2. Testarea clinic musculoarticular

Cunoaterea gradului de micare a unei articulaii sau a valorii forei unui muchi de a executa micarea unui segment este absolut necesar pentru a putea stabili un diagnostic funcional n cadrul bolilor care afecteaz aparatul locomotor. Uneori, deficitul funcional al acestui aparat este uor vizibil i fr a examina bolnavul, alt dat el poate fi pus n eviden doar printr-un examen atent, fiind mascat de gestici compensatorii. Pe de alt parte, sunt necesare o standardizare i o cuantificare a modalitii de apreciere a gradului de disfuncionalitate i a forei de micare a unui segment, pentru a putea fi urmrite secvenial, n evoluie, de acelai examinator sau de examinatori diferii. Dar nu numai pentru diagnostic este necesar o astfel de apreciere, ci i pentru kinetoterapeut, care i alctuiete programul de lucru pornind de la cunoaterea foarte precis a gradului de disfuncionalitate mioartrokinetic.Cunoaterea exact a amplitudinilor de micare articular este

necesar i n medicina omului sntos, pentru diversele studii de ergonomie. Mrimea sau cursa unei manete, fora de rezisten a unui pedalier, nlimea scaunelor sau a treptelor unei scri, locul de plasare i dimensiunea unor prghii sau roi etc., toate acestea se bazeaz pe analiza amplitudinii de micare a articulaiilor corpului, ca i pe fora care se poate dezvolta n cadrul unei micri.

Testarea clinic musculoarticular va reprezenta, aadar, modalitatea prin care se va aprecia, calitativ i cantitativ, capacitatea de micare" a sistemului mioarticular. Pentru ca aceast apreciere s fie reproductibil, s-a ajuns la o standardizare a examenului articular i muscular, absolut obligatorie pentru a se putea interpreta de diferii examinatori, n consens i n orice moment, starea funcional mioarticular a unui bolnav. Desigur c aceast testare clinic, dei se exprim cifric, cuantificat, are un oarecare grad de aproximaie, deoarece intervine att subiectivismul testatorului, ct i capacitatea de nelegere i colaborare a pacientului.

Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articular poart numele de bilan articular" sau testing articular", iar analizarea forei diverselor grupe musculare este denumit bilan muscular" sau testing muscular". Aceste bilanuri clinice sunt analitice, deoarece ele cerceteaz fiecare articulaie, muchi i micare n parte. Clinica pune ns la dispoziie i posibilitatea unor aprecieri globale bazate pe gestica i activitatea vieii obinuite sau, eventual, pe gestica din timpul desfurrii anumitor munci. Aceste bilanuri globale" sau bilanuri sintetice" sunt tot mai apreciate n ultima vreme, fiind de mare utilitate n special la pacienii cu incapaciti funcionale importante, pentru alctuirea obiectivelor de etap ale programelor de recuperare funcional.

2.1. Bilanul articular

n sens strict, bilanul articular reprezint msurarea amplitudinilor de micare n articulaii, pe toate direciile de micare. In sens mai larg, odat cu executarea acestor msurtori se fac i alte aprecieri asupra respectivei articulaii (micri anormale, temperatur crescut, creterea de volum etc), observaii la care se va aduga examenul radiologic, n acest capitol ne vom ocupa doar de msurarea micrilor articulare, i nu de examenul articular complet.

2 . 1 . 1 . G e n e r a l i t i

Fr a necesita o ndemnare deosebit, totui executarea corect a msurtorilor cere o oarecare experien, care se capt dup testri repetate i se refer la aprecierea limitei maxime reale a unei micri mai ales la persoanele necooperante sau care prezint dureri la mobilizare, la aproximarea unghiului articular cnd msurarea se face fr goniometru sau la corecta aezare a goniometrului, cnd se recurge la el.

Acurateea msurtorilor este n funcie i de obiectivul lor. Pentru

orientarea unui examen clinic general se pot admite variaii de 8-10, iar pentru unele micri, chiar mai mult. n cazul testrilor pentru alctuirea unui program de kinetoterapie n vederea recuperrii unui deficit funcional este nevoie de mai mult precizie, erorile nedepind 5-6. Dac este vorba de msurtori utilizate n cadrul unor studii i cercetri, nu se admit erori peste 3 (M. Moore).

2.1.1.1. Modaliti de msurare a amplitudinii de micare

Exist cteva posibiliti de apreciere a unghiului maxim al unei micri:

Prin evaluare direct, subiectiv, din ochi". Se traseaz un imaginar unghi drept (90) i bisectoarea lui (45); se apreciaz unghiul fcut de aceast bisectoare cu una din laturi (135) i se evalueaz, fa de aceste linii virtuale, poziia segmentului care se mic.

Prin msurarea unghiului de micare cu un goniometru - unul din multele tipuri existente (fig. 2-1). n general, nu este important cu care dintre ele se lucreaz, dar se recomand ca n cadrul unui colectiv toi membrii lui s utilizeze acelai tip de goniometru, pentru a evita unele diferene de citire.

ntreg capitolul despre bilanul articular va trata msurtorile fcute cu goniometrul.

Prin msurarea distanei dintre dou puncte notate pe cele dou

segmente care alctuiesc unghiul de micare. Compararea n timp a acestei distane d valoarea modificrii amplitudinii de micare. Se poate calcula i valoarea unghiului prin cosinusul su (fig. 2-2).

Prin msurtori cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). Poziia pendulului fixeaz verticalitatea, iar unghiul msurat semnific deplasarea maxim a segmentului de la verticalitate. Subiectul testat

Fig.2-1 Fig.2-3

se afl n ortostatism, iar msurtorile cu acest sistem nu pot fi desigur posibile pentru toate articulaiile i toate tipurile de micri. Exist i goniometre ncorporate n circuite electronice, cu care se pot msura unghiuri n micare n cazul studiilor telemetrice.

Executarea a dou radiografii la nivelul excursiilor maxime ale unei micri permite, de asemenea, msurarea amplitudinii acestei micri.

2.1.1.2. Sisteme de nregistrare a amplitudinii de micare

Exprimarea cifric a unghiului msurat a creat mult timp unele nenelegeri. Ce unghi msurm? Care este poziia de 0 i la ce valori ale cercului considerm limita unei micri? De la ce valoare a arcului de cerc considerm c ncepe micarea? Aa, spre exemplu, arcul flexiei cotului dup unii progreseaz spre 0 (pleac de la 180), iar pentru alii invers, n acest ultim caz extensia fiind considerat limita de 180. Dar poziiile de plecare (poziiile de 0) sunt considerate diferit. Spre exemplu, pentru micarea genunchiului exist trei sisteme de exprimare numeric a unghiului, deoarece exist trei poziii de pornire, aa cum se vede n fig. 2-3. S-a utilizat i exprimarea numeric de peste 180, considerndu-se msurtoarea pe valorile unui cerc complet (360). Astfel, extensia membrului superior va avea n acest caz valoarea de 225-230 (0 fiind poziia cu braul ridicat la zenit).Aceste exprimri diferite creau mari confuzii cnd era vorba s se

nregistreze restriciile de mobilitate. Cifrele nscrise n fiele de testare nu mai puteau fi comparate.

Dei nu exist vreo standardizare hotrt de vreun forum internaional sau naional, prin consens liber acceptat se utilizeaz de ctre marea majoritate a autorilor sistemul de exprimare numeric a micrii bazat pe principiul 0-180". Poziia de 0 este cea a corpului n ortostatism, cu braele pe lang corp, palmele nainte, piciorul fcnd un unghi de 90 cu gamba. Orice micare pornete de la 0 spre 180, valoare ce nu poate fi depit de tipul respectiv de micare.

2.1. 1.3. nregistrarea valorilor goniometrice

Pentru necesitile clinice curente este suficient nregistrarea cifric a unghiurilor articulare msurate. Aceast nregistrare se face n diverse sisteme de tablouri sau tabele, de obicei grupnd dou cte dou valorile micrilor opuse (flexie-extensie; abducie-adducie etc), eventual alturi de valorile standard (normale). n aceste tabele se poate nregistra, tot cifric, evoluia ulterioar a unghiurilor de micare. Orice testator poate imagina diferite sisteme de astfel de tablouri sau tabele.

Fig. 2-4 nregistrarea mobilitii articulaiei coxofemurale .

flexie cu genunchiul extins ; b- flexie cu genunchiul flectat ;

c- extensie ; d- abducie

Au fost propuse i sisteme grafice de nregistrare, care urmresc fie vizualizarea mai imaginativ a capacitii de micare a unei articulaii, fie sinteza grafic a acestei capaciti, fie uurina de urmrire n timp a evoluiei unei micri. Redm, spre exemplu, n fig. 24, schemele utilizate

n Institutul de Medicin Fizic si Recuperare din New York. Ch. Rocher propune o interesant diagram, care integreaz totalitatea micrilor normale sau patologice ale unei articulaii (fig. 2-5).

Cercurile concentrice indic amplitudini de micare de la 6, 10, 20, 30, 50, 70, 90, 110, 130, 1150 la 180. Acestea sunt tiate de raze care realizeaz din 10 n 10 segmente de cerc simetrice spre dreapta i spre stnga verticalei.

Pe aceast diagrama sunt reprezentate toate micrile : flexia n sus, extensia n jos (aceasta, nedepind vreodat 90, are cercuri doar pn la aceast valoare), abducia pe linia orizontal spre dreapta, adducia pe aceeai linie, dar spre stnga. Pentru rotaii sau pronosupinaii se

utilizeaz razele care delimiteaz unghiuri de 10 (nscrise pe cercul exterior), rotaia extern i supinaia fiind notate spre dreapta, iar rotaia intern i pronaia spre stnga. n fig. 2-6 este reprezentat diagrama micrii articulaiei pumnului n care : flexia (F) - 80 ; extensia

(E) - 80; adducia (Ai) - 40; abducia (A2) - 15; pronaia (P) - 80; supinaia (S) - 85 Suprafaa delimitat de punctele F, Ai, E, A2 reprezint zona de micare a articulaiei pumnului, n interiorul creia se poate nscrie orice micare fcut de pumn, n timp ce orice valoare luat n afara acestei

suprafee exclude posibilitatea ca pumnul s realizeze o micare cu o astfel de amplitudine.

Desennd diagrama micrilor normale (standard) ale unei articulaii i fcnd bilanul articular actual al aceleiai articulaii cu redoare, diagrama de redoare articular se va nscrie nuntrul diagramei normale, n prezena unei hiperlaxiti articulare sau a unei articulaii balane, diagrama micrilor acestei articulaii va depi desigur diagrama standard.

Pentru unele necesiti n asistena de recuperare funcional a mobilitii articulare se pot utiliz grafice cu evoluia sptmnal a valorii, n grade, a unei micri sau pe care s se consemneze deficitul, tot n grade, al aceleiai micri.

2.1.1.4. Interpretarea valorilor goniometrice

Valoarea unghiului unei micri poate s fie apreciat n comparaie cu unghiul aceleiai micri a segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de micare articular. Aceste valori normale" au fost stabilite pe baza mediilor valorice ale populaiei sntoase de ambele sexe i la diverse vrste. Tabelele n care sunt consemnate aceste valori variaz n funcie de autori, neexistnd de fapt o real standardizare a lor, fapt explicabil dac inem seama de variaiile unghiurilor realizate de micrile indivizilor cu constituie, vrst, sex, antrenament foarte diferite. Cnd se va expune bilanul fiecrei articulaii, se vor preciza i valorile standard.

Amplitudinile maxime ale micrilor n diverse articulaii sunt utilizate rar n cursul activitilor noastre obinuite. De obicei se folosesc unghiurile din imediata vecintate a poziiei de repaus articular (poziia de funciune), ceea ce reprezint aa-numitul sector util de mobilitate".

Pe msur ce micarea se ndeprteaz de acest sector, valoarea funcional a amplitudinilor maxime este mai redus. Datorit acestui fapt, Ch. Pvocher introduce noiunea de coeficient funcional de mobilitate", pentru a exprima difereniat importana pentru funcia articular a diverselor segmente de mobilitate. Fiecare tip de micare are coeficieni funcionali de mobilitate elementari, care, prin sumare, determin un coeficient global funcional. Rocher stabilete aceti coeficieni aa cum sunt trecui n tabelul 2-1.

TABELUL 2-1

ArticulaiaMicareaSectorul de micareCoeficient

UmrFlexie0 - 90

90-130

130-1700,4

0,2

0,1

Abducie0 - 45

45 - 90

90-1800,3

0,2

0,1

Rotaie intern

Rotaie extern

RetropulsieIndiferent de sector0,1

Cot i antebraFlexie0 - 20

20-80

80-100

>1000,4

0,6

0,9

0,4

Supinaie0 - 30

30 - 900,4

0,2

Pronaie0- 30

30 - 60

60 - 900,4

0,2

0,1

TABELUL 2-1 (continuare)

ArticulaiaMicareaSector de micareCoeficient

PumnFlexie0 - 30

30 - 75

>730,7

0,4

0,2

Extensie0 - 30

30 - 80

>800,9

0,5

0,1

Abducie

AdducieIndiferent de sector0,2

oldFlexie0 - 15

45 - 90

90-1500,6

0,4

0,1

Abducie0-15

15 - 30

30 - 600,6

0,1

0,1

Rotaie extern0 - 30

30 - 800,3

0,1

Adducie

Extensie

Rotaie internIndiferent de sector0,2

GenunchiFlexie0-45

45- 90

90-1600,9

0,7

0,4

GleznaFlexie dorsal0 20

20-402

0,5

Flexie plantar0 - 20

20 - 702

0,2

Pentru a afla coeficientul funcional de mobilitate, se nmulete cifra gsit la goniometrie cu coeficientul respectiv al sectorului de micare articular.

Exemplu: flexia unui old este de 50 (pornind de la poziia 0)-coeficientul funcional va fi : 50x0,6 = 30; un alt old, cu jlexum de 35, are o flexie (de la acest nivel n sus) tot de 50 - coeficientul funcional va fi : 50x0,4 = 20, ceea ce nseamn c acest old, comparativ cu primul, are un deficit funcional de 33%.

2.1.1.5. Probleme de nomenclatur

Deoarece bilanul articular utilizeaz o serie de termeni de anatomie, este normal s apar i in acest domeniu sinonimii, aceti termeni fiind preluai fie din nomenclatura francez, fie din cea anglo-saxon Exist i diferene de coninut, care nu au fost nc rezolvate unitar.

Majoritatea autorilor prefer denumirile clasice de flexie-extensie" i abducie-adducie" Utilizarea altor denumiri sinonime pentru unele situaii particulare ar trebui s dispar, pentru a nu face loc confuziilor.

Astfel, anteducia (antepulsia)" i retroducia (retropulsia)" membrului superior trebuie s fie nlocuite definitiv cu flexia" i, respectiv, extensia" braului. Cei doi termeni rmn valabili doar cnd ne referim la proieciile anterioar i posterioar ale umrului.

Pentru a desemna nclinarea radial i nclinarea ulnar, trebuie s rmn de asemenea n uz termenii abducia" i, respectiv, adducia" minii. Flexia plantar devine extensia" piciorului, iar flexia dorsal rmne flexia" piciorului.

Micrile de rotaie n raport de direcie, fa de axa de rotaie, pot fi interne (mediale)" i externe (laterale)". Deoarece la noi n ar termenii rotaie intern" i rotaie extern" sunt de mult intrai

in uz, vom rmne la ei.

Poziia corpului sau a segmentelor pentru executarea msurtorilor ridic de asemenea unele probleme de nomenclatur, dar i de coninut. Ceva mai nainte s-a artat care este poziia anatomic a corpului, considerat de unii ca poziie zero", sau poziie de start", iar de alii ca poziie neutr". Aceti termeni de fapt nu sunt absolut sinonimi, putnd crea i unele confuzii. Calculul unghiurilor unei micri pleac de la 0 spre 180, corpul i segmentele corpului trebuind s fie poziionate ca n poziia anatomic (n ortostatism - tlpile pe sol, membrele superioar pe lng corp, cu palmele n supinaie), cu excepia msurtorii pronosupinaiei, cnd nu se pleac de la poziia anatomic a minii, ci de la poziia de indiferen" a minii (intermediar ntre pronaie i supinaie). Totui, cnd facem msurtorile propriu-zise nu putem poziiona ntotdeauna pacientul n pozii anatomic, fiind foarte incomod sau chiar imposibil de determinat unele micri. Astfel, este uor de neles c din ortostatism nu o s putem n nici un fel msura flexia piciorului, iar pentru aprecierea valorii micrilor oldului vom ntmpina mari dificulti. Respectnd principiul poziiei de baz, vom aeza pacientul i segmentele n diverse poziii, care s nlesneasc o micare sau alta, ca i msurarea lor.

Pentru a msura flexia piciorului, trebuie s-1 poziionm la 90, n aceast situaie pacientul stnd fie culcat, fie pe scaun, cu piciorul ridicat de la sol. Aceste poziii, care respect pentru segmentul respectiv poziia anatomic, adic poziia zero" n raport cu corpul, dar care sunt n aa fel alese, nct s permit o manipulare mai uoar a goniometrului, poart denumirea de poziii de start prefereniale" sau, pe scurt, poziii prefereniate. Dintr-un punct de vedere, sunt deci sinonime c noiunile de poziie zero", poziie neutr" sau poziie de start".

n cadrul bilanului vor mai aprea probleme de nomenclatur, cnd va fi vorba de denumirea planurilor de micare i, bineneles, cnd ne vom referi la denumirea structurilor anatomice (muchi, oase etc). Pe ct posibil se vor indica, n paranteze, i denumirile echivalente din diversele

nomenclaturi.

2.1.1.6. Reguli generale ale tehnicii bilanului articular

Subiectul de testat trebuie s fie relaxat, aezat confortabil, s fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea de contractur, teama etc. limiteaz amplitudinile de micare pasiv, iar necooperarea, pe cele de micare activ.

Segmentul de testat trebuie corect aezat pentru obinerea posturii 0, dar i ntr-o poziie prefereniat pentru desfurarea micrii i aplicarea goniometrului. Aceste poziii vor fi specificate pentru fiecare micare n parte.

Goniometrul va fi aplicat ntotdeauna pe partea lateral a articulaiei, cu cteva excepii (de exemplu, msurarea supinaiei).

Braele goniometrului trebuie poziionate n paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formeaz articulaia i a cror proiecie corespunde cel mai bine axelor de micare articular.

Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat uor, pentru a nu mpiedica micarea.

Amplitudinile micrilor articulare n direcii opuse (de exemplu, flexie-extensie) se vor msura fiecare n parte, apoi se va nota i suma lor, care reprezint gradul de micare a unei articulaii ntr-un anumit plan.

Gradul de micare (mobilitate) a unei articulaii este egal cu valoarea unghiului maxim msurat al acelei micri, dar numai dac s-a plecat de la poziia zero. n cazuri patologice, scznd din valoarea acestui unghi valoarea unghiului de la care pornete micarea, obinem gradul de mobilitate a acelei articulaii.

Genunchiul i cotul nu au micare de extensie, deoarece poziia de extensie maxim a lor este considerat poziie zero. Se msoar ns deficitul de extensie, care, sczut din unghiul maxim de flexie realizat, ne d gradul de mobilitate (deci de flexie) a cotului sau genunchiului.

Mobilitatea coloanei nu poate fi msurat dect cu goniometre de construcie special. Mobilitatea degetelor necesit goniometre mai mici i cu unele adaptri.

2.1.2. Testarea articulaiei umrului Umrul este o regiune anatomic structurat pentru a realiza o mare mobilitate, n toate direciile, orientnd n acest fel mna n cea mai convenabil poziie de lucru. Umrul i datoreaz aceast mobilitate celor 5 articulaii (3 adevrate i 2 false), care permit 3 grade de libertate, micare n 3 planuri sau pe 3 axe, la care se adaug i combinarea

lor n cadrul circumduciei. Articulaiile adevrate sunt: scapulohumeral, acromioclavicular i

sternocostoclavicular, iar articulaiile false: scapulotoracic i planul d alunecare subdeltoidian (bursa seroas subacromiodeltoidian).

a) Articulaia scapulohumeral - o enartroz - este format de capul humeral i cavitatea glenoid nconjurat de bureletul glenoidian care-i mrete capacitatea. Membrul superior lucrnd din pozii atrnat, articulaia are rol de susinere antigravitaional, motiv pentru care capsula articular este ntrit de ligamentele:

- coracohumeral (ligamentul suspensor al capului humeral), n partea superioar, ntrit la rndul lui de tendonul lungii poriuni a bicepsului - este un ligament foarte puternic;

- glenohumeral - de fapt 3 fascicule ligamentare, anterioare, mai laxe (cu excepia celui inferior) care au rolul de a menine capul humeral n glen.

De asemenea, n exterior capsula este ntrit prin fuzionarea cu tendoanele subscapularului, supraspinosului i micului rotund. Toate micrile sunt posibile n articulaia scapulohumeral.

b) Articulaia acromioclavicular - o artrodie ntrit de ligamentul trapezoid i cel conoid, care blocheaz micrile claviculei n timpul mobilizrii umrului - contribuie la micrile de abducie, flexie si extensie, neavnd rol n cele de rotaie.

c) Articulaia sternocostoclavicular - articulaie de tip diartroz, avnd 4 ligamente intrinsece de ntrire i unul extrinsec (ligament costoclavicular), puternic, care reprezint axul micri articulaiei - contribuie la micrile de abducie i flexie.

De fapt, ultimele dou articulaii sunt funcional strns legate de articulaia scapulotoracic, care i va reduce mult contribuia la mobilizarea braului n leziunile (cu anchiloz) ale celor dou articulaii.

d) Articulaia scapulotoracic este o fals articulaie - o sisartroz (articulaie fr elemente articulare), format din faa anterioar a scapulei, cu muchiul subscapular, i faa extern a coastelor, cu muchii intercostali. ntre cele dou fee articulare" se ntinde marele dinat (serratus lateralis), delimitnd dou spaii de alunecare: interseratosubscapular i interseratotoracic.

Micarea de bascul a scapulei (maximum 45) asigur amplitudinile

mari de micare ale braului, mai ales n abducia peste 72, ca i n micrile de flexie peste 60 sau de extensie.

e) Articulaia subdeltoidian este de fapt un plan de alunecare ntre faa profund a deltoidului i manonul rotatorilor. Bursa de la acest nivel permite alunecarea esuturilor moi, care n acest fel nu blocheaz amploarea micrilor umrului.

Articulaiile sternoclavicular, acromioclavicular i scapulotoracic formeaz centura scapular, care contribuie n mod decisiv la marea mobilitate a braului. Centura scapular are ea nsi o micare n raport cu toracele, realiznd micrile proprii ale umrului, care sunt : Micri de proiecie anterioar (antepulsie) i posterioar (rotropulsie), care realizeaz deplasri de 10-12 cm (aceste micri nu se pot msura n grade). n aceast micare scapula se transleaz, ndeprtndu-se sau apropiindu-se de coloana vertebral, i in acelai timp basculeaz cu 40-453. Aceste micri ale umrului vor nsoi micrile de flexie-extensie ale braului. Micri de ridicare i coborre a centurii pe o distan de 12- 13 cm (3 cm pentru ridicare i 9-10 cm pentru coborre). Scapula joac i aici rolul principal, prin deplasare vertical i rotare. Principalele micari ale articulaiei umrului se realizeaz de membrul brahial n raport cu toracele, ceea ce nseamn c unghiurile fcute de aceste micri se vor msura prin poziia braului fa de trunchi. Poziia zero, poziia de start, va fi cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mna n supinaie - palma privete" nainte.

1. Abducia este micarea de ridicare lateral a braului, pn ce acesta atinge urechea. Amplitudinea micrii este de 180, din care primele 90 se realizeaz din articulaia scapulohumeral, aa cum se poate demonstra prin manevra Desault de blocare cu mna, de ctre testator, a vrfului omoplatului, mpiedicndu-i astfel bascularea. Abducia se va opri la aproximativ 90 prin izbirea trohanterului de acromion. Urmtoarele 90 sunt realizate prin :

a) bascularea de 60 a scapulei (din articulaia scapulotoracic), permis de rotaia axial n articulaiile sternocostoclavicular (30) i acromioclavicular (30) ;

b) nclinarea lateral a coloanei dorsolombare (cnd abducia este fcut de un membru) sau prin hiperlordoz lombar (cnd se abduc ambele brae pentru compensarea uoarei flexii a umrului). Desigur c micarea, nc de la nceputul ei, este performat de ambele componente. Poziia preferenial de start pentru msurarea abduciei cu goniometrul este din ortostatism sau din ezn pe un taburet, pacientul fiind plasat cu spatele la testator. Se poate utiliza i poziia de decubit ventral

sau cea de decubit dorsal. Braul fix al goniometrului se aliniaz pe trunchi pe linia axilar posterioar, iar cel mobil se fixeaz pe linia median a feei posterioare a braului, spre olecran (fig. 27).

Atenie !

- S se evite nclinarea lateral a trunchiului !

- S se evite flexia sau extensia umrului !

-S se evite ridicarea centurii scapulare !

Fig. 2-12. Adducia este micarea de apropiere a braului la trunchi, respectiv

revenirea spre poziia zero a braului abdus. Adducia pur din poziia

zero este imposibil, datorit trunchiului. Se poate msura o adducie adevrat (apropierea spre linia median a unui segment, pornind de la poziia anatomic (0C) numai dac se combin cu flexia sau extensia braului. n primul caz, cu ct flexia va fi mai mare (spre 90), cu att se va putea crete adducia. Adducia cu extensie este ns foarte limitat, pentru c nsi extensia este o micare de mic amplitudine. Abducia i adducia sunt micri care se execut n jurul unei axe

antero-posterioare, deci n plan frontal.

3. Flexia - numit i anteducie", antepulsie" sau proiecie anterioar"

-se execut de la 0 la 180, pn ce braul ridicat ajunge la vertical, pe lng ureche. Din aceste 180, scapulohumerala aduce braul la orizontal (90), fiind blocat aici de ligamentele coraco- i glenohumerale. Urmtoarele 60 le realizeaz scapulotoracica, prin bascularea scapulei (nlesnit de rotaiile n acromioclavicular i sternocostoclavicular) i antepulsia centurii scapulare, iar ultimele 30 sunt date de hiperlordozarea lombar. n micare, aceste componente se intric, bineneles dac nu este blocat vreuna dintre ele.

Poziia preferabil de start n goniometrie o constituie decubitul dorsal sau posturile de ortostatism i eznd.

Braul fix al goniometrului se fixeaz pe trunchi, pe linia medioaxilar, spre marele trohanter, iar cel mobil, pe linia median a feei laterale a braului, spre condilul lateral, pna spre 150-165, dup care se orienteaz spre olecran, deoarece humerusul se roteaz n ax pentru a se flecta n continuare

(fig. 2-8).

Atenie :

S se evite extensia trunchiului !

S se evite abducia umrului !

S se evite ridicarea umrului

S nu-i schimbe poziia braul goniometrului fixat la trunchi !

Fig. 2-8

Micrile de flexie i extensie se fac pe axa transversal, n plan sagital.

5. Rotaia intern sau rotaia medial realizeaz 90-95 de amplitudine maxim. Antepulsia centurii scapulare contribuie mult la micarea de rotaie intern.

Poziia preferabil de start este decubitul dorsal, la marginea mesei, cu braul abdus la 90 (se sprijin pe mas) i cotul (n afara mesei) flectat la 90. Palma privete" corpul (se abate de la poziia clasic).

Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal (paralel cu podeaua), fixat de olecran; braul mobil, pe linia median a feei posterioare a an-tebraului, ntre procesele stiloide. Micarea de rotaie se realizeaz prin orientarea antebraului spre planul mesei si sub acest plan, dac este

posibil (fig. 29).

Atenie !

Se vor evita schimbrile de poziie ale umrului, mai ales cderea lui

pe planul mesei (retropulsie), motiv pentru care se aeaz sub umr o pern mic !

Abducia braului trebuie s fie bine fixat la 90 !

Fig. 2-9

6. Rotaia extern sau rotaia lateral realizeaz 80-90 de amplitudine maxim, din care 60-65 din scapulohumeral, iar 29-25 prin retropulsia scapulotoracic. Msurarea se face din aceeai poziie i pri aceeai plasare a goniometrului ca la rotaia intern, dar antebraul este orientat cranial, i nu caudal (vezi fig. 29). Unii autori (Kapandji, Caiiliet) nu utilizeaz aceste poziii pentru aprecierea rotaiilor, fcnd msurarea din ortostatism sau eznd, cu cotul la trunchi i flectat la 90, cu mna n poziie intermediar: se roteaz antebraul n spatele corpului, ct mai sus posibil (rotaie intern), sau n afar (rotaie extern). Goniometria propriu-zis pentru evaluarea rotaiei interne n acest sistem este mai dificil. Uneori, apreciem valoarea acestei micri preciznd pn unde poate ajunge policele (la coccis-lombara a 5-a, dorsala a 12-a etc). Rotaia extern se poate msura mai uor plasnd braul fix al goniometrului paralel cu duumeaua, iar pe cel mobil, pe antebra, i anume pe faa posterioar (goniometrul se mic n plan

orizontal).

Micrile de rotaie se pot aprecia i din alte poziii ale braului dect n abducia de 90 sau la 0. Din flexia de 90 sau 180 rotaia intern va fi de 135, iar cea extern de 0. n general, aceste poziii de start nu se utilizeaz. Micrile de rotaie se execut n jurul axului vertical, fiind rotaii longitudinale ale braului. Aceast precizare este necesar, deoarece pe axul vertical membrul superior poate executa din umr i micri in plan orizontal, denumite (discutabil) jlexie i extensie orizontal (fig. 210). Ali autori (A. Mosey, C. A. Trombly,' A. D. Scott) denumesc

(mai corect) aceste micri adducie i abducie orizontal.

Fig. 2~10 Abducia i adducia orizontal a braului.

i - poziie de referin (de preferat): l-Qexle orizontal (adducie);

c - extensie orizontala (abducie)

Poziia de start este din ortostatism, n eznd sau n decubit dorsal, cu membrul superior abdus la 90 i palma privind" nainte. Flexia orizontal aduce membrul pn la 135-140 prin faa toracelui, iar extensia orizontal l orienteaz spre ndrt la un unghi de 30, la aceste micri contribuind i centura scapular prin antepulsia sau, respectiv, retropulsia ei.

7. Circumducia este micarea complex pe care articulaia umrului o realizeaz datorit tuturor celor 3 grade de libertate pe care le are. Ea descrie un con deformat. Toate micrile umrului le putem reprezenta pe diagrama Rocher. aa cum s-a artat mai sus.

Poziia corect de funciune n care trebuie s se imobilizeze articulaia umrului este n flexie 45, abducie 60, rotaie 0.

2.1.3. Testarea articulaiei cotului

Cotul are un dublu rol: de alungire sau scurtare a tijei" care poart organul de prehensiune, pentru punerea acestuia n poziie, precum i de stabilitate n transmiterea presiunilor. Este format din trei articulaii: humerocubital - o trohleartroz, cu rol de flexie-extensie a antebraului; humeroradial - o condilartroz; radiocubital superioar-care particip la pronosupinaie. Considernd articulaia cotului (humerocubitoradial) ca o unitate morfologic, ea este format de trohleea i condilul humeral, de marea cavitate sigmoid a cubitusului i cupuoara radial - toate aceste componente fiind meninute de capsula articular, care le mbrac ca un manon. Pentru asigurarea rolului de stabilitate, capsula este ntrit de ligamente :

a) ligamentul lateral intern (colateral ulnar), foarte rezistent, compus din 3 fascicule : unul anterior, altul mijlociu (ligamentul entorsei sau ligamentul Poirier) i un altul posterior (ligamentul Bardinet) ;

b) ligamentul lateral extern (colateral radial), care are de asemenea 3 fascicule (anterior, mijlociu i posterior). Oricare ar fi poziia articulaiei, 2 fascicule din 3 vor fi n tensiune.

Cotul este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie-extensie), pe o ax ce trece transversal prin cot. Micarea este dirijat de geometria capetelor osoase, ceea ce determin devieri ale axului de micare pe parcursul ntregii curse a antebraului. Urmnd trohleea humeral, cubitusul execut n timpul flexiei i o rotaie axial de 5 nuntru.

Poziia de zero, de start, este cea cu cotul n extensie total, membrul brahial fiind pe lng corp i palma privind" nainte. Axele mediane longitudinale ale braului i antebraului fac un unghi de 170, deschis spre lateral (spre marginea radial) - cubitus valgus fiziologic", mai accentuat la femei i copii. Dac pronm mna din poziia anatomic, acest unghi dispare.

1. Flexia pornete de la 0, atingnd 145-160 (prima cifr pentru flexia activ, cea de-a doua pentru flexia pasiv). Poziia de preferat pentru msurtoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median a feei externe a braului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia median a feei radiale a antebraului, spre stiloid.

2. Extensia reprezint rentoarcerea antebraului la poziia 0. Din poziie anatomic, cotul nu are extensie dect n cazuri speciale de hiperlaxitate, cnd se poate realiza o hiperextensie de 10, mai ales la femei si copii. Extensia este blocat de ciocul olecranului n foseta olecranian i

de fasciculele anterioare ale ligamentelor. Poziia corect de funciune n care se imobilizeaz cotul este n flexie de 90-100, cu mna n semipronaie (ca atunci cnd scriem).

2.1.4. Testarea articulaiilor radiocubitale

Aceast testare, denumit i testarea antebraului", se refer la aprecierea micrii de pronosupinaie, micare de rotaie a antebraului n jurul axei sale longitudinale. Micarea este realizat, de fapt, de radius n jurul cubitusului prin articulaiile radiocubitale superioar i inferioar, care sunt articulaii trohoide, cu un singur ax de micare. n supinaie, cele dou oase sunt n acelai plan - radiusul lateral de cubitus. n pronaie, radiusul ncrucieaz anterior cubitusul, n aa fel, nct epifiza distal radial ajunge median fa de cea cubital. Aceast micare este posibil i datorit membranei interosoase, ale crei fibre ncruciate se ntind n supinaie i se relaxeaz n pronaie. Micarea de pronosupinaie are un mare rol n funcia minii, n orientarea acesteia; de asemenea, are rol n funcia cotului, deoarece, aa cum arat Kapandji supinaia economisete" flexia cotului, spre exemplu cnd trebuie s ducem mna la gur.

1. Pronaia - micarea de orientare a palmei n jos progreseaz de la 0 la 90. Poziia de elecie este din ortostatism sau din eznd, cu cotul la 90 fixat la trunchi i mna cu policele n sus. Braul fix al goniometrului se aeaz pe faa dorsal a pumnului, paralel cu humerusul. Braul mobil se plaseaz, dup executarea micrii de pronaie, de-a lungul stiloidelor. Exist i o alt metod, alternativ, preferat de unii (C. A. Trombly, A. D. Scott) ca fiind mai simpl: din poziie intermediar se ine strns n mn un creion, care depete mult, n sus, pumnul. Braul fix al goniometrului se orienteaz perpendicular pe podea (goniometrul sprijinit de al treilea metacarpian). Rotarea pumnului n pronaie va duce creionul n poziia orizontal, msurndu-se cu braul mobil al goniometrului unghiul realizat.

Atenie !

S nu se permit vreo abducie sau rotaie a umrului !

S nu se ndeprteze cotul de trunchi !

Goniometrul s rmn imediat proxrmal fa de oasele carpului !

*c ^ se ^ i * 0 flexia lateral a trunchiului spre partea opus !

Supinaia, cu aceeai amplitudine de 90 ca i pronaia, se va evalua prin aceeai tehnic de msurare, cu diferena c braele goniometrului se plaseaz pe faa voiar a minii. Supinaia orienteaz palma n sus. Poziia corect de funciune este semipronaia de 30-45, care corespunde poziiei la scris - este i poziia de repaus. Micarea de pronosupinaie este mult amplificat prin rotaia humerusului, ajungnd aproape de 360: rotaia intern contribuie cu 150, iar cea extern cu 30.

2.1.5. Testarea articulaiei pumnului

Pumnul este un complex osteoarticular n care distingem, n principal, articulaia radiocarpian, o diartroz de tip condilian, i articulaia mediocarpian. n aceste dou articulaii se execut micrile pumnului. Mulimea de articulaii intercarpiene nu intr n calculul acestor micri.

Articulaia radiocarpian este format de cavitatea glenoid antebrahial (compus, la rndul ei, din suprafaa articular inferioar a radiusului i faa inferioar a ligamentului triunghiular) i de suprafeele articulare ale scafoidului, semilunarului i mai puin ale piramidalului.

O capsul fibroas ntrit de patru ligamente (anterior, posterior, lateral intern i lateral extern) menine suprafeele articulare n contact. Articulaia mediocarpian se formeaz ntre primul i cel de-al doilea rnd al oaselor carpiene. Interlinia articular este neregulat, fiind o artrodie n partea extern i o condilian n partea intern. Micrile pumnului care se execut n articulaia radiocarpian avnd dou grade de libertate (flexie-extensie i abducie-adducie), la care se adaug pronosupinaia, ne dovedesc c i pumnul are trei axe de micare. n articulaia mediocarpian se realizeaz tot dou grade de micare. Pumnul i mna au dou axe de simetrie: una n prelungirea antebraului (faa anterioar), prin cel de-al treilea metacarpian i degetul medius, a doua, din profil, continund linia lateral a antebraului.

1. Flexia (flexia volar, flexia palmar) progreseaz de la 0 spre 90, articulaia radiocarpian realiznd 50 sau peste. De elecie poziia de start este cu antebraul la 90 i n pronaie, cu degetele relaxate; unii prefer poziia intermediar. Braul fix al goniometrului se plaseaz pe linia median a feei ulnare a antebraului, orientat spre olecran; braul mobil, paralel cu metacarpianul V. Zona de

pivotare a goniometrului trebuie aezat la nivelul carpului. Msurarea flexiei se poate face i n poziie intermediar, pe marginea radial a minii (C. A. Trombly, A. D. Scott), dar exist unele diferene de grade ntre cele dou modaliti datorit structurii articulare a pumnului, de unde necesitatea de a standardiza tehnica.

Atenie !

Fixarea braului mobil pe cel de-al V-lea metacarpian trebuie fcut corect!

2. Extensia (dorsiflexia) evolueaz de la 0 la 70. Tehnica msurtorii este aceeai ca la flexie. Extensia pasiv ajunge la 80-85, articulaia radiocarpian participnd cu 50 la aceast micare. Micarea de flexie-extensie se execut n plan sagital (pe un ax transversal), fiind mai ampl cnd pumnul este n poziie intermediar i minim cnd pumnul este n pronaie.

3. Adducia (nclinarea cubital, flexia cubital, deviaia cubital) atinge 40-45 n pronaie i mai ctig aproape IO.3 cnd mna este n supinaie.

Poziia preferabil este cu braul n abducie si cotul flectat, antebraul fiind n pronosupinaie. Goniometrul se aeaz pe faa dorsal a minii, cu braul fix pe linia median a feei dorsale a antebraului, spre condilul lateral al humerusului, i cu braul mobil n lungul metacarpianului IV, spre articulaia metacarpofalangian III.

Atenie!

Trebuie evitate flexia sau extensia pumnului !

De evitat pronaia i supinaia antebraului !

Nu trebuie utilizat falanga ca punct de referin pentru nivelul

de micare !

4. Abducia (deviaia radial, nclinarea radial, flexia radial) are amplitudinea maxim de 20-30. Testarea urmeaz aceleai reguli ca la adducie.

Micarea de abducie-adducie se execut pe o ax antero-posterioar n plan frontal.

5. Circumducia este o micare n care se combin cele patru tipuri de micri descrise mai sus. Poziia de funciune a pumnului care favorizeaz activitatea flexorilor degetelor pentru prehensiune este n: extensie de 30-35, deviaie cubital de 15 i semipronaie de 30-45.

2.1.6. Testarea minii

Mna s-a adaptat la funcia de prehensiune, respectiv de a se modela pe un obiect, de a apuca, de a forma pense. n executarea diferitelor tipuri de prehensiune palma se poate scobi ca un cu, ultimele patru degete se pot flecta independent sau n grup, iar policele se plaseaz in opoziie fa de celelalte degete, ca si de palm. Opoziia policelui este principala adaptare a minii, care caracterizeaz nsi fiina uman.

Articulaiile minii sunt considerate : cele 4 artrodii carpometacarpiene (dintre trapezoid, osul mare, osul cu crlig i ultimele 4 metacarpiene) i articulaia selar (toroid) dintre faa inferioar a trapezului i primul metacarpian articulaie mai special care va permit opozabilitatea policelui;

cele 3 artrodii intermetacarpiene, articulaiile dintre capetele proximale ale celor 4 ultime metacarpiene; la capetele distale, cele 4 metacarpiene sunt unite printr-o bandelet fibroas; cele 5 articulaii condiliene metacarpofalangiene; cele 9 articulaii trohleartroze interfalangiene proximale i distale. Toate articulaiile minii sunt ntrite cu manoane capsulare i igamente laterale. Micarea n articulaiile carpometacarpiene creeaz cuul minii, care se formeaz cnd apucm mnerul unui ciocan etc. Aceast depresiune, ca un an, orientat de la eminena hipotenar spre a doua articulaie metacarpofalangian, se datoreaz opozabilitii primului i celui de-al V-lea metacarpian n articulaia carpometacarpian. Metacarpienele IV i III se flecteaz i ele uor, n timp ce metacarpianul II rmne aproape imobil. Aceast micare nu poate fi msurat, ci se apreciaz n cadrul studierii prizelor sau tipurilor de prehensiune (vezi mai departe).Micrile n articulaiile metacarpojalangiene sunt de dou feluri: de flexie-extensie i de lateralitate. Pasiv, se poate roti falanga cu aproape 45 n jurul axului propriu.1. Flexia-extensia degetelor. Poziia zero este cu pumnul i degetele ntinse. Flexia activ msoar 90, crescnd de la degetul II spre V, unde poate ajunge la 100, cnd sunt flectate concomitent toate cele patru degete. Flexia independent a cte unui singur deget este mai redus datorit ligamentului palmar interdigital. Pasiv, se pot obine flexii mai rnari. Extensia este foarte variabil, n funcie de subiect, pornind de la 0 i ajungnd pn la 90 n cazuri de hiperlaxitate (hiperextensie).

Msurarea amplitudinii micrii se face dificil cu goniometrul obinuit. Exist un goniometru special pentru degete, care se fixeaz pe faa dorsal a minii, pe metacarpianul respectiv, cu braul mobil pe faa dorsal a falangei care se flecteaz. La msurarea extensiei goniometrul special se aaz pe faa volar a minii. Msurtorile se pot executa i cu o rigl, pe care se apreciaz distana dintre vrful degetului (marginea distal a patului unghial) i pliul de la nivelul pumnului (prima cut, proximal de eminena hipotenar). Prin extensie, rigla poate msura distana de la vrful degetului la planul orizontal al palmei. Desigur c aprecierea amplitudinilor de micare cu ajutorul riglei cere precizarea n fie a reperelor, deoarece nu exist o standardizare precis a lor.

2. Lateralitatea (abducia-adducia) este o micare de ndeprtare-apropiere a celor 4 degete fa de axa median a minii (care trece prin degetul III). Aceste micri nu se pot executa dect cu degetele n poziia de zero sau extinse, cnd ligamentele laterale sunt relaxate (n flexia degetelor se ntind, folosind micarea de lateralitate). Amplitudinea acestei micri este variabil de la subiect la subiect i de la deget la deget (indexul avnd-o pe cea mai mare) - n medie, este de cea 15-20.

Msurarea cu goniometrul este dificil. Amplitudinea acestei micri se apreciaz mai rapid msurnd (n cm) distana dintre dou vrfuri ale unor degete alturate.

3. Circumducia este posibil (mai ales la index) datorit combinrii micrilor de flexie-extensie i lateralitate.

4. Rotaia axial este o micare care nu poate fi fcut dect pasiv, aa cum s-a precizat mai sus.

Micrile n articulaiile inter falangiene. Aceste articulaii permit doar flexia-extensia pe un ax transversal, dar nu i ntr-un plan strict sagital, deoarece planurile fiecrui deget converg spre un punct la baza policelui (fig. 211).1. Flexia n interfalangiana proximal poate ajunge la 100, mai ampl la degetele IV i V dect la II i III, n interfalangiana distal flexia nu depete 90. Msurarea flexiei interfalangiene se face cu goniometrul special, ca i n cazul celei metacarpofalangiene; de asemenea, se poate aprecia msurnd distana de la vrful unghiei la baza degetului.

2. Extensia plecnd de la poziia zero este posibil doar n interfalangienele distale i doar la unele persoane. Amplitudinea variaz de la 0 la 20. n interfalangienele proximale n mod normal nu exist extensie peste poziia neutr, nici chiar pasiv.

Fi9- 2-H

Datorit importanei funcionale i complexitii micrilor, prima raz a minii - scafoidul, trapezul, metacarpianul i degetul I - se analizeaz de obicei separat. Suita de articulaii pe aceast raz - artrodie (scafoidotrapezoidal), toroid (trapezoidometatarsian), condilian (metatarsofalangian) i trohlear (interfalangiana), pe drept cuvnt numit i coloana articular" a policelui, dovedete deosebita mobilitate a degetului mare. Micrile n articulaiile policelui sunt diferite ca

amplitudine dup sediul lor :

n articulaia scafotrapezoidal, micarea este foarte limitat i

nu poate fi apreciat.

n articulaia trapezoidometacarpian se realizeaz micri ample de : abducie : micarea de ndeprtare a policelui de planul palmei, micare n plan perpendicular pe palm (fig. 2-12), cu amplitudinea de

60-70;

- adducie : micarea de revenire a policelui abdus la poziia iniial;

Msurarea abduciei se face cu goniometrul, braul fix fiind plasat de-a lungul indexului i al celui de-al doilea intercarpian, iar braul mobil urmnd micarea policelui. Aprecierea amplitudinii micrii se poate face i msurnd cu rigla distana dintre capul distal al metacarpianului II i cel al primului metacarpian. flexie: micarea n plan frontal, paralel cu palma, care baleiaz

policele de-a latul palmei, ducndu-1 spre baza ultimelor degete (vezi Kg- 212); amplitudinea ei nu depete 10-15; extensie : micarea ce se face n acelai plan ca i flexia, ndeprtnd

policele n afar de marginea indexului i realiznd o amplitudine de 25-30 (vezi fig. 2-12);

Aprecierea goniometric trebuie fcut cu grij, ca n articulaia metacarpofalangian falanga nti s fie n axul metacarpului. Msurarea flexiei este dificil cu goniometrul. Mai uor se msoar cu rigla distana dintre articulaia metacarpofalangian i baza degetului V. Extensia se poate msura uor cu goniometrul, braul fix fiind amplasat de-a lungul metacarpianului II.

Fig. 2-12 Poziiile policelui in raport cu mna(dup R. Cailliet). rotaie axial (vezi mai departe); circumducie a metacarpianului I: posibil prin combinarea tuturor micrilor de mai sus.

n articulaia metacarpofalangian se realizeaz:

- flexia de 70-75, considernd ca poziie de start falanga nti, n prelungirea primului metacarpian; aceast flexie, adugndu-se flexiei

din articulaia trapezoidometacarpian, face ca vrful policelui s ajung la baza ultimului deget;

Msurarea micrii de flexie: se aaz braul fix al goniometrului de-a lungul metacarpianului, iar braul mobil, n axul primei falange.

- o extensie propriu-zis de fapt nu exist;

- rotaia axial (vezi mai departe).

Articulaia interfalangian permite : flexii de 80-90 ; extensii de 10 (active) pn la 20-25 (pasive).

Msurarea micrii interfalangiene se face ntocmai ca la celelalte degete.

Micarea specific policelui este micarea de opozabilitate, care se realizeaz printr-o combinare a micrilor din ntreaga coloan articular a degetului: abducie, flexie i rotaie axial,n asa fel nct pulpa policelui s ajung fa n fa cu celelalte degete. Aprecierea acestei micri se face prin msurarea distanei dintre pulpa policelui i baza degetului V.

Funcia minii este mai bine testat prin posibilitile de prehensiune, prin capacitatea de realizare a penselor care vor fi prezentate n subcapitolul referitor la bilanurile globale sau sintetice.

2.1.7. Testarea oldului

Articulaia coxofemural (CF) este o enartroz cu 3 grade de libertate, ca i umrul, dar cu mobilitate mai redus dect acesta, deoarece ea este structurat n aceeai msur i pentru stabilitate, i pentru mobilitate.

Capul femural i cavitatea cotiloid, completat cu un burelet fibrocartilaginos, sunt meninute de o capsul puternic, ntrit de o serie de ligamente:

a) ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) anterior, care limiteaz extensia i abducia;

b) ligamentul pubofemural, care limiteaz abducia i rotaia extern;c) ligamentul ischio femural, care limiteaz rotaia intern i adducia.

Micrile oldului fcute cu genunchiul flectat sunt mai ample cu 20-30 dect cele cu genunchiul ntins. De asemenea, la old, diferenele dintre micrile active i cele pasive sunt mai mari dect la alte articulaii. Din aceste motive valorile nregistrate la testarea articulaiei oldului vor fi nsoite de specificrile respective.

Fig. 2-13 Goniometria flexiei coapsei lateral, cu partea de testat n sus.

a cu genunchiul ntins ; b cu genunchiui flectat.

1. Flexia activ se face de la 0 (poziia de start) la 90 (genunchi ntins) i ajunge la 125 (genunchi flectat), iar cea pasiv atinge 145-150. Poziia de preferat este n decubit dorsal sau, mai rar, n decubit lateral, cu partea de testat n sus. Goniometrul se plaseaz pe marele trohanter, cu braul fix spre creasta iliac, paralel cu axa lung a trunchiului (pe linia medioaxilar), i braul mobil de-a lungul coapsei, ctre condilul lateral (fig. 2-13).

Atenie !

S se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mna a spinei iliace antero-superioare !

Muchii ischiogambieri retractai limiteaz flexia cnd genunchiul este ntins.

2. Extensia cu genunchiul ntins este de 15-20, iar cu el flectat nu depete 10. Extensia pasiv atinge 30. Poziia preferabil pentru testare este decubitul ventral. (Uneori, se recurge i la decubitul lateral.) Goniometrul se aaz ca la testarea flexiei. Flexia-extensia se realizeaz pe un ax transversal n plan sagital.

3. Abducia are valori variabile n funcie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de 45.

Msurarea standard se execut din poziia de decubit dorsal, cu genunchiul ntins. Braul fix al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace anterosuperioare, iar braul mobil, pe faa anterioar a coapsei, spre mijlocul patelei (fig. 2-14).

Se msoar abducia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, n acest ultim caz executndu-se ns o abducie asociat cu flexia genunchiului, ceea ce d o amplitudine de 50-60.

Atenie !

O micare de abducie a oldului opus mrete aparent unghiul coxofemuralei testate.

Bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare n msurtoare.

4. Adducia este imposibil din poziia anatomic zero, cu membrele pelviene aliniate unul lng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea fcndu-se n acelai fel ca i n cazul abduciei. Valoarea amplitudinii ei este de 30. Se mai poate testa abducia combinndu-se cu flexia oldului, asociind sau nu i o flexie a genunchiului.

Atenie !

S se porneasc de la o poziie corect de 0, deoarece uneori nu se sesizeaz c oldul este n uoar abducie !

Corpul poate s se aplece spre partea n care se face micarea, falsificnd rezultatul msurtorii.

Abducia i adducia se execut n plan frontal pe axa sagital a oldului.

5. Rotaia intern (medial) are o amplitudine de 35-45, mai mare n cazul celei pasive.

Exist mai multe poziii pentru testarea rotaiilor : din eznd sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei, flectat la 90. Este important ca spina antero-superioar, linia de mijloc a rotulei i feei dorsale a gleznei, precum i spaiul dintre degetele II i III s fie aliniate - toate acestea laolalt fiind repere. Goniometrul se fixeaz pe rotul, cu braul fix aezat perpendicular pe

Fig. 2-14

podea sau orizontal, n care caz msurtoarea pornete de la 90 (fig 215); braul mobil, de-a lungul gambei, care se mic spre n afar;

-o alt poziie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90 fa de gamb nclinndu-se intern, micare ce

exprim rotaia medial a oldului; de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90, ducerea

spre nuntru a gambei se realizeaz prin rotaia intern a oldului.

Asemntor, din decubit dorsal, cu oldul i genunchiul la 90, ducerea n afar a gambei determin rotaia intern n old.

6. Rotaia extern (lateral), cu aceeai amplitudine (45) ca i rotaia intern, se testeaz n aceleai moduri ca i aceasta.

Micrile de rotaie se execut n jurul axei verticale.

7. Circumducia este rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului, avnd o amplitudine mai mic dect a umrului. Poziia funcional de imobilizare (artrodez) este n flexie de 15, abducie de 5, iar poziia de repaus articular este n flexie de 30, abducie de 30 i rotaie extern.

Fig. 2-15

2.1.8. Testarea genunchiului

Genunchiul este format din trei articulaii, dintre care femurotibiala i femurorotuliana particip la micrile sale, n timp ce articulaia tibioperonier superioar - o artrodie strns, care nu permit dect mici micri de alunecare, particip la micrile gleznei.Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, format din condilii femurali i cavitile glenoide tibiale. Pentru o congruen ct mai perfect, exist cele dou meniscuri. Aceast articulaie este cea mai voluminoas i puternic din corp.

Articulaia femuropatelar - tot o trohleartroz - se formeaz ntre trohleea femural i faa posterioar a rotulei. Capsula articular este ntrit de ase ligamente : anterior (ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Winslow), colateral intern i extern i dou ligamente ncruciate. Aceste ligamente au rol n stabilitatea pasiv a genunchiului i n limitarea unor micri.

Genunchiul este o articulaie cu un singur grad de libertate - micarea de flexie-extensie, dei aceasta se asociaz, obligatoriu, cu o rotaie intern i respectiv extern, datorit inegalitii condililor i ligamentelor ncruciate. Exist i micri foarte mici de lateralitate i de sertar", dar nici acestea, nici rotaiile nu se testeaz n mod obinuit. Micrile de lateralitate i cele de sertar" patologice se nregistreaz ca atare.

1. Flexia pornete de la 0 la 120-140, cnd oldul este ntins i, respectiv, flectat. Fornd pasiv, se poate ajunge la 160. Poziia de preferat pentru testing este din eznd, cu genunchiul n afara mesei de testare (fig. 216 a). Ca alternativ, este poziia de decubit ventral (fig. 216 b). Goniometrul se aeaz lateral, cu braul fix plasat pe coaps i orientat intre marele trohanter i condilul lateral, i braul mobil pe gamb, spre maleola extern.

2. Extensia propriu-zis este nul. Se apreciaz deficitul de extensie sau de hiperextensie n cadrul gravei diformiti genu recurvatum. Flexia i extensia se execut n plan sagital, n jurul axei transversale.

3. Rotaia intern activ ncepe s apar n timpul flexiei, cnd aceasta depete 70. Rotaia se observ prin devierea intern a piciorului cu cea 20-30 in momentul testrii flexiei. n rotaie intern, ligamentele ncruciate se ntind, iar cele laterale se relaxeaz.

4. Rotaia extern activ se produce odat cu extensia genunchiului (cnd se revine la poziia zero), piciorul orientndu-se n afar. n aceast micare ligamentele ncruciate se relaxeaz, iar cele laterale se ntind. Rotaiile pasive se execut cu genunchiul flectat la 90, din poziia de decubit ventral. Se prinde piciorul de clci i antepicior i se roteaz nuntru (rotaie intern de 30-35) sau n afar (rotaie extern de 40-50).

Rotaiile se execut n jurul unui ax vertical care trece prin spinele tibiale.

5. Lateralitatea se poate realiza n special cu genunchiul n semiflexie, cnd se obine o relaxare maxim a ligamentelor colaterale. Amplitudinea este foarte mic.

6. Micrile de sertar" sunt patologice, cci ligamentele ncruciate le opresc. Aceste micri reprezint alunecri antero-posterioare ale tibiei fa de condilii femurali.

Exist un sertar" anterior i altul posterior, n funcie de direcia micrii, care se evideniaz doar pasiv. Testarea se face cu genunchiul flectat la 90. Poziia funcional este cea anatomic de zero. Poziia de repaus articular este la o flexie de 30-40.

Fi9- 2~16

2.1.9. Testarea gleznei

Articulaia gleznei sau articulaia tibiotarsian, de tip trohlear, este format din pensa tibioperonier i din faa superioar i prile superioare ale feelor laterale ale astragalului. Este o articulaie cu un singur grad de libertate, permind micarea n plan sagital, flexia i extensia piciorului. Axa de micare nefiind perfect transversal (este deviat cu 8), n flexie dorsal piciorul deviaz puin i n adducie. Capsula articular este ntrit de ligamentele colaterale intern i extern.

Poziia anatomic de la care se apreciaz valoarea micrilor de flexie-extensie este cu piciorul n unghi drept cu gamba.

1. Flexia (flexia dorsal, dorsiflexia) msoar 20-25, putnd fi mrit prin flexia genunchiului, care relaxeaz tricepsul sural. Poziia de preferat pentru testare este din eznd la marginea mesei,

(cu genunchiul flectat) sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat. Goniometrul se aeaz extern, cu braul fix plasat pe peroneu, orientat de maleola extern, i cu braul mobil paralel cu metatarsianul V.

2. Extensia (flexia plantar), cu amplitudine mai mare, ajunge la 45; se msoar n acelai fel i n acelai timp cu flexia. n micarea de flexie-extensie un rol important l joac articulaia tibioperonier inferioar (o articulaie ligamentar), ajutat de cea superioar. Deoarece astragalul este mai lat anterior dect posterior, n timpul dorsiflexiei partea mai lat va presa lateral n scoaba tibioperonier, ndeprtnd peroneul n afar de linia median. Revenirea din flexie a

piciorului readuce peroneul. Aceste micri sunt nlesnite de articulaiile tibioperoniere inferioar i superioar. Poziia funcional a gleznei este cu piciorul la 90 sau uoar extensie. Poziia de repaus este la 15-20 extensie.

2.1.10. Testarea piciorului

Cea de-a treia i ultima prghie a membrului inferior pe care se sprijin ntreg corpul este o structur arhitectonic foarte complex cu nu mai puin de 32 de articulaii.

a) Articulaia astragalocalcanean (subastragalian) este o dubl artrodie, fiind compus de fapt din dou articulaii - una format de faetele antero-interne, alta de cele postero-externe ale suprafeei inferioare a astragalului - cu suprafaa superioar a calcaneului. ntre aceste

articulaii rmne un spaiu liber, ca un tunel (sinus tarsi), n care se afl un ligament puternic interosos, care, mpreun cu ligamentul extern i cu cel posterior, formeaz chingile de meninere a articulaiei astragalocalcaneene.

b) Articulaia mediotarsian (Chopart) - tot de tip artrodic - este de asemenea format din dou suprafee articulare: astragaloscafoidian (intern) i calcaneocuboidian (extern).

Aceste articulaii sunt meninute de un ligament comun (ligamentul n Y") i de dou ligamente proprii (inferior i superior). Articulaia subastragalian i cea mediotarsian determin micri complexe mai greu de definit, pentru c se fac concomitent n mai multe planuri, oscilnd n mare jurul axei Henke - linie imaginar, oblic dinainte-napoi, dinuntru-n afar, de sus-n jos, trecnd prin marginea intern a colului astragalului i tuberculul postero-extern al calcaneului.

Astfel, descompunnd aceste micri complexe n micri elementare, se pot descrie pentru piciorul posterior: Adducia (aducerea spre interior a vrfului piciorului) i abducia (micarea invers), care au o amplitudine total de 35-40 (dup alii, doar 10-20), desfurndu-se pe un plan orizontal, n special n subastragalian. Pentru aprecierea corect a acestor micri genunchiul trebuie meninut extins, pentru a nu executa rotaii care ar falsifica micarea piciorului posterior, i trebuie blocat pentru a nu permite rotaia din old. Supinaia (planta privete" intern) de cea 45 i pronaia (planta privete" extern) de cea 25-30 se execut, mai ales, din mediotarsiani mai puin din subastragalian.

-Flexia-extensia calcaneului, de mic amplitudine, se adaug acestor micri executate de astragal n articulaia tibiotarsian, de care s-a vorbit.

Toate aceste micri, de fapt, se compun pentru a realiza urmtoarele micri complexe:1. Inversia - micare ce reprezint asocierea adduciei cu supinaia i o uoar extensie si care poate realiza (teoretic) 90. Poziia preferabil pentru testare este din eznd sau decubit dorsal

la marginea mesei, cu genunchiul flectat, pentru a se evita astfel rotaia oldului. Goniometrul se fixeaz pe talp, cu braul fix ntre calcaneu i spaiul dintre al doilea i al treilea metatarsian. Msurtoarea este ns foarte dificil i aprecierile sunt de obicei aproximative.

Atenie !

Trebuie evitat flexia-extensia piciorului !

Trebuie evitat flexia-extensia genunchiului, care ar antrena i rotaia acestuia !

2. Eversia - micare compus din pronaie, abducie i o uoar flexie, care poate realiza, teoretic, tot un sector de 0-90. Aceleai remarci ca la inversie.

c) Articulaia tarsometatarsian (Lisfranc), format din 5 artrodii foarte strnse, nu are rol n orientarea piciorului, ci doar n modificarea curburii bolii lui, prin apropierea metatarsienelor mrindu-se aceast bolt.

d) Articulaiile intertarsiene sunt de fapt 5 artrodii, de asemenea foarte strnse.

e) Articulaiile intermetatarsiene se gsesc la bazele metatarsienelor i la capetele distale, unde sunt unite printr-un ligament transvers.

f) Articulaiile metatarsofalangiene sunt articulaii condiliene, permind micri de flexie-extensie ample i extrem de reduse micri de ndeprtare-apropiere (abducie-adducie).

3. Flexia - realizat mai ales pasiv - are 30-40, fiind prea puin utilizat n activitile obinuite.

4. Extensia activ are 70 pentru haluce, dar pasiv (aa cum se ntmpl i n mers) poate ajunge la 90. Celelalte 4 degete au o amplitudine mult mai mic, scznd spre degetul V.

Msurtoarea instrumental fiind dificil, de obicei amplitudinile se apreciaz vizual.

g) Articulaiile interfalangiene sunt de tip trohlear, permind doar flexia-extensia.

1. Flexia pentru haluce este de 30-60, iar pentru celelalte degete de 30-40, fiind realizat mai ales pasiv.

5. Extensia din poziia anatomic este aproape nul (inclusiv cea pasiv).

Nici aceste micri nu se msoar instrumental.

2.1.11. Testarea coloanei vertebrale

Cele 24 de vertebre (fr sacru) se articuleaz ntre ele printr-un dublu sistem articular.

a) Articulaia discovertebral, format din corpurile vertebrale i discul fibros, constituie o amfiartroz cu 5 grade de libertate:

- micri de flexie-extensie n jurul unui ax transversal;

- micri de nclinare lateral n jurul unui ax sagital;

- micri de rotaie n jurul unui ax vertical;

- micri de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;

- micri de ndeprtare i apropiere ntre dou vertebre, datorit elasticitii discului.

Corpurile vertebrale sunt legate prin ligamentele vertebrale comune anterior i posterior.

b) Articulaiile apofizelor posterioare sunt alctuite de suprafeele apofizelor articulare ntre dou vertebre - cte dou articulaii pentru fiecare vertebr. Sunt artrodii care permit doar simpl alunecri anterioare, posterioare sau laterale. Aceste articulaii sunt nvelite de un aparat capsuloligamentar. Structura osoas rigid dintre cele dou tipuri de articulaii oblig la o participare sincron a lor n timpul micrii care se realizeaz de la un etaj la altul, amplificndu-se pe msur ce intr n aciune tot mai multe niveluri.

Poziia zero a coloanei este cea realizat n ortostatism, n rectitudine, avnd ca repere: verticala firului cu plumb, care cade de la protuberana occipital de-a lungul spinelor vertebrale, n anul interfesier i ntre cele dou maleole interne; linia dintre vrfurile scapulelor i linia bicret, care sunt orizontale i paralele; occiputul, zona dorsal medie, fesele i taloanele, care sunt tangente n plan vertical (perete); verticala care trece prin tragus, prin faa anterioar a umrului, marginea anterioar a marelui trohanter, marginea extern a piciorului, la nivelul liniei Chopart. Aprecierea micrilor coloanei se face pornind de la poziia zero si fixnd bazinul, fapt deosebit de dificil datorit micrilor n articulaiile coxofemurale. Numai n eznd se poate considera c bazinul este mai

mult sau mai puin fixat. Pe de alt parte, mobilitatea coloanei variaz foarte mult n funcie de vrst, normalitile" amplitudinilor de micare nefiind standardizate n corelaie cu acest important parametru. Tehnica i instrumentele de msurat sunt i ele variabile.

2.1.11.1. Testarea coloanei cervicale

De elecie, poziia pentru testare este n ortostatism sau eznd.

1. Flexia msoar 3045, din care 20 n articulaia atlantooccipital.

Se apreciaz fie dup distana menton-stern (gura fiind nchis) normal mentonul puin atinge sternul , fie cu goniometrul, lund ca reper linia dintre lobul urechii i comisura gurii (braul fix este plasat orizontal, braul mobil urmeaz micarea acestei linii).

2. Extensia msoar 3545, din care 30 n articulaia atlantooccipital.

Se msoar n acelai mod ca i flexia.

3. Lateralitatea (flexia lateral, nclinarea lateral) msoar 4045, din care 1520 n atlantooccipital. Se apreciaz prin unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontal a umerilor sau prin distana dintre acromion i tragus (umerii rmnnd pe o linie orizontal).

4. Rotaia msoar 4570 (fr participarea articulaiei atlantooccipitale).

Se apreciaz prin unghiul format de linia care trece prin cele dou conducte auditive externe, n poziia zero, cu linia care trece prin aceleai repere dup executarea rotaiei.

Atenie :

Capul s nu fie flectat sau extins !

Umerii s rmn pe linia iniial, s nu se roteasc i ei !

Exist i un goniometru special (Ciba) pentru msurarea rotaiei cervicale.

5. Circumducia este o micare combinat din celelalte patru micri.

2.1.11.2. Testarea coloanei dorsolombare

Aprecierea exact este posibil doar prin radiografii sau cinefluorografii, n care caz se pot msura corect componentele dorsal i lombar.

Corectitudinea unei msurtori cu goniometrul este mai mult dect ndoielnic, chiar dac se utilizeaez hidrogoniometrul Geigy pentru flexie i extensie.

1. Flexia msoar 8090, din care 50 din coloana dorsal i 40 din cea lombar. Se apreciaz astfel :

msurnd distana degete-sol : pacientul n ortostatism, cu picioarele apropiate ;

msurd distana degetul III haluce : pacientul n decubit dorsal, cu genunchii n extensie ; (n aceste aprecieri contribuia oldului nu poate fi evitat.)

msurnd cu un metru-panglic distana dintre Cj i S i;

cu un goniometru obinuit : pacientul n ortostatism ; braul fix al goniometrului este plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, iar braul mobil, pe linia medioaxilar (atenie s nu se roteze trunchiul !).

2. Extensia este mult mai limitat (2030) i aproape imposibil de msurat clinic. Eventual se poate ncerca msurarea cu goniometrul, prin aceeai metod ca la flexie (atenie s nu se flecteze genunchii !).

3. Lateralitatea, apreciat la 2035, poate fi msurat, cu pacientul n ortostatism, astfel :

punctul de pe faa lateral a membrului inferior pe care l atinge vrful degetelui III (n micare, palma alunec de-a lungul coapsei);

cu goniometrul : braul fix, vertical, pe linia spinelor, orientat ntre S1 i C7 ; braul mobil urmeaz linia S1C7, dup nclinare ;

ca variant goniometric : braul fix plasat orizontal pe linia bicret (sau spinele iliace superioare); braul mobil urmeaz linia S1C7, care se nclin.

4. Rotaia msoar 3045 pe fiecare parte i se apreciaz prin unghiul format ntre linia umerilor (care se mic) i linia bicret a pelvisului.

Considernd rahisul n ansamblu, micrile maxime pe care le poate realiza sunt :

flexie

110135

extensie

50 75

lateralitate

60 80

rotaie

75105

Poziia de funciune a coloanei corespunde poziiei zero, cu coloana fcnd curburile fiziologice cervical (36), dorsal (35), lombar (50), calculate radiologie pe baza nclinrii platourilor vertebrale.

2.1.12. Testarea articulaiei temporomandibulare

Articulaia temporomandibular este format de condilii maxilarului inferior i cavitile glenoide i condilii osului temporal. Are trei grade de libertate, mandibula executnd micri de coborre i ridicare, de proiecie nainte i napoi i de lateralitate sau diducie.

n general, nu se fac referiri la testarea acestor micri, cu excepia celei de coborre a mandibulei, care face posibil deschiderea gurii i se msoar prin distana dintre arcadele dentare.

2.2. Bilanul muscular

Alturi de bilanul articular, cel muscular face parte din principala semiologie" a specialitii de medicin fizic i recuperare medical.

Bilanul muscular (testing muscular) reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupuri musculare. De reinut c orice evaluare a strii muchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intr n cadrul acestui bilan clinic muscular.

Utilizat iniial n cazurile neurologice (n special la bolnavii cu poliomielit), n prezent testing-ul muscular face parte din examinarea curent i a pacienilor posttraumatici i reumatici, ca i a unor bolnavi care au suferit intervenii ortopedochirurgicale. Nu poate fi utilizat ns la bolnavii neurologici cu leziuni cerebrale centrale, generatoare de spasticiti

importante.

Scopul acestui bilan este multiplu :

-ajut la elaborarea att a diagnosticului complet funcional, ct i la precizarea nivelului lezional (mduv, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice ;

st la baza alctuirii programului de recuperare i stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea acestui program ;

determin tipul unor intervenii chirurgicale de transpoziii tendomusculare;

contureaz deseori prognosticul funcional al pacientului.

Pentru executarea unui bilan muscular corect, snt necesare cteva condiii :

un testator bine antrenat n aceste manevre i perfect cunosctor al anatomiei funcionale a sistemului muscular ;

o colaborare total din partea pacientului, cci bilanul muscular, spre deosebire de cel articular, este prin definiie un proces activ ;

va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci starea articulaiei (redoare, durere) poate influena precizia bilanului muscular ;

s nu oboseasc bolnavul eventual se face n edine succesive;

s fie executat n condiii de confort : camer cald, linite, pe o mas special de testare, prin poziionri corecte ale pacientului etc.:

retestrile s fie fcute de acelai testator, ceea ce reduce mult din gradul de subiectivism pe care-1 implic orice bilan muscular (din partea pacientului, din partea testatorului) ;

nregistrarea rezultatului testmp-ului muscular s fie exprimat ntr-un sistem de cotare internaional, adoptat ntr-o ar sau alta (la noi n ar sistemul cotat de la 5 la 0).

Problema gsirii unui sistem coerent de notaie a forei musculare a fost rezolvat n decursul acestui secol n diferite feluri de diveri medici cercettori sau kinetoterapeui.

Treptat s-a ajuns la un punct de vedere comun, chiar dac exprimarea cotrilor difer de la un autor la altul. La baza tuturor acestor cotri st ideea lui Robert Lovett, profesor de ortopedie la Harvard, care, n 1912, introduce, primul, testul gravitaiei", caro a reprezentat n fond baza testing-ului muscular, pe care mai apoi, tot el, 1-a completat cu testul rezistenei". n tabelul 2-II reproducem cteva din cele mai cunoscute metode de cotare a testing-ului muscular manual. O comparaie ntre aceste metode arat, desigur, c la baza lor stau aceleai principii de apreciere, care au ns o exprimare i notare diferite.

n ara noastr s-a generalizat ultima metod, din 1940, a Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infantil, metod revizuit n 1946.

La acest gen de cotare se obinuiete, n serviciile noastre de fizioterapie i recuperare medical, pentru o mai fin departajare a forei musculare, s se adauge la cifra gradului acestei fore semnele ( + ) sau ()

TABEL. I-l

Tabel comparativ ntre diverse metode de cotare pentru testul muscular manual*

(dup L. Daniels i C. Worthingham)

Metoda Lovetf 1917Metoda Lowman

(l922)- cotare in cifre Metoda Kendall

(1 (193G) cotare n

procente

Metoda Brunrstrom-Dennen(1910)

Metoda fundatiei Nationale pentru paralizie infantile 1916

12345

Normal

9 : normal

8: miscare contra rezistentei (nu tocmai normal)

100% normala executa de mai multe ori si fara oboseal miscare completa contra grevitatiei, plus o rezistena maximal [N]: normal micare normal, innd comt de vrst,sex, i dezvoltare general muscular a individului

[N-] : amplitudine complet cu fora aproape normal

[B+] ca la B

Dar cu rezisten mai mare 100% 5 : N normal: amplitudine complet contra gravitaiei i rezistenei maximale

Bun : muchiul poate nvinge gravitaia i o slab rezisten

i o

7 (bun-f-) fora contra unei rezistene crescute, care realizeaz nceputul micrii 80% (Bun) : execut de mai multe ori i fr oboseal micarea complet contra gravitaiei i mpotriva unei rezistene medii, dar obosete repede sau nu poate atinge amplitudinea complet dac i se opune o rezisten maximal

[B) (Bun) : execut

micarea contra

gravitaiei i

a unei rezistene

medii ; poate executa

de cel puin

10 ori micarea

fr oboseal

[B] : micare

contra gravitaiei

i a unei rezistene

slabe ; amplitudine

aproape total ;

e execut cel puin

5 micri

75% 1: B bun amplitudine complet a micrii contra gravitaiei plus o rezisten partoal

Acceptabil

Muschiul poate invinge gravitaia i poate ndeplini o parte din micarea normal0 (Bun): control bun contra gravitaiei i frecrii

5 (Bun) : micare de nceput contra gravitaiei i frecrii

50 % (Acceptabil): execut complet micarea contra gravitaiei, dar dup .'56 micri apare oboseala

[ P +] Acceptabil+ : micare peste 50% din amplitudine contra gravitaiei, de cel puin 10 ori fr oboseal

[P] (Acceptabil):50% din amplitudine contra gravitaiei, cel puin de 5 ori

[P ] (Acceptabil): amplitudine limitat contra gravitaiei, cu apariia rapid a oboselii

50% 3:A acceptabil : amplitudine complet a micrii contra gravitaiei

Mediocr

Muchiul execut o slab micare, dar nu poate nvinge gravitaia4(Acceptabil

+ ) : nceput

de micare, dar nu contra gravitaiei

i frecrii

3 0% : stadiu intermediar,

micarea

avlnd o amplitudine

mai marc

de 20%

(Mediocr): micare

cu amplitudine

limitat, fr aciunea

gravitaiei

[M+] Mediocr+ : amplitudine

de 50 % sau mai mult de o micare

executat

fr gravitaie,

dar cu o slab rezistentfi

(cel pu|in

5 micri)

[M] Mediocr:

amplitudine de

50 % fr gravitaie,

cu frecare redus

(cel puin 5

micri)

[ M -] Mediocra- : amplitudine

foarte limitat,

fr gravitaie

i cu frecarea

mult redus

25 % 2 ; M (Mediocr): amplitudine

complet a micrii,

fr gravitaie

Schitat

Nu se poate executa vreo micare, dar se simt conraciile muchiului3Acceptabil:

se realizeaz o schi de micare din articulaie

2 Acceptabil

: se simte

muchiul.

dar nu apare

micarea din articulaie

1 (Slab) : apare

o slab

contracie

5 % (Schiat) :

se simte contracia,

dar segmentul

nu este micat

10 % 1 ; S (Schiat): contracie

muscular minim,fr vreo

micare articular

Paralizie total0 (Inactiv) :

fr vreo micare

apreciabil

0: nu se simte nici o contracie muscular0 Zero nu se decelereaz nici un fel de contracie n muchi 0% Z (zero): fr contracie

S sau SS (spasm

sau spasm important); C sau CC

(contractur sau

contracturi important)

Astfel, fora 3-1- este evident mai mare dect fora 3, dar mai mic dect -4, care, la rndul ei, este mai mic dect fora 4. Adugarea notaiilor cu ( + ) i (-) a fost de fapt introdus, n 1961, de ctre cercettorii americani Smitn, Iddings, Spencer i Harrington pentru o mai bun difereniere n scopul cercetrii. S, Bilanul muscular, dei are o mare valoare clinic, rmne un examen care poate preta la interpretri greite, datorit mai multor cauze :

substituiilor musculare, cnd micarea este realizat nu de muchiul principal testat, ci de cei secundari, aa cum se ntmpl n special n distrofiile musculare ; de obicei, substituiile se pot evita printr-o foarte corect poziionare ;

valorii variabile a forei dup sex i vrst, ca i n funcie de antrenament (unilateral) sau starea de oboseal ; n aceste situaii aprecierea gradelor de for 4 i 5 poate crea confuzii ;

testrii forei pe poriuni diferite ale amplitudinii complete de micare articular exist valori de for diferite ale muchiului n funcie de lungimea lui ; trebuie respectat deci la retestri zona arcului de micare testat;

incapacitii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa fora muchilor mobilizatori (spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat dac omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulei) ;

musculaturii poliarticulare, care, trecnd peste mai multe articulaii, poate masca micarea proprie unei articulaii (de exemplu, flexorii lungi ai degetelor acoper flexia propriu-zis a pumnului).

2.2.1. Cotarea bilanului muscular

Dup cum am precizat, la noi n ar se utilizeaz scara cu 6 trepte (50) pentru testarea forei musculare.

Fora 5 (normal): muchiul poate executa micarea pe toat amplitudinea contra unei fore exterioare (rezisten opus de testator), egal cu valoarea forei normale. Aceast normalitate" este apreciat prin comparaie cu segmentul opus, sntos, sau, dac i acesta este afectat,pe baza experienei testatorului, care va ine seama de vrst, sex, mas

muscular, gradul de antrenare fizic a pacientului etc. De obicei testatorul nu opune rezisten pe toat amplitudinea de micare, ci la punctul cursei maxime, unde i va comanda pacientului : ine !", ncercnd s-i remobilizeze segmentul spre poziia de zero anatomic. Fora aplicat de testator trebuie s fie progresiv, pentru ca pacientul s aib timp s-i contracteze la maximum musculatura. Apariia unei dureri face inutil

testarea.

Fora 4 (bun.: reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional,

complet, segmentul contra unei rezistene medii. Se procedeaz

la fel ca n cazul testrii forei 5, dar cu aplicarea unei rezistene mai mici din partea testatorului.

Fora 3 (acceptabil): este fora unui muchi de a mobiliza complet segmentul contra gravitaiei (fr alt contrarezisten). Pe acest concept al luptei muchiului contra gravitaiei se cldete de fapt ntreg sistemul de apreciere a forei musculare, deoarece se bazeaz pe relaia dintre fora de presiune a gravitaiei i greutatea segmentului respectiv.

ntre valoarea acestei fore i cea a forei 5 exist o diferen mult mai mare dect ntre valoarea ei i cea a forei 1, dei i ntr-un caz, i ntr-altul exist o diferen de for. n acelai timp exist o mare variaie ntre raporturile for 3/for 5 pentru diferii muchi. Iat cteva exemple de astfel de raporturi : pentru flexorii capului, 9/28 (32%) ', pentru flexorii antebraului, 5/75 (6,3%) ; pentru cvadricepi, 8/80 (10%) ; pentru abductorii coapsei, 12/50 (24%).

Valoarea forei 3 reprezint un adevrat prag funcional muscular, care ar indica minima capacitate funcional pentru o munc minim ce ar cere mobilizarea, n toate direciile, a segmentelor. Aceasta este real pentru membrele superioare, dar nu i pentru cele inferioare, care suport i greutatea corpului. n special pentru mers, abductorii coapsei, flexorii genunchiului i cei plantari i dorsali ai piciorului au nevoie de o for superioar forei 3.

Fora 2 (mediocr).: permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaiei. Testarea manual a forei 2 cere testatorului s tie precis cum trebuie poziionat pacientul i segmentul respectiv pentru a pune n eviden fora ,,mediocr". n general se utilizeaz planuri de alunecare (plci de plastic, melacart, lemn talcat etc.), pe care segmentul respectiv alunec uor, mobilizat de fora 2. n practica clinic exist unele situaii de grani ntre gradele de for 3 i 2. Astfel, o micare contra gravitaiei, dar incomplet fa de amplitudinea maxim, va fi notat cu 3 (dac totui depete jumtatea acestei amplitudini maxime) sau cu 2+ (dac nu atinge jumtatea

amplitudinii maxime). De asemenea, dac micarea nu este complet, eliminnd gravitaia, se va nota cu 2.

Fora 1 (schiat): reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei uoare tremurturi a acestuia. Oricum, fora 1 a unui muchi este incapabil s mobilizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizat dect contracia muchilor superficiali, care pot fi palpai.

Fora 0 (zero),: muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru muchii profunzi nu se poate face diferenierea ntre forele 1 si 0. Aplicarea testing-ului muscular pe aceast scar este posibil doar pentru unii muchi, n special pentru muchii principali ai membrelor si trunchiului. De asemenea trebuie amintit c, executnd un bilan pentru

un anumit muchi, obinem de fapt rezultatul activitii unui grup de muchi, din care este testat cel principal. Rezultatul bilanului muscular se noteaz n fie speciale, care cuprind toi muchii de testat pentru partea dreapt i cea stng, pe diferite segmente ale corpului, oferind totodat i posibilitatea notrii rezultatelor succesive ale retestrilor. n tabelul 2-III reproducem doar parial, pentru exemplificare, o astfel de fi. Alte tipuri de fie insereaz toi muchii, fr a le meniona aciunea.

Tabelul 2-III

Fi de bilan muscular

Nume. Vrst adres

Diagnostic ...

DrI.III5.IIMuchii testai5.III.IIIStg.

GtFlexori-Sternocleidomastoidian

Gt

Extensori

+

+

+

+

OmoplatAbductor-marele dinatOmoplat

Ridictor-trapezul superior

Cobortor- trapezul inferior

Adductori trapezul mijlociu, romboizii

CotFlexori: biceps brahial

Lungul supinatorCot

Extensori triceps

Antebra Grupul supinatori

Grupul pronatori Antebra

+

+

+

+

old

Flcxori-Iliopsoas

Extcnsori-Mnrcle fesier

Abductori-Fcsicrul mijlociu

Grupul adductori

Grupul rotatori interni

Grupul rotatori externi

old

+

+

+

Etc.

2,2,2 Poziiile de testare muscular

Tabelul 2.IV

Din decubit dorsal

RegiuneaMuchii Fora Observaii

GtFlexie sernocleidomastoidian

Trapez-fasciculul superior1.2.3.4.5

1,2Pentru nclinare homolateral

TrunchiFlcxic (drepii abdominali)

Rotaie (oblicii abdominali)

Ridictorii bazinului (ptratul lombclor)

1 2 3 4 5

1 3 4 5

1,2,3,4,5Fr fora 3 alternant

OmoplatAbductori i rotatori n sus (marele

dinat)

3,4,5

BraFlexie la 90 (deltoizii anterior i mediu

i coracobrahialul)

Abducie la 90 (deltoidul i supraspinosul)

Adducie orizontal (marele pectoral)

1

1,2

1,4,5Micare de la 0 la 90

CotFlexic (bicepsul brahial, brahialul anterior,

lungul supinator)

Extensie (tricepsul)

1,2

1,2,3,4,5

oldFlexie (iliopsoasul)

Abducie (fesierul mijlociu)

Adducie (3 adductori, pectineul,

dreptul intern)

Rotaie extern (2obturatori, ptratul

crural, 2 gemeni, piramidalul, marele

fesier)

Rotaie intern (micul fesier, tcnsorul

faseid lala)

1

1,2

1,2

1,2

1,2

GenunchiExtensori (cvadriccpsul)

1

Glezn i picior Flexie plantar (tricepsul sural)

Flexie dorsal i inversie (gambieml

anterior)

Inversie (gambieml posterior)

Eversie (peronicrii)

4,5

1

1,2

1,2

Degete i haluceToate micrile 1,2,3,4,5

Tabelul 2.V

Din decubit ventral

RegiuneaMuchii Fora Observaii

GtExtensie (trapezul superior, marele

complex : spleniusul capului i gitului,

spinoii cefalici i cervicali ; micul

complex : transversul gitului, spinalul

capului i gitului)

1,2,3,4,5Testare global nu poate fi difereniat

TrunchiExtensie (masa comun : iliocostalul

dorsal, lungul dorsal, supraspinoii,

sacrolombarii)

1,2,3,4,5Testare global

OmoplatAdducic cu rotaie in jos (romboizii)

Adducie (trapezul mijlociu, romboizii)

Ridictori (trapezul superior, angularul)

Coboritori (trapezul inferior)

3,4,5

3,4,5

1,2

1,2,3,4,5

BraExtensie (marele dorsal, marele rotund,

deltoidul posterior)

Abducie orizontal (deltoidul)

Rotaie extern (subspinosul, micul

rotund)

Rotaie intern (subscapularul. marele

pectoral, marele dorsal, marele rotund)

1,3,4,5

3,4,5

1,2,3,4,5

1,2,3,4,5

Antebra Pronaic i supinaie

0

Este o poziie suplimentar

oldExtensie (marele fesier, ischiogambierii)

1,3,4,5Flexia genunchiului izoleaz marele

GenunchiFlcxie (ischiosambierii)

1,3,4,5

TABELUL 2-Vl

Din decubit lateral

RegiuneaMuchii Fora Observaii

BraFlexie la 90

Extensie

2

2

Vezi poziiile decubit dorsal i ezind

Vezi poziia decubit ventral

oldFlcxie

Extensie

Abducie

Adducic

2

2

3, 4, 5

3, 4, 5

Vezi poziiile decubit dorsal i czlnd

Vezi poziia decubit ventral

Vezi poziia decubit dorsal

GenunchiFlexie

Extensie

2

2

Vezi poziia decubit ventral

Vezi poziiile decubit dorsal i ezind

Glezn i piciorFlexie plantar

Inversie

Evcrsic

1, 2

3, 4, 5

3, 4, 5

TABEL UL 2-1

Din eznd

RegiuneaMuchii Fora Observaii

TrunchiRotaie (marele i

micul oblic)

2Vezi poziia decubit dorsal

OmoplatAbduciecu rotaie n sus

Adducie cu rotaie in jos

Adducie

Ridicare1,2

1,2

1,2

3,4,5Vezi poziia decubit dorsal

Vezi poziia

decubit ventral

BraFlexie la 90

Abducie la 90

Abducic orizontala

Adducie orizontal

3,4,5

3,4,5

1,2

1,2Vezi poziiile decubit dorsal i lateral

Vezi poziia decubit dorsal

Vezi poziia decubit ventral

Vezi poziia decubit dorsal

CotFlexie3, 4, 5 Vezi poziia decubit dorsal

Pumn i degete Toate micrile1, 2, 3, 4, 5Numrul mare de muchi nu poate fi

trecut aici

oldFlexie

Rotaie extern

Rotaie intern3, 4, 5

3, 4, 5

3, 4, 5

Vezi poziiile decubit dorsal i lateral

Vezi poziia decubit dorsal

GenunchiExtensie3, 4, 5Vezi poziiile decubit dorsal i lateral

Glezn i piciorFlexie dorsal i

inversic

Eversie2,3,4,5

Vezi poziiile decubit dorsal i lateral

TABELUL 2-VIU

Din ortostatism

RegiuneaMuchii Fora Observaii

TrunchiRidicarea bazinului

3 alternat

Glezn Flexie plantar

3. 4, 5

Din patru labe" Se testeaz muchiul transvers abdominal, apreciind fora 3.