Structura document Text AferentTitlu: Afectiune -

SubafectiuneCardiovascular – Ateroscleroza

Obiective de invatare: A_Obiective de invatare• “Obiectivul oricarei educatii despre sanatate este de a

schimba conduita barbatilor, a femeilor si a copiilor prin a ii invata sa aibe grija de corpul lor” Charles H. Mayo

• Implicarea activa a farmacistului in educarea pacientului cu privire la utilizarea corecta a medicatiei, obtinerea rezultatului terapeutic, mentinerea starii de sanatate a pacientilor si prevenirea imbolnavirilor.

• Determinarea nevoilor si consilierea corecta a pacientiilor.

• Gestionarea cu succes a afectiunii cu un tratament corespunzator pentru o viata normala si sanatoasa a pacientilor.

• Fidelizarea pacientilor prin implicarea activa a farmacistilor, dand dovada de profesionalism si consiliere de incredere.

Descriere: B_DescriereDefinitie • Definitia afectiunii:

• Ateroscleroza reprezinta formarea de structuri cu aspect de placi (ateroame, placi ateromatoase sau placi aterosclerotice) la nivelul intimei arterelor medii si mari, ceea ce conduce la reducerea sau la blocarea fluxului sanguin prin arterele respective. Aceste placi contin lipide, celule inflamatorii, celule musculare netede si tesut conjunctiv.Ateroscleroza afecteaza arterele de calibru mediu sau mare de la nivelul creierului, inimii, rinichilor si al altor organe vitale, precum si de la nivelul membrelor inferioare. • Placile aterosclerotice pot fi stabile sau instabile. • Placile stabile regreseaza, raman stationare, sau cresc lent pe parcursul mai multor decade, ajungand in final sa produca stenoza sau ocluzie; • Placile instabile au risc crescut de eroziune, fisurare sau rupere spontana, consecinta fiind aparitia cu mult timp inaintea stenozei critice a trombozei sau a infarctului;

Mecanisme / Manifestari

• Mecanismele afectiunii:

lezarea endoteliului vascular (disfunctia endoteliala); formarea striatiunilor lipidice (agregate de celule spumoase

si limfocite prezente inca din prima decada de viata) care pot ramane statice sau chiar regresa;

formarea placilor ateromatoase/fibro-ateromatoase (leziunea majora in ateroscleroza, cu un nucleu central bogat in lipide si un invelis fibros) ce conduc la ocluzie vasculara progresiva;

aparitia leziunilor complicate ce constau in eroziunea/fisurarea/ruptura placilor de aterom fibroase numite vulnerabile, cu tromboza pe placa de aterom si riscul ocluziei vasculare complete.

• Elementul definitoriu al aterosclerozei este reprezentat de placa aterosclerotica. Toate stadiile aterosclerozei de la initiere si crestere pana la complicatii sunt considerate raspunsuri inflamatorii la agresiuni locale. Majoritatea evenimentelor clinice sunt cauzate de placi instabile, al caror aspect angiografic nu pare periculos, ca urmare stabilizarea placilor de aterom reprezinta o modalitate de reducere a morbiditatii si mortalitatii.• Ruperea placii presupune secretia de metaloproteinaze, catepsine si colagenaze, eliberate de macrofagele activate din placa. Aceste enzime digera dopul fibros, in special la margini, determinand subtierea si in final ruperea acestuia. Limfocitele T de la nivelul placii contribuie prin secreția de citokine. Citokinele inhiba sinteza si depunerea colagenului din celulele musculare, colagen ce are drept scop cresterea rezistetei placilor. Dupa rupere, continutul placii vine in contact direct cu sangele circulant ceea ce declanseaza tromboza. Exista cinci cai de evolutie clinica: trombul format este organizat si incorporat in placa, cu modificarea formei placii si cresterea rapida a acesteia; trombul produce rapid obstructia lumenului vascular si precipita un eveniment ischemic acut; trombul embolizeaza; placa se umple cu sange, devine proeminenta si produce ocluzie imediata a vasului sau continutul placii (nu trombul) embolizeaza, blocand vasele din aval.• Stabilitatea placii depinde de numerosi factori, cum sunt compozitia (proportia relativa de lipide, celule inflamatorii, celule musculare netede, tesut conjunctiv si tromb) stresul parietal (uzura dopului) dimensiunile si localizarea placii si raportul dintre configuratia placii si fluxul sanguin.

Simptome • Simptome: • Initial ateroscleroza este asimptomatica, uneori timp de zeci de ani. De obicei ateroscleroza nu produce simptome pana

cand interiorul unei artere nu se ingusteaza cu peste 70%. Manifestarile clinice apar cand leziunile afecteaza fluxul sanguin. Semnele de ischemie tranzitorie (de exemplu angina de efort stabila, atacuri ischemice tranzitorii, angina de efort stabila) apar cand placile stabile cresc si determina reducerea lumenului arterial cu mai mult de 70%. • angina instabila sau infarctul, accidentul vascular ischemic sau durerea de repaos la nivelul membrelor apar cand se produce ruperea unei paci instabile si obstrucția acuta a unei artere majore prin supraadaugarea trombozei sau embolismului. De asemenea ateroscleroza poate cauza moarte subita neprecedata de angina pectorala stabila sau instabila.• anevrisme si disectie arteriala care se manifesta prin durere, prezenta unei formatiuni pulsatile, absenta pulsurilor sau moarte subita.

Cauze (pot fi inclusi si factorii de risc)

Cauze si factori de risc:• dislipidemia: aportul subendotelial de LDL si oxidarea acestora creste. Lipidele oxidate stimuleaza sinteza de molecule de adeziune si citokine inflamatorii, accentuand astfel procesul inflamator de la nivelul peretelui arterial. O concentratie ridicata de LDL colesterol (colesterolul rau) creste riscul cardiovascular. Nivelul crescut de HDL colesterol (colesterolul bun) scade acest risc, iar valorile scazute ale HDL colesterolului creste riscul. Ideal ar fi ca nivelurile colesterolului total care include HDL colesterolul, LDL colesterolul si trigliceridele – sa fie cuprins intre 140 si 200 mg/dl. Riscul de boli cardiovasculare scade atunci cand LDL colesterolul scade sub 130mg/dl si HDL colesterolul este peste 40mg/dl. Totusi, raportul procentual dintre valoarea HDL colesterolului si colesterolul total este o masura mai de incredere de evaluare a riscului decat nivelul de colesterol total sau de LDL colesterol. HDL colesterolul trebuie sa reprezinte peste 25% din colesterolul total. Nivelul crescut de trigliceride se asociaza frecvent cu un nivel scazut de HDL colesterol. Exista dovezi care arata ca nivelul crescut de colesterol este un factor de risc care creste singur riscul aterosclerotic. • diabetul determina formarea unor produsi de glicare avansata, care la randul lor cresc productia endoteliala de citokine proinflamatorii. Stresul oxidativ si radicalii liberi de oxigen, factori mai frecvent intalniti la pacientii cu diabet, produc leziuni endoteliale si favorizeaza aterogeneza.Persoanele care sufera de diabet zaharat tip I au tendinta de a

dezvolta ateroscleroza care afecteaza vasele mici, cum ar fi cele de la nivelul ochilor si al rinichilor. Unii pacienti cu DZ tip I si majoritatea pacientilor cu DZ tip II au tendinta sa dezvolte ateroscleroza a arterelor mari. • fumatul: fumul de tigara contine nicotina si alte substante toxice fata de endoteliul vascular. Fumatul, inclusiv cel pasiv, creste reactivitatea plachetara, creste LDL si scade HDL, stimuleaza vasoconstrictia, fenomen foarte periculos in cazul stenozelor critice cauzate de ateroscleroza. Riscul unui fumator de a dezvolta boala coronariana este direct proportional cu numarul de tigari pe care le fumeaza zilnic. Fumatul este si mai nociv la persoanele care au un risc cardiovascular ridicat. Fumatul face ca arterele deja ingustate de ateroscleroza sa se contracte, scazand si mai mult cantitatea de sange care ajunge la tesuturi. In plus fumatul creste coagulabilitatea sangelui (crescand adezivitatea plachetelor) astfel incat creste riscul de boala arteriala periferica, de boala cardiaca ischemica, de accident vascular cerebral, precum si riscul de blocare a unei grefe arteriale montate printr-o operatie de bypass cardiac. • antecedentele heredocolaterale,• stilul de viata sedentar, • obezitatea, mai ales cea abdominala (tronculara) creste riscul de boala cardiaca ischemica (ateroscleroza arterelor coronare care vascularizeaza inima). Obezitatea abdominala creste incidenta altor factori de risc pentru ateroscleroza: hipertensiune arteriala, DZ tip II si nivel crescut de colesterol. Scaderea in greutate reduce riscul oricareia din aceste boli. • hipertensiunea produce inflamatie vasculara printr-un mecanism mediat de angiotensina II. Angiotensina II stimuleaza celulele endoteliale, celulele musculare netede vasculare pentru a produce mediatori proaterogeni cum ar fi citokinele, anioni superoxid, factori protrombotici.• infectia cu HIV, Helicobacter pylori, C. Pneumoniae produce disfunctie endoteliala prin invazie directa, expunere la toxine sau stimularea inflamatiei sistemice sau subendoteliale.• polimorfismul 5-lipooxigenazei (deletie sau aditie de alele) poate favoriza ateroscleroza prin amplificarea la nivelul placilor a sintezei de leucotriene, care cresc permeabilitatea vasculara.• sexul: bolile cronice cardioarteriale survin mult mai frecvent la barbati de varsta medie decat la femei din aceeasi perioada a vietii. Factorul responsabil de aceasta diferentiere este de natura endocrina. Barbatii au risc mai mare decat femeile, desi femeile care sufera de boala coronariana decedeaza mai frecvent decat persoanele de sex masculin care sufera de aceasta boala.

• stres-ul psihic

Tratament: C_TratamentTratament Medicamentos

• Tratament Medicamentos:

• Acidul acetilsalicilic (Aspenter, Aspirin cardio, Thrombo Ass, Aspifox, Protecardin) este cel mai frecvent medicament utilizat, indicat pentru profilaxia primară a aterosclerozei coronariene la pacienții cu risc înalt. Acidul acetilsalicilic în această doză inhibă ireversibil ciclooxigenaza plachetara, determinand un efect antiagregant de lungă durată. Pentru profilaxia primară se utilizează indefinit în doză unică de 70-160 mg deoarece este o doză eficace asociată cu un risc minim de sangerare. Pentru profilaxia secundară și pentru pacienții cu factori de risc insuficient controlați s-a dovedit ca doza de 325 mg aduce beneficii majore.!atenție ibuprofenul poate interfera cu efectul antitrombotic al aspirinei, astfel încât la pacienții care iau asprirină profilactic se recomandă folosirea altor antiinflamatoare.•Clopidogrelul (Plavix, Trombex)–se folosește în cazul în care sub tratament cu aspirină apar fenomenele ischemice. Clopidogrelul acționează prin blocarea selectivă și ireversibilă a receptorilor pentru ADP celular, ca urmare a acestei blocări legarea fibrinogenului de receptorii specifici trombocitari GPIIB/IIIA este împiedicată. Doza uzuală este de 75 mg/zi.

Alte medicamente IECA, blocantele receptorilor de tip angiotensină II, statinele și tiazolidindionele (rosiglitazonă și pioglitazonă) au proprietăți antiinflamatoare care reduc riscul de ateroscleroză independent de acțiunea lor asupra tensiunii arteriale.IECA (inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei) de tip perindopril (Prestarium, Prenessa, Trezen, Perindopril Tosilat), fosinopril (Monopril), enalapril (Enap) și blocantele receptorilor angiotensinei II de tip candesartan (Atacand, Karbis, Tandesar), irbesartan (Aprovel, Irbesartan Teva), losartan (Lorista, Talosan) blochează contribuția angiotensinei la disfunția endotelială și la procesul inflamator.

Medicatia antilipidica• statinele ( inhibitorii de HMG-Co A reductazei) blocheaza sinteza de colesterol. Statinele cresc producția endotelială de oxid nitric, stabilizează plăcile aterosclerotice, reduc acumularea de lipide la nivelul peretelui arterial și induc regresia plăcilor. •atorvastatina (Sortis, Atoris)

•simvastatina (Simvacard, Vasilip, Simvahexal) •pravastatina (Pravator) •rosuvastatina (Crestor, Roswera, Rosucard)

!atentie Nu se recomanda administrarea concomitenta a simvastatinei (si a altor statine) cu inhibitorii citocromului P4503A (derivati imidazolici antifungici, antibiotice macrolidice, ciclosporina, cimetidina)

!atentie Asocieri de medicamente de supravegheat: simvastatina + antivitamine K –risc de hemoragii prin potentarea actiunii coagulante.

In cursul tratamentului cu statine se recomanda •urmarirea periodica, initial dupa 4-6 saptamani de la initierea tratamentului si ulterior la interval de 3 luni, a titrului de transaminaze hepatice. Administrarea statinei va fi intrerupta in cazul cresterii importante sau persistente a AST si ALT( de peste 3 ori fata de valoarea normala)•dozarea CPK (creatinfosfokinazei) in cazul aparitiei asteniei musculare sau mialgiei, o valoare de 5 ori mai mare fata de normal impune oprirea tratamentului.•determinarea bilantului lipidic dupa 1-2 luni de la debutul tratamentului si apoi regulat la 3 luni pentru a vedea eficacitatea tratamentului.

•derivatii de acid fibric cresc activitatea lipazei lipoproteice si catabolismul triglicerilor care sunt responsabile de cresterea LDL- colesterolului •fenofibrat (Lipanthyl, Lipofib, Lipivim)!atentie Prin deplasarea de pe situsurile de legare ale proteinelor plasmatice, fibratii potenteaza efectul farmacologic al:-anticoagulantelor cumarinice marind pericolul accidentelor hemoragice (riscul diminua prin reducerea dozei de anticoagulant si monitorizarea atenta a INR-ului)-sulfamidelor antidiabetice (risc de hipoglicemie)-fenitoinei!atentie Nu se recomanda asocierea fibratilor cu statinele (risc crescut de rabdomioliza/mialgii) decat in caz de hiperlipidemie severa, insotita de risc vascular crescut si necontrolata prin dieta. Pe perioada tratamentului combinat se dozeaza periodic valorile creatinfosfokinazei.

•antioxidantii incluzand vitamina E,A,C si beta carotenul actioneaza prin reducerea LDL-oxidat, impiedica acumularea lipidelor in peretii vasculari si imbunatatesc functia endoteliala.•derivatii de acid nicotinic (niacina) inhiba secretia hepatica a VLDL-colesterol. Vitamina B3 este eficienta in majoritatea categoriilor de hiperlipidemie.

Tratament Nemedicamentos

• Tratament Nemedicamentos:

Tratament nemedicamentos Modificarile stilului de viata includ adoptarea unei diete adecvate, renuntarea la fumat si desfasurarea regulata a unei activitați fizice.• Dieta. Se recomanda reducerea marcata a aportului de grasimi saturate si carbohidrati simpli si cresterea aportului de fructe, legume si fibre. Aceste modificari dietetice sunt absolut necesare pentru controlul profilului lipidic. Aportul caloric ar trebui limitat astfel incat greutatea sa fie in limite normale. Se recomanda evitarea aportului excesiv de zahar, cu toate ca zaharul nu a fost asociat direct cu cresterea riscului cardiovascular si este incurajat consumul de carbohidrati complecsi (legume, cereale integrale). Fructele si legumele (5 portii pe zi) reduc riscul de ateroscleroza coronariana. Cresterea aportului de fibre scade colesterolul total si ar putea avea efect benefic asupra glicemiei si asupra nivelului insulinei. Se recomanda consumul zilnic a 5-10 g fibre solubile (tarate de ovaz, leguminoase uscate, produse din soia, psyllum). Suplimentii alimentari ce contin ulei de peste au un efect benefic in reducerea riscului de ateroscleroza.• Activitatea fizica. Activitatea fizica regulata: 30-45 min de mers, alergat, inot sau ciclism de 3-5 ori/saptamana) reduce incidenta unor factori de risc (hipertensiune, diabet, dilipidemie). Adoptarea unui program de activitate fizica in care sa fie incluse exercitii aerobice are rol clar dovedit in prevenirea aterosclerozei si favorizarea scaderii ponderale.

Stiati ca: D_Stiati ca?• Ateroscleroza poate fi prevenita si chiar regresata prin

adoptarea unui stil de viata sanatos?• In ciuda numelui care sugereaza mai degraba o boala a

batranetii, ateroscleroza debuteaza timpuriu, de la 10-12 ani?

• Ateroscleroza este principala cauza de deces la nivel mondial?