Tireotoxicoza

Introducere

Tireotoxicoza= sindrom clinic care apare cand tesuturile sunt expuseunei cantitati crescute de hormonitiroidieni circulanti

Hipertiroidism= hiperactivitateaglandei tiroide

Clasificarea tireotoxicozelor1. Hiperproducie susinut de hormoni tiroidieni (hipertiroidism):TSH supresat, RIC crescut:Boala GravesAdenomul toxicGua polinodular hipertiroidizatHipertiroidismul indus de gonadotropina corionic (hipertiroidismul fiziologic de sarcin, boala trofoblastic, coriocarcinomul)Hipertiroidismul familial nonautoimun

TSH supresat, RIC sczut:Hipertiroidismul iod indus (efect iod-Basedow)Hipertiroidismul indus de amiodaron, datorat eliberrii de iodStruma ovarii Carcinomul tiroidian (folicular) metastatic funcional

TSH normal sau crescut:Adenomul hipofizar secretant de TSHSindromul de rezisten la hormoni tiroidieni cu predominen hipofizar

Clasificarea tireotoxicozelor

2. Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza):

TSH supresat, RIC sczut:Tiroidita autoimun (silenioas, nedureroas, postpartum)Tiroidita subacut viral (de Quervain)Tiroidita indus de medicamente (amiodarona, litiu, interferon-, interleukina-2)Tiroidita acut infecioasTireotoxicoza iatrogenTireotoxicoza factitia

Manifestari clinice

Semnele si simptomele de hipertiroidism Gusa Oftalmopatie Mixedem pretibial Acropatie tiroidiana Manifestari clinice ale altor afectiuniautoimune asociate

Manifestari clinice in hipertiroidism

Gusa

modificari tegumentare/ boli autoimune asociate

Boala Graves Boala autoimuna tiroidiana, caracterizata prin productia de autoanticorpi anti TSHR (TRAb) care determina hipertiroidie princresterea functiei celulei tiroidiene, la care se asociaza in grade variabile gusa, oftalmopatie (GO), mixedem pretibial, acropatie

Prevalenta 0.5% din populatia generala

Afecteaza femeile de cinci ori mai frecvent decat barbatii, incidenta la femei -1 caz/ 1000 / an

Varf de incidenta la 20-40 ani- cea mai frecventa forma de hipertiroidie la pacientii sub 40 de ani

Predispozitie familiala puternica

Manifestari clinice

Oftalmopatia Graves boala autoimuna a musculaturii extraoculare, tesutului conjunctiv si grasimii

retroorbitale

Factori de risc:

a) care nu pot fi prevenii: genetici, vrsta (riscul crete cu vrsta, GO sever fiind rar n BG juvenil), sexul masculin

b) care pot fi prevenii: fumatul, disfuncia tiroidian, tratamentul cu iod radioactiv.

Oftalmopatia Graves

CLASIFICAREA MODIFICARILOR OCULARE DIN BOALA GRAVES

Clasa Definitie

0 N Fara semne si simptome

1 O Numai semne, fara simptome (semne limitate la

retractie pleoapa superioara, privire fixa, lid lag)

2 S Afectare tesut moale ( simptome si semne)

3 P Proptoza ( masurata cu exoftalmometrul Hertel)

4 E Afectare musculatura extraoculara

5 C Afectare corneana

6 S Pierderea vederii ( afectare nerv optic)

Wermer, JCEM 1969

Investigatii paraclinicefunctionale tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de proteinele plasmatice/ liberi)

Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)

Hipertiroidismul usor sau subclinic

TSH cronic supresat, cu valori repetat normale ale hormonilorliberi tiroidieni

Desi in limite normale, hormonii tiroidieni pot fi crescutipentru un anumit individ- determina hipertiroidism tisular usor(manifestari cardiovasculare, metabolice, osoase) scadereacalitatii vietii si risc de mortalitate si morbiditate cardiovasulara

Determinarea anticorpilorantitiroidieni

ATPO

Anticorpi antitireoglobulina

TRAb (anticorpi antiTSHR): Confirmare diagnostica boala Graves- Sp >90% Factor de prognostic pentru evoltutie/ recidiva Factor de risc independent pentru aparitia oftalmopatiei Graves (GO)

Investigatii paraclinicemorfologice tiroidiene

Ecografia tiroidiana si examenul Doppler vascular

RIC/ Scintigrafia tiroidianaScintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat

1. Normal

2. Lobectomie

stanga

3. Captare

crescuta

4. Captare

scazuta

5. Nodul cald

6. Nodul rece

Diagnosticul bolii Graves

Tratamentul bolii Gravesobiective

Desi mecanismul autoimun este responsabil demanifestarile clinice, managementul actual al bolii esteindreptat catre controlul hipertiroidiei, nefiind incaposibil un tratament etiopatogenic in boala Graves

OBIECTIVE:

Normalizarea functiei tiroidiene Inlaturarea fenomenelor compresive Obtinerea remisiei pe termen lung

Tratament- mijloace

Tratament medicamentos

Radioiod

Chirurgical

ANTITIROIDIENE DE SINTEZA

Tionamidele:

1. Metimazol/ carbimazol

2. Propiltiouracil

Mecanismul de actiune tionamide

PTU

Efecte imunosupresoare- remisie dupa 1-2 ani de tratament

Propiltiouracil

Indicatii:

La pacientii cu reactii adverse la metimazol si care nu sunt candidati pentru radioiod/ chirugie

In primul trimestru de sarcina la gravide

Criza tireotoxica (inhiba conversia T4-T3)

FDA Issues Black Box Warning on Propylthiouracil

Reactii adverse la ATS

Alergii

Agranulocitoza

Icterul colestatic la metimazol

Hepatotoxicitatea si vasculita la PTU

Artrita acuta

Tratamentul bolii graves in timpul sarcinii

Tratament medicamentos cu doza minima necesarade ATS Metimazolul si PTU trec bariera fetoplacentara Metimazol: aplazia cutis si embriopatia la metimazol Se prefera PTU in primul trimestru de sarcina Se urmareste mentinerea FT4 in jumatateasuperioara a normalului

Indicatii

ATS sunt indicate ca prima linie de tratament mai ales la pacientii tineri, cu gusi mici si boala medie ca severitate

La celelalte categorii de pacienti- pana la normalizarea functiei tiroidiene, inainte de terapiaradicala cu iod radioactiv sau tiroidectomie

ATS- Regimuri terapeutice

Tratament cu ATS in doze pregresiv descrescatoare 12-18 luni= regimul de titrare a dozei

Tratament combinat cu metimazol si levotiroxina = regimul block and replace are aceeasi rata de recidiva ca si regimul clasic este mai scump si comporta mai multe reactii adverse nerecomandat la majoritatea pacientilor

Monitorizarea tratamentului cu ATS

TSH poate ramane supresat pe perioade lungi de timp (saptamani/ luni)- nu este util in monitorizareainitiala

Monitorizare initial cu FT4 si T3

Tratament asociat

Nutritie adecvata

Odihna

Anxiolitice, hipnotice

Betablocante

Tratamentul patologiei asociate

Terapia cu iod radioactiv

I131- terapia preferata in SUA la majoritatea pacientilor >21 ani

1 capsula oral

Glanda tiroida se micsoreaza si pacientul devine eutiroidian in 2-6 luni

La pacientii varstnici cu boala cardiaca sau alte problememedicale, tireotoxicoza severa sau gusi mari se prefera atingereamedicamentoasa a eutiroidiei inainte de administrarea iodradioactiv

Terapia cu radioiod

Complicatii: Hipotiroidia- 80% din pacienti, in 6-12 luni de la administrare; cea mai buna asigurare a remisiei pe termen lung

Studii pe termen lung NU au aratat cresterea ratei de infertilitate, malformatii congenitale sau malignitati

Contraindicatii: Oftalmopatia severa (mai ales cei care asociaza hipertiroidiesevera si fumatorii); exacerbarea oftalmopatiei se poate prevenicu prednison 30-60 mg/zi 1-2 luni dupa radioiod Sarcina, copii Gusi mari polinodulare- risc de exacerbare a fenomenelorcompresive

Tratamentul chirurgical

Tiroidectomie cvasitotalaIndicatii: Gusi mari Gusi polinodulare Noduli cu suspiciune de malignitate Alergici/ necomplianti la terapia medicamentoasa Pacientii care refuza radioiod Gravide cu boala severa care sunt alergice sau dezvolta reactii adverse la antitiroidienele de sinteza

Se obtine intai starea de eutiroidie prin tratament cu ATS Se admnistreaza solutie saturata de iodura de potasiu 2 saptamani preoperator 5 pic x 2-3/zi (scade vascularizatia si sangerarea intraoperatorie)

Complicatii- 1%: Hipoparatiroidismul postoperator Pareza n. laringeu recurent

Evolutie si prognostic in boala Graves

Daca tiroida nu este distrusa prin iod radioactiv sau chirugical, evolutia esteondulanta cu remisiuni si exacerbari

Remisie= functie tiroidiana normala dupa 1 an de la oprirea tratamentului Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:- Gusi mici- Boala controlata cu doze mici de ATS- TRAb titru scazut

20-50% - remisiune pe termen lung 30-50% - recaderi in primii 2 ani de la oprirea ATS 25% dezvolta hipotiroidie dupa perioade lungi de tratament cu ATS

Este necesara urmarirea pe toata durata vietii pacientului

Tratamentul oftalmopatiei GravesOftalmopatia usoara/moderata Masuri fizicale: renunarea la fumat, purtarea ochelarilor de soare/ protectie, lacrimi artificiale, protecie ocular nocturn, mentinerea capului mai sus noaptea; diuretice

Oftalmopatia severa: Abordare multidisciplinara cu oftalmolog Corticoterapie locala sau sistemica (orala sau preferabil pulsterapie cu metilprednisolon in doze mari iv) Radioterapie externa a ariei retrobulbare

Interventii chirurgicale: BlefarorafieDecompresie orbitara (scoaterea peretelui lateral si inferior al orbitei)Chirurgia plastica a pleopelorChirugia musculaturii extrinseci glob ocular pentru corectarea strabismului/diplopiei

Oftalmopatie Graves severacaz clinic

B.M., femeie, 71 ani

Motivele internarii:

Diplopie

Durere retrooculara

Scaderea acuitatii vizuale

Edeme palpebrale

Din istoric

ICC clasa III NYHA, proteza mitrala mecanica, FiA permanenta, insuficienta tricuspidiana severa, HTP severa

Litiaza veziculara cu dilatare coledociana

Februarie 2013 diagnostic Boala Graves (TSH=0,0025 mcUI/ml) se initiaza tratamentul cu antitiroidiene de sinteza

2014 oftalmopatie Graves

Examen clinic

Supraponderala(BMI=26,1 kg/mp)

Tegumente si mucosae normal colorate, hidratate

Exoftalmie OS>OD, edeme palpebrale, strabism convergent OS, hiperemieconjunctivala

Gusa

Paraclinic

Hemoleucograma N Ionograma - N VSH = 13mm/1h ALT= 14U/l, AST=24U/l Uree=66,96 mg/dl Creatinina=1,23mg/dl Calciu= 10,6mg/dl Fosfor= 4,1mg/dl TSH= 5,85 mUI/ml FT4= 0,564ng/dl PTH=77.56 pg/ml

Eco tiroida Tiroida mult marita de volum, neomogena,

hipoecogena. In LTD nodul mixt 24,2/20,5mm. Circulatie mult accentuate la examenul CFD, marginea inferioara a tiroidei nu este vizibila pepartea stanga

Consult oftalmologic Strabism convergent AO, limitarea miscarilor

ocular suoerior si de abductie, OD- opacifiereacapsule posterioare, OS- edem corneana, FO AO angioscleroza std II

CT orbite

Hipertrofie bilaterala a muschilor dreptiorbitari

Optiuni terapeutice oftalmopatiaGraves severa activa?

Corticoterapie sistemica

Septembtie 2015 3 perfuzii cu Solumedrol125mg in 250ml ser fiziologic sub protectiediuretica, antisecretorie gastrica si dietahiposodata

Octombrie 2015 se repeta cura cu 3 perfuziicu Solumedrol 125 mg

Tratament bine tolerat de catre pacienta cuameliorarea simptomatologiei si imbunatatireacampului vizual

Evolutie camp vizual sub corticoterapie

Septembrie 2015 dupa prima cura de Solumedrol

Octombrie 2015 dupa

a doua cura de

Solumedrol

Evolutie camp vizual sub corticoterapie

Noiembrie 2015 la o luna

dupa a doua cura de

Solumedrol

Adenomul toxic (sindromul Plummer)

Forma de tireotoxicoza determinata de un adenomtiroidian cu secretie autonoma Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodulcald, dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism! De obicei > 3 cm Mecanism patogenic mutatie activatoare a receptorului de TSH

Scintigrama nodul caldhipercaptant, restul tiroidei nu capteaza

Ecografia nodulul cu structuradensa/mixta, circulatie accentuata

Tratament radioiodterapie

chirurgical (ablatia adenomului)

Gusa multinodulara hipertiroidizata Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusaveche multinodulara, de obicei varstnici Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- sihipocaptante Posibil factor precipitant: aportul de iod Tratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala(mai ales in gusile mari)

EFETUL AMIODARONEI ASUPRA TIROIDEI

Complex

80% raman eutirodieni

Hipotiroidism iod- indus- cea mai frecventa complicatie tiroidiana in regiunile cu aportsuficient de iod

Hipertiroidism prin efect iod Basedow- tip 1 la indivizii susceptibili, pe fondul unor afectiuni tiroidiene preexistente, in regiunile cu deficit moderat de iod; RIC anormal de crescut incapacitate de adaptare a tiroidei la excesul de iod IL6 normala, indicand lipsa unui proces distructiv

Tireotoxicoza prin afectare de tip tiroidita- tip 2 Tiroida anterior normala, zone fara deficit de iod Proces distructiv tiroidian, indus de efectul citotoxic al amiodaronei, cu eliberarea in circulatie a hormonilor tiroidieni RIC scazut, IL6 crescut Vascularizatie normala sau redusa la eco Doppler

Criza tireotoxica

Rara, dar grava- amenintatoare de viata Obisnuit asociata cu boala Graves, mai rar cu gusapolinodulara hipertiroidizata Reprezinta o exacerbare extrema a tireotoxicozei Debut brutal, la un pacient cu hipertiroidie diagnosticataanterior/ necunoscuta, tratat incomplet/ netratat Precipitata de: infectii, traumatisme, interventii chirurgicale(inclusiv tiroidectomie), tiroidita radica, accidente acute cardiovasculare, cetoacidoza diabetica, toxemia de sarcina saunastere

Tratament- obiective

Pacientul necesita internare si monitorizare cardiaca intr-o sectiede terapie intensiva!

STANDARDUL DE AUR = PREVENTIA

1.Tratamentul hipertiroidiei Inhibitia sintezei, eliberarii si conversiei periferice a hormonilor tiroidieni Antagonizarea efectelor adrenergice2.Tratamentul afectiunii precipitante3.Terapia suportiva

Tratament- mijloace

Doze mari de ATS: se prefera PTU ATS initiaza terapia pentru perioada postcriza siinhiba acumularea intratiroidiana de iod, care va fi administrat ulterior si al carui efect este mai important in acutIodGlucocorticoiziBetablocante

Hipotiroidismul

Introducere

Hipotiroidismul este sindromul clinic caracterizat de scderea cantitii sau reducerea aciunii hormonilor tiroidieni la nivelul esuturilor.

Insuficiena tiroidian primar (99% din cazurile de hipotiroidism)- apare prin distrucia permanent a tiroidei

Insuficiena tiroidiana secundar sau central- apare prin stimularea insuficient a unei tiroide normale, n cazul unor afeciuni hipotalamice, hipofizare sau defecte ale moleculei de TSH.

Hipotiroidismul tranzitor se dezvolt n evoluia multifazic a tiroditei subacute, silenioase sau postpartum

1. Hipotiroidismul primar

Dobndit:Tiroidita cronic autoimun (Hashimoto)Deficitul de iod (gua endemic)Goitrogeni (goitrina, tiocianat, perclorat, cassa, varza, soia etc)Medicamente (litiu, etionamida, sulfonamide, iod, interferon-, interleukina-2, sunitinib)Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, tiroidita Riedel)Postablativ, iatrogen (iod radioactiv, chirugical, radioterapie extern)

Congenital:Defecte la nivelul transportului i utilizrii iodului (mutaii NIS, pendrin)Defecte n organificarea iodului i sinteza hormonilor tiroidieniAgenezia sau displazia tiroidianDefecte la nivelul receptorului pentru TSH

2. Hipotiroidismul central (secundar)

Dobndit:De cauz hipofizar (hipotiroidism secundar- tumori, afeciuni infiltrative, traumatisme, iatrogen post chirugie sau radioterapie)De cauz hipotalamic (hipotiroidism teriar- tumori, afeciuni infiltrative, traumatisme, iatrogen post chirugie sau radioterapie)Tratament cu bexaroten, dopaminBoli severe

CongenitalDeficitul de TSH

Fiziopatologie Creterea coninutului dermului n glicozaminoglicani care atrag apa aspect mixedematos cu edeme care nu las godeu - vasoconstricie periferic paloarea tegumentelor - carotenodermia - cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor lanurilor grele ale miozinei, dilatarea cordului, apariia de revrsat pericardic bogat n proteine, colesterol i mucopolizaharide cardiomegalie - scderea contractilitii miocardice i a alurii ventriculare scderea volumului btaie i bradicardie - retenie hidrosalin i creterea rezistenei periferice (prin vasocontricie periferic) HTA diastolic - retenie hidrosalin n esuturile mixedematoase cretere ponderal - menometroragii - hiperprolactinemie uoar datorat creterii TRH-ului libidou redus, infertilitate, galactoree; - acumulare de lichide n urechea medie hipoacuzie/surditate de conducere; - infiltrare cu glicozaminoglicani i ap n corzile vocale i limb disfonie; - scderea frecvenei respiratorii, scderea rspunsului respirator la hipoxie i hipercapnie insuficien respiratorie, stop respirator (n coma mixedematoas); - scderea catabolizrii colesterolului hipercolesterolemie.

Semne clinice de hipotiroidism

Investigatii diagnostice

Alte investigatii paraclinice

Dislipidemie mixt: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute Anemie *normocrom, normocitar/ feripriv prin pierdere de snge/ macrocitar prin deficit de vitamina B12 (anemie pernicioas asociat n context autoimun) sau prin deficit de acid folic] Hiponatremie de diluie Citoliza musculara/ hepatica (CPK, LDH) hiperprolactinemie moderat (hipotiroidismul primar sever prin cresterea TRH) Radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardit, pleurezie); ECG complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative

Tratament

Substitutiv, preferabilcu L-Thyroxina n priz unic, matinal, pe stomacul gol, cu 30-60 minute nainte de micul dejun la pacienii < 60 ani i fr boal coronarian se poate ncepe cu 50-100 g levotiroxin/zi la pacienii > 60 ani i/sau boal coronarian se ncepe cu 12,5-25 g/zi, cu crestere progresiva a dozei, la 1-2 saptamani, pn se ajunge la doza optim de 100-150 g/zi (1,6-1,7 g/ kg corp/ zi). n sarcin se crete doza de hormoni tiroidieni pentru meninerea unui TSH sub 2.5 mUI/L i a FT4 n jumtatea superioar a intervalului de normalitate

Urmarire: TSH n hipotiroidismul primar/ FT4 n hipotiroidismul secundar, la circa 4-8 sptmni de la nceperea terapiei sau de la orice schimbare de doz; dup normalizarea TSH i FT4, monitorizarea TSH/ FT4 se poate face la 6-12 luni

Reacii adverse: hipertiroidismul iatrogen (crete riscului de fibrilaie atrial/ scaderea densitatii minerale osoase)

Coma mixedematoasa

Stadiul final al hipotiroidismului netratat

Managementul comei mixedematoase

Internare in TI pentru suport ventilator Tiroxina iv doza de incarcare 300 400 g iv apoi 50 g iv zilnic Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore) Restrictie lichidiana (hiponatremie) Tratamentul afectiunii precipitante

PREZENTARE DE CAZM.N. , barbat, 63 ani

Motivele internarii

De 5 ani :

Somnolenta accentuata

Astenie fizica importanta

Hipotonie musculara

Tranzit intestinal incetinit

Din ianuarie 2005 :

Stare confuzionala

Examenul clinic obiectiv

obezitate (BMI= 35,4 kg/m2)

tegumente aspre, reci,descuamate, edeme gambiere bilateral, pliu tegumentar elastic

sistem locomotor- hipotonie musculara

ap. c-v- AMC marita in diam transversal ,TA=95/60 mmHg,

AV=64/min,ritmic

Tiroida de dimensiuni reduse, mobila cu deglutitia, nedureroasa spontan sau la palpare

pacient bradilalic,bradipsihic, usor confuz

Diagnostic anamnestico-clinic

Mixedem autoimun in observatie

Cardiomiopatie dilatativa ischemica cu disfunctie sistolica severa

Infarct miocardic anterior in antecedente (2010) cu anevrism apical

ICC clasa III NYHA

Hiponatremie normovolemica

Psoriazis

Ce analize i-ati recolta?

HLG: Lc=4960/mm3,Hb=11,8 g/dl, Tb=193.000/mm3

Glicemie=88mg/dl

Creatinina=0.9 mg/dl

Proteine totale=6.6 g/dl

GOT/GPT=36/34 U/l

colesterol=262 mg/dl

trigliceride= 149 mg/dl

sideremie=60gamma/l

Ionograma serica: Na=119mEq/l (132-146 mEq/l) , K=4,5mEq/l (3.5-5.3 mEq/l), Cl=86mEq/l

Ionograma urinara: Na= 34mEq/l, K=15mEq/l

Alte investigatii? EKG:Rs,60min,Q V1-V3

Radioscopie pulmonara : cord global marit,hiluri marite cu aspect vascular

Eco cord- VS 70 mm, Fe=20%, fara lichid pericardic

TSH>100 uUI/ml, ATPO=482UI/ml

Cortizol plasmatic ora 8:00=9,78 ug/dl

Ecografie tiroidiana: aspect neomogen, hipoecogen, specific patologiei tiroidiene cronice. Fara adenopatii laterocervicale.

Tratament

Mijloace

1.Restrictie hidrica 500 ml/zi

2.Tratament cu:

a. NaCl 5,85% in 250 ml SF pev

b. Furosemid tb/zi

c. LT4 25ug/zi cu cresterea dozei cu 25 ug la 2 luni cu urmarirea atenta a tolerantei clinice

d.Prednison 5mg/zi

e. tratament cardiologic, dermatologic