ANEXA 1^1 la normele metodologice Denumirea angajatorului ................................. Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) .......... Nr. de nregistrare la registrul comerului .............

ADEVERIN

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna ......................., CNP ...................., act de identitate ...... seria ......... nr. ......., eliberat de ............ la data de ............, cu domiciliul n ..........., str. ................... nr. ..., bl ..., ap ..., sectorul/judeul ..........., are calitatea de salariat i i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare. Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai (so/soie, prini, aflai n ntreinere): 1. Nume, prenume, ............................. CNP ...................... 2. Nume, prenume, ............................. CNP ...................... 3. Nume, prenume, ............................. CNP ...................... Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii. Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte i complete.

Reprezentant legal