Insuf Card
-
Upload
ioana-varvari -
Category
Documents
-
view
23 -
download
1
description
Transcript of Insuf Card
Insuficienta cardiacaDefinitie = debit cardiac scazut Mecanisme 1.initiale(cauzale) 2.compensatorii cardiace si periferice
Forme: sistolica,diastolica,acuta(EPA,Soc cardiogen) cronica ,IVD
Semne clinice subiective,obiectiveExplorari paracliniceTratament
Definitia insuficientei cardiace
• Stare fiziopatologica in care inima datorita unei alterari a functiei(detectabila sau nu) nu poate asigura metabolismul la nivelul tesuturilor sau nu poate sa-si mentina functia normala decit la o presiune de umplere crescuta(incapacitatea de a creste forta sau de a mentine forta = wall stres
• In IC totdeauna exista insuf circulatorie
Insuficienta cardiaca
Debitul cardiac = frecventa x debitul sistolic(2,2-3,5l/min/m2)
Diferenta concentr,O2 intre artera si vena =35-50ml/l
Frecventa=simpatic/parasimpatic
Debitul sistolic presarcina + contractia miocardului +postsarcina
Clasificare• De novo(prima prezentare) forma acuta forma lenta• Tranzitorie a fost si s-a compensat dar necesita tratam cronic
recurenta episodica• Cronica persistenta stabila agravata(decompensata)
Mecanisme initiale
Afectarea proprietatii contractile - necroza - deficienta contractila
Suprasolicitare
Afectarea proprietatii diastolice (umplere) relaxare
restrictie scurtarea timpului tahiaritmii
Presiune
Volum
Etiopatogenia formei cronice
Suprasolicitare de VS
Afectarea presarciniiVolum-I mitr,I AoTahiaritmiiDistensie inadegvata CMH,CMR,HTA
Afectarea contractilitatiiNecroza ,ischemieCMD
PostsarcinaHTA, stenoza Ao
Scaderea debitului cardiac=hipoperfuzie periferica Staza circulatia pulmonara si sau periferica
Stimulare simpaticaStimulare B1 ,alfaContractilitateAritmiiHipertrofie excentrica concentricaIschemie Reducerea receptorilor
Stimulare Renina-Ag AldosteronRetentie Na, apaHipertrofie,fibroza
Reactie compensatorieVasopresina-retentie Na apa ANP,BNP-eliminare Na,apaEndotelina-vasoconstrictieTNF,Interleuchine
Redistributie debit
Boli ce afecteaza proprietatea contractila
Cardiopatie ischemica :necroza,ischemie repetitiva
Miocardita virala(coxsackie,HIV) bacteriana(Salmonella typhi =febra tifoida) parazitara(boala Chagas-tripanosoma cruzi)
Cardiomiopatie dilatativa cu coronare normale primitiva toxica post partum(miocardita?)
Boala de sistem lupus,periarterita nodoasa
Boala endocrinologica hipertiroidie,feocromocitom,acromegalie,diabet
Boala neuromusculara degenerativa
-boala Steinert(distrofie miotonica cu afectarea excitabilitatii membranei si imposibilitatea relaxarii dupa contractie) -distrofie Duchenne boala autozomala recesiva la baieti=deficienta de distrofina=necroza
Etiopatogenia insuficienţei cardiace
Disfuncţie VS Remodelare FE scăzută
Aritmii
Decese
Insuf. de pompă
Factorinon-cardiaci
Simptome:dispneeobosealăedeme
ICC
Boală art.coron
HTA
Cardiomiopatie
Boală valvulară
Stimulare neuro-hormonală
Disfuncţie endotelială
Vasoconstricţie
Retenţie renală de Na
Adaptată din Cohn J. - N. Engl. J. Med. 1996
Mecanisme compensatoriiCardiace: tahicardie dilatare(Frank Starling) hipertrofie(Laplace) BNP(NT proBNP) ,ANP
PerifericeActivare simpatica = vasoconstrictieActivare sistem renina angiotensina = vasoconstrictieActivarea sintezei endotelinei =vasoconstrictie
Activare prostaglandinei vasodilatatoare Activarea vasopresinei = hormon hipofizar antidiuretic sensibil la presiune si osmolaritate (glucoza ,sare)=retentie apa si sodiu
Efectele activării simpatice
activare simpatică
eliberare norepinefrină
vasoconstricţie
frecvenţei cardiace
contractilităţii
valorilor TA
ratei metabolice
Semne cardiaceTahicardieGalop III,IVCardiomegalie-APEXSufluri stingi sau dr
Semne pulmonareRaluri umede-subcrepitanteLichid pleural
Staza perifericaJugulare turgescenteHepatomegalieEdeme m infIcter
Tablou clinic
Subiectiv Dispnee, Hepatalgie Astenie , fatigabilitate, inapetenta
Obiectiv
Hipoperfuzie periferica: extremitati reci,umede,paloare si cianoza, alterarea constientei,sincopa,ameteli
1994 Revisions to the classification of functional capacity and objective assessment of patients with disease of the heart. Circulation. 1994; 90:644-645.
Stadiul IV:
Stadiul III:
Stadiul II:
Stadiul I: Fără limitarea activităţii fizice. Activitatea fizică obişnuită nu determină astenie, palpitaţii, dispnee sau angină.
Disconfortul este prezent la orice intensitate a activităţii fizice . Simptomatologia este prezentă şi în repaus şi se accentuează la orice fel de activitate.
Limitare marcată a activităţii fizice. Repaus asimptomatic, însă simptomatologia reprezentată de astenie, palpitaţii, dispnee sau angină, apare la o minimă activitate fizică.
Limitare moderată a activităţii fizice. Activitatea fizică obişnuită determină astenie, palpitaţii, dispnee sau angină.
Clasificarea NYHA a IC
Mecanismul IC diastolice
Cresterea rigiditatii VS prin urmatoarele mecanisme sau combinatie
(1)cresterea presiunii de umplere datorita unui voum mare brusc disponibil : leziuni valvulare acute
(2)cresterea grosimii peretelui ventricularsi a rigiditatii : stenoza Ao,HTA boli infiltrative ale peretelui , fibroza endomiocardica ischemie miocardica
(3) scaderea distensibilitatii prin compresie extrinseca
Diagnostic paraclinic
1.ECG cel mai frecvent anormala , mai ales la forma acutadg etiologic,tulburari de ritm,durata complexului QRS, eventual test de efort sau monitorizare Holter2.Rg toracica3. BNP normal (<100pg/ml) exclude dg.In IC >400pg/mlNT-pro-BNP normal <400pg/ml 4. Ecografia transtoracica pune dg pozitiv si etiologic eventual transesofagiana indicata : fereastra eco deficitara, proteze, congenitali, endocardita
5. Cateterism cardiac util in forma diastolica ,congenitali,IC acuta,indicatie biopsie cardiaca
6.Coronarografie la suspiciunea de boala coronariana7.Angiografie nucleara,RMN-cel mai fidel in fractia de ejectie8.Explorari de laborator TSH, Anemie(severa, renali,virstnici ),Na,K,acid uric, creatinina, proteinurie ,bilirubina, TGP
Factori precipitanti ai IC cronice
• Infectii• Anemie• Tireotoxicoza si sarcina• Aritmii• Endocardita miocardita• Excese alimentare alcool• HTA• Trombembolism• Ischemie
Diagnostic diferential
• Boala pulmonara• Embolie pulmonara• Boala varicoasa cu edeme• Edeme premenstruale sau gravitationale• Edeme renale• Ciroza hepatica
Tratament1.Etiologic
2.Reguli igienodietetice 3.Medicamente
a.Rezolvarea retentiei hidrosaline -diuretice
b.Influientarea vasoconstrictiei periferice-vasodilatatoare arteriale,venoase ,mixte : ACEI,Nitroglicerina,Nesiretide(echivalent de BNP)
c.Corectarea stimularii simpatice-betablocante
d. Imbunatatirea contractilitatii digitala,dopamina,dobutamina,levosimendan
e.Anularea efectului aldosteronului:antialdosteronice spironolactona,eplerenone
f.Anularea efectului vasopresinei-tolvaptan,conivaptan
g.Anticoagulante si antiaritmice : acenocomarol,cordaron
Rezolvarea retentiei- tratamentul diuretic
Tratament simptomatic in retentie (greutate in crestere,raluri pulmonare,edeme,lichid pleural drept)
Tiazidice se pot folosi dar se prefera
Diuretice de ansa Furosemid doza dependenta de gradul edemelor aproximarea aderentei la regim,gradul afectarii renale .
Fiole 20mg – tableta 40 mg
Antialdosteronice Spironolactona 25mg/tb ; 50mg pentru reducerea riscului de moarte la clasa III/IV
Rezolvarea vasoconstrictiei periferice-ACEI influientarea presarcinii si postsarcinii
la cei cu FE redusa
-amelioreaza simptomele,capacitatea de efort,
-amelioreaza durata de viata si spitalizarile
Tipuri :Captopril 150mg-300mg, Enalapril 20-40mg, Lisinopril 20-35mg Ramipril10mg , Trandolapril 4mg(eliminare hepatica)
Reactii adverse:tuse,hipotensiune,cresterea creatininei,hipercaliemie, angioedem
Contraidicatii : stenoza bilaterala artera renala
In toate clasele de IC pentru efectul suplimentar pe remodelare
ARB in caz de tuse ;nu se asociaza cu BB in IC
Beta blocante =tratamentul activarii simpatice
Tipuri:metoprolol retard, carvedilol,bisoprolol
Efecte: reduc mortalitatea(32%),spitalizarile,simptomele
Locul nr 3 in secventa tratamentului
Doze 200 mg metoprolol
50 mg Carvedilol tb 6,25 , 12,5 , 25
10 mg Bisoprolol tb 5, 10
10 mg Nebivolol
Cui: Toti pacientii clasa II-IV cu IC stabila cu FE redusa aflati deja sub ACEI in absenta contraindicatiilor
Contraindicat in IC acuta sau retentie hidrosalina
Antialdosteron
• Spironolactona• EplerenoneClasa III-IV asociat la ACEI , betablocante si
diuretice Cu exceptia creatininei 2,5 mg sau K 5,5 Imbunatateste supravietuirea si morbiditatea
Digitalice influientarea contractilitatiiNu modifica mortalitatea
Reduc spitalizarile
Indicatie de electie Fia(orice clasa) plus IC clasa IV(chiar in RS)
Doze fiole 0,25 mg 1-4 f/24 ore atac , continuat ½ fiola zilnic
tablete 2-3 tb doza initiala continuat pina la 1,5mg doza incarcare , continuat 0,25 doza intretinere
Precautii : batrini, insuficienta renala,infarct de miocard, boli pulmonare
Contraindicatii ritmuri rapide regulate cu complex larg , supradozare
Tratament interventional
1.Resincronizare cardiaca Cui ?-pacienti cu IC clasa III-IV simptomatici cu tratament
-complex QRS >120ms
-FE 35% si dilatatie>30mm/m2 idiopatica sau secundara ischemiei
Efecte mortalitate,simptome,spitalizari
2.Defibrilatoare implantabile Cui ?
-pacienti care au avut o resuscitare
-profilaxie primara postinfarct vechi peste 40 zile si FE<30%
-TPV sustinuta la cardiac sau nu
Efecte reducerea mortii prin tulburare de ritm
Tratament interventional
3.Asistenta circulatorie
Contrapulsatie aortica
Asistenta circulatorie biventriculara
Inima artificiala totala
4.Transplant pacienti cu IC refractara si consum O2 sub 14ml/kg/min
Contraindicatii:>60ani,neoplasm,HTP,HIV,Hc,insuficienta renala sau hepatica,stare psihica
Complicatii :respingere,IRC,infectii oportuniste,limfoame,ATS
Tratametul IC diastolice
• ACEI pot imbunatati relaxarea in mod direct alaturi de efectul pe HTA si pe HVS
• Diureticele pot fi necesare cind exista episoade de retentie dar se folosesc cu precautie
• ß Blocada poate fi folosita daca exista tahicardie
• Verapamil poate fi folosit cu acelasi scop sau la pacientii cu CMH
• O doza mare de ARB poate reduce numarul spitalizarilor
Insuficienta cardiaca acutaSemne si simptomele insuficentei cardiace cu debut acut(de novo) sau agravarea unei
forme cronice ce necesita interventie rapida
Debut rapidElementul obiectiv obligatoriuSeveritate ce necesita interventie rapida
Forme clinice1. Agravarea unei insuficiente cardiace cronice -staza pulmonara si staza venoasa la un pacient cunoscut,TA normala sau scazuta
2. Edem pulmonar acut - dispnee severa,tahipnee,staza si expectoratie, saturatie<90% TA variabila
3. Insuficienta cardiaca hipertensiva - staza pulmonara cu puseu hipertensiv si FE normala,TA crescuta
4. Socul cardiogen -TA<90mmHg,hipoperfuzie renala(<0,5ml/Kg/h),cerebrala,periferica(suferina org)
5. Insuficienta cardiaca dreapta izolata -debit mic periferic,plamin normal ,staza venoasa,TA scazuta
6. Sindrom coronarian complicat cu IC -tablou clinic de infarct cu staza pulmonara si eventual venoasa 7. IC cu debit crescut tireotoxicoza,anemie
EPACadiogen -cresterea presiunii hidrostatice in capilar
Non cardiogen – cresterea permeabilitatii capilarului - sindromul de raspuns inflamator sistemic insuf.respiratorie predominenta (hipoxie extrema)
Cauzele EPA NONCARDIOGEN : 1.Coagulare intravasculara diseminata (in hemoliza, coma diabetica, pancreatita) 2.Traumatisme multiple 3.Traumatisme ale cutiei craniene 4. Arsuri grave 5. Aspiratie pulmonara (de apa sau suc gastric) 6.Traumatisme inhalatorii (cu fum, arderi) 7. Respiratie artificiala cu o concetratie ridicata de oxigen 8. Pneumonie
Diagnostic edem pulmonar fara conditionare cardiaca (auscultatie, ecocardiografie) ; - limitarea masiva a oxigenarii (analiza gazelor sangvine) ; - infiltratii bilaterale, de dimensiuni mari, vizibile la radiografia toracica si la CT
EPA cardiogen-cauze
Impiedicarea golirii atriului
acuta=insuficienta mitrala,fibrilatia
cronica=stenoza mitrala
Disfunctia VS acuta sau cronica
sistolica sau diastolica sau mixta
suprasolicitare de volum
suprasolicitare de presiune
Consecinte
Stimulare simpatica importanta
Hipoxie
EPA-tratament
1.Cu TA peste 100pozitie
O2
Furosemid 1mg/kg repetat
Nitroglicerina iv fiole 5mg/ml Doze 20- 200micrograme/min
Nitroprusiatul de Na – scade post sarcina
2.Cu TA scazuta(disfunctie severa)Furosemid iv
Dobutamina 250mg/f Doze 5-20 micrograme/Kgc/min efect inotrop,scade presiunea de umplere
Ineficienta : ventilatie pe masca,dupa intubatie
Morfina fiole de 20mg-1ml 2,5-5mg iv
Clasificarea insuf card in IMA Killip I fara raluri sau galop mort 8,4
II staza pulmonara, galop 30,5
III EPA , raluri peste 50% mort 44
IV soc cardiogen mort 82% - hipotensiune <90mmHg - hipoperfuzie periferica - hipoperfuzie cerebrala - hipoperfuzie renala 20ml/h
ForresterCl I Perfuzie perif normala(debitnormal)pres capilara pulmonara normala
(18mmHg)=hemodinamica normala
Clasa II Perfuzie perif normala (debit normal) presiune capilara crescuta
Clasa III Perfuzie perif deficitarapres capilara scazuta(soc hipovolemic)
Clasa IV Perfuzie perif deficitarapres capilara crescuta(soc cardiogen)
Socul cardiogen
Definitie Hipoprfuzie inadegvata datorita disfunctiei cardiace cu TA scazuta,(medie 30mmHg) debit sub 0,5ml/Kg/h ,hipoperfuzie generalizata
Cauze IMA (teritoriu,complicatii mecanice)Insuficienta valvulara acutaDisectie de AoMiocardita acutaTulburari de ritm ventricularTromboza protezeiEmbolia pulmonara Tamponada pericardicaExacerbare insuf cardiaca cronica
Tratament inotrop
Dopamina stimulant dopaminergic(receptori distincti de ceilalti receptori simpatici) la doze sub 2-3micrograme /Kg/min simpatic beta1 la doze 3-10micrograme/Kg/min,alfa la doze 10-20micrograme/Kg/min
Prezentare fiole 50mg
Dezavantaje-varsaturi,tahicardie,aritmii
Dobutamina stimulant beta1
Prezentare 250mg/fiola
Doze 1-2micrograme/Kg/min crestere prograsiva la 10micrograme/Kg/min
Aceleasi dezavantaje
Levosimendan sensibilizator canale calciu
Doza 0,05-0,2micrograme/Kg/min
Avantaj-mai putin proaritmic
Milrinona –inhibitor fosfodiesteraza 3