IV. DETERMINANI SOCIALI AI STRII SNTII Pentru a explica starea de sntate trebuie s gndim lanul cauzal, codeterminrile biologice, sociologice i psihologice.

1. Variabile sociodemografice i starea sntiiVariaii n funcie de sex. n rile dezvoltate, rata mortalitii brbailor este mai mare dect a femeilor, iar sperana de via mai scurt (sperana de via la natere este n jur de 73 ani la brbai i 82 la femei). Aceste diferene snt explicate, ntre altele, prin riscul mai mare de deces datorat accidentelor rutiere, muncii n condiii mai grele, frecvenei consumului de alcool, tutun. Femeile par a fi, n medie, mai rezistente la boli cardiovasculare, dar actualmente crete consumul de alcool i tutun n rndul acestora, snt mai afectate de stres (n faa expunerii la factori stresori a crescut egalitatea de anse...), femeile consult mai des medicul, consum mai multe medicamente.Variaii ntre diferite grupuri sociale. Printre persoanele active, sunt mai puin expuse cele din domeniul culturii, tiinei (mortalitatea lor este mai mic dect cea total). n contrast, mortalitatea celor ce desfoar munci manuale este mai mare dect cea total. Apelul la ngrijire a celor din categoriile populare este mai ales de tip curativ, motivele pentru care ajung la medic fiind mai grave i spitalizarea mai frecvent. n schimb, se constat c cei din categoriile favorizate consult medicul preventiv, consult medici specialiti, au resurse cognitive i culturale care le permit accesul mai facil la ngrijirea de calitate. Variaia morbiditii este de asemenea diferit dup categorii socioprofesionale i grupuri.Variaii dup vrst. Probabilitatea de a avea o boala cronic crete odat cu vrsta (atinge 80% la persoanele peste 65 de ani, dar este dificil de urmrit cohortele pentru a distinge ceea ce ine clar de vrst, ceea ce ine de condiiile de via pe parcursul copilriei, ct de atent a fost supravegherea medical etc.).Variaiile n funcie de reeaua familial i extra-familial. Boala amenin funciile de baz ale familiei, dar aceasta poate elibera energii compensatorii pentru a neutraliza pericolul de izolare social, srcia, marginalizarea, declasificarea social. ns multe depind de caracterul specific al organizrii interne a familiei, de relaia dintre membri n cazuri de boal, de protecia social de care se bucur n funcie de statutul juridic i nivelul de bunstare socio-economic. Familie are tendina de a face efortul cel mai mare n caz de boal (sigur c ea poate combina eforturile tuturor membrilor pentru a face fa bolii, pentru a o nega, pentru a o gestiona conflictual, pentru a ajunge la soluii ce pot pune sub semnul ntrebrii relaiile interne).Calitatea relaiilor sociale i emoionale cu soul/soia, cu familia de origine, cu prietenii apropiai, condiioneaz starea psihic i resursele bolnavului. Persoanele care i apreciaz cuplul sufer mai puin de sentimentul neputinei, inutilitii, dect cei care se declar nemulumii de cum le merge cstoria, dect cei care snt singuri (dar influena ine de natura bolii i de alte relaii sociale ale pacientului). Rolul muncii. Un studiu longitudinal realizat n Oldenburg asupra a 1000 brbai victime ale unor crize cardiace, a artat c dup ase luni de la infarct, rata de recuperare variaz semnificativ n funcie de grupul profesional de apartenen (66% n rndul cadrelor, 52% n rndul funcionarilor, 49% n rndul personalului de execuie, 32% n rndul muncitorilor). Prognosticul medical nefavorabil descurajeaz reluarea lucrului, iar variabilele fric, depresie, perspectiva de a nceta de tot munca sunt discriminante de asemenea. La un an dup spitalizare, traiectoria profesional a pacienilor rmne fragilizat dac biografia profesional era afectat nainte de spitalizare.

2. Construirea diferenelor sociale i sntateaSe nelege c problema variabilitii strii de sntate nu poate fi redus la inegalitatea ntre sexe, categorii socio-profesionale, vrste, dimensiuni ale capitalului social etc. Explicaiile clasice indic ns un proces de selecie social: cei din categoriile sociale superioare au o stare de sntate mai bun. Este o determinare n lan a unor factori cauzali combinai. Oamenii n vrst care au fost bolnavi de mici sunt mult mai predispui dect alii la parcurgerea unei traiectorii sociale descendente. Influena omajului asupra strii de sntate poate avea: efecte benefice (ferete de riscurile profesiei, meseriei, de uzura pe care o induce munca), dar i efecte patogene (suscit teama de pierdere a statusului social, frica de insecuritate fizic etc.). Persoanele aflate pe poziii sociale diferite au comportamente diferite care le influeneaz sntatea. Tabagismul i alcoolismul fac ca problemele de sntate s fie inegal distribuite.Explicaiile mai noi (cum ar fi teoria capitalului sntate) arat c echipamentul genetic joac un rol important, dar i educaia, formarea profesional, mediul (veniturile familiei, calitatea locuirii, calitatea aerului, a apei consumate etc.). Deteriorarea sntii poate cobor individul pe scara social, fapt cu influen asupra posibilitii de a-i ntreine sntatea ... O stare precar de sntate poate mpiedica parcursul colar i profesional normal, fapt cu consecine sociale pe termen mediu i lung. Dieta proast, comportamentele riscante etc. pot avea consecine negative pe termen lung asupra sntii (n special alimentaia pe timpul copilriei). La ieirea din sistemul de nvmnt i intrarea pe piaa muncii ncepe lrgirea decalajului dintre prini i copii. Studiile asupra maternitii femeilor au evideniat efectul intergeneraional asupra sntii: cu ct femeile familiei snt mai sntoase, cu att cresc ansele unei mobiliti asecendente, cu att momentul ales pentru sarcin este mai favorabil (scznd cazurile de nateri premature si de mortalitate perinatal). n concepia liniar i unidirecional (modelul biomedical), boala este consecina evenimentelor perturbatoare, dup un model mecanicist (cauza-efect), care nu ia n considerare dect aspectul obiectiv (gravitatea, durata, frecvena bolii) ignornd procesele perceptive, cognitive, emoionale. Sociologia sntii nu neag modelul biomedical, dar propune un model explicativ multifactorial i interacionist: trebuie recunoscut rolul antecedentelor biologice ca declanatoare, dar este necesar s lum n considerare i activitatea social a indivizilor care nu suport pasiv factorii determinani (biologici, psihici, sociali), ci adopt strategii perceptiv-cognitive, afective, comportamentale, pentru a face fa i a rspunde adecvat ameninrii bolii. Strategiile adoptate pot modera impactul acesteia, pot ncetini sau accelera dezvoltarea bolii. Cercetri de finee n domeniu ncearc s identifice, s neleag cile prin care socialul interacioneaz cu biologicul pentru a genera bolile. Cnd o persoan simte c are control asupra propriului destin, c are un cuvnt de spus n construcia propriei traiectorii, managementul su intern o ferete de anxietate, de hipertensiune, de boli cardiace, face fa mai uor agenilor stresani. Dac persoana are impresia c nu are control asupra ei nsi, c este la voia ntmplrii, la voia unor fore dincolo de el, pe care nu le poate controla, gestionarea sntii sale este legat de experiene pline de team, anxietate, angoas. Strategiile pentru a face tolerabil tensiunea indus de asemenea experiene trimit la efortul individual depus pentru a controla situaiile stresante i pentru a reduce emoiile negative create de aceste situaii (persoana se poate centra pe: problem (strategie vigilent), emoie (strategie de evitare), reevaluarea situaiei. Aron Antonovsky a dezvoltat un model care arat c persoanele care rezist cel mai bine bolii sunt cele cu un sim ridicat al coerenei, adic percep mediul n care triesc ca inteligibil i controlabil.

3. Modul de via i implicaiile asupra sntii Interesul major al sociologiei sntii este de a identifica condiii i circumstane favorizante apariiei bolilor, condiii i circumstane favorizante meninerii sntii, de a propune explicaii care s ajute oamenii s-i regndeasc aciunile n vederea meninerii, promovrii sntii, s-i educe n vederea unei viei sntoase. Sntatea este o valoare sociocultural, un capital, ea devine un bine suprem etc., dar logicile de punere a ei n act snt diverse (distingem logicile instituiilor medicale, ale medicilor, ale pacienilor, logicile pecuniare ale farmacitilor, ale instituiilor de sntate public). Sociologii caut articularea logicilor colective cu comportamentele individuale. n Carta conferinei de la Ottawa (1986), OMS definea promovarea sntii ca sporirea gradului de auto-determinare a sntii fiecrei persoane. Sntatea se bazeaz pe o abordare pozitiv, dar i pe resursele sociale i individuale. Promovarea sntii nu ine doar de sectorul public al sntii, de domeniul politicii, ci i de adoptarea de ctre individ a unui stil de via sntos.Intuiia c modul de via este asociat cu morbiditatea i mortalitatea dateaz de mult timp. Villerm, Qutelet, Virchow, Chadwick .a. au plecat de la observaiile lor asupra decalajelor ntre grupuri, morbiditate i mortalitate. Cele mai multe cercetri (pn n anii 1970), au comparat ns agregatele sociale mari, au identificat diferenele dintre ele i au dezbtut asupra cauzelor acestor diferene. Constatarea cea mai frecvent era c mortalitatea n diferitele categorii i grupuri sociale a variat n timp, dar decalajul dintre bogai i sraci a rmas aproximativ constant: cei din partea de jos a ierarhiei sociale, cei prost pltii, care locuiesc n cartiere puin atractive, migranii rupi de sociocultura de origine, cei care triesc n promiscuitate etc., sunt mai bolnavi. O alt constatare: femeile mor mai trziu dect brbaii, dar ele sunt mai des bolnave (problema este de a ti dac faptul se datoreaz unor cauze biologice, diferenelor de stil de via, dac ele adopt mai uor rolul de bolnav). O alta constatare: omajul, marginalizarea social etc. snt legate de dezvoltarea anumitor boli (n SUA, o cretere de 1% a omajului duce la o cretere cu 2% a deceselor; perioadele de cretere economic puternic sunt patogene de asemenea, fiindc se asociaz cu numrul mare de ore de munc, cu transportul, migraia, slbirea sau ruptura legturilor cu familia etc.). Orict de fascinante ar fi, aceste cercetri snt reducioniste dac vor s evidenieze o relaie cauz-efect. Cercetrile longitudinale pot fi convingtoare dac demonstrm c o cauz postulat precede n timp un efect observat. Modul nostru obinuit de a vedea boala este profund impregnat de viziunea c o boal corespunde unei cauze, eventual unui lan de cauze precise. S-a spus c bolile cardio-vasculare au ca factori de risc: creterea colesterolului din snge, creterea tensiunii arteriale, fumatul, lipsa activitii fizice, obezitatea, stilul de comportament agresiv, competitiv, nerbdtor. Or, s-a demonstrat c circa jumtate din crizele cardiace poate fi explicat prin aceti factori; pentru cealalt jumtate este necesar s facem apel la factori precum: stresul cronic, lipsa relaiilor calde, calme, lipsa susinerii din partea familiei, a anturajului etc. - factori mai greu detectabili i care pot fi la originea unei mulimi de boli .... ns nu pot fi neglijate similitudinile ntre vieile persoanelor care fac tuberculoz, devin schizofrenici, au tendine de sinucidere etc.: locuiesc n cartiere cu probleme, n care snt identificate i stigmatizate ca vulnerabile, prost vzute, provin din familii dezorganizate, sufer de stres, sunt adesea singure etc.E reducionist s vedem boala ca rezultat al unui singur agresor al sntii i pentru faptul c ea nu este numai rezultatul atacului agenilor patogeni, ci ine i de rezistena persoanelor la aceste atacuri. Sntnenumratesituaiilen care reaciileemoionale, comportamentale etc. modificmecanismele de aprare. Aa se explic de ce unelepersoanesunt mai vulnerabiledectaltele la diverse forme de boal (Antonovskyspuneacsraciisnt mai bolnavidectbogaii, dar identificamulimeafactorilor care explicaceastinegalitate).Literaturaprivindstresuleste confuz. Uniimprtescideeacpuinstrescotidian ... nu e ru; un nivelridicat de stres este patogen. Se nelegec problema e de defini ce nseamn puin stres i nivel ridicat de stres. Unii msoar stresul lund ca variabil independent gradul perceput al factorilor stresani din mediu: o sarcin dificil, un conflict de rol, sentimentul c nu ai responsabilitate etc., i ca variabile dependente dificultatea de a adormi, durerile n piept etc. Este adevrat c pot fi fcute corelaii ntre acestea, dar nu este clar care este cauza i care efectul ...n 1967, Holmes i Rahe au publicat o list de evenimente stresante, plecnd de la ipoteza c orice schimbare n via afecteaz capacitatea de adaptare a organismului. Evenimentele cotidiene nu au toate aceeai greutate i snt diverse n diferite culturi. Astfel, dac am fixa arbitrar pentru cstorie la 50, adaptarea dup moartea unui so ar fi 100, dup divor 73, sarcin 40, plecarea n vacan 13, o infraciune minor 11... n cazul n care aceste schimbri se acumuleaz pe o perioad de timp, ele pot duce la dezvoltarea anumitor boli: dac pe o perioad de doi ani, un individ obine un scor de peste 150, are mari anse s devin bolnav; de la 300 n sus, 79% din oameni dezvolt o boal.A fost studiat astfel impactul migraiei, al omajului, al mutrii dintr-o localitate n alta, al plasrii n instituii pentru copii, pentru btrni, al lipsei controlului asupra mediului. Acest gen de studii snt contestate din motive teoretice i metodologice: nu este deloc clar c astfel de evenimente sunt la fel de stresante pentru toi. Pe de alt parte, lipsa total a unor astfel de evenimente, lipsa unor schimbri n via, ar putea fi un factor de stres foarte important... n timp ce pensionarea n sine nu pare s aib efecte negative (nafara celor extrem de ataai de locul de munc i dependeni de munca pe care au depus-o), moartea unuia dintre soi pare a provoca o cretere substanial a posibilitii decesului celuilalt partener n urmtoarele ase luni.Numeroase cercetri au urmrit relaia dintre tipurile de personalitate i bolile cardiace. Tipul A a fost declarat cu grad ridicat de risc pentru bolile de inim. Cardiologii au observat c pacienii lor (americani) obsedai de munc, de termenele limit, de concuren, nu mai resimt plcerea realizrilor i sunt mereu n cutarea unui obiectiv pe care nici nu-l pot defini clar. Un brbat tip A cstorit cu o femeie educat, are de dou ori mai multe anse s dezvolte o boala de inim, dect dac se cstorete cu o femeie cu nivel redus de educaie ... Tipul B este mai relaxat i mai puin competitiv, tipul C i inhib sau reprim emoiile, are un comportament conformist si rbdtor. Se nelege ns c dihotomiile exagerate snt simpliste...Analiza modului n care oamenii folosesc reeaua familial arat consoarta ca principalul sprijin. n cazul n care aceasta este absent sau indisponibil, copilul asigur acest rol. n cazul n care nici copilul nu e disponibil, alte persoane dinafara familiei ndeplinesc aceste funcii (afectiv, material, financiar, informaional). Cercetri fcute la Nancy arat c reeaua familial influeneaz pozitiv evoluia bolii i handicapului. i practicile profane asigur un sprijin n caz de boal, mai ales n cazul spitalizrii la domiciliu, n cazul persoanelor n vrst. nelegerea aportului familiilor este de mare interes, fiindc rile europene se ateapt n anii ce vin la creterea cererii de ngrijire datorate mbtrnirii populaiei (de aici necesitatea unor strategii de creare a unor grupuri de ntrajutorare, de dezvoltare a sntii comunitare, publice).

4. Calitatea vieii Expresia calitatea vietiie vag, iar multitudinea definiiilor ce i s-au dat reflect confuzia. Calitatea vieii este msura compozit a bunstrii fizice, mentale i sociale perceput de ctre fiecare individ sau de ctre fiecare grup de indivizi, fericirea, satisfacia i gratificaia n domeniile concrete ale vieii, precum cstoria, familia, munca, situaia financiar, oportunitile de formare, stima de sine, ncrederea n ceilali etc. Unii monitorizeaz calitatea vieii, fiindc este mai puin plcut s cerceteze srcia... n Monitoring Quality of Life in Europe, calitatea vieii este apreciat cu indicatoriobiectivi i subiectivi care vizeaz resursele i oportunitile existente n diferitele ri europene. Atunci cnd se analizeaz condiiile de acces la ele, se ajunge tot la srcie, deoarece calitatea vieii este legat de: fericire, satisfacie, gratificaie, adic bunstare, dezvoltare uman, includere social, i nu toi triesc n bunstare, nu toi i pot dezvolta capacitile, nu toi snt inclui. Intervin mari dificulti atunci cnd vrem s comparm datele privind calitatea vieii i srcia provenite din diferitele ri europene, cu alte cuvinte, nici calitatea vieii i nici srcia nu snt la fel n Elveia i Romnia, de exemplu. Imaginea de sine, ajutorul i sfaturile, anumite valori personale pot cntri mult, ceea ce ar nsemna c doar individul este singurul autorizat s furnizeze o judecat valabil asupra calitaii vieii lui, deci ar trebui alei itemi pentru auto-chestionare. Srcia i polarizarea social au adnci rdcini socio-economice i istorice, i se datoreaz: dezvoltrii disproporionate n plan regional i sectorial, discriminrii educaionale pe baze etnice etc. Definit n sens absolut, srcia desemneaz o stare n care individului i lipsesc resursele necesare pentru supravieuire [...] Definiia relativ [] desemneaz absena resurselor unui individ sau unui grup atunci cnd snt comparate cu cele ale altor membri ai societii. Sigur c familiile pot avea destule resurse pentru supravieuire, dar pot fi srace dac nu au ceea ce le trebuie ca s nu fie considerate excluse de la viaa cotidian normal a comunitii. Srcia are specific naional, aa cum exist particulariti ale nivelului de trai, ale distribuiei bunstrii.n societatea romneasc a ultimilor douzeci de ani au loc avut loc schimbri n ritm rapid i pe toate planurile existenei inducnd stri tensionale, conflicte, mineriade, momente de progres i de regres, de iluzii i deziluzii, bunstare pentru unii, srcie pentru alii, bulversnd moduri de via, comportamente, atitudini, scale de valori, concepii de via. Dac oamenii au loc de munc, au situaie (material i non-material) bun, relativ stabil, ei au sentimentul controlului existenial, au siguran existenial i capacitatea de a inter-aciona normal cu ceilali, cu autoritile. Un principal garant al echilibrului personal, al controlului existenial este cartea de munc, munca salarial oficial. Lipsa sau pierderea venitului (salarial) duce la degradarea situaiei individului i a familiei sale. Cei din sate au sentimentul controlului asupra propriei viei datorit faptului c se bazeaz pe cas i pmnt, dar aici riscul cel mare este ca fenomene naturale (inundaii, secet etc.) s le distrug recolta (n orae riscul e de a pierde slujba, locuina). Lipsa locuinei, locuirea indecent, costurile locuirii afecteaz capacitatea de control a individului asupra propriei existene. Orice problem de sntate a unui membru reprezint o problem pentru familie i pentru stabilitatea ei. Nivelul de educaie i diploma reprezint mecanisme de propagare a (in)egalitii de anse de realizare personal i social. Srciapoate genera subdezvoltare cultural care se manifest prin apatie social, neparticipare la viaa cultural a comunitii de via, lips de identitate i de ncredere n sine i ceilali. Creterea economic reprezint o condiie necesar dar nu i suficient pentru resorbia srciei. Un raport intitulat Indicatorii de excluziune/incluziune social se refer la situaia noastr i vizeaz: ratele srciei (calculate n raport cu pragul de srcie, cu pragul de srcie sever i cu costul coului minim ); deficitul mediu relativ fa de pragul de srcie, de pragul de srcie sever i costul coului minim de consum alimentar; rata srciei la pragurile de 2 i de 4 dolari / zi / persoan; ponderea populaiei din zonele defavorizate etc.ocuparea: rata de ocupare a populaiei; ponderea populaiei ocupate n agricultar; ponderea femeilor ocupate n agricultur; nivelul salariului mediu i minim; pondereaveniturilor din salariin total venituri etc.condiiile de locuit i de mediu: ponderea persoanelor din gospodriile care se confrunt cu probleme legate de locuin: lumin insuficient, nclzire inadecvat, scurgeri prin acoperi, igrasie, ferestre, ui, perei sau podele deteriorate etc.; ponderea persoanelor din gospodriile care: nu au acces la alimentarea cu ap, nu sunt dotate cu baie sau du, nu au grupul sanitar n interiorul locuinei; ponderea persoanelor din locuine supraaglomerate (mai mult de dou persoane n camer), suprafaa medie locuibil pe o persoan; ponderea persoanelor din gospodriile care locuiesc n zone afectate de violen, vandalism, afectate de zgomotul strzii (trafic, uzine), de poluarea mediului etc.structura consumului i dotarea cu bunuri durabile: ponderea consumului alimentar n cheltuielile gospodriilor; pondereacheltuielilorpentruserviciincheltuielilegospodriilor; pondereacheltuielilor cu locuinancheltuielile de consum ale gospodriilor; pondereagospodriilordotate cu televizoare, frigidere, maini de splat, telefoane, calculatoarepersonaleetc.educaia: rata net de cuprindere n nvmntul de toate gradele; ponderea copiilor de 7-14 ani necuprini n nvmnt; pondereapersoanelor de 18-65 ani care au celmultgimnaziul etc.,care se leag de starea de sntate, proporia naterilor asistate de personal calificat, rata mortalitii infantile, rata mortalitii materne, cazurile de tuberculoz la 100 000 locuitori etc. Se constat c efortul public pentru servicii de sntate este foarte sczut la noi comparativ cu cel din celelalte ri membre UE. Cheltuielile totale cu sntatea raportate la PIB (5,5% n 2008) ne plaseaz pe ultimul loc n UE. Romnia are i cea mai sczut densitate a medicilor din Uniunea European (conform statisticilor). Decalajul ntre regiuni, ntre rural i urban n dotarea cu infrastructur i personal medico-farmaceutic este mare i creeaz inegaliti n accesul la servicii de sntate. n zona urban se afl 88,8% din totalul spitalelor, 91,7% din totalul cabinetelor de medicin general, 92,3% dintre centrele de diagnostic i tratament, 98,1% din cabinetele de specialitate i 79,5% din totalul farmaciilor. Unitile sanitare din urban concentreaz 88,6% din totalul medicilor, 87,3% din stomatologi, 88,5% din farmaciti i 89,8% din personalul sanitar mediu. Potrivit studiilor, accesul la o unitate sanitar se realizeaz cu dificulti pentru 41,7% dintre repondenii din rural i pentru 19% dintre cei din urban.