TULBURARILE CONSUMULUI DE SUBSTANE

TULBURARILE CONSUMULUI DE SUBSTANE

Conform DSM-IV si ICD 10, tulburrile n legtur cu consumul unui drog sbstance use disorders includ : abuzul de drog , efectele secundare ale unui medicament i expunerea la un toxic; termenul de substan se poate referi la un drog , la un medicament sau un toxic. DSM-IV consider 11 clase de astfel de substane: alcoolul, amfetamina sau simpatomimeticele cu aciune similar, cafeina, canabisul, cocaina, substanele halucinogene, inhalantele, nicotina, opiaceele, phencyclidina (PCP) sau arylcyclohexylamina, sedativele, hipnoticele sau anxioliticele.

Dei diagnosticul abuzului i dependenei de substane din DSM-IV este indispensabil clinicianului totusi pentru a identifica adolescenii cu patternuri patologice n consumul de substane, criteriile respective nu sunt, perfect aplicabile adolescenilor. Astfel, este foarte important s lum n considerare diferenele privind : consumul, abuzul sau dependena de substane la adolescent.

Definiii

Att abuzul, ct i dependena de substane implic existena unui pattern maladaptativ al uzului de substane.

Criteriile DSM-IV pentru abuzul de substane includ:

- uzul repetat al unei substanepsihoactive

-incapacitete de a indeplini obligatiile scolare sau sociale

-conflicte repetate cu legea

-continuarea consumuli indiferent de consecinte

Criterii DSM pentru dependena de substane,

- criterii psihologice ale toleranei i simptomatologiei de sevraj (abstinen),

- abandonarea activitilor importante,

-petrecerea timpului cu activiti legate de consumul de drog,

-folosirea substanei n cantiti din ce n ce mai mari i perioade mai mari de timp dect se inteniona i

-folosirea substanelor respective n ciuda nrutirii problemelor legate de uzul de substane.

Intoxicaia cu o substan reprezint:

-apariia unui sindrom reversibil specific,

-modificri clinice, psihologice sau comportamentalecare apr n cursul administrrii substanei sau la scurt timp dup aceea

- remiterea dup metabolizarea i eliminarea acesteia.

Tolerana este legat de efectele biologice ale drogului i semnific necesitatea creterii dozelor pentru obinerea acelorai efecte fizice i psihologice.

Adicia este un termen ceva mai nou introdus i se refer la nevoile psihologice de administrare a drogului, n ciuda tuturor problemelor care apar, procurarea drogului devenind principalul scop al existenei pacientului.

Fenomenul de craving, termen preluat din limba englez, reprezint pulsiunea imperioas, necontrolat, de a consuma droguri.

Simptomele de sevraj sunt ceva mai puin obinuite, comparativ cu adultul.

Caracteristici ale consumului de substane la adolescent:

_ perturbarea activitilor acestuia se datoreaz consumului n sine, consumului n cantiti mai mari dect se inteniona iniial i instalrii toleranei (224).

-consumul de mai multe substane pare a fi la adolescent mai degrab o regul dect o excepie.

-alte aspecte importante sunt pierderea temporar a contienei sau comportamentul sexual impulsiv, legate de consumul de alcool la adolescent.

-consumul de substane poate fi considerat un preludiu al abuzului i dependenei, consumul regulat crescnd riscul pentru o tulburare n legtur cu o substan (224),

-diagnosticul de abuz necesita, , evidenierea unui pattern dezadaptativ al consumului de substane, cu niveluri de durere i disconfort semnificative clinic.

- dependena de substane necesit un grad substanial de implicare, incluznd tolerana, pierderea controlului asupra consumului de substane i apariia simptomatologiei de sevraj. Cele mai comune probleme legate de consumul de substane la adolescent sunt reprezentate de deteriorarea funcionrii colare, sociale i familiale i apariia conflictelor personale i familiale.

Epidemiologie

Consumul diferitelor substane psihoactive nu este neobinuit n rndul adolescenilor. Astfel, n USA, s-a raportat c aproximativ 90% dintre elevi au consumat alcool i mai mult de 40% au testat droguri ilicite (n special marijuana) pn la sfritul liceului. Se pare c alcoolul este principala alegere pentru adolescenii care consum substane. Conform The University of Michigan Monitoring the Future, 1995, aproximativ 30% dintre elevii de liceu au relatat consumul a cel puin 5 buturi la rnd ntr-o perioad de 2 sptmni.

Din 1991 i pn n 1996, n USA, consumul de droguri ilicite a crescut n rndul elevilor de liceu de la 27% la 40% la absolvenii claselor a XII-a, de la 20% la 38% la absolvenii claselor a X-a i de la 11 la 24% la absolvenii claselor a VIII-a (224).

n Romnia, odat cu liberalizarea frontierelor n 1990,consumul de droguri a crescut substanial dar nu a existat nici un studiu epidemiologic pn n 1999. n 2000 s-a realizat un studiu al fenomenelor legate de consumul de droguri n populaia general, de ctre Centrul de Studiu al Opiniei Publice (CSOP).

n urma acestui studiu, s-a stabilit o prevalen a consumului n populaia general de 1%. Dintre cei care au declarat c au consumat droguri, bieii au menionat marijuana i hai-ul ca fiind primele droguri consumate, iar fetele sedativele i tranchilizantele. De asemenea, acetia au declarat c principala surs de drog a fost anturajul (grupul de prieteni), care le-au oferit sau le-au vndut aceste substane, iar ca principal motiv pentru care au nceput consumul de droguri au menionat curiozitatea i numai 0,9% dintre bieii cu consum declarat de substane au motivat aceasta prin dorina de a uita de problemele lor.

Se consider c prevalena tulburrilor consumului de substane este adesea ridicat n populaia de adolesceni, mai ales la cei cu probleme emoionale serioase (185). Unele studii au artat o prevalen ce depete 80% la adolescenii cu tulburri de conduit 78).

Adolescenii de sex masculin prezint rate mai nalte ale consumului de substane dect adolescenii de sex feminin (224).

Populaia adolescenilor cu uz de substane prezint adesea i alte tulburri, incluznd tulburrile de conduit (79;100). Acest fenomen a fost observat nc din anul 1946, fiind descris atunci ca Berksons bias = tendina Berkson (224).

Tulburrile de conduit, precum i agresivitatea, preced adesea sau acompaniaz tulburarea de consum de substane

De asemenea, abuzul de substane este nsoit adesea de THDA, dar aceast asociere ar putea fi explicat de nivelul ridicat de comorbiditate dintre tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentie si tulburrile de conduit (185; 224).

Tulburrile dispoziiei i n special depresia apar frecvent att nainte ct i dup debutul consumului de substane la adolescent (78) existnd i un risc ridicat pentru comportamentul suicidar, de la ideaie la tentative, comparativ cu adolescenii fr consum de substane.

Exist studii care au artat rate nalte ale tulburrilor anxioase la tinerii cu abuz de substane (79). Astfel, fobia social precede abuzul de substane, n timp ce atacurile de panic i tulburarea anxioas generalizat apar adesea dup debutul consumului de substane. Adesea, s-a remarcat prezena n antecedente a tulburrii de stress postraumatic, aceeai autori constatnd c depresia i tulburarea de stress posttraumatic se ntlnesc mai frecvent la fetele cu abuz de substane .

De asemenea, au fost gsite i alte condiii psihiatrice asociate cu abuzul de substane la adolescent i adultul tnr, cum sunt schizofrenia , bulimia nervoas, tulburarea de opoziie i tulburrile de nvare (79).

Etiologie

Din moment ce majoritatea adolescenilor consuma ocazional alcool i muli dintre ei ncearc alte substane de cteva ori n perioada adolescenei, dar numai o parte dintre acetia dezvolt tulburri n legtur cu uzul de substane, reiese c,att riscul, ct i potenialul dezvoltrii unei astfel de tulburri, apar ntr-o strns legtur cu aciunea unor anumii factori de risc (224).

Vrsta la care adolescentul ncepe s consume substane este un factor extrem de important pentru un debut precoce al tulburrii n legtur cu uzul de substane i trecerea rapid la consumul drogurilor ilegale (185,224).

Factori de risc individuali. Uzul i abuzul de substane pare a fi n legtur cu unele caracteristici individuale, cum ar fi: prezena precoce n copilrie a tulburrilor de comportament disruptiv, a comportamentului agresiv, a performanelor colare modeste sau chiar eecului colar, a suferinelor fizice i afective, a tentativelor de suicid i a convingerilor pro n ceea ce privete consumul de droguri. Se citeaz, de asemenea, i obinuina de a lua medicamente.

Copiii cu temperament dificil par a dezvolta n adolescen mai frecvent tulburri legate de uzul de substan dect cei cu temperament n limitele normalului; trsturile temperamentului care par a fi implicate sunt: impulsivitatea mare, capacitatea sczut de concentrare i meninere a ateniei, iritabilitatea i irascibilitatea (224).

Studii efectuate la gemeni i copii adoptai subliniaz contribuia factorilor genetici i constituionali la dezvoltarea tulburrilor legate de uzul de substane, iar anumite caracteristici comportamentale cu o baz biologic dovedit pot dezvlui o anumit vulnerabilitate la apariia acestei tulburri la adolescent .

Factori de risc familiali includ consumul de substane al prinilor sau al celorlali membri ai familiei, convingerile i atitudinile tolerante ale prinilor fa de consumul de substane, lipsa unui ataament solid ntre prini i copil sau adolescent, lipsa implicrii prinilor n viaa copiilor, lipsa unei supravegheri adecvate i a disciplinei.

Dezorganizarea familial, prin divor sau deces atinge un procent foarte mare la cei cu consum de substane (aproximativ 50%).

Factorii de risc legai de grup (anturaj) includ consumul de substane n grup, atitudinea grupului privind consumul de substane i importanta orientare a tinerilor ctre grup (ca reacie de opoziie fa de prini) (229, 224).

De asemenea, un rol important au i atitudinea de fronda, sentimentele de omnipoten, comune la adolescent, influena grupului sau presiunea grupului

Factorii comunitari. Statutul socio-economic sczut, deteriorrile somatice, densitatea mare a populaiei, rata nalt a criminalitii sunt asociate cu consumul accentuat de substane la tineri (224).

Un rol important l au i mesajele furnizate de mass-media, copiii i adolescenii fiind n mod deosebit sensibilis la promovarea consumului de substane de ctre mass-media, cum sunt, de exemplu reclamele la tutun i alcool (185).

Amintim, de asemenea, i unele aspecte regretabile ale ctorva emisiuni TV difuzate la noi n ar, n care, pe de-o parte, sunt prezentate avatarurile tnrului care consum droguri, dar, pe de alt parte, tnrul intervievat povestete despre tririle extraordinare obinute la administrarea drogului.

Riscul i istoria natural a uzului i abuzului de substane la adolescent pot fi privite i din perspectiv developmental.

Exist cteva studii care stabilesc o secvenialitate caracteristic a dezvoltrii tulburrii de uz de substane la adolescent.

Majoritatea adolescenilor ncearc iniial droguri denumite sugestiv poart de intrare (gateway drugs), ca alcoolul i igaretele, care sunt legale pentru aduli i, deci, uor de procurat pentru minori. Progresiv, o parte dintre acetia trec ctre uzul de marijuana sau alte droguri ilicite i ctre un consum mai substanial (224).

Totodat, aciunea diferiilor factori de risc pare a fi mai critic n anumite stadii ale uzului de substane. De exemplu, consumul apare iniial ntr-un context social, fiind legat de factorii ce in de grup, putnd reprezenta o curioztate asociat cu disponibilitatea unei substane (procurarea facil n cadrul grupului).

Stadiile ulterioare ale consumului de drog, a cror progresie pare a fi previzibil, sunt influenate se pare - de alte categorii de factori de risc, i anume de factorii individuali, parentali sau de probleme psihologice.

n ciuda asemnrii cu adulii n ceea ce privete abilitile, cei mai muli adolesceni nu au atins o anumit maturitate cognitiv i emoional. Ei reprezint ns, din perspectiv developmental, identiti distincte, care se pregtesc pentru relaii sociale i individuale adecvate, incluznd profesia, cstoria i familia; n acest context, adolescenii experimenteaz o categorie vast de atitudini i comportamente.

Consumul de substane poate perturba serios capacitatea adolescenilor de a-i ndeplini sarcinile. n general, existena unui vrf n consumul de substane n adolescena trzie i prima tineree, cnd curioztatea i dorina de experiene noi, extraordinare, ating i ele un vrf, dup care consumul scade simitor, poate fi un aspect al procesului maturaional. Astfel, muli aduli tineri constat c nu pot ndeplini toate cerinele rolului de adult n condiiile unui consum susinut de substane, iar evenimente precum cstoria, venirea pe lume a primului copil, ncadrarea n munc i scderea implicrii n condiia de adolescent, duc la descreterea consumului sau la consumul discontinuu de substane (185).

Uzul de substane, comportamentul deviant sau alte comportamente cu risc nalt se regsesc adesea mpreun n adolescen i exist teorii care sugereaz c factorii de risc descrii anterior promoveaz mpreun aceast palet de comportamente (224).

Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv

n cazul adolescentului suspectat de consum de substane, nu trebuie cercetat numai comportamentul strict legat de consumul de substane, ci i numeroase alte aspecte, incluznd funcionarea psiho-social, problemele comportamentale, existena altor tulburri psihiatrice, funcionarea familial, colar i vocaional, competena social, relaiile cu grupul de vrst, petrecerea timpului liber i statusul medical curent.

Uzul de substane reprezint un comportament multidimensional, care include:

un pattern al consumului (privind cantitatea de drog administrat per doz, frecvena, debutul, tipurile de drog consumate, etc.),

consecinele negative (colare,vocaionale, sociale,n grupul de vrst,familiale, emoionale,comportamentale, legale i medicale),

contextul consumului (timpul,locul, consumul n grup, atitudinile i an tecedentele dispoziionale, consecinele, ateptrile)

controlul consumului (dac vede consumul ca pe o problem, dac dorete, poate s opreasc sau s limiteze consumul de drog,

Prima experien a consumului de droguri este realizat de obicei din curiozitate sau la presiunea grupului, pentru ca apoi s apar nevoia fizic, odat cu instalarea dependenei i nevoia psihic, manifestat prin dorina irezistibil, imperioas, de a obine cu orice pre plcerea experimentat iniial, ceea ce determin reluarea consumului. Treptat, se instaleaz tolerana, care va impune consumul unor doze din ce n ce mai mari (98).

C. Oancea descrie 3 etape ale acestui fenomen: 1)o faz iniial de plcere orbitoare, de extaz de neuitat; 2)o faz plcut de desprindere, de visare, de eliberare; 3)o faz final de revenire penibil, dac subiectul se afl ntr-o situaie existenial problematic sau nefericit.

Acelai autor, afirm c se produce o adevrat scindare a personalitii, ntr-o parte toxicofilic, n cutarea plcerii i una nedrogat, culpabil, care sufer, este deprimat sau prepsihotic, aceasta explicnd i ambivalena fa de tratament.(98).

Evaluarea adolescentului la care se suspecteaz consumul uneia sau mai multor substane psihoactive are scopul de a determina dac exist o problem legat de consumul acestor substane i dac aceast problem se ncadreaz n criteriile diagnostice (DSM-IV) pentru abuzul sau dependena de substane.

La pacienii cu consum de substane i frecvent n episoadele de intoxicaie, apar tulburri semnificative ale dispoziiei, tulburri cognitive i ale comportamentului (108). Tulburrile dispoziiei pot merge de la depresie la euforie, incluznd fie letargie, fie dezinhibiie; fie somnolen, fie hiperactivitate, agitaie sau lipsa nevoii de somn. Tulburrile cognitive includ dificulti de concentrare i meninere a ateniei, tulburri de percepie i de gndire, idei delirante.

Markerul tulburrilor induse de consumul de substane la adolescent este reprezentat, ns, de dificultile n funcionarea colar sau profesional (78). Aceste dificulti pot include disfuncii sau conflicte familiale, conflicte interpersonale, eec colar. Se pot asocia comportamentul deviant i de risc, nclcarea legii (furt, vnzarea de droguri, etc.) alte tulburri psihiatrice, ca: tulburarea de conduit, ADHD, depresia, tulburrile anxioase etc.

S-a constatat o frecven mai mare a traumatismelor la cei cu consum de substane; consumul de alcool pare a fi rspunztor de 40% dintre cazurile de nec la adolesceni. n plus, se pare c, att adolescenii care cad victime unor violene, ct i cei care le comit, cu sau fr arme, se afl, de obicei, sub influena sau au un istoric de consum de substane (77).

De asemenea, se descriu att comportamentul sexual de risc, ct i debutul timpuriu i promiscuitatea comportamentului sexual la adolescenii cu debut timpuriu al consumului de substane, comportamente care pot duce la apariia bolilor cu transmitere sexual i a sarcinilor nedorite (420).

n ceea ce privete infecia cu HIV, cel mai nalt risc l au cei cu abuz de droguri intravenoase i cocain pur.

Cercetrile asupra prezenei i patternului consumului de substane trebuie s fie directe i specifice. Din cauza prezenei, uneori, a comportamentului antisocial i tendinei de a nega sau de a minimaliza consumul de drog, sau, dimpotriv, de a exagera patternul de consum de substane, clinicianul trebuie s se atepte s nu afle chiar tot adevrul de la adolescent, care, de multe ori, este adus de familie, mpotriva voinei sale. Datele provenite de la familie sau anturaj pot fi de folos.

Evaluarea factorilor de risc pentru consumul sau abuzul de substane contribuie, adesea, la formularea unei suspiciuni privind consumul sau abuzul.

Prin examenul toxicologic al serului i urinii se poate detecta prezena drogului n organism, ns un test pozitiv nu dovedete abuzul sau dependena de substane, ci doar consumul substanei respective. De asemenea, un test negativ nu este suficient pentru a exclude consumul i tulburarea n legtur cu uzul de substane.

Metodele toxicologice pot realiza i o verificare a sinceritii adolescentului.

Screeningul toxicologic este limitat, totui, de timpul necesar pentru obinerea rezultatelor, lipsa de corelaie ntre concentraia sangvin a drogului i rezultatul obinut, persistena redus n organism a multora dintre aceste substane i a metaboliilor lor i de existena rezultatelor fals pozitive sau fals negative.

De obicei, substanele psihostimulante sunt detectabile n urin 1-2 zile, benzodiazepinele 1-7 zile, barbituricele cu aciune lung sau medie aproximativ 2 sptmni, opiaceele aproximativ 2 zile, n timp ce canabisul poate fi detectat i dup o lun sau chiar mai mult, cnd consumul a fost cronic.

Complicaiile medicale nu sunt depistate frecvent la adolescenii cu uz de substane, sechelele consumului cronic putnd s rmn inaparente pn n perioada de adult. Face totui excepie consumul excesiv, incluznd i supradoza, cnd pot aprea encefalopatia acut sau cronic sau chiar stop cardiac secundar aritmiei (391).

Vom prezenta n continuare cteva aspecte clinice ale intoxicaiei i sevrajului pentru fiecare clas de substane.

OPIACEELE

Opiaceele pot fi:

-substane naturale, ca: opiumul, morfina, codeina;

-substane semisintetice, ca: heroina, hydromorphone, oxycodone;

-substane semisintetice, ca: metadona, buprenorfine, propoxiphene, meperidine;

-alte substane opioid-like: antitusive cu dextromethorphan (cu risc crescut de dependen), antidiareice ca loperamide i unele droguri de sintez, create special, pentru a evita legislaia, care sunt variante la meperidine i fentanyl;

-antagonitii opiaceelor, ca: naloxone, nalorphine, levallorphan, cyclazocine, naltrexone, care dizloc opiaceele de pe receptori, blocnd efectele acestora; acetia pot precipita fenomenele de sevraj la dependenii de opiacee;

-agonitii-antagoniti ai opiaceelor, ca: pentazocine,buthorphanol, nalbuphene, care ocup competitiv receptorii opiaceelor i exercit efecte similare suboptimale; pot precipita i ei fenomenele de sevraj, dar acestea vor fi de mai mic intensitate.

Substanele opioide acioneaz asupra SNC, avnd o aciune analgezic intens i specific, un efect particular de linitire, sedare, o senzaie de saietate sexual i de protecie mpotriva tuturor agresiunilor, euforie, nsoite de o senzaie de ameeal i de confuzie uoar, care poate fi resimit plcut sau neplcut de ctre subiect. Administrarea repetat ntrete efectul euforizant. Un efect important, care pune viaa n pericol este deprimarea centrului respirator.

Tolerana i dependena (fizic i psihic) sunt de tip ncruciat pentru toate opiaceele i se dezvolt rapid, de la cteva zile la cteva sprmni la administrarea unor doze repetate (2-4 doze pe zi), subiecii ajungnd s suporte doze de 100-500 de ori mai mari dect dozele echivalente de morfin, folosite n scop terapeutic n practica medical.

Aceste substane sunt metabolizate la nivelul ficatului, metaboliii eliminndu-se la nivel renal i biliar, n proporie de 90% n primele 24 de ore (face excepie metadona, care are un timp de njumtire mai lung), dar pot fi gsii, uneori, n urin i dup 48 de ore.

Intoxicaia acut

a)Manifestri clinice

Criteriile DSM-IV pentru intoxicaia acut cu opiacee sunt:

A. Uz recent de opiaceu

B. Modificri psihologice i comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de exemplu, euforie iniial, urmat de apatie, disforie, agitaie sau lentoare psihomotorie, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de opiacee.

C. Constricie pupilar (sau dilataie pupilar datorat anoxiei prin supradoza sever) i unul (sau mai multe) din urmtoarele semne, aprnd n cursul sau la scurt timp dup uzul de opiacee:

(1)torpoare sau com,

(2)dizartrie,

(3)deteriorarea ateniei sau memoriei.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

Se specific dac exist tulburri de percepie.

La aceste aspecte clinice mai putem aduga relaxarea muscular, respiraie Cheyne-Stokes i, n stadiul agonic, colaps, midriaz i paralizia respiraiei.

b)Tratamentul supradozei

Reprezint o urgen medical; pacientul va fi internat ntr-o secie de terapie intensiv.

Obiectivul tratamentului este susinerea unei respiraii adecvate. Se menin cile respiratorii libere, prin aspirarea secreiilor traheale i faringiene, putnd fi necesar intubaia orotraheal cu ventilaie mecanic, deoarece, dup cum am artat anterior, opioidele deprim activitatea centrului respirator.

Se poate administra intravenos Naloxone (care combate deprimarea respiratorie, acionnd ca antidot specific), n doz de 0,8 mg pentru o greutate corporal de70kg, urmrindu-se dac apar fenomenele de sevraj. Dac pacientul nu rspunde la prima doz, aceasta se poate repeta dup cteva minute (Kaplan,2000).

Sevrajul la opiacee

a)Manifestri clinice

Conform DSM-IV, criteriile de diagnostic pentru sindromul de sevraj (abstinen) la opiacee sunt:

A. Oricare din urmtoarele:

(1)ncetarea (sau reducerea) uzului de opiacee, care a fost excesiv i prelungit (mai multe sptmni sau chiar mai mult)

(2)administrarea unui antagonist opiaceu dup o perioad de uz de opiacee.

B. Trei (sau mai multe) din urmtoarele simptome, aprnd n decurs de cteva minute sau zile dup criteriul A:

(1)dispoziie disforic;

(2)grea sau vom;

(3)mialgii;

(4)lcrimare sau rinoree;

(5)dilataie pupilar, piloerecie sau transpiraie;

(6)diaree;

(7)cscat;

(8)febr;

(9)insomnie.

C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

Se mai pot aduga i alte semne fizice hipertensiune, frisoane, ejaculare spontan sau orgasm, dureri osoase i simptome psihice ca anxietate, nelinite, iritabilitate; ulterior se poate produce deshidratare, dezechilibru acido-bazic, cetoz sau chiar colaps.

De reinut c administrarea de naloxon sau ali antagoniti competitivi ai opiaceelor la cei cu consum de opiacee precipit un sindrom de abstinen de mare gravitate.

n cazul heroinei, sevrajul se instaleaz la 8-10 ore de la ultima doz, atingnd un vrf la 36-72ore, simptomatologia de sevraj diminund considerabil dup primele 5 zile.

Se descrie n literatur i un sindrom de abstinen tardiv, cnd, dup depirea siptomatologiei acute, descrise anterior, apar manifestri psihice, ca: disforie, iritabilitate, fatigabilitate, dispoziie depresiv, care pot persista sptmni sau chiar luni (224). Acest fenomen, mpreun cu apariia craving-ului, favorizeaz recderile.

b)Tratamentul farmacologic al sevrajului la opiacee

n ara noastr nu se folosete detoxifierea substitutiv (cu metadon, buprenorphin etc) la pacienii cu vrste mai mici de 18 ani.

La aceast grup de vrst se face detoxifiere de tip nonsubstitutiv, cu clonidin, la care, pentru a reduce suferina sevrajului, se asociaz neuroleptice ca: haloperidolul,levomepromazina n doze mari, un anxiolitic neadictiv (ca buspirona), un decontracturant (ca Mydocalmul)(98).

Tratamentul farmacologic va fi adaptat ca doz pentru fiecare pacient, inndu-se seama de vrsta pacientului, de greutatea sa, de patternul consumului i de intensitatea simptomatologiei de sevraj.

Faza de detox este preferabil s se fac n spital,eventual mpreun cu un printe, sub supraveghere strict, pe o perioad de cteva sptmni (98).

SEDATIVELE, HIPNOTICELE I ANXIOLITICELE

Consumul de substanele sedative, hipnoticele i anxiolitice ca benzodiazepinele, carbamaii (de exemplu glutetimida, meprobamatul), barbituricele i hipnoticele asemntoare barbituricelor (de ex. methaqualona) este frecvent asociat cu uzul de opiacee sau alcool.

Fiind medicamente foarte frecvent utilizate, prescrierea lor este adesea necontrolat i devin foarte uor de procurat chiar de ctre adolescent. Avnd n vedere potenialul de a determina dependen ar trebui prescrise cu mai mult pruden, pentru perioade scurte de timp i numai cnd alte medicamente cu aciuni similare, dar care nu comport acest risc, nu pot fi administrate din motive obiective.

Tolerana apare la toate aceste medicamente, dar este mai important pentru barbiturice. De asemenea, barbituricele prezint toleran ncruciat cu etanolul, ceea ce explic asocierea frecvent cu consumul de alcool.

Riscurile sunt legate de supradozare, de alterri ale personalitii, stri demeniale (98).

Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice

a)Manifestri clinice

Criteriile de diagnostic pentru intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice, conform DSM-IV sunt:

A. Uz recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic.

B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative, semnificative clinic (de ex., comportament sexual inadecvat sau agresiv, labilitatea dispoziiei, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de sedative,.hipnotice sau anxiolitice.

C. Unul (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de sedative, hipnotice sau anxiolitice:

(1)dizartrie;

(2)incoordonare;

(3)mers nesigur;

(4)nistagmus;

(5)deteriorarea ateniei sau memoriei;

(6)stupor sau com.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

Mai putem aduga efecte anestezice i de relaxare muscular, deprimarea centrului respirator, hiporeflectivitate osteotendinoas. n intoxicaiile severe cu barbiturice apar anestezia general profund cu caracter de com, tulburrile respiratorii cianoza, edemul pulmonar, absena reflexelor.

b)Tratamentul supradozei la sedative i hipnotice

Tratamentul const n favorizarea eliminrii toxicului, susinerea funciilor vitale i evitarea complicaiilor infecioase.

Sevrajul la sedative, hipnotice sau anxiolitice

a)Manifestri clinice

Criteriile de diagnostic pentru abstinena la aceste substane, conform DSM-IV, sunt:

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice, care a fost excesiv i prelungit.

B. Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome care apar n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A:

(1)hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau frecvena pulsului mai mare de 100);

(2)tremor intens al minilor;

(3)insomnie;

(4)grea sau vom;

(5)halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii;

(6)agitaie psihomotorie;

(7)anxietate;

(8)crize de convulsii generalizate.

C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n alte domenii importante de funcionare.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal.

Se specific dac exist perturbri de percepie.

Pentru benzodiazepine, debutul sevrajului depinde de timpul de njumtire al medicamentului respectiv, putnd s apar i la 10 zile de la ultima doz.

Menionm c la barbiturice sevrajul este sever, depinznd de dozele consumate, putnd s mai apar, n afar de manifestrile menionate n DSM-IV, hipotensiune arterial, hiporeflectivitate, hipotermie, colaps.

b)Tratamentul sevrajului la sedative i hipnotice

n cazul benzodiazepinelor, se susin funciile vitale, se scad dozele progresiv i se trateaz cu alte tipuri de medicamente tulburrile psihice care au necesitat tratament cu benzodiazepine (dac este cazul).

Sevrajul la barbiturice poate fi mai grav, necesitnd internarea ntr-o secie de terapie intensiv; se va nlocui fenobarbitalul cu pentobarbital i se vor scdea treptat dozele, susinndu-se funciile vitale.

DROGURI HALUCINOGENE I DISOCIATIVE

Drogurile halucinogene sunt substane psihomimetice, care i exercit aciunea prin perturbarea activitii neurotransmitorilor (serotoninei, dopaminei i norepinefrinei) la nivelul SNC. Cel mai utilizat drog din aceast categorie este LSD (dietilamida acidului lisergic), dar se mai utilizeaz i mescalina, psilocibina etc.

Drogurile disociative, precum phenciclidina i ketamina au ca efect distorsionarea percepiilor vizuale i auditive, nsoite de fenomene de detaare-disociaie de mediul nconjurtor i de propria persoan, fr a fi vorba, totui, din punct de vedere semiologic, de halucinaii.

a)Manifestri clinice

Criteriile de diagnostic pentru intoxicaia cu halucinogene sunt, conform DSM-IV:

A. Uz recent de halucinogene.

B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nu-i pierde minile, ideaie paranoid, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogen.

C. Modificrile perceptive survin n stare de vigilitate i de alert deplin (de ex., intensificarea subiectiv a percepiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii, halucinaii, sinestezii) i apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogen.

D. Dou (sau mai multe) din urmtoarele semne, care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogen:

(1)dilataie pupilar;

(2)tahicardie;

(3)transpiraii;

(4)palpitaii;

(5)obnubilarea vederii;

(6)tremurturi;

(7)incoordonare.

E. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

La aceast categorie de substane nu s-a descris de sevrajul fizic. Totui, din cauza dependenei psihologice, trebuie inut seama de foarte posibila apariie a unor fenomene ca: stri de anxietate sever, pulsiuni suicidare sau heteroagresive, idei delirante terifiante, idei de persecuie, disocierea de tip schizofren, reacii delirante acute de tip flashback etc.

Flashback-ul este o retrire a simptomatologiei psihopatologice, care apare dup o perioad variabil de timp dup ntreruperea consumului drogului halucinogen.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks), conform DSM-IV, sunt:

A. Reexperimentarea, dup ncetarea uzului unui halucinogen, a unuia sau a mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost experieniate n timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex., halucinaii geometrice, false percepii de micare n cmpurile vizuale periferice, flashuri de culoare, culori intensificate, trenuri de imagini ale obiectelor n micare, postimagini pozitive, halouri n jurul obiectelor, macropsie i micropsie).

B. Simptomele de la criteriul A cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de activitate

C. Simptomele nu se datoreaz nici unei condiii medicale generale (de ex., leziuni anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) i nu sunt explicate mai bine de alte tulburri mintale (de ex., de delirium, demen, schizofrenie) ori de halucinaii hipnopompice.

b)Tratamentul intoxicaiei cu halucinogene

-LSD:

Tratamentul presupune supravegherea pacientului i crearea unui mediu suportiv. Se administreaz diazepam sau alte benzodiazepine, pentru scderea anxietii i haloperidol, pentru agitaia psihomotorie, halucinaii, idei delirante etc. Nu se administreaz medicamente cu aciune anticolinergic (de tipul clorpromazinei).

-PCP (phenilciclidina):

Se vor administra benzodiazepine i haloperidol pentru realizarea sedrii i ameliorrii simptomatologiei de tip psihotic. Se poate crete eliminarea renal, prin acidifierea urinii.

Fiind un drog cu efect anestezic, care determin creterea tensiunii arteriale i favorizeaz aritmiile cardiace, n caz de supradoz este necesar asistarea respiratorie i cardiac, tratamentul antihipertensiv i anticonvulsivant.

STIMULANTELE PSIHOMOTORII

Din acest grup de substane fac parte: cafeina, nicotina, cocaina i amfetaminele dar, n timp ce primele dou sunt acceptate social la adult, ultimele aparin drogurilor ilegale.

Amfetaminele

Aceste substane, denumite sugestiv i amine de trezire, sunt droguri care provoac o stare psihic particular, caracterizat prin: euforie, hiperactivitate, senzaia unei energii fizice i psihice deosebite, momente de plcere paroxistic, urmate frecvent de sentimente de tristee adnc, nejustificat. De asemenea, pot produce aa-numitele psihoze amfetaminice, asemntoare cu schizofrenia, n care pe primul plan sunt ideile delirante de persecuie. Un alt efect este scderea apetitului.

Drogurile din aceast clas, folosite mai frecvent sunt: amfetamina, metamfetamina, metilfenidatul i metilenedioximetamfetamina (cunoscut sub denumirea extasy).

Manifestrile clinice ale intoxicaiei acute

Criteriile de diagnostic pentru intoxicaia cu amfetamin, conform DSM-IV, sunt:

A. Uz recent de amfetamin sau de o substan similar (de ex., metilfenidatul).

B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., euforie sau aplatizare afectiv, modificri de sociabilitate, hipervigilitate,susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de amfetamin sau de o substan similar.

C. Dou (sau mai multe din urmtoarele simptome, aprute n cursul sau la scurt timp dup uzul de amfetamin sau de o substan similar):

(1)tahicardie sau bradicardie;

(2)dilataie pupilar;

(3)creterea sau scderea presiunii sanguine;

(4)transpiraie sau senzaie de frig;

(5)grea sau vom;

(6)proba pierderii n greutate;

(7)agitaie sau lentoare psihomotorie;

(8)scderea forei musculare, deprimare respiratorie, precordialgii sau aritmii cardiace;

(9)confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

Sevrajul la amfetamine

Aceste droguri duc rapid la dezvoltarea toleranei i dependenei.

Criteriile de diagnostic, conform DSM-IV:

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de amfetamin (sau de o substan similar) care afost excesiv i prelungit.

B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) din urmtoarele modificri fiziologice, aprnd n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A:

(1)fatigabilitate;

(2)vise vii, neplcute;

(3)insomnie sau hipersomnie;

(4)apetit crescut;

(5)lentoare sau agitaie psihomotorie.

C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

Tratament

Manifestrile somatice se trateaz prin: susinere cardiac, normalizarea tensiunii arteriale, creterea eliminrii renale prin acidifierea urinii, iar pentru simptomele psihice se utilizeaz benzodiazepine i neuroleptice.

Cocaina

Aciunea cocainei asupra SNC este asemntoare cu cea a amfetaminelor, numai c este mult mai puternic i se instaleaz mult mai rapid, determinnd modificri fizice i psihice mult mai importante.

Intoxicaia acut

a)Manifestri clinice

Criteriile de diagnostic DSM-IV pentru intoxicia cu cocain sunt:

A. Uz recent de cocain.

B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., euforie sau aplatizare afectiv, modificri de sociabilitate, hipervigilitate, susceptibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorare n funcionarea social sau profesional) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain.

C. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome aprnd la scurt timp dup uzul de cocain:

(1)tahicardie sau bradicardie;

(2)dilataie pupilar;

(3)presiune sanguin crescut sau sczut;

(4)transpiraie sau senzaie de frig;

(5)grea sau vom;

(6)proba pierderii n greutate;

(7)agitaie sau lentoare psihomotorie;

(8)scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgii sau aritmii cardiace;

(9)confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

n cazul supradozei, simptomatologia poate sugera un episod maniacal, cu: hiperactivitate pn la agitaie psihomotorie, fug de idei, dezinhibiie sexual, autoagresivitate i heteroagresivitate. Se descrie, n cazuri mai grave, o stare de agitaie extrem, anxietate important, halucinaii, idei delirante de persecuie etc., denumit delirium cocainic. Semnele fizice din supradoz pot fi: aritmii cardiace severe, hipertermie, simptome neurologice asemntoare celor din sindromul neuroleptic malign, convulsii, status de mal convulsiv, decesul putnd surveni rapid.

Menionm c la copii i adolesceni intoxicaia cu cocain pare a fi mai grav dect la adult.

b)Tratamentul intoxicaiei cu cocain

Tratamentul presupune monitorizarea cardiac i a tensiunii arteriale, administrarea de oxigen i alcalinizarea urinii. Se evit contenia mecanic sau farmacologic i, ntruct efectele cocainei sunt de scurt durat, se evit, de asemenea, pe ct posibil, tratamentul medicamentos, care poate agrava efectele adverse ale cocainei.

Sevrajul la cocain

a)Manifestri clinice

Conform DSM-IV, criteriile de diagnostic pentru abstinena la cocain, sunt:

A. ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i prelungit.

B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) din urmtoarele modificri fiziologice, aprnd n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A:

(1)fatigabilitate;

(2)vise vii, neplcute;

(3)insomnie sau hipersomnie;

(4)apetit crescut;

(5)lentoare sau agitaie psihomotorie.

C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

b)Tratamentul sevrajului

Tratamentul implic susinerea psihologic (craving-ul este foarte accentuat n primele ore, pentru ca apoi s apar simptomatologie de tip depresiv) i administrarea de neuroleptice, antidepresive i, eventual, ortotimizante.

CANABISUL (MARIJUANA)

Canabisul este un drog larg folosit de adolescenii cu consum de substane, fiind considerat un drog uor, deoarece determin suferine fizice i phisice de mai mic aploare. De obicei se inhaleaz i atunci efectele apar n cteva minute, dar se poate i ingera, efectele aprnd atunci n cteva ore. Durata efectelor este, de obicei, de 3-4 ore.

n DSM-IV nu au fost formulate criterii dect pentru intoxicaia acut; acestea sunt:

A. Uz recent de canabis;

B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic(de ex., deteriorarea coordonrii motorii, euforie, anxietate, senzaia de ncetinire a timpului, deteriorarea judecii, retragere social) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de canabis.

C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore de la uzul de canabis:

(1)conjunctive injectate;

(2)apetit crescut;

(3)gur uscat;

(4)tahicardie.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

n cazul consumului cronic, apar infecii ale cilor respiratorii superioare i afeciuni pulmonare (bronit, emfizem pulmonar etc.). De asemenea, datorit substanelor cancerigene, care sunt prezente n fumul de marijuana n cantiti mai mari ca n fumul de tutun, crete riscul de apariie a cancerului.

Sevrajul are manifestri relativ blnde, ca: irascibilitate, grea, vrsturi.

Tratamentul are n prim plan psihoterapia. Nu se recomand tratament farmacologic.

Remarcm, totui, c uzul de canabis i are gravitatea sa, mai ales pentru faptul c este nsoit sau urmat frecvent de consumul altor droguri.

INHALANTELE

Aceast categorie include substanele care se pot administra numai pe aceast cale (aurolacul, solvenii organici eterai,benzina, gazolina etc.).

n cazul uzului de inhalante, elementul esenial l constituie, conform DDM-IV, prezena modificrilor psihologice sau comportamentale semnificative clinic (de ex., beligeran, agresivitate, apatie, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale), care apare n urma expunerii intenionate, pentru scurt timp, la doze mari de substane volatile. Aceste modificri se asociaz cu semne fizice i psihice, ca: ameeal, nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur,letargie,diminuarea reflexelor, lentoare psihomotorie, tremor, scdere generalizat a forei musculare, obnubilarea vederii sau diplopie, stupor sau com, euforie.

Riscurile sunt legate de supradozare, infecii, afectare hepatic i dezadaptarea social (98).

Tratament

Nu exist antidot pentru supradoza la inhalani; se poate face numai susinere cardio-respiratorie i tratamentul strilor confuzionale sau al simptomelor de tip psihotic cu neuroleptice.

S-a raportat utilitatea carbamazepinei (420).

Nu s-a descris sevrajul la inhalante (224).

ALCOOLUL

Dei, dup cum am artat anterior, un numr important de adolesceni consum alcool, pentru instalarea toleranei i dependenei fizice este necesar un interval de timp de cel puin 5 ani, astfel c, sindromul de abstinen, tulburrile psihotice induse de alcool sau tulburrile amnestice induse de alcool, practic, nu apar dect foarte rar la adolescent.

La adolescent, riscurile sunt legate n special de supradozare i de tulburrile de conduit i comportamentul antisocial repetat, care nsoesc frecvent consumul de alcool.

Vom prezenta n continuare numai criteriile de diagnostic i tratamentul intoxicaiei acute cu alcool.

Criteriile DSM-IV pentru intoxicaia alcoolic sunt:

A. Ingestie recent de alcool.

B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiv, deteriorarea judecii, funcionarea social, sau profesional inadecvat) care apar n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool.

C. Unul sau mai multe din urmtoarele semne, aprnd n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool:

(1)dizartrie;

(2)incoordonare;

(3)mers nesigur;

(4)nistagmus;

(5)deteriorarea ateniei sau memoriei;

(6)stupor sau com.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mintal.

Tratamentul intoxicaiei severe i al comei hepatice se face n serviciul de terapie intensiv, avnd ca obiective principale: susinerea cardio-respiratorie, reechilibrarea hidroelecrolitic i corectarea hipoglicemiei.

Tratamentul dependenei psihologice se poate realiza prin psihoterapie i metode aversive.

Diagnostic diferenial i comorbiditate

Nivelul semnificativ al comorbiditii la populaia adolescenilor cu uz de substane impune o evaluare riguroas a psihopatologiei coexistente. Trebuie investigat apariia cronologic a anumitor simptome, precizndu-se dac acestea erau prezente naintea nceperii consumului de substane, dac au fost prezente i n timpul perioadei de intoxicaie, abstinen sau n ambele. Este, de asemenea, important i istoricul psihopatologic familial.

Tulburrile psihiatrice care se asociaz cel mai frecvent cu uzul de substane la adolescent sunt:

Tulburrile de comportament disruptiv

-Tulburarea de conduit

-Tulburarea opoziional

-Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie

Tulburrile dispoziiei

-Tulburarea distimic

-Tulburarea ciclotimic

-Tulburarea depresiv major

-Tulburarea bipolar

Tulburrile anxioase

-Tulburarea de stress posttraumatic

-Fobia social

Bulimia nervoas

Schizofrenia.

Intoxicaia acut i abuzul de substane pot imita, de cele mai multe ori, simptome ale unor tulburri psihiatrice. De aceea, este important pentru clinician s urmreasc pacientul i n perioada de abstinen. n plus, reapariia simptomelor respective, dup o perioad de abstinen, trebuie s trezeasc suspiciunea relurii consumului de substane.

Nu exist o prere unanim privind relaia dintre psihopatologie i tulburarea de uz de substane, dar se pot presupune o serie de ipoteze. Astfel, psihopatologia poate precede consumul de substane, poate fi o consecin a acestuia, poate influena severitatea abuzului de substane, poate s nu aib nici o legtur cu acesta sau, dimpotriv, s i aib originea ntr-o vulnerabilitate comun (224).

Diagnosticul diferential se bazeaza pe datele de anamneza , ex. clinic si datele paraclinice , sunt necesare::

O prima etapa de diagnostic diferential se face cu toate afectiunile organice cerebrale ce pot avea o simptomatologie asemanatoare sevrajului sau supradozei : encefalite , meningoencefalite , traumatisme craniocerebrale , boli infectioase dar anamneza si pozitivitatea ex.toxicologic orienteaza diagnosticul

Adoua etapa de diagnostic se face cu celelalte boli psihice ce se pot insoti de agitatie ,insomnie etc. :

-debutul psihotic poate imbraca de multe ori aceasta simptomatologie iar pacientul delirant afirma ca nu se simte bine pentru ca a fost drogat fara stirea lui observarea comportamentului , a bizareriei delirului, afirmatiile familiei ajuta treptat la diagnostic .

-tulburari depresive sau anxioase ce pot debuta cu agitatie anxietate , tulburari de somn

A treia etapa de diagnostic se face dupa ce s-a dovedit daca este :consum de subatante, abuz ,sau dependenta si necesita incadrarea eventualei simptomatologii intr-o intr-o entitate diagnostica precum :

-tulburare de conduita

tulburare de opozitie

tuburare hiperkinetica

intarziere mintala

personalitate dizarmonica

tulburare afectiva

Cea mai frecventa situatie intalnita in clinica a fost cea de tulburare de conduita pe fond de dezvoltare dizarmonica de personalitate de tip instabil ; acesti pacienti avand un potential delictual destul de mare .

Principii de tratament

Scopul principal al tratamentului este obinerea i meninerea abstinenei. Totui, pe termen lung, o viziune realist trebuie s recunoasc faptul c aceste tulburri devin cronice la o mare parte dintre adolescentii n cauz.

Astfel, reducerea rului poate fi acceptat ca scop implicit ntr-o etap intermediar a tratamentului. n conceptul de reducere a rului sunt incluse mai multe aspecte, cum sunt: diminuarea consumului i a efectelor adverse ale drogurilor, reducerea severitii i frecvenei recderilor, i mbuntirea performanelor colare i relaiilor interpersonale ale adolescentului.

Se pare c este nevoie de parcurgerea mai multor cicluri de dezintoxicare pn la desprinderea definitiv de drog (98).

Tratamentul farmacologic, urmrete detoxifierea, (care se face n condiii de internare i supraveghere strict), prin tratamentele simptomatologiei de sevraj sau ale supradozelor, administrarea, eventual, a unei medicaii pentru pstrarea i prelungirea ntreruperii, tratamentul efectelor fiziologice i subiective datorate abuzului de substane i tratamentul tulburrilor psihiatrice comorbide.

Tratamentul farmacologic specific, pentru tulburrile date de fiecare drog n parte a fost descris anterior. Totui, menionm nc o dat c acesta va fi individualizat, inndu-se seama de tabloul clinic, greutatea corporal, evaluarea riguroas a patternul-ului consumului de drog al adolescentului n cauz i a suportul social i familial pe care ne putem baza.

Psihoterapia se va ncepe nc din faza de dezintoxicare (detox), prin sprijinul permanent care va fi acordat adolescentului i se va continua pentru o perioad mai lung de timp (de la cteva luni la un an), prin internarea, dup caz, fie ntr-o instituie medico-educativ specializat nchis, fie ambulator, ntr-un centru de criz, cu reinserarea social i familial.

Pentru o terapie eficient se impune o evaluare a surselor de suferin psihic, definirea problemelor nerezolvate ale subiectului, a nevoilor, a punctelor slabe i a resurselor sale (98).

Programul psihoterapic urmrete dezvoltarea unor srategii de reintegrare social, reorientarea tuturor activitilor i prioritilor, mbuntirea relaiilor intrafamiliale, umplerea golului existenial i, nu n ultimul rnd, de petrecerea mai bun a timpului liber (98).

Evoluie i prognostic

Majoritatea adolescenilor care consum substane nu dezvolt, totui, tulburri legate de uzul de substane n adolescen sau la vrsta adult. n general, nivelul consumului de substane atinge un vrf n timpul adolescenei trzii i la adultul tnr (224).

Evenimentele vieii, ca, de exemplu, nceputul carierei profesionale, cstoria sau naterea primului copil, par a diminua sau chiar a stopa consumul de substane (224).

Substanele psihoactive pot afecta serios dispoziia, gndirea sau percepia celor care le consum. De asemenea, adolescenii care consum droguri par mai lipsii de experien n ceea ce privete efectele adverse ale acestora dect adulii. Acest fapt, mpreun cu un nivel mai sczut al toleranei, atrage dup sine un risc important de moarte prin supradoz, la care se adaug i riscul crescut de suicid descris la adolescenii cu uz de substane (224).

Consumul de droguri la adolescent, poate avea i alte consecine.

Pe termen scurt, consumul de droguri se asociaz cu o inciden mult mai mare a accidentelor i traumatismelor, a actelor de violen (adolescenii putnd fi fie victime, fie agresori) i a comportamentului sexual de risc, caracterizat prin debut precoce i promiscuitatea relaiilor sexuale (determinnd, astfel, creterea riscului de apariie a

bolilor cu transmitere sexual i a sarcinilor nedorite). Dintre adolescenii care consum substane, au un risc crescut de infecie cu HIV cei cu abuz de droguri intravenoase i cocain pur .

Pe termen lung, n cazul dezvoltrii tulburrii de uz de substane, rmn ca riscuri majore: moartea prin suicid sau supradoz, degradarea fizic i psihic i dezadaptarea social.

Contrar miturilor existente, exist posibilitatea tratrii cu succes a celor care dezvolt o tulburare de uz de substan, dar este necesar un tratament susinut, care s se ntind pe o lung perioad de timp i, se pare, doar 25% rmn la o abstinen absolut (98).

Prevenia consumului de droguri la copil i adolescent

Cea mai eficient intervenie, n cazul adolescenilor cu uz sau tulburri de uz de substane, este, bineneles, prevenirea consumului iniial i a dezvoltrii patternurilor patologice ale consumului (224).

Eforturile preveniei se bazeaz pe modelele teoretice ale dezvoltrii uzului i abuzului de substane la adolescent. Majoritatea acestor intervenii sunt reprezentate de:

metode educaionale (care se adreseaz: (1)cunoaterii problemelor, atitudinii fa de acestea; (2)sistemelor de valori, capacitii de a lua decizii; i (3)abilitilor i competenei sociale),

intervenii centrate pe familie i

proiecte comunitare (224).

Trebuie avut n vedere ntreaga palet a factorilor de risc implicai n dezvoltarea consumului de substane la adolescent. Acionnd asupra factorilor de risc, se poate influena dezvoltarea disfunciilor sociale aprute la copii, adolesceni i familiile lor.

Pentru a fi de succes, aceste programe trebuie s se adreseze tuturor factorilor de risc, s aib o durat suficient, s fie pe nelesul tuturor, s se urmreasc periodic rezultatele obinute i s se respecte realitile socio-economice i culturale ale populaiei creia i se adreseaz (224).

n prezent, s-au introdus programe de prevenie primar a consumului de droguri i n colile din Romnia, care i propun ca obiective nvarea abilitilor pentru via i o mai bun inserie social a copiilor i adolescenilor (98).