6.Fibroza pulmonara

68
FIBROZA PULMONARA FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA IDIOPATICA

description

curs pneumo

Transcript of 6.Fibroza pulmonara

  • FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA

  • DEFINITIEPNEUMOPATIILE DIFUZE INFILTRATIVE - fibrogene - nefibrogene - potential fibrogene

    PNEUMOPATIILE INTERSTITIALE DIFUZE FIBROZANTE(PIDF) = un grup heterogen de afectiuni care au in comun leziuni complexe ce - cuprind peretele alveolar, septurile alveolare si structurile adiacente - afecteaza interstitiul pulmonar, la care se adauga grade variate de alveolita - au tendinta la fibroza pulmonara difuza, deseori mutilanta si generatoare de insufucienta pulmonara severa

  • CLASIFICARE PIDF

    PIDF de cauza necunoscuta (2/3) 1. Fibroza pulmonara idiopatica(FPI) 2. Sarcoidoza 3. Colagenoze LES - PR - Sclerodermia - Dermatomiozita - Sd. Sjogren - Boala mixta de tesut conjunctiv 4. Xistiocitoza X 5. Altele Hemosideroza idiopatica a adultului Sd. Goodpasture Bronsiolita obliteranta cu pneumonie fibrozanta(BOOP) SIDA

  • PIDF de cauza cunoscuta 1. Pneumonia de hipersensibilare 2. Pneumoconioze minerale(azbest, siliciu, talc, Fe, Al, beriliu) 3. Pneumopatii toxice chimice(O2,vapori de Hg, NO ) 4. Pneumopatii medicamentoase: Bleomicina, alkilanti- Busulfan Ciclofosfamida Nitrofurantoin Fenitoin Metotrexat Amiodarona 5. Radiatii ionizante 6. PIDF acute: SRDA - subacute: infectii virale tuberculoza medicamente toxice chimice antigeni

  • FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA(FPI)

    prototipul de PIDF de cauza necunoscuta forma de PIDF de cauza necunoscuta care afecteaza exclusiv plamanul, caracterizata prin leziuni inflamatorii de alveolita ce precede si induce fibroza difuza alveolara si interstitiala; fibroza are caracter progresiv, mutilant si conduce la insuficienta respiratorie, de regula letala.RaraSUA: 3-5/100000 locuitori45-50% din totalul PIDF> 70% - fumatul> 40% - infectii virale in antecedente

  • MORFOPATOLOGIE

    Studiile necrotice evidentiaza numai aspectele finale, fibrotice.Macroscopicaspectul de plaman mic densificat sau durpleura moderat ingrosatasuprafata neregulata, ciroticape sectiune: fibroza extinsa, in parte mutilanta transformarea fibrochistica in fagure de miere.

    Examenul histopatologic leziuni in toate structurile: perete alveolar si pneumocite tip I si II interstitiu endoteliu capilar leziuni distribuite inegal leziuni in diferite etape de evolutie

  • Faza precoce epiteliul alveolar - hiperplazie - descuamare - necroza lumen alveolar - cu exudat fibrinos/ proteinaceu - cu membrane hialine pe peretele alveolarperetil alveolari cu infiltratie celulara : limfocite plasmocite mononucleare celule gigante eozinofile fibroza interstitiala constant prezenta in grade variate, initial cu predominenta celulara (fibroblasti mari) apoi cu predominenta fibrelor de colagen (fibroza)patul capilar al septurilor alveolare dispare progresiv prin fibrozaFaza tardivadisparitia arhitecturii pulmonareobliterarea alveolelor si dilatarea chistica a bronhiolelor supraalveolare transformarea fibrochistica pulmonara fagure de miereLeziuni bronsitice exudative cu tendinta la organizare bronsiolita obliteranta

  • 3 tipuri histologice de FPI1.pneumonita interstitiala descuamativa inflamatie mica a interstitiului pulmonar relativa prezervare a structurilor alveolare numar mare de macrofage alveolare in spatiul alveolar 2. pneumonita interstitiala uzuala perete alveolar ingrosat cu celule inflamatorii tesut conjunctiv 3.pneumonita interstitiala acuta initial: celule epiteliale si endoteliale modificate constituirea de membrane hialine intraalveolare interstitiul septal largit prin edem si proliferare fibroblastica ulterior (in cateva saptamani): proliferarea pneumocitelor dezvoltarea fibrozei in final: plaman in fagure de miere

  • FPI: septuri alveolare ingrosate alveolita ducturi alveolare dilatate cresterea musculaturii in interstitiu

  • Pneumonita interstitiala descuamativa faza tardiva

  • PATOGENEZA

    Mecanism imunAg necunoscut stimularea limfocitelor B locale cu producere de ig G CI activare macrofagica factori chemotactici neutrofile(leucotriene B4) oxidanti proteinaze(colagenaza) citokine proinflamatorii(IL-1, TNF-) leziuni distructive tisulare eliberare de mediatori cu actiune asupra fibroblastilor reparatie fibroasa Limfocitele T predominante - tip I,predominant CD8+(in interstitiu) - produc citokine stimularea proliferarii fibroblastilor cresterea sintezei de colagen

  • Anumite particularitati ale raspunsului imun: - alveolita progreseaza si se autointretine prin mecanisme autoimune - 10% FPI se asociaza cu boli autoimune(colagenoze) - bolnavii cu FPI: FR, AAN, anticorpi fixatori de complement pozitivi

    Factorii genetici - neclar - FPI: transmitere autosomal dominanta cu penetrare incompleta

  • FIZIOPATOLOGIERestrictie ventilatorie datorita scaderii distensibilitatii pulmonare - obliterarii spatiului alveolar - disparitiei surfactantului alveolar sd. restictiv pur VEMS/CV = N/ rigiditate (recul elastic ) TLCO - precoce si constant - prin scaderea suprafetei de schimb gazos - amputarea patului capilar pulmonar hipoxemie de effort: - inegalitatea raportului V/Q - neuniformitatea alterarii stucturale - ulterior tulburari de difuziune si sunturi dr stg hipoxemie permanenta +/_ hipercapnie HTP si CPC hiperventilatie de repaus caaracteristica FPI - prin stimularea cailor nervoase proprioceptive de catre remanierile pulmonare sd. obstructiv distal prin afectarea contigua a cailor bronsiolare

  • MANIFESTARI CLINICEDebut - in general insidios cu dispnee de efort, agravata progresiv sd. infectios: infectii virale(mai frecvent in pneumonita descuamativa)Principalele simptome: dispneea progresiva de efort tusea astenia scaderea ponderalaTusea - uscata/ slab productiva, cu sputa mucoida in cantitate mica, eventual cu striatii sanguine determinata de efort fizic si inspir,expir profundMai rar febra dureri toracice discrete Hipocratismul digital - precoce (80%).Cianoza - intensa, in stadiile avansate Semne de hipertensiune pulmonara, CPC.

  • La ascultatie: raluri crepitante - la sfrsitul inspirului (sclerosifonie) - superficiale - in regiunile mediobazale, bilateral - neinsotite de wheezing expirator

    Crepitatiile bazale Dispneea de efort (fara ortopnee) Hipocratismul digital = asociatie de semne de mare valoare diagnostica

  • EXPLORARI PARACLINICEEx. radiologic - normal in stadii precoce - forme subacute: opacitati neregulate, bilaterale, confluente pe alocuri, mai numeroase la baze(aspect bronhopneumonic) - forme cronice: reticulatie fina bazal bilateral predominant reticulonodulatie neregulata bazal predominant zone de transformare fibrochistica cu aspect de fagure de miere: juxtapunerea unui numar variat de spatii aeriene cu pereti grosi si diametru de 3-10 mm tendinta de reducere a volumelor pulmonare prin retractie fibrotica ascensiunea cupolelor diafragmatice largirea umbrei mediastinale - pneumonita interstitiala descuamativa: opacifierea granulara a plamanilor sticla mata / nisip ud

  • RADIOGRAFIA PULMONARAPneumonita interstitiala descuamativa: opacitati lineare, neregulate, predominent la bazele si campurile medii pulmonare

  • Pneumonita interstitiala descuamativa: Inainte de tratamentPneumonita interstitiala descuamativa: cu raspuns favorabil la corticoterapie

  • FPI: desen reticulo-nodular difuz, simetric, bilateral cu aspect de fagure de miere.

  • Tomografia computerizata - evalueaza cu precizie caracterul si sediul leziunii - CT cu inalta rezolutie indicator al ariilor active de fibroza - aspect reticulat fibroza Scintigrafia cu GA-67 - hiperfixare difuza, limitata in parenchimul pulmonar (boala activa histologic) - intensitatea fiperfixarii se coreleaza cu gradul alveolitei procentul neutrofilelor din LBA

    Explorari functionale respiratorii - recul elastic - TLCO - precoce si constant - hipoxemie de effort, apoi de repaus +/_ hipercapnie - sd. restrictiv pur - HTP de effort si de repaus - sd. de obstructie distala: FEF 25-75% MEF 50% R perif.

  • Date de laborator - VSH normala / crescuta (forma clinica subacuta)poliglobulia in formele cu hipoxemie cronica severagamaglobulinele crescute(30% din bolnavi)Ig. G, M, A serice crescutetitrul AAN crescut; FR, CIC, crioglobuline prezente

    LBA hipercelularitate in interstitiu si lumenul alveolar macrofage preponderente neutrofile crescute de ~ 8-10x eozinofile crescute de ~ 2-3x limfocite crescute in inflamatia activa; sugereaza raspuns bun la CS

    Biopsia pulmonara

  • FORME PARTICULARE ALE FPI1.Sindromul Hamman-Rich

    FPI cu evolutie rapida care, in absenta tratamentului, duce la deces in cateva luniUnii: acutizare a cazurilor avansate nediagnosticate de FPI caracterul acut al procesului este semnalat de:- necroza epiteliului alveolar si bronsiolar - formare de membrane hialine care tapeteaza lumenul alveolar- edem marcat si fibrina in peretele alveolar- prezenta frecventa a eozinofilelor in interstitiul alveolarleziunile acute coexista cu cele cronice: fibroza interstitiala extensiva cu distorsionarea structurii plamanilor.

  • 2. Pneumonia interstitiala descuamativa

    histopatologic: - umplerea alveolelor cu celule mononucleare mari, derivate din macrofage - ingrosarea redusa a interstitiului prin infiltratie celularanumerosi autori considera ca pneumonia descuamativa reprezinta un stadiu precoce al bolii sau un simplu tip lezionalparticularitati clinice:- regresiuni spontane (20%)- raspuns mai frecvent la corticoterapie (62%)- supravietuire mai indelungata (12 ani) Rx.:opacitati in sticla mata

    3. Bronsiolita obliteranta cu pneumonie fibrozanta

    histologic: obliterarea cailor bronsice distale prin tesut granulomatos si extinderea inflamatiei in interstitiul pulmonardiagnosticul se stabileste numai histologic.

  • DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv - criterii clinice asociate cu:- examen radiologic- probe functionale respiratorii- biopsie pulmonara chirurgicala- lavajul bronhoalveolar - scintigrama cu 67Ga

  • DIAGNOSTIC DIFERENTIALFormele cronice:tuberculoza miliara-evidentiere BK in culturi, anamneza, Rxsarcoidoza pulmonara: biopsie - granuloame epitelioide necazeificatealveolite alergice extrinseci: anamneza, teste serologicehistiocitoza X: biopsie - granulom eozinofilichemosideroza idiopatica: anemie+hemoptizie+examen sputa

    Forma subacuta (sd.Hamman-Rich):bronhopneumonii: examen sputa, proba terapeuticaedem pulmonar acut: cardiopatie in antecedente raspuns la diureticlimfangita neoplazica: identificarea focarului primarcarcinom bronho-alveolar: citologia sputei pozitiva examen histologic

  • EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC.~ 50% FPI - deces in 4-5 ani de la debut prin insuficien cardio-respiratorieEvolutia rapida in sindromul Hamman-Rich, cu deces in 6-12 luniEvolutia se poate prelungi in timp, boala ramnnd stationara pna la 15-30 de ani sau mai mult.Factori de prognostic favorabil: raspuns la CS varsta tanara sex feminin dispnee mica/moderata modificari radiologice mici absenta deviatiei la dr a axei QRSComplicatii: - CBP (5-10%) - insuficienta respiratorie netratabila - infectii pulmonare - CPC - TEP

  • TRATAMENTCorticoterapia Prednison - DA = 1-2mg/kg.corp/zi timp de 1-2 luni, apoi redusa progresiv cu 5 mg/saptamna, DI = 20 mg/zi sau la doua zile, un an Indicatii: - cazurile activa de FPI cu semne de inflamatie prezente alveolita prezenta LBA cu neutrofile >10% si eozinofile in numar si proportii crescute scintigrafie Ga67 cu arii de hiperfixare Raspuns favorabil: - tineri - anomalii radiologice reduse - debut recent si restrictie volumetrica mai accentuata - biopsie: predominenta alveolitei fata de fibroza cu colagen tip III - LBA: procent ridicat de limfocite

  • Ciclofosfamida 1-2 mg/kg/zi pulsterapie evaluarea eficacitatii dupa 6 luni Clorambucil 2-6 mg Azathioprina 2-3 mg/kg Colchicina 0,6 mg/zi efect antifibritic prin inhibarea producerii de catre macrofage a FGF D-Penicilamina inhiba acumularea colagenului raspuns favorabil in fibroza din sclerodermie Ciclosporina supresor potent al limfocitelor T

    Oprirea evolutiei bolii in 20-30% din cazuri

    Transplantul pulmonar

  • PNEUMONITA PRIN HIPERSENSIBILIZARE (ALVEOLITE ALERGICE EXTRINSECI)(AAE)

  • DEFINITIE

    AAE = grup de afectiuni caracterizate prin inflamatia peretilor alveolari si a cailor respiratorii distale produsa prin inhalarea de antigeni foarte fin dispersati.

    EPIDEMIOLOGIE

    mai frecventa la femei (F/B = 2/1) la grupele de vrsta intre 30-40 de ani.

  • ETIOLOGIEEtiologie extrem de variata - factorii profesionali si ambientali cu rol deosebit de important Surse de antigene inhalate- sistemele de aer conditionat minifocare epidemice de AAE

    Termophilic actinomycetes - bacterie cu dimetru < 1 m - pe sol, cereala, balegar, sistemele de aer conditionat - se dezvolta cel mai bine la T = 56-60 grade, atinsa in sistemele de incalzire ale aerului si procesele de putrefactie Fungii: Alternaria sp.(ind. lemnului) Penicillium sp.(ind. branzei si a plutei) Aspergillus (ind. cu malt)Proteine animale - proteine rezultate din uscarea excrementelor aviare - proteine bovine/porcine Praful de hipofiza - prizat de bolnavii cu diabet insipidSubstante chimice: anhidrida ftalica toluen izocianat trimetilic anhydrida

  • PATOGENIEMecanism imun umoral si celular rol principal

    1. Reactia de tip III (prin complexe imune) Inhalarea antigenului specific anticorpi de tip precipitine anticorpi - IgG, mai rar IgA si IgM - prezenti la aproape toti bolnavii la 50% din persoanele expuse, asimptomatice O expunere indelungata la antigen CI la nivelul membranei bazale alveolare (antigenul din aerul alveolar si anticorpul din sangele capilarului pulmonar). In functie de raportul antigen/anticorp putem avea: - CI insolubile - cand raportul este unitar - se depun in tesuturi granuloame de corp strain - CI solubile - cand raportul antigen/anticorp 3/2 - fixarea si activarea complementului cresterea permeabilitatii vasculare atragerea granulocitelor. CI sunt fagocitate de granulocite enzime lizozomale edem interstitial necroza fibrinoida

  • Cotraargumente fata de acest tip de reactie: - prezenta de anticorpi serici precipitati - dependenta de expunerea la antigen - anomaliile histologice pulmonare: *nu sunt similare cu cele produse in boala prin complexe antigen-anticorpi (vasculita) *sunt de tipul intalnit in hipersensibilitatea de tip intarziat (granuloame) 2. Reactia anafilactica de tip I - in 10% din cazuri: plamanul fermierului plamanul crescatorilor de pasari - teste cutanate pozitive cu - hipersensibilitate imediata la antigenii presupusi incriminati - fenomene acute de bronhospasm - nivel IgE serice normal - crescatorii de porumbei - activitate normala a LTs la cei expusi si asimptomatici - depresia LTs la cei simptomatici

  • Imunitatea celulara -prezenta in ser a limfocitelor T sensibilizate la antigenul respectiv -negativarea reactiei la tuberculina -cresterea numarului de limfocite T in LBA Complementul - activat si pe cale alterna sub actiunea enzimelor hidrolazice eliberate de macrofagele alveolare sub actiunea antigenului

    Factor genetic -asocierea frecventa a plamanului de fermier cu fenotipul HLA-8

    Concluzie: mecanisme patogenice multiple, incluzand - reactii specifice de hipersensibilizare (imediata, semiintarziata si tardiva) - reactii nespecifice prin activarea pe cale alterna a complementului si prin reactia de corp strain.

  • MORFOPATOLOGIELeziunea histopatologica = reactie inflamatorie difuza, interstitiala si alveolara, cu evolutie in mai multe stadii: - initial: infiltratia alveolara si a septurilor alveolare cu granulocite, eozinofile, limfocite aspect de bronsioloalveolita diseminata - ulterior: fibroza interstitiala mutilanta (prin reducerea elementelor celulare) - cea mai constata (100% din cazuri), dar nespecificaReactia granulomatoasa - a doua leziune caracteristica(~70% din cazuri) = granulomul: alcatuit din celule epiteloide, histiocite, celule gigante fara necroza.Se poate asocia - o bronsiolita obliteranta (in 50% din cazuri) - vascularitaIn stadiile precoce - depuneri de antigen, C3 si imunoglobuline

  • MANIFESTARI CLINICE

    3 forme clinice: acuta subacuta cronica

    in functie de: - cantitatea, dimensiunile, solubilitatea si imunogenitatea antigenului - frecventa si intensitatea expunerii - terenul individual

  • 1.Forma acuta

    - debut brusc in conditii specifice dupa o perioada de sensibilizare de durata variata (saptamani, luni) - simptomele - apar dupa 4-8 ore de la expunerea la antigen - constau in:- tuse - dispnee - frisoane - mialgii - febra (febra de fan) - alterarea starii generale - la fiecare noua expunere, frisoanele reapar, durand circa o zi - de cele mai multe ori simptomatologia se confunda cu un episod gripal - obiectiv: - tahipnee - sufuziuni conjunctivale - iritabilitate - raluri crepitante bazale bilaterale ce pot persista zile sau saptamani de la sfarsitul crizei

  • - radiografia pulmonara - aspect in functie de frecventa si severitatea crizelor * normala in cazurile de manifestari usoare si tranzitorii * opacitati difuze, incomplet delimitate, de tip alveolar, dispuse mai ales in lobii inferiori microopacitati miliare granulare, tot in lobii inferiori caracteristic:rezolutia lor completa, rapida, odata cu disparitia manifestarilor clinice *in final - aspect reticulo-nodular difuz bilateral - teste functionale respiratorii sd. restrictiv - scaderea CPT si a VEMS (IT=putin modificat) TLCO marcata complianta pulmonara marcata testul inhalator de provocare - specific - cu solutii cu extract de antigen

  • - in sange: leucocitoza (25 000/mm3) cu deviatie spre stanga eozinofilie FR prezent (60% din cazuri)

    - biopsia pulmonara: prezenta incluziilor intracelulare de alergen

    - diagnostic: - manifestari clinice, - modificari functionale si radiologice pulmonare in 4-6 ore de la expunere

    2.Forma subacuta

    - apare insidios, dupa mai multe saptamani de expunere la nivele mici de alergen - poate continua manifestarile acute respiratorii - debut insidios cu - tuse persistenta - dispnee progresiva - subfebra - manifestari generale (slabire, inapetenta)

  • 3.Forma cronica -apare la pacienti cu expuneri indelungate la cantitati mici de alergen - simptome agravate progresiv: - dispnee progresiva - tuse - alterarea starii generale - scadere ponderala - astenie - hipocratism digital - evolutie spre CPC - probe functionale: sd. restrictiv TLCO - examen radiologic: fibroza interstitiala predominent in lobii superiori, cu densitati nodulare sau reticulonodulare ->aspect de plaman in fagure de miere sau fibroza extensiva - biopsia pulmonara: fibroza cu un infiltrat limfo-plasmocitar redus peretii bronsiolelor ingrosati prin depuneri de colagen infiltrat limfocitar tesut de granulatie Aceste modificari distructive explica lipsa de raspuns la tratamentul cu corticoizi in forma cronica.

  • DIAGNOSTIC

    Diagnostic pozitiv:anamneza: expunere la o posibila sursa de antigen simptomatologie clinica sugestivatestele cutanate cu extract de antigen: injectarea de antigen specific determina reactia cutanata imediata de tip anafilactic urmata de aparitia unei zone de eritem, edem, induratie in 6-8 ore, caracteristica reactiei prin CI tip IIIteste de provocare prin antigen specificteste serologice cu evidentierea precipitinelor fata de antigenul cauzalprobele functionale respiratorii: sd. restrictivexamenul radiologicbiopsia pulmonara

  • Diagnostic diferential - pneumonii bacteriene, virale, parazitare, fungice tabloul clinic, examenul radiologic, examenul de sputa si teste serologice - fibroza interstitiala idiopatica afectiune autoimuna, cu autoanticorpi nespecifici, nu precipitine - pneumonia cu eozinofile se insoteste de eozinofilie se asociaza frecvent cu astmul bronsic diferentiere pe baza examenului histopatologic - sarcoidoza boala sistemica ce are caracteristic adenopatia hilara, simetrica pozitivarea testului Kweim angiotensinconvertaza crescuta - aspergiloza bronhopulmonara caracterizata prin eozinofilie prezenta unei disfunctii ventilatorii de tip obstructiv - pneumoconiozele, la care conditiile de mediu si dozarea particulelor - dg.

  • EVOLUTIE.PROGNOSTIC.COMPLICATII

    Boala netratata duce in final la fibroza pulmonara

    Forme acute - evolutia si prognosticul depind de: - rapiditatea depistarii agentului cauzal - promptitudinea masurilor terapeutice Scoaterea din mediu duce la disparitia simptomelor remisiune clinica totala sau partiala

    Forma cronica - prognosticul rezervat, leziunile fiind ireversibile Dupa scoaterea din mediu si inceperea tratamentului daca1/3 din bolnavi asimptomatici

    Complicatii: - insuficienta respiratorie - complicatii infectioase intercurente - CPC

  • TRATAMENTObiective: - inlaturarea contactului cu alergenul respectiv prin diferite mijloace: utilizarea de masti filtre de aer schimbarea locului de munca, a profesiei

    Tratamentul medicamentos PREDNISON - doza initiala = 60 mg/zi cu scaderea progresiva in cateva saptamani, functie de raspunsul individual Corticoterapie topica: 4-6 inhalatii/zi, 2-3 luni foarte utila

    Cromoglicat de sodiu - dupa unii autori - rezultate bune

  • GRANULOMATOZA WEGENER

  • DEFINITIE vasculita necrotizanta/granulomatoasa produsa prin mecanism imunologic complex (umoral si celular) cu afectarea tractului respirator superior si inferior, rinichiului, vaselor mici (arteriole si venule).

    HLA B8

    sexe M/F=1,3/1

    debut la 40 ani.

  • HISTOLOGIE2 tipuri:- infiltrat inflamator cu PMN :- cu distructii de musculara si lamina interna - in grosimea peretelui vascular - fara microanevrisme

    - granuloame: intra si extravasculare:- celule mononucleare, PN inconjurate de fibroblasti, histiocite celule gigante - central:necroza -> aspect de abces sau infarct supurat.

  • TABLOU CLINIC- 95% - leziuni ale tractului respirator - ulceratii mucoase- deformari osoase- atelectazie (granulom in ductul aerian)- rinoree cu secretii mucoase, purulente, sanghinolente - otita medie(obstructie prin granulom a trompei lui Eustachio) - dureri regionale - perforarea septului nazal cu deformari ale nasului - tuse - dispnee - hemoptizie - dureri toraciceRx.: aspect - nodular: cu noduli mici, bilateral, rareori ajungand la 5-6 cm, excavandu-se central - infiltrativ - rar pleurezie

  • Infiltrate alveolare, cavitati cu perete subtire.Infiltrate rotunde cu tendinta la conglomerare.

  • renal-GN - focala necrotizanta - proteinurie - hematurie - proliferare semilunara -> insuficienta renala

    ocular 60% - dacriocistita - conjunctivita - episclerita - uveita - proptosis - paralizia nervului optic

    tegumente 45% - papule - vezicule - purpura palpabila - noduli subcutanat - ulceratii

  • sistem nervos 25% - vasculita cerebrala - nevrite prin afectarea vasei vasorum

    cord 2% (rar) - pericardita - coronarita

    digestiv si hepatic - exceptional de rar

    semne generale: - alterarea starii generale - anorexie - scadere in greutate - febra - artralgii

  • PARACLINICLaborator: - anemie moderata - leucocitoza - hipergamaglobulinemie - CIC - cresterea VSH

    anticorpi ANCA = anticorpi citoplasmatici antineutrofile (anticorpi impotriva unor proteine din granulele azurofile din neutrofile) - in fazele acute

    examen histopatologic: de mare valoare diagnostica vasculita granulomatoasa necrotizanta (biopsie din zona afectata-de obicei mucoasa nazala)

  • Granulom necrotizant la nivelul vaselor mici (artere si vene).

  • DIAGNOSTIC POZITIV

    Criterii de diagnostic

    1. inflamatia nazala sau orala:- ulcere orale- scurgere sanguina/ purulenta nazala2. Rx toracic: noduli, infiltrate fixe, cavitati3. sediment urinar: microhematurie + cilindri hematici 4. biopsie:inflamatie granulomatoasa in peretele arterei/arteriolei, peri/extravasculare

    Dg.>2 criteriiDetectarea ANCA=anticorpi anticitoplasma neutrofilica sunt specifici granulomatozei Wegener.

  • DIAGNOSTIC DIFERENTIAL sarcoidoza:granulom fara necroza centralaTBCgranuloma gangrenosum= midline granuloma = granulom malign - afectarea tractului respirator superior si fata - nu apar elemente de vasculitagranulomatoza limfoida = boala infiltrativa, nu inflamatorie a peretelui vascular - comun (cu granulomatoza Wegener): afectarea pulmonara,pielii, SNC, rinichi - diferit (fata de granulomatoza Wegener): infiltrarea peretelui vascular - celule mononucleare atipice > limf.T - evolueaza spre limfoame maligne

    EVOLUTIE

    Evolutie spontana: rapida spre agravare.

  • TRATAMENT

    CICLOFOSFAMIDA 2 mg/kg c/zi saptamanal leucograma; nr.leucocite 3000/mm3) 1 an dupa inducerea remisiunii complete, apoi se scade doza treptatAZATHIOPRINA 2 mg/kg c/zi intoleranta / fen. secundare la Ciclofosfamidaafectarea nervoasa sau pulmonara severa:4 mg/kg c/zicortizon: PREDNISON 1 mg/kg c/zi 12-15 luni se adauga in cazuri supraacute sau fenomene secundare

  • SINDROMUL GOODPASTURE

  • DEFINITIE

    Sindromul Goodpasture (sindromul pulmono-renal, purpura pulmonara cu nefrita) este o boala rara, caracterizata printr-o pneumopatie hemoptoica si o glomerulonefrita proliferativa.

  • ETIOLOGIEEtiologia necunoscuta.

    Uneori se poate asocia cu infectii virale medicamente solventi organici.

    Apare mai frecvent la barbatii tineri.

    Este o boala rara.

    Factor genetic: asocierea cu antigenele HLA DRw2.

  • PATOGENIELeziunile sunt consecinta formarii anticorpilor antimembrana bazala glomerulara si alveolara.

    Atingerea infectioasa sau toxica a plamnilor cu alterarea membranei bazale alveolare - definita ca auto-antigen producerea de anticorpi att impotriva membranei bazale alveolare ct si a celei glomerulare.

  • HISTOLOGIELa nivel glomerular: - leziuni focale sau segmentare->proliferare difuza, cu semilune capilare - necroze ale anselor - necroze arteriolare - ulterior:fibroza si hialinizare glomerularaImunofluorescenta:depozite de Ig (tip IgG, mai rar IgA) C3 dispuse liniar pe versantul intern al MBMicroscopia electronica: perforatii la nivelul MB.

    La nivel alveolar: aceleasi leziuni.

  • TABLOU CLINIC Debutul bolii este brusc, in relatie cu: - o infectie respiratorie - o expunere recenta la solventi organici - cu consumul unor medicamente.Initial apar manifestari respiratorii: hemoptizii recidivante, uneori masive tuse dispneeLa cteva zile dupa aparitia suferintei pulmonare apar manifestarile unei glomerulonefrite, rapid progresive de obicei: hematurie recurenta microscopica (mai rar macroscopica) proteinurie moderata HTA insuficienta renala progresiva (frecventa) Mai pot apare dureri articulare.

  • PARACLINICProbele biologice : - anemie hipocroma - VSH crescuta - anticorpi serici antimembrana bazala (obligatorii pentru diagnostic) - retentie azotata cu scaderea clearence-ului la creatinina.

    Examenul radiologic: infiltrate pulmonare difuze adesea fugace

  • DIAGNOSTICDiagnosticul pozitiv se bazeaza pe:prezenta manifestarilor pulmonare si renale;prezenta anticorpilor antimembrana bazala in snge;examenul histologic.

  • DIAGNOSTIC DIFERENTIALpurpura Henoch-Schonlein - rar hemoptizii - apar: purpura, artralgiigranulomatoza Wegener - rinosinuzita supurata,hemoragica si necrozanta - leziunile constau in necroza fibrinoidaperiarterita nodoasa - participarea pulmonara rara - nevrite periferice, HTA, eozinofilie - evolutie cu remisiuni - diferentiere pe baza examenului histologicLES - pneumonia lupica este fugace unilaterala in focare insotita frecvent de reactie pleuralaangeita prin hipersensibilitatecriglobulinemia mixtatromboza venei renale cu embolie pulmonara.

  • COMPLICATII. EVOLUTIE. PROGNOSTIC.Complicatiile cele mai frecvente: anemie insuficienta renala acuta si cronica

    Evolutia este in general severa, fiind fatala mai ales la bolnavii netratati.

    Prognosticul bolii este rezervat.

  • TRATAMENTcorticoterapie + imunosupresoare cu efect favorabil asupra manifestarilor pulmonare.

    plasmafereza.

    antiagregante plachetare.

    in insuficienta renala:hemodializa, apoi binefrectomie si transplant renal.

    **************************************************