi amoroase. Cei maimulţi citesc.

In afara plimbărilor şi cititului, în sanatoriile de tuberculoşi,atît printre bărbaţi cît şi printre femei, o pondere deosebită o arclucrul de mînă. Sondajele noastre efectuate printre bolnavii dinsanatoriul Bîrnova arată că bărbaţii confecţionează diferite obiectedin lemn, os sau carton (casete, rame pentru fotografii, bibelouri);femeile lucrează dantele, feţe de masă, mileuri, croşeturi, broderii.

Se mai întîlnesc lucrări de foto, împletituri la gherghef ş.a.

n flintUL UNOR MANIFESTĂRI PSIHICE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR 111

d) Mu2icaMuzica este ritm, viaţă. Bolnavul pulmonar, sensibilizat prin

Anxietatea sau angoasa prin care se caracterizează boala, cu spec-ii ui morţii mai mult sau mai puţin în faţă, nu poate să nu fie.nras de muzică. De aceea nu este de mirare că în cadrul serbă-i ilnr care se organizează în sanatoriu abundă amatorii de muzică(romanţe, operă, muzică populară).

5. Personalitatea subterană

Freudismul, prin prizma pansexualismului, explică psihiculcu pe o construcţie cu mai multe paliere. Fundalul acestuia, ceicupă observatorului de rînd, se prezintă, după această şcoală psi-hologică, ca un abis marin şi constă în pulsiunea sexuală, aceasta,in ultimă instanţă, stînd şi la baza conflictului prin care se carac-icri/cază psihismul uman. Freudismul reprezintă în mod cert o«"lUgcrare, meritul său însă rezidă, printre alte numeroase contri-buţii pe care le-a adus la lămurirea realităţii psihice, în deschide-ica unei subtile perspective de cercetare a acesteia în întreaga saprofunzime.

Psihologia contemporană explorează conceptul de psihic umanîn strînsă corelaţie cu termenul de personalitate. Personalitatea seicfcră, groso modo, la conduită. Ea reprezintă legătura dialecticădintre individual şi social şi se face cunoscută prin intermediulpersoanei, a personajului, în acest sens vorbim şi de personalitateatuberculosului pulmonar. Personalitatea nu se formează decît însocietate, dar se construieşte pe un pivot organic şi, în ciuda ma-nifestărilor de suprafaţă ale persoanei, mai mult sau mai puţinasemănătoare la un număr de oameni, ca rezultat al socializăriiacesteia, prezintă un sîmbure cu un bogat conţinut biologic (adîn-ciil abisal al lui Freud). Fiecare dintre noi avem un „fund demare" al nostru, care depinde, de la individ la individ, de eredi-i.ite, de mediul intrauterin, de tipul de sistem nervos, de experi-enţa primilor ani de viaţă. Acest sîmbure, greu sesizabil, îl putemnumi şi personalitate subterană. Personalitatea subterană se referăl.v pulsiuni, la trebuinţele primare, la reactivitatea organice- afec-tivă. Nu este numai ereditate, după cum nu este numai instinct şinu prezintă un caracter static. Se supune legii evoluţiei şi se mani-Icstă în funcţie de circumstanţele majore ale istoriei individului.

112 PSIHICUL. BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAHA

Se poate vorbi despre o personalitate subterană a tuberculosu-lui ? în ce ar consta o astfel de personalitate ?

Evident, aceasta priveşte pulsiunile bolna\ului pulmonar, trebuinţele preponderent vitale, tendinţele primitive, manifestare.!acestora în situaţia de boală. Concret este vorba de : a) instinctulde conservare de sine şi : b) instinctul de conservare a speciei.Aceste două instincte se manifestă în viaţa tuberculosului, atît înstai e de veghe cît şi în stare de somn, cu o acuitate deosebită.

a) Instinctul de conserza:e de sine

Aşa după cum s-a văzut, tuberculosul pulmonar suferă o hipertrofiere. Grija de căpetenie a bolnavului este aceea a recîştigârii sănătăţii, iar în strînsă legătură cu recîştigarea sănătăţii se plasează pe locul întîi obsesia hranei, în corelaţie cu hrana ia naşterrteama subiectului că nu este alimentat suficient, bogat, consistentşi că în felul acesta se găseşte în pericol de a i se agrava boalaTrebuinţa de hrană este, astfel, conştientizată şi plasată în centrulatenţiei nu prin existenţa unor carenţe în alimentarea subiectului,ci datorită unei frici profunde de moarte, ceea ce înseamnăintrarea în acţiune a mecanismelor de apărare, declanşate de instinctul de conservare.

Concomitent cu conştientizarea trebuinţei de hrană, ca o con-secinţă directă a conştientizării, în sanatoriile de tuberculosi seproduc adesea, între administraţia staţionarelor şi bolnavi, conflicte pe teme de alimentaţie. Bolnavii pretind că nu li se dau ca-loriile de care au nevoie, că mîncarea este săracă în proteine sauîn grăsimi, susţin că li se fură din raţie etc., în concluzie, că sîntfrustraţi de dreptul lor de hrană. Sentimentul de frustraţie ia pro-porţii, in adevărate proporţii sociale.

Ţinînd seama că alimentaţia face parte din tratament, nu nu-mai sub formă de ingerare a unor substanţe care au rolul de aîntreţine oreanismul, ci şi prin asigurarea unui climat psihic, seînţelege de la sine că într-un spital de tuberculosi ea trebuie să sebucure de toată atenţia din partea factorilor răspunzători de în-grijirea bolnavilor.

Dar nu numai trebuinţa de hrană este incitată de către in-stinctul de conservare de sine. Alături de aceasta se plasează ne-voia, care propriu-zis este o idee, de repaus excesiv şi consumulexagerat de medicamente Tot instinctul de conservare de sine,prin generarea unor reacţii de aoărare a eului, se face vinovat de„determinarea" unei false oboseli „,

HTVDIVL UNOR MANIFESTĂRI PSIHICE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR 113

b) Instinctul de conservare a speciei. Sexualitatea

Dacă hrana este un mijloc de asigurare a conservării de sine,actul sexual reprezintă o modalitate de conservare a speciei. Actulsexual constituie, astfel, în plan individual, inelul ultim dintr-unîntreg eşafodaj biologico-psihologic, susţinut de către unul dintrei'elc mai puternice instincte ale speciei umane, instinctul sexual.

La nivel uman, sexualitatea nu constă numai într-o simplăcuplare a doi indivizi de sex opus, ci conţine şi elemente afectivesi chiar intelectuale. Faţă de condiţiile în care se află bolnavul deluberculoză pulmonară, această forţă profundă şi puternică poatel i negată sau neglijată ? Raţiunea ar cere ca bolnavul ftizie să se.ibţină de la preocupările sexuale. Dar ce arată faptele ? Instinctulsexual se manifestă cu mult mai multă acuitate la tuberculos de-cît la omul sănătos. In raport de complexul de situaţii în care areposibilitatea să se exteriorizeze, ţinîndu-se seama de factorii deconstrîngere sau de supraveghere a bolnavului care există într-unsanatoriu, instinctul sexual îşi face cunoscută prezenţa prin mani-festări sentimentale, avînd însă tendinţa netă de a se realiza în•K tul care-i este prescris de natură. Aceasta este ţinta sa ultimă şicătre această ţintă converg toate jocurile sale de scenă sau de culise.

Dacă este crud reprimat, cu acordul conştient al bolnavului,s.xu dacă este sublimat cu un scop precis, sau refulat fără ştireasubiectului, subiectul, în toate aceste cazuri, nu va găsi altă ieşire(lrcît alunecarea în braţele unei forme de nevroză (2).

Porot explică sexualitatea bolnavului de tuberculoză pulmo-11,111 prin prisma factorilor bio-organici şi prin intermediul condi-ţiilor de viaţă ale bolnavului. El crede astfel că baeilul Koch, ca>i toxinele produse de acesta, poate influenţa la nivelul sistemuluipndocrino-vegetativ aparatul sexual, nu numai prin intermediul«landelor endocrine, ci chiar prin al centrilor medulari sau cere-l ) i aii. Referindu-se la părerea lui Arnaud Gauthier, care cere a secerceta existenţa unei „spermine" în toxinele bacilare, el se întrea-bă : în ce măsură secreţiile toxice ale bacilului Koch ar putea aveaun rol în excitaţia sexuală ? El crede că nu se pot trece sub tă-cere unele iritaţii locale şi îndeosebi existenţa unor leziuni tuber-< uloase pelvi-peritoneale sau genitale la femei care, prin congestialocală pe care o antrenează, pot crea sau favoriza o excitaţie anor-m.ilă, pasageră sau durabilă (2).

în ceea ce priveşte condiţiile de viaţă, citîndu-1 pe Dumarest,l'orot arată că acestea, prin gruparea de fiinţe tinere de ambele

» — Psihicul bolnavului de tuberculoză pulmonară 213

114 PSIHICUL BOLNAVI/LUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

sexe în aceeaşi incintă, bine hrănite şi fără ocupaţie, conduc spreceea ce este natural. Iniţial, afirmă el, cum am semnalat şi noidealtfel, ia naştere un comportament sentimental, comportamentce se constată din scrisori şi din atitudinea zilnică.

Oamenii cu o cultură mai mult sau mai puţin temeinică în-cearcă să-şi sublimeze voluntar instinctul sexual în diferite arii alespiritului (moral, religios etc.), printr-un transfer afectiv. Se dez-voltă, în felul acesta, atitudini de devotament şi de generozitatealături de flirt şi de scene de dragoste. Toate acestea nu împiedicăînsă pe unii de a ajunge şi la satisfacţii genitale.

în rezumat, manifestările sexuale apar ca inerente, cu toateconsecinţele pe care k produc (oboseală, sarcină, insomnie, griji,gelozie, stări de tristeţe, de depresie, unele manifestări net pato-logice, poluţii nocturne, masturbaţie, vaginism, inapetenţă, homo-sexualitaite) (2).

La ce concluzii se poate ajunge în legătură cu sexualitatea tu-berculoşilor ?

Sexualitatea constituie o problemă mult discutată în psiholo-gia contemporană. Freud, după cum deja s-a remarcat, considerăcă omul se manifestă în principal printr-o conduită sexuală, disi-mulată, bineînţeles, din primii ani ai vieţii. Cert eSte că în toatesocietăţile există, prin imitaţie, datorită atmosferei, discuţiilor, alu-ziilor, o preocupare sexuala încă din primii ani de viaţă. Odatăcu pubertatea, problema sexuală se pune în mod acut. Din acestmoment se poate vorbi de o trebuinţă sexuală. Trebuinţa se-xuală este o trebuinţă fiziologică ca şi cea de hrană, de apă.de somn. Spre deosebire însă de trebuinţele de hrană şi de apă,care se manifestă prin lipsa unor elemente organice din corp.trebuinţa sexuală se exteriorizează prin prezenţa hormonilorsexuali în s înge. O al tă deosebire între cele două categoriide trebuinţe constă în faptul că, prin privarea organismuluitimp îndelungat de apă şi hrană, animalul este ameninţat saînceteze de a mai exista, pe cînd nesatisfacerea sexuală nuduce la un asemenea pericol (3). O asemenea excepţie face dintrebuinţa sexuală o trebuinţă paliativă ? Orice trebuinţă şi rruiales orice trebuinţă primara determină un comportament ajustaţi v.Dacă unei trebuinţe nu i se dă satisfacţie, în funcţionarea organis-mului apar unele tulburări. Pe de altă parte, pe plan uman, satis-facerea trebuinţelor se efectuează într-un cadru social, ţinîndu-scseama de anumite reguli sociale, motivaţii etc Astfel, hrana tre-

rll îtH' î

rrumuL UNOR MANIFESTĂRI PSIHICE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR ns

biiie să fie preparată într-un anumit fel, băutura într-un anumitmod consumată, iar cerinţele sexuale satisfăcute în cadrul tradiţiei,obiceiurilor, legilor. S-a constatat, de asemenea, că mijloacele ex-* native ale civilizaţiei contemporane grăbesc apariţia pubertăţii siimită trebuinţa sexuală, ceea ce însemnează că trebuinţa sexuală,i 11 tot caracterul ei natural la om, depinde şi de societate.

Ce se întîmplă cu tuberculosul pulmonar ?Acesta aparţine unei societăţi. Ca la orice membru al socie-

i . i ţ i i în care a crescut bolnavul, sexualitatea se află în atenţia sa.Celălalt sex, pentru individul bolnav, reprezintă, ca şi pentru

omul sănătos, mărul biblic. Oare numai condiţiile de viaţă, cumarată Porot, să mărească apetitul sexual al tuberculosului ? Nu(umva şi angoasa, teama de moarte, anxietatea, care ca un reverspotenţează dorinţa de viaţă ? Cercetările noastre efectuate pe bol-navii Spitalului de tuberculoză pulmonară din Iaşi şi pe bolnaviiSanatoriului Bîrnova Iaşi conduc spre confirmarea acestei ipoteze.Iată cîteva afirmaţii ale unor bolnavi :

G. D. , 33 ani , inginer : „Sînt b olnav . Cine ş t ie cî t mai am detrăit ? De ce să nu gust din plin din darurile vieţii ?".

O. A., 48 ani, funcţionar : „Şi ce dacă am aproape 50 ani ? Bol-nav şi bătrîn , c ît mai am de t răi t ? De ce n-aşi bea paharul pînă lafund î".

D. E., 32 ani, casnică : „Dragostea pentru mine e viaţa, fiindcă eami-alungă teama de moarte".

Cele trei mărturisiri de mai sus sînt elocvente. Teama demoarte, dorinţa de viaţă în condiţiile unei hrane abundente şi alipsei de ocupaţie, în situaţia de coabitare a sexelor în aceeaşi in-cintă, de lectură de romane sentimentale, cum să nu cultive lamaximum dorinţa sexuală ?

c) Visul

Alături de exteriorizarea personalităţii subterane prin celedouă instincte, aceasta se manifestă şi prin vis. în unele cercetărimai vechi ale unora dintre noi (5), întreprinse pe 100 neuraste-nici, s-a ajuns la concluzia că visele au un caracter pluridimensio-nal şi polimorf, dar că în ciuda numeroaselor forme pe care leiau, există o unitate aproximativă în multiplicitatea lor. Cîtevaterne domină viaţa de noapte a subiectului. Semnalam atunci uneleanxietăţi infiltrate în conştiinţa indivizilor investigaţi, unele te-

ItB PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

meri referitoare la sănătate, la familie, la serviciu, arătînd astfelcă în evoluţia viselor există o dominantă afectivă, determinată deo anumită motivaţie, alimentată de trebuinţe şi de implicaţiilesubiectului în angrenajul social, în final, se aprecia că visele ex-primă anumite raporturi dintre planul vital al persoanei şi celsocial.

Aprecierile noastre par a corespunde şi cu concluziile lui Wil-liam Offenkrantz şi Allan Rechtschaffen care arată că : 1) în ciu-da marii variabilităţi a conţinutului manifest, toate visele dintr-onoapte constituie tema aceluiaşi conflict sau a unui număr limitatde conflicte ; 2) organizarea unui vis depinde cel puţin în partede soluţia conflictului din visul anterior ; 3) există o paralelă în-tre funcţionarea adaptativ-defectuoasă a egoului din cursul vieţiişi secvenţele visului, alternarea ascendentă a tulburărilor sau a mo-tivelor reactive dintr-o secvenţă de vis apărînd ca funcţie a satis-facerii viselor anterioare (4).

Care sînt temele care apar în visele tuberculoşilor pulmonari ?Cum acţionează bolnavul în vis ? Ce caractere prezintă visul

la acesta ? Să urmărim cîteva răspunsuri date de bolnavi din celedouă spitale specificate mai sus :

B. R., 38 ani, licenţiată profesoară : Are coşmaruri legate deemoţiile trăite în cursul spitalizării. In general, visele se repeta.

Bolnava visează dimineaţa spre trezire.A. G., 16 ani, elev de liceu: Cîteodată visează frumos. Visea/ă

urît cînd nu se simte bine. Imaginile apar în alb-negru. Subiectul esteactor (adică e activ, nu pasiv) în vis, ia parte la acţiune, este prezent,în cadrul unor imagini fulgerătoare, într-un mediu în care predominăţipetele, strigătele, zgomotele.

M. A., 31 ani, opt clase, muncitoare : Visează drumuri cu noroi,animale care o îngrozesc, scene de groază ; vise erotice.

C. G., 33 ani, patru clase, tîmplar : Vede în vis gropi, ziduri dărî-mate, animale care umblă după el şi sar la el.

N. A., 25 ani, licenţiată, asistentă universitară : Are vise complexe,în general, însă, acestea se reduc la coşmaruri privitoare la situaţiiletrecute sau prezente.

Totul se desfăşoară într-un viraj ameţitor. Unele vise sînt colorate.I. I., 21 ani, student : Visează ceea ce-1 preocupă în timpul zilei.

Visează că vrea să facă ceva şi nu poate. Are, de asemenea, vise erotice.C. M., 35 ani, patru clase, muncitoare: Visează că se joacă cu

copiii, casa. Crede că dacă visează deranj în casă înseamnă că o să i seîntîmple ceva rău, că i se agravează boala.

w r

i i ' ' 11Iii VNOR MANIFESTĂRI PSIHICE PARTICULARE ALE BOLNAVILOR 117

N. V., 40 ani, absolvent de liceu, funcţionar : Afirmă că visea/ămult : lupi care urlă, cîini răi care-1 fugăresc, căderi în rîpă. Crede învise. Visele lui sînt legate de familie şi de locul de muncă.

S. V., 39 ani, şcoală profesională, muncitoare : Visează întîlniri cuIcmcile pe care le-a cunoscut în trecut, acte de dragoste ; alături deuestca are şi vise rele în legătură cu profesiunea pe care o exercită

R. M., 35 ani, licenţiat, contabil : Visează mult. Cel mai adeseaare vise amoroase ; pe lîngă acestea, vise în care se vede cum cade depe înălţimi ameţitoare, vise în care vrea să fugă şi nu poate, vise desprelocuri cunoscute.

G. G., 4^ ani, şcoală profesională, muncitor : Are în general viseilespre familie. Visează uneori diavoli care-1 gîdilă. Crede în vise.

I )upă cum se vede, temele viselor bolnavilor investigaţi sîntIn s t rin să corelaţie cu grija de sănătate, de familie, de locul demuma, de starea de angoasă, de preocupările erotice. Predominavisele co>mar, visele de groază, de nelinişte, visele de nenutinţă.în vis bolnavul apare adesea ca actor. Cele mai multe teme serepetă.

Comparînd visele tuberculoşilor pulmonari cu ale neurasteni-cilor, se ajunge la constatarea că există asemănări, dar şi deose-biri între visele unora şi ale celorlalţi. In ceea ce-i priveşte pe tu-ben uloşi, visele se deosebesc între ele în primul rînd în raport devîr.stă. Pînă la 45 ani, în medie, nu sînt rare visele erotice sau•exuale. Spre deosebire de neurastenici deci, se poate spune, celpuţin în limitele unor vîrste, că la tuberculoşi se întîlneşte o do-minantă erotică. In afara acestei dominante, visele tuberculoşilorIC aseamănă cu cele ale neurastenicilor : şi la o categorie şi la alta*îm frecvente elementele anxioase, grija de casă, teama de răspun-dere socială, ceea ce demonstrează că visele traduc în planul fan-teziei interrelaţia şi conflictele subiectului. Astfel, aprofundînd in-vestigaţiile noastre referitoare la visele tuberculoşilor pulmonari,prin discuţii libere cu bolnavii, am putut constata că visele variazănu numai în raport cu vîrsta, ci şi în raport cu stadiul în care seRÎueste bolnavul: de nou internat, de aclimatizat, de cronic, învisele proaspeţilor spitalizaţi, în majoritatea cazurilor, predominăun singur conţinut : cel de groază, de teamă. După perioada adap-liîrii, deşi visele terifiante rămîn mai departe majoritare, viselebolnavilor înscriu o tematică extrem de variată. La tineri, alăturide o dominantă erotică, apar vise cu caracter pozitiv sau negativîn legătură cu aspiraţiile, preocupările profesionale, conflictele

118 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARĂ

trăite, în visele maturilor şi ale vîrstnicilor se reflectă situaţiilelăsate acasă, în cadrul cărora acţionează soţiile, copiii, nepoţii.

Prin analiza viselor se pot decela, de asemenea, motive de or-din filosofic, politic, religios. Astfel, se pare că „diavolul" este unpersonaj care apare numai în visele subiecţilor cu tendinţă spremisticism.

Constatările noastre arată că cronicii cu nenumărate internări,cu ani de zile de spitalizare, oameni obosiţi, blazaţi, care nu maiaşteaptă nimic de la viaţă, visează foarte puţin sau uită ce visea-ză şi visele lor sînt fără o semnificaţie deosebită.

Se pare, de asemenea, că, făcând abstracţie de vîrstă, de sexşi de studii, tuberculoşii pulmonari sînt predispuşi a crede în vise.Explicaţia acestui fapt credem că rezidă în anxietatea bolnavului,în sentimentele sale de nesiguranţă, în trebuinţa de a descoperiesenţa unor fenomene care se repetă în fiecare noapte, în tendinţaprofundă a psihicului uman de a crede în miraculos.

B I B L I O G R A F I E

1. George Mărgărit, Vulturii amiezii, Junimea, laşi, 1970, p. 36.2. Maurice Porot, La psychologie des tuberculeux, Edit. Delachau «t

Niestle, S. A. Neuchatel (Suisse), 1950, 1, pp. 123-146.3. Richard Lazarus, Personality and adjustment, Prentice Hali, Englewood

Cliffs, 1963. p. 4.4. William Offenkrantz and Allan Rechtschaffen, Clinica! Studies of sequen-

tional dreams, „Archives of General Psychiatry", 1963, 8, 497-508.5. S. Blumenfeld, l. Alexandrescu, Tr. Gheorghiu, Quelques considerationi

concernant l'activite onirique chez Ies neurasteniques, „Ann, Med.Psychol", T. 2, 24, 3, 311-326.

6. F. Bacher, La psychologie differentielle, „Bull. psych., 268, XXI, 17,1968.

7. Monique de Bonis, Leş conflicte de motivations, „L'annee psycholo-gique", 1966, nr. 1.

8. Dean Drevillon, Etude critique de la notion d'adaptation, B.l.N.O.P.,nr. 3, 1969.

9. H. Ey, La conscience, P.U.F., 1963. f-10. A. Kardiner, The individual and his society, New York, 1939.

CAPITOLUL IV

IM P L IC AŢIIL E P S IH O S O C IA L E A L E B O L N A V U L U I

D E T U B E R C U L O Z A P U L M O N A R A *

Bolnavul de tuberculoză pulmonară ridică o serie întreagă deprobleme, nu numai din punct de vedere curativ, ci şi psihosocial,îmbolnăvirea generînd implicaţii de ordin familial, profesional şisocial.

1. Implicaţiile familiale

îmbolnăvirea de tuberculoză pulmonară a unui subiect umanafectează direct sau indirect şi familia căreia acesta aparţine. Oricebolnav, prin statutul său familial, ocupă una din poziţiile de :părinte, fiu, frate. Prin îmbolnăvire, datorită legăturilor afectiveloartc puternice dintre aceştia, în întreg căminul se instalează oatmosferă de îngrijorare, de nelinişte, de teamă. Membrii familieiîşi manifestă în primul rînd compasiunea pentru cel bolnav, în aldoilea rînd însă, prezenţa bacilului Koch într-o locuinţă presupuneexistenţa pericolului de contaminare, în acelaşi timp, îmbolnăvireaunui membru al familiei, chiar dacă bolnavul este internat într-unsanatoriu, se repercutează şi asupra condiţiilor de viaţă ale fa-miliei.

Scoaterea unui om din cîmpul muncii, deşi salariul i se plă-teşte aproape în întregime, se traduce prin pierderea pentru fami-lie a unor cîştiguri suplimentare pe care le aducea în casă acesta,prin dublarea efortului celor rămaşi acasă pentru a face faţă tre-burilor gospodăreşti, întreţinerii inventarului existent, aprovi-/ionării.

Sînt şi situaţii, e drept, cînd spitalizarea unui bolnav de tu-berculoză pulmonară reprezintă eliberarea acestuia de griji, pre-cum şi a familiei din care face parte. Astfel de cazuri se recrutea-

* I. Alexandreseu


ză dintre indivizii fără nici un fel de ocupaţie, dintre cei cu fa-milii dezorganizate, dintre paraziţii sociali. Asemenea circumstanţesînt însă foarte rare.

în general, fiecare bolnav, în timp ce este spitalizat, are pecineva acasă care suferă pentru el, se teme de viaţa lui şi acţio-nează în vederea însănătoşirii acestuia, care-i urmăreşte interesele,merge din cînd în cînd la spital să-1 vadă, îi trimite pachete cualimente, îmbrăcăminte, scrisori.

Cele sesizate arată cîteva aspecte familiale din perioada spi-talizării bolnavului. Chiar după reîntoarcerea în familie însă,bolnavii remişi prezintă pentru familia lor implicaţii negative.Aceştia mai întîi nu se pot integra în cîmpul muncii pentru o bunaperioadă de timp ; ei rărmm pemtru luni întregi în situaţia de„intraţi" în concediu medical, cu indicaţia de a evita efortul fizic.

în al doilea rînd, foştii pacienţi se întorc din spital cu o per-sonalitate modificată, cu unele curiozităţi, cu unele temeri, suspi-ciuni, cu grija exagerată de a nu se antrena într-o muncă orga-nizată pentru a nu cădea în recidivă. Reîntoarcerea bolnavuluiîn familie poate să însemne pentru el, de asemenea, şi constatareaviei noi situaţii : mai puţină afecţiune din partea partenerului deviaţă, dorinţa acestuia din urrnă de a nu mai coabita cu el ; sau,pur şi simplu, cel reîntors poate găsi locul lui ocupat de o terţăpersoană.

Aspectele de mai sus se pot traduce prin dificultăţi finan-ciare, conflicte intersubiective şi intrasubiective, o variată gamăde stări de frustraţie, diferite concretizări de ordin juridico-legal.Cînd fostul pacient are impresia, la revenire, că este primit curezervă de către partenerul său de viaţă, în conştiinţa sa se naşteimediat întrebarea : ce s-a întîmplat în lipsa mea ? între cei doisoţi îşi fac loc neîncrederea, suspiciunea, acestea degenerînd apoiîn conflicte intrasubiective, iar în final în conflicte intersubiec-tive, care pot consta în certuri, acte de brutalitate. Situaţia sepoate oglindi în psihicul fostului bolnav şi în sentimentul frustra-ţiei. Lipsa de „căldură sufletească" la partenerul de viaţă oferăocazia generării în psihicul fostului pacient a sentimentului pă-gubirii de un drept. Sentimentul de frustraţie poate duce la re-proşuri, la neînţelegeri, la pătrunderea în viaţa celor doi a uneiterţe persoane în rol de împăciuitor. Cea mai gravă situaţie esteaceea a înlocuirii de fapt a partenerului bolnav, în timpulspitalizării acestuia, cu altcineva. La reîntoarcerea acestuia acasă

i r l ICATIILE PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 121

.1 l i nevoie de o serie întreagă de acţiuni juridico-legale : împăr-K',\l,i spaţiului locativ, separarea unor bunuri, asigurarea creşte-ni copiilor etc., ultimul act al piesei constînd în intentarea unuiproces de divorţ, cu toate consecinţele ce decurg din acesta,

2. Implicaţii ale vieţii de spital

Aspectele psihosociale ale vieţii de spital privesc relaţiilebolnavilor din staţionarele de tuberculoză, prevăzute de legi şitcfţulamente, cît şi pe cele stabilite în cadrul grupurilor mici, or-Kiini/ate în mod spontan. Ce se poate spune despre aceste grupuri>i despre aceste relaţii ?

In asemenea grupuri de bolnavi există diferenţieri generateiniţial de statutele premorbide, atît de diversificate, pe care su-ine* ţ i i le aduc odată cu internarea. Evident, statutul de bdlnavi li1 tuberculoză devine numitor comun în timpul spitalizării, do-ininînd după un timp statutele vechi şi ştergînd într-o oarecaremăsură caracteristicile indicate de factorii vîrsta, profesiune, stu-< l i i . Statutul de tuberculos nu poate anula însă definitiv impli-i aţiile bogate ale statutelor anterioare, lucru care devine evidentni manifestarea pacienţilor în cadrul condiţiilor oferite de spita-li/are. Ca o consecinţă, în funcţie de o serie de parametri care au41 (ionat asupra subiecţilor înainte de internarea lor în spital, depiofilul psihologic al acestora, de poziţiile pe care le cuceresc înstaţionar, se configurează un evantai de interrelaţii între bolnavii< 'u o spitalizare prelungită. Nasc astfel opinii, se cultivă senti-mente, se întreţine respectul pentru unii bolnavi, dispreţul pentrualţii, indiferenţa. Asemenea interrelaţii sînt evidente în orice sta-ţionar de tuberculoză pulmonară şi capătă forme foarte intere-sante. Ele pot fi apreciate cu o metodologie de cercetare psiho-so-ciologică destul de precisă (sociograma). Prin intermediul so-ciogramei se poate cunoaşte locul (rangul) unui bolnav, acordatde ceilalţi bolnavi, stima care i se dă, capacitatea de a influenţape. alţii în aria microgrupului, de care medicul trebuie neapărat săuna seama în alcătuirea planului de îngrijire a suferinzilor săi.

Intrucît însă poziţiile bolnavilor în spital nu au un caracterlixist, ci unul dialectic, interrelaţiile psiho-sociale modificîndu-seîncreţi în funcţie de o suită întreagă de factori — personali, mo-

122 PSIH/CUI. BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

tivaţionali, moral-educativi — acestea trebuie examinare mereu.Se va constata astfel, în unele situaţii, anihilarea unor diferenţedintre indivizi — la bolnavii care coabitează de foarte mul 15vreme —, în altele modificarea unor scheme vechi, reconsiderareaacestora după zile întregi şi săptămîni, datorită pătrunderii în in-teriorul microgrupului a unor noi subiecţi. In felul acesta, geo-grafia socială a microgrupului, prin aşezarea şi reaşezarea oame-nilor, periodic, pe anumite trepte, capătă mereu noi configuraţii.

Orice modificare în schema microgrupului afectează însă,într-un fel sau altul, pozitiv sau negativ, pe fiecare dintre membriisăi, avînd drept consecinţă deteriorarea poziţiilor unora, ameliora-rea altora, creşterea sau scăderea tonusului vital, generarea unorstări psihice speciale : tristeţe, depresie sau veselie, bună-dispo-ziţie etc.

Trebuie, de asemenea, notificat că, în afară de aceste implicaţii,pot interveni unele muk mai grave : stabilirea de relaţii amoroaseşi chiar sexuale între bolnavii celor două sexe, întreţinerea de ra-porturi sexuale anormale între indivizi de acelaşi sex, relaţii cuconsecinţe uneori asupra sănătăţii bolnavilor, alteori — prin con-flictele pe care le generează — chiar asupra familiilor. Nu sepoate, de asemenea, trece cu vederea deprinderea a numeroasealtor vicii.

•̂»W.|

3. Implicaţii la locul de munca f?'

îmbolnăvirea de tuberculoză pulmonară reclamă scoatereasubiectului în cauză din cîmpul muncii, minimum pentru cîtevaluni. Legile în vigoare nu permit concedierea salariatului, ci dim-potrivă, prescriu asistarea lui medicală şi socială pînă la completasa vindecare, în asemenea situaţie se produce iniţial un gol lalocul de muncă, munca salariatului spitalizat fiind preluată decătre colegii de lucru, ceea ce înseamnă suprasolicitarea acestora,sau de către un angajat temporar, ceea ce se traduce prin încăr-carea bugetului întreprinderii sau a instituţiei în a cărei schemăse găseşte bolnavul, în primul caz, împărţirea sarcinilor pe cole-gii de muncă produce nemulţumiri şi chiar conflicte, în al doilea

PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 123

• M conducerea întreprinderii sau a instituţiei, prin angajarea unui«ulariat temporar, trebuie să plătească pentru acelaşi post, lunide /ile, două salarii.

4. Implicaţii la locul de muncă după remitereabolnavului

In ceea ce priveşte readaptarea profesională a bolnavului,aceasta nu constituie o simplă revenire la locul de muncă, cureluarea activităţii anterioare îmbolnăvirii, ci reprezintă o adevă-rata comutare psihosocială. Poziţia pe care i-o acordă grupullocial bolnavului după reluarea lucrului nu mai coincide întot-deauna cu aceea pe care a avut-o înainte de îmbolnăvire. Dincercetările de teren ale noastre, precum şi din convorbirile pe<'*rc le-am avut cu bolnavii stabilizaţi, reiese că interrelaţiile«triale ale acestora din urmă ridică o serie întreagă de probleme,f n toarcerea la locul de muncă a unui subiect, în parte handicapat,conduce la unele restructurări ale raporturilor anterior existente,legate de incapacitatea parţială de lucru a acestuia. Astfel, reîn-toarcerea sa la lucru creează situaţii cu elemente iritative. în pri-mnl rînd, întreprinderile nu sînt dispuse să lucreze cu foştii bolnavi.Pe de altă parte unii dintre foştii bolnavi, în baza unor reacţiide apărare, după cum s-a amintit, ţin să se menajeze, cer să liic dea sarcini oît mai uşor de îndeplinit, se plîng de fatigabili-late etc.

Alţii luptă cu reale complexe de inferioritate, care determinănoi stressuri cu rezonanţă biologică negativă. Atît în cazul foşti-lor bolnavi, care pretind un regim preferenţial, cît şi în cazul ce-lor cu complexe de inferioritate, intervin implicaţii care-i depă-Xsc pe ei ca persoane singulare.

în întreprinderile moderne, lucrîndu-se în lanţ, fiecare din-ire lucrători constituind un pion, inactivitatea unuia afecteazămersul întregii producţii. Un subiect parţial handicapat stînje-rieşte deci într-un fel lucrul altora, în felul acesta, se declanşeazăconflicte interindividuale deloc dorite. La rîndul lor, conflicteleintcrindividuale generează conflicte intrasubiective, cu consecinţeasupra sănătăţii : tulburări de tip nevrotic şi de comportament, înr a/u l conflictelor interindividuale apar unele consecinţe sociale :încheieri de dosare, anchete, 'trimiteri în judecată, în cazul conflic-telor intrasubiective intră în joc sănătatea mintală, făcîndu-se.irel la serviciile medicului, iar la nevoie unii subiecţi sînt diri-jaţi către spitalele de psihiatrie.

12i PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

5. Implicaţii psihosociale în societate

în rîndurile de mai sus am .tratat implicaţiile psihosociale alebolnavului de tuberculoză pulmonară în funcţie de două poziţiiale acestuia : poziţia sa de membru al unei familii şi poziţia s.xde membru al unei colectivităţi de muncă. Atît familia însă, cuşi colectu ităţile de muncă aparţin unei societăţi naţionale, uneiepoci istorice, umanităţii în genere. Pe de altă parte, orice individuman, deci şi fostul bolnav de tuberculoza, pe lîngă statutulsocial de membru al unei familii şi de titular al unei profesiuni,mai are şi alte statute : de cititor într-o bibliotecă, de activistpolitic, de membru al unei comunităţi religioase. Ca atare, activi-tatea sa, relaţiile sale, nu se reduc la familie şi la profesiune, ciangajează întreg angrenajul unei societăţi naţional-istorice.

Ce implicaţii psihosociale determină tuberculosul pulmonar peplan naţional ? Acestea s-ar putea împărţi în două clase : 1) clasaimplicaţiilor social-economice şi 2) clasa implicaţiilor psihologicepropriu-zise. Din prima clasă fac parte toate implicaţile legate deprezervarea sănătăţii populaţiei. Pentru prevenirea tuberculozei,societatea ia o serie de măsuri preventive : vaccinarea anti-tuber-culosă a copiilor, controlul reriodic al întregii populaţii, izolareacopiilor bolnavi în unităţi special create în acest sens, spitalizareagratuită şi obligatorie a adulţilor bolnavi. Asemenea măsuri deter-mină o serie întreagă de consecinţe economico-financiare. O mareparte din bugetul statului este afectat ministerului sănătăţii, iaro mare parte din bugetul ministerului sănătăţii, combaterii tuber-culozei, în ceea ce priveşte ţara noastră, nu se precupeţeşte nici uriefort şi se cheltuiesc sume uriaşe pentru combaterea tuberculozei.în acest sens, pe întreg cuprinsul ţării s-a stabilit, pe zone, procen-tajul de îmbolnăvire de tuberculoză pulmonară, s-au înfiinţatnumeroase stabilimente de tratament, cămine pentru copiii bolnavi,case de recreere etc., iar pentru prevenirea şi combaterea mala-diei acţionează o armată întreagă de specialişti, de la medicipînă la infirmieri.

în corelaţie cu implicaţiile social-economice există şi o se-rie de implicaţii psihologice. Internarea copiilor şi adulţilor bol-navi pune în discuţie asigurarea la locul de traitament a unorcondiţii de instrucţie şi educaţie pentru copii şi de culturalizarepentru adulţi, a susţinerii mijloacelor de conservare a echili-

IMI'I.K /TJ'IILE PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA 125

Inului psihic. Tot printre mijloacele cu caracter psihologic intrăcili urca de broşuri şi cărţi de lămurire a opiniei publice în modlimilic în legătură cu ce însemna tuberculoza în trecut şi ce•rtrc/intă această boală în prezent, în acest sens, se duce o ade-i i . uâ campanie de schimbare a vechii mentalităţi, prin care un

mbcrculos pulmonar era socotit un condamnat la moarte, şi seime.ircă a se cîştiga opinia publică în înţelesul unei cooperări a

l'npulaţiei cu specialiştii.

B I B L I O G R A F I E

1. J. Delay et P. Pichot, Abrege de psychologie, Masson et Cie, Paris,1967.

2. C. Dumas, Trăite de psychologie, Voi. l şi II. F. Alean, Pons, 1924.3. Michael Argyle, The psychology of interpersonal behavior, London,

1967.4. Sigmund Freud, Psychologie collective et analise du moi, Payot, Pa-

ris, 1924.5. J. P. Guilford, Personality, New York, 1959.6. H. H. Kendier, Basic psychology, London, 1963.7. J, Stoetzel, La spychologie sociale, Flammanon, 1966.

PARTEA a ll-a

A S P E C T U L P S I H O P A T O L O G I C

Cîteva date de psihopatologieîn cadrul tuberculozei pulmonare

3ÎB 0 J W

CAPITOLUL V

C U M S E P U N P R O B L E M E L E D E P S IH O P A T O L O G IE

ÎN T U B E R C U L O Z A P U L M O N A R A *

Volumul de faţă pare a fi destinat a avea o adresabilitateHUI I.HR.I, dincolo de masa unor cititori cu cunoştinţe strict me-

Ir Acest motiv ne îndeamnă, cu riscul chiar de a nu întruni• Ir/iune unanimă, să încercăm o expunere cu grad mai largloicsiibilitiate pe marginea unui capitol complex, acel al psiho-•li>t;ici tuberculozei pulmonare.Vom apela mai puţin la clasificări, formule şi statistici, saui scrierea unor tablouri clinice deja cunoscute din cadrul altorUimi somatice, apropiate ca durată şi structură de tuber-',), îudreptîndu-ne mai mult efortul spre o cît mai largăui i c de cazuri şi a discerne, în limita posibilităţilor, ceea ce

mai definitoriu tulburărilor psihice întîlnite într-o ambianţă<rulară, aceea a tuberculozei pulmonare.h'olosind o metodă de investigare multiinformaţională pentru

.ili/a un foraj cît mai profund şi obiectiv în psihicul acestor

.«vi, am rămas în acelaşi timp fideli liniei noastre de condu-ii cea de evitare a psihiatrizării unor fenomene care aparţini .ii larga măsură unui mod obişnuit de înţelegere, de expri-i al coti vă, de comportament, chiar şi în prezenţa unor discreteoi, care dimensional nu necesită o încorporare în aria psiho-lojţiei.Astfel, am depsihiatrizat unele trăsături conduitale aparent

!"ttice, relansîndu-le acolo unde le era locul, în cîmpul psiho-ii.dităţii.' !redcm că în atmosfera tuberculozei pulmonare, afecţiune cu' ier < ronic şi cu potenţial de implicaţii suplimentare negative,iirndcnt, stenic, chiar f sihoprofilactic, să lăsăm să domine mai

optimism si nu o patologie iradiind abundent. Ni se pare că' i'.ta atitudine, respectînd bineînţeles, caracterul obiectiv ştiinţi-

S. lllumenfeld

bolnavului de tuberculoză pulmonară. 21


fie, devine azi în acest context foarte necesară. Ea nu prejudiciicalitatea intrinsecă a studiului şi înlătură iatrogeniile ce pot surveni uşor în mediul labil emoţional al bolnavilor de tuberculo/.ÎS,

Este foarte posibil apoi ca unele din prezentările noastre dicazuri, îmbrăcînd un caracter clinic mai sever, să fie rar întîlniuastăzi, apărînd unora ca material ilustrativ accentuat. Menţionamcă ele au fost consemnate de către ftiziologi, doar în urmă cu 7—8ani şi este greu să ne convingem că asemenea tablouri clinice audispărut definitiv, că nu vor mai apare cîndva — cu o frecvenţifireşte mai redusă — în pofida mijloacelor puternic optimizate aniîn combaterea bolii.

Incontestabil, în ultimii ani, au scăzut spectaculos fenomenelepsihoanormale întîlnite pe traseul evolutiv al tuberculozei pulmonare, atît ca număr cît şi ca intensitate, deşi mulţi autori moderni(Belov, Scherding, Jung, Benoit) continuă şi azi prezentarea unoimanifestări psihopatologice severe. Acest lucru ar putea surprindepe unii ftiziologi care, însufleţiţi de ultimele succese, într-un opt imism uşor exaltat, interpretează tuberculoza într-o atmosferă decalm, ferită total de seisme psihice, de magnitudine ridicată. Dealifel, în populaţia tînără tinde a coborî mult de pe soclul ei de notorietate.

Un sondaj de opinie aplicat de noi pe 43 elevi şi studenţi oiprivire la ceea ce cred despre tuberculoză, a demonstrat că 29dintre ei o ştiu ca o afecţiune a aparatului respirator (numai), cuo gravitate care nu depăşeşte pe aceea a unei gripe mai „tari",dar oricum sub nivelul gravităţii unei pneumonii. Doar 7 dintre cis-au exprimat în termeni mai anxioşi, avînd în familie rude m.»ivîrstnice care au suferit de această afecţiune, transmiţînd o mentalitate mai adecvată caracterului bolii ; 3 o cunoşteau din paginilelucrării monumentale a lui Thomas Mann „Muntele vrăjit" ; 4 dinproducţia lui Topîrceanu : „Bacilul Koch". Cît priveşte relaţi.idintre Tbc şi suferinţa mintală, întrebarea a fost întîmpinată cumultă surprindere, cu zîmbete şi suspiciune. Cu siguranţă educaţia sanitară mai are de spus cuvîntul ei generos şi pe această tema

Considerăm că pentru a înţelege şi aprecia mai just dimensiunea nouă a prezentului cu prognostic mult mai senin, mai promiţător, este necesar să păstrăm în memorie cu fidelitate şi aceleimagini sumbre reprezentînd trecutul trist al tuberculozei, cu secvenţele sale dramatice, fiindcă numai astfel vom putea discerne.

PUN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE 131

• i, uriaşul pas realizat între ieri şi azi, în adevărata sa am-

venind la subiect, menţionăm că în literatura recentă deuie nu există lucrări prea multe cu caracter ştiinţific, care> l ic/c aspectele tulburărilor psihice întîlnite în diferite etapeluţici tuberculozei pulmonare. Deşi nu aparţin unui trecut

iilcpanat — doar 3-4 decenii — ele nu xnai coincid decîti m.isură cu cele pe care le urmărim astăzi. Acest fenomenie>te (aptului că atît boala cît şi omul care o contracteazătînt aceiaşi. Tuberculoza parcurge azi un traseu nou, în-

inoslera mai optimistă, cu resurse terapeutice sensibil redi-i .i te l.iţă de trecut, iar cît priveşte omul, sub influenţa con-modci ne ale vieţii, apare acum cu altă înscriere pe „orbi-ţi \ i/tune mai largă privind sensurile existenţei umane cu

trii ci antagonici : sănătatea şi boala..nare, tuberculoza va impresiona mai puţin cu aspectele

logice somato-psihice, iar omul, conştient în mai largă mă-mnil ei „destin", o va asimila cu alte caractere atitudinale.Icnomenul nu cunoaşte o total? iradiere. Unele aspecte de

i .inicnt patologic ideativ (obsesii, fobii) şi mai ales celei t i c aparţinînd trecutului, mai stăruie şi în prezent, în<!<• l actorii temperamentali particulari predispozanţi ai unor. sau de condiţiile proteiforme pe care le poate oferi sub

nologic, psihologic şi social „momentul" întîlnirii omului cul'ul>crouloza, aşa cum vom vedea mai departe, intimideazămulţi, apar încă suficiente modificări psihice de diferite

•.i gradaţii încă din clipa aflării diagnosticului. Acest lucru, ic c.i status-ul bolii nu suportă schimbări sensibile decît înnari de excepţie, tendinţa acestuia spre fixaţie, spre imobi-ni(l definitorie. Ne vom explica astfel apariţiile în continu-

a unor fenomene care merg de la anxietate pînă la derută şiir manifestări constituite în afecţiuni mai accentuate, ca nevro-ile durată, reacţii psihogene cu aspecte clinice majore de „prim

n" «au decompensaţiile psihopatiilor cu registrul lor scenic, va-şi complex.într-o lucrare anterioară, „Psihologia bolnavului de tubercu-

i" (prol N. Bumbăcescu, S. Blumenfeld) (2), am arătat căl'*rciilo'/a prin caracterul ei etiopatogenic, clinic şi terapeutic,

" H alei la tineri, afectează idealurile sentimentale şi profesionaleIn i tir» de perfectare. Boala surprinde subiectul prin aceea că-1


obligă să se adapteze la un ritm de viaţă nou, legat de prejudecăţice se reflectă negativ în universul psihologic al celui în cauză" ijmai departe. „Toate acestea provoacă bolnavului mai întîi neli-nişte, apoi conflicte intrapsihice care nu rareori lasă urme vizibile,Aceasta pentru că prin condiţiile ei specifice, boala provoacă unproces de reactivitate diferit de cel din starea de sănătaie, tulbu-rări care influenţează personalitatea celui suferind".

Prezenţa cel puţin a înclinaţiilor psihonevrotice este elocvenţişi azi la o parte din bolnavi, atît la cei sanatorizaţi cît şi la <eitrataţi ambulatoriu. Aceasta, deşi repertoriul lor de obligaţii tiipostaze posibile pe întregul traseu de îngrijire a bolii apare a/îmult schimbat. Anxietatea, obsesia, ideea de insecuritate şi al ievegetaţii pe cîmp psihopatologic, uneori destul de pronunţate, .111fost decelate de noi, şi mai ales de psiholog în cadrul testărilorrecente pe un număr important de subiecţi în diferite situaţii fimomente ale îmbolnăvirii. Aceste prezenţe clinice psihoanornull,care se adaugă suferinţelor somatice la un număr încă numeros dlsubiecţi, interzic o atitudine culpabilă de relaxare, de autolinif-tire, menţinînd vigilenţa ftiziologilor pe linia combaterii bolii,Tuberculoza continuă să-şi scrie biografia sub ochii noştri, cu mâipuţină elocvenţă, dar nu încă în măsură a putea aminti de ea cadespre ceva care a fost cîndva. Boala, fără îndoială, se află încldeparte de frontiera eradicării ei. Acesta este şi spiritul prudent încare se enunţă planul de măsuri al ministerului de resort pe anul1980, aşezînd la un loc de frunte, alături de combaterea bolilorcardiovasculare, a cancerului, şi cursa de urmărire în continuare utuberculozei.

în anul 1959, în cadrul raportului ţinut de noi la I Conicrinţă de neurologie, psihiatrie şi endocrinologie infantilă, intitulai„Posibilităţi de prevenire a tulburărilor psihice la copii" am evidenţiat „facitorii de risc" în îmbolnăvirea psihică care, fără a fineapărat şi etiologici, au o valoare cu pondere de perspectivă psi-hoprofilactică.

în anul 1966, peste şapte ani, Kannel şi Dawber vor lansaacelaşi concept cu acelaşi titlu „factorii de risc" considerat azi revoluţionar în domeniul medicinii, studiind precum se ştie cardio-patiile ischemice la Framinghaum, iar Holmes şi Rahe vor elaboracunoscuta „scară de unităţi de schimbare a vieţii". Ultimii au pu»la punct acest instrument prin care se poate măsura, cum spuneTofler, cantitatea de schimbare pe care o poate suporta individul

'l PUN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGII 135

.imimita perioadă. In materialul prezentat în 1959, discu-lohlrma factorilor de risc, fără a folosi atunci termenul dei ţi Liră a ne gîndi la o cuantificare, am scos în evidenţăirlc tic risc în îmbolnăvirea psihică a copilului,'losind această scală a lui Holmes şi Rahe găsim apariţiai ' l i ia tuberculoza, de exemplu, la un indice destul de ridi-în existenţa individului. Noi considerăm că îmbolnăvireaîn tuberculoza pulmonară îşi are factorii de risc cei mai•Mcnţi în potenţialul psihopatogen premorbid, în anteceden-•niispo/iţionale cu labilitate psihologică marcată a indivi-iiim.u de alţi factori reprezentaţi de elemente dramatice în: cJcccse, divorţ, grave disensiuni, sentimente de gelozie —' f.iciori temperamentali predispozanţi : — cel coleric şibolnavii celibatari, mai ales cei intelectuali, antecedenteiln.isc credo-colaterale care au putut transmite o mentalitatel . i i u nuanţă pesimistă privind această boală pe planul efi-in terapie etc. Desigur, factorii de risc privind îmbolnăvi-i iliica există şi la bolnavii digestivi sau cardiaci, precum şi.idiiil altor îmbolnăviri cronice, dar elementele aici oferă altăic s ecifică.

l ii capitolele anterioare, au fost trecute în revistă problemeleMiilii.uive pe care le ridică psihologia bolnavului de tubercu-,t >i mai puţin unele tulburări psihice ce pot surveni în strînsăi'liilie, mai ales cu procesul de adaptare a individului la viaţatpiul s.ui la tratamentul ambulatoriu de durată, cu toate im-' rfliilc (c pot să apară în acest context.

In cuprinsul materialului de faţă, ne vom opri asupra tablou-• i t linice mai frecvent întîlnite în practică, ca : stările psiho-ii1 leanive, nevrozele şi stările nevrotiforme, decompensărileImp.itirc, atitudinile discomportamentale etc.

l Iu peisaj deci suficient de diversificat, cu colorit neomogen,11!i t ni t din tablouri clinice, de la cele mai discrete, de-abia an-,ite timid în psihopatologie, pînă la altele situate mai rar, îniflc dure ale mirilor psihoze.

Vom relua îi studiu sub unghiul de privire psihiatric şi cti-nittnilul ^indrom de inaiapiare la boală, care survine azi cu feno-m»ne de obicei mult mai discrete, la primii paşi străbătuţi în evo-lulirt tuberculozei sau la celălalt pol al bolii, atunci cînd starea

134 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA___ _ . - ------- - ------ ------------ . _. .. _, ---------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .------,—— -------------------------- . ii m<

individului, mult refăcută va impune o readucere a lui în familiişi reîncadrare în activitate

Acest sindrom al inadaptării poate constitui un veritabil t€Hal caracterului reactivităţii nervoase a individului în faţa bolii,oferind un grupaj de fenomene cu o semnificaţie anticipativa deo-sebită privind evaluarea relaţiilor viitoare de cooperare medie-pacient, o veritabilă placă turnantă cu rezonanţă vie în desf.\>u-rarea ulterioară a terapiei, cu acceptarea acesteia din convingerede către bolnav.

Dintotdeauna medici şi mai ales nemedici, romancieri şi poeţiau fost atraşi ca fluturii de lumină de impresionantele manifestai ipsihice, uneori dramatice, ale tuberculosului pulmonar. Unele Iucrări mai vechi (3, 4, 5, 6) emoţionează prin acurateţea prezent.!rii, prin descripţiile fine ale cazurilor de psihoanormalitate. Paginile pot fi citite şi azi cu interes, ele reprezentînd admirabile fresceale realităţii unui trecut trist şi dureros pe care generaţiile maivechi nu-l vor uita uşor. Raportate însă la tablourile clinice întîlnite azi, multe dintre ele apar uşor anacronice, descripţiile aparţinînd unui alt nivel de cunoaştere ştiinţifică, ele operînd mai multfotografic, mai puţin interpretativ.

în societatea de azi, cu mutaţii de amploare fără precedent,explozivă pe planul ştiinţei şi tehnicii, cu caracterul ei competitivla care se adaugă o constelaţie plină cu elemente de noutate, c«caracterizează anii prezentului, fenomenele ce ţin de psihic — normal sau patologic — se resimt substanţial. Astfel, multe din a\pectele psihoanormale în tuberculoză, puse în relief de autorii maivechi, au dispărut sau constituie apariţii de excepţie, în timp cealtele, cîndva de-abia sesizate, urcă acum în intensitate, dominîndviguros conţinutul psihopatologic al acestei boli. Fenomenul, frecvent întîlnit în numeroase domenii ale ştiinţei nu mai surprindeazi nici chiar pe specialiştii mai vîrstnici ai dlinicii de boli mintale. Ei urmăresc acum spectacolul insolit al apariţiei unei psihiatrii, racordată la transformările societăţii actuale, o psihiatriiîn care erup tot mai rar maniile de odinioară, expansive, cu productivitate verbală torenţială, aproape golită de limite, sau aoelemelancolii dramatice cu durere morală amară, cu deliruri de autoacuzare, de umilinţă sau de ruină, şi alte vegetaţii mintale aspre,care colorau în trecut acest făgaş al medicinii în nuanţe imprcsio'

H iH PVN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE 135

Sul) ochii noştri răsare azi aproape o nouă psihiatrie, cal-i n i i l i în xonele ei fierbinţi, cu teme inspirate de astă data

. umil cotidian, cu marile ei psihoze sensibil devitalizate, ceeadur <a manualele mai vechi să respire parcă o atmosfera me-

i im m.ii vetustă.IMhi.uiia majoră se înclină acum cantitativ în faţa celei de

'filiera cu normalitatea, care preia bagheta de comandă şi acea-i im mu.i o vom descoperi ferm exprimată în prezent şi în ariamiopiei mintale din cadrul tuberculozei. Optica individului faţăi4in»sta boală cunoaşte o metamorfoză sensibilă care înlăturăImliuiviicu mintală severă, dar dialectic parcă îngroaşă rîndurileMilelor mai puţin nocive, a psihogeniilor cu caracterele lor cli-* pioieilorme.

In trecut, bolnavul, în faţa penuriei de resurse terapeutice,> «i a cuceri teren pe drumul salvării sale, ar fi suportat orice

,ic în sanatoriu ; azi, el exprimă prin conduită o toleranţăi, o înţelegere mai puţin concesivă în faţa necesităţilor de11 r la condiţiile impuse de boală, în esenţă a unei terapiiic. cu elementele ei implicate, psihosociale. Noul modus vi-i > i arc acum determinări pe care le vom găsi imprimate mai

i iu maniera cu care bolnavul ia poziţie ca personalitate înnitfi'iinare faţă de noua carieră a bolii, în plasticitatea conţinu-Ini ideatic, în caracterul fluenţei secvenţelor maladiei etc.Stliimharea uneori radicală a condiţiilor de viaţă pe o peri-

i lA indecisă, reprezintă de multe ori o forţă care pătrunde adîncImul psihic al individului, obligîndu-1 să interpreteze noi ro-• i , i> r i i ( litînd cursul firesc al comportamentului său psihic.Apa i acum familiare mai mult manifestările psihogene de•mina. mergînd pînă la psihozele de reacţie, nevrozele — înce-< i l cu neurastenia, nevroza obsesivo-fobică, sindroamele hipo-Hilriace atît de bine prinse şi în paginile beletristice, erupţiileirtiice, apoi decompensările psihopatiilor cu prejudiciile pe careulm luncţionalităţii instituţiilor de îngrijire.Noi.im de asemenea ca frecvente în ultimul timp, în spiritul• m,i(ii!or noasitre, acele reacţii de protest, de opoziţie, o mare11» .1 comportamentului uman avîndu-şi, precum se ştie, motiva-ţii atracţia sau antagonismul faţă de ritmul vieţii ce-i este im-

j IM <lr societate sau de grupul înăuntrul căruia se află.In tuberculoză, adversitatea cu care apar condiţiile noi ale

ft*li!U(ii, faţă de termenii trecutului, explică în largă măsura aţi-

136 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAHA

tudinea bolnavului. Subiectul se consideră deseori un declasat, undezrădăcinat plutind în incertitudine. Faptul că mulţi din sufe-rinzi nu respectă organizarea tratamentului sau cel puţin punmulte probleme în acest sens, reprezintă o indicaţie că psihicul lorse exprimă prin fenomene aberante, comportamentale, ce se CIT

suplu şi competent interpretate sub unghi motivaţional, situat i i Itn-eputînd fi rezolvate numai de pe anumite poziţii ierarhice diautoritate, de impunere.

Abaterile de la program, neînţelegerile şi discuţiile neprincipiale sesizate în clinici, sanatorii şi chiar în cabinete din ambul.itorii, suspicionarea diagnosticului pus şi neîncrederea în tratament(

sînt atitudini care cer acum o rezolvare şi pe calea dialogului dlrect şi susţinut. Tendinţa spre interiorizare, la alţii nevoia de Acomunica cu cineva, de a se lipi sufleteşte de o fiinţă care să vi-breze la aceeaşi lungime de undă (o adevărată foame după con-tact afectiv), acomodarea grea la regimul de spitalizare, nerălxlarea manifestată în a solicita insistent părăsirea unităţii sub ame-ninţarea evadării într-o fază care condamnă acest gest, sînt trăsă-turi de caracter, atitudini, care necesită a fi bine studiate de medicîn momentul apariţiei lor, pe toată suprafaţa de contact cu păcientul, în evoluţia bolii. Atitudinile adverse ale acestuia constituiesemne de avertizare că funcţionalitatea unităţilor trebuie să mmuleze şi ea pe termenii ecuaţiei psihosociale pe care o oferă tu-berculoza azi, adoptînd soluţii care să oglindească înţelegerea multilaterală a noului care s-a produs în concepţia bolnavului faţă d<suferinţa lui, în fondul de apreciere a felului în care este şi aspiri!să fie îngrijit, în dorinţele pe care nu le exprimă întotdeaunaspontan.

Tehnicizarea medicinii, acţiune benefică, operată mai ales fuultimele decenii, a deschis calea largă spre o cunoaştere mai pro-fund ştiinţifică a patologiei umane. Azi manipulăm o aparaturiide explorare modernă cu mari resurse ca eficienţă, în schimb, t«pare că, cel puţin în unele situaţii, am pierdut mult şi regretabilcontactul cu cea mai gingaşă valenţă a vieţii individului : sufle-tul său.

Ne interesează analizele de laborator (spută, alte produw),rezultatele unor explorări prin aparatura complexă, dar ne apropiem tot mai puţin de bolnavul însuşi, ramînînd uneori atît d«departe de tot ceea ce gîndeşte, simte şi doreşte el. Acest conţinut

i I - I I N PROI1LEMELE DE PSIHOPATOLOGIE 137

M,i. riîmas în umbră, cu suprafeţele sale întinse nedefrişate,iilmc deseori la o relaţie medic-pacient în mare suferinţă.'iiliiii/iuea interesului aproape total asupra capacităţii inves-i ptiu mijloace pur tehnice, tinde tot mai mult să dezuma-iuc<li(ina. Este marele pericol care trebuie să dea de gîndit,

Inra revenirii pe acele trasee care să asigure o cît mai inti-iiilmie dintre cei doi factori angajaţi : pacientul şi medicul.' n u adevăr, cunoaşterea — spune Fr. Bacon (1) — reprezintămia putere. Transpusă în termeni contemporani, ea înseam-• piii iuţea plenară a înţelegerii omului global în toate vălen-ii? di- exprimare, în acest sens un mare savant afirma cîndvaiiMrmele în general nu trebuie considerate definitiv încheiate,i i ^ i a l i a lor continuă inerent să se scrie, în funcţie de elemen-

ntui < e apare în scurgerea timpului.In pioblema psihopatologiei în tuberculoză, reluarea periodicăit 'i i ului, modernizarea lui nu poate decît să-1 reorienteze, dîn-u «M respiraţie proaspătă care să-i asigure o prezenţă fermănulitate. Este lucrul pe care îl vom încerca şi noi mai josl>i insul temei de faţă.

ISiliopatologia în tuberculoză — afirmă Porot (3) — nu po-iiiinir specific. Mai mult chiar, adaugă el, ceea ce este speci-tiilburările psihice ivite aici este tocmai nespecificitatea aces-

l''nunţată aparent frumos, o judecată de esenţă definitorie, ol ii l a sentinţă, ea ni se pare temerară, aidoma unei fraze lan-icctaculos dar care nu acoperă, privită pe dinăuntru, întrea-

ilit.itc. După Porot, fenomenele mintale nu au nimic propriu,.i Ic distingă de tulburările clinice similare întîlnite în afaraiilo/ei. Nu există de exemplu o nevroză tuberculoasă auto-• I1'.a nu posedă nimic în plus sau în minus în raport cu ne-li« spitalelor de psihiatrie sau cele tratate ambulator. Deci

specific, este o nevroză fără trăsături proprii. Noi credem' ' M dorinţa de a simplifica, a aduce sub acelaşi numitor, carac-

ilileritelor tulburări psihice şi a le face mai lesne de asimi-itorul a pierdut din vedere un element important : influenţa\alcnta pe care o poate exercita tuberculoza, boală cîndva

.ni- redutabilă, cu trenă de tristă cronicitate, asupra coloritului«vuluţici unor suferinţe psihice survenite. Oare tablourile min-

descrise de Porot cu simţul lui clinic, ce-i drept de excepţie,

138 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAHÂ

nu poartă în ele, în majoritatea cazurilor tocmai interesante feno<mene cu apartanenţă respiratorie ? Nu sînt prezentate în prim planobsesiile, fobiile, ideile ipocondriace, stările depresive etc., legate (Ufuncţionalitatea directă a pulmonilor bolnavi sau cel puţin avîmlpunctul de plecare din acest aparat? Evident, nu vom afinn»ferm contrariul : există o nevroză tuberculoasă. Trebuie să m u-noaştem însă că aceasta posedă o vestimentaţie simptomatologieisui-generis, o personalitate a ei şi mai ales o condiţie etiologicispecială, cu o înscriere cronologică a simptomelor şi a evoluţiei,

Avem aici de confruntat două situaţii distincte : o nevro/ii,de exemplu, care apare din anumite motive la un subiect pînli înacel moment sănătos şi care prezintă un aspect clinic şi o influenţiicare se lasă condiţionată de echipamentul bio-psiho-social de pînăatunci al bolnavului, este nevroza obişnuită descrisă în tratau; |alta poate fi aceea care descinde ca boală la un subiect sufciuulaltă afecţiune somatică redutabilă : tuberculoza Adesea nevro/olisau alte boli psihice au în această ultimă situaţie chiar sursa RPC-minativă în tuberculoză, deci o legătură directă cu boala primarăcare le-a determinat şi care va imprima nuanţe specifice unei pa-tologii de astă dată pe plan mintal apărută la acelaşi subiect

Este greu a pune sub semnul perfectei identităţii azi, cîndvorbim de un statut al tuberculozei în schimbare cu un trio l>in-psiho-social în interinfluenţare dinamică, o nevroză ivită pe unteren valid şi o alta la un bolnav care se încarcă cu o noua sularinţă. Evident, în această ultimă ipostază condiţiile de formare ţiasistenţă sînt acum altele.

De vreme ce încă nu am aruncat peste bord axioma „nu sînlboli, ci bolnavi", atribuindu-se specificitate unui teren, avînd învedere aici întregul datum somatic şi psihic, genetic şi ambiental,fiecare reprezentînd aproape un unicat asupra căruia o boală viacţiona şi primi răspunsul organismului în mod diferenţiat, Cit0greu de admis, repetăm, că o boală ca ftizia să nu reprezinte ni*mic în relieful unei suferinţe psihice

S-ar putea vorbi şi de ecoul pe care-1 prezintă tuberculozaasupra suferinţei psihice ivite în funcţie de vîrstă, sex, originirurală sau citadină a bolnavului, după locul de asistenţă, spitalsau sanatoriu. Sîntem siguri că un studiu polarizat în acenstldirecţie ar descoperi elemente calitative pe plan simptomatologie,evolutiv etc., realizînd din psihopatologia tuberculozei tablouriclinice cu o natură oarecum distinctă.

W PUN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE 139

tul tabelului clinic psihopatologic este mult condiţionat.ilitatca subiectului, ideea fiind valabilă şi în patologiaiul)crculozei însăşi, în timp ce unii oameni se îmbolnă-

i i i n , la aceeaşi sursă de infecţie, nu vor face boala dincoloiiimcmil de imunizare care s-ar putea invoca printre altele,i 1.1 acest punct încă multe elemente greu de apreciat în de-dica situaţiilor respective. Sînt desigur ipoteze lansate de, dai piobele ilustrative neavînd un indice de sensibilitate

injii/ator, concepţiile rămîn fără rezistenţa necesară,l f venind, precizăm că psihogeniile, de exemplu, nu sînt doari psilioiiLe sau nevroze cu o sursă stereotipă, reprezentatăi auin.i | sihică în determinarea lor intră factori cauzali com-

, .iilrsca greu de descoperit.n i l c i i i H a mintală, ca şi sănătatea însăşi, depinde de un marei <le factori. Schimbările intempestive ivite în condiţiile de• Ir individului impun o adaptare dificilă, o mai mare stăpî-Ig sine. Suprasolicitarea determină uneori comportamente şii tare, la o abordare superficială, par stranii. Individul estems să oblige la limite extreme potenţialul său de adaptare.

n muierea noului ineluctabil din mediul extern, pendulează echi-l ' i i i l l i n al deciziilor „programate" şi „neprogramate" din viaţa4imiliarii a subiectului. Prelucrarea materialului informaţionalIme adesea pe plan psihologic. Rutina nu are întotdeauna pon-

MM hotarîtoareSr impun soluţii noi, greu de încorporat la rece. Noutatea

illiuiii stereotipul de rezolvare, nu reuşeşte să blocheze o reali -• I r von iţă inoportună. Este adevărat că situaţia respectivă eli-.-.i la indivizii calmi, bine echilibraţi, energii noi, substanţiale,intdcauna însă suficiente a depăşi marile probleme ce se nasc

i a alţii, reacţiile la excitanţi, altădată indiferenţi, se dimen-irli anormal, evenimentele provoacă răspunsuri necorespunză-iineori revoltă, chiar în lipsa unor provocări serioaseii se strîng pînzele, se capitulează în faţa efortului pe care-1\\ decizia comportamentală de adaptare. Nimeni nu poateun el ort prea mare fără să tulbure armonia, echilibrul mintaln1 )l>scrvaţiile de mai sus sînt perfect adaptabile şi în procesulîl al psihopatologiei survenite în cadrul tuberculozei pulmo-

Sc subliniază de mulţi autori că psihozele mari : schizo-

1*0 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA «4

frenia, psihoza maniaco-depresivă se întîlnesc în cadrul accslllboli foarte rar. Fenomenul, constatat şi în marile ansambluri elfbolnavi, ar putea constitui o replică viguroasă, o contraloviturla organismului bolnavului, a nu mai permite nidarea şi dc/vnl*tarea unor tulburări psihice majore. Această situaţie apare în di-ferenţă cu alte boli cu caracter cronic, ca de exemplu sifilisul,ale cărui manifestări de patologie mmtailă figurează printre rcllmai redutabile. Explicaţia aici pare să dreneze spre aprecicrenunui tropism electiv pentru sistemul nervos al infecţiei treponemice,element biologic care nu se manifestă decît cu totul discret în pro*prietatea bacilului Koch.

Marea dispută iniţiată în acest sens în prima jumătate a it*colului nostru, privind legăturile dintre tuberculoză şi schi/n-frenie şi-a pierdut azi aproape întreaga vitalitate, în pofida unfllcazuistici bogate şi reacţii de laborator ilustrative oferite de adepţiiacestei concepţii, schizofrenul este acela care, prin desprinclci'fliseveră de realitate, cu scufundare în autism, prin existenţa sa iulgeneris, cu seisme a căror ecou străbate pînă în resorturile in (ini*ale zonelor instinctelor puternic încrustate în biosul individului,poate predispune la tuberculoză tocmai prin acest sistem de in-frabioză, el lipsindu-şi existenţa de cele mai viguroase mijhuride apărare proprii, în prezent deci, schizofrenii sînt rari în sa-natoriile de Tbc, la fel maniaco-depresivii. Penuria de psîhny.tmajore în colectivităţile sanatoriale pentru tuberculoză este un faptabsolut evident, cifrele ce indică prezenţa psihozelor în populaţi*depăşind mult pe cele survenite în tuberculoza staţionalizată. Sur-prinde aici raritatea tablourilor net paranoice a diferitelor formiale schizofreniei şi chiar ale altor prezenţe psihiatrice mai puţingrave, în raport cu abundenţa tulburărilor similare în restulpopulaţiei şi chiar în cazurile de tuberculoză asistate ambulator,Se pot emite, evident, ipoteze, dar ele nu rezistă suficient urmfcontraargumente.

Ne-am fi aşteptat poate la prezenţa contrariului, în sanatoriiijunde suferinţa acută sau cronică, cea somatică, se desfăşrurftîntr-o atmosferă încărcată de condiţiile care să favorizeze rupereaechilibrului mintal, tuberculoza şi psihoza par a fi mai aproapede punctul lor de întîlnire. Este asa-zisa endogenitate, criteriulsuveran, o exhaustivă explicaţie ? Aceasta ar însemna din nouapelul la un factor care întunecă în prezent, în pofida unor frnmoaşe şi promiţătoare studii de genetică, orizontul prospectiv al

N PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE 141

i lei, readuce pe scenă anxietatea şi ideea de neputinţă înn«i „predestinări" deocamdată greu expugnabilă. Astfel, s-arptiu la o graniţă insignifiantă rolul influenţei factoruluii i . 11 în apariţia bolilor psihice majore, ceea ce ni se pare11 dar, clin fericire, pînă la o probă contrarie, fenomenulinsultrient aşezat ştiinţific şi neprobant.nlluir.irile psihice de limită, alcătuind psihiatria de frontieră,iniîlni mult mai frecvent de-a lungul întregului curs evo-I I'l)r Această mică psihiatrie, limitrofă, înţeleasă calitativtţhitil lipsei de duritate a tulburărilor, neapărînd în registru

iimenc psihice majore, devine azi „marea psihiatrie" vă-i l> unghiul cantitativului, tablourile ei constituind aproapel lond al prezenţelor de patologie mintală în tuberculoză.

ni<M chiar crede, pe baza cercetărilor comparate pe teren,mi număr egal de indivizi ftiziei, fenomenele aparţinîndmit i psihiatrii, cel puţin reacţiile lejere situate aoroape de

IA nevrozelor, depăşesc pe cele survenite în populaţia des-l'itc o opinie provizorie oare ne-a fost întărită de dialogurile

i* ru n'umeroşi ftiziologi, ou personalul de îngrijire adesea foarte>« de condiţia psihică în care se desfăşoară existenţa bolna-i i i sfîrsit cu pacienţii înşişi. Este suficient să urmărim în acesti prescripţiile medicamentoase în condicile de farmacii în spi-titnatorii de tuberculoză, pentru a constata frecvenţa masivă

ilitamente folosite în tratarea reacţiilor nevrotice. Astfel dei ie, cum s-a arătat în corpul lucrării, survin datorită nu atîtlui Koch şi leziunilor organice pe care le determină, ci mai"iiduiilor psiho-sociale de existenţă insolită la care tubercu-liluţ.'i pe bolnav să se adapteze şi care, slăbindu-i limitele denU, pot depăşi potenţialul de tolerare individuală, realizîndi.ilitativ, intrarea în boală. Cu toate investigaţiile noastre< c, este greu să dăm cifre, chiar cu caracter aproximativ,îl situaţia diferenţiată a cazurilor de psihiatrie limitrofă apă-

u ambianţa tuberculozei, în raport cu restul populaţiei. SeI cel puţin 10 % din bolnavii asistaţi în staţionare cu in-

r limitata în timp sau de durată, trec prin furcile caudineM»r procese dificile de adaptare, cu ancorarea în patologiel .i, I;ireşte, în tratamentul ambulator, există posibilităţi spo-

i a evita condiţiile neobişnuite psihosociale la care este soli-ţi u se iXngaja pacientul de tuberculoză în staţionar. Bolnavulrtflft acum în familie, atmosfera de viaţă îi apare mai senină,

142 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA'

sentimentul de securitate este şi el mai prezent. Totuşi, chiar yiaceste condiţii, statutul de bolnav de tuberculoză se afirmă, subit*avînd de suportat suficiente traume psihice în relaţiile lor cu lmea din afara. Pe de altă parte, este cunoscut faptul că o condu •susţinută în tratament nu este totdeauna uşor de realizat chiaiîn familie. Abaterile repetate pe acest plan, ca şi o evoluţieB.K. prezent, impun sanatorizarea cu o terapie sub control IVi<.cu şanse de realizare a unei corecte cooperări medk-bolnav, al < ,neibeneficiar în primul rînd va fi ultimul.

Idealul în profilaxia tulburărilor psihice în tuberculo/.i Mi-mează să-1 constituie, credem, organizarea corectă a tratamenuilyjîn familie, în cazurile acute fără pozitivitate B.K., sau în sanatoriibine profilate organizatoric şi pentru acuţi.

Adăugăm că, din punct de vedere dinic, stările psihoaimw-male survenite în tratamentul ambulator poartă mai puţin .>Wprenita tuberculozei datorită tocmai reducerii influenţei condiţiilorneobişnuite întîlnite în staţionar, în timp ce în sanatorii fenoini*nele psihice oferă o culoare imprimată mai convingător de cx,ii«tenta maladiei de bază.

Susţinem, de asemenea, că atîta tirno cît în sanatorii vftrcontinua să coabiteze suferinzi acuţi şi cronici, în pofida tratamentelor moderne şi a organizării în general a instituţiilor la unnivel superior, pericolul psihopatogen va rămîne în continuare prt»zent. Unii bolnavi cronici, adesea insuficient cunoscuţi pe toatiplanurile, pot deveni o sursă de periculozitate a sănătăţii mintal»pentru suferinzii acuţi, susceptibili şi receptivi în faţa asaltului disugestii, nu întotdeauna binevoitoare, ce pornesc de la acest nivelForţa lor de convingere, atunci cînd este subordonată răului, poatfinfluenţa grupuri de bolnavi gata să-i asculte perorînd despre incurabilitatea bolii, lipsa de competenţă a unor medici sau comoditatea personalului mediu, ineficacitatea terapiei administrate sau dcipre efectele miraculoase ale alteia, în realitate lipsită de vigoare,despre circumstanţele malefice care-i aşteantă în viitor etc. Prezenţaacestor „lideri" negativi, adesea mari etilici, cu tulburări gravede conduita, continuă să rămînă o problemă, o ecuaţie delicata Ciaşteaptă încă soluţii. Ftiziologul poartă pe umerii săi, evident, unmunte întreg de obligaţii. A fi mereu prezent în ambianţa împre-jurărilor atît de variate şi complexe pe care le ridică buna în-grijire a bolnavilor pe toate planurile, constituie însă o autenticftcomandă socială, impregnată de mult umanism. Poate de aceeabolnavul aşteaptă mai mult de la medic, dincolo de tehnica ţi

l* M «l PUN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIE 143

sa strictă în specialitate. Nu este suficient să poseziiptiuulini şi deprinderi. Bolnavul aşteaptă dialogul cu me-i ii inima lui, cu conştiinţa sa, nu ca să o înfrunte ci ca să>A diurnul spre cimentarea unei colaborări absolut indispen-

liitneroase aspecte de patologie mintală ar putea fi evitate• pi în măsură ar cunoaşte mereu poziţia bolnavului în faţari >«.ilc suferinţi, faţă de lumea din jur şi a acesteia din urrnăl? bolnav. Am ajunge astfel a înţelege de ce pacientul nu!<!<• întotdeauna chemării medicului şi care sînt motivaţiile'iitM' si întreţin suferinţa psihică. Desigur, nu pledăm delocn o l urmare psihiatrică a ftiziologului, ci doar în favoareai mai plenare a tot ce înseamnă dorinţă şi necesitatebolnavului, a acelei lumi caleidoscopice de idei, de senti-;\ perspective ascunse în psihism. Să nu uităm că seismelein i au repercusiuni nocive cunoscute şi asupra evoluţieiI!P ,\ tuberculozei înseşi.

BIBLIOGRAFIE

Bacon, Novum Organon, (După F. Bagdasar, Teoria cunoştinţei,

H Humbacescu şi S. Blumenfeld, Psihologul şi psihologia bolnavului detuberculoză, Rev. „Med. Chir", laşi, n r. 3, 1970.3 t Oirard, La psychologie des tuberculeux, Sem. des. Hop. de Paris,

MI y, 1947.i MIIIIMLC Porot, La psycholoaie des tuberculeux, Delachaux et Niestle,

î* A, 1950, Neuchatel Suisse.A Iiimiere, Le drame tuberculeux, „L'Avenir medical", nr. 5, 1947.

F l) U Ruskm, La tuberculose dans l'hopital psychiatrique, „Am. Med.H| Iul) ", 32, 248-257, 1945.

' l l* Scherdmg, Relations medicin-malade. Colaboration avec le psy-thlnlr* et formation psychologique du phtisiologue dans la perspectiveM'iiii» meilleure efficacite therapeutique en sanatorium, Rev. „Tuberc.ei l' înMiinat.", 1964, l, nr. 9-10.

CAPITOLUL VI

E N T ITĂ ŢI P S IH I C E M O R B ID E ÎN TÎL N I T E ÎN Şl D IN C A U Z A

T U B E R C U LO Z E I P U LM O N A R E *

Manifestările psihoanormale întîlnite în tuberculoză se îi)idrează psihiatric într-un capitol intitulat : Tulburări psihit rnatură infecţioasă. Atunci cînd aceste modificări capătă un i<tur clinic mai bine delimitat, cu fenomene psihice majore, clc |>"ialcătui autentice psihoze infecţioase.

Este posibilă descrierea unui tablou clinic psihopatolojţii tucadrul tuberculozei doar în linii generale, ca grupaj de clemenţiclinice comune, rămînînd totuşi ca pentru fiecare bolnav să apario diferenţă specifică, dictată de factura individualităţii sale.

Unii consideră chiar că agresiunea exercitată asupra piihl»cului uman nu are ca reacţie, cum s-ar crede, un caracter prfl-teifom de prezentare în funcţie de natura agentului încriminaţi (Jîn primul rînd de diferenţierea constituţională a pcrso.iniîbolnave.

Ceea ce rămîne comun aproape tuturor sînt cîteva caracter!clinice generale, care semnalizează boala şi anume : astenia în turtiicazurile, tulburări hipnice, cefalea şi unele tulburări de atenţi»!de fixare, de gîndire. De asemenea, pot apare în forme scvndeliruri acute, infecţioase sau febrile sau mai frecvent, ca rcllal agresiunii directe exercitate asupra sistemului nervos, nervoţaţe, anxietate, labilitatea dispoziţională şi chiar stări de agitm.accentuată psihomotorie cu caracter maniacal, sau tulburări ()•conştiinţă cu pierderea lucidităţii, tulburări psihosenzoriale cu illlzii, halucinaţii.

Asemenea tablouri se pot întîlni rar astăzi în cadrul tnbcFculozei pulmonare. Sînt tablouri de excepţie, descrise totuşi de dlnicieni. Apar uneori encefalite şi meningoencefalite tuberculoaw,mai ales la copiii cu aspecte psihice severe. La adult, sînt descriu

S. Blumenfeld

' ItÂfl PSIHICE MORBIDE 145

Itnuă fenomene neurologice, glandulare, şi cele psihice repro-şul chiar marile psihoze : delirantă, cu conţinut persecutoriu,i K . erotic, maniacală, depresivă, confuzivă etc. De asemeneamai frecvent, apare cunoscuta neurastenie a tuberculozei.

l'c scurt : apariţia tulburărilor psihice poate avea ca punctilf plecare : 1) tuberculoza ca afecţiune organică şi cu evoluţiemuma, 2) reactivitatea subiectului la apariţia unei afecţiuni careăiltuc restructurări pe plan biologico-psihologic şi social şi, înilh^it, 3) administrarea unor medicamente tuberculostatice cuiMi'ţic adversă, cu intoleranţe individuale din partea subiecţilorImlmivi.

PSIHIATRIA MAJORĂ Şl LIMITROFĂ(clasificare)

Ne vom opri, discutînd, aspectele psihopatologice în tuber-Milo'/S, la cîteva aspecte întîlnite mai frecvent în practică, în pri-

nţul rînd la cele cu caracter specific preponderent, adică legatet lunci în apariţia lor de existenţa bolii. Dintre ele predomină

liogcniile, în al căror cuprins se studiază stările reactive (psi-de reactive) şi nevrozele. Schematic, tulburările psihice înnatric apar mai ales sub formă de : 1) psihoze (marea psi-i ic : — mania, melancolia, psihoza maniacodepresivă, schi-i'iiia, paranoia, demenţa senila etc.) ; 2) nevroze şi 3) psi-

IHtimele două aparţin micii psihiatrii (limitrofă) care oferăumilitoarea clasificare clasică:

_ .. . . f stări reactive (psihoze reactive)Psihogenii | n£vroze

Psihopatii

I. Psihogeniile

Psihogeniile au la bază un psihotraumatism, un conflict care4iunci cînd acţionează cu bruscheţe, într-un timp scurt, violent,tlitermină apariţia stărilor reactive impresionante ca tablou clinic,ilar scurte ca durată şi cu prognostic în general favorabil. Atuncii îmi conflictul acţionează mai lent, mai puţin dur, apar nevro-zele (cu durata mai prelungită, de asemeni cu prognostic bun).

i" Millilrul bolnavului de tuberculoză pulmonară. 213

imitrof ă


Aşa cum demonstrează experienţa clinică, nu există linii fermede demarcaţie între formaţiunile aparţinînd psihogeniilor mai ale'.,circulaţia între ele fiind posibilă. Stările reactive pot trece prinprelungire în nevroze, iar acestea din urmă (mai ales isteria) cotnportă uneori aspecte asimilabile psihozelor reactive cu stări pscudocatastonice, depresive, anxioase etc.). în sfîrişit, psihopatiile îndecompensare, creează tablouri nevrotice sau psihotice cu conţinutvariat.

Vom acorda, fireşte, un spaţiu mai restrîns psihozelor majoreşi psihopatiilor. Primele aparţin de obicei unor maladii anterioaieftiziei şi se manifestă în pusee în cursul tuberculozei, sau apar prinaccentuarea unor predispoziţii morbide psihoanormale, care mdeclanşează în cursul ei.

Ca şi noi, I. Macdonald consideră prezenţa tulburărilor pii*hice cu caracter psihotic ca fiind rare în cadrul tuberculozei, eUmanifestîndu-şi prezenţa mai ales în fazele finale ale bolii cu acclfltablouri clinice impresionante, descrise de autori în trecut, CUstări confuzionale şi mai ales delirante.

Cu puţine zile înaintea sfîrşitului, bolnavii susţineau că n<găsesc, în pofida unei stări organice extrem de grave, cu fcbriînaltă, mistuitoare, cu tuse şi hemoragii repetate, într-o stare daspirit deosebit de optimistă, ţesînd planuri mai grandioase ca niciodată.

„Mă voi face cu siguranţă sănătos. Mă voi înscrie la facuik.mşi voi ajunge un medic foarte bun, vindecînd bolile grele care a'/lucid atîta omenire. Voi fi acela care va elibera din acest spiul(sanatoriu) pe toţi, în stare de sănătate deplină. Cu siguranţă civoi lua mari premii pentru această descoperire, poate şi Nobelul,Sînt absolut sigur de toate cîte le spun".

Dar visele croite cu atîta frenezie rămîneau undeva plutindîn aer, bolnavii murind adesea cu zîmbetul pe buze, cu fabrica dlvise în plină construcţie.

Azi, fenomenele descrise par din domeniul literaturii fantastice.Ele aparţin însă unui trecut dureros pe care tuberculoza de a/1nu-1 \a mai trăi poate niciodată.

Psihopatiile, la fel ca şi psihozele, au punctul lor de plecarecronologic de obicei anterior îmbolnăvirii de tuberculoză, survenindsub forma unor decompensări cu caracter clinic episodic.

Psihogeniile reprezintă fără îndoială un teritoriu vast p»harta psihiatriei de azi. In componenţa lor pot intra, repetăm, ai îi

MORBIDE 147

loiiri cu aspect psihotic cît şi nevrotic. Ele survin în urma acţi-i (actorilor psihogeni cu rol etiologic direct cît şi a factorilor141 ici sau constituţionali care favorizează declanşarea lor. Iatăi e considerăm că manifestările aparţinînd psihogeniilor au ori-1 cau/ală greu de delimitat ponderal, la o primă abordare,• l a posibilităţi multiple ale intricării dintre factorii psihogeniomato-constituţionali.

Astlel, în faţa aceluiaşi psihotraumatism, unii indivizi vorIm r psihogenii sub forma stărilor reactive, a nevrozelor cu simp-Imiiiitologii diferenţiate, în timp ce alţii vor rămîne cu reacţiiuţuiiic te nu depăşesc psihonormalitatea.

Sindromul de inadaptare — reacţie psihică normală cutreceri rare în psihopatologie

Ni se pare interesant, cu riscul chiar a unei repetiţii, să neupiiin pentru cîteva momente, înaintea prezentară unor aspectepsihopatologice întîlnite în evoluţia acestei boli, reluînd un subi-*t l aut de des frămîntat de ftiziologii mai vechi şi de azi — asu-nia sindromului de inadaptare, de astă dată privit sub unghi psi-hiatric. El este constituit dintr-un mănunchi de simptome pe careJe cauzează de obicei contactul prim al individului cu boala irne-iliat la comunicarea diagnosticului şi mai ales la indicarea spita-li/arii. La unii bolnavi acestea se pot stabiliza pentru un timp întablouri clinice persistente.

în majoritatea cazurilor urmărite de noi, sindroamele au evo-luai benign, nealertant, fără a depăşi sensibil normalitatea reac-liva în astfel de condiţii conjuncturale.

Doar în unele cazuri forţa şi bruscheţea psihotraumatismuluîse adaugă unei reactivităţi nervoase vii, particulare a individului,dfterminînd boala. Ne vom ocupa, pe scurt, în primul rînd deaceste ultime forme, care prin intensitatea fenomenelor se înscriulegitim în patologie.

Sindromul de inadaptare, denumit astfel de majoritatea auto-rilor, se constituie, aşadar, în momentul cunoaşterii de către bol-nav a afecţiunii de care suferă şi a condiţiilor de viaţă pe careurmează a le respecta un timp greu de precizat. Puţini sînt aceiacare pot înţelege şi primi Ia rece o asemenea situaţie care îi pri-veşte direct, întorcîndu-le brusc pînă la un punct liniile de direc-ţie ale existenţei lor de pînă atunci, în majoritatea cazurilor limi-

148 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PUL V OM AM

tele cronologice ale fenomenelor se întind de la cîteva zile pînila 2—3 luni.

Acest sindrom de inadaptare, repetăm, ilustrează deci, înfapt, reacţiile psihologice ale bolnavului în faţa unei realităţi noi,aceea de bolnav de tuberculoză, cu suita implicaţiilor ce derivădin ea.

Acelaşi sindrom 1-am putea numi şi de „dezadaptare", darane-am referi la fenomenul de pierdere a adaptării organizate pîn.iîn momentul îmbolnăvirii, în timpul stării de sănătate, în esenţa,este vorba de o pierdere a unui stereotip de existenţă creat de .tlungul anilor, cu obligaţia încorporării acum a unui nou ritm deviaţă. Sindromul de inadaptare sau dezadaptare, în funcţie de unghiul optic sub care se privesc fenomenele, rupe deci echilibru!creat, în majoritatea cazurilor, dar nu în egală măsură vor fi ymanifestările suferinţei mintale. Fenomenele apărute vor rămîne înconsonanţă cu capacitatea de blocare a psihotraumatismului ppplan psihologic, ceea ce determină ca la unii indivizi cu indicelede toleranţă scăzut să apară neliniştea, irascibilitatea, adesea osti-litatea faţă de orice formă de autoritate şi chiar tendinţa de im-pulsivitate greu motivată de subiect. Echilibrul şi armonia bio-psiho-socială elaborată pînă la întîlnirea cu boala, homeostaziapsihică, dacă putem să ne pronunţăm astfel, sînt zdruncinate. In-dividul este obligat a suporta o suită de transformări în felul luide a privi şi înţelege noua situaţie care se va reflecta în reacţiilepsihice, unele rămînînd prin benignitatea lor în sfera normalităţii,altele depăşind-o.

Unii bolnavi trăiesc acum impresia deprimantă că sînt decla-saţi, că lumea îi va izola, că vor fi uitaţi curînd ; ruperea de fa-milie mai ales, impusă în unele situaţii, îi dereglează uşor.

Evident, acest şoc provocat de psihotraumatism se va resimt ivariat în funcţie de un cortegiu de factori : vîrstă, sex, condiţiicultural-economice, mediu de viaţă citadin sau rural, gradul dediscrepanţă dintre caracterul existenţei dusă pînă la îmbolnăvireşi aceea care urmează a fi pe viitor, tratament ambulator sau staţionarizat şi, nu în ultimul loc, starea de integritate psihică a subi •ectului preexistentă bolii.

Repetăm, acest sindrom de inadaptare la „întîlnirea" cu tu-berculoza, la unii o scurt-circuitare în perimetrul condiţiilor deviaţă, îl trăiesc majoritatea bolnavilor, chiar şi acei care afirmă cJtnu 1-au resimţit deloc.

4ftltVlTI PSIHICE MORBIDE 149

Sindromul de inadaptare, de inacomodare cu noul univers si-ul, va dura pînă ce se va atinge pragul împăcării cu clima-•nl nun psihologic şi de interrelaţii sociale, pînă ce se vor rearmo-ii«M po/.iţiile create în mentalitate faţă de întreg complexul de• • I i i i i .n i înscris în tabela de sarcini ce deriva din statutul nou caret|Mir de astă dată, acel al tuberculozei.

VUi ales internarea în staţionar, izolarea de celula socială ceafierbinte — familia — germinează, repetăm, mari nelinişti,1,1 mult individul, creîndu-i conflicte intrapsihice ce apar la,i vedere bolnavului aproape insolubile. Acum se produc mo-i r i în conţinutul reacţiilor ce pot depăşi normalitatea com-

iinentală şi se previzionează un film al unui viitor propriu cun'/itate scăzută, cu secvenţe des întrerupte, căruia greu i semea anticipa o recuperare pe linie evolutivă în graniţe cro-;icc Ierme. Am avut ocazia sa urmărim situaţii nefericite, nuiui/mă a ceea ce poate însemna influenţa tuberculozei, prinnulul ei biologic, prin esenţa ei organică, ci prin suprastruc-• are germinează din rădăcinile j lecate de aici. Mai ales la•renu, la tineri, acolo unde idealurile, visele, speranţele ca-ii aureolă de „vitae dux", întîlnirea indezirabilă cu boala areierul de şoc. Cînd echipamentul de valori psihice — raţiunea,ilialul afectiv — pus la grea încercare se îngustează brusc,l logic aii vieţii se poate desprinde pentru moment şi dispare.' i i l e de sinucidere cu rezultate fatale, tentativele repetate cu' i i somatice severe sau fenomene mintale, nu reprezintă excep-aoest moment. Evident, necunoscutele greu de soluţionat care.••rin acum în ecuaţia nouă psihosocială a subiectului, afectea-Iiilibrul său interior. Dacă bolnavul nu va cunoaşte de la în-ccca ce se va întîmpla cu el şi ceea ce urmează să facă în

111, soluţionîndu-se mereu împreună întregul noian de pro-• •. de îndoieli, de obsesii ce-1 turmentează acum, principiul"•rarii suverane medic-pacient, nu se va împlini.

1 .hc.stionarele noastre date bolnavilor arată, într-adevăr, căiii sînt asaltaţi de probleme personale grele, negăsind sin-jlca de rezolvare. Pe ecranul lor psihic se desfăşoară uneori

i rate drame pe diferite teme care, rămînînd neconfiate, sub-i/,ft temeliile sănătăţii lor mintale. Croşete de desnădejde, dei «Icre în viitor, îi apropie mult de frontierele melancoliei\e. încă ua pas şi intrăm în patologia mintală autentică. Se

, i >ie acum de urgenţă o analiză motivaţională a fenomenelor,

150 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PUIMONAR4

cu instalarea unor măsuri acceptate, restabilind echilibrul minuitîn alertă.

Sindromul de inadaptare în acest moment de răscruce M

poate converti în forme mai accentuate, în veritabile reacţii p»i-hogene anormale, cu culoarea vie, intensă, a fenomenelor psiho-patologice, tablourile clinice prezentînd aspecte morfologice protei-forme, din care rareori (8% doar) lipseşte exprimată o suicrmţMaparţinînd sferei aparatului respirator.

Marea majoritate a lor (circa 90%) din cazurile noastre, rX-mîn diminuate ca durată, ca intensitate, un embrion doar faţă dfprocesele vii psihoreactive, o reacţie psihogenă din care nu lipsc>l»totuşi nuanţa imprimată de tuberculoză.

Reacţii psihice patologice. (Psihoze reactive). Date generale.

In mare, reacţiile psihogene legate de această boală, analizaţide noi, oferă prezenţa posibilă a trei trepte sau faze de desfăyil-rare cronologică, durata fiecăreia în parte comportă la rîndul «J,de asemenea, o mare varietate în funcţie de indivizi, trecerea ni-operîndu-se aproape niciodată cu salturi în gol. lată-le mai joi,exprimate schematic, cu caracterele lor clinice generale :

a) ruperea unui echilibru existent pînă în momentul întîlnirljcu boala, cu contorsionarea frecventă a lucidităţii critice ;

b) inventarierea, după restabilirea acesteia, a elementelor etintră în compoziţia poziţiei noi, a prejudiciilor pe plan biologic,psihologic şi social ;

c) concilierea cu noua situaţie, care să ducă la restaurare saucel puţin la ameliorarea condiţiilor actuale.

Prima fază reprezintă un autentic scurt-circuit în atmosfcrihomeostaziei psihice (stare de echilibru mintal plus procesele (!•adaptare ce apar în condiţii noi), o rupere acută a echilibrului,cu reacţii anxioase excesive la solicitarea mediului. La unii, malrar, fenomenele apar cu caracter exploziv, o adevărată revărsăride ape tulburi. Este faza în care se pot întîJiii frecvente tablouriclinice de patologie psihică. Alteori, desfăşurarea apare mai calm,lipsită de dramatism, în funcţie de temperamentul bolnavului, (10caracterul său, de ambianţa propice ce-1 înconjoară în acele mo-mente etc.

A doua fază, întotdeauna prezentă, reprezintă o priviriorientativă, un tur de orizont desfăşurat de bolnavi, cu caracterde explorare a conjuncturilor noi, marcate emoţional prin-tr-o jurt

11'AŢI PSIHICE MORBIDE 151

iiixictate febrilă sau cel puţin de nelinişte. Luciditatea, de-i obnubilată în faza anterioară, nu permite încă subiectuluiIţxropcre soluţii optime în faţa noianului de probleme ce se11 unu în conştiinţa sa, de-abia ieşită din impas. Sîntem lai icra grelelor deliberări. Subiectul invocă parcă intrapsihic.iimivtiţiu pasager ou boala, pentru un moment de „respiro"i .u caută un „fir al Ariadnei" de ieşire din labirint. Zile şi.tdiiîni atitudinea unor bolnavi în faţa noului încă prezent,

«.Ic avimilat la rece, de conciliat „face en face" cu dateleUNI tei din trecut, va determina adesea un comportament anor-

, ostil, mereu opozant. Mai greu accesibili în această fază,u ii)>i în faţa sugestiilor şi apelurilor externe la calm, suferinzii.1 atmosfera grea, dilematică, a unor captivi care caută darti esc- încă limpede ţărmul, posibilităţi de ieşire din acest impas.i l i l i i l c anxiogene de viaţă insolită îl asaltează, tensiunea psi-crc>te, iar efortul grăbit spre adaptare, în acest climat neo-

uil, întîrzie. Totul nelinişteşte, alertează un adevărat pruritui. Agitaţia motrică şi psihică sînt fenomene mereu prezente.i tiviiatea contorsionată permite şi ea apariţia mai frecvent, ailor disforice, mai rar a depresiunilor psihice. Bolnavul, deşi

lucid, nu întotdeauna realizează percepţia clară a anomaliilor.i u el va găsi justificare, pentru comportamentul său, invocînd.inieiitare în genul unui leit motiv, presiunea unei situaţii sin-ic în existenţă, faţă de care este greu să se ajungă la un acord

n atiît de necesar. Boala, în contextul ei nou circumstanţial,i ic acum un autentic inamic înarmat superior. Pe acest fun-•iiirvine iluminarea : va trebui să se resemneze, să se împace

» ircastă lume nouă ; este singura soluţie investită cu speranţe.Atmosfera continuă mult timp încă a fi dominată de incer-

ihuilinc.Subiectul, totuşi, ulterior este gata să ofere concesii la masa

h.it.itivelor", să renunţe încetul cu încetul la ceea ce a fost cîndva.ni ulcea că, înarmat mai bine, cunoscînd mai intim factorii temeii l r luptă, îşi va redobîndi curînd libertatea de acţiune.

Patologia mintală în această secvenţă de răscruce este adesean jiir/cntată prin tablouri clinice expresive cu nuanţe afectiv-com-|iuiumentale \ariate.

în faza a treia, în majoritatea cazurilor, suferindul încearcăli reuşeşte ajustările necesare, impuse de nevoile realităţii. Pe dru-mul împăcării s-au operat deja renunţări, atmosfera începe să sefiuewine/.e. Conflictele intrapsihice apar acum mai surde, departe

152 PSIHICUL BOLNAVVLUI DE TUBERCULOZA PVIMONAM

de încărcătura grea afectivă, de asprimea dilemiatică de odinioară,Această fază, sub unghiul cronologic, oferă mari varietăţi,

De obicei, e cea mai lungă. Săptămîni şi chiar luni bolnavul virămîne să elaboreze, adesea cu migală, planul de refacere, de »li«niere la condiţiile existenţei noi, cedînd sau reluînd înfruntarea oucu sine, cu elementele psihosociale combatante. Pe plan clinif,psihopatologia se va reflecta acum în bufee de nelinişte, de iriiabilitate, pigmentate des cu înclinaţii spre impulsivitate verbali,echilibru labil al toleranţei la condiţii negative adesea insignifiante,insomnii rebele. Unii subiecţi rămîn încă greu accesibili, cu reacti-vitatea nervoasă mereu sub presiune în faţa condiţiilor pentru eiîncă stressante din mediu.

Acum pericolul de decompensare a unei personalităţi di/ar-monice, de ţîşnire a unor pusee psihiatrice, sau intrarea în dcfUleul intim al nevrozelor rămîne iminent.

în majoritatea cazurilor, bolnavul ajunge însă, aşa cum amarătat, la o împăcare cu boala, mai puţin cu sine, la o înţelegeremai justă a condiţiilor imperioase de adaptare, părăsind atmosferaîncinsă de tensiune, din fazele anterioare. Colaborarea cu lumeadin jur, inclusiv cu medicul, capătă pentru bolnav un sens în pri-mul rînd pragmatic, avînd finalitatea într-o reechilibrare deseoriconvenţională a poziţiilor, cu recîştigarea bunurilor pierdute.

Pe treptele de mai sus, schematic divizate de noi, ale sindro-mului de inadaptare în forme accentuate unii staţionează mai în-delung, pînă găsesc drum accesibil de înaintare, fie singuri, fieapeKnd sau acceptînd solicitudinea familiei, a celor din jur —medici, personal sanitar, alţi bolnavi_ Alteori, cînd psihotraumatismul (termenul a fost utilizat prima oară de Freud, în 1893,în cadrul interpretăriri psihanalitice) întîlneşte un temperamentputernic, echilibrat, pregătit pentru înfruntări dure, trecerea seface aproape meteoric, tacit, fără zguduiri psihice, de-abia sesi-zabil. Elaborarea răspunsului individului în faţa bolii şi a conse-cinţelor ei este rapid, cu eficienţă decisivă. Trecerea prin reacţiipsihogenă discretă, fără urmări nocive, sau din contra prin puseupsihotic mai mult sau mai puţin încărcat şi dur ca expresie clinică, poate deveni o piatră de încercare a rezistenţei nervoase fnfaţa obstacolelor. Ea ne ajută să realizăm o primă luare de contact simplă cu comportamentul individului exprimat în faţa bolii.probă cu semnificaţiile ei definitorii, pe drumul îngrijirii Iu!

fSIHlCE MORBIDE

153

Delimitarea dintre simpla reacţie efemeră psihogenă, fără ur-i unele şa terme, si o psihoză reactivă de diferite nuanţe cali-

ipărtinind psihiatriei, nu este totdeauna un proces uşor deAcelaşi lucru rămîne valabil şi în ceea ce priveşte posi-

' unei anticipări evolutive în continuare a suferinţei psi-i ne oprim la descrierea cîtorva aspecte clinice în cadrul

\nlor psihogene la care elementele psihopatologice depăşesci prc/.enţa lor reacţiile psihologice comune ale individului îni excitanţilor negativi din mediu.

Tablourile clinice de mai jos, exprimate, poate într-un lim-m.ii puţin ştiinţific reprezintă însă realitatea grea, încărcatanelinişti, de incertitudine, de conflicte intrapsihice dilematice,li.imîntări, pe care ne permitem s-o redăm aşa cum ne-a fostr vncată de suferinzi în ciocnirea lor brutală cu boala, verbal

în însemnările lor, în jurnale intime unele de o mare fineţel.li i 'ă şi descripţie a trăirilor lor dramatice.Aceste tablouri reactive psihotice, întîlnite în tuberculoză le

i diferenţia clinic şi evolutiv oarecum arbitrar, pe priorităţil'iomatologice, neexistînd conturări precise. Circulaţia simpto-! < >r fiind posibilă între ele, se conturează prioritar procese

iludromale.

A) REACŢII ACUTE PSIHOTICE

a) Tablou clinic cu elemente de stupoare post-şoc acutsau subacut

liste cel mai dramatic dintre ele. Se întîlneşte mai ales atuncil evenimentele negative lovesc brusc, fără o pregătire preala-

1 < a individului. Bolnavul apare fulgerat literalmente, decon-.it, buimăcit. Nu vrea acum să ştie de nimeni şi de nimic. Re-c-- la zero orice interes pentru elementul exogen. Ruperea con-ului cu mediul din afară înseamnă pierderea momentană a•,.i noţiunii axiale de om — fiinţă socială. Domină acum o

" iv derută, subiectul, ameţit de imractul dintre boala cu im/pli-raţiile ei şi factura de viaţă dusă pînă în momentul de răscruce,•iţe disperat în faţa pierderii acute a sentimentului de libertateţn acţiune. Viaţa îi apare nesigură şi nu reuşeşte să zăreascăochiul de lumină salvator. Copleşit de gravitatea bolii, prezintăAnxietatea că va muri curînd prin înăbuşire sau hemoptizii ful-Rer.itoare, cu dureri mari toracice. Fenomenele pot trena cîteva

154 ____________________ PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAH 1

zile, realizînd o mini-psihoză autentică reactivă cu îngustări pciiodice în aria conştiinţei, cu fenomene psihosenzoriale care putdeveni impresionante, bolnavul nemaiizbutin.d a percepe lucUIrealitatea. Uneori îngustarea conştiinţei determină apariţia uneiexcitaţii psihomotorii, fenomen care se menţine în tabloul clinicun timp variat. Pentru ilustrare, dăm mai jos o evocare a unuiadintre bolnavii ce au suportat o asemenea reacţie :

Bolvanul I . C., 23 ani , funcţionar : „Atunci cînd am afl . i t i l fboală, totul înaintea mea parcă s-a întunecat.

Nu eram în stare să înţeleg bine ce se întîmplă cu mine. îmi animţese că situaţia a apărut brusc, ca un puternic cutremur mintal. Au/c.lillşi vedeam lumea din jur, totul imprecis însă, în ceaţă, capacitatea ni*»de receptivitate lucidă fiind aproape nulă. Mă vedeam prins şi strîns intr-o cursă fără ieşire. In zadar îmi vorbea medicul, soţia, — nu se lip«»de conştiinţa mea nimic, atît eram de stupefiat. Cred că atunci er«incomplet dezorientat în timp şi foarte puţine răspunsuri aş mai fi putuida cu referire la situaţia mea.

Cu cîteva zile înaintea aflării diagnosticului care mă obliga «Ipărăsesc familia şi să pornesc pe drumul unei vieţi necunoscute, îmiamintesc, citisem pe Heinrich Heine şi mă impresionase dramatismul ilincelebra poezie „Lorelei".

In zilele de coşmar, în stare de veghe, mi-a apărut în minte motivulprelucrat de poet, de astă dată fi ind eu eroul : pe o mică navă, inmijlocul apei dezlănţuite în furtună, cu mintea rătăcită, îngrozit de iciilce va fi mîine şi atras parcă de cîntecul sirenei Rinului, aşteptam îlvalurile să surprindă corabia şi pe conducător. Mai tîrziu apele s AIIliniştit, iar eu am regăsit, după aproape zece zile de coşmar, o liniţt»încă instabilă, o insulă slab luminată pe care naufragiatul de ieri «Rpoată acosta cu speranţă. Dacă fenomenele halucinante ar fi persist»!mai mult, sînt sigur că mă trezeam pe patul unui spital de alienaţi".

Asemenea tablouri clinice aspre se întîlnesc acum mai rar,ele demonstrînd caracterul „şocant" pentru unii la impactul cuboala. Mai frecvent apar reacţii cu elemente de uşoară obnubi-lare, o stare de epuizare acută insolită, de anorexie şi de insom-nii marcate. Fenomenele afective anormale nu lipsesc, fiind aso-ciate des cu tulburări de vasomotricitate, creşterea tensiunii arte-riale, dureri precordiale, tahicardie. Noi am avut ocazia să cu-noaştem şi un caz de fugă patologică, cu stare crepusculară, aso-ciat cu tendinţe agresive, bolna\ul avînd impresia că este urmS-rit mereu de duşmani care vor să-1 extermine.

•> 11ITAT1 PSIHICE MORBIDE 155

Nu rareori, într-o proporţie de 25% din cazuri, întîlnim' i area psihică, reflectînd o trăire emoţională copleşitoare. Tul-

irile psihosenzoriale apar de obicei la bolnavii cu tip de sistemos slab, sau atunci cînd psihotraumatismul îi surprinde aste-

i ţ i după o afecţiune somatică mai gravă. Ele au deobicei o(Jurată scurtă, doar cîteva zile.

b) Tablou clinic cu fenomene de agitaţie psihomotoriepreponderentă

Acest aspect apare deseori fără alterarea cunoştinţei. Subi-miul este stăpînit puternic de conflictul intrapsihic, în luptă cuin\.i/ia elementelor negative care provoacă ruperea ritmului obiş-nuit de viaţă. Bolnavul, disperat, încearcă o concentrare acută ai'r/ervelor de calm, de apărare şi apoi de contraatac. Nu reu-neşte în primele momente. Evenimentele trăite acut urcă multlrnsiunea psihica structurată comportamental prin agitaţie fărău-ns, un du-te vino permanent. Subiectul caută o explicaţie a de-rutei în care se află. Neliniştit se plimbă în faţa uşii medicului saudkargă în alertă după sora de salon. I se pare că boala somaticăînaintează fulgerător. Acum, crede bolnavul, nu mai există timpde aşteptat. Trebuie să acţioneze în grabă, să se mişte mai repede.

Apare senzaţia unei lipse acute de aer. Cere să fie urgent tra-i . i t şi, dacă nu este posibil, cu certitudine crede că va muri curînd.

Este momentul cînd bolnavii solicită informaţii, dar convin-gerea lor spre recîştigarea calmului este greu de cucerit. Atenţialor se concentrează dificil, în discuţii chiar de scurtă durată, ide-rtţia lor curge însă rapid, dar cu discernămîntul critic în suferinţă.Acesta din urmă prezintă în conţinut — aproape în totalitateacazurilor — o legătură sirînsă cu datele simptomatologiei tubercu-lo/ei. Bolnavii nu reuşesc decît după multe reveniri să asimilezeesenţialul, rătăcindu-se uşor printre detalii.

De-abia desprinşi unii de familie, distanţa li se pare enormă,iar timpul scurs de la internare prin sanatorizare redus doar la cî-leva zile, este mult supradimensionat. De pe acum apare pe scenăicvendicarea externării cît mai grăbite. Intoleranţa faţă de sana-toriu devine netă chiar din primele zile. Dorul de casă, rupereade fiinţele dragi lăsate „undeva" creşte vertiginos, urcînd mult in-dicele de agitaţie psiho-motorie, care-i extenuează rapid.

Iată, prezentate, în continuare, două exemplificări :


C. T., ÎS ani, elev. După îmbolnăvire, cu idei catastroficede tuberculoză — maladie greu curabilă — bolnavul puternic agit.u puihic şi motric, refuză a rămîne în pat. încercările de a-1 calma reuţctidoar pentru moment. La cea mai mică nesupraveghere, fuge sau dcrutează vigilenţa personalului în acelaşi scop. Se urcă în copaci, rehi.'*alimentaţia, este ostil orkărui tratament. Psihoterapia ulterioară, orgamzată de ftiziolog şi susţinută de personalul mediu, îl linişteşte. DCVIIH

comprehensiv, cooperează mai larg în cadrul planului de terapie. In pr»zent recuperat, lucrează în Bucureşti şi ataşat de unitatea care i-a aiordat primai ajutor (Iaşi), vine la control ori de cîte ori este solicita»,

T. R., 23 ani, student, îşi aminteşte : „Cmd am intrat primi oarHîn «castel" (sanatoriu), frica de ceea ce mi se putea întîmpla mă copie»şea. îmi vuia în cap un noian de gînduri, nu puteam sta locului. In pc»rltîmi dădeam seama de ceea ce ar trebui să fac, dar nu reuşeam sa niklimpezesc, să fiu calm. Nu-mi trebuia nici masă, nici somn. Eram mereuîn agitaţie, un „perpetuum-mobile".

Simţeam parcă tuberculoza umbliud prin plămînii mei.Vocea îmi apărea răguşită, respiraţia scurtă şi eram convins că voi

muri curînd — motiv de agitaţie, de umblete fără rost. Nu ascultam d»nimeni. Boala devenise parcă un alter-ego. Ca un stăpînit de Amok ajungeam să dialoghez cu ea în gînd, o vedeam ca o întrupare djşmăno,isjşi pe undeva foarte aproape simţeam adierea abia înmugurită a ideii <l*suprimare. Trebuia să mă lupt cu ea. Rumegam idei de nereuşită, urniun bolnav, coleg de saferinţă, mi-a insuflat încredere: „Aici sînt mediiimari ; la vîrsta dumitale, trebuie să te vindeci". Cîştigînd curaj, .1111reuşit să birui momentele dramatice trăite".

- c) Tablou clinic cu elemente de tip discordant

Se întîlneşte acum foarte rar. Este dominat de ruperea contactului vital cu realitatea, făcîndu-ne să ne gîndim acum la imaginea unei schizofrenii cu fenomenologie galopantă, dar suficientde susţinută în asprimea coloritului ei. Seismul provocat în perimetrul afectivităţii duce rapid la o ştergere a ei sensibilă. Aspec-tul clinic al unui autism consumat la rece pare să apropie aceiltablou de psihoza reactivă, de maladia congeneră. Tenacitate,!simptomelor va ceda însă curînd şi o răsucire fericită operată înpropriile idei sau o intenenţie lejeră chimioterapica susţinuta binela rândul ei psihoterapie, un cuvînt din afară adresat uneori pe tonimperativ, mai rar sintonie, smulge brusc subiectul din atmosfci •>rece, străină eului său obişnuit. Exemplificare :

MW/CI MORBIDE 157

P. C., 36 ani, învăţător, ne declară: „In primele zile , îmi amm-If «i, eram foarte departe de lame şi de mine însumi, omul de pînă laimliolnivire. Mi se părea că un val de de/interes, de indiferenţă venea(|nc mine, în lumea preocupărilor mele, gata să mă înlănţuie.

Simţeam că mă prefac în sloi de gheaţă. Eram perfect conştient înU\« acestui spectacol, dar nu eram în măsură a da o ripostă. Priveamilcmr apatic, fără putere, fără a schiţa un gest măcar. Totul s-a terminati Itul in salon am auzit o voce tunătoare : — „Ce faci, domnule ? Vi-•*/i ? Dormi ? — A venit masa, auzi ?".

M-aii trezit atunci aproape sănătos".

î l ) l'ablou clinic de tip depresiv

\ IM aspect de psihoză reactivă mai frecvent întîlnit este acelîmbracă o tonalitate dominată de deprimare, îmbrăcînd va-\\iM\e de intensitate. Domină tristeţea, sentimentele de ruina-

Ic naufragiu fără speranţă. Bolnavul are o capacitate îngustăf.îiidi, a trăi corect pe plan afectiv o realitate nouă şi mail ort a voluntară în a acţiona util şi oportun. Constelaţia de

'Icme pe care le ridică îmbolnăvirea pe planul devenirii nu eli-.1/4 toate forţele eului. Individul rămîne blocat în afirmarea.» „ens cogitans" şi ceea ce va reprezenta el acum ca reactivi-onwantă va fi doar o palidă şi tristă expresie.('nii bolnavi dominaţi de sentimentul de neputinţă, cu triste-

v iu imprimată fizionomie, văd acum viitorul în culori sumbre,i;ul lor elan, dorinţa de a trăi, speranţa de a ieşi din impas,

par zăvorite iremediabil. Se consideră extenuaţi, fără vlagă,nici o apetenţă pentru viaţă, cu crize de cefalee, insomnie.momentul cînd bolnavii se închid sufleteşte, evitînd legăturile

urnea şi apelînd rar la droguri, la somnifere. Cu o inhibiţieM .i mai puţin pronunţată, unii reuşesc să forţeze evitarea at-'crci de solitudine, căutînd în confruntarea lor cu viaţa ajutor

i ixierior. Acum apelează însetaţi la sugestiile altora, asimilîn-i1 Ir integral, uneori fără acel discernămînt dictat de termeni

• uncturali diferenţiaţi.Ideile apar impregnate puternic afectiv, dar nu se poate omi-

ir loial nici condiţia biologică determinată de boală. Intr-adevărhnln.ivul respira greu, acuză algii toracice, este febril şi aşteaptăM vină hemoptizia. Fenomenele nu prezintă însă durabilitate, eleiptlca/ă după îngrijiri medicale în care un loc central îl va ocupajnihinerapia fundată corect motivaţional.


Tipul de reacţie cu fenomene depresive aparţine mai aleitemperamentului slab. La cei cu temperament puternic, stările de-presive se însoţesc de excitabilitate, frămîntare, anxietate, cu acuzefaţă de mediul înconjurător. Să exemplificăm :

F. D., 30 ani, muncitor. Intrînd în sanatoriu, bolnavul este putcrnic deprimat, fără vlagă, cu exteriorizări sărace, iar iniţiativele verbileşi motorii scăzute mult. Funcţiile de achi/iţie şi de elaborare sînt blocatede inhibiţie.

Subiectul este stăpînit, în general, de ideea nevindecării sale, tuber-culoza fiind „boala care nu iartă".

Faptul că se găseşte într-un sanatoriu unde deja a avut ocazia iSse întîlnească cu bolnavi cronici, care i-au împărtăşit — ca să-1 încu-rajeze^) — resemnarea lor tristă, dezolantă, este o condiţie că pentruel uşile vor rămîne închise şi ferestrele zăbrelite. Chiar intervenţia caldS,pertinentă, mîngîietoare a medicului o recepţionează la rece, fără nici nrezonanţă. Des el repetă :

„Nu e nevoie să risipiţi cuvinte multe şi bune ; n-am să mă vindec. O ştiu. Tuberculos sînt şi voi rămîne".

In general, este politicos gestual şi încearcă să disimuleze în f.lţâcelor din jur starea afectogenă reală. Nu intră însă în discuţiile altor»,decît la expresă solicitare şi atunci cu exteriorizări verbale reţinut»,sărace.

B. C., 19 ani, elevă. La internarea în sanatoriu, cu toate insisten-ţele personalului, refuză să vorbească, să mănînce. înghemuită sub pJ-tură, într-o atitudine de flexie forţată, embrionară, nu manifestă nici unelan pentru viaţă. Sentimentele vii caracteristice vîrstei ei au dispărui,iar locul lor este ocupat mimic de un val de tristeţe fără lacrimi. Figuraridată exprimă decepţia acută, iar atunci cînd este solicitată verbul,tuşeşte sec, îndreptînd ambele mîini mai întîi spre piept, apoi în sus c»lputere, parcă ar implora o zeitate.

Starea reactivă a fost de scurtă durată. Fenomenele au retroced.ilspectaculos, mai ales după o scrisoare de îmbărbătare primită de la MII

prieten. I s-a deschis din nou sufletul pentru viaţă.

G. L, 36 ani, profesor. La primirea ştirii că este bolnav de tulier»culoză, părea „şocat". Perioada de adaptare a depăşit două săptămini,în primele zile după furtuna iniţial dezechilibrantă, plîngea tot timpul,simţea nevoia mereu să nu rămînă singur : „Spune, soră, de ce nu sulde vorbă mai mult cu mine ?" Refuza deseori să mănînce, să dea sputdla analiză, să primească medicamentele indicate. Asculta sugestiile colordin jur, părea gata să le recepţioneze în totalitate, dar se răzgînde.i cil-

PSIHICE MORBIDE 159

i nul. dominat de anxietate, de îndoială. După examenele de laborator,• Ir ladiologie, în aşteptarea, în freamăt a rezultatelor, părea din nouimit, îl stăpînea atmosfera de tristeţe, fără exprimări verbale, se agita.l pinodic, pre/enta şi stări disforice, cu mare irascibilitate şi de intole-•.111(2 disperată n situaţiei : „îmi venea să strîng de gît pe bolnavii carei im ieşeau în cale, sau să sar în gol, să termin cît mai repede rolul meuui piesă" — mărturisea el.

Kcaiţiile depresive au o durată mai lungă, pînă la cîteva săp-sau luni. Atîta timp cît simptomele organice ale tuberculo-rj tiiniinuă să incite subiectul, fenomenele reactiv-psihogene vori 1 prevenite. Cînd însă se adaugă elemente noi, legate de eveni-• I - . dc familie, anxietăţi şi îndoieli cu privire la rezolvarea unorMI- ci c., depresia îşi lărgeşte expresia clinică, cu fenomene del'iliiate, uneori agresivitate, tendinţe spre şi chiar evadare.iniulul afectiv-depresiv care trenează, răsar uşor şi idei hipo-»iulii4(c', obsesii legate de boala somatică, de simptomele ei „ine-<iii/iil>ilc", de prognosticul şi terapia ineficientă.

l ahlnurile clinice de mai sus, întîlnite cu prioritate în condi-ii dr Icr.ipie sanatorizată, au în genere o durată scurtă de cîtevaile, tl.u se pot prelungi uneori pînă la 2 — 3 luni. Intensitatea loru ia/. i în funcţie de numeroşi factori: violenţa psihotraumatis-Hiilni, reactivitatea nervoasă proteiformă a subiecţilor, predispo-> i n psihoanormale cu tente discrete în trecut, dar care cresc acumii dimensiune şi explodează în acest moment. Şansele de restaurare\f pioccsului de sanogeneză mintală rămîn, din fericire, foartei urnei oase.

II) REACŢII PSIHOTICE DE DURATACU INFLUENŢAREA DEZVOLTĂRIIPERSONALITĂŢII

Psihozele reactive prelungite, de durată, sînt de asemenea pre-i nir în cadrul tuberculozei pulmonare. Ele se exprimă prin :

.1) Depresie prelungită, mai discretă, mai puţin colorată. Este unaIm Intrnele cel mai frecvent întîlnite, deşi evoluţia poate fi între-• H.H.I dc zile în care bolnavul se află aproape reintegrat în psiho-

lurmulitate.I ) ) Reacţii pseudocatatonice, uşor de diferenţiat de fenome-

n«li asemănătoare cu apartenenţă schizofrenică. Bolnavul apareinthiji aproape ermetic în forul său interior. Impresionează prin


imobilitate sau atitudini posturale menţinute pe o durată anormala, cu refuz tenace de exprimare pe plan intelectual, emoţional>i volitiv. Este ca şi cum obiectivul prin care se priveşte lumeas-ar fi închis cu desăvîrşire. La încercări insistente sin tonice depenetraţie psihică, acuză des idei de persecuţie. Se crede blestematde „soartă" şi aruncat în viitoarea unor evenimente cărora nu lemai poate face faţă. Blocat de aceste circumstanţe, el se apăra,respinge legăturile cu lumea, chiar cu cei mai apropiaţi. Gradulredus al iniţiativelor reprezintă un răspuns-protest la o realitatesurvenită intempestiv şi devenită pentru bolnav inexorabilă.

c) Delir cenestopatic în care elementul de nelinişte îl repre-zintă conţinutul ideator care ancorează flagrant în patologic,avînd teme inspirate din biologia tuberculozei.

d) latrogeniile, veritabile claudicaţii, intervenite în procesulde însănătoşire morală a bolnavului, apărute motivaţional în urmaintervenţiilor greşite ale personalului sanitar, mai rar din incapa-citatea înţelegerii sau interpretării unor conjuncturi.

Multă atenţie trebuie prestată în exprimările făcute în f.iţabolnavului. Cuvîntul a de\enit o metoda activă de tratament prininfluenţa imensă pe care o poate exercita asupra psihicului şi prinaceasta în fondul biologic, dacă este bine plasat, cînd şi acolo undetrebuie. Altfel, apare reversul, cînd survin aspecte nedorite iatrogene de care am amintit, neplăcute şi culpabile. Ele sînt determimate de întregul personal sanitar şi administrativ care, prin imter-ventil nesănătoase verbale, atitudini necorespunzătoare, jignitoaresau suspicioase, căzînd pe un teren receptiv, alertează fenomen!nervoase, aprinzînd focare de conflicte cu rezonanţă intensă deneîncredere în tratament, în medicaţie, în viaţă.

O intervenţie la locul ei a reuşit astfel, într-un caz cunoscutde noi, să stopeze torentul de anxietate care invadase sufletulunei bolnave ce urma a fi supusă unei intervenţii toracice pe cario refuza cu tenacitate. Un pacient străin, pe care nu-1 cunoscusepînă atunci, surprins de starea alarmantă a bolnavei, i s-a adresatdoar cu cîteva cuvinte : „Doamnă, aici nu lucrează medici, lucrea-ză artişti !". S-a născut brusc un sentiment de încredere şi paci-enta s-a supus operaţiei cu calmul şi optimismul necesar.

Cunoaştem, de asemenea, cazul unei intelectuale care, plecat*dintr-un sanatoriu într-o situaţie disperată de exitus iminent, dmai trăit 6 ani, sugerîndu-i-se de către medic că „viaţa odată pri

in t j ' l PSIHICE MORBIDE 161

ii trebuie trăită" şi că „este necesar să dorească cît mai multi lucru".

1 CCA ce caracterizează în primul rînd psihozele reactive, ca înP'.ihogenie, este fenomenul de apartenenţă la un psihotrau--, reprezentat aici de apariţia tuberculozei cu o simptomato-i condiţie psihosocială care îl supun pe bolnav la încercărij c ' adaptare, de înţelegere calmă a unui prezent neobişnuit, a.ilit.iţi care trebuie asimilată la o temperatură moderată în-

i i de raţional. Această situaţie îşi păstrează valabilitatea atît' ix l i ţ i i l c unui tratament ambulator cît şi sanatorizat.Simptomatologia clinică exprimă mereu ideea psihotraumatis-

ilin, suportat ca un ecou obligator, în psihogeniile generate dei«Miulo/a se discută, spre deosebire de cele avînd altă origine,mim.ii despre boala ca factor psihotraumatic care, odată dis-

' n i cpui/ează şi existenţa psihogeniei, ci în mod continuu şifenomenul de îmbolnăvire, care se va menţine cu un corte-ui mari greu previzibil, chiar după instaurarea procesului de

ne De aceea, în tuberculoză pot apare şi ulterior stări psiho-M n,i Ic cu auto şi hetero-geneză, stări hipocondriace, evadări re-

i*ie, nesupunere la condiţiile tratamentului etc.^.insele de a trece, în cadrul îmbolnăvirilor de tuberculoză,

\A oluymita şi lejera reacţie psihică la psihoza reactivă prelun-4 1.111 de dezvoltare, în care predomină delirul hipocondriac saul «le icvendicare cverulent, apar foarte posibile.

l'.irunoidul psihogen nu reprezintă nici el o excepţie în des-mi.uc.x tuberculozei. Se recrutează dintre indivizii cu afectivi-iti «Ir/cchilibrată, la care survin idei delirante chiar atunci cînd

n.iica traumatîzării nu a urcat prea sus. Se întîlnesc delirurii v e exprimate în reclamaţii numeroase la adresa medicilor,lucerii instituţiei, a altor autorităţi şi chiar a propriei fa-

1 'i'lirul hipocondriac intră în discuţie mai rar. Avînd punctuli arc la nivelul bolii primare, se ajunge la constituirea unor

'Iclirante cu conţinut somato-patogen, de relaţie etc. Uneori,l suficient de bine sistematizat, apar fisuri în construcţia lui,

i ic voie de o interpretare directă şi decisă în dialogul medic-hit»\.

Delirul cu tema sexuală, departe de a fi rarisim, este germinatIn p.ii ie de condiţiile singulare în care trăieşte bolnavul sanatori-• * i iincoii cu B K. pozim, departe de tovarăşa lui de viaţă.

1 l' l l i k u l boindvuiui c!c tuberculoză pulmonară211

1IJ2 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMOMAHA

Motivaţiile confecţionate, fără acoperire în realitate, sînt susţinut'cu tenacitate. Fenomenul în mugure apare deseori şi în cadrul terapiei ambulatorii. El trebuie pus în lumină cu precocitate, film ladesea la baza agravării suferinţei somatice şi psihice a bolnaviilui, a unor reacţii patologice regretabile (urmăriri, scandaluri rrpetate, acuzaţii injurioase exprimate ferm, fără discreţie).

Mai notăm şi stările psihice induse care apar în urma influ-erţei negative exercitate de anumite persoane cu rol de lider, cartsmt crezute în tot ce debitează şi se urmează cuvîntul, sugestia lofca atare.

Deseori apar în tuberculoză si reacţii psihice de tip isteric(atitudini teatrale, dramatizări gratuite, egocentrism cu psihoplai-ticitate crescută, stări crepusculare etc.) survenind la incidentlminime.

Toate aceste modificări psihoreactive posedă o simptomatologie care se impregnează cu atmosfera determinată de gravitate.!bolii tuberculoase, de grupul de probleme pe care ea le suscită peplanul adaptării psihologice şi psihosociale. Ca şi în alte psiho/rreactive post-traumatice, cursul bolii va porni aici de la evenimcntul şocant, resimţit acut sau subacut. Deci simptomele se vor ImnUpe pînza de fond a tuberculozei, împrumutînd elemente din fi/iopatologia aparatului respirator.

Acuzele somatice rămîn bineînţeles, multe din ele, sine mate-ria pe baza explorărilor medicale.

Vorbind despre momentul favorabil declanşării reacţiilor psi-hogene reactive în tuberculoză, autorii descriu de obicei fenome-nele care survin la începutul maladiei, în momentul în care subi-ectul ia contact cu noile coordonate ale vieţii de bolnav.

Unele tablouri patologice în cadrul sindromului de readaptarede la sfirşitul bolii

Studiul readaptării bolnavului la întoarcerea în familie şi Ulocul de muncă, permite a nota şi el modificări interesante decomportament. Este momentul în care subiectul, oarecum recupe-rat, urmează a fi relansat într-un circuit normal de existenţă.

Dacă la debutul bolii tulburările psihice survin odată cu pri-mele secvenţe ale filmului tuberculozei şi proiemină prin caracterullor acut la întîlnirea cu neprevăzutul, în manifestările de readaptare, şocul informaţional brutal lipseşte, subiectul avînd Ia dispo-ziţie timp să mediteze asupra perspectivelor ce i le va oferi ziua

l fi PIIItlCK MORBIDE 163

itvprii. l-amilia poate pregăti momentul cum se cuvine. Fe-dc readaptare nu mai au ca atare caracterul de decon-Ic obnubilare pasageră, de agitaţie, de depresiune mani-niie la cealaltă extremă a cursului bolii.

• • i j . , 1 o perioadă de gestaţie, care variază în funcţie de nume-i' itM'i ce se cer indhidualizaţi, se pot matura uneori tablouriîiubrăcînd mai ales aspectul proceselor psihoreactive cu de-i* iau cel puţin insatisfacţie, nelinişte, recalcitranţă, atmos-i insecuritate.itipS adaptarea în sanatoriu la un mod de existenţă, bolna-nie,v/,ă acum a face pasul spre o nouă formulă de adaptare,11 mai uşoară, deja cunoscută : aceea a vieţii de familie.*i naţie de viaţă, cu termeni schimbaţi psihologic şi social, îlic^ie pe bolnav, îi provoacă încordare.4 l'acc el oare faţă cu resursele sale sufleteşti diminuate con-

i si împrejurărilor complexe şi variate pe care le impuneHI familie ca bolnav ameliorat sau pe cale de remisie şi maii o necesară reintrare în activitate şi poate cu o eventuală'ilare profesională ?nit marile dileme care, rămase unele din discreţie neexpri-liber, tulbură liniştea multora, nasc noi conflicte intrapsihi-viuli'/înd forţele psihice ale bolnavului, de-abia remontat,iiibicctul aflat în familie în cura ambulatorie, de asemeni, ur-i A face şi el pasul aşteptat cîndva cu fervoare : de reveni-0 schemă utilă în producţie. Mai ales în această ultimă ipos-uui ;\in cunoscut foşti bolnavi care, pe măsura apropieriinliilui decisiv al revenirii la locul de muncă, la obligaţiileion ale care angajează răspunderi, se simt obsedaţi de felulu>r (le/lega aceste probleme. Apar stări de depresie cu in-c, ccfalee, fenomene de ruminaţie, atitudini de non-receptivi-,i MiRestiile familiei sau colegilor, elemente care îi extenueazăi în aşa proporţii încît oricînd poate fi posibilă o recădere. i lă . Ultimele zile înaintea reintrării în producţie, reliefeazăicnc psihice care uneori depăşesc frontierele reacţiilor normale;enc.

Unii subiecţi îmbătrînesc acum parcă în ritm alert, de frică.t' frecvente fenomene reactive psihosomatice, se reaprind gastri-|i ulceraţii, survin tahicardii şi nu rareori apar iradieri patolo-t hmcţionale, cu punct de plecare în aparatul respirator.

18i PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAI

Reacţiile psihogene se pot întîlni nu numai la intrarea vi i'sirea din boală, ci şi în tot cursul evoluţiei ei, atunci cînd sitnţiile negative ivite (afronturi morale, erotice, discuţii încordate, alustressuri) determină eclosiunea lor cu variaţii în funcţie de anu-miţi factori etiologici. Acestea pot depinde şi de vîrstă.

Cei tineri, fără predispoziţii spre psihoanomalii, fac, dupănoi, într-un procent relativ mic (30%), procese reactive la înlil-nirea cu boala şi mult mai rar la polul opus, la ieşirea din ale£»ţiune, la revenirea în familie şi în circuitul producţiei. DimpotrUvă, maturii j ot face mai frecvent reacţii psihogene reactive de tli«ferite intensităţi în decursul evoluţiei bolii. Prima situaţie nu «ldatorează motivaţional numai unei capacităţi avantajoase de MI*milare şi integrare la condiţii noi, ci însăşi vîrstei care, acum, picale conştientă sau mai puţin conştientă, permite a privi viaţa |lîn ipostazele bolii, capabilă a înfrînge obstacole grele, a relua (i-ri'l normalităţii de odinioară. Există aici parcă un eroism pe iar*trebuie să-1 concepem în stare a menţine bolnavul în labirintultrăirilor frenetice, optimiste, caracteristice acestei perioade tliexistenţă.

Noi am observat însă şi cazuri de suferinzi tineri, cînd sta-rea de derută psihică a fost impresionantă, favorizată şi de el*«mentele presante ale unui temperament slab sau melancolic, dcţer-minînd tablouri cu marcate fenomene de patologie mintală.

De asemenea, cităm şi cazuri de comportament invers a imoCbolnavi care, înregistrînd eşecuri în procesul de pregătire a vieţiiprofesionale (căderi la examene, repetenţii), inadecvări la locul «l*muncă, sau crize sentimentale (plecarea prietenei, pericol de de'.părţire prin divorţ) au primit aproape la rece, poate chiar cu o.irecare interes vestea îmbolnăvirii lor de tuberculoză.

Iată un exemplu :

V. M., 21 ani, casnică, mama unui copil de 3 ani. CăsXti 'iil litimpuriu, nu a avut parte de o căsătorie aşa cum ar fi dorit-o. Siiţul,după spusele bolnavei, deşi o fire cu numeroase aventuri sentimentale, nsuspiciona de întreţinerea unor relaţii cu un prieten al său. Certuiil*maritale frecvente au îndurerat-o mult. Nu dormea nopţile, se nlimenl)silit, îşi pierduse simţitor dorinţa de a mai trăi, inclusiv afecţiunea fnţlde propriul copil. După cîteva săptămîni, s-a resimţit mult fiziceşte | lpe plan psihic, s-a simţit extenuată, a slăbit progresiv şi alarmant, l Arugămintea părinţilor ei, a consultat un medic internist care a descoperiio tuberculoză pulmonară. Fără a acţiona cu menajamente speciale îl»

' • • * l l l'.IlniCE MORBIDE 165

n't ,\ situaţiei, părinţii au expus situaţia ivită aproape clireu şi. Spre surprinderea tuturor, evenimentul trist nu a alimentat situa-tilllctcască deja încărcată greu, nu a tre/it fiori de nelinişte, c'eUT.

iloliwa a primit informaţiile într-o atmosferă pentru anturaj o.ire-" Iu/ară, cu destindere într-o nuanţă de autentică relaxare. Ulterior,

1 < tiţia cu bolnava, ea ne-a declarat că se simţea atît de epui/ată de• nulii ci conjugal — pe care-1 visase în culori primăvăratice, pline de, , , , „ • , • — încît posibilitatea care i se oferea de a putea tăia nodul de• ni I n i e prin părăsirea căminului i s-a părut o „binefacere cerească".

.Aveam impres ia că plec înt r-o cabană montană de odihnă, dei L i i c. Nu mă îndoiam nici un moment că tinereţea mea nu va doborîi . , i i< oleic noi întîlnite".

\iiuniite condiţii anterioare îmbolnăvirii pot fi aşadar neu-ii P prin aşezarea în faţă a unui ecran nou, unde dezvoltîn-. i l ie condiţii de frustrare, acestea îi apar bolnavului de

,i d.uă nu ca un adaos malefic al complexului dureros dei iiiriiri, ci ca o mînă de ajutor, un satelit preţios venit sa-1

i în rezolvarea unor conjuncturi grele de viaţă.' n i c i ii intelectuali avînd de obicei informaţii mai ample pri-

i Hiberruloza şi condiţiile de asistenţă prelungită, în prezentI ' H tilicate, tolerează totuşi mai greu îmbolnăvirea. Survin lai. deseori, stări reactive de tip depresiv, sau mai ales cu agi-isihomornrie, chiar cu obnubilare fugace a conştiinţei. Şoculnît de violent, zguduind si prăbuşind tot ce au realizat ţii în perioada dinaintea îmbolnăvirii, încît pînă la limpezi-

'i'blemelor, pînă la un contact mai senin cu datele noii rea-irec de multe ori prin atmosfera dramatică a psihozelor

u nve.Intelectualii ruminează în genere mai multe idei legate de tu-

uiilny.ă. Ei luptă greu cu condiţiile noi care înseamnă val de re-• i î, de sacrificii. Adesea în faţa excitanţilor negativi, aîtă-

icglijaţi, fără rezonanţă afectivă depăşită, cad pradă dispe-•fnluînd spre stări depresive, care le răpesc pentru un mo-

ii întregul sens al existenţei.Maturii, deşi s-ar părea că experienţa vieţii le dăruie un plus

toleranţii, fac, unii dintre ei, mai rar însă, reacţii psihopato-np, ii^e/înd parcă într-un talger zestrea de realizări, iar pe celă-

Irtll cutia cu nenorociri a Pandorei, pe care le-a adus-o boala cu

ISfi PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

urmările ei. Surprinşi de eveniment, trăiesc un sentiment putcriliide nesiguranţa.

Unii se consideră iremediabil distruşi, tot ce au izbutit pîiiiiîn acea clipă topindu-se ca zăpada în faţa soarelui.

Noi am putut urmări la tineri mai ales stări reactive, CHIP

s au prelungit, cu ştergerea discretă a coloritului iniţial, constitnind patul unor comportamente ipocondriace suspicioase, cu rccalcitranţă, sfidare greu de risipit şi de aşezare a bolnavului pe lini >terapiei cooperante. Mai mult, unii dintre aceştia, suferinzi cronii iimprimă prin inducţie celor acuţi, recent veniţi în sanatoriu, mcntalitatea de neîncredere în medici, în personalul sanitar, în sănieide vindecare, indiferent de calitatea tratamentului administrat.

Maturii, în schimb, deşi au rezistenţa mult diminuată, cei niiiimulţi nu privesc boala locală în genul unei catastrofe, ci ca imfenomen de care „este greu să te păzeşti", dar care nu este înUUdeauna de nedepăşit.

Atunci cînd sînt singuri (văduvi mai ales, fără copii) o pi i-vesc ca ultima lor nenorocire. Aprecierea faţă de tuberculoză nMapare ca o ipostază de excepţie, boala nu ocupă în forul lor iuterior locul dominant. Viitorul li se profilează diminuat şi nesijţutjplanul lor de viaţă aproape de sfîrşitul său : „Un firicel este U)A(|viatei care îmi rămîne azi" — ne spunea un vîrstnic „Poate mîinlnici atît".

La bolnavele care trec prin criza menopauzei pot apărea irtsupliment depresii şi tulburări conduitale. Spre aceste din umiXfenomene sînt oarecum predispuşi citadinii.

Tuberculoşii cronici pot prezenta şi ei procese active patoligice, deşi prin experienţă controlează mai bine elementele bolii, .1o ştiinţă a lor de adaptare la situaţii noi. Uneori, sînt surprinşi <lcondiţii neprevăzute şi trăiesc momente stressante. Unele veşti iconţinut grav, nemulţumiri faţă de persoanele de asistenţă, pot dipăşi prin caracterul lor precipitant întregul lor dispozitiv de an.irare. Atunci, vechii „stîlpi" ai sanatoriului, cei consideraţi drUimuni, cad şi ei în dis-erare, se manifesta prin crize de mari neli-nişti, violenţă, nu găsesc ieşirea din impas şi ajung să solicite înfinal, în pofida vanităţii lor, ajutorul străin, bineînţeles, în ca/ulcînd nu reuşesc, prin mobilizarea întregului lor calm, a rezistenteielaborate de-a lungul anilor să cucerească victoria asupra lor în-şişi, să se reîntoarcă înăuntrul tiparelor de odinioară. Psiho'/rUreactive, în asemenea condiţii, apar de obicei mai puţin precipi-

MIMICK MORBUDE 167

,t iKcsti bolnavi există o perioadă de latenţă mărită, deoa-|Mit dintre neobişnuitul în care se îmbracă situaţiile noii'iipacitatca de adaptare rapidă la elementul surpriză nu'lva exploziv : forţele îşi dispută victoria, bolnavii cronicii mai greu lupta.

c voi mia proceselor psihoanormale la cronici, tuberculozai ol secundar, forţa ei de exprimare scăzînd mult prin ero-i l i a lungul anilor. Dorinţa de a se „salva" oricum rămînein picioare.r amintim că la apariţia primelor tuberculostatice, bolnaviimai ales, care aveau drepturi cîştigate în sanatoriu în con-Cii « ' i i boala, s-au manifestat emoţionant. Vestea adusă în

l ic de unul clin bolnavi că „avem în prezent un medicamentMic înfrînge boala" (era vorba de aplicarea antibioticelormilo/a pulmonară) s-a răspîndit fulgerător, cuprinzînd în-.an.iloriii si creînd o adevărată psihoză de masă la fronti-iiului de inducţie. Unii se manifestau extatic, alţii exploziv,

•i mulţi plîngeau în hohote. Scenele impresionante aminteauunii e ale eliberării prizonierilor politici din lagăre. Sufe-m refuzat masa, nu se mai gîndeau la somn, au organizatîntîJniri cu liderii lor, solieitînd îmtîi cu pertinenţă apoi

i .ilar si vehement aducerea în unitate a medicamentuluiiititine".

I Inii .ui sacrificat ulterior fără reţinere bunuri pentru procu-tiit unor cantităţi infime de substanţă, crezînd în mod absolut*li'i iele ei radicale. Psihicul uman, în căutarea acelui eternMr i j i i a non" care se numeşte sănătate, nu-şi poate înfrîna întot-«'iiiii slăbiciunile, întregul arsenal de inhibiţie minuţios elaborat,tml v cri/cază. Odată dezlănţuite forţele, prin expansiunea pro-i i l u i de excitaţie, pot înainta uşor şi pe teritoriul patologieiMllllp

l urmele avansate, de durată, se întîlnesc mai rar sub nume-'•prcic clinice, însă priorizînd depresiunea. Tuberculoza îşi" a'/.i aici mai puţin pecetea pe conţinutul simptomatologie.•rărea este condiţionată în mai redusă măsură de atenuareai|o/ei. Totuşi, dispariţia fenomenelor se întîlneşte nu rareoriucniiil vindecării. Somatoza şi psihoza merg încă mînă îni un flux de-abia simţit circulă între ele.l >ii»(ţnosticul pozitiv al psihozelor reactive în tuberculoză nu

t - i r (tren de stabilit. Ele apar, aşa cum s-a arătat, în momentul în

168 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAH <

care se produce o ruptură mai mult sau mai puţin brutală a riimului de viaţă, prin i\irea unor împrejurări grele, cu totul ncolii,nuite, la subiecţi cu limite de toleranţa redusă. Survin cu o In-venta mai mare la începutul bolii tuberculoase, la sfîrşitul ci. •. •ori de cîte ori în cursul evoluţiei apar evenimente-surpriză, a<mulari de stressuri care depăşesc forţa de adaptare a individulla realităţi noi, greu de tolerat. Cu alte cuvinte, psihozele reactiv-reprezintă un exemplu de reacţie la excitanţi negativi, de efect l •cauza, suferinţa psihică apărută exprimînd oarecum rezult JIU leKamenului dat de individ în faţa caracterului intempestiv al (i >urnei, al vitezei şi forţei cu care aceasta survine.

Reacţiile acute de şoc, denumite astfel de autori, sînt azi nrar întîlnite în raport cu reacţiile acute de sub-şoc. Diferent.»simptomatologie se exprimă prin intensitatea şi caracterul de picipitare în apariţie. De fapt linia de demarcaţie între ele coniin<sa rămînă instabilă în pofida unui acord arbitrar. Tablourile rprimă o conduită psihică aberantă, cu simptome clinice di.sneti-,efemere, alteori mai vii, chiar violente. Ultimele mamifestă tulbu-rări serioase în sfera intelectului, pînă la alterarea discernămîn»tului critic, a simţului proporţiilor, a situaţiilor, a înţelegerii ţ|adaptării pertinente, raţionale, la realităţi noi.

în lumea afectivităţii, aşa cum am arătat, se pot prodin *•dezechilibre sensibile, bruşte, impresionante, îmbrăcînd o (ţ.nlargă de prezenţe comportamentale, iar în sfera voinţei, a aci ntaţii, percepîndu-se fenomene de diminuare de tonus sau, din cutra, de excitaţii vii care conduc la reacţii insolite, vestimentatc ipsihiatric. Psihozele reactive întîlnite aici se recunosc prin 111 f,tura pe care o menţin în aria simptomatologicului cu psihoti imatismele resimţite în diverse momente ale evoluţiei tuberculii-

Procesele psihoreactive nu se pot confunda cu tablourile nvrotice despre care vom vorbi mai departe şi nici cu psiho/a, mniaco-depresivă sau schizofrenia, chiar dacă unele fenomene piexpresia lor de moment ar putea să le apropie de aceste emu.*clinice.

Procesele psihoreactive se disting de obicei prin durata lscurtă, redusă la cîteva zile sau săptămîni, cu excepţia psiruv/rl-"reactive de dezvoltare care vor elabora stări durabile cu delii Uf lhipocondriace, de fatalitate etc. Psihozele aşa-zise endogene î.)i AMalte coordonate etiologice, o simptomatologie de mai largă roiţiiraţie, iar factorul psiho-traumatic, chiar în eventualitatea ca exil-

VKIJCK MORBIDE 169

n rol doar declanşator pentru puseul psihotic respectivi1 'iiirvcnit probabil mai devreme sau mai tîrziu şi în ab-

niia. De asemenea, aşa cum am arătat, fenomenul psiho-. . . în procesele psihoreactive acute, joacă un rol viu, per-i, in expresia bolii, a simptomelor întîlnite în cadrul evo-l ' t i l i i , aspect ce lipseşte, în imensa majoritate a cazurilor, înml t linie al marilor psihoze, ele avînd şi azi o determinareuit, etiologic greu descifrabilă.i trebui să deosebim psihozele reactive şi de unele tablourin i ti d durată de la cîteva ore la cîteva zile. Acestea sînt«Ir unii autori în patologia psihică a tuberculozei sub de-i de reacţii subnormale sau stări psihice de limită. Noi le

> i t » m pe acestea ca aparţinînd comportamentului normal al(ului, în faţa acţiunii unor agenţi exogeni mai duri, care poti în evoluţia bolii.".miile de protest întîlnite frecvent, unele aparţinînd psiho-i'.iri prin aspectele clinice demonstrate, apar cu prioritate lan r prin caracterul activităţii lor premorbide au fost antre-i i r un ritm continuu si rapid de muncă. Aceştia vor tolera

i iu răsturnarea condiţiilor de viaţa prin îmbolnăvire, sana-iinpunînd disciplină fermă, adaptare susţinută la terapie.

'ibliniem că în cursul evoluţiei bolii există şi numeroase îmni rînd, după o fază în care subiecţii ajung să accepte o

• ie nouă, o situaţie netolerată de individ, o discuţie neprin-t. n emoţie puternică sau un sentiment erotic decepţionam,

iui na pe neaşteptate echilibrul psihic, ca şi cum mecanismulLire, de dimensionare a raportului excitant-reacţie ar suferi

.indicaţii, inflexiuni negative, în asemenea cazuri pot aparei n răsunet psihopatologic minor care să se exprime prinde agitaţie sterilă, tentative de sinucidere. Bolnavul poateii asemenea cazuri cunoscutele crize de nervi cu ţipete, agre-i', spargeri de geamuri, folosirea de limbaj obscur, călcareamare a regulilor de disciplină, totul premeditat şi întărit'lenta în prezenţa personalului sanitar şi chiar a medicului.nea reacţii cu tentă histeriformă se pot produce în orice. evoluţiei bolii, în faţa unei traume psihice intense şi uniceiiitr-o sumaţie de stressuri care sensibilizează însolit poten-

1 •! de toleranţă a bolnavului. Bufeele cu caracter histeriform>4f inul ales ca fenomene localizate în sfera aparatului respirator.l» «iirvin cu frecvenţă majoră la fete, femei tinere şi se manifestă

170 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMnlSMI'

în momentul în care personalul de asistenţă medicală nu mai .icorilo atenţie specială persoanei lor, cînd sînt scoase de pe piedotulipe care-1 ocupau înainte. Iată un exemplu de reacţie pLiiatil'itrnitt

P. D., 24 ani, funcţionară, necăsătorită. In momentul în care l 4adus la cunoştinţă faptul că este bolnavă şi mai ales că v.\ trebui «l lisanatorizată, a făcut în cabinetul medicului o primă criză cu aspcu pititiform exprimată viu, cu tulburări impresionante respiratorii, iminenţii i'sufocare, cianoză, clipit des şi ritmic, ochii plafonaţi, încordare toniiurmată de pseudoconvulsii, fenomene care au durat mult, peste iiurmunui paroxism comiţial.

Totul s-a stins în momentul în care, fiind solicitată la telclmt iun prieten al ei, acesta i s-a adresat pe un ton imperativ : „Ternii»trebuie sa plecam acasă ! Tovarăşul doctor a terminat consultatul, npoate întîrzia, îl cheamă soţia !".

A urmat o altă manifestare asemănătoare la domiciliu. Iu MII

toriu, apreciindu-se labilitatea ei emoţionala si fizicul ei foarte atrJaSl"a fost înconjurată cu multă grijă, fapt care a determinat după un li"o bună adaptare a acesteia la mediu. Totul a evoluat favorabil piniimomentul în care atenţia a fost îndreptata spre altă bolnavă cu .li'ilt icalităţi fizice, dar cu fenomene clinice somatice severe.

Au reapărut crizele de odinioară, zgomotoase, spectaculoase. C) t limioterapie calmantă însoţită de o intervenţie psihoterapică orienutj |trăsăturile psihologice ale bolnavei, au risipit din nou fenomenele. Hi»înţeles, focarul obiectivului în cadrul acestei intervenţii a fost îmlrtpiprioritar pe nevoia de redresare psihică, prin stimulare şi aprc''iei«resurselor bolnavei.

Vom deosebi aceste manifestări de procesele psihore.u'ti1

acute prin caracterul lor adesea pueril, teatralizat, prin efemfitău a adesea a fenomenelor.

Persuasiunea, armată cu tranchilizante, oferă în asemenea »maţii cele mai bune rezultate.

Referindu-ne, concluziv, la diagnosticul diferenţial al inict-selor psihoreactive, notăm deci separarea în primul rîncf dafecţiunile psihotice, cu simptome majore, de formaţiunile nevitice cu care fac cuplu în psihogenie, dar şi cu alte caractere c l >nice pe care le vom urmări în paginile următoare ; în sfîrşit, î l -reacţiile psihice discrete la întîlnirea cu condiţiile impuse de n>berculoză, ca şi de fenomenele sindromului de inadaptare în finme lejere, pe care noi le interpretăm în cadrul unor reacţii posibiliaparţinînd psihonormalităţii.

•t n l fi PtlIIlCK MORBIDE 171

Tiolomentul psihozelor reactive

Iuţi .uitorii sînt de acord că reacţiile psihogene severe consti-• i l fenomen de alarmă şi dacă ne referim la tuberculoză aici)i potenţialul suplimentar de agravare, de influenţare a ma-uiganicc de bază. Mai ales la debutul tuberculozei devin

i t» reale.I 'in fericire, cele mai frecvente aspecte psihoreactive întîl-n tuberculoză nu depăşesc sfera normalităţii sau nu îmbracă• i' ic r alert decît rareori.

.1 situaţii însă, cînd starea clinică a bolnavului obligao)» la promptitudine terapeutică polarizată pe ambele la-\primare •— somatică şi psihică — cu instituirea acesteiaccoce posibil.sitatea internării bolnavilor cu psihoze reactive inter-

i(ticuri. Acest lucru survine cînd fenomenele psihice severe cu•ie, stupoare, agresivitate sau depresie alarmantă cu pericoltic, obligă decisiv la izolarea bolnavului.întotdeauna se va aplica psihoterapie raţională la momentulii, după intervenţia unei medicaţii calmante în măsură anule bolnavul din atmosferă, frecvent anxiogenă, de intensailare care-1 domină, în cadrul psihoterapie! se vor evita lai păţi discuţiile în tangenţă cu psihotraumatismul, se vori frt atît cît este posibil cu subiectul, în funcţie de capacitateai' receptivitate, elementele care să-1 conducă la o deliberarei .l situaţiilor noi apărute, la o apreciere valorică, just di-înniuii a realităţii.In ca/urile în care psihoreacţiile prezintă un caracter eruptiv,<lc la început, se va urmări în primul rînd sedarea bolna-atlaugîndu-^e după caz somnifere, psihotonice. După resta-

,i echilibrului, terapia psihiatrică va urma linia simptomelornare care impresionează subiectul, sau care prin natura lor

•iitreţine sau agrava starea generală precară a bolnavului.<) situaţie aparte o reprezintă tablourile clinice cu depresieI1 r, precum se ştie, iminenţa de suicid devine un pericol real.fii asemenea cazuri, se vor folosi medicamente ca : levomepro-i, meleril, hematodin, folicesteină U, diazepam, napoton, in-•i în doze mici în forme mai lejere.f n tratamentul psihozelor reactive cu manifestări isteriforme

"ili/ea/ă o medicaţie variată cu neuroleptice în funcţie de


forma şi gravitatea aspectului clinic. Niciodată nu vom omite, ilup.ilimpezirea formelor acute, tratamentul de refacere, adminisirîmlcalciu, vitamine, glutacid, lecitină, crelizin, encefabol etc. Mereu,însă, concomitent cu administrarea medicaţiei chimice, ca un sinequa non, se \a da contur adecvant unei psihoterapii, încercînd .1se diminua \aloarea şi semnificaţia traumei suferite, a o sidula un nivel de înţelegere calmă, reducîndu-i dimensiunile pînîi Ueradicarea ei din conştiinţa subiectului, fenomene care vor apoi uo integrare corectă în realitatea înconjurătoare.

H . M an ifestăr ile nevrotice şi tra tam en tu l lor

Există o tentaţie pentru mulţi ftiziologi şi chiar psihiatri, aconsidera că aspectele clinice de suferinţă mintală în tuberailo/,ipulmonară ar purta în mod prioritar un caracter nevrotic.

Pe o poziţie contrara se situează alţi autori, care cred c.i înaceastă boală tulburările psihice analizate clinic şi urmărite cvolutiv, nu permit prin lipsa unui contur simptomatologie mai fermo încadrare legitimă în domeniul proteic al nevrozelor.

Cercetările noastre în această direcţie au scos în relief fântul că adevărul pare să ocupe linia de mijloc. Cele două opinii,dispuse în contrast, nu corespund întotdeauna în mod convingătoirealităţii clinice, în primul rînd, aşa cum s-a arătat în cadrulpsihogeniilor, reacţiile psihogene discrete şi psihozele reactive cvidente ocupă cea mai mare parte din cuprinsul psihopatologici îittuberculoză. Pe de altă parte, noi am putut urmări şi suficientetablouri clar nevrotice în evoluţia bolii, cu aspecte clinico-etiologice legitimînd încadrarea în aceste entităţi.

Se ştie, în populaţie foimaţiunile nevrotice survin cu o frecvenţă sporită în contextul condiţiilor deosebite ce definesc v remurile actuale. Mai mult chiar, pretutindeni acum se dau semnalade alarmă, se urmăreşte cu oarecare nelinişte perspectiva de mîinpşi se lansează indici de morbiditate prin nevroza în ascensiuneChestionarele de prognoză „Delphi", în domeniul nevrozoloiţiei,sînt axate predilect pe această temă, specialiştii fiind obligaţi M

mediteze atent înaintea formulării opiniilor lor.Aşadar, în populaţie, faptul nu mai constituie un element di

surpriză : nevrozele cresc, aşa cum epoca modernă a săltat multsi fenomenul de poluare, de drogare cu stupefiante etc.

l l fMIIIICK MORBIDE 173

<venind, trebuie să admitem că şi bolnavul de tuberculozăui'ii, respirînd şi el acelaşi „oxigen" social al vremurilor, v« întîlni şi el în proporţii mai ridicate ca altădată com-ile tacturi ce stau la baza apariţiei formaţiunilor nevrotice' i ' ilc nuanţe clinice. Subliniem că în cadrul nevrozelor sur-In tuberculoză, chiar dacă elementele etiologice în eoni-lor se vor numi la fel : predispozante, favorizante, declan-, fn nucleul simptomatologie apar însă variaţii semnifica-

renţiate.iH arătat în altă parte că o nevroză ivită în cursul si dinliolii nu poate fi asimilată perfect sub unghi cauzal, evo-i i'hiar ca răsunet terapeutic, cu maniera de comportare ai lor extratuberculoase. La întrebarea repetată des, care este\ ( A acestor formaţiuni în ftizie un răspuns ferm este greuH Pmblema porneşte între altele chiar de la însăşi noţiuneaM i/.i< comunicarea noastră intitulată „La bicentenarul nevrozei"1 iiiiciilcld şi C. Romanescu), analizînd momentul naşterii• leimc'i, modalitatea în care erau asimilate formaţiunile an-lui (lullen, am arătat că termenul de nevroză, coborînd dedestalul ştiinţific în populaţie la scara marilor contingente,ii termen ajuns aici, a suferit transformări de comprehensi-

* <nnţinut, a suportat dilatări fără acoperire, într-un cu-i'Uiunea de „nevroza" în toate sensurile s-a deformat mult,tic masă înţelegînd prin termen un conglomerat de pato-

jnîliicâ cu conţinut diversificat simptomatologie, evolutiv,i.ll de recuperare etc./i, contigente întregi de populaţie îşi pun adesea sinsţt'ri'.ticul de nevroză ca şi cel de migrenă, folosind autoterapia,'.cmnaliza medicul, în acest mod, un număr important de

(e nevrotice scapă diagnosticului ştiinţific pus de s-ecialist,ni t iatate mai mult sau mai puţin empiric. Apoi, nu toţii înţeleg azi pri.i nevroză acelaşi lucru, afecţiunea putîndD psihoză, o psihoeatie sau chiar să nu depăşească deloc —iţpcctul prezentării ei — teritoriul nsihonorrralit~tii. Există"stabil tendinţa de a vedea azi prea multe nevro 'e. Se merge>tnX la consideraţia : „Chacun a sa nevrose", folosită de uniifebrili, turmentaţi parcă şi intimidaţi de cifrele statistice

', oferite vn a "est domeniu, în ata~e caz, se im une —• e\ i-— O limpezire a situaţiei, dar înţelegerea între autori este


încă departe. Desigur, tot ce afirmăm cu privire la dificuliiţlUee le întîmpină statistica în sfera nevrozelor rămîne valabil fipentru cele întîlnite în cadrul tuberculozei.

Date cu totul aproximative arată că numărul de nevro/c tupopulaţie este de 70 % din totalul bolilor psihice înregistrate, l i ttuberculoză este mult mai redus. Desigur, notăm, există ninlitposibilităţi de diversitate în funcţie de condiţiile în care se «f1.1plasat bolnavul pulmonar, de felul cum acceptă aceste condiţiidupă sex, vîrstă, caracterul psihotraumatismului provocat şi iarJţinu în ultimul loc, de predispoziţia oferită de tipul de sistemnervos.

Subliniem, nu avem statistic cifre de certitudine. Aceasta ţiiînseamnă că autorii nu încearcă a le oferi, dar a crede ferm în »licînd depistarea este legată de o constelaţie de probleme, ctdrept mai puţin densă ca în populaţia neafectată de tuberculo'/.iechivalează cu a ne învălui în iluzii. Ne putem întreba acum iltce unii bolnavi ftiziei fac psihoze reactive, alţii nevroze astcnii cpsihastenie, isterie ? Răspunsul este în funcţie de o constelaţie i i isituaţii, unele cunoscute, altele presupuse doar, în sfîrsit multe înmnepătrunse total de posibilităţile actuale.

Psihozele reactive studiate anterior nu sînt situate departe iiicercul nevrozelor, dealtfel împreuna — am arătat în altă parte —alcătuiesc marea grupare a psihogeniilor.

Toţi autorii sînt de acord că, în domeniul nevrozelor, trpbuie semnalată prezenţa unui conflict cu caractere mai muli MIH

mai puţin distincte ; în primul rînd existenţa acestuia se ilcvfiişoară pe o durată mai prelungită, fără a avea caracterul c x pi uziilor reactive, intensitatea lor fiind şi ea mai moderată. In pin-o condiţie, după noi obligatorie, o constituie şi prezenţa unor li»itori predispozanţi sau favorizanţi. Psihozele reactive, cum MII

văzut, se disting prin aceea că au la bază traume psihice rigunu'.rcu caracter de acuitate, care acţionează de obicei pe o durată mulmai scurtă, neimpunînd în mod riguros prezenţa factorilor satiliţi amintiţi. Aceste procese psihoreactive sînt repezi în majoritatea lor, unele aproape efemere, simple reacţii psihogene, în limice nevrozele trenează oarecum, scriindu-şi biografia pe săptămîni,mai obişnuit pe luni.

Desigur, cele arătate mai sus, cu intenţia stabilirii liniei <ledemarcaţie între psihoze reactive şi nevroze, nu oferă un caraclffliguros, de fermitate absolută. Fiind diferenţieri, în primul rînd

l

1

\ŢI PXI/f/CE MORBIDE 175

i l in calitativ, există mereu riscul pierderii elementului deuiţu, de precizie.iar, subiectul nostru, cu demarcarea orientată pe tuberculoză,'iie>tc a ne angaja acum în prezentarea cîtuşi de succintă aarului de concepţii, de idei care populează lumea deconcer-,i nevrozelor. Noianul de ipoteze şi supoziţii, de clasificări,

înaintea cercetătorului încă de la primii paşi străbătuţi peui m-cstor produse psihogene.l »tc cunoscută efervescenţa care se remarcă atît în domeniulut teoretic al nevrozelor cît şi în cel de ordin practic, pri-tomepţia de îngrijire a bolnavului, psihoprofilaxia. Conver-unor autori este de aceea rară chiar în problemele nodale

uidiului, în pofida creşterii contemporane a nivelului de cer-> ' , de explorare clinică. Elementul convenţional, arbitrar, do-întregul complex, începînd cu însăşi termenul de nevroză.

I iiiul de acord cu faptul că simptomele nevrozelor, luate in-nileni, nu comportă aureola patognomonicului, integrîndu-se

mu leul unora dintre psihoze, punctele „tari" de sprijin înI1 rea diagnosticului putînd astfel fi vulnerabile, termenul de>/.i, după noi, deşi nereuşit, în lipsa altuia mai adecvat, tre-tiHuşi păstrat. Comunitatea psihogenă, ansamblul de formei e pînă la un punct apropia te ce l pu ţ in ca l i ta t iv , fă răui vorbi de asemănarea mecanismelor fiziopatologice, ca• organizarea aproape unitară a fondului terapeutic şi de pro-i?, .SÎIH de'a argumente, ce-i drept „temporare", ce pledeazăi u această teză.Perspectiva încheierii ştiinţifice a problemei ar constitui-olivarca nevrozelor, aspectul cel mai convingător, care azi cu-K- l . i noi în ţară contr ibuţii meritorii (Botez ş i Vernica,l auer- Apostol şi alţii). Evident, subiectul este vast. Eteroge-HC.I este o caracteristica a atmosferei care se degajă pretutin-

•Vtulţi autori, bine intenţionaţi, prelucrînd acest material atîti roape de graniţele normalului, dar în acelaşi timp uşor de' ' ! « în domeniul legiferat definitiv ca suferinţă mintală a psiho-i lor si chiar a marilor psihoze, deşi doresc a face doar ştiinţă,n uşor — ni se pare— captivi ai fanteziei, ai setei de origi-i . i ic personală, elemente care îndepărtează uneori cercetătorullealitatea strictă a faptelor. Este adevărat, sîntem în faţa unor

ii clinice cu un registru încărcat încă de multă incertitudine,.


care poate permite o viziune caleidoscopică, o tratare proteiformia subiectului.

Cînd este vorba de tuberculoză, diagnosticul de ncvroiltrebuie pus cu precauţie, deşi nu angajează pericole singulariprospective.

A lipi etichete de psihotic şi mai ales de psihopat, în neilguranţă, nu reprezintă o acţiune inocentă, fără răsunet. O nc\ ro#^vera, psihiatrică, ancorată de unii autori în psihopatie sau în pihoză, nu se acomodează repede cu elementele clinice ale mal.ulitlgazdă. Chiar dacă nevroza nu oferă nici ea o încadrare riguto.uil,pentru a nu crea confuzie, o viziune puţin lucidă, sau chiar simplitate, cu riscul de a face erori nesubstanţiale, fără urmări, oltnecesar, credem, a privi nevrozele, aşa cum le cunoaştem cliniiîn mod obişnuit, măcar pentru începători sau nepsihiatri, nrnirtrind ca ulterior aceştia să înţeleagă prin studii suplimentare ,i<l*vărul ştiinţific psihiatric greu de desprins, greu de topit în ţipai*rigide, simpliste, cînd este vorba de om, unde nevroza se află no AI

atît de aproape de universul psihic al normalului.Desigur, ftiziologul, preocupat de rezolvarea practică a pro

blemei, departe de lumea teoriilor ce abundă în acest domeniu,doreşte noţiuni limpezi, în consonanţă a cît mai multor autoriDoreşte o clarificare mai puţin arborescentă, care să includă picît posibil formele clinice ce se afirmă prin elemente distincţivtşi cu frecvenţă apreciabilă în practică De aceea noi vom opispentru formele nevrotice cele mai acceptate : neurastenia (nevnv/aastenică, după Kreindler), isteria, nevroza obsesivo-fobică.

După noi, în tuberculoză, nevrozele au conflictul lor germinatîn condiţii legate şi de starea psihică preexistentă psihogeniei,S'mptomele nu se vor detaşa nuclear de tabloul comun al nevrozelor, dar există trăsături oarecum definitorii, evoluţia >i ti.itftmentul fiind şi ele coordonate, în măsură apreciabilă, de maladiaprinceps.

Care sînt trăsăturile distinctive ale nevrozelor ce apar înaceastă boală ?

în tulburările clinice care apar în populaţia netuberculoasă, (onflictul are teme ce se pot desfăşura pe un evantai larg. De celemai multe ori acestea constau în supraîncordările cu i/vorcauzal în integrarea profesională, în afronturile cu un conţinuidivers, în inhibiţiile de durată şi în dilemele cu obstacole greu <ledepăşit, în tuberculoză, cele de mai sus rămîn ^ alabile. în mic/ui

ui 177 PSIHICE MORBIDE 177

i l l u i i i l i i i existenţa în plus a unei boli severe devine însă oiipnucntă cu pondere care va avea răsunetul ei în sirnptomato-i t , evoluţie, tratament.

In tuberculoză, nevrozele apar, spre deosebire de psihozeler. după un pasaj cronologic de cel puţin 2—3 luni de la

HCM bolii pulmonare O nevroză într-o perioadă îndepăr-ip.xrc insolită, subiectul avînd deja rodajul efectuat în pro-ul.ipiativ la boală şi majoritatea condiţiilor noi ce le de-.1 ea Există fără îndoială şi nevroze cu debut mai tardiv,

i cstc.t, mai rar, reprezintă efectul suprastructural al unoritliţii intempestive ce realizează intrarea în suferinţă mintală• M u>.i-7isa „nevroză de aşteptare", determinată de dorinţei n nii c de externare, care nu survine după un sejur prelungit,UP si.i uneori la baza revărsării fenomenelor nevrotice.

In tuberculoză, după cum am arătat, nevrozele sînt mult maiun 11 ci \cnte, raportate la restul populaţiei, în sanatorii şi chia*-'i H.unentul ambulator, bolnavul aflîndu-se în focarul de obser-il medicilor, apariţia bolii poate fi mai uşor preîntâmpinatămenea, morfologic, nevrozele nu oferă aici registrul larg depe care-1 regăsim în populaţie, în schimb, multe din ta-[i ilinice survenite iau aspectul stărilor nevrotiforme, cu<lc plecare şi simptomatologie nuanţate de somatic, pe careimli apoi fenomenele nevrotice cunoscute,cvro'/a, în tuberculoză, ridică probleme cu conţinut psihiatricorganic, existînd adesea o interinfluenţă, nu întotdeauna, pioporţională între mersul tuberculozei si apariţia noii\c psihice Uneori apare o agravare a evoluţiei maladiei11 ti t u e, deşi noi am observat şi fenomenul invers.

('.n referire la formele clinice, ca şi în restul populaţiei, pri-tl lui1, ca frecvenţă, îl ocupă neurastenia. Dar în timp ce ne-

' obsesivo-fobică este mai slab reprezentată în masă, tuber-> oferă condiţii substanţiale de germinare a fenomenului

, suferinţa organică cu răsunet asupra stării psihice a in-I i i i putînd naşte si întreţine mai consistent elementul del>arc maladivă. De aceea nevroza obsesivo-fobică, dealtfelicvroza isterică, se află cifric încolonată foarte aproape dei astenică, fenomen care se întîlneşte mai rar în populaţia

11 uloasă.l'rccvcnţa elementelor cenestopate (existente în populaţie într-o

!<in|iin(ic de circi 30%) urcă în cadrul tuberculozei la peste 65 %

|1 — l'nlUlcu! bolnavului de tuberculoză pulmonară i'l


din totalul tablourilor de neurastenie. Ele concură acum sublimiţial la menţinerea autoanalizei care, în condiţiile unui tip de sistemnervos febril, a unui eu noso şi tanatofob, găseşte uşor drumulspre obsesie şi frică. După cifrele recoltate de noi, procentul dinevroză astenică în tuberculoză este 39%, cel al nevro/ei oh*«sivo-fobice de 36 °/o, al nevrozei isterice 25 %, faţă respectiv îl70 o, o, H °,'o, 16 "/o în populaţia netuberculoasă. Desigur, dai»!-sînt aproximative, purtînd toate handicapurile şi elementele de in•certitudine caracteristice statistice în problemele manifestări!1'psihogene anormale.

Afecţiunea are în tuberculoză o durată mai scurtă. F.& *descoperă în mod firesc mai timpuriu, intervenţia terapeuţi'devenind mai rapid eficientă, mai ales în cadrul nevrozeinice şi obsesivo-fobice. Posibilitatea de recădere este însăde marcată, reapariţia reflectînd nu întotdeauna — aşa cumcrede de mulţi autori — o problemă de tip de sistem nervos, ideseori defectul de tratament, unde în absenţa unei psihotcnii'bine elaborate, cu pulverizarea conflictului diferenţiat dupîi n»divid, nu se poate asigura o însănătoşire radicală. Neurastemla tuberculos! oferă mai multă specificitate simptomatologiei d«<congenerele ei, nevroza obsesivo-fobica şi isterică. Posibilităţiide suprasimulare sînt mai frecvente decît în populaţia nealcrtiMde tuberculoză ; de asemenea, este mai des întîlnită în s.uuiniidecît în tratamentul ambulator al acesteia.

Neurastenia apărută în cadrul bolii bacilare este o realii H lpsihiatrică şi nu psihologică. Ca frecvenţă domină forma ccnetlipată şi nu forma simplă a neurasteniei în populaţia neiuberi !•loasă.

O problemă foarte importantă, mai ales sub aspectul di<>gnosticului, o ridică stările sau reacţiile nevrotiforme. în i.ulntuberculozei pot surveni frecvent asemenea fenomene, unii nul»considerîndu-le singurele sau cel puţin majoritatea tulburelii'mintale întîlnite aici. Desigur, asemenea tablouri clinice am înttlnşi noi, dar fenomenele circumscrise la astenie, cefalee, reprc/iii'adesea un ecou, o răsfrîngere pe plan neuropsihic a suferinţei "ganice. Diagnosticul diferenţial în asemenea cazuri nu este înt<»deauna uşor de realizat. Aproape nu există bolnav de tubercul"care în chestionarele şi discuţiile noastre de adîncire a răspuiiMi*rilor date, să nu se plîngă de cefalee, de insomnie. Tulbur.u il|

<\7V PSIHICE MORBIDE 179

c, ca şi elementele obsesive afirmate periodic, pasager,• i . i c ţ i i l c isteriforme survenite destul de des ca un răspuns,nuii, dramatizat, la un stimul negativ, neaşteptat şi nedorit,ntiir.u însă mai rar sfera neurasteniei autentice.

i Neurastenia

<,\ n o confundăm cu aspectele neurasteniforme întîlnite frec-m in lecţia tuberculoasă, ca dealtfel în cursul altor infecţiii, apendicită, anexită etc.), la debutul unor psihoze (schizo-, P.G.P. etc.) sau la sfîrşitul lor (stări neurasteniforme se-

• i1). Dealtfel, în marele tratat al lui Bumke (1), astfel de• i sînt descrise în tuberculoză alături de cele remarcate în in-uii sau alte afecţiuni organice.' i i t r - o lucrare, El centenario de la neurastenia (Blumenfeldimanescu C.), am arătat semnificaţia termenului de neuraste-ic/cntat de Beard în 1868. Nevroza astenică (Kreindler) (15)..i se substituie ca nomenclatură neurasteniei, care, cel puţinii generaţiile mai mature avea un conţinut simptomatologie> ontingent cu cel al melancoliei endogene, cu cunoscuteleiţe spre suicid. O asemenea afecţiune era considerată de uniii, dar mai ales de populaţie, drept o maladie psihică cu ungrad de incurabilitate. Kreindler, printr-o simplă descom-i! a termenului în părţile componente, ajunge poate la o maiutbilă denumire, aceea de nevroză astenică, imprimîndu-i• 'A, în primul rînd, o apartenenţă clară la grupul nevrozelor,iuidu-i şi fenomenul principal întîlnit — ca în schizofrenie,.tţia, acel al astenici. Deci, neurastenia apare nu ca o aste-n:rvoasă banală, decelată frecvent în patologia organică şi.t, ci în contextul clinic al unei nevroze, în cazul acesteia,i / a astenică în tuberculoză, diagnosticată ca atare, trebuie"irunească elementele clinico-etiologice şi evolutive proprii11 ui nevrotic.Triada simptomatologică : astenie, cefalee, insomnie, în or-

Irecvenţei în care apar fenomenele în neurastenie, are îni nlo/ă altă ordine prioritară : insomnie, cefalee, astenie,c fenomene consemnate de noi atît în cazurile sanatorizateîn tratamentul ambulator, se explică, între altele şi prin

Miile particulare în care se află bolnavul în cauză, la carei MI l domina registrul de indicaţii terapeutice. Bolnavii cu tul-i hipnice se plimbă prin cameră, pe culoare, pînă în orele

PS1H1CVL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PUI.MON

tîrzii ale nopţii, fără a putea adormi. Spre deosebire de ncm istenia comună, insomnia are aici un caracter constant. Unooitapare o inversare hipnică, bolnavii dormind mai mult în timpulzilei. Chiar cînd reuşesc să doarmă în cursul nopţii cîtev.i oi fscularea se însoţeşte de o senzaţie de oboseală paradoxală, imeonfiind mai neodihniţi ca în ajun. Subliniem, de asemenea, existent,!•\ iselor neplăcute, (5) a coşmarelor (căderi de la înălţime, scen»de înmormîntare în familie, asasinate, zoopsii etc.), mai ales la fimei, care însoţesc frecvent somnul. După cîteva nopţi de insolitnie, se creează şi ideea neputinţei de a dormi normal, care impcdimentează şi mai mult fenomenul amintit.

Al doilea element, cef aleea, totdeauna prezentă şi în st urii*neurasteniforme, are o localizare difuză, cu predominanţă în regiunea occipitală. Intensitatea ei este diferit apreciată de sufcrin/l(mai vie la femeile tinere). Caracterul durerii nu se deoscbc|l«mult de cel întîlnit în neurastenia obişnuită : înţepături, arsuri^junghi, strîngere în menghine etc. Cedează temporar la antincvraUgice, dar reapariţia ei, mai ales la intelectuali, devine deseori o ob-sesie în legătură cu suspiciunea unor afecţiuni grave (tumoră CCF8brală, abcese, hemoragii etc.).

Astenia apare adesea nu numai la efortul minim, dar chiar ţila ideea că trebuie să se execute o acţiune oarecare.

Spre deosebire de ceea ce se întîmplă cu omul sănătos, în neurastenie oboseala nu cedează după repaos. Ea se însoţeşte de tiastenie psihică, cu sen?aţia de creer gol. Pe fondul acestei astcn'.'iţîşnesc frecvent reacţii cu iritabilitate, tristeţe, fenomene vefţetutive ample.

Tulburările psihice se manifestă prin dificultăţi în concentrarea atenţiei, cu corolarul ei : greutăţi aparente de memorie, de pcicepţii clare. Se întîlnesc, de asemenea, des deficite în proccselrintelectuale de elaborare (gîndirea cu operaţiile ei), de afectivităţi(anxietate, emotivitate, tendinţă la depresie), tulburări senzoriali'vegetative (parestezii, ameţeli, vîrtejuri).

Bolnavii pot avea palpitaţii (mai ales cei tineri), tulburări digestive, glandulare.

Dintre formele clinice ale neurasteniei, noi am găsit-o ca nuifrecventă pe cea cenestopată (peste 50% din cazuri), spre deose-bire de 3C°'0 cazuri în cadrul nevrozei astenice comune. Tulburarile viscera'e funcţionale a^ar mai rar în cadrul unor psihotraurne |frecvent ele sînt determinate de o infecţie intercurentă sau pri'ii

1

l'titlllCE MORBIDE 181

ciliul fenomenului de asimilare a tulburărilor întîlnite la>i i de suferinţă (inducţie).

.1 Icmei, forma cenostopată apare de obicei cu acuze visce-lartc variate, remarcîndu-se convingerea solemnă în realita-osior fenomene. Asemenea tulburări nu sînt sesizate perse-', ritmic, şi bineînţeles, nu se compară cu complexul simpto-•iţu1 al maladiilor viscerale, cu modificările organice ale aces-\luhe din aceste tulburări somatice se referă la suferinţe lal aparatului respirator : dureri toracice, lipsa de aer, sufo-i ic.'i de hemoptizii etc.urma simplă a nevrozei astenice este foarte rar întîlnită. în>, ce.i depresivă, însoţită adesea de fenomenul obsesiv, aparei procentaj de peste 30° /0 din cazuri. Afecţiunea se menţiner n un timp mai lung şi este greu suportată de bolnavi, fiindi .i cu prioritate la intelectuali şi la femei. Iată mai jos şi o' 11' a nevrozei astenice în cadrul tuberculozei :

(',• T., 30 ani, contabilă : în cursul evoluţiei tuberculo/ei, în urman'i situaţii conflictuale (cu motivaţie conştientă), prezintă insomnie re-

|i(U, icfalee, oboseală, un puseu de depresie periodică, stare de pasivitate«1'lOdpc permanentă. Nimic nu o anima, nu o tre/eşte la un tonus afec-)iv adecvat, nu o impresionează nimic în mod deosebit, nici corespon-

'l«nţft primită, nici încercările de a fi smulsă din atmosfera aceasta de< t r a personal şi bolnavi. Chiar prezenţa soţului şi fotografia copilului

nu o animă prea mult. Acuză doar dureri vagi în hipocondrul stîngmoi ales în torace, cu mici accese de sufocare, avînd mîinile mereu

i piept.

' Nfvroza obsesivo-fobică,

l.ii rară în populaţie, este prezentă cu aceleaşi caractere şi în' l . i tuberculozei, întîlnită mai des sub aspect nevrotiform,i 'ncle clinice pot realiza însă şi o nevroză vera. Aici, etiolo-lifactorială se restrînge la un element psihogen, nu întotdea-ne accentuat, în strînsa legătură cu cel de structură tempe-i d,i, de dispoziţia constituţională. Afecţiunea are o durată

pi ciungită, se aseamănă cu psihopatia psihastenică trenantă,diagnosticul diferenţial se impune net la o investigare de adîn-

(,linie, fenomenele obsesivo-fobice de diferite nuanţe sînt do-i i i ic, au o e^luţie procrie şi posedă un context aparte, bine-•> .ui,


Psihopatia psihastenica, deşi cu simptomele clinice fundarnciitale aproape comune cu ale nevrozei obsesivo-fobice, posedti incaracter de mare durabilitate, o structură aparte, care o distingmult de nevroză şi un grad mult mai scăzut de curabilitate în f «t.intervenţiilor farmacoterapiei.

3. Nevroza isterică

Intîlnită mai rar decît reacţiile nevrotiforme isterice, se r»marcă prin plasticitatea disproporţionată a bolnavului, tendinţa l>dramatizare, egocentrism. De asemenea, aici apar frecvent nilbnrări funcţionale în sfera motricitatii, a senzoriului, a sensibilităţiia viscerelor cu localizări diferite, neacoperite obiectiv. Scenele «<•un singur personaj : bolnavul, mai frecvent bolnava — de ol)i»r>cea tînără — iar ca expresie clinică, crize de agitaţie cu plîncădere cu rostogolire, rseudoepilepsie sau spectacole impresionanicu sufocare, apnee etc. Crizele sînt periodice, uneori efemere, tl.tapropiate între ele.

Tratamentul strict medicamentos nu oferă rezultatele asteptaie. Psihoterapia fondată corect motivaţional, bine diferenţiat.» M

susţinută, mai ales, are aici un rol fundamental. Caracterul iel>»ila tratament şi succesivitatea fenomenelor pun problema diagnottlcului diferenţial cu psihopatia isterică pe care mulţi autori o con-sideră singura valabilă ştiinţific.

Să recunoaştem : nevroza isterică rămîne mult mai accesibiliintervenţiilor mediului ambiant, fenomen care, deşi se realizc.i/.X )>în cadrul psihopatiei isterice, nu are însă un caracter de perii*tentă.

Nevroza isterică tratată psihogen, axata suplu pe elementulmotivaţional adesea învăluit, oferă rezultate mai rapide şi perii'itente, fenomen greu de realizat în psihopatia isterică autentică.

Un exemplu de nevroză isterică :

B. C., 23 ani, funcţionară. A avut o copilărie agitată, trăind i i ila 9 ani alături numai de mamă, aceasta despărţindu-se de soţ datorii!alcoolismului şi caracterului său impulsiv. Pînă la 9 ani fata a fost martoriiunor „scandaluri", altercaţii între părinţi, traumatizată adeseori »uflt«teste şi obligată a interveni cu plîns şi disperare pentru a potoli sceneltdramatice la care asista. La 18 ani a cunoscut o altă nenorocire, moiirtMbunicii de pe mamă, la care ţinea foarte mult şi în satul căreia îţi pe-trecea vacanţele şcolare.

PSIHICE MORBIDE 183

Nu a putut uita deloc cele întîmplate. Are insomnii, măruntă fo.'.ue(niţin, este mereu tristă.

Diagnosticul de tuberculoză a fost pus ele un medic specialist. Al ost internată într-un sanatoriu şi aici anturată de personalul sanitar cu0 alecţiune deosebită şi interes, fiind considerată copilul alintat al servi-liului respectiv. Trăind mereu între adulţi, la o solicitare a ei nesatisfă-culă de o bolnavă, a făcut o reacţie de protest, o veritabilă „cri/ă"nervoasă cu ţipete, mişcări dezordonate, pseudo-convulsii. Cupă cîteva01c, în urma intervenţiei medicului şi a administrării unor calmante, s-aliniştit. Ulterior fenomenele s-au repetat frecvent, ajungînd a fi zilnice,111 o simptomatologie impresionantă, dramatizată puternic (prezintă crize(.Ic suiocare, alternînd cu tuse insolită de intensitate neomogenă). Ulteriora apărut o respiraţie foarte frecventă, aparent severă, fără corespondenţăt u ritmul cardiac.

Medicul a încercat, din experienţă, compresiunea ovarelor, dupăi are bolnava şi-a revenit, fenomenele respiratorii cedînd aproape brusc laai castă manevra simplă, B. C. terminîndu-şi criza cu ochii scăldaţi înlacrimi. Aceste tablouri clinice s-au repetat ulterior destul de des, fiindstopate invariabil prin intervenţia pomenită. A fost necesară o acţiunepsihoterapică a medicului, susţinută de aceea a personalului mediu şi abolnavilor clin salon, asociată cu o medicaţie aproape anodină, pentruia, după mii multe şedinţe, fenomenele să intre în normal. S-au desco-perit în trecutul bolnavei frecvente crize vegetative în sfera viscerală.

B. C. a fost tratată la 13 ani pentru cecitate, tremurături funcţio-nale care degenerau în crize convulsive total atipice. Mereu prezentă incursul acestor paroxisme, urmărea foarte bine atitudinea celor din jurlată de producţia ei psihomotorie, avînd grijă ca în cursul crizelor săevite căderile zgomotoase, traumatizante.

4. Citeva cuvinte despre stările nevrotiformeDeşi acestea sînt cunoscute de ftiziologi prin frecvenţa lor,

• fi puţin în formele neexpresive, discrete, considerăm că o inter-\riitie succintă chiar cu caracter de repetiţie nu devine completiiipcrfluă.

Fenomenele nevrotiforme au uneori o asemănare destul de pu-ternică cu cele ale neurasteniei. Ele pot apare la toate vîrstele,predilect la tireri pînă la 40 ani. Sînt mai frecvente la intelectu-,t!i yi la bolnavii cu copii. Simptomele de astenie fizică şi psihică,lullnirările de >omn, cefaleea şi alte fenomene vegetative, senzoriale,ifn/.iiive, completează tabloul clinic al acestora. Principalul simp-n'iu îl reprezintă astenia în domeniul intelectului. Bolnavul acuză

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAHA

un potenţial de energie psihică diminuat, tendinţă la oboseai S t nfaţa unui efort minim. Este preocupat de tulburările de memorie,care în fond sînt o consecinţă a incapacităţii de concentrare itatenţiei, şi mai ales a greutăţii de a comuta obiectivele, a aşa-/işei „rigiditate psihică", de care vorbeşte Banscikov. Obiectiv «econstată o dificultate de polarizare susţinută a atenţiei în cadnildiscuţiilor purtate cu bolnavii. Iniţial suferinzii prezintă capacitntea de a-şi concentra eforturile, interesele faţă de probleme legat»direct de viaţă şi nevoile lor personale, dar după un timp şi ace»tea se epuizează. Fenomenul este atestat printr-o mimică încoidată, contractură, care exprimă aproape dureros efortul maxim l>icare se supune subiectul pentru a face faţă situaţiilor în care t>faflă.

Răsunetul asupra memoriei este evident. Acum bolnavii sîntimpresionaţi de claudicaţiile ei. Se uită numele prietenilor, a uinoscuţilor, a sorei de salon, a tovarăşului de suferinţă. Mai aleiatunci cînd este solicitată atenţia de fixare sau de concentrare, l , \un moment critic, fenomenul se evidenţiază viu, ceea ce conferiibolnavului o stare afectivă penibilă, un sentiment de inferioritate,neîncredere în forţele proprii. Acest ultim aspect are un ecou ne-favorabil în aderarea calmă a bolnavului la un tratament de du-rată, expresiv, în cadrul tratamentului antituberculos.

Cefaleea oferă o prezenţă simptomatologică extrem de frec-ventă în clinica tuberculozei. După noi, ea se exprimă în peste60% din cazuri. Fenomenul — fără a avea o intensitate, deoscbil.i— apare cînd subiectul este în situaţia de a urmări o problem,i derezolvat în situaţii dilematice. Localizarea este variabilă, dar p rezintă prioritate durerile occipitale sau frontale, acestea apropiindu-se adesea mult de caracterele clinice ale migrenelor comune.

Ca şi astenia, cefaleea intervine mai ales la tineri între30—43 ani, la femei, în fazele ciclice sau în menopauză. Fenoinenul cefalee noi 1-am găsit apărînd mai rar matinal, mai imittent seara la culcare. El se datorează, după unii autori, hiperten-siunii intracraniene sau distensiunii vaselor, ca o consecinţă a ac-ţiunii tensiunii arteriale uşor crescute asupra pereţilor vascularimodificaţi în urma focarului infecţios.

Insomnia, ca şi cefaleea, este un simptom preponderent n«-vrotiform. Dealtfel, este atestat în condica de farmacie a staţio-narelor de tuberculoză, în care abundă medicaţii afectate comba-terii sale.

' l AŢ/ PSIHICE MORBIDE 185

Tulburările hipnice apar timpuriu, influenţînd — ca şi cefa-•I<A - - într-un grad mai sesizabil starea generală somatică şi psi-i-'i .1 bolnavului. De obicei, dă tuberculoşilor, în zilele incipien--. nopţi atît de chinuitoare pentru unii, cu efecte demobilizatoarei iliumul încrederii lor în eficacitatea tratamentului.

Mecanismul de adormire la unii bolnavi este neperturbat, înIiirnb subiectul, odată trezit (somn superficial), mecanismul de'adormire este dereglat. Bolnavii se plimbă pe culoare ore întregi,i din pavilion, stau pe bănci la aer, imaginează diferite artificii

v adormire cu efecte însă instabile. Visurile grele, coşmarurile,ipnlea/ă copios somnul tuberculoşilor (5).

în funcţie de sistemul nervos, poate surveni şi fenomenul dei v f i sare a ritmului de somn. După Banscikov, tulburările psihice* îniîlnesc mai frecvent la subiecţii care şi în perioada ce a pre-r t lai îmbolnăvirea de tuberculoză reacţionau în faţa situaţiilorpf,s.inte, psihotraumatizante, afecţiunilor organice, cu asemeneanomcnc. Noi precizăm că, în cadrul evoluţiei tuberculozei, in-

• nini.i survine preponderent în perioada precoce, în timp ce îniiicudele avansate domină somnolenţa diurnă.

Mulţi dintre bolnavii de tuberculoză prezintă apoi, tot în ca-' i u l fenomenelor nevrotiforme legate de evoluţia maladiei, tulbu-iri în sfera afectivă, exprimate sub aspectul unei emotivităţi exa-ri.nc. Reacţiile pe acest plan apar supradimensionate, stimulii11 nori fiind în măsură a declanşa răspunsuri exacerbate care, pei iţur.i repetării lor, se transformă în reacţii afective disproporţio-t l c într-o stare de fond de iritabilitate faţă de condiţiile dinnibi.inţă.

Alteori domină psihic tabloul de depresie, cu descurajare, ne-ii'ieclere în forţele terapiei administrate.

Obsesiile în cadrul fenomenelor nevrotiforme nu sînt excepţii,f .ivînd cîmpul de polarizare ancorat în sfera viscerală, cu acu-r- din cele mai variate.

In clinica manifestărilor nevrotiforme se pot întîlni şi feno-iK'iir neurologice, unele din ele subiective, sub formă de vîjîituri,

melcii, parestezii, care determină mult aspectele anxietăţii ; alteleliicctive, sub formă de tremurături localizate la membrele supe-

i.ire, tulburări neurovegetative, labilitate vasomotorie, eriteme.In general, manifestările nevrotiforme au o existenţă de

<ii,uiu durată. Sînt sesizate de obicei în primele luni ale bolii, dar

186 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

nu este exclusă nici posibilitatea trecerii lor în veritabile nevroze,conflictul găsind un teren pregătit în prealabil pentru germinare.»complexului nevrotic.

I I I . Psihoze şi psihopatii

Nu avem intenţia-a insista teoretic asupra a ceea ce rcprezintă aceste două entităţi clinice psihiatrice. Amintim doar că elese pot întîlni şi în cadrul evoluţiei tuberculozei.

în timp ce reacţiile de inadaptare, stările reactive patologice,fenomenele nevrotice mai ales, sînt producţii psihogene legat?aproape întotdeauna şi de existenţa tuberculozei, psihopatiile M

psihozele mari sînt afecţiuni cu punct de plecare, în marea majoritate a cazurilor, înaintea îmbolnăvirii tuberculoase, aceasta pntînd cel mult deveni factorul favorizant sau declanşator, în cazulpsihozelor, sau de decompensare în acel al psihopatiilor.

Descrierea psihozelor în ambianţa tuberculozei pulmonare, .1polarizat mult în trecut atenţia cercetătorilor, a clinicienilor ftiziologi şi psihiatri, a literaţilor etc. Un număr destul de impor->tant de volume, lucrări, teze poartă un titlu aproape stereotip :„Tuberculoza şi psihozele".

Pînă în 1950, s-au publicat ample materiale, privind îndeo-sebi aşa cum am mai arătat — relaţia dintre această afecţiune bacilară şi schizofrenie, numeroşi autori pledînd chiar în favoareaunei legături directe : cauză-efect.

Nici psihoza maniaco-depresivă (12), stările confuzionale, f cirdelirante sau halucinatorii (3), (4), (12), (13), (19), nu sînt nici eletrecute cu vederea, o cazuistică aferentă, fiind prezentată într oautentică „avalanşă" extrasă din numărul enorm de tuberculniicronici şi gravi aparţinînd trecutului. Ambianţa, decorul oferit ciraceastă severă afecţiune odinioară, favoriza în variate şi complexecontexte relaţional-cauzale, declanşarea marilor psihoze, influcnţîndu-se mai mult sau mai puţin structura clinico-evolutivă a afe«ţiunii de bază. îndeosebi, cronicitatea a determinat şi determină ţiastăzi, particularităţi semnificative, îndepărtînd pînă la un punt'tmorfologia psihozelor apărute, de cele de natură netuberculoa»3,

în cazurile observate de noi, psihozele îmbracă caractereledescrise de autori în trecut, într-o expresie mai palidă calitativcantitativă a simptomelor. Ele apar îndeosebi la începutul sau într-o fază mai tardivă a evoluţiei bolii bacilare. Puseele psihotice

\Tl PSIHICE MORBIDE

1117

i;ate ca număr de durata tuberculozei, luînd aspecte, de cele-mite ori atipice faţă de cele cunoscute în clinica psihiatrică,i sura însă ce afecţiunea de bază se prelungeşte, atipia tablo-l i n i c a psihozei tinde să scadă, apropiindu-se tot mai multiiruitologic şi evolutiv de schizofrenie, de psihoza maniaco-de-.1, î n afara tuberculozei, în general, recidivele cînd apar, auiţă mult mai scurtă, dar intervalul dintre ele diminua şi el.ele aici survin mai ales în luna martie sau la primii paşiUrmaţi ai primăverii, dar dezvoltarea lor cantitativă cunoaş-itţoul în lunile iunie-iulie. Acest caracter sezonier ţine se pareninite transformări imunobiologice ale organismului în cadrululozei pulmonare, instaurînd o patogenie insolită, de naturăl ) i l alergică, cu determinări noi de V.S.H., erupţii cuta-iu- clc.

Kosenberg observă că pe măsură ce afecţiunea tuberculoasăi r mai intensă, tulburările de conştiinţă în cadrul unor psihoze,ininuă ca frecvenţă şi ca grad de intensitate. Alături de el, alţiitori mai noi (10, 12, 13, 17, 19, 22), descriu, în pofida a ceea1 ni s-ar părea la ora actuală stări amentive cu apariţii periodi-', psihoze cu nuanţe anxios-depresive, halucinatorii, stări depre-\ e periodice cu obsesia morţii sau din contra cu euforie, acesteam urmă cu preponderenţă aşa cum am arătat, în secvenţele fi-i le ale dramei tuberculozei, la frontiera exitusului. Valurile psi-• tlcc le-am întîlnit, ca şi alţi .autori, de obicei, fie într-un trecutiBluberculos, sau apărînd ca prim val în formele severe ale ftiziei.

Prezenţa unei psihopatii în cursul tuberculozei trebuie neapa-il sesi/ată, aceasta avînd un potenţial adesea malefic asupra con-iţiilor de asigurare a unei terapii susţinute. Dezvoltarea dizarmo-i.',i a personalităţii, dispozitiv „princeps" în psihopatii, pe de alta.it'lc, poate suferi accentuări în condiţiile sanatorizării, unde in-nislacţiile, dezideratele nerealizate, alte condiţii conflictuale sînti măsură a determina, pe lîngă obstacole, adesea de netrecut peiiiimul cooperării medic-pacient, adevărate „crize", decompensariulc, cu tablouri clinice proteiforme foarte greu de stapînit într-ouitate de tuberculoză. Forţa de inducţie a acestor suferinzi cuiicligenţă în majoritatea lor nealterată, asupra altor bolnavi, ră-'ilne de temut. Unii dintre pacienţii cronici, lideri negativi ai sa-.i.uoriilor, posedă un nucleu psihopatie care, în climatul staţiona-tului, se poate desfăşura amplu, subiecţii făcînd prozeliţi printreliolnavii cu temperament slab. Evadările din spital, nemotivate,

Jitii PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONA'I <

fruct al capriciilor, al impulsivităţii, al alcoolismului practic."frenetic, cu determinările lui moral-volitive nenorocite, pcrverMnnile sexuale culminînd cu acte de delincventă, sînt cîteva din expnsiile mai frecvent întîlnite în instituţiile sanatoriale.

Depistarea psihopatiei, pe lîngă o cunoaştere teoretică ,\ pirblemei, impune şi o experienţă practică, mai ales diferenţierea tutre nevroze ^i psihopatii, în cazurile de frontieră, nu este înu»deauna uşor de realizat, într-adevăr, dacă neurastenia (nevro/astenică) este mai ferm demarcata în grupul nevrotic (deşi expinenţa oferă şi cazuri contingente cu psihopatia astenică), psihast»nia şi isteria sînt două formaţiuni nevrotice în care se ponte <l»cela deseori o anumită structură care le apropie mult de psihop.tia psihastenică şi isterică. Există destui autori care nu admit ligitimitatea psihasteniei şi isteriei în domeniul nevrozelor.

Descoperirea cazurilor de psihopatie, acestea reprezentînd o„personalitate anormală datorită căreia suferă persoana respect i \'S,făcînd să sufere şi societatea" (21) determină naşterea multor pio«bleme în cadrul asistenţei medico-sociale. Chiar şi psihopaţii psih-asteniei care se consideră neînţeles! şi trataţi cu indiferenţă de mi-diei, de către personalul mediu, de familie, pot prezenta, od.itlpătrunşi în sanatoriu, exacerbări simptomatologice, veritabile de-compensări greu de controlat şi de temperat.

Psihopaţii etilici inveteraţi pun problemele cele mai spinoaseatît prin situaţia lor ca suferinzi ftiziei, dar mai ales prin ceea cepot determina în sanatoriu, inducînd pe alţii, cu rezultate nocive,Din acest grup al psihopaţilor alcoolici se vor recruta indivi/i cilevadări numeroase, eroii scandalurilor şi ai instigărilor altor bol-navi la ieşiri impertinente, la refuzul cooperării cu medicii, u!aberaţiilor comportamentului sexual, ai inducerii în practica alcoo-lismului a bolnavilor noi veniţi etc. Situaţiile sînt cu atît mai fţrfl-ve cu cît forţa de convingere a acestora este uneori de-a dreptulimpresionantă.

Desigur, descripţiile unor tablouri severe şi foarte severe —psihoze reactive, nevroze, psihoze şi psihopatii — împărtăşite fnpaginile de mai sus, aparţin în largă" măsură vremurilor triste, trccute. Azi tratamentul ambulator, realizabil din fericire într-o lar^iproporţie a bolnavilor, cruţă subiectul, repetam, de contactul rnacel val de împrejurări şi trăiri nefaste care favorizau sensibil

l l l ATI PSIHICE MORBIDE Iii!)

suferinţei mintale. Resurse noi farmacoterapice, autenticmeiul preţios, cu strălucirea caratelor spectaculoase în stăvilireaunor forme de tuberculoză pulmonară, altădată respirînd o at-mosferă prognostică sumbră, au restructurat mentalitatea bolnavului.In locul anxietăţii cronice, sentimentelor de insecuritate perfectmotivate, întîlnim azi în numeroase cazuri, doar nelinişti legateml im de aspecte noi, sociale ale problemei îmbolnăvirii. Speranţele< l f refacere a sănătăţii, au crescut mult. Aceasta, evident, nu absolvăuri azi complet pe ftiziologi, în a uita trecutul greu cu aspectele« I c dramatice somatice şi psihice, care, oricînd, în anumite con-i ' i i i c t u n şi în proporţii mult diminuate, repetam, pot fi încă în-nlniie şi astăzi.

In final, considerăm că problemele de psihopatologie întîl-M I I C în tuberculoza pulmonară, multe din ele cu o simptomato-l"iţie discretă, altele mai severe, merită a fi cunoscute de cătrelu/iologi care, în colaborare cu psihiatrul şi cu psihologul, aunu oniestabil şanse sporite de depistare şi mai ales de rezoharei " i i i valenţă a acestora, în cadrul investigaţiilor noastre, majori-• iţea bolnavilor s-au pronunţat pentru prezenţa, cel puţin perio-ln !i, a psihiatrului şi psihologului în spitalele de ftiziologie. Dealtfel,i> ultimele două decenii, s-au ţinut numeroase conferinţe interna-ţionale avînd ca subiect tema colaborării dintre ftiziolog-psihiatru-|>»iholog.

BI BLIOGRAFIE

1 Albon l,, Tuberculose et demence precoce, Paris, 1934.Aloxandrescu 1., S. Blumenfeld, A. Arbore, Statutul social şi rolul bolna-vului de tuberculoză, „Rev. Med. Chir.", nr. 3/1970, p. 751-753Arhambault T., Essai clinique sur Ies rapports de la tub. et des maloc'iesmentales, Paris, 1937.

1 Berman G., Psychosociologie de la tub. pulm. „Semaine med.", Janv.,1943.Blumenfeld S., l. Alexandrescu, Tr. Gheorghiu, Quelques consideroîionsconcernant l'cctmte onirique chei Ies neurastheniques, „Ann. Med.Psych.", Paris, 1-2, nr. 3, pp. 311-326.

f< Biînzei P., Itinerar psihiatric, Edit. Junimea, ediţia II, 1979, laşi./ Brinzei P., Scnpcaru Hh., Pirozynski T., Comportamentul aberant şi re-

laţiile cu mediul, Edit. Junimea, laşi, 1970, pp. 747-751.ii Dumbăcescu N., Blumenfeld S., Psihologul şi psihologia bolnavului de

tuberculoză, 1970, „Rev. Med. Chir.", laşi.

190 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PUl.MONAII t

9. Bumb âcescu N., Alexandrescu l., Blumenfeld S., Arbore A., Aspect*psihologico-socia'e ale tub. pulm., „Rev. Ftiziologia", 1973, pp. 13b-Mft

10. Cucu C. loan, Manifestări psihiatrice în clinica medicală, Editura Lllnm,1977.

11. De Castra Garda L., Psychopathologie et tuberculose, „Rev. fcspun ăde tub.", sept. 1943.

12. Ghiliarovschi V. A., Psihiatria Med., Edit. med. Bucure şti, 1953,13. Gurevici M., Sereischi M., Manual de psihiatrie, Ed. a lll-a, Editura d »

stat, Bucure şti, 1949.14. lonescu l., Introducere în psihologia medical ă, Editura ştiinţifică, 1973,15. Kreindler A., Nevroza astenic ă, Editura Academiei R.P.R., Bucure şti, 1961,16. Meiu Gh., Sapira H., Sen A., Elias A., Borcea A., Contribuţii la pro-

blema raportului dintre încadrarea nosologică şi randamentul in ergo-terapie la bolnavii psihici, „Neurologia", nr. 6, 1963, p. 481.

17. Michaux l., Psychiatrie, Editura Flammarion, Paris, 1965.18. Neculau A., Blumenfeld S., Arbore A., Nicolae M ăria, Probleme pllho*

sociologice într-un spital de tuberculoz ă, „Rev. Med. Chir.", 1970, nr, l,pp. 755-759.

19. Predescu V. (sub redac ţie), Psihiatria, Editura Medicala, 1976, Bucure şti,20. Porot M., Psychologie des tuberculeux, 1950, Paris, Niestle.21. Regis F., Precis de psychiatrie, Doin, Paris, 1923.22. Rosenberg Z., Particularit ăţile psihozelor din cursul infec ţiilor trenanlf,

„Jurnal neuropatologhii i Psihiatrii", Moscva, nr. 10, 1952.

PARTEA a lll-a

A S P E C T U L R E C U P E RĂR I I S O C I O - P R O F E S I O N A L E

Probleme de asistenţă psihiatrico-psihologicăîn terapeutica tuberculoze; şi de recuperare

a bolnavului de tuberculoză pulmonară

l CAPITOLUL VII

A S IG U R A R E A U N E I A S IS T E NŢE P S IH IA T R IC O -

P S IH O L O G IC E

ÎN T E R A P E U T IC A T U B E R C U L O Z E I P U L M O N A R E *

1. Asistenţa psihiatrico-psihologică în sanatoriu

In prezent, tuberculoşii sînt trataţi cu medicamente de marerluacitate. Paradoxal însă, eficacitatea medicamentelor se loveştetu unele cazuri de o serie de impedimente, acestea constînd înneîncrederea bolnavilor, în manifestarea unor stări de iritabi-li l.uc, lipsa de rigoare în observarea prescripţiilor medicale, între-nipciea prematură a tratamentului, neglijarea consemnului de re-p.iu', reluarea precoce a activităţii. Toate acestea se referă la ati-tudinea bolnavului faţă de boală.

Să analizăm pe scurt alternativele pozitive şi negative aleacestei atitudini.

Atunci cînd evoluţia bolii este privită cu mai mult calm,un încredere, sau cînd informaţiile recepţionate pe diferite canalepledează în acest sens, adaptarea la noua condiţie de viaţă se cu-rm->te mai uşor în această accepţie, acad. Milcu, vorbind despre„Omul şi condiţiile vieţii moderne" considera ca : „trebuie re-RÎmlită sănătatea publică nu numai ca o stare de echilibru biolo-gic, moral şi social, dar şi ca o modalitate de a asigura „cadrul"necesar realizării acestui echilibru".

într-un sanatoriu de tuberculoză, după una pînă la două lunii Ic boală, în mod obişnuit sînt posibile două categorii de atitu-dini : unii bolnavi rămîn lucizi, calmi, răbdători, cu optimism,Coopcrînd corect cu medicul, fără a pune probleme particulare ;alţii devin prea familiari, se interesează cu insistenţă vizibilă deitutc, intră în discuţie cu numeroşi bolnavi şi mai ales cu cei cuexperienţă, cu cronicii, de la care primesc diferite informaţii pri-vind capacitatea medicilor, a personalului sanitar, eficienţa trata-

* S. Blumeafeld, I. Alexandrescu

U — Psihicul bolnavului de tuberculoză pulmonară 211

134 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONMIA

mentelor aplicate în sanatoriu, climatul general, obiceiurile bolnavilor. Ne aflăm în momentul în care medicul, în posesia dateloiprivind boala, hotărăşte un plan de terapie, de obicei t'cdurată şi care solicită o anumită conduită de urmat de către bol-navi, exigenţă pe care aceştia o primesc variat.

Mulţi recepţionează situaţia în mod adecvat, cred în capa-citatea profesională a medicului, acest lucru potenţînd la maxi-mum interesul lor central, care drenează acum toate celelalte ve-leităţi ale lor. Are deci loc, la aceştia, o reacţie naturală, chiardacă mai survin uneori mici croşete de uşoară nelinişte, fenomenecare nu iau însă culoarea patologicului. Alţii, şocaţi din primelezile, ulterior cu stări reactive mai prelungite, pot prezenta aiitudini comportamentale aberante. Devenind instabili, emotivi, uyorirascibili, revendicativi, neatenţi la indicaţiile medicale, îşi schim-bă ritmul de viaţă obişnuit, consumă alcool, joacă cărţi, pierd nop-ţile etc. Aceştia sînt bolnavi care nu cooperează cu medicul, refu/rtindicaţiile, răspund impertinent personalului, nu consumă medica-mentele date, lăsîndu-le în noptiere, folosesc un limbaj inadecvat.

Dar eficacitatea tratamentului în tuberculoză este tributară,cum se ştie, rigorii şi unei lungi durate, după cum şi atitudinii bol-navului cu privire la maladia sa şi la tratamentul aplicat. In ca-zurile cu atitudini negative, eficacitatea tratamentului este tulbu-rată de comportamentul defavorabil al bolnavilor, faţă de careftiziologul încearcă sentimente de iritare, de neputinţă şi de de»,curajare. în asemenea cazuri, ftiziologul ar trebui să apeleze Uunii specialişti în probleme de comportament uman, care să înţe-leagă motivaţiile unor astfel de subiecţi, să descorere istoria lorpersonală, trăitul lor emotiv şi care să fie disponibili în a-i ajutaa-şi reconsidera motivaţiile negative. Aceşti specialişti ar fi psihi-atrul şi psihologul.

Este de la sine înţeles că, într-un sanatoriu, se găsesc şi bol-navi cu anumite motivaţii negative, care seamănă în jurul lor ne-mulţumiri şi revendicări sau bolnavi cu fenomene de ambivalenţăîntre angoasă şi îngrijorare. Asemenea bolnavi se găsesc în impasşi, pentru ei, tratamentul nu este eficient. Ei trebuie scoşi dinimpas, creîndu-li-se convingerea că ftiziologul nu le doreşte decîtbinele şi că este absolut necesar ca ei să colaboreze cu acesta. Tuasemenea cazuri, este nevoie de o susţinută psihoterapie, aceaM.iadministrîndu-se de la subiect Ia subiect, printr-o competeni.iabordare a fiecărui bolnav.

i .n.i'HAREA UNEI ASISTENŢE PSIHIATRICO-PSlHOLOGICE

1»5

l ).ică ftiziologul ignorează cunoaşterea reacţiilor bolnavilor,•anismul emoţiilor acestora, tratamentul pierde din eficacitate,

i <c constată chiar eşecuri. Unele eşecuri ale chimioterapiei îşi gă-• sursa în necunoaşterea bolnavului, în incapacitatea de stabilirenici relaţii de înţelegere între medic şi pacient.Se impune, deci, de la început, un dialog larg şi subtil cu

Inavii, în vederea unei cunoaşteri integrale a acestora, iar în si-i «ţiilc dificile se cere neapărat a se apela la psihiatru sau la psi-Itulog.

Un bolnav cunoscut de noi ajunsese, după puţin timp de la inter-ii .ire în sanatoriu, greu de tolerat prin protestele şi revendicările necon-tenite, prin care izbutise — chiar din primele zile — să-şi facă aderenţi :„l ' .u am venit aici să mă vindec repede, chiar foarte repede", ţipa el.„Ki>te treaba medicilor, că de-aia sînt plătiţi. Altfel rămîneam în sat.(.redeţi cumva că am să stau să-mi fac viaţa aici ? Mie să-mi daţi medi-camente străine. Voi medicii sînteţi plătiţi ca să vă faceţi datoria".

Un caz, desigur, greu de suportat, dar care, prin intervenţia unuiabil psihiatru, a putut fi atît de bine recuperat, încît a devenit ulteriorun element de mare ajutor în calmarea altor bolnavi la care apăreaureacţii similare.

Cei cu tulburări psihice mai pronunţate sînt din ce în ce mai(41 întîlniţi şi despre caracterele clinice prezentate de aceştiane am ocupat în altă parte.

S-a vorbit mult şi despre sinucidere în cursul evoluţiei tuber-t tilo/.ei, în terapia ambulatorie, dar mai ales în sanatorii. Nouă nuni »-a adus la cunoştinţă decît cazuri foarte rare de sinuciderii/buiite.

De obicei se întîlnesc tentative, multe dintre ele la indivizitare pun probleme comportamentale, care prin gestul respectiv ur-iturcsc intimidarea, obţinerea unor avantaje personale sau rezolva-UM unor situaţii conflictuale în care ei reprezintă persoana înuiljîă. Mai rar, tentativele de sinucidere includ un caracter de sin-ceritate. Asemenea cazuri se întîlnesc atunci cînd la «voluţia precarăH bolii se adaugă grele probleme de familie, pe care bolnavii nureu>esc să le rezolve singuri în condiţii normale.

Oricum, tentativele de sinucidere sau sinuciderile constituieun argument în plus în prevederea sanatoriilor de tuberculoză cupiihiatri şi cu psihologi, în sarcina acestora dîndu-se asistenţa psi-hologico-psihiatrică.

196 PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA

în ce constă această asistenţă ?a) Aşa după cum s-a arătat, în pregătirea unei eficiente rela-

ţii dintre ftiziolog şi bolnav ; în lichidarea tuturor impedimentelorcare stînjenesc această relaţie.

b) în corectarea deformărilor bolnavilor, generate de o lungSspitalizare, de atmosfera specifică a sanatoriilor, aşa cum este —de exemplu — egocentrismul.

c) în ameliorarea susceptibilităţii, nervozităţii.d) în observarea deviaţiilor sexuale, de judecată, a tendinţe-

lor de denigrare etc.Asistenţa psihiatrico-psihologică poate să aibă un caracter

preventiv şi unul curativ.Practic, cum se poate acorda o asemenea asistenţă ? Iniţial se

porneşte de la investigarea fiecărui bolnav, cum deja s-a spus, apoide la cea a atmosferei generale care domneşte în sanatoriu, de l.iinvestigarea grupurilor mici de bolnavi, constituite în saloane saurezerve, în cazul acesta descoperindu-se liderii şi izolaţii, grupurileorientate pozitiv sau negativ în raport cu cadrul organizatoric, şiinterrelaţiile dintre bolnavi.

Dar nu numai relaţiile trebuie cunoscute, ci fiecare bolnavîn parte, nu fiecare bolnav care ridică probleme ; fiecare bolnav,constituind o personalitate, îşi are propria sa istorie.

în felul acesta se poate face operă de psihoterapie.în trecut, în sanatoriile de tuberculoză se uza mult de psiho-

logie. Medicul, adesea şi el fost pacient, nu se ferea de bolnavi,ca şi personalul dealtfel, sub unghiul asistenţei medicale a bolnavi-lor. Acum ne aflăm în faţa unor noi situaţii. Posibilităţile tehniceau creat aparent ideea inutilităţii unor intervenţii pe plan psiho-logic. Şi iată că acum, prin neglijarea cunoaşterii acestei valenţeimportante în determinarea comportamentului, trăim faza în careasistăm la o veritabila „răzbunare". A apărut o prezenţă nouapsihologică : necooperarea.

Uneori, cel chemat să asiste bolnavul se poartă de pe o pozi-ţie mai rece, aşa-zisă mai tehnică, fără a se interesa de ce gîn-deşte subiectul suferind despre el, despre tratament, despre condi-ţiile obiective din sanatoriu. Această atitudine devine periculoasa,afectînd greu eficienţa terapiei administrate.

Idealul în ftiziologie, între altele, rămîne incontestabil acel.ide a avea bolnavi bine pregătiţi psihologic, gata să colaborezesincer, pe întreaga suprafaţă de contact cu medicul şi cu perso-

imVUAREA UNEI ASISTENŢE PSIHIATRICO-PSIHOLOGICE 197

n.ilul sanitar. Evident, precum se ştie, azi lucrăm cu un psihicmodificat al bolnavului. Trebuie uneori să intervenim energic pen-ii u a se respecta un plan terapeutic, să tratăm cu tact nerăbdareabolnavului, irascibilitatea lui, ostilitatea în stare latentă sau acti-vii, neîncrederea nemotivată faţă de medic, dezvoltarea spirituluiilr contradicţie.

Dacă unele modificări comportamentale au fost remarcate întiute timpurile, în conjunctura actuală acestea par să se manifeste»ii o frecvenţă crescută. Cauzele creşterii frecvenţei modificărilori nmportamentale sînt multe. Una dintre acestea şi principala pare.» fi însăşi viaţa omului modern, condiţiile anxiogene şi nevrozanteiilr societăţii contemporane, bazată pe o competiţie maximă, peun ritm extrem de rapid, pe necesitatea de reprofilare etc. Bolna-v ui dnd intră în sanatoriu are tensiunea psihică deja ridicată da-luriiă grijilor sale dinafară, şocul diagnosticului şi internarea con-•.lituind umplerea paharului pînă peste poate.

în asemenea situaţie, manifestările comportamentale nu maiiipar ca fenomene de excepţie.

Desigur, bolnavul, prins în efortul de a se adapta la un noumediu, nu are conştiinţa clară a anomaliilor de comportare, şi gă-•rste acestora numeroase justificări. La rîndul său medicul curantpriveşte pe aceşti bolnavi mai mult cu dispreţ decît cu înţelegere.

Să recunoaştem : trecem adesea pe lîngă aceşti bolnavi în fie-i . i i c zi, prea puţin sintonici faţă de ei, fără a sesiza şi rezolvapioMcmele lor sufleteşti care, prin permanentizare şi evoluţie, ame-niiuli puternic rezultatele terapiei, ei rămînînd dincolo de noi, cu.iilletul lor încărcat. Adesea ne hrănim cu iluzia că îi cunoaşteml ' i n c pe bolnavi, ne manifestăm chiar convingerea în acest sens,il . ir această cunoaştere este limitată de multe ori, într-un mod ne-pt'imis, doar la evoluţia strictă a bolii pe planul ei biologic şi laii .ipreciere cu totul fragmentară a universului sufletesc. Astfel,Milcrindul va ramîne un adevărat iceberg căruia putem să-i apre-• icm doar o mică parte din ceea ce reprezintă.

Tuberculoza pune, de asemenea, aşa cum s-a arătat, problemei Ic adaptare şi de readaptare. Adaptarea şi readaptarea nu repre-uitlî însă inserare automată doar în universul condiţiilor de e-is-icnţă.

Adaptarea cere efort, suprasolicitînd chiar pe plan mintal, înasemenea situaţi., cum s-a văzut, pot apare dereglări ce se cer de-pistate şi prelucrate psihoterapie şi medical cu supleţe şi tact.

198 PSIHICUL BOLNAVVLUl DE TUBERCULOZA PULMONAIlA

Readaptarea, la rîndu-i, nu corespunde unei obişnuite revenir!în familie după o „călătorie de studii sau agrement", o reîntoarcere la exact aceleaşi condiţii de statut şi rol social de odinioară

Dificil de realizat este, de asemenea, problema reprofilării înmunca şi a pensionării, fiecare situaţie în parte comportînd unmunte întreg de circumstanţe cu potenţial nociv pentru reintegrarea psiho-socială a individului, unde rolul jucat de psihiatru şi depsiholog capătă o valoare de nedescris.

Pentru multiplicitatea de probleme pe care le ridică tuberniloza pulmonară este nevoie deci, insistăm, de prezenţa în sanatoriu a psihiatrului şi a psihologului. Este nevoie, de asemenea, deorganizarea sistematică a psihoterapiei. Psihoterapia poate fi degrup şi psihoterapia individuală, în cadrul psihoterapiei de grupnu pot fi neglijate : ergoterapia, organizarea de spectacole, de lec-tură în grup, de audiţii de radio, de vizionare la televizor, de con-ferinţe instructiv-educative.

în cadrul psihoterapiei individuale trebuie avute în vedere :cazurile de inadaptare, cazurile de etilism, manifestările sexualeanormale, cazurile de necooperare cu ftiziologul, de neurmărire aprescripţiilor medicale etc. în această privinţă, Porot scrie textual:

„Ce eficace ar fi acţiunea unui psiholog sau a unui psihiatrula curent cu problemele şi mecanismele psihologice !"

Printr-o asistenţă psihiatrico-psihologică individuală, fiecarebolnav ar fi orientat pe un traseu sănătos. N-ar fi astfel combă-tute numai tendinţele afective defavorabile, comportamentele de-ficitare, ci şi reorientate spre sarcini superioare, în felul acestas-ar capta disponibilitatea afectivă a bolnavului şi i s-ar da unconţinut care să vină în întîmpinarea ftiziologului. Bine orientată,disponibilitatea afectivă ar deveni o forţă pusă în serviciul însă-nătoşirii, un instrument catalizator al procesului întregului trata-ment, accentuînd eficacitatea medicamentelor.

O acţiune de importanţă capitală în cadrul asistenţei psihiatrico-psihologice ar fi lupta împotriva alcoolismului. Alcoolismulconstituie o cauză incriminată de cronicizare a tuberculozei şi deneadaptare psihosocială a bolnavului.

în Franţa, de exemplu, aproape jumătate dintre bolnavii careau depăşit 35 ani consumă exagerat băuturi alcoolice. Datorităterapeuticei noi, mortalitatea a diminuat mult, dar datorită altorcauze şi a alcoolului, numărul cronicilor a crescut. Pentru faptulcă etilismul constituie o problemă în cazul bolnavilor de tubercu-

l IOUN/IHBA UNEI ASISTENTE PSIHIATRICO-PSIHOLOGICE

199

r,< pulmonară, în vederea cîştigării unor asemenea pacienţi se

i măsuri speciale. Astfel, în sanatoriul de la Clairvivre se prac-

.1 dc/alcoolizarea. Pentru a nu cădea din nou victimă alcoolis-

"ilui, datorită unui mediu viciat, cei ce au fost dezalcolizaţi sînt

mlcraţi în servicii speciale. Concomitent, se creează o stare de

p i l i t în tot spitalul, favorabilă susţinerii reeducării etilicilor. Pen-

iru ca acţiunea să fie eficientă, se ţin conferinţe, se organizează

Imimi tară alcool, se elimină din spital toţi consumatorii de alcool

din rândurile personalului. Tot în acest scop s^-a implantat la Clair-

vivre un grup de băutori vindecaţi, organizîndu-se o mişcare a

rticstnra numită „Vie libre". în sprijinul mişcării „Vie libre" s-a

(rrat si un grup de simpatizanţi avînd menirea de a ajuta pe bol-

nrtvi să se vindece de alcoolism.Asistenţa psihiatrico-psihologică nu priveşte numai

aspectele• .i'/ate pînă aici. Ea se extinde, de asemenea, la organizarea acti-lUţii intelectuale, combătîndu-se efectele de încetinire intelectu-itLi a unor bolnavi. Se organizează diferite cursuri : de populari->rtrc, de reîmprospătare, de învăţare a limbilor străine. In cadrulatÎMenţei psihiatrico-psihologice intră în felul acesta şi problemaviitoarei readaptări a bolnavului, pregătirea acestuia în vedereareîntoarcerii Ia vechiul loc de muncă sau profilarea lui pentru oni'tia profesiune. Ca atare, în cadrul asistenţei psihiatrico-psiholo-||irc, .se organizează cursuri pentru învăţarea unor profesiuni cores-punzătoare prognosticului medical privitor la fiecare bolnav înparte în acest sens, la Clairevivre există 10 secţii de reeducare :l) de desen în construcţie ; 2) de desen industrial ; 3) de mecanică.iiiio ; 4) de ortopedie ; 5) de ochelari ; 6) de contabilitate ; 7)liunicultură ; 8) de pregătirea infirmierilor ; 9) de ceasornicărie ;10) de montaj-cablaj 1.

Asistenţa psihiatrico-psihologică vizează, în ultimă instanţă,11 ci categorii de probleme : problemele de cooperare a bolnavuluiIM Itiziologul, problemele de reeducare propriu-zise şi problemelei Ir readaptare. Toate aceste probleme au o importanţă capitalăpentru bolnav. Mici unele dintre acestea nu pot fi socotite ca

ul-timele, în final însă toate aceste trei categorii de probleme vizează«inserţia social-profesională a bolnavului. De aceea acţiunea deîncercare de a-1 face pe bolnav să coopereze cu medicul, ca şi ac-ţiunea de reeducare, servesc în ultimă instanţă acţiunea de recupe-rare.


Recuperarea nu se reduce la învăţarea unei noi meserii, cipriveşte şi formarea unei stări sănătoase de spirit a bolnavului l,tpăi ăsirea sanatoriului.

Se ştie, în aceasta privinţă, că la părăsirea sanatoriului stibiecţii trec printr-o reală criza. Unii dintre ei sînt măcinaţi de <!Uperare, alţii de o frică iraţională de viaţă, alţii de panică. Reîntorşi acasă, foştii bolnavi se pot aştepta la unele conflicte famili-ale, la unele nemulţumiri financiare.

Asistenţa psihiatrico-psihologică trebuie să aibă în vederetoate aceste aspecte şi să pregătească bolnavii a le preîntîmpina,a le înfrunta, a le rezolva.

în ceea ce priveşte reinserţia familială şi profesională a • bolnavului, după cum s-a precizat, aceasta nu constituie o simplă rrvenire la vechile medii, ci reprezintă o comutare psihologică dup.ispitalizare.

2. Psihiatrul

Din cele expuse reiese că stabilimentele de tuberculoză pulmo-nară trebuie dotate cu psihiatri.

Care ar fi rolul psihiatrului în asistenţa bolnavului de tuber-culoză pulmonară ?

Pe scurt, acesta constă într-o activitate psiho-profilactica jiîntr-una psiho-curativă, orientate în funcţtie de mediul în care s faflă bolnavul şi de stadiul evolutiv al bolii.

Psihiatrul decide asupra cazurilor ce trebuiesc internate într-nnspital de psihiatrie, atunci cînd apar psihoze reactive cu fenomenepsihice severe : agitaţie, agresivitate etc., dar mai ales el prescrirmedicaţia calmantă a psihicilor din sanatoriu. Psihiatrul este 'acelacare stabileşte diagnosticul diferenţial în păienjenişul de manifcsţări psihice morbide, în raport cu grupul de simptome, de sex nivîrstă, cel care aplică un tratament medicamentos şi tot el şi celcare stabileşte şi conduce planul psihoterapie pe sanatoriu.

3. Psihologul ;

Psihologul, prin activitatea sa, ajută la o mai bună cunoaşterea bolnavului sub aspectul istoriei sale personale, Ia prevenireaapariţiei unor situaţii nocive din punct de vedere psihic şi, acolo

'IlAHEA UNEI ASISTENTE PSIHIATRICO-PSIHOLOGICE 201

iunie1 este cazul, intervine curativ alături de psihiatru, prin psiho-n i . «pic. în acest sens, trebuie luată în consideraţie crearea unui ca-hinet psihologic care să rezolve o serie întreagă de probleme sesi-*ttie de către ftiziolog şi de către bolnavul însuşi.

Psihologul poate contribui astfel la stabilirea unui diagnosticsi i« tratamentului prin precizarera structurii psihologice a bolna-

I n i , prin evidenţierea relaţiilor sale sociale şi familiale, prin re-uea stărilor psihice anormale ale acestuia, în fixarea psihodia-'.ticului, el uzează de diferite teste de personalitate, de teste de< t'pţie, de diferite teste de memorie, atenţie etc.

Psihologul se ocupă şi cu pregătirea psihologică a bolnavilor1 • au nevoie de unele intervenţii chirurgicale. De asemenea, înM.i Ini intră toate problemele discutate mai sus.

In concluzie : „Prezenţa psihologului într-un staţionar de tu-Inuuloză pulmonară este necesară pentru a se realiza un progresIn i uno.işterea şi soluţionarea problemelor psiho-sociale ale tuber-niln/ci2.

"'•Bretton, G., Bretlon, R. et Revol, H., Resultats et reflexion sur dfuxi/' K c «»v de lutte antialcoolique <w sanalorium de Clairvivre, Rev. „Tub. etl'nlm.", T. 28, 9—10, pp. l 056—1 065.

2 Uumbăcescu, N., Alexandrescu, L, Blumenfeld, S., Arbore, A., Aspectel'iibnlogiio-sociale alt tuberculozei, „Ftiziologia", 2, 1973, pp. 135—146.

CAPITOLUL VIII

R E C U P E R A R E A B O L N A V U L U ID E T U B E R C U L O Z A P U L M O N A RĂ*

1. Definiţie. Terminologie

Dintre termenii utilizaţi pentru a defini acţiunea de reintegrarea bolnavului vindecat, cel mai potrivit ni se pare cel de recuperare (de la latinescul recus — derivativ din re — şi paro = a inii,idin nou în stăpînirea unui lucru, a-şi veni în fire, a intra în drcpturi sau a-şi recăpăta din nou puterile).

Termenul de readaptare derivă de la arhaicul apio sau apo, an-tum, apere = a lega, avînd înţelesul de atîrnat, potrivit, dibaci,îndemînatic, prins, cu sensul de acţiune de a adapta, de a sereadapta la o activitate întreruptă un anumit timp. Acesta este untermen limitativ, referindu-se propriu-zis numai la reînserarea înaceeaşi activitate profesională legată de unele aspecte psihologice.

Reîncadrarea se referă la angajamente şi acţiuni necesare reluării unei activităţi profesionale.

Reabilitatea — de la habilis (derivat de la habeo = a ţine)se traduce prin ceea ce este bine ţinut, care este în stare bună, s.inătos, vesel, în sensul introducerii unei acţiuni de restabilire a uneipersoane în drepturi, în a da cîştig de cauză unei situaţii juridic»anterior pierdute. Termenul ar defini repunerea bolnavului de tu-berculoză într-o situaţie care să-i permită o viaţă fizică, psihicii,socială, profesională şi economică cît mai apropiată de normal(Sussmann).

Recuperarea, spre deosebire de ceilalţi termeni trecuţi în revistă, vizează stadiul final al readucerii bolnavului de tuberculo/.ila starea de sănătate, redresarea consecinţelor psiho-fizice şi socialeconomice cauzate de boală.

* Igor Volosievici

«• i l>l>URAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 203

2. Istoric

Scopul final al tratamentului bolilor este redobîndirea sănă-\t\\\\, care constă nu numai în absenţa bolii sau a infirmităţii, citnir o „completă bunăstare fizică, mintală şi socială", aşa cum estetir finită de către O.M.S.

înainte de era antibiotică, vindecarea bolnavilor de tuberculozăpi in cura de repaos şi mijloace igieno-dietetice era o excepţie.Si.nisticile sanatoriale din perioada 1902—1941 arată că 37—67%din bolnavii cavitari mureau după trei ani de observaţie, 37—77%•lupii 5 ani şi 43—84,2 % după 10 ani. In asemenea condiţii, în aceaprtiiudă nu se putea concepe o recuperare a bolnavilor de tuber-i ulo'/K.

Deşi în perioada 1930—1940 prin colapsoterapie procentajul\ iitdccărilor a crescut mult, prin menţinerea unui număr mare deirtidivc încercările de reîncadrare socială au fost anihilate.

Batorită marilor progrese realizate pe plan terapeutic print Iiiinioterapie, obţinerea stării de sănătate, aşa cum este definită dei'iitrc O.M.S., a devenit azi posibilă şi la bolnavii de tuberculoză,l'li mate că unele cercetări atestă că anual decedează peste 400.000l\t persoane pe glob, datorită acestei boli sau consecinţelor sale,i'tc.i ce reprezintă 10,6 la suta de mii de locuitori, procentaj anga-jfnd în ordine descrescîndă Asia, Europa, America, Africa, în ţaramustră, în acelaşi an, apar variaţii între 5—6 la suta de mii delocuitori, mortalitatea scăzînd datorită măsurilor luate în 1976 la0,8 %p.

Totuşi în condiţiile actuale recuperarea este posibilă.In România, bazele ştiinţifice ale recuperării bolnavilor de

tuberculoză au fost puse de Institutul de Ftiziologie încă din 1949,ilcci de la crearea sa.

La Conferinţa cie Ftiziologie pe ţară (1950 — Cluj), Institutuli prezentat raportul „Tuberculoza în industrii, reîncadrarea înmuncă a tuberculoşilor recuperaţi" (raportor T. Veber). Aceastăproblemă a continuat să preocupe ulterior numeroşi cercetători.

în „Tuberculoza" de sub redacţia lui Marius Nasta şi a lui A.Hrill (1957) figurează capitolele :

— „Reîncadrarea în muncă a tuberculoşilor" (T. Veber) ;— „Cultura fizică medicală şi agenţii fizici";— „Tratarrentul psihic" ;— „Terapeutica ocupaţională" ;

PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARĂ

— „Cura de repaos.".A YlII-a Conferinţă Naţională de tuberculoză din Bucureşti

(1962), a cărei tematică s-a axat pe profilaxia tuberculozei în me-diul industrial şi rural-agricol, a pus în discuţie şi problema rea-bilitării. Pe linia acestor preocupări, C. Anastasatu a subliniatfaptul că, în alegerea locului de activitate profesională la reînca-drare, trebuie să se ţină seama de modul de vindecare al fostuluibolnav şi de gradul de recuperare a capacităţii sale de munca, rea-lizat prin vindecare, acesta din urmă fiind apreciat prin experţi-zarea ştiinţifică ; trebuie să se ţină seama, de asemenea, de muiuMrespectivă şi de condiţiile în care ea se desfăşoară, ca şi de efortulfizic si intelectual pe care le cere — cu alte cuvinte — de profe-siograma în cauză.

Numai pe baza datelor enunţate mai sus, factorii de răspun-dere pot decide dacă vechea profesiune a bolnavului recuperat csiasau nu compatibilă cu noua lui situaţie.

A IX-a Conferinţă Naţională de tuberculoză (1966) a avut caobiect de discuţie însăşi reabilitarea bolnavilor. Din datele expusea reieşit că, după 5 ani de urmărire a unui lot important de bol-navi, 92,2 % dintre ei fuseseră încadraţi în muncă şi numai 7,8 "/D

fuseseră atinşi de invaliditate (Gartner şi colab.). Dintre cei reni*cadraţi, peste 90 % şi-au păstrat vechea profesiune şi numai 5—10 % au avut nevoie de reprofilare (Daniello, Nauman). Cercetiî •rile au arătat că bolnavii reîncadraţi n-au prezentat diminuări aloindicilor funcţionali şi de randament, decît în proporţie reduşi»,care se pot şi mai mult reduce prin unele măsuri speciale.

Acelaşi obiectiv 1-a urmărit şi a X-a Conferinţă Naţionaliide tuberculoză (1970), de data aceasta insistîndu-se asupra reînca-drării bolnavului în producţie şi în societate într-un termen cîtmai scurt cu putinţă.

Aceste date demonstrează că, în condiţiile chimioterapiei, pro-blema reîncadrării se pune cu totul altfel decît în trecut. Astă/iexistă o mare majoritate de bolnavi care, prin vindecare, pot fi re-daţi în l—2 ani societăţii din care au fost smulşi de boală.

Există totuşi un cuantum de bolnavi care nu se vindecă încon'diţii satisfăcătoare, sau se vindecă clinic şi bacteriologic, darramîn cu capacitatea de muncă diminuată. Pentru aceştia s-a su-bliniat de către specialişti necesitatea introducerii în staţionar agimnasticii medicale şi a culturii fizice terapeutice din primele luni

i CUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 205

• Ic tratament, acordarea unei atenţii speciale kineziterapiei, acti-i ,uca secţiilor de calificare (Daniello şi colab.).

Ca preocupări mai recente în problema care ne interesează,menţionăm studiile lui N. Bumbăcescu şi A. Arbore asupra reabili-urii bolnavilor de tuberculoză şi a problemelor de sociologie me-dicală şi de ocrotire socială („Probleme de tuberculoză, X, 1971)"|i iile lui C. Anastasatu privitoare la „Terapia tuberculozei pulmo-nare", 1973.

în străinătate la Congresul XI al U.I.C.T. (Berlin, 1939),«are nu a avut loc, dar rapoartele au fost publicate, Şir WarrierJoncs mărturisea că nu putea răspunde afirmativ decît cu multăpmdenţă la întrebarea: „Este cu adevărat posibil de a readaptanihcrculosul"?

Prea multe erau motivele care constituiau atunci un obstacoll i restabilirea bolnavului în starea sa anterioară.

Pentru mai tîrziu, menţionăm rapoartele lui Even, Pruvost şi'nirrel, precum şl numeroasele lucrări ale şedinţei din 9 decembriel 'M 4 ale Societăţii de studii ştiinţifice asupra tuberculozei. Con-r.iesul XV al U.I.C.T. (Istambul 1959) prin rapoartele lui Asseev,<,irr, Douady, Nauman, Patiata, Kervran, Regii a adus noi ele-mente la noţiunea de readaptare.

Unii autori (Carr) se întreabă dacă este totdeauna necesar de.1 readapta tuberculosul, de vreme ce acesta se vindecă cel mai•ulcsca fără sechele şi regăseşte intacte posibilităţile de a-şi reluaactivitatea sa anterioară. Această opinie scoate în relief remarca-bilele progrese făcute în terapeutică, dar traduce o concepţie camîngustă a readaptării.

Congresul XVI al U.I.C.T. (Roma, 1963) a precizat activi-tăţile fizice pe care le pot îndeplini bolnavii de tuberculoză (rapoar-tele lui Wier, Hazeman, Sebanov, Polanski, Babolini). La acest«xigres au fost adoptate ca principii de bază ale terapiei modernein tuberculoză scurtarea perioadei de „bed rest" la cîteva luni sau<hiar săptămîni şi introducerea ergoterapiei şi kineziterapiei cametode complementare uzuale în sanatoriu.

în raportul la al XlV-lea Congres Naţional de tuberculoză dinl'ranţa Freour a afirmat : „Sanatoriul de mîine va fi destinat re-adaptării sau nu va mai exista".

La al XV-lea Congres Naţional de tuberculoză, Morvan, Puechţ! J. P. Scherding (1966), în raportul: „La readaption du tuber-culeux adulte en Sanatorium", aduc ideea că a readapta tu'oer-


culesul înseamnă nu a reorienta, a reclasa un individ cu un po-tenţial diminuat, ci a surclasa social şi profesional, a dezvoltaarmonios calităţile sale umane, a-1 reinsera într-un mod mai echi-librat în mediul său familial sau în societate.

în tematica de chimioterapie a programului Conferinţei In-ternaţionale de tuberculoză de la Tokio (1973), s-a studiat va-loarea tratamentelor scurte („short course regimens"), în urmacărora pe lîngă că recuperarea este mai rapidă, se adaugă avantaje de ordin economic şi psihosocial.

în ţara noastră, odată cu constatarea că rezolvarea pro-blemei tuberculozei nu este realizabilă numai printr-o reţea pro-prie de specialitate, s-au pus bazele organizatorice a întregii re-ţele medico-sanitare în lupta contra acestei boli. Ordinul Ministe-rului Sănătăţii Nr. 31/1977 reglementează: „Prevenirea f>icombaterea tuberculozei reprezintă o problemă importanta desănătate publică, Ia a cărei rezolvare participă toate unităţile ţiitot personalul sanitar".

Concepţia tratamentului strict supraveghiat atît în staţionar,cît şi ambulator, a situat ţara noastră la Conferinţa UniuniiInternaţionale contra tuberculozei (Bruxelles, 1978) printre ţărilfcele mai avansate din punctul de vedere al urmăririi şi al trăiamentului bolnavilor. Astfel, colectivul nostru de cercetători A

raportat o proporţie de recuperare de peste 93 % la bolnavii d«un an şi aproape 98 % la bolnavii de doi ani de la îmbolnăvire,faţă de valori de 50-80% prezentate de alte ţări participante.

3. Probleme ale adaptării bolnavuluide tuberculoză

Menţionînd contrastul izbitor între eficacitatea medicaţiilofantituberculoase actuale şi persistenţa dificultăţilor şi eşecurilorterapeutice, Morvan şi Colab. subliniază că tuberculoza nu adevenit încă o maladie infecţioasă în cazul căreia sterilizareagermenilor ar rezolva totul. Ea rămîne o maladie complexă acărei durată şi evoluţie are repercusiuni în viaţa şi inserţia so-cială a subiectului, precum şi schimbări profunde în personalitateaşi în comportamentul bolnavului.

Enumerînd dificultăţile de adaptare de care tuberculoza estelegată în declanşarea şi în evoluţia sa, autorii menţionează :

MK(!(/PERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 2«7

— factori economici şi sociali, condiţii de locuinţă şi muncă,iui menaj profesional, dezrădăcinare, mizerie (Freour, Hawkins,l l»ppe, Jordi) ;

— factori psihologici şi caracteriali: incapacitatea bolnavuluiilc a suporta şi rezolva unele tensiuni, frustraţii, de a se adaptaU unele dificultăţi, de a-şi asuma anumite situaţii (Begoin, Fain,Kissen, Stern. Sparer). Asocierea frecventă a alcoolismului nul ace decît sa confirme această inadaptare de bază ;

— factori culturali: ignoranţa şi prejudecăţile, lacunele deeducaţie sanitară.

Anamneză unor bolnavi relevă adesea o lentă evoluţie spreun eşec profesional, familial sau social, care sfîrşeşte prin a seconcretiza în maladie (Collas, Merkel, Pasche). La astfel de bol-navi, tuberculoza pare condiţionată de o slabă rezistenţă biolo-gică, legată de o fragilitate reacţională, caracterială, psihologică,l .iţă de agresiunile vieţii, în raport de care acţiunea noastră ră-niîne limitată ori de cîtc ori factorul uman ia o importanţăpreponderentă.

Aceste constatări relevă unele implicaţii şi consecinţe asupratratamentului şi reinserţiei după vindecare şi pun în discuţie so-liditatea vindecării.

— Implicaţii privitoare la tratament: în măsura în care in-dividul are dificultăţi de adaptare la viaţă, se poate aprecia in-rapabil de a se adapta şi la maladie, acest fapt conducînd spredificultăţi terapeutice (refuz, neglijenţe, intoleranţe), riscîndu-seastfel să se compromită vindecarea (Begoin, Collas, Dockhorn,l lubschmann, Rocher, Scherding).

— Implicaţii privind reinserţia. Inadaptarea anterioară aretendinţa să persiste sau să se accentueze cu ocazia maladiei. Com-ponenta vegetativă a sistemului nervos, al cărui rol importantîn funcţia de adaptare trofică în viaţa omului este cunoscut, pre-zintă anumite perturbări în tuberculoza pulmonară. Sub influ-enţa circumstanţelor tratamentului, aceste perturbări se pot agra-va, ceea ce complică revenirea la viaţa activă.

— Consecinţe asupra vindecării: Inadaptarea anterioarăconduce de asetienea la recidive, din cauză că după vindecare,dacă subiectul este insuficient preparat să înfrunte condiţii iden-


tice celora care au favorizat dezvoltarea primei atingeri (Freour,Le Melletier), poate cădea din nou în boală.

Faţă de toate acestea, se pare ca tuberculosul prezintă adeseao incapacitate sigură în a accepta şi rezolva dificultăţile vieţii.Ori, tratamentul actual al tuberculozei cere bolnavului o răbdare,o perseverenţă, o rigoare, o forţă de voinţă, o disciplină pers ma-la, o participare conştientă pe care nu o întîlnim decît la indivizinormali, bine adaptaţi.

4. Acţiunea de recuperare

Recuperarea trebuie începută din momentul depistării bolii.în această privinţă, prin I.D.R., M.R.F., bacteriologic, s-.uifăcut progrese mari în perfecţionarea şi aplicarea metodelorde depistare a tuberculozei, dar sînt necesare eforturi uriaşe pen-tru a supune întreaga populaţie la asemenea investigaţii. Obsta-colul constă în aceea că o mare parte a populaţiei nu are culturagenerală şi cunoştinţele sanitare trebuitoare înţelegerii necesităţiiinvestigaţiilor de depistare a bolilor în general şi a tuberculozeiîn particular.

Cultura generală trebuie înţeleasă, în sensul cel mai larg,ca element component al personalităţii umane. Acţionarea în sen-sul formării personalităţii trebuie să includă însă şi formareaunei conştiinţe a sănătăţii şi a unui comportament activ, mobi-lizat tot timpul pentru menţinerea sau dobîndirea acesteia.

Noţiunile de boală şi de sănătate au diverse interpretări înmasa populaţiei, diferite de cele medicale. Acest lucru se dato-reşte influenţei unor factori sociali şi psihologici, ca şi unor lacu-ne în cunoştinţele sanitare ale oamenilor. Aşa cum demonstrc.v/.iancheta lui Gartner A. (Conferinţa VIII Naţională de tuberoiloză, 1962, Bucureşti) asupra a 1500 muncitori, problemele sanitnf.cărora în ultimul timp li s-a acordat o importanţă deosebita,sînt cunoscute în proporţii foarte reduse în masa populaţiei. Inraport de cei întrebaţi, s-a dovedit astfel că chimioprofilaxiaeste cunoscută de 10 %» vaccinarea B. C. G. şi testarea tubercu-linică de 15%. Slab sînt cunoscute şi necesitatea dezinfecţicilocuinţei, a folosirii scuipătorilor, a protecţiei deosebite a copiilor.

Daca medicii se preocupă, prin însăşi profesiunea lor, deasigurarea unei stări optime de sănătate şi de probleme de pro-

l l t 'UPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 209

lil.ixie a bolilor, cetăţenii de rînd, în mod obişnuit, nu se mani-Ic-.tii prin asemenea interese. Apariţia unor simptome nu esteiniodeauna interpretată de ei în legătură cu boala.

Din experienţa fiecărui medic se pot da numeroase exemplei Ic bolnavi care nu au dat importanţa chiar unor simptome ma-jore, atîta vreme cît tonusul vital le-a permis continuarea vieţiinodale şi familiale, acest fapt apărînd pînă la un moment datfiresc, deoarece în mod natural capacitatea de adaptare a omu-lui este destul de largă, atît prin mecanismele de reglare internăi ît si prin cele rezultate din raportul său cu mediul social sin.iuiral.

în efortul omului de a se adapta la mediu, de a face faţăluptei pentru existenţă, trebuie găsită şi o explicaţie a consumu-lui de alcool, a fumatului, a consumului de cafea, a folosirii unorsomnifere prin care indivizii caută să-şi asigure un echilibru încadrul unor oscilaţii determinate de solicitările permanente^

Omul are, în mod normal, o viziune globală asupra luiînsuşi, aceea a personalităţii sale, şi este puţin înclinat să-şi ana-li/.cze mecanismele fiziopatologice. îmbolnăvirea unui organ,atîta vreme cît nu determină alterarea personalităţii şi o suferin-ţă de durată, nu-1 determină pe un subiect să accepte rolul debolnav. Acest punct de vedere este însuşit şi de societate, carear fi lezată în interesele ei, dacă s-ar acorda rolul şi statutul debolnav tuturor celor care prezintă boli ale organelor fără caacestea să fie invalidante, care permit deci desfăşurarea uneiactivităţi.

Tuberculoza pulmonară ocupă printre alte boli un loc spe-cial prin faptul că, deşi interesează numai un organ şi nu esteresimţită în cursul evoluţiei şi în faza finală ca o boală a între-gului organism decît într-o mică proporţie, caracterul ei conta-(ţios şi trista reputaţie pe care şi-o menţine încă, determină so-cietatea să ia măsuri de izolare a bolnavului şi-1 obligă să pri-mească un „statut de bolnav", la care nu se poate adapta cuuşurinţă. Refuzul oamenilor de a accepta această boală estebinecunoscut de medici şi din faptul că numeroşi bolnavi cărorali s-a pus diagnosticul au apelat la numeroase consultări în spe-ranţa că diagnosticul se va infirma.

Dacă ţinem seama de faptul că în tuberculoză recuperareatrebuie începută din momentul îmbolnăvirii, apare ca evidentăşi necesitatea de a scurta intervalele de timp scurse între depis-

14 — Psihicul bolnavului de tuberculoză pulmonară 211

21 (t PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

tarea afecţiunii pulmonare, precizarea diagnosticului, punerea înacţiune a unei terapeutici corecte şi începera acţiunii de re-cuperare.

Depistarea tuberculozei întîmpină însă dificultăţi la cate-gorii particulare de oameni: bătrîni, alcoolici, bolna\i psihici,ca şi în unele stări fiziologice (ca de exemplu sarcina), careinterzic controlul radiologie şi la care, în lipsa unei simptoma-tologii caracteristice nu se recurge la alte mijloace de investigaţie(examenul sputei).

Modul de debut şi evoluţia clinică simptomatică sau nespeci-fică a tuberculozei sînt şi ele un motiv pentru care maladia estetardiv depistată.

Pe un lot de 142 bolnavi cavitari cronici, internaţi în cursulanului 1961 Ia sanatoriul Bîrlad, s-a constatat că 66 % au pre-zentat un debut insidios.

Chiar în cazul prezenţei unei simptomatologii, aceasta este ne-specifică singură. Numai hemoptizia atrage în mod deosebit aten-ţia bolnavului.

Depistarea prin M.R.F. trebuie urmată de precizarea diagnosticului prin alte metode, radiologice şi bacteriologice, care încele mai multe cazuri necesită internarea şi, în caz de confirmare,necesită aplicarea tratamentului în sanatoriu.

Pentru o recuperare ideală, intervalele de timp între acestemomente este necesar să fie cît mai scurte. Datele din literaturăatestă faptul că aceste intervale sînt încă mari.

Studiind 100 decese prin tuberculoză pulmonară în peri-oada 1955—1962 la sanatoriul Bîrlad, Dichter şi Colab. au constatat că 76% dintre bolnavi au fost depistaţi tardiv cu leziuniavansate.

în 25 % dintre cazuri, internarea s-a făcut cu întîrziere, înmedie de 14 luni de la depistare, pierzîndu-se un timp preţ i mpentru tratament. La luarea în evidenţă, 44 % au prezentat le-ziuni cavitare, iar 24 % leziuni fibro-cazeoase extinse.

Din studiul efectuat în 1961 asupra unui lot de 142 de bol-navi covitari ai sanatoriului Bîrlad, a reieşit că perioada de timpde la depistare la prima internare a depăşit cîteva luni pentru30% dintre bolnavi, de l—8 ani pentru 12%; deci 42% din-tre bolnavi au pierdut un timp preţios de la depistare la primainternare.

HECUr-ERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 211

Printr-un studiu efectuat în 1961 asupra bolnavilor de tu-berculoză din mediul sanitar, aflaţi în evidenţa dispensarului Tbcllîrlad, a reieşit că 29% au fost depistaţi într-un stadiu tardiv.I .a aceleaşi constatări s-a ajuns şi în urma cercetărilor efectuateîn 1970 la sanatoriul Tbc Bîrnova, pe un lot de 160 cazuri detuberculoză nou depistată. Deşi 50 % dintre aceşti bolnavi aufost depistaţi activ (M.R.F.), din punct de vedere al diagnosticuluiiniţial nu s-a putut vorbi de un aspect calitativ, deoarece 96,8 °/0

dintre ei au fost depistaţi cu forme cavitare, deci într-un stadiui.irdiv al bolii.

Indiscutabila schimbare actuală de profil a tuberculozeiprezintă pe lîngă unele aspecte pozitive şl unele negative, care nutrebuie trecute cu vederea. Astfel încă cu un deceniu în urmă,unii autori atrag atenţia asupra „aspectului descurajant" al creş-terii „apatiei" sau „autoliniştirii" semnalate la marele public, lamedicii practicieni şi chiar la unii „organizatori de sănătate pu-blică".

In acţiunea de recuperare a bolnavilor de tuberculoză, de omare importanţă este cunoaşterea atitudinii acestora faţă de bon-l.i, căci de ea depinde acceptarea statutului de bolnav şi coope-rarea în vederea vindecării.

Bolnavul se poate exterioriza prin multiple reacţii de inadap-i are :

— refuză a avea cunoştinţă de maladia sa şi prezintă ten-dinţa de a se comporta ca un individ nebolnav pentru a se apro-pia de lumea celor sănătoşi din care nu vrea să fie exclus. Oasemenea atitudine se poate traduce prin indiferenţa faţă de boalăsau prin refuz categoric faţă de indicaţiile terapeutice, după cumşi prin revolta contra a tot ce i se pare constrîngere ;

— se lasă zdrobit de boală. Anxietatea lui capătă curs liber,manifestîndu-se prin : disperare, intoleranţă la situaţia sanatorialăsi terapeutică şi la separarea familială, diverse tulburări psihoso-matice ;

— găseşte în maladie un refugiu, o ocazie de a scăpa de conflicte familiale. Această situaţie constituie pentru el o uşurare şio ocazie de evitare a oricărei lupte pentru viaţă _ a oricărei res-ponsabilităţi ;

— tinde să >e menţină într-o stare regresivă, de pasivitate,de inerţie, complîcîndu-se în maladie. Nu caută nici o raţiunevalabilă de a facs cel mai mic efort pentru a ieşi din boală.

212 PSIH'CUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARĂ

Aceste reacţii sînt într-o oarecare măsură normale, cînd semanifesta cu o intensitate mai redusă şi în mod pasager, dar dacăbolnavul nu are capacitatea de a se adapta, el se lasă dus decătre pasiunea afectivităţii elementare şi evoluează spre un universpersonal, defazat în raport cu lumea reala, atitudine nefavorabilarecuperării.

Readaptarea presupune trei ordine de condiţii :— o cunoaştere mai obiectivă a maladiei, debarasată de afec-

tivitatea care o încarcă (este vorba aici de a distruge „mitul"tuberculozei catastrofă);

— o apreciere mai justă a valorii personale ;— dezvoltarea resurselor personale, întărirea capacităţii de

luptă şi a personalităţii.La internarea în sanatoriu, bolnavul se prezintă cu personalita-

tea sa particulară.Ce reprezintă sanatoriul pentru bolnav, care sînt posibilităţile

sale de diagnostic şi de terapeutică, care sînt caracteristicile care-iconferă o individualitate distinctă şi un mediu psihologic, care,în ultima instanţa, decid asupra recuperării bolnavului ?

Sanatoriul de astăzi este mult diferit de cel din trecut, ca oconsecinţă a concepţiei diferite care stă la baza sa. Dintr-o insti-tuţie destinată izolării, curei de repaos stricte, prin parcurgerea unuidrum progresiv, datorită introducerii metodelor care şi-au demon-strat eficacitatea în tratamentul tuberculozei, el a devenit un edi-ficiu de tratament activ. Paralel cu introducerea de noi metode te-rapeutice, au evoluat şi mijloacele de investigare clinico-radiologice,bronhologice, bacteriologice, de explorare funcţională, de terapeu-tică ocupaţională şi recuperare, sanatoriile remarcîndu-se în prezentprintr-o activitate variată şi bogată, în felul acesta, sanatoriul şi-aextins activitatea în domeniul vast al pneumologiei, căreia i-a creatchiar baza de diagnostic şi tratament ştiinţific. Cadrele medicalede ftiziologie din sanatorii, reduse ca număr şi recrutate altădatăaproape exclusiv dintre foştii medici bolnavi de tuberculoză, aufost progresiv diversificate printr-un mare număr de diferite spe-cialităţi (chirurgi, anestezişti-reanimatori, bronhologi, radiologi,medici de laborator etc.). Sanatoriile au dobîndit astfel o nouăpersonalitate, bazată pe caracterul ştiinţific al unei activităţi cumultiple posibilităţi tehnice moderne de diagnostic şi tratament.

KECC/PERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 313

în ceea ce priveşte mediul psihologic al sanatoriului şi aicis-a produs o modificare importantă. Posedînd mijloace eficace<Je tratament, care au ridicat pînă la 97°/0 vindecările prin chi-mioterapie la primul tratament al leziunilor recente, sanatoriilenu mai reprezintă în concepţia medicală instituţia de izolare dealtădată şi o psihologie întemeiată pe un optimism justificat aluat locul sentimentului aproape de neputinţă din trecut.

Dar paralel cu tehnicizarea s-a produs şi un proces de ali-enare a medicului faţă de bolnav, prin estomparea legăturilordintre aceştia în noianul de analize, radiografii, explorări.

în ce măsură se răsfrînge asupra bolnavului de tuberculozăprogresul realizat în cunoaşterea bolii, în tratament şi în finalîn recuperare ? Aceasta reprezintă problema esenţială. Aici sepune chestiunea interrelaţiilor actuale dintre medic şi bolnav, pede o parte, şi a relaţiilor stabilite de bolnav cu mediul sanatorial,pe de alta.

De o deosebită importanţă este primul contact al bolnavuluicu mediul sanatorial, primirea lui în sanatoriu. Cunoscînd sta-rea psihică a bolnavului la prima internare, acesta fiind domi-nat de anxietate, dezorientat şi neîncrezător în posibilităţile devindecare, trebuie ca din primul moment să i se ofere un cadrude optimism bazat pe aspectul de confort, buna organizare asanatoriului, dar mai ales pe o primire cal-dă, înţelegătoare, înasemenea condiţii, bolnavul va resimţi mai puţin stressul provocatde boală, precum şi de izolarea de familie şi de locul de muncă.S-a constatat că în numeroasele cazuri în care nu s-a ţinutseama de însemnătatea modului de primire a bolnavului în sa-natoriu, bolnavii şi-au format o impresie defavorabilă, care i-adeterminat fie să părăsească imediat sanatoriul, fie să păstrezeaceastă impresie vreme îndelungată, cu toate eforturile ulterioare.ile personalului sanatorial de a o schimba. Astfel un bolnav s-aprezentat pentru internare în vederea unei intervenţii chirurgicaleîntr-un sanatoriu. Momentul a coincis cu transportul unui dece-dat la morgă. Impresia pe care i-a produs-o acest fapt a fost atîtde puternică încît a renunţat să se mai interneze.

Evident, bolnavii noi internaţi trebuie cruţaţi, cel puţin peperioada destinata acomodării, de asemenea aspecte şi de altelede natură să-i şocheze. Repartiţia bolnavilor trebuie să se facăpe cît posibil după forma de boală, rezervîndu-se camere separate

214_________________PSJHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

pentru bolnavii gravi, cu insuficienţă cardio-respiratorie, căroraeste necesar să li se asigure şi o terapie intensivă. Bolnavii noiinternaţi şi, pe cît posibil şi bolnavii mai vechi vor fi, de aseme-nea, separaţi de marii alcoolici, de bolnavii cu altertri psihice,care vor fi supuşi unei terapeutici diferenţiate.

Este, deci, de primă importanţă ca, la internarea bolnavu-lui, să se ţină seama atît de starea clinică dar şi de psihologia lui.Primul dialog cu bolnavul poate fi hotărîtor. Pentru a avea oeficienţă cît mai mare, evitînd influenţarea bolnavului de cătrealte elemente, dialogul trebuie să fie cît mai apropiat de momen-tul internării.

Medicul, cu toate că dispune de un timp limitat s.i a deve-nit un tehnician, trebuie să aibă o atitudine de înţelegere, să fieangajat printr-o parte a eului său faţă de bolnav, dar, în ace-laşi timp, prin altă parte a eului său să menţină o anumită dis-tanţă şi si supravegheze.

în orice act medical trebuie să existe mai mult decît „lucrurireci" (Kalte Tatsachen). Trebuie să se creeze, după Furstenberg,puntea de înţelegere între om şi om. Să se realizeze o antantăcordială (Micloveanu), la simpatia medicului pentru bolnav, acestarăspunzînd cu încredere. S-ar face astfel un dublu "transfer psi-hologic", medicul şi-ar apropia suferinţa bolna\ului, iar acestai-ar transfera medicului voinţa de a se vindeca, în asemenea si-tuaţie este nevoie însă de mult tact. Orice lipsă de tact poate ge-nera posibilitatea ca transferul să nu se realizeze sau să aibă locun transfer negativ.

Marea majoritate a bolnavilor acceptă boala şi internarea înscopul vindecării. Depăşind cu ajutorul medicului momentul maidificil al revelării bolii, o parte dintre bolnavi se adaptează lamediul sanatorial, punînd puţine probleme. Altă categorie debolnavi nu depăşesc elementele de dezadaptare, reacţiile apărutela revelarea bolii persistă, diferenţiindu-se o serie de subgrupedupă modul de intricare şi predominenţă a elementelor constitu-tive ale sindromului de dezadaptare. Acestea se pot accentua şilua aspecte complexe, în raport de relaţiile pe care le stabileştebolnavul cu medicul, cu personalul auxiliar, cu ceilalţi bolnavi,cu mediul propriu-zis sanatorial.

RECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 815

5. Modalităţi de recuperare

în vederea recuperării bolnavului de tuberculoză în sanato-riu, nici un element nu trebuie neglijat. Aici îşi găseşte o aplicareaforismul lui Hipocrat: ,,Nu trebuie să îndeplineşti numai ceeace este de îndeplinit, ci trebuie să faci astfel ca bolnavul, cei dinjurul lui şi condiţiile exterioare să te ajute". Se impune, astfelnoţiunea de „personalitate" a sanatoriului, termen care ar definiun mod caracteristic de concepţie şi de acţiune al colectivităţiiumane din cadrul sanatoriului, aceasta devenind capabilă de ainfluenţa psihicul bolnavului de tuberculoză.

Dacă în trecut sanatoriile erau instituţii de izolare, cu acti-vitate redusă, cu preocupări relativ restrînse, treptat au evoluat,au căpătat o reală personalitate ajungînd astfel, în grade diferite,instituţii active din punct de vedere medical, capabile de a recu-pera bolnavii de a-i reda societăţii.

în spiritul celor afirmate mai sus, în sanatoriu a apărut ne-cesitatea unei asistenţe psihologice şi psihiatrice, necesitate care sereflectă în circulara din 28 iulie 1960 a organelor de resortdin Franţa. Ulterior, Morva, Puech şi Scherding menţioneazăfaptul că, în regiunea Rhone-Alpes s-au consacrat în 1962 unelezile de studiu asupra colaborării dintre ftiziologi şi psihiatri.

Colocviile de psihologie medicală (Tours, 1963), introducereade cursuri de psihologie la Facultatea de medicină, dezvoltareamedicinei psiho-somatice demonstrează — după Morvan şi Colab.— interesul pentru o astfel de asistenţă. Pe de altă parte, bilan-ţul activităţii unui psihiatru în sanatoriu (Begoin, Houser, Reyss-Brion, Sverink) evidenţiază un procentaj apreciabil de bolnavi ca-re au nevoie de ajutorul psihologic şi psihiatric.

Begoin, în diversele secţii ale unui staţionar de 2. 000 paturia constatat 23-40 °/o consultaţii psihiatrice. Motivele acestor con-sultaţii au fost : la 30 % de ordin strict psihiatric ; la 70 »/ 0 deordin medico-psihologic şi medico-social : anxietate, manifestăripsiho-somatice, tulburări de comportament, tulburări ale relaţiilorcu medicul, conflicte cu alţi bolnavi, cu familia cu societatea.

întreaga viaţă a unui sanatoriu trebuie să se desfăşoare încadrul unui program, al unei discipline care să respecte ritmurilebiologice, succesiunea de repaos, activitatea.

gjg. PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAR Ă

Disciplina are ca scop menţinerea sau formarea unor deprin-deri necesare echilibrului biologic.

în acelaşi timp, pentru a nu se crea o psihologie de izolare,de detenţie, se va asigura o informare continuă, prin cele mai di-verse miiloace, asupra vieţii sociale, culturale şi politice din ţarăşi străinătate.

în cadrul programului sanatorial se impune o alternanţa arepaosului cu activitatea fizică.

Repaosul conceput ca una din terapeuticele majore, sub formamoderată sau sub forma de „strict bed rest" în S.U.A., a sfîrşitprin a fi prescris din obişnuinţă şi astfel rău acceptat de bolnavi.Dacă a pierdut o mare parte din interesul terapeutic ci ramî'ictotuşi un important mijloc de recuperare fizică şi psihologică.Durata zilnică a repaosului pe care o pot suporta bolnavii, înafara celor 10 ore de somn, este de 6 ore pe zi. fracţionată în şe-dinţe de maximum două ore, în cadrul acestei durate impunîndu-se a fi supravegheată buna sa toleranţă şi calitatea pe care o are.Durata globală a acestui regim trebuie limitată la perioada dedecompensare (febră, astenie, slăbire) şi nu va depăşi trei luni.

Reducerea repaosului solicită ameliorarea calităţii sale : o maibună repartiţie în timpul zilei, alternanţa acestuia cu activităţicontrolate.

Pentru a obţine o participare a bolnavului la repaos, pentrua se ajunge la adevărata detentă a corpului şi a spiritului se re-comandă a se uza şi de metode de relaxare. Dintre acestea cităm :tehnicile autohipnotice (metoda lui Schultz), cele bazate pe percep-ţia analitică a contracţiilor musculare (metoda lacobsohn), celebazate pe luarea de cunoştinţă globală a ritmurilor de tensiuneşi de relaxare musculară (metoda Gerda Alexander) etc.

După unii, bune rezultate au dat în sanatoriu metodele luiGerda Alexander şi Schultz (experienţele lui Begoin, Lowy,,Serink, Puech). Prin acestea s-au obţinut: detentă musculară totală,scăderea tensiunii arteriale, augmentarea vascularizaţiei perifericeşi a căldurii locale, precum şi căpătarea conştiinţei corporale decătre bolnav.

Din punct de vedere psihologic, participarea bolnavului la.cură şi aspectul activ pe care-1 îmbracă repaosul nu sînt neglija-bile.

Dintre consecinţele pozitive se pot nota : dispariţia insomni-ilor, dorsalgiilor, a diverselor tulburări funcţionale, diminuarea

RECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 217

angoasei, o mai bună acceptare a maladiilor, o mai bună sociabi-litate, o creştere a gradului de conştiinţă în ceea ce priveşte difi-cultăţile vieţii, o mai bună stăpînire de sine.

Detenta poate fi încercată şi prin alte mijloace fizice. Aşa•de exemplu, hidroterapia urmată de scurte şedinţe de oxigenareconcură la obţinerea unei bune detente şi dezintoxicări a bolna-vului. Se poate uza, de asemenea, de diferite activităţi fizice careconcurează la : a) reeducarea funcţională; b) antrenarea fizicăgenerală.

Reeducarea funcţională este în prezent foarte specializată•>i constituie o terapeutică prin mişcare, vizînd corecţia unor de-ficienţe organice localizate.

Antrenarea fizică generală permite a se cîştiga o mai bunăcondiţie fizică.

încă din secolul XVIII şcoala engleză (Sydenham) a preco-nizat pentru ftizie exerciţiul, sportul şi mai ales călaria. In 1905,Paterson prescria o cură de travaliu progresiv (treatment bygraduated labour). Pe aceste principii, Varrier Jones a fondatsatul-sanatoriu de la Papworth. Mulţi medici germani au fostcîştigaţi de cura de muncă (Arbeitskur). Această tradiţie pare căs-a extins în Anglia şi U. R. S. S.

Unii medici au preconizat reluarea precoce a sportului latuberculosul pe cale de stabilizare (Stephani în Elveţia, Weiller înFranţa).

în ţările scandinavice a luat fiinţă o mişcare de reînnoire apracticii reeducării funcţionale. Această metodă, legată de dez-voltarea chirurgiei toracice, care avea să cunoască în toată Europao fervoare considerabilă, a fost foarte bine codificată de daneziiHeck-Pcher şi Elliot (1952) şi de suedezul Bruce (1956).

Progresele chimioterapie!, analiza rezultatelor gimnasticiide reeducare respiratorie şi musculară postoperatorie au confir-mat oportunitatea exerciţiilor fizice la tuberculos. Astfel, chine-ziterapia, apoi gimnastica s-au dezvoltat mai întîi în centrele depost-cură în Franţa la Maisons-Laffite, sub impulsul lui Kervranşi Dupres, la Sceaux sub a lui Douady şi Jeanguyot, în Poloniasub acela al lui Nauman, apoi în multe sanatorii europene, cumo dovedesc lucrările lui Lowys, Puech în Franţa, ale lui Regii înElveţia, ale lui Palanski în Cehoslovacia şi Wier în U.S.A.

Simultan, după război, în multe ţări s-a acordat importanţă,în asistenţa tuberculoşilor, şi activităţilor fizice. Activitatea fi-

21il PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

zică este folosită, de exemplu, de către ruşi (Aseev), de către chi-nezi etc. Reeducarea funcţională urmăreşte obţinerea unei ameli-orări globale a condiţiilor fizice ale individului, al cărui echilibrufizic este compromis de maladie. La tineri mai ales, dezechilibrulfizic provine din habitus, din modul de viaţă şi cura de repaos,din reprezentarea mentala.

Desigur, aşa cum remarcă Scherding şi Colab, obiceiurilevieţii de student în parte sînt responsabile de aceste deficienţe,însă trebuie incriminată şi cura de repaos.

Astrand, analizînd dezadaptarea atleţilor în repaos, a notatcă 6 săptămîni de repaos la pat, fără boală, determină o netă de-teriorare a capacităţii de travaliu fizic, acelaşi travaliu care an-trena înainte 120 pulsaţii/minut, antrenează apoi 170 pulsaţii.

Metoda de antrenare propusă pentru sanatorii reuneşte treiacţiuni: fizică: dezvoltarea normală a organismului; psihologică:substituirea imaginei atletului celei de ftizie ; educativă : adap-tarea la efort.

La tinerii intelectuali s-au propus următoarele modalităţi deantrenare :

a) Prima priveşte pe bolna\ii sosiţi proaspăt în sanatoriu (ex-cluzîndu-se febrilii, hemoptoicii) şi durează două luni Constă înscurte şedinţe, de 2-3 ori pe săptămînă, de exerciţii de menţinereatonusului muscular, a supleţei articulaţiilor, de favorizare a nxi-genării şi vascularizării ţesuturilor, de destindere fizică şi psihică.Se recomandă a se evita hiperventilaţia pulmonară, hipertensiu-nea vasculară şi oboseala.

b) Faza II durează două luni şi vizează echilibrul şi supleţeasubiectului, de o manieră foarte progresivă.

c) Stadiul III comportă antrenarea musculară în vedereamuncii (alergări, sărituri, căţărări).

Şedinţele se termină prin duş cald, urmat de relaxare. Seefectuează sub control fizic (test respirator, cardiac etc) regulatşi strict.

în acest ciclu de antrenare fizică, aplicat la 395 bolnavi, îndecurs de trei luni, nu s-au notat incidente. Efectele psihologice,sociale şi chiar şcolare au fost remarcabile. S-a notat o creşterea C.V. (+ 10 0/

0), ameliorarea aptitudinii cardiace la efort, re-glarea greutăţii.

KEruPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 219

Timpul liber — munca — repausul

Ar părea paradoxal să se pună problema timpului liber în-ir-un sanatoriu de tuberculoză, unde lipseşte munca în sensul obiş-nuit al cuvîntului. Totuşi, organizarea timpului liber îşi găseşteraţiunea şi necesitatea, în alternanţa muncă-timp liber-repaos, nece-sară echilibrului biologic, trebuie să creăm un corespondent adec-vat bolnavului de tuberculoză pentru fiecare din aceste elemente.

Munca trebuie să-şi găsească iniţial un echivalent în activi-tăţile propriu-zis curative, care reclamă o participare conştientăde supunere la o tensiune psihică şi fizică legată uneori de accep-tarea unor eforturi sau a unui grad de durere. Aici intră întreagagama de investigaţii şi tratamente, uneori laborioase, cura derepaos, care impune un act de voinţă, apoi diversele activităţide reeducare funcţionala. Toate acestea, prin încadrarea într-unprogram respectat, pot forma echivalentul elementului muncă şieste spre folosul cel mai real al bolnavului să i se sugereze aceastăsemnificaţie.

După un interval de timp, se vor organiza activităţi de muncăpropriu-zise, cu scop de recalificare. Acestea vor reda elementuluimuncă accepţiunea sa integrală.

Repaosul va fi reprezentat de orele de detentă propriu-zisăşi de somn.

Locul puţin semnificativ pe care 1-a ocupat şi continuă să-1ocupe încă munca şi echivalentele sale la bolnavii de tuberculozăconstituie una din cauzele insomniei subiecţilor.

Din cercetările noastre recente, 50°'o dintre bolnavii aflaţiîn sanatoriu prezintă insomnie.

Fără a intra aici în examinarea detaliată a cauzelor insom-niei la asemenea bolnavi, se poate conchide totuşi că o mai bunăorganizare a ritmului de muncă, a timpului liber, a repaosului,ar contribui într-un procentaj apreciabil la asigurarea unui somnnatural, reparator, nemaifiind necesară utilizarea de somnifere.

în organizarea timpului liber, a activităţii şi a repaosuluiîntr-o colectivitate de bolnavi, nu putem să nu ţinem seama destructura psihologică, înclinaţiile şi caracteristicile ftiziopatologiceale fiecărui caz în parte, scopul final fiind restructurarea perso-nalităţii individuale. Astfel, în ceea ce priveşte timpul liber, grupulinternaţional al ştiinţelor timpului liber UNESCO considerăacest timp ca pe un ansamblu mobil şi complex de ocupaţii, lacare individul se alătură din plăcerea sa de a se odihni, distra sau

22.» PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA.

a-şi dezvolta personalitatea, după ce s-a eliberat de ocupaţiile pro-fesionale, familiale şi sociale.

Timpul liber pentru bolnavul internat în sanatoriu nu trebuiesă fie un interval în care să i se impună o anumită formulă, nutrebuie să fie o constrîngere. Rolul sanatoriului constă în a oferibolnavului posibilitatea de a alege în mod liber cea ce-i convinedintr-o gama largă de manifestări şi activităţi, care să-i permităinformarea sa prin radio, televiziune, lectură. Pentru aceasta, în-tr-un sanatoriu există club, bibliotecă, săli de lectură, radio, tele-vizor. Dintre acestea, de cea mai mare accesibilitate sînt biblio-tecile, radioul, televiziunea.

Menţionăm că în Franţa s-a organizat încă din 1938 asocia-ţia „Lectura în sanatoriu", de către Roger Martin du Gard, Andre-Gide, Georges Duhamel şi alţii, din iniţiativa şi sub impulsul luiP. Maurois.

La noi în ţară, bibliotecile sanatoriale conţin un număr marede cărţi, dar rămîn încă multe de făcut pentru antrenarea la lec-tură a tuturor bolnavilor care dispun de un aşa însemnat timpliber.

Televiziunea şi radioul constituie, de asemenea mijloace im-portante de educaţie şi informare, programele trebuind însă se-lecţionate. De asemenea, prin staţiile de radio locale pot fi trans-mise şi programe speciale de educaţie şi de informare adecvatebolnavilor internaţi.

în scopul facilitării recuperării sociale este necesar să se acor-de bolnavilor posibilitatea de a se manifesta în cadrul unor gru-puri, sub îndrumarea cadrelor medicale, îndrumare exercitataastfel ca ea să nu apară ca ceva impus, în acest sens, este necesarsă se organizeze în climatul propice dezvoltării unor iniţiativedin partea bolnavilor, activităţi intelectuale sau distractive : cer-curi de studiu, discuţii literare, audiţii muzicale, teatru, jocuri.Prin formarea şi stimularea unor astfel de activităţi se vor crearelaţii de tip nou între bolnavi, pe un plan superior, se va dimi-nua sentimentul de izolare, de teamă, se vor diminua în maremăsură tristeţea, plictiseala, golul sufletesc, se vor afirma laturilepozitive ale psihicului, se vor evita preocupările mărunte, pregă-tindu-se bolnavii pentru viaţa socială reală, în care se vor rein-tegra mai tîrziu.

Este semnificativă atitudinea de voioşie, de satisfacţie sufle-tească, observată la bolnavii din sanatoriu după audiţia unor con-

RECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

221

certe, executate în incinta unităţii de către cîntăreţi de profesie.Prin astfel de acţiuni, organizate dintr-un spirit umanitar, se cre-ează în cadrul sanatorial o adevărată atmosferă de eliberarespirituală.

Recuperarea va fi însă pe teren propriu abia atunci cînd seva trece la activitatea de ergoterapie, adoptată ca principiu debază al terapiei moderne în tuberculoză, cu ocazia Conferinţei In-ternaţionale de tuberculoză de la Roma (1963), ea fiind recoman-dată ca metodă complementară uzuală, alături de kineziterapie,scurtîndu-se perioada de „bed rest" la cîteva luni sau chiar săp-tămîni.

Recuperarea, de asemenea, trebuie bine gîndita. Nu trebuiesă ne situăm, astfel, pe poziţiile concepţiilor organopatologice,deoarece fiecare bolnav este un caz individual, deci măsurile derecuperare trebuie individualizate, aceasta fiind singura interpre-tare justă care duce la reuşită. Ca atare, măsurile trebuie coordo-nate de un colectiv, în care medicul, psihologul, psihiatrul, kine-zoterapeutul etc. îşi dau contribuţia lor importantă la restabilireapersonalităţii bolnavului.

Avantajele unei asemenea activităţi, aşa cum arată şi Marvanşi Colab. sînt evidente la bolnavii de tuberculoză. Acestea con-stau în eliberarea de angoasă, dezvoltarea instinctului creator, des-coperirea şi folosirea libertăţii. De aceea, pedagogii şi psihiatriiau insistat de mult timp asupra valorii ergoterapiei în restructu-rarea personalităţii.

în străinătate, ergoterapia a cunoscut un deosebit avînt. E su-ficient să amintim organizarea atelierelor de la Brevannes, Bligny,.Lamotte-Beauvron, Clairvivre, Vion etc. în Franţa sînt bine-noscute, în acest sens, adevărate ateliere uzină de formaţie comer-cială. La fel, în Olanda, există la Zonnenstraal ateliere de prelu-crare a pietrelor preţioase, la Bosch ateliere de jucării şi lucruridin piele, în Anglia cităm centrele de la Papworth, Preston Hali rîn Italia sanatoriul Ramazzini (mozaicuri), precum şi sanatoriul-scoală Cormalata la Como; în Germania sanatoriul de lucru dela Charlottenhb'he; în Elveţia centrele de la Agra şi Appisberg.Nenumărate ateliere funcţionează de asemenea în U. R. S. S.,Cehoslovacia, Polonia.

Pentru a se veni în aiutorul bolnavilor, în Franţa s-au or-ganizat adevărate cursuri de calificare pentru tuberculoşi. La felîn Polonia, la sanatoriul de readaptare din Otwock s-au organi-


zaţ cursuri de marochinărie, de contabilitate industrială, de legă-lorie, de croitorie, de tehnică radiologica medicală, de calculatoa-re pentru cooperativele rurale şi de magazioneri.

La noi în ţară, aproape în toate sanatoriile a fost aplicatăergoterapia, bolnavii lucrînd împletituri, lucruri croşetate, brode-rii, obiecte de tîmplarie uşoară, de artizanat.în unele sanatorii au fost organizate şcoli de surori medicale sauateliere cu activităţi adecvate bolnavului.

Legiferarea constituirii de ateliere pe lingă sanatorii (H.C.M.Nr. 1210/3 septembrie 1970 şi Ordinul M.S.P.S. din 1974) pri-vind normele tehnice în activitatea de ergoterapie, incluse în„Normele generale de organizare şi funcţionare a unităţilor sani-tare"' aduce preciziuni în organizarea ergoterapiei. în toate acestetexte legislative se recomandă alegerea numai a acelor ramuri deactivitate, care exclud posibilitatea de difuzare a infecţiei prinobiectele produse: împletituri de nuiele, tîmplarie uşoara, mecani-că fină, lenjerie, fotografii, electricitate, întreţinere de radio şitelevizoare şi alte activităţi care nu necesită eforturi deosebite.

Pentru o bună funcţionare a activităţii ergoterapice din ca-drul unităţilor antituberculoase se cere ca aceasta să se desfăşoa-re sub controlul medical în ateliere sau, acolo unde posibilităţilepermit, în saloane.

Obiectele şi produsele rezultate din activitatea de ergoterapietrebuie să fie dezinfectate; de aceea se va căuta ca organizareaatelierelor să se facă pe anumite profile, în aşa fel, înoît -produ-sele realizate să poată fi uşor sterilizate şi să nu se degradeze întimpul acestei acţiuni, iar valorificarea lor, se recomandă să sefacă, în primul rînd, în cadrul unităţilor antibacilare.

în conformitate cu legile în vigoare, bolnavii internaţi audreptul la 30 % din valoarea muncii efectuate şi la echipamentde lucru şi de protecţie.

în vederea reinserţiei sociale este absolut necesar ca în pe-rioada ergoterapiei şi înainte de reîncadrare să se facă pentrufiecare caz în parte evaluarea parametrilor respiratori şi a fac-torilor de adaptare psihică.

în ceea ce priveşte parametrii respiratori, aceştia ocupă unrol primordial în stabilirea capacităţii la efort. Ei pot fi ame-lioraţi prin kineziterapie. Determinarea efortului maxim raportaipe o perioadă de 20 de minute („steady state"), fără fenomene dedezadaptare, ar fi un test de elecţie, care necesită însă laboratoa-

RECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZĂ PULMONARA

223

re foarte bine utilate, în practica curentă se folosesc teste maiaccesibile cum este debitul maxim ventilator pe minut sau oxi-metria (H. Anastasatu).

Se consideră ca avînd o capacitate de adaptare normala băr-baţii care suportă un efort de ÎOOw/sec. (femeile SOWsec.) timpde 10 minute, fără o desaturare a sîngelui în oxigen mai marede 2 %• Capacitatea de adaptare apare redusă cu 50% dacă nuse suportă în aceleaşi condiţii decît eforturi de 80 w/sec, (feme-ile 70 w/sec.), cu 75 % dacă nu se suportă decît 60 w/sec, (fe-meile 50 w/sec.) şi integral pierdută dacă nu se suporta nicieforturi de 40 w/sec. Intensitatea efortului de la care se începetestarea se aproximează după ventilaţia maximă constatată.

în alegerea muncii pentru încadrare se ţine seama de inten-sitatea efortului pe care aceasta o implică şi de echivalenţa gra-dului de adaptare la efort, apreciat prin testul mai sus menţio-nat (C. Duţu).

în mod curent se pot obţine date utile în ceea ce priveşteeforturile obişnuite şi prin probele spirografice, în special prinaceea a ventilaţiei maxime indirecte, ca şi prin a testelor hemo-dinamice.

în muncile intelectuale, fără eforturi fizice susţinute, existen-ţa unei capacităţi suficiente de adaptare la efort nu are un carac-ter obligatoriu.

Factorii de adaptare psihică, preferinţele bolnavului, prezintăun rol important în decizia alegerii activităţii de ergoterapie şia reîncadrării în muncă. Asupra acestor factori se poate intervenicu mare eficienţă în sanatoriu, apelîndu-se la ajutorul psihologului,sau psihiatrului după caz.

Nu trebuie omis că factorul psihologic este hotărîtor în recu-perarea bolnavului de tuberculoză, el avînd o influenţă de primordin, atît prin exisenţa tulburărilor psihice la bolnavii de tuber-culoză, cît şi prin faptul că bolnavul de tuberculoză poate pre-zenţa o dezadaptare psihică la muncă.

Dificultăţi de reintegrare profesională există atît în cazul încare bolnavul urmează să-şi reia aceeaşi profesiune, dar mai alesîn cazul în care este necesară o recalificare în alt domeniu.

Ca un exemplu de pregătire a reinserţiei sociale încă din pe-rioada internării în sanatoriu, merită a fi citată experienţa de laSaint Hilaire du Touvet din Franţa, privitoare la activitatea destudiu a bolnavilor şi în special a studenţilor.


în 1936, din iniţiativa prof. J. J. Chevalier, profesori ai fa-cultăţii de drept, apoi ai facultăţii de litere şi ştiinţe, precum şiai şcolii de medicină ai Unhersităţii din Grenoble, au acceptatsă vină în sanatoriu şi să prepare studenţi, în 1942, un profesortuberculos, în convalescenţă, a coordonat toate aceste activităţi desudiu.

în Franţa, din 1950, ministerul educaţiei naţionale a prevă-zut un statut oficial al directorilor de sudii din sanatorii. Astfel,la centrul de cură Saint-Hilaire, în 1964, predau 10 asistenţi uni-versitari, unul pentru 23 bolnavi.

în ţara noastră preocupările de recuperare a studenţilor bol-nav, i de tuberculoză au început din 1949 încă, şi mai tîrziu s-auextins la nivelul clinicilor antituberculoase din toate centrele uni-versitare. Desigur ele constituie numai un început, ale căror re-zultate sînt însă încurajatoare, atît în ceea ce priveşte continui-tatea studiilor, cît şi vindecarea obţinută într-o anumită perioadă.

Problema studiilor nu se pune însă numai pentru studenţi,ci şi pentru bolnavii care nu au o şcolarizare completă sau au la-cune în cultura generală şi profesională care trebuie remediate,atît pentru reintegrarea în vechea profesiune cît şi în cazul orien-tării spre altă profesiune.

Cele mai bune rezultate în reclasarea profesionala se obţinla bolnavii care pot să-şi păstreze vechea profesiune, prin menţi-nerea unor parametri respiratori, şi ai unei psihologii în limitenormale.

Dificultăţile cele mai mari apar la bolnavii cronici şi la ceide vîrstă înaintată, în primul caz, al cronicilor, numeroşi bolnaviau fost reclasaţi, atît în ţară cît şi în străinătate, în sanatorii detuberculoză sau în ateliere protejate, după modelul celui de laPapworth. în ceea ce priveşte bolnavii de peste 40-45 ani, vîrstăînaintată fiind dealtfel factor de cronicizare, aceştia nu mai punproblema reeducării în altă profesiune. Dacă nu li se poate men-ţine vechea profesiune, element care trebuie judicios analizat, si-tuaţia se rezolvă printr-o pensionare anticipată.

Altă categorie de bolnavi, după Morvan şi Colab., o consti-tuie cei a căror reclasare pun o problemă din cele de mai jos :

a) vechea profesiune cere calităţi pe care bolnavul nu le maiare din cauza tuberculozei ;

b) boala apare ca o consecinţă a condiţiilor fizice şi psiho-logice ale activităţii anterioare ;

IlECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA 225

c) bolnavii sînt fără garanţie de reangajare, mai ales cîndlipsa de specializare îi face vulnerabili la fluctuaţiile muncii;

d) sînt prea tineri, n-au fost niciodată salariaţi;e) sînt susceptibili unei supracalificări destul de importantă

pentru a justifica cheltuielile pe care le incumbă pregătirea.Toate acestea trebuie rezolvate din perioada internării bol-

na.vului, pentru a-i asigura acestuia posibilitatea de a-şi relua mun-ca la un interval de timp cît mai scurt şi fără risc de recidivă.

Din cele expuse, reiese cît de complexe sînt problemele pecare le pune recuperarea bolnavilor de tuberculoză, cît şi faptulcă acestea nu-şi pot găsi o rezolvare dacă nu se are în vedereîncă de la internare, organizarea planului terapeutic în raport deperspectivele de muncă, de reclasare. De la primul contact cu me-dicul, în sanatoriu, bolnavul trebuie să cunoască nu numai cumva decurge tratamentul maladiei sale, ci şi perspectivele de recu-perare, în acest fel se va realiza o colaborare mai activa a bol-navilor cu medicul pe întreaga perioadă a tratamentului.

Tinînd seama de toate cele arătate pînă aici, reiese că exa-menul bolnavului trebuie să includă — în afară de datele cu pri-vire la boală — şi elemente care privesc situaţia socială şi fami-lială, trecutul său şcolar şi profesional, comportamentul faţă deprofesiune şi mediu. Complexitatea acestui examen obligă efectu-area unor anchete sociale, profesionale, psihologice, la care trebuiesă participe specialişti în aceste domenii.

Ca urmare, chiar din a treia, a patra săptamînă de la inter-nare, se va putea începe activitatea de studii şi aplicaţii practicea bolnavilor, ţinînd seama de datele obţinute la examenele me-dicale, ancheta socială, profesională, psihologică.

Teoretic se va avea în vedere completarea studiilor pentruunii bolnavi, (elevi, studenţi) ca şi informarea tuturor cu date ne-cesare privitoare la însănătoşirea şi reinserţia lor socială.

Practic, ergoterapia se va organiza în funcţie de profesiuneade bază sau de profesiunile înrudite, pntru a se menţine stereoti-pul dinamic sau a nu se schimba prea mult printr-o nouă califi-care.

La noi, de un real folos în alegerea profesiunii pot fi „Mo-nografiile profesionale", publicate de Institutul de ştiinţe peda-gogice din ministerul educaţiei şi învăţămîntului, în 1973 (coor-donator ştiinţific dr. Mihai Peteanu), în care se indică pentrutoate profesiunile cerinţele 'medicale şi psihice.

15 — Hsihlcul bolnavului de tuberculoză pulmonară.

826 __________________ PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZĂ PULMONARA

Este evident că în orice sanatoriu din ţara noastră este po-sibilă aplicarea programului :de recuperare.

Activitatea teoretică şi practică poate avea loc în camerelebolnavilor, în care ei pot face lecturi şi studiu individual şi potdesfăşura activităţi de ergoterapie (împletituri, croşeturi, artiza-nat). Acolo unde exisă posibilităţi, se vor folosi şi alte încăperipentru lectură, predare de lecţii, ergoterapie.

Şcolarizarea, pînă la un anumit nivel, precum şi însuşireaunei alte profesiuni, se pot realiza, în perioada internării, de că-tre cadre medii sanitare, funcţionari, maeştri din atelierele sana-toriului, sub supravegherea medicilor, în acest sens, există o ve-che tradiţie în sanatoriile noastre, în care numeroşi bolnavi aufost şcolarizaţi, şi au deprins meserii pe care le-au practicat maiîntîi chiar în sanatoriu sau în alte unităţi sanitare, apoi în nume-roase cazuri, după o perioadă de 1-2 ani de consolidare a sănă-tăţii, le-au exercitat în diferite întreprinderi sau fabrici.

Esenţialul în acţiunea de ergoterapie este generalizarea aces-teia în toate sanatoriile, astfel ca ea să facă parte din metodeleuzuale de recuperare.

Dacă aceasta se poate rezolva cu un minimum de dotare, desi-gur, poate prezenta grade diferite de eficienţă în raport de mo-dul de organizare. Succesul acţiunii depinde în cea mai mare par-te de continuitatea internării, ceea ce implică adaptarea bolnavu-lui la mediul sanatorial.

Trebuie însă precizat că, indiferent de grad, ergoterapiadevine unul din mijloacele cele mai însemnate de adaptare a bol-navului la mediul sanatorial, deoarece cîştigul moral şi materialcît şi deprinderea unei profesiuni îl conving pe bolnav să-şi pre-lungească internarea pe perioada indicată de medic.

La sfîrşitul perioadei de internare, recuperarea trebuie săfie un fapt împlinit pentru o mare parte dintre bolnavi.

O categorie particulară la care recuperarea este dificilă oconstituie tubenouloşii alcoolici. „L'alcoolisme fait le Ik de latuberculose", afirma încă de la începutul secolului XX savantulLouis Landouzy. în Suedia, între 1957-1964, incidenţa anuală atuberculozei printre alcoolici a fost de patru ori mai mare decîtîn restul populaţiei.

în ţara noastră, cercetările lui Ciurdea Marian şi Ţiţei asu-pra rolului unor boli asociate în patogeneza ftiziei hipercroniceau demonstrat ca 20,8 % dintre bolnavii ftiziei erau alcoolici.

RECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZ Ă PULMONARA 227

Cercetările privind tuberculoza-alcclismul au demonstrat deci căalcoolismul este una dintre cauzele care duc la cronicizare. Tu-berculoza însă se poate rezolva la alcoolicii care nu şi-au compro-mis funcţionalitatea unor organe esenţiale, chiar atunci cînd aceas-ta îmbracă forme grave, dacă bolnavii se supun regulilor unuitratament corect (Cornea şi Colab.).

în cazul cînd factorii care au declanşat alcoolismul sînt re-velatorii unei structuri particulare a personalităţii, care explicăprobabil coexistenţa cu tuberculoza pulmonară, acţiunea de recu-perare depăşeşte cu mult simpla dezintoxicare şi tratamentul tu-berculozei.

Morvan şi Colab. consideră că în mediul sanatorial bolnavulalcoolic pentru a beneficia de tratament, trebuie să dovedească :

— Multă comprehesiune. El este un bolnav de două ori. A-lface de ruşine pentru alcoolism este la fel de absurd cu a-1 facede ruşine pentru tuberculoză. Respectul personalităţii şi înţelege-rii acesteia este o primă cerinţă, în asemenea cazuri, colaborareapsihiatrului este absolut necesara.

— Trebuie să fie bine informat asupra situaţiei sale, pentrua lua cunoştinţă în mod lucid de perspectivele care-1 aşteaptă.

— Trebuie să ajungă la fermitate de comportament, rem-zînd compromisurile tacite de o parte şi de alta.

— Se impune să aibă o ambianţă cu \aloare psihoterapeuti-că, bazată pe tehnici de dinamică de grup.

— Se impune, astfel, organizarea de pavilioane separate, spe-cializate în dezintoxicare şi tratamentul tuberculozei, precum şiactivităţi atrăgătoare pentru a compensa tentaţia băuturii, servi-cii sociale, servicii de reclasare cu un învăţămînt prealabilunei reeducări profesionale şi în fine servicii de plasare.

Autorii recomandă înfiinţarea în mijlocul instituţiei a uneisecţiuni afiliate la o grupare naţională sau internaţională de bău-tori vindecaţi (Mouvement vie libre, Croix bleu, Croix d'or, Alcoo-liques annonymes, Joie et Sânte etc.). Această secţiune va consti-tui unul dintre elementele esenţiale ale dinamicii de grup.

Bolnavul corect dezintoxicat va fi luat în evidenţă de un dis-pensar de igienă mintală şi introdus într-unul din grupurile citate,dacă nu s-a putut constitui aşa ceva în sanatoriu.

Dar dificultăţile cele mai manifeste în recuperare sînt legatede eşecul terapeutic. Evoluţia spre cronicitate constituie evidento cauză majoră de eşec a recuperării .


Factorii de cronicizare, unanim recunoscuţi, sînt factori ana-tomici (gravitatea sau extinderea leziunilor), bacteriologici (rezis-tenţa), terapeutici (insuficienţă sau toleranţă),în fine, factori depersonalitate (incapacitate de a se adapta la maladie şi la nece-sităţile tratamentului). Toţi aceşti factori se intrică frecvent.

Cel mai adesea, instabilii, nedisciplinaţii, bolnavii cu stagiisuccesive în diverse sanatorii, alternate cu şederi la domiciliu, e-voluează progresiv spre o cronicitate iremediabilă. Tabloul demai sus este completat de către alcoolici.

Ca şi în alte ţări, legislaţia noastră, permiţînd pensionarea,întreţine poate cronicitatea, justificînd adagiul : „un tuberculospensionat nu se vindecă niciodată". Legislaţia care priveşte pensio-narea are, din nefericire, un efect de devalorizare a bolnavului pecare vrea să-1 servească. Eforturile trebuie să se îndrepte deci şispre o recuperare a cronicilor, printr-un tratament chimioterapiestrict supravegheat, printr-o ergoterapie adaptată fiecărui cazîn parte.

O categorie de eşec a recuperării, particulară, o constituieîn occident dezrădăcinaţii: persoanele deplasate, muncitori străini,în special africani, în legătură atît cu situaţia lor social-economi-că precari, cît şi cu inadaptarea psihologică la noul mod de viaţa.

în mod obişnuit, la sfîrşitul perioadei de internare în sana-toriu, bolnavul trebuie să fie, ca urmare a vindecării bolii şi ac-tivităţii de ergoterapie, capabil de a-şi relua activitatea, de a-şirelua funcţia socială. Acest moment trebuie să se facă sub îndru-marea medicală. Medicului ftiziolog îî revine un rol esenţial în de-cizia reluării activităţii şi în pregătirea psihologică a bolnavuluipentru acest moment, reîncadrarea în muncă rămînînd un act deexpertiză medicală individuală a capacităţii de muncă, în raportcu condiţiile concrete de boală, de muncă şi psihologie a fiecăruicaz în parte.

Momentul reîncadrării poate fi situat, în cazul leziunilorincipiente cu negativare rapida, după cîteva săptămîni; în cazulleziunilor cu rezorbţie completă sau cicatrice minimă, după 6 lunide tratament, urmînd ca tratamentul de consolidare să fie coati-nuat la locul de muncă, în cazul leziunilor mai avansate, cu untratament corect de 9-12 luni, cu sputa negativă la cultura efec-tuată după 2-3 luni de la sfîrşitul tratamentului şi menţinută caatare cel puţin la trei examinări, cu o evoluţie clinică şi radio-

RECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONAR Ă

22»

grafică favorabile, se permite reluarea activităţii, fără risc saucu risc minim de recidivă.

Atitudinea corectă în fixarea termenului de reîncadrare nutrebuie să conducă la un exces de prudenţă şi de prelungire a re-paosului şi a concediului medical, acest exces putînd să accentuezesindromul de dezadaptare a bolnavului, dar nu este binevenitănici o reîncadrare intempestivă, înainte de o negativare certă, carepoate să crească riscul recidivelor (Anastasatu C.).

Categoriile deosebite de bolnavi sînt reprezentate de cei chi-rurgicalizaţi, care pot pune probleme particulare de reîncadrareîn cazurile în care au o capacitate de muncă mai limitată; de ase-menea, de către bolnavii hipercronici, din care un procentaj poatefi reîncadrat cu o capacitate de muncă parţial recîştigată.

Reîncadrarea în aceeaşi muncă trebuie făcută ori de cîte orieste posibil, în ţara noastră, mai mult de 90 % dintre bolnaviirecuperaţi se reîncadrează în aceeaşi muncă sau într-o muncă ase-mănătoare, ceea ce oferă avantajul posedării stereotipului dinamicnecesar şi posibilităţi mai mar» de adaptare psihologică. In cazulîn care bolnavul a avut o profesiune care necesită un efort maimare, reîncadrarea se poate face în mod gradat sau în etape : oprimă etapă de 3-4 luni cu orar redus de 4-6 ore pe zi apoi o eta-pă cu orar complet. Schimburile de noapte sînt contraindicatereintegrării profesionale a tuberculoşilor,

O serie de profesiuni pot fi contraindicate din cauza condi-ţiilor neadecvate sau a eforturilor fizice maxime, sau din cauzede ordin epidemiologie: profesiunile de turnător, mecanic de loco-motivă deschisă, lucrător la chesoane, miner, siderurgist, hamalîn port; muncile cu noxe profesionale respiratorii (gaze toxice,poluanţi diverşi) sau care depăşesc opt ore ; profesiunea de pro-fesor, care presupune contact permanent cu copiii, de personal edu-cativ, didactic; de salariat în industrie şi comerţul alimentar.

Pentru personalul didactic şi educativ, o soluţie ar fi reîn-cadrarea în şcolile speciale din instituţiile spitaliceşti de tubercu-loză a copilului, soluţie valabilă şi dealtfel aplicată demult pen-tru cadrele medii sanitare sau funcţionari, care au fost încadraţiîn unităţile sanatoriale.

Momentul reluării activităţii şi reînserării în viaţa de fami-lie şi societate constituie o verificare a eficacităţii acţiunilor derecuperare din perioada internării în sanatoriu. Desigur, vinde-carea clinică, anatomică, 'bacteriologică şi păstrarea capacităţii


de muncă reprezintă elementul cel mai important al recuperăriidar, elementul psihologic nu este deloc neglijabil şi el se referăatît la fostul bolnav cît şi la familie şi societate.

Elementele . psihologice de inadaptare, constatate în cursulbolii, suferă, desigur, la bolnavul recuperat mutaţii radicale. Caurmare a propriei experienţe şi a educaţiei sanitare primite, fostulbolnav poseda acum o înţelegere realistă a maladiei, a posibili-tăţilor de vindecare şi menţinere a vindecării. El nu mai este do-minat de anxietate, locul acesteia fiind luat de un optimism avîndla bază certitudinea vindecării, încrederea în propriile forţe, per-spectiva ocupării unui loc în societate, în condiţii mai bune caînainte de îmbolnăvire. Bolnavul a dobîndit încrederea în mediciicare 1-au tratat, a simţit grija familiei şi afecţiunea acesteia întoată perioada internării şi prin acestea şi-a recîştigat încredereaîn viaţă.

Acesta este tabloul pe care-1 oferă bolnavul de tuberculozărecuperat, ca urmare a progreselor realizate în terapeutica tuber-culozei şi în acţiunea de recuperare.

Dar realizarea vindecării bolnavului nu înseamnă încheiereaoricărei acţiuni medicale. Din momentul părăsirii sanatoriului şial reîncadrării în mediul său social, asupra fostului bolnav pla-nează pericolul unei recidive. Perioada primelor 3-6 luni de relu-are a activităţii sale este o perioadă critică, în care el face probaconcretă a vindecării, proba rezistenţei la efortul de muncă, atîtfizic cît şi intelectual, precum şi a readaptării sale psihice.

în aceasta perioadă, fostul bolnav trebuie să se bucure deo grijă medicală specială prin administrarea de tuberculostatice,în scopul consolidării rezultatelor obţinute şi prin explorarea pe-riodică a parametrilor funcţionali respiratori, pentru a se preve-ni supraîncărcarea în efortul de muncă. Paralel cu îngrijirile me-dicale, în această perioadă se vor lua măsuri speciale de protecţieprofesională şi psihologică a fostului bolnav, urmărindu-se res-pectarea unui eventual program special de muncă, evitarea noxe-lor profesionale, respectarea unui regim de viată de cruţare, cuevitarea eforturilor prea mari, evitarea alcoolului, a fumatului,a nopţilor pierdute.

Dispensarizarea bolnavului de tuberculoză reîncadrat în mun-că timp de 1-2 ani după încadrare este obligatorie, în acest inter-val se vor efectua periodic examene clinico-radiologice, contro-lul sputei prin culturi, iar în perioadele de mare tensiune fizică

RECUPERAREA BOf.NAVULUl DE TUBERCULOZA PULMONARA 231

sau psihică sau după anumite boli alergizante, se vor recomandaconcedii profilactice de 2-4 saptămîni sau chiar internări într-unpreventoriu, ca prin odihna şi .tratament tonifiant să se restabi-lească situaţia de subiect recuperat.

Rezultatele reîncadrării pot fi evaluate după randamentulprofesional şi proporţia de recidivă,

în prezent, recidivele au scăzut la 10-15 % în ultimii treiani şi sînt pe cale de a scădea în continuare, în raport cu corec-titudinea şi eficienţa chimioterapiei şi cu realizarea unor condi-ţii de reîncadrare tot mai adecvate. (Anastasatu C.).

BIBLIOGRAFIE

1. Anastasatu C., Preocupări de chimioterapie tuberculozei pulmonare încadrul celei de a XXII-a Conferinţe internaţionale de tuberculoză de laTokio, „Ftiziologia", 2, 1974, p. 113.

2. Idem, Lupia antituberculoasă in R.S.R. Sarcini actuale şi de perspec-tivă, „Pneumo-ftiziologia", nr. 2, 1975, p. 67.

3. Idem, Actuaiităţi in chimioterapie de scurtă durată a tuberculozei pul-monare, „Pneumo-ftiziologia, nr. 3, 1978, p. 129.

4. Alexander F., Principes de psycho-analyse, Ed. Payot, Paris, 1968.5. Arnould E., La question des rapports entre l'alcoolisme et la tuberculose,

„Re/. Tu berc.", 1949, pp. 264-270.6. Balint M., Le medicin, son malade et la maladie, Ed. Payot, Paris, 1972.7. Brînzei P„ Scripcaru Gh., Pirozynski T., Comportamentul aberant în re-

laţiile cu mediul, Ed. Junimea, laşi, 1970.8. Bumbâcescu N., Anastasatu C, Danielle L., Barbu Z., Ftiziologia, Ed.

Did. şi Ped., Bucureşti, 1969.9. Ciurdea A., Marian D., Ţiţei R., Rolul unor boli asociate în patogeneza

ftiziei hipercronice, „Rev. Med. Chir.", Iaşi, 1966, pp. 321—326.10. Cornea P., Georgescu P., Popescu M., Stânescu I., Cercetări privind co-

relaţiile tuberculozâ-alcoolism, „Ftiziologia", 1967, pp. 511-518.11. Delay J., Pichot P., Pese J., Methodes psychometriques en clinique. Ed.

Masson, Paris, 1966. •12 Dimitriu C, Constelaţia familială şi deformările ei, Ed. Did. şi Ped.,

Bucureşti, 1973.13. Enăchescu C., Igiena mintală şi recuperarea bolnavilor psihici, „Ed. Me-

dicală", Bucureşti, 1979.14. Gcnţea l., Alcoolismul şi tuberculoza, „Ftiziologia 1", 1974, p. 3.15. Guhan C. l., Antropologia filosofică, Ed. politica, Bucureşti, 1972.16. Hcckscher H., Elliot R., Reeducation fonctionnelle par la gymnastique

dans Ies insuffisances respiratoires chronique, Ed. Masson, Paris, 1959.17. lonescu C, Actualităţi în patologia pleurei, „Pneumo-ftiziologia", nr. 2,

1978, p. 66.18. Lesur J., Manuel de gymnastique medicale, Ed. Masson, Paris, 1956.


19. Mihăilescu P., Gartner A., Plopeanu D., Organizarea, evoluarea ţi prog-noza combaterii tuberculozei în R. S. România, „Probleme de tubercu-loza", XIII, 1974, p. 23.

20. Moisescu V., Papahagi C, Popescu M., Aspecte ale luptei antitubercu-loase în mediul industrial, „Pneumo-ftiziologia", nr. 2, 1979, p. 67.

21. Predescu V., Terapia psihotropă, „Ed. Medicală", Bucureşti, 1968.22. Platon Oh., Opere, voi. l, Editura ştiinţifica, Bucureşti, 1974!23. Parhon C. l., Opere alese, voi. II, Editura Academiei R. S. Românie,

1957.24. Popper M., Ftiziologia, Editura l. M. F. Bucureşti, 1955.25. Robânescu N., Reeducarea neuro-motorie, „Ed. Medicală", Bucureşti,

1968.26. Rubinstein S. L., Existenţă şi conştiinţă, Ed. Ştiinţifică, 1962 (tradusă din

limba rusă).27. Teodorescu, Exarcu l., Explorarea paraclinicâ, „Ed. Medicală", Bucu-

reşti, 1970.28. Trosner Ileana, Despre psihoigiena profesiunilor medicale, „Viaţa medi-

cală", nr. 1, 1979, p. 1.29. Vogler Paul, Physio-therapie, Verlag der Ungarischen Akademie der

Wissenschaften, Budapest, 1964.

RBSUME

Le present ouvrage est le premier livre sur le psychlque du malade de latuberculose pulmonaire, public erj Roumanie, et s'adresse tant aux specialiste!qu'aux lecteurs, sans connaissances strictement medicale: ou psychologiques.

II n'a pas la pretention d'epuiser Ies problemes que soulevent la psycbologiedu tubcrculeux pulmonaire, ni non plus d'etre a la page quant a la bibliogra-phie du domaine, sur le plan mondial, îl est, en premier lieu, le fruit des re-cherches sur le terrain et comporte principalement un faisceau de constatationset de recommandations.

îl se compose de trois pârtie! :

Dans la premiere on trăite de l'aspect psychologique fondamental dumalade de la tuberculose pulmonaire: la personnalite pre-morbide du souffrant.Ies implications psycho-sociales de son devenir malade, Ies facteurs et Ies cir-coi;stances qui en affectent la vie psychique et le comportement.

Par orare de leur importance on cerne de preş Ies facteurs affectif,biologico-physiologique, socio-institutionnel, motivationnel.

Dans le contexte du facteur socio-institutionuel ii est minutieusement aiia-lyse le statut social, tout comme le role du malade.

On prete une attention particuliere a des pbcnomenes propres au psychismtdu tuberculeux pulmonaire tels le phenomene de l'evasion, la faţon de vivrele temps, la sensibilite aux conflits, a la frustration ou au stress.

Leş auteurs considerent, a l'encontre d'autres opinions, que la tuberculozepulmonaire determine, par şes implications (troubles organiques, hospitalisation,medicament:, contraintes par le statut et le role etc.), certaines modificationepsychiques aboutissant en fin de compte a la realisatiou d'une personnalite plusou moins propre au malade de la tuberculoze pulmonaire.

On discute egalement, en etroite correlation avec la maladie, Ies cate-1

gories des processus psycbiques, des manifestations particulieres du malade (tel-/es la tneditation philosophique ou le Journal intime), ainsi que la personnalitesouterraine.

Dtns la deuxieme pârtie on aborde Ies troubles psycho-pathologiques sus-titcs ftr la tubercitlose pulmonaire. On insiste davantage sur Ies elements di-

23 i PSIHICUL BOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARA

m'ques tcnant de la psychiatrie limitrophe, et moins sur Ies psychoses et Iespsycbopathits, presentes autrefois au sanatoritan dans unc proportion impres-sionnante. Aussi le syndrome d'inadaptation, Ies manifestations neurotlques, Iesetats neurotiformes jouissent d'une presentation plus detaillee.

On s'appesantit daiantage sur l'etude du malade de la. tuberculose dansle cadre d'une dynamique qui est en etrohe relation avec Ies progres del'humanite en general et de la medicine en particulier.

La. trosieme pârtie est destinee a l'approche de la reinsertion socio-profes-sionnelle. On y discute des problemes d'assistance psychiatrico-psychologiquedans la therapeutique de la tuberculose et des questlons relatives a la recupe-ration du malade pulmonaire.

On considere qu'il est necessaire que Ies sanatoriums soient dotes tantde psychiatres que de psychologues, ceux-ci s'averant tine precieuse aide pourle phtisiologue.

En dernier Heu le livre se propose d'informer trcs amplement Ies lecteurssur le specifique du malade de la tuberculose pulmonaire, sur Ies elements dela psychopatbologie de celui-d, ainsi que sur la possibilite de sa recuperationpsycho-sociale*

SUMMARY

This work is the first printed in România to deal with the psychic of the

patient suffer'mg from pulmonary tuberculosis and bas been designed to meetthe neecls of the specialist and also the readers tvithout any previous kno-

wledge o/ medicine or psychology.

The book cannot possibly treat all the problems set forth by the patientsuffering from pulmonary tuberculosis nor can it present an up-to-date worldbibliography in the field. It is, primarei-}', the result of practicai research andconsists, mainly, of a bunch of findings and recommendations.

The book has been divided into three sections.

The first section deals with the basic psychologic aspect of the patientsuffering from pulmonary tuberculosis, special attention being given to thepre-morbid personality of the patient, the psycho-social implications of thedesease, to the factors and circumstances affecting his psychic life and behaviour.

With a view to their importance, a due place is given to the affective,

bio-physiological, socio-insthutional and motivational factors.

___________________________________235

In the context of the socio-insti tutional factor, we analyse minutelytbe social status and the role of the patient suffering from pulmonary tuber-tulosis,

There is also special emphases on some phenomena specific to the psy-fhlcism of patient suffering from pulmonary tuberculosis such as: the pheno-menon of evasion, the subiective time, sensitivation to conflict, frustationsand stress,

The authors consider, contrary to other opinions, that pulmonary tuber-culosis, by its implications (organic disturbxnces, sanatorization, medication,restraints imposed on by bis status and role), brings about some psychicmodifications that finally lead to a personality that is more or less characte-ristic to the patient suffering from pulmonary tuberculosis.

In close relation to tbe desease, we discuss on the categorie? of psychicprocesscs, some pecidiar manifestations of the patient (philosophic meditation,keeping of diaries) as well as the underground personality.

The second section refers to the psycho-patologic disturbances meet with,in and because of pulmonary tuberculosis.

Clinteai elements belonging to limitrophe psychiatry are given moreemphases than psycboses and psychopathies which in the past were iery\requent in sanatorious. Thits the non-adaptation syndrom, neurotic simptomsand manifestations are presented in more detail.

The studying of the patient suffering from pulmonary tuberculosisUiitbin the frame of a dynamics in close correlations with the progress ofmankind, in general, and of medical science, in particular, is given specialattention.

The third section is dedicated to the study of socio-professional re'mser-tion. It is bere that problems of psychiatric-psychological assistance and ofrecuperatlon of the patient suffering from pulmonary tuberculosis are treated.\Ve considet it nccessary that sanatorious of pulmonary tuberculosis sbonld bestipplied with psychiatrists and psychologists, who bave proved to be ofvalitable belp to the pneumo-phtisiologist.

The book, finally, aims at providing a large number of readers tvithfurther Information about data conceming the peculiarity of the psychologyof the patient suffering from pulmonary tuberculosis, tbe elements of bispsycho-pathology and the possibilities of bis psycho-social recuperation.

C U P R I N S

PREFAŢA........................................................................................................7TUBERCULOZA ŞI BOLNAVUL DE TUBERCULOZA PULMONARA(Preliminarii la studiul psihicului bolnavului de tuberculoza pulmonară)(I. Alexandrescu, S. Blumenfeld)..................................................................9

PARTEA I

ASPECTUL PSIHOLOGIC. PRIVIRE ASUPRA PERSONALITĂŢIIBOLNAVULUI DE TUBERCULOZA PULMONARĂ ÎNAINTE DEÎMBOLNĂVIRE ŞI DUPĂ ÎMBOLNĂVIRE (I. Alexandrescu)

CAP. I STRUCTURA PSIHOLOGICĂ A BOLNAVULUI DE TU-BERCULOZA PULMONARĂ (I. Alexandrescu) . . . 19

1. Personalitatea premorbidă......................................................... 192. Implicaţiile psiho-sociale ale îmbolnăvirii . . . . 223. Modificări în personalitatea tuberculosului pulmonar . . . 314. Factori şi circumstanţe care pot pune în discuţie generarea unor mo-

dificări psihologice ale bolnavului de tuberculoză pulmonară . 315. Influenţa medicamentelor.................................................................. 426. Factorul instituţionalo-social.............................................................. 437. Interacţiunea factorilor. Factorul motivaţional . . . . 518. Exteriorizarea trebuinţelor................................................................ 569. Unele fenomene particulare în manifestarea tuberculosului

pulmonar............................................................................................. 5810. Conflictul, frustraţii, stressul psihologic, în complexul motiva-

ţional al bolnavului de tuberculoză pulmonară . . . . 6411. Mutaţii psihologice.....................................................................................gg

CAP. II BOLNAVUL DE TUBERCULOZĂ PULMONARĂ ŞI CA-TEGORIILE PROCESELOR PSIHICE (I. Alexandrescu) . . 91

1. Afectivitatea................................................................................i. nţ2. Voinţa.........................................................................................J . 9?

3. Intelectul.....................................................................................J*. 98

838 _______________________________________________________________

CAP. III STUDIUL UNOR MANIFESTĂRI PSIHICE ALE BOLNA-VILOR DE TUBERCULOZA PULMONARA (I. Alexan-drescu).................................................................................................... 103

1. Meditaţia filosofică.................................................................................... 1032. Corespondenţa............................................................................................. 1043. Jurnalele intime . . . ....................................................... 1054. Produsele artistice...................................................................................... jpg5. Personalitatea subterană............................................................................ 111

CAP. IV IMPLICAŢIILE PSIHOSOCIALE ALE BOLNAVULUI DETUBERCULOZA PULMONARĂ (I. Alexandrescu) . 119

1. Implicaţiile familiale................................................................................ 11!>2. Implicaţii ale vieţii de spital............................................................... 1213. Implicaţii la locul de muncă............................................................... 1224. Implicaţii la locul de muncă după remiterea bolnavului . . 1235. Implicaţii psihosociale în societate......................................................... 124

P A R T E A A n - a

ASPECTUL PSIHOPATOLOGIC. CÎTEVA DATE DE PSIHOPATO-LOGIE IN CADRUL TUBERCULOZEI PULMONARE (S. Blumen-feld)

CAP. V CUM SE PUN PROBLEMELE DE PSIHOPATOLOGIEIN TUBERCULOZA PULMONARĂ (S. Blumenfeld) . 129

CAP. VI ENTITĂŢI PSIHICE MORBIDE INTÎLNITE IN SI DINCAUZA TUBERCULOZEI PULMONARE (S. Blumenfeld)

I Psihogeniile................................................................................................... 144Sindromul de inadaptare (reacţie psihică normală cu treceri rare

în patologie)................................................................................................ 147Reacţii psihice patologice (psihoze reactive).......................................... 150

A. Reacţii acute psihotice.............................................................................. 153a. Tablou clinic cu elemente de stupoare post-şoc acut sau 153

subacut ............................................................................................b. Tablou clinic cu fenomene de agitaţie psihomotorie prepon-

derentă ................................................................................................ 155c. Tablou clinic cu elemente de tip discordant . . . . 1 5 6d. Tablou clinic de tip depresiv............................................................. 157

B. Reacţii psihotice de durată cu influenţarea dezvoltării persona-lităţii ................................................................................................ 159Unele tablouri patologice în cadrul sindromului de readaptare dela sfîrşitul bolii......................................................................................... 162Tratamentul psihozelor reactive........................................... - 1 7 1

23»

II Manifestările nevrotice şi tratamentul lor . . . . 1721. Neurastenia..................................................................................... 173,2. Nevroza obsesiTO-fobică...................................................................... 181

3. Nevroza isterica........................................................................................ 182III Psihoze şi psihopatii................................................................................... 18&

PARTEA A EtI-a

ASPECTUL RECUPERĂRII SOCIO-PROFESIONALE. PROBLEMEDL ASISTENTA PSIHIATRICO-PSIHOLOGICA ÎN TERAPEUTICATUBERCULOZEI ŞI DE RECUPERARE A BOLNAVULUI DE TU-BI.KCULOZĂ PULMONARACAP. VII ASIGURAREA UNEI ASISTENŢE PSIHIATRICO-PSIHO-

LOGICE IN TERAPEUTICA TUBERCULOZEI PULMO-NARE (S. Blumenfeld, I . Alexandrescu) . . . . 1 9 3

1. Asistenţa psihiatrico-psihologică în sanatoriu . . . . 1 9 32. Psihiatrul...................................................................................................... 2003. Psihologul.................................................................................................... 200

CAP. VIII RECUPERAREA BOLNAVULUI DE TUBERCULOZĂPULMONARA (Igor Volosievici).............................................. 202

1. Definiţie. Terminologie...................................................................... 202.2. Istoric.................................................................................................. 2033. Probleme ale adaptării bolnavului de tuberculoză . . . 20&4. Acţiunea de recuperare...................................................................... 2085. Modalităţi de recuperare................................................................. 215

RESUME.......................................................................................................... 233SUMMARY..................................................................................... 234

Hedactor : RODICA LAZARESCUReferent : Cont. dr. C. ROMANESCU

Tehnoredactor : MIHAi BUJDHI

Apărut 1981. Format 61X86/16. Cc'i l,po 15.Bun de tipar la 26.IU.198l.

Editura Junimea, str. Gheorghi Dimitrov, lIAŞI — ROMANŢA

Tipărit sub cd. nr. 476 la întreprindereapoligrafică Ia$i, str. 7 Noiembrie nr. 49

Alexandrescu Psihicul Bolnavului de Tuberculoza Pulmonara

Documents

Transcript of Alexandrescu Psihicul Bolnavului de Tuberculoza Pulmonara