Durerea abdominală, mit sau realitate?

Oana Plotogea, Mǎdǎlina Ilie, Gabriel Constantinescu, Bogdan Popa, Claudiu Turculeț,

Introducere

Durerea abdominală reprezintă un simptom întâlnit într-o gamă largă de patologii, fiind

adesea referită gastroenterologului pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Cauzele durerii

abdominale sunt digestive sau extradigestive. Frecvent, bolile extradigestive pot debuta cu

manifestări gastrointestinale făcând diagnosticul etiologic dificil.

Prezentarea cazului

Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 25 de ani, fără antecedente personale

patologice semnificative, care s-a prezentat pentru epigastralgii de intensitate crescută, fără

iradiere posterioară, ameliorate parţial de antispastice şi meteorism abdominal, simptomatologie

apărută brusc în urmă cu aproximativ 2 săptămâni şi agravată progresiv.

Examenul clinic la internare nu a evidenţiat elemente patologice, cu excepţia unui

abdomen dureros spontan şi la palpare în etajul superior.

Am efectuat analizele uzuale la internare care au fost însă în limite normale. Pentru

excluderea unei pancreatite, am efectuat amilaza şi lipaza, ambele fiind în limite normale. În

continuare, am exclus şi posibilitatea unei colecistite prin realizarea unei ecografii abdominale

care nu a relevat modificări. Pe parcursul internării, s-a observat totuşi pe formula leucocitară o

creştere uşoară a eozinofilelor. Am cerut efectuarea examenului coproparazitologic care a ieşit

însă negativ.

În continuare, am practicat endoscopie digestivă superioară şi colonoscopie pentru

excluderea unei patologii pe tubul digestiv care de altfel au fost în limite normale, fără leziuni. Î

urma tuturor investigaţiilor efectuate, diagnosticul etiologic nu s-a putut stabili, iar

simptomatologia pacientului se agrava, motiv pentru care am decis efectuarea unei tomografii

computerizate toracală, abdominală şi pelvină. Aceasta a relevat prezenţa la nivelul

mezogastrului a unei porţiuni de ansă ileală cu perete îngroşat circumferenţial de până la 1cm, pe

o lungime de aproximativ 15-20 cm, ridicând suspiciunea unui posibil proces tumoral (Figura 1).

Figura 1 – Examinare Computer Tomograf abdominal ce evidenţiază anse ileale cu perete îngroşat

În această situaţie, am hotărât împreună cu echipa chirurgicală realizarea unei intervenţii

chirurgicale pentru stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice, însă pacientul afirmă

dureri puternice abdominale precum şi dureri musculare de mare intensitate la nivelul membrelor

inferioare. La o anamneză mai amănunţită, aflăm că pacientul consumase carne de porc cu 2

săptămâni în urmă.

Am efectuat testul serologic pentru Trichinella spiralis şi am iniţiat terapie cu Albendazol

800 mg/zi până la obţinerea rezultatului. La 3 zile de la iniţierea tratamentului, pacientul este

asimptomatic, iar testul serologic este pozitiv. Pacientului i se recomandă transferul către Spitalul

de Infecţioase. La reexaminarea computer tomograf realizată la finalul tratamentului, pacientul

nu mai prezenta anse ileale îngroşate (Figura 2).

Figura 2 – Examinare Computer Tomograf ce evidenţiază anse intestinale de aspect normal

Discuţii

Trichineloza este o boală parazitară produsă de Trichinella spiralis, prin ingestia de carne

de porc infestată, incomplet prelucrată termic. Larvele sunt eliberate de către enzimele digestive

în stomac, urmând ca apoi să se localizeze în două-treimi superioare ale intestinului subţire.

Manifestările clinice pot varia de la uşoare la severe şi pot mima condiţii clinice variate, fâcănd

diagnosticul de trichineloză adesea foarte dificil [1,2].

Severitatea bolii este dependentă de cantitatea ingerată de carne contaminată. Perioada de

incubaţie poate fi cuprinsă între 7 zile şi 30 de zile.  Aceasta poate varia cu numărul de larve

ingerate (care depinde de cât de bine a fost gătită carnea) şi cu statusul imunologic al pacientului.

Perioadele scurte de incubaţie sunt în general asociate cu un curs mai sever la bolii [3].

În primele zile de la infectare, apar simptome nespecifice de gastroenterocolită precum

diaree, durere abdominală şi vărsături. Această fază, numită intestinală, este tranzitorie şi poate

dispărea după 10 zile de la ingestie. O fază parenterală apare la o săptămână de la ingestie, poate

dura câteva săptămâni şi constă în mod tipic în febră, mialgii, edem periorbital, peteşii. De

asemenea, caracteristică este redoarea musculară. Din punct de vedere biologic, se poate observa

o creştere uşoară a leucocitelor (12 000-15 000/mm3) şi hipereozinofilie (de la 5% până la 50%)

[3,4].

În cazurile severe, poate apărea afectare miocardică prin localizarea paraziţilor în

muşchiul inimii. De asemenea, se poate întâlni dispneea ca manifestare a invaziei parazitare în

diafragm şi în muşchii respiratori [5].

Din punct de vedere biologic, în faza precoce nu apar modificări specifice. După cea de-a

doua săptămână pot apărea lecucitoză şi eozinofilie, cea din urmă fiind înalt sugestivă pentru

trichineloză. Alte modificări nespecifice includ creşterea enzimelor musculare, precum

creatinkinaza şi lactat dehidrogenaza, iar uneori hipergammaglobulinemie.

Diagnosticul de trichineloză poate fi confirmat prin efectuarea testelor serologice.

Anticorpii devin detectabili începând cu săptămâna a treia, nefiind astfel de folos pentru

diagnosticul precoce. În plus, nivelul anticorpilor nu se corelează cu severitatea

simptomatologiei. Diagnosticul cert se poate pune în urma biopsiei musculare prin identificarea

la microscopia optică a larvelor în ţesutul bioptic [6].

În ceea ce priveşte tratamentul, acesta constă în antiparazitare de tipul albendazolului

(400 mg oral de două ori/zi timp de 10-14 zile) sau mebendazolului (200-400 mg de trei ori/zi

primele 3 zile, apoi 400-500 mg de trei ori/zi încă 10 zile). Pentru infecţiile uşoare, terapia

antiparazitară nu este necesară; tratamentul simptomatic cu antialgice şi antipiretice este

suficient. În prezenţa complicaţiilor sistemice (de tip cardiac, nervos sau pulmonar) terapiei

antiparazitare i se poate asocia corticoterapie (prednison 30-60 mg/zi timp de 10-15 zile) [7].

Particularitatea cazului

Aceasta constă în prezentarea unui pacient tânăr cu durere abdominală, simptom

nespecific, în prezenţa investigaţiile uzuale normale iniţiale, ce ne sugerează mai degrabă o

patologie funcţională. O anamneză mai detaliată ne-a condus către suspiciunea unei boli

parazitare. Aceasta a fost esenţială întrucât în caz contrar, pacientul ar fi fost îndrumat către

chirurgie pentru stabilirea diagnosticului.

Concluzii

În concluzie, trichineloza trebuie considerată la orice pacient care se prezintă pentru

dureri abdominale, mai ales dacă acestea se însoţesc de mialgii şi hipereozinofilie. Este foarte

importantă efectuarea unei anamneze minuţioase pentru stabilirea consumului de carne

insuficient preparată.

Bibliografie

1. Bruschi F. Murrell KD. New aspects of human trichinellosis: the impact of new

Trichinella species. Postgrad Med J. 78:15-22. 2002.

2. Pozio E. Gomez Morales MA. Dupouy-Camet J. Clinical aspects, diagnosis and

treatment of trichinellosis. Expert Rev Anti Infect Ther 1:471-82. 2003.

3. Kociecka W. Trichinellosis: human disease, diagnosis and treatment. Vet Parasitol 2000;

93:365.

4. Gould SE. Clinical manifestations. In: Trichinosis in Man and Animals, Gould SE (Ed),

Charles C Thomas, Springfield, IL 1970. p.269.

5. Lazarevic AM, Neskovic AN. et al. Low incidence of cardiac abnormalities in treated

trichinosis: a prospective study of 62 patients from a single-source outbreak. Am J

Med.107:18-23. 1999.

6. Moskwa B, Bien J, Cabaj W, et al. The comparison of different ELISA procedures in

detecting anti-Trichinella IgG in human infections. Vet Parasitol 2009; 159:312.

7. Gottstein B, Pozio E, Nöckler K. Epidemiology, diagnosis, treatment, and control of

trichinellosis. Clin Microbiol Rev 2009; 22:127.