50597848 Tulburarile de Comportament Alimentar

7/30/2019 50597848 Tulburarile de Comportament Alimentar

1/9

TULBURRILE DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Tulburrile de comportament alimentar sunt definite prin supraalimentare, eliminarevoluntar a alimentelor i nfometare. Ele par a fi probleme ale timpului nostru, mijloaceleelectonice mediatice bombardndu-ne zilnic cu imagini de femei slabe care le au pe toate.

Pacientul tipic cu tulburare de comportament alimentar este alb, educat, de sex feminin,avantajat din punct de vedere economic i un produs al culturii vestice (Johnson et al., 1989).

Dei tulburrile de comportament alimentar sunt mprite n mod obinuit n anorexia nervoas ibulimia nervoas, cele dou grupuri de simptome se suprapun frecvent n prezentarea lor clinic.n plus, tulburrile de comportament alimentar n accese sunt recunoscute din ce n ce mai multca o entitate semnificativ de sine stttoare. n general, indivizii anorexici sunt mai puinisusceptibili s cear tratament sau s urmeze programele de tratament. Prin urmare, anorexia ibulimia nervoase pot fi deosebite, ntr-o anumit msur, prin gradul n care schimbarea estecutat i realizat (Vitousek i Gray, 2005). Simptomele tulburrii de comportament alimentarpot fi doar o expresie a unui pattern al impulsului i al reglrii afectului mai general.


2/9

ANOREXIA NERVOAS

Denumirea anorexie nervoas poate fi neltoare, deoarece cuvntul anorexie implicfaptul c pierderea apetitului este problema central. Pecetea diagnostic a anorexiei nervoaseeste de fapt urmrirea fanatic a slbiciunii legat de o team copleitoare de a nu deveni gras.Este frecvent folosit pentru a pune diagnosticul o reducere arbitrar de mai puin de 85% dingreutatea corporal minim normal pentru o anumit vrst i greutate. Amenoreea este otrstur proeminent a anorexiei nervoase la femei. Dei 5%-10% dintre indivizii afectai suntbrbai, trsturile lor clinice i psihodinamice sunt remarcabil de similare cu cele ale femeilor.

nelegere psihodinamic

n ultimele cteva decade, studiile fructuase ale lui Hilde Brunch(1973, 1978, 1982,1987) au funcionat ca un far n ntuneric pentru clinicienii care trateaz pacieni anorexici.Majoritatea pacienilor cu anorexie nervoas au o puternic convingere c ei sunt neputincioi iineficieni n mod evident. Boala apare frecvent la "fetele bune care i-au petrecut viaancercnd s-i mulumeasc prinii, pentru ca s devin dintr-o dat ncpnate i negativisten adolescen. Corpul este resimit frecvent ca fiind separat de sine, ca i cum ar aparineprinilor. Acestor paciente le lipsete orice sens al autonomiei ntr-att, nct ele nici mcar nusimt c au controlul funciilor lor corporale. Postura de aprare premorbid de a fi o fetiperfect apare de obicei mpotriva unui sentiment subiacent de lips de valoare.

Brunch a urmrit originile n dezvoltare ale anorexiei nervoase pn la o relaieperturbat ntre sugar i mama lui. Mai specific, mama pare a se ocupa de copil n funcie depropriile ei nevoi mai mult dect de cele ale copilului. Cnd semnalele iniiate de copil nuprimesc rspunsuri de confirmare i de validare, copilul nu poate dezvolta un sens sntos alSinelui. n schimb, copilul se simte pe sine doar ca pe o extensie a mamei sale, nu ca pe un centruautonom cu drepturi proprii. Brunch a neles comportamentul pacientului anorexic ca pe un efortfrenetic de a ctiga admiraie i validare ca persoan unic i special cu atribute extraordinare.

Terapeuii de familie, ca Selvini Palazzoli (1978) i Minuchin (Minuchin et al., 1978), au

confirmat i au elaborat cteva dintre conceptele dinamice ale lui Brunch, au descris un model denedifereniere n familiile pacienilor anorexici, unde exist o absen general a limitelorgeneraionale i personale. Fiecare membru al familiei este supraimplicat n viaa fiecrui altmembru al familiei, astfel nct nimeni nu are un sens al identitii separate de cel al matriceifamiliale. Selvini Palazzoli (1978) a notat, de asemenea, c pacienii cu anorexie nervoas au fostincapabili s se separe psihologic de mama lor, ceea ce a avut drept rezultat un eec de a dobndiorice sens stabil al propriilor lor corpuri. Corpul este adesea perceput ca i cum ar fi locuit de unintroiect matern ru i nfometarea poate fi o ncercare de a opri creterea acestrui obiect internintruziv, ostil. Williams (1977) a subliniat n mod similar c prinii unui pacient anorexic tind s-i proiecteze anorexitatea pe copilul lor n loc s o conin. Aceste proiecii pot fi resimite dreptcorpuri strine ostile n interiorul copilului. Pentru a se proteja pe sine de sentimentele ifantasmele nemetabolizate proiectate n ea de prinii si, tnra fat poate s dezvolte un sistem

de aprri "nu se intra, concretizat prin a nu mnca.Postura de aprare extrem a anorexiei nervoase sugereaz c un impuls subiacent

puternic garanteaz o asemenea strategie. ntr-adevr, Boris (1984b) a notat c lcomia intensreprezint nucleul anorexiei nervoase. Dorinele orale sunt totui att de inacceptabile, ncttrebuie tratate ntr-un mod proiectiv. Prin identificare proiectiv, reprezentarea unui Sine lacom iplin de nevoi este transferat prinilor. Ca rspuns la refuzul pacientei de a mnca, prinii devinobsedai dac pacienta mnnc sau nu; ei devin cei care au dorine. ntr-o formulare influenatde gndirea kleiniana, Boris conceptualizeaza anorexia nervoas ca pe o inabilitate de a primilucruri bune de la alii din cauza unei dorine disproporionate de a poseda. Orice act de a primi


3/9

mncare sau iubire i confrunt direct pe aceti pacieni cu faptul c nu pot poseda ceea ce vor.Soluia lor este de a nu primi nimic de la nimeni. Invidia i lcomia sunt frecvent strns legate nincontient. Pacienta invideaza lucrurile bune pe care le posed mama iubire, compasiune,capacitate de a crete pe cineva , dar a le primi crete pur i simplu invidia. A reununta la elesprijin fantasma incontient de a strica ceea ce este invidiat. O asemenea renunare face dinpacienta anorexic obiectul dorinei altora i, n fantasma sa, obiectul invidiei i al admiraiei lor,

deoarece ei sunt impresionati de autocontrolul ei. Mncarea simbolizeaz calitile lor pozitivepe care ea i le dorete n ea nsi; a fi nrobit de foame este preferabil fa de a dori s posedefigura matern.

Construind pe concepiile lui Boris, Bromberg (2001) a sugerat c pacientele cu anorexienervoas transform dorina n renunare prin mecanismul de disociere. Comportamentul deautoinfometare pe fa este un simptom cu determinri multiple. Este:

1) o ncercare disperat de a fi special i unic,2) un atac asupra sentimentului fals al Sinelui creat de expectaiile parentale,3) o expresie a unui Sine adevrat n stare nscnd,4) un atac asupra unui introiect matern ostil vzut ca echivalent al corpului,5) o aprare mpotriva lcomiei i invidiei,

6) un efort pentru a-i face pe ceilali mai degrab dect pe pacient s se simtlacomi i neputincioi,

7) o ncercare defensiv de a mpiedica ca proiecii nemetabolizate ale prinilor sntre n pacient,

8) un ipt crescnd de ajutor pentru a-i scutura pe prini s ias din absorbtia n einii i s-i fac contieni de suferinele copilului i

9) n unele cazuri, o aprare disociativ n stri ale Sinelui separate ca o modalitatede reglare a afectului intens.

Aceti factori psihodinamici nsoii de unele trsturi cognitive caracteristice, careinclud percepia gresit a imaginii propriului corp, gndirea tot nimic, gndirea magic igndurile i ritualurile obsesiv-compulsive. Multe simptome, inclusiv comportamentul obsesiv-compulsiv, secundar nfometrii.

Abordri terapeutice

Clinicienii care trateaz pacientele cu anorexie nervoas sunt n consens asupra faptuluic scopurile tratamentului nu trebuie s se concentreze n mod ngust pe ctigul n greutate(Boris, 1984a, 1984b; Bruch, 1973, 1978, 1982, 1987; Chessick, 1985; Dare, 1955; Hsu, 1986;Hughes, 1997; Powers, 1984). O abordare pe doua cai, susinut de Garner el al. (1986),cuprinde o prim treapt de restaurare a alimentrii pentru ctigul n greutate. O dat ce aceasttreapt este ndeplinit, poate ncepe cea de a doua treapt a interveniei psihoterapeutice.

Pacientele anorexice i amelioreaz mult mai mult starea atunci cnd sunt tratate printr-unamestesc de terapie familial i psihoterapie dinamic individual dect cnd sunt tratate simpluprin msuri educaionale menite s controleze greutatea (Dare, 1995; Hall i Crisp, 1983). Pentruacele paciente care triesc acas, terapia familial poate fi un adjuvant valoros la terapiaindividual. Dei unele paciente par a beneficia de terapia de grup (Lieb i Thompson, 1984;Polivy, 1981), datele limitate sugereaz c dintre cei care beneficiaz, cei mai muli nu autulburri de personalitate asociate (Maher, 1984).


4/9

Majoritatea clinicienilor psihodinamici combin tratamentul anorexiei nervoase cutehnici mprumutate de la alte modele pentru a aborda falsele credine, problemele de nutriie idificultile familiale (Vitousek i Gray, 2005). Salvarea vieii pacientei depete n importanorice fidelitate fa de o abordare teoretic favorit. Astfel, spitalizarea este folosit frecvent ntimpul psihoterapiei individuale. Dei nu exist nici un acord universal asupra indicaiilor pentrutratamentul n spital, o pierdere de 30% din greutatea normal a corpului este o regul neoficial

bun pentru a determina dac este necesar spitalizarea (Garfinkel i Garner, 1982). Aproximativ80% dintre toate pacientele anorexice vor ctiga n greutate cu tratamentul din spital (Hsu,1986), dat fiind c personalul din spital poate crea un mediu specific. Orice ctig n greutatetrebuie raportat pacientei cu aprecieri pozitive concomitente. Orice vom sau purgaie ascunstrebuie adus n discuie i controlat prin msuri structurale, cum ar fi nchiderea cu cheia a uiide la baie. Se poate s fie nevoie ca membrii echipei terapeutice s asigure pacienta c nu vorpermite o cretere prea mare n greutate, ajutnd-o astfel s capete ncredere n ei.

Psihoterapia expresiv-suportiva necesit de mai multe ori civa ani de munc dificil dincauza rezistenei formidabile opuse de pacienta anorexic. Sunt utile patru principii tehnice deorientare:

1. Evitarea investiiei excesive n ncercarea de a schimba comportamentulalimentar. Aa cum a observat Boris (1984b), "ceea ce noi numim simptomele

lor ele numesc salvarea lor. Pacienta vede anorexia nervoas ca fiind soluiaunei probleme interne. Terapeuii trebuie s admit experiena pacientei conformcreia autodisciplina asociat cu anorexia nervoas este ntr-un fel o realizare(Bromberg, 2001) i n acelai timp s evidenieze ameliorarea capacitii de agndi i de a comunica o dat cu ameliorarea nutriional.

2. Evitarea interpretrilor timpurii n terapie. Interpretrile unor dorine sau friciincontiente vor fi resimite de pacienta anorexic ca pe o repetiie a istoriei ei devia. Altcineva i spune ei ce simea ea n realitate, n timp ce experiena eicontient este minimalizat i invalidat. Mai mult, sarcina terapeutului ar fi svalideze i s empatizeze cu experiena intern a pacientei (Bruch, 1987;Chessick, 1985). Terapeutul trebuie s arate un interes activ n ceea ce pacientagndete i simte, transmind mesajul c pacienta este o persoan autonom

ndreptit s aib propiile idei despre boala ei. Este de o important major sajutm pacienta s-i defineasc propriile stri afective. Aciunile i deciziilecare-i au originea n aceste stri trebuie legitimate i respectate. Terapeutulpoate s o ajute pe pacient s exploreze diferite opiuni, dar ar trebui s se abins-i spun ce s fac (Chessick, 1985).

3. Monitorizarea atent a contratransferului. Pacientele anorexice cred n modcurent c prinii lor vor ca ele s ctige n greutate, astfel nct ceilali s nu-iconsidere pe ei ca pe nite oameni care au euat (Powers, 1984). Este probabil caterapeutul s devin anxios cu privire la lucruri similare. n special terapeuii carelucreaz n cadrul unei echipe terapeutice organizate pot s nceap s simt calii judec negativ munca lor dac pacientele lor eueaz n a lu n greutate.Aceast team contratransferentiala poate s-l conduc pe terapeut s cad n

capcana identificrii cu prinii pacientei.4. Examinarea distorsiunilor cognitive. Percepiile greite ale mrimii corpului i

credinele cognitive ilogice trebuie explorate mpreun cu pacienta fr a fijudecate. n mod clar, psihoterapeutul trebuie s-i asume un rol educativ cuaceste paciente, ajutndu-le s neleag efectele nfometrii asupra cogniiei.Totui, el trebuie s caute s educe fr s formuleze o cerere pentru schimbare.Alternativ, terapeutul poate doar s exploreze consecinele alegerilor pacientei.


5/9


6/9

BULIMIA NERVOAS

Pacientele cu bulimie nervoas se disting n general de cele cu anorexie nervoas pe bazagreutii relativ normale i prezena acceselor de supraalimentare i a eliminrii alimentelor.Pacientele emaciate care prezint i accese de supraalimentare i de eliminare sunt frecventclasificate ca anorexice, subgrupul bulimic (Hsu, 1986). Datele care se acumuleaz sugereaz olegtur considerabil ntre cele dou tulburri (Garner, et al. 1986). Cel puin 40%-50% dintretoate pacientele anorexice au i bulimie (Garfinkel et al,. 1980; Hall et al., 1984; Hsu et al.,1979). Datele de urmrire pe termen lung sugereaz c ntr-o perioad lung de timp, anorexianervoas poate s se transforme n bulimie nervoas, dar modelul invers este mult mai rar (Hsu,1991). De asemenea, bulimia nervoas poate s varieze n funcie de dimensiunile personalitiicare implic controlul impulsului i reglarea afectului identificate de Westen i Harnden-Fischer(2001). Comorbiditatea poate i ea s aib un impact profund.

Aa cum a observat cu elocin Yager (1984),

Bulimia nu este o boal. Nici nu este un simplu obicei. Bulimia este eterogen i, precumpneumonia, poate s rezulte dintr-o varietate de cauze. Am gsit util s conceptualizez bulimia ca peun obicei sau un model de comportament nrdcinat ntr-o personalitate, care la rndul su este

inrdcinat ntr-un substrat biologic, i toate acestea nrdcinate ntr-o cultur n care bulimia pare ase dezvolta ntr-un ritm crescut.

nelegere psihodinamic

Cnd iau n considerare psihodinamica bulimiei, terapeuii trebuie s pstreze n minteaceast eterogenitate. C ntotdeauna, nelegerea psihodinamica trebuie s fie individualizat. Untablou clinic de bulimie poate fi observat la pacieni cu structuri de caracter foarte diferite, de lacea psihotic trecnd prin borderline pn la cea nevrotic (Wilson, 1983). Anorexia i bulimiasunt pri esenial opuse ale aceleiai monede (Mintz, 1988). Pe cnd pacienta anorexic secaracterizeaz att prin trie a Eului mai mare, ct i prin control al Supraeului mai mare, unele

paciente bulimice pot s aib o inabilitate generalizat n a amna descrcarea impulsului bazatpe un Eu slbit i un Supraeu lax. Accesele de supraalimentare i eliminarea nu sunt neapratprobleme izolate legate de impuls; ele pot mai degrab s coexiste cu relaii sexuale impulsive,autodistructive i cu abuzul de droguri multiple.

Factori psihodinamici care ar putea fi activi la pacientele cu bulimie nervoas au fostgsii familia i factorii de mediu (Kendler et al.,1995), ce joac roluri cheie n dezvoltareatulburrii; problemele parentale, sexuale sau abuzul fizic i autoevaluarea negativ au fost toateasociate cu dezvoltarea bolii. Investigatorii au sugerat c autoevaluarea negativ ar putea ncurajainerea dietei prin distorsonarea viziunilor fetelor despre nfiarea lor. Aceste descopeririempirice sunt sprijinite de observaiile izvorte din tratamentul psihodinamic.

Acei autori care au studiat originile n dezvoltare ale bulimiei au identificat o dificultatepe termen lung n ceea ce privete separarea att la prini, ct i la pacienta individual. O tem

comun n istoria dezvoltrii pacientelor bulimice este abseta unui obiect tranziional, cum ar fisuzeta sau ptura, pentru a o ajut pe copil s se separe psihologic de mam ei (Goodsitt, 1983).Aceast lupt n cursul dezvoltrii pentru a se separa poate fi purtat n schimb n afar prinutilizarea corpului nsui ca pe un obiect tranziional (Sugarman i Kurash, 1982), indigestia demncare reprezentnd o dorin pentru o fuziune simbiotic cu mama, iar expulzia de mncare unefort pentru separarea de ea. Ca i mamele pacientelor anorexice, prinii copilelor care devinbulimice se refer frecvent la copiii lor ca la extensii ale lor (Humphrey i Stern, 1988; Strober iHumphrey, 1987). Aceti copii sunt folosii ca obiecte ale Sinelui pentru a valida Sineleprintelui. Fiecare membru al familiei depinde de toi ceilali membrii pentru a menine un sens al


7/9

coeziunii. Sistemul familiei bulimice implic aparent o nevoie puternic pentru ca fiecare s sevad pe sine ca "integral bun. Trsturile inacceptabile ale prinilor sunt proiectate frecvent ncopila bulimic, ea devenind depozitul ntregii "rautati. Prin identificarea contient cu acesteproiecii, ea devine purttorul ntregii lcomii i impulsiviti a familiei. Balana homeostaticrezultat pstreaz atenia asupra copilei "bolnave mai degrab dect asupra conflictelor din saudintre prini.

n multe cazuri, pacientele bulimice concretizeaz mecanismele de introiecie i deproiecie din relaiile de obiect. Indigestia i expulzia de hran pot reflecta direct introiecia iproiecie unor introiecte agresive sau "rele. n multe cazuri, acest proces de clivaj esteconcretizat mai departe de pacient. Ea poate privi proteina ca fiind hran "bun, care esteaadar reinut mai degrab dect eliminat, iar carbohidraii sau mncarea de tip junk ca pe hran"rea, care este consumat n cantiti enorme, doar pentru a fi regurgitat. La suprafa, aceaststrategie de a trata agresivitatea poate fi compulsiv expulzia rutii sub forma vomei o face pepacient s se simt bine. Totui sentimentul rezidual de "buntate este instabil deoarece sebazeaz pe clivaj, negare i pe proiecia agresivitii mai degrab dect pe integrarea binelui curul.

Consideraii asupra tratamentului

Cel mai important principiu n tratamentul bulimiei este individualizarea planului detratament. Tulburrile psihiatrice concomitente, cum ar fi depresia, tulburrile de personalitate iabuzul de drog, vor fi tratate ca parte a planului global de tratament. Aproximativ o treime dintoate pacientele bulimice reprezint un subgrup relativ sntos care va rspunde bine la oabordare limitat n timp care s implice terapia cognitiv-comportamental i un program depsihoeducatie (Johnson i Connors. 1987; Johnson et al.,1989). Grupurile de suport precumGurmanzii Anonimi (GA) pot, de asemenea, s susin acest subgrup de paciente fr alttratament.

Studiile de urmrire sugereaz c stabilitatea n timp a simptomelor bulimice poate fi oproblem pentru multe paciente (Joiner et al., 1997). O trecere n revist a studiilor care au folositterapia cognitiv-comportamental pentru bulimia nervoas reflect ct de greu este s tratezi

aceste paciente. La jumtate sau mai mult dintre pacientele care nu ajung la vindecare completprin aceast abordare, rezultatele sugereaz c accesele de supraalimentare continu cu o ratmedie de 2,6 pe sptmn, iar eliminarea hranei cu o rat de 3,3 pe sptmn, la terminareatratamentului (Thompson-Brenner et al., 2003).

Unele paciente vor resimi chiar sarcina de a scrie un jurnal zilnic despre obiceiurile loralimentare ca fiind umilitoare, deoarece ele pot s-i considere problemele de alimentare ca fiindsimptomatice pentru tulburri fundamentale. Tratamentul care nu se potrivete cu interesele isistemul de credine al pacientei este sortit eecului (Yager, 1984).

Bulimia nervoas poate pune viaa n pericol. Se tie c pacientele i pot altera balanaelectrolitic suficient de mult nct s precipite oprirea cordului. Monitorizarea biochimieisanguine trebuie, aadar, s fie parte a ngrijirii n ambulatoriu a acestor paciente, cu spitalizare castrategie de rezerv. Deoarece multe paciente au i o tulburare de personalitate borderline sau

tulburri afective majore, spitalizarea poate fi necesar n faa unei tentative de suicid sau a uneiautomutilri severe. Tratamentul intraspitalicesc trebuie s urmreasc un plan care s cuprindtoate aspectele i s fie individualizat i care, n plus de sarcina de a ctiga controlulsimptomului prin ncuierea bilor, s implementeze un orar de mese normal, s ofere asistenpsihoeducationala de ctre un dietetician i s ncurajeze inerea unui jurnal. Spitalizarea i oferfrecvent terapeutului o oportuniate pentru a nelege mai bine relaiile interne de obiect alepacientei.


8/9

Din cauza ambivalenei lor intense i a temerii de a nu tulbura echilibrul familial, multe

paciente bulimice vor ncerca s evite terapia psihodinamica intensiv. Ele pot s se considere pesine deficiente, i explorarea psihoterapeutic implic un risc ca aceast deficien s fie expus(Reich i Cierpka, 1998). Indicaia pentru o abordare dinamic a bulimiei nervoase este o lips derspuns la metodele cognitiv-comportamentale i psihoeducationale limitate n timp. Interveniile

familiale sub forma suportului, educaiei i posibil terapie familial sunt, de asemenea, necesaren general. O form de control a simptomului este necesar n asociaie cu celelalte abordri.Spitalizarea scurt, grupurile de suport cum ar fi GA i psihoterapia de grup pot toate s o ajutepe pacient n ceea ce privete controlul simptomului. Un subgrup substanial de pacientebulimice cu patologie sever de caracter asociat, tendine suicidare i risc de tulburrielectrolitice care pun viaa n pericol va necesita psihoterapie n contextul spitalizrii pe termenlung. Aceste paciente sfideaz cele mai mari eforturi fcute de cei care le ngrijesc pentru a lestructura viaa. Ele par a fi nclinate ctre o evoluie care poate ntr-adevr le fie un tratamentintraspitalicesc pe termen lung.

Bibliografie:

Capitolul 12: Tulburrile datorate utilizrii de substane i tulburrile de

comportament alimentar, din Tratat de psihiatrie psihodinamic, Glen O. Gabbard, edituraTrei, 2007 Capitolul 8: Eating disorders din Cognitive Behaviour Therapy for PsychiatricProblems(Terapie Cognitiv-Comportamental pentru Probleme Psihiatrice), ChristopherFairburn si Peter Cooper,Oxford University Press, New York

Bancu Andreea


9/9

Timioara, decembrie 2008

50597848 Tulburarile de Comportament Alimentar

Documents

Transcript of 50597848 Tulburarile de Comportament Alimentar