3Strabismul

Examinarea dezechilibrelor oculomotorii

A. STRABISMUL NEPARALITIC

Examinarea pacientului strabic

Examenul oftalmologic Examenul ortoptic Bilanţ motor Bilanţ senzorial

I. Examenul oftalmologic

Anamneza

Ereditatea deviaţiei strabiceCircumstanţele de apariţieVârsta apariţieiTratamentele oftalmologice sau ortoptice

Examinarea atitudinii generale şi poziţiei capului

Orice poziţie anormală a capului poartă numele de torticolis.În paraliziile oculare capul este întors în direcţia muşchiului paralizat.În nistagmus pacientul îşi orientează privirea spre poziţia de blocaj a nistagmusului.În strabismul congenital capul este înclinat de partea ochiului fixator.


Studiul morfologiei orbito-facialeAsimetrii orbitaleOblicitatea fantelor palpebrale

Examenul acuităţii vizuale (AV)Vederea la distanţăVederea pentru aproapePână la vârsta de doi ani (copii preverbali) în examinarea AV se vor urmări:urmărirea stimulilor atitudinea la ocluziealternanţa fixaţieirăspunsul la examinarea nistagmusului optochineticmetoda privirii preferenţiale, cu cartoanele Teller – plaje cu striuri de diferite grosimi corespunzând fiecare unei anumite AV (urmărind direcţia privirii se poate aprecia valoarea AV).


Între 2 - 2,5 ani se vor folosi optotipi conţinând desene (animale, jucării) (fig.4-1).

După 3,5 ani se pot folosi “E”-urile Snellen.

Fig. 4-1. Optotip.


Examenul biomicroscopic permite aprecierea mediilor transparente.Examenul fundului de ochi (F.O.) elimină cauza organică a strabismului.Examinarea fixaţiei cu vizuoscopul Cuppers stabileşte felul fixaţiei (centrală care pote fi stabilă sau instabilă, excentrică, nistagmică) sau absenţa acesteia.Examinarea ciclotorsiunilorExaminarea refracţieiSe practică schiascopia, după atropinizare corectă (atropină 0,5 - 1%, timp de 7-8 zile). Numai peste vârsta de trei ani se poate utiliza, fără consecinţe neurologice, ciclopentolat, o picătură de trei ori la zece minute.

II. Examenul ortoptic 1. Bilanţul motor

Examenul staticii oculare – este util pentru aprecierea poziţiei ochilor atât în timpul fixaţiei cât şi în afara fixaţiei.

Poziţia ochilor cu fixaţie se apreciază în timp ce pacientul priveşte un indicator situat la 5 m (fixaţie la distanţă) sau un indicator situat la 33 cm (fixaţie la aproape).

Poziţia ochilor fără fixaţie se apreciază utilizând ocluzoarele translucide Spielmann, care permit recepţionarea luminii dar nu şi a formelor (deci fixaţia); pot diferenţia elementul inervaţional de elementul motor periferic (când sub ecran ochiul deviază).

II. Examenul ortoptic

Examinarea ochiului dominant pune probleme în strabismele alternante şi intermitente. Aceasta se realizeză prin testul “găurii” şi testul creionului.

Testul “găurii”: pacientul priveşte un indicator (aproape şi la distanţă) printr-o hârtie cu un orificiu central; el va fixa indicatorul, prin gaură, cu ochiul dominant.Testul creionului: pacientul priveşte cu ambii ochi un obiect situat la o distanţă de 2-3 m suprapunând peste această imagine un creion pe care îl ţine în mână. Închizând alternativ câte un ochi creionul rămâne suprapus peste obiect numai când este fixat cu ochiul dominant. Privind cu ochiul congener creionul va apare deplasat faţă de obiect.


Testul acoperirii (Cover Test-C.T.) (fig. 4-2)

Testul acoperirii monolateral (cover-uncover test). Pacientul fixând un indicator se acoperă un ochi şi se observă comportamentul congenerului. Redresarea acestuia confirmă prezenţa unui strabism manifest. În a doua etapă se descoperă ochiul acoperit iniţial urmărindu-i-se comportamentul. Se lasă fuziunea să-şi exercite rolul şi se repetă testul pentru congener. Acest test permite diferenţierea tropiei de forie.

Cover testul alternant. Ochii se acoperă alternativ, fără pauză. Acest test nu permite diferenţierea tropiei de forie.


Fig. 4-2. Testul acoperirii.


Măsurarea deviaţiei strabice

Sinoptoforul. Se folosesc mirele pentru percepţia simultană. La nivelul ochiului strabic reflexul luminos corneean este descentrat, astfel că se mişcă braţul sinoptoforului până la centrarea reflexului şi se citeşte în această poziţie deviaţia în grade şi dioptrii. Se stinge şi se aprinde lumina, alternativ, în casetele aparatului pentru a verifica dacă ochii nu mai efectuează mişcări de redresare.

II. Examenul ortoptic Bara de prisme Barens reprezintă o succesiune de

prisme cu orientare în acelaşi sens şi puteri dioptrice diferite (imaginea formată pe retină deviază spre baza prismei (fig. 4-3, 4-4). Se plasează bara cu vârful în direcţia deviaţiei şi se creşte progresiv puterea prismelor până la negativarea CT-ului. Puterea prismelor care negativează CT-ul reprezintă unghiul strabic în dioptrii prismatice.

Fig. 4-3. Fig. 4-4.


Măsurarea la perimetru se efectuează numai în cazul când cabinetul nu dispune de sinoptofor. Pacientul priveşte lumina unei lumânări în punctul de fixaţie al perimetrului Förster. O a doua lumânare va fi mişcată de-a lungul arcului perimetric până va fi centrată pe ochiul deviat; se citeşte valoarea în grade


Examenul mişcărilor oculare

Examinarea ducţiilor Examinarea versiilor Examinarea vergenţelor

Convergenţa – puterea maximă de convergenţă poartă numele de punct proxim de convergenţă (p.p.c.) şi este situat la o distanţă de ochi de 8-10 cm.


2. Bilanţul senzorial, etapă a examenului ortoptic, permite să apreciem dacă şi în ce măsură dezechilibrul oculomotor a influenţat starea senzorială – vederea binoculară.

Sinoptoforul Stereotestele Testul Worth Sticlele striate Bagolini Testul biprisme – Gracis Bara cu filtre Bagolini

II. Examenul ortoptic Sinoptoforul, utilizat astăzi într-o mai mică măsură pentru tratamentul dezechilibrelor oculomotorii, rămâne actual şi foarte util în diagnosticul acestora.Principiul metodei constă în percepţia simultană a unor imagini diferite, a celor doi ochi.Există mire diferite pentru examinarea celor trei trepte ale vederii binoculare.Pentru percepţia simultană mirele sunt diferite dar complementare – de exemplu, leul şi cuşca.Pentru fuziune mirele sunt aproape identice, diferenţa dintre ele fiind un mic detaliu – de exemplu, un copil cu o găletuşă într-o mânâ şi un copil cu o minge în cealaltă mână. Mirele pentru vederea stereoscopică sunt două imagini ale aceluiaşi obiect, văzute din perspectiva fiecărui ochi. În vederea binoculară testul este văzut în relief.


Stereotestele sunt tot mai des uzitate în practica oftalmologică (fig. 4-5).

Stereotestele Wirt permit pacientului cu vedere binoculară bună să perceapă imagini (musca) în relief cu ajutorul unor ochelari polaroizi.

Stereotestele Lang se prezintă sub forma unor cărţi poştale pe care sunt desenate figurine şi funcţionează pe principiul punctelor aleatoare. Sunt superioare stereotestelor Wirt întrucât pot detecta tulburări mai fine ale vederii binoculare.

StereotesteFig. 4-5. Stereotestele.

Stereoteste

TratamentTratamentul urmãreşte restabilirea ortoforiei cu acuitatea vizualã şi vederea binocularã normale. Trebuie început cât mai curând posibil, dupã vârsta de 6 ani, când dezvoltarea vederii binoculare este încheiatã rezultatele obþinute sunt numai de ordin estetic. Etapele succesive ale tratamentului sunt :

1. Medicamentoasã: remontarea stãrii generale şi tratamentul tulburãrilor neuropsihice.2. Opticã - corectarea viciilor de refracþie dupã atropinizare şi ochelari purtaţi permanent.3. Pleopticã - urmãreşte desambliopizarea ochiului ambliop. Se face cu succes pânã la 4-5 ani, este dificilã pânã la 6-7 ani şi imposibilã dupã 7 ani.Ambliopia cu fixaţie centralã rãspunde prompt tratamentului, care constã în acoperirea ochiului sãnãtos pentru reeducarea vederii la ochiul ambliop (se fac exerciþii de fineţe).Corectarea ambliopiei cu fixaţie excentricã este mai dificilã. Este contraindicatã ocluzia ochiului sãnãtos, practicându-se ocluzia ochiului strabic pentru anularea fixaţiei excentrice şi stimularea maculei cu aparaturã de specialitate. Dupã suprimarea ambliopiei se încearcã dezvoltarea amplitudinii de fuziune (gradul II) şi apoi reeducarea vederii stereoscopice (gradul III al vederii binoculare).

Tratament

4. Tratamentul ortoptic preoperator urmãreşte restabilirea celor 3 grade ale vederii binoculare. Se face prin:

- combaterea neutralizãrii şi a scotomului funcţional;- normalizarea corespondenţei retiniene;- restabilirea fuziunii şi a amplitudinii de fuziune;- reeducarea vederii stereoscopice.

5. Tratamentul chirurgical - vizeazã redresarea axelor vizuale.

6. Tratamentul ortoptic postoperator - urmãreşte consolidarea vederii binoculare. La deviaţii strabice peste 20-25 tratamentul iniţial este cel chirurgical.

Tratament

Tratamentul chirurgical constã în:

I. Metode chirurgicale de slãbire muscularã - urmãresc slãbirea muşchiului care determinã deviaţia strabicã:

- retropoziţia, ce constã în dezinserþia tendonului ocular şi retropoziţionarea lui;

- tenotomia, metodã ce a fost abandonatã;- alungirea.

II. Metode de întãrire a muşchilor - realizeazã întãrirea muşchiului slab:- scurtãri prin plisare sau secţionare cu excizie- avansãri.

TratamentTratamentul chirurgical constã în:

I. Metode chirurgicale de slãbire muscularã - urmãresc slãbirea muşchiului care determinã deviaţia strabicã:- retropoziţia, ce constã în dezinserþia tendonului ocular şi retropoziţionarea lui;- tenotomia, metodã ce a fost abandonatã;-alungirea.

II. Metode de întãrire a muşchilor - realizeazã întãrirea muşchiului slab:- scurtãri prin plisare sau secţionare cu excizie- avansãri.

B. HETEROFORIAHETEROFORIA reprezintă deviaţia axelor vizuale, menţinută în stare de latenţă prin fuziune.

CT-ul monolateral relevă mişcarea de revenire a ochiului care se descoperă dintr-o poziţie anormală în ortoforie. Această revenire se poate produce dinspre:nazal = esoforie,temporal = exoforie,de sus = hiperforie,de jos = hipoforie.

C. STRABISMUL PARALITIC

1. Examinarea deviaţiei strabice2. Examinarea ducţiilor evidenţiază ducţii limitate în

direcţia muşchiului paralizat.3. Examinarea versiilor se realizează în cele nouă

poziţii diagnostice ale privirii. Este importantă aprecierea următoarelor aspecte: limitarea mişcării unui ochi sau mişcare excesivă într-o anumită direcţie pe de o parte, şi apariţia incomitenţelor (inegalităţilor) de unghi în diferite direcţii ale privirii, pe de altă parte.

4. Examinarea diplopiei5. Examinarea cu sticlă roşie6. Testul Hess7. Crucea Maddox8. Test de tracţiune9. Examen electro-oculografic

D. NISTAGMUSUL

Nistagmusul (gr.nystagmos = oscilaţie) reprezintă o tulburare posturală în sistemul oculostatic sau oculogir, care se manifestă prin secuse ritmice involuntare (orizontale, verticale, rotatorii sau mixte) ale globilor oculari, care se suprapun mişcărilor normale, afectând astfel fixaţia.

Nistagmusul nu este decât exagerarea unui fenomen fiziologic. Ochii nu sunt absolut imobili, fiind animaţi de mişcări imperceptibile destinate asigurării şi menţinerii fixaţiei. Atunci când vederea centrală este deficitară, dezechilibrul oculomotor produs de un deficit de fixaţie poate determina apariţia nistagmusului.

Nistagmusul poate fi congenital sau dobândit.Congenital Idiopatic AlbinismAniridieBoala Leber (amauroza congenitală)Hipoplazia bilaterală a nervului opticCataractă congenitală bilateralăAfecţiuni maculare congenitaleDobândit Afecţiuni ale SNC (hemoragia talamică, tumori, traumatisme,

scleroza multiplă)Afecţiuni labirinticeToxic/metabolic (alcool, litiu, barbiturice, salicilaţi,

anticonvulsivante, sedative, peniciline)Miastenia gravis, cecitate

Examinarea pacientului cu nistagmus

Anamneza vârsta apariţieipoziţia capuluiboli oculare sau sistemice (în antecedentele personale sau heredocolaterale)medicamenteExaminarea completă ocularăFenomene obiective:mişcări ritmice ale globilor oculari;mişcări ritmice ale capului (în nistagmusul congenital, al minerilor şi în spasmus nutans);înclinarea capului, menţinută în poziţie opusă celei în care nistagmusul se blochează sau diminuează.Fenomene subiective:scăderea acuităţii vizuale, prin lipsa unei fixaţii maculare constante;afectarea simţului cromatic;mişcarea aparentă a obiectelor înconjurătoare, diplopie, falsa proiecţie apar de obicei în nistagmusul vestibular.


Examenul clinic pune accent pe testarea acuităţii vizuale, pentru aproape şi la distanţă, măsurată în fixaţie binoculară şi monoculară (nistagmus), în pozţie primară, în pozitia torticolisului şi în poziţia opusă torticolisului.În formele de nistagmus cu blocaj în poziţie laterală, prin examinarea AV în această poziţie, se poate obţine o AV superioară, maximală.AV măsurată pentru aproape poate evidenţia o poziţie de blocare a nistagmusului în hiperconvergenţă; în acest caz AV poate fi mai mare decât AV măsurată la distanţă.Electronistagmografia permite aprecierea nistagmusului prin:morfologia,intensitatea secuselor nistagmice, frecvenţa,direcţia.


Electronistagmografic se descriu trei tipuri de nistagmus:

pendular – cu viteză şi amplitudine egale .în toate direcţiile (fig. 4-10 A);în resort (în sacade) – cu o fază lentă şi o fază rapidă (care denumeşte sensul nistagmusului) (fig. 4-10 B); mixt – pendulo-resortic (fig. 4-10 C).

Examen CT sau RMN la nivel cerebral, se efectueză pentru eliminarea altor cauze de nistagmus.

Fig. 4-10. Nistagmus; A pendular, B în resort, C mixt.

Tratamentul nistagmusului congenital

Tratamentul nistagmusului congenital Corecţie optică adecvatăCorecţie prismatică dacă există poziţie de blocaj (baza prismelor în direcţia torticolisului)Exerciţii pleoptice şi de consolidare a vederii binoculareTratament medicamentos – unele forme de nistagmus idiopatic se ameliorează după administrarea de neuromediatoriToxina botulinică – acţionează asupra muşchilor hipertoni, însă cu efect tranzitorTratament chirurgical – intervenţii pe muşchii extrinseci prin scurtări şi retropoziţii pentru aducerea poziţiei de blocaj în poziţie primară

3Strabismul

Documents

Transcript of 3Strabismul