2014-10-08 Gastroenterologie Curs 06
Transcript of 2014-10-08 Gastroenterologie Curs 06
-
1HEPATITE CRONICE
Definitie, cadru nosologic
Morfopatologie leziuni caracteristice
Gradare/stadializare
Etiologie
Tablou clinic
Diagnostic etape
Tipuri etiologice
Particularitati, evolutie, complicatii
Tratament
-
2HEPATITE CRONICE
DEFINIIE hepatit = orice proces inflamator al ficatului
acute / cronice
Cauzele hepatitelor acute
Evoluie
vindecare spontan
hepatita fulminant - insuficien hepatic - exit
cronicizare
Virus
Hpatite A Hpatite B Hpatite C Hpatite D Hpatite E
Herpes simplex Cytomegalovirus Ebstein-Barr Adenovirus Coxsackie
Mdicaments Ischmie
Toxiques Maladie de Wilson
Alcool Autres
-
3HEPATITE CRONICE
DEFINIIE
boal inflamatorie a parenchimului hepatic
caracterizat prin:
persistena manifestrilor clinice si/sau a unor modificri
biochimice
cu o durata de cel putin 6 luni
definiia face diferena ntre acut i cronic
In cazul HC virusale, corect:
demonstrarea persistenei virusului pt:
6 luni (HBV), respectiv 3 luni (HCV)
-
4HEPATITE CRONICE
ARHITECTURA LOBULULUI HEPATIC
lobul hepatic
hepatocite (plci), sinusoide, v.centrolobular
spaiu port (intre 3 lobuli adiacenti)
ramura a a. hepatice
ramura a v. porte
canalicul biliar (interlobular)
limfatice
-
5Arhitectura
hepatica
Triada portala (artera, vena porta,
canalicul biliar)
VV. centrolobulara
Spatiu port
Lobul hepatic
-
6HEPATITE CRONICE
NOTIUNI DE HISTOPATOLOGIE
necroz hepatocitar
periportal sau de interfa (piece-meal), n punte, n focare (spotty)
inflamaie portal (infiltrat celular n spaiul port) plus: modificri degenenerative intralobulare
fibroz
SCORURI (histopatologic) = gradare, stadializare
Knodell (inflamaie = 0-18, fibroza = 0-4)
Scheuer (inflamaie = 0 - 4, fibroza = 0-4)
Metavir (inflamaie = 0 - 4, fibroza = 0-4)
Ishack (inflamaie = 0-18, fibroza = 0-6)
-
7HEPATITE CRONICE
GRADAREA (grading)
evalueaz activitatea necro-inflamatorie (scor)
=> HC minim / uoar / moderat / sever
caracterizeaz prognosticul imediat
STADIALIZAREA (staging)
evalueaza amploarea fibrozei (scor) i, prin aceasta,
progresiunea bolii i dezvoltarea cirozei
caracterizeaz prognosticul la distan
-
8HEPATITE CRONICE
ETIOLOGIE
1. Virusal B, C, D, G si asocieri;
alte virusuri (citomegalic, Ebstein-Barr)
2. Autoimun tip I, II, III,
ciroza biliara primitiv (etapa premergatoare instalarii cirozei. ppz)
3. Medicamentoas (ex.amiodarona)
4. Metabolic steatohepatita non-alcoolica
boala Wilson - metab. cupru (genetic)
5. Deficit de alfa-1-antitripsina (genetic)
6. Criptogenetic
-
9HEPATITE CRONICE
TABLOU CLINIC
simptome si semne comune
(indiferent de etiologia hepatopatiei)
SUBIECTIV
asimptomatica
simptomatica
sd. asteno-adinamic
sd. dispeptic (bilio-duodenal, dispepsie gazoas, inapeten...)
hepatalgii (post-prandiale, de efort)
-
10
HEPATITE CRONICE
TABLOU CLINIC
OBIECTIV
hepatomegalie + durere (jen)
splenomegalie (+)
icter
sd. endocrin (stelute), sd. hemoragipar
manifestri sistemice (autoimunitate, CIC)
-
11
HEPATITE CRONICE
DIAGNOSTIC obiective (etape)
1. exist o suferin hepatic ?
2. este aceasta o hepatit ?
3. este o form cronic (HC) ?
4. care este etiologia HC ?
5. ct de grav este HC ?
6. n ce stadiu se afl HC?
7. ce indicaii terapeutice are HC?
-
12
HEPATITE CRONICE
1. Suferina hepatica - anamneza
2. Hepatita - manif. subiective - examen obiectiv
- biologie (ALT,AST)
3. Cronicitatea - anamneza (6 luni)
- persistenta virusului
- biopsia hepatica
-
13
HEPATITE CRONICE
4. Etiologia anamneza !
markeri virusali
markeri imunologici
alti MK (ex. alfa-1-AT)
5. Gravitatea MK replicare virala
biopsia hepatic (necroza)
MK non-invazivi pentru "activitate" (Actitest)
6. Stadializarea biopsia hepatic (fibroza)
explorari non-invazive pentru cuantificarea fibrozei Fibrotest (biologic)
elastografie - Fibroscan ARFI
-
14
HEPATITE CRONICE
7. Indicatii terapeutice
in functie de etiologie !
profilul MK virusali (inclusiv viremie!)
serotipare (genotipare)
MK autoimunitate (pt. H. autoimuna)
- tablou histopatologic (biopsia hepatic)
-
15
HEPATITE CRONICE
EXPLORARI - SCOP
Afectare hepatic (sindroame biochimice)
probe functional-biochimice hepatice
Precizarea etiologiei
markeri virusali, auto-anticorpi, markeri genetici
Participare / particularitai imune
Imagistice (US, US Doppler, CT, RM)
Morfologice (PBH, laparoscopie) +
expl. neinvaziva a fibrozei / activitii
-
16
HEPATITE CRONICE VIRALE
VIRUSURILE HEPATITICE
VIRUS A B C D E G
Tip genom ARN ADN ARN ARN ARN ARN
TRANSMITERE
Fecal-orala +++ + - - +++ -
Parenterala + +++ +++ +++ + +++
Sexuala - +++ + ++ - ?
Verticala - +++ + ? - ?
INCUBATIE 15-60 z 45-160 z 2-52 s 3-13 s 3-9 s ?
CRONICIZARE nu 10-30% 50-80% inalta nu frecv
RISC Hepatocarcinom f.rar frecv frecv. + - ?
-
17
VIRUSUL HEPATITIC B
(HBV
-
18
HEPATITE CRONICE VIRALE
MARKERI SERICI AI INFECTIEI VIRALE
VIRUSUL B SEMNIFICATIE
AgHBs - MK constant al infeciei (inclusiv purtator)
AcHBs - vindecare, imunitate durabil
AcHBc - MK infecie sau imunitate durabila (daca AgHBs neg)
IgM-AcHBc - MK infecie acut recent
AgHBe - MK de replicare activ, infeciozitate
AcHBe - seroconversie (integrare viral) sau
virus mutant pre-core (AgHBe- si AcHBe+)
Ali MK (exceptie) = Ag preS1 si preS2 + Ac (relativi la Ag)
= ADN polimeraza
ADN-VHB (viremie) = indispensabil pt. dg. starii de inactivitate
-
19
HEPATITE CRONICE VIRALE
MARKERI SERICI AI VIRUSULUI C
Ac HCV - C100- se pozitiveaza tarziu
Ac HCV - C22,33 - apar mai precoce
ARN HCV - viremie = cel mai bun test
(dg, evolutie, raspuns la
tratament)
-
20
HEPATITE CRONICE VIRALE
MARKERI SERICI AI VIRUSULUI D
Ag HDV - apare precoce, dispare rapid
Ac HDV - apar lent, persista (suprainf D?)
Ac HDV IgM - apar precoce (martor replicare,
evolutie spre cronicizare)
MK infectiei cu HBV (AgHBs)
-
21
HEPATITA AUTOIMUNA
DEFINITIE
boala inflamatorie a parenchimului hepatic
histo: inflamatie periportala + necroza piecemeal
asociata cu: - hiper-gamaglobulinemie si
- autoanticorpi tisulari
MK serici si histologici pentru alte etiologii
(hepatite) = absenti
raspuns bun la terapia imunosupresoare
-
STEATOHEPATITA NON-ALCOOLICA
Cadru nosologic
STEATOHEPATITA NON-ALCOOLICA
ignorata in anii 80 (Ludwig1), explozie de date dupa 19902
multe necunoscute :
epidemiologie, mecanisme, diagnostic, abordare terapeutica
STEATOPATII NON-ALCOOLICE
steatoza non-alcoolica (simpla) SH (NAFLD)
steatohepatita non-alcolica - NASH
element comun: exces de lipide in ficat (steatoza macrovacuolara)
PBH > 30% din hepatocite
prevalenta: 20% din 126 adulti tineri cu transaminaze normale3
1. Ludwig et al. Mayo Clin Proc 1980
2. Ratziu V, Poynard T. Gasteroenterol Clin Biol 2003
3. Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Hepatology 2003