Universitatea Babeş-Bolyai

Facultatea de Psihologie şi Ştiinţele Educaţiei

Catedra de Psihologie

PSIHOLOGIA SĂNĂTĂŢII

Domeniul clinic al psihologiei sănătăţii

Curs universitar

Anul IV Semestru II

Adriana Băban

2007

Propunători: prof.univ.dr. Adriana Băban, lect.univ.dr. Viorel Mih

Tutori: dr. Eva Kallay, Catrinel Craciun, Oana Marcu

Cerinţe: Parcurgerea cu succes a cursului de Psihologia sănătăţii presupune:

Învăţarea suportului de curs electronic

Parcurgerea bibliografiei obligatorii

Efectuarea sarcinilor de lucru

Examinare: Nota finală se compune din 80 % (8 puncte) examen şi 20% (2 puncte) sarcini de lucru pe parcursul semestrului. Predarea sarcinilor de lucru reprezinta conditie obligatorie de intrare in examen. Acesta va conţine şi subiecte din bibliografia obligatorie (articolele) ataşate suportului de curs. Intrarea în examen este condiţionată de realizarea sarcinilor de seminar!

Sarcinile de seminar constau în:1. realizarea a patru analize critice a capitolelor anexate suportului de curs, conform

ghidului (vezi anexa ); evaluare: 1 punct2. realizarea unui studiu de caz conform modelului anexat in suportul de curs; realizarea

unui plan de interventie/preventie tertiara pe o tema data (vezi ghidul anexat la sfarsitul cursului); evalaure: 1 punct

Toate temele vor fi trimise doar prin posta la aceasi data. Termenul de predare este (data

postei): 15 mai, 2007. Orice întârziere in trimiterea sarcinilor va implica anularea notarii

acestora, dar va permite intrarea in examen. Sarcinile vor fi anunţate pe pagina de internet a

secţie IDD, precum şi adresele de email a tutorilor către care pot fi adresate intrebari.

Nerealizarea sarcinilor de seminar, precum şi fraudarea acestora (copierea sarcinilor

de la colegii) atrage cu sine excluderea din examen!

Temele pot fi trimise doar prin POŞTĂ (cu confirmare de primire) LA ADRESA:Facultatea de Psihologie si Stiintele EducatieiStr. Republicii, Nr. 37400015 Cluj-NapocaTeme Psihologia Sănătăţii

Psihologia sănătăţii clinice îşi propune ca obiective:

Explicarea mecanismelor prin care sănătatea şi boala sunt codeterminate de factori

biologici, psihologici, sociali şi comportamentali.

Identificarea rolului factorilor psihosociali şi a stilului de viaţă în etiologia şi evoluţia

unor boli somatice specifice (cardiovasculare, cancer, SIDA, etc.).

Intelegerea răspunsului cognitiv-emoţional şi atitudinal la boală.

Aplicarea strategiilor de intervenţie psihologică si asistarea psihologică a bolnavilor

somatici acuţi şi cronici în vederea recuperării din starea de boală.

Programa analitică

Impactul psihologic al bolii şi experienţa de bolnav Experienţa de bolnav Semnificaţii ale bolii Reacţii la boală Copingul cu boala Reprezentarea mentală a bolii Aderenţa la tratament

Expresia somatică a distresului psihic Tulburări somatoforme Somatizarea: caracteristici, componente, manifestări clinice Mecanismele somatizării Durerea - componentă fundamentală în somatizare Mecanismele durerii Evaluarea durerii Controlul durerii

Elemente de psiho-cardiologie Rolul psihologiei sănătăţii în abordarea bolii cardio-vasculare (BCV) Factorii de risc în BCV Relaţia dintre stilul de viaţă şi riscul pentru BCV Relaţia dintre stres şi riscul pentru BCV Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru BCV Reactivitatea emoţională în BCV Asistarea psihologică a bolnavului CV Pregătirea psihologică pentru intervenţii chirurgicale Prevenţia BCV

Elemente de psiho-oncologie Domeniile şi obiectivele psiho-oncologiei Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru cancer Relaţia dintre stilul de viaţă şi riscul pentru cancer Relaţia dintre stres şi riscul pentru cancer Răspunsul emoţional în cancer Asistarea psihologică a bolnavului de cancer şi a familiei

Elemente de psihoneuroimunologie Obiectivele psihoneuroimunologiei Structura şi funcţiile sistemului imun Interacţiunea sistemului imun cu sistemul nervos Infecţia HIV/SIDA Asistare psihologică a bolnavului SIDA Prevenţia HIV Stimularea sistemului imun

Bibliografie obligatorie: se găseşte scanată pe acest CD.

Bibliografie opţională:

Glaser R., Kiecolt -Glaser J., (1994) Human Stress and Immunity, Academic Press,

New York.

Kubler-Ross E., (1993) On Death and Dying, Routledge, New York.

Rosenman R., Friedman M., (1991) Type A behavior pattern, în Type A Behavior, ed.

M. Strube, Sage Publ., London.

Sarafino E., (1990) Health Psychology-Biopsychosocial Interactions, Wiley, New

York.

Taylor S. (1991) Health Psychology

Sheridan C. (1992) Health Psychology

Kaplan R. (1993) Health and Human Behavior

Bloom B (1988) Health Psychology

Friedman H. (1989) Health Psychology

Baum A. şi Gatchewel J., (1988) Health Psychology

Pitts M. (1991) Health Psychology

CUPRINSModulul I. Impactul psihologic al bolii şi experienţa de bolnav

1.1 Experienţa de bolnav

1.2 Semnificaţii ale bolii

1.3 Reacţii la boală

1.4 Copingul cu boala

1.5 Reprezentarea mentală a bolii

1.6 Aderenţa la tratament

Modulul II. Expresia somatică a distresului psihic

2.1. Tulburări somatoforme

2.2. Somatizarea: caracteristici, componente, manifestări clinice

2.3. Mecanismele somatizării

2.4. Durerea - componentă fundamentală în somatizare

2.5. Mecanismele durerii

2.6. Evaluarea durerii

2.7. Controlul durerii

Modulul III. Elemente de psihocardiologie

3.1. Rolul psihologiei sănătăţii în abordarea bolii cardio-vasculare (BCV)

3.2. Factorii de risc în BCV

3.3. Relaţia dintre stilul de viaţă şi riscul pentru BCV

3.4. Relaţia dintre stres şi riscul pentru BCV

3.5. Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru BCV

3.6. Reactivitatea emoţională în BCV

3.7. Asistarea psihologică a bolnavului CV

3.8. Pregătirea psihologică pentru intervenţii chirurgicale

3.9. Prevenţia BCV

Modulul IV. Elemente de psiho-oncologie

4.1. Domeniile şi obiectivele psihooncologiei

4.2. Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru cancer

4.3. Relaţia dintre stilul de viaţă şi riscul pentru cancer

4.4. Relaţia dintre stres şi riscul pentru cancer

4.5. Răspunsul emoţional în cancer

4.6. Asistarea psihologică a bolnavului de cancer şi a familiei

Modulul V. Elemente de psihoneuroimunologie

5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei

5.2. Structura şi funcţiile sistemului imun

5.3. Interacţiunea sistemului imun cu sistemul nervos

5.4. Infecţia HIV/SIDA

5.5. Asistare psihologică a bolnavului SIDA

5.6. Prevenţia HIV

5.7.Stimularea sistemului imun

MODULUL I

Impactul psihologic al bolii şi experienţa de bolnav

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. Consecinţele psiho-sociale ale bolii

2. Comportamentul şi rolul de bolnav

3. Semnificaţiile atribuite bolii

4. Reacţiile emoţionale la boală

5. Forme de coping cu boala

6. Componentele reprezentării mentale a bolii

7. Conceptul de aderenţă la tratament şi factorii de influenţare

8. Formele de ameliorare ale comunicării medic-pacient

Cuvinte cheie:

Boală, rol şi comportament de bolnav, semnificaţiile bolii, reactivitate la boală,

strategii de coping cu boala, reprezentarea mentală a bolii, aderenţa la tratament,

comunicare. boală.

1.1. Experienţa de bolnav

Ce înseamnă a fi bolnav ? Boala cuprinde o arie foarte largă de experienţe, de la a nu

te simţi bine, a avea simptome specifice unei boli, a primi un diagnostic şi tratament, a

suporta consecinţele bolii. Boala, acută sau cronică, este o situaţie de criză care

solicită adaptare la una sau mai multe din situaţiile redate mai jos:

simptome, disfuncţii şi durere

proceduri de diagnosticare

proceduri de tratament

mediul spitalicesc şi personalul medical

intervenţie chirurgicală

reducerea autonomiei

pregătirea pentru un viitor incert

ameninţarea echilibrului emoţional, a demnităţii personale şi stimei de sine, a

sentimentului de control.

Sociologul Talcot Parson introduce în 1961 conceptul de rol de bolnav (sick role)

care are menirea de a indica expectanţa socială faţă de persoana bolnavă. O

persoană poate să intre în rolul de bolnav dacă medicul a confirmat boala, sau în

anumite situaţii, familia sau prieteni „influenţi”. Rolul de bolnav este un fel de

confirmare socială a bolii. Rolul de bolnav are următoarele caracteristici:

induce modificări de rol (scutirea de responsabilităţi profesionale, sociale,

familiale)

presupune urmarea strictă a prescripţiilor medicale

impune repaus la pat

implică expectanţa celorlaţi de însănătoşire

Mechanic introduce conceptul de comportamentul de bolnav (illness behavior)

recunoaşterea şi interpretarea simptomelor

asumarea rolului de bolnav

consultarea medicului şi acceptarea tratamentului

recuperarea din starea de boală

Pilowski (1984) subliniază diferenţa între un comportament de bolnav adaptativ,

impus de boală şi unul dezadaptativ. Cel din urmă apare fie în absenţa bolii, fie ca o

reacţie exagerată la boala diagnosticată şi se caracterizează prin:

hipocondrie (atitudine fobică faţă de boală)

convingerea în existenţa bolii (sau a gravităţii ei) nejustificată de starea

somatică

inhibiţie afectivă (dificultate în exprimarea emoţiilor de teamă şi nelinişte)

tulburări afective (depresie, atacuri de panică)

negarea problemelor personale şi tensiune intrapsihică

iritabilitate manifestată prin conflicte şi tensiuni interpersonale

Persoana bolnavă, prin asumarea unui nou rol impus de situaţia de criză, apărută

deseori inopinant şi pentru care de cele mai multe ori nu este pregătită să îi facă faţă,

are nevoi speciale. Cunoscând nevoile pacientului, familia, personalul medical, cu atât

mai mult psihologul din mediul clinic, pot facilita adaptarea sa la rolul de bolnav.

Nevoile pacinetului:

De a fi înţeles

De a fi informat

De a reduce anxietatea

De a fi respectat

De a se simţi în siguranţă

De a avea control

De a-şi păstra demnitatea

1.2. Semnificaţii ale bolii

Psihiatrul canadian Lipowski (1987) identifică posibilele semnificaţii atribuite bolii de

către pacient. Tipul de atribuire este relevant pentru înţelegerea reacţiilor la boală şi a

formei de coping cu boala. Prezentăm succint semnificaţiile bolii.

Boala ca experienţă umană firească: pacientul acceptă boala ca o altă

experienţă din viaţă prin care trebuie să treci şi să faci faţă; în general, o astfel

de interpretare declanşează ajustări active, flexibile, raţionale. Pacientul luptă

cu boala ca şi cu o altă situaţie de viaţă, ex. şomajul, educaţia copiilor, sau

achiziţionarea de bunuri.

Boala ca inamic: pacientul percepe boala ca pe o „invazie”, ca pe o forţă

inamică care a cucerit organismul. O astfel de interpretare poate declanşa

frică, anxietate sau furie şi revoltă, nu de puţine ori emoţiile sunt combinate.

La fel ca în situaţii de război, cel cotropit poate să se resemneze şi să

capituleze, fără luptă; după cum situaţia de boală poate mobiliza resurse de

luptă de care nici pacientul nu era conştient că le posedă.

Boala ca pedeapsă: pedeapsă poate fi percepută ca fiind dreaptă, meritată

datorită „păcatelor” săvârşite de pacient iar boala şi suferinţa ca având valoare

„de purificare”. Bolnavul poate adopta o atitudine plină de stoicism, chiar de

umilinţă. Dacă boala este percepută ca o pedeapsa nemeritată şi deci

nedreaptă, furia şi revolta pot să devină trăirile emoţionale preponderente şi să

complice lupta împotriva bolii.

Boala ca eşec: unii pacienţi percep boala ca un semn de slăbiciune personală,

de care se simt jenaţi. Uneori deci, situaţia trebuie ascunsă. Pentru aceştia

confruntarea cu situaţia de „slăbiciune” este atât de dureroasă încât, uneori o

ascund, alteori o neagă. În consecinţă se comportă ca şi cum nimic nu s-ar fi

întâmplat.

Boala ca eliberare: boala poate fi şi o soluţie la conflicte intrapsihice, de ex.

nemulţumire de sine pentru neîmpliniri educaţionale sau profesionale. Pentru a

evita confruntarea cu situaţia conflictuală, persoana se refugiază în rolul de

bolnav. Acesta îi oferă posibilitatea de a raţionaliza situaţia: „nu am putut să

îmi termin studiile deoarece m-am îmbolnăvit”; sau de a se sustrage unor

sarcini şi responsabilităţi care îi revin. Discuţiile unui astfel de pacient vor fi

centrate pe boala sa, pe diagnostic, pe restricţiile pe care i le impune boala.

Boala ca strategie: beneficiile secundare ale bolii au fost descrise încă de

Freud. Soţul bolnav obţine mai multă atenţie din partea familiei; soţia primeşte

mai multor ajutor în treburile casnice; fiica adolescentă este în sfârşit înţeleasă

de părinţi; fratele mic devine mai interesant faţă de cel mare. Boala poate fi

utilizată ca strategie şi pentru a obţine avantaje materiale/financiare.

Boala ca pierdere iremediabilă: unii văd boala, uneori chiar minoră, ca o

catastrofă, ca ceva ce nu mai poate fi recuperat. Convingerea că viaţa nu mai

merită a fi trăită este relativ frecventă la persoanele care percep boala ca o

pierdere iremediabilă. Pacienţii au un risc crescut pentru suicid, mai ales dacă

boala este mai serioasă.

Boala ca valoare: boala poate deveni o situaţie de învăţare, te învaţă să

preţuieşti ceea ce este cu adevărat important în viaţă. Boala determină la unii

pacienţi o reevaluare a valorilor personale, o nouă imagine asupra vieţii.

Orgoliile mărunte, sunt înlocuite cu valori spirituale, estetice, afective. Nu de

puţine ori pacienţii spun „boala m-a învăţat cât de importantă este familia; sau

micile bucurii ale vieţii”.

1.3. Răspunsul emoţional la boală

Starea de discomfort, de boală, diagnosticul, confruntarea cu tratamentul, cu un

mediu străin, cu o evoluţie incertă, cu suspendarea, cel puţin temporară, a

planurilor de viitor, declanşează o gamă largă de emoţii negative. Printre cele mai

întâlnite reacţii emoţionale amintim:

Anxietatea (înainte de diagnostic, de procedurile medicale, legată de

evoluţie).

Furie (faţă de starea de depersonalizare tipică mai ales în mediul

spitalicesc, faţă de „soarta nedreaptă”).

Depresie (cauzată de pierderea controlului, a independenţei, a rolului

social activ, de restricţionare în manifestări, de incertitudine a viitorului).

Însingurare (în experienţa bolii, pacientul simte deseori că nu este înţeles,

că între el şi cei sănătoşi s-a interpus o distanţă greu de depăşit).

Neajutorare (cauzată de dependenţa faţă de alte persoane, pierderea

sentimentului de control asupra propriei vieţi).

lipsa de speranţă (pesimism privind evoluţia bolii, a eficienţei

tratamentului, demisia în lupta cu boala).

Emoţiile negative complică evoluţia bolii şi interferează cu recuperarea bolnavului.

Uneori pot fi atât de intense încât necesită tratament psihiatric. Totuşi, de cele mai

multe ori, asistenţa psihologică a bolnavului somatic îl va ajuta să depăşească

momentele de criză. Afectivitatea negativă poate să nu ia forma explicită a emoţiilor

descrise mai sus, ci să se manifeste mascat: prin insomnii, inapetenţă, apatie, stare de

oboseală, dezinteres. Identificarea formelor mascate de depresie sau anxietate poate

avea un rol vital în prevenţia raptusurilor suicidare, a renunţării la tratament, a negării

bolii.

1.4. Strategii de coping cu boala

La fel ca în orice confruntare cu o situaţie stresantă, şi în confruntarea cu boala

pacientul poate adopta diverse forme de ajustare (coping) la boală. Nu se poate

preciza cu exactitate care sunt formele de coping cu boala adaptative şi care sunt

dezadaptative. De exemplu, dacă evitarea ca formă de coping poate ajuta pe termen

scurt adaptarea la stres emoţional intens pe termen lung poate fi fatală. A căuta

informaţii despre boală (focalizare) şi a încerca să înţelegi raţional care sunt

mecanismele bolii (intelectualizare) poate fi benefic. În acelaşi timp însă implicarea

pacientului doar prin dimensiunea sa intelectuală şi „deconectarea” sa faţă de

emoţiile trăite, reprimarea anxietăţii şi a nevoii de suport emoţional poate complica

recuperarea. Prezentăm în tabelul 1.1. clasificarea posibilelor forme de coping cu

boala.

Tabel 1.1. Strategii de coping cu boala

_____________________________________________________________________

I. Strategii cognitive: negare, minimalizare, focalizare, raţionalizare,

intelectualizare, „gândire magică”, gândire pozitivă, control perceput,

religiozitate

II. Strategii emoţionale: exprimare emoţională, reprimare, solicitare de suport

emoţional, reducerea reactivităţii emoţionale (tehnici de respiraţie, de

relaxare) sau prin paleative p (sedative, tranchilizante, abuz de alcool,

droguri)

III. Strategii comportamentale: luptă, evitare, capitulare şi acceptare

resemnată.

_____________________________________________________________________

1.5. Reprezentarea mentală a bolii

Leventhal şi colaboratorii săi (1989) dezvoltă aşa numitul model cognitiv al bolii care

subliniază importanţa reprezentării bolii în adaptarea la boală dar şi la măsurile de

prevenţie a ei. Convingerile (percepţiile) despre boală ale persoanelor „laice”

(nespecialiste) pot fi organizate în cinci dimensiuni derivate de autori din interviurile

realizate cu pacienţi suferinzi de diverse boli (tabel 1.2.)

Tabel 1.2. Dimensiunile reprezentării/percepţiei bolii

_____________________________________________________________________

_

Identitatea / recunoaşterea bolii: semne, simptome, numele bolii

Cauze: percepţia cauzelor bolii

Evoluţie: percepţia duratei bolii

Consecinţe: percepţia consecinţelor fizice, sociale, economice şi emoţionale

ale bolii

Curabilitate/ controlabilitate: percepţia gradul în care boala este vindecabilă

şi controlabilă)

Diversele cercetări realizate în domeniul reprezentării cognitve a bolii atestă faptul că

este un predictor semnificativ a recuperării din boală, şi a reintegrări profesionale şi

sociale. Cu cât reprezentarea mentală a bolii este mai apropiată de prototipul bolii

(imagine şi informaţii acurate despre boală, furnizate de specialişti) cu atât mai corect

poate fi anticipată ajustarea la boală. Nu trebuie omise influenţele sociale şi culturale

în formarea reprezentărilor. Reprezentarea cognitivă a bolii nu îşi are originea în

mintea unei persoane ci este mai degrabă rezultatul interacţiunii dintre individ şi

mediul în care trăieşte. Altfel spus, atunci când ne reprezentăm cancerul, SIDA, sau

oricare altă boală suntem puternic influenţaţi de informaţiile vehiculate de cultura şi în

mediul social în care trăim.

Categorizarea pacienţilor în: buni-răi, politicoşi-revendicativi, cooperanţi-

dezorientaţi, etc., cum din păcate se mai întâmplă în practica medicală nu ajută nici

pacienţii nici personalul medical. Asistarea pacientului somatic în adaptarea la

diagnostic, boală şi tratament, în scopul recuperării şi reinserţiei sociale şi

profesionale, presupune înţelegerea acestui procesului complex şi al factorilor care îl

determină. Moss şi Schaefer sintetizează aceşti factori în modelul de autoreglare la

boală pe care îl elaborează (vezi figura 1.1).

1.6. Aderenţa la tratament

Aderanţa la tratament, numită şi complianţă este definită ca şi coincidenţa dintre

sfaturile medicului şi comportamentul pacientului. Fenomenul aderenţei s-a dovedit a

fi foarte important în recuperarea din boală. Cercetările demonstreză că non-aderenţa

la tratament este un fapt mult mai răspândit decât s-ar putea crede. S-a dovedit că

peste 50% dintre pacienţi fie abandonează tratamentul înainte de termen, fie îl ia

incorect. În cazul unor boli cronice şi asimptomatice, cum este cazul hipertensiunii

arteriale sau diabetului, aderenţa poate fi prezentă doar la 30% dintre pacienţi.

Complianţa este mult mai mare în cazul bolilor însoţite de dureri sau de imobilitate.

semnificaţii reprezentare răspuns emoţional strategii coping

Context social

Boală

Persoană

Figura 1.1 Modelul autoreglării la boală (Moos şi Schaefer, 1992)

Medicii supraestimează nivelul de cooperare al pacientului, considerând că este

interesul său să urmeze indicaţiile sale, sau pur şi simplu îl blamează pe acesta pentru

non-complianţă. Aderenţa este în realitate un fenomen mult mai complex decât pare la

prima vedere. Însumează faţete psihice, sociale, culturale, de competenţă profesională

a medicului, de eficienţă a sistemului medical, a produselor farmaceutic şi a politicilor

sanitare. Cercetătorii care investighează fenomenul complianţei identifică peste 250

de factori care o pot determina (tabelul 1.3.).

Tabel 1.3. Factori care determină aderenţa la tratament

Factori ce ţin de:

pacient: vârstă (ex. copil, vârstnic); capacitate intelectuală

(comprehensibilitate redusă, tulburări de memorie); diagnostice psihiatrice

asociate (schizofrenie, depresie, tulburare afectivă bipolară, tulburări de

personalitate); reactivitate psihică la boală (apatie, pesimism, furie, depresie);

convingeri privind sănătatea şi boala (controlabilitate internă/externă,

fatalism), caracteristici sociale (sărăcie, şomaj, singurătate, izolare, mediu

social instabil sau dizarmonic).

boală: cronică vs. acută, prezenţa vs. absenţa durerii, simptomatică vs.

asimptomatică, imobilitate vs. activism.

tratament: complex, dureros, costisitor, neplăcut, reacţii secundare adverse,

impune schimbarea stilului de viaţă, laborios, durata lungă.

sistemul sanitar: acces dificil, serviciu costisitor, aşteptare lungă, birocratic,

depersonalizat, elitist, discriminator.

relaţia medic-pacient: comunicare, încredere, satisfacţie, personalizată

_____________________________________________________________________

Cunoaşterea cauzelor care generează non-aderenţa furnizează pârghiile pentru

combaterea ei. Deşi se utilizează conceptul de aderenţa la tratament (sau complianţă)

fenomenul aderenţei, în sensul său larg, nu include doar comportamentul faţă de

tratament. Toate segmentele anterioare tratamentului sau concomitente, sunt la fel de

importante pentru vindecare. Dintre acestea enumerăm:

aderenţa faţă de comportamentele preventive (de ex. măsurarea regulată a

tensiunii arteriale, analize de laborator periodice, radioscopii anuale, etc...);

aderenţa faţă de direcţionarea spre medic când apar primele semne sau

simptome de boală (unele persoane solicită un consult de specialitate la primul

semn de boală, alte persoane amână săptămâni, luni sau chair ani când boala a

evoluat uneori spre un prognostic fatal);

aderenţa faţă de procedurile de diagnosticare (sunt persoane care în ciuda

faptului că au consultat medicul renunţă să finalizeze demersul; proceduri de

diagnosticare invazive şi riscante (ex. cateterism, angiografie), neplăcute

(endoscopie) sau costisitoare (tomografie, mamografie);

aderenţa la tratamentul prescris (de cele mai multe ori adereanţa nu este

prezentă sau absentă 100%; non-aderenţa poate fi accidentală, circumstanţială

dar şi intenţională; ea se manifestă şi prin luarea în exces a medicaţiei);

aderenţa la modificarea stilului de viaţă (multe din tratamentele

medicamentoase sunt ineficiente dacă nu sunt asociate cu modificarea

factorilor de risc, de precipitare sau de menţinere cum sunt: fumatul, consumul

de alcool, alimentaţia bogată în glucide sau lipide, sedentarismul, obezitatea,

etc....);

aderenţa la comportamentul de monitorizare şi evaluare a evoluţiei bolii

(revenirea la controalele periodice; unii pacienţi la primele semne de

însănătoşire renunţă la tratament şi la controalele periodice).

Non-aderenţa nu are repercursiuni negative doar asupra pacientului. Evoluţia bolii

spre cronicizare, complicaţiile ei, întârzierea recuperării şi reinserţiei sociale a

pacientului cresc nu doar costul psihic plătit de bolnav, dar şi costul social. O

hipertensiune arterială netratată şi complicată cu un accident vascular cerebral are

consecinţe grave atât pentru persoana în cauză cât şi pentru sistemul medical şi social.

Prin urmare reducerea non-complianţei nu mai poate fi privită ca o problemă

individuală ci ca un socială.

Căi de reducere a non-aderenţei:

Oferirea de informaţii despre diagnostic, boală, tratament, evoluţie

Solicitarea de feed-backuri din partea pacientului

Combaterea efectelor adverse ale tratamentului

Modificarea cogniţiilor despre boală şi sănătate

Relaţia medic-pacient interactivă, personalizată, bazată pe empatie şi încredere

Asistarea psihologică a pacientului şi familiei

Cooperarea cu alte instituţii sociale

Ameliorarea sistemului de asistenţă medicală

Creşterea calităţii vieţii în boală

Figura 1.2. prezintă modelul de creştere a aderenţei la tratament elaborat de Ley

(1989).

(

Aşa cum reiese şi din modelul propus de Ley, elementul cheie în aderenţă este

comunicare medic (psiholog) – pacient. Au fost identificate trei prototipuri de relaţii

care se stabilesc între medic/psihoterapeut sau consilier şi pacient. Acestea sunt:

Relaţie activ-pasivă (specifică prototipului de relaţie părinte-copil); este tipică

în hipnoză şi în situaţiile de intervenţie medicală în urgenţă sau criză (ex.

infarct miocardic, accidentare gravă, anestezie, intervenţie chirurgicală, terapie

intensivă). Medicul/consilierul hotărăsc ce este mai bine pentru pacient,

acţionează directiv, neimplicând pacientului în decizii. Dacă acest tip de

relaţie persistă şi în alte situaţii (decât cele numite mai sus), există riscul

menţinerii pacientului în stare pasivă, de neimplicare şi neasumarea

responsabilităţii.

Relaţie ghidare-cooperare (prototip: părinte-adolescent); este caracteristică

pentru psihanaliză şi terapie comportamentală, sau în asistarea medicală a

bolilor infecţioase, în recidivele bolilor cronice. Pacientul este încurjat să

coopereze în tratamentul decis de medic/psihoterapeut. Deşi implică mai mult

Satisfacţie

Memorare

Relaţia dr.-pacientComunicare empatică

ComplianţăCosturi sociale reduse

Înţelegere

Figura 1.2. Modelul aderenţei la tratament

pacientul decât în primul tip de relaţie, nici în acest caz persoana bolnavă nu

este văzută ca un adult capabil de decizii responsabile.

Participare reciprocă (prototip: adult-adult); este specifică în terapia

umanistă, cognitivă, analiza tranzacţională sau în consiliere. Este forma ideală

în abordarea pacientului cronic. Favorizează aderenţa la tratament şi satisfacţia

cu tratamentul prin oferirea de control, decizie şi participare activă a

pacientului.

Un alt criteriu de clasificare a tipului de comunicare este cel de mai jos:

Comunicarea centrată pe doctor/psihoterapeut: se adună informaţiile pe care

specialistul le consideră utile pentru diagnostic şi tratament (anamneza care

permite diagnosticul specific şi diferenţial); utilizează întrebări închise, ţintite,

nu ia în considerare perspectiva pacientului. Utilă în situaţii de urgenţă

medicală, comunicarea centrată pe specialist nu obţine tabloul complet a

situaţiei de boală şi bolnav.

Comunicarea centrată pe pacient: accentul se pune pe „scenariul” pacientului,

pe modul lui de a percepe şi evalua situaţia, pe convingerile, expectanţele şi

emoţiile sale, pe înţelegerea bolii ca experienţă unică.

Căutare paralelă de informaţii: forma ideală de comunicare este facilitată de

integrarea cadrului medical (centrat pe doctor, pe nevoia de informaţii exacte,

obiectivabile) cu cel psihic şi social, oferit de pacient.

În cadrul atribuţiilor unui psiholog din clinicile/spitalele medicale se află şi rolul de

formare a personalului medical în asistarea psihologică a pacientului şi familiei sale.

Seminarii în vederea îmbunătăţirii comunicării medic-pacient sunt binevenite în orice

instituţie medicală.

SUMAR

Modulul I prezintă boala ca situaţie de criză care solicită din partea persoanei un efort

mare de ajustare la rolul de bolnav. Înţelegerea impactului emoţional al bolii, a

semnificaţiilor atribuite bolii de câtre pacient, a formelor de coping la care recurge

persoana bolnavă sunt repere relevante pentru psihologul clinician. Conceptul de

reprezentare mentală a bolii este unul deosebit de util în predicţia adaptării la boală.

Ameliorarea aderenţei la tratament prin eliminarea sau reducerea factorilor complexi

care o determină, contribuie atât la recuperarea timpurie din boală, cât şi la reducerea

costului social al actului medical.

Exemplu de sarcină în verificarea cunoştineţelor:

Textul de mai jos redă cuvintele unui pacient de 54 de ani, R.C. spitalizat în urma

unui infarct miocardic. Identificaţi reacţia emoţională dominantă pe care o trăieşte

pacientul R.C., încercuind litera care corespunde răspunsului corect:

„Toată familia mea este foarte atentă cu mine. Mă vizitează în spital zilnic, îmi aduc

tot felul de bunătăţi, şi vor să mă ajute cât pot ei de mult să mă simt mai bine. Deşi

mă bucur că îi văd, trebuie să recunosc că în acelaşi timp mă simtşi stingher când vin

la mine în vizită. Ei nu ştiu cum este să fii bolnav, de fapt nimeni nu poate înţelege cu

adevărat ce simţi tu după ce ai trecut printr-un infarct. Numai o persoană care a avut

aceaşi experienţă cu a ta poate să te înţeleagă. Oricât de grijulii ar fi ceilalţi cu tine,

cu boala tot numai tu trebuie să te lupţi”.

Opţiuni de răspuns:

a. depresie

b. anxietate

c. furie

d. însingurare

e. neajutorare

f. lipsa de speranţă

Răspuns corect: d

Modulul II

Expresia somatică a distresului psihic

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. conceptul de tulburare somatoformă şi componentele sale

2. să identifice somatizarea

3. formele de manifestare ale somatizării

4. factorii de iniţiere, precipitare şi menţinere a simptomelor somatice

funcţionale

5. funcţiile, formele şi mecanismele durerii

6. modalităţi de evaluare şi control al durerii

Cuvinte cheie: tulburări somatoforme, somatizare, hipocondrie, histerie, alexitimie,

durere, placebo, organic versus psihogen, sindrom idiopatic de durere, controlul

durerii.

2.1. Tulburări somatoforme

Cercetările au demonstrat că starea de sănătate nu exclude trăirea unor simptome

somatice. Un studiu arată că mai mult 70% dintre persoanele intervievate au fost

deranjate în săptămâna anterioară interviului de perceperea unor simptome somatice,

cum sunt: migrena, dureri de spate, amorţeli, balonări, tahicardie, constipaţie,

oboseală, probleme de respiraţie, dureri de stomac sau de inimă, transpiraţii reci, etc...

Nu toate persoanele care au simptome somatice de o anumită intensitate şi frecvenţă

devin îngrijorate de posibilitatea unei boli nediagnosticată încă. Nu orice simptom

somatic fără cauză organică trebuie categorisit ca fiind o tulburare somatoformă.

O altă categorie de persoane care acuză simptome somatice recurg la consultaţii şi

investigaţii repetate. Cu timpul devin neîncrezători în competenţa medicilor consultaţi

sau în echipamentul medical de investigare. Devin suspicioşi că medicul le ascunde

existenţa unei boli grave, sau convinşi că au o boală dificil de diagnosticat.

Simptomele somatice şi convingerea în existenţa unei boli neidentificate interferează

cu viaţa personală, profesională şi socială a persoanei.

Termenul de tulburare somatoformă indică experienţierea unor simptome fizice

care ar putea sugera existenţa unei boli somatice, dar care în realitate nu au nici un

substrat organic patologic. Conform DSM IV, în categoria de tulburare somatoformă

sunt incluse:

1. somatizarea

2. hipocondria

3. tulburări de conversie/isterie

4. durerea psihogenă

5. dismorfismul fizic

6. tulburări nediferenţiate

Cea mai frecventă este somatizarea, care de cele mai multe ori include atât

hipocondria cât şi durerea psihogenă.

2.2 Somatizarea

Evaluarea consultaţiilor medicului generalist/medicului de familie a condus la

observaţia că aproximativ 40% din consultaţiile sale sunt solicitate de pacienţi cu

diverse acuze fizice la care nu se decelează nici un proces patologic obiectivabil. În

consecinţă, medicul spune pacientului „nu e nimic rău cu organismul tău, totul

porneşte de la tine din cap”. Pe de o parte, pacientul se va simţi neînţeles şi

minimalizat de către medic dar şi frustrat pentru că nu înţelege ce se întâmplă în corul

său. Pe de altă parte, aceiaşi frustrare poate fi regăsită şi la medicii care au în

tratament această categorie de pacienţi. Nu de puţine ori, ei sunt catalogaţi ca bolnavi

închipuiţi, pacienţi problemă, simulanţi, turci.

Somatizarea este un termen relativ recent introdus în literatura de specialitate,

utilizat pentru a descrie un fenomen cunoscut de secole: expresia somatică a unor

probleme psihice. Descrierea fenomenului poate fi regăsită în lucrările lui Briquet,

Freud, Charcot, Janet, sub diverse etichete: melancolie, histerie, hipocondrie,

neurastenie, nevroză somatică, cenestopatie. Somatizarea ca prototip al relaţiei

complexe psihic-somatic, este considerată o problemă neelucidată şi nesoluţionată în

întregime de medicina modernă. Incidenţa crescută, costul ridicat al actului medical,

dificultatea diagnosticului, eşecurile în tratament, problemele sociale şi economice dar

şi cele de suferinţă personală, poziţionează somatizarea în centrul preocupărilor

medicilor şi psihologilor.

Somatizarea este definită ca o formă de comunicare nonverbală a distresului

psihic, ca o tulburare de adaptare la solicitările şi presiunile vieţii cotidiene (Lipovski,

1987). Vorbim de somatizare atunci când:

persoana acuză prezenţa unor simptome somatice (6-8 simptome dintr-o arie

mai diversă) în absenţa unor mecanisme patologice

persoana atribuie simptomele unei boli fizice

persoana apelează în mod repetat la consultaţii şi investigaţii medicale

îşi menţine convingerea că are o boală somatică în ciuda asigurărilor

contrare date de medic (hipocondrie)

prezintă un comportamentul de bolnav accentuat (în sensul dat de Pilowski).

Cele mai frecvente simptome din somatizare sunt cele de la nivelul aparatului:

cardiovascular: palpitaţii, dureri în piept, tahicardie

respirator: tulburări de respiraţie, senzaţia de sufocare

gastro-intestinal: senzaţia de greaţă, de vomă, balonări, dureri

gastrice, constipaţie, diaree

reproducere: dismenoree, amenoree, dureri în timpul actului sexual

urinar: dureri la urinare, blocaje în urinare

neurologic: ameţeli, leşin, paralizii, surditate, vedere dublă

osos şi articular: dureri de spate, articulare, imobilitate.

Somatizarea include patru componente:

1. componenta perceptivă, reprezentată de percepţiile corporale şi funcţionale. Se

apreciază că persoanale cu somatizare au un stil perceptiv somatic

amplificator. Direcţia de focalizare a percepţiilor este preponderent internă,

spre funcţionarea organismului. Ea se concretizează prin experienţierea

simptomelor fizice;

2. componenta cognitivă, caracterizată de tendinţa spre interpretări şi convingeri

iraţionale legate de cauzalitatea simptomelor. Se manifestă prin atribuţiile

eronate, de tip catastrofal ale simptomelor;

3. componenta emoţională, colorată de anxietate somatică intensă, teama de a nu

fi bolnav, fobia faţă de boli;

4. componenta comportamentală, se manifestă prin demersurile repetate, de a

apela la consultaţii şi investigaţii medicale cît mai complexe; schimbarea

medicului, spitalului, oraşului, uneori a ţării pentru obţinerea tratamentului

miraculos este caracteristică în somatizare.

Cele patru componente interacţionează şi se potenţează unele pe altele. De ex.,

anxietatea somatică, va influenţa augmentarea percepţiilor legate de funcţionare

organismului, care la rândul lor întării credinţa în cogniţia falsă şi va declanşa un nou

demers comportamental.

Ca manifestare clinică, somatizarea cuprinde o arie foarte largă de simptome (vezi

lista de mai sus), care pot sugera procese patologice foarte diferite. Tocmai din

această cauză pacienţii cu somatizare pot fi întâlniţi în cele mai diverse clinici. Cele

mai frecvente simptome apar în sfera sistemului cardio-vascular, digestiv şi respirator.

Durerea este prezentă în majoritatea cazurilor de somatizare. Acuzele pot fi de

intensităţi diferite, de la uşoare până la forma acută şi invalidantă. Durata poate fi

tranzitorie sau cronică. Se consideră somatizare cazurile în care simptomele somatice

funcţionale persistă mai mult de 6 luni. Acuzele somatice sunt însoţite de simptome

emoţionale, de la anxietate la atacuri de panică, de la dispoziţie negativă la depresie

accentuată, de la hipocondrie la forme de fobie invalidantă. Astăzi tot mai rare sunt

cazurile de somatizare asociate cu tulburările de conversie/isterice (pierderea sau

alterarea unor funcţii senzoriale sau motorii ca expresie a conflictelor psihice).

2.3. Mecanismele somatizării

Diversitatea manifestărilor clinice din somatizare sugerează o cauzalitate complexă şi

multifactorială. Nu există o teorie unitară privind factorii etiologici ai somatizării.

Diverse teorii oferă explicaţii alternative şi complementare asupra posibilelor

mecanisme implicate în apariţia simptomelor somatice funcţionale.

1. Teoria genetică explică somatizarea ca o tulburare a activării fiziologice.

Fondul de hiperreactivitate fiziologică moştenit facilitează nu doar apariţia

simptomelor somatice dar şi amplificarea lor.

2. Somatizarea ca tulburare psihiatrică. Nu de puţine ori somatizarea este

considerată o tulburare afectivă, fie de tip depresiv (în acest caz este denumită

depresie mascată), fie de tip anxios. Este dificil de decelat dacă somatizarea

este cauzată de tulburări depresive sau anxioase sau tulburările afective sunt

doar consecinţe ale somatizării.

3. Somatizarea ca manifestare a activităţii psihice inconştiente. Prin prisma

acestei teorii somatizarea este interpretată ca un mecanism defensiv faţă de

solicitări excesive, de sentimente de vinovăţie, de devalorizare şi stimă de

sine scăzută; tot în spiritul teoriei psihodinamice, simptomele somatice

funcţionale sunt văzute şi ca o formă indirectă de căutare de ajutor şi de

atenţie. În acest sens este descris câştigul primar sau secundar al bolii.

4. Somatizarea ca şi comportament social învăţat. O serie de argumente susţin

rolul factorului social în somatizare. Printre acestea enumerăm: prevalenţa mai

mare a tulburărilor de somatizare în culturi care nu încurajează exprimarea

emoţională. Somatizarea poate fi indusă şi de experienţele din copilărie

asociate cu preocupările excesive ale părinţilor faţă de sănătatea copilului,

focalizarea lor grijulie faţă de orice posibilă perturbare ale funcţiilor

organismului. Alteori simptomele copiilor sunt o copie fidelă a simptomelor

adulţilor din familie.

5. Somatizarea ca expresie a alexitimiei. Conceptul de alexitimie introdus de

Sifneos (1973) şi dezvoltat ulterior de Taylor şi Parker (1990, 1993) descrie o

caracteristică individuală ce constă în dificultăţi de identificare, diferenţiere şi

exprimare verbală ale emoţiilor. Etimologic: cuvântul de alexitimie are

înţelesul de analfabetism emoţional sau „lipsa cuvintelor pentru emoţii”).

Conţinutul gândurilor persoanleor alexitimice este dominat de detalii

concrete, mărunte, de raţionalitate şi lipsă de fantezie. Conceptul este

rezultatul observaţiilor clinice repetate a unor pacienţi cu tulburări

psihosomatice, cu simptome tipice sindromului de stres post-traumatic sau

dependenţi de substanţe. Cercetări recente demonstrează că alexitimia nu se

rezumă doar la dificultatea de a „pune în vorbe emoţiile”, ci implică un deficit

de procesare a informaţiei emoţionale, cu dificultăţi de recunoaştere şi

etichetare a emoţiei. Prin urmare, alexitimia este definită ca un construct de

personalitate, având caracteristici cognitive şi afective care reflectă un deficit

în procesarea şi reglarea cognitivă a emoţiilor. Alexitimia include următoarele

cinci caracteristici fundamentale: (1) sărăcia şi platitudinea trăirilor emoţionale

şi afective; (2) dificultăţi în identificarea şi diferenţierea emoţiilor; (3)

dificultăţi în verbalizarea şi descrierea emoţiilor şi sentimentelor; (4) fantezie

săracă şi nerelaţionată cu viaţa afectivă; şi (5) stil cognitiv orientat spre

exterior, cu preocupări excesive pentru detalii, aspecte concrete şi utilitare ale

situaţiilor. Alte caracteristici care pot fi tipice persoanelor cu alexitimie sunt:

dificultăţi în discriminarea stării emoţionale de senzaţiile corporale care

acompaniază activarea emoţională, tendinţa de a acţiona fără a verbaliza

emoţiile, mimică şi expresie facială săracă, capacitate diminuată de

introspecţie, de empatie, de reamintire a viselor, conformism social accentuat.

Alexitimia ca şi concept ce desemnează un deficit emoţional este strâns

relaţionat de un alt construct psihologic, inteligenţa emoţională, formulat

recent de Salovey şi Mayer (1993). Inteligenţa emoţionnală se referă la un tip

de procesare a informaţiilor emoţionale care include abilitatea de a monitoriza

emoţiile proprii şi ale altora, de a discrimina emoţiile între ele şi de a utiliza

aceste informaţii în ghidarea gândurilor şi comportamnetelor. Conceptul de

inteligenţă emoţională, ca şi cel de alexitimie, sugerează existenţa unor

diferenţe individuale din punctul de vedere al abilităţilor cognitive de auto-

reglare emoţională. Alte două constructe asociate cu alexitimia şi implicit cu

sănătatea mentală şi fizică, sunt inhibiţia şi stilul coping represiv (Vaillant,

1992). Unii cercetătorii au mers mai departe, identificând alexitimia cu un

mecanism defensiv complex ce implică negarea, represia, proiecţia, comutarea

şi formarea reacţiei contrare. Alţi psihologi interpretează alexitimia ca un

răspuns defensiv situaţional împotriva depresiei sau a altor afecte negative.

Totuşi, spre deosebire de persoanele cu un stil coping represiv, cele

alexitimice raportează scoruri înalte la scalele de evaluare a intensităţii

distresului. Aceste dovezi sugerează mai degrabă eşuarea mecanismelor

defensive adecvate şi activarea celor imature, cum este somatizarea sau

disocierea. Şi alte cercetări au confirmat asocierea negativă dintre alexitimie şi

mecanismele defensive mature (sublimarea, umorul, anticiparea, supresia),

pozitivă cu mecanismele defensive neurotice (idealizarea, formarea reacţiei

contrare, pasivitatea) şi puternic pozitivă cu cele imature (proiecţia,

somatizarea, negarea, disocierea, agresivitatea pasivă). Totuşi, alexitimia nu

trebuie înţeleasă ca un mecanism defensiv, conştient sau inconştient, împotriva

emoţiilor, ci ca un deficit în abilitatea cognitivă de a procesa şi controla

emoţiile.

Cercetările neurofiziologice argumentează substratul neurologic al tulburărilor

de exprimare de emoţională prin punerea în evidenţă a asocierii dintre alexitimie şi

diverse leziuni cerebrale sau disfuncţii neuronale. S-a demonstrat că leziunile de la

nivelul emisferei cerebrale drepte şi disfuncţiile de transmisie inter-emisferică

generează manifestări tipice alexitimiei. Fenomenul este explicabil datorită funcţiei

emisferei dreapte, de procesare a informaţiei emoţionale, în timp ce emisfera stângă

joacă un rol dominant în funcţiile verbale. Reducerea activităţii cerebrale de la nivelul

corpului callos, a comisurii anterioare sau a cortexului prefrontal dorso-lateral pot

cauza alexitimia. De asemenea, inervaţia dopaminergică redusă a cortexului orbito-

frontal s-a dovedit a fi acompaniată de o tocire a reactivităţii emoţionale. Un model

neurologic alternativ al alexitimiei descrie alexitimia ca un deficit al conştientizării

experienţelor emoţionale asociat cu o activare vegetativă concomitentă, mediată de

disfuncţii de la nivelul cortexului cingulat anterior. Conform acestui model,

mecanismul neurofiziologic al alexitimiei este asemănător cu cel al tulburării numite

„vedere oarbă” în care pacientul nu conştientizează stimulii vizuali percepuţi. Datorită

rolului avut de cortexul cingulat anterior în modularea răspunsului neuroendocrin şi

autonom, disfuncţia sa explică nu numai comportamentul emoţional anormal dar şi

propensiunea persoanelor alexitimice pentru diverse boli somatice.

Nu toţi cercetătorii sunt în acord cu explicaţiile neurologice ale alexitimiei.

Există date care susţin originea psihotraumatică a alexitimiei. Victime ale violului,

incestului, supravieţuitori ai holocaustului prezintă într-un procent ridicat

caracteristicile alexitimiei. În acelaşi timp, tehnici terapeutice non-verbale, de tip

catarctic s-au dovedit a fi eficiente în cazul terapiei persoanelor alexitimice. Conform

cercetărilor lui Parker (1983), stilul parental caracterizat prin lipsa afecţiunii,

concomitentă cu o disciplină foarte severă şi rigidă, utilizarea ameninţărilor şi

pedepselor drastice, într-un cuvânt abuzul emoţional al copilului, are rol în etiologia

alexitimiei.

Cercetări avansate de psihoneurologie pun în evidenţă interacţiunea complexă

dintre factorii psihologici şi cei neuronali, susţinând ipoteza unei etiologii

plurifactoriale a alexitimiei. Conform acestor abordări lipsa stimulării emoţionale în

perioada copilăriei sau traumele emoţionale care declanşează ca răspuns de apărare

reprimarea emoţiilor, pot conduce la o funcţionare deficitară a corpului callos şi la

degenereare conexiilor neuronale, fenomen care la rândul lui blochează activitatea

neuronală responsabilă de transmisia informaţiei emoţionale de la emisfera stângă la

cea dreaptă.

Factorii etiologici ai somatizării nu sunt încă pe deplin înţeleşi. Etiologia

plurifactorială a somatizării este cea mai probabilă. În categoria factorilor precipitanţi

sunt incluse evenimentele critice de viaţă, situaţiile stresante, osuferinţă tranzitorie.

Factorii de menţinere sunt cei care contribuie la persistenţa simptomelor somatice

funcţionale. Ei includ, pe de o parte, factorii etiologici, iar pe de altă parte

interacţiunea complexă dintre pacient şi familie, medic, sistem social şi medical.

Diagnosticele ambigue, investigaţiile multiple, scutirea de roluri familiale sau sociale

nu fac altceva decât să intensifice preocupările excesive ale persoanei faţă de o

posibilă boală nedescoperită.

După cum diagnosticul de somatizare presupune o evaluare complexă a pacientului, a

factorilor biologici, sociali şi psihici, abordarea ei terapeutică trebuie să urmeze

aceiaşi direcţie multimodală. Nu există un tratament al somatizării cu eficienţă unică

pentru toţi pacienţii. Sunt utile o serie de proceduri terapeutice care pot fi aplicate

izolat sau în combinaţie. Dintre acestea amintim:

Medicaţia psihotropă

Psihoterapia cognitiv-comportamentală

Tehnici de relaxare

Tehnica biofeedback

Psihoterapia de grup

Terapia familială

Fizioterapia

Exerciţiile fizice

Acupunctură

Din enumerarea de mai sus reiese clar faptul că abordarea terapeutică a somatizării

poate fi realizată doar de o echipă multidisciplinară. Munca în echipă are avantajul că

reduce riscul dihotomiei simpliste psihic-somatic.

2.4. Durerea-componentă fundamentală a somatizării

Psihologia sănătăţii studiază durerea din diverse motive:

Este un simptom comun şi foarte răspândit

Medicina nu a soluţionat problema durerii

Generează distres, suferinţă, depresie, disperare

Crează dependena de substanţe

Este o experienţă subiectivă

Durerea este un fenomen generat de situaţii diverse, care complică explicaţiile cauzale

şi terapeutice:

1. prezenţa unui stimul noxă (fizic, infecţios) care generează senzaţia de durere

2. acelaşi stimul (ca tip, intensitate, de ex. incizia unei operaţii pe cor) provoacă

senzaţii de durere foarte diferite la persoane diferite

3. un stimul noxă care produce un traumatism obiectival (ex. rănire în timpul

unei competiţii sportive) nu provoacă durere

4. senzaţia de durere este prezentă în absenţa oricărui factor

5. senzaţia de durere în segmente absente ale corpului (durerea membrului

fantomă)

Diversitatea situaţiilor generatoare de durere şi trăirea diferită a senzaţiei a condus la

definirea durerii ca o experienţă subiectivă senzorială şi emoţională

multidimensională, ce poate să implice factori fizici, chimici, psihici, sociali şi

culturali. Deşi nu apare atât de evident ca rolul factorilor psihici sau fizici, percepţia şi

trăirea durerii este modelată şi construită de influenţe socio-culturale. Un studiu

intercultural a arătat că acuzele de durere sunt mai frecvente şi evaluarea mai intensă

în comunitatea italiană din SUA decât în comunitatea irlandeză.

Durerea are funcţii:

de semnal (a unui proces patologic)

de protecţie (în vedera luării unor măsuri de înlăturare a stimulului noxă)

Tot mai multe voci critică vehement etichetarea durerii la care nu se poate decela

un substrat organic, traumatic, infecţios, ca durere psihogenă. Eticheta de psihogen

pune problema veridicităţii simptomelor descrise de pacient, a acceptării existenţei

unor dureri reale şi închipuite. Definiţia dată durerii de Asociaţia mondială de studiu

al durerii (redată mai sus) subliniază clar nota de experienţă subiectivă. În acest caz

dihotomia organic-psihogen nu numai că nu mai este operaţională, dar are şi efecte

negative asupra persoanelor în cauză. Atunci când nu pot fi puşi în evidenţă factori

obiectivabili în etiologia durerii, se recomandă utilizarea termenului de sindrom

idiopatic de durere (adică durere cu cauze necunoscute). Această denumire înlătură

riscul ca unii pacienţi să fie consideraţi credibili, cu dureri reale, prin urmare au

nevoie de tratament, în timp ce alţi pacienţi să fie percepuţi ca bolnavi cu

simtomatologie dureroasă închipuită, fabricată de un psihic labil, deci conduita

terapeutică să fie diferită. Suferinţa personală poate fi la fel de mare atât în aşa

numitele dureri organice cât şi în cele aşa numite dureri psihogene.

2.5. Mecanismele durerii

Există diverse teorii ale durerii, dar cele mai acceptate sunt teoria porţii de

control şi teoria bichimică. În ultimii ani tot mai cunoscută devine şi teoria disonanţei

cognitive. Toate aceste teorii încearcă să depăşească dihotomia clasică psihic-fizic,

respectiv durere organică vs. durere psihogenă.

Teoria porţii de control elaborată Melzack şi Wall (1982) explică durerea

printr-un mecanism psihoneurofiziologic. Conform acestei teorii durerea este

percepută ca senzaţie datorită unui mecanism fiziologic, mecanism central şi

mecanism psihic. Localizarea porţii de control se situează în segmentul spinal, la

nivelul substanţei gelationoase Rolando. Substanţa gelatinoasă funcţionează ca o

poartă de control, a cărui mecanim este modulat de gradul de activare al fibrelor A-

alfa şi beta (fibre groase şi rapide) şi al fibrelor A delta şi C (fibre subţiri şi lente).

Echilibrul între activarea fibrelor groase şi subţiri reglează închiderea, respectiv

deschiderea porţii. Fibrele largi închid poarta, în timp ce fibrele înguste deschid poarta

şi facilitează transmiterea senzaţiei la centru. Factorii psihici au funcţii de mediere în

poziţia porţii, respectiv în percepţia durerii. Unii factorii au rolul de a deschide poarta,

alţii de a o închide (vezi tabelul 2.1.)

Tabel 2.1. Factori care influenţează mecanismul porţii de control

_____________________________________________________________________

Factorii care deschid poarta

condiţii fizice, fiziologice: extinderea rănii, tipul de rană, hiperactivare

fiziologică

condiţii emoţionale: anxietate, depresie, îngrijorare, agitaţie psihică

condiţii mentale: focalizare pe durere, expectanţe negative, implicare redusă în

activităţi, plictiseală

Factori care închid poarta

condiţii fizice, fiziologice: medicaţie, contrastimulare, acupunctură, masaj

condiţii emoţionale: optimism, odihnă, afectivitate pozitivă

condiţii mentale: relaxare, distragerea atenţiei, expectanţe pozitive, focalizare

pe alte activităţi

_____________________________________________________________________

Deşi teoria porţii de control depăşeşte limitele modelului dualist, biomedical al

durerii, nu este o teorie lipsită de critici. Una dintre acestea se referă la faptul că deşi

ia în considerare factorii psihici, totuşi cele două mecanisme, fizic şi psihic sunt

văzute ca procese distincte.

Teoria biochimică a durerii. Descoperiri recente din domeniul biochimiei, a

indus modificări importante în înţegerea durerii. Descoperirea se referă la capacitatea

creierului uman de a produce substanţe naturale, similare cu morfina, numite

endorfine sau opioide endogene. Endorfinele endogene au rolul, la fel ca opioidele

exogene, de a reduce senzaţia de durere. Totodată s-a pus în evidenţă şi rolul lor de a

media efectul placebo în percepţia durerii. Există cercetări care atestă că administrarea

unei substanţe cu scop de a reduce durere dar care nu are nici o legătură cu un posibil

efect analgezic, are capacitatea de a reduce semnificativ durerea la un procent de până

la 40% dintre pacienţi. Se presupune că administrarea substanţei placebo facilitează

producerea de endorfine care reduc durerea.

Teoria disonanţei cognitive, elaborată de Totman, 1987, se numeră probabil

printre ultimele tentative de a elucida mecanismul durerii. Totman a pornit de la

întrebări de ce credinţa poate vindeca ?, de ce substanţe inactive, dar costisitoare pot

avea efect de panaceu ?. Cercetătorul, pe baza unor investigaţii în domeniu, ajunge la

concluzia că tot ce solicită o investiţie personală (în termeni de bani, efort fizic şi

psihic, timp, neplăceri, chiar suferinţă) are efect curativ. În acest sens Totman dă

exemplul miracolelor de la Lourdes, care niciodată, pe parcursul atâtor secole, nu s-a

întâmplat unui localnic, ci doar celor care se supuneau unor suplicii (pelerinaj) pentru

a putea vizita acel loc „făcător de minuni”.

2.6 Evaluarea durerii şi a reacţiei la durere

Definirea durerii ca o experienţă multidimensională impune utilizarea unor

metode complexe de evaluare. Cea mai cunoscută metodă de evaluare a durerii este

chestionarul McGill, elaborat de autorii teoriei porţii de control. Chestionarul

cuprinde o listă de 57 de adjective care măsoară cele trei dimensiuni ale durerii:

senzorială, afectivă şi evaluativă. Alte chestionare vizează impactul durerii asupra

vieţii profesionale, sociale, familiale (chestionarul West-Haven Yale).

Deosebit de utile sunt metodele care evaluează comportamentele asociate

durerii. Astfel se evaluează comportamenul de evitare (a oricărei mişcări, a implicării

în activitate), de apel la medicaţie (dependenţa de analgezice este frecventă în rândul

bolnavilor cu durere cronică).

Tehnica de automonitorizare de către pacient constituie o modalitate frecvent

utilizată în evaluarea durerii. Persoana primeşte o fişă de automonitorizare în care

trebuie să noteze „orarul” durerii, intensitatea, poziţia în care a stat când a început

durerea, activităţile în care a fost implicat la apariţia simptomului, medicaţia pe care a

luat-o şi dozele. Are avantajul că implică activ pacientul în monitorizarea şi controlul

durerii; dezavantajul constă în posibilitatea ca pacientul să distorsioneze datele.

Analiza funcţională, metodă utilă în abordări ale multor altor probleme

psihice, poate fi utilizată cu succes şi în înţelegerea durerii. Analiza funcţională

presupune identificarea antecedentelor, comportamentelor asociate şi consecinţelor

durerii. Determinarea antecedentelor şi consecinţelor constituie repere importante în

planul terapeutic.

Evaluarea atitudinilor faţă de durere este o altă direcţie utilă în evaluare.

Convingerile despre durere descriu modelul mental al pacientului despre cauzele

durerii. Convingerile sau cogniţiile asupra durerii pot să fie catastrofice, de acceptare,

adaptare eficientă, încredere în mijloacele terapeutice indicate de specialist. Tot în

această categorie, includem şi chestionarele care evaluează sentimentul de control

vizavi de durere sau convingerea de autoeficacitate.

Evaluarea strategiilor de coping cu situaţia de durere aduce informaţii în plus.

Unele persoane recurg la rugăciuni, alţii la pasivitate mentală şi/sau comportamentală,

unii la abuz de alcool, droguri, medicaţie, alimente, în timp ce alţii la reinterpretare

pozitivă.

Evaluarea stării emoţinale vizează în special anxietatea, depresia,

iritabilitatea.

Pe baza datelor acumulate se va contura planul terapeutic de eliminare sau diminuare

a senzaţiei de durere.

2.7. Controlul durerii

Cercetările asupra durerii urmăresc să răspundă şi la întrebarea (printre altele)

în ce măsură durerea poate fi controlată ? Tabelul 2.2. prezintă sintetic diverse

metode utilizate în controlul durerii cu impact pozitiv.

Tabel 2.2. Tehnici de control al durerii

relaxare musculară Jacobson

biofeedback

imagerie dirijată

hipnoza

autohipnoza

restructurare cognitivă

managementul timpului

___________________________________

SUMAR

Modulul II pune în discuţie o patologie funcţională larg răspândită în ultimele decenii,

şi anume somatizarea sau aşa numitele simptome somatice funcţionale. Somatizarea

este deseori văzută ca o formă de exprimare somatică a conflictelor psihice.

Simptomatologia este diversă, dar domină cea de la nivelul sistemului cardiovascular

şi gastrointestinal. Acuzele de durere sunt aproape în toate cazurile prezente.

Simptomatologia din somatizare nu are cauză organică şi se manifestă prin

componentele sale: perceptivă, cognitivă, emoţională şi comportamentală. Etiologia

somatizării este explicată prin factori genetici, ca tulburare psihiatrică, conflict psihic

inconştient, expresie a alexitimiei, sau prin factori de învăţare socială. Sunt discutaţi

factorii de precipitare şi cei de întreţinere. Sunt propuse o serie de proceduri

terapeutice în somatizare. Problematica durerii, ca şi componentă esenţială a

somatizării, este discutată din perspectiva funcţiei, a situaţiilor de manifestare, a

mecanismelor, a evaluării şi controlului.

Exemplu de sarcină în verificarea cunoştinţelor:

Indicaţi în trei-patru rânduri diferenţa dintre somatizare şi hipocondrie:

Răspuns:

Hipocondria descrie teama de a nu fi bolanv, însoţită de cele mai multe ori de

convingerea că suferi de o boală nedepistată. Somatizarea implică pe lângă aceste

două caracteristici şi prezenţa unor simptome somatice funcţionale.

Modulul III.

Elemente de psihocardiologie

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. factorii de risc psihici şi comportamentali în boala cardio-vasculară (BCV)

2. relaţia dintre BCV şi stilul de viaţă

3. relaţia dintre stres şi BCV

4. relaţia dintre personalitate şi BCV

5. reacţii emoţionale în BCV

6. asistenţa psihologică a bolnavului CV

7. pregătirea psihologică în cazul intervenţiei chirurgicale

8. elemente de prevenţie a BCV

Cuvinte cheie: boală cardiovasculară, factor de risc, tip A de comportament, sindrom

AHA, tip de personalitate suprastimulat, reactivitate emoţională, pregătire

preoperatorie, prevenţie primară, secundară, terţiară.

3.1. Rolul psihologiei sănătăţii în abordarea bolii cardio-vasculare

Există o multitudine de argumente pentru cercetăriile extensive pe care le

realizează psihologii în domeniul cardiologiei. Printre acestea enumerăm:

Boala cardiovasculară (BCV) reprezintă cauza majoră de mortalitate şi

morbiditate în ţările industrializate.

Vârsta relativ tânără a persoanelor suferinde sau decedate datorită BCV.

Factorii de risc implică în mare măsură factori de natură comportamentală,

psihică şi socială.

Costul crescut pentru societate a BCV.

Boala induce puternice reacţii emoţionale.

BCV reprezintă 2/3 din totalul deceselor din România, ocupând în acelaşi timp şi

primul loc în distribuţia morbidităţii. România se situează pe locul doi în Europa din

punct de vedere al incidenţei BCV în rândul bărbaţilor (după Rusia) şi pe primul loc

în rândul femeilor. Printre cele mai frecvente BCV enumerăm:

o Cardiopatia ischemică cu sau fără angină pectorală

o Infarctul miocardic

o Ateroscleroza

o Aritmiile

o Hipertensiunea arterială

o Accidentul vascular cerebral

o Anevrismul

o Endocarditele

o Pericarditele

3.2. Factorii de risc în bolile cardio-vasculare

La o analiză a factorilor de risc pentru BCV (vezi tabelul 3.1) se poate constata că o

bună parte dintre aceştia sunt legaţi de stilul de viaţă, de stări psihice sau condiţii

sociale.

Tabel 3.1. Factorii de risc pentru BCV

Fumat

Hipercolesterolemie

Tensiune arterială crescută

Diabet zaharat

Ereditate

Obezitate

Sedentarism

Stres

Tip A de comportament

Ostilitate –iritabilitate- agresivitate

Depresie

Izolare socială

Vârsta peste 45 de ani

Sex masculin

Dacă factori de risc precum vârsta, sexul, ereditatea nu pot fi schimbaţi, asupra

altora se poate acţiona. Primii trei factori prezentaţi în tabel sunt consideraţi

factori majori de risc. Factorii de risc, prin acumulare şi potenţare reciprocă cresc

probabiltatea apariţiei BVC şi a recidivelor.

3.3. Relaţia stilul de viaţă şi riscul pentru BCV

fumatul a 20 ţigări/zi creşte riscul de trei ori

unul din patru decese prin BCV este cauzat de fumat

fumatul pasiv este un factor de risc pentru BCV

dieta bogată în grăsimi

sedentarimul

consumul exagerat de sare

consumul excesiv de alcool

lipsa comportamentelor de verificare (măsurarea periodică a tensiunii

arteriale) şi depistare timpurie

Există un consens unanim că modificarea stilului de viaţă patogen are un efect

considerabil în reducerea riscului de BCV. Declinul mortalităţii şi morbidităţii CV din

ţările dezvoltate se datorează în 50% din cazuri modificării factorilor de risc

comportamentali, 40% progresului în îngrijirea medicală, iar 10% factorilor

neidentificaţi.

3.3. Relaţia dintre stres şi BCV

Dovezi experimentale pe animale au fost printre primele argumente ştiinţifice care au

confirmat observaţiile empirice privind rolul stresului în BCV sau chiar moartea

subită.

Stresul profesional (supraîncărcarea, presiunea timpului, responsabilitate crescută,

încordare, conflicte, prestarea a două activităţi profesionale, ambiguitatea de rol) este

corelat cu un risc crescut de BCV. În acest sens, profesia ce implică un risc foarte

mare sunt controlorii de trafic aerian, dar şi lucrătorii din marile burse mondiale

(Londra, New York).

Evenimentele critice de viaţă – acumularea de crize de viaţă dar şi un singur

eveniment dramatic (de ex. pierderea bruscă a unei persoane dragi) poate declanşa

simptome coronariene grave şi moarte subite.

Stresul social generat de sărăcie, incertitudine, izolare, dezrădăcinare prin migraţie,

control şi decizie redusă are un impact semnificativ asupra sistemului CV. Nu

întâmplător BCV este de 3-4 ori mai frecventă în clasele sociale IV şi V (muncitori

calificaţi şi necalificaţi) decât în clasele I şi II (oameni profesionali, manageri).

3.4. Relaţia dintre personalitate şi riscul pentru BCV

Observaţii privind o psibilă relaţie între tipul de personalitate şi BCV datează de

multă vreme. Medicul britanic Sir Osler observa acum un secol că pacienţii săi cu boli

de cord sunt în general persoane robuste, ambiţioase, a cărui „motor” funcţionează la

maxim, sunt persoane de succes în politică, afaceri sau profesie. Observaţii similare

fac şi părinţii medicinei psihosomatice, Alexander şi Dunbar. Primul considera că

BCV se datorează unei agresivităţi reprimate, în timp ce Dunbar aprecia

perfecţionismul rigid ca factor de risc pentru aceiaşi tulburare.

Câteva decenii mai târziu (în anii 70) cardiologii californieni Friedman şi Rosenman

au descris comportamentul de tip A, identificat a creşte de două ori riscul pentru BCV.

Caracteristicile tipului A de comportament sunt redate în tabelul 3.2.

Tabel 3.2. Caracteristicile tipului A de comportament

Competitivitate

Grabă-nerăbdare

Implicare în muncă

Ostilitate

Nevoia de a controla

Nevoia de a domina

Ambiţii de lider

Activităţi în ritm rapid (vorbit, mers, mâncat)

O serie de critici au fost formulate la adresa constructului tip A de comportament:

Construct multidimensional

Date contradictorii privind riscul pentru BCV

Conţine caracteristici de risc (ex. ostilitate) şi alte benigne (implicarea

în muncă)

Este un comportament dobândit sau moştenit ?

Are un risc specific (doar pentru BCV) sau general (şi pentru alte boli)

Este un tip de personalitate, de comportament, un stil de coping sau o

manifestare a activităţii psihice inconştiente ?

Spielberger (1985) descrie aşa numitul sindrom AHA, (anger, hostility, agresivity)

caracterizat prin:

Ostilitate - caracteristică cognitivă ce descrie un set de atitudini

negative, cinice faţă de oameni, percepuţi cu animozitate,

suspiciune şi resentimente şi care sunt evaluaţi în general ca

mediocri, nedemni de încredere, incapabili).

Iritabilitate - caracteristică emoţională asociată cu activarea

sistemului nervos autonom, care indică propensiunea persoanei

de percepe situaţiile de viaţă/persoanele ca frustrante şi de a

reacţiona cu stări ce pot varia de la iritări minore, la enervări, şi

până la crize de furie).

Agresivitate – caracteristică comportamentală sau verbală

exprimată în tendinţe punitive sau distructive îndreptată spre

alte persoane sau obiecte.

Multe cercetări au confirmat rolul sindromului AHA în riscul pentru BCV. Un studiu

prospectiv condus de Eysenck şi Grossarth-Maticeck, a căror rezultate au fost date

publicităţii în 1991 a identificat patru tipuri de personalitate:

Tipul substimulat (cancer prone personality) caracterizat prin reprimarea

dorinţelor

Tipul suprastimulat (coronary prone personality) luptă să obţină ceea ce îşi

doreşte dar reacţionează cu furie la frustrare

Tipul ambivalent alternează trăirile specifice celor două tipuri descrise mai

sus

Tipul autonom cu reacţii adecvate situaţiilor prin care trece şi cu riscul cel

mai scăzut de îmbolnăviri.

3.5. Reactivitatea emoţională în BCV

Este cunoscut faptul că boala de cord şi coronariană induce o reactivitate

emoţională puternică la un procent semnificativ de bolnavi (vezi tabelul 3.3)

Tabel 3.3. Diagnostice psihiatrice la pacienţii cardiaci şi frecvenţa lor

Anxietate 80%

Depresie 40%

Reacţii nevrotice 35%

Tulburări de comportament 20%

Fobii 10%

Anxietatea şi depresia pot de multe ori complica tabloul clinic şi îngreuna

recuperarea. Problemele de reinserţie socială şi profesională sunt frecvente şi se pot

manifesta divers. Nu de puţine ori poate apărea negarea sau „fuga în sănătate”, sau

dimpotrivă, refugiu în boală însoţit de sentimentul de dependenţă, de egocentrism.

3.6. Asistenţa psihologică a bolnavului CV

Dat fiind impactul emoţional semnificativ al bolii asupra pacientului şi vieţii sale,

asistenţa psihologică în clinicile de cardiologie are un rol vital în recuperare şi

reducerea recurenţelor. Tabelul 3.4 prezintă o sinteză a tipurilor de intervenţii care pot

fi oferite pacienţilor cardiaci.

Tabel 3.4. Forme de asistenţă psihologică adaptate la tipuri de probleme

Problema Tip de intervenţie

Impactul emoţional al bolii terapie suportivă

Probleme emoţionale de ajustare la boala cronică terapie cognitivă

Proceduri de investigaţie invazive (cateterism) relaxare, inocularea stresului, informare

Stil de viaţă patogen consiliere, terapie comportamentală

Non-complianţă la tratament informare, comunicare interpersonală cu

dr.

Probleme maritale terapie de familie

Probleme sociale, profesionale consiliere

Reabilitare pe termen lung monitorizare şi folow-up periodic

Recidive terapie suportivă şi consiliere

3.7. Pregătirea psihologică pentru intervenţii chirurgicale

Pregătirea psihologică în vederea unei intervenţii chirugicale nu se pune doar în

chirurgia cardiacă. Este utilă şi necesară în orice tip de intervenţie deoarece orice

operaţie incumbă surse de stres chirurgical:

Anestezia

Proceduri care ameninţă viaţa

Succes vs. insucces

Durere

Imobilizare

Stările preoperatorii ale pacienţilor pot să fie dominate de anxietate, tensiune,

îngrijorare, dorinţa de a evada. Acestea se reflectă la nivel fiziologic, biochimic şi

imunologic prin modificări care pot complica starea postoperatorie, dar chiar şi

reactivitatea din timpul operaţiei.

Cercetările din domeniu au identificat două categorii de pacienţi cu reacţii diferite faţă

de pregătirea operatorie:

a. pacientul senzitiv, care doreşte să afle cât mai multe detalii despre ce se va întâmpla

înainte, în timpul şi după operaţie;

b. pacientul represiv, care evită confruntarea cu starea sa şi cu ce se va întâmpla cu el

înainte şi în timpul operaţiei.

Este indicat ca pregătirea operatorie să ţină cont de apartenenţa pacientului la un grup

sau altul. A doua categorie de pacienţi nu trebuie exclusă de la o astfel de pregătire,

dar informaţiile trebuie ajustate în funcţie de nevoile lui.

Pregătirea operatorie (pre şi post) include:

informări procedurale (despre tehnicile utilizate în anestezie, operaţie, ulterior)

informări legate de senzaţiile pe care le va experienţia (pre şi post)

instrucţii comportamentale (să tuşească, să respire profund, să se ridice, să

umble)

modelare (se pot arăta casete video cu ce au făcut alţi pacienţi)

relaxare

tehnici cognitive (ex. pentru modificarea unor cogniţii iraţionale privind

anestezia, viaţa după intervenţie)

învăţarea unor strategii de coping eficiente (solicitarea de suport social

emoţional, informaţional, recurgerea la umor, reinterpretare pozitivă).

Evaluarea recuperării operatorie poate fi realizată pe baza a următorilor indici:

stare clinică

cantitate de analgezice pe zi

cantitate de sedative pe zi

durere

zile de spitalizare

tensiunea arterială

puls

mobilizare (când a coborât din pat şi a umblat)

urinare

reluarea activităţii gastro-intestinale

somn

apetit

dispoziţie afectivă

indici biochimici

3.8. Prevenţia bolilor cardio-vasculare

Prevenirea BCV , ca de altfel prevenirea oricărei alte boli cronice, trebuie să respecte

principiile programelor de prevenţie (vezi materialul primului semestru). Prevenţia

trebuie să vizeze factorii implicaţi în riscul pentru apariţia şi dezvoltarea bolii,

respectiv stilul de viaţă patogen, stresul, factori sociali, factori psihici.

Prevenţia trebuie realizată concomitent la cele patru nivele tipice oricărui program de

prevenţie:

1. nivel guvernamental (legislaţie, politici sanitare; de ex.

interzicerea fumatului în toate clădirile publice, creşterea

preţurilor la ţigări şi alcool, etichete pe toate produsele

alimentare privind conţinutul şi numărul de calorii)

2. nivel comunitar (construirea unor săli de gimnastică, a unor

restaurante/cantine vegetariene, campanii mass-media de

combatere a factorilor de risc)

3. nivel de microgrup (grupuri de risc, fumători, supraponderali,

sedentari)

4. nivel individual (oricare persoană care vine în contact cu un

medic, psiholog, asistent medical poate fi consiliată pentru un

stil de viaţă sănătos).

Prevenţia BCV trebuie să urmeze de asemenea tipurile generale de prevenţie, şi

anume:

1. prevenţie primară (populaţie în sensul larg)

2. prevenţie secundară (populaţie/grup de risc)

3. prevenţie terţiară (populaţie clinică, bolnavi CV, în vederea reducerii

recidivelor).

Ţările care au investit un efort financiar şi uman mare în realizarea unor programe

viabile de prevenţie pe termen lung, cum sunt ţările Europei Occidentale sau SUA, au

reuşit să reducă incidenţa BCV cu aproximativ 30% faţă de anii 65-70 când s-a atins

cea mai crescută incidenţă. Din nefericire, ţările Europei de Est sunt nu doar departe

de a înregistra aceaşi tendinţă, dar se constată o creştere alarmantă în ultimul deceniu

a BCV. În absenţa unor măsuri preventive serioase şi pe termen lung situaţia nu se va

schimba de la sine.

SUMAR

Modulul III prezintă relaţia dintre factorii psihici şi boala CV, din perspectiva

etiologiei, complicaţiilor, tratamentului, recuperării şi prevenţiei. După o descriere a

factorilor de risc tradiţionali şi cei psihosociali, este prezentată posibila relaţie dintre

stres, stil de viaţă şi personalitate, pe de o parte şi riscul pentru BCV, pe de altă parte.

Un loc aparte ocupă prezentarea tipului A de comportament precum şi a sindromului

AHA. Reacţiile emoţionale în situaţie de infarct miocardic, dar nu numai, precum şi

asistarea psihologică a bolnavului sunt abordate în următoarle paragrafe. Intervenţia

chirurgicală, soluţie medicală la care este nevoie să se recurgă nu în puţine cazuri de

BCV impune psihologului cunoştinţe de pregătire preoperatorie a pacienţilor.

Reperele unei prevenţii eficace a bolii care are ca şi consecinţă cel mai mare număr de

decese, sunt prezentate în ultimul paragraf al modulului.

EXERCITIU:

Arătaţi succint diferenţa dintre ostilitate, iritabilitate şi agresivitate.

Răspuns:

Ostilitatea este o caracteristică cognitivă.

Iritabilitatea este o caracteristică emoţională.

Agresivitatea este o caracteristică comportamentală.

MODULUL IV

Elemente de Psiho-oncologie

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. Dimensiunile şi scopurile psiho-oncologiei;

2. Argumentele pro şi contra unei posibile relaţii între personalitate şi riscul

pentru cancer;

3. Rolul comportamentelor nesănătoase în riscul pentru cancer;

4. Relaţia dintre stres şi riscul pentru cancer;

5. Răspunsul emoţional al bolnavului de cancer

6. Asistarea psihologică a bolnavului de cancer

7. Caracateristicile stresului profesional din oncologie şi măsuri de reducere a

acestuia.

Cuvinte cheie: psiho-oncologia, risc, personalitate, tip C, stil de viaţă, stres, reacţii

emoţionale, sindrom de epuizare.

4.1. Obiectivele Psiho-oncologiei

Cancerul este a doua cauză majoră de mortalitate în ţările dezvoltate, fiind

depăşit doar de bolile cardiovasculare. Agenţia internaţională pentru cercetarea cancerului

estimează că peste 10 milioane de noi cazuri s-au înregistrat în 1996, an în care 7 milioane

de decese au avut loc datorită aceleaşi maladii.

Pentru mulţi oameni cancerul reprezintă arhetipul bolii fizice şi suferinţei

umane fiind echivalat cu durerea extremă, mutilarea corpului, agonie prelungită şi moarte

inexorabilă. Anxietatea provocată de un astfel de diagnostic este atît de intensă încît deseori

cuvîntul nu este pronunţat în faţa pacientului nici de către personalul medical şi nici de către

familie. Publicul ignoră deseori progresele chirurgiei, radioterapiei, chimioterapiei,

imunoterapiei, a terapiei multimodale care au modificat prognosticul multor forme ale bolii

maligne. Costul acestei ignoranţe se traduce prin atitudini dominate de convingerea că nu

este nimic de făcut pentru a preveni această fatalitate, prin întîrzierea prezentării la medic la

primele suspiciuni, prin complianţa redusă la tratament interpretat ca o suferinţă

suplimentară şi inutilă, prin depresie şi disperare la aşa zisa neputinţă a medicinei şi

medicului. Perceperea maladiei ca o experienţă fatală conduce deseori la adoptarea unei

atitudini pasive şi resemnate.

Spre sârşitul anilor `60, odată cu creşterea ratei de supravieţuire au apărut

motive de optimism. S-a impus nevoia educaţiei publicului în vederea depistării precoce a

primelor simptome, a adoptării unor comportamente preventive care pot contribui la

reducerea riscului pentru apariţia bolii sau recurenţelor. S-a ridicat problema calităţii vieţii în

cancer, a diminuării reactivităţii emoţionale şi mobilizarea resurselor individuale în luptă cu

boala. Datorită faptului că legăturile dintre specialiştii ştiinţelor biomedicale şi a celor

psihosociale erau slabe sau inexistente au fost necesare încă două decenii pentru ca o nouă

disciplină să îşi contureze aria de preocupări în problematica psihosocială a bolii maligne.

Psiho-oncologia, a cărei întemeietor este dr. J. Holland de la clinica Memorial Cancer

Center, NewYork a devenit o disciplină cu statut recunoscut în lumea ştiinţifică în 1984 ca

urmare a înfiinţării Societăţii Internaţionale de Psiho-oncologie. Publicarea de reviste de

specialitate (Journal of Psycho-Oncology, a cărui prim număr este datat aprilie 1992),

organizarea de congrese mondiale şi europene, de cursuri şi stagii de pregătire, de activare în

domeniul curativ, preventiv şi al cercetării a impus noua disciplină în rândul specialişitilor,

practicieni şi cercetători din diverse domenii.

Argumentele implicării psihologiei în oncologiei sunt :

Celulele canceroase sunt prezente la majoritatea persoanelor dar nu toată

lumea dezvoltă boala malignă.

Bolnavii de cancer cunosc procese evolutive foarte diferite.

Nu toţi bolnavii de cancer mor din cauza acestei boli.

Boala determină o reactivitate emoţională semnificativă.

Psiho-oncologia se defineşte ca un domeniu interdisciplinar care vizează teoretic şi practic,

dimensiunile psihologice, sociale şi comportamentale ale cancerului. Obiectivele şi

dimensiunile psiho-oncologiei sunt redate în tabelul 4.1.

Tabel 1. DIMENSIUNILE ŞI OBIECTIVELE PSIHO-ONCOLOGIEI

1. Identificarea factorilor psihosocili şi comportamentali de risc pentru morbiditatea şi mortalitatea prin cancer, conturarea unor modele de prevenţie primară, secundară şi terţiară.

2.Explorarea impactului psihologic al bolii şi asistenţa reactivităţii emoţionale a pacientului şi familiei în toate stadiile bolii.

3.Calitatea vieţii şi a morţii.

4.Stresul personalului medical şi căi de control şi combatere.

5.Bioetica actului medical şi a comunicării medic-pacient.

6.Integrarea cunoştiinţelor şi abilităţilor psihologice în îngrijirea bolnavilor de cancer.

7.Cercetări, studii şi publicarea rezultatelor obţinute în revistele de specialitate.

Factori psihosociali şi comportamentali şi riscul pentru cancer

4.2.Personalitate şi riscul pentru cancer

Ideea relaţionării personalităţii cu riscul pentru diverse bolii nu este nouă. Ea poate fi

regăsită încă din antichitate, la Hipocrate şi Galenus. Astăzi relaţia personalitate -boală este

amplu studiată. Discipline cum sunt Psihologia Sănătăţii, Medicina Psihosomatică, Medicina

Comportamentală, Psihoneuroimunologia sunt focalizate spre descifrarea mecanismelor

biopsihosociale implicate în etiologia şi evoluţia bolilor pe de o parte, iar pe de altă parte în

menţinerea stării de sănătate. Doar în ultimii ani peste 7000 de studii au fost publicate cu

această temă (vezi bazele de date Medline şi Psychlit). Cele mai multe studii vizează bolile

care constituie primele două cauze majore de mortalitate, şi anume bolile cardio-vasculare şi

cancerul. Motivul pentru care se studiză relaţia dintre factorii psihosociali şi

comportamentali (numiţi factori de risc neconvenţionali ) şi boli este faptul că modelul

tradiţional, biomedical a eşuat să explice în totalitate apariţia şi evoluţia bolilor prin prezenţa

factorilor de risc tradiţionali.

Tentativele de descifrare a modului în care personalitatea poate fi implicată în

etiopatogenie sau în evoluţia bolii a condus la conturarea unor posibile mecanisme. Nu intră

în obiectivul lucrării de faţă descrierea detaliată a acestor mecanisme pe care le prezentăm

doar schematic în figura 4.1. Specificăm că cele cinci mecanisme nu se exclud reciproc,

fenomenul fiind prea complex pentru a putea fi surprins în totalitate doar de unul dintre

mecanisme. Mai mult chiar, numai prin investigarea interacţiunii şi sinergiei dintre factorii

implicaţi (personalitate, comportament, variabile sociale, ereditate, vulnerabilitate

dobândită) se pot oferi explicaţii plauzibile, care să depăşească modelele simpliste sau chiar

naive.

1. trăsături de personalitate---------modificări la nivel imun----- boală

2. trăsături de personalitate -stil de viaţă nesănătos boală

3. trăsături de personalitate vulnerabilitate genetică boală

4. trăsături de personalitate stres boală

5. boală -accentuarea unor trăsături de personalitate progresul bolii

Figura 4.1. Mecanisme ale relaţiei personalitate - boală

Există două tipuri de abordări ale relaţiei personalitate-cancer, o abordare

generală şi una specifică. Abordarea generală afirmă existenţa unei vulnerabilităţi/rezistenţe

generale care prin mecanisme psihologice pot facilita sau inhiba apariţia unor boli. Depresia,

anxietatea, ostilitatea şi agresivitate au fost identificate prin studii meta-analitice ca fiind

trăsături de personalitate ce cresc riscul pentru o gamă largă de boli, inclusiv cancerul.

Astfel, s-a conturat aşa numita personalitate predispusă la boală (disease prone

personality). Stima de sine, auto-eficacitatea, optimismul, robusteţea, sentimentul de control,

congruenţa cognitivă s-au dovedit a fi relaţionate cu o rezistenţă generală la diverse boli.

Alţi autori critică acest punct de vedere şi afirmă existenţa mai degrabă a unei personalităţi

predispusă la stres (distress prone personality, numit şi tip D). În acest model stresul devine

variabila moderatoare între personalitate şi boală. Tipul D de personalitate are tendinţa să

perceapă lumea ca ameninţătoare, ca sursă de dezamăgiri şi dezaprobări, prin urmare

anticipează în permanenţă evenimente negative; este dominat de afectivitate negativă,

adaptare ineficientă la situaţiile de viaţă problematice, are stima de sine şi suport social

redus.

Pe de altă parte există încercări de identificare a unui profil de personalitate

specific riscului pentru cancer. S-a conturat aşa numitul tip C de personalitate de câtre

Temoshok în 1987, caracterizat prin negarea şi represia impulsurilor şi sentimentelor, mai

ales a celor agresive şi ostile, exprimare emoţională redusă, tendinţe de sacrificiu de sine şi

autoblamare, nevoia imperioasă de armonie şi cooperare, comportament submisiv cu scopul

evitării conflictelor. Persoanele încadrabile în tipul C au o fantezie săracă din cauza orintării

excesive spre realitatea concretă. Conceptul de tip C de personalitate este strâns legat de cel

de alexitimie, trăsătură ce indică aşa numitul "analfabetism afectiv"-dificultăţi în

conştientizarea şi exprimarea emoţiilor. Dacă tipul A de comportament, cu risc crescut

pentru bolile cardiovasculare, este caracterizat prin suprastimulare, tipul C reacţionează la

stres şi solicitări prin substimulare. Asociere tipului C cu un stil de viaţă nesănătos şi cu o

susceptibilitate genetică creşte riscul pentru dezvoltarea cancerului.

Există cercetători care neagă rolul factorilor de personalitate în etiologia bolii

maligne dar subliniză relevanţa lor în evoluţia bolii. Femeile care au răspuns la boală cu

spirit combativ şi încredere într-o evoluţie bună au avut rata de supravieţuire la 15 ani după

diagnostic semnificativ mai mare comparativ cu femeile care au reacţionat cu sentimentul de

neajutorare şi lipsa speranţei. Rezultatele amintite sunt valabile doar în cazul în care

pacientele luate în studiu erau în fazele timpurii ale bolii, fără metastaze. Atunci când studiul

s-a extins la paciente cu metastaze, perioada de supravieţuire nu a apărut a fi mediată de

factorii de personalitate şi tipul de reactivitate psihică.

Studii recente încearcă să evidenţieze rolul protector al unor factori psihologici

cum sunt cogniţiile pozitive despre sine, lume şi viitor, optimismul, autoeficacitatea, stima

de sine. Dispozitia spre optimism s-a dovedit a fi un bun predictor pentru supravieţuire în

cancerul de sân. Un stil pesimist, cu atribuţii interne, stabile şi globale pentru eşecuri şi

evenimente negative s-a dovedit a fi asociat cu o imunocompetenţă redusă.

Criticile referitoare la incriminarea personalităţii ca factor de risc pentru boala

malignă nu au întârziat să apară. Semnalăm în primul rând faptul că afirmarea unei relaţii

personalitate -cancer se bazează preponderent pe studii retrospective, adică pe date adunate

de la pacienţi. În acest context este dificil de decelat caracteristicile de personalitate

anterioare bolii de modificările induse de boala însăşi. În răspuns la aceste critici s-au

colectat date prin cercetării prospective. Astfel, 2340 femei sănătoase au fost urmărite

longitudinal timp de10 ani. Rezultatele au indicat asocierea unor trăsături psihice cum sunt

reprimarea stării de iritabilitate, sentimentul de neajutorare şi atitudinea de stoicism, cu

riscul pentru dezvoltarea cancerul de sân. Un alt studiu ce a investigat un eşantion de 9705

femei sănătoase a dovedit că atitutdinea antiemoţională şi inhibiţia socială este asociată cu

riscul crescut pentru cancer la 8 ani distanţă faţă de prima evaluare psihologică.

Argumente în favoarea relaţiei personalitate-cancer provin şi din alte direcţii

de cercetare, şi anume acela al intervenţiilor psihologice pentru neutralizarea caracteristicilor

individuale de risc. Prin aplicarea unor tehnici psihoterapeutice de modificare a tipului C de

personalitate la pacienţii cu diagnosticul de melanom s-a demonstrat că numărul de

recurenţe este semnificativ mai redus faţă de lotul de control la o distanţă de 5 ani. Într-o altă

cercetare în care s-a urmărit efectul terapiei de grup care încuraja exprimarea emoţiilor rata

de supravieţuire la un interval de 10 ani a fost mai mare comparativ cu lotul de control.

La ora actuală dovezile care converg înspre susţinerea rolului personalităţii în

etiologia cancerului sunt inconsistente şi tarate de inexactităţi metodologice. Multe studii nu

au controlat alte variabile pe lângă cele psihologice, cum sunt: fumatul, alimentaţia, factorii

ereditari, statutul socio-economic. În al doilea rând, maladia malignă vizează o gamă largă

de boli, deci este dificil de generalizat rezultatele unor cercetări asupra tuturor tipurilor de

cancer. Există încă puţine studii prospective care să susţină ipoteza relaţionării personalităţii

cu riscul pentru cancer.

În ciuda acestor divergenţe, a ignora obiectivarea la nivel fiziologic, biochimic

şi imunologic a modificărilor induse de stări şi trăsături psihice ar reprezenta o cantonare în

modelul biomedical care şi-a dovedit deja limitele şi perspectiva unilaterală de abordare a

bolilor. În acelaşi timp este certă necesitatea de studii suplimentare care să confirme sau să

infirme un posibil rol al personalităţii în apariţia şi/sau dezvoltarea cancerului. Progrese

substanţiale s-ar putea obţine daca s-ar realiza un număr mai mare de studii interdisciplinare,

psihoneuroimunologice şi psiho-oncologice care să identifice mecanismele prin care psihicul

mediază menţinerea sau pierderea sănătăţii.

4.3. Stilul de viaţă şi riscul pentru cancer

În ultimii ani se subliniază tot mai mult importanţa stilului de viaţă în apariţia

şi evoluţia bolilor. Organizaţia Mondială a Sănătăţii, preluând datele Centrului de Control al

Bolilor din Atlanta, estimează că aproximativ 50% din totalul deceselor se datorează unui

stil de viaţă nesănătos. Conceptul de stil de viaţă defineşte totalitatea deciziilor,

comportamentelor şi acţiunilor voluntare care afectează starea de sănătate.

Reconceptualizarea noţiunii de sănătate şi boală prin prisma conceptului de stil de viaţă

reprezintă a doua "revoluţie medicală". 85% din formele de cancer sunt considerate a fi

forme evitabile sau prevenibile; de exemplu:

30% din formele de cancer se datorează fumatului (în cazul cancerului

pulmonar 90%, al celui de buze şi laringe 70% );

35% din diversele forme de cancer (ex. de stomac, de colon) se datorează

dietei;

7% din cancere se datorează unui comportament sexual şi de reproducere de

risc;

3% din cancere se datorează excesului de consum de alcool.

Relaţia stil de viaţă-cancer este relevată de schimbările ce au intervenit în incidenţa

cancerului de-a lungul anilor, odată cu urbanizarea, migraţia şi industrializarea. Astfel,

pentru bărbaţi formele preponderente de cancer au devenit în ultimele decenii cancerul

pulmonar, de stomac şi colon, în timp ce pentru femei cancerul de sân, cervical şi colon

prevalează. Astăzi este bine stabilit că principalii factori etiologici a multor forme de cancer

sunt factorii de mediu şi comportamentali printre care amintim fumatul, alimentaţia,

supragreutatea, sedentarismul, expunerea la factori de mediu nocivi. Tabelul 4.2 redă

schematic relaţia dintre riscul pentru cancer şi comportamentul alimentar conform datelor

prezentate de Word Cancer Research Fund. Factorii stilului de viaţă interacţionează cu

factorii de vulnerabilitate individuală, înăscută sau dobândită crescând astfel riscul pentru

cancer.

Tabelul 4.2 Relaţia dintre comportamentul alimentar şi riscul pentru cancer

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dovezi Scade riscul Creşte riscul Fără legătură

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Convingătoare Fructe, legume Fumat, alcool,

expunerea la soare neprotejat

Probabile Activitatea fizică Carne roşie

Posibile Vitamina C, E, Obezitate, preparare prin prăjire ceai, cafea

cereale alimente cu aditivi şi conservanţi

Insuficiente Seleniu Grăsimi animale

zahăr, ouă, carne afumată

Daca se ia în discuţie riscul pentru diversele forme ale bolii maligne există

dovezi convingătoare că vegetalele şi fructele scad riscul pentru următoarele tipuri de

cancer: buze, faringe, esofag, plămâni, stomac, colon, rect; dovezi probabile pentru cancerul

de laringe, pancreas, sâni, intestin; dovezi posibile pentru cancerul de ovar, endometru,

cervical, tiroidă, ficat, prostată, rinichi. Datele cumulate în acest sens permit afirmarea că

multe din formele de cancer pot fi prevenite prin renunţarea la fumat şi evitarea fumatului

pasiv, printr-o dietă sănătoasă, prin practicarea de exerciţii fizice şi prin evitarea expunerii la

factorii de risc din mediu. Doar print-o dietă sănătoasă s-ar putea preveni între 30 şi 40 %

din totalul de cancere de pe mapamond; prin eliminarea fumatului s-ar reduce incidenţa

cancerului pulmonar cu peste 90% pentru bărbaţi şi 60% pentru femei, iar a celui de buze,

laringe şi esofag cu peste 70%; dacă consumul alcoolului s-ar limita la valorile indicate mai

jos, incidenţa cancerului s-ar reduce cu 20% .

Prevenirea cancerului trebui să devină o prioritate pentru instituţiile şi

politicile sanitare dar şi pentru publicul în general. În acest sens Institutul Internaţional de

Cercetări în Cancer conturează următoarele 14 recomandări fundamentate pe baza unor

dovezi certe. Toate recomandările prezentate mai jos s-au adeverit a avea funcţii de

prevenţie nu numai pentru cancer dar şi pentru alte boli cronice (ex. bolile cardio-vasculare)

şi infecţioase.

1. A nu fuma sau a nu mesteca tutun.

2.Alimentaţie bazată preponderent pe o varietate largă de vegetale, legume, fructe şi cereale

(între 400 şi 800 gr consum zilnic) şi în mai mică măsură pe alimente rezultate din

diversele procese de preparare;

3.Evitarea supraponderalităţii (limitarea câştigului în greutate la vârsta adultă cu nu mai

mult de 5 kg. faţă de 18 ani.

4. Dacă ocupaţia este sedentară , efectuarea unor exerciţii uşoare zilnice timp de 1 ora (ex.

plimabatul, mersul cu bicicleta) sau o dată pe săptămînă, o oră, exerciţiu riguros.

5. Evitarea consumului de alcool; în situaţia în care el nu poate fi eliminat, a nu se depăşi

200 ml vin pe zi (respectiv echivalentul în bere- 500 ml sau în spirtoase- 50 ml ); în cazul

femeilor cantităţile se reduc la jumătate.

6. A se consuma doar carne albă (peşte, pui) şi a se evita carnea roşie (porc, vită, miel);

când totuşi ea se consumă a nu se depăşi 80 gr.zilnic.

7.A se limita consumul de grăsimi, mai ales a celor de origine animală; a se prefera în

cantităţi modeste grăsimile de origine vegetală.

8.A se limita consumul de alimente sărate sau adăugarea sării la gătit; a se prefera

utilizarea condimentelor de origine vegetală.

9. A nu se consuma alimente care în urma unei conservări îndelungate au fost contaminate

cu microorganisme (ex. mucegai).

10.Păstrarea alimentelor perisabile să se facă prin îngheţare, iar conservarea de lungă

durată doar prin congelare.

11.Evitarea alimentelor cu aditivi şi conservanţi.

12.Evitarea prăjirii alimentelor; (carnea prăjită a se consuma doar ocazional).

13.Evitarea expunerii la soare neprotejat de filtre UV, iar între orele 10:30 şi 14:30 deloc.

14. Pentru cine respectă recomadările de mai sus legate de dietă şi prepararea alimentelor,

suplimentarea dietei (ex. vitamine, minerale) nu este necesară.

__________________________________________________________________________

___

Astăzi există suficiente dovezi pentru a considera boala malignă ca o maladie

ce poate fi prevenită. Prin prevenţia cancerului nu se înţelege eliminarea totală a bolii (un

deziderat încă greu de atins) ci reducerea incidenţei numărului de noi cazuri pentru acele

forme în a căror etiologie factorii comportamentali s-au dovedit a avea relevanţă. General

vorbind moartea nu poate fi prevenită, deci scopul programelor de prevenţie este acela de a

reduce apariţia prematură a bolii şi morţii. Educarea publicului în vederea adoptării unui stil

de viaţă sănătos trebuie să constituie un obiectiv fundamental a politici sanitare. Efortul

disproporţionat între costul financiar şi uman imens şi efectul prea mic sau prea târziu al

tratamentului simptomatic al bolii impune comutarea interesului medicinei moderne dinspre

tratare spre prevenţie şi promovarea sănătăţii. Programele de prevenţie trebuie să devină o

prioritate mai ales în ţările în curs de dezvoltare care nu îşi pot permite tratamente eficiente

ale bolii dat fiind costul foarte ridicat. Institutul Naţional de Cancer din Statele Unite ale

Americii a stabilit un program naţional de prevenţie a cărui obiectiv este reducerea cu pînă la

50% a mortalităţii prin cancer pînă în anul 2000 prin modificarea stilului de viaţă.

Psiho-oncologia îşi propune să contribuie şi la prevenţia secundară a bolii

maligne prin educarea populaţiei pentru adoptarea acelor comportamente ce permit

detectarea timpurie a bolii (ex. palparea lunară a sânilor sau testiculelor, efectuarea de teste

screening cum este testul Papa-Nicolau sau mamografia). Rezultatele unei cercetări efectuate

pe un lot de 394 studenţi români privind stilul de viaţă relevă că 44% din femei, respectiv

63% din bărbaţi nu au practicat niciodată palparea sânilor/testiculelor cu scopul depistării

timpurii a unor posibile semne; doar 7% dintre persoanele de sex feminin şi 3% din cele de

sex masculin declară că îşi autoexamineză sînii/testiculele lunar sau aproape lunar (Băban,

1997). Acelaşi studiu indică că 95% dintre studente nu şi-au efectuat niciodată testul Papa-

Nicolau, de depistare a cancerului de col uterin. Rezultatele lotului de studente indică

tendinţe similare cu cele ale unei anchete naţionale, efectuată pe un eşantion reprezentativ

pentru întreaga populaţie feminină a ţării de vârsta reproducerii (15-44 ani).Cercetarea arată

faptul că 73% din populaţia feminină a ţării nu şi-a făcut niciodată testul Papa-Nicolau

(Reproductive Health Survey-Romania, 1995). Necunoaşterea şi nerecurgerea la acest test

de rutină poate constitui una din posibilele explicaţii a faptului că România deţine un trist

record în Europa, incidenţa cea mai mare a cancerului de col uterin, cu o rată de mortalitate

de 3 ori mai mare decît rata medie a Europei (WHO, 1994).

Psihologia Sănătăţii a conturat modele explicative şi de intervenţie pentru

prevenirea stilului de viaţă patogen, cum sunt modelele învăţării sociale, modelul

convingerilor despre sănătate, modelul motivaţiei, teoria procesării informaţiei. Pornind de

la particularităţile psihice cognitive, emoţionale, motivaţionale ale persoanei umane şi de la

cele sociale şi culturale ale unor comunităţi umane, modelele de prevenţie enumerate indică

căile eficiente de transmitere de informaţii şi cunoştinţe, de schimbare de atitudini,

convingeri, comportamente şi de adoptarea unui stil de viaţă sănătos. Doar programele

realiste vor avea succes în transformarea individului şi comunităţii din recipienţi pasivi ai

tratamentelor medicale în participanţi activi şi responsabili la menţinerea sănătăţii actuale şi

viitoare.

Prin prevenţia terţiară, specialiştii în psihologia şi comportamentul uman

vizează diminuarea reactivităţii emoţionale la boală şi tratament facilitînd astfel aderenţa la

prescripţiile medicale, recuperarea şi eventual reducerea recidivelor. Caracteristicile

reacţiilor psihice la diagnosticul de cancer vor fi discutate mai jos.

Trăsăturile de personalitate interacţionează cu factorii comportamentali de risc

crescând astfel vulnerabilitatea pentru îmbolnăviri. Însingurarea, reprimarea exprimării

emoţionale, auto-eficacitatea redusă s-au dovedit a fi asociate cu fumatul şi astfel cu un risc

mai mare pentru cancer (Grosarth-Maticek şi colab., 1988). O persoană cu auto-eficacitatea

redusă, în ciuda faptului că poate identifica fumatul ca fiind de risc, nu se percepe pe sine ca

fiind capabil să renunţe la acel comportament. Aceste rezultate au implicaţii pentru

programele de prevenţie care trebuie să vizeze consolidarea convingerii de eficacitate

personală în realizarea unor modificări dezirabile în stilul de viaţă. În acelaşi timp trebuie

subliniat că odată cu reliefarea rolului factorilor de personalitate şi comportament în riscul

pentru cancer există şi pericolul blamării pacientului pentru boala pe care o are sau pentru

evoluţia nefavorabilă a bolii.

4.4 Stresul şi riscul pentru cancer

Astăzi se cunoaşte că persoanele care trăiesc sub un stres cronic sau, acut şi

intens sunt mai susceptibile pentru o serie de boli. Argumente serioase pentru aceasta relaţie

există mai ales pentru bolile cardio-vasculare, infecţioase, complicaţii ale sarcinii. Multe

studii încearcă să verifice ipoteza că trăirea unor evenimente majore de viaţă (ex. pierderea

unei persoane dragi, şomajul, etc.) creşte riscul pentru cancer.

Modificarea competenţei sistemului imun sub influenţa stresului a fost propus

ca principalul mecanism explicativ al relaţiei dintre stres şi cancer. Se demonstrează că

depresia de doliu este asociată cu scăderea răspunsului imun pe o perioadă de 4-8 luni. La

membrii familiilor care au în grijă bolnavi cu demenţă Alzheimer s-a pus în evidenţă un

răspuns imunitar deficitar de lungă durată. Scăderea activităţii celulelor NK s-a dovedit a fi

predictor al recidivei pentru pacientele cu cancer mamar în stadiile timpurii ale bolii. Stresul

generat de însingurare şi un suport social redus s-a demonstrat a se relaţiona independent cu

mortalitatea la bărbaţii suedezi în vîrstă, necăsătoriţi, văduvi sau divorţati. În binecunoscutul

studiu american Alameda County, California, care a luat în studiu şi a urmărit timp de 17 ani

6848 adulţi sănătoşi, suportul social nu a apărut interacţionînd cu apariţia cancerului sau cu

mortalitatea la bărbaţi. În schimb pentru femei, izolarea sociala s-a dovedit a fi un predictor

pentru apariţia diverselor forme de cancer. Riscul mortalităţii timpuri prin cancer s-a

demonstra comparând pacienţii fără suport social cu cei ce au sentimentul de apartenţă şi de

a fi iubit şi apreciat.

Date fiind aceste asocieri s-a studiat efectul intervenţiei psihologice asupra

competenţei sistemului imun. Astfel exprimarea emoţională şi relatarea prin scris a

experienţei traumatice s-a dovedit a fi acompaniata cu îmbunătăţirea răspunsului imun,

comparativ cu subiecţii din grupul de control, care au avut traume dar nu au participat la

terapii catarctice. Practicarea exerciţiilor de relaxare profundă au fost acompaniate de

asemenea de intensificarea răspunsului imun. O cercetare longitudinală efectuată la

Universitatea Standford, California de către Spiegel şi colab. (1989) a stârnit interesul

oncologilor asupra rolului factorilor psihosociali în evoluţia bolii şi a încurajat continuarea

cercetărilor în acest domeniu. În cadrul acestui studiu, paciente cu metastaze ale cancerului

mamar au fost împărţite aleator în două grupe, unul de control şi unul experimental care a

fost inclus în terapie suportivă de grup timp de un an. Complementar, grupul experimental a

fost instruit şi în autohipnoză şi în tehnici de control a durerii. La o distanţă de 10 ani

pacientele din grupul experimental au avut au o rată de supravieţuire de două ori mai mare

decât pacientele din lotul de control. Din păcate există încă puţine studii riguroase din punct

de vedere metodologic care să susţină cu certitudine rolul terapeutic al intervenţiei

psihologice în cancer.

Deşi este destul de larg acceptat faptul că evenimentele stresante induc

modificări la nivelul sistemului imun, relaţia stres-cancer rămâne încă controversată. În

domeniul oncologiei dovezile nu sunt atît de concludente ca în bolile cardiovasculare. În

ciuda faptului că există şi dovezi experimentale că mărimea tumorilor implantate la animale

pot fi crescute prin inducerea unor stresori de laborator (aglomeraţie, imobilizare), rămâne

problematică extrapolarea datelor la om.

4.5.Răspunsul emoţional la boală şi moarte

Întotdeauna omul îşi imaginează moartea ca şi cum ar fi ceva ce se întâmplă

altora. În momentul în care descoperă că şi el poate fi confruntat cu o astfel de

experienţă limită îşi descoperă propria vulnerabilitate. Fiecare dintre cei confruntaţi

cu boala şi moartea reacţionează într-un mod unic, dată fiind unicitatea persoanei. Cu

toate acestea, cercetările efectuate asupra modului cum reacţioneză oamenii în faţa

diagnosticului de cancer, cum acceptă şi se resemnează sau refuză ideea şi luptă

împotriva bolii, au permis sistematizarea unor stadii ale reacţiilor emoţionale. Deja

celebrul studiu al lui Kubler-Ross (1993) a identificat un proces psihologic complex,

ce include cinci stadii de răspuns la boală. Stadiile nu sunt rigide, fiecare persoană

putând să reacţioneze într-un mod particular, în funcţie de vârstă, educaţie, convingeri

religioase, cultură. Cunoaşterea stadiilor şi identificarea lor la pacient poate ajuta

medicul, psihologul, familia să se orienteze în asistenţa bolnavului. În faza

investigaţiilor, persoana este dominată de nesiguranţă şi anxietate pentru un

diagnostic negativ, dar în acelaşi timp şi de speranţa infirmării suspiciunilor. În

situaţia în care alarma s-a dovedit a fi falsă anxietatea dispare odată cu trăirea

sentimentului de uşurare. Dacă suspiciunili se confirmă, confruntarea cu diagnosticul

şi şocul aflării adevărului este atât de intens, încât pacientul nu poate accepta cognitiv

şi emoţional faptul. Negarea este de obicei prima reacţie în cadrul procesului descris

de Kubler-Ross. La unii pacienţii negarea are un efect pozitiv, de tampon în faţa ştirii

traumatice când într-un minut se spulberă toate certitudinile şi planurile de viitor

oferindu-le posibilitatea de a se reculege şi de a-şi aduna resursele pentru mobilizarea

ulterioară. Această evitare este bună atât timp cât este doar o formă de adaptare

temporară la situaţia traumatică. Dacă ea persistă poate conduce la refuzul

diagnosticului, tratamentului şi implicaţiilor bolii, putând avea astfel efect letal. La

alţi pacienţi negarea poate direcţiona spre solicitarea de noi investigaţii, de

schimbarea medicului, clinicii şi laboratoarelor în speranţa unui alt diagnostic;

această atitudine poate tergiversa instituirea tratamentului adecvat şi deci va fi în

defavoarea unei evoluţii favorabile.

Când faza de negare nu mai poate fi menţinută, aceasta va fi înlocuită cu furia

şi revolta. "De ce eu ?" este cea mai frecventă întrebare în acest al doilea stadiu al

reactivităţii. Boala este percepută ca o pedeapsă nedreaptă şi nemeritată. Furia,

supărarea şi resentimentele sunt aruncate cu putere pretutindeni, împotriva destinului,

familiei, personalului medical. În această fază pacientul poate să îşi piardă credinţa în

Dumnezeu. Revolta faţă de un destin nedrept poate determina un comportament non-

compliant la tratament şi la indicaţiile medicale cu privirire la renunţarea unor

comportamente de risc (pacientul continuă să fumeze sau să consume cantităţi

exagerate de alcool). Ceea ce poate fi interpretat de către personalul medical ca

atitudine arogantă, de pacient dificil, sau inconştientă nu este altceva decât o

modalitate de ajustare la boală.

Când pacientul observă că prin furie şi revoltă nu poate obţine înapoi sănătatea,

negocierea, învoiala, devin reacţiile tipice în cel de-al treilea stadiu de adaptare la

boală. Asemeni copilului care promite un comportament bun pentru a obţine o favoare

şi bolnavul speră astfel amânarea deznodământului nefericit. Acest stadiu poate fi

gândit doar, uneori chiar inconştient sau poate fi exprimat explicit. Donaţiile de bani

către biserică sau săraci, de organe proprii în folosul ştiinţei, acte de caritate sunt

forme de tocmeală cu destinul. Negocierea poate lua forma luptei împotriva bolii.

Pacientul îşi mobilizează resursele pentru a face faţă bolii, pentru a depăşi efectele

adverse ale tratamentului, caută tratamente alternative, este cooperant şi plin de

speranţă în recuperare. Din punct de vedere psihologic aceasta este faza cea mai

potrivită pentru a încuraja optimismul, gândirea pozitivă, încrederea în vindecare şi

negarea gravităţii bolii. Dacă negarea ca mecanism defensiv poate fi fatală în faza de

acceptare a diagnosticului şi tratamentului, ea s-a dovedit un predictor favorabil al

supravieţuirii dacă intră în funcţie în faza de negociere şi luptă. Pentru mulţi bolnavi

de cancer, la care boala a fost depistată într-un stadiu timpuriu, reacţiile emoţionale se

opresc la această fază datorită vindecării.

Dacă boala are o evoluţie negativă, dacă internările repetate şi intervenţii

chirurgicale nu duc la nici un rezultat, dacă pacientul se percepe pe sine ca o povară pentru

familie apare depresia. Boala şi suferinţa nu mai pot fi negate. Resursele de a face faţă şi de

a lupta s-au epuizat, sentimentele de neputinţă şi de lipsă de speranţe duc la depresie.

Depresia poate fi cauzată şi de durerea de ai părăsi pe cei dragi, de neliniştea sau vinovăţia

de a fi lăsat lucrurile neterminate sau nerezolvate. Durerea fizică ce poate însoţi evoluţia

bolii augmentează depresia. Uneori speranţa poate persista şi în acestă fază a bolii, speranţa

că un tratament miraculos se va inventa, că va exista mai puţină durere, că corpul nu va fi

mutilat prin operaţii chirurgicale radicale, că sfîrşitul va fi fără suferinţă.

În faza terminală intervine acceptarea emoţională şi cognitivă a bolii şi al

sfârşitului. Oboseala fizică şi psihică determină atitudinea de resemnare şi abandonare a

luptei. Lipsa totală a oricărei speranţe este un indiciu că pacientul este pregătit pentru

moarte. Anxietatea faţă de necunoscut poate să acompanieze acceptarea finalului. Alteori,

pacientul poate dori şi solicita explicit grăbirea morţii, care este percepută ca o eliberare.

Comunicarea devine în această fază preponderent nonverbală. Totuşi nu trebuie să se uite că

pacientul muribund are aceleaşi nevoi fundamental umane ca oricare altă persoană, nevoia

de afecţiune, de înţelegere, de a fi acceptat, de demnitate. Pacientul nu are nevoie de

compasiune, de îmbărbătări şi de sfaturi ci de a se simţi tratat ca o persoană, de a fi ajutat să

găsească sensul vieţii avute, semnele imortalităţii şi de a muri demn. Caracteristicile acestei

ultime faze au ridicat medicilor şi juriştilor problemele etice ale eutanasiei, act legalizat în

unele state ale lumi şi pedepsit penal în altele. Nu intră în obiectivele acestui articol

prezentarea controverselor legate de eutanasie, dar conceptul nu poate continua să rămână

tabu.

Cunoaşterea fazelor de reacţie psihologică la boala cu prognostic infaust

ghidează oncologul terapeut şi personalul mediu în adoptarea unor atitudini adecvate

stadiului de reactivitate. A nu ţine cont de fazele descrise dar şi de particularităţile

individuale de răspuns înseamnă negarea corelatelor psihosociale ale bolii ce are

repercursiuni negative asupra relaţiei medic-pacient.

Asistenţa psihologică trebuie să fie la îndemâna pacienţilor sub cele mai

diverse forme: grupuri de suport care să încurajezeze exprimarea emoţională, tehnici

cognitive care să modifice percepţia bolii, a tratamentelor, a riscului operator, a imaginii

corporale, tehnici comportamentale şi de imagerie dirijată care să reducă efectele secundare

adverse ale tratamentului, tehnici de relaxare, de hipnoză, şi de control al durerii pentru

diminuarea reactivităţii emoţionale şi a durerii fizice, consilierea stilului de viaţă sănătos şi

a reinserţiei familiale şi socio-profesionale, pregătirea pentru moarte. Asistenţa medicală şi

psihologică a copilului bolnav de cancer ridică şi mai multe probleme, cu particularităţile

specifice vârstei. Nu trebuie omisă nici familia pacientului care poate beneficia de

consilierea de doliu pentru a diminua efectele devastante ale pierderii unui membru din

familie. Asistarea familiei în recţia de doliu va urma paşii redaţi în tabelul 4.3.

Tabel 4.3. Fazele din reacţia de doliu

1. sentiment de amorţire, de gol

2. sentiment de dor şi tânjire după cel dispărut

3. sentiment de vinovăţie

4. sentiment de resentiment faţă de cel dispărut

5. probleme în menţinerea ritmului activităţilor profesionale, sociale şi familiale

versus capacitate de reinserare socială şi de reinvestire într-o nouă relaţie.

__________________________________________________________________

4.6 Comunicarea cu pacientul în oncologie

Problematica comunicării în practica oncologică este dominată de două

aspecte: a spune sau a nu spune diagnosticul pacientului, iar dacă răspunsul este afirmativ,

cum trebuie comunicat acest diagnostic. Probabil una din cele mai dificile sarcini ale

medicilor este de a aduce la cunoştiinţă pacientului/familiei diagnosticul de cancer şi un

prognostic nefavorabil. Într-un studiu larg efectuat în 1961 în SUA, 90% dintre medicii

oncologici declarau că nu comunică pacienţilor diagnosticul de cancer. Reluarea studiului

în 1977 a evidenţiat o schimbare totală de atitudini: 98% dintre medici comunicau la aceea

dată dignosticul. Modificarea comportamentului medicilor este interpretat ca o formă de

domocratizare a sistemului medical şi a relaţiei medic-pacient ca urmare a conştientizării

nevoii şi dreptului pacientului pentru adevăr.

Astăzi tot mai mulţi specialişti arată beneficiile comunicării oneste a

diagnosticului şi a oferirii de informaţii suplimentare, acurate despre boală şi şansele de a fi

vindecat, despre procedurile de tratament şi investigaţie, despre evoluţia bolii, inclusiv

copiilor peste 8 ani. Cercetările efectuate asupra consecinţelor comunicării diagnosticului, a

oferirii de informaţii detaliate şi a implicării pacientului în procesele de decizie au indicat o

creştere semnificativă a complianţei la tratament, reducerea efectelor secundare ale

chimioterapiei şi radioterapiei, mobilizarea resurselor personale de luptă cu boala şi o

încredere crescută faţă de medicul curant. Un studiu a arătat că 80% din pacienţii cărora nu

li s-a comunicat diagnosticul dar li s-a prescris radioterapia au intuit diagnosticul de cancer.

Nesiguranţa, sentimentul de însingurare şi lipsă de comunicare, uneori simularea de către

pacient în faţa familiei a necunoaşterii adevărului nu fac decât complică şi mai mult tablou

psihic. Absenţa unei informaţii clare din partea medicului este echivalată oricum de pacient

cu un răspuns negativ, frustrîndu-l în acelaşi timp de sentimentul de încredere în medicul

curant. În acelaşi timp trebuie să precizăm că este dificil de generalizat aceste date obţinute

pe populaţii nord-americane şi din Europa occidentală de la o cultură la alta. Sunt necesare

studii suplimentare, pe diverse culturi şi comunităţi care să ateste dacă rezultatele

prezentate pot fi extrapolate şi la alte populatii.

Investigarea metodelor prin care medicii comunică diagnosticul de cancer

către pacienţi sau familie a reliefat patru moduri de comunicare:

metoda terminologică, când medicul comunică cu bolnavul doar prin

utilizarea de termeni ştiinţifici, neaccesibili pacienţilor, fără alte explicaţii

ulterioare; este o metodă de neimplicare şi detaşare faţă de bolnav prin

care medicul tratează boala dar omite persoana.

Prin metoda oblică, medicul încearcă să sugereze idei care vor permite

bolnavului să conştientizeze ulterior implicaţiile diagnosticului. În această

situaţie medicul trebuie să fie pregătit pentru a răspunde la întrebările

bolnavului pe măsură ce conştiinţa bolii se dezvoltă.

Metoda statistică, în care medicul se foloseşte de diferite date statistice

legate de boală şi evoluţie este o metodă neutră, de evitare a confruntări

directe cu reacţia emoţională a pacientului prin relevarea ambelor

posibilităţi, de evoluţie pozitivă dar şi negativă. Ea poate fi utilă în anumite

situaţii dar poate şi să sugereze pacientului sentimentul de a nu fi decât un

alt caz într-o anumită statistică, şansa şi destinul hotărând în care.

Metoda centrată pe pacient este o metodă individualizată, în care

comportamentul medicului este orientat de particularităţile pacientului.

Psihologul poate furniza medicului date relevante despre personalitatea

pacientului, adaptarea sa la boală, ce tip de mecanisme defensive

utilizează, ce resurse psihice şi sociale posedă pentru a face faţă bolii. În

funcţie de aceste date medicul poate decide dacă este oportună discuţia

deschisă cu pacientul sau nu.

Nu există un ghid infailibil de a comunica adevărul bolnavului. Preferabilă este

metoda centrată pe pacient, dar uneori este eficientă şi combinarea ultimelor trei

metode: prin metoda oblică pacientul este pregătit, prin cea centrată pe pacient,

bolnavul se simte individualizat şi tratat ca o persoană unică cu o suferinţă care este

doar a sa, iar din statistici pacientul poate învăţa că reprezenatrea sa despre boală este

eronată în direcţia catastrofizării premature(se cunoaşte că un procent mare de oameni

echivalează cancerul cu moarte sigură). Important este ca pacientului să aibă

sentimentul că poate comunica cu medicul, că nu inoportuneză exprimându-şi

neliniştile, că are pe cineva căruia i se poate adresa şi care îl ascultă. Psihologul din

clinica oncologică poate şi trebuie să ajute pacientul în procesarea informaţiei

traumatice, în oferirea de suport emoţional pe tot parcursul bolii şi de metode de a

face faţă situaţiilor de criză.

4.7. Stresul profesional al personalului medical din oncologie

Fiecare profesie implică un anumit grad de stres. Solicitarea emoţională a

personalului medical care are în tratament şi îngrijire bolnavii de cancer este mult mai

intensă decât în oricare altă specializare/clinică. O anchetă efectuată pe un lot de medici

oncologi a demonstrat că aceştia suferă într-un procent mai mare decât medicii de alte

specialităţi de tulburări ale somnului, pierderea în greutate, autocriticism şi autoblamare,

anxietate.

Termenul de sindrom burnout (sindrom de epuizare cronică) a fost introdus în

literatura de specialitate tocmai pentru a descrie un proces psihologic relaţionat cu stresul

profesional dar care are anumite particularităţi suplimentare. În primul rând este specific

profesiilor care implică activităţi cu oamenii (medici, psihologi, asistente medicale,

profesori, preoţi). Prin natura ocupaţiilor amintite profesionistul este perceput de oameni ca

un furnizor permanent de ajutor şi suport de specialitate dar şi ca un recipient al

problemelor celor care se adresează. Se omite deseori că orice recipient are o capacitate şi

toleranţă de încărcătură limitată şi finită. Aceasta duce în timp la o erodare treptată a

energiei interioare şi sensibilităţii profesionistului ca formă de mecanism de apărare dar şi la

autoperceperea eşecului în realizarea propriilor idealuri profesionale. Sindromul burnout se

manifestă prin trei caracteristici: epuizare fizică exprimată prin scăderea energiei fizice,

stare de oboseală permanentă, simptome somatice funcţionale, capacitate redusă de relaxare;

epuizare emoţională manifestă prin diminuarea treptată a plăcerii, a entuziasmului şi

bucuriei, a empatiei, dezvoltarea unei atitudini de detaşare afectivă, uneori chiar cinică,

iritabilitate accentuată; în cazuri mai grave epuizarea emoţională poate lua forma depresiei, a

sentimentului de însingurare şi a lipsei de sens; epuizarea mentală conduce la o scădere a

randamentului personal, la o percepţie de sine ca persoană inadecvată profesiei alese, cu o

competenţă diminuată, prin urmare la sentimentul de autodevalorizare şi autoculpabilizare;

imaginea de sine negativă este dublată de o atitudine negativă faţă de ceilalţi, uneori chiar

faţă de membrii familiei sau alte persoane apropiate; cea ce înainte bucura, procura plăcere,

acum irită sau lasă rece.

Sindromul burnout este un proces complex, care se dezvoltă insidios de-a

lungul anilor şi parcurge de obicei 5 faze: entuziasm, oboseală, stagnare, frustrare şi apatie.

Persoanele cu sindrom de epuizare cronică trăiesc dureros senzaţia că au devenit străine,

diferite, păstrând conştiinţa personalităţii lor anterioare. În mod nefericit de acest sindrom

sunt afectate mai ales persoanele care şi-au propus să se dedice cu dăruire şi entuziasm

profesiei şi care se confruntă cu discrepanţa "ideal-real".

Pentru prevenţia sindromului burnout personalul medical trebuie să fie

informat de riscurile profesiei alese, de modul cum aceasta solicită şi erodează resursele

emoţionale, cum interfereză cu viaţa personală. Doar prin conştientizarea specificului

psihologic al profesiei de medic şi asistent medical se reduc riscurile autoculpabilizării,

dezamăgirii, cinismului şi sentimentului de alienare. Grupurile de suport între specialişti (aşa

numitele grupuri Balint, nume provenit de la medicul englez care a elaborat principiile de

funcţionare) care să încurajezeze împărtăşirea experienţei emoţionale a fiecărui

medic/asistent medical este o altă modalitate, larg practicată în alte ţări, de prevenţie a

sindromului de epuizare cronică. În acelaşi timp sunt necesare şi măsuri luate la nivel

managerial care să ofere recompense suplimentare, aprecieri explicite ale activităţii depuse,

valorizarea persoanelor, scoatere mai frecventă din mediu profesional prin oferirea

posibilităţilor de participare la cursuri, conferinţe şi congrese. Măsurile amintite sunt

benefice nu doar pentru profesionist, dar şi pentru calitatea muncii depuse şi deci implicit

pentru bolnavi, ameliorarea şi recuperarea lor constituind obiectivul principal al oricărui

demers terapeutic.

SUMAR

Modulul IV prezintă obiectivele şi dimensiunile unei noi ramuri a Psihologiei

Sănătăţii şi anume psiho-oncologia. Acest nou domeniu s-a dezvoltat din nevoia de a

înţelege rolul factorilor psihologici, comportamentali şi sociali în etiologia şi evoluţia

bolii maligne. Sunt descrise atât răspunsurile emoţionale ale bolnavului de cancer cât

şi posibilele reacţii ale familiei care a pierdut un membru datorită bolii. Sunt discutate

modurile de comunicare şi de asistenţă psihologică a bolnavilor de cancer, dar stresul

personalului medical din oncologie.

Exerciţiu:

Care sunt posibilele reacţii ale unei persoane după aflarea diagnosticului de cancer ?

Răspuns:

1. Negarea

2. Furia

3. Negocierea

4. Depresia

5. Acceptarea

Modulul V

Elemente de psihoneuroimunologie

Obiective operaţionale: prin parcurgerea acestui modul studentul va cunoaşte:

1. scopul şi domeniile de investigare ale psihoneuroimunologiei

2. ce este sistemul imun, structura şi funcţiile sale

3. relaţia din sistemul imun şi sistemul nervos, stres, emoţii, personalitate,

comportament

4. relaţia dintre sistemul imun şi infecţia HIV

5. modul de transmitere a virusului HIV

6. forme de manifestare a bolii SIDA

7. metode de prevenţie a HIV/SIDA

8. metode de asistare psihologică a bolnavului cu SIDA

9. tehnici de stimulare a sistemului imun

Cuvinte cheie:

Psihoneuroimunologie, sistem imun, antigen, anticorp, interacţiuni imunitare,

condiţionare imunitară, retrovirusul HIV, SIDA, sindromul imunodeficienţei

achiziţionate, transmitere sexuală, sangvină, perinatală, consiliere în HIV/SIDA,

prevenţie, stimularea SI.

5.1. Obiectivele psihoneuroimunologiei

Termenul de psihoneuroimunologie (PNI) este menţionat pentru prima dată în

articolul Emotions, Immunity and Disease, publicat de cercetătorul american Solomon

în 1964. La aceea dată sistemul imun era considerat un sistem autonom, independent

faţă de orice modificare din organism, inclusiv creier. Date experimentale

convingătoare privind interacţiunea bidirecţională dintre sistemul imun (SI) şi

sistemul nervos central (SNC) acumulate pe parcursul a două decenii determină

apariţia şi dezvoltarea unei noi ramuri interdisciplinare, şi anume PNI. Printre pionerii

acestui domeniu, alături de Solomon, amintim pe Ader (care publică în 1981 prima

carte de PNI) pe Melnechuk (Emotion, Brain, Immunity and Health, 1988), dar şi pe

fiziologii clujeni Benetato şi Baciu care atestă implicarea cortexului cerebral,

respectiv al hipotalamusului în răspunsul imun încă din anii 40.

Nu pot fi omise nici premisele apariţiei PNI. Cercetările de neurofiziologie

realizate de Claude Bernard, Pavlov, Canon, Selye, cât şi cele din domeniu

psihosomaticii desfăşurate de Alexander, Dunbar, Wolff, Meyer şi Engel au contribuit

la dezvoltarea PNI. Cercetările autorilor amintiţi au condus la apariţia perspectivei

holistice asupra organismului uman şi la depăşirea dualismului cartezian (fizic-psihic)

care a dominat patru secole medicina (şi, din nefericire, încă nu a apus total).

Cu toată rezerva cu care, iniţial, a fost privit de către imunologi acest nou

domeniu, PNI dobândeşte recunoaştere oficială în 1984 când devine secţie distinctă a

Societăţii Americane de Neuroştiinţe, cu revistă proprie: Brain, Behaviour and

Immunity.

Astăzi, PNI se defineşte ca un domeniu interdisciplinar care investighează:

Ponderea factorilor psiho-sociali şi comportamentali în iniţierea şi evoluţia,

respectiv rezistenţa la boli legate de SI;

Efectul reacţiilor psihice asupra competenţei activităţii SI;

Relaţia dintre bolile psihiatrice şi disfuncţii ale SI;

Relaţia dintre SNC/SNA şi SI;

Reglarea activităţii SI prin mecanisme nervoase centrale, autonome,

endocrine, farmacologice şi psihologice.

5.2. Structura şi funcţiile sistemul imun

Imunitatea se referă la capacitatea organismului de a se apăra împotriva

substanţelor străine. Funcţia SI este de a recunoaşte agentul străin, numit antigen şi de

a-l elimina din orgnism. Antigenul poate fi orice virus, bacterie, parazit, fungi, toxine,

alergeni, celule străine, cum sunt cele canceroase, ţesuturi sau organe ale altor

persoane transplantate în organism. Un SI competent recunoaşte propriile celule, face

disticţia dintre self şi non-self. Când această competenţă este perturbată, sau chiar

anergică (non-reactivă) organismul devine vulnerabil la o serie de boli, incluzând

alergii, boli infecţioase, boli autoimune, cancer, boli ale deficienţei SI.

SI constă în organe, ţesuturi şi celule. Printre organele SI enumerăm: timusul,

splina, ganglionii limfatici şi măduva osoasă. SI este alcătuit din 5 mari categorii de

celule:

1. limfocitele T

2. limfocitele B

3. celule NK (natural-killer)

4. monocite/macrofage

5. granulocite (neutrofile)

Există mai multe tipuri de imunitate: specifică(umorală) şi nespecifică(celulară);

înăscută şi dobândită; activă şi pasivă.

Imunitatea prin limfocitele B este numită imunitate umorală şi este mediată de

anticorpi (imunoglobuline, Ig). Funcţia anticorpului este de a inactiva antigenul,

prevenind astfel ca toxinele sau microorganismele să intre în celule. Fiecare celulă B

produce un anticorp specific de apărare împotriva unui antigen specific. Există cinci

tipuri de imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD şi IgE, fiecare având o funcţie

specifică. De ex. IgA furnizează protecţie intestinală şi respiratorie. De aceea

imunitatea umorală mai poartă denumirea de imunitate specifică. Imunitatea prin

limfocitele T este numită imunitate celulară şi conferă o imunitate nespecifică. În

contact cu un antigen sunt declanşate atat procese imunitare specifice cât şi

nespecifice.

Imunitatea înăscută este dată de rezistenţă naturală şi include imunitatea

internă şi externă nespecifică. Formele externe de imunitate se referă la acele bariere

(piele, lacrimi, ţesuturi, mucoase, membrane, reflexul tusei) care blochează agenţii

patogeni să pătrundă în organism. Dacă aceste bariere externe eşuează în apărare intră

în acţiune mecanismele imune interne nespecifice (ex. procesul de fagocitoza, adică

monocitele, macrofagele, neutrofile). Dacă şi acest proces imun eşuează acţionează

limfocitele T şi B, adică imunitatea specifică. Imunitatea dobândită se dezvoltă pe

parcursul vieţii şi este mai specifică. Imunitatea dobândită poate fi activată după un

contact cu un antigen specific (ex. infecţie sau vaccin) şi conferă rezistenţă pe un

termen lung (cazul pojarului, varicelei, oreionului).

La vîrsta copilăriei SI încă nu este dezvoltat la maxim, atinge acest nivel în

perioada adolescenţei şi a adultului tânăr, în timp ce la vârstnic activitatea SI este

scăzută. Competenţa SI este influenţată şi de alţi factori, cum sunt: starea de nutriţie,

deficitul de vitamine (A, C, E), consumul crescut de grăsimi, abuzul de alcool.

Celule SI sunt produse la nivelul măduvei osoase şi constituie aşa numitul

sistem hematopoetic. Aceste celule au capacitatea de a se autoreproduce, iar procesul

poartă nmele de hematopoeză. În timpul invaziei unui antigen funcţiile celulelor SI

pot să se intensifice sau să descrească; activitatea lor este un important marker al

prezenţei infecţiei, inflamaţiei sau a altor boli. Depresia activităţii SI determină

scăderea rezistenţei la bolile infecţioase în timp ce exagerarea activităţii SI are drept

consecinţă bolile autoimune. În boala autoimună răspunsul imun este direcţionat

împotriva celulelor şi ţesuturilor propriului organism. Bolile autoimune pot fi

specifice(unui organ, ţesut) sau sistemice. Exemplu de boli autoimune sunt:

psoriazisul, artrita reumatoidă, lupusul eritematos, diabetul insulino-dependent,

scleroza multiplă.

În continuare vor fi prezentate domeniile în care s-au acumulat dovezi

experimentale privind faptul că SI nu este un sistem autonom, aşa cum s-a crezut mult

timp, ci se află în interacţiuni multiple şi complexe.

5.3. Interacţiunea dintre sistemul nervos şi sistemul imun

Efectele sistemului nervos (SN) asupra funcţionarii SI sunt studiate extensiv.

Cercetările relevă faptul că modificări în funcţionarea neurotransmiţătorilor şi a

sistemului neuroendocrin ca urmare a leziunilor de la nivelul creierului, al stresului

sau al bolilor psihiatrice alterează semnificativ activitatea SI, atât umorală cât şi

celulară. Relaţia este reciprocă. Imunizarea, răspunsuri inflamatorii şi bolile

autoimune influenţează puternic funcţiile SN.

Interacţiunea dintre creier şi SI este atestată de:

analiză structurală şi histologică a SI a pus în evidenţă faptul că splina,

timusul, ganglionii limfatici, măduva osoasă sunt inervate de fibre nervoase

aferente şi eferente. Inervaţia include atât fibre nervoase simpatice cât şi

parasimpatice. Sistemul nervos autonom (SNA) este considerat a avea rolul

de legătură între creier şi SI.

Neurotransmiţătorii şi neuropeptidele influenţează competenţa SI; dintre

aceştia amintim: serotonina (HT), dopamina (DA), adrenalina (A) şi

noradrenalina (NA), acetilcolina (ACh), opioidele endogene şi acidul gamma-

aminobutiric (GABA). Cercetările experimentale sugerează faptul că A, NA,

DA şi opioidele sunt imunosupresive, în timp ce ACh are un efect contrar de

stimulare.

Stimularea electrică, sau leziuniile din anumite zone ale creierului, de

exemplu hipotalamusul, alterează răspunsul imun.

Răspunsul imun, la rândul lui afectează activitatea SNC; de exemplu,

activarea SI prin imunizare (vaccinare), produce modificării la nivelul

neurotransmiţătorilor.

Relaţia dintre SI şi sistemul neuroendocrin (SNE) este astăzi bine

documentată. Hormonii neuroendocrini clasici (adrenocortical-ACTH,

vasopresina, hormonul de creştere, prolactina, hormonii sexuali,

corticotropina, corticosteroizi) sunt exprimaţi în ţesuturile şi celulele SI, mai

ales la nivelul timusului. Unii dintre aceşti hormoni stimulează activitatea SI,

în timp ce alţii o inhibă.

Relaţia dintre stres şi sistemul imun

Numeroase studii clinice şi experimentale dovedesc rolul stresului în

activitatea SI. Studiile lui Selye sunt primele care demosnstrează efectul stresului

asupra SI. Cercetătorul canadian observă că animalele expuse la stres suferă de

involuţia organelor limfatice şi o rezistenţă redusă la agenţii infecţioşi. Stresorii cu

impactul cel mai puternic asupra subiecţilor umani, s-au dovedit a fi: reacţia de doliu

(ca urmare a pierderii unei persoane dragi), şomajul şi divorţul. Studiile arată că aceşti

stresori au o consecinţă semnificativă asupra SI în primele două-patru luni după

producere, după care efectul se atenuează. Stresul academic de evaluare, caracteristic

studenţilor în perioada examinărilor, singurătatea, îngrijirea unui membru bolnav din

familie, au de asemenea efecte negative asupra SI. Mecanismul relaţiei stres-SI este

mediat de sistemul limbic, hipotalamus, hipofiză, sistemul adrenal, respectiv de

neurotransmiţătorii şi neuropeptidele enumerate mai sus.

Trebuie amintite şi dovezile contradictorii în ceea ce priveşte relaţia stres-SI.

Dacă unele date converg spre rolul stresului în supresia activităţii imunitare, alte

cercetări raportează efecte contrarii, de stimulare a SI. Efectul contradictoriu al

stresului asupra SI poate fi explicat prin factori multipli. Printre aceştia amintim:

natura stresorului, severitatea, controlabilitatea şi durata lui, factori genetici, vârstă,

sex, dar şi caracteristici individuale, cum sunt trăsăturile de personalitate, stilul de

coping. Există date care dovedesc faptul că un stresor sever din punct de vedere al

intensităţii are efecte nocive asupra SI, în timp ce unul mediu îl stimulează. Stresul

incontrolabil are un efect mult mai dramatic decât unul controlabil. Dovezi similare

există şi în ceea ce priveşte stresul acut, cu un impact mai negativ asupra SI faţă de cel

cronic.

Nu doar stresorii proveniţi din mediul extern fizic sau social influenţează SI ci

şi stresorii interni (organe sau ţesuturi deteriorate, boli infecţioase sau procese

inflamatorii). De exemplu, la pacienţii care au suferit accidentări, intervenţii

chirurgicale, accidente vasculare cerebrale s-a pus în evidenţă diminuarea competenţei

SI. Aceişi consecinţă negativă a fost evidenţiată şi la persoanele care s-au văzut

confruntate cu diagnosticul de cancer. Şi alte boli, cum sunt cele hepatice, pulmonare,

cardiace sunt induc modificări la nivelul SI.

O relaţie cauzală între stres-supresia SI şi cancer a fost deseori sugerată. Dacă

pe animale există dovezi în sensul că stresul poate induce dezvoltări tumorale de tip

malign, este necesară încă multă precauţie în extrapolarea acestor date la oameni.

Relaţia dintre personalitate, emoţii şi sistem imun

O varietate largă de caracteristici individuale au fost investigate în relaţie cu

efectul lor asupra SI, cum sunt: anxietatea, ostilitatea, alexitimia, depresia, locusul de

control extern, sentimentul de neajutorare, lipsa de speranţă. Cele mai multe evidenţe

indică asocierea depresiei cu perturbări semnificative atât a imunităţii celulare cât şi a

celei umorale. În favoarea relaţiei dintre depresie şi SI sunt şi datele care indică

îmbunătăţiri în funcţionarea imunitară în urma tratamentelor anti-depresive. Şi în

cazul tulburărilor de anxietate, mai ales în atacurile de panică, se pot evidenţia

modificări în SI. Este dificil de decelat în ce măsură emoţiile negative au efect asupra

SI printr-un mecanism independent faţă de cel al stresului sau ele acţionează prin

asociere cu stresul.

Tipul C de personalitate, prin componentele sale (depresie, neajutorare, lipsa

de speranţă, inabilitatea exprimării emoţiilor), este asociat de unii cercetători cu un

risc crescut pentru cancer şi cu un prognostic mai redus de supravieţuire.

Posibilitatea ca emoţiile negative să împieteze funcţionarea eficientă a SI a

sugerat cercetătorilor investigarea efectului opus, de protecţie împotriva factorilor

care deprimă SI (ex. stresul) a convingerilor, emoţiilor şi atitudinilor pozitive. În acest

sens, s-au acumulat evidenţe privind relaţia dintre robusteţe, trăsătură descrisă de

Kobasa, şi efectul său de stimulare a competenţei SI.

Interacţiunea dintre psihic şi SI este susţinută şi de influenţa imunităţii asupra

stării psihice. Boli autoimune, cum este lupusul eritematos, pot fi asociate cu stări

psihotice.

Relaţia dintre comportament şi sistem imun

Neuromodularea SI este ilustrată elocvent şi de procesele de învăţare

comportamentală cu efecte asupra reactivităţii imunologice. Dovezile acumulate în

această direcţie vizează observarea efectelor de imunomodulaţie prin condiţionări

comportamentale. Condiţionarea unui gust aversiv, ca formă clasică de condiţionare,

s-a utilizat în relevarea efectului comportamentului asupra SI la şoareci. Animalele

din lotul de experiment au fost supuse timp de 14 zile asocierii dintre o substanţă

neutră (zaharina) şi o substanţă imunosupresivă. În momentul în care animalele la

care s-a condiţionat asocierea amintită au fost expuse doar la zaharină, s-a constatat

depresia activităţii SI, cât şi creşterea ratei de mortalitate. În cazul subiecţilor umani s-

a demonstrat efectul culorii in condiţionarea răspunsului imun. De exemplu,

provocarea unei reacţii dermatologice alergice prin injectarea unei substanţe alergene

şi asocierea ei timp de câteva zile cu o anumită culoare a siringii determină

condiţionarea reacţiei alergice doar la aceea culoare. Condiţionarea reactivităţii SI la

un anumit tip de zgomot s-a demonstrat pe hamsteri.

Intervenţii comportamentale, cum sunt psihoterapia cognitiv-

comportamentală,

tehnici de imagerie dirijată, tehnici de relaxare, bio-feedbackul, hipnoza, meditaţia,

pot induce modificării la nivelul activităţii SI. Mecanismul condiţionării SI este încă

incomplet elucidat.

Influenţa activităţii SI asupra comportamentului uman este uşor observabilă.

Persoanele bolnave experienţiază stări de rău, de slăbiciune, dificultăţi de concentrare,

hipersomnie, anorexie, pierderea interesului pentru activităţile cotidiene. Aceste

modificări nespecifice, dar prezente în marea majoritate a bolilor, au fost denumite

comportament de bolnav (vezi modulul I). Comportamentul de bolnav este considerat

a fi rezultatul direct a funţionării deficitare a SI ca şi consecinţă a infecţiei (ex.

hepatită, gripă).

În ciuda schimbărilor majore pe care le-a indus cercetările de PNI în domeniul

medical şi cel al prevenţiei bolilor, multe întrebări majore îşi aşteaptă încă răspunsul.

5.4. Infecţia HIV/SIDA

Interesul pentru PNI a crescut odată cu interesul pentru înţelegerea infecţiei

HIV şi evoluţia în SIDA. Cazurile de recuperări miraculoase ale unor pacienţi cu

SIDA au fost întotdeauna însoţite de modificări majore în stilul de viaţă şi în

strategiile de coping cu stresul, respectiv de modificări la nivelul sistemului imun.

Astăzi, tehnicile de învăţare ale unor strategii eficiente de coping cu stresul sunt

frecvent încorporate în tratamentul pacienţilor cu SIDA, ca şi consecinţă a acestor

dovezi.

Cauza maladiei secolului, cum mai este denumită SIDA, este retrovirusul HIV

care cauzează o deficieţă progresivă în competenţa SI (mai ales a limfocitele T),

persoana devenind astfel vulnerabilă la o serie de infecţii şi forme de cancer. Originea

virusului este încă incertă, dar există supoziţii că acesta provine din Congo, datorită

ingestiei de carne de maimuţă infestată de către oameni. Identificarea la maimuţe a

unui virus care atacă SI şi cauzează o boală similară cu SIDA sugerează originea

africană a virusului.

Primul caz de persoană infectată a fost identificat în 1981. Datorită faptului că

persoana era un bărbat homosexual boala a fost inţial denumită sindromul GRIDS

(gay related immuno-deficiency syndrom), apoi cancerul homosexualilor sau ciuma

roz (datorită bolilor sau simptomelor asociate). Identificarea bolii în 1982 şi la o

persoană cu hemofilie (boală de sânge care impune medicaţie pe bază produselor

plasmatice), apoi la prostituate, iar ulterior la copii şi persoane cu statut

social/profesional superior şi orientare sexuală majoritară a determinat reformularea

teoriei bolii. Virusul a fost pentru prima dată identificat în 1983, concomitent, în

centrul din Atlanta, CDC şi la Institutul parizian, Pasteur. Boala provocată de virusul

HIV a fost denumită sindromul imuno- deficienţei achiziţionate (sau dobândite), adică

SIDA.

Prevalenţă

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) estima numărul persoanelor

purtătoare de virusul HIV în 2000 ca fiind aproximativ 35 de milioane. Datorită

faptului că estimările precise sunt dificil, dacă nu imposibil de realizat, sunt vehiculate

şi statistici mult mai dramatice: între 40 şi 120 de milioane persoane infestate. Ceea ce

este cert este că HIV/SIDA reprezintă o ameninţare reală pentru o mare parte a

populaţiei globului. Viteza cu care se răspândeşte infecţia pe mapamond a determinat

specialiştii utilizarea termenului de pandemie şi nu pe cel de epidemie. Se estimează

că zilnic 16.000 de persoane se contaminează cu virusul HIV pe mapamond. În

România sunt raportate 8000 de cazuri de infecţii HIV. Africa deţine numărul cel mai

mare de persoane infectate şi de bolnavi SIDA. În Africa subsahariană unul din 40 de

adulţi este seropozitiv iar în oraşele mari se ajunge la un raport de unul din 3. În

ultimii ani asistăm la apariţia unui nou focar de infecţie, şi anume Europa de est.

Situaţia din Rusia , Ukraina, şi nu numai, a devenit deosebit de îngrijorătoare.

Sunt raportate peste 4 milioane de cazuri de SIDA pe glob, iar cazurile de

decese depăşesc 12 milioane, din care 3 milioane copii. România este ţara cu cel mai

mare număr de copii bolnavi de SIDA din Europa.

Raportul între sexe în cadrul persoanelor infectate cu virusul HIV este în

schimbare. Dacă în 1990 raportul bărbaţi-femei era de 90% bărbaţi şi 10% femei, în

doar 5 ani raportul s-a modificat la 80% bărbaţi şi 20% femei. In Africa raportul între

sexe este aproximativ egal.

Mod de transmitere

Transmiterea virusului HIV este preponderent comportamentală, prin

comportament sexual, prin utilizarea acelor de seringă infestate sau a produselor de

sânge, prin transfuzii de sînge, contact direct cu sânge infestat. Transmiterea are loc şi

prin placentă de la mamă la fât; transmiterea prin alăptare este încă controversată.

Deci vorbim de o transmitere sexuală, sangvină şi perinatală.

Dacă acum două decenii transmiterea HIV se datora mai ales relaţiilor

homosexuale, injectării drogurilor, hemofiliei sau unor proceduri medicale ce implică

contact direct cu sângele, în ultimii ani situaţia s-a schimbat. Cauza principală de

contaminarea o constituie relaţiile heterosexuale neprotejate. Există date care indică

un risc mai mare de contaminare prin relaţii sexuale de la bărbat la femeie decât

invers; sexul anal reprezintă un risc crescut, precum şi expunerile repetate, dar aceasta

nu înseamnă că infectarea nu poate să aibă loc ca urmare a unui singur contact sexual

cu o persoană seropozitivă.

Virusul NU SE TRNSMITE PRIN:

contacte cu persoane infectate (ex. îmbrăţişări, sărut, atingeri)

salivă

secreţie lacrimală, nazală

transpiraţie

strănut

alimente

utilizarea WC-ului public

obiecte de toaletă (piaptăn, săpun, prosop)

piscină

înţepături de insecte

Diagnosticare

Contaminarea cu virusul HIV nu poate fi determinată imediat după infestare.

Există un interval cuprins între 2 şi 6 luni după infectare când anticorpii pentru virusul

HIV sau virusul HIV nu pot fi detectaţi. În general, în primele trei-şase săptămâni

după infectarea primară, în 50%-70% din cazuri apare un sindrom viral acut (ex.

febră, faringită, diaree, noduli limfatici, iritaţii cutanate).

Centrul de control al bolilor, Atlanta, SUA (CDC) clasifică în trei categorii

persoanele infectate:

1. persoane infectate HIV, asimptomatice

2. persoane infectate HIV, simptomatice

3. persoane cu boala SIDA

Forme de manifestare în boala SIDA

SIDA poartă numele de sindrom datorită faptului că se manifestă printr-o

sumă de boli ce duc la deces în aproximativ 90% din cazuri. Anumite persoane pot să

rămână asimptomatice ani în şir. În general, se apreciază că durata medie de la HIV

la SIDA este de 5-8 ani, dar există cazuri de persoane seropozitive care nu au

dezvoltat boala în mai bine de un deceniu şi jumătate. După declanşarea

manifestărilor patologice tipice din SIDA (vezi tabelul 5.1) media de supravieţuire

este de unul-doi ani. Sunt semnalate şi cazuri care supravieţuiesc patru-cinci ani.

Boala poate să debuteze cu febră, stare de oboseală cronică, diaree, pierdere în

greutate. Complicaţia cea mai gravă în SIDA este demenţa care apare la 5%-15%

dintre cazuri.

Tabel 5.1 Indicatori SIDA

candidoze (trahee, bronhii, plămâni, esofag)

cancer cervical

pierderea vederii (citomegalovirusul retinian)

herpes simplex

encefalopatie

sindromul Kaposi

limfom (imunoblastic, creier, Burkit)

tuberculoză microbacteriană

pneumonii recurente

septicemie recurentă

toxoplasmoză cerebrală

demenţă

Faptul că nu toate persoanele expuse virusului dezvoltă HIV, că nu toate persoanele

seropozitive dezvoltă SIDA, diferenţele individuale mari în perioada de evoluţie de la

HIV la SIDA, longevitatea diferită a persoanelor cu SIDA, vindecări miraculoase în

anumite cazuri, sugerează rolul factorilor psihici în vulnerabilitatea sau rezistenţa faşă

de infecţia HIV şi SIDA.

5.5. Asistarea psihologică a persoanelor seropozitive şi a bolnavilor SIDA

Confruntarea cu diagnosticul de HIV seropozitiv reprezintă un eveniment de

criză acută, cu atât mai mult cu cât acesta poate să apară în plină stare de sănătate.

Consilierea persoanelor care primesc un astefel de diagnostic este foarte necesară. În

faţa unui astfel de şoc, unele persoane copleşite de impactul emoţional negativ pot

reacţiona prin negare, continuându-şi viaţa ca şi cum nimic nu s-ar fi schimbat.

Consecinţele unei astfel de situaţii sunt în detrimentul persoanei în cauză, dar pot să

reprezinte un risc major şi pentru cele care vor avea relaţii sexuale cu cel/cea

infectată. Alte reacţii tipice la aflarea diagnosticului sunt anxietatea, furia,

însingurarea, culpabilizarea, depresia. Emoţiile pot să perturbe în aşa măsură viaţa

persoanei, încât să nu mai facă faţă rolul ei profesional, social, familial. Alteori

depresia, spaima, stigma pot să fie atât de intense încât pot să determine actul

suicidar. Frecvenţa suicidului la persoanele cu SIDA este de trei ori mai mare decât în

populaţia non-clinică. Furia împotriva celui vinovat de contaminare poate să se

transforme într-o agresivitate potenţial criminală.

Consilierea se justifică şi prin nevoia de educaţie despre virusl HIV şi SIDA,

despre metodele de protecţie sexuală, despre stilul de viaţă indicat de a fi adoptat.

Persoana infectată trebuie să fie avizată că abuzul de alcool şi consumul de droguri

influenţează negativ activitatea SI. Promiscuitatea sexuală poate duce la

recontaminare cu virusul HIV, situaţie în care SIDA se declanşează mult mai mai

repede. Consilierea non-aderenţei la tratament şi a jocului cu destinul („dacă mi-e dat

să mor, tot voi muri şi dacă îmi voi lua medicamentele”) este crucială pentru

supravieţuire.

Mulţi pacienţi au nevoie de consiliere în vederea dezvăluirii diagnosticului

celor apropiaţi: când este momentul oportun, cum să o facă. Exprimarea emoţională, a

îngrijorărilor privind viitorul, pierderea stimei de sine, frica de intimitate, solicitarea

de suport emoţional, pot fi educate prin consiliere. Consilierea individuală poate

dublată de consilierea membrilor familiei care pot să experienţieze aceleaşi emoţii

negative.

Unii pacienţi solicită ajutor în vederea deciziilor legate de reproducere:

posibilitatea de a avea copii, de a păstra sarcina sau nu; sau în aspecte ce ţin de

tulburări sexuale. Învăţarea unor tehnici de relaxare, de imagerie, sau de stres

management pot fi benefice pentru evoluţia bolii. Există date încurajatoare privind

impactul pozitiv al terapiei individuale, de familie şi de grup.

Controlul durerii, pierderea autonomiei, dependenţa de alte persoane, dar şi

acceptarea morţii inevitabile, a spitalizării sunt teme care pot fi abordate în anumite

faze ale evoluţiei bolii în terapia bolnavilor SIDA.

5.6. Prevenţia HIV/SIDA

În ciuda progreselor medicinei moderne, la ora actuală nu există un tratament

specific pentru SIDA, care să vindece boala, după cum nu există un vaccin care să

confere imunitate faţă de virusul HIV. În aceste condiţii cu atât mai importantă este

prevenirea infecţiei HIV.

Programele de prevenţie HIV/SIDA trebuie să vizeze:

informaţii corecte despre modul de transmitere a infecţiei HIV/SIDA

combaterea mitului de invulnerabilitate personală

comportamentul sexual neprotejat

comportamentul sexual promiscu

consumul de droguri şi alcool

asocierea riscului pentru HIV/SIDA doar cu homosexualitatea sau prostituţia

responsabilitatea individuală

metode de protecţie

accesibilitatea metodelor de protecţie

fidelitate

abstinenţă sexuală

Programele de prevenţie trebuie adaptate în funcţie de grupul ţintă:

1. prevenţia primară, se adresează comunităţilor largi şi cuprinde mai ales

elemente de informare, şi educare a unor atitudini şi comportamente

protectoare.

2. prevenţia secundară se adresează persoanelor/grupurilor de risc şi au ca scop

modificarea comportamentelor de risc

3. prevenţie terţiară se adresează persoanelor infectate şi vizează achiziţionarea

unor strategii de coping eficient cu boala, cu reactivitatea emoţională la boală,

cu probleme sociale în scopul reducerii recurenţelor.

5.7. Metode de stimulare a imunităţii

Cercetătorii din domeniul PNI au studiat efectul unor tehnici psihoterapeutice

asupra activităţii SI. Dintre metodele cu un posibil efect de stimulare a imunităţii

amintim:

relaxarea mentală

relaxarea fizică

exprimarea emoţională şi autodezvăluirea

exerciţiul fizic

grupurile de suport

stabilirea de scopuri şi urmărirea lor

întărirea sentimentului de control

educarea gândirii pozitive şi a optimismului

tehnica recurgerii la umor ca formă de coping cu stresul

tehnica de imagerie dirijată Simonton (în care pacienţii sunt învăţaţi să

vizualizeze celulele imunitare „bune” şi modul în care acestea luptă

împotriva „invadatorilor” (viruşi, celule canceroase), cum celulele

imunitare câştigă bătălia şi agenţii invadatorii sunt eliminaţi din

organism.

Sunt necesare încă multe dovezi experimentale riguroase pentru a putea susţine cu

certitudine observaţia că tehnicile enumerate mai sus au capacitateta de a influenţa în

direcţie pozitivă activitatea SI.

SUMAR

Modulul V abordează problematica psihoneuroimunologiei ca domeniu

interdisciplinar de studiu a interacţiunii dintre sistemul imun şi sistemul nervos, stres,

emoţii şi comportament. Sunt prezentate structura şi funcţiile SI, relaţia dintre infecţia

HIV/SIDA cu SI, modul de transmitere a infecţiei HIV, răspândirea pe glob, formele

de manifestare ale bolii SIDA. În finalul modulului sunt redate metodele de prevenţie

a infecţiei HIV, de asistare psihologică a persoanelor seropozitive şi de stimulare a

activităţii SI.

Exerciţiu:

Citiţi propoziţia de mai jos şi optaţi pentru unul dintre cele trei răspunsuri oferite:

Emoţiile negative influenţează competenţa sistemului imun.

Opţiuni de răspuns: a. adevărat

b. fals

c. există dovezi în acest sens dar nu suficiente

Răspuns corect: c.

Aspecte aplicative ale psihologiei sanatatii clincie

I. STUDIUL DE CAZ

O abordare cognitiv-comportamentală a pacienţilor cu boli cronice

Fazele

1. Evaluarea cazului

2. Conceptualizarea cazului

3. Planul de tratament

4. Evaluarea tratamentului

1. Evaluarea cazului

Evaluarea cognitiv-comportamentală reprezintă un element central al consilierii în

sănătate şi boală şi are ca scop principal culegerea informaţiilor utile pentru

realizarea conceptualizării cazului. De asemenea, este importantă pentru obţinerea

informaţiilor care vor ajuta la evaluarea eficienţei intervenţiei cognitiv-

comportamentale. Există mai multe modalităţi de realizare a evaluării: observaţia,

aplicarea chestionarelor de auto-evaluare, interviul semi-structurat, interviul

clinic, completarea unui jurnal sau consultarea registrelor medicale. De obicei, se

utilizează una sau mai multe dintre aceste modalităţi în paralel pentru a avea mai

multe surse de informaţie despre problemele pacientului.

1.1. Evaluarea motivaţiei pentru consiliere

În această primă parte a evaluării trebuie discutate acele aspecte care pot interfera cu

procesul terapeutic:

Cuoaşterea de către pacient a motivului trimiterii la consiliere

Investigarea convingerilor despre consiliere

Aflarea temerilor legate de consiliere

Exemplu de evaluare a temerilor cu privire la consiliere:

P: Nu am ştiut ce se va întâmpla astăzi aici...eram chiar puţin îngrijorat.

T: Vă îngrijora ceva anume în legătură cu şedinţa de azi?

P: Nu, cred că doar faptul că nu ştiam ce avea să se întâmple.

T: V-ar ajuta dacă aş face câteva sugestii cu privire la ceea ce aş dori să discutăm

astăzi?

P: Da.

T: M-am gândit că azi vom petrece împreună cam 50 de minute în care vom discuta

despre problemele pe care le-aţi avut în ultima perioadă. Vă voi adresa câteva

întrebări despre acestea şi câteva întrebări de rutină pe care le adresez tutror

pacienţilor noi. Ce părere aveţi despre asta?

P: Nu ştiu... va trebui să văd.

T: După ce vom discuta cam 10 minute am să vă întreb din nou dacă vă îngrijorează

ceva anume. Este bine aşa?

P: Da.

T: Dacă vă deranjează o anumită întrebare vă rog să-mi spuneţi şi vom găsi o

soluţie....

1.2. Realizarea listei de probleme

Adesea pacienţii cu boli cronice se plâng de un număr de probleme în ale domenii ale

vieţii lor. Unele dintre acestea constituie o consecinţă a bolii, dar altele nu se vor

relaţiona cu aceasta (sau vor părea că nu sunt relaţionate). O evaluare cognitiv-

comportamentală comprehensivă trebuie să ia în considerare toate problemle pe care

le menţionează pacientul deoarece acestea constituie ţinta interveţiei terapeutice.

Înainte de a alcătui împreună cu pacientul o listă de probleme, este important să

explicăm acestuia scopul şi modalitatea de realizare a listei.

T: Unul dintre motivele pentru care ne-am întâlnit azi este acela ca eu să aflu ce

probleme v-au supărat în ultimul timp. Acest lucru mă va ajuta să înţeleg ce vă supără

şi să vă propun o serie de soluţii pe care să lucrăm împreună pentru ca să vă ajute să

vă simţiţi mai bine. Eu am să notez aici titlul „listă de probleme”. Puteţi să începeţi

să-mi spuneţi cu cuvintele dumneavoastră ce va supărat în ultima lună. Pentru fiecare

problemă identificată am să vă întreb despre gândurile, emoţiile şi comportamentele

care se relaţionează cu problema respectivă.

Lista de probleme trebuie să fie comprehensivă. Acest lucru poate fi realizat prin

sumarizarea periodică a ceea ce spune pacientul, urmată de oferirea unor amorse

pentru a obţine mai multe informaţii. Consilierul trebuie să se asigure că a înţeles de

ce fiecare problemă în parte constituie o problemă şi merită inclusă pe listă.

Exemplu:

P: Păi....mi se pare că nu mă pot obişnui cu viaţa după operaţie...

T: În ce fel credeţi că a vă obişnui cu viaţa după operaţie este o problemă pentru dvs.?

P: Nu mai pot face lucrurile pe care le făceam înainte... (elaborează pe elementul

comportamental)

T: Există şi alte aspecte ale vieţii după operaţie pe care le consideraţi dificile?

P: Nu, cred că doar asta...

T: Ce simţiţi în legătură cu faptul că nu mai trebuie să faceţi lucrurile pe care înainte

le puteaţi face? (investighează elementul emoţional)

P: Dezamăgit şi supărat, chiar foarte supărat...

T: V-aţi simţit destul de trist?

P: Da, chiar aşa.

T: Ce fel de lucruri vă vin în minte când vă simţiţi trist? (investighează elementul

cognitiv)

P: Mă gândsc dacă voi mai fi vreodată sănătos, dacă viaţa mea va mai fi vreodată ce a

fost ...

Exemplu de formulare a unui item din lista de probleme:

1. dificultate de a se adapta la viaţa de după operaţie deoarece nu mai poate face

lucrurile pe care le făcea înainte de operaţie. Se simte obosit şi epuizat, mai ales când

trebuie să facă curăţenie în casă şi se gândeşte „nu voi reuşi niciodată să termin”;

„lucrurile nu se vor îmbunătăţi niciodată” şi „totul pare inutil”. Se simte trist şi

deprimat şi majoritatea timpului stă în pat şi nu face nimic.

1.3. Analiza funcţională

Fiecare problemă din cadrul listei trebuie evaluată în detaliu pentru a oferi informaţii

suplimentare cu privire la factorii care au declanşat problema şi cei care o menţin.

Pentru asigurarea eficeinţei este bine de reţinut un model de bază pe aprcursul

evaluării. De exemplu, dacă pacientul vorbeşte despre emoţii, este util să-l întrebăm

despre gândurile şi comportamentele asociate. Acest lucru se va realiza în manieră

ciclică (sentimente, gânduri, comportamente, sentimente, gânduri, comportamente)

până ce problema a fost evaluată în totalitate. Evaluarea funcţională este facilitată

dacă i se cere pacientului să se focalizeze pe exemple concrete.

Exemple de întrebări care facilitează analiza funcţională:

Ce determină agravarea problemei?

Există anumite situaţii particulare/o anumită perioadă a zilei/ persoane care sunt

prezente atunci când apare această problemă?

Puteţi să-mi povestiţi în detaliu cel mai recent exemplu care vă vine în minte?

În ce situaţii apare/nu apare problema?

Ce se întâmplă chiar înainte să vă simţiţi/să gândiţi/să vă comportaţi astfel?

Cum reacţionează cei din jur la ceea ce faceţi/simţiţi/gândiţi?

Ce se întâmplă după ce vă simţiţi/ gândiţi/ comportaţi astfel?

1.4. Istoricul problemei

Evaluarea trebuie să includă informaţii despre cum s-a declanşat şi cum a evoluat

problema. Acest lucru poate fi realizat prin focalizarea pe evoluţia cronologică pe

parcursul anilor sau al lunilor sau prin utilizarea unor „ancore” de genul:

înainte/după diagnostic sau înainte de începerea tratamentului/pe parcursul

tratamentului/după tratament. Acest tip de evaluare se paote realiza şi ca temă de

casă.

O altă modalitate de evaluare şi structurare a istoricului problemei este aceea de a

utiliza trei dimensiuni:

Istoricul personal (bolile din copilărie, reacţiile părinţilor vizavi de boala

copilului, bolile părinţilor etc.)

Istoricul medical (convingeri şi emoţii legate de personalul medical,

tratament, abilităţile de comunicare ale medicilor; informaţii despre

diagnostic şi tratament etc.)

Istoricul familial (comportamentele, gândurile şi emoţiile membrilor

familiei cu privire la boala pacientului, mituri despre boală şi sănătate

existente în familia pacientului etc.)

1.5. Evaluarea simptomatologiei psihologice

Uneori pacienţii au tendinţa de a se focaliza pe problemele medicale şi de a ignora

simptomatologia psihologică. De aceea trebuie realizată o evaluare suplimentară a

anumitor aspecte psihologice pe care pacientul evită să le aducă în discuţie.

Aceste simptome psihologice pot fi apoi evaluate din perspectiva cognitiv-

comportamentală. Exemple de astfel de simptome psihologice care trebuie incluse

în evaluare sunt: evaluarea riscului suicidar şi evaluarea moderatorilor şi

mediatorilor cognitivi care influenţează răspunsul psihologic la boală

(reprezentarea bolii, mai ales componenta identităţii bolii, controlabilitatea, durata

şi consecinţele; evaluarea auto-eficacităţii, a sentimentului de corenţă, loculsului

de control etc.).

2. Conceptualizarea cazului

Conceptualizarea ajută la înţelegerea factorilor care au dus la apariţia problemei, a

celor care contribuie la menţinerea ei şi la identificarea posibilelor strategii de

soluţionare a acesteia. Conceptualizarea problemei se referă la înţelegerea factorilor

cognitivi, emoţionali şi comportamentali relaţionaţi cu o anumită problemă.

Conceptualizarea cazului îşi propune sintetizarea informaţiilor rezultate din

conceptualizările problemelor specifice. De asemenea, informaţiile acestea sunt

integrate cu istoricul personal (de ex. Evenimente critice din viaţa pacientului,

raportarea părinţilor la boală etc.), stilul de coping şi personalitatea pacientului.

Exemple de întrebări la care trebuie să răspundă o conceptualizare

a. La nivelul problemei

Ce factori cognitivi/comportamentali/situaţionali contribuie la

înrăutăţirea/îmbunătăţirea problemei?

Ce artrebui modificat pentru ca elementul cognitiv/comportamental/ emoţional să nu

mai constituie o problemă?

b. La nivelul cazului

Ce componente ale problemei sunt relaţionate?

Ce evenimente din istoricul personal al pacientului ne ajută să înţelegem problema din

prezent cu care se confruntă pacientul?

Au existat perioade când acest lucru nu a constituit o problemă pentru acest pacient?

De ce? Există factori cognitivi/emoţionali/comportamentali care pot explica acest

fapt?

Care sunt convingerile persoanei despre sine, boala sa, personalul medical şi cum sunt

acestea relevante pentru a înţelege adaptarea persoanei la problema sa medicală?

A dezvoltat persoana în timp mecanisme de coping pentru a face faţă problemei?

Dacă da, cum influenţează acestea evoluţia problemei?

Cadrul de prezentare al conceptualizării:

Variabile biologice/fizice

Comportamente/strategii de coping

Dispoziţie/emoţii/sentimente

Gânduri/imagini

Exemplu: formularea unei probleme de anxietate în cazul unui pacient cu

boală cronică

Există senzaţii la nivel fizic pe care pacientul le interpretează ca fiind

catastrofale?

A cunoscut pacientul de curând alte persoane cu simptome similare şi care

aveau cogniţii catastrofale?

Pacientul deţine mecanisme de coping care îl ajută să prevină gândurile

catastrofale?

A avut loc vreo catastrofă în trecutul pacientului? Dacă da ce îşi aminteşte

în legătură cu aceasta?

Vreunul dintre medicamentele pe care le ia pacientul ar putea să determine

senzaţii fizice care pot fi interpretate greşit?

Pacientul a fost informat cu privire la cum se poate adapta consecinţelor

problemei sale medicale?

3. Planul de tratament

Planul de tratament cuprinde:

Lista de probleme

Obiectivele terapeutice

Prezentarea strategiilor de intervenţie

Prezentarea posibilelor obstacole în terapie

Printre cele mai utilizate modalităţi de intervenţie terapeutică în cazul pacienţilor cu

boli cronice se numără:

Utlilizarea condiţionării clasice

Utilizarea întâririlor pozitive, a extincţiei

Modelarea şi jocul de rol

Experimentul comportamental

Planificarea activităţii (mai ales a celor pe care pacientul le evită de teamă că îi

vor face rău; de exemplu în cazul durerii cronice)

Modificarea gândurilor automate

Modificarea distorsiunilor cognitive

Imageria dirijată

Analiza costuri-beneficii relativ la modificarea comportamentală

Controlul stimulilor din mediu

4. Evaluarea tratamentului

Evaluarea tratamentului presupune evaluarea eficienţei acestuia (ex. Utilizarea

unui chestionar, a unei scale de măsurare a simptomatologiei) precum şi

prevenirea recăderilor. De asemenea, în evaluarea tratamentului pot fi trecute şi

modalităţile de monitorizare ulterioară a pacientului (de ex. Stabilirea unei

întâlniri pentru realizarea unei evaluări follow-up a eficienţei tratamentului, a

discutării obstacolelor care au apărut etc.). .

Exemple de întrebări care ajută la prevenirea recăderilor:

Ce aspecte ale terapiei v-au ajutat să vă simţiţi mai bine?

Care este cel mai important lucru care s-a modificat pe parcursul urmării

consilierii/terapiei cognitiv-comportamentale?

Care ar fi unul dintre primele semne că problemele dumneavoastră reapar?

Ce credeţi că aţi putea face pentru a preveni reapariţia problemelor?

Ce aţi putea face pentru a împiedica problema să se înrăutăţească?

STRUCTURA STUDIULUI DE CAZ

1. Evaluarea cazului

1.1.Scurtă descriere a cazului, a motivaţiei de prezentare sau trimitere la consiliere

1.2.Acuzele principale (lista de probleme)

1.3.Analiza funcţională

1.4.Istoricul problemei (personal, medical, familial)

1.5.Evaluarea simptomatologiei psihologice

2. Conceptualizarea cazului

2.1.Conceptualizarea problemelor din lista de probleme (variabile biologice/fizice,

comportamente/strategii de coping, emoţii, gânduri şi imagini)

2.2.Conceptualizarea cazului

Identificarea legăturilor dintre problemele prezentate la conceptualizarea

problemelor

Evenimente critice de viaţă care ar putea influenţa problemele actuale

Personalitatea pacientului

Stiluri de coping ale pacientului

Convingerile despre: sine, boală (dimensiunile reprezentării bolii),

tratament, personal medical

3. Planul de tratament

3.1.Lista de probleme

3.2.Obiectivele terapeutice

3.3.Prezentarea strategiilor terapeutice

3.4.Prezentarea posibilelor obstacole în terapie

4. Evaluarea tratamentului

4.1.prezentarea modalităţii de evaluare a eficienţei tratamentului

4.2.prezentarea modalităţilor de prevenire a recăderilor

II. Proiecte de intervenţie la Psihologia sănătăţii clincice

Temele propuse pentru proiectului de intervenţie: Somatizare / ipohondrie Durere (managementul durerii cronice şi acute) Boala cardiovasculară (infarct miocardic, hipertensiune arterială) Psihooncologie Diabet Asistenţa în HIV/SIDA Pregătirea pre şi postoperatorie Dializă Obstretică şi ginecologie (depresia postpartum, avort, consiliere prenatală) Infertilitate Terapia de doliu Sindromul colonului iritabil Astm bronsic Accidente vasculare cerebrale Aderenţa la tratament Sindromul burn-out

Etapele în realizarea proiectului de intervenţie:1. Titlul proiectului

2. Aspecte teoretice relevante pentru proiectul de intervenţie. Studii relevante privind eficacitatea unor tehnici de intervenţie pentru proiectul realizat.3. Grupul ţintă: specificaţi numărul de participanţi, vârsta, diagnosticul, tratamentul. Se poate realiza un studiu de caz sau un proiect de intervenţie de grup.4. Durata proiectului de intervenţie (numărul şedinţelor)5. Evaluarea iniţială a pacientului / grup ţintă6. Obiective generale7. Obiective specifice8. Strategii de intervenţie9. Structurarea intervenţiei 10. Evaluarea finală (evaluarea intervenţiei)

Evaluarea Proiectul de intervenţie va cuprinde indicatorii cei mai relevanţi pentru evaluarea problemelor grupului ţintă sau cazului. Vă prezentăm câteva recomandări pentru realizarea evaluării şi modul de prezentare a rezultatelor ei. Evaluarea să fie particularizată la problematica proiectului. a) Observaţia

Variabilele observabile: contactul vizual, expresia facială, postura, volumul şi tonalitatea vocii, frecvenţa cu care pacientul pune întrebări sau evită să răspundă la anumite întrebări, comportamentul de bolnav, respiraţia, relaţia dintre comportamentul nonverbal şi obiectivul evaluării. Observaţia oferă informaţii utile despre modul în pacientul îşi percepe boala şi tratamentul prin modul de exprimare. b) Auto-monitorizările (sau jurnalele)

Automonitorizările oferă informaţii relevante pentru intervenţie şi pot fi structurate împreună cu psihologul în funcţie de simptomele şi problemele pacientului. Exemple de automonitorizări: monitorizarea activităţilor zilnice, a gândurilor disfuncţionale când manifestă greaţă şi/sau vărsături, frecvenţa / zi a administrării insulinei şi a glicemiei, predicţiilor pe care le face pacientul în legătură cu intervenţia chirurgicală. Automonitorizările oferă informaţii relevante despre modul în care evoluează simptomele şi relaţia dintre ele, despre situaţiile sau activităţile care activează simptomele fizice sau psihologice (“În ce moment al zilei simptomele se amplifică?” sau “Ce se întâmplă înainte ca starea d-voastră să se îmbunătăţească sau să se înrăutăţească?”), ce simte pacientul în momentul experienţierii unui simptom (ex. durere).

Alţi indicatori de evaluare: Experienţe anterioare legate de boala în cauză (ex. o persoană din familie a trăit o

experienţă asemănătoare) Reacţii faţă de diagnostic Convingerile (reprezentarea mentală) despre boală, tratament, intervenţii specifice Ce crede şi ce simte pacientul referitor la reacţiile rudelor, prietenilor faţă de problemele

sale Natura şi nivelul suportului social (ex. dacă este o persoană singură sau are suport din

partea familiei şi ce tip de suport I se oferă) Reacţiile partenerului şi/sau a copiilor faţă de diagnostic şi tratamentul pacientului Impactul diagnosticului asupra comportamentului partenerului Experienţe personale anterioare pozitive sau negative legate de boală Cum le-a afectat viaţa boala, ce s-a schimbat în rutina pacientului (ex. îl rugaţi pe pacient

să vă descrie cum se desfăşura o săptămână obişnuită înainte de apariţia simptomelor şi de aflarea diagnosticului)

Evaluarea strategiilor de evitare cognitivă (ex. “Ştiu că am cancer dar nu mă gândesc la boala mea.”) sau comportamentale (ex. pacientul nu merge să îşi facă analizele pentru a nu se confrunta cu rezultatele); aceste strategii menţin anxietatea sau depresia ca reacţii psihologice la boală

Percepţii nerealiste privind prognosticul (ex. “Oricum nu mă voi mai simţi bine indiferent ce voi face”)

Perspectiva în timp sau modul în care pacientul îşi percepe viitorul – indicator foarte important mai ales în bolile percepute ca fiind terminale cum ar fi cancerul sau bolile cronice cum ar fi diabetul

Modul de interacţiune cu cadrele medicale – patternul de comunicare Care sunt consecinţele bolii pentru pacient? Ce a pierdut el? Starea de bine, speranţa de

viaţă, controlul, independenţa (se simte frustrat şi datorită inactivităţii), rolurile anterioare din familie, la locul de muncă, relaţiile interpersonale, viaţa sexuală, integritatea fizică, integritatea mentală

Atitudinea faţă de boală şi semnificaţia bolii pentru pacient. Exemple de asumpţii negative:

Cancerul îmi conduce viaţa.Nu este drept să fiu tocmai eu bolnavă /bolnav.Cancerul mi-a schimbat viaţa total.Soarta mi-a dat această boală.A fi bolnav de cancer este o sentinţă la moarte.Nu am făcut nimic rău în viaţă care să merită să am cancer.Nu mai am control asupra vieţii mele de când sunt bolnavă.Nu pot să uit că am cancer şi că orice aş face voi muri.Cancerul m-a schimbat complet ca persoană.Cancerul nu poate fi controlat. Oricând pot să fac un nou infarct.Datorită bolii voi fi un neajutorat toată viaţa.

Evaluarea reprezentării boliiIdentitatea: identificarea simptomele pe care pacientul le percepe ca având legătură cu boala (de exemplu: durere, greaţă, scăderea în greutate, oboseală, migrene, tulburări de somn, lipsa energiei, tulburări digestive)Durată (acut/cronic): identificarea duratei pe care pacientul o percepe privind boala sa – boală acută sau cronică (de exemplu: “Voi fi bolnav tot restul vieţii”, “Voi fi bolnav pentru mult timp.”, “O să mă vindec foarte repede.”) Consecinţe: identificarea modificărilor pe care boala le-a produs în viaţa pacientului şi a familiei acestuia (de exemplu: “Boala a produc modificări majore în viaţa mea.”, “Boala îmi afectează modul în care mă privesc şi privesc viitorul”, “Boala îi afectează pe toţi cei apropiaţi mie.”, “Boala nu este o problemă pentru mine.”)Controlul personal: (de exemplu: “Vindecarea sau recuperarea ţine de soartă sau şansă.”, “Orice aş face nu pot influenţa evoluţia bolii.”, “Evoluţia bolii depinde numai de mine.”)Controlul tratamentului: (de exemplu: “Tratamentul este eficient în vindecare.”, “Efectele negative ale bolii pot fi prevenite prin tratament.”, “Tratamentul îmi controlează boala.”, “Nu se poate face nimic pentru boala mea.”)Reacţii emoţionale faţă de boală: depresie, anxietate, furie, îngrijorare, teamă, frustrare.Cauze: pacientul va fi chestionat în legătură cu modul în care percepe cauza sau cauzele bolii sale, posibile cauze: stresul, ereditatea, dieta sau comportamentul alimentar, soarta sau ghinionul, lipsa controalelor medicale, negativismul/viziunea pesimistă asupra vieţii, problemele de familie, munca excesivă, starea emoţională (deprimare, supărare, îngrijorările), vârsta, fumatul, consumul de alcool, un accident sau o vătămare fizică, imunitate scăzută.

Chestionare Chestionarul de Percepţie a Bolii (Weinman et.al., 1996) – îl puteţi găsi la adresa de internet: www.ipq.da.ru sau www.uib.no/people/stud2414/IPQ/. Chestionarul poate fi utilizat ca indicator al evaluării printr-un interviu semistrucurat sau ca instrument de cercetare. Alte adrese utile: www.vanderbilt.edu/nursing/kwallston/mhlcsales.htm Alte tipuri de chestionare găsiţi în sursele bibliografice oferite, pe Internet sau pot fi elaborate chestionare vizând problema studiată.

Rezultatele evaluării: Lista de probleme a pacientului: evaluarea permite formularea unei liste de probleme care

vor face obiectul intervenţiei.

Analiza funcţională: fiecare problemă identificată este prezentată sub forma rezultatelor analizei funcţionale. Exemple de întrebări utilizate: “Sunt anumite situaţii sau moment al zilei sau persoane în prezenţa cărora simptomele de durere apar?”, “Poţi să-mi descrii în detaliu o situaţie în care ai manifestat durere?”, “În ce situaţii nu apare durerea?”, “Cum reacţionează celelalte persoane faţă de simptomele tale de durere?” , “Cum te simţi înainte, în timpul şi după apariţia simptomelor de durere?”, “Pe parcursul unei zile cu ce frecvenţă, cât de intensă şi ce durată au simptomele de durere?”

Istoria dezvoltării problemelor: evaluarea ne oferă informaţii despre modul în care simptomele sau problemele s-au dezvoltat din momentul apariţiei lor. Acest lucru poate fi făcut în termeni de dezvoltare cronologică a problemei şi pe parcursul unor evenimente semnificative ca diagnosticul, după aflarea diagnosticului, în timpul tratamentului şi după tratament sau orice formă de intervenţie. Alte ancore relevante care structurează evaluarea sunt: istoria personală (anumite evenimente semnificative de viaţă), medicală (boli similare în familie).

Mediatorii cognitivi: autoeficacitatea, reprezentarea mentală, stima de sine, locusul şi percepţia controlului, atribuirile.

Obiective generale de intervenţie:Obiectivele intervenţiei se stabilesc împreună cu pacientul (“Care ar fi problemele pe care ai

dori să le schimbi pe parcursul consilierii sau terapiei?”). Obiectivele specifice trebuie formulate în termeni clari, specifici, cu rezultate măsurabile (ex. creşterea frecvenţei verificărilor glicemiei / zi) şi nu global. Astfel că fiecare obiectiv general este specificat în câteva obiective specifice. Obiectivele sunt precizate în funcţie de lista de probleme stabilită după evaluare. De exemplu:

Probleme - evitarea contactului cu familia

Obiective specifice de intervenţie- reducerea frecvenţei evitării; îmbunătăţirea

abilităţilor de a răspunde la criticile membrilor familiei despre boală

În continuare vă oferim două modele ce cuprind obiectivele generale, specifice şi strategiile de intervenţie în psihooncologie boala cardiovasculară:

A. Proiect aplicativ în psihooncologie

Obiectiv general Obiectiv specific Strategii de intervenţieFacilitarea controlului

Promovarea suportului social

implicarea pacientului în diverse tipuri de activităţi

facilitarea exprimării emoţionale

automonitorizarea stărilor de oboseală şi a predicţiilor negative privind recuperarea

implicarea în deciziile privind tratamentul

creşterea frecvenţei comunicării familiei cu pacientul

planificarea activităţilor

grup de suport sau consiliere de grup

experimentul comportamental, modificarea gândurilor dezadaptative

îmbunătăţirea comunicării medic-pacient

evaluarea convingerilor privind consecinţele exprimării emoţiilor negative faţă de pacient a familiei (“Dacă vom vorbi despre cancer cu el/ea lucrurile se vor înrăutăţi.”)

învăţarea unor modalităţi de comunicare în situaţii speciale cum este discutarea

Reducerea anticipărilor negative ale consecinţelor / efectelor medicaţiei (greaţă şi vărsături)

Prevenirea tulburărilor emoţionale

Managementul durerii

reducerea predicţiilor negative faţă de relaţiile sociale

minimalizarea timpului de aşteptare a medicaţiei

minimalizarea expectanţelor negative

reducerea anxietăţii

oferirea de informaţii despre boală şi tratament

facilitarea exprimării emoţionale, a gândurilor şi convingerilor despre boală şi tratament

promovarea suportului social

identificarea semnificaţiei durerii şi a convingerilor

diagnosticului sau prognosticului implicarea familiei într-un grup

de suport pentru membrii familiilor cu probleme similare

identificarea convingerilor dezadaptative, evaluarea lor şi modificarea acestora prin experimentul comportamental

învăţarea unor modalităţi de comunicare a ceea ce pacientul ar dori să comunice familiei sau prietenilor dar face predicţii negative şi refuză să mai comunice

planificarea administrării medicaţiei în funcţie de aceste simptome

învăţarea unor exerciţii de relaxare, după care se realizează desensibilizarea progresivă faţă de aceste reacţii; identificarea gândurilor dezadaptative, evaluarea lor şi modificarea acestora; tehnici de distragere a atenţiei

învăţarea unor tehnici de relaxare, hipnoza, consilierea de grup sau participarea la un grup de suport

îmbunătăţirea comunicării între cadrele medicale şi pacient; participarea pacientului la deciziile privind diagnosticul şi tratament; evitarea întârzierilor sau ambiguităţilor în comunicare, repetarea informaţiilor pentru a nu fi uitate sau interpretate greşit

consiliere de grup sau participarea la un grup de suport

identificare reacţiilor emoţionale negative, exprimarea şi analizarea gândurilor şi convingerilor dezadaptative care declanşează aceste reacţii

implicarea în diverse activităţi – terapie ocupaţională

îmbunătăţirea comunicării cu familia

consiliere de grup /suportivă identificarea barierelor în

solicitarea ajutorului din partea familiei sau persoanelor apropiate

evaluarea asumţiilor legate de durere şi modificarea acestora:

dezadaptative despre durere şi boală

învăţarea unor tehnici de management al durerii

“Toţi pacienţii cu cancer au dureri foarte intense.” “Durerea în cancer este cea mai severă, dureroasă.”“Dacă ai dureri înseamnă că boala se agravează.”

Programul de intervenţie Simonton

Tehnici de relaxare şi imagerie Terapie ocupaţională

B. Proiect aplicativ în boala cardiovasculară

Obiective generale:

Reabilitarea pacienţilor cardiaci Modificarea stilului de viaţă Ameliorarea simptomelor cardiace

Obiective specifice:

Prevenirea tulburărilor emoţionale (anxietate, depresie) la pacienţii cardiaci Reducerea riscului morţii subite sau apariţiei unui nou infarct Stabilizarea sau reducerea procesului arteriosclerotic Optimizarea integrării sociale a pacientului (familie, serviciu, etc) Controlul greutăţii Managementul lipidic Reducerea fumatului Managementul stresului

Programul de intervenţie poate să fie dezvoltat urmărind mai multe dimensiuni:

Educarea pacientului prin:

Oferirea de informaţii privind boala coronariană Consilierea privind dezvoltarea de strategii de schimbare a unor aspecte ale stilului de

viaţă: informaţii privind factorii de risc ai recidivei bolii şi învăţarea pacientului a unor tehnici comportamentale (controlul de stimuli, prompting etc) în scopul reducerii comportamentelor dezadaptative (fumat, consum exagerat de grăsimi, alcool, sedentarism)

Modificarea stilului de viaţă

a) Prescierea de exerciţii fizice: documentarea în ceea ce priveşte habitudinile pre şi post infarct precum şi capacitatea

aerobică a pacientului prescrierea de exerciţii zilnice concrete sub forma unui ghid flexibil (ajustarea

prescripţiilor de practicare a exerciţiilor fizice conform individualităţii psihice şi fizice a pacientului (de ex. prescripţii specifice pentru pacienţii sedentari: plimbări până la 15 km săptămânal, sau zilnic 30 –45 de minute)

b) Managementul lipidic:

consilierea privind rolul dietei şi colesterolului în BCV: recomandarea unor modificări ale dietei în scopul reducerii consumului de grăsimi saturate.

c) Reducerea fumatului: prezentarea mecanismului interacţiunii dintre fumat şi stres în producerea crizelor

cardiace la persoanele ce sufere de afecţiuni cardiace.

d) Controlul presiunii arteriale prin controlul consumului de sare şi consumul moderat de alcool

e) Optimizarea greutăţii (la bolnavii supraponderali scăderea în greutate reduce travaliul cardiac)

Managementul stresului reducerea reactivităţii psihofiziologice a pacientului cardiac la evenimentele stresante

(identificarea împreună cu pacientul a situaţiilor stresante, consilierea privind diverse modalităţi de evitare/ tolerare/ confruntare a situaţiilor stresogene).

programul poate include tehnici de întrărire a eului, de managementul timpului şi self-calming talk. Aceste tehnici vizează reducerea tensiunii arteriale precum şi atenuarea anxietăţii pe care pacienţii o dezvoltă ca răspuns la stresorii din mediu.

învăţarea unor tehnici de relaxare şi imagerie.

Suportul social îmbunătăţirea comunicării cu familia şi cadrele medicale participarea pacientului la un grup de suport

Consilierea vocaţională reintegrarea în activităţile profesionale anterioare. Totuşi pacienţii cu locuri de muncă

extrem de stresante pot fi consiliaţi în a se orienta spre locuri de muncă cu mai puţine responsabilităţi.

Tehnici cognitive

A). Tehnici de modificare a conţinuturilor informaţionale dezadaptative

Tehnica controlului conştient. Dat fiind faptul că în cele mai multe cazuri BCV este asociată cu dispoziţia anxioasă, pacienţii coronarieni au tendinţa de a prelucra preferenţial din mediu stimulii anxiogeni. Acest pattern cognitiv va duce la amplificarea simptomelor anxioase. În consecinţă, anxietatea astfel stimulată va favoriza din nou acel pattern cognitiv, intrându-se astfel într-un cerc vicios care amplifică simptomatologia. Pacientul va fi învăţat să caute intenţionat şi conştient în mediu în special stimuli neutri sau cu valenţă pozitivă, ca o contrapondere la tendinţa lui automată de a selecta în special stimuli anxiogeni.

Tehnica operaţionalizării constructelor. Operaţionalizarea constructelor negative pe care subiectul şi le atribuie (“Sunt un nepuntincios, un infirm sau un neajutorat…”). Aceste constructe sunt de fapt etichete lingvistice care acoperă mai multe comportamente. Este foarte probabil ca pacientul să îşi atribuie această etichetă doar în baza a două trei comportamente pe care nu poate să le realizeze în situaţia în care se află cu aceeaşi eficienţă ca şi înainte (de ex două servicii).

Tehnica reatribuirii. În acest caz conţinutul informaţional negativ este schimbat, modificând cauzele care au generat acest conţinut prin procesul de reatribuire.

Tehnica identificării inconsistenţei logice şi a contradicţiilor. Se încearcă să se demonstreze pacientului că unele conţinuturi informaţionale dezadaptative despre incapacitatea sunt false datorită inconsistenţei logice a lor.

Tehnici de blocare a influenţei informaţiilor false asupra comportamentului

Tehnica costurilor şi beneficiilor. Pacientului i se cerea să facă o listă cu costurile şi beneficiile pe care cogniţiile dezadaptative i le aduc. Se va insista asupra relaţiilor cu ceilalţi, trăirilor emoţionale, autocontrolului comportamental etc.

Tehnica anticipării raţionale, prin care se încearcă anticiparea influenţei pe care informaţia falsă ar putea-o induce în comportamentul pacientului. Odată conştientizată această influenţă, ea poate fi blocată. Influenţa inconştientă devine conştientizată şi prin aceasta evitată.

Tehnica rezolvării de probleme urmăresc modificarea situaţiilor generatoare de discrepanţă cognitivă din realitatea externă. În acest caz problema psihologică sau discrepanţa cognitivă rezidă în faptul că subiectul nu are abilităţile necesare rezolvării unor situaţii din realitate pentru a le adapta expectanţelor şi necesităţilor lui, acestea generând o discrepanţă cognitivă între ce aşteaptă subiectul şi ce se întâmplă în realitate. Tehnica rezolvării de probleme îl învaţă pe subiect cum să controleze situaţiile din realitate, eliminând discrepanţa cognitivă şi distresul asociat acesteia.

Structurarea intervenţieiSe realizează în funcţie de lista de probleme şi obiectivele de intervenţie. Structurarea intervenţiei individuale sau de grup de face împreună cu pacientul sau pacienţii. Vă oferim un exemplu de structurare: Educarea pacientului privind rolul factorilor cognitivi şi comportamentali în înţelegerea

reacţiilor emoţionale şi fizice faţă de boală sau tratament. Faza de educare sau informare este foarte importantă pentru creşterea motivaţiei pacientului faţă de intervenţie.

Explicarea principiilor de intervenţie şi a modului de desfăşurare a terapiei sau consilierii. În cadrul acestei etape psihologul se focalizează pe îmbunătăţirea complianţei pacientului faţă de intervenţie.

Structurarea şedinţelor de intervenţie în funcţie de obiectivele propuse. Ierarhizarea acestora este stabilită în funcţie de lista de probleme şi prioritărţile identificate de terapeut şi pacient.

Evaluarea finală a eficacităţii intervenţiei. Se realizează pe baza indicatorilor iniţiali stabiliţi în faza iniţială de evaluare (observaţie, automonitorizare, chestionare, alţi indicatori identificaţi pe parcursul terapiei).

ANEXA

CUM SĂ SCRIU UN „REACTION PAPER”?

Un reaction paper ( adica a analiza critica) este o lucrare care are la bază reacţiile şi opiniile dumneavoastra personale faţă de una sau mai multe idei expuse într-un articol de specialitate. Acestea pot fi, fie pozitive, fie negative. Este însă important ca ele să fie bine argumentate, nu doar o simplă reacţie emoţională sau a afirmaţie de genul „mi-a plăcut/nu mi-a plăcut”. O astfel de lucrare trebuie să fie de aproximativ doua-trei pagini şi să respecte o structură care să cuprindă: introducere, cuprins şi încheiere. În continuare prezentăm câteva aspecte care trebuie luate în considerare atunci când dorim să scriem un reaction paper:

Citiţi cu atenţie articolul pentru care trebuie sa scrieţi un reaction paper Alegeţi o temă pentru lucrarea dvs. (puteţi scrie un RP pentru tot textul

sau doar pentru câteva puncte specifice care v-au atras atenţia) Alegeţi o teză/idee principal pe care doriţi să o argumentaţi. Extrageţi din articolul pentru care trebuie să scrieţi reaction paper-ul

câteva idei care vi s-au părut interesante sau importante şi încercaţi să vă organizaţi apoi reacţiile la aceste idei în funcţie de teza pe care doriţi să o argumentaţi

Paragraful introductiv începe de obicei cu o frază care stârneşte interesul cititorului şi care va introduce teza de argumentat. Acesta poate fi încheiat cu un scurt rezumat al ideilor ce vor fi abordate sau o afirmaţie care exprimă un scop.

În fiecare din paragrafele cuprinsului vor fi detailate ideile sumarizate în paragraful introductiv. Acestea vor include informaţii detailate şi exemple. Fiecare paragraf va fi dezvoltat pe baza unei idei centrale şi va cuprinde cel puţin două exemple care să susţină ideea. Ideile pe care le expuneţi pot fi argumentate pornind de la ceea ce aţi învăţat la curs sau aţi găsit în literatura de specialitate.

Paragraful de încheiere oferă un rezumat al reaction-ului, iar ordinea de prezentare a ideilor va fi inversă faţă de paragraful introductiv: recapitularea ideilor principale expuse în cuprins, penultima frază va relua teza de argumentare, iar propoziţia finală poate formula o predicţie pe baza a ceea ce a fost demonstrat pe parcursul lucrării.

Nu uitaţi să recitiţi lucrarea înainte de a o preda, cel mai bine la câteva ore distanta dupa ce aţi terminat de scris. Aceasta recitire a materialului este importanta pentru a asigura existenţa firului logic a acesteia, element de baza al unui RP.