06-Mar-13

1

Tulburarile motilitatii

oculare

Anatomia m.extrinseci

4 m. drepti:

• superior

• inferior

• extern (lateral)

• intern (medial)

2 m. oblici:

• m. oblic mic (situat inferior)

• m. oblic mare (situat superior)

Intre axul anatomic si axul optic

al globului ocular se formeaza

un unghi de 23º.

06-Mar-13

2

Anatomia m.extrinseci

Anatomia m.extrinseci

06-Mar-13

3

DM DE

DS

DI OM

Om

DE DM

Om

OM DI

DS

DE – abductor

DM – adductor

DS – ridicator, adductor, rotator intern

DI – coborator, adductor, rotator extern

OM – abductor, coborator, rotator intern

Om – abductor, ridicator, rotator extern

Actiunile m.extrinseci

Om

DE DM

DS

DI

OM DI OM

DE DM

Om DS

Miscarile globilor oculari Ductiile: miscari monoculare in jurul axelor lui Fick (axa orizontala, axa

verticala, axa antero-posterioara)

• adductia

• abductia

• ridicare

• coborare

• rotatie interna

• rotatie externa

Versiile: miscari binoculare simultane

si conjugate (in aceeasi directie) • dextro/levoversia

• elevare/depresia

• dextro/levo – elevare

• dextro/levo – depresia

• dextro-/levo- cicloversia

Vergentele: miscari binoculare, simultane, disjuncte (in directii opuse) • convergenta

• divergenta

06-Mar-13

4

Vederea binoculara (VB)

Definitie: proces cortical ce se dezvolta in primele luni de viata

si consta in integrarea corticala a celor 2 imagini, usor diferite,

provenite de la cei 2 ochi; rezultatul este o imagine

tridimensionala

Etapele VB (sinoptofor)

1. perceptia simultana: capacitatea de a vedea 2 imagini

diferite, dar care nu se exclud cu cei 2 ochi (pasare + colivie);

2. fuziunea: unirea imaginilor provenite de la cei 2 ochi, care

difera prin mici detalii, intr-o imagine unica

3. stereoscopia: capacitatea de a percepe tridimensional un

obiect prin combinarea celor 2 imagini ale aceluiasi obiect

vazute dintr-o perspectiva (unghi) usor diferit

Vederea binoculara (VB)

Tulburarile VB:

1. diplopia

2. neutralizarea

06-Mar-13

5

Ortoforia: alinierea perfecta a globilor oculari, pe

toate directiile privirii, chiar in absenta unui stimul

Strabismul: nealiniere a globilor oculari; 4% in

populatia generala

Heteroforia: strabism latent; tendinta la deviere a

globilor oculari in absenta fixatiei; alinierea este

mentinuta cu efort ai m. extrinseci oculari

Heterotropia: strabism manifest

Strabismele: definitii

He

Heteroforii

COVER/UNCOVER TEST:

a) Exoforia b) Esoforia

06-Mar-13

6

A. Etiopatogenica:

B. Dupa starea fuziunii:

C. Dupa directia deviatiei:

Clasificarea strabismelor

S. orbitare

S. restrictive

S. paralitice

S. supranucleare

S. manifest

S. latent

S. intermitent

Esodeviatia (convergent)

Exodeviatia (divergent)

Hiperforia/ hipertropia

Hipoforia/hipotropia

D. Dupa constanta deviatiei:

E. Dupa localizare:

Clasificarea strabismelor

S. concomitent

S. incomitent

S. monolateral

S. alternant

06-Mar-13

7

Pozitiile diagnostice

Strabismul convergent al

copilului

06-Mar-13

8

Fixare incrucisata

Strabismul convergent al

copilului: etiologie

Factori predispozanti de ordin general

Factori oculari

- vicii de refractie

- leziuni organice (cataracta congenitala, afectiuni retiniene,

de n. Optic)

Factori motori:

- anomalii musculo-ligamentare

- disfunctie acomodatie convergenta

Tulburari centrale cu insuficienta sau absenta fuziunii

Fixare incrucisata

Strabismul convergent al

copilului: clasificare 1. acomodativ: cu afectarea raportului acomodatie/convergenta

- refractiva: asociere cu hipermetropie +4- +7; corectia viciului de

refractie inlatura deviatia strabica

- nerefractiva: hipermetropie mica, nesemnificativa, exces de

convergenta la o valoare normala a acomodatiei (raport AC/A crescut)

- mixta

2. nonacomodativa (esential infantila): idiopatica, apare in primele 6

luni de viata;

- diferiti factori implicati: anomalii ligamentare, musculare, insuficienta

dezvoltare a centrilor nervosi corticali, etc

3. paralitica: paralizia N. VI

06-Mar-13

9

Fixare incrucisata

Strabismul convergent al

copilului: semne clinice Acuitatea vizuala:

- daca strabismul este monocular, vederea ochiului

strabic se reduce progresiv si apare ambliopie prin neutralizarea

imaginii.

- daca strabismul este alternant, acuitatea vizuala este pastrata.

Unghiul de deviatie strabica: egal in toate directiile privirii

Deviatia primara = deviatia secundara.

Motilitatea oculara: normala

Nu exista diplopie

Strabismul divergent al

copilului

Clasificare:

1. constant

2. intermitent

3. paralitic: paralizia N. III

06-Mar-13

10

Strabismele paralitice Etiopatogenie:

- traumatisme;

- tumori, anevrisme intracraniene;

- scleroza multipla;

- cauze vasculare: HTA, DZ

- meningite

Semne clinice:

a) subiective:

- diplopia

- falsa proiectie;

- tulburarile reflexe

b) obiective:

- deviatia globului ocular;

- limitarea miscarilor in teritoriul afectat

Evaluare clinica

1. Deviatia strabica

Variaza in functie de muschiul paralizat

Este de partea opusa muschiului paralizat

Se masoara:

Deviatia primara: cand ochiul fixator este neparalizat

Deviatia secundara: cand ochiul paralizat este fixator

2. Limitarea excursiei globului ocular: in teritoriul de

actiune al muschiului paralizat, element de diagnostic

diferential cu strabismul concomitent.

3. Atitudinea vicioasa compensatorie a capului si gatului -

torticolis ocular

06-Mar-13

11

Evaluare clinica

4. Evaluarea diplopiei: testul cu sticla

rosie

- informatii despre m. paralizati (si N.

cranieni afectati)

- intotdeauna BINOCULARA

Diplopia de orizontalitate

Homonima – vede lumina rosie de partea

ochiului cu sticla rosie (paralizia

adductorului -strabism divergent)

Heteronima – lumina rosie de partea

opusa (paralizia abductorului- strabism

convergent)

Diplopia de verticalitate

Paralizia de nerv III

Paralizia N III drept:

- ptoza palpebrala;

- ochi deviat in divergenta;

- limitarea tuturor miscarilor cu exceptia abductiei (in sus, in

jos, de adductie)

- diplopie orizontala heteronima;

- +/- midriaza

06-Mar-13

12

Paralizia de nerv VI

Paralizia N VI drept: limitarea abductiei la OD

Paralizia N. IV

Paralizia N. IV stang:

- deviatia strabica se amplifica la privirea in jos si de partea sanatoasa;

- diplopia este de verticalitate si orizontala omonima, accentuata la privirea

in jos si inauntru;

- pozitie compensatorie: capul in flexie, rotit si inclinat de partea sanatoasa

06-Mar-13

13

Tratamentul strabismului 1. Tratamentul optic:

- corectia viciilor de refractie

- tratamentul optic cu prisme (temporar) – combaterea diplopiei

2. Tratamentul ambliopiei (pleioptic):

- ocluzia si penalizarea ochiului cu AV mai buna;

- stimularea ochiului cu AV mai slaba;

3. Tratamentul ortoptic (reeducarea VB):

- combaterea neutralizarii

- restabilirea si antrenarea fuziunii binoculare

- reeducarea vederii stereoscopice;

4. Tratamentul medicamentos:

- miotice (pilocarpina) in esotropiile cu rap. AC/C crescut;

5. Tratamentul chirurgical

- chemodenervarea m.

cu toxina botulinica (in

strabismele paralitice)

- proceduri de slabire a

muschilor: recesia,

miectomia, sutura cu

fixare posterioara

- proceduri de intarire

a muschilor: rezectia,

avansarea insertiei

musculare

06-Mar-13

14

Ajutorul apuca cu

forcepsul la

jonctiunea conj. –

Tenon si realizeaza

abductia si ridicarea

globului ocular

Incizia conjunctivei la 8

mm de limb

06-Mar-13

15

Incizia Tenon-ului

Se introduce un carlig

sub m. drept medial

Se introduce un carlig

de 3 mm intre tenon si

muschi

06-Mar-13

16

Se separa muschiul de

tesuturile supraiacente

Se incizeaza tenon-ul si

conjunctiva superficial

de muschi

06-Mar-13

17

06-Mar-13

18

Se fixeaza muschiul cu

2 forcepsuri Castraviejo

Se fixeaza un fir dublu

armat la nivelul

tendonului

06-Mar-13

19

Sectionarea muschiului

la nivelul insertiei

06-Mar-13

20

Se masoara distanta

pentru recesie

06-Mar-13

21

Sutura muschiului la

sclera

Se repozitioneaza

tenonul si conjunctiva

06-Mar-13

22

Patologia sclerei

Episclerita difuza

06-Mar-13

23

Episclerita localizata

a. nodulara

b. in sector

Sclerita

06-Mar-13

24

Sclerita necrozanta

Sclerita necrozanta

recidivanta in

granulomatoza Wegener

Pigmentatie post tratament cu

minociclina

Melanoza

oculara

Pigmentatii anormale ale

sclerei

06-Mar-13

25

Ocronoza (alcaptonurie)

Pigmentatii anormale ale

sclerei

Boala sclerelor albastre

Pigmentatii anormale ale

sclerei