Acestă lucrare pune în discuție managementul torticolisului muscular congenital.docx

8/10/2019 Acest lucrare pune n discuie managementul torticolisului muscular congenital.docx

1/16

Acest lucrare pune n discuie managementul torticolisului muscular congenital (TMC) i al plagiocefaliei. n cele mai multe cazuriexist o fibrozare i o scurtare a sterno-cleido-mastoidianului (SCM), o nclinare a capului de partea afectat. Etiologiaipatogeneza TMC nu este complet neleas, dar este incriminat prezentaia pelvian, traumatismele n timpul naterii, circul ara decordon, aplicaii de forceps sau vacuum. Ecografia i examenul clinic confirm diagnosticul de TMC. Multe cazuri cu TMC pot fitratate cu succes cu tratament conservator, utiliznd stretching al gtului activ i pasiv, repoziionri active, exerciii d e controlpostural menite s favorizeze rotaia capului spre partea cu SCM afectat. Severitatea restriciei rotaiei, mrimea i distribuiafibrozei SCM, vrsta copilului i momentul interveniei fizioterapiei, vor influena succesul tratamentului conservator. O ortez deremodelare poate fi necesar pentru a corecta plagiocefalia asociat. Dezvoltarea abilitilor motorii i posturale, prevenirea itratamentul asimetriei faciale i a plagiocefaliei, vor fi susinute pe parcursul interveniilor asupra TMC.

Torticolisul (tortum collum) este caracterizat prin retracia unilateral a sterno -cleido-mastoidianului (SMC), antrennd o poziieasimetric a capului i gtului.

Face parte din categoria tipurilor de distonie cervical neparoxistic.

A. Torticolis:

Capul este: flectat anterior, nclinat spre umrul de partea retraciei, brbia ntoars spre umrul opus retraciei .

Muchi principali afectai: splenius capitis ipsilateral cu brbia, SCM controlateral posturii brbiei, levator scapulae, oblic longuscapitis ipsilateral brbiei, semispinal.

Muchi secundari afectati: longissimus ipsilateral brbiei i longus capitis i trapezul controlateral brbiei.

B. Laterocolis:

Capuleste nclinat lateral.

Muchi afectai: splenius capitis unilateral, scalen complex ipsilateral, levator scapulae, longissimus, splenius cervicis.

C.Retrocolis:

Capuleste nclinat posterior.

Muchi afectai: splenius capitis bilateral, semispinal capitis, longissimus, splenius cervicis.

D. Anterocolis:

Capuleste nclinat anterior.

Muchi afectai: SCM bilateral, scalen complex.

Clasificarea torticolisului.

I. Torticolisul neparoxistic:

a.

torticolis muscular congenital;

b.

torticolis osos: sindrom Klippel- Feil, L. Down, fracturi vertebrale, cauze inflamatorii, subluxaie atlanto -axoidian;

c.

leziuni ale SNC sau SNP: tumori, leziuni hipoxic-ischemice, leziuni periferice plex brahial;

d.

ocular: paralizii m. oblic superior, strabism orizontal paralitic, spasm nutans;

e.

afeciuni nonmusculare infecii retrofaringiene.

II. Torticolisul paroxistic (dinamic)

a.

torticolis paroxistic benign;


2/16

b.

spasmodic primar sau secundar (Huntington, Wilson);

c.

sindromul Sandifer (reflux gastro-esofagian);

d.

torticolis indus de medicamente (neuroleptice);

e.

prin creterea presiunii intracraniene (pseudotumori cerebrale);

f.

torticolis ca sindrom de conversie.

Torticolisul muscular congenital (TMC) se poate constitui:

a.

n viaa intrauterin prin postura prelungit de scurtare a SCM, aceste modificri se datoresc compresiei zonei anterioare apieptului i umrului copilului pe zona feei. (2,6 )

b.

n timpul naterii prin traumatismul SCM, incluznd i deformri ale scheletului cranio-facial de aceiai parte cu SCM afectat,obstrucii vasculare sau neurogene perinatale.

n timpul travaliului, poziia capului i gtului n flexie anterioar, lateral i rotaie, poate produce leziuni ale SCM i plexuluibrahial, rezultnd ischemie, edem, afectare neurologic. (6, 13)

Intervenia terapeutic trebue s fie precoce, pentru a restabili micrile normale ale gtului i pentru stoparea procesului deformrii craniului, a asimetriei faciale i dezvoltrii motrice asimetrice.

Etiologia torticolisului congenitalinclude (2,4,5): vascularizaia deficitar a SCM, rupturi musculare, miozita, factori ereditari,

malpoziie intrauterin.

Torticolisul se poate asociai cu (6, 11, 12, 16, 21): asimetrie mandibular homolateral, deformri ale urechii, plagiocefalie,scolioz, asimetrie a pelvisului, luxaie coxo-femural (1 din 5 copii cu TMC prezint subluxaie sau luxaie de old), deformri alepiciorului.

S-a demonstrat ntr-un studiu c 16% din nou nscuii sntoi prezentau un grad uor de torticolis, cu moderat as imetrie cranio-facial. (23)

Torticolisul se definete ncepnd cu 15 diferena ntre flexia lateral a gtului stnga -dreapta, n decubit dorsal (DD).

Copiii nscui cu torticolis au risc de plagiocefalie n 80 -90% din cazuri (10).

Dac deformarea cranian debuteaz intrauterin, aceasta va continua dup natere, agravndu -se dac sugarul doarme i emeninut toat ziua n DD.

Factori favorizani pentru producerea TMC(2, 5, 6, 23): greutatea mare la natere, sexul masculin, prezentarea pelvian,sarcina multipl, primiparitatea, travaliul prelungit, folosirea forcepsului sau vacuum.

n cazul torticolisului congenital, se poate palpa la nivelul SCM o formaiune tumoral fusiform (oliva) cu diametrul de 1-3 cm.,care apare la 14- 21 de zile dup natere, uneori chiar dup 3 luni.

Dispare n general dup 4-8 luni.

Biopsia acesteia relev un fibrom i e caracterizat prin depunere de colagen i fibroblati n jurul fibrei musculare, cu absenamuchiului striat normal.

Natura esutului sugereaz c afectarea a nceput prenatal i se datoreaz poziiei n uter. (6)

S-au identificat 4 subtipuri ale torticolisului congenital:

1.

Tumora sternomastoidian cu o mas discret palpabil n corpul SCM. Examen radiologic normal.

2.

Torticolis muscular cu o retracie existent, dar fr a se palpa o mas tumoral n grosimea muchiului. Radiologic normal.

3.

Torticolis postural, fr retracie prezent, fr mas tumoral palpabil. Radiologic normal. Cauze: torticolis paroxisticbenign, absena congenital a unuia sau mai muli muchi cervicali sau retracia altui muchi din zona gtului.(Cheng)

4.

Torticolis postnatal(14): ambiental, indus de plagiocefalie, indus de poziii prefereniale, n caz de paralizie cerebral, sindromDown, mielodisplazie, disfuncii ale zonei occiput - C1.


3/16


4/16

Limitarea micrilor(11, 12):

Copilul cu TMC prezint: permanent asimetrie a micrilor capului, asimetrie a reflexelor primitive, i folosete mai puin mnahomolateral, cmpul vizual homolateral se micoreaz, apar asimetrii n modul de rostogolire, trre, mers, incompleta dezvo ltarea reaciilor automate posturale, persistena asimetriei posturale duce la deformri structurale ca: oblicitatea pelvisului i scolioza.

Copilul se va comporta ca un hemiplegic: are dificulti n a ine o greutate n membrul superior (MS) homolateral

n extensia i supinaia antebraului pe linia median

n folosirea MS n reaciile de aprare i echilibru.

n afara limitrii micrilor zonei cervicale, sunt afectate i sistemele senzoriale (vederea i funcia vestibular), organizar eapostural, orientarea, schema corporal.

Etapele de dezvoltare motorie evolueaz atipic, avnd n vedere c subsistemele (vizual , vestibular, somato-senzorial i musculo-scheletal) se dezvolt asimetric.

Anamneza i examinarea n serviciul de recuperare: (12, 13)

trebue apreciat evoluia prenatal, sexul, evoluia naterii, alte eventuale anomalii congenitale, studiate, alte investigaiiefectuate;

ne interesm ct timp st copilul n cru, sau orice tip de leagn, sau scaun pentru sugari, ct timp este poziionat n DD sauDV, n ce poziie doarme, n ce parte preferenial i ine rotat capul, cum este alimentat, eventuala medicaie, ce interveniide reabilitare a mai avut;

sistemul musculo-scheletic trebue examinat n amnunime pentru a aprecia restricia jocului articular, retracia SCM i atrapezului superior, asimetria extensiei i flexiei zonei cervicale controlaterale, existena pliurilor tegumentare;

mobilizarea pasiv a capului permite determinarea amplitudinii micrii de rotaie dreapta -stnga;

uoara traciune a coloanei cervicale va permite aprecierea abilitii copilului de a -i alinia coloana i de a elimina tendinapoziiei indus de retracia SCM;

traciunea uoar a zonei dintre umr i zona occipital, va permite aprecierea retraciei trapezului superior, a scalenului i amuchilor posteriori ai gtului homolaterali;

micrile pasive ale gtului vor fi evaluate n DV, cu capul i gtul n afara mesei de examinare;

se vor observa micrile centurii scapulare i ale braului de aceiai parte, viznd micrile de adducie i flexie ale brat ului,cele de supinaie ale antebraului;

se va urmri poziia trunchiului prin schimbarea greutii corpului pe cte un picior, precum i poziia MI homolateral i apelvisului la ncrcarea acestora (la sugarul mare);

micrile coloanei vertebrale vor fi evaluate n cazul unei micorri a extensiei, a flexiei anterioare i laterale, a rotaiei;

postura capului, micrile pasive i active, vor fi evaluate n DV i n eznd, copilul urmrind un obiect sau o persoan. E stebine s se msoare unghiurile;

examinarea musculaturii afectate include i palparea muchilor pentru a aprecia calitatea tonusului sau existena unor posibiletumori. Muchiul afectat va fi examinat d.p.d.v. al extensibilitii n diverse posturi;

solicitarea micrilor voluntare se va realiza mpotriva gravitii, sau cu eliminarea acesteia;

se va observa i o eventual asimetrie a oldurilor, lungimea MI, se va aprecia abducia oldurilor. Incidena displaziei de oldasociat torticolisului este de 8-20%, de multe ori de aceiai parte.

Plagiocefalia i asimetria facial(9, 14, 15, 23, 25):

pentru aprecierea corect a asimetriilor sunt necesare fotografii frontale, de profil, posterioare, ale vertexului, submentoniere;

se vor descrie asimetriile, n ce zon (occipito-parietal sau temporal, etc.), asimetria muchilor faciali, ngustarea spaiuluiarticular temporo-mandibular, alinierea limbii i a maxilarului, micrile lor;


5/16

n plagiocefalie, occiputul i osul frontal se deformeaz din cauza compresiunii craniului ntre oasele pelvisului i zona lombo-sacrat a mamei n ultimul trimestru al sarcinii;

cea mai obinuit prezentare cranian este occipital stg. anterioar (n corelaie cu SCM stg.) cu aplatizarea zonei occipitaldr. si frontal stg;

plagiocefalia poate fi de aceiai parte sau de partea opus torticolisului.

Factorii de risc ce predispun la plagiocefalie: oligoamnios, malformaii uterine, cefalhematomul, complicaii ale naterii,poziionarea postnatal, primiparitatea, sexul masculin, torticolisul muscular.

Progresia plagiocefaliei se oprete n jurul vrstei de 6 luni, cnd sugarul ncepe s ad independent. Totui, unele studiiprecizeaz c asimetria cranio-facial nc prezent la 6 luni, va persista i la adolescen i vrsta adult. (Mullliken)

Copilul cu plagiocefalie va fi examinat i oftalmologic, auditiv ca vocalizare, ca i d.p.d.v. al reaciilor automate, postura, dezvoltaremotorie.

Terapia fizic: (2, 4, 8, 9, 20, 24, 25)

imediat dup natere, gtul fiind hipoton, se recomand o ortez cervical soft din fetru pentru a limita nclinarea lateral .Eventual blnde micri pasive pentru mobilitatea gtului;

patul copilului va fi orientat n aa fel, nct s -i priveasc mama n sensul coreciei torticolisului;

jucriile, ca i sursa de lumin vor fi plasate tot n sensul corector;

nu va fi poziionat pentru somn n DV, care va fixa postura incorect, copilul meninnd capul de partea indolor;

vrsta la care se ncepe reeducarea propriu-zis este de cca 1 lun pentru metoda Vojta sau 2-3 luni pentru metodele clasice,cnd copilul vede mai bine de aproape i apare controlul capului;

scopul terapiei este de a elonga SCM, de a- i reda elasticitatea i de a ntri musculatura antagonist;

stretching de 3 ori sptmnal executat de kinetoterapeut constnd n 3 repetri a 15 elongaii a SCM de 1 secund cu 10 sec. pauz;

familia va fi instruit s execute n restul timpului de 4-5 ori pe zi elongaii i rotaii ale gtului de ctre 2 persoane (cam 40exerciii pentru fiecare set) i rotaii, flexii, extensii laterale (10 seturi pentru fiecare exerciiu de 10 sec. durata);

exerciiile se realizeaz de ctre 2 persoane, copilul n DD, cu capul n afara mesei. O persoan stabilizeaz sternul, umerii,

scapula, cealalt va executa stretching-ul:

De ex. pentru torticolis stg.:

a.

extensie asimetric a gtului spre dr. pentru a elonga SCM stg. i muschii anteriori ai gtului

b.

flexie asimetric a gtului spre dr. pentru elongaia trapezului sup. stg. i musculatura posterioar cervical.

c.

flexie lateral asimetric dr. a gtului pt. elongatia SCM stg.

d.

rotaie la stg. a gtului pentru elongaia SCM stg.


6/16
http://www.snpcar.ro/articole/2013/3/514_1.jpg


7/16


8/16


9/16

exerciiile se fac exclusiv de ctre 2 persoane, una trebuind s asigure stabilitatea umerilor i asigur area paralelismuluiacestora cu pelvisul;

pentru meninerea rezultatelor obinute prin stratching, copilul va fi antrenat s-i tonifice muchii antagoniti SCM,dezvoltndu-i controlul spre linia median.

De ex.: s-i plaseze urechea pe umrul controlateral, s realizeze flexia i extensia spre partea controlateral i rotaia capului igtului spre partea torticolisului.

La 15 luni copilul este capabil s execute aceste micri dup comanda verbal sau prin imitaie, dac a fost tratat corect pn laaceast vrst.

Ortezarea(2, 13, 22 ):

Se recomand orteza cervical soft pentru poziionare invers cu cea produs de torticolis. Este indicat sugarilor de la 3 -4 luni, cuo nclinare constant a capului de minimum 5, meninut cca 80% din perioada de veghe.

Copilul trebue sa realizeze flexie pasiv lateral a gtului de minimum 10 de partea indemn, sau din DL s realizeze ndrep tareacapului de partea afectat.

Orteza nu va fi folosit ca un suport pasiv permanent, cci poate genera deprimarea zonei umrului de partea sntoas i oarcuire a coloanei cervicale.

Orteza nu va fi purtat n cru sau n timpul somnului.

Se vor urmri semnele vitale permanent, ca i integritatea tegumentelor.

Managementul medical(6, 17, 20, 25):

se vor urmri la fiecare3 luni normalizarea micrilor la nivelul gtului, lipsa regresiei;

pediatrul va urmri eventuala plagiocefalie i dac sunt modificari n poziia coloanei;

se vor nota eventualele devieri n dezvoltarea mandibulei, dizarmonii ocluzionale, tulburri de masticaie.

Intervenii chirurgicale(2, 3, 17, 19)

survin numai dup 6 luni de tratament fizioterapic intensiv, timp n care nu se constat nici o ameliorare;

indicaia chirurgical include o meninere a nclinarii capului, deficit al rotaiei pasive, o flexie lateral a gtului mai mare de15, o fibrozare a SCM, lipsa coreciei plagiocefaliei;

procedeele chirurgicale: seciunea n unul sau mai multe puncte ale SCM, totala excizie a SCM, mioplastie funcional a SCM,chirurgie endoscopicconserv structurile neuro-vasculare;

intervenia chirurgical e indicat ntre 10 luni- 5 ani. S-a constatat c cei operai la 10-12 luni au ansele cele mai mari s-icorecteze asimetria facial i cranian,

pentru cazurile netratate, descoperite la 5-7 ani, se practic tenotomii cu alungire a SCM sau plastii pentru alungireamuscular.

Plagiocefalia(14, 16, 19, 22):

Cheia succesului tratamentului plagiocefaliei asociat torticolisului congenital, este reprezentat de diagnostic i tratament precoce.

Aproape 80% din creterea craniului are loc nainte de vrsta de 12 luni.

Deformrile craniene:

zona fronto-temporal de partea torticolisului i zona occipito -parietal de partea opus sunt turtite;

zonele de partea opus sunt proeminente.


10/16

Rezult o asimetrie facial prin reducerea nlimii feei de partea torticolisului, dezvoltnd cu timpul hemihipoplazie.

Examinarea clinic ine seam: de vrst i de rspunsul la tratamentul conservator al torticolisului.

n funcie de acestea se va stabili conduita medical n continuare.

Recomandarea este ca orice nou nscut cu asimetrie a bolii craniene mai mare de 4mm. s fie dispensarizat i i se va recoman da

un program special pentru poziionarea n timpul somnului.

Familia va fi instruit s mpiedice poziionarea copilului n DL pe partea turtit a craniului.

Timpul ideal pentru a obine rezultate este n primele 3 luni de via, cnd oasele craniului sunt maleabile.

Dac dup aceast vrst torticolisul persist, dac copilul pstreaz postura incorect i plagiocefalia devine evident,recomandarea este de remodelare cranian cu orteza dinamic pentru cranioplastie (ODC).

n prealabil se fac msurtori antropometrice, scanri din diverse poziii i unghiuri.

Orteza se aplic copiilor peste 4 luni i va exercita presiuni asupra proeminenelor craniene anterior i posterior.Copilul va ficontrolat bisptmnal pentru corecii.

Nu sunt permise zone de hiperemie ale pielii capului persistente mai mult de 30 de la scoaterea ortezelor.

Orteza este folosit 23h. din 24, o or fiind necesar igienei i mobilizrilor.

Durata tratamentului depinde de severitatea plagiocefaliei i de vrsta cnd a nceput tratamentul . Rezultatele obinute n USA suntprezentate ca excelente.

Intervenia fizioterapiei: (2, 10, 13, 14, 18)

mobilizri pasiveale gtului, trunchiului, extremitilor;

rotaii simetrice ale capului de la linia median la 80 dreapta i stnga, din DD, DV, din eznd i ortostatism (n funcie devrst);


11/16

alinieri active n joac, pe linia median a capului i trunchiului spre partea afectat;

ex. de rezisten antigravitaional a trunchiului i gtului, cu simetrie spre partea afectat i spre cea indemn;

ex. simetrice dreapta-stnga, ex. de redresare i echilibru;


12/16

ex. de nclinare activ a capului spre partea indemn, cu sau fr rotaie spre partea afectat.

Exist o serie de factori care contribuie la persistena asimetriei la copilul cu torticolis i la retardul n dezvoltarea mo torie: lipsa deechilibrare a capului n timpul somnului n DD, poziionarea defectuoas n cru, pe scunel sau n leagn.

Copiii care nu sunt poziioni niciodat i n DV i care sunt inui mult timp n crucior, nu au posibilitatea de a achizi iona controlulcapului, nici dezvoltarea forei muchilor extensori ai gtului.

Se pot dezvolta astfel : infecii ale urechii, dificulti n apariia dentiiei, copilul plnge frecvent, este obosit, indispus.

Este obligatorie instruirea mamei pentru poziionarea sugarului n timpul zilei, pentru a nu-l lsa n permanen n DD. ( TimmingTime)

copilul va fi luat n brae, cu capul sprijinit de umrul mamei;

va fi pus n DV pe o pturica pe podea, cu jucrii n jur, eventual mama se va aeza n faa lui n DV, ncercnd s -i stimulezeextensia muchilor paravetrebrali pentru un control al capului ( dup 3 luni);

va fi poziionat n DV pe coapsa mamei, stimulndu -i ridicarea capului;

va fi poziionat pe o minge Bobath n DV i balansat nainte i inapoi;

din DD, va fi uor tras de mini pentru a-i favoriza controlul capului, exerciu care se poate face fie ca flexie anterioar atrunchiului, fie prin lateral;

mama eznd turcete pe sol va poziiona sugarul n eznd ntre coapse i va imprima micari laterale ca exerciii deredresare i echilibru.

Aceste exerciii vor fi executate de 2 ori pe zi i vor contribui mult la dezvoltarea motorie a copilului i la evitarea plagiocefalieiposturale.

Cnd torticolisul nu este corectat, retracia SCM nefiind corectat, intervine un recul al antagonitilor prin exces de elongaie, deci oslbire a acestora.

Copiii cu torticolis congenital au un plan de dezvoltare neuromotorie atipic, datorita tulburrilor musculo-scheletice aparute nperioada intrauterin sau n primele luni de via.

Bazele anatomice i fiziologice necesare dezvoltrii n primul an de via sunt limitate din cauza dezvoltrii unor modele asimetrice

care vor fi cauza ntrzierii motorii.

Aceasta costitue un argument in plus pentru un tratament ct mai precoce i susinut al torticolisului muscular congenital.

CELE 4 POSTURI DE ELONGAIE: cu extensia capului, cu flexia capului, n rotatie spre dr., rotaie spre stg. (copil cu torticolis stg.)


13/16


14/16


15/16


16/16

Acestă lucrare pune în discuție managementul torticolisului muscular congenital.docx

Documents

Transcript of Acestă lucrare pune în discuție managementul torticolisului muscular congenital.docx