Durerea abdominală, mit sau realitate?
Oana Plotogea, Mǎdǎlina Ilie, Gabriel Constantinescu, Bogdan Popa, Claudiu Turculeț,
Introducere
Durerea abdominală reprezintă un simptom întâlnit într-o gamă largă de patologii, fiind
adesea referită gastroenterologului pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Cauzele durerii
abdominale sunt digestive sau extradigestive. Frecvent, bolile extradigestive pot debuta cu
manifestări gastrointestinale făcând diagnosticul etiologic dificil.
Prezentarea cazului
Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 25 de ani, fără antecedente personale
patologice semnificative, care s-a prezentat pentru epigastralgii de intensitate crescută, fără
iradiere posterioară, ameliorate parţial de antispastice şi meteorism abdominal, simptomatologie
apărută brusc în urmă cu aproximativ 2 săptămâni şi agravată progresiv.
Examenul clinic la internare nu a evidenţiat elemente patologice, cu excepţia unui
abdomen dureros spontan şi la palpare în etajul superior.
Am efectuat analizele uzuale la internare care au fost însă în limite normale. Pentru
excluderea unei pancreatite, am efectuat amilaza şi lipaza, ambele fiind în limite normale. În
continuare, am exclus şi posibilitatea unei colecistite prin realizarea unei ecografii abdominale
care nu a relevat modificări. Pe parcursul internării, s-a observat totuşi pe formula leucocitară o
creştere uşoară a eozinofilelor. Am cerut efectuarea examenului coproparazitologic care a ieşit
însă negativ.
În continuare, am practicat endoscopie digestivă superioară şi colonoscopie pentru
excluderea unei patologii pe tubul digestiv care de altfel au fost în limite normale, fără leziuni. Î
urma tuturor investigaţiilor efectuate, diagnosticul etiologic nu s-a putut stabili, iar
simptomatologia pacientului se agrava, motiv pentru care am decis efectuarea unei tomografii
computerizate toracală, abdominală şi pelvină. Aceasta a relevat prezenţa la nivelul
mezogastrului a unei porţiuni de ansă ileală cu perete îngroşat circumferenţial de până la 1cm, pe
o lungime de aproximativ 15-20 cm, ridicând suspiciunea unui posibil proces tumoral (Figura 1).
Figura 1 – Examinare Computer Tomograf abdominal ce evidenţiază anse ileale cu perete îngroşat
În această situaţie, am hotărât împreună cu echipa chirurgicală realizarea unei intervenţii
chirurgicale pentru stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice, însă pacientul afirmă
dureri puternice abdominale precum şi dureri musculare de mare intensitate la nivelul membrelor
inferioare. La o anamneză mai amănunţită, aflăm că pacientul consumase carne de porc cu 2
săptămâni în urmă.
Am efectuat testul serologic pentru Trichinella spiralis şi am iniţiat terapie cu Albendazol
800 mg/zi până la obţinerea rezultatului. La 3 zile de la iniţierea tratamentului, pacientul este
asimptomatic, iar testul serologic este pozitiv. Pacientului i se recomandă transferul către Spitalul
de Infecţioase. La reexaminarea computer tomograf realizată la finalul tratamentului, pacientul
nu mai prezenta anse ileale îngroşate (Figura 2).
Figura 2 – Examinare Computer Tomograf ce evidenţiază anse intestinale de aspect normal
Discuţii
Trichineloza este o boală parazitară produsă de Trichinella spiralis, prin ingestia de carne
de porc infestată, incomplet prelucrată termic. Larvele sunt eliberate de către enzimele digestive
în stomac, urmând ca apoi să se localizeze în două-treimi superioare ale intestinului subţire.
Manifestările clinice pot varia de la uşoare la severe şi pot mima condiţii clinice variate, fâcănd
diagnosticul de trichineloză adesea foarte dificil [1,2].
Severitatea bolii este dependentă de cantitatea ingerată de carne contaminată. Perioada de
incubaţie poate fi cuprinsă între 7 zile şi 30 de zile. Aceasta poate varia cu numărul de larve
ingerate (care depinde de cât de bine a fost gătită carnea) şi cu statusul imunologic al pacientului.
Perioadele scurte de incubaţie sunt în general asociate cu un curs mai sever la bolii [3].
În primele zile de la infectare, apar simptome nespecifice de gastroenterocolită precum
diaree, durere abdominală şi vărsături. Această fază, numită intestinală, este tranzitorie şi poate
dispărea după 10 zile de la ingestie. O fază parenterală apare la o săptămână de la ingestie, poate
dura câteva săptămâni şi constă în mod tipic în febră, mialgii, edem periorbital, peteşii. De
asemenea, caracteristică este redoarea musculară. Din punct de vedere biologic, se poate observa
o creştere uşoară a leucocitelor (12 000-15 000/mm3) şi hipereozinofilie (de la 5% până la 50%)
[3,4].
În cazurile severe, poate apărea afectare miocardică prin localizarea paraziţilor în
muşchiul inimii. De asemenea, se poate întâlni dispneea ca manifestare a invaziei parazitare în
diafragm şi în muşchii respiratori [5].
Din punct de vedere biologic, în faza precoce nu apar modificări specifice. După cea de-a
doua săptămână pot apărea lecucitoză şi eozinofilie, cea din urmă fiind înalt sugestivă pentru
trichineloză. Alte modificări nespecifice includ creşterea enzimelor musculare, precum
creatinkinaza şi lactat dehidrogenaza, iar uneori hipergammaglobulinemie.
Diagnosticul de trichineloză poate fi confirmat prin efectuarea testelor serologice.
Anticorpii devin detectabili începând cu săptămâna a treia, nefiind astfel de folos pentru
diagnosticul precoce. În plus, nivelul anticorpilor nu se corelează cu severitatea
simptomatologiei. Diagnosticul cert se poate pune în urma biopsiei musculare prin identificarea
la microscopia optică a larvelor în ţesutul bioptic [6].
În ceea ce priveşte tratamentul, acesta constă în antiparazitare de tipul albendazolului
(400 mg oral de două ori/zi timp de 10-14 zile) sau mebendazolului (200-400 mg de trei ori/zi
primele 3 zile, apoi 400-500 mg de trei ori/zi încă 10 zile). Pentru infecţiile uşoare, terapia
antiparazitară nu este necesară; tratamentul simptomatic cu antialgice şi antipiretice este
suficient. În prezenţa complicaţiilor sistemice (de tip cardiac, nervos sau pulmonar) terapiei
antiparazitare i se poate asocia corticoterapie (prednison 30-60 mg/zi timp de 10-15 zile) [7].
Particularitatea cazului
Aceasta constă în prezentarea unui pacient tânăr cu durere abdominală, simptom
nespecific, în prezenţa investigaţiile uzuale normale iniţiale, ce ne sugerează mai degrabă o
patologie funcţională. O anamneză mai detaliată ne-a condus către suspiciunea unei boli
parazitare. Aceasta a fost esenţială întrucât în caz contrar, pacientul ar fi fost îndrumat către
chirurgie pentru stabilirea diagnosticului.
Concluzii
În concluzie, trichineloza trebuie considerată la orice pacient care se prezintă pentru
dureri abdominale, mai ales dacă acestea se însoţesc de mialgii şi hipereozinofilie. Este foarte
importantă efectuarea unei anamneze minuţioase pentru stabilirea consumului de carne
insuficient preparată.
Bibliografie
1. Bruschi F. Murrell KD. New aspects of human trichinellosis: the impact of new
Trichinella species. Postgrad Med J. 78:15-22. 2002.
2. Pozio E. Gomez Morales MA. Dupouy-Camet J. Clinical aspects, diagnosis and
treatment of trichinellosis. Expert Rev Anti Infect Ther 1:471-82. 2003.
3. Kociecka W. Trichinellosis: human disease, diagnosis and treatment. Vet Parasitol 2000;
93:365.
4. Gould SE. Clinical manifestations. In: Trichinosis in Man and Animals, Gould SE (Ed),
Charles C Thomas, Springfield, IL 1970. p.269.
5. Lazarevic AM, Neskovic AN. et al. Low incidence of cardiac abnormalities in treated
trichinosis: a prospective study of 62 patients from a single-source outbreak. Am J
Med.107:18-23. 1999.
6. Moskwa B, Bien J, Cabaj W, et al. The comparison of different ELISA procedures in
detecting anti-Trichinella IgG in human infections. Vet Parasitol 2009; 159:312.
7. Gottstein B, Pozio E, Nöckler K. Epidemiology, diagnosis, treatment, and control of
trichinellosis. Clin Microbiol Rev 2009; 22:127.