2014-10-14 Gastroenterologie Curs 09

1CIROZE HEPATICE

DEFINITIE - CADRU NOSOLOGIC

afeciune hepatic parenchimatoas cronic

caracteristic: alterarea arhitecturii hepatice

normale prin (obligatoriu):

fibroz extins i

regenerare hepatocitar sub form de

noduli

2CIROZE HEPATICE

- entiti particulare -

3CIROZA BILIARA PRIMITIVA

DEFINITIE

boala hepatica inflamatorie dominata de

un sindrom de colestaz intrahepatica

cronic

caracterizata prin:

distrucie a canalelor biliare intrahepatice

inflamaie portal

evoluie spre ciroz i insuficien hepatic


PATOGENEZA

autoimun (incomplet cunoscut)

autoagresarea structurilor canaliculare si pericanaliculare biliare

TABLOU CLINIC (elemente caracteristice)

femei (90%), vrst medie

iniial - asimptomatic(dar cu teste de colestaz alterate !)

ulterior - simptomatica prurit - frecvent - primul simptom

subicter-icter


TABLOU CLINIC

tegumente si mucoase

icter, pigmentaie cutanat, urme de grataj

xantelasma, xantoame

hepato-splenomegalie

semne de malabsorbie (steatoree)

slbire, hipovitaminoza - ADEK

manifestri autoimune sistemice asociate:

Sd.Sjogren, sclerodermie, tiroidit, RCH, artrit

reumatoid etc.

tardiv - ascita, HTP, insuficiena hepatic


EXPLORARI

sindrom de colestaz cresc: F.Alcalina, GGT, ac.biliari, bilirubina total i conjugat

anticorpi anti-mitocondriali (AAMC) rar ANA, SMA

haplotipuri HLA B8, DR3

US, ERCP fr modificri ale cilor biliare mari !

biopsie hepatic:

lez. ductal ---> ductopenie ---> fibroz ---> ciroz

7CIROZA BILIARA

PRIMITIVA

ETAPE DE EVOLUTIE

HISTOPATOLOGICA


DIAGNOSTIC

clinic (prurit, icter) + colestaza + AAMC +

imagistica (banal !) + biopsie hepatic

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

toate sindroamele de colestaz cronice

colangita sclerozant primitiv

toate hepatopatiile cronice difuze

tumori hepatice, leptospiroz, ef.medicamente


EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

lent -----> ciroz + complicaii

TRATAMENT

terapia colestazei

patogenetic:

corticoterapie, azatioprina, ciclosporina

D-penicilamina, methotrexat

UDC (Ursofalk) 10-15 mg/kg corp

transplant hepatic

10

Acidul ursodeoxicolic - UDCA

UDCA constituent normal al bilei (4%)

mecanisme de actiune propuse: inhibitia absorbtiei intestinale a sarurilor biliare endogene hidrofobe

(toxice) ac. chenodeoxicolic, colic si litocolic

stabilizarea membranei hepatocitare fata de actiunea sarurilor biliare toxice

inlocuirea ac. biliari (unii, toxici) cu UDCA

reducerea expresiei HLA cl. I-II de la nivelul epiteliului biliar, reducerea apoptozei canaliculare

in timpul terapiei nivelul UDCA biliar creste in ser si bila (30-60%)

Ursolfalk - amelioreaza (in CBPrimitiva) hepatita de interfata

inflamatia, paucitatea canaliculelor biliare, fibroza (?)

11

DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA

(BOALA WILSON)

DEFINITIE

anomalie ereditar n metabolismul cuprului gena / cromozom 13 (transmitere recesiva)

mutaie a genei care codific ATP-aza implicat n transportul cuprului

rezult: eliminare biliara scazuta a cuprului

acumulare tisulara a cuprului (ficat, SNC...)

MORFOPATOLOGIE

steatoza micro / macrovacuolara

infiltrat inflamator ---> fibroza ---> ciroza

12


(BOALA WILSON)

TABLOU CLINIC

debut intre 5 - 30 ani. La adult:

simptome de suferinta hepatica:

hepatita cronica activa sau fulminanta

ciroza - semne de insuf. hepatica, HTP (precoce)

manifestari extrahepatice:

tulb. nervoase (sd.extrapiramidal) - rigiditate, mic.involuntare

afectare renal: leziuni tubulare

manif. oculare: inel Kayser-Fleischer

sist. endocrin: hipoparatiroidie

alte: suferinta osteo-articulara; anemie hemolitic

13


(BOALA WILSON)

EXPLORARI

metabolism cupru scade - ceruloplasmina serica si cupremia

creste - cupruria

alterari ale probelor hepatice sd. citoliza, creste bilirubina indirecta (prin hemoliza)

alterari hematologice anemie hemolitica, trombocitopenie (tulb. hemostaza)

alterri genetice mutaia genei ATP7B

imagistic - alterri CT, RMN

biopsie - morfologie, determinarea incarcarii cu cupru

14


(BOALA WILSON)

DIAGNOSTIC (in contextul asocierii unor

manifestari neurologice / hepatice concomitente)

nivel ceruloplasmina scazut, cuprurie crescuta

aspect histopatologic, dozare Cu hepatic (biopsie)

EVOLUTIE

legata de precocitatea diagnosticului + tratament

15


(BOALA WILSON)

TRATAMENT

chelatoare de cupru (cresc eliminarea

urinara a cuprului):

D-penicilamina (Cuprenil) - toata viata

acetat (sulfat) de zinc

reduce absorbtia intestinala a cuprului

transplant hepatic

16

HEMOCROMATOZA

DEFINITIE

boala genetic gena patologica situata pe cromozomul 6 (gena HFE)

transmitere recesiva

absorbtie intestinala crescuta de Fier

acumulare anormala de Fier in tesuturi (feritin i hemosiderin)

ANATOMOPATOLOGIC

depozite tisulare de fier crescute

fibroza si atrofie tisulara (generalizata !)

17

HEMOCROMATOZA

TABLOU CLINIC

IN GENERAL:

barbati, varsta peste 20 ani

astenie, inapetenta, slabire

pigmentatie cutanata,

diabet (bronzat)

18

HEMOCROMATOZA

TABLOU CLINIC

hepatic:

hepatomegalie, splenomegalie

endocrin:

diabet (50-60%), hipogonadism (atrofie testiculara)

tegumente:

pigmentatie brun-cenusie

articular:

artralgii (+prim semn), tumefieri

cardiac:

cardiomiopatie - aritmii, ICC

19

HEMOCROMATOZA

EXPLORARI

metabolism fier - cresc: fierul seric (sideremie) > 200 %

saturatia transferinei , feritina serica (test diagnostic)

alterari probe hepatice sd. citoliza, hipergamaglobulinemie, hipersplenism

alterari metabolice hiperglicemie (DZ insulinodependent)

imagistica - CT, RM

biopsie hepatica ciroza, incarcare Fe / fragmentul de tesut hepatic prelevat

analiza ADN mutatii ale genei HFE (C282Y, H63D)

20

HEMOCROMATOZA

DIAGNOSTIC

clinic + biologic (metab.fier) + biopsie +

analiza ADN

CT, RMN

PROGNOSTIC, COMPLICATII

bun - daca nu exista ciroza sau/si DZ (trat)

rau - ciroza, cardiomiopatia, DZ, infectii

risc major pentru HCC !

21

HEMOCROMATOZA

TRATAMENT

Depletia fierului

emisii de singe, eritrofereza (atac, intretinere)

desferoxamina (desferal) iv

Supleere:

testosteron, hormon gonadotrop

insulina

Terapia complicatiilor: ciroza, HCC

22

CIROZE HEPATICE

- complicaii -

23

ASCITA - PATOGENEZA

Mecanisme patogenetice (in ciroze)

hipertensiune portal (HTP)

exces de oxid nitric

vasodilatatie splanhnica si periferica

scderea volumului plasmatic cu hipoirigare renal => activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron

=> retentie de sodiu i ap

insuficiena metabolizarii unor substante vasodilatatoare

=> reducerea volumului plasmatic efectiv i a fluxului sanguin

renal

reducerea presiunii oncotice (hipoalbuminemie)

insuficiena degradrii hepatice a aldosteronului

24

ASCITA ABORDARE CLINICA

recunoasterea ascitei (clinic, US)

factori precipitani ? erori dietetice

oprirea necontrolat a terapiei diuretice

HDS, hepatocarcinom, tromboz portal

infecie

bilan obligatoriu

hemograma, ionograma, bilant hepatic complet si renal complet, AFP, hemoculturi (daca exista febra)

ecografie, paracentez exploratorie

complicaii - infecia spontan a lichidului de ascit

mortalitate crescut

semne clinice: febr, dureri abdominale difuze decompensarea cirozei

dg: > 500 leucocite / mmc ; > 250 neutrofile / mmc (lichid), eventual culturi pozitive

25

ASCITA - TRATAMENT

Condiie: sa se asigure o scdere de 0,5-1 kg /24 ore

General:

repaus, diet hiposodat (3-5 gr/zi, aport hidric controlat

Diuretice:

antialdosteronice (Spironolactona) - 50 - 200 mg/zi

de ansa (Furosemid), tiazidice (rar) - 40- - 120 mg/zi

osmotice (manitol)

Evacuare terapeutica

paracenteza (+ perf. sol. albumin 6-8 g / litru ascit evacuat)

Chirurgical:

shunturi peritoneo-venoase, TIPSS

transplant hepatic (ascite refractare)

Peritonita bacteriana

diagnostic : sd. infectios + durere + > 500 leucocite / mmc in lichidul peritoneal + cultura bacterian

antibiotice (chinolone, cefalosporine)

26

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE

PORTALA

27

SINDROMUL DE

HIPERTENSIUNE

PORTALA

PATOGENEZA

28

SINDROMUL DE

HIPERTENSIUNE

PORTALA

anastomoze (shunturi)

porto sistemice

(circulatie colaterala)

A) v.gastrica stg / v.azygos

B) v.porta stg / vv. cistice

C) vv.hemoroidale super.

/v.iliaca / vv.rectale inf.

D) v.splenica / v.renala stg.

E) v.splenica / vv.gastrice

scurte

29


PORTALA

COMPLICATII

HDS variceala (ruptura varicelor)

uneori, prima manifestare clinic

grave: 30% exit la prima HDS

prognostic ~ volum, clasa Child (hepatopatie)

encefalopatie (shunturi + insuf. hepatica)

cresterea toxicitatii unor medicamente

ascita

30


PORTALA

TRATAMENT

patogenetic (in afara urgentei/complicatiilor)

medicamentos (betablocante, nitrati)

chirurgical / interventional (shunturi terapeutice)

transplant hepatic

al complicatiilor

HDS variceala

encefalopatia portala

ascita

31


PORTALA - TIPSS -

32

CIROZE HEPATICE

HDS VARICEAL - TRATAMENT

urgen major !

internare obligatorie :

linie venoas central

monitorizare hemodinamic, diureza, etc

monitorizare hematologic, renal, HE, AB

33

Obiectivele i principiile abordrii HDS variceale

Obiective

Prevenirea primei sngerri

Oprirea sngerrii acute (dac s-a produs)

Prevenirea recidivei hemoragiei

Principiile tratamentului HDS

Reducerea hipertensiunii portale

Terapie farmacologica (medicamentoasa)

Shunturi chirurgicale sau interventionale (TIPS)

Terapia locala / obliterarea varicelor esofagiene

Tamponament / compresiune cu balon (sonda Blakemore)

Scleroterapie endoscopica

Ligatura / bandare endoscopica

Devascularizare chirurgicala (transection, procedeul Sugiura)

34

CIROZE HEPATICE

HDS VARICEAL - TRATAMENT (urgenta)

refacerea volumului circulant

tratamentul ocului hemoragic transfuzii, plasma-expanderi

oprirea hemoragiei

compresiune local (sonda Sengstaken-Blakemore)

sclerozare sau ligatura (bandarea) endoscopic a varicelor

reducerea presiunii venoase portale

vasopresina, terlipressin, octreotid sau somatostatina iv

profilaxia encefalopatiei hepato-portale

cronic: profilaxia recidivelor (propranolol + nitrai)

TIPSS / shunt chirurgical / transplant

35

SINDROMUL DE ENCEFALOPATIE

HEPATO-PORTALA

DEFINITIE

suferin cerebral potenial reversibil, la pacienii

cu b. hepatice severe i/sau shunturi porto-sistemice

CARACTERIZAT PRIN:

alterarea funciilor intelectuale

modificri ale personalitii

anomalii ale activitii. neuro-musculare

tulburarea strii de cunotin---> com

modificri EEG (+ caracteristice)

36


HEPATO-PORTALA

FACTORI PRECIPITANI

Hemoragii digestive superioare

Dieta hiperproteic

Constipaie

Hiperazotemie (spontan, diuretice)

Alcaloz hipokaliemic (diuretice)

Infecii (hipercatabolism proteic)

Subst. medicamentoase (sedative)

37


HEPATO-PORTALA

TRATAMENT

Scderea aportului de precursori pt. amoniac

dieta hipoproteic, evacuarea colonului (subst.amoniogene)

Scderea produciei intestinale de amoniac

combaterea florei amoniogene (antibiotice)

dizaharide sintetice (lactuloza, lactitol)

Antagoniti benzodiazepinici (flumazenil) durata scurta

Suport nutriional, corectare HE/AB, anemie

Chirurgical - nchidere shunt, transplant hepatic

Sindromul hepato-renal

Situaie sever, cu prognostic ru

Criterii de diagnostic

Majore

creterea creatininei serice > 130mol/l (1.5 mg%)

absenta altor cauze de IR (ex. oc, hipovolemie...)

absenta ameliorarii f. renale dupa oprirea diureticelor si expansiune volemica +/- albumina

proteinurie < 0,5 g%

Minore

diureza < 500 ml/24 ore

natriureza < 10 m/mol/l, natriemie < 130 m/mol/l

osmolaritate urinara > osmolaritate plasmatica...38

Sindromul hepato-renal

Tratament

reumplere volemica

perfuzie solutie de albumina / sub control PVC

vasoconstrictoare

terlipsessin, noradrenalina

de discutat transplantul hepatic

cel mai bun tratament ...

39

Complicatii pleuro-pulmonare

Hidrotorace

Sindromul hepato-pulmonar

hipoxemie secundar dilataiilor vasculare pulmonare

i unturilor intra-pulmonare

Hipertensiunea arterial pulmonar

poate evolua ctre insuf. cardiac dreapt

tratament vasodilatator agresiv : bosenta, sildenafil

transplant hepatic sau hepato-pulmonar

40

Horia Bdescu

De iuventute

Ascult cum cnt ntiele brume,

dezm de culori e-n copacii ursuzi;

acum te poi pierde pe strzi fr nume,

e toamn nebun de frumoas la Cluj !

Acum bate-n turnuri o or regal,

din vechi manuscripte vocabule ies,

e-un ceas cnd oraul n haine de gal

ncepe s cnte sumus dum iuvenes!

O stea poi purta noaptea asta pe umr,

poi iubi, poi vorbi cu prietenii dui,

poi uita anii care se-adun la numr;

e toamn nebun de frumoas la Cluj !

42V mulumesc i... succes !

2014-10-14 Gastroenterologie Curs 09

Documents

Transcript of 2014-10-14 Gastroenterologie Curs 09