Actualitati Stomatologice

nr. 54 mai 2012

of Continuing Education in Dentistry

DENTA

9-12

mai

GEL DE ALBIRE EFICIENT PENTRU UTILIZARE ÎN CABINETUL DENTAR

• Peroxid de hidrogen de concentraţie 35 % pentru albire rapidă şi sigură

• Perfect Bleach Office+ în seringa automixantă QuickMix:

– Doar cantitatea de gel de care aveţi nevoie este activată

– Fără erori de mixare iar gelul de albire este mereu proaspăt

• Gelul de albire are culoare roşie în contrast cu nuanţa dintelui şi bariera gingivală LC Dam

• Vârfuri speciale pentru aplicare precisă în toate tratamentele de albire endodontică

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

Perfect Bleach®

Office

NOU

*Toate ofertele actuale le puteți găsi pe site-ul www.voco.com

Profitaţi de

ofertele actuale!*

VOCO_ActStom_5412_PBOPlus_210x280.indd 1 04.04.2012 14:02:49 Uhr

Distribuitor autorizat Gadagroup România SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7014459, București

www.gadagroup.rowww.radiusmed.ro

Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05www.instrumentariumdental.com

cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Orthopantomograph® OP200 DOrthoceph® OC200 D

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare

importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

cuprinsmai 2012

S[pt[mânal noi articole numai în online:

www.actualitatistomatologice.ro

6 actualit[\i stomatologice

DENTA, edi\ia de prim[var[ Bucure§ti, Romexpo, 9-12 MAI

5 EXPOZI|IE

Implants connected to nature Timi§oara, 19-20 octombrie

11 CONGRES

Management avansat al steriliz[rii, prin utilizarea etichetelor de identificare

§i urm[rire automat[ - Societatea Român[ de Ergonomie Dentar[

15 ADVERTORIAL

Adresat[ medicilor denti§ti §i tehnicienilor dentari - Asocia\ia Furnizorilor de

Produse Dentare din România

13 SCRISOARE DESCHIS{

Management, ergonomie §i preven\ie în medicina dentar[ - Societatea

Român[ de Ergonomie Dentar[

43 CURSURI GRATUITE

Online marketing versus social media. Clarifica\i obiectivele de marketing online înainte de c[utarea pozi\iei în re\elele sociale.

10BUSINESS OF DENTISTRY

Pierderea osoas[ §i consecin\ele excesului de ciment reten\ionat periimplantar.

22CONTINUING EDUCATION | 1

Importan\a clinic[ a gingiei cheratinizate în jurul implantelor dentare.

32CONTINUING EDUCATION | 2

CASE REPORT | 1 54Restaurarea unui incisiv central fracturat. Caz tratat în Kois Center, USA.

CASE REPORT | 2 62Disfunc\ia ocluzal[ reclam[ o evaluare complex[ a statusului oral. Caz tratat în Kois Center, USA.

Considera\ii mucogingivale dup[ terapia ortodontic[.

42CASE STUDY

Evolu\ia compozitelor directe.

20SPECIAL REPORT

EDITORIAL

Tratamentul conservativ versus tratamentul exagerat. Primum non nocere.

8

Laserele? Nu toate sunt la fel: succesul necesit[ cunoa§tere §i preg[tire.

16PRODUCTS IN PRACTICE

Radierea canalului nazopalatin în combina\ie cu augmentarea orizontal[ a crestei osoase.

48PRACTICAL APPLICATION

Resorb\ia radicular[ apical[ localizat[ idiopatic[: diagnosticul diferen\ial.

72ESSENTIALS

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: Criterii de selecţie a cimenturilor dentare: 1c, 2b, 3a, 4a, 5c, 6a, 7d, 8a, 9d, 10c. Gravarea acidă totală este

depăşită? Dovezile sugerează contrariul: o recenzie: 1b, 2c, 3b, 4a, 5b, 6a, 7d, 8a, 9b, 10d.

redac\iaactualit[\i stomatologice / mai 2012

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]

EDITOR ŞEFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru BrezoescuPre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Augustin Traian MihaiProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruProf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

Asist. Univ. Dr. Blanka PetcuDr. Miruna Munteanu, medic specialist

www.dentalnews.rowww.actualitatistomatologice.ro

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 [email protected]

EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDIŢIEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

MANAGER FINANCIAR Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

E-mail: [email protected]

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 [email protected]

Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]

Distribuție: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Tipar:

Revista tip\rit\ continu\ s\ se distribuie GRATUIT de 4 ori pe an, prin serviciile po[tale

[email protected]

SINCE 1999Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti


• Viaţă lungă a instrumentului• Necesită șlefuire si ascuţire minimă• Rămân ascuţite pentru mai mult timp• Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

Instrumente de mână cu mâner ergonomic de silicon

Instrumente de mână uș

Mânerele noastre mai ușoare, mai lungi, stabilesc standardul industriei prin comfort, control și sensibilitate tactilă, in același timp reducând oboseala mâinii. Vârfurile de oţel ale instrumentelor PD Light, cu concentraţie mare de carbon, sunt lucrate manual si individual de catre angajaţii nostrii. Instrumentele noastre primesc tratament cu caldură si criogenic de ultimă generaţie, permiţandu-le sa ramâna ascuţite mai mult timp decat alte instrumente de pe piaţa actuală.

Garantăm calitatea!Adecvate pentru sterilizare cu aburi la 134 de grade (autoclavabile)

DIE ZUKUNFT DER ZAHNMEDIZIN

TM

TM

Telefon : +40 318 103 992E-mail : [email protected]

Cumpăraţi Online - Germanăwww.prevestdenpro.de

Cumpăraţi Online - Englezăwww.dentala2z.de

Aspectele acestea nu se văd nici pe dinţi, nici pe radiografii. Tratamentul exagerat versus conservativ va beneficia de o altă atitudine.

Măsurându-ne cu aspectele lărgite şi aprofundate ale stomatologiei moderne, ne aflăm în faţa pericolului de a deveni „exagerat” de mândri, o „exagerare” a mândriei profesionale, o comportare paternalistică ce poate deveni duşmanul eticii profesionale. Rutina zilnică, ce se accentuează cu tim-pul, devine şi ea un obstacol în domeniu. Decizii rapide, nedocumentate ne amenin-ţă. Extracţia unui dinte posibil recuperabil şi înlocuirea acestuia cu un implant ar fi un exemplu. Astfel, tratamentul conservativ endodontic, periodontal devine exagerat.Toate acestea ne conduc către o mină pe care poate exploda profesia noastră. Tratament exagerat şi scump pe care paci-entul nu şi-l poate permite. Aici intră în joc medicina socială, stomatologia publică, asigurările dar, în special, atitudinea etică a medicului.

Lumea civilizată trăieşte o adevărată revo-luţie în domeniu: profesională, socială, filo-zofică dar şi financiară. Suntem pregătiţi să stăm în faţa ei? Ne amintim de jurământul lui Hipocrate?Medicii sunt obligaţi să cunoască şi să evalueze obiectiv noi medicamente, noi

materiale, noi instrumente, noi metode, noi diagnostice. Realizarea de punţi totale imediate pe patru implante de ex. este dublată de cercetări bazate pe evidenţe ştiinţifice? Sau suntem orbiţi de reclame? Trăim cu un tsunami de informaţii! Cum ne măsurăm cu el? Numai prin citirea articolelor bazate, prin participarea la cursuri de educaţie continuă predate de profesionişti, îndreptarea pacienţilor către specialiştii din domeniu, comunicarea permanentă şi sinceră între colegi.

Îndrăznesc să prezint câteva aspecte din practica de zi cu zi, relevante pentru evitarea supratratamentelor: În lumina opiniilor curente, radiografiile dentare periodice se fac o dată la 12-36 luni, în cazurile în care s-a stabilit o ten-dinţă redusă la carii. Cercetările bazate pe evidenţe ştiinţifice nu au demonstrat necesitatea tratamen-tului antibiotic profilactic în endodonţie, în cazul dinţilor asimptomatici.Pigmentaţiile de la nivelul şanţurilor şi al fosetelor de pe suprafaţa molarilor nu se mai îndepărtează, ci se sigilează.Molarii de minte incluşi asimptomatici nu se mai extrag de rutină. Pericolul dezvol-tării unei patologii asociate s-a dovedit a fi mai redus comparativ cu riscurile de infecţii secundare sau parestezii post-operatorii. De asemenea, tratamentul antibiotic profilactic perioperator.

Subiectul abordat este unul din cele mai complexe, etice şi profesionale. Nu este un subiect

de studiu, ci unul de educaţie. Este datoria noastră să aplicăm principiile pe care se bazează stomatologia, dar nu numai ea ci şi viaţa noastră. O parte a întrebărilor de bază în domeniu au răspunsuri din partea celor trei instituţii ce ne guvernează profesia: institutul aca-demic (facultatea), profesional (organizaţii stomatologice) şi legal, guvernamental (ministerul sănătăţii).Fiecare din noi aduce în viaţa profesională şi un bagaj scump (educaţia de acasă). Avem obligaţia să gândim, să considerăm, să judecăm, să decidem, să argumentăm, să ne împotrivim şi pe cât posibil să ne împărtăşim cu cei din jurul nostru.

Pentru a putea profesa într-un mod conservativ şi nu exagerat (overtreatment), se impune stabilirea diagnosticului corect, urmat de tratamentul pacientului, şi fizic şi psihologic. Ca exemplu, terapia unui pacient cu o afecţiune irecuperabilă va accentua partea psihologică, socială.

EDITORIAL

Tratamentul conservativ versus tratamentul exagerat

Primum non nocereScanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai ușor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi link-ul scurt:http://wp.me/P26svI-5g

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[ Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel [email protected]


La fel, detartrajul profund şi planarea radi-culară în absenţa afecţiunilor parodontale pot provoca lezarea ataşamentului gingival şi iniţierea bolii parodontale. Nici înlocuirea obturaţiilor masive cu coroane nu a fost încă dovedită ca eficace. Din contră, coroane executate fără o adap-tare perfectă pot genera afectare paro-dontală şi pulpară, precum şi carii cervicale sau sub coroane. Sunt fapte dovedite recent, statistic.

Schimbările concepţionale terapeutice trebuie aduse la cunoştinţa stomatologilor pentru a evita agravări şi complicaţii, sau, în cel mai bun caz, pentru a preveni practi-carea unor tratamente, în fapt, nenece-sare. În acest punct cardinal intervine şi rolul stomatologiei publice, ce trebuie să accentueze importanţa tratamentelor pro-filactice, să asigure o examinare periodică a copiilor, să pună la dispoziţia populaţiei apă cu un conţinut controlat de fluor, şi toate acestea pentru a facilita controlul calităţii tratamentelor.

Tot noi, stomatologii, trebuie să stabilim standardul de tratament pe baza bagajului de cunoştinţe, pentru a putea oferi un tra-tament corect, în acord cu etica medicală şi care să considere aspectele sociale, financi-are şi personale ale pacienţilor noştri.

Şi ultimul, dar nu cel mai puţin important, comunicarea dintre profesioniştii din toată lumea prin mijloace electronice. Ritmul cu care sunt disponibile rezultate ale cercetă-rilor şi studiilor de specialitate, varietatea de prezentări de cazuri clinice cu experi-enţe şi concluzii diverse accentuează rolul presei digitale. Este vital să fim în perma-nenţă uptodate, este esenţial să fim expuşi unei informări continue. Acesta este şi motivul pentru care am iniţiat suplimente-le digitale ale revistei. Săptămânal, postăm pe site-ul revistei noi articole cu conţinut practic, dar şi informaţii despre mijloace-le de educaţie continuă fără de care nu putem profesa onest. Ţineţi minte: primum non nocere. Ne-am jurat!

Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

Sistemul de Suport Medical este o platformă software online care vă oferă informaţie medicală continuă, mereu la zi și relevantă în contextul stomatologiei moderne.

Aflaţi mai multe informaţii și obţineţi link-ul de achiziţie cu un discount de 9% doar prin Actualităţi Stomatologice, pe site-ul www.dentalnews.ro.

Folosiți Sistemul de Suport Medical:

• ca pe o resursă pentru a oferi tratamente denatre adecvate și în siguranţă;

• pentru a explora cum condiţiile medicale generale impactează sănătatea orală;

• ca pe o referință în evaluarea stării de sănătate a pacienţilor;

• pentru a avea acces la cele mai noi ghiduri terapeurice.

Sistemul de Suport Medical poate fi accesat și pe platformele mobile. Urmăriţi-ne și pe reţelele de socializare.

EDUCA| IE

Profesioni§tii nu se opresc niciodat[ din înv[\are.

actualit[\i stomatologice 11

www.facebook.com/actualitatistomatologice

www.dentalnews.ro >

Online marketing versus social media


Clarify Your Online Marketing Objectives Before Seeking Social Media Status by Danielle Walton. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Danielle Walton is co-founder of Adept Marketing, an Internet

marketing firm that specializes in delivering performance-driven

metrics for small to mid-size businesses and serves multiple

dental clients across USA

Co-founder of Adept Marketing in Columbus, Ohio.

Rezumat

Cu doar câ\iva ani în urm[ nimeni nu §i-ar fi putut imagina

c[ dou[ cuvinte simple §i câteva platforme inovatoare ar aprinde o nou[ furtun[ media. Ast[zi, re\elele de televiziune,

standurile de hot dog §i aproape orice domeniu aflat între

acestea se pot g[si §i urm[ri în peisajul social media.

"Urm[rirea", bineîn\eles, se face în efortul de a genera noi

clien\i, a construi loialitate §i, în cele din urm[, a avea impact

asupra rezultatului final.

EÎn această nouă lume de tweet-uri şi hashtag-uri, fani, prieteni şi like-uri, reţelele de socializare au

creat un mod cu totul nou de a comu-nica, pe care mulţi oameni nu îl înţeleg în totalitate sau, în cel mai bun caz, îl învaţă pe parcurs. Social media este di-namică şi în permanentă dezvoltare, iar pentru mulţi utilizatori este pe deplin copleşitoare. Dar nu este necesar să fie aşa. Pentru a împrumuta din dicţionarul mediei sociale, această succintă prezentare se referă la o serie de elemente de bază despre media socială şi la unele consideraţii importante înainte de a concepe un plan dar şi la modul în care cabinetele dentare îşi pot avantaja mai bine propriile beneficii online deja existente, înainte de a investi în aceste noi aplicaţii.

Tot mai multe firme mici includ social media

Potrivit Small Business Success Index™

(SBSI) sponsorizat de Network Solutions® şi Center for Excellence in Service din cadrul University of Maryland’s Smith

School of Business, unul din cinci propri-etari de firme mici din SUA utilizează în mod activ social media în cadrul aface-rii. Mai mult, acelaşi studiu a constatat că acceptarea social media de către firmele mici s-a dublat din 2009 până în 2010, firmele investind tot mai mult în aplicaţiile de social media, inclusiv în bloguri, profiluri de Facebook şi LinkedIn. Întrebarea este dacă aceasta reprezintă

sau nu pas strategic pentru firmele mici. Cifrele pot fi impresionante, dar nu ne spun nimic despre companiile care utilizează social media. Mai mult, ele pot alimenta concepţia greşită potrivit căreia, pentru a fi relevant trebuie să participi la aceste forumuri. În vreme ce cafenelele şi librăriile pot avea motive reale să îşi dorească influ-enţarea social media pentru a dobândi loialitatea clienţilor prin promovarea evenimentelor speciale sau a reduce-rilor, în ce mod avantajează cabinetele dentare iniţiativele social media?

Fi\i preg[tit! Social media are costurile sale

Deşi este uşor să priveşti aceste aplicaţii şi să recunoşti că instalarea şi utilizarea lor este gratuită, există diferite costuri asociate menţinerii prezenţei Dvs. pe reţelele de socializare.

TIMP

Implicarea în social media pretinde o investiţie semnificativă de timp zilnic pentru a o face relevantă pentru publi-cul ţintă. Acelaşi sondaj SBSI a relevat, de ase-menea, că 50% din firmele mici care utilizează social media, au declarat că au avut nevoie de mai mult timp decât au anticipat iniţial. Cabinetele dentare trebuie să ia în con-siderare persoana sau persoanele care vor fi responsabile de actualizare, posta-re, conversaţie şi oferirea răspunsurilor

BUSINESS OF DENTISTRY

Clarifica\i obiectivele de marketing online înainte de c[utarea pozi\iei în re\elele de socializare

BUSINESS OF DENTISTRY ONLINE MARKETING VERSUS SOCIAL MEDIA


Deşi social media sugerează conexiuni rapide şi simple, nu poate promite rezultate de marketing strategice şi de succes. Paginile web prezintă aspectul, valoarea şi mesajul oricărei afaceri, motiv pentru care din punct de vedere strategic şi financiar are sens să stârneşti interesul mai degrabă pentru o pagină web, decât pentru orice forum de social media.

SEO & PPC: Ini\iale care conduc la rezultate

Cu toţii căutăm conţinut pe Internet. A fi găsit pe internet este o problemă complet diferită – şi aici intră în joc opti-mizarea pentru motoarele de căutare (search engine optimization, SEO). Optimizarea înseamnă pur şi simplu alinierea conţinutului paginii şi al eti-chetelor cu termenii pe care pacienţii îi tastează în mod constant în motoarele de căutare pentru a găsi produse şi servicii. Prin folosirea experţilor de marketing din interior sau contractarea unor parteneri de marketing de încredere, atât site-urile noi, cât şi cele existente pot fi optimizate pentru a avantaja mesajele, serviciile, produsele şi locaţia unui cabinet. Optimizarea, însă, necesită şi monitorizarea termenilor-cheie de căutare şi efectuarea ajustărilor necesa-re în cazul în care un cabinet doreşte să crească în mod constant în topurile mo-toarelor de căutare şi să devină obser-vaţi de potenţialii pacienţi. Marketingul cu cost-pe-clic (pay-per-click, PPC) este un efort însoţitor de marketing care îmbunătăţeşte funcţionalitatea căutării prin plasarea unor anunţuri ţintite în faţa persoanelor care efectuează căutări online. Aceste reclame cu „cost-pe-clic” sunt rentabile şi apar în motoarele de căutare precum Google, dar pot fi totodată reclame contextuale care sunt disponibile şi înglobate în alt conţinut tematic care are semnificaţie precisă.

la întrebări şi să clarifice dacă aceasta este sau nu cea mai bună gestionare a timpului şi aptitudinilor lor. A realiza acest lucru poate însemna o distragere a atenţiei de la alte activităţi care sunt importante pentru cabinet.

TALENT

Un mesaj, care este în concordanţă cu marca, tonul, şi personalitatea cabinetu-lui este mai uşor de exprimat în cuvinte, decât în fapte. O tendinţă greşită este aceea de a delega un individ care dis-pune de timp, dar care poate să nu fie tocmai cel mai bun ambasador online pentru cabinetul Dvs. Externalizarea social media vă poate oferi un expert, contra unui cost, desigur, dar probabil nu va avea cunoştinţe despre cabine-tul Dvs. sau despre industria dentară, pentru a fi cu adevărat eficient.

REPUTA|IE, PERCEP|IE

Capitalul de reputaţie poate fi uşor trecut cu vederea până când este prea târziu. Fie că este o permanenţă online a unei comunicări nerecomandate, fie o postare din partea unui pacient nemulţumit sau o platformă de social media care nu este actualizată, per-cepţia contează şi are impact asupra reputaţiei Dvs. O consideraţie importantă pentru me-dicul dentist este aceasta: Cum ar fi dacă ai afla că medicul tău,

avocatul sau orice alt profesionist licenţiat

ori autorizat foloseşte în mod regulat

paginile de socializare precum Twitter,

Facebook sau blogurile? Vă schimbă

percepţia despre cabinetul său, despre

capacităţile sau priorităţile sale? Cum ar

putea reacţiona pacienţii la activitatea

Dvs. din social media?

Evitarea tenta\iei de imitare

În pofida vârfului atins în ultimii ani de micile firme care folosesc social media,

doar un mic procentaj din cabinetele dentare aplică realmente o strategie robustă de social media. Şi, deşi întot-deauna vor exista excepţii de la reguli, cabinetele dentare ar trebui să evite tentaţia de a urma „calea turmei” în so-cial media doar pentru că un concurent local se află pe Facebook sau pe Twitter şi datorită costurilor implicate menţio-nate anterior.

Studiul SBSI a arătat că 61% din respon-denţi folosesc social media pentru a identifica noi clienţi. Cu toate acestea, este puţin probabil că potenţialii paci-enţi vă vor da un "like" sau vă vor urmări fără a experimenta mai întâi serviciile Dvs. Privită în această lumină, pentru un cabinet stomatologic social media reprezintă mai degrabă un angajament de relaţionare cu pacienţii, decât o dezvoltare a afacerii. Medicii dentişti trebuie să se gândească la aceste implicaţii şi să determine dacă acesta este rentabilitatea investiţiei pe care şi-o doresc de pe urma social media.

De ce marketingul online este mai avantajos fa\[ de social media

Amintiţi-vă de întrebarea lansată mai devreme: În ce mod oferă beneficii

cabinetelor dentare iniţiativele de social

media? Convingerea autoarei este că nu oferă beneficii – câtă vreme există metode mai bune de a investi şi orienta bugetul Dvs. de marketing.Precum menţiona, reţelele de socializa-re ne asigură că ar fi mai multe de făcut fără garanţia rezultatelor care contează cu adevărat pentru medicul dentist, generarea de noi pacienţi. Aşadar în ce ar trebui să investească dentiştii bugetul lor de marketing? Stomatologii nu ar trebui să privească dincolo de pagina lor web. Actualmente, majorita-tea cabinetelor au site propriu, dar nu îl dezvoltă la potenţialul său maxim.

sunt monitorizate, adaptate şi măsurate în timp real. Aceasta este diferenţierea clară de alte oportunităţi de marketing şi reclamă de social media care nu sunt capabile să ofere aceste tipuri de rezul-tate cuantificabile.

Concluzii

Stomatologii au la dispoziţie numeroa-se instrumente pentru a duce la bun sfârşit activitatea lor cu pacienţii. Selec-tarea instrumentelor corecte pentru a obţine rezultatele potrivite reprezintă diferenţa dintre dobândirea unui paci-ent loial şi pierderea afacerii. Acelaşi lucru este valabil şi în marketin-gul unui cabinet stomatologic. A şti ce funcţionează cel mai bine poate exclude din marketing lucrul de mân-tuială şi poate îmbunătăţi rentabilitatea investiţiei. Cu programele adecvate, medicii stomatologi se pot concentra la ceea ce ştiu să facă cel mai bine. n

Împreună, SEO şi PPC constituie ceea ce este cunoscut sub numele de market-ing prin motoare de căutare (Search

Engine Marketing, SEM) şi pot realiza ceea ce reţelele de socializare nu pot - atragerea de noi pacienţi printr-un marketing orientat, cu un obiectiv de conversie. Acest lucru este în contrast cu acumularea de statut pe reţele-le sociale. Primul pas este educarea stomatologilor care nu au nevoie de o urmărire masivă - ceea ce au ei nevoie este marketingul ţintit pentru perspec-tivele din proximitatea practicii lor. Iar acel nivel de focalizare oferă rezultate măsurabile.

Rentabilitatea crescut[ a investi\iei este posibil[ prin SEM

Întrucât SEO şi PPC sunt soluţii de mar-keting pe Internet complet măsurabile, vânzătorii de încredere nu ar trebui să

aibă nicio ezitare în a recomanda aceste programe pentru clienţii lor din dome-niul medicinei dentare.Luaţi exemplul unui medic dentist (Lo-

ren M. Petry, DDS) care deţine un cabinet stomatologic de familie, în partea de nord-est a oraşului Ohio. Ca şi în cazul multor medici dentişti, povestea lui este familiară. În încercarea de a atrage pacienţi noi, el a investit într-un ames-tec de tehnici de marketing - panouri publicitare, pagini aurii, poşta directă - cu rezultate mixte, ce au fost dificil de măsurat. În primăvara anului 2009 el a început o campanie SEO/PPC. În timpul unei perioade de 9 luni, Dr. Petry a investit în optimizarea şi monitorizarea site-ului său, cu lansarea simultană a campaniei de plată pe clicuri. Campania a generat mai mult de 150 pacienţi noi, cu o rentabilitate a investiţiei de 800%. Aceste rezultate sunt realizabile, deoarece campaniile de marketing pe Internet SEO şi PPC

BUSINESS OF DENTISTRYONLINE MARKETING VERSUS SOCIAL MEDIA

efectuat sterilizarea respectivaă, ora și durata

etc. În acest mod simplu poate fi urmărit în

permanenţă procesul de sterilizare, eliminân-

du-se astfel orice eroare care poate să apară

și, nu in ultimul, rând se elimină eventualele

acuzaţii de infecţii încrucișate, deoarece vor

fi înregistrate în fișă și datele de sterilizare la

nivelul fiecărei proceduri .

De asemenea, este posibilă urmărirea numă-

rului ciclurilor de sterilizare la care este supus

instrumentarul, ceea ce este foarte util, mai

ales pentru instrumentarul flexibil care poate

să-și piardă calităţile după un număr prea

mare de utilizări (acele endodontice, anse de

detartraj etc.).

Codul de bare poate fi înlocuit și de etichetă-

rile tip QR (Quick Response Code), o creaţie

a firmei japoneze Denso-Wave. Acestea sunt

coduri de bare bidimensionale, de forma

pătrată, ce au avantajul de a fi citite foarte ușor

de orice device. De asemenea, acest tip de co-

dificare poate să fie utilizat și pentru trimiterea

catre o adresă URL specifică, care să conţină

înregistrările ciclurilor de sterilizare din ultima

perioadă, fiind accesibilă imediat, atât pentru

medicii și personalul din sistem, cât și pentru

pacienţii care vor să afle prin intermediul inter-

netului anumite caracteristici ale procesului de

sterilizare utilizat pentru instrumentar.

Codul QR are avantajul de a nu fi necesară

Codul de bare este un instrument din

ce în ce mai utilizat, de la banalele

cumpărături până la identificarea

aplicaţiilor de calculator sau chiar de tele-

foane mobile. Tehnologia generatoarelor și

cititoarelor de coduri de bare a devenit foarte

accesibilă, în consecinţă, din ce in ce mai mul-

te domenii utilizează acest tip de etichetare

pentru activităţi curente.

O aplicare interesantă a acestui sistem este

prin integrarea codurilor de bare în sterili-

zarea instrumentarului utilizat in medicina

dentără modernă.

Majoritatea autoclavelor moderne beneficiază

de o imprimantă care tipărește datele ciclului

respectiv de sterilizare pe un bon. Dacă în

același moment, cu acest bon, se generează

un cod de bare care să fie atribuit ciclului

respectiv de sterilizare, fiecare pungă ce

conţine instrumentar steril poate fi etichetată

cu acest cod.

În momentul în care punga respectivă este

gata de utilizare, codul de bare se scanează în

cabinet și se înregistrează în fișa pacientului,

datele și caracteristicile ciclului de sterilizare,

precum și alte informaţii cum ar fi: marca

si clasa echipamentului, persoana care a

Management avansat al steriliz[rii, prin utilizarea etichetelor de identificare §i urm[rire automat[


Autori: Dr. Vlad Naicu, Dr. Ana Petre, Dr. Sergiu Drafta, Dr. Radu Stanciu

achiziţionarea unei licenţe, de aceea costurile

sunt reduse, fiind din ce în ce mai utilizat în

diverse domenii.

În afară de codul de bare, se pot utiliza și

etichete de tip RFID (Radio-frequency Iden-

tification). Acestea se bazează pe utilizarea

unui tip de contact wireless care se folosește

de câmpuri electromagnetice de radio-frec-

venţă, pentru a transfera date de la o etichetă

ataşată la un obiect către un cititor, în scopul

identificării și urmăririi automate.

Avantajele integrării unor sisteme de acest

tip în practica de zi cu zi sunt legate în special

de fluidizarea, simplificarea și eficientizarea

protocoalelor de sterilizare, dintre care putem

menţiona:

• Simplificarea sarcinilor

• Standardizarea fluxului de lucru

• Îmbunătăţirea siguranţei şi a fiabilităţii

• Urmărirea instrumentelor (frecvenţa de

utilizare, sterilizare etc.)

Informaţiile din acest articol sunt obţinute

în urma cercetărilor efectuate în proiectul

„Ergonomie, prevenţie și management

performant în medicina dentară prin

aliniere la standardele europene”, Contract:

POSDRU/81/3.2/S/55651, proiect cofinanţat

din Fondul Social European prin Programul

Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor

Umane 2007-2013 – “ Investește în oameni!”

Mai multe detalii le puteți solicita la adre-

sa de e-mail: [email protected]

Figurile 1. Punga sterilă etichetată. 2. Imprimantă pentru cod de bare. 3. Scanarea pungilor sterile cu instrumentar. 4. Cod QR care trimite utilizatorul la o adresă de web.

1

2

3

4

Bibliografie:1. RFID and barcode based management of surgical instruments in a theatre sterile supply unit Dr. Chikayuki Ochiai2009/2010 GS1 Healthcare Reference Book2. Keeping track. Neil R. Mater Manag Health Care. 2004 Nov;13(11):18-21.3. Huter-Kunish GG. Processing loaner instruments in an ambulatory surgery center. AORN J. 2009 May;89(5):861-6; quiz 867-70.

ADVERTORIAL

All Lasers are Not the Same: Success Requires Knowledge and Training by Scott D. Benjamin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Scott D. Benjamin, DDS Private Practice

Sidney, New York


Laserele? Nu toate sunt la fel: succesul necesit[ cunoa§tere §i preg[tire.

Introducere

A§a cum practicarea §i procedurile

stomatologiei nu sunt similare cu

dermatologia, chirurgia plastic[ §i

îndeosebi oftalmologia, utilizarea

§i eficien\a diferitelor lasere

disponibile actualmente pe pia\[

difer[ semnificativ. Promovarea,

popularitatea §i rezultatele

de succes ale tratamentului

cu laser în aceste domenii ale

îngrijirii s[n[t[\ii, îndeosebi în

oftalmologie, au f[cut pacien\ii §i

clinicienii mai interesa\i §i curio§i

în privin\a utiliz[rii laserelor în

stomatologie.

Cu toate acestea, selectarea

aparatului corespunz[tor §i

implementarea adecvat[ în

practic[ nu este atât de simpl[

pe cât pare. Introducerea recent[

a unei serii de lasere relativ

necostisitoare a f[cut acest proces

mai uimitor ca niciodat[.

Două dintre cele mai frecvent

întâlnite întrebări sunt:

"Laserele nu sunt, de fapt, toa-

te la fel?" şi "Va exista vreodată un laser

care va fi cel mai bun la toate?"

Răspunsurile la aceste întrebări sunt

relativ simple:

Nu, laserele nu sunt la fel şi nu va exista

niciun laser care va fi bun la toate –

doar dacă nu cumva se modifică legile

şi principiile fizicii. În pofida a ceea ce

aud clinicienii de la agenţii de vânzare,

legile fizicii nu se schimbă de la un

produs la altul, iar principiile fizicii nu

se vor modifica în viitor. Interacţiunile

tisulare sunt dependente de proprie-

tăţile ştiinţifice ale fiecărui dispozitiv.

Ca şi furnizor de servicii medicale, este

responsabilitatea medicilor de a învăţa

şi înţelege principiile ştiinţifice ale

fiecărei proceduri ce trebuie efectuată,

precum şi fizica laserului la fiecare dis-

pozitiv, pentru a efectua aceste misiuni

terapeutice.

FUNC|IILE

FUNDAMENTALE

Absorbţia în ţesuturi a energiei lumi-

noase permite unui laser să realizeze

misiuni şi proceduri specifice.

Toate laserele efectuează numai două

funcţii fundamentale când interacţio-

nează cu ţesutul biologic. Ele fie vapo-

rizează ţinta, fie stimulează un răspuns

tisular (precum fluorescenţa ţesutului

sau reacţia de vindecare).

Ţesutul este vaporizat şi îndepărtat

când temperatura sa este ridicată

instantaneu la punctul de vaporizare,

componentele sale se gazifică, iar ce-

lulele se lărgesc şi explodează. Această

vaporizare ia sfârşit când energia lase-

rului este absorbită în ţesut utilizând o

tehnică de ablaţie, incizie sau excizie

sau, mai frecvent, printr-o combinaţie a

acestor tehnici.

O tehnică incizională se realizează rapid

prin aplicarea energiei luminoase într-o

mişcare de tăiere du-te-vino, cu va-

porizarea ţesutului, sub forma câtorva

straturi celulare, odată.

O tehnică excizională se foloseşte când

se îndepărtează o cantitate de ţesut

printr-o secţiune în masă, aşa cum se

obţine o biopsie prin incizarea bazei

sale. Tehnica ablaţiei presupune utiliza-

rea energiei luminoase ca o radieră de

creion pentru a vaporiza (radia) ţesutul

pe o arie mai largă. Aproape toate pro-

cedurile chirurgicale se finalizează prin

Products in Practice

utilizarea unei tehnici de ablaţie pentru

a sculpta şi a netezi ţesutul.

Lungimea de undă a energiei luminoa-

se emisă de un laser reprezintă una

dintre cele mai importante proprietăţi

şi determină gradul de eficienţă cu care

energia luminoasă este absorbită în

ţesut pentru a produce răspunsul dorit.

Compoziţia mediului activ al laserului

este ceea ce determină lungimea de

undă a energiei electromagnetice care

este produsă la stimularea mediului

(tabelul 1).

În ultimii ani s-au introdus noi lasere

cu un mediu activ semiconductor

care sunt numite adesea lasere diodă

pentru ţesuturi moi. Laserele diodă

se încadrează în intervalul spectrului

electromagnetic apropiat de infraroşii

(NIR), cu lungimea de undă variind între

805-1064 nanometri (nm). Alte lasere

pentru ţesuturi moi sunt cele pe bază

de dioxid de carbon cu lungimea de

undă de 10.600 nm; pe bază de neo-

dim: ytriu aluminiu garnet (Nd:YAG), cu

lungimea de undă de 1.064 nm.

Laserele pentru ţesuturile dure,

denumite adesea lasere pentru toate

ţesuturile sau laserele din clasa erbiului,

au lungimi de undă de 2.940 nm pentru

laserul erbiu: ytriu aluminiu garnet

(Er:YAG) şi de 2.780 nm pentru laserul

erbiu, crom: ytriu, scandiu, galiu, garnet

(Er,Cr:YSGG).

POTRIVIREA LUNGIMII DE

UND{ CU CROMOFORII

Componentele ţesutului care absorb

energia luminoasă sunt numite cromo-

fori. Una din consideraţiile primare în

selectarea laserului constă în potrivirea

lungimii de undă a laserului cu cromo-

forii conţinuţi de ţesutul ţintă (tabel 1).

Ţesutul moale al cavităţii orale este con-

stituit din aproximativ 70% apă, ceea ce

face din apă un cromofor major pentru

absorbţie. Hemoglobina şi melanina

sunt cromofori suplimentari care joacă

un rol oarecum minor, datorită con-

centraţiilor lor semnificativ mai mici la

nivelul ţesutului moale.

În pofida faptului că apa este prezentă

în mod natural în cristalele din smalţ,

dentină, cement şi os, cantitatea este

semnificativ mai mică decât conţinutul

de apă al ţesuturilor moi ale corpului

(tabel 2).

De aceea, este necesară o lungime de

undă a energiei luminoase care este

absorbită intens în apă, prezintă o

absorbţie de vârf a energiei luminoase

la aproximativ 3000nm. În plus, există

o absorbţie redusă la cam 2800 nm

prin intermediul mineralelor sub forma

hidroxiapatitei carbonate din ţesuturi,

dar aceasta este de departe compensa-

tă de efectele apei. Aceşti factori fac din

laserele din clasa erbiului cu lungimea

de undă de 2780nm la Er,Cr:YSGG şi

de 2940nm în cazul laserului Er:YAG un

dispozitiv ideal pentru vaporizarea cu

laser a ţesuturilor dure.

Când se compară laserele şi energia

luminoasă pe care ele o emit, există

o diferenţă semnificativă în privinţa

absorbţiei lor în apă. Studiile au demon-

strat că energia emisă la o lungime de

undă de 980nm este absorbită de peste

10 ori mai mult decât cea a luminii de

810nm. Această absorbţie intensă a

laserelor cu lungimea de undă cuprinsă

între 970-980nm permite clinicianului

să utilizeze răcirea cu apă pe bază de

convecţie pentru a consolida procesul

de ablaţie şi pentru a asista în contro-

lul efectelor contralaterale în ţesutul

restant adiacent ariilor tratate.

Laserele cu lungimile de undă cuprinse

în intervalul 800-940nm compensează

această cantitate redusă de absorbţie

prin iniţierea vârfului fibrei (blocând

energia luminoasă) cu o substanţă,

precum hârtia de articulaţie, cerneală

sau dop, etc. pentru a încălzi canula.

Acest vârf fierbinte se foloseşte apoi

în contact pentru a vaporiza ţesutul.

Această metodă de acţiune interzice

utilizarea răcirii prin convecţie în cursul

procesului de ablaţie, limitând abilitatea

de a controla cantitatea căldurii disipate

în ţesutul restant.

PRELUAREA

CONTROLULUI

Alături de lungimea de undă, inter-

acţiunea laserului cu ţesutul este, de

asemenea, afectată semnificativ de

caracteristicile temporale. Controlul

duratei de timp în care energia este

aplicată determină cantitatea de ma-

terial pe care o înlătură şi cantitatea de

căldură diseminată în ţesutul restant.

Toate laserele diodă şi CO2 au abilitatea

de a funcţiona în modul de emisie cu

undă pulsatorie sau undă continuă

(continuous wave, CW).

Laserele cu pulsaţii libere (precum

Nd:YAG, Er:YAG şi Er,Cr:YSGG) sunt ca-

pabile să funcţioneze numai în modul

pulsatoriu. În acest mod, intervalul de

timp dintre pulsuri se numeşte timpul

de relaxare termică (TRT). Cu cât TRT

este mai lung, cu atât mai mult este

lăsat să se răcească ţesutul restant,

minimalizând astfel efectele termice din

regiune.

Este important ca practicianul să deţină

controlul asupra ciclului de funcţionare

a laserului (emisiei), care reprezintă

procentajul de timp în care este emisă

energia versus durata fiecărui puls.



Cantitatea de TRT este determinată

printr-o combinaţie a ratei pulsului

exprimată în herţi (numărul pulsurilor

pe secundă) şi ciclul de funcţionare.

Capacitatea de a controla TRT oferă

clinicianului o modalitate suplimentară

de a ajuta la obţinerea rezultatului dorit

pentru tratamentul.

Puterea pe care o are un laser şi modul

în care aceasta este controlată este,

de asemenea, un aspect extrem de

important în privinţa eficienţei. Puterea

de vârf a unui laser este cantitatea ma-

ximă a energiei care se emite în cursul

unui singur puls. Câteva din laserele

contemporane cu funcţionare liberă

deţin adesea un puls de vârf de 1000-

2000W. Puterea medie este cantitatea

de energie care se emite într-o secundă

şi se determină prin puterea de vârf şi

cantitatea de TRT care apare în cursul

acelei secunde. Clinicienii sunt dese-

ori confuzi în privinţa diferitelor roluri

şi valori ale puterii de vârf versus ale

celei medii. Laserele moderne, ce sunt

capabile să îşi gestioneze puterea de

vârf crescută cu impulsuri digitale, oferă

practicienilor o abilitate şi mai mare de

a utiliza puterea medie dorită pentru

îndeplinirea obiectivelor.

CONSIDERA|II CHEIE

Cunoaşterea modului în care funcţio-

nează un laser reprezintă doar o parte

a ceea ce practicianul trebuie să ia în

considerare când selectează un aparat.

Restul consideraţiilor includ ergonomia,

calitatea aparatului şi a accesoriilor sale,

costurile şi accesibilitatea consumabi-

lelor (canule, fibre, piese de mână, etc.).

Valoarea siguranţei, reputaţia producă-

torului şi accesul la suport şi întreţinere

nu se pot supraestima.

După clarificarea aspectelor ştiinţifice şi

evaluarea tuturor consideraţiilor menţi-

onate anterior, la selectarea şi evaluarea

unui laser singurul cel mai important şi

valoros aspect trebuie să fie pregătirea

specifică în vederea utilizării respectivu-

lui aparat.

Fiecare dispozitiv este diferit, cu progra-

me şi caracteristici speciale ce trebuie

înţelese pe deplin pentru utilizarea

eficientă şi sigură.

Educaţia suplimentară şi cunoştinţele

oferite de organizaţii, paginile lor web

şi simpozioanele, programele Acade-

miei pentru Stomatologia cu Laser şi

conferinţa sa anuală reprezintă resurse

valoroase care ar trebui utilizate pentru

implementarea cu succes a metodei. n

Products in PracticeMEDIUL ACTIV LUNGIMEA DE UNDĂ CROMOFORI (ABSORBANŢI AI ENERGIEI LASERULUI)

Argon între 488-515 nm hemoglobină, melanină, catalizatorul răşinii

Diodă între 630-1064 nm

HeNe între 630-655 nm melanină, hemoglobină

GaAlAs între 805-830 nm melanină, hemoglobină

InGaAsP 940 nm melanină, hemoglobină

GaInAs între 970-980 nm melanină, hemoglobină, apă

InGaAsP 1064 nm melanină, hemoglobină

Nd:YAG 1064 nm melanina, hemoglobină

Er,Cr:YSGG 2780 nm apă, hidroxiapatită

Er:YAG 1940 nm apă, hidroxiapatită

CO2 10600 nm apă, hidroxiapatită

COMPONENTĂ/

ŢESUT

PROCENTAJUL

APEI

Mucoasă 70%

Piele 70%

Sânge 83%

Cartilaj 75%

Os 10-30%

Dentină 12%

Smalţ 1-3%

Tabelul 1. Mediile active şi lungimile de undă ale laserelor chirurgicale dentare

Tabelul 2. Conţinutul de apă în procentaj în cadrul componentelor biologice.

"Laserele nu sunt, de fapt, toate la fel?" "Va exista vreodată un laser care va fi cel mai bun la toate?"

R E P O R T

The Evolution of Direct Composites by Frank J. Milnar, DDS, AAACD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), January/February 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Gary M. Radz, DDS Associate Clinical Professor

University of Colorado School of Dentistry

Denver, Colorado


Evolu\ia compozitelor directe

Introducere

În cursul ultimilor 60 de ani, utilizarea r[§inilor compozite

pentru restaur[rile directe ale din\ilor frontali §i laterali a

crescut semnificativ, într-o mare m[sur[ datorit[ preten\iilor

estetice ale pacien\ilor §i preocup[rilor acestora în privin\a

mercurului din obtura\iile de amalgam.

Întrucât r[§inile compozite necesit[ prepara\ie minimal[, se pot utiliza proceduri minim

invazive pentru a conserva structura dentar[ §i a asigura

rezultate cu aspect natural. R[§inile compozite pot înlocui în cele din urm[ §i amalgamul

pentru restaur[rile directe.

Spre mijlocul secolului 20, răşinile

compozite înlocuiau cimenturile

silicat ca singurul material estetic.

Deşi acrilatele au oferit beneficii peste

silicaţi, adeziunea a fost dificilă.

Buonocore, primul care a introdus o teh-

nică cu acid ortofosforic, a îmbunătăţit,

dar nu a rezolvat complet problemele de

adeziune. Monomerul Bis-GMA dezvoltat

de Bowen în 1962 a reprezentat încerca-

rea finală de îmbunătăţire a proprietăţilor

fizice ale acrilatelor. Totuşi, fiindcă această

ultimă iteraţie a acrilatelor a necesitat

mixarea în cabinet a pastei-bază cu cata-

lizatorul, proporţia, procesul de mixare şi

erorile de culoare au rămas încă frecvente.

În anii 1970 s-a introdus primul material

pentru înlocuirea răşinilor acrilice: compo-

zitul. La vremea respectivă polimerizarea

prin iradiere electromagnetică părea să

rezolve problemele istorice de mixare.

Totuşi, particulele erau prea mari, erau

disponibile numai patru nuanţe şi răşinile

erau greu de finisat. În plus, tehnicile de

gravare acidă au distrus adesea structura

dentară, ducând la terapie endodontică

agresivă.

Materialele de obturaţie compozite

mai noi au asigurat rezultate estetice;

totuşi, stratificarea treptată şi efectele de

contracţie nu erau bine înţelese. Primele

compozite cu microumplutură au fost

dezvoltate în anii 1980, cu percepţia că

adeziunea începe dinspre interiorul dinte-

lui. Deşi aceste compozite au demonstrat

un lustru crescut şi translucenţă asemănă-

toare cu cea a smalţului, fisurarea şi frac-

turarea lor masivă a împiedicat utilizarea

în regiunile supuse stresului crescut.

Evoluția compozitelor

Compozitele dentare sunt compuse în

mod tipic din trei materiale chimice: o

matrice organică, o matrice anorganică

şi un agent de legătură. Întrucât răşinile

compozite necesită o procedură adezivă

pentru durabilitate şi siguranţă, trebuie

să fie biocompatibile şi să adere bine de

smalţ şi dentină deopotrivă.

Materialele restauratoare directe sunt

totodată solicitate să reziste forţelor

masticatorii şi demonstrează proprietăţi

mecanice similare cu cele ale dinţilor

naturali. Răşinile compozite trebuie, de

asemenea, să fie uşor de utilizat dacă sunt

menite să substituie amalgamul în cazul

obturaţiilor directe.

În anii 1990, microscurgerile, ce pot con-

duce până la urmă la carii secundare şi

sensibilitate, au provocat în continuare

îngrijorare. Erau disponibile între 24 şi

32 nuanţe de compozite, iar stratificarea

compozitului a rămas o tehnică adoptată

preponderent de către clinicienii de elită.

Totuşi, medicii dentişti au început să con-

struiască dinţii în mod ahitectural şi, odată

cu dezvoltarea microhibridelor, s-a îmbu-

nătăţit şi chimia compozitelor. Datorită

unui agregat heterogen de materiale de

umplutură s-au îmbunătăţit şi caracteristi-

cile fizice şi polişabilitatea compozitelor.

Din păcate, microhibridele nu şi-au men-

ţinut luciul lor final.

Răşinile compozite actuale asigură restau-

rări deosebit de estetice, de lungă durată

cu numeroase indicaţii. Prin înţelegerea

tehnicilor avansate de stratificare, îngrijo-

rările legate de rata microinfiltraţiilor şi a

S P E C I A L

fracturilor s-au diminuat semnificativ.

Mai puţine nuanţe de compozite, cu efec-

te cameleonice mai bune, îmbunătăţesc

rezultatele estetice, în timp ce particulele

de umplutură mărite favorizează lustru-

irea excelentă, finisarea şi longevitatea.

Pentru a reda caracteristicile dentinei şi

ale smalţului, indicii de refracţie ai particu-

lelor şi materialelor, precum şi scările de

valori integrate permit selectarea nuanţei

corespunzătoare.

Utilizate tot mai frecvent la restaurările

frontale şi laterale, răşinile compozite au

evoluat considerabil. Răşinile compozite

moderne demonstrează durabilitate mai

mare, caracteristici de manevrare mai

bune, contracţie redusă, lustru îmbună-

tăţit, rezistenţă adezivă mai mare şi rezul-

tate estetice deosebite. Totuşi, aplicarea

compozitelor rămâne sensibilă la tehnică

şi contracţia post-polimerizare poate

reprezenta încă o problemă.

Tipuri de compozite

Modificările recente aduse răşinilor

compozite au îmbunătăţit proprietăţile

lor fizice şi mecanice. Cu o mare varietate

de nuanţe, translucenţe, efecte, opacităţi

şi tehnici inovatoare de aplicare, compo-

zitele actuale permit reproducerea simplă

a proprietăţilor policromatice şi optice ale

dentiţiei naturale.

Compozite cu microumplutură

Prin conţinutul în proporţie de 35%- 50%

cu particule de dioxid de siliciu cu dia-

metrul de 0,02-0,04 µm, compozitele cu

microumplutură demonstrează polişa-

bilitate şi translucenţă similară smalţului.

Indicate pentru restaurarea dinţilor fron-

tali şi a abfracţiilor cervicale, compozitele

cu microumplutură nu ar trebui utilizate

la restaurările din zona expusă stresului

ocluzal crescut, întrucât au tendinţa de a

se fractura în masă şi de a se ciobi mar-

ginal. Microumpluturile demonstrează

rezistenţă compresivă crescută.

Totuşi, coeficienţii termici mai mari,

absorbţia mai mare de apă şi contracţia

la polimerizare, alături de modulurile de

elasticitate, rezistenţa tensilă şi duritatea

mai redusă la fracturare le face mai puţin

decât ideale.

Compozite hibride

Conţinând un agregat heterogen de par-

ticule de umplutură, răşinile compozite

hibride sunt umplute în mod tipic în pro-

porţie de 70-80% cu particule de la 0,04

µm şi 1µm până la 5 µm. Deşi dovedesc

caracteristici bune de manevrabilitate şi

polişabilitate iniţială crescută, nu îşi pot

menţine luciul.

De aceea, producătorii au dezvoltat

microhibridele cu dimensiuni mici de

particule, de 0,041µm, cu manevrare şi

lustruire facilitate. Rezistenţa hibridelor

permite utilizarea lor în regiunile laterale

şi frontale, similar compozitelor universa-

le. Majoritatea hibridelor au vâscozitate

medie, dar materialele cu vâscozitate

redusă şi crescută asigură versatilitate

pentru procedurile restauratoare.

Compozite cu nanoumplutură

Constituite din nanomeri (particule de

5-75 nm) şi substanţe de umplutură

aglomerate în nano-mănunchiuri (0,6 -

1,4 µm), compozitele cu nanoumplutură

conţin nanoparticule de zirconiu/silica,

cu dimensiunile cuprinse între 5-20 nm.

Contopită laolaltă în dreptul contactelor,

structura poroasă este umplută cu silan şi

demonstrează proprietăţi mecanice şi fizi-

ce similare celor ale compozitelor hibride.

Polişabilitatea şi menţinerea luciului sunt

nedepăşite, oferind restaurărilor o finisare

şi estetică mai bună.

Distribuţia particulelor oferă restaurărilor

potenţial crescut de încărcare (79,5%),

permiţând materialului să fie utilizat în

zonele frontale şi laterale. Pentru a rezolva

inabilitatea nanoparticulelor de a reflecta

lumina, se adaugă în mod tipic particule

mai mari pentru a îmbunătăţi caracteristi-

cile optice.

Compozite cu contracție redusă

Întrucât stresul de contracţie, scurgerile

rezultante şi sensibilitatea care se pot

dezvolta rămân principalele preocupări,

producătorii au dezvoltat compozitele

dentare care dovedesc contracţie de

polimerizare mai redusă.

Produsele care încorporează spiro-or-

to-carbonat, epoxi-poliol şi monomeri

siloxan-oxiran se află în faza de testare,

unele fiind deja disponibile. Majoritatea

producătorilor de compozite se concen-

trează totuşi încă pe clădirea sistemelor

lor tradiţionale actuale, abordând con-

tracţia de polimerizare prin adăugarea la

matricea organică a combinaţiei de mo-

nomeri Bis-GMA/TEGDMA sau Bis-GMA/

UEDMA/TEGDMA.

Concluzii

Răşinile compozite au evoluat pentru a

reprezenta alternative artistice pentru

restaurările directe ale dinţilor frontali şi

laterali.

Prin îmbunătăţirea formulei, optimizarea

proprietăţilor fizice şi optice şi dezvolta-

rea unor noi tehnici de aplicare, răşinile

compozite ale zilelor noastre permit

realizarea sigură şi predictibilă a rezultate-

lor estetice.

Simultan, capabilităţile lor adezive dove-

dite contribuie la planuri de tratament

minim invazive şi conservatoare. n


R E P O R T


Crestal Bone Loss and the Consequences of Retained Excess Cement Around Dental Implants by Cary A. Shapoff, DDS; and Brent J. Lahey, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(2), February 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Cary A. Shapoff, DDSPrivate Practice Limited to Periodontics

Dental Implant SurgeryFairfield, Connecticut

Brent J. Lahey, DMD, MSPrivate Practice Limited to Periodontics

Dental Implant SurgeryWest Hartford, Connecticut

Rezumat

Pierderea osoas[ din jurul implantelor dentare reprezint[ un subiect de discu\ii în stomatologia implantar[ de la debutul acesteia.

O mare parte a cercet[rilor §i a proiect[rilor legate de implante a urm[rit s[ limiteze cantitatea

de pierdere osoas[ crestal[. Printre cauzele posibile, etiologia

iatrogen[ reprezentat[ de cimentul dentar reten\ionat a devenit

subiectul mai multor articole.

Accentul acestui articol se plaseaz[ pe discutarea factorilor

favorizan\i ce pot conduce la reten\ionarea cimentului §i a strategiilor clinice pentru

minimizarea sau prevenirea periimplantitei induse de ciment.

Pe lâng[ iconografia cu prezent[ri de caz elocvente, sunt dezb[tute

strategii pentru detectarea timpurie, în vederea limit[rii

daunelor produse de cimentul dentar reten\ionat, precum §i

tehnicile de cimentare.

În stomatologia implantară, o mare

parte a cercetărilor şi a dezvoltării

de produse se axează pe prevenirea

pierderii osoase crestale. Deşi în trecut

o cantitate mică de remodelare osoasă

crestală periimplantară era considerată

normală, cantităţile semnificative de pier-

dere osoasă pot conduce la o varietate de

consecinţe negative, cu atât mai grave cu

cât gradul de pierdere este mai accentu-

at. Deşi majoritatea cauzelor de pierdere

osoasă în jurul implantelor au caracter

biologic, există şi cauze iatrogene. Una

dintre aceste cauze este excesul de ci-

ment retenţionat, care reprezintă obiectul

mai multor articole din literatura dentară.

În trecut, pierderea de masă osoasă

crestală de 1,5-2mm era considerată

"normală" în cursul primului an după

încărcarea restauratoare, corespunzând

adesea cu primul filet de sub gulerul

implantului. Pierderea osoasă anuală

de până la 0,1mm în anii ulteriori a fost,

de asemenea, considerată acceptabilă.

Această pierdere este de multe ori atribu-

ită stabilirii unei “lăţimi biologice” în jurul

implantelor dentare. Pierderea osoasă ce

depăşeşte acest nivel este considerată

patologică.

Numeroase teorii pot fi responsabile

de pierderea osoasă remarcată în urma

inserării implantelor dentare. Inflamaţia

gingivală din jurul unui implant poate

conduce la pierdere de os, denumită în

continuare periimplantită.

Forţele ocluzale excesive exercitate la

nivelul restaurării implantare pot conduce

la pierdere avansată de masă osoasă şi

chiar la eşuarea implantului. Infecţiile en-

dodontice de la nivelul dinţilor adiacenţi

se pot răspândi, putând distruge osul

periimplantar.

Nivelul osos crestal periimplantar este im-

portant pentru succesul pe termen lung

al implantelor. Cu cât pierderea osoasă

este mai mare în jurul unui implant, cu

atât este mai redus contactul dintre os

şi implant (bone-to-implant contact, BIC)

pentru susţinerea unei restaurări. În plus,

pierderea osoasă poate duce la adâncimi

de sondare mai profunde în jurul unui

implant, îngreunând igiena orală. La fel ca

în jurul dinţilor naturali, estetica ţesutu-

rilor moi din jurul restaurării depinde de

înălţimea osului crestal.

Prin urmare, deşi în cursul primului an în

jurul unei restaurări cu sprijin implantar

poate apărea o cantitate mică de pierdere

osoasă, ar trebui făcute toate eforturile

pentru a o menţine la un nivel minim.

CONTINUING EDUCATION 1

Pierderea osoas[ §i consecin\ele excesului de ciment reten\ionat periimplantar

Obiective

enumerarea factorilor predispozan\i care conduc la reten\ionarea

cimentului periimplantar;

descrierea strategiilor clinice pentru

minimalizarea sau prevenirea

periimplantitei induse de ciment;

discutarea abord[rilor de între\inere

a restaur[rilor pe implante.

Modificările recente operate la forma

implantelor şi a bonturilor s-au dovedit

a reduce la minim pierderea osoasă. S-a

raportat că forma conexiunii bontului şi

comutarea platformei au diminuat pier-

derea osoasă crestală. Mai mult, implan-

tele proiectate cu microcanale (8-12μm)

la nivelul platformei şi anumite bonturi

au indicat o conexiune fibroasă la gulerul

cu caracteristici nanometrice. Această

tehnologie conduce la adâncime sulcu-

lară redusă şi inhibarea creşterii epiteliale

spre profunzime de-a lungul suprafeţei

bontului sau a implantului, precum şi la

reducerea pierderii de os crestal.

În pofida acestor recente progrese

tehnologice realizate în privinţa formei

implantelor, cimentul reţinut în jurul

restaurărilor pe implante poate cauza în

continuare pierdere semnificativă de os

crestal, inflamaţie gingivală şi supuraţie.

Wilson a observat o corelaţie de 81% cu

prezenţa excesului de ciment şi cu sânge-

rarea sulculară permanentă sau supuraţia.

Semnificaţia clinică a periimplantitei indu-

se de ciment este pierderea osului crestal,

pierderea de sprijin gingival şi, verosimil,

abcesul acut, care ar putea expune la risc

supravieţuirea implantului şi restaurarea.

Întrucât restaurările cimentate au devenit

metoda de alegere pentru fixarea coroa-

nelor pe implant, incidenţa acestui tip de

pierdere osoasă periimplantară a crescut.

Restaurările pe implante sunt fie fixate

cu şuruburi, fie cimentate, fiecare tehnică

prezentând avantaje şi dezavantaje.

Studiile privind restaurările înşurubate

demonstrează o potrivire mai exactă la

marginea bontului. Dezavantajele acestui

tip de conexiune includ slăbirea şurubu-

lui, estetica suboptimă şi lipsa pasivităţii

de adaptare. Coroanele cu fixare prin

cimentare au abordat aceste neajunsuri

şi au devenit actualmente conexiunea

de alegere, în special în zona de estetică.

Avantajele coroanelor cimentate includ o

estetică superioară, contururi mai natura-

le ale restaurărilor frontale şi integritatea


CONTINUING EDUCATION 1 PIERDEREA OSOAS{ ±I CONSECIN|ELE EXCESULUI DE CIMENT RETEN|IONAT PERIIMPLANTAR

1

3 4 5

2

Figurile

1. Radiografie demonstrând un exces de ciment retenţionat pe bont

2. Fotografia clinică a unei restaurări pe implant care înlocuieşte incisivul lateral superior stâng. Se observă modificările de culoare cianotice, datorită inflamaţiei şi cimentului, la nivelul gingiei marginale, la o pacientă în vârstă de 31 ani cu biotip subţire.

Figurile

3. Fotografia clinică a restaurării pe implant în dreptul incisivului lateral superior stâng la un pacient în vârstă de 60 ani. Implantul s-a restaurat cu 5 ani în urmă. Ţesutul gingival gros manifesta modificări de culoare sub formă de eritem şi cianoză, contur marginal tumefiat şi pierderea consistenţei fibroase; la sondare s-a constatat sângerare şi supuraţie.

4. Radiografia restaurării pe implant în dreptul incisivului lateral superior stâng prezentat în Figura 3.

5. Excesul de ciment observat sub marginea coroanei, cu inducerea inflamaţiei periimplantare în mod similar cu Figura 3. După elevarea lamboului vestibular şi palatinal pentru vizualizarea directă, excesul de ciment s-a îndepărtat cu chiurete. S-a alocat atenţie pentru a evita zgârierea suprafeţei bontului. Regiunea a fost irigată cu soluţie de clătire orală pe bază de clorhexidină 0,12%; lambourile au fost repoziţionate şi suturate cu fire de catgut resorbabile.

PLASAREA Marginile restauratoare expuse

ale coroanelor cu suport implan-

tar sunt deseori mult mai pro-

blematice decât cele inserate pe

dinţii naturali. Bonturile implan-

tare, îndeosebi în zona frontală

superioară, sunt individualizate

şi nu se pot reprepara şi ream-

prenta pentru o nouă coroană.

Întrucât în cazul suprastructuri-

lor pe implante, comparativ cu

cele realizate pe dinţii naturali,

costurile materiale şi de laborator

sunt mult mai mari, dificultăţile

financiare ale unei restaurări

pe implante eşuate sunt mai

serioase.

Forma implantului poate impune

margini restauratoare plasate mai

subgingival, îndeosebi în zona

maxilară frontală. Implantele

din regiunea estetică, unde osul

şi ţesuturile moi pot fi adesea

mai subţiri, sunt susceptibile la

expunerea gulerului din cauza

recesiunii gingivale. În plus,

dimensiunea osoasă inadecva-

tă poate duce la poziţionarea

suboptimă a implantului. Pentru

a proteja împotriva expunerii gu-

lerului datorată pierderii osoase,

chirurgul poate plasa implantul

ceramicii pe suprafaţa ocluzală. Restau-

rările cimentate nu sunt însă lipsite de

dezavantaje. Înlăturarea restaurării intacte

după cimentare este mai dificilă, compa-

rativ cu restaurările înşurubate. În plus,

discrepanţa marginală mai mare dintre

restaurarea cimentată şi bont poate uşura

colonizarea ariei de către bacterii. Cu cât

este mai distructiv dezavantajul, cu atât se

accentuează potenţialul reţinerii cimentu-

lui în jurul marginii restauratoare.

Acest articol dezbate factorii predis-

pozanţi care conduc la retenţionarea

cimentului şi strategiile clinice pentru

minimizarea sau prevenirea periimplanti-

tei induse de ciment.

Factori predispozan\i ce conduc la reten\ionarea cimentului

CONEXIUNEAConexiunea ţesutului moale la implantul

dentar este diferită faţă de cazul dintelui

natural. Dinţii naturali au o adeziune

epitelială hemidesmosomală şi ataşament

de ţesut conjunctiv real prin intermediul

fibrelor Sharpey inserate în cement. La

majoritatea implantelor dentare, cone-

xiunea ţesutului moale se face printr-o

adeziune epitelială hemidesmosomală cu

fibre de colagen aranjate într-o manieră

paralelă circulară în jurul gulerului implan-

tului. Acelaşi aranjament circular neataşat

de ţesut conjunctiv se găseşte şi la nivelul

bonturilor din zirconia. Acest mecanism

de ataşare poate fi mai puţin rezistent

decât ataşamentul unui dinte natural.

În schimb, implantele menţionate anteri-

or ce prezintă microcanale (8-12μm) s-au

raportat a avea un ataşament de ţesut

conjunctiv funcţional şi perpendicular la

nivelul şanţurilor prelucrate prin microin-

ginerie, cu adâncimea de 8-12μm, plasate

pe gulerul implantului şi pe bonturile

specifice. Deşi acest ataşament tisular

poate fi similar cu cel al unui dinte natu-

ral, poate să nu fie mai protector împo-

triva modificărilor patologice asociate cu

excesul de ciment retenţionat.


PIERDEREA OSOAS{ ±I CONSECIN|ELE EXCESULUI DE CIMENT RETEN|IONAT PERIIMPLANTAR CONTINUING EDUCATION 1

6

7

8

9

Figurile

6. Inflamaţia marginală observată în şanţul unei coroane provizorii cu suport implantar, menţinută pe loc timp de 6 săptămâni.

7. Restaurarea provizorie cu ciment în exces observat sub margine, care duce la inflamaţie creviculară.

8. Fotografia clinică a recesiei gingivale indusă de cimentul în exces în jurul unei coroane pe suport implantar în dreptul incisivului lateral superior drept la o pacientă în vârstă de 24 ani.

9. Fotografia clinică a cimentului retenţionat pe marginea bontului.

prea departe apical, ducând la o manşetă tisulară

subgingivală profundă.

SELECTAREA BONTULUIDacă se foloseşte un bont standard cu o margine

restauratoare fixă la 2-3mm deasupra gulerului

implantului, sau un implant monocomponent cu

o margine restauratoare încorporată, posibilitatea

îndepărtării excesului de ciment este mai greoaie în

această manşetă tisulară profundă. Un articol recent

publicat de Callan şi Cobb a arătat că cimentul în ex-

ces retenţionat în jurul coroanelor pe implante creşte

drastic încărcătura bacteriană şi reacţia inflamatorie

din această regiune. Mai multe articole au raportat

cazuri de ciment retenţionat care a dus la inflamaţie

gingivală, supuraţie şi distrugerea osului crestal. Un

articol a relatat eşuarea efectivă a implantului, asocia-

tă cu cimentul retenţionat. Chiar şi în cazurile cu con-

secinţe mai puţin severe decât eşuarea implantelor,

pot fi necesare proceduri regeneratoare cu costuri

suplimentare pentru repararea distrucţiei.

RADIOGRAFIIEfectuarea unei radiografii de control în momentul

conectării bontului poate fi banală pentru evaluarea

plasării adecvate; totuşi, ea nu se practică de rutină.

Sau acestea pot să nu indice prezenţa cimentului

retenţionat.

CIMENTAREACantitatea şi tipul cimentului restaurator va influenţa

potenţialul de retenţie a excesului de ciment, la fel ca

şi tehnica de cimentare aleasă.

MEN|INEREAÎntreţinerea periodică a restaurărilor pe implante este

la fel de importantă ca şi a acelora realizate pe dinţi

naturali, cu amendamentul că, odată poziţionate,

suprastructurile protetice pe implante necesită para-

metri de reevaluare diferiţi.

Fig. 1-13 prezintă exemple de restaurări pe implan-

te în care cimentul retenţionat a cauzat inflamaţie

parodontală şi pierdere de os crestal, cu necesitarea

intervenţiei chirurgicale pentru curăţare şi repararea

distrucţiei.

Discu\iiEvitarea marginilor restauratoare subgingivale

profunde poate reprezenta cea mai bună cale de


10

11

12

Figurile

10. Radiografie indicând pierdere osoasă localizată asociată cu ciment retenţionat pe suprafaţa mezială a bontului implantar. Pierderea osoasă s-a remarcat numai pe suprafaţa mezială unde s-a găsit ciment; nu s-a remarcat pierdere de os distal unde cimentul lipsea (Pierderea reală de os a fost mai evidentă clinic decât radiologic).

11. Radiografie demonstrând o cantitate excesivă de ciment pe suprafaţa mezială a unei coroane şi a unui bont de implant.

12. Radiografie demonstrând pierderea osului crestal în jurul unui guler de implant la un bărbat în vârstă de 48 ani, care a revenit la cabinetul de chirurgie orală pentru examinarea anuală.


prevenire a retenţiei de ciment, ce poate

duce la un proces inflamator distructiv.

Identificarea factorilor predispozanţi

pentru retenţionarea excesului de ciment

este cea mai bună metodă de prevenire.

Radiografiile efectuate după cimentarea

coroanei pot identifica cimentul reten-

ţionat, înainte de apariţia proceselor

patologice distructive. O altă metodă

de prevenire poate fi săvârşită de către

chirurgul implantolog prin prepararea

lăcaşului şi poziţionarea exactă a implan-

tului. De asemenea, se recomandă ca

protocolul să prevadă o cantitate redusă

de ciment, cu grosimea unui film subţire

şi o tehnică de cimentare care să includă

folosirea unui analog de bont.

O altă recomandare ar consta în încor-

porarea în ciment a unui gel special

(petroleum jelly) pentru a facilita îndepăr-

tarea mai uşoară a coroanelor cimentate

şi curăţarea cimentului. În fine, utilizarea

unor bonturi individualizate care permit

plasarea marginală superficială, cu un

contur mai fiziologic, va ajuta medicul

restaurator în îndepărtarea cimentului.

Există puţine articole în literatură care de-

scriu tehnicile de limitare a excesului de

ciment. Unul dintre subiectele frecvente

ale acestor articole constă în limitarea

cantităţii de ciment în restaurare, într-un

studiu întreprins prin folosirea unui „bont

de cabinet” (fig. 14-16). O altă tehnică

descrisă de Wolfart şi colab. a limitat

cantitatea de ciment prin umplerea cu

ciment doar a jumătăţii ocluzale a coroa-

nei înainte de inserţie. Posibila îngrijorare

legată de aceste tehnici o reprezintă

aplicarea unei cantităţi inadecvate de

ciment pentru retenţie. Un studiu recent

efectuat de Santosa şi colab a arătat că,

deşi aceasta era o problemă în cazul

cimenturilor provizorii, era mai puţin

îngrijorătoare atunci când s-a utilizat un

ciment permanent pe bază de ionomer

de sticlă modificat cu răşină (RMGI).

Alte articole au descris o tehnică în care

se fabrică un orificiu de ventilare fie pe

suprafaţa ocluzală, fie pe cea orală a resta-

urării permanente. Dezavantajul acestei

tehnici constă în munca suplimentară

de laborator implicată şi necesitatea de a

umple orificiul de acces după cimentarea

permanentă.

Limitele acestor articole, exceptând stu-

diul in vitro întreprins de Santosa şi colab,

constau în faptul că sunt articole care

prezintă diferite tehnici, dar sunt lipsite

de evaluarea clinică a eficienţei lor. Astfel,

deşi utilizarea tehnicilor de cimentare

cu orificii de ventilare sau cu bonturi de

cabinet are sens în mod intuitiv, este greu

pentru un clinician să ia o decizie bazată

pe dovezi în ceea ce priveşte cimentarea

adecvată a restaurărilor pe implante.

Cercetările referitoare la tipul de ciment

care ar trebui folosit în cazul restaurărilor

pe implante s-au concentrat mai mult pe

forţa retentivă şi dacă această caracteris-

tică este sau nu un criteriu. Unele studii

au susţinut un ciment mai puţin retentiv

pentru a permite remedierea restaurării.

Foarte puţine studii au cercetat care

cimenturi sunt mai verosimile să ducă la

retenţionare de ciment după aplicarea

restaurării. Agar şi colab. au constatat că

cimenturile pe bază de răşini erau mai

greu de îndepărtat într-un mediu subgin-

gival simulat. Un sondaj efectuat recent

în şcolile de medicină dentară din SUA

privind protocoalele de cimentare pentru

restaurările pe implante a constatat că

cel mai frecvent se utilizau agenţii de

cimentare RMGI. Totuşi, autorii au sugerat

că opţiunea părea să se bazeze mai mult


13

14

15

16

Figurile

13. Fotografia clinică indicând ciment în exces sub marginea coroanei care a indus o pierdere osoasă circumferenţială.

14. Tehnica de cimentare prin crearea unui bont duplicat cu ajutorul unei paste dense pentru înregistrarea ocluziei în interiorul coroanei implantului.

15. Bontul duplicat obţinut.

16. Tehnica de cimentare prin crearea unui bont duplicat cu ajutorul unei paste dense pentru înregistrarea ocluziei în interiorul coroanei implantului. Cimentul aplicat pe suprafaţa internă a coroanei.


alerta clinicianul în privinţa posibilităţii de

retenţionare a excesului de ciment.

Wilson a demonstrat că supuraţia sau

sângerarea continuă la sondare în jurul

marginilor gingivale ale restaurărilor pe

implante s-a corelat în 81% din cazuri cu

prezenţa excesului de ciment.

Responsabilitatea întreţinerii, împărţită

între dentistul restaurator şi chirurgul

implantolog, trebuie să includă inspecţia

gingivală clinică, comparaţia radiologică,

monitorizarea forţelor ocluzale pentru a

preveni problemele de supraîncărcare

ocluzală şi cele legate de modificările

patologice induse de retenţionarea

cimentului excesiv.

ConcluziiCaracterul distructiv al cimentului în ex-

ces retenţionat este raportat în literatură

pe comoditatea şi familiaritatea respecti-

vului ciment, decât pe o decizie bazată pe

literatură.

Diferite articole au dezbătut grosimea

filmului în cazul diferiţilor agenţi de

cimentare. Cu cât stratul agentului de

cimentare este mai gros, cu atât mai mare

este riscul adaptării marginale slabe la

bont a marginii coroanei. Wadhwani şi co-

lab. au investigat densitatea radiologică a

opt cimenturi diferite utilizate la protezele

cu sprijin implantar. Ei au concluzionat

că o parte din aceste cimenturi frecvent

utilizate au radiodensitate slabă şi pot

să nu fie detectabile în urma examinării

radiologice.

După cimentarea restaurării, clinicianul

va încerca să detecteze şi să înlăture orice

exces de ciment. Majoritatea practicie-

nilor vor încerca să facă asta clinic prin

explorarea subgingivală cu ajutorul unui

instrument. Agar şi colab. au dezbătut

evitarea utilizării scaler-elor şi a sondelor

metalice datorită potenţialului de a zgâria

suprafaţa bontului sau a implantului. Ei

au susţinut folosirea instrumentelor din

material plastic.

Întreţinerea restaurărilor dentare pe

implante ar trebui efectuată în mod

constant. Protocolul de cabinet trebuie

să includă inspecţia vizuală a ţesuturilor

moi pentru a identifica modificările de

culoare din jurul restaurărilor pe implan-

te, verificarea sângerării la sondare şi

evaluarea radiologică anuală şi bianuală,

alături de monitorizarea forţelor ocluzale.

Compararea radiografiilor anuale în serie

poate indica schimbările nivelului osos,

care se pot datora unei infecţii bacteriene,

cimentului retenţionat sau supraîncărcării

ocluzale.

Controlul restaurării finale la intervale de

1-2 luni ar permite evaluarea unei posibile

retenţii de ciment prin monitorizarea

reacţiei gingivale la restaurare sau prin

detectarea sa pe radiografie. Modificările

de culoare a gingiei marginale, sânge-

rarea la sondare uşoară utilizând sonde

de plastic sau semnele de supuraţie pot

şi, din păcate, reprezintă o problemă

frecventă care necesită recunoaştere şi

management adecvat.

S-au revizuit factorii predispozanţi care

pot duce la retenţionarea excesului

de ciment şi s-au dezbătut strategii de

protocol clinic. Recunoaşterea timpurie

este avantajoasă în sensul prevenirii

modificărilor distructive ce pot apărea la

nivelul ţesuturilor moi şi dure periim-

plantare.

În mod ideal, stabilirea unui protocol

de cabinet privind forma bontului,

tehnica de cimentare şi procedurile de

reevaluare ar fi benefice în prevenirea

sau minimalizarea problemei. În cazurile

prezentate s-a demonstrat dovada pro-

blemelor legate de cimentul retenţionat

la nivelul implantelor dentare. n


1. În trecut ce grad de pierdere osoasă crestală se considera „normal” în cursul primului an de la încărcarea restauratoare? a. între 1,5 şi 2mm; b. între 1,5 şi 2μm; c. între 8 şi 12mm; d. între 8 şi 12μm.

2. Inflamația gingivală din jurul unui implant poate conduce la pierdere osoasă, denumită: a. contactul dintre os şi implant; b. lăţimea biologică; c. periimplantită; d. gingivită.

3. Care elemente din jurul implantelor dentare sunt importante pentru succesul pe termen lung?

a. nivelurile osului crestal; b. cimenturile în exces retenţionate; c. papila interproximală; d. gulerele cu microtextură prelucrate cu laser.

4. Pierderea osoasă poate duce la adâncimi mai mari de sondare în jurul unui implant, îngreunând:

a. evaluarea periimplantitei; b. igiena orală; c. încărcarea restauratoare; d. analiza radiologică.

5. Comutarea platformei şi forma conexiunii bontului s-a corelat cu: a. creşterea pierderii osului crestal; b. reducerea pierderii osoase crestale;

c. creşterea adâncimii sulculare; d. reducerea retenţiei de ciment.

6. În pofida progreselor tehnologice recente realizate în ceea ce priveşte forma implantelor, cimentul retenționat în jurul restaurărilor pe implante dentare poate produce o semnificativă: a. pierdere osoasă crestală; b. inflamaţie gingivală; c. supuraţie; d. toate cele de mai sus.

7. Conexiunea țesutului moale la majoritatea implantelor dentare se face printr-o adeziune epitelială hemidesmosomală cu fibre de colagen aranjate circulare şi paralel în jurul:

a. platformei implantului; b. gulerului implantului;

c. coroanei implantului;

d. niciuna din cele de mai sus.

8. În zona estetică, unde osul şi țesutul moale pot fi adesea subțiri, implantele sunt susceptibile la expunerea gulerului din cauza: a. igienei orale agresive;

b. prezenţei cimentului retenţionat; c. inflamaţiei gingivale;

d. recesiei gingivale.

9. Ce metodă poate identifica cimentul retenționat înainte de apariția proceselor patologice distructive? a. fotografiile clinice efectuate înainte de cimentarea coroanei; b. radiografiile efectuate după cimentarea coroanei;

c. sondarea în cursul cimentării coroanei; d. menţinerea unor margini restauratoare subgingivale profunde.

10. Întreținerea restaurării pe implante dentare trebuie efectuată în mod constant iar protocolul clinic trebuie să includă: a. evaluarea radiologică lunară; b. verificarea sângerării la sondare; c. inspecţia vizuală a ţesuturilor moi în privinţa modificărilor de culoare; d. răspunsurile B şi C.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Pierderea osoasă și consecințele excesului de ciment retenționat periimplantar”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 1/ nr. 54 / M

ai 2012

Chestionar 1



The Clinical Significance of Keratinized Gingiva around Dental Implants by Gary Greenstein, DDS, MS; and John Cavallaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Gary Greenstein, DDS, MSClinical Professor

Dept. of PeriodontologySchool of Dental Medicine

Columbia University, NY, NY

Private PracticeSurgical Implantology and Periodontics

Freehold, New Jersey

John Cavallaro, DDSClinical Director of Dental Implant Fellowship

Clinical Associate ProfessorDept. of Prosthodontics

School of Dental MedicineColumbia University NY, NY

Private PracticeSurgical Implantology and Prosthodontics

Brooklyn, New York

Rezumat

Dac[ \esutul cheratinizat este sau nu necesar în jurul implantelor dentare în

vederea men\inerii s[n[t[\ii periimplantare este un subiect controversat. O evaluare

critic[ a datelor a dezv[luit faptul c[ literatura abund[ în studii contradictorii în ceea ce prive§te necesitatea gingiei cheratinizate, întrucât se coreleaz[ cu

supravie\uirea implantelor, reac\ia gingiei la plac[, inflama\ia, adâncimile de sondare,

recesia §i pierderea de os. Când s-au comparat grupurile de pacien\i

cu §i f[r[ KG în privin\a diferi\ilor parametri clinici, un rezultat statistic

semnificativ mai bun în prezen\a KG a putut fi interpretat ca indicator al faptului

c[ prezen\a KG este avantajoas[.

Decizia de a augmenta KG este o hot[râre care trebuie luat[ de clinicianul

care trateaz[ pacientul, deoarece nu exist[ suficiente date care s[ faciliteze

elaborarea unor ghiduri clare relevante pentru acest subiect.

De mulţi ani există o amplă con-

troversă în privinţa necesităţii

gingiei cheratinizate (keratinized

gingiva, KG) în menţinerea sănătăţii în

jurul dinţilor şi această dezbatere persistă

şi referitor la implante. Dpdv istoric, o

zonă consistentă de ţesut cheratinizat s-a

presupus a fi oportună pentru că: oferă

o barieră rezistentă împotriva inflamaţiei

induse de placă; substituie marginile ne-

cheratinizate pentru prevenirea recesiei;

adânceşte vestibulele pentru a asigura

un acces mai bun pentru periajul dentar;

diminuează stresul funcţional şi mastica-

tor aplicat pe marginea gingivală a unei

restaurări; şi îmbunătăţeşte confortul

pacientului, estetica şi facilitează igiena.

Ca răspuns la necesităţile KG observate,

s-au testat tehnici chirurgicale de aug-

mentare a gingiei în jurul dinţilor şi al im-

plantelor. Aceste proceduri continuă a fi

efectuate datorită dezacordului persistent

privind necesitatea ţesutului cheratini-

zat pentru menţinerea sănătăţii. Scopul

acestui articol constă în evaluarea datelor

şi oferirea unei perspective în ceea ce

priveşte motivul pentru care se poate sau

nu contura o concluzie generală.

În primul rând, sunt revizuite informaţiile

legate de relaţia dintre ţesutul cheratini-

zat şi dinţi; apoi, sunt abordate diferenţele

anatomice dintre ţesuturile peridentare

şi periimplantare. Pentru a evita confu-

zia legată de terminologia anatomică şi

histologică, definiţiile termenilor utilizaţi

în prezentul articol sunt oferiţi în tabelul

1. Se declară, de asemenea, tipul specific

de ţesut la care se face referire în studii.

Termenii de mucoasă cheratinizată şi

gingie cheratinizată reprezintă acelaşi tip

de ţesut şi pot include gingia ataşată şi

neataşată.

|esutul cheratinizat din jurul din\ilor

Mulţi autori au sugerat că lipsa ţesutului

cheratinizat afectează parodonţiul din

jurul dintelui, deaorece credeau că KG era

CONTINUING EDUCATION 2

Importan\a clinic[ a gingiei cheratinizate în jurul implantelor dentare


Obiective

diferen\ierea informa\iilor vs datele privind necesitatea de augmentare a gingiei cheratinizate periimplantare;

discutarea necesit[\ii \esutului cheratinizat în jurul din\ilor §i descrierea diferen\elor anatomice între din\i §i implante dentare;

enumerarea posibilelor scenarii care sugereaz[ necesitatea augment[rii \esutului cheratinizat în jurul implantelor.

Mucoasa alveolară: epiteliul oral necheratinizat

Gingia: mucoasa orală cheratinizată, descrisă ca fiind ataşată sau neataşată

Gingia ataşată: gingia care aderă strâns în jurul dinţilor sau implantelor şi se continuă cu gingia neataşată.

Gingia neataşată: gingia care nu aderă (ex. marginea gingivală liberă, peretele de ţesut moale al şanţului gingival sau al pungii parodontale)

Lățimea gingiei ataşate: distanţa de la joncţiunea muco-gingivală până la marginea gingivală liberă, fără adâncimea de sondare.

Radioopacitate

Tabelul 1. Definirea termenilor

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România

Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727

Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244

Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.

menţinut arii cu zone inadecvate de

gingie ataşată (între 4 şi 18 ani) fără recesii

suplimentare. În schimb, Agudio şi colab.

au raportat date colectate într-un interval

de 10-27 ani în privinţa a două loturi de

pacienţi şi au observat că regiunile lipsite

de gingie ataşată au manifestat o recesie

medie de 0,7mm, respectiv de 1mm.

Cu privire la restaurările cu margini

subgingivale, Stetler şi Bissada au consta-

tat că dinţii cu zone înguste de mucoasă

cheratinizată (<2mm) au demonstrat un

indice gingival semnificativ mai mare

decât dinţii cu >2mm. În mod similar,

Ericsson şi Lindhe au reportat că marginile

subgingivale ale coroanelor plasate în

arii fără KG cărora li se permitea acumu-

larea de placă timp de mai multe luni de

zile erau mai predispuse la dezvoltarea

infiltratelor celulare mai pronunţate decât

în zonele cu KG. Aceste date contrazic ra-

portul histologic furnizat de Wennström şi

colab. care indica faptul că nu există nicio

diferenţă în răspunsul inflamator în raport

cu cantitatea de gingie ataşată prezentă.

Pe scurt, majoritatea dovezilor indică

faptul că augmentarea KG în jurul dinţilor

trebuie abordată cu precauţie. Înainte

de efectuarea augmentării gingivale

trebuie evaluate istoricul stomatologic al

pacientului şi cronicitatea problemelor.

Măsurările trebuie efectuate periodic de

la joncţiunea cemento-amelară (cemento-

enamel junction, CEJ) până la marginea

gingivală liberă pentru a stabili dacă s-a

instalat recesia, sau de la CEJ până la baza

pungii pentru a determina dacă a apărut

pierderea ataşamentului clinic.

În fine, starea ţesuturilor trebuie să

reprezinte un factor determinant critic în

decizia de a augmenta KG iar hotărârea

nu trebuie bazată pe presupunerea că

augmentarea KG este esenţială pentru

menţinerea sănătăţii parodontale. Aceste

concluzii sunt conforme cu the European

Workshop on Periodontology, potrivit că-

ruia nu se justifică tratamentul cu scopul

fundamental de a creşte lăţimea apico-

ronară a gingiei în vederea menţinerii să-

nătăţii parodontale şi a prevenirii recesiei

ţesuturilor moi în jurul dinţilor. Ulterior

acestui raport, nu au apărut alte informa-

ţii care să confrunte concluziile acestui

workshop în ceea ce priveşte dinţii.

|esutul cheratinizat din jurul implantelor

DIFEREN|E ÎN |ESUTURILE PARODONTALE DIN JURUL DIN|ILOR ±I AL IMPLANTELORDinţii şi implantele dentare deţin fie

gingie, fie mucoasă adiacentă, pe măsură

ce emerge spre cavitatea orală. În cadrul

şanţului crevicular din jurul acestor struc-

turi, epiteliul oral sulcular este conectat la

epiteliul joncţional (JE). În medie, JE are

lungimea de 1mm şi se ataşează la dinţi şi

implante prin hemidesmosomi. Subiacent

joncţiunii, în jurul dinţilor se află un strat

de ţesut conjunctiv de cca 1mm ce con-

ţine fibre perpendiculare pe suprafeţele

radiculare inserate în cement.

mai rezistentă la distrucţia parodonta-

lă decât mucoasa alveolară. În scopul

evaluării validităţii acestei ipoteze, s-au

întreprins o serie de studii clinice. În 1972,

Lang şi Löe au publicat primul studiu cli-

nic controlat care a examinat relaţia dintre

lăţimea KG şi sănătatea gingivală.

Ei au raportat că 80% din suprafeţele den-

tare cu >2mm de KG erau sănătoase. Cu

toate acestea, toate suprafeţele cu <2mm

de KG manifestau semne de inflamaţie

clinică. S-a concluzionat că era necesară o

KG de 2mm pentru menţinerea sănătăţii

gingivale (1mm de gingie ataşată şi 1mm

de gingie neataşată). Ulterior s-au efectu-

at investigaţii pentru verificarea necesităţii

gingiei cheratinizate în vederea menţine-

rii sănătăţii parodontale.

Studiile clinice au indicat că locurile cu o

cantitate minimă de KG sau gingie ataşată

pot rămâne sănătoase, iar creşterea zonei

de ţesut cheratinizat nu a influenţat starea

parodonţiului. Mai mult, s-a demonstrat

că reducerea inflamaţiei era suficientă

pentru a menţine nivelurile de ataşament

clinic indiferent de lăţimea ţesutului

cheratinizat. Confirmarea nehistologică a

faptului că dimensiunea gingiei ataşate

nu contribuia la menţinerea sănătăţii sau

la evitarea recesiei a fost oferită în cadrul

unui model canin, un rezultat care a fost

apoi confirmat pe subiecţi umani.

S-au documentat datele pe termen lung

în privinţa stabilităţii marginilor în cazul

lipsei KG. În cadrul unui grup de studenţi

cu un grad crescut de igienă orală, s-au


1 2

Figurile

1. Când lipseşte gingia ataşată, constatarea tipică este o margine cheratinizată cu mucoasă (situs-urile 3.3. şi 4.2.).

2. Zona dintelui 2.2. are o margine mucoasă.

CONTINUING EDUCATION 2 IMPORTAN|A CLINIC{ A GINGIEI CHERATINIZATE ÎN JURUL IMPLANTELOR DENTARE

GC EUROPE N.V.GC EEO - RomâniaTel: +40.21.315.93.15Fax: [email protected]

A vedea înseamnă a crede!

Gel revelator unic pentru

placa bacteriană, în trei

nuanţe, care identifică

biofilmele noi, mature şi pe

cele acide.

Tri Plaque ID Gel de la GC.

IDENTIFY PREVENT

RESTORE RECALL

Parte a programului GC de Minimă Intervenţie.


inflamator a fost mai mare la mucoasa

periimplantară. În mod similar, tot la un

model canin, s-a observat o pierdere

osoasă mai mare în jurul implantelor

decât în cazul dinţilor. S-a sugerat că

mucoasa periimplantară poate fi mai

susceptibilă la distrugere decât ţesuturile

peridentare. În acelaşi sens, la maimuţe,

Warrer şi colab. au observat că locaţiile

fără ţesut cheratinizat au demonstrat o

recesie şi o pierdere de ataşament mai

mare decât ariile cu ţesut cheratinizat. În

schimb, Strub şi colab. la un model canin

nu au reuşit să identifice diferenţe în

recesia ţesutului moale periimplantar sau

în pierderea osului între zonele cu sau fără

gingie ataşată.

REZULTATELE STUDIILOR CLINICE UMANEReferitor la efectul unei lipse a KG, literatu-

ra de specialitate oferă date contradictorii

cu privire la supravieţuirea implantelor,

acumularea plăcii, inflamaţia tisulară, re-

cesia, adâncimile de sondare şi pierderea

osoasă. Aceste probleme sunt abordate

separat, pentru că lipsa KG poate afecta

negativ doar unul din parametrii listaţi

anterior. Mai mult, se recunoaşte că

numeroase variabile de care nu s-a ţinut

cont în cadrul multor cercetări (ex. biotip,

fumat, managementul chirurgical al regi-

unii implantului, forţele ocluzale, etc.) pot

influenţa rezultatele studiului.

Există multe alte aspecte care trebuie

observate în ceea ce priveşte studiile

care abordează rolul KG în jurul implan-

telor. Cercetătorii nu au diferenţiat gingia

ataşată de cea neataşată probabil datorită

faptului că adâncimile de sondare sunt de

obicei mai profunde în jurul implantelor

decât la dinţi, mulţumită diferenţelor

anatomice. În plus, este dificilă detecta-

rea nivelului coronar al lăţimii biologice,

pentru că sonda penetrează în JE şi

duce la subestimarea cantităţii de gingie

ataşată prezentă. Mai mult, măsurătorile

se fac de obicei pe versantul vestibular şi

studiile nu au corelat parametrii clinici cu

ţesuturile interproximale. Trebuie, totoda-

tă, menţionat că atunci când se excizează

toată gingia la modelul canin, ţesutul

marginal care se reformează de obicei

are margine cheratinizată neataşată. De

aceea, când KG lipseşte, rezultatul tipic

este o margine cheratinizată cu mucoasă

(fig. 1) şi doar rar se descoperă o margine

mucoasă pură (fig. 2).

SUPRAVIE|UIREA PE TERMEN LUNG A IMPLANTELORPe baza studiilor cu implante (cu suprafe-

ţe netede şi proteze fixate prin înşuruba-

re) pe termen lung, o serie de cercetători

au concluzionat că sunt diferenţe minore

sau deloc în ceea ce priveşte rata de

supravieţuire a implantelor înconjurate de

mucoasă orală sau KG. Pe de altă parte,

alţii au demonstrat o rată de supravieţuire

mai slabă când ţesutul cheratinizat era

absent în jurul implantelor cu suprafaţa

rugoasă. Aceasta a apărut în jurul im-

plantelor cu înveliş de hidroxiapatită şi la

implantele pulverizate cu plasmă. Totuşi,

variabilele de confuzie includ faptul că

implantele cu HA pot manifesta o rată

mai redusă de supravieţuire pe termen

lung decât implantele neacoperite şi

implantele prelucrate cu plasmă au fost

În jurul implantelor, fibrele de ţesut

conjunctiv sunt paralele sau oblice şi nu

se inseră pe suprafaţa implantului. În plus,

aportul sanguin în jurul implantelor este

mai redus decât peridentar, pentru că

lipseşte ligamentul parodontal.

MODELE ANIMALE: R{SPUNSUL HISTOLOGIC LA ACUMULAREA PL{CIIDatorită diferenţelor anatomice, ţesuturile

periimplantare şi cele parodontale pot

diferi în reacţia lor la infecţiile bacteriene.

Ericsson şi colab. au raportat că, după

întreruperea igienei orale la un model

canin, extinderea apicală a infiltratului


3

4

5

Figurile

3. Regiuni fără gingie cheratinizată (1.2. şi 2.2.) manifestă o cantitate crescută de inflamaţie ca reacţie la placă, spre deosebire de alte zone cu gingie cheratinizată (ex. 1.4. şi 2.4.).

4. În absenţa gingiei ataşate, ţesutul adiacent unui implant poate rămâne sănătos (2.4.).

5. Absenţa gingiei ataşate predispune unii pacienţi la recesie progresivă (1.5.).

RECESIAUnii cercetătorii au constatat că absenţa

KG era asociată cu o creştere semnifica-

tivă statistic a gradului de recesie în jurul

implantelor la subiecţii umani (fig. 5), dar

acest rezultat contrazice datele oferite de

alţi autori (fig. 6, 7). De exemplu, Brägger

şi colab. au stabilit o slabă corelaţie între

cantitatea de KG şi recesie. În plus, trebuie

notat faptul că în alt studiu condus de

Schrott şi colab. toate deviaţiile standard

din jurul valorilor medii erau mai mari,

ceea ce ridică suspiciuni în privinţa acu-

rateţei acestor rezultate privind recesia.

Mai mult, lipsa gingiei ataşate poate să

nu constituie factorul precipitant pentru

agravare, ci mai degrabă o consecinţă a

recesiei.

ADÂNCIMI DE SONDAREMajoritatea studiilor au concluzionat

că lipsa KG nu s-a asociat cu adâncimi

crescute de sondare; totuşi, un alt studiu a

raportat date contradictorii.

PIERDEREA OSULUI SAU A ATA±AMENTULUI CLINICMai multe studii clinice au concluzionat

că absenţa KG se asocia cu o creştere

semnificativă statistic a pierderii osului

sau a ataşamentului când se comparau

regiunile cu sau fără KG. Alte studii, pre-

cum cel condus de către Chung şi colab.

nu au remarcat asociere între pierderea

de os şi absenţa KG, aceste informaţii

aparţinând diferitelor configuraţii ale

suprafeţelor implantelor (netede sau

rugoase). La interpretarea acestor date,

trebuie specificat că diferenţele medii

dintre grupurile control şi cele testate cu

privire la pierderea osoasă erau minime.

ROLUL KG ÎN JURUL IMPLANTELOR CARE SPRIJIN{ SUPRAPROTEZELE

Adibrad şi colab. au raportat că atunci

când implantele care susţin proteze cu

<2mm KG în jurul lor, regiunile de ţesut

cheratinizat se asociau cu acumulare

mai mare de placă, inflamaţie gingivală,

sângerare la sondare şi recesie mucoasă.

S-a speculat că marginea supraprotezelor

poate favoriza acumularea plăcii şi iritaţia

mucoasei. În schimb, Heckman şi colab.

nu au stabilit nicio diferenţă semnificativă

statistic între scorurile de sângerare în

regiunile cu şi fără KG sub supraproteze.

Similar, Kaptein şi colab. nu au raportat

nicio diferenţă la adâncimea de sondare,

placă sau sângerare în jurul implantelor

în raport cu lăţimea KG sub supraproteze.

Alţii au constatat că nu există niciun efect

negativ în jurul implantelor care susţin

supraproteze, dacă se înregistra concomi-

tent şi lipsa KG.

DISCU|IIS-a anticipat că o inspecţie amplă a litera-

turii poate oferi un răspuns ambiguu la în-

trebarea dacă este sau nu necesară KG în

jurul implantelor pentru menţinerea sănă-

tăţii periimplantare. Literatura a oferit date

contradictorii cu privire la fiecare aspect

al acestei recenzii, care se opune unei

concluzii definitive. Pare că există circum-

stanţe în care prezenţa ţesutului cherati-

nizat este benefică şi altele în care devine

înlocuite cu implante cu suprafaţa sablată

sau gravată acid. Abrahamsson şi colab. au

raportat că ataşamentul histologic al ţe-

sutului (JE şi ţesutul conjunctiv) adiacent

unui implant era consistent indiferent de

tipul implantului sau asperitatea suprafe-

ţei. Totuşi, ei au indicat că şi controlul plă-

cii era mai uşor la implantele cu suprafaţa

netedă, comparativ cu aspră.

De aceea, se impune întrebarea: dacă

sunt mai susceptibile suprafeţele aspre

decât cele netede şi dacă majoritatea

datelor despre supravieţuirea implantelor

aparţin suprafeţelor netede, este corectă

extrapolarea rezultatelor enumerate la

suprafeţele rugoase?

Pentru a oferi răspunsul decisiv la această

întrebare, sunt necesare studii suplimen-

tare pe termen lung pentru a evalua

dacă implantele cu suprafeţe rugoase

vor manifesta rate de supravieţuire pe o

perioadă lungă de timp, în pofida unei

lipse a KG.

INDICELE DE PLAC{Trei studii au raportat un indice mai mare

de placă în jurul implantelor asociate cu

<2mm KG comparativ cu >2mm. În mod

aparent, aceasta se datora sensibilităţii

accentuate la periaj, astfel că regiunile

au fost evitate în cursul igienizării orale.

Schrott şi colab. au reportat rezultate de

placă mai mari pe suprafaţa orală, dar

nu şi pe cea vestibulară, când ambele au

manifestat o lipsă a ţesutului cheratinizat.

INFLAMA|IAS-a sugerat că ţesutul KG are rol prognos-

tic mai mare decât mucoasa şi inhibă o

alterare inflamatorie în ţesutul conjunctiv

periimplantar.

În această privinţă, când s-a înregistrat o

lipsă a ţesutului cheratinizat (<2mm), mai

mulţi cercetători au raportat o creştere

semnificativă statistic a gradului de infla-

maţie (procentajul regiunilor cu sângerare

la sondare) comparativ cu ariile cu >2mm

KG (fig. 3).

Alţii au raportat că gradul inflamaţiei nu

s-a accentuat când KG lipsea (fig. 4).

CONTINUING EDUCATION 2IMPORTAN|A CLINIC{ A GINGIEI CHERATINIZATE ÎN JURUL IMPLANTELOR DENTARE


7

6

Figurile

6. Absenţa ţesutului cheratinizat adesea nu conduce la recesie adiţională. Aria 3.1. demonstrează recesie la momentul inserării coroanei (fig 6).

7.indică faptul că nivelul ţesutului a rămas stabil după 1 an, în condiţiile unei igiene orale bune.

Evaluarea parametrilor clinici sugerează

că există tendinţe de inflamaţie crescută,

recesie şi pierdere osoasă asociată cu

cantităţi diminuate de ţesut cheratini-

zat. Dar rezultatele indică doar faptul că

evenimentul nu a apărut întâmplător,

nefiind concludente. Semnificaţia lor

clinică variază în funcţie de situsurile

abordate, amploarea clinică a cauzelor şi

a efectelor dar şi de metoda de evaluarea

terapeutică.

În privinţa relaţiei dintre parametrii clinici

şi absenţa/prezenţa KG, o posibilă expli-

caţie pentru lipsa coerenţei în literatură

constă în faptul că, printr-o igienă bună,

sănătatea ţesuturilor moi periimplantare

poate fi menţinută dacă ţesutul cherati-

nizat din jurul implantului/restaurării este

absent. Dacă igiena orală este deficitară,

prezenţa KG poate fi avantajoasă. Dar şi

aici, utilizarea criteriului de „igienă bună”

este complicată de definirea unui prag de

apreciere.

După revizuirea literaturii, Yeung a sugerat

că augmentarea ţesutului cheratinizat în

jurul implantelor poate facilita controlul

plăcii prin reducerea ţesutului mucos

mobil, bazându-se pe un consens de

opinii în acest sens. În schimb, în cadrul

unei recenzii sistematice, Esposito şi colab.

au concluzionat lipsa dovezilor suficiente

care să recomande creşterea KG în vede-

rea menţinerii sănătăţii periimplantare.

Ulterior acesor dezbateri, alte studii

clinice au oferit rezultate mixte în ceea ce

priveşte necesitatea augmentării ţesutului

cheratinizat, în condiţiile în care absenţa

KG poate avea sau nu efect asupra anu-

mitor parametrii clinici. Iar datele se pot

interpreta în moduri opuse. Se poate con-

cluziona că nu există argumente solide

pentru augmentarea de rutină a ţesutului

cheratinizat periimplantar în lipsa KG,

pentru că nu s-a dovedit eşecul restaurării

implantelor. Mai mult, când s-au înregis-

trat diferenţe în răspunsul parametrilor

clinici la regiunile cu sau fără KG, diferen-

ţele medii erau de obicei reduse.

În contrast, conform cercetărilor recente,

se poate afirma că pierderea suplimentară

osoasă sau de ataşament se asociază cu

lipsa ţesutului cheratinizat. Totuşi, acestea

nu specifică distribuţia frecvenţei (pentru că,

deşi în medie, pierderea osoasă era redusă,

puteau exista doar anumite regiuni cu

defect substanţial). De aceea, este imposi-

bilă distincţia dintre frecvenţa şi extinderea

apariţiei acestui fenomen, sau dacă datele

au fost extrase din locaţii cu pierderi osoase

extinse.

Datele pe termen scurt disponibile nu con-

firmă posibilitatea ca o regiune inflamată să

se poate agrava în continuare, cu compro-

miterea restaurării.

Aparent, pentru unii pacienţi lipsa KG poate

fi un factor de risc datorită acumulării plăcii,

sensibilităţii tisulare la periaj, inflamaţiei

gingivale accentuate, recesiei şi a pierderii

oasoase; dar se impun studii suplimentare

pentru a oferi valori predictive.

În fine, în absenţa KG, clinicienii pot decide

dacă se impune augmentarea într-o anumi-

tă regiune pentru un caz clinic specific pe

baza datelor din literatură, istoricul stomato-

logic al pacientului, caracteristicile unice ale

zonei tratate dar şi experienţa acestuia.

Literatura nu defineşte în mod clar sus-

ceptibilitatea la complicații în absența

KG; totuşi, există situații în care devine

logic faptul că augmentarea KG ar părea

benefică:

• regiuni inflamate cronic, în pofida instruc-

tajului de igienă orală şi a terapiei paro-

dontale; uneori este necesară modificarea

topografiei gingivale pentru a facilita igiena;

• locaţiile cu recesie în curs sau pierdere

continuă de ataşament clinic sau de os,

indiferent de terapia parodontală şi igiena

orală bună;

• arii despre care pacientul acuză sensibi-

litate la periaj, în pofida sănătăţii gingivale

aparente;

• istoric dentar care sugerează predispoziţie

la parodontită sau recesie;

• pacienţi fără complianţă în privinţa menţi-

nerii profesionale periodice;

• pentru îmbunătăţirea esteticii. n

inutilă şi aceasta poate varia între diverşi

pacienţi şi în diferitele regiuni ale aceleiaşi

cavităţi orale. Iar definirea situaţiilor spe-

cifice adiacente implantelor (ex. recesia,

vestibul îngust, tracţiunea frenului) sau a

anumiţilor pacienţi (ex. biotipurile subţiri

sau groase) care pot beneficia de pe urma

augmentării gingivale nu s-a investigat

niciodată. În schimb, studiile au inclus

în mod consecvent grupuri testate şi de

control cu privire fie la lipsa KG, fie la KG

inadecvată. Pentru a oferi o perspectivă şi

prin prisma experienţei clinice, impactul

absenţei ţesutului cheratinizat asupra

sănătăţii periimplantare este discutat din

mai multe puncte de vedere: răspunsul

parodontal la placă adiacent marginilor

coronare la dinţi şi implante, semnificaţia

statistică globală a acestor rezultate şi

interpretarea şi aplicaţia practică a datelor

în managementul pacienţilor.

În general, marginile coronare subgin-

givale predispun pacienţii la acumulare

crescută de placă şi grade mai mari de

inflamaţie gingivală. Ipotetic, reacţia

inflamatorie din jurul restaurărilor pe

implante poate fi mai defavorabilă decât

în jurul dinţilor, pentru că ţesuturile peri-

implantare pot fi mai susceptibile datorită

structurilor alterate ale ţesutului conjunc-

tiv din jurul unui implant. Totuşi, această

ipoteză se bazează pe studii pe animale

care au evaluat răspunsul periimplantar

când igiena era suprimată pentru mai

multe luni. Aceste situaţii create artificial

pot oferi o oarecare dovadă a concepţiilor

principiale, dar nu se pot extrapola direct

la managementul pacientului. Mai mult,

pragurile individuale de placă necesare

pentru declanşarea semnelor de boală

pot varia între pacienţi. Cel mai impor-

tant, cercetătorii au raportat că reacţia

faţă de placă a ţesuturilor era similară în

jurul dinţilor cu cea din jurul implantelor,

iar răspunsul tisular periimplantar nu era

problematic chiar şi în lipsa KG. Pe baza

tuturor studiilor, nu se poate concluziona

că toţi pacienţii sunt mai predispuşi la

acumulare de placă datorită lipsei de KG.



CONTINUING EDUCATION 2IMPORTAN|A CLINIC{ A GINGIEI CHERATINIZATE ÎN JURUL IMPLANTELOR DENTARE

1. Potrivit studiului clinic efectuat de Lang şi Löe în ce procentaj erau sănătoase suprafețele dentare cu ≥ 2mm de gingie cheratinizată (KG)? a. 20%; b. 40%; c. 60%; d. 80%.

2. Aportul sangvin în jurul implantelor este mai redus decât în jurul dinților, pentru că lipeşte: a. epiteliul joncţional; b. epiteliul şanţului oral; c. ligamentul parodontal; d. mucoasa cheratinizată.

3. În studiile pe termen lung cu implante, mulți cercetători au concluzionat că există o mică diferență sau nu există diferențe în privința ratei de supraviețuire a implantelor înconjurate de mucoasă orală sau KG. La ce tip de suprafață a implantelor se referă aceste date?

a. netedă; b. texturată; c. sablată; d. gravată.

4. Un studiu întreprins de Chung şi colab. a remarcat că există o asociere între pierderea osoasă şi absența KG. Despre ce fel de asociere este vorba?

a. asociere puternică;

b. asociere uşoară; c. nicio asociere;

d. o legătură directă.

5. Literatura referitoare la implante: a. oferă un răspuns lipsit de ambiguitate la întrebarea referitoare la necesitatea KG în jurul implantelor dentare; b. a eşuat să ofere orice clarificare în ceea ce priveşte cantitatea de KG necesară pentru menţinerea sănătăţii;

c. permite conturarea concluziilor clare privind KG în jurul implantelor dentare; d. răspunsurile A şi C.

6. Cercetătorii au raportat că răspunsul țesuturilor față de placă era: a. similar în jurul dinţilor şi al implantelor; b. mai grav în jurul implantelor;

c. mai grav în jurul dinţilor naturali; d. mai bun în jurul coroanelor pe implante.

7. Rezultatele “semnificative statistic” indică faptul că: a. evenimentul nu a apărut din întâmplare; b. diferenţa dintre grupul control şi lotul testat era mare;

c. rezultatul era important; d. valoarea P era de 0,05.

8. În cadrul unei recenzii sistematice, Esposito şi colab. au concluzionat că existau: a. dovezi suficiente pentru a recomanda sporirea KG pentru menţinerea sănătăţii periimplantare la mandibulă; b. dovezi suficiente pentru a recomanda sporirea KG în scopul menţinerii sănătăţii periimplantare la maxilar; c. dovezi suficiente pentru a recomanda sporirea KG în scopul menţinerii sănătăţii periimplantare la maxilar şi la mandibulă deopotrivă; d. dovezi insuficiente care să recomande sporirea KG în scopul menţinerii sănătăţii periimplantare.

9. La unii pacienți, lipsa KG poate reprezenta un factor de risc pentru: a. sensibilitate tisulară în cursul periajului;

b. inflamaţie gingivală severă; c. acumulare de placă; d. toate răspunsurile de mai sus.

10. Care din următoarele situații pare a fi o situație logică în care augmentarea KG ar fi avantajoasă? a. recesie neprogresivă; b. istoric dentar care sugerează predispoziţia la parodontită sau recesie; c. prezenţa KG < 2mm; d. biotip gros.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Importanța clinică a gingiei cheratinizate în jurul implantelor dentare”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 2/ nr. 54 / M

ai 2012

Chestionar 2


Mucogingival Considerations Following Orthodontic Therapy: A Case Report by Rashi Chaturvedi, MDS, DNB; Tarun Das, MDS; Jyoti Gupta, MDS; and Ashish Jain, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(8), October 2011. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Obiectivele terapiei ortodonti-

ce constau în stabilirea unei

bune ocluzii, sporirea sănătăţii

şi a funcţiei parodonţiului, respectiv în

îmbunătăţirea esteticii dentare şi faciale.

Ortodonţia implică interacţiunea unei

combinaţii de stresuri exercitate la nive-

lul ţesuturilor parodontale. Clinic, există

game de forţe acceptabile dpdv biologic

pentru parodonţiu. Lungimea şi configu-

raţia rădăcinii, cantitatea de suport osos,

punctul de aplicare al forţei şi centrul de

rotaţie sunt deopotrivă factori care intră

în discuţie la determinarea regiunilor cu

stres maxim de la nivelul ligamentului

parodontal.

Igiena orală deficitară, dinţii cu abrazie

sau uzură, ţesuturile fibrotice, discre-

panţele gingivale marginale, prezenţa

triunghiurilor negre şi lungimile corona-

re inegale vor pune în pericol aspectul

estetic al dinţilor după terapie. Prin

urmare, pentru a evita efectele adverse,

înainte de iniţierea ortodonţiei devine

imperios necesară analizarea ţesuturilor

parodontale. Trebuie evaluate în detaliu

inflamaţia ţesutului parodontal, nivelurile

de control al plăcii, prezenţa pungilor pa-

rodontale, starea osului alveolar şi starea

aparatului mucogingival. În perioada

deplasării dentare ortodontice, apariţia

modificărilor din cadrul complexului

mucogingival a fost observată pe baza a

două aspecte:

(1) modificarea dimensiunilor gingivale

şi necesitatea unei anumite grosimi

gingivale pentru menţinerea integrităţii

parodonţiului;

(2) modificări în poziţia marginilor ţe-

suturilor moi şi dezvoltarea recesiilor de

ţesut moale.

Este acceptat faptul că o cantitate cores-

punzătoare de gingie ataşată este esenţi-

ală pentru sănătatea gingiei şi pentru a

permite aparatelor să ofere tratamentul

ortodontic, fără a cauza pierdere osoasă

şi recesie gingivală.

Recesia gingivală izolată este una dintre

cele ai frecvente complicaţii din timpul

şi în urma tratamentului ortodontic.

Deplasarea linguală a dintelui conduce

la o grosime vestibulo-orală crescută a

ţesuturilor pe versantul vestibular al din-

telui, ceea ce induce migrarea coronară a

marginilor ţesuturilor moi.

În schimb, deplasarea vestibulară a

dintelui va duce la o grosime tisulară

redusă în sens vestibulo-lingual şi astfel,

la o înălţime redusă a poziţiei gingivale

libere.

Riscul dezvoltării defectelor de tipul

recesiei în asociere cu deplasarea den-

tară ortodontică este prezent doar dacă

dintele a fost extrudat din alveola sa,

prin crearea unei dehiscenţe alveolare.

Ţinând cont de direcţia de deplasare a

dintelui şi a grosimii vestibulo-linguale a

gingiei, integritatea parodonţiului poate

fi menţinută în cursul tratamentului orto-

dontic şi în ariile cu dimensiuni gingivale

minime.

CASE STUDY

Considera\ii mucogingivale dup[ terapia ortodontic[

Rashi Chaturvedi, MDS, DNBReader Dept. of Periodontics

Tarun Das, MDSSenior Lecturer

Dept. of OrthodonticsJyoti Gupta, MDS

Senior LecturerDept. of Periodontics

Ashish Jain, MDSProfessor and Head

Dept. of Periodontics

Dr. H.S.J. Institute of Dental Sciences and Hospital

Panjab UniversityChandigarh, India

Rezumat

Parodon\iul s[n[tos este o premis[ pentru efectuarea oric[rei interven\ii ortodontice. Totu§i, aplicarea for\elor ortodontice în lipsa planific[rii atente poate conduce nu doar la distrugerea

aparatului de sus\inere, ci §i la afectarea \esuturilor mucogingivale

asociate.

Acest articol prezint[ un caz de recesie gingival[ de clasa III Miller,

care s-a dezvoltat în dreptul incisivului central inferior drept în urma terapiei ortodontice. Este esen\ial[ evaluarea cazului în privin\a grosimii gingivale, a nivelului osului alveolar subiacent §i a st[rii de inflama\ie a \esuturilor

cu scopul de a evita dezvoltarea unor asemenea defecte de \esut moale.

Acest concept are relevan\[ pentru medicul dentist în sensul identific[rii

cazurilor cu biotip gingival sub\ire §i a tendin\ei de dezvoltare a dehiscen\ei,

cu scopul de a preveni instalarea unor astfel de defecte gingivale.


CASE STUDY CONSIDERA|II MUCOGINGIVALE DUP{ TERAPIA ORTODONTIC{

S-au practicat extracţiile tuturor pre-

molarilor primi şi s-a folosit arc facial

pentru corectarea malocluziei severe.

Ortodonţia a ajutat nu doar la obţine-

rea unei îmbunătăţiri semnificative a

profilului său facial şi dentar, ci i-a oferit

o ocluzie stabilă şi acceptabilă. Cu toate

acestea, pe parcursul terapiei, alinierea

dinţilor frontali inferiori a dus la o recesie

de clasa III Miller la nivelul incisivului

central drept inferior (fig. 1). O radiogra-

fie periapicală intraorală a evidenţiat o

cantitate moderată de os interproximal

între cei doi incisivi centrali inferiori (fig.

2). Adâncimea recesiei era de 4mm cu o

adâncime de sondare a pungii de 2mm,

cumulând o pierdere de ataşament clinic

de 6mm. Lăţimea gingiei ataşate era de

doar 1mm, cu o profunzime inadecvată

a vestibulului. S-a planificat o procedură

chirurgicală mucogingivală parodontală,

constând în grefarea cu ţesut conjunctiv

subepitelial pentru a corecta recesia

gingivală.

Aria recesiei a fost pregătită chirurgical

prin elevarea unui lambou cu grosime

despicată, extinsă până la dintele vecin

pe fiecare parte a defectului de recesie,

utilizându-se incizii orizontale submar-

ginale finalizate pe dinţii adiacenţi la

distanţă de cel puţin 0,5mm de margi-

nea gingivală, pentru a evita dezvoltarea

recesiei. Apoi s-au efectuat incizii verti-

cale, perpendiculare pe cele orizontale,

începând de la punctul terminal al

inciziilor orizontale şi extinse până în

mucoasa alveolară (fig. 3).

S-a elevat lamboul cu grosime parţia-

lă până la o întindere care să permită

repoziţionarea sa coronară fără tensiune.

Pentru a acoperi aria recesiei s-a prelevat

o grefă de ţesut conjunctiv de pe versan-

tul palatinal al premolarilor, evitându-se

extinderea dincolo de jumătatea primilor

molari maxilari (fig. 4). S-au utilizat instru-

mente manuale pentru a curăţa şi netezi

suprafaţa radiculară şi s-au folosit freze

diamantate fine pentru a aplatiza conve-

xitatea rădăcinii. S-a aplicat o suspensie

de hidroclorură de tetraciclină (125 mg/

ml) timp de 3 minute pentru a condiţi-

ona suprafaţa radiculară, după care s-a

stabilizat grefa de ţesut conjunctiv pe

locul recipient utilizându-se suturi sling

cu vicryl 5-0 (fig. 5).

Apoi lamboul cu grosime parţială a

fost deplasat coronar şi lateral pentru a

acoperi cât mai mult din grefa subiacen-

tă de ţesut conjunctiv, pe cât posibil fără

a exercita o tracţiune excesivă asupra

Acest articol prezintă un caz clinic în

care, în urma tratamentului ortodontic,

s-a constatat recesie gingivală.

Este dezbătută, de asemenea, şi o tehni-

că de chirurgie plastică pentru manage-

mentul defectului.

PREZENTARE DE CAZ

O pacientă în vârstă de 20 ani s-a prezen-

tat la secţia ambulatorie a Department of

Periodontics din cadrul Dr. H.S.J. Institute

of Dental Sciences and Hospital, Panjab

University, Chandigarh, India în martie

2009, reclamând ca nemulţumire esteti-

că majoră modificarea nivelului festonu-

lui gingival de la nivelul dinţilor frontali

inferiori. Istoricul clinic a evidenţiat un

tratament ortodontic de lungă durată,

pe o perioadă de 4 ani. Pacienta prezen-

ta o ocluzie adâncă scheletală normo-di-

vergentă de clasa a II-a, cu malocluzie de

clasa II/1 Angle.

Se obiectiva un overjet de 10mm şi o

supraacoperire de 90% cu vestibulari-

zarea dinţilor frontali superiori şi poziţia

normală a incisivilor inferiori, asociată cu

incompetenţă labială. S-a consemnat şi

prezenţa unui canin superior drept erupt

ectopic şi a unui incisiv central inferiori

drept deplasat lingual.


1

2

Figurile

1. Finalizarea tratamentului ortodontic; este evidentă recesia gingivală din dreptul incisivului central inferior drept.

2. Radiografia periapicală intraorală indicând pierderea osului interproximal în dreptul incisivului central drept inferior.

CASE STUDYCONSIDERA|II MUCOGINGIVALE DUP{ TERAPIA ORTODONTIC{

s-a prezentat la controalele periodice

constante.

DISCU|II

Modificările dimensiunilor mucogingiva-

le pot apărea în cursul şi în urma terapiei

ortodontice deopotrivă.

Contrar teoriilor anterioare, aceste

schimbări sunt independente de lăţimea

apico-coronară a gingiei cheratinizate

şi a celei ataşate. În schimb, grosimea

(volumul) vestibulo-linguală poate fi fac-

torul determinant al dezvoltării recesiei

gingivale şi al pierderii ataşamentului în

cursul terapiei ortodontice.

Un dinte poziţionat vestibular în proce-

sul alveolar poate prezenta o dehiscenţă

a osului alveolar cu un ţesut moale de

acoperire subţire.

Când în cursul terapiei ortodontice un

asemenea dinte este deplasat lingual,

dimensiunile gingivale de pe partea

vestibulară vor creşte în grosime.

În plus, întrucât joncţiunea mucogingiva-

lă este un reper anatomic stabil şi gingia

se ancorează pe porţiunea supracrestală

a rădăcinii, ea va urma deplasarea dintelui

ducând la augmentarea gingivală vesti-

bulară.

Deplasarea ortodontică a dinţilor la

distanţă de învelişul procesului alveolar

determinat genetic prezintă riscul de

dezvoltare a problemelor mucogingivale,

în special în cazul osului şi al ţesuturilor

subţiri. Datorită forţelor aplicate pe dinţi

în cursul expansiunii frontale şi laterale a

dinţilor, se poate dezvolta o tensiune în

ţesuturile marginale.

Deplasarea ortodontică vestibulară a din-

telui nu va cauza recesia ţesutului moale

în sine. Cu toate acestea, ţesutul gingival

subţire de acoperire care va reprezenta

consecinţa unei asemenea deplasări

poate servi ca un loc de minimă rezisten-

ţă pentru dezvoltarea defectelor de ţesut

moale în prezenţa plăcii şi/sau a traumei

mecanice.

şanţului vestibular, pentru a permite

aportul maxim de sânge şi de substanţe

nutritive. Grefa a fost suturată din nou cu

fire de vicryl 5-0 (fig. 6).

Tensiunea tisulară a fost eliberată, prin

utilizarea unei incizii orizontale reduse

în profunzimea vestibulului. Deasupra

plăgii chirurgicale s-a aplicat un pansa-

ment parodontal pentru o perioadă de 2

săptămâni. După 14 zile, s-au îndepărtat

suturile şi pacientul a fost instruit să evite

curăţarea mecanică a dintelui timp de o

lună şi să utilizeze clorhexidina (0,12%)

ca soluţie de clătire orală, de două ori

pe zi, şi să cureţe locul plăgii cu vârfuri

aplicatoare din bumbac, ca metodă de

control al plăcii.

Evaluarea postoperatorie la 3 luni a evi-

denţiat o acoperire de 50% din recesia

gingivală (fig. 7), iar controlul postope-

rator la 18 luni a constatat o acoperire

aproape totală a recesiei (fig. 8). Paci-

enta a menţinut o bună igienă orală şi

3

5

4

6

Figurile

3. Patul recipient preparat în regiunea

recesiei.

4. Prelevarea din palat a grefei de ţesut conjunctiv.

5. Grefa de ţesut conjunctiv stabilizată

şi suturată la locul recipient.

6. Acoperirea ţesutului conjunctiv

prin poziţionarea coronară a lamboului

elevat, cu grosime parţială.


de acoperire, alături de poziţia marginii

osoase alveolare subiacente. Când ţesu-

turile sunt delicate şi subţiri, trebuie ofe-

rit pacientului instructajul atent în privin-

ţa măsurilor de control adecvat al plăcii;

de asemenea, trebuie controlat înainte şi

în timpul tratamentului, precum şi după

terapie pentru a reduce riscul dezvoltării

recesiei gingivale vestibulare.

În acest caz, recesia gingivală putea

fi evitată cu o mai bună planificare şi

cu deplasarea mai strategică a dinţilor

frontali inferiori; dacă evaluarea justifică

o deplasare a dintelui spre exterior în

raport cu limitele suportului său alveolar,

înainte de deplasarea dintelui se putea

planifica o procedură de augmentare a

ţesutului moale pentru a spori grosimea

gingivală.

Corectarea defectului de clasa III Miller

de la nivelul incisivului lateral drept infe-

rior a fost, totuşi, efectuată după finaliza-

rea terapiei ortodontice, cu scopul de a

obţine funcţionalitate şi estetică optimă.

Grefarea cu ţesut conjunctiv subepitelial

este una dintre cele mai sigure tehnici

de obţinere a acoperirii rădăcinii în

cazul recesiilor largi şi adânci. S-a efec-

tuat tehnica Langer de grefare cu ţesut

conjunctiv şi s-a obţinut o acoperire

aproape completă (75%) a rădăcinii la

18 luni postoperator. (tabelul 1).

CONCLUZII

Tratamentul ortodontic slab condus

poate duce la distrugerea ţesutului

parodontal. Combinaţia inflamaţiei cu

forţele ortodontice şi trauma ocluzală

poate sabota starea parodonţiului şi

aparatul mucogingival asociat acestuia.

Se ştie că dehiscenţele osoase apar

datorită expansiunii necontrolate a

dinţilor prin peretele cortical, ducând la

deficienţe suplimentare de ţesut moale.

Prevenirea instalării acestor defecte

este posibilă printr-o evaluare clini-

că şi radiologică detaliată înainte de

iniţierea terapiei ortodontice şi printr-o

intervenţie la timp în cursul deplasării

dintelui. n

În cazul descris, în cursul tratamentului

ortodontic s-au extras primii premolari

pentru a elibera înghesuirea frontală;

totuşi, pentru alinierea dinţilor inferiori

arcada bazală a rămas limitată. Prin ur-

mare, s-a încorporat în ocluzie un anumit

grad de proclinaţie anterioară inferioară

pentru a obţine un overjet şi un overbite

ideal. În cursul proclinaţiei, ca parte a

terapiei, trebuie evaluată orice tendinţă

de recesie a dinţilor frontali inferiori, iar

forţele de clasa II-a aplicate prin arcu-

rile de sârmă trebuie să fie minimizate,

cu observarea mai critică a controlului

rădăcinii. Utilizarea unui sistem preajustat

justifică, de asemenea, o evaluare indivi-

duală în privinţa poziţiei coroanelor şi a

menţinerii poziţiei rădăcinii în suportul

alveolar.

Premergător tratamentului ortodontic

trebuie efectuată evaluarea aparatului

mucogingival pe versantul cu presiune al

tuturor dinţilor ce necesită deplasare, cu

ajutorul sondării transgingivale, pentru

a determina grosimea ţesutului moale


7 8

Figurile 7. Controlul postoperator al regiunii la 3 luni. 8. Controlul postoperator al regiunii la 18 luni.

Tabel 1. Adâncimi de sondare comparative şi nivelurile marginii gingivale în ariile cu recesie (incisivii centrali).

PREOPERATOR LA 3 LUNI POSTOPERATOR LA 18 LUNI POSTOPERATORDrept inferior Stâng inferior Drept inferior Stâng inferior Drept inferior Stâng inferior

Adâncimi de sondare vestibulare (mm)

2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1

Nivelul marginii gingivale 0 4 4 0 -1 -1 0 1 2 0 -1 -1 0 1 1 0 -1 -1

CASE STUDY CONSIDERA|II MUCOGINGIVALE DUP{ TERAPIA ORTODONTIC{

Obliteration of the Nasopalatine Canal in Conjunction with Horizontal Ridge Augmentation by Simone Verardi, DDS, MSD; and Julie Pastagia, DDS, MSD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(2), February 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Simone Verardi, DDS, MSDAffiliate Assistant ProfessorDepartment of Periodontics

University of WashingtonSeattle, Washington

Private PracticeRome, Italy

Julie Pastagia, DDS, MSDPrivate Practice

New York, New York

Mul\umiriAutorii doresc s[ adreseze mul\umiri

lui Robert Walter, DDS, MSD; Traelach Tuohy, DDS, MSD; Yen-Wei Chen, DDS, MSD; §i Prof. Dr. Pierluigi Rodella pentru

ajutorul acordat la redactarea acestui articol.

Rezumat

Prezen\a unui canal nazopalatin larg §i lipsa unei l[\imi adecvate

a crestei poate influen\a plasarea corect[ a implantelor în regiunea incisivilor centrali. Aceasta poate

conduce la probleme func\ionale §i estetice.

Articolul de fa\[ descrie grefarea osoas[ a canalului §i augmentarea

simultan[ a crestei pentru a ob\ine cantitatea §i calitatea adecvat[ a osului §i pentru a

permite plasarea tridimensional[ corect[ a implantului.

Se raporteaz[ aici §i lipsa complica\iilor senzoriale prin

utilizarea acestei tehnici.

EÎn cazul planificării tratamentului

prin chirurgie implantară în aria

incisivilor centrali superiori, este

imperios necesară considerarea preoperato-

rie a factorilor anatomici precum locali-

zarea şi morfologia canalului nazopalatin.

Implantele plasate în canal pot creşte riscul

osteointegrării reduse datorită posibilei lipse

a contactului dintre os şi implant (bone-to-

implant contact, BIC). Astfel poate apărea o

incidenţă crescută a eşuării implantului.

În literatură foarte puţine rapoarte oferă

sugestii în privinţa navigării în jurul acestei

structuri anatomice pentru plasarea ideală a

implantului în maxilarul anterior. Mai mult,

regiunea incisivilor centrali superiori este

critică pentru satisfacerea criteriilor estetice

ale pacientului.

Nu se poate compromite inserarea cu pre-

cizie a implantului în concordanţă cu planul

restaurator. Este necesară prezenţa unei

creste edentate adecvate; dacă, în schimb,

creasta este atrofică, trebuie avute în vedere

procedurile de augmentare.

Evitarea canalului poate să nu constituie

o alternativă dacă în acest fel este afectat

rezultatul estetic. Uneori prezenţa unui canal

nazopalatin larg se poate asocia totodată

cu o creastă edentată deficitară. În aceste

cazuri, tehnicile de augmentare osoasă se

folosesc pentru a facilita plasarea ideală a

implantului.

În acest raport, autorul revizuieşte succint

anatomia canalului nazopalatin şi prezintă o

tehnică pentru anularea şi grefarea acestui

canal cu material de grefă pe bază de parti-

cule, în combinaţie cu augmentarea crestei,

înainte de inserarea implantului.

Anatomia canalului nazopalatinFaţa şi cavitatea orală se dezvoltă între săp-

tămânile 4-8 ale vieţii intrauterine, iar palatul

secundar se formează între săptămânile

8-12. Pe linia mediană, între palatul primar

şi cel secundar, persistă 2 canale – canalele

incisive. Se crede că procesele palatine aco-

peră parţial palatul primar pe fiecare parte a

septului nazal.

De aceea, canalele incisive reprezintă căi

de trecere spre palatul dur, care se extinde

antero-inferior dinspre cavitatea nazală.

Chiar înainte de părăsirea suprafeţei osoase

a palatului dur (foramenul incisiv sau fosa

incisivă), de obicei canalele incisive împere-

cheate fuzionează pentru a forma un canal

comun sub forma literei Y, care se locali-

zează imediat posterior de incisivii centrali.

Nervul nazopalatin şi braţul terminal al

arterei nazopalatine trec prin aceste canale

şi oferă funcţia senzorială la nivelul palatului

anterior (fig. 1).

În raportul lor din anul 1998, Kraut şi Boyden

au analizat imaginile de tomografie compu-

terizată (CT) şi au constatat că în 4% din ca-

zuri dimensiunea canalului nazopalatin nu a

permis inserarea implantelor dentare. O ana-

liză tridimensională a canalului nazopalatin

întreprinsă de Mraiwa şi colab. publicată în

2004 a indicat un interval al diametrului său

cuprins între 1,5-9,2mm, chiar şi în absenţa

patologiei de canal.

Ei au demonstrat că lăţimea vestibulo-orală

a osului anterior de canal variază între 2,9-

13,6mm, sugerând că în planificarea trata-

mentului cu implante frontale, dimensiunea

şi localizarea canalului nazopalatin precum

şi cantitatea osului aflat vestibular de canal

sunt la fel de importante când se evaluează

fezabilitatea inserţiei implantului.

PRACTICAL APPLICATION

Radierea canalului nazopalatin în combina\ie cu augmentarea orizontal[ a crestei osoase


S-au raportat cazuri de proceduri regene-

ratoare prin utilizarea fragmentelor de os

autogen sau a unui amestec de alogrefă de

os liofilizat demineralizat (DFDBA) şi fosfat

tricalcic (TCP) în care un chiuretaj meticulos

al conţinuturilor de ţesut moale al canalului

a fost efectuat înainte de inserarea implan-

tului. Artzi şi colab. au propus o tehnică chi-

rurgicală în care aplicarea unei grefe osoase

pentru a se adapta la orificiu, cu deplasarea

spre posterior a conţinuturilor de ţesut

moale, poate permite inserarea implantului

fără nicio tulburare a funcţiilor senzoriale.

Mai recent, Penarrachoa şi colab. a prezentat

o tehnică în care implantul este plasat în

canalele nazopalatine golite ale maxilarului

atrofiat în mod sever.

Tehnica prezentată încontinuare implică

grefarea unui canal nazopalatin lărgit

precum şi augmentarea lăţimii vestibulare

deficitare a osului din canal pentru a facilita

inserţia 3D ideală a implantului, cu scopul

de a obţine o restaurare finală corespunză-

toare. Se recomandă existenţa unei distanţe

de 1,5mm între implant şi rădăcina dinţilor

adiacenţi, în timp ce, în mod ideal, două im-

plante trebuie să fie la o distanţă de 3mm.

Este important să existe cel puţin 1mm de

os vestibular şi lingual de implant.

CAZUL (1)Un pacient în vârstă de 19 ani, clinic sănătos,

a fost îndrumat către Departamentul de

Parodontologie din cadrul University of Wa-

shington School of Dentistry pentru inserarea

unui implant în dreptul dintelui 1.1. Pacientul

suferise un accident rutier la vârsta de 7 ani,

când dintele 1.1. aflat în curs de dezvoltare a

fost traumatizat şi apoi înlăturat chirurgical.

El a fost supus tratamentului ortodontic

ulterior şi de atunci purta o proteză parţială

mobilizabilă.

La examinare, s-a constatat o lăţime vesti-

bulo-palatinală deficitară pentru inserarea

corespunzătoare a implantului în poziţia

1.1. Rx periapicală a evidenţiat un canal nazo-

palatin larg localizat în regiunea de inserţie a

implantului. La momentul respectiv s-a con-

statat, de asemenea, că lăţimea meziodistală

a dintelui 2.1. era cu 1mm mai mică decât

cea a spaţiului 1.1. Pentru un rezultat estetic

mai bun s-a decis deplasarea ortodontică

minoră pentru a facilita restaurarea care ar fi

avut aceleaşi dimensiuni cu cele ale dintelui

2.1. (fig. 2). S-a hotărât, totodată, grefarea

osoasă a canalului nazopalatin şi augmenta-

rea crestei edentate vestibular pentru a plasa

implantul în poziţia ideală de restaurare.

Pacientul şi familia sa au fost informaţi cu

privire la posibilele complicaţii ale procedurii,

dintre care cea mai importantă constă în

parestezia tranzitorie sau permanentă şi/

sau anestezia părţii anterioară a palatului.

Alte posibile complicaţii asociate cu această

procedură includ expunerea membranelor,

infecţia, hemoragia şi regenerarea osoasă

inadecvată. A fost semnat şi consimţămân-

tul informat care includea aceste posibile

complicaţii.

Pacientului i s-a administrat p.o. amoxicilină

2g cu o oră prechirugical şi a clătit cavita-

tea orală 60 sec. cu soluţie de clorhexidină

0,12%. Pielea periorală, nasul şi gâtul au

fost dezinfectate cu soluţie de clorhexidină

4%. Pacientului i s-a indus starea de sedare

conştientă cu 15 mg diazepam şi 25 mg

meperidină intravenos; apoi, prin utilizarea

anesteziei cu infiltraţie locală (patru carpule

hidroclorură de lidocaină 2% cu adrenali-

nă 1:100.000), după reflecţia unui lambou

palatinal şi vestibular s-a expus orificiul

nazopalatin (fig. 3). Dimensiunea canalului la

nivelul său de emergenţă era de cca 3mm.

Conţinutul canalului s-a eliminat cu ajutorul

foarfecilor chirurgicale curbate şi al chiurete-

lor şi s-a irigat minuţios (fig. 4).

PRACTICAL APPLICATION RADIEREA CANALULUI NAZOPALATIN ÎN COMBINA|IE CU AUGMENTAREA ORIZONTAL{ A CRESTEI OSOASE


1

3

4

5

2

Figurile

1. Schema maxilarului cu nervul nazopalatin.

CAZUL 1: figurile

2. Rx cu aria incisivilor centrali şi canalul nazopalatin.

3. Expunerea nervului nazopalatin.

4. Canalul după îndepărtarea mănunchiului neurovascular.

5. Materialul de grefare în canal, pe versantul vestibular şi pe muchia crestei osoase.

6

7

S-a aplicat un fragment mic (de cca 3mm)

de colagen în cea mai apicală porţiune a

canalului pentru a preveni contactul cu

ţesutul moale restant şi pentru a favoriza

hemostaza.

Un material de alogrefă cu particule de os

trabecular a fost hidratat în soluţie salină şi

condensat în locul recipient preparat. Osul

vestibular a fost perforat cu o freză sferică nr.

2 pentru a facilita irigaţia sangvină a regiunii.

Ulterior, materialul de grefare a fost inserat

pentru a dobândi lăţime crestală orizontală

(fig. 5). Deasupra s-a aplicat o membrană

resorbabilă de colagen porcin, acoperind

grefele vestibulare şi palatinale.

Închiderea primară a fost obţinută prin

eliberare periostală, iar lambourile au fost

suturate cu un fir de nylon 5-0. S-a prescris

amoxicilină 500 mg (de 2 ori pe zi, 7 zile

postoperator). S-a prescris şi ibuprofen 600

mg (de 2 ori pe zi, 7 zile). Pacientul a fost

instruit totodată să se clătească timp de 2

săptămâni postoperator, de 2 ori pe zi, cu o

apă de gură cu gluconat de clorhexidină.

Examinările de control au fost efectuate la

1 săptămână, apoi la 2 şi 6 săptămâni, 3 şi 6

luni postoperator. Radiografiile periapicale

au fost efectuate la 2 săptămâni, la 3 luni şi

6 luni postoperator. În cursul fazei de vinde-

care înainte de inserarea implantului s-au

practicat deplasări ortodontice pentru a

crea spaţiul ideal pentru inserarea implantu-

lui şi a restaurării în regiunea 1.1.

La 6 luni, s-a introdus un implant cu

diametrul de 4mm şi lungimea de 13mm

(NobelReplace™) în poziţia 1.1., după reflecţia

unui lambou minim (fig. 6). Osul părea a fi

regenerat cu succes, iar implantul s-a putut

insera în poziţia ideală. La 6 luni după insera-

re, implantul a fost descoperit fără compli-

caţii. S-a aplicat o coroană provizorie.

CAZUL (2)O pacientă în vârstă de 46 ani s-a prezentat

cu o punte cu sprijin dentar distrusă. Pe

dinţii pilieri s-au identificat leziuni carioase

nerestaurabile, iar pacienta era interesată

de o proteză cu sprijin implantar pentru

înlocuirea punţii. Pe baza planului resta-

urator, implantele ar fi trebuit inserate în

locaţiile 1.3., 1.1. şi 2.1. Pacienta prezenta o

stare de sănătate generală bună şi nu avea

contraindicaţii medicale pentru tratamentul

chirurgical. Dinţii restanţi de susţinere s-ar fi

utilizat pentru menţinerea unei punţi tem-

porare în cursul fazei tranziţionale.

La examinarea clinică, creasta părea deficita-

ră în privinţa dimensiunii vestibulo-linguale.

Deficitul (creasta reziduală de 2,5mm s-a

evidenţiat şi pe scanarea CT cu fascicul

conic, care a indicat, de asemenea, un canal

nazopalatin foarte larg cu o dimensiune

meziodistală de aproximativ 5mm (fig. 8).

Pentru a permite inserarea unui implant în

aria incisivului central, s-a luat decizia grefă-

rii canalului nazopalatin şi efectuarea unei

proceduri de augmentare concomitentă la

nivelul crestei orizontale prin intermediul

regenerării osoase ghidate (GBR).

Pacienta a fost premedicată cu amoxicili-

nă 2 g p.o. cu o oră înainte de procedura

de grefare osoasă. S-a folosit o soluţie de

clătire orală cu clorhexidină 0,12% timp de

60 secunde, în timp ce pielea periorală s-a

dezinfectat cu clorhexidină 4%.

Incizia mediocrestală practicată pe creasta

edentată s-a extins în şanţurile dinţilor 1.5.,

2.3. şi 2.4., atât vestibular, cât şi palatinal.

Inciziile de eliberare verticală s-au extins

dincolo de joncţiunea mucogingivală din-

spre latura distală a dinţilor 1.5. şi 2.5. După

elevarea lamboului, s-a evacuat conţinutul

canalului nazopalatin, potrivit descrierii

din cazul anterior (fig. 9). În acest caz s-a

aplicat un dop de colagen cât mai profund

în canal pentru a preveni pasajul intern al

particulelor de grefare, a favoriza hemostaza

şi pentru a evita posibilul contact dintre par-

ticulele de grefare şi ţesutul moale. Creasta

osoasă îngustă şi canalul nazopalatin larg au

împiedicat inserarea implantului în momen-

tul chirurgiei osoase, motiv pentru care în

loc s-a folosit un protocol tardiv de inserare

a implantului. S-a recoltat os de la nivelul

liniei oblice externe cu o racletă de os de

unică folosinţă şi s-a amestecat cu xenogre-

fă bovină în raport de 1:1. Osul s-a introdus

în canal şi pe versantul vestibular şi muchia

crestei edentate. Regiunea s-a acoperit cu o

membrană barieră extinsă de politetrafluo-

retilenă ranforsată cu titan (e-PTFE) (fig. 10),

iar după eliberarea periostală s-a suturat cu

un fir 5-0 e-PTFE.

Şedinţele postoperatorii de control s-au

programat la 1, 2, 4 şi 8 săptămâni şi apoi la

4 şi 6 luni.

S-a inspectat regiunea, iar pacientul nu a

perceput nicio deficienţă senzorială în zona

respectivă.

După 7 luni de vindecare s-a reintervenit în

regiune cu un lambou. După îndepărtarea

membranei s-a constatat prezenţa unei

creste generoase, iar canalul nazopalatin a

fost umplut complet cu os.

S-a aplicat un implant cu diametrul de

4,3mm şi cu lungimea de 13mm în regiu-

nea dintelui 1.1., iar în aria dintelui 2.1. un

implant cu dimensiunile de 4,3x11,5mm

(NobelReplace) (fig. 11, 12).

Discu\iiÎn aceste cazuri, inserarea optimă a implan-

tului s-a obţinut prin anularea şi grefarea

canalului nazopalatin, precum şi prin

augmentarea crestei vestibulo-orale prin

utilizarea tehnicilor GBR cu grefe osoase şi

membrane.



Figurile

6. Rx implantului inserat în aria regenerată.

7. Coroana provizorie pe incisivul central drept la 1 an după grefarea iniţială.

În acest raport s-a utilizat aceeaşi tehnică

pentru a regenera osul şi pentru a permite

inserarea ulterioară a implantelor dentare

în regiunea incisivului central. Totuşi, în cel

de-al doilea caz s-a preferat utilizarea unei

opţiuni uşor mai complicate, prin mixarea

osului autogen cu o xenogrefă, combinată

cu o membrană neresorbabilă ranforsată

cu titan, menţinută pe loc cu pini din titan.

Decizia s-a datorat ariei edentate extinse şi

resorbţiei severe a osului orizontal. În aceste

cazuri, membranele neresorbabile ranforsa-

te cu titan au condus la formare mai mare

de os. În cazul 1, pentru că implica doar o

pierdere uşoară de os şi o formă mai limitată

a foramenului incizal, s-a preferat utilizarea

unei combinaţii de materiale mai uşor de

manevrat.

Nu s-au constatat infecţii sau complicaţii

postoperatorii. Deşi s-a îndepărtat conţinu-

tul canalului nazopalatin şi spaţiul s-a chiu-

retat minuţios, postoperator pacienţii nu au

raportat nicio diminuare senzorială la nivelul

palatului anterior. Aceasta se datorează cel

mai verosimil inervaţiei de acoperire mai

mari a nervului palatin în porţiunea anteri-

oară a palatului.

Această tehnică oferă posibilitatea plasării

implantelor într-o poziţie ideală, favorizând

rezultatul estetic final.

Rezultatul de succes al grefării canalului

nazopalatin a fost deja raportat în urma dife-

ritelor tehnici. Totuşi, există încă un deficit

de rapoarte cu privire la posibila anestezie

permanentă a mucoasei din partea anteri-

oară a palatului.

Filippi a raportat afectarea nervului nazopa-

latin în cursul extracţiei caninilor impactaţi.

La 4 săptămâni postoperator, la toţi pacienţii

a dispărut tulburarea senzorială observată în

aria palatinală anterioară. Rezultate similare

au fost raportate şi la pacienţii care au

beneficiat de chirurgie cu lambou în aria pa-

latinală incizală. Din cele două cazuri tratate

prin grefarea canalului nazopalatin, autorul

a observat o uşoară parestezie doar la unul

din pacienţi. Acest efect s-a constatat la şe-

dinţa de control programată la o săptămână

postoperator şi s-a remis complet cu ocazia

şedinţei programate la 4 săptămâni.

Cazurile au fost monitorizate minim 24 luni

şi nu s-a raportat nicio complicaţie.

Global, autorii consideră că aceasta este o

tehnică sigură şi predictibilă care se poate

utiliza în combinaţie cu augmentarea crestei

pentru a obţine inserarea tridimensională

corectă a implantelor în aria incisivului

central, ghidată de restaurare. n



RADIEREA CANALULUI NAZOPALATIN ÎN COMBINA|IE CU AUGMENTAREA ORIZONTAL{ A CRESTEI OSOASE

8

10

12

11

9

CAZUL 2: figurile

8. Imaginea scanării cu fascicul conic, indicând creasta atrofiată şi canalul nazopalatin larg.

9. Canalul nazopalatin.

10. Membrana e-PTFE poziţionată.

11. Reabordarea chirurgicală şi aplicarea implantelor după îndepărtarea membranei neresorbabile.

12. Radiografia implantelor în aria incisivului central.


Restoration of a Fractured Central Incisor by Bradley J. Olson, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(3), March 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Bradley J. Olson, DDSPrivate Practice

Waldorf, Maryland

Recunoa§tere pentru executarea

manoperelor în ceramic[:Hakjoo Savercool

Rezumat

Tratamentul unui singur incisiv central, cu distruc\ie coronar[

rezultat[ în urma unui traumatism, ridic[ medicului dentist probleme serioase, referitoare la refacerea

func\iei §i a esteticii.

Atunci când se decide men\inerea sau extrac\ia unui dinte compromis din punct de vedere structural, este esen\ial s[ se asigure un pronostic

bun pe termen lung.

Efectuarea unei restaur[ri reu§ite necesit[ efectuarea la momentul

oportun a unei evalu[ri minu\ioase a riscului, al[turi de o comunicare excelent[ atât cu pacientul, cât §i cu laboratorul de tehnic[ dentar[.

Restaurarea unui dinte maxilar

frontal compromis constituie

o manoperă dificilă chiar şi

pentru cel mai experimentat practician

stomatolog. Înainte de a recomanda

pacientului un plan de tratament,

medicul trebuie să ia în considerare toţi

parametrii de diagnostic.

Atunci când se poate aplica, restaurarea

directă cu răşină compozită asigură un

control al conturului şi al culorii şi este

indicată în cazurile cu afectare minimă

a ţesuturilor dentare.

Restaurările indirecte sunt indicate

când este nevoie de retenţie şi rezis-

tenţă superioare, dar implică un plus

de complexitate prin comunicarea cu

tehnicianul dentar pentru obţinerea

unui efect estetic. Manopera devine şi

mai complexă atunci când se restaurea-

ză un singur incisiv central.

Cazul de faţă prezintă un pacient, el

însuşi medic dentist, care a solicitat

restaurarea unui incisiv central fractu-

rat. Decizia terapeutică şi iniţierea unei

reconstrucţii protetice au fost urgentate

de cerinţele estetice specifice regiunii

frontale, precum şi de profesia pacien-

tului.

Motivele prezent[rii

Pacientul, în vârstă de 53 ani, de profe-

sie medic dentist, a fost trimis de către

medicul endodont pentru restaurarea

unui incisiv central fracturat.

Pacientul prezintă o stare de sănătate

generală excelentă, fără afecţiuni medi-

cale care să interfereze cu tratamentul.

Incisivul central drept superior 1.1.

prezintă tratament endodontic în ante-

cedente, efectuat în 1962, în urma unei

leziuni traumatice din copilărie, iar cavi-

tatea palatinală de acces endodontic a

fost restaurată.

Cu excepţia cavităţii palatinale de acces

endodontic, structura coronară a dinte-

lui a rămas intactă timp de 48 ani.

Recenta fractură a coroanei dintelui

a intervenit în momentul în timpul

masticaţiei. Acesta a fost consultat de

către un medic endodont care a stabilit

că dintele poate fi restaurat.

Refacerea terapiei endodontice a fost

indicată pentru reducerea potenţialului

de contaminare bacteriană în urma

fracturii.

Examenul clinic

Extraoral: Se remarcă o asimetrie a

buzei superioare şi inferioare şi o dina-

mică slabă a buzei ce implică o postură

medie a buzei superioare atunci când

pacientului i se cere să zâmbească larg

(fig. 1).

Intraoral: Aproximativ 60-70% din

coroana clinică a lui 1.1. este fracturată

într-un unghi mezio-palatinal, chiar

apical de joncţiunea smalţ-cement

vestibulară (JSC) (fig.2).

CASE REPORT 1

Restaurarea unui incisiv central fracturat caz tratat în Kois Center, USA

Descoperiţi viitoarea dimensiune a Frumuseții Naturale Charisma® Diamond.

Frumusețe Naturală

Extinzând barierele esteticii, calității

şi performanței, Charisma Diamond permite

restaurări dentare perfect naturale.

Descoperiți Charisma Diamond.

Contracţie şi forţă de contracție minime,

asigurând în plus o mare elasticitate, suprafață

foarte fină și duritatea suprafeței optimizată.

Rezultate estetice excelente cu tehnicile

uni-nuanță și multi-nuanță.

Timp de lucru mărit chiar și în condițiile

expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

RO-030667 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

021.311.56.20

[email protected]; www.dentotal.ro

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România

Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti Tel : 021.314.41.79; 0731.123.033

Team Assistent Roxana Cucu 0757 071 727

Country Specialist Dr. Miruna Gabriela Damian 0743 203 244

Reprezentanti Vanzari: Bogdan Damian 0746 031 300; Mihai Iorgulescu 0746 040 887.

DENTEX

Str. Vatra Luminoasa, Nr.47

Sector 2, Bucureşti

Tel. 021.256.91.33;

Fax: 021.250.10.98;

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

[email protected]; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIA

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

RO-020765 Bucureşti

Tel./Fax: 021-528.03.20;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021-528.03.23;

[email protected]; www.sitea.ro

MEDICA M3

Str. Iuliu Hatieganu, nr.4

Cluj Napoca

Tel. 0264 59 10 34

0264 59 22 06

Mobil: 0741 27 70 84

[email protected]

Figurile:

1. Fotografia surâsului înainte de tratament, care arată o dinamică medie a buzei superioare.

2. Vedere de detaliu: la nivelul lui 1.1. se observă ţesuturile dentare restante limitate.

radicular. La examenul clinic se decelea-

ză, la nivelul dinţilor posteriori, obturaţii

ocluzale şi proximale corect efectuate.

Risc: Mediu

Pronostic: Satisfăcător

FUNC|IONALS-a apreciat că pacientul prezintă relaţii

ocluzale corespunzătoare, fără semne

de atriţie la nivelul dinţilor posteriori

sau anteriori şi fără mobilitate dentară

cauzată de forţe funcţionale. Nu există

simptome patologice la nivelul articula-

ţiilor temporo-mandibulare (ATM).

Risc: Scăzut

Pronostic: Bun

DENTOFACIALZâmbetul larg a obiectivat poziţionarea

marginii inferioare a buzei în treimea

cervicală a dinţilor frontali. Chiar dacă

dinamica buzei este medie, cerinţele

estetice sunt primordiale întrucât paci-

entul este medic dentist.

În plus, incisivul central omolog pre-

zintă multiple nuanţe şi culori, făcând

dificilă reproducerea acestora la nivelul

Radiologic: Medicul endodont a fina-

lizat refacerea terapiei endodontice şi

a creat un spaţiu pentru pivotul radi-

cular. Se observă radiologic o resorbţie

redusă a laminei dura crestale.

Diagnosticul, evaluarea riscului §i pronosticul

PARODONTALExamenul clinic relevă un proces de

resorbţie osoasă minoră şi parodontită

marginală cronică clasa a II-a, conform

clasificării Academiei Americane de

Parodontologie (AAP), cu aplatizarea

papilei interdentare.

Risc: Scăzut

Pronostic: Bun

BIOMECANICÎn plus faţă de traumatismul suferit

recent care a cauzat fractura coroanei

clinice în treimea cervicală, antece-

dentele pacientului relevă un trauma-

tism anterior şi tratament endodontic

care a fost refăcut ulterior, împreună

cu crearea spaţiului pentru pivotul

viitoarei restauraţii protetice.

Risc: Mediu


Considera\ii înainte de tratament

PRONOSTICUL PE TERMEN LUNGEste important ca întâi să se examineze

parametrii de structură ai ţesuturilor

dentare restante, pentru a evalua riscul

referitor la longevitatea restauraţiei. De

asemenea, este esenţial să se asigure

un pronostic bun pe termen lung

atunci când se ia decizia de menţinere

sau extracţie a unui dinte compromis

d.p.d.v. structural.

Dacă există suficient ţesut dentar re-

stant care să asigure o retenţie cores-

punzătoare coroanei protetice, este de

preferat ca acesta să fie conservat pe

arcadă.

Tratamentul alternativ constă în extrac-

ţia dintelui şi restaurarea lui cu ajutorul

unei coroane pe implant, a unei punţi

dentare sau a unei proteze parţiale

mobilizabile.

CASE REPORT 1 RESTAURAREA UNUI INCISIV CENTRAL FRACTURAT

1


2

Figurile:

3. Înainte de iniţierea tratamentului şi de deshidratarea dintelui, s-a determinat nuanţa de bază a culorii.

4. A fost folosită nuanţa Vita 3D pentru a stabili intensitatea culorii.

5. Radiografie retroalveolară efectuată după tratament: se observă pivotul radicular, bontul coronar şi coroana definitivă.

6. Fotografie a preparaţiei, realizate în vederea realizării coroanei de acoperire, şi a nuanţei de pe cheia de culori.


Alternativa de înlocuire a unui dinte

lipsă, cea mai avansată tehnologic, este

reprezentată de implantul endoosos.

Implantele dentare osteointegrate

prezintă procente mari de reuşită, însă

succesul estetic în regiunea maxilară

anterioară depinde de numeroşi factori

precum următorii:

• modalitatea prin care se efectuează

extracţia structurilor dentare restante;

• grosimea corticalei vestibulare şi a

osului restant interproximal (pentru o

inserare imediată a implantului);

• potenţiala nevoie de aplicare a unei

grefe de ţesut dur şi moale;

• menţinerea ţesutului moale nemodifi-

cat în timpul perioadei de vindecare;

• tratamentul oricărei eventuale posibi-

le complicaţii.

Pentru realizarea unei punţi dentare

este nevoie de aceleaşi cerinţe referi-

toare la ţesutul dur şi moale la nivelul

corpului de punte şi, în plus, implică

CASE REPORT 1RESTAURAREA UNUI INCISIV CENTRAL FRACTURAT

3

4

6

5


Figurile:

7. Restaurare provizorie utilizată drept ghid pentru confecţionarea coroanei finale. Restaurarea finală s-a realizat cu o dimensiune mezio-distală mai mare, pentru a micşora ambrazura cervicală.

8. Proba iniţială a coroanei finale.

9. Modificarea fotografiei digitale în Photoshop pentru a comunica tehnicianului ceramist intensitatea culorii.

9

7

8

S-au efectuat fără complicaţii reluarea

terapiei endodontice şi crearea spaţiului

pentru pivotul radicular, iar pacientul a

fost trimis pentru realizarea imediată a

unei restaurări provizorii.

EVALUAREA FINAL{Autorul a analizat structurile denta-

re restante, precum şi parametrii de

diagnostic care influenţează rezultatele

tratamentului protetic. Pentru concepe-

rea unui plan de tratament care să aibă

un rezultat mai bun pe termen lung,

este cert că trebuie examinat statusul

oral curent şi factorii etiologici.

La examenul clinic al lui 1.1., s-a con-

statat existenţa unui şanţ gingival cu

adâncimea de 2-3mm şi o structură

dentară restantă cu înălţimea de2mm,

măsurată coronar de preparaţia cervica-

lă a coroanei. Doi milimetri de ţesut dur

dentar circumferenţial poate asigura o

încercuire şi o retenţie corespunzătoare

coroanei de acoperire.

reducerea nedorită a structurilor dure

dentare integre ale dinţilor vecini. O

proteză parţială mobilizabilă repre-

zintă o opţiune dezirabilă numai ca

lucrare provizorie sau când există

constrângeri financiare.

Dificultatea estetică de a reprodu-

ce exact culoarea dintelui omolog

este valabilă pentru toate variantele

terapeutice. Medicul trebuie să ia în

considerare pronosticul pe termen

lung alături de doleanţele şi posibilită-

ţile financiare ale pacientului.

TRATAMENT ENDODONTICMedicul endodont a discutat cu paci-

entul următoarele opţiuni terapeutice:

de extracţie a dintelui şi înlocuire a

acestuia cu un implant şi, alternativa,

de tratament endodontic şi restaurare

protetică. S-a luat decizia de restaurare

a incisivului central drept fracturat.

Spaţiul creat pentru pivot este mai mic

decât o treime din diametrul mezio-

distal al rădăcinii, iar raportul coroană-

rădăcină este mai mare decât 1:1. Frac-

tura vestibulară şi limita consecutivă a

coroanei este situată chiar dedesubtul

crestei gingivale, deci n-ar fi necesare

intervenţii asupra ţesutului dur sau

moale. Pivotul radicular asigură retenţia

bontului; el nu determină o creştere a

rezistenţei dintelui.

Reconstituirea bontului coronar este

necesară pentru a obţine o lungime

mai mare a preparaţiei, care să asigure o

formă de retenţie şi rezistenţă cores-

punzătoare.

Cerinţele biomecanice ale dintelui au

fost determinate ca fiind satisfăcătoa-

re pentru retenţia pe termen lung a

coroanei protetice. Riscul funcţional şi

parodontal scăzut, riscul dentofacial

mediu reprezintă factori care susţin

restaurarea dintelui.


Planul de tratament

Planul de tratament constă în realizarea

unei reconstituiri corono-radiculare la

nivelul lui 1.1., urmată de confecţiona-

rea unei coroane provizorii şi ulterior a

unei coroane de acoperire ceramice.

Etapele de tratament

S-au efectuat fotografii faciale, inclusiv

în timpul surâsului, precum şi fotografii

de detaliu ale arcadelor dentare, cu

şi fără o nuanţă din cheia de culori

aplicată în dreptul dintelui în cauză.

Fotografiile realizate împreună cu o

nuanţă de culori au fost realizate înainte

de iniţierea tratamentului, evitând astfel

ca deshidratarea ulterioară a dintelui să

producă o percepţie eronată a culorii şi

a nuanţei ce trebuie alese.

Suportul nuanţei din cheia de culori,

folosit la fotografii, a fost aplicat la un

unghi de 45 de grade pentru a evita

reflexia metalului suportului şi suprafaţa

reflectoare a dintelui din cheia de culori

(fig. 3,4). Din fericire, pacientul a păstrat

un fragment din dintele fracturat. Aces-

ta a fost fixat la nivelul ţesutului dentar

restant, s-a refăcut conturul cu ajutorul

răşinii compozite şi s-a înregistrat o

amprentă cu polivinil siloxan pentru

a obţine o matrice necesară realizării

coroanei provizorii.

S-a îndepărtat obturaţia temporară de

la nivelul cavităţii de acces endodontic

iar spaţiul pentru pivot a fost uşor

curăţat cu ajutorul unei freze Gates-

Glidden nr. 2, apoi irigat şi uscat. S-a ales

un pivot nemetalic pentru proprietăţile

sale de flexie şi retenţie, confecţionat

din fibre de sticlă încorporate în matrice

de răşină. Pivoţii nemetalici au demon-

strat o capacitate inerentă de rezistenţă

la fracturile radiculare. S-a ales un pivot

transparent paralel, cu diametrul de

1mm, care se potriveşte în spaţiul radi-

cular creat pentru pivot.

Pivotul a fost microgravat, iar canalul

a fost căptuşit cu o răşină cu polime-

rizare dublă, utilizând un ac Lentullo.

Apoi s-a aplicat răşină şi pe pivot, care

a fost inserat şi fotopolimerizat (fig. 5).

Porţiunea extraradiculară a pivotului şi

ţesuturile dentare restante alcătuiesc

scheletul bontului coronar de răşină.

În consecinţă, dintele a fost preparat

în vederea aplicării unei coroane total

ceramice (fig. 6). S-a ales ceramica pe

bază de sticlă de litiu-disilicat deoarece

prezintă următoarele proprietăţi:



• rezistenţă crescută la flexie;

• capacitate de a menţine caracteristi-

cile de translucenţă;

• posibilitatea de a fi tăiată şi faţetată

pentru obţinerea unor proprietăţi este-

tice optime.

S-a aplicat în şanţul gingival o pastă

de evicţiune gingivală condensată cu

ajutorul unei bulete de vată.

După un minut, preparaţia a fost

spălată cu apă şi curăţată cu peroxid de

hidrogen.

Amprenta şi înregistrarea de ocluzie

s-au efectuat cu un material de am-

prentă cu priză rapidă, pe bază de vinil

polisiloxan. Amprenta antagoniştilor

s-a realizat cu un substitut de alginat.

În amprenta efectuată înainte de rea-

lizarea preparaţiei s-a injectat material

compozit pe bază de bis-acrilat, desti-

nat confecţionării coroanelor şi punţilor

dentare temporare; pe durata injectării

materialului, vârful aplicator a fost men-

ţinut permanent în acrilatul fluid pentru

a reduce formarea porozităţilor. S-a în-

depărtat matricea din cavitatea bucală

după 2 minute, iar coroana provizorie a

fost adaptată, lustruită şi cimentată cu

un ciment temporar pe bază de oxid de

zinc fără eugenol (fig. 7).

S-a efectuat o amprentă în alginat a

restaurării provizorii, precum şi foto-

grafii ale acesteia pentru a fi trimise în

laboratorul de tehnică dentară.

Figurile:

10. A doua probă a coroanei finale.

11. Fotografie subexpusă, realizată pentru a comunica cromatica şi caracteristicele tehnicianului ceramist.

12. Interferenţă frontală înregistrată în poziţia verticală a corpului.

10 11

12


Informaţiile trimise laboratorului se refe-

ră la materialul din care se va confecţio-

na coroana şi la nuanţa de bază. Autorul

consideră că o comunicare cu labo-

ratorul de tehnică pe baza modelelor,

fotografiilor şi a unei revizuiri verbale au

o valoare mai mare pentru tehnicianul

ceramist decât o hartă de culori.

Este important să se discute cu paci-

entul şi să se cunoască doleanţele şi

aşteptările acestuia în cazurile în care se

reconstituie un singur incisiv central. În

şedinţa de probă, se efectuează cimen-

tarea restaurării doar dacă pacientul şi

medicul sunt mulţumiţi de adaptarea,

forma, culoarea şi conturul acesteia.

În cazul de faţă, la proba iniţială au fost

decelate două probleme. Prima constă

în faptul că lăţimea mezio-distală a lui

1.1. era mai mare în treimea cervicală

decât cea a lui 2.1. (fig. 9). Acest fapt a

fost considerat acceptabil, ţinând cont

de dinamica medie a buzei superioare

şi de capacitatea restaurării de a limita

o ambrazură cervicală deschisă. Dacă se

consideră necesar, se poate utiliza răşi-

nă compozită pentru a crea o simetrie.

A doua problemă o constituia culoarea

mai intensă a lui 1.1. comparativ cu 2.1.

Autorul consideră că fotografiile digitale

sunt extrem de utile, iar conversia în

alb şi negru a unei fotografii de detaliu,

realizată cu ajutorul depărtătoarelor bu-

cale, accentuează abilitatea tehnicianu-

lui dentar de a evalua contrastul culorii

faţă de dentiţia naturală (fig. 9).

La următoarea vizită, s-a determinat că

intensitatea culorii lui 1.1. eate acum

mai apropiată de cea a lui 2.1., însă pre-

zintă o saturaţie cromatică mai intensă

(fig. 10) astfel încât caracteristicele apar

excesive. Autorul apreciază că o foto-

grafie supraexpusă ajută la accentuarea

acestor caracteristici, putând fi astfel

vizualizate de către tehnicianul dentar

(fig. 11). La a treia probă, coroana cera-

mică a îndeplinit aşteptările medicului,

tehnicianului dentar şi ale pacientului.

Suprafaţa internă a coroanei a fost

curăţată cu acid fosforic şi silanizată.

Incisivul 1.1. a fost izolat, iar restaurarea

a fost căptuşită cu o peliculă de răşină

de cimentare adezivă, apoi inserată în

cavitatea orală şi uşor fotopolimerizată,

doar cât pentru a fi ”ţintuită”. S-a înde-

părtat excesul de ciment şi s-a efectuat

fotopolimerizarea finală. S-a ales o răşină

adezivă de cimentare, întrucât studiile

arată că restaurările de ceramică pe bază

de sticlă de litiu-disilicat colate adeziv

prezintă rate mai mari de eşec la solicita-

re decât acelea cimentate convenţional.

S-a determinat, de asemenea, că cimen-

turile cu polimerizare dublă dezvoltă

forţe mai mari de adeziune, atunci când

sunt fotopolimerizate ca şi timp priză

mai îndelungat.

S-au verificat relaţiile ocluzale şi apoi

au fost evaluate în poziţie dreaptă, fără

sprijin pe tetieră. În această poziţie s-a

detectat o interferenţă între 1.2. şi 4.2.,

care a fost eliminată prin adaptarea feţei

palatinale a lui 1.2. (fig. 12).

Concluzii

Refacerea unui dinte afectat prin

traumatism este dificilă, iar efectuarea

la timp a protocoalelor de evaluare a

riscului sunt esenţiale pentru obţinerea

unor rezultate efective. Atunci când este

vorba de un singur incisiv central, pen-

tru a obţine un rezultat terapeutic reuşit,

sunt esenţiale abilităţile de comunicare,

răbdarea şi dedicaţia (fig. 13, 14). n

Figurile:

13. Restaurarea finală, la 16 luni după cimentare.

14. Vedere de detaliu care arată stabilitate restaurativă şi parodontală la doi ani după fractură.

13 14




Dysfunction Prompts Comprehensive Oral Health Assessment by Christopher Pickel, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(9), November/December 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Christopher Pickel, DDS Private Practice

North Seattle Dental Seattle, Washington

Recunoa§tere pentru realizarea terapiei parodontale

estetice:Bobby Butler, DDS

Seattle, Washington pentru manoperele de tehnic[ dentar[:

Leon Hermanides Protea Dental Studio

Redmond, Washington

Rezumat

Pacienta din cazul de fa\[ acuza disconfort în hemimaxilarul drept provocat de o r[d[cin[ fracturat[

dar §i nemul\umire fa\[ de aspectul surâsului. S-a identificat o leziune combinat[, parodontal[

§i endodontic[ §i s-au evaluat elementele relevante de risc.

Urmând un sistem de concepere a planului de tratament în 10

pa§i, medicul a reu§it nu numai s[ trateze afec\iunea dentar[, ci §i s[

identifice §i s[ elimine nemul\umirile acesteia, cauzate de aspectul estetic al din\ilor frontali.

Acest caz ilustreaz[ importan\a unei evalu[ri corespunz[toare,

complexe a disfunc\iei orale, modalitate prin care medicii denti§ti pot realiza mai mult decât tratarea

afec\iunilor biomecanice §i func\ionale, §i anume îmbun[t[\irea

calit[\ii vie\ii pacientului.

Mulţi pacienţi nu sunt

conştienţi de amploarea

afecţiunilor dentare până

la o evaluare metodică şi complexă a

statusului oral. În cele mai multe cazuri,

aceştia se prezintă la cabinetul dentar

numai când acuză un disconfort sau

când afecţiunea dentară le afectează

calitatea vieţii. Odată cu această ocazie,

medicii pot utiliza sistemul Kois de

evaluare şi control al riscului pentru

a identifica factorii ce contribuie la

evoluţia bolii dentare şi a facilita conce-

perea unui plan de tratament care să-i

elimine. O astfel de abordare complexă

permite medicilor dentişti să găseas-

că soluţii la problemele ce afectează

modul în care pacienţii percep statusul

oral, surâsul, încrederea în sine.

Motivele prezent[rii

Pacienta, în vârstă de 53 ani, s-a pre-

zentat la cabinetul dentar acuzând o

durere de intensitate redusă în hemi-

maxilarul drept, survenită în urmă cu

4 luni. Examenul clinic şi radiologic a

decelat sursa durerii la nivelul lui 1.7.,

ce prezintă o leziune combinată paro-

donto-endodontică (fig. 1).

Pacienta a fost diagnosticată anterior

cu parodontită marginală cronică, fiind

inclusă într-un program de monitoriza-

re parodontală, cu controale stabilite la

intervale de 4 luni, însă aceasta nu s-a

prezentat în mod constant.

În cadrul unor discuţii mai detaliate,

pacienta a mărturisit că a fost din-

totdeauna nemulţumită de aspectul

zâmbetului ei, fiind foarte conştientă de

acest fapt (fig. 2, 3). A urmat tratament

ortodontic către vârsta de 40 de ani

şi nu a fost niciodată mulţumită de

rezultatul fizionomic obţinut. A fost de

acord cu efectuarea unui examen com-

plex de evaluare a afecţiunilor orale, în

urma căruia să fie prezentate opţiunile

terapeutice posibile.

Antecedentele stomatologice

S-au obiectivat multiple restaurări

odontale, realizate pe parcursul mai

multor ani, ce au fost satisfăcătoare din

punct de vedere al confortului. Totuşi,

pacientei îi displace aspectul unora

dintre ele.

Antecedentele heredo-colaterale relevă

istoric de afecţiune parodontală în

familie. S-au decelat zone de resorbţie

osoasă, în special în regiunile posterioa-

re maxilare. Examenul obiectiv primar

obiectivează procese carioase active,

restaurări extinse şi multiple zone cervi-

cale de abraziune/eroziune. Se remarcă

o recidivă ortodontică minoră.

Dinţii 2.2., 2.4. şi 4.1. lipsesc, iar 1.2.,

în formă de ţăruş, era acoperit cu o

coroană metalo-ceramică. Dinţii lipsă

nu au fost înlocuiţi, iar spaţiile au fost

consolidate ortodontic (fig. 4, 5). Dinţii

frontali prezintă resorbţie radiculară

Disfunc\ia ocluzal[ reclam[ o evaluare complex[ a statusului oralcaz tratat în Kois Center, USA

CASE REPORT 2

Figurile:

1. Se observă resorbţie osoasă circumferenţială în jurul molarului 1.7.

2. Pacienta este nemulţumită de aspectul dinţilor săi.

3. Aspectul inestetic al unora dintre restaurările dentare.

parodontală tip III, conform Asociaţiei

Americane de Parodontologie (AAP).

Majoritatea dinţilor maxilari şi a celor

mandibulari laterali prezintă retracţie

gingivală şi abraziune. Cauzele aces-

tor simptome sunt, cel mai probabil,

reprezentate de periajul intempestiv şi

de caracteristicile anatomice predispo-

zante. Se remarcă resorbţie radiculară

apicală la nivelul dinţilor 2.1., 2.3., 3.2.,

3.1. şi 4.2. (fig. 6).

Risc: Mediu

Pronostic: Bun (doar molarul 1.7. este

irecuperabil)

BIOMECANICLa examenul clinic s-au identificat pro-

cese carioase active interproximale la

nivelul lui 1.4. şi multiple cervicale la ni-

velul 3.1., 4.4., 4.5. şi 4.6. Dinţii de la 1.4.

la 1.1., precum şi 3.5. prezintă obturaţii

defectuoase. Obturaţiile de la nivelul

lui 1.6., 2.3., 4.4. şi 4.5. sunt discutabile,

iar dinţii de la 1.2. la 1.7., de la 2.5. la 2.8.,

moderată în urma tratamentului or-

todontic, ceea ce a produs un raport

coroană-rădăcină mai puţin favorabil,

însă cu mobilitate dentară minimă.

Pacienta relatează că prezintă mai

multe muşcături, precum şi dificultăţi

la masticaţie.

Date clinice, evaluarea riscului §i pronosticul

PARODONTALPungile parodontale măsoară 2-3mm

la nivelul dinţilor anteriori şi între

2-5mm la cei posteriori. Radiologic, se

decelează resorbţie osoasă orizontală

de gravitate mică spre medie, între

1-3mm. Molarul 1.7., cauza durerii re-

simţite de pacientă, prezintă resorbţie

osoasă circumferenţială, cu adâncimi

ale pungilor parodontale de 6-9mm,

traumatism ocluzal secundar şi suspi-

ciune de fractură verticală radiculară.

A fost stabilit diagnosticul de boală

de la 3.5. la 3.7., precum şi 4.5. şi 4.6.

sunt compromişi d.p.d.v. structural din

cauza dimensiunilor obturaţiilor actuale

(fig. 7, 8). Se remarcă un proces de

eroziune asociat cu coloraţii ale dinţilor

la nivelul 1.1., 1.3., 1.4., 2.3., 4.5 şi 4.6. (fig.

9). Pacienta admite consumul zilnic

de cola dietetică (6 doze/zi) şi de cafea

îndulcită (2-4 căni/zi) şi, de asemenea,

relatează episoade de xerostomie. În

plus, tratamentul endodontic de la

nivelul lui 1.7. a eşuat deşi a fost refăcut

în antecedente.

Risc: Ridicat

Pronostic: Satisfăcător (1.7. este irecu-

perabil şi există dinţi cu carii netratate:

1.4., 3.6., 4.4., 4.5. şi 4.6).

FUNC|IONALMajoritatea dinţilor fără obturaţii prezin-

tă atriţie minimă. Un proces de abrazi-

une medie a fost observat la nivelul lui

4.5. Testele de încărcare a articulaţiei

temporo-mandibulare sunt negative şi

nu s-au decelat sunete articulare; muş-

chii masticatori se prezintă la palpare în

limite normale. Deschiderea maximă a

gurii este de 46mm. Pacienta prezintă

o anvergură a mişcărilor mandibulare

acceptabilă.

La parte din incisivii centrali (1.1., 2.1.,

3.1., 3.2. şi 4.2.) se decelează existenţa

unui traumatism ocluzal primar (mobili-

tate +1) cauzat de raportul coroană-ră-

dăcină nefavorabil, urmare a procesului

de resorbţie radiculară. Molarul 1.7.

prezintă traumatism ocluzal secundar

(mobilitate clasa a 2-a). Măsurătorile

cefalometrice indică o clasa a II-a sche-

letală, cu o mandibulă uşor retruzivă, o

înălţime a etajului inferior al feţei mărită

şi incisivi drepţi. Valoarea ridicată a

unghiului interincisiv poate avea drept

cauză consolidarea ortodontică a spa-

ţiului rezultat din lipsa dinţilor 2.2. şi 2.4.

Cu toate că diagnosticul exact nu era

clar de la început, era totuşi evident

DISFUNC|IA OCLUZAL{ RECLAM{ O EVALUARE COMPLEX{ A STATUSULUI ORAL

1 2

3


CASE REPORT 2

Figurile:

4. Se observă leziunile carioase şi de eroziune cervicală, precum şi lipsa dinţilor 2.2., 2.4. şi 4.1.

5. Se observă procesul extins de abraziune/eroziune cervicală.


că pacienta prezintă o funcţie ocluzală

intolerabilă. Ţinând cont de elementele

desprinse din antecedentele pacientei

(de exemplu, perceperea muşcăturii

multiple şi dificultate la masticaţia ali-

mentelor de consistenţă dură), ampren-

ta preliminară a fost utilizată pentru

confirmarea sau infirmarea diagnosti-

cului de disfuncţie ocluzală. Pacienta

a purtat un deprogramator Kois timp

de patru săptămâni pentru a stabili un

diagnostic funcţional definitiv. După

confirmarea deprogramării ocluzale,

primul contact dentar a fost stabilit pe

un dinte lateral şi s-a stabilit diagnosti-

cul de disfuncţie ocluzală.

Risc: Mediu


DENTOFACIALCa urmare a dinamicii medii a buzei

superioare şi a nemulţumirii pacientei

legate de aspectul surâsului său, riscul

dentofacial a fost stabilit ca fiind mediu.

Factorii care complică situaţia sunt re-

prezentaţi de poziţiile ectopice ale din-

ţilor de la 2.3. la 2.7. (2.3. în locul lui 2.2.,

2.5. în locul lui 2.3., 2.6. în locul lui 2.4. şi

2.7. în locul lui 2.5.). Acest aranjament al

dinţilor a contribuit la asimetriile contu-

rului ţesutului gingival şi la denivelarea

planului ocluzal maxilar.

1.1. prezintă o coloraţie foarte eviden-

tă şi hipocalcifiere. Cu toate că buza

şi mentonul dismorfice n-ar putea fi

modificate, corectarea formei şi dimen-

siunilor dinţilor, precum şi a conturului

gingival ar oferi oportunităţi semnifica-

tive de ameliorare a surâsului.

Risc: Mediu


MEDICALAntecedentele medicale ale pacientei

relevă cancer de tiroidă. Tiroida a fost

extirpată la vârsta de 21 de ani, dar au

fost necesare multiple intervenţii chirur-

gicale pentru îndepărtarea recidivelor

de la vârsta de 21 la vârsta de 35 ani,

ce au dus la afectarea corzilor vocale.

Remisiunea patologiei persistă de la

vârsta de 35 ani. În urma intervenţiilor

chirurgicale, pacienta prezintă mento-

nul, gâtul şi buza inferioară dismorfice

(fig. 10). Rata secreţiei salivare a fost

oarecum modificată, pacienta relatând

episoade de gură uscată. Medicaţia

prescrisă constă în terapie de înlocuire

pe bază de hormoni şi levotiroxină.

Pacienta a fumat câte o jumătate de

pachet de ţigări pe zi între 16-25 ani.

Restul antecedentelor medicale gene-

rale nu relevă elemente semnificative.

Pacienta a fost clasificată în clasa ASA 2

din cauza afecţiunii tiroidiene.

Risc: Mediu

Pronostic: Bun

Obiective de tratament

Obiectivele terapeutice includ amelio-

rarea statusului parodontal, tratamentul

cariilor şi refacerea obturaţiilor defectu-

oase, precum şi instituirea de către me-

dic a unui regim preventiv cu un pro-

gram de control al cariilor şi consiliere

nutriţională. Obiectivele suplimentare

includ reducerea riscului funcţional prin

tratarea disfuncţiei ocluzale şi rezol-

varea nemulţumirii pacientei legate de

DISFUNC|IA OCLUZAL{ RECLAM{ O EVALUARE COMPLEX{ A STATUSULUI ORAL

4

5

CASE REPORT 2

Figurile:

6. Procesul de resorbţie radiculară a dinţilor frontali a contribuit la compromiterea raportului coroană-rădăcină.

7. Restaurări voluminoase cu compromiterea structurii dentare. Se observă poziţiile ectopice ale dinţilor.

8. Se observă procesele carioase localizate în regiunile de clasa aV-a.

ce, a unor forme dentare anatomice co-

respunzătoare, astfel: dinţii de la 2.3. la

2.7. ar fi mutaţi distal pentru a poziţiona

2.3. înapoi într-o poziţie ideală a arcului

maxilar, pentru a stabili un raport canin

de clasa a I-a, a nivela planul ocluzal

maxilar astfel încât dismorfismul buzei

să nu mai fie la fel de evident şi pentru

a crea un spaţiu necesar restaurării lui

2.2. lipsă cu ajutorul unui implant. În

plus, dinţii de la 1.4. la 2.3. ar fi restauraţi

cu ajutorul coroanelor ceramice, iar 2.8.

ar fi extras.

OP|IUNEA (B) În această abordare exclusiv restaura-

tivă, asimetria gingivală ar fi corectată

cu ajutorul chirurgiei parodontale.

Dinţii, de la 1.4. la 2.5., ar fi restauraţi cu

ajutorul coroanelor ceramice, 2.5. fiind

realizat mai lung pentru a corecta pla-

zâmbetul ei prin modificarea con-

tururilor gingivale, formei dinţilor şi

poziţiei acestora.

Planul de tratament §i etapele acestuia

Pacientei i-au fost prezentate două

opţiuni de tratament. Ambele ar

rezolva afecţiunea dentară pentru

care pacienta s-a prezentat la cabine-

tul dentar, precum şi toate aspectele

funcţionale, biomecanice şi estetice

care au fost identificate cu ajutorul

anamnezei şi al examenului clinic.

OP|IUNEA (A) Această variantă include tratament

ortodontic, de deplasare a dinţilor

frontali în poziţii mai favorabile, care să

faciliteze crearea, prin metode proteti-

nul ocluzal maxilar. De asemenea, dinţii

ar fi preparaţi printr-o reducere minimă

de substanţă dentară ca să se evite

accentuarea riscului biomecanic.

Dornică să înceapă tratamentul, paci-

enta a ales varianta B. Această opţiune

s-ar adresa problemelor estetice, dar

ar micşora riscul doar în categoriile

biomecanic şi funcţional.

ETAPA I

Extrac\ie, chirurgie parodontal[, odontoterapie

S-a efectuat o înregistrare ocluzală în

poziţia de relaţie centrică deprograma-

tă. Modelele au fost montate în acea

înregistrare, iar primul punct de contact

însemnat a fost la nivelul lui 1.7. (fig. 11).

6

7

8


DISFUNC|IA OCLUZAL{ RECLAM{ O EVALUARE COMPLEX{ A STATUSULUI ORALCASE REPORT 2

Figurile:

9. Proces de eroziune extrinsecă şi coloraţii provenite din obiceiuri alimentare.

10. Dismorfismul ţesutului moale contribuie la nemulţumirea pacientei legată de aspectul surâsului.


Acest dinte a fost extras şi s-a confirmat

fractura verticală a rădăcinii.

S-a aplicat o tehnică de conservare a

crestei alveolare, alveola fiind grefată în

vederea inserării viitoare a unui implant.

După extracţia lui 1.7., au fost reevalua-

te relaţiile ocluzale prin noi amprente şi

montarea modelelor în înregistrarea de

ocluzie deprogramată.

Analizând modelele montate, s-a

stabilit că, pentru a obţine contacte de

intensitate egală, simultane ale dinţilor

posteriori (P2), nu sunt necesare decât

ajustări minime ale ocluziei.

S-a efectuat detartraj şi planare radicu-

lară în patru sectoare. În două sectoare

posterioare, la nivelul cărora s-au dece-

lat pungi parodontale cu 5mm adânci-

me, s-au utilizat şi aplicaţii locale. La o

şedinţă de control, 4 luni mai târziu, s-a

constatat rezoluţia completă a sânge-

rării la palparea cu sonda, precum şi o

reducere generalizată a dimensiunilor

pungilor parodontale.

Pacienta a fost îndrumată către medicul

generalist pentru a determina dacă

refluxul gastric reprezintă un factor

etiologic adjuvant al eroziunii dentare.

Rezultatele testului pentru refluxul

gastric au fost negative, reducându-se

astfel probabilitatea existenţei unor

cauze intrinseci ale eroziunii. S-a deter-

minat că acizii dietetici sunt factorii care

contribuie, cel mai probabil, la apariţia

leziunilor erozive. S-a recomandat redu-

cerea sau chiar eliminarea consumului

apei gazoase şi a cafelei. Pacienta a fost

de acord să respecte această recoman-

dare şi, în decursul unei luni, a observat

creşterea secreţiei salivare.

De asemenea, a fost instituit un pro-

gram de prevenire a cariei dentare, care

constă în aplicaţii de lac cu fluor la ni-

velul obturaţiilor şi şedinţe de profilaxie,

precum şi următoarele recomandări:

clătiri acasă cu soluţii alcaline şi cu

soluţii pe bază de fluor şi utilizarea unei

paste care conţine cazeină fosfopep-

tidă (CPP) şi care este îmbunătăţită cu

calciu-fosfat, indicată pentru reminera-

lizarea ariilor erozive. Nu a fost necesară

administrarea unui substitut de salivă.

Toate procesele carioase de la nivelul

lui 1.4., 3.5., 3.6., 4.4., 4.5. şi 4.6. au fost

tratate prin aplicarea unor obturaţii de

compozit. La nivelul lui 1.4., 1.3. şi 3.5 a

fost necesară realizarea unor reconstitu-

iri corono-radiculare.

ETAPA a II-a

Echilibrarea ocluzal[ §i alungirea coroanei clinice

În urma rezultatelor analizei funcţiona-

le, s-a realizat o echilibrare ocluzală a

întregii arcade pentru a obţine la nivelul

dinţilor laterali contacte bilaterale de

intensitate egală (caninii vor fi incluşi

ulterior, odată cu realizarea restaurărilor

definitive la nivelul dinţilor frontali). Di-

mensiunea verticală de ocluzie a rămas

nemodificată.

Lungimile coroanelor clinice ale dinţilor

de la 1.4. la 2.5. sunt asimetrice.

9

10

DISFUNC|IA OCLUZAL{ RECLAM{ O EVALUARE COMPLEX{ A STATUSULUI ORAL CASE REPORT 2

Cauza principală a acestei asimetrii este

reprezentată de poziţiile ectopice ale

dinţilor. S-a realizat o simulare diagnos-

tic în ceară a restauraţiilor definitive

care să prezinte o lungime/formă a

dinţilor şi o formă a arcadei ideale.

De notat că 1.2. avea 8,5mm lungime,

pe când 2.3. (care se află în poziţia lui

2.2.) are 11,5mm lungime. Un specia-

list parodontolog a efectuat alungirea

chirurgicală a coroanei clinice a lui 1.2.

şi o grefă de ţesut conjunctiv la nivelul

lui 2.3. pentru a restabili simetria şi a

reduce discrepanţa de 3mm. Celelalte

discrepanţe de lungime ale dinţilor ur-

mează să fie corectate cu ajutorul resta-

urărilor. După o perioadă de vindecare

de două luni, pacienta este pregătită

pentru etapa restaurativă.

ETAPA a III-a

Simularea în cear[ a restaur[rilor definitive, restaur[rile provizorii §i cele definitive

Înainte de intervenţia chirurgicală paro-

dontală, s-a realizat o simulare diagnos-

tic în ceară a restaurărilor definitive care

să ghideze medicul parodontolog în ni-

velarea ţesuturilor gingivale. Simularea

a fost realizată respectând primii cinci

paşi ai sistemului Kois de elaborare a

planului de tratament (conceput în

10 paşi - www.koiscenter.com).

În vreme ce nici unul dintre dinţii

maxilari existenţi ai pacientei nu se află

poziţionaţi corespunzător, 2.1. este cel

mai aproape de poziţia ideală. Modifică-

rile de la nivelul lui 2.1., necesare pentru

obţinerea contururilor şi poziţiei denta-

re ideale, includ alungirea coroanei cu

0,5mm şi vestibularizarea, de asemenea

cu 0,5mm, precum şi deplasarea către

stânga cu aceiaşi 0,5mm. Ceilalţi dinţi

frontali au fost plasaţi în consecinţă

într-o formă ideală a arcadei în funcţie

de poziţia, forma şi contururile stabilite


Figurile:

13. Poziţionare ideală în plan orizontal şi vertical a marginilor incizale maxilare.

14. Poziţia dinţilor în cadrul arcadei dentare a fost corectată, iar asimetria gingivală a fost ameliorată.

15. Corectarea formei coroanelor dentare, precum şi a conturului gingival, a ameliorat aspectul determinat de poziţiile ectopice ale dinţilor.

11

13

14

12

15

Figura:

12. Planul ocluzal corectat ameliorează aspectul dismorfic.

Figura:

11. La montarea modelelor, efectuată în înregistrarea obţinută după deprogramare, primul contact dentar are loc la nivelul lui 1.7.


pentru 2.1. Înghesuirile, rotaţiile şi raporturile ocluzale în

plan transversal au fost corectate. Planul ocluzal maxilar a

fost nivelat corespunzător. Linia incizală şi planul ocluzal

formate de dinţii mandibulari sunt acceptabile şi, prin

urmare, nu au fost planificate nici un fel de modificări.

Dinţii de la 1.4 la 2.5., precum şi 3.5. au fost preparaţi în

vederea aplicării coroanelor ceramice de litiu-disilicat.

Cu excepţia dinţilor 1.1., 2.1. şi 2.3., toţi dinţii prezentau

obturaţii voluminoase. Dinţii 1.4., 1.3., 1.2, 2.3. şi 2.5. au ne-

cesitat o reconstituire a bontului. Acest fapt a fost valabil

şi pentru 2.3. din cauza reducerii importante de substanţă

dentară, necesară obţinerii dimensiunii şi formei unui

incisiv lateral.

Apoi, 1.1. şi 2.1. prezentau obturaţii coronare reduse şi

au fost preparaţi pentru restauraţii cu adeziune la smalţ.

Limitele cervicale ale preparaţiilor dentare subgingivale şi

abordarea gingivală au ridicat probleme din cauza diferi-

telor tipuri de creastă din regiunea anterioară.

Cu excepţia zonelor corespunzătoare lui 1.2. şi 2.3, toţi

dinţii prezintă creste normale. Alungirea coroanei clinice

la nivelul lui 1.2. a rezultat într-o creastă înaltă, iar grefa

de ţesut conjunctiv la nivelul lui 2.3. a generat un nivel

coborât al crestei. Limitele coronare ale marginilor resta-

urării sunt diferite pentru fiecare tip de creastă: în cazul

lui 1.2. se situează la o distanţă mai mică de 0,5mm apical

de marginea gingivală liberă iar pentru 2.3. este la nivelul

marginii gingivale libere. Ceilalţi dinţi prezintă o creastă

normală, cu o limită coronară situată la 0,5-1mm apical de

marginea gingivală liberă.

S-au luat amprentele finale funcţionale şi înregistrările de

ocluzie. Restaurările provizorii realizate conform simulării

diagnostice în ceară au fost aplicate şi adaptate. O săptă-

mână mai târziu, s-au amprentat restaurările provizorii şi

s-au înregistrat relaţiile intermaxilare de ocluzie.

Restaurările pentru dinţii de la 1.4. la 2.5. şi 3.5. au fost

inserate 4 săptămâni mai târziu (fig. 12, 13). Toate coroa-

nele, cu excepţia celor de la nivelul lui 1.1. şi 2.1., au fost

aplicate urmând un protocol coeziv, folosind răşină de

cimentare auto-adezivă (fig. 14, 15). Coroanele de pe 1.1.

şi 2.1. au fost aplicate urmând un protocol adeziv, folosind

adeziv dentar într-un singur timp şi răşină de cimentare

adezivă (fig. 16).

Au fost adaptate în ocluzie, astfel încât să existe contacte

la nivelul caninilor şi contacte foarte reduse laterale şi


CASE REPORT 2

tului ce i-au schimbat viaţa pacientei

din cazul de faţă ar fi rămas doar ca o

dorinţă de nerealizat. Pentru că paci-

enta era nemulţumită de mulţi ani de

aspectul surâsului său, presupunând

că nu se pot obţine ameliorări sem-

nificative. Disconfortul provocat de o

rădăcină fracturată, cel mai probabil

efectul disfuncţiei ocluzale, a constituit

oportunitatea utilizării criteriilor Kois

de stabilire a diagnosticului (Kois Di-

agnostic Opinion Criteria), cu ajutorul

cărora s-a efectuat o evaluare complexă

a tuturor aspectelor de sănătate orală

şi s-a informat pacienta cu privire la

posibilităţile terapeutice despre care

nu avea înainte cunoştinţă. Pacientei

centrale în intercuspidare maximă (fig.

17). Ghidajul anterior nu a fost modi-

ficat, fiind asociat cu ghidaj canin şi

dezocluzia dinţilor laterali în mişcările

funcţionlale.

La patru săptămâni de la aplicarea

tuturor coroanelor, au fost din nou

evaluate relaţiile ocluzale. S-a observat

că mobilitatea decelată preoperator

la nivelul dinţilor frontali s-a micşorat,

stabilitatea dinţilor 1.1., 2.1. şi 4.2. fiind

mai bună (fig. 18, 19).

Concluzii

Dacă n-ar fi fost disfuncţia ocluzală,

îmbunătăţirea aspectului zâmbe-

i s-a oferit ocazia nu numai să elimine

afecţiunea şi disconfortul resimţit, ci şi

să reducă stresul creat de nemulţumiri-

le sale de cauză estetică.

De asemenea, utilizarea sistemului

Kois în 10 paşi a simplificat etapa de

concepere a planului de tratament.

Problemele pacientei au fost analizate

la un nivel mai profund, după care au

fost tratate într-un mod util, care să fie

relevant pentru pacientă.

Cazul de faţă ilustrează modalitatea prin

care medicii dentişti pot reduce riscul

biomecanic şi funcţional al dentiţiei,

schimba calitatea vieţii pacientului şi

avea satisfacţia muncii lor. n


16

18 19

17

Figurile:

16. Discrepanţa gingivală dintre 1.2. şi 2.3. a fost redusă.

17. Coloraţia cervicală a fost redusă, dar nu eliminată.

18. Pacienta a ales să nu înlocuiască protetic molarulului extras.

19. Programul profilactic de control al cariei dentare, precum şi modificarea dietei a redus la minimum procesele de eroziune şi carie.


For better dentistry

Soluþia expresă pentru dinþii posteriori!

Tehnica unică de obturaþie cu SDRTM s-a dovedit de milioane de ori pe tot globul, de încredere.Utilizat fie în cavităþi adânci, fie ca liner pentru zonele retentive - SDRTM face restaurările posterioare mai rapide �i mai sigure.

www.dentaladvisor.com

Editors’ Choice+ + + + +

NOU: 24 Luni

Rezultatul testelor clinice*

* D

ata

on fi

le.

** S

DRT

M e

ste

conc

eput

să

înlo

cuia

scă

dent

ina.

Tre

buie

ac

oper

it sp

re o

cluz

al /

vest

ibul

ar c

u un

com

pozit

pe

bază

de

met

acrila

t.

**

**

**Clasa I

Class II

Bază (Liner)

După Endo


Localized Idiopathic Apical Root Resorption: A Report of Five Cases With Emphasis on Differential Diagnosis by Robert J. Kanas, DDS; and Scott J. Kanas. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(3), March 2012. Copyright © 2012 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Robert J. Kanas, DDSAssociate Professor

Oral and Maxillofacial PathologyCollege of Dental Medicine

Roseman University of Health SciencesSouth Jordon, Utah

Former Staff DentistCrittenton Medical CenterRochester Hills, Michigan

Former Private PracticeLakeville, Michigan

Scott J. KanasPredoctorate Student

University of Detroit MercySchool of Dentistry

Detroit, Michigan

Rezumat:

În c[utarea descrierii caracteristicilor clinice §i radiologice ale resorb\iei

radiculare apicale localizate idiopatice (localized idiopathic apical root

resorption, LIAR), autorii au întreprins o recenzie a literaturii dentare privind resorb\ia radicular[ extern[ idiopatic[ §i au efectuat un studiu retrospectiv al

LIAR în rândul cazurilor identificate.

Autorii au concluzionat c[ LIAR pare a fi o stare clinico-patologic[ distinct[ dar neobi§nuit[, care este autolimitant[, §i de aceea nu pretinde niciun tratament

decisiv. Totu§i, starea, care se poate prezenta pe radiografiile de rutin[

în mod asimptomatic sau uneori se asociaz[ cu simptome clinice, impune diferen\iere de resorb\ia

periapical[ de substitu\ie care rezult[ în urma tratamentului ortodontic sau

posttraumatic.

Resorbţia radiculară externă idiopatică a dinţilor are o incidenţă rară. Pe acest subiect,

literatura dentară constă preponderent din rapoarte de caz, însă fără studii clini-ce largi finalizate. Etiologia acestei stări este necunoscută. Totuşi, se sugerează factori precum trauma, infecţia şi/sau sursele inflamatorii, trauma ocluzală, forţele ocluzale, neoplazia şi chisturile, tulburările sistemice şi dezechilibrele hormonale. Diagnosticul de resorb-ţie radiculară externă idiopatică se face după excluderea acestor cauze recunoscute ale resorbţiei radiculare externe.

S-au descris patru tipuri de resorbţie radiculară externă idiopatică: (1) cervicală localizată (localized idio-

pathic cervical resorption, LICR); (2) cervicală multiplă (multiple idio-

pathic cervical resorption, MICR); (3) apicală localizată (localized idiopathic

apical resorption, LIAR);(4) apicală multiplă (multiple idiopathic

apical resorption, MIAR).

Resorbţiile cervicale idiopatice locale şi multiple deopotrivă se caracterizează prin cavitaţia ariei radiculare cervicale în apropierea joncţiunii smalţ-cement (CEJ), manifestând o radiotransparen-ţă neregulată care îşi are originea în ligamentul parodontal (PDL) şi se poate extinde cu includerea sistemului de canale radiculare al dintelui. În schimb,

resorbţiile apicale locale şi multiple se caracterizează prin resorbţia periapicală de substituţie (periapical replacement

resorption, PARR) sau scurtarea rădăcinii apicale cu înlocuirea rădăcinii prin os trabecular cu aspect radiologic normal.

Formele locale se limitează la 1-3 dinţi, în timp ce formele multiple implică pes-te trei dinţi. Resorbţia cervicală idiopati-că se raportează mai frecvent în rândul femeilor, în timp ce resorbţia apicală idiopatică are o predilecţie masculină.Factorii implicaţi în LICR includ bacte-riile provenite din boala parodontală, tratamentul parodontal, trauma, albirea internă, ortodonţia, bruxismul, defecte-le dentare de dezvoltare, precum şi un derivat idiopatic. Patogeneza exactă nu se cunoaşte pe deplin. Resorbţia cervi-cală invazivă, resorbţia invazivă extraca-nalară, resorbţia radiculară cervicală şi resorbţia cervicală inflamatorie sunt ter-meni suplimentari care descriu această formă de resorbţie radiculară externă. În plus, LICR poate fi confundat cu caria radiculară cervicală. Drept urmare, LICR este raportat mult mai frecvent.

În schimb, MICR şi MIAR se înregistrează rar în practica clinică. Există un număr limitat de rapoarte de caz, fără studii clinice extinse în literatura de specialita-te în privinţa acestor tipuri de resorbţii radiculare externe. Aceste stări sunt progresive şi duc la pierderea dinţilor la o vârstă timpurie.

ESSENTIALS

Resorb\ia radicular[ apical[ localizat[ idiopatic[: diagnosticul diferen\ial

pant al studiului. S-au revizuit istoricul medical, examinarea clinică, sondarea parodontală şi radiografiile. Radiogra-fiile s-au obţinut din fişe şi s-au căutat radiografiile anterioare care demon-strau dezvoltarea completă a rădăcinii, pentru a fi utilizate ca reper iniţial, cu scopul de a dovedi resorbţia radiculară externă. Întrucât studiul s-a efectuat în afara unui spital, nu a fost necesară nicio recenzie din partea comitetului instituţional.S-au inclus radiografiile care demon-strau PARR la un singur dinte sau între unu şi trei dinţi. PARR este definit ca o scurtare sau teşire a rădăcinii apicale, prin înlocuirea rădăcinii cu os trabecular cu aspect normal, aşa cum se menţiona anterior.

LIAR se caracterizează prin PARR fără anchiloză la unul până la trei dinţi. PARR ca un rezultat al ortodonţiei sau traumei apare mai frecvent decât LIAR. Incidenţa PARR care apare în urma tratamentului ortodontic s-a raportat că variază între 19-31% la toţi sau o parte din dinţii frontali. PARR cu anchiloză apare frecvent la dinţii traumatizaţi fie prin avulsie şi reimplantare ulterioară, fie prin luxaţie intruzivă. În mod alterna-tiv, LIAR se menţionează rar în literatura dentară. Deşi radiologic LIAR pare a fi similară cu PARR indusă de traumă sau ortodon-ţie, există diferenţe clinice între aceste entităţi. LIAR pare să se instaleze la nivelul rădăcinilor distale ale primilor molari inferiori sau la premolarii infe-

riori, uneori bilateral, în timp ce PARR indus ortodontic sau traumatic implică în principal dinţii frontali sau premolarii superiori şi inferiori. Autorii şi-au documentat experienţa lor cu cinci cazuri de LIAR pe parcursul unei perioade de 20 ani; acest articol prezintă caracteristicile clinice şi radi-ologice ale acestei forme de resorbţie radiculară externă, cu accent pe dia-gnosticul diferenţial al aceste entităţi.

Material §i metod[

Cazurile cu resorbţie radiculară externă s-au consemnat din fişele cabinetului dentar privat al unuia dintre autori (RJK). S-a obţinut consimţământul informat din partea fiecărui partici-

ESSENTIALS RESORB|IA RADICULAR{ APICAL{ LOCALIZAT{ IDIOPATIC{: DIAGNOSTICUL DIFEREN|IAL

Figurile

1. Rx panoramică preoperatorie efectuată pentru documentarea ortodontică în 2003. Se observă rădăcina distală a primului molar inferior stâng. 2. O vedere apropiată a primului molar inferior stâng în 2003. Se remarcă rădăcina distală cu aspect afectat cu pierderea laminei dure şi înlocuirea capătului rădăcinii cu os sclerotic (săgeată).

3. Rx panoramică postoperatorie efectuată după tratamentul ortodontic în 2005. Se observă distrugerea apicală tranzitorie a frontalilor inferiori din cauza terapiei ortodontice. 4. Imaginea mai detaliată a primului molar inferior stâng în 2005. Încă o dată se remarcă pierderea suplimentară a rădăcinii distale cu înlocuirea sa cu os trabecular (săgeată).


1

3

4

2

S-au exclus toate cazurile cu resorbţie cervicală, precum şi cazurile cu orice resorbţie radiculară multiplă.Au fost exclus cazurile cu resorbţie ra-diculară apicală externă, dacă resorbţia apicală se datora unui dinte necrotic sau devitalizat, unei afecţiuni periapica-le inflamatorii, bolii parodontale avansa-te, istoricului de tulburare sistemică asociată cu resorbţie radiculară apicală, istoricului de traumă sau tratament or-todontic. Testele de vitalitate s-au efec-tuat la toţi dinţii suspecţi. În plus faţă de testele pulpare cu gheaţă, dinţii au fost supuşi la percuţie, palpare, sondare parodontală şi testele de mobilitate. Nu s-a implicat un aparat electric de testare a pulpei. Singurele rezultate pozitive la teste în lotul studiat s-au consemnat la câţiva dinţi şi numai în cazul testelor cu gheaţă. S-a înregistrat test pulpar pozitiv dacă dintele a răspuns la rece, dar răspunsul s-a estompat rapid după îndepărtarea gheţii. S-a înregistrat un test non-vital dacă dintele testat nu a răspuns la rece. S-a consemnat pulpită ireversibilă dacă durerea a persistat după îndepărtarea gheţii reci.

Rezultate

Cinci cazuri au întrunit criteriile stabilite iniţial în studiu care sunt prezentate în tabelul 1; radiografiile celor cinci cazuri sunt prezentate în fig. 1-21. Vârsta pa-cienţilor a variat între 15-48 ani. Patru pacienţi erau de sex masculin, unul de sex feminin. Două cazuri au implicat rădăcinile distale ale primilor molari inferiori bilateral (fig. 1-8; fig. 18-21); un caz a implicat ambele rădăcini ale primilor molari inferior bilateral (fig. 11-14); şi două cazuri au implicat pre-molarul secund inferior unilateral (fig. 9, 10; fig. 15-17). Doi dintre pacienţi s-au prezentat cu simptome similare cu cele ale sindro-mului de dinte fisurat (tabelul 1, cazu-rile 3 şi 4), unul cu “pulpită reversibilă

conică” (tabelul 1, cazul 1), iar doi erau asimptomatici (tabelul 1, cazurile 2 şi 5). Toţi pacienţii au manifestat PARR la nivelul ră-dăcinilor implicate, aşa cum s-a menţionat anterior (fig. 1-21). Rădăcinile prezentau scurtarea sau teşirea apexului cu peste 2mm la toate cele 5 cazuri. La 3 din cele 5 cazuri, PARR s-a autolimitat fără niciun trata-ment. Primul molar inferior stâng din primul caz (fig. 5-8) a beneficiat de tratament endo-dontic convenţional (root canal therapy, RCT), în timp ce primul molar inferior drept din cazul 3 (fig. 11-14) a fost restaurat cu o coroană ceramică cimentată. PARR părea să se remită în aces-te două cazuri, însă rezultatul tratamentului în raport cu resorbţia nu s-a putut determi-na. Simptomele experimentate de pacienţi s-au remis în cele din urmă. În consecinţă, toate cele 5 cazuri studiate au devenit asimptomatice, inclusiv la paci-entul care a beneficiat de RCT convenţional (cazul 1).Pacientul din cazul 1, care era fiul pacientului din cazul 2, a fost monitorizat în cadrul fişelor preoperatorii înainte de iniţi-erea tratamentului ortodontic (fig. 1, 2). Pacientul din cazul 2 a demonstrat de asemenea PARR la nivelul incisivilor inferiori după tratamentul ortodontic (fig. 8). Pacientul din cazul 5 a fost supus unor extracţii în serie în copilărie, dar nu s-au folosit aparate ortodontice fixe sau mobilizabile. În toate cazurile, istoricul medical anterior era contributiv (tabelul 1). În fişele revizuite nu s-au identificat cazuri de MICR sau MIAR.

ESSENTIALSRESORB|IA RADICULAR{ APICAL{ LOCALIZAT{ IDIOPATIC{: DIAGNOSTICUL DIFEREN|IAL

Figurile

5. Rx periapicală a primului molar inferior stâng efectuată în 2009, după o perioadă de peste un an cu pulpită cronică. Se observă pierderea semnificativă a rădăcinii apicale cu înlocuirea sa cu os trabecular (PARR, săgeată).

6. Rx postoperatorie după finalizarea RCT.

7. Rx periapicală a primului molar inferior drept în 2010. Se remarcă PARR uşoară a rădăcinii distale la dintele menţionat (săgeată).

8. Rx panoramică efectuată în 2010. Se remarcă PARR la nivelul dinţilor frontali inferiori indus de tratamentul ortodontic şi LIAR la molarii primi inferiori stâng şi drept.

5

6

7

8


Discu\ii

LIAR este o entitate clinico-patologică specifică, având o etiologie necunos-cută. Implică în mod tipic unul până la trei dinţi laterali — în primul rând rădăcinile distale ale molarilor primi inferiori permanenţi sau premolarii in-feriori, uneori bilateral. Bărbaţii sunt de obicei mai afectaţi decât femeile, cu un interval de vârstă larg. Dinţii implicaţi s-au consemnat a fi asimptomatici cu reclamarea ocazională a mobilităţii. PARR este trăsătura radiologică specifică a LIAR. Porţiunea apicală a rădăcinii se resoarbe şi se înlocuieşte cu os trabecu-lar cu aspect normal. Spaţiul canalului radicular apical este clar şi nu există anchiloză. Nu se recomandă niciun fel de tratament datorită caracterului autolimitant al LIAR.

LIAR este similar radiologic şi clinic cu MIAR. Ambele stări manifestă PARR fără anchiloză, cu implicarea molarilor şi premolarilor inferiori. Totuşi, MIAR implică dinţi suplimentari şi este pro-

gresiv, cu pierderea rezultantă a dinţilor, în timp ce LIAR implică unul până la trei dinţi şi este autolimitant. Istoricul clinic şi status-ul dentar sau radiografia panoramică ar ajuta la diferenţierea acestor stări. Utilizarea imagisticii pe baza tomografiei computerizată cu fas-cicul conic (CBCT) poate fi avantajoasă dacă este disponibilă, dar folosirea sa în cazurile cu LIAR ar necesita cercetări suplimentare.

LIAR s-a menţionat rar în literatura dentară. Autorii au identificat cinci cazuri în cadrul analizei retrospective pe o perioadă de 20 ani. Deşi cinci cazuri reprezintă un număr limitat pentru un studiu, până în prezent pare să fie cel mai larg lot din literatura de specialitate. Trăsăturile localizate, autolimitante ale acestei stări, alături de raritatea tulbu-rării poate contribui la lipsa rapoartelor din literatura dentară. Potrivit estimării autorilor, această entitate apare în cabinetele de stomatologie generală într-un număr mai mare decât cum este reprezentat în literatură şi în cărţi

dar poate fi neglijat datorită naturii sale benigne. În cadrul cabinetului lor mic de medicină dentară generală, reunind 1114 pacienţi activi, autorii au putut documenta cinci cazuri, reflectând o rată de prevalenţă de 0,5% în raport cu populaţia de pacienţi.

Patogeneza LIAR nu este clarificată. Aceste cinci cazuri lămuresc foarte puţine informaţii în această privinţă. Posibilul mecanism pentru investigaţie include trauma ocluzală, factorii gene-tici şi citokinele inflamatorii. Polimorfismul interleukinei-1β şi calea RANK/RANKL/OPG (receptorul activator al factorului nuclear kappa B şi ligandul şi osteoproterina) au fost implicate recent ca posibile modele moleculare în resorbţia radiculară. Activarea şi supravieţuirea osteoclaştilor şi osteoblaştilor în condiţiile normale şi patologice deopotrivă, cu resorbţie osoasă rezultantă, poate fi influenţată de aceste căi. Două dintre cazuri au im-plicat un tată şi fiul acestuia, sugerând o posibilă legătură genetică.



9 10

CAZ SEX VÂRSTA SIMPTOME LOCALIZARE CARACTERISTICI RADIOLOGICE TERAPIE ISTORIC

1 M 15 ani Pulpită reversibilă cronică, test de vitalitate pozitiv Rădăcina distală molarii primi IS şi ID PARR fără anchiloză RCT

convenţional Fără

2 M 48 ani Asimptomatic, test de vitalitate pozitiv Premolarul secund IS PARR fără anchiloză Fără IDDM

3 F 8 ani Simptome similare cu sindromul de dinte fisurat, test de vitalitate pozitiv

Rădăcinile M şi D ale primilor molari IS şi ID PARR fără anchiloză Coroană ceramică Fără

4 M 47 ani Sensibilitate la rece şi simptome asemănătoare sindromului de dinte fisurat, test de vitalitate pozitiv Premolarul secund ID PARR fără anchiloză Fără Boala Meniere

5 M 45 ani Asimptomatic, test de vitalitate pozitiv Rădăcinile distale ale primilor molari IS şi ID PARR fără anchiloză Fără Artrita reumatoidă

Figurile 9. Rx panoramică efectuată în 2005. Demn de observat PARR la premolarul secund inferior stâng. 10. Rx periapicală a premolarului secund inferior stâng efectuată în 2009.

Tabel 1. Sumarul rezultatelor clinice şi radiologice al celor cinci cazuri cu LIAR.

Vârsta raportată a prezentării LIAR la pacienţii din cele 5 cazuri raportate a variat între 15 şi 48 de ani; patru din cinci pacienţi aveau vârsta cuprinsă între 30 şi 48 de ani.S-a raportat că bărbaţii manifestă mai frecvent resorbţie radiculară apicală idi-opatică decât femeile. Patru dintre cele cinci cazuri studiate au implicat bărbaţi. Atât la PARR traumatice, cât şi la cele ortodontice sexul pare să nu reprezinte un factor clinic.LIAR apare în primul rând la molarii primi şi premolarii inferiori, uneori bilateral. În două cazuri, LIAR a apărut la premolarii secunzi unilateral, în timp ce la alte 3 cazuri a implicat primii molari

inferiori, bilateral. Cazul 1 şi 5 a implicat rădăcina distală a primilor molari infe-riori, bilateral, iar cazul 3 a afectat atât rădăcinile distale cât şi cele meziale, bilateral.LIAR a fost raportat ca un proces asimp-tomatic identificat prin radiografii de rutină. Totuşi, în prezentul studiu la trei din cinci cazuri, dinţii au fost asimp-tomatici, la două cazuri fiind simpto-matice şi descoperite pe radiografii de rutină. Două din cele trei cazuri simptomatice prezentau simptome asemănătoare sindromului de dinte fisurat, cu teste de vitalitate pozitive. Un caz a prezentat “pulpită reversibilă cronică”, pe care pacientul a experimen-

tat-o peste 1 an. Acest caz a fost tratat cu RCT convenţional, în timp ce unul din cazurile cu simptome similare sin-dromului de dinte fisurat s-a tratat cu o coroană ceramică. La trei din cele cinci cazuri nu s-a oferit niciun tratament.Simptomele raportate la trei cazuri de LIAR pot constitui un caracter tranzito-riu al acestei stări; totuşi, nu se poate determina relaţia dintre simptome şi resorbţia apicală. LIAR este considerată autolimitantă şi asimptomatică; se remi-te de obicei în mod spontan. Tratamen-tele dentare definitive, precum RCT sau coroanele trebuie descurajate în aceste cazuri, exceptând prezenţa altor semne sau simptome clinice care impun un



11

13 14

12

TIP VÂRSTA SEXUL LOCALIZARE NUMĂR DE DINŢI CARACTERISTICI RADIOLOGICE ISTORIC CLINIC

PARR traumatic Tineri, apexuri deschise Egal Dinţii frontali Dinţi adiacenţi singulari sau multipli PARR cu anchiloză Traumă, avulsie sau luxaţie

PARR ortodontic Tineri sau adulţi Egal Frontalii şi premolarii inferiori/superiori Multipli PARR fără anchiloză Tratament ortodontic

LIAR 15-48 de ani M > F Primii molari şi premolarii inferiori Singular sau între 1 şi 3 dinţi PARR fără anchiloză Fără

Tabel 2. Sumarul rezultatelor clinice şi radiologice al celor cinci cazuri cu LIAR.

Figurile

11. Rx muşcate verticale din 1997. Se remarcă PARR uşoară la primul molar inferior drept. 12-13. Rx periapicale efectuate în 2007. Se observă PARR la rădăcinile meziale şi distale deopotrivă la primul molar inferior drept (fig 12), mai accentuat decât la primul molar inferior stâng (fig 13). 14. Rx panoramică efectuată în 2010.

asemenea tratament. RCT a fost efec-tuat în cazul 1 datorită duratei pulpitei şi vârstei tinere a pacientului. Pulpa s-a dovedit a fi vitală în momentul tera-piei. Coroana ceramică s-a aplicat pe dintele din cazul 3 din cauza simpto-melor prelungite similare sindromului de dinte fisurat, care au durat peste 1 an de zile. Dinţii din ambele cazuri au devenit asimptomatici după tratament. Trebuie luată în considerare posibilita-tea ca simptomele să se fi putut remite spontan fără tratament.Caracterul radiologic al PARR este caracteristic pentru LIAR. PARR a fost uşor de observat în toate cele 5 cazuri (fig. 1-21). Doi sau mai mulţi milimetri de rădăcină apicală au fost resorbiţi şi înlocuiţi cu os trabecular cu aspect normal. Spaţiul parodontal şi resturile de lamina dura păreau a fi intacte. Spa-ţiul canalului radicular apical părea clar, dar oarecum îngustat. Dinţii nu erau anchilozaţi. În schimb PARR indus de

traumă a dus la anchiloză cu resorbţie osoasă de substituţie atât din direcţia apicală, cât şi cea laterală a rădăcinii, cu obturarea spaţiului canalului radicular şi a spaţiului periodontal. PARR indus ortodontic ar fi imposibil de diferenţiat de LIAR radiologic; totuşi, un istoric de terapie ortodontică anterioară şi localizarea dinţilor implicaţi ar diferenţia acest proces de LIAR (tabelul 2).Un diagnostic diferenţial ar fi limitat pentru această entitate datorită naturii sale benigne şi caracteristicilor radio-logice ale stării. Posibilele diagnostice sunt enumerate în tabelul 3.Cele mai probabile diagnostice de exclus ar fi PARR indusă ortodontic sau traumatic. LIAR apare la primii molari in-feriori şi la premolarii inferiori, în timp ce PARR ortodontic apare la dinţii frontali superiori şi inferiori şi/sau la premolari. PARR asociată traumelor implică de obi-cei dinţii frontali şi manifestă obliterarea pulpei şi anchiloza. Un istoric de traumă

sau tratament ortodontic anterior ar diferenţia, la rândul lor, aceste stări.Resorbţia radiculară apicală indusă de traumă ocluzală şi osteoscleroza idio-patică manifestă o distribuţie similară cu cea a LIAR. Primii molari şi premolarii inferiori sunt localizări frecvente ale ambelor stări. Modificările radiologice în trauma ocluzală constau, totuşi, în os dens sclerotic opac la apexul dintelui, care maschează uneori aria radiculară apicală, spre deosebire de PARR din resorbţia cervicală tip LIAR.

ESSENTIALSRESORB|IA RADICULAR{ APICAL{ LOCALIZAT{ IDIOPATIC{: DIAGNOSTICUL DIFEREN|IAL

1. PARR legat de tratament ortodontic

2. PARR legat de traumatism

3. Resorbţie apicală legată de trauma ocluzală

4. Osteoscleroza idiopatică

5. Osteita cu condensare

6. Displazia cemento-osoasă focală

7. Tulburări metabolice şi sistemice

8. Cementoblastom / osteoblastom

9. Sindromul rădăcinilor scurte

Tabel 3. Diagnosticul diferenţial al LIAR.

15

1716

Figurile

15. Status dentar efectuat în 2005.

16. Imagine apropiată a premolarului secund inferior drept. Se observă rădăcina complet dezvoltată a dintelui menţionat.

17. Rx periapicală efectuată în 2009 la premolarul secund inferior drept după ce pacientul s-a prezentat cu simptome asemănătoare cu cele din sindromul de dinte fisurat. Se remarcă PARR la apexul rădăcinii la dintele respectiv.

Osteoscleroza idiopatică produce rar resorbţie radiculară apicală, când leziu-nea este în contact cu vârful rădăcinii. Această condiţie este de obicei separa-tă de rădăcinile dinţilor şi poate apărea oriunde în oasele maxilare. În plus, pe radiografiile dentare masele sclerotice din osteoscleroza idiopatică nu sunt similare cu osul fin trabecular din PARR.Osteita de condensare şi displazia cemento-osoasă focală apar frecvent în mandibula posterioară. S-a raportat resorbţia radiculară apicală în cazuri izolate de osteită cu condensaţie. Dinţii au de obicei pulpită ireversibilă sau pulpă necrotică, iar modificările apicale constau în lărgirea spaţiului PDL cu o zonă mare de radiodensitate la vârful rădăcinii, spre deosebire de LIAR. Displazia cemento-osoasă focală se deosebeşte printr-o margine radio-transparentă cu un centru radioopac şi predomină la femei.

Poate fi necesară considerarea tulbu-rărilor metabolice şi sistemice precum dezechilibrele hormonale, boala Paget a oaselor, hiperparatiroidism, boala Gau-

cher, hipofosfatazia, sindromul Papillon-

Lefevre, atrofia hemifacială, bolile renale şi hepatice, hipoplazia dermică focală (sindromul Goltz), osteoliza expansivă familială şi osteogeneza imperfectă. Totuşi, aceste procese patologice produc un model radiologic similar cu cel al MIAR şi MICR, dar trebuie luate în considerare în LIAR. O serie de radiogra-fii full-mouth sau filmul panoramic ar fi indicat în cazurile suspecte. Dacă sunt disponibile, imaginile CBCT, ele pot fi avantajoase.

Cementoblastomul şi osteoblastomul sunt procese neoplazice ale cementu-lui, respectiv ale osului. Cementoblasto-mul fuzionează de obicei cu rădăcinile dintelui, iar osteoblastomul este separat de vârful rădăcinii. Aceste leziuni apar în regiunea molară şi premolară mandi-bulară înainte de vârsta de 30 de ani. Durerea şi tumefierea sunt frecvente, iar rădăcinile dintelui/dinţilor implicaţi sunt obscure şi resorbite ca rezultat al procesului neoplazic.În ultimul rând, sindromul rădăcinilor scurte (short-root anomaly, SRA) poate

apărea sporadic, dar se consideră a fi o tulburare de dezvoltare. Rădăci-nile sunt subdimensionate la erupţie spre deosebire de rădăcinile complet dezvoltate care se resorb apical. De asemenea, SRA apare la incisivii supe-riori, la premolari şi la molarii secunzi superiori şi este mai frecvent la femei.

Concluzii

LIAR este o entitate clinico-patologică rară, cu etiologie necunoscută. Apare la molarii primi şi premolarii inferiori, implicând între 1 şi 3 dinţi. Caracte-rul radiologic tipic este de PARR fără anchiloză. Există o preponderenţă la sexul masculin, dar nu are limite de vârstă. Tulburarea poate fi simptoma-tică sau asimptomatică şi uneori se descoperă accidental prin radiografii de rutină. Clinicienii trebuie să se reţină de la tratarea acestei tulburări diagnos-ticate, datorită naturii autolimitante a acesteia. Formularea unui diagnostic diferenţial al acestei entităţi va ajuta clinicianul la decelarea diagnosticului corespunzător. n


19

20 21

18

Figurile

18. Rx periapicală din 2004. Se remarcă PARR la nivelul rădăcinii dinaste a primului molar inferior drept, carie interproximală distală şi dinte tratat cu coroană metalo-ceramică (PFM).

19. Rx panoramică din 2010 indicând PARR limitată la rădăcinile distale ale primilor molari inferiori, stâng şi drept.

20-21. Rx periapicală din 2010. Se observă PARR la nivelul rădăcinilor distale ale primilor molari inferiori stâng (fig 20) şi drept (fig 21).


Următorul număr al revistei tipărite Actualităţi Stomatologice va apărea la începutul lunii septembrie. Între timp, puteti citi noi articole, săptămânal, pe site-ul revistei - www.dentalnews.ro

GEL DE ALBIRE EFICIENT PENTRU UTILIZARE ÎN CABINETUL DENTAR

• Peroxid de hidrogen de concentraţie 35 % pentru albire rapidă şi sigură

• Perfect Bleach Office+ în seringa automixantă QuickMix:

– Doar cantitatea de gel de care aveţi nevoie este activată

– Fără erori de mixare iar gelul de albire este mereu proaspăt

• Gelul de albire are culoare roşie în contrast cu nuanţa dintelui şi bariera gingivală LC Dam

• Vârfuri speciale pentru aplicare precisă în toate tratamentele de albire endodontică

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

Perfect Bleach®

Office

NOU

*Toate ofertele actuale le puteți găsi pe site-ul www.voco.com

Profitaţi de

ofertele actuale!*

VOCO_ActStom_5412_PBOPlus_210x280.indd 1 04.04.2012 14:02:49 Uhr

Actualitati Stomatologice

Documents

Transcript of Actualitati Stomatologice