Ulcerul gastric Ulcerul gastric şi şi duodenalduodenal

DefiniţieDefiniţie

Ulcerul este o soluUlcerul este o soluţţie ie de continuitate a de continuitate a mucoasei gastrice sau mucoasei gastrice sau duodenale care duodenale care depăşeşte în depăşeşte în profunzime musculara profunzime musculara mucoasei, fiind mucoasei, fiind înconjurat de infiltrat înconjurat de infiltrat inflamator de tip acutinflamator de tip acut ssau cronicau cronic

EpidemiologieEpidemiologie Prevalenţa globală este de 10 % din Prevalenţa globală este de 10 % din

populaţiepopulaţie Ulcerul duodenal fiind de 2 – 3 ori mai Ulcerul duodenal fiind de 2 – 3 ori mai

frecvent decât ulcerul gastric gastric. frecvent decât ulcerul gastric gastric. Incidenţa maximă este în decada a 4 – a Incidenţa maximă este în decada a 4 – a

de viaţă pentru ulcerul duodenal şi cadele de viaţă pentru ulcerul duodenal şi cadele a 5 – a şi a 6 –a pentru ulcerul gastric. a 5 – a şi a 6 –a pentru ulcerul gastric.

Raportul bărbaţi – femei este în favoarea Raportul bărbaţi – femei este în favoarea bărbaţilor. bărbaţilor.

În mediul rural UG este mai frecvent, iar în În mediul rural UG este mai frecvent, iar în mediul urbal mai frecvent este UD.mediul urbal mai frecvent este UD.

EtiologieEtiologie Factori genetici Factori genetici

Riscul de apariţie a ulcerului la o persoană cu părinţi ulceroşi Riscul de apariţie a ulcerului la o persoană cu părinţi ulceroşi este mai mare faţă de restul populaţiei, mecanismul de este mai mare faţă de restul populaţiei, mecanismul de transmitere fiind poligenic. transmitere fiind poligenic.

S – a constatat o frecvenţă mai mare a ulcerului la persoanele S – a constatat o frecvenţă mai mare a ulcerului la persoanele cu grup 0 I. cu grup 0 I.

Factori de mediu Factori de mediu Dieta bogată în hidraţi de carbon,Dieta bogată în hidraţi de carbon, alimentele condimentate, alimentele condimentate, fumatul fumatul Medicamente ca – aspirina, fenilbutazona, indometacinul sunt Medicamente ca – aspirina, fenilbutazona, indometacinul sunt

implicate în ulcerogeneză.implicate în ulcerogeneză. Factori infecţioşiFactori infecţioşi

helicobacter pylorihelicobacter pylori Ciroza hepatică, cancerul de pancreas, BPOC, Ciroza hepatică, cancerul de pancreas, BPOC,

tulburările neurotulburările neuro – endocrine cresc ulcerogeneza.– endocrine cresc ulcerogeneza.

FiFiziopatologie şi patogenieziopatologie şi patogenie

Factori de apărare

Factori de agrsiune

Factori de apărareFactori de apărare Secreţia de mucus Secreţia de mucus – mucusul este – mucusul este

secretat la nivel celulelor epiteliale ale secretat la nivel celulelor epiteliale ale mucoasei gastrice şi duodenale, mucoasei gastrice şi duodenale, prezentând a fază de gel ce tapetează prezentând a fază de gel ce tapetează mucoasa şi o fază solubilă ce se găseşte în mucoasa şi o fază solubilă ce se găseşte în sucul gastric. Mucusul are proprietăţi sucul gastric. Mucusul are proprietăţi hidrofobe, încetineşte retrodifuzia ionilor hidrofobe, încetineşte retrodifuzia ionilor de H, permiţând tamponarea acestora de de H, permiţând tamponarea acestora de către bicarbonate, menţinând gradientul către bicarbonate, menţinând gradientul de pH dintre lumenul gastric şi epiteliude pH dintre lumenul gastric şi epiteliu

Bicarbonatul Bicarbonatul – este secretat de celulele – este secretat de celulele non – parietale şi se distribuie pe non – parietale şi se distribuie pe suprafaţa celulelor epiteliale, având rol de suprafaţa celulelor epiteliale, având rol de a tampona ionii de H ce pătrund în stratul a tampona ionii de H ce pătrund în stratul de mucusde mucus

Bariera mucoasei gastrice –Bariera mucoasei gastrice – împiedică împiedică retrodifuzia ionilor de H, protejând retrodifuzia ionilor de H, protejând mucoasa de apariţia leziunilor epiteliale. mucoasa de apariţia leziunilor epiteliale. La realizarea barierei mucoasei gastrice La realizarea barierei mucoasei gastrice participă – participă – epiteliul gastricepiteliul gastric ( aceste ( aceste celule secretă mucus, bicarbonate) celule secretă mucus, bicarbonate) microcirculaţia locală microcirculaţia locală ( mica curbură şi ( mica curbură şi regiunea antrală sunt zone mai slab regiunea antrală sunt zone mai slab vascularizate ) , vascularizate ) , factorii de creşterefactorii de creştere ( stimulează creşterea şi diferenţierea ( stimulează creşterea şi diferenţierea celulară,), celulară,), prostaglandineleprostaglandinele ( stimulează ( stimulează producţia de mucus şi bicarbonate, menţin producţia de mucus şi bicarbonate, menţin circulaţia locală, cresc ritmul de refacere circulaţia locală, cresc ritmul de refacere celulară)celulară)

Factori de agresiuneFactori de agresiune

Acidul clorhidric – Acidul clorhidric – se secretă la se secretă la nivelul celulelor parietale de la nivelul celulelor parietale de la nivelul corpului şi fundului gastric, nivelul corpului şi fundului gastric, având acţiune corozivă la nivelul având acţiune corozivă la nivelul mucoasei gastrice.mucoasei gastrice.

Pepsina – Pepsina – este secretată de este secretată de celulele parietale sub formă de celulele parietale sub formă de pepsinogen inactive.pepsinogen inactive.

Acţiunea corozivă a acidului şi Acţiunea corozivă a acidului şi activitatea proteolitică a pepsinei activitatea proteolitică a pepsinei au rol principal în declanşarea au rol principal în declanşarea ulcerului.ulcerului.

Refluxul duodeno gastric Refluxul duodeno gastric – – acizii biliari, proteazele acizii biliari, proteazele pancreatice afectează integritatea pancreatice afectează integritatea mucoasei gastrice. mucoasei gastrice.

Teorii ale ulcerogenezeiTeorii ale ulcerogenezei

1.1. Teoria hiperacidităţii – Teoria hiperacidităţii – aduce ideea existenţei acidităţii în aduce ideea existenţei acidităţii în prezenţa ulceruluiprezenţa ulcerului

2.2. Teoria stazei antrale – Teoria stazei antrale – încetinirea evacuării gastrice deternină încetinirea evacuării gastrice deternină staza antrală cu creşterea secreţiei de HCl şi gastrinăstaza antrală cu creşterea secreţiei de HCl şi gastrină

3.3. Teoria vasculară – Teoria vasculară – frecvenţa apariţiei ulcerelor pe mica frecvenţa apariţiei ulcerelor pe mica curbură gastrică datorită vascularizaţiei scăzute de la acest curbură gastrică datorită vascularizaţiei scăzute de la acest nivelnivel

4.4. Teoria mecanică – Teoria mecanică – localizarea crescută a ulcerelor pe mica localizarea crescută a ulcerelor pe mica curbură zonă expusă alimentelor madicamentelorcurbură zonă expusă alimentelor madicamentelor

5.5. Teoria refluxului biliarTeoria refluxului biliar6.6. Sporirea populaţiei acidoformatoare – Sporirea populaţiei acidoformatoare – creşterea numărului creşterea numărului

celulelor acido secretantecelulelor acido secretante7.7. Teoria inflamatorie – prezenţa Helicobacter pyloriTeoria inflamatorie – prezenţa Helicobacter pylori8.8. Teoria neurogenă – apariţia ulcerului de stresTeoria neurogenă – apariţia ulcerului de stres9.9. Retrodifuziunea ionilor de H – prin afectarea barierei Retrodifuziunea ionilor de H – prin afectarea barierei

muco – epitelialemuco – epiteliale

Anatomie patologicăAnatomie patologică

Macroscopic – Macroscopic – ulcerul apare ulcerul apare ca o pierdere de ca o pierdere de

substanţă rotundă substanţă rotundă sau ovalarăsau ovalară

cu margini bine cu margini bine delimitatedelimitate

cu diametrul de la cu diametrul de la mm la 3 – 5 cmmm la 3 – 5 cm

cu un crater cu un crater acoperit de fibrinăacoperit de fibrină

Microscopic – Microscopic –

apare o zonă deapare o zonă de necroză înconjurată necroză înconjurată de infiltrate de infiltrate inflamator acut sau inflamator acut sau cronic. Ţesutul cronic. Ţesutul fibfibrros apare la os apare la cicatrizare sau în cicatrizare sau în ulcerele caloase.ulcerele caloase.

Localizarea topografică a Localizarea topografică a ulceruluiulcerului

ulcerul joncţiunii eso – gastriceulcerul joncţiunii eso – gastrice ulcerele gastrice – ulcerele gastrice – ulcerul juxta cardial, ulcerul juxta cardial,

al micii curburi, ulcer prepiloric, ulcer al micii curburi, ulcer prepiloric, ulcer localizat la nivelul fornixului, ulcer localizat localizat la nivelul fornixului, ulcer localizat la nivelul feţelor gastricela nivelul feţelor gastrice

ulcer duodenal – ulcer duodenal – ulcer bulbar, ulcer ulcer bulbar, ulcer postbulbarpostbulbar

sindromul Zollinger – Ellison – sindromul Zollinger – Ellison – ulceraţii ulceraţii multiple gastrice şi duodenalemultiple gastrice şi duodenale

Tabloul clinicTabloul clinic DUREREADUREREA

Localizarea dureriiLocalizarea durerii cel mai frecvent epigastrică, dar depinde de localizarea cel mai frecvent epigastrică, dar depinde de localizarea

ulceruluiulcerului RitmicitateaRitmicitatea – apariţia durerii în legărură cu – apariţia durerii în legărură cu

masamasa Durere în ulcerul gastric apare postprandial precoce la 30 Durere în ulcerul gastric apare postprandial precoce la 30

de minute – 1 oră.de minute – 1 oră. În ulcer duodenal durerea apare postprandial la 2 - 3 ore În ulcer duodenal durerea apare postprandial la 2 - 3 ore

după masă, îmbrăcând aspectul de foame dureroasă .după masă, îmbrăcând aspectul de foame dureroasă . Caracterul durerii este variabil Caracterul durerii este variabil

senzaţie de presiune în epigastrsenzaţie de presiune în epigastruu jenă epigastricăjenă epigastrică apăsare sau roadereapăsare sau roadere

Periodicitate Periodicitate perioade dureroase alternând cu perioade de linişte.perioade dureroase alternând cu perioade de linişte.

Examenul radiologic baritat în Examenul radiologic baritat în UGUG

Semnul directSemnul direct este – nişa, retenţie de substanţă baritată la este – nişa, retenţie de substanţă baritată la nivelul ulceraţiei, fiind localizată în afara conturului gastric, nivelul ulceraţiei, fiind localizată în afara conturului gastric, ea putând apărea sub mai multe forme, la imaginea de profilea putând apărea sub mai multe forme, la imaginea de profil nişă triunghiulară, micănişă triunghiulară, mică nişă de talie medie, cu sau fără halou în jurnişă de talie medie, cu sau fără halou în jur nişă pediculată – ca un diverticul la nivelul micii curburinişă pediculată – ca un diverticul la nivelul micii curburi nişa Haudek cu cele 3 nivele – bariu, lichid de secreţie, aer.nişa Haudek cu cele 3 nivele – bariu, lichid de secreţie, aer.

Semne indirecte Semne indirecte retracţia sau scurtarea micii curburi – apropierea pilorului de retracţia sau scurtarea micii curburi – apropierea pilorului de

cardiecardie incizura spastică a marii curburiincizura spastică a marii curburi convergenţa pliurilor mucoasei spre ulcer.convergenţa pliurilor mucoasei spre ulcer.

Modificări funcţionaleModificări funcţionale evacuare gastrică întârziată sau accelerarea evacuării gastriceevacuare gastrică întârziată sau accelerarea evacuării gastrice Triada SchlesingerTriada Schlesinger

hipertonie, hipertonie, hipersecreţiehipersecreţie hiperperistaltism hiperperistaltism

Diagnosticul diferenţial Diagnosticul diferenţial radiologicradiologic

NIŞA BENIGNĂ NIŞA MALIGNĂ

în afara conturului gastric retrasă în conturul gastric

contur regulat, contur neregulat

bază de implantare mică bază largă de implantare

pliuri regulate, concentrice, ating ulcerul

pliuri neregulate, nu ajung la crater

sub tratament diminuă sau dispare nu apar modificări sub tratament

Examenul radiologic baritat în Examenul radiologic baritat în UDUD

SSemnul caracteristic direct alemnul caracteristic direct al ulcerului ulcerului duodenal duodenal este reprezentat deeste reprezentat de nişă nişă pată opacă, înconjurată de un inel pată opacă, înconjurată de un inel

radiotransparent reprezentat de edemul radiotransparent reprezentat de edemul perilezional. perilezional.

Semne indirecte ce pot să apară la examenul Semne indirecte ce pot să apară la examenul radiologicradiologic convergenţa pliurilor mucoaseiconvergenţa pliurilor mucoasei deformarea bulbului duodenal în treflă sau ciocandeformarea bulbului duodenal în treflă sau ciocan

Modificări funcţionaleModificări funcţionale hipermotilitatehipermotilitate spasm piloricspasm piloric

Examenul endoscopicExamenul endoscopic

vizualizarea vizualizarea directă a leziuniidirectă a leziunii

permite permite prelevarea de prelevarea de biopsiibiopsii

permite permite vizualizarea în vizualizarea în întregime a întregime a stomaculuistomacului

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţial Diferenţierea de afecţiuni ale organelor Diferenţierea de afecţiuni ale organelor

vecinevecine colecistităcolecistită pancreatităpancreatită apendicităapendicită hernie epigastricăhernie epigastrică hernie diafragmaticăhernie diafragmatică afecţiuni ale colonului transversafecţiuni ale colonului transvers

Diferenţierea de afecţiuni ale stomacului sau Diferenţierea de afecţiuni ale stomacului sau duodenului duodenului gastrită difuzăgastrită difuză gastropatie hiperacidăgastropatie hiperacidă tulburări de evacuare gastricătulburări de evacuare gastrică hernie hiatalăhernie hiatală diverticul duodenal diverticul duodenal

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos Tratamentul antiacidTratamentul antiacid

se administrează în puseu dureros de 6 – 7 ori pe zise administrează în puseu dureros de 6 – 7 ori pe zi are efect imediatare efect imediat efectul antiacid este dat de – hidroxidul de Al şi Mg, Carbonatul de Ca, efectul antiacid este dat de – hidroxidul de Al şi Mg, Carbonatul de Ca,

Bicarbonatul de NaBicarbonatul de Na medicamente cu efect antiacid – Maalox, Dicarbocalm, Antacid , medicamente cu efect antiacid – Maalox, Dicarbocalm, Antacid ,

UlcerotratUlcerotrat Tratamnetul antisecretorTratamnetul antisecretor

Prin acţiunea lor la nivele diferite determină scăderea secreţiei Prin acţiunea lor la nivele diferite determină scăderea secreţiei gastrice.gastrice.

Antagonişti de receptori H2 – Antagonişti de receptori H2 – durata tratamentului în puseu durata tratamentului în puseu dureros este de 4 - 8 săptămânidureros este de 4 - 8 săptămâni

cimetidina – doza este de 400 mg de 2 ori pe zi sau 800 mg în doză unică cimetidina – doza este de 400 mg de 2 ori pe zi sau 800 mg în doză unică searaseara

ranitidina ( zantac ) - 150 mg de 2 pri pe zi în puseul dureros, iar în ranitidina ( zantac ) - 150 mg de 2 pri pe zi în puseul dureros, iar în tratamentul de întreţinere 150 mg pe zitratamentul de întreţinere 150 mg pe zi

axid ( nizatidină ) axid ( nizatidină ) quamatel (famotidină)quamatel (famotidină)

Inhibitorii pompei de protoni – Inhibitorii pompei de protoni – inhibitori ai secreţiei acide inhibitori ai secreţiei acide omeprazol ( losec ) – doza este de 20 – 40 mg zilnic omeprazol ( losec ) – doza este de 20 – 40 mg zilnic

Protectori de mucoasăProtectori de mucoasă sucralfatsucralfat preparate de bismunt coloidal ( De – Nol )preparate de bismunt coloidal ( De – Nol )

Tratamentul antibacterian Tratamentul antibacterian amoxicilină, metronidazol, tetraciclinăamoxicilină, metronidazol, tetraciclină

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI GASTRICGASTRIC

Obiective Obiective ablaţia leziunii ulceroaseablaţia leziunii ulceroase reducerea acididităţii gastrice până reducerea acididităţii gastrice până

la hipoanaciditatela hipoanaciditate păstrarea unei bune funcţii de păstrarea unei bune funcţii de

rezervor a stomaculuirezervor a stomacului pastrarea dacă este posibil a pastrarea dacă este posibil a

duodenului în tranzitduodenului în tranzit refacerea continuităţii digestiverefacerea continuităţii digestive

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI DUODENALDUODENAL

Indicaţiile tratamenului chirurgicalIndicaţiile tratamenului chirurgical ulcer duodenal complicatulcer duodenal complicat ulcer duodenal ce nu răspunde la tratamentul ulcer duodenal ce nu răspunde la tratamentul

medical medical Obiective Obiective

ablaţia leziunii ulceroaseablaţia leziunii ulceroase reducerea acididităţii gastrice până la reducerea acididităţii gastrice până la

hipoanaciditatehipoanaciditate păstrarea unei bune funcţii de rezervor a păstrarea unei bune funcţii de rezervor a

stomaculuistomacului pastrarea dacă este posibil a duodenului în tranzitpastrarea dacă este posibil a duodenului în tranzit refacerea continuităţii digestiverefacerea continuităţii digestive